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TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO

Eu,________________________________________________________________________, por meio deste Termo redigido em duas páginas numeradas, autorizo o Dr.Júlio César Goelzer, CRM-SC 8860 e equipe a realizar o(s) procedimento(s) descrito(s) em “Tratamentos Realizados”, bem como os demais procedimentos pré e pós-operatórios recomendados;

Declaro ter recebido do Dr.Júlio César Goelzer todos os esclarecimentos necessários referentes ao(s) procedimento(s) a que me pretendo submeter, estando ciente de todos os preparativos, cuidados pré e pós-procedimento, além das intercorrências e detalhes relacionados à cicatriz resultante, outros estados orgânicos, evoluções favoráveis e desfavoráveis pós-cirúrgicas, bem como os cuidados para minimizar estes problemas, além da possibilidade de evolução inerente à(s) conduta(s) acima mencionada(s).

Declaro também ter procurado o profissional, sua clínica e sua equipe acima por livre e espontânea vontade.

Entendo que as intercorrências, comuns a todo e qualquer tipo de procedimento, podem ocorrer no caso em questão, apesar de todos os cuidados dispensados pelo médico e/ou equipe. As intercorrências possíveis em tais procedimentos incluem: hematomas, equimoses, edema, infecção, fibroses, assimetrias e, em casos raros, embolia pulmonar.

Entendo, também, que o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua totalidade, devido às reações individuais teciduais, inerentes a cada paciente. Entendo também que as consultas de revisões marcadas são importantes para o resultado do procedimento ou dos procedimentos necessitando comparecer as mesmas.

Declaro estar ciente de que não há garantias de resultado, pois este depende de fatores tais como minhas características fisiológicas, minhas condições clínicas pré-cirúrgicas, da ausência de intercorrência durante o procedimento e da correta observação dos cuidados pós-operatórios por minha parte;

Declaro que fui informado suficientemente para entender o propósito desta cirurgia, que seus benefícios são limitados e dependentes de fatores como os já mencionados, e que sempre haverá o risco de complicações, em qualquer procedimento médico, independente de sua extensão e gravidade;

Igualmente fui informado que: haverá como resultado de cirurgia uma cicatriz (inerente a qualquer secção de pele); que poderão ocorrer desconfortos, inchaços, alterações de sensibilidade, manchas e equimoses, por um período de tempo variável;

Comprometo-me a seguir todas as prescrições e cuidados indicados, oralmente ou por escrito, pois, do contrário, poderei pôr minha vida, saúde ou bem-estar em perigo, ou ainda, ocasionar sequelas temporárias ou permanentes;

Declaro em prontuário, informações sobre uso de drogas (orais ou por outra via), alergias, tabagismo, e outras informações que sejam importantes. Se fumante, fui esclarecido (a) sobre as complicações e dificuldades decorrentes deste fato;

Tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte poder-me-á trazer prejuízos, comprometer o procedimento a que me submeto e causar sequelas ou acarretar danos a minha saúde;

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Fui informado e autorizo que durante a cirurgia, podem ser necessários, a critério médico, procedimentos adicionais ou diferentes daqueles originalmente previstos, inclusive ampliando o campo cirúrgico (ou a conversão do procedimento cirúrgico-plástico em convencional);

Autorizo a realização e divulgação de fotos pré, trans e pós-operatórias, para fins científicos e profissionais, desde que meu nome e rosto não sejam revelados;

Os representantes legais do paciente declaram assumir plena responsabilidade pelas informações e consentimentos prestados neste termo, bem como estar de acordo com o conteúdo destas quatro páginas.

O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, abaixo signatário, declara sua inteira responsabilidade quanto à veracidade das informações prestadas e seu pleno conhecimento quanto ao teor do descrito nas cláusulas do presente contrato, previamente lido e esclarecido em todas as suas quatro páginas.

A equipe médica se comprometerá a conduzir com toda a diligência a aplicação de conhecimentos médico-assistenciais-científicos para colimar, tanto quanto possível, dentro dos limites de que dispõe, o objetivo de melhorar a saúde e preservar a vida dos pacientes, enquanto estiverem sob seus cuidados profissionais.

Assim, livremente e de espontânea vontade, assino (amos) o presente TERMO DE

CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO para que o Dr.Júlio César Goelzer, CRM/SC 8860, possa realizar o(s) procedimento(s) clínico-cirúrgico(s) abaixo descritos, e para que produza os devidos efeitos legais.

Tratamentos Realizados 1: _____________________________________________________________________________________

2: _____________________________________________________________________________________

3: _____________________________________________________________________________________

Paciente Responsável

Médico contratado Testemunhas

________________________________________ Local e data