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Mel Mariá Assunção Gomes
Terapia nutricional no estado de Minas
Gerais: Avaliação de qualidade
Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte, MG
2018
Mel Mariá Assunção Gomes
Terapia nutricional no estado de Minas
Gerais: Avaliação de qualidade
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Nutrição e Saúde da Escola de
Enfermagem da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de
Mestre em Nutrição e Saúde.
Linha de pesquisa: Bioquímica e Imunologia
Nutricional
Orientadora: Profa. Dra. Maria Isabel Toulson
Davisson Correia
Co-orientedora: Profa. Dra. Simone de Vasconcelos
Generoso
Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, MG
2018
Agradecimentos
Primeiramente a Deus e aos meus guias espirituais, por me ampararem fraternalmente;
À minha orientadora, professora Maria Isabel, por ter confiado a mim este projeto, pela
generosidade em viabilizar o estudo, pela orientação extremamente eficiente e segura e pelas
experiências compartilhadas;
À professora Simone, minha co-orientadora, que me acompanha desde a graduação.
Agradeço por me introduzir na vida acadêmica (que eu tanto amo), pela presença constante e
dedicada, pelos ensinamentos acadêmicos, de nutrição e da vida;
Em especial, agradeço à vó Zilda, que dá sentido à minha existência, por ser meu porto
seguro e apoiar todas as minhas escolhas. Vó, sem você, muitos dos meus sonhos não se
realizariam;
Aos meus pais, pelo amor incondicional, dedicação, paciência, compreensão e pelo carinho
com que me acompanham, em todos os momentos da vida;
Aos meus irmãos (meus melhores amigos), por serem a minha alegria;
Não poderia deixar de agradecer aos meus amigos/parceiros do mestrado pelo incentivo e
grande ajuda. Vocês, são os melhores;
Aos professores e colaboradores do curso de Pós-Graduação em Nutrição e Saúde da UFMG,
pelo apoio;
Por fim, a todos que me acompanharam nesses últimos dois anos e que estiveram na torcida,
a minha eterna gratidão.
Lista de abreviaturas
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas
ACS - American College of Surgeons
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
BPPNE - Boas práticas de produção para nutrição enteral
BPPNP - Boas práticas de produção para nutrição parenteral
BPPSVO - Boas práticas para produção da suplementação via oral
CB-25 - Comitê brasileiro de qualidade
CEP - Comitês de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
CGC - Cadastro geral de contribuintes
COEP - Comitê de Ética e Pesquisa Humana
CVC - Cateter venoso central
DATASUS - Departamento de Informática do SUS
DM - Diabetes Mellitus
DOH - Divisão de organização hospitalar
DPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônica
DRI - Dietary Reference Intakes
EER - Estimated Energy Requiriment
EITN - Equipe interdisciplinar de terapia nutricional
EPBS - Empresa prestadora de bens e serviços
EUA - Estados Unidos da América
IAP - Instituto de Aposentadoria e Pensão
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
ILSI – Brasil - International Life Science Insitute – Brasil
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INMETRO - Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia
INPS - Instituto Nacional da Previdência Social
IQTN - Indicadores de qualidade em terapia nutricional
IRA - Insuficiência renal aguda
IRC - Insuficiência renal crônica
ISO - International Organization for Standardization
JCAH - Joint Commission on Accreditation of Hospitals
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
JCI - Joint Commission International
MG - Minas Gerais
MS - Ministério da Saúde
NCP – Necessidades calórica e proteica
NCPE - Necessidades calórica e proteica estimadas
NCPP - Necessidades calóricas e proteicas prescritas
NCPR - Necessidades calórica e proteica recebidas
NE - Nutrição enteral
NIAHO - National Integrated Acreditation for Healthcare Organizations
NP - Nutrição parenteral
NS - Não significativo
ONA - Organização Nacional de Acreditação
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde
PACQS - Programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em Serviços de Saúde
PBQP - Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade
PNASS - Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
RECLAR - Relatório de classificação hospitalar
SBAC - Sistema Nacional de Avaliação da Conformidade
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SUS - Sistema único de saúde
SVO - Suplementação via oral
TC - Comitê técnico
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TN - Terapia nutricional
TNE - Terapia nutricional enteral
TNP - Terapia nutricional parenteral
UF - Unidade Federativa
UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais
UH - Unidade hospitalar
UTI - Unidade de terapia intensiva
VET - Valor energético total
VO - Via oral
Lista de figuras
Figura 1: Diagrama do fluxo dos hospitais contatados, excluídos e incluídos . ................... 43
Figura 2: Presença de EITN, em números, segundo classificação dos hospitais.. ................ 45
Figura 3: Proporção da presença de indicadores de qualidade segundo classificação dos
hospitais com EITN. . ............................................................................................................. 51
Lista de tabelas
Tabela 1: Descrição dos hospitais incluídos no estudo, segundo região, classificação do
município, hospital e serviço, número de leitos, presença/ausência de CEP e TN praticada. 44
Tabela 2: Proporção da existência e atuação das equipes EITN segundo classificação dos
hospitais.. ................................................................................................................................ 47
Tabela 3: Proporção da existência de protocolos para atuação dos profissionais da EITN
segundo classificação dos hospitais.. ...................................................................................... 49
Tabela 4: Proporção da existência de protocolos para realização de TNP segundo
classificação dos hospitais.. .................................................................................................... 50
Tabela 5: Proporção da existência de protocolos para realização de TNE e SVO segundo
classificação dos hospitais.. .................................................................................................... 50
Tabela 6: Descrição dos responsáveis pelas etapas de escolha, armazenamento, aquisição de
insumos e recipientes, preparação e dispensação da NP nos hospitais, segundo classificação..
................................................................................................................................................ 53
Tabela 7: Descrição dos responsáveis pela dispensação da NE nos hospitais, segundo
classificação.. .......................................................................................................................... 54
Tabela 8: Descrição dos responsáveis pelas etapas de escolha, armazenamento, aquisição de
insumos e recipientes e preparação da SVO nos hospitais, segundo classificação.. .............. 55
Tabela 9: Descrição dos profissionais responsáveis pela escolha/padronização da SVO,
segundo classificação hospitalar.. ........................................................................................... 56
Tabela 10: Número de pacientes acompanhados em TN por semana em todos os hospitais e
segundo classificação, em mediana e amplitude interquartil.. ............................................... 58
Tabela 11: Número de prontuários analisados em média e desvio padrão, total e segundo
classificação.. .......................................................................................................................... 58
Tabela 12: Frequência dos itens presentes no prontuário médico em todos os hospitais e
segundo classificação.. ........................................................................................................... 59
Sumário
1. Introdução.................................................................................................................................... 16
2. Revisão da literatura ................................................................................................................... 18
2.1. A evolução da qualidade .............................................................................................................. 18
2.2. A qualidade na saúde ................................................................................................................... 20
2.3. Qualidade no Brasil ...................................................................................................................... 22
2.4. A qualidade na saúde brasileira ................................................................................................... 24
2.5. A terapia nutricional no Brasil e avaliação de qualidade ............................................................. 30
3. Objetivos ...................................................................................................................................... 35
3.1. Objetivo geral ............................................................................................................................... 35
3.2. Objetivos específicos .................................................................................................................... 35
4. Métodos ....................................................................................................................................... 36
4.1. Delineamento e população de estudo ......................................................................................... 36
4.2. Seleção dos municípios ................................................................................................................ 36
4.3. Seleção dos hospitais ................................................................................................................... 37
4.4. Operacionalização de contato com os hospitais .......................................................................... 38
4.5. Coleta de dados ............................................................................................................................ 39
4.6. Análise dos dados ......................................................................................................................... 40
5. Resultados .................................................................................................................................... 42
5.1. Características gerais .................................................................................................................... 42
5.2. Existência e atuação das EITN ...................................................................................................... 45
5.3. Presença de protocolos e indicadores de qualidade para TN ...................................................... 48
5.4. Aquisição, manuseio de insumos e recipientes e, preparação da TN .......................................... 52
5.4.1. TNP ....................................................................................................................................... 52
5.4.2. TNE ....................................................................................................................................... 52
5.4.3. SVO ....................................................................................................................................... 52
5.5. Número de pacientes acompanhados em TN .............................................................................. 56
5.6. Avaliação dos prontuários médicos dos pacientes em TN ........................................................... 56
6. Discussão ...................................................................................................................................... 60
7. Conclusão ..................................................................................................................................... 70
8. Perspectivas ................................................................................................................................. 70
9. Referências .................................................................................................................................. 71
10. Apêndices ..................................................................................................................................... 80
10.1. Apêndice A- Relação de municípios e hospitais selecionados ............................................. 80
10.2. Apêndice B – Carta convite aos diretores clínicos ............................................................... 89
10.3. Apêndice C – Carta de anuência setorial.............................................................................. 90
10.4. Apêndice D - Instituições que não finalizaram o processo .................................................. 91
10.5. Apêndice E – Roteiro para inspeção das atividades da Terapia Nutricional ........................ 98
11. Anexos ........................................................................................................................................ 112
11.1. Anexo 1- Termo de consentimento livre e esclarecido para o profissional entrevistado . 112
11.2. Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecido para o paciente............................ 116
11.3. Anexo 3 - Termo de assentimento livre e esclarecido ....................................................... 120
Resumo
Introdução: A implementação da gestão da qualidade na terapia nutricional (TN) com o
estabelecimento de protocolos clínicos e ferramentas de monitoramento, além da presença de
equipe interdisciplinar de terapia nutricional (EITN), são estratégias que contribuem com a
redução da desnutrição e melhoram o custo-efetividade da TN. Contudo, no Brasil, estudos
sobre o tema são escassos. Objetivo: O trabalho avaliou a prática da TN no estado de Minas
Gerais, conforme a Portaria n°272/1998 e a Resolução da Diretoria Colegiada n°63/2000 em
hospitais públicos, privados, filantrópicos e universitários no estado. Métodos: Estudo
observacional e descritivo cuja coleta de dados foi realizada diretamente com membros do
corpo clínico/EITN dos hospitais, por meio de questionário próprio que contemplou itens
baseados nas referidas portarias. Houve, também, auditoria aleatória a prontuários de
pacientes referidos como em uso de TN. Utilizaram-se técnicas de amostragem não
probabilística e probabilística para a seleção dos hospitais em Belo Horizonte, região
metropolitana, municípios de médio e pequeno porte em diversas regiões mineiras.
Resultados: Trinta e três hospitais foram incluídos (10 públicos, 10 filantrópicos, 9 privados
e 4 universitários). Vinte e seis instituições contavam com EITN. Destas, protocolos para
indicação, prescrição e acompanhamento da TN foram identificados em 73,1% dos hospitais.
Protocolos para atuação do farmacêutico, enfermeiro e nutricionista existiam em 73,1%,
84,6% e 88,5%, respectivamente. Vinte EITN tinham indicadores de qualidade. A inspeção
de 172 prontuários médicos mostrou que a triagem foi realizada com maior frequência
(59,6%) em hospitais públicos, nos universitários (31%) e filantrópicos (25%) (p<0,05). A
avaliação nutricional foi mais registrada nos universitários (89,7%) do que nos privados
(60,5%) e filantrópicos (54,7%) (p<0,05). Diagnóstico e conduta nutricional foram
identificados com maior frequência nos universitários do que nos privados e filantrópicos
(p<0,05). Necessidades calórica e proteica (NCP) estimadas foram mais observadas nos
públicos (92,3%) e universitários (82,8%) quando comparados aos privados (47,4%) e
filantrópicos (47,2%) (p< 0,05). Evolução diária foi vista com maior frequência nos privados
(65,8%) (p<0,05). As intercorrências foram frequentemente mais registradas nos hospitais
universitários (79,3%). O registro das NCP prescritas foi mais observado nos hospitais
públicos (p<0,05). NCP recebidas foram mais registradas nos universitários (58,6%)
(p<0,05), já os exames bioquímicos mais nos prontuários dos públicos (42,3%) (p<0,05).
Conclusão: O presente trabalho indica que há equipes de TN na maioria dos hospitais, que
também têm protocolos e indicadores de qualidade mas, efetivamente, a prática da terapia
nutricional não contempla as recomendações.
Palavras – chave: avaliação de qualidade, hospital, equipe interdisciplinar de terapia
nutricional, terapia nutricional, Minas Gerais.
Abstract
Introduction: The implementation of nutrition therapy (NT) quality management, with the
establishment of clinical protocols and monitoring tools, are strategies that contribute with
the decrease of malnutrition and, improve the cost-effectiveness of NT. However, in Brazil
there are very few data on this topic. Objective: The present study evaluated the practice of
Nutritional Therapy in the state of Minas Gerais, according to the laws n ° 272/1998 and n °
63/2000 in public, private, philanthropic and university hospitals. Methods: This was an
observational and descriptive study whose data collection was carried out directly with
members of the clinical and nutritional staff of the hospitals, with the help of a questionnaire
addressing the referred laws. Patients’ medical records were also randomly audited. Non-
probabilistic (intentional) and probabilistic (random) sampling techniques were used for the
selection of the hospitals in Belo Horizonte, the metropolitan region, as well as in medium
and small cities in several regions of the state. Results: Thirty-three hospitals were included
(10 public, 10 philanthropic, 9 private and 4 university). Twenty-six institutions had nutrition
therapy teams (NTT). Of these, protocols for the indication, prescription, follow-up and NT
were identified in 73.1% of the hospitals. Protocols for roles/attitudes of the pharmacist,
nurse and dietetic were found in 73.1%, 84.6% and 88.5%, respectively. Twenty NTT had
quality control indicators. Inspection of 172 medical records showed that screening was
performed more frequently (59.6%) in public, university (31%) and philanthropic (25%)
hospitals (p <0.05). The nutritional evaluation was more registered in the university (89.7%)
than in the private ones (60.5%) and philanthropic hospitals (54.7%) (p <0.05). Nutrition
diagnosis and plan were identified more frequently in university than in private and
philanthropic institutions (p <0.05). The estimated caloric and protein requirements were
more frequently registered in the public (92.3%) and university (82.8%) than in the private
(47.4%) and philanthropic (47.2%) hospitals (p<0,05). Daily evolution was seen more
frequently in the private (65.8%) (p <0.05). Adverse events were more frequently registered
in the university hospitals (79.3%). The registry of the prescribed nutrition requirements was
more observed in the public hospitals (p <0.05) and of the received requirements were higher
in the university institutions (58.6%) (p <0.05). Biochemical labs were more seen in the
public hospital records (42.3%) (p <0.05). Conclusion: The present study indicates that there
are Nutrition therapy teams in the majority of the hospitals and that most of them have
nutrition protocols and quality indicators. However, real practice nutrition care is not
adequately fulfilled in most of the institutions.
Key words: quality evaluation, hospital, interdisciplinary team of nutritional therapy,
nutritional therapy, Minas Gerais.
16
1. Introdução
A preocupação com a qualidade não é recente e está incorporada no cotidiano do ser
humano desde muito. O homem da pré-história, em busca da sobrevivência e no intuito de
aprimorar suas habilidades caçadoras, melhorava a qualidade das ferramentas e das armas
produzidas, permitindo-lhe a captura de animais mais velozes (1).
A qualidade é conceituada de formas distintas por especialistas (2). Porém, todas as
definições abordam a importância da satisfação do cliente ou do consumidor com os
produtos ou serviços prestados (1). A gestão da qualidade surgiu dentro do contexto
industrial, propagou-se pela prestação de serviços e, mais tarde foi introduzida na área da
saúde (3).
Os serviços de saúde possuem grande importância social (4), sendo improvável que
ao prestar assistência a um ser humano não haja a preocupação com a qualidade e com o
resultado do trabalho realizado. Os profissionais da área, têm formação voltada para a
melhoria ou para a recuperação das condições de vida dos enfermos. Desta forma, os
serviços de saúde são importante campo para a aplicação dos conceitos e das técnicas de
qualidade (5).
A avaliação da qualidade dos cuidados de saúde prestados visa a melhoria contínua e
o aumento da efetividade dos mesmos (6). Dentro deste contexto, ressalta-se a importância
da inclusão da gestão da qualidade na assistência de forma integral, a fim de aumentar a
eficiência dos cuidados prestados. Tendo em vista a importância do estado nutricional para a
evolução clínica dos pacientes, a assistência nutricional com ênfase na Terapia Nutricional
(TN) se destaca como terapêutica de grande relevância para o prognóstico dos mesmos (7).
Assim, implementar a gestão da qualidade na TN é estratégia promissora para a efetividade
dos cuidados prestados (8).
A TN pode ser definida como conjunto de procedimentos terapêuticos para
manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio de suplementação da
via oral (SVO), Nutrição Enteral (NE) e/ou Parenteral (NP) (9, 10), provendo o aporte
adequado de macro e micronutrientes (11). A TN é essencial para prevenir e tratar a
17
desnutrição, concomitantemente, melhora os desfechos clínicos, reduzindo o tempo de
internação e consequentemente os custos associados (7, 8).
No Brasil, existem duas leis publicadas pelo Ministério da Saúde (MS) e pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que regulamentam a prática dessa
importante terapêutica. A Portaria n°272 de 8 de Abril de 1998 e a Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) n° 63 de 6 de Julho de 2000, que fixam os critérios técnicos mínimos
exigidos para a instituição de procedimentos nutricionais adequados referentes à realização
da Terapia Nutricional Parenteral (TNP) e da Terapia Nutricional Enteral (TNE),
respectivamente. A RDC n° 63 de 6 de Julho de 2000, trata também dos quesitos necessários
para suplementação via oral (SVO). Além do exposto, as leis auxiliaram no estabelecimento
de requisitos para o reembolso da TN e determinaram a obrigatoriedade da presença de
equipe interprofissional especializada a fim de garantir a eficácia da terapia e a segurança
para os pacientes (8).
No entanto, para garantir a obtenção dos benefícios e minimizar as possíveis
complicações relacionadas, torna-se necessário realizar análise constante de cada etapa da
realização da TN e verificar a adequação ao que está regulamentado (12). Contudo, são
escassos os trabalhos destinados a avaliar a prática da TN realizada nas instituições
hospitalares brasileiras.
18
2. Revisão da literatura
2.1. A evolução da qualidade
O conceito de qualidade tem se transformado ao longo do tempo, acompanhando a
evolução humana e o aperfeiçoamento das relações socioeconômicas (1, 13, 14). Nos séculos
XVIII e XIX, período da produção artesanal, a produtividade ainda era pequena, as peças
eram ajustadas umas às outras manualmente, a inspeção dos produtos depois de prontos era
feita de forma informal pelos próprios artesãos de maneira a garantir a alta qualidade (15).
A revolução industrial e o surgimento da produção em massa impactou na forma
como as peças eram encaixadas umas às outras manualmente, tornando este processo
inviável. A inspeção formal se tornou necessária e a criação de um sistema racional de
medidas, gabaritos e acessórios foi a adotado no início do século XIX (14, 15).
