TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Ttulo

CoordenadorProf. Dr. (e-mail)

Pesquisadores ResponsveisProf. (e-mail)

Fone: (xxx)

Prezado Senhor (a),O(A) Mestrando(a) / Doutorando(a)_________________________ do Programa Universidade das Amricas - UNIAMRICAS de Ps-graduao Stricto Sensu em Sade Pblica, da Universidad Internacional Tres Fronteras - UNINTER, Assuncin-Py, pretende realizar um estudo com as seguintes caractersticas:Ttulo do Projeto de Pesquisa: A pesquisa pretende Objetivo do Estudo: Descrio dos Procedimentos Metodolgicos:

Descrio de Riscos e Desconfortos: Benefcios para os Participantes: Forma de Obteno da Amostra: Uso de Placebo: Garantia de Acesso: Em qualquer fase do estudo voc ter pleno acesso aos profissionais responsveis nos telefones indicados.Garantia de Liberdade: Sua participao neste estudo absolutamente voluntria. Dentro desta premissa, todos os participantes so absolutamente livres para, a qualquer momento, negar o seu consentimento ou abandonar o programa se assim o desejar, sem que isto provoque qualquer tipo de penalizao.

Mediante a sua aceitao, espera(se que comparea nos dias e horrios marcados e, acima de tudo, siga as instrues determinadas pelo pesquisador responsvel durante a realizao da entrevista.

Direito de Confidencialidade: Os dados colhidos na presente investigao sero utilizados para subsidiar a confeco de artigos cientficos, mas os responsveis garantem a total privacidade e estrito anonimato dos participantes, quer no tocante aos dados, quer no caso de utilizao de imagens, ou outras formas de aquisio de informaes. Garantindo, desde j a confidencialidade, a privacidade e a proteo da imagem e a no estigmatizao, escusando-se de utilizar as informaes geradas pelo estudo em prejuzo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestigio ou de quaisquer outras formas de discriminao.

Direito de Acessibilidade: Os seus dados especficos colhidos no transcurso da presente pesquisa ficaro total e absolutamente disponveis para consulta, bem como asseguramos a necessria interpretao e informaes cabveis sobre os mesmos. Em caso de dvidas ou perguntas, queira manifestar-se em qualquer momento, para explicaes adicionais, dirigindo-se a qualquer um dos pesquisadores.

Despesas e Compensaes: As despesas porventura acarretadas pela pesquisa sero de responsabilidade da equipe de pesquisas. No havendo por outro lado qualquer previso de compensao financeira.

Em caso de dvidas ou perguntas, queira manifestar-se em qualquer momento, para explicaes adicionais, dirigindo-se a qualquer um dos pesquisadores.

Aps a leitura do presente Termo, e estando de posse de minha plenitude mental e legal, ou da tutela legalmente estabelecida sobre o participante da pesquisa, declaro expressamente que entendi o propsito do referido estudo e, estando em perfeitas condies de participao, dou meu consentimento para participar livremente do mesmo.

Cidade, ______ de _____________de 201__.

Assinatura do Participante ou Representante Legal

Nome Completo (legvel)

Identidade nCPF n

Em atendimento Resoluo n 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Sade e Declarao de Helsinki de 1964, na 18 Assemblia Mundial de Medicina na Finlndia 1964, do Conselho Mdico Mundial, o presente Termo confeccionado e assinado em duas vias, uma de posse do avaliado e outra que ser encaminhada ao Comit de tica da Pesquisa (CEP) do ____________________________________________.