No início do Século XX a inspeção se tornou mais importante e, foi quando Frederick
W. Taylor, pai da “Administração Científica”, propôs que a tarefa deveria ser realizada por
um dos chefes funcionais (encarregados). Este período ficou conhecido como “a era da
inspeção”, a primeira fase do que viria a determinar o conceito de qualidade (14, 15).
A fase seguinte envolveu a introdução do controle estatístico da qualidade. Em 1924,
o estudo de Shewart realizado para a Bell Telephone Laboratories nos Estados Unidos da
América (EUA), estabeleceu várias técnicas de controle estatístico como as cartas de
controle e a realização da inspeção por amostragem, ao invés da inspeção de 100% dos
produtos (15, 16). Isso ampliou a percepção das empresas que a partir deste momento não se
preocuparam apenas com o produto final e adicionaram ao conceito de qualidade a ideia de
prevenção de defeitos (1).
Na década de 30, do século passado, Shewart publica a obra: “Economic Control of
Quality of Manufactured Product”, dando pela primeira vez caráter cientifico ao tema (15).
A incorporação de métodos estatísticos de controle trouxe redução nos custos da inspeção
viabilizando e assegurando a qualidade dos itens produzidos (14).
A Segunda Guerra Mundial representou o fomento para o controle estatístico da
qualidade que atingiu o ápice neste período. Órgãos de controle da qualidade foram
19
implantados pelos fabricantes de material bélico por exigência das grandes potências
mundiais e estas utilizaram procedimentos de amostragem para a inspeção do grande número
de armas que era produzido. Desta forma, os Estados Unidos conseguiram produzir
suprimentos militares mais baratos e em larga escala (1, 15).
Após a guerra, o Japão devastado, com grande parte das indústrias destruídas sem ter
comida, roupas ou moradias, buscou soluções transformadoras (17). Assim, em 1947,
Deming, físico norte americano e aluno de Shewhart, certamente o guru da qualidade mais
famoso, foi convidado pela União de Cientistas e Engenheiros Japoneses recentemente
formada, para transmitir às indústrias japonesas os princípios americanos do controle de
qualidade (18, 19).
O modelo de controle de qualidade adotado pelos japoneses conquistou maior sucesso
que os modelos americanos. Isso aliado à postura discreta dos japoneses transformou o país e
deu-lhe o título de potência mundial, bem conhecida até os dias de hoje (1, 19).
No final da década de 50 do século passado, a importância da qualidade assumiu
abordagem mais ampla voltada para o gerenciamento e para a regulação de todo o ciclo
produtivo, desde o projeto até à satisfação do cliente com o produto. Essa fase ficou
conhecida como a era da “garantia da qualidade” (14, 16). Nesse período, Feigenbaum,
engenheiro americano, inovou o conceito com a divulgação do controle total da qualidade.
Essa era consolidou-se na década de 60, do século XX e, pela primeira vez, o processo de
qualidade teve enfoque sistêmico, sendo reconhecido como função de todos os envolvidos
dentro da organização (14, 19).
Outras contribuições da época foram os trabalhos de Juran, engenheiro romeno
formado nos Estados Unidos, que publicou o Manual de Controle da Qualidade e chamou a
atenção para os custos de não se trabalhar com qualidade (erros, desperdício e retrabalho) (5,
16) . O modelo americano do Defeito Zero proposto por Crosby e os círculos de controle da
qualidade proposto pelo engenheiro japonês Ishikawa também tiveram relevância no
processo de aprimoramento da qualidade (16).
20
2.2. A qualidade na saúde
Os gurus da qualidade Deming e Juran apontaram em suas obras a possibilidade de
incorporar os métodos de controle estatístico aos serviços de saúde (5). Desde o início do
século XIX existiram tentativas de aplicar as técnicas de controle de qualidade utilizadas nas
indústrias em unidades hospitalares, ao redor do mundo. Porém, apenas a partir das décadas
de 60 e 70 do século XX que se observou a incorporação efetiva dessas técnicas nos serviços
de saúde, motivadas pelos avanços tecnológicos e pelo aumento dos custos da assistência
médica (20).
A enfermeira Florence Nightingale foi a pioneira em implantar o modelo de melhoria
da qualidade em saúde utilizando gráficos e dados estatísticos no ano de 1854. Sua
participação foi marcante durante a Guerra da Crimeia estabelecendo rígidos padrões
sanitários e de cuidados de enfermagem que culminaram na redução das taxas de mortalidade
de 42,7% para 2,2% em um hospital local (5).
Em seguida, relatório de Flexner em 1910, também registrou preocupação com a
qualidade dos serviços de saúde, ao apontar falhas nos hospitais americanos que podiam
comprometer a saúde dos doentes e a reputação médica (20, 21). Outro importante defensor
do processo de qualidade foi Ernest Codman, cirurgião norte-americano, que publicou em
1916 “A Study in Hospital Efficiency: the first five years". Neste estudo, o autor sugere
método de avaliação rotineira do estado dos doentes afim de estabelecer os resultados finais
das intervenções (21). Codman desenvolveu sistema de análise individual, documentando os
erros que ocorriam (6) e atribuindo a cada caso o que poderia ter levado ao sucesso ou ao
fracasso, assim como o que poderia ocorrer um ano após a intervenção (21).
Em 1913, foi fundado o Colégio Americano de Cirurgiões (American College of
Surgeons – ACS), com o objetivo de estabelecer alguns padrões de qualidade para o cuidado
do paciente cirúrgico (3, 20, 21). Liderado por Codman, em 1917, o ACS cria o “programa
de padronização de hospitais” que abrange padrões de qualidade a serem utilizados por
outras áreas, o que determinou a responsabilidade pela avaliação da qualidade dos hospitais
nos EUA (3, 21, 22). No ano seguinte, o ACS publica lista composta por cinco itens,
“Minimum Standard”, considerados necessários para assegurar a qualidade nos hospitais e,
21
iniciam-se as inspeções nas instituições hospitalares americanas. Tais inspeções, também
definidas como acreditação, certificam que uma organização ou serviço de saúde atendem a
critérios pré-estabelecidos de forma a garantir cuidados seguros e eficazes aos pacientes
(22).
A expansão para as outras áreas médicas, a evolução dos tempos e o interesse público
em participar do processo de qualidade culminou com a criação da Comissão Conjunta de
Acreditação de Hospitais (Joint Commission on Accreditation of Hospitals -JCAH) (3, 22). A
JCAH foi inicialmente composta por membros da Associação Médica Americana, da
Associação Americana de hospitais, dos demais profissionais da área da saúde e dos
consumidores. Atualmente, é denominada Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)(22).
Avedis Donabedian, pediatra armênio que se estabeleceu nos EUA e considerado o
grande mestre da qualidade em saúde (23), adotou as experiências de Flexner e Codman e,
definiu na década de 1960, modelo de avaliação qualitativa da atenção médica, formado por
três componentes: estrutura, processo e resultados (6, 21). A avaliação da estrutura abrange
os recursos físicos (equipamentos, financiamento) e humanos (número e qualificação
profissional) necessários para a assistência médica. O processo se relaciona com as
atividades realizadas pelos profissionais de saúde assim como a iniciativa dos pacientes em
procurar os cuidados. Ou seja, todas as atividades envolvendo os profissionais de saúde e os
pacientes durante o tratamento são contempladas. Os resultados incorporam a avaliação e
descrevem o produto final da assistência médica, as mudanças observadas no estado de saúde
do indivíduo ou da população, incluindo as expectativas e o grau de satisfação do doente com
os serviços prestados (3, 21, 24, 25).
Donabedian define qualidade em saúde como “propriedade da atenção médica que
pode ser obtida em diversos níveis ou graus”, com a obtenção de maiores benefícios e
menores riscos para os pacientes de acordo com os recursos disponíveis, similar à definição
dada pelos grandes mestres da área industrial (2, 20).
Donald Berwick, professor de pediatria da Universidade de Harvard, teve
contribuição importante na apropriação das técnicas de avaliação da qualidade pelos
22
profissionais de saúde. Berwick coordenou um estudo, em 1987, que teve como objetivo
comprovar se as técnicas até então utilizadas na indústria, poderiam ou não, ser aplicadas na
área da saúde. Berwick selecionou 21 instituições de saúde nos Estados Unidos para
receberem assistência de consultores da qualidade que tiveram sua formação em empresas da
área industrial (5). A excelência nos resultados (melhoria da qualidade, redução dos custos e
aumento da produtividade) inspiraram o livro “Melhorando a qualidade dos serviços
médicos, hospitalares e de saúde “, provando que a qualidade total é aplicável também nos
serviços de saúde (3, 5).
2.3. Qualidade no Brasil
No Brasil, o movimento pela qualidade se deu de forma semelhante à dos outros
países, ou seja, teve início na área industrial, propagou-se pela prestação de serviços e mais
tarde pela área da saúde (5). A globalização do mercado em 1970, foi importante
contribuidor para o avanço da qualidade. Pois, a partir deste momento, as multinacionais
precisaram cumprir com as diferentes normas de qualidade de cada país (26), o que alertou
para a importância da uniformização dos sistemas de qualidade (1, 26). Dentro deste
contexto, a International Organization for Standardization (ISO) criou em 1979, o comitê
técnico (TC) 176 para tratar da Gestão e Garantia da Qualidade. Em 1987, a organização
publica a primeira versão das cinco normas ISO 9000 sobre sistemas de qualidade a fim de
harmonizar os requisitos desses sistemas e facilitar o comércio internacional (26, 27). A
ISO, criada em 1947, é o maior desenvolvedor de padrões internacionais. É constituída por
membros de 163 países, divididos em 210 Comitês Técnicos (TC’s) que cuidam da
normatização específica de cada setor da economia (27). A Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT), fórum nacional de normatização voluntária, é membro fundador da ISO e
representa a organização no país (1, 28).
No entanto, no Brasil até final da década de 1980 só eram permitidos a entrada no
país de bens sem similar nacional ou bens necessários para suprir eventual excesso de
demanda. Essa política viabilizou um parque industrial relativamente amplo e diversificado.
Contudo, a acomodação ao protecionismo exagerado, foi incompatível com o propósito de
integração competitiva da indústria brasileira no comércio internacional (29). Então, na
23
década de 1990, com a intenção de induzir o aumento da qualidade, produtividade e
competitividade dos produtos nacionais decidiu-se abrir o mercado brasileiro e a partir deste
momento, o país foi inserido no contexto da globalização (1).
Segundo Alfredo Lobo (2003), nesta época, houve grande movimento em prol da
melhoria da qualidade dos produtos e serviços no Brasil. Os fatores indutores e decisivos
foram abertura econômica, que expôs as empresas brasileiras a ambiente de grande
competição. A evolução do cidadão brasileiro enquanto consumidor passando a exercer mais
plenamente seus direitos e deveres, em conjunto com a estabilização da moeda e, a criação
pelo Governo Federal do Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP) (30). O
PBQP teve como objetivo estabelecer conjunto ordenado de ações indutoras da
modernização industrial e tecnológica, contribuindo para a retomada do desenvolvimento
econômico e social (1).
O processo de globalização fez, então, com que os países procurassem alcançar, cada
vez mais, auto suficiência tecnológica e industrial. Isso possibilitou a melhoria dos níveis de
qualidade dos produtos, tornando-os competitivos e garantindo a inserção/ permanência no
mercado (31). Como consequência de tal fenômeno, a questão técnica passou a ser também
questão estratégica, culminando na substituição gradativa das barreiras tarifárias barreiras
técnicas (31). Essas últimas são derivadas da utilização de normas ou regulamentos técnicos
não transparentes ou que não se baseiam em normas internacionalmente aceitas, ou ainda,
decorrentes da adoção de procedimentos de avaliação da conformidade não transparentes
e/ou demasiadamente dispendiosos (32, 33).
A progressiva utilização das barreiras técnicas deu forças e destaque ao tema da
Avaliação da Conformidade, principal estratégia para a superação destas barreiras ao
comércio internacional (31, 32). A avaliação da conformidade possibilita concorrência justa,
pois indica que o produto, processo ou serviço atende a requisitos pré-estabelecidos que
devem ser praticados por todos os fornecedores (31). São diversas as ferramentas para a
avaliação da conformidade e, podem incluir: ensaio, inspeção, certificação, auditoria e
acreditação por organismos de avaliação da conformidade. Após a análise, são emitidos
atestação, declaração, certificação ou acreditação do objeto avaliado (31, 33). Cabe ressaltar
24
que apesar de não ser comum no Brasil, as diversas ferramentas podem ser utilizadas
concomitantemente para a avaliação de um mesmo produto (31).
No Brasil, os produtos devem ser colocados no mercado em conformidade com as
normas técnicas, sendo a ABNT a entidade normalizadora nacional (31). O Instituto
Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO) é o gestor do Sistema
Nacional de Avaliação da Conformidade (SBAC) e o único acreditador oficial do Estado
Brasileiro (34).
2.4. A qualidade na saúde brasileira
A preocupação com a avaliação da qualidade dos serviços de saúde brasileiros
iniciou-se em 1941 com a criação da Divisão de Organização Hospitalar (DOH), dentro do
Departamento Nacional de Saúde, vinculado ao Ministério da Educação e Saúde. A DOH
tinha como objetivo coordenar, cooperar e orientar, em todo o Brasil, estudos e soluções de
problemas relacionados à assistência a doentes, deficientes físicos e pessoas desamparadas.
Dentre as competências da DOH, destacava-se o estabelecimento de normas e padrões para
instalação, organização e funcionamento de instituições assistenciais de saúde, incentivando
o desenvolvimento e a melhoria das instituições e dos serviços de assistência (35).
A primeira classificação por padrões no Brasil, prevista em lei, surgiu por iniciativa
paulista em 1952, e teve como objetivo distribuir racionalmente os auxílios e as subvenções
governamentais. Esta lei classificou os hospitais em quatro tipos: A, B, C e D. Estabeleceu
ainda os requisitos necessários para cada um desses tipos (35).
Na década de 1960, alguns Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP´s)
estabeleceram padrões a serem cumpridos pelas instituições de saúde que desejassem prestar
serviços aos seus beneficiários. Os critérios das IAP´s dos previdenciários e comerciários,
por exemplo, incluíram três tópicos principais: planta física, equipamento e organização (35,
36). A unificação dos institutos em 1966 e a criação do Instituto Nacional da Previdência
Social (INPS) aumentou o número de hospitais prestadores de serviços e, nova classificação
foi feita (37). Nesta, as principais ações foram voltadas para a avaliação de prontuários
médicos e das contas hospitalares (38) .
25
Outro avanço importante na busca pela qualidade dos serviços de saúde foi a criação
do Relatório de Classificação Hospitalar (RECLAR) em 1974. Este, além de avaliar a planta
física, os equipamentos e a organização, contemplou o uso e o cálculo de indicadores (35).
No entanto, o relatório ainda enfatizava excessivamente os aspectos estruturais e por isso,
recebeu muitas críticas (35, 36). Feldman (2005) relatou que o instrumento dava pouca
importância aos recursos humanos e à avaliação dos processos e resultados (36). Tanto o
relatório como os instrumentos anteriores tiveram como objetivo classificar os hospitais a
fim de fixar valores para pagamento das diárias hospitalares (36). Segundo Schiesari (2003),
atrelar o pagamento à classificação contribuiu para maior adesão dos hospitais à avaliação.
Contudo, a grande preocupação dos hospitais na época era o credenciamento com o Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), ficando esquecido o real
significado da classificação (35). O RECLAR foi efetivamente aplicado pelos profissionais
do INAMPS por período considerável e serviu de base para instrumentos subsequentes
destinados ao processo de acreditação (35).
A Constituição Federal de 1988 instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS) e no artigo
196 definiu “a saúde é direito de todos e dever do Estado” e no artigo 197 complementou
“cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização
e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por
pessoa física ou jurídica de direito privado” (39). Assim, a nova configuração do setor de
saúde, demandou a implantação de instrumentos gerenciais que possibilitassem aos gestores
avaliar os serviços oferecidos à população (35). Em consequência, a partir de 1990, surgiram
as primeiras ações voltadas para avaliação da qualidade dos serviços de saúde brasileiros (13,
40, 41). Contudo, antecedendo essas ações no país, torna-se necessário explicar o cenário da
avaliação de qualidade na América Latina.
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), repartição da Organização Mundial
da Saúde para a América Latina e Caribe, em 1986, firmou um acordo com a Federação
Latino-Americana de Hospitais, no intuito de introduzir o método de acreditação hospitalar
em instituições públicas e privadas da região (42). Na mesma época, a OPAS conduziu
estudo que identificou 15.000 hospitais na América Latina os quais 70% tinham menos de 70
leitos. Segundo Humberto de Moraes Novaes, então consultor da OPAS, “era crítica a
26
situação de recursos humanos, baixa resolubilidade clínica, falta de mecanismos de controle,
mínima prevenção de infecção hospitalar, ausência de comissões de qualidade, insuficiente
capacitação, e inconsistente avaliação dos custos operacionais” (42). De sorte que a
acreditação foi vista como uma estratégia capaz de reverter esta situação, pois proporcionaria
a adoção de padrões de qualidade, de forma progressiva, pelas instituições. Assim, no ano
seguinte, foi redigido o Manual de Acreditação da OPAS e, sucessivas reuniões foram
realizadas nos países a fim de divulgá-lo. Logo, o próximo passo de cada nação foi
desenvolver o seu próprio manual baseado no modelo da OPAS (42).
Retomando às ações brasileiras destinadas à qualidade quatro grupos de trabalho
foram formados na tentativa de consolidar diversas experiências em um único método. Em
1991 no estado de São Paulo, a Associação Paulista de Medicina e o Conselho Regional de
Medicina criaram o Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar.
(36, 42). Os pioneiros se inspiraram nos trabalhos da JCAHO para a elaboração do mesmo
(43). O segundo grupo foi formado no Rio Grande do Sul em 1995, sob liderança do setor
privado por meio da Associação de Hospitais (42). O grupo desenvolveu estudo com a
finalidade de determinar padrões de qualidade hospitalares. No mesmo ano, no estado do
Paraná, a Secretaria Estadual de Saúde recorreu ao processo de acreditação para estimular a
qualidade das organizações de saúde (36).
No Rio de Janeiro, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, a Academia Nacional de
Medicina e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
fundaram o Programa de Avaliação e Certificação da Qualidade em Serviços de Saúde no
Brasil – PACQS em 1994 (43) e em conjunto com a Fundação Cesgranrio, em 1997,
transformaram este programa no Consórcio Brasileiro de Acreditação (36). Este, em
conjunto com a Joint Commission International (JCI) ficaram encarregados de elaborar o
programa nacional de acreditação de hospitais (44).
O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP), com o propósito de
unificar os esforços nacionais, estabeleceu a Avaliação e Certificação de Serviços de Saúde
como um projeto estratégico prioritário do MS para os anos de 1997 e 1998 (43).
Corroborando o mesmo propósito, o MS solicita assessoria de Humberto de Morais Novaes
27
para revisar o Manual de Acreditação da OPAS, adaptá-lo à realidade brasileira e
desenvolver a estrutura da Comissão ou do Órgão nacional para executar o mesmo (42).
Assim, a elaboração da primeira versão do instrumento contou com a participação de
representantes do MS e de cada um dos programas estaduais acima descritos. O piloto foi
aplicado em todas as regiões brasileiras e os resultados foram discutidos pelos participantes.
Logo após, em 1999, foi publicada a versão final do primeiro Manual de Acreditação de
Hospitais do Brasil e fundada a Organização Nacional de Acreditação (ONA) (35, 37, 42).
A ONA é uma entidade não governamental e sem fins lucrativos, responsável por
certificar a qualidade dos serviços de saúde no país (45). Cabe-lhe o desenvolvimento de
padrões e normas reguladoras do processo de acreditação assim como a supervisão das
Instituições Acreditadoras Credenciadas. Essas últimas são as responsáveis diretas por
conduzir o processo de avaliação e certificação (35).
A acreditação é método de avaliação e certificação que tem como objetivo promover
e garantir a qualidade e a segurança da assistência por meio de padrões previamente
definidos. A avaliação não tem caráter fiscalizatório, se constitui essencialmente em
programa de educação continuada e por isso, os padrões são revisados frequentemente,
estimulando o aperfeiçoamento do sistema. Importante ressaltar que no país a acreditação
acontece de forma voluntária, reservada e não tem caráter prescritivo, sendo assim, a ONA
não traz recomendações específicas sobre ferramentas/processos a serem utilizados pelas
instituições avaliadas (46). Após a conferencia das organizações e dos serviços ou programas
é gerado um relatório com o resumo da avaliação, destacando os pontos fortes, as não
conformidades, as oportunidades de melhoria e as conformidades. A avaliação poderá
resultar em três tipos de qualificação:
• Acreditado (Nível 1 - Corresponde a avaliação de estrutura): Instituições que
atendem aos critérios de segurança do paciente em todas as áreas de atividade,
incluindo aspectos estruturais e assistenciais. Válido por dois anos.
• Acreditado Pleno (Nível 2- Avaliação de estrutura e processos): Para instituições
que, além de atenderem os critérios de segurança, apresentam gestão integrada,
28
com processos ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as
atividades. Válido por dois anos.
• Acreditado com excelência (Nível 3 - Aferição da estrutura, processos e
resultados): O princípio deste nível é a “excelência em gestão”, corresponde a
aferição dos resultados. Atende os níveis 1 e 2, além dos requisitos específicos de
nível 3. Válido por três anos (37, 43, 46).
Sendo assim, nota-se que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar segue a
mesma estratégia de avaliação recomendada por Avedis Donabedian e classifica a qualidade
dos serviços de saúde a partir da estrutura, do processo e do resultado (43).
Apesar do exposto, no Brasil não houve consenso absoluto quanto ao modelo de
acreditação hospitalar a ser utilizado. Permanecem ainda os modelos americanos da Joint
Commission Internacional (JCI), parceira JCHAO, e da National Integrated Acreditation for
Healthcare Organizations (NIAHO). Assim como o Método Canadense, que tem sua
representação no país desde 2006 (47, 48). Vale ainda ressaltar que nos EUA, após vasta
experiência no decorrer dos anos, a acreditação “voluntária” passou a não ter mais
significado, pois a maioria dos hospitais necessitavam de reembolso. Em terras norte-
americanas, a acreditação passou a ser quesito indispensável para reembolso conforme Lei,
desde de 1965. Assim, a partir de 1972 o Ministério da Saúde dos EUA elegeu a JCHAO
como responsável pelas certificações (42). As instituições norte-americanas empregam o
método de acreditação desde a década de 1950 e por isso, superaram as etapas de avaliação
de estrutura e de processo (42, 43). Atualmente, o programa concentra-se na avaliação de
resultados, realizada por meio de indicadores clínicos e gerenciais (43).
No Brasil, até final do ano de 2002, somente 0,2% dos hospitais eram acreditados
pela ONA e nenhum havia conseguido passar do nível 1 (43). Os registros de 2014 revelaram
progressos e, 3,7% das instituições brasileiras já possuíam algum nível de acreditação porém,
apenas 1,7% foram acreditados com excelência (45). Em 2015, a Folha de São Paulo
publicou matéria informando que apenas 4,6% dos 6.140 hospitais brasileiros possuíam
algum tipo de acreditação e que 40% destes estavam localizados no estado de São Paulo (49).
29
Humberto de Morais Novaes, justificou o insignificante número instituições
brasileiras acreditadas declarando que no país “...não há disposição política de implementar a
obrigatoriedade de que para receber recursos do SUS o hospital necessita ser acreditado pela
ONA, como acontece nos EUA” (42).
Em entrevista ao Centro de Estudos e Pesquisas em Erro Médico e Iatrogenia em
Novembro de 2013, Humberto de Moraes fez a seguinte crítica: “Os poucos hospitais
acreditados o foram por iniciativa da própria instituição, que vê na ação uma oportunidade
para melhorar seu marketing. Porém, acreditação não é marketing, é a melhoria da qualidade
da assistência” (50). Em trabalho publicado em 2015, esse autor cita que “enquanto a
acreditação for de caráter voluntário, continuaremos com hospitais oferecendo o mínimo de
qualidade, favorecendo os erros médicos relatados com tanta frequência pela mídia” (42).
O primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, publicado em
2017, revela dados ainda muito preocupantes. A rede hospitalar brasileira é composta por
6.812 instituições das quais aproximadamente 5,4% possuem acreditação. Destas, 3,9 % são
pela ONA, < 1,0% pelo método canadense, 0,5% pela JCI e < 0,5% pela NIHAO. No
entanto, esse número pode ser ainda menor, ao considerar-se que um hospital pode ter sido
acreditado por mais de um método (51).
No âmbito do SUS, iniciativas destinadas a avaliar o desempenho das instituições são
recentes (41). Em 2004, o Departamento de Regulação, Avaliação e controle de Sistemas, em
parceria com a ANVISA e o Departamento Nacional de Auditoria do SUS dão origem ao
Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) (52).
O PNASS tem como objetivo:
Avaliar a totalidade dos estabelecimentos de atenção especializada
em saúde, ambulatoriais e hospitalares, contemplados com recursos
financeiros provenientes de programas, políticas e incentivos do Ministério
da Saúde, quanto às seguintes dimensões: estrutura, processo, resultado,
produção do cuidado, gerenciamento de risco e a satisfação dos usuários em
relação ao atendimento recebido (52).
O programa criado em 2004 foi reformulado em 2015 e possui três instrumentos de
avaliação: O “Roteiro de itens de verificação”, composto por 180 itens, destinado a avaliar os
30
elementos de gestão. O segundo instrumento é o “Questionário dirigido aos usuários”, que
avalia a satisfação do usuário diante do atendimento recebido. O último instrumento é o
“Conjunto de indicadores” que avalia basicamente resultados. Os indicadores são construídos
a partir dos vários bancos de dados alimentados pelos estabelecimentos de saúde (52).
2.5. A terapia nutricional no Brasil e avaliação de qualidade
A oferta de alimentação adequada e saudável é componente fundamental nos
processos de recuperação da saúde e prevenção de novos agravos em indivíduos
hospitalizados (53). A TN tradicionalmente vista como estratégia para a prevenção e
tratamento da desnutrição, têm sido relacionada a benefícios como redução da inflamação,
melhora da resposta imunológica e modulação da resposta metabólica ao trauma (54-56).
Assim, os pacientes que certamente mais demandam TN são, além dos desnutridos, os em
risco nutricional, os indivíduos com doenças que resultam na impossibilidade de mastigação
e deglutição, aqueles com ingestão dietética diminuída, diminuição da absorção intestinal e
com enfermidades de alta demanda metabólica (57).
Apesar das evidências demonstrando que a depleção do estado nutricional está
relacionada a complicações que cursam com incremento da morbimortalidade, aumento do
tempo de permanência hospitalar, piora na qualidade de vida dos pacientes e
consequentemente dos custos hospitalares, a prevalência de pacientes em risco de
desnutrição, desnutridos moderados ou graves, ainda é alta no ambiente hospitalar (58-61).
Pesquisas mundiais mostram que entre 20% e 63% dos pacientes hospitalizados possuem
algum grau de desnutrição (60). O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
(IBRANUTRI) publicado em 2001, avaliou o estado nutricional de 4000 pacientes em 25
hospitais do país. A desnutrição esteve presente em 48,1% dos pacientes e foi maior nas
regiões onde a renda per capta é menor (norte e nordeste). Contudo a TN só foi fornecida a
7,3% dos pacientes (6,1% NE e 1,2% NP) (58). Os resultados deste estudo levaram a
atualização da legislação e à criação de novas leis que regulamentam a realização TNP e
TNE no país (8, 62).
A Portaria n°272 de 8 de Abril de 1998 foi a primeira de responsabilidade do Ministério
da Saúde (MS) que fixou os critérios técnicos mínimos exigidos para a instituição de
31
procedimentos nutricionais adequados referentes a indicação, prescrição, acompanhamento e
monitorização da terapia nutricional parenteral, bem como a obrigatoriedade da criação da
equipe interdisciplinar de terapia nutricional (EITN) (9). De forma semelhante, a
regulamentação dos requisitos mínimos exigidos para a TNE, foi feita pelo MS, que publicou
a Portaria n° 337 de 14 de Abril de 1999, sendo revogada pela RDC n° 63 de 6 de Julho de
2000 (10, 63).
As regulamentações definem EITN como:
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional
de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico,
podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com
treinamento específico para a prática da terapia nutricional (9, 10).
Posteriormente, considerando os mecanismos para a organização e implantação de
Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em TN, no âmbito
do SUS, foi instituída a Portaria GM/MS n° 343, de 07 de março de 2005. O mesmo órgão
aprovou em 14 de abril de 2009 a Portaria n° 120 (64). Esta estabelece critérios e rotinas para
habilitar serviços no atendimento para a assistência nutricional; subsidia tecnicamente o
controle e a implantação de serviços hospitalares; estabelece nova conformação para a
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Materiais Especiais do SUS e institui a
necessidade de Protocolos de Triagem e Avaliação Nutricional e Protocolos de Indicação e
Acompanhamento Nutricional (65).
As atribuições da EITN são diversas, dentre as quais: definir metas técnico-
administrativas, realizar triagem e vigilância nutricional, avaliar o estado nutricional, indicar
terapia nutricional, assegurar condições ótimas de indicação, prescrição, preparação,
armazenamento, transporte, administração e controle dessa terapia; educar e capacitar a
equipe e outros membros do corpo clínico; criar protocolos; analisar o custo e o benefício da
TN e; traçar metas operacionais da EITN, além de fazer o elo entre os demais prestadores de
serviços assistenciais (9, 10).
O trabalho interprofissional em saúde é caracterizado pela participação de indivíduos
de pelo menos duas ou mais profissões, que aprendendo juntos sobre o trabalho em grupo e
32
sobre as especificidades de cada um, objetiva a melhoria da qualidade no cuidado ao
paciente. Assim, a integração e a flexibilidade da força de trabalho que deve ser alcançada
com amplo reconhecimento e respeito às especificidades de cada profissão é considerado um
estilo de educação importante (66).
A literatura internacional evidencia melhorias significativas no estado nutricional, nos
resultados clínicos dos pacientes quando assistidos por equipe interprofissional (67-70).
Recente estudo realizado por Jeong e colaboradores (2016), mostrou que intervenções
realizadas por EITN em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, resultaram em
melhorias na oferta de nutrientes aos prematuros na primeira semana de vida, aumentando o
ganho de peso e reduzindo o tempo de internação na UTI (70). Como consequência dos
benefícios clínicos, os pacientes desfrutam de melhor qualidade de vida. Trabalho realizado
por grupo português em indivíduos com câncer, demonstrou que os que receberam
aconselhamento nutricional por equipe interprofisional, apresentaram melhor qualidade de
vida do que os que foram tratados com suplementação nutricional oral sem orientação (71-
73).
A atuação dos profissionais da EITN deverá ser diária pois (65), o cuidado de
enfermos em uso da terapêutica está associada a potenciais complicações (gastrintestinais,
mecânicas, metabólicas e infecciosas). O desempenho adequado da equipe também
proporciona vantagens econômicas (61, 65, 74-76). Estudo realizado por Hassell e
colaboradores (1994), evidenciou redução de 23% na taxa de mortalidade, de 11,6% no
tempo de internação e de 43% na taxa de readmissão dos pacientes em NE quando
acompanhados por EITN. A análise de custo-benefício revelou que para cada US $ 1
investido na gestão da equipe foi obtido benefício de US $ 4,20 (74). No inquérito europeu
sobre a estrutura e organização de equipes de TN na Alemanha, Áustria e Suíça, 88% das
instituições relataram redução nas complicações que resultaram na redução dos custos em
98% das insituições, com a implantação de EITN (75). Outro estudo, realizado no Reino
Unido por Kennedy e Nightingale (2005), mostrou que após um ano de implantação da EITN
em um hospital universitário, foi possível observar economia nos custos de £50.715,
derivados principalmente da redução do número de indicação da NP e na ocorrência de sepse
relacionada ao cateter (76).
33
O Manual de Terapia Nutricional publicado pelo MS em 2016 foi elaborado por
profissionais de EITN e demais profissionais da área da saúde. É um guia prático que reúne
dados e sugere instrumentos que poderão ser adotados nos serviços de saúde por
profissionais habilitados, com o objetivo de ilustrar e facilitar a tomada de decisão na atenção
hospitalar especializada (65). Dentre a ampla abordagem do manual da TN, o mesmo
discorre sobre seis passos importantes para a prática da terapia: 1) realização da triagem
nutricional; 2) avaliação nutricional nos pacientes em risco nutricional ou desnutridos; 3)
cálculo das necessidades nutricionais; 4) indicação da terapia nutricional a ser instituída; 5)
monitoramento/acompanhamento nutricional adequados; 6) aplicação dos Indicadores de
Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) (65).
A TN é fundamental no tratamento e prognóstico de várias doenças clínicas e
cirúrgicas entretanto, como visto, não está isenta de complicações (77) e, para aumentar a
eficiência da TN justifica a incorporação da gestão da qualidade na assistência do paciente
em TN (77). Para tal, é fundamental a existência de protocolos institucionais que possam
direcionar as atividades dos profissionais envolvidos (78). Os protocolos devem ser
elaborados a partir de diretrizes específicas (desenvolvidas por consenso entre especialistas
na área e embasado em evidências científicas) e monitorados quanto a adequada aplicação a
fim de garantir a qualidade da TN (7).
No Brasil, até a década de 1990 poucos hospitais e profissionais da saúde conheciam
os métodos de avaliação da qualidade (79). Contudo, trabalho de revisão publicado em 2013,
identificou aumento de publicações sobre avaliação da qualidade hospitalar no país, a partir
de 2004. Entretanto, a produção científica ainda é limitada, ao comparar com o cenário
internacional (41).
A gestão da qualidade em TN contempla cinco procedimentos: elaboração e
padronização de guias de boas práticas, elaboração e controle dos registros, ações
preventivas e corretivas, acompanhamento de eventos adversos e ajuste dos processos e
objetivos. Cabendo a EITN análise constante de cada etapa (estrutura, processo e resultado)
envolvida no serviço de TN (77). Sendo assim, os IQTN são ferramentas importantes para a
avaliação e monitoramento da qualidade dos serviços de TN ao permitirem identificar
possíveis dificuldades e falhas relacionadas aos protocolos de cuidados nutricionais (80). Os
34
indicadores revelam a efetividade de determinado processo e o quão próximo este se
encontra do objetivo final (12).
No ano de 2008, a força tarefa de nutrição clínica do International Life Science
Insitute – Brasil (ILSI- Brasil), com a contribuição de profissionais da saúde de todo o Brasil
envolvidos com a prática clínica da TN, publicou lista com trinta e seis IQTN e respectivas
metas, a fim de atender as diferentes diretrizes nacionais e internacionais de TN (7, 77).
Posteriormente, estudo publicado em 2012 identificou os dez indicadores, dos trinta e seis,
mais utilizados na prática clínica, por meio da análise da opinião de especialistas em TN (7).
Observa-se após o trabalho da força tarefa de nutrição clínica do ILSI - Brasil,
aumento do número de estudos utilizando os IQTN como ferramenta para avaliar a eficácia
da TN no país (12, 80-86). Entretanto, estudos com a finalidade de avaliar a gestão da
qualidade em TN com ampla abordagem (estrutura, processo e resultado), ainda são
escassos. Apesar da região sudeste se destacar como uma das pioneiras na adoção de
métodos de avaliação da qualidade em saúde (43), não foram identificados trabalhos
destinados a avaliação da qualidade da TN no Estado de Minas Gerais (MG).
Sendo assim, o presente trabalho pretende avaliar a realidade da Terapia Nutricional
em Minas Gerais, 18 e 14 anos após a instituição da Portaria n°272 da RDC n°63,
respectivamente, no que diz respeito à prática dessa importante terapêutica e à existência de
equipes interdisciplinares de TN.
35
3. Objetivos
3.1. Objetivo geral
Avaliar a prática da Terapia Nutricional no estado de Minas Gerais, conforme a
Portaria n°272 e a Resolução da Diretoria Colegiada n°63 em hospitais universitários,
públicos e privados do estado.
3.2. Objetivos específicos
• Verificar a existência e a atuação das EITN;
• Verificar se há protocolos e indicadores de qualidade para TN;
• Avaliar como é realizada a aquisição, o manuseio de insumos e a preparação da TN;
• Avaliar os prontuários dos pacientes em TN.
36
4. Métodos
4.1. Delineamento e população de estudo
Trata-se de estudo observacional e descritivo destinado a avaliar a prática da Terapia
Nutricional no estado de Minas Gerais, conforme a Portaria n°272 e a RDC n°63 em
hospitais universitários, públicos/filantrópicos e privados do estado. A coleta de dados foi
realizada diretamente com membros do corpo clínico/EITN das instituições hospitalares, por
meio de questionário próprio, baseado nas portarias descritas, ambas da Secretaria de
Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG (CAAE
- 56548816.6.0000.51490). Adotaram-se técnicas de amostragem não probabilística
(intencional) e probabilística (aleatória). Foi inicialmente realizado estudo piloto na cidade
de Belo Horizonte objetivando-se adequar a logística de execução e a aplicação do
questionário a ser utilizado.
4.2. Seleção dos municípios
A relação dos municípios mineiros e respectivos números de habitantes foram obtidos
na página on line do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O estado é
dividido em doze sub-regiões: Noroeste de Minas, Norte de Minas, Jequitinhonha, Vale do
Mucurí, Triangulo Mineiro/Alto Paraíba, Central Mineira, Metropolitana de Belo Horizonte,
Vale do Rio Doce, Oeste de Minas, Sul/Sudoeste de Minas, Campos das Vertentes e Zona da
Mata (87). Considerando-se esta subdivisão, a coordenadora do projeto indicou os hospitais e
municípios que potencialmente poderiam aceitar a participação (amostragem intencional) já
que eram locais de fácil acesso ou em cujos hospitais havia contato com os membros das
equipes de TN. Depois, com o objetivo de ampliar a amostra e torná-la representativa do
estado, selecionaram-se aleatoriamente municípios nas diversas regiões, contemplando a
exigência de pelo menos um município de médio e pequeno porte. Devido à ausência de
critérios objetivos, tanto do IBGE como de outras fontes que contemplassem a definição do
tamanho dos municípios no Brasil, a inclusão dos mesmos foi realizada da seguinte forma:
• Município de grande porte: Belo Horizonte;
37
• Municípios de médio porte - aqueles com população maior que 100 mil habitantes,
foram indicados ou sorteados dentre os que contemplavam o quesito;
• Municípios de pequeno porte – aqueles com população inferior a 100 mil habitantes,
foram indicados ou sorteados dentre os que contemplavam o quesito, localizados à
distância máxima de 300 km do município de médio porte. Neste caso, selecionaram-
se pelo menos dois municípios com tais características, garantindo-se, dessa forma,
que se não fosse possível a realização do estudo no primeiro, por ausência de
hospitais ou ainda, caso as instituições não se encaixassem nos critérios estabelecidos
ou também por impossibilidade de contato e permissão pela equipe, o estudo seria
realizado no outro local previamente estabelecido.
A relação dos municípios selecionados encontra-se no apêndice A.
4.3. Seleção dos hospitais
Os hospitais foram identificados por meio do Departamento de Informática do SUS
(DATASUS). Estes, deveriam realizar TN, verificada por meio de informações como:
elevado número de leitos, presença de unidades de terapia intensiva e complexidade das
clínicas. As instituições foram classificadas conforme descrito abaixo.
Classificação dos hospitais:
• Público/filantrópico: hospitais gerais ou especializados, conveniados com o SUS e
com planos de saúde públicos, independentemente da existência do convênio com o
setor privado;
• Privado: hospitais gerais ou especializados, particulares, com fins lucrativos,
conveniados exclusivamente com o setor privado.
• Universitário: hospitais escola, gerais ou especializados, das universidades públicas,
independentemente do tipo de convênio.
Foram considerados hospitais gerais os destinados à prestação de atendimento nas
especialidades básicas e, especializados, aqueles destinados à prestação de assistência à
saúde focados em uma especialidade/área.
Em Belo Horizonte e região metropolitana, devido à facilidade logística, maior número
38
de hospitais foi selecionado de forma a atender os critérios de inclusão e considerando-se o
intervalo de tempo disponível para a coleta de dados. Nas demais regiões mineiras, a
intenção foi realizar a coleta de dados em pelo menos um hospital de cada categoria
(público/filantrópico, privado e universitário). Assim, em cada município, foram
selecionados aleatoriamente, com o auxílio do DATASUS (88), até três hospitais de cada
categoria descrita anteriormente. Garantindo-se dessa forma que se não fosse possível a
realização do estudo no primeiro, caso não se encaixasse nos critérios estabelecidos,
impossibilidade de contato ou permissão pela equipe, o estudo seria realizado no próximo
hospital previamente estabelecido e assim, sucessivamente. Quando não foi possível a
inclusão de qualquer um dos três hospitais de acordo com os critérios descritos, foram
selecionados quaisquer hospitais existentes no município desde que atendessem o critério de
realizar a terapia nutricional. Ressalta-se que pelo menos uma instituição hospitalar foi eleita
de forma intencional (por conveniência), conforme descrito na seção anterior.
Atendendo à exigência de um hospital de cada categoria em um município de médio
e pequeno porte por região, esperava-se a inclusão de pelo menos 40 hospitais. Quantia que
corresponde a 25% do total de hospitais mineiros habilitados para realizarem nutrição enteral
ou enteral/parenteral inseridos no DATASUS até o mês de Setembro de 2017.
A relação de municípios e hospitais selecionados encontra-se no apêndice A.
4.4. Operacionalização de contato com os hospitais
Contato telefônico foi realizado inicialmente com cada instituição, após a definição
dos hospitais que seriam incluídos. A seguir, formalizou-se por e-mail, com os membros da
EITN e diretores clínicos ou equivalentes, o convite para a participação do estudo, assim
como foi enviada a explicação e a apresentação do projeto. Mediante o interesse, prosseguiu-
se com o processo conforme a existência ou não de Comitês de Ética em Pesquisa (CEP)
nessas instituições, como descrito abaixo:
• Hospitais com CEP: de acordo com o protocolo do CEP, houve a submissão
do projeto à apreciação ética, via Plataforma Brasil;
• Hospitais sem CEP: carta convite aos diretores clínicos e termos de
39
concordância dirigidos aos responsáveis pelo serviço de TN foram enviados
por e-mail, para a formalização do processo (Apêndice B e C).
O número de contatos (telefonemas, mensagens eletrônicas, inserção na Plataforma
Brasil) foram ilimitados até que houvesse a obtenção da resposta. Contudo, algumas
instituições não finalizaram parte ou todo o processo até o momento do encerramento da
coleta de dados, a despeito dos inúmeros contatos (Apêndice D).
4.5. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada entre os meses de agosto de 2016 e novembro de 2017.
A análise da prática e da qualidade da TN foi realizada por meio de formulário de avaliação
adaptado a partir da portaria da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde Nº
272 de 1998 e da RDC Nº 63 de 2000 (Apêndice E).
O formulário foi composto por seis sessões para melhor avaliação dos subtemas: 1ª
cabeçalho e informações gerais das instituições, 2ª inspeção das atividades da EITN, 3ª
inspeção das atividades pertinentes à nutrição parenteral, 4ª inspeção das atividades da
prática da nutrição enteral, 5ª inspeção das atividades relacionadas com suplementação via
oral e, a 6ª compreende os itens da auditoria dos prontuários médicos.
A ferramenta foi aplicada diretamente pela pesquisadora principal, após a assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 1) e, abrangeu os
profissionais de saúde que desenvolviam atividades de TN em cada um dos hospitais
selecionados. Durante essa entrevista foram também solicitados os protocolos utilizados para
a prática da TN nas instituições. Adicionalmente, realizou-se auditoria aleatória de
prontuários médicos de pacientes que estavam em TN no dia da coleta, indicados pelos
profissionais da instituição entrevistados. Para tal, todos os pacientes foram informados sobre
os objetivos da pesquisa, os riscos e benefícios do estudo e, receberam o TCLE para
formalização do aceite (Anexos 2 e 3). A avaliação desses prontuários foi realizada por meio
de check list próprio, que abrangeu aspectos importantes na evolução médica e nutricional do
paciente, de acordo com as portarias descritas acima (Apêndice E). Foi estipulada,
inicialmente, a análise de 10 prontuários médicos em cada instituição hospitalar,
considerando-se o tempo aproximado de 02 horas para o levantamento de prontuário. Porém,
40
a quantidade de prontuários analisados foi reduzida em algumas instituições, devido ao
pequeno número de pacientes em TN e ao atraso nas coletas. Estas últimas foram
influenciadas pelas diversas intercorrências nos setores a serem avaliados tais como não
cumprimento do horário pré-agendado com os profissionais e, indisponibilidade de se
encontrarem os protocolos previamente solicitados. Este último fato gerou a possibilidade de
que esses documentos (listas de treinamentos em TN, registros de programas de educação
continuada em TN e contratos de serviços terceirizados) fossem enviados por mensagem
eletrônica, posteriormente.
4.6. Análise dos dados
Os dados foram analisados com auxílio do programa Statistical Package for the Social
Sciences for Windows Student Version (SPSS), versão 19.0.
Inicialmente, os hospitais foram separados em quatro grupos para comparações:
públicos, filantrópicos, privados e universitários. A análise descritiva dos hospitais foi
realizada por meio do cálculo das frequências das variáveis.
A análise das atividades relacionadas à existência das EITN compreendeu apenas os
hospitais que contavam com a presença destas (atuação das EITN, presença de protocolos
para atuação dos profissionais da equipe e de indicadores de qualidade). Os demais quesitos
investigados, são pertinentes ao total de hospitais incluídos no estudo. Itens do formulário de
avaliação considerados imprescindíveis para qualidade e segurança da TN segundo a portaria
Nº 272 de 1998 e a RDC Nº 63 de 2000 foram utilizados, para a análise da existência e
atuação das EITN. Já para a avaliação da prática da TN, foi verificada a presença de itens
essenciais ao cuidado nutricional do paciente na evolução médica e nutricional segundo
dados da literatura (9, 10, 64, 65, 89, 90). Ademais, itens relacionados com a avaliação
nutricional do paciente quando não identificados em protocolo próprio, foram buscados nas
evoluções nutricionais.
Os dados foram analisados usando-se o teste Qui-quadrado para comparação das
proporções das variáveis categóricas. O teste Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a
normalidade de variáveis quantitativas. As variáveis paramétricas foram apresentadas em
média e desvio padrão e, as não paramétricas em mediana e amplitude interquartil.
41
A comparação das médias foi realizada por meio do teste ANOVA e a das medianas
pelo teste de Kruskal-Wallis. O nível de significância adotado foi de 5%.
42
5. Resultados
5.1. Características gerais
Foram selecionados 148 hospitais localizados em 09 mesorregiões do estado
(Apêndice A). No entanto, das instituições selecionadas, 115 não foram incluídas (62
recusaram e 53 foram eliminadas). Dentre as eliminadas, 25 o foram pelos critérios de
seleção; 11 não atenderam às chamadas telefônicas; 7 aceitaram participar do estudo mas por
dificuldade logística, tempo insuficiente para prosseguimento e realização da coleta de
dados, após finalmente terem completado todas as etapas, foram eliminadas; 5 instituições
não deram retorno à equipe de pesquisa até o encerramento da coleta; em 3 o protocolo do
estudo permanecia em apreciação ética pelos respectivos CEPs até o fim da coleta; em outras
2 os CEPs emitiram pendências inviáveis de serem acatadas em tempo hábil. Sendo assim,
33 hospitais foram incluídos no estudo (Figura 1).
Os hospitais participantes estavam localizados em 07 mesorregiões mineiras: Norte,
Sul/Sudoeste, Campos das Vertentes, Vale do Mucurí, Vale do Rio Doce, Triangulo Mineiro/
Alto Paraíba e Metropolitana de Belo Horizonte. Esta última compreendeu maior número de
hospitais avaliados (54,5%). Os municípios de médio porte representaram 51,5% da amostra.
Dos hospitais avaliados, 30,3% eram públicos e 30,3% filantrópicos. Houve predominância
de hospitais gerais (81,8%). A maioria das instituições (60,6%) tinha entre 51 e 150 leitos.
Pequena parcela (30,3%) possuíam Comitês de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CEPs).
Quanto à prática da TN, a terapia nutricional enteral (TNE) e suplementação via oral (SVO)
eram realizadas por 97% e 93,9% das instituições, respectivamente e, 78,8% ofereciam
terapia nutricional parenteral (TNP) (Tabela 1).
43
Figura 1: Diagrama do fluxo dos hospitais contatados, excluídos e incluídos no estudo, Belo Horizonte, MG, 2018.
Nota: CEP = comitê de ética e pesquisa em seres humanos.
44
Tabela 1: Descrição dos hospitais incluídos no estudo, segundo região, classificação do
município, hospital e serviço, número de leitos, presença/ausência de CEP e TN praticada.
Belo Horizonte – MG, 2018.
Variáveis Hospitais incluídos
n = 33 %
Região
Norte 4 12,1
Sul/Sudoeste 3 9,1
Campos das Vertentes 2 6,1
Vale do Mucurí 1 3,0
Vale do Rio Doce 2 6,1
Triangulo Mineiro/ Alto Paraíba 3 9,1
Metropolitana de Belo Horizonte 18 54,5
Classificação do município
Grande porte 12 36,4
Médio porte 17 51,5
Pequeno porte 4 12,1
Classificação do hospital
Público 10 30,3
Filantrópico 10 30,3
Privado 9 27,3
Universitário 4 12,1
Número de leitos
Até 50 leitos 2 6,1
51 a 150 leitos 20 60,6
151 a 500 leitos 11 33,3
CEP
Sim 10 30,3
Não 23 69,7
Serviço
Geral 27 81,8
Especializado 6 18,2
TN
Parenteral 26 78,8
Enteral 32 96,9
Suplementação via oral 31 93,9
Nota: CEP = comitê de ética e pesquisa em seres humanos; TN = terapia nutricional.
45
0
2
4
6
8
10
Público Filantrópico Privado Universitário
Total de hospitais Presença de EITN
5.2. Existência e atuação das EITN
A existência de EITN foi relatada em 26 (78,7%) instituições hospitalares (9 privadas,
7 filantrópicas, 6 públicas e 4 universitárias) (Figura 2). Dessas, ato formal de constituição
foi referido por 25 (96,2%), mas não identificado em 3 hospitais privados. Registros formais
das reuniões da EITN foram referidos em 96,2% das instituições com EITN, porém foram
identificados em 80,8%. Não houve diferença estatística quanto à existência e ato de
formalização das equipes entre as classificações hospitalares (p>0,05) (Tabela 2).
Figura 2:Presença de EITN, em números, segundo classificação dos hospitais. Belo
Horizonte – MG, 2018.
Nota: EITN = equipe interdisciplinar de terapia nutricional.
No que diz respeito à atuação das EITN, 30,8% dos profissionais entrevistados
relataram ser esses capazes de responder à demanda do hospital. O coordenador clínico
estabeleceu os protocolos de avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento da TN em
73,1 % das instituições. No entanto, os protocolos foram identificados em 65,4%. Os
desvios de qualidade foram devidamente investigados e documentados por este profissional
em 65,4% das instituições. Ações corretivas para os desvios foram estabelecidas também por
outros profissionais da equipe e, relatadas por 80%. Em 73,1% dos hospitais, foi-nos
informado que eram registradas contudo, foram identificadas em 50% destes. Em 1 hospital
46
público não havia como rotina a realização de avaliação nutricional dos pacientes em TN.
Todos os profissionais entrevistados referiram fazer a prescrição médica determinada pela
equipe (Tabela 2). A proporção das variáveis descritas não foi diferente entre os grupos de
hospitais (p>0,05) (Tabela 2).
47
Tabela 2: Proporção da existência e atuação das equipes EITN segundo classificação dos hospitais. Belo Horizonte- MG, 2018.
Questões
Hospitais com EITN n = 26
Total
Público
n = 06
Filantrópico
n = 06
Privado
n = 09
Universitário
n = 04
Valor
p
% % % % %
Existência da EITN
Existe ato formal de constituição da EITN? 96,2 100 85,7 100,0 100,0 NS
Identificado? 84,6 100 85,7 66,7 100,0 NS
Existem registros formais das reuniões? 96,2 100 85,7 100,0 100,0 NS
Identificados? 80,8 83,3 85,7 77,8 75,0 NS
Atuação da EITN
EITN é compatível com a demanda? 30,8 16,6 28,5 44,44 25,0 NS
O coordenador clínico estabelece os protocolos de avaliação,
indicação, prescrição e acompanhamento da TN? 73,1 83,3 71,4 55,5 100,0 NS
Protocolos identificados? 65,4 83,3 71,4 44,4 75,0 NS
Os desvios de qualidade são devidamente investigados e
documentados pelo coordenador clínico? 65,4 83,3 57,14 55,5 75,0 NS
São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade?
80,8
100
71,4
66,7
100,0
NS
Existem registros? 73,1 85,7 55,5 55,5 100,0 NS
Os registros das ações corretivas foram identificados?
50,0
50,0
42,8
44,4
75,0
NS
Existem registros das prescrições realizadas pela EITN? 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 NS
Nota: EITN = equipe interdisciplinar de terapia nutricional; TN = terapia nutricional; NS = não significativo.
48
5.3. Presença de protocolos e indicadores de qualidade para TN
Dos hospitais que contavam com EITN, os protocolos para atuação do farmacêutico
foram reportados em 80,8% das instituições e foram identificados em 73,1%. Em 15% dos
hospitais foi-nos informado haver registros da aplicação dos mesmos e foram identificados
pela pesquisadora em 7,7%. Já os protocolos para atuação do enfermeiro foram informados
em 88,5% e, identificados em 84,6% das instituições. Os registros da aplicação dos protocolos
existiam em 38,5% e foram identificados em apenas 30,8%. Os protocolos destinados ao
profissional nutricionista foram os frequentemente mais informados em todos os hospitais
(96,2%) e identificados em 88,5%. Entretanto, a existência do registro da aplicação dos
protocolos foi informado por 53,8% e identificado em 46,2%. Novamente, a proporção das
variáveis analisadas não diferiu significativamente entre os grupos de instituições (p>0,05)
(Tabela 3).
Dos trinta e três hospitais avaliados, 26 (78,8%) realizavam TNP. Destes, em 14
instituições (53,8%) foi-nos indicado haver protocolos para o implante de cateter venoso
central (CVC), que foram identificados pela pesquisadora em 10 (38,4%). A existência do
manual de procedimentos para administração dessa terapia foi identificada em 76,9%. A
disponibilidade para que funcionários envolvidos pudessem conferi-los quando necessário foi
relatado por 73,1% dos entrevistados no entanto, estava realmente disponível em 57,7% dos
hospitais. Os resultados não diferiram estatisticamente entre tipos de instituições (p>0,05)
(Tabela 4).
Do total de hospitais investigados, 96,9% realizavam TNE. Em 78,1% dos hospitais
havia protocolos estabelecidos para acesso ao trato gastrointestinal. Em quatorze instituições
havia área para preparação de módulos e suplementos. Destas, em 71,4% foi-nos reportado
haver manual de boas práticas para produção da nutrição, mas foram identificados em 57,1%
dos hospitais. Não houve diferença estatística na proporção das variáveis analisadas entre os
distintos hospitais (Tabela 5).
49
Tabela 3: Proporção da existência de protocolos para atuação dos profissionais da EITN segundo classificação dos hospitais. Belo Horizonte –
MG, 2018.
Questões
Hospitais com EITN n = 26
Total Público
n = 06
Filantrópico
n = 07
Privado
n = 09
Universitário
n= 04
Valor p
% % % % %
Existe protocolo para atuação do farmacêutico
como membro da EITN? 80,8 83,3 71,4 77,8 100,0 NS
Identificado? 73,1 83,3 71,4 66,7 75,0 NS
Existem registros da aplicação dos protocolos
para atuação do farmacêutico? 15,4 16,7 0,0 22,2 25,0 NS
Identificados? 7,7 00,0 0,0 11,1 25,0 NS
Existe protocolo para atuação do enfermeiro
como membro da EITN? 88,5 83,3 85,7 88,9 100,0 NS
Identificado? 84,6 83,3 85,7 88,9 75,0 NS
Existem registros da aplicação dos protocolos
para atuação do enfermeiro? 38,5 50,0 28,6 33,3 50,0 NS
Identificados? 30,8 50,0 14,3 33,3 25,0 NS
Existe protocolo para atuação do nutricionista
como membro da EITN? 96,2 100,0 100,0 88,9 100,0 NS
Identificado? 88,5 100,0 100,0 77,8 75,0 NS
Existem registros da aplicação dos protocolos
para atuação do nutricionista? 53,8 66,7 28,6 44,4 100,0 NS
Identificados? 46,2 66,7 14,3 44,4 75,0 NS
Nota: EITN = equipe interdisciplinar de terapia nutricional; NS = não significativo.
50
Tabela 4: Proporção da existência de protocolos para realização de TNP segundo
classificação dos hospitais. Belo Horizonte – MG, 2018.
Questões
Hospitais com TNP n = 26
Total Público
n = 05
Filantrópico
n = 09
Privado
n = 08
Universitário
n = 04
Valor
p
% % % % %
Existe protocolo
estabelecido para
implante de CVC? 53,8 80,0 22,2 75,0 50,0 NS
Identificado? 38,5 40,0 22,2 62,5 25,0 NS
Identificado manual de
procedimentos para
administração da NP
(atualizado)? 76,9 60,0 66,7 87,5 100,0 NS
O manual está
disponível para
consulta imediata por
todos os funcionários? 73,1 40,0 77,8 75,0 100,0 NS
Identificado? 57,7 40,0 66,7 50,0 75,0 NS
Nota: TNP = terapia nutricional parenteral; CVC = cateter venoso central; NP= nutrição
parenteral; NS = não significativo.
Tabela 5: Proporção da existência de protocolos para realização de TNE e SVO segundo
classificação dos hospitais. Belo Horizonte – MG, 2018.
Questões
Hospitais com TNE n = 32
Total Público
n = 10
Filantrópico
n = 10
Privado
n = 08
Universitário
n = 04
Valor
p
% % % % %
Identificado protocolo
estabelecido para
acesso ao trato
gastrointestinal? 78,1 70,0 70,0 80,0 75,0 NS
Hospitais com área para preparo de SVO n = 14
Questões Total Público
n = 02
Filantrópico
n = 07
Privado
n = 03
Universitário
n = 02
Valor
p
Existe manual de boas
práticas para produção
da suplementação via
oral(BPPSVO)? 71,4 50,0 57,1 100,0 100,0 NS
Identificado? 57,1 50,0 42,9 66,7 100,0 NS
Nota: TNE = terapia nutricional enteral; SVO = suplementação via oral; NS = não
significativa.
51
Os indicadores de qualidade foram identificados em 20 (76,9%) dos 26 hospitais que
houve relato de existência de EITN constituída. Observou-se que 100% das instituições
universitárias, 88,8% das privadas, 83,3% das públicas e 42,8% das filantrópicas empregavam
alguma ferramenta de indicador de qualidade (Figura 3). Os indicadores mais utilizados
foram: frequência de pacientes que têm avaliação nutricional realizada nas primeiras 24 horas
de internação (identificado em 42,3%); frequência de pacientes em risco nutricional (42,3%)
e; frequência de reavaliação periódica de pacientes em TN (38,4%). Não houve diferença
estatística na presença e tipo de indicadores de qualidade entre os hospitais (p>0,05).
Figura 3: Presença de indicadores de qualidade segundo classificação dos hospitais com
EITN constituída. Belo Horizonte – MG, 2018.
Nota: EITN = equipe interdisciplinar de terapia nutricional.
Importante esclarecer que nas 07 instituições sem EITN, não houve a identificação de
protocolos de TN e de quaisquer ferramentas de monitoramento como indicadores de
qualidade.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Público Filantrópico Privado Universitário
Instituições com EITN Presença de Indicadores
52
5.4. Aquisição, manuseio de insumos e recipientes e, preparação
da TN
5.4.1.TNP
As etapas de escolha, armazenamento, aquisição de insumos e recipientes para o
preparo assim como a supervisão da preparação da NP, em todas as instituições que ofertavam
essa terapia, foram realizadas por empresas prestadoras de bens e serviços (EPBS). O
armazenamento da nutrição preparada estava sob responsabilidade do farmacêutico da
instituição e a dispensação, minoria (15,4%) foi a cargo dos enfermeiros e auxiliares da
farmácia. Não houve diferença estatística quanto aos profissionais responsáveis por essas
atividades entre os hospitais (p>0,05) (Tabela 6).
5.4.2.TNE
A NE, em todas as instituições, era realizada com fórmulas industrializadas prontas
para uso. O nutricionista respondia pela dispensação do produto na minoria (25%). Não houve
diferença estatística quanto aos profissionais responsáveis pela dispensação, entre os hospitais
(p>0,05) (Tabela 7).
5.4.3.SVO
A realização da SVO era prática em 93,9% dos hospitais, nos quais em 45,1% havia
área para preparo. Sendo assim, os itens do questionário referentes ao preparo da TNE foram
preenchidos com informações relativas à suplementação. O nutricionista foi o profissional
responsável pela escolha e aquisição de insumos/recipientes para o preparo da nutrição em
todas as instituições e pelo armazenamento dos itens em 57,1 %. Em 92,9% dos hospitais o
nutricionista foi o responsável pela supervisão da preparação e em 71,4% pelo
armazenamento da SVO preparada. Em uma instituição pública, a SVO era dispensada
imediatamente após a produção. As proporções das variáveis descritas não foram diferentes
entre os hospitais (p>0,05) (Tabela 8). O nutricionista foi o profissional responsável pela
escolha/padronização do suplemento pela maioria (77,4%). Contudo, a atuação do
nutricionista foi menos frequente nas instituições privadas e, de forma significativa (p<0,05),
quando comparada com a atuação nas filantrópicas (Tabela 9).
53
Tabela 6: Descrição dos responsáveis pelas etapas de escolha, armazenamento, aquisição de insumos
e recipientes, preparação e dispensação da NP nos hospitais, segundo classificação. Belo Horizonte –
MG, 2018.
Questões
Hospitais com TNP n = 26
Total Público
n = 5
Filantrópico
n = 9
Privado
n = 8
Universitário
n = 4
Valor
p
% % % % %
Qual o profissional
responsável pela
escolha/aquisição
de insumos e
recipientes para o
preparo da NP?
EPBS 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 NS
Qual o profissional
responsável pelo
armazenamento de
insumos e
recipientes para o
preparo da NP?
EPBS 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 NS
Qual o profissional
responsável pela
supervisão da
preparação da NP?
EPBS 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 NS
Qual o profissional
responsável pelo
armazenamento NP
preparada?
Farmacêutico 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 NS
Qual o profissional
responsável pela
dispensação NP
preparada?
Farmacêutico 84,6 100,0 88,9 87,5 75,0 NS
Enfermeiro 7,7 0,0 11,1 0,0 25,0 NS
Auxiliar da
farmácia
7,7 0,0 11,1 12,5 0,0 NS
Nota: TNP = terapia nutricional parenteral; NP = nutrição parenteral; EPBS: empresa
prestadora de bens e serviços; NS = não significativo.
54
Tabela 7: Descrição dos responsáveis pela dispensação da NE nos hospitais, segundo
classificação. Belo Horizonte – MG, 2018.
Questões
Hospitais com TNE n = 32
Total
%
Publico
n =10
Filantrópico
n = 10
Privado
n = 8
Universitário
n = 4
Valor
p
Qual o
profissional
responsável pela
dispensação da
NE?
Farmacêutico 37,5 40,0 40,0 37,5 25,0 NS
Outros 34,4 40,0 30,0 37,5 25,0 NS
Nutricionista 25,0 10,0 30,0 25,0 50,0 NS
Enfermeiro 3,1 10,0 0,0 0,0 0,0 NS
Nota: TNE = terapia nutricional enteral; NE = nutrição enteral; EPBS = empresa prestadora
de bens e serviços; NS = não significativo.
55
Tabela 8: Descrição dos responsáveis pelas etapas de escolha, armazenamento, aquisição de
insumos e recipientes e preparação da SVO nos hospitais, segundo classificação. Belo
Horizonte –MG, 2018.
Questões
Hospitais com área para preparo da SVO n = 14
Total Público
n = 2
Filantrópico
n = 7
Privado
n = 3
Universitário
n = 2
Valor
p
% % % % %
Qual o profissional
responsável pela
escolha e aquisição
de insumos e
recipientes para o
preparo da SVO?
Nutricionista 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 NS
Qual o profissional
responsável pelo
armazenamento de
insumos e
recipientes para o
preparo da SVO?
Nutricionista 57,1 50 71,4 33,3 50 NS
Outros 35,7 50 28,6 33,3 50 NS
Farmacêutico 7,1 0 0 33,3 0 NS
Qual o profissional
responsável pela
supervisão da
preparação da SVO?
Nutricionista 92,9 50,0 100,0 100,0 100,0 NS
EPBS 7,1 50,0 0,0 0,0 0,0 NS
Qual o profissional
responsável pelo
armazenamento da
SVO preparada?
Nutricionista 71,4 0,0 85,7 66,7 100,0 NS
Outros 21,4 50,0 14,3 33,3 0,0 NS
Nota: NS = Não significativo, SVO = suplementação via oral.
56
Tabela 9: Descrição dos profissionais responsáveis pela escolha/padronização da SVO, segundo
classificação hospitalar. Belo Horizonte –MG, 2018.
Questões
Hospitais com SVO n = 31
Total Público
n = 9 Filantrópico
n = 9
Privado
n = 9
Universitário
n = 4
Valor
p
% % % % %
Qual o profissional
responsável pela
escolha/padronização
da suplementação via
oral?
Nutricionista 77,4 77,8 100,01 44,41 100,0 < 0,05
Médico 9,7 0,0 0,0 33,3 0,0 NS
Outros 9,7 22,2 0,0 11,1 0,0 NS
Coordenador clínico 3,2 0,0 0,0 11,1 0,0 NS
NS = Não significativo, SVO = suplementação via oral. Os números sobrescritos
correspondem às comparações realizadas que apresentaram diferença estatística (valor de p <
0,05).
5.5. Número de pacientes acompanhados em TN
A NP foi a terapia menos realizada (mediana = 0,0 pacientes/semana). A mediana de
pacientes em suplementação via oral (SVO) foi de 11/semana e a de TNE foi de 15,5
pacientes/semana. O número de pacientes acompanhados em TN não foi diferente entre as
instituições (p>0,05) (Tabela 10).
5.6. Avaliação dos prontuários médicos dos pacientes em TN
A média de prontuários analisados foi de 5,2 ± 3,0 em cada instituição, sem diferença
estatística entre os tipos de hospitais (p>0,05) (Tabela 11). A inspeção de 172 prontuários
médicos mostrou que a triagem e a avaliação nutricional estavam presentes em 39,5% e
69,1%, respectivamente. A triagem foi mais frequentemente identificada em prontuários de
instituições públicas (59,6%) e privadas (52,6%) (p>0,05). Em hospitais universitários e
filantrópicos, o registro foi encontrado em 31,0% e 25,0%, respectivamente (p>0,05). A
avaliação nutricional e proposta terapêutica foi mais registrada nos prontuários dos hospitais
universitários (89,7%) do que nos privados (60,5%) e filantrópicos (54,7%) (p<0,05). A
avaliação nutricional foi encontrada em 78,8% dos prontuários nos hospitais públicos e
significativamente mais nestes do que nos filantrópicos (p<0,05) (Tabela 12).
57
Diagnóstico e conduta nutricional foram identificados em 70,9% e 80,8% dos
prontuários, respectivamente. O diagnóstico foi identificado com maior frequência nos
hospitais universitários quando comparados aos privados e filantrópicos (p<0,05). Os
profissionais dos hospitais universitários também registravam de forma mais assídua a
conduta nutricional do que nos públicos, privados e filantrópicos (p<0,05). As necessidades
calórica e proteica estimadas (NCPE) foram identificadas em 62,2% dos prontuários,
significativamente mais nos públicos (92,3%) e universitários (82,8%) quando comparados
aos privados (47,4%) e filantrópicos (47,2%) (p< 0,05) (Tabela 12).
Evolução diária dos pacientes foi identificada em 33,7% dos prontuários. A proporção
foi maior nos hospitais privados (65,8%) quando comparados aos demais (p<0,05). O registro
das intercorrências relacionadas à dieta assim como as necessidades calóricas e proteicas
prescritas (NCPP) constavam nas evoluções de 64,0% e 56,4% dos prontuários, nesta ordem.
As intercorrências foram frequentemente mais registradas nas instituições universitárias
(79,3%) e estatisticamente diferentes da proporção encontrada nas filantrópicas (52,8%)
(p<0,05). O registro das NCPP nos prontuários dos pacientes em hospitais públicos (75%) foi
estatisticamente maior do que no dos privados (52,6%) e menor nos dos filantrópicos (37,7%)
do que nos dos públicos e universitários (62,1%) (p<0,05) (Tabela 12).
As necessidades calórica e proteica recebidas (NCPR) foram registradas em 30,2% dos
prontuários, significativamente mais nos dos universitários (58,6%) quando comparados aos
dos demais (p<0,05). Já os exames bioquímicos foram encontrados em 22,7% e
consideravelmente mais nos prontuários dos pacientes em hospitais públicos (42,3%)
(p<0,05) (Tabela 12).
58
Tabela 10: Número de pacientes acompanhados em TN por semana em todos os hospitais e segundo classificação, em mediana e amplitude
interquartil. Belo Horizonte –MG, 2018.
Número de pacientes acompanhados em TN
Variável Total Público Filantrópico Privado Universitário Valor
p
Mediana AI Mediana AI Mediana AI Mediana AI Mediana AI
TNP 0,0 0,0-2,0 0,0 0,0-3,5 0,0 0,0-4,5 0,0 0,0-0,0 0,5 0,0-1,7 NS
TNE 15,5 7,75-28,7 14,0 0,0-32,5 15,0 9,25-26,2 16,0 5,50-35,0 18,5 13,25-42,5 NS
SVO 11,0 4,0-20,0 7,0 0,50-21,0 12,0 4,0-14,0 6,0 1,50-12,2 35,0 22,50-85,0 NS
Nota: TN = terapia nutricional; AI = amplitude interquartil (p25-p75); NS = não significativo.
Tabela 11: Número de prontuários analisados em média e desvio padrão, total e segundo classificação. Belo Horizonte –MG, 2018.
Variável
Número de prontuários analisados
Total Público Filantrópico Privado Universitário Valor p
Média DP Média DP Média DP Média DP Média DP
Prontuários
analisados 5,2 3,0 5,2 3,2 5,3 2,9 4,2 2,5 7,3 1,0 NS
Nota: NS = não significativo
59
Tabela 12: Frequência dos itens presentes no prontuário médico em todos os hospitais e segundo classificação. Belo Horizonte –MG, 2018.
Itens
Hospitais
Total
n = 172
Público
n = 52
Filantrópico
n = 53
Privado
n = 38
Universitário
n = 29
Valor p
% % % % %
Relato de presença de triagem nutricional 39,5 59,61,2 25,02,3 52,63 31,01 p< 0,05
Relato de presença de avaliação nutricional e
proposta terapêutica 69,1 78,83 54,72,3 60,51 89,71,2 p< 0,05
Itens relacionados com a avaliação nutricional
Diagnóstico nutricional 70,9 78,8 62,31 60,52 86,21,2 p< 0,05
Conduta nutricional 80,8 78,81 62,33 76,32 100,01,2,3 p< 0,05
Necessidades calóricas e proteicas estimadas 62,2 92,31,2 47,22,3 47,41,4 82,83,4 p< 0,05
Itens relacionados com a evolução
Evolução diária (2ª a 6ª feira) 33,7 21,21 35,82,4 65,81,2,3 11,53,4 p< 0,05
Presença de intercorrências relacionadas a dieta 64,0 61,5 52,81 71,1 79,31 p< 0,05
Necessidades calóricas e proteicas prescritas 56,4 75,01,2 37,72,3 52,61 62,13 p< 0,05
Necessidades calóricas e proteicas recebidas 30,2 26,91 17,03 31,62 58,61,2,3 p< 0,05
Exames bioquímicos 22,7 42,31,2,3 15,12 7,93 20,71 p< 0,05
Nota: Os números sobrescritos iguais correspondem às comparações realizadas que apresentaram diferença estatística (valor de p < 0,05).
60
6. Discussão
A qualidade em saúde é definida como propriedade da atenção médica que pode ser
obtida em diversos níveis ou graus, com a obtenção de maiores benefícios e menores riscos
aos pacientes de acordo com os recursos disponíveis (2, 20). Sendo assim, avaliar a
qualidade dos serviços de saúde é de extrema importância visando essencialmente melhores
cuidados aos indivíduos e a diminuição dos custos. A análise de custo efetividade, ou seja,
fazer a “coisa certa” da forma correta deveria ser norteadora de práticas e programas de
assistência à saúde. Neste sentido, a avaliação da qualidade da terapia nutricional (TN) é
imprescindível já que a mesma deve ser vista como parte integral do cuidado ao doente. No
Brasil, o interesse pela avaliação da qualidade é recente e crescente, já que tanto os gestores
hospitalares quanto os profissionais da saúde e os próprios doentes parecem ter algum
conhecimento do assunto (6, 41). No entanto, no que concerne à prática de TN, os estudos
na área são escassos no mundo e, em particular, no Brasil. Para o nosso conhecimento, este é
o primeiro que avaliou a qualidade da TN no estado de Minas Gerais.
O estado de Minas Gerais conta com 603 instituições hospitalares destas, apenas 25%
estavam credenciadas/habilitadas para prestar assistência de alta complexidade em TN,
inseridas no DATASUS até setembro de 2017(88). Tal fato, evidencia que muitos hospitais
não cumprem os quesitos necessários para realizar assistência nutricional de qualidade e
segura aos doentes. E ainda, os resultados do nosso estudo apontaram para número restrito de
intuições mineiras interessadas em medir a qualidade dos serviços de TN oferecidos a
população. Devemos ressaltar que dos 148 hospitais selecionados (com indícios da realização
da TN, independente do credenciamento) 77,7% não participaram, dos quais maior parte
(54,7%) recusou a participação. Ademais, em alguns casos sequer conseguimos contato com
os responsáveis tanto pela instituição (diretores clínicos) como pela prática da TN legais
(equipe de assistência), a despeito das múltiplas mensagens eletrônicas e telefonemas
expondo o porquê da necessidade de conversar com os mesmos. Pode-se inferir que o baixo
interesse dos hospitais em avaliarem os serviços pode estar relacionado ao caráter “auditor”
do estudo, e sendo assim, não receberiam reconhecimento externo, premiação ou qualquer
vantagem financeira. Outra possível explicação seria de que o conceito de qualidade esteja
61
reduzido a competitividade e produtividade/remuneração, em vez de estar centralizado na
melhora da assistência e satisfação do usuário. Receio em expor as possíveis falhas da
instituição podem também ser justificativas para este aspecto. Tais hipóteses indicam que a
cultura da qualidade ainda é ausente e quando praticada o é de forma ineficaz. Neste quesito,
as ferramentas de avaliação obrigatórias por leis foram pouco utilizadas e assim, não
contemplam o objetivo de promoção da educação e aprimoramento do sistema.
A falta de interesse pela qualidade foi também identificada em outros dois trabalhos,
apesar do foco não ter sido a nutrição. Estes foram destinados a avaliar a qualidade dos
serviços de saúde prestados no país. O primeiro foi conduzido no estado de São Paulo em
2001 e teve como objetivo identificar programas ou atividades destinadas à avaliação de
qualidade mais utilizados nos hospitais do estado. Para tal, foi elaborado e enviado
questionário. Somente após o terceiro envio da ferramenta, os pesquisadores conseguiram
alcançar 61% da amostra desejada (91). O outro trabalho, realizado em 2017, avaliou o
impacto dos programas de acreditação nas organizações de saúde brasileiras, também por
meio de envio de questionário. Após três emissões de lembretes aos profissionais que seriam
entrevistados, a taxa de resposta foi de apenas 17,67 % (92).
Shiesari (2014) relata que as inúmeras dificuldades em progredir na melhoria da
qualidade da assistência prestada aos brasileiros estão relacionadas ao baixo número de
instituições que são capazes de dizer o quanto foi gasto e quais os resultados obtidos com as
iniciativas. Boa parte dos profissionais conhecem o assunto, mas poucos implementaram
efetivamente os padrões, enquanto raros são os que conseguiram induzir mudança concreta
em suas realidades (79).
No que diz respeito às EITN, a legislação brasileira determina a obrigatoriedade de
equipe interdisciplinar capacitada em todas as instituições que realizam qualquer forma de
TN, a fim de garantir a eficácia e a segurança dos pacientes (9, 10). No presente trabalho, 18
e 14 anos após a publicação da portaria 272 e da RDC 63, respectivamente, somente todas as
instituições universitárias e privadas tinham equipes de TN formalmente constituídas.
Estudos mostram que a presença da equipe está relacionada à necessidade de minimizar os
custos hospitalares (61, 93). É lamentável que mesmo diante da obrigatoriedade e das
62
evidências que demonstram o impacto da EITN na melhoria da qualidade dos atendimentos e
dos resultados, com consequente redução dos custos em TN, a existência da EITN não seja a
realidade de muitos serviços (61, 62, 93, 94). Por outro lado, pudemos observar que mesmo
quando há equipes, a qualidade de assistência é aquém do preconizado, já que etapas
essenciais da TN não foram integralmente cumpridas, tais como realização e registro de
triagem, avaliação, cálculos das necessidades nutricionais e evolução da terapia.
Bottoni et al (2008) avaliaram a adequação da prática da TN realizada por EITN por
meio de questionário direcionado, em hospitais de São Paulo e região metropolitana. Os
resultados da análise de 119 hospitais, mostraram que apenas 40,5% possuíam equipe
formada (62). No mesmo ano, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN) também verificou a prática da terapia nutricional e a atuação das EITN, por meio
de envio eletrônico de questionário a todos os integrantes da sociedade. Neste estudo, 42,0%
dos entrevistados informaram possuir EITN na instituição de vinculo. Das instituições que
não contavam com equipe no momento da pesquisa (58,0%), 23% informaram que já haviam
tido em algum momento e, destas, 22% afirmaram que os pacientes foram prejudicados por
essa ausência de equipe. Este estudo aponta que os motivos mais citados para não ter uma
EITN foram: presença de serviço descentralizado (médicos clínicos que respondem pela TN),
falta de interesse pela liderança (médicos), ser financeiramente inviável, ausência de apoio
administrativo e falta de tempo (93).
É importante ressaltar que hospitais que têm equipes de TN apresentam resultados
melhores de qualidade e com impacto financeiro significante (61). No Brasil, estudo
brasileiro, realizado no distrito federal em 2016, avaliou o efeito do tempo de profissionais
dedicados às EITN sobre o desempenho das mesmas. Para tal, foi utilizado questionário que
contemplou itens relacionados à estrutura e ao processo, indispensáveis conforme legislação
do país. Sete grandes hospitais públicos (>250 leitos) foram subdivididos em dois grupos:
grupo I composto por hospitais cujos profissionais se dedicaram pelo menos 1 hora/semana
às atividades relacionadas com TN e grupo II que compreendia as intuições sem tempo
definido de profissionais com dedicação às equipes. Surpreendentemente, ainda que o tempo
estipulado para atuação nas equipes tenha sido bem modesto, esse foi suficiente para
63
aumentar a adequação dos itens avaliados, demonstrando melhor desempenho das EITN
(95).
Diante do discutido, supõe-se que investir em profissionais para trabalhar
exclusivamente nas EITN poderia otimizar a assistência prestada. O presente trabalho não
avaliou se o tempo dedicado às EITN por parte dos profissionais era exclusivo mas, nossos
resultados mostraram que na maioria dos hospitais (69,2%) a estrutura de trabalho não era
compatível com a demanda, talvez por não ser exclusiva e/ou que o número de profissionais
era inferior ao necessário. Corroborando com os estudos acima, a questão financeira
associada aos custos desses profissionais pode ser ainda uma grave e equivocada barreira
para a assistência de qualidade.
A legislação que regulamenta a prática da TN no país determina que compete à
equipe assegurar que todas as etapas envolvidas (indicação, prescrição, preparação,
manipulação, controle de qualidade, conservação, transporte, administração, controle clínico
e laboratorial e avaliação final) sigam a normativa e sejam devidamente registradas. Ainda,
cabe à EITN documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TN visando a
garantia da qualidade (9, 10). A presença e o registro da aplicação dos protocolos para
atuação dos profissionais da EITN assim como os destinados à realização da TN são vistos
pela regulamentação como imprescindíveis ao serviço, e podem influir em grau crítico na
qualidade e segurança da mesma. Por esse motivo, a identificação do não cumprimento
quando da inspeção governamental, acarreta a suspensão imediata da atividade afetada até o
acatamento integral (9, 10). Infelizmente, no presente trabalho, identificamos que a presença
de protocolos para avaliação, indicação, prescrição e acompanhamento da terapia, atuação
dos profissionais da equipe, acesso da via de administração e de administração, apesar de
terem sido relatados pela maioria, encontram-se abaixo do recomendado. Observamos
também, carência de protocolos e ferramentas para monitorização do serviço, por exemplo,
as ações corretivas para os desvios de qualidade foram informadas pela grande maioria
(80%) mas só foram identificadas em 50% dos hospitais com equipe formada. Quanto aos
protocolos para atuação dos profissionais da equipe, poucas EITN informaram ter métodos
para verificar se os mesmos estão sendo cumpridos. Da mesma forma, após nossa auditoria,
esses foram identificados na minoria (farmacêutico em 7,7%, enfermeiro em 30,8%,
64
nutricionista 46,2%). Os achados vão contra os preceitos legais, evidenciam a carência de
seguimento de normas o que certamente impacta na qualidade e na segurança da TN. Outro
ponto que devemos relatar é que houve tentativa de encobrir a ausência dos documentos em
alguns locais, por meio do uso de frases “Não estou achando”, “está com outro profissional”,
“achei que tínhamos", apontando para lacuna no conceito de qualidade ou até mesmo visão
insipiente do assunto.
Os indicadores de qualidade são ferramentas destinadas à avaliação e são importantes
para o monitoramento dos serviços de TN. Esses permitem identificar possíveis dificuldades
e falhas relacionadas aos protocolos de cuidados nutricionais (80) e, de acordo com as leis
nacionais, são essenciais para a qualidade e a segurança da TN. Observamos no presente
trabalho que os hospitais com EITN, universitários e privados, também tinham as maiores
proporções de indicadores, 100% e 88,8%, respectivamente. Muitos dos hospitais públicos
também tinham equipe (60%) e utilizavam indicadores (83,3%). Contudo, o mesmo não pode
ser observado nas instituições filantrópicas, em que 70% tinham equipes e menos da metade
(42,8%) empregavam indicadores de qualidade. Este aspecto sugere menor preocupação e
empenho em monitorar os serviços ou a ocorrência de demanda maior do que a estrutura
dessas equipes, o que pode comprometer a eficiência das mesmas. O indicador, porcentagem
de avaliação nutricional nas primeiras 24 horas de internação, foi um dos frequentemente
mais utilizados pelas instituições que participaram de nosso estudo e, segundo Verotti
(2012), o mais pontuado pelos especialistas dentre os dez indicadores com maior
aplicabilidade na prática clínica no Brasil (7).
No que diz respeito à aquisição, ao manuseio de insumos e recipientes e à supervisão
da preparação da NP, em todas as instituições, foram realizados pela EPBS. Conforme a
Portaria nº 272 do MS/NVS de 1998, que regulamenta a realização da terapia no país, o
farmacêutico é o responsável por realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento e
preparação da NP, assim como, pela manutenção da qualidade até a entrega ao responsável
pela administração (enfermeiro) da nutrição (9). Contudo, em desacordo com a portaria,
15,4% das instituições analisadas atribuíam aos enfermeiros e auxiliares da farmácia a
responsabilidade pela dispensação (supervisão da inspeção final e o acondicionamento da
nutrição para o transporte). Quanto à TNE e SVO a RDC 63/2000, prevê que o profissional
65
nutricionista é o responsável por realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética,
composição, preparação e distribuição da TN (10). No presente estudo, todas as fórmulas
administradas por cateteres foram industrializadas e em 75% dos hospitais a dispensação era
atribuição de outros profissionais que não o nutricionista. Menos da metade dos hospitais
(45,1%) que possuíam SVO, o manipulavam. No entanto, das instituições que possuíam área
para preparo, outros profissionais foram responsáveis pelo armazenamento dos itens para o
preparo e pela nutrição preparada, em 42,9% e 28,6%, respectivamente. Da mesma forma, o
nutricionista não foi o responsável pela supervisão da preparação em todas as instituições,
em 7,1% as EPBS realizavam a atividade. Quanto à escolha/padronização dos suplementos
industrializados, em 22,6% dos hospitais isso não era sequer atribuição do nutricionista.
Nossos resultados mostraram que os critérios estabelecidos pela legislação não foram
cumpridos por todas as instituições, apontando para desvio de função e atribuição a
profissionais possivelmente não capacitados para a atividade. Tais fatores podem influir
negativamente na segurança e na qualidade da TN ofertada aos pacientes.
Ao avaliarmos a prática clínica da TN, observamos que a NP foi a menos realizada. O
estudo não nos permite indicar se há sub-utilização desta forma de TN já que não nos
competiu analisar as indicações de TN. Contudo, os achados sugerem sub-utilização que
pode ser relacionada com a resistência das equipes em prescrevê-la em função do alto custo
pela frequentemente associação com complicações, como distúrbios eletrolíticos,
hiperglicemia, hipertrigliceridemia, bem como complicações hepatobiliares, infecciosas e
mecânicas (96). Vale ressaltar que muitas dessas complicações estão associadas com
exatamente ausência de adequada indicação, rigoroso seguimento e auditoria de resultados
(97, 98). Em contraste a TNE foi a mais empregada. Nossos resultados são corroborados por
achados encontrados em recente estudo observacional e multinacional que avaliou as práticas
de nutrição clínica em pacientes críticos, em oito países latino-americanos. Este revelou que
mais de 90% dos pacientes receberam NE enquanto que menos de 10% receberam nutrição
parenteral isolada ou em conjunto com a NE. Déficit calórico e proteico foi observado em
40,3% e 47,6% respectivamente, dos pacientes, no entanto, a administração suplementar da
NP contribuiu para melhor balanço energético e proteico (99).
66
Diante da influência do estado nutricional sobre a evolução clínica de pacientes
hospitalizados, rastreio, diagnóstico nutricional e adequada oferta de TN são essenciais para
o sucesso da assistência nutricional. Assim, a triagem e a avaliação nutricional são as etapas
iniciais do cuidado. A primeira, permite identificar se um indivíduo está em risco de
desnutrição. Recomenda-se a realização dentro das primeiras 24 horas de internação. Após a
triagem, define-se a necessidade da avaliação nutricional. Esta, de abordagem ampla e
sobretudo clínica, determina o diagnóstico e apoia a conduta nutricional que deve ser
indicada o mais precocemente possível (100). A literatura evidencia a implementação da
terapia nutricional precoce como a melhor maneira para prevenir e tratar a desnutrição (65).
Sriram e colaboradores (2017) testaram os efeitos da realização de triagem na admissão
hospitalar e, posterior suplementação oral precoce (primeiras 24 horas) para os pacientes em
risco nutricional, sobre o tempo de permanência e readmissão hospitalar. A intervenção
precoce impactou de forma positiva e significativamente em ambas as variáveis analisadas
(101). No nosso estudo, observamos não conformidade de triagem, avaliação e cálculo das
necessidades nutricionais em muitas instituições. Após a inspeção dos prontuários,
identificamos que na minoria (39,5%) havia registros de triagem e 69,1% indicavam
realização da avaliação nutricional. Triagem e avaliação são a base da TN e fundamentados
em protocolos preestabelecidos. O devido registro em prontuário médico está previsto nas
legislações do ministério da saúde (9, 10, 64). Ademais, diagnóstico e conduta nutricional
são inerentes à adequada prática da terapia proposta. Contudo, no presente estudo, tampouco
foram identificadas em todos os prontuários médicos. A TN deve ser individualizada,
planejada a partir da avaliação do estado nutricional do paciente, sendo primordial a
determinação das necessidades nutricionais. A estimativa das necessidades calóricas e
proteicas, no nosso trabalho, foi registrada em 62,2 % dos prontuários.
A promoção do cuidado nutricional eficiente demanda acompanhamento constante
dos pacientes a fim de avaliar a resposta à intervenção, a recuperação do estado de saúde e
nutricional dos mesmos (90), promovendo, assim, atendimento nutricional seguro e custo-
efetivo (89, 93). Conforme a legislação brasileira, o monitoramento deve ser realizado
periodicamente e contemplar: ingressos de nutrientes (balanço nutricional), tratamentos
farmacológicos concomitantes, sinais de intolerância à TN, alterações antropométricas,
67
bioquímicas, hematológicas e hemodinâmicas, assim como modificações em órgãos,
sistemas e respectivas funções. Qualquer alteração encontrada, deve ser registrada na história
clínica do paciente (9, 10). Diante do exposto, verificamos se ocorria regularmente
existência de evolução diária (2ª a 6ª feira) com balanço nutricional, mas somente
encontramos registros diários na minoria (33,7%) dos hospitais. Estudos apontam que atingir
as necessidades nutricionais dos pacientes em TN é um desafio (8, 93, 99, 102). No recente
estudo latino-americano que avaliou o grau de atuação das práticas clínicas e a oferta calórica
nos pacientes críticos, dos que não atingiram a meta calórica (40,3%), o déficit calórico
médio foi de -3.225kcal nos cinco dias avaliados (99). Em outro trabalho, realizado no
Brasil, os autores investigaram os fatores que levaram a discrepância entre a prescrição e a
administração de TNE em 152 pacientes hospitalizados. Os autores reportaram que 80% dos
pacientes atingiram 80% da meta calórica e, os principais motivos associados com o déficit
foram problemas operacionais no serviço de nutrição e dietética, estase gástrica, perda de
cateter e interferências de médicos que não eram da EITN (102). Os resultados do nosso
trabalho apontam para monitoramento ineficaz da TN ofertada. Isso nos pode levar a pensar
que estes doentes também não estejam atingindo a meta calórica e proteica e,
consequentemente podem estar expostos a piores desfechos clínicos.
Outro aspecto relacionado com a falta de monitoramento da TN, observado no
presente estudo, foi o número baixo de indicadores de qualidade. Os frequentemente mais
presentes nas instituições foram os relacionados com a realização de triagem nutricional.
Contudo, após a inspeção dos prontuários, a triagem foi pouco identificada, como já
apontado, permitindo inferir, que os indicadores não estão sendo analisados e monitorados
nessas instituições. Sá e Marshall (2014), ao revisarem estudos sobre a aplicabilidade dos
indicadores de qualidade para a avaliação da TN, verificaram que alguns autores
demonstraram que a utilização de indicadores proporcionou melhorias na aplicação de
triagem nutricional e avaliação global subjetiva, diminuição do tempo de jejum e aumento da
frequência de dias de adequação energética. Esses autores também indicaram o positivo
impacto na manutenção do nível de excelência para alguns processos que faziam parte da
rotina nutricional (aplicação de IMC e registro da estimativa das necessidades calóricas e
proteicas) (12).
68
Pudemos notar, no nosso trabalho, que apesar de não observada diferença estatística
na existência e atuação das equipes assim como na presença de protocolos e indicadores de
qualidade entre os tipos de hospitais, houve maior conformidade na prática da terapia
nutricional nos universitários e nos públicos, respectivamente. Evidenciando maior eficiência
das respectivas EITN. Já as instituições filantrópicas apresentaram o pior desempenho. O
mesmo não ocorreu com o estudo realizado por Bottoni (2008) no estado de São Paulo.
Neste, apesar de não ter sido realizado inspeção nos prontuários médicos, as EITN estavam
mais presentes e atuantes nas instituições sem fins lucrativos, seguido das privadas e de
ensino, enquanto que os hospitais exclusivamente públicos, estavam no final da lista (62). A
diferença entre os trabalhos pode ser justificada pelo número distinto de hospitais avaliados
por nós, pelas diferentes ferramentas utilizadas para análise, assim como, pelos diferentes
critérios utilizados para a classificação hospitalar. Por exemplo, no nosso estudo, as
instituições públicas não eram exclusivamente públicas como em São Paulo. Por outro lado,
o registro diário da terapia nutricional foi mais encontrado nos hospitais privados da nossa
amostra. Sugere-se que isso ocorra pelo critério mais rigoroso para garantir o reembolso da
terapia. Já nos hospitais universitários, houve maior registro de várias etapas do processo
nutricional, como necessidades nutricionais, intercorrências apontando talvez para a
importância do ensino, nesta prática. Exames bioquímicos estavam registrados com maior
frequência nos públicos o que nos leva a ponderar se isso não será fruto da prática
mecanística dos profissionais que trabalham nestes hospitais.
Se avaliarmos os resultados do nosso estudo conforme o modelo proposto por
Donabedian (6, 21, 25) é possível identificar que a presença ou estrutura reduzida da EITN e,
consequentemente, número diminuído de protocolos (aspectos estruturais) resultou em menor
monitoramento do serviço e da prática clínica deficiente (aspectos relacionados aos
processos). Dessa forma, podemos inferir que os resultados do cuidado nutricional
associados com desnutrição, tempo de permanência e readmissão hospitalar, assim como
custos relacionados ao tratamento, certamente seriam insatisfatórios. Poderíamos de sorte
inferir que os pacientes da amostra estudada, não estão tendo acesso a cuidados nutricionais
de qualidade, o que implica, inclusive em aspectos éticos importantíssimos.
69
O estado de Minas Gerais é o terceiro mais desenvolvido do Brasil e, mesmo que a
nossa amostra tenha contemplado 21% dos hospitais da região, ao englobarmos praticamente
todas as meso-regiões, podemos inferir que no Brasil continental a qualidade da TN
nutricional em regiões menos desenvolvidas possa ser ainda mais precária. A gestão
ineficiente da qualidade da TN pode ser a realidade de muitas instituições brasileiras. Isso
pode explicar porque a alta prevalência de desnutrição evidenciada nos hospitais do país ao
longo dos anos permanece inalterada e, a terapia nutricional é pouco utilizada (58). Estudo
nacional, realizado dezoito anos após o IBRANUTRI, avaliou o estado nutricional de 185
pacientes críticos admitidos em UTI, até à alta ou morte. Novamente, a desnutrição foi
constatada na maioria dos pacientes avaliados (54,5%). O trabalho mostrou também, que os
pacientes desnutridos apresentaram taxas duas e oito vezes maiores de readmissão na UTI e
de mortalidade, respectivamente (103).
O nosso estudo não teve como objetivo identificar se as instituições hospitalares
adotavam algum programa de acreditação. No entanto, tal investigação poderia ser tratada
em estudos futuros, uma vez que, a acreditação hospitalar destina-se à garantia da qualidade
e da segurança da assistência e que estudos destinados a avaliar os benefícios sob os
resultados clínicos e a efetividade são escassos (104).
As possíveis limitações deste estudo poderiam ser o número de instituições
participantes (21% do hospitais do estado) e a técnica de amostragem que não foi totalmente
aleatória. Por outro lado, destacamos a importância da inspeção documental e dos
prontuários médicos para a confiabilidade dos dados informados e para a avaliação da
realidade da TN praticada.
Nosso trabalho aponta para a necessidade de inserir a gestão da qualidade nos
serviços de TN, garantindo a presença da EITN nas instituições, o estabelecimento de
protocolos clínicos, dos indicadores de qualidade e das demais ferramentas de
monitoramento. A realização de auditorias periódicas, prevista em lei, a fim de verificar e
propor ações corretivas para os possíveis desvios de qualidade é imperativa. De sorte que a
implementação da gestão da qualidade em TN é estratégia promissora para contribuir com a
redução da desnutrição nos hospitais brasileiros e melhorar o custo-efetividade da TN.
70
7. Conclusão
O presente trabalho indica que há EITN na maioria dos hospitais estudados que também
têm protocolos e indicadores de qualidade. No entanto, protocolos/ferramentas para
monitoramento da prática da TN, foram identificados na minoria. Tais achados denotam
atuação insatisfatória das equipes. A aquisição, o manuseio de insumos e a preparação da
terapia nem sempre foram realizadas pelos profissionais de competência. A TNE apresentou
maior número de utentes. Ademais, a avalição da prática clínica revelou que os cuidados
nutricionais não contemplaram as recomendações.
8. Perspectivas
Nosso estudo aponta para a necessidade de ações que visem a implementação da gestão
da qualidade nos serviços de TN, a fim de proporcionar assistência nutricional adequada aos
pacientes. A terapia nutricional, muitas vezes, tem os resultados e o impacto positivo na
abordagem holística do paciente, em especial daqueles com estado nutricional
comprometido, questionados. Isso tem gerado conflitantes publicações, o que nos leva a
elucubrar se é de fato inexistência de benefícios ou inadequação de terapêutica. O fato de
existirem equipes, de haver protocolos e prescrições não significa que a terapia nutricional é
administrada corretamente, as complicações são evitadas e que eventuais eventos adversos
são abordados efetivamente. De sorte que, o princípio de custo efetividade à luz do que está a
ser praticado é abstrato e questionável. Urge-nos demandar que as regras existentes no país
sejam de fato respeitadas. Auditorias externas, por parte do poder público ou de convénios,
deveriam ser a rotina e, assim, então poder-se-ia fazer a verdadeira análise de custo
efetividade.
71
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80
10. Apêndices
10.1. Apêndice A- Relação de municípios e hospitais selecionados
81
82
83
84
85
86
87
88
89
10.2. Apêndice B – Carta convite aos diretores clínicos
Carta convite
Ao diretor clínico do Hospital _________________________________________
Sr (a)__________________________________________________________
Solicitamos autorização para a realização do projeto de pesquisa intitulado: Terapia
nutricional em Minas Gerais: Avaliação de qualidade, da mestranda Mel Maria Assunção
Gomes sob orientação das pesquisadoras Profa. Dra Maria Isabel Toulson Davisson
Correia e Profa. Dra Simone de Vasconcelos Generoso. Para tal, a pesquisadora realizará
entrevistas com os profissionais responsáveis pela terapia nutricional, por meio de
questionário especificamente elaborado com este propósito. Adicionalmente, farão
avaliação da prática e da qualidade de terapia nutricional que consistirá na conferência
aleatória dos prontuários médicos. Ressaltamos ainda, que a instituição não terá custos
com o desenvolvimento da pesquisa. Segue em anexo cópia do projeto.
Colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Atenciosamente,
Mel Mariá Assunção Gomes Data
Maria Isabel Toulson Davisson Data
Simone de Vasconcelos Generoso Data
De acordo,
Diretor (a) da Instituição Data
Belo Horizonte, ___ de __________ de ______.
90
10.3. Apêndice C – Carta de anuência setorial
Carta de anuência setorial
Eu (nome do responsável pelo setor onde será realizado a pesquisa)
responsável pelo setor _______________________________________ do
hospital_______________________________ declaro conhecer o projeto de
pesquisa intitulado Terapia nutricional no estado de Minas Gerais: Avaliação de
qualidade, da mestranda Mel Maria Assunção Gomes sob orientação das
pesquisadoras Profa. Dra Maria Isabel Toulson Davisson Correia e Profa. Dra
Simone de Vasconcelos Generoso, a ser executado com a Equipe Interprofissional
de Terapia Nutricional. Estou de acordo com a execução, desde que o projeto seja
aprovado pelo Comitê de ética e pesquisa ou gerência responsável.
_______________________________________
Assinatura e Carimbo
________________, ___ de __________ de ______.
91
10.4. Apêndice D - Instituições que não finalizaram o processo
1)
2)
3)
4)
92
5)
6)
7)
8)
93
9)
10)
11)
12)
13)
94
14)
15)
16)
17)
95
18)
19)
20)
21)
96
22)
23)
24)
25)
26)
97
27)
28)
98
10.5. Apêndice E – Roteiro para inspeção das atividades da
Terapia Nutricional
1. Identificação da Instituição
1.1 Razão Social:
1.2 CGC:
1.3 Nome Fantasia:
1.4 Endereço: __________________________________________________________
CEP: _______________ Município: ______________________________ UF: _____
Fone: ( ) ______________ E-mail: _______________________________________
1.5 Tipo de Instituição:
( ) Público
( ) Privado
( ) Filantrópica
( ) Universitário
1.6 Responsável na Instituição pela TN
1.6.1 Diretor Clínico ( ) Sim ( ) Não
1.6.2 Diretor Técnico ( ) Sim ( ) Não
1.6.3 Coordenador Técnico Administrativo da EITN ( ) Sim ( ) Não
1.6.4 Coordenador Clínico da EITN ( ) Sim ( ) Não
1.6.5 Farmacêutico Responsável ( ) Sim ( ) Não
1.6.6 Enfermeiro Responsável ( ) Sim ( ) Não
1.6.7 Nutricionista Responsável ( ) Sim ( ) Não
1.6.8 Outros: _______________________________________ ( ) Sim ( ) Não
1.7 Profissional(is) entrevistado(s):
1.7.1 Diretor Clínico ( ) Sim ( ) Não
1.7.2 Diretor Técnico ( ) Sim ( ) Não
1.7.3 Coordenador Técnico Administrativo da EITN ( ) Sim ( ) Não
1.7.4 Coordenador Clínico da EITN ( ) Sim ( ) Não
99
1.7.5 Farmacêutico Responsável ( ) Sim ( ) Não
1.7.6 Enfermeiro Responsável ( ) Sim ( ) Não
1.7.7 Nutricionista Responsável ( ) Sim ( ) Não
1.7.8 Outros: _______________________________________ ( ) Sim ( ) Não
1.8 Serviço: Geral ( ) Especializado ( ): ___________________
Setores: ( ) UTI ( ) Clínica Cirúrgica ( ) Pediatria ( ) Clínica Médica ( ) Oncologia
( ) Maternidade ( ) Outros
1.8.1 n° de leitos: ________
1.8.2 n.º de nutricionistas:__________
1.8.3 n° ( ) Ambulatório
1.8.4 n° ( ) Residência
2. Inspeção das Atividades da EITN
2.1 A instituição conta com EITN, formalmente constituída? ( ) Sim ( ) Não
2.1.1 Se não, a instituição contratou Empresa Prestadora de Bens e Serviços (EPBS)?
( ) Sim ( ) Não
2.1.2 Qual (is) a(s) EPBS contratada(s) pela UH?___________________________________
(Caso não haja EITN na instituição, ir para o item 2.32)
2.2 Existe ato formal de constituição da EITN ? ( ) Sim ( ) Não
2.2.1 Se sim, Qual? _______________________________ Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.3 Qual a composição da EITN?
2.3.1 Coordenador Clínico ( ) Sim ( ) Não
2.3.2 Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Sim ( ) Não
2.3.3 Médico ( ) Sim ( ) Não
2.3.4 Farmacêutico ( ) Sim ( ) Não
2.3.5 Enfermeiro ( ) Sim ( ) Não
2.3.6 Nutricionista ( ) Sim ( ) Não
2.3.7 Outros, especificar: ____________________________________ ( ) Sim ( ) Não
2.4 Os membros da EITN possuem título de especialista ou treinamento específico para atuar
em TN?
2.4.1 Coordenador Clínico ( ) Sim ( ) Não
100
o Se sim, qual? _____________
2.4.2 Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Sim ( ) Não
o Se sim, qual? ________
2.4.3 Médico ( ) Sim ( ) Não
o Se sim, qual? ______________________
2.4.4 Farmacêutico ( ) Sim ( ) Não
o Se sim, qual? _________________
2.4.5 Enfermeiro ( ) Sim ( ) Não
o Se sim, qual? __________________
2.4.6 Nutricionista ( ) Sim ( ) Não
o Se sim, qual? __________________
2.5 Qual a periodicidade com que se reúne a EITN?
( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal ( ) Semestral ( ) Anual
2.6 Existem registros formais das reuniões da EITN? ( ) Sim ( ) Não
2.6.1 Se sim, quais ?___________________________Identificado? ( ) Sim ( ) Não
2.7 Existem protocolos para a atuação do farmacêutico na qualidade de membro da EITN?
( ) Sim ( ) Não
2.7.1 Se sim, quais ?___________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.8 Existem registros da aplicação dos protocolos? ( ) Sim ( ) Não
2.8.1 Se sim, quais ?___________________________ Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.9 Existem protocolos p/ a atuação do enfermeiro como membro da EITN?
( ) Sim ( ) Não
2.9.1 Se sim, quais? __________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.10 Existem registros da aplicação dos protocolos? ( ) Sim ( ) Não
2.10.1 Se sim, quais ?________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.11 Existem protocolos p/ a atuação do nutricionista como membro da EITN?
( ) Sim ( ) Não
2.11.1 Se sim, quais ?________________________ Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.12 Existem registros da aplicação dos protocolos? ( ) Sim ( ) Não
2.12.1 Se sim, quais ?_______________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
101
2.13 A instituição oferece programa de Educação Continuada para os demais profissionais da
UH/EPBS?
( ) Sim ( ) Não
2.13.1 Existem registros do programa? ( ) Sim ( ) Não
2.13.1.1 Se sim, quais/onde ?____________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.14 A EITN possui Coordenador Técnico Administrativo? ( ) Sim ( ) Não
(Se não, ir para o item 2.17.)
2.15 O Coordenador Técnico Administrativo representa a equipe em assuntos relacionados
com as atividades da EITN? ( ) Sim ( ) Não
2.16 O Coordenador Técnico Administrativo incentiva e promove programas de educação
continuada para os profissionais envolvidos na TN? ( ) Sim ( ) Não
2.16.1 Se sim, quais ?____________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.17 Há indicadores de qualidade para a TN padronizados? ( ) Sim ( ) Não
2.17.1 Se sim, quem padroniza?
2.17.1.1 ( ) Coordenador Clínico
2.17.1.2 ( ) Coordenador Técnico-Administrativo
2.17.1.3 ( ) Médico
2.17.1.4 ( ) Farmacêutico
2.17.1.5 ( ) Enfermeiro
2.17.1.6 ( ) Nutricionista
2.17.1.7 ( ) Outros, especificar: ______________
2.18 Quais os indicadores de qualidade padronizados?
2.18.1 ( ) Frequência de avaliação nutricional nas primeiras 24 horas de internação
2.18.2 ( ) Frequência de avaliação nutricional
2.18.3 ( ) Frequência de pacientes em risco nutricional
2.18.5 ( ) Frequência de pacientes com tempo de jejum por período maior que 72 horas
2.18.6 ( ) Frequência de pacientes em jejum por período maior que 48 horas
2.18.7 ( ) Frequência de diarreia
2.18.8 ( ) Frequência de reavaliação periódica em pacientes em TN
2.18.9 ( ) Frequência de adequação do volume prescrito versus volume infundido
2.18.10 ( ) Frequência de infecção do cateter venoso central em pacientes sob TNP.
102
2.18.11 Outros:_____________________________________________________________
2.19 A EITN possui Coordenador Clínico? ( ) Sim ( ) Não
(Se não, ir para o item 2.25)
2.20 O Coordenador Clínico estabelece os protocolos de avaliação, indicação, prescrição e
acompanhamento de TN? ( ) Sim ( ) Não
2.20.1 Se sim, quais ?________________________ Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.21 Com que periodicidade os protocolos são reavaliados pelo Coordenador Clínico?
( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal ( ) Semestral ( ) Anual
2.22 Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo
Coordenador Clínico? ( ) Sim ( ) Não
2.23 São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade? ( ) Sim ( ) Não
2.23.1 Existem registros? ( ) Sim ( ) Não
2.23.2 Se sim, quais ?_________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.24 O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico cientifica da EITN?
( ) Sim ( ) Não
2.24.1 Com que frequência? ( ) Mensal ( ) Semestral ( ) Anual
2.25 A estrutura da EITN é compatível com a demanda? ( ) Sim ( ) Não
2.26 A EITN é responsável por quantos leitos? ____________________________________
2.27 Existem outros médicos, que não da EITN, que prescrevem TN? ( ) Sim ( ) Não
Se sim quais? ( ) Clinico Geral ( ) Cardiologista ( ) Endocrinologista
( ) Gastroenterologista ( ) Outros:_____________
2.28 Existe consenso entre estes médicos e a EITN? ( ) Sim ( ) Não
2.29 Existe documento comprobatório deste consenso? ( ) Sim ( ) Não
2.29.1 Se sim, quais ?_________________________ Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
2.30 Existem registros das prescrições realizadas pela EITN? ( ) Sim ( ) Não
2.31 Existem registros de evolução diária dos pacientes submetidos a TN?
( ) Sim ( ) Não
2.31.1 Por qual(is) profissional(is)? ( ) Médico ( ) Nutricionista ( ) Enfermeiro
( ) Farmacêutico ( ) Outros:____________________
Observações: _______________________________________________________________
2.32 Existem registros da evolução dos demais profissionais envolvidos na TN
103
( ) Sim ( ) Não
2.32.1 Por qual(is) profissional(is)? ( ) Médico ( ) Nutricionista ( ) Enfermeiro
( ) Farmacêutico ( ) Outros:_______________________
2.33 Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o
acompanhamento dos pacientes em TN? ( ) Sim ( ) Não
2.34 Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN? ( ) Sim ( ) Não
2.34.1 Com que periodicidade é realizada a avaliação nutricional dos pacientes em TN?
( ) Diário ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal ( ) Semestral ( ) Anual
2.35 O médico orienta o paciente, familiares ou responsável legal, quanto aos riscos e
benefícios da TN? ( ) Sim ( ) Não
2.35.1 Existem registros? ( ) Sim ( ) Não
2.35.2 Se sim, onde ?__________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
3. Inspeção das Atividades em Nutrição Parenteral
3.1 A instituição realiza Terapia Nutricional Parenteral? ( ) Sim ( ) Não
3.2 A instituição conta com Farmácia para a preparação de NP? ( ) Sim ( ) Não
( se não, ir para o item 3.5)
3.3 A instituição possui manual de BPPNP ( ) Sim ( ) Não
3.4 São realizados treinamentos dos funcionários envolvidos no preparo da NP?
( ) Sim ( ) Não
3.4.1 Qual a periodicidade do treinamento? ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal
( ) Semestral ( ) Anual
3.4.2 Existem registros? ( ) Sim ( ) Não
3.4.2.1 Se sim, onde ?___________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
3.5. Qual o profissional responsável pela escolha e aquisição de insumos e recipientes para o
preparo da NP?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista
( ) EPBS, especificar funcionário:_________ ( ) Outros, especificar: __________
3.6 Qual o profissional responsável pelo armazenamento de insumos e recipientes para o
preparo da NP?
104
( )Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista
( ) EPBS, especificar funcionário:_________ ( ) Outros, especificar: ___________
3.7 Qual o profissional responsável pela supervisão da preparação da NP?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista
( ) EPBS, especificar funcionário:_________ ( ) Outros, especificar: _________
3.8 Qual o profissional responsável pelo armazenamento NP preparada?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista
( ) EPBS, especificar funcionário:_________ ( ) Outros, especificar: ________
3.9 Qual o profissional responsável pela dispensação NP preparada?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista
( ) EPBS, especificar funcionário:________ ( ) Outros, especificar: _________
3.10 As atribuições e responsabilidades estão formalmente descritas e entendidas pelos
envolvidos? ( ) Sim ( ) Não
3.10.1. Existem registros? ( ) Sim ( ) Não
3.10.2. Se sim, quais ?___________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
3.11 Há indicadores de qualidade padronizados? ( ) Sim ( ) Não
3.11.1 Quais os indicadores de qualidade padronizados?
3.11.2 ( ) Frequência de avaliação nutricional nas primeiras 24 horas de internação
3.11.3 ( ) Frequência de pacientes com avaliação nutricional
3.11.4 ( ) Frequência de pacientes em risco nutricional
3.11.6 ( ) Frequência de pacientes com tempo de jejum maior que 72 horas
3.11.7 ( ) Frequência de pacientes em jejum por período maior que 48 horas
3.11.8 ( ) Frequência de diarreia
3.11.9 ( ) Frequência de reavaliação periódica em pacientes em TN
3.11.10 ( ) Frequência de adequação do volume prescrito versus volume infundido
3.11.11 ( ) Frequência de infecção do cateter venoso central em pacientes sob TNP
3.11.12( ) Outros:____________________________________________________
105
3.12. Existe protocolo estabelecido para o implante de cateter intravenoso central?
( ) Sim ( ) Não
3.12.1 Se sim, quais/onde ?________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
3.13 Existem registros da realização deste procedimento? ( ) Sim ( ) Não
3.13.1 Existem Registros das complicações relacionadas a esse procedimento
( ) Sim ( ) Não
3.13.2 Se sim, quais ?___________________________Identificado ? ( ) Sim ( ) Não
3.14 Existe comprovação da localização correta do cateter intravenoso central?
( ) Sim ( ) Não
3.15 Local de realização do acesso intravenoso central?
( ) Centro Cirúrgico ( ) Enfermaria ( ) UTI ( ) Outro. Qual?________________________
3.16 Há treinamento inicial e contínuo voltado para a administração da NP?( ) Sim ( ) Não
3.16.1 Qual a periodicidade do treinamento? ( )Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal
( ) Semestral ( ) Anual
3.16.2 Há registros dos treinamentos? ( ) Sim ( ) Não
3.16.2.1 Se sim, quais/onde ?________________________ Identificado?( ) Sim ( ) Não
3.17 Há treinamento inicial e contínuo sobre a utilização de bombas infusoras?
( ) Sim ( ) Não
3.17.1 Qual a periodicidade do treinamento? ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal
3.17.2 O treinamento segue programação preestabelecida? ( ) Sim ( ) Não
3.17.3 Há registros dos treinamentos? ( ) Sim ( ) Não
3.17.3.1 Se sim, quais/onde ?________________________Identificado? ( ) Sim ( ) Não
3.18 Existe manual de procedimentos para a administração da NP atualizado/Identificado?
( ) Sim ( ) Não
3.18.1 O manual de procedimentos está disponível para consulta imediata por todos os
funcionários? ( ) Sim ( ) Não
3.18.2 Se sim, onde ?______________________________Identificado? ( ) Sim ( ) Não
3.19 Quando do recebimento da NP da Farmácia, são observados:
3.19.1 ( ) Integridade da Embalagem
3.19.2 ( ) Presença de Partículas na NP
106
3.19.3 ( ) Nome do Paciente/Nº Do Leito
3.19.4 ( ) Composição e Volume Total da NP
3.19.5 ( ) Prazo de Validade da NP
3.19.6 ( ) Recomendações Específicas
3.19.7 ( ) Outro. Qual?________________________________________________________
3.20 Quantos pacientes são acompanhados, em média, por semana pela equipe em NP?
__________
4. Inspeção das Atividades em Nutrição Enteral
4.1. A instituição realiza Terapia Nutricional Enteral? ( ) Sim ( ) Não
4.2. Qual a forma de administração?
( ) Bolus ( ) Gravitacional ( ) Contínua com bomba de infusão
( ) Bolus e gravitacional ( ) Bolus e contínua com bomba de infusão
( ) Gravitacional e contínua com bomba de infusão
4.3. A instituição conta com área para preparação de NE? ( ) Sim ( ) Não
(Se não, ir para o item 4.11)
4.4 Existe manual de BPPNE na instituição? ( ) Sim ( ) Não
4.4.1 Se sim, quais/onde ?_________________________Identificado? ( ) Sim ( ) Não
4.5 Qual o profissional responsável pela escolha e aquisição de insumos e recipientes para o
preparo da NE?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros, especificar: _______
4.6 Qual o profissional responsável pela supervisão da preparação da NE?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros,especificar: _____________
4.7 Qual o profissional responsável pelo armazenamento de insumos e recipientes para o
preparo da NE?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros, especificar: ___________
4.8 Qual o profissional responsável pelo armazenamento NE preparada?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros, especificar: _________
107
4.9 São reservadas amostras da NE preparada? ( ) Sim ( ) Não
4.9.1 Se sim, por quanto tempo? ( ) 12 horas ( ) 24 horas ( ) 48 horas ( ) 72 horas
( ) 01 semana
4.10 São realizados treinamentos dos funcionários envolvidos no preparo da NE?
( ) Sim ( ) Não
4.10.1 Qual a periodicidade do treinamento? ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal
( ) Semestral ( ) Anual
4.11 Qual o profissional responsável pela dispensação NE ?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros, especificar: __________
4.11.1 Há lactário para dispensação das dietas enterais? ( ) Sim ( ) Não
4.11.2 Como é feito o controle de dispensação das dietas enterais?
( ) Informatizado ( ) Manual
4.12 Há padronização de dietas específicas? ( ) Sim ( ) Não
4.12.1 Por qual profissional?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros, especificar: __________
4.13 Quais as dietas padronizadas?
4.13.1 ( ) Dieta específica para controle glicêmico
4.13.2( ) Dieta específica para portadores de doença renal crônica em tratamento
conservador
4.13.3 ( ) Dieta específica para portadores de doença renal crônica em tratamento dialítico
4.13.4 ( ) Dieta específica para cicatrização, com imunonutrientes
4.13.5 ( ) Dieta específica para dificuldades de absorção ( oligomérica ou elementar)
4.13.6 ( ) Nutrição especializada para o paciente oncológico
4.13.7 ( ) Nutrição especializada para o paciente hepatopata
4.13.8 ( ) Nutrição especializada para o paciente em DPOC
4.13.9 ( ) Outros:___________________________________________________________
4.14 Há indicadores de qualidade padronizados para a TNE? ( ) Sim ( ) Não
4.15 Quais os indicadores de qualidade padronizados?
4.15.1 ( ) Frequência de avaliação nutricional nas primeiras 24 horas de internação
108
4.15.2 ( ) Frequência de pacientes com avaliação nutricional
4.15.3 ( ) Frequência de pacientes em risco nutricional
4.15.5 ( ) Frequência de pacientes com tempo de jejum maior que 72 horas
4.15.6 ( ) Frequência de pacientes em jejum por período maior que 48 horas
4.15.7 ( ) Frequência de diarreia
4.15.8 ( ) Frequência de reavaliação periódica em pacientes em TN
4.15.9 ( ) Frequência de adequação do volume prescrito versus volume infundido
4.15.10 ( ) Outros:__________________________________________________________
4.16. Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados ?
( ) Sim ( ) Não
4.16.1 Por qual profissional?
( ) Coordenador Clínico ( ) Coordenador Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros:__________________
4.16.2 São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade? ( ) Sim ( ) Não
4.16.3 Existem registros? ( ) Sim ( ) Não
4.16.3.1 Se sim, quais/onde ?________________________Identificado? ( ) Sim ( ) Não
4.17 A instituição assegura a atualização técnico-cientifica dos profissionais da própria
equipe? ( ) Sim ( ) Não
4.17.1 Como?
( ) Programas de educação continuada
( ) Outros: ____________________________________
4.17.2 Com que frequência? ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal ( ) Semestral
( ) Anual
4.18 Existem outros médicos, que prescrevem TNE? ( ) Sim ( ) Não
4.18.1 Existem registros das prescrições realizadas? ( ) Sim ( ) Não
4.19 Existe protocolo estabelecido para acesso ao trato gastrointestinal para a TNE/
Identificado? ( ) Sim ( ) Não
4.19.1 Existem registros da realização deste procedimento e de complicações?
( ) Sim ( ) Não
4.19.2 Se sim, quais/onde ?_______________________Identificado? ( ) Sim ( ) Não
109
4.20 Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o
acompanhamento dos pacientes em TN? ( ) Sim ( ) Não
4.21 Quantos pacientes são acompanhados, em média, por semana pela equipe em NE?
__________
4.22 Há controle de intercorrências relacionadas à NE? ( ) Sim ( ) Não
5. Inspeção das Atividades em Suplementação Via Oral
5.1 Qual o profissional responsável pela escolha /padronização da SVO?
( ) Coordenador Clínico Coordenador ( ) Técnico-Administrativo ( ) Médico
( ) Farmacêutico ( ) Enfermeiro ( ) Nutricionista ( ) Outros, especificar: ______
5.2 Em quais condições a SVO é iniciada? _______________________________________
5.3 Existem SVO para doenças especificas (IRA, IRC, DM) na Unidade? ( ) Sim ( ) Não
5.4 Existem SVO para as diferentes fases da vida? ( ) Sim ( ) Não
5.5 Por meio de qual instrumento é realizada a quantificação de ingestão VO?
( ) Questionário de frequência alimentar ( ) Recordatório de 24 horas
( ) Registro alimentar diário ( ) Instrumento Próprio
5.6 Como é avaliada a aceitação ao SVO?
( ) Quantificação VO ( ) Relato do paciente ( ) Dispensação pelo Lactário
5.7 A equipe se preocupa com a aceitação da dieta VO pelo doente? ( ) Sim ( ) Não
5.7.1 De que forma isso é avaliado? ( ) Escala Hedônica ( ) Outros:___________________
5.8. Quantos pacientes em uso de SVO são acompanhados, em média, por semana na
instituição? __________
6. Inspeção das Atividades – Prontuário Médico
6.1 Número de prontuários analisados:___________
6.2 Há relatado no prontuário de triagem nutricional do paciente?
( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.3 Há relatado no prontuário de avaliação nutricional e proposta terapêutica?
( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.4 Existem os seguintes itens relacionados com a terapia nutricional do paciente?
6.4.1 Data da avaliação ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
110
6.4.2 Horário da avaliação ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.4.3 Diagnóstico principal ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.4.4 Comorbidades ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.4.5 Diagnóstico nutricional ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.4.6 Exames bioquímicos ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.4.7 Necessidades calórica e proteica estimadas ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
(Se não, ir para o item 6.5)
6.4.7.1 Se sim, qual fórmula para calorias: ( ) Calorimetria indireta ( ) Fórmula de Bolso
( ) Harris & Benedict ( ) EER ( ) DRI ( ) Mifflin-St Jeor ( ) Ireton-Jones ( )
Outros:____
6.4.7.2 Se sim, qual fórmula para proteínas:
( ) g/Kg/dia ( 0,8- 2,0 )
( ) % ( 10-20% do VET)
( ) Outros:___________________
6.5 Conduta nutricional ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.6 É realizada evolução diária (2ª a 6ª feira) do paciente em prontuário?
( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.6.1 Por qual(is) profissional(is) ? ( ) Médico, em ___ ( ) Nutricionista, em ___
( ) Enfermeiro, em ___ ( ) Farmacêutico, em ___
Observações: _______________________________________________________________
6.7 Existem os seguintes itens na evolução?
6.7.1 Data ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.2 Horário da evolução ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.3 Estado geral do paciente ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.4 Presença de intercorrências relacionadas à dieta ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.5 Hábitos intestinais ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em___
6.7.6 Necessidades calóricas e proteicas prescritas ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.7 Necessidades calóricas e proteicas recebidas ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.8 Exames bioquímicos ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.7.9 Glicemia ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em ___
6.8 Há evolução realizada por outros profissionais da equipe de TN? ( ) Sim ( ) Não
111
6.8.1 Por quais profissionais? ( ) Médico, em ___ ( ) Nutricionista, em ___
( ) Enfermeiro, em ___ ( ) Farmacêutico, em ___
7. O médico orienta o paciente, familiares ou responsável legal, quanto aos riscos e
benefícios da TN? ( ) Sim, em ___ ( ) Não, em___
112
11. Anexos
11.1. Anexo 1- Termo de consentimento livre e esclarecido para o
profissional entrevistado
O Sr (a) ___________________________________________________________,
representando o hospital___________________________________________________, está
sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa: "A REALIDADE DA
TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL: AVALIAÇÃO DE QUALIDADE". Pedimos
a sua autorização para a coleta de dados que será realizada por meio de questionário próprio,
baseado na Portaria n° 272 e na RDC n° 63, ambas de autoria da Secretaria de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde. A utilização dos dados está vinculada somente a este
projeto de pesquisa ou se Sr. (a) concordar em outros futuros. Nesta pesquisa pretendemos
avaliar a realidade da prática da Terapia Nutricional em âmbito nacional, após a implantação
da Portaria n°272 e da Resolução da Diretoria Colegiada n°63 em hospitais universitários,
públicos e privados do Brasil. Para esta pesquisa adotaremos os seguintes procedimentos: Os
pesquisadores irão aplicar o questionário aos profissionais de saúde envolvidos na prática de
Terapia Nutricional, como funcionários administrativos, diretoria clínica e/ou membros do
corpo clínico. Em sequência será realizado análise da Prática de Terapia Nutricional e da
Qualidade que consistirá de conferência aleatória dos prontuários médicos nos hospitais, a
partir de check list próprio que abrangerá aspectos obrigatórios na evolução médica e
nutricional do paciente, de acordo com as portarias descritas acima. Serão analisados 20%
dos prontuários de pacientes que estiverem em TN na instituição. O risco ou desconforto
envolvido na pesquisa é a possibilidade de constrangimentos ao responder alguma pergunta.
Contudo, informarmos que poderá recusar a responde-la a qualquer momento. O presente
estudo permitirá ampliar a percepção acerca da atual terapia nutricional praticada no Brasil,
assim como da existência e atuação da equipe interprofissional garantindo a qualidade dos
cuidados prestados aos pacientes.
Rubrica do pesquisador: ___________
Rubrica do participante:____________
113
Para participar deste estudo o Sr. (a) não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Apesar disso, caso sejam identificados e comprovados danos
provenientes desta pesquisa, o Sr.(a) tem assegurado o direito à indenização. O Sr. (a) terá o
esclarecimento sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar
ou recusar-se a participar e a qualquer tempo e sem quaisquer prejuízos, pode retirar o
consentimento para a coleta de dados, valendo a desistência a partir da data de formalização
desta. A sua participação é voluntária, e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que o Sr. (a) é atendido (a) pelo pesquisador, que
tratará a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados obtidos pela
pesquisa, estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique
sua participação não será liberado sem a sua permissão. O (A) Sr. (a) não será identificado
(a) em nenhuma publicação que possa resultar.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias originais, sendo que
uma será arquivada pelo pesquisador responsável, no Departamento de Cirurgia na
Universidade Federal de Minas Gerais e a outra será fornecida ao Sr. (a). Os dados, materiais
e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por
um período de 5 (cinco) anos e após esse tempo serão destruídos. Os pesquisadores tratarão
a sua identidade com padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira
(Resoluções Nº 466/12; 441/11 e a Portaria 2.201 do Conselho Nacional de Saúde e suas
complementares), utilizando as informações somente para fins acadêmicos e científicos.
Eu, _____________________________________________, portador do documento
de Identidade____________________, fui informado (a) dos objetivos, métodos, riscos e
benefícios da pesquisa “A REALIDADE DA TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL:
AVALIAÇÃO DE QUALIDADE", de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão de participar se assim o desejar.
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
114
( ) Concordo que os dados coletados sejam utilizados somente para esta pesquisa.
( ) Concordo que os dados coletados possa ser utilizados em outras pesquisas, mas serei
comunicado pelo pesquisador novamente e assinarei outro termo de consentimento livre e
esclarecido que explique para que serão utilizados os dados.
Declaro que concordo em participar desta pesquisa. Recebi uma via original deste termo
de consentimento livre e esclarecido assinado por mim e pelo pesquisador, que me deu a
oportunidade de ler e esclarecer todas as minhas dúvidas.
__________________________________________________________________________
Nome completo do participante Data
_________________________________________________________________________
Assinatura do participante
Pesquisador Responsável:
Nome: Maria Isabel Toulson Davisson Correia.
Endereço: Av. Carandaí 246 apt. 902, Belo Horizonte, MG, 30130-060. Telefone: (31)
99168-8239 Correio Eletrônico: [email protected]
__________________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador Data
Pesquisador:
Nome: Simone de Vasconcelos Generoso
Endereço: Av. Alfredo Balena, 190 – Escola de Enfermagem /sala 318. Telefone: (31) 3409
8028 Correio Eletrônico: [email protected]
____________________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador Data
Rubrica do pesquisador__________
Rubrica do participante:__________
115
Pesquisador:
Nome: Mel Mariá Assunção Gomes
Endereço: Rua Pérsio Babo de Resende, 82, Ouro Preto. Telefone: (31) 3498-1522 .
Correio Eletrônico: [email protected]
_______________________________________________________________________
Assinatura Data
Em caso de dúvidas, com respeito aos aspectos éticos desta pesquisa, você poderá consultar:
COEP-UFMG - Comissão de Ética em Pesquisa da UFMG: Av. Antônio Carlos, 6627.
Unidade Administrativa II - 2º andar - Sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG –
Brasil. CEP: 31270-901. E-mail: [email protected]. Tel: 34094592.
Acrescentar o endereço do Comitê de Ética da coparticipante (se houver):
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
116
11.2. Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecido para o
paciente
O Sr(a):_____________________________________________________________,
está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa: "A REALIDADE
DA TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL: AVALIAÇÃO DE QUALIDADE".
Pedimos a sua autorização para a coleta de dados contidos no seu prontuário médico,
referentes à terapia nutricional recebida. A utilização dos dados está vinculada somente a este
projeto de pesquisa ou se Sr. (a) concordar em outros futuros. Nesta pesquisa pretendemos
avaliar a realidade da prática da Terapia Nutricional em âmbito nacional, após a implantação
da Portaria n°272 e da Resolução da Diretoria Colegiada n°63 em hospitais universitários,
públicos e privados do Brasil. Para tal, adotaremos os seguintes procedimentos: Os
pesquisadores irão aplicar um questionário elaborado conforme as legislações acima aos
profissionais de saúde envolvidos na prática de Terapia Nutricional, como funcionários
administrativos, diretoria clínica e/ou membros do corpo clínico. Em sequência será
realizado análise da Prática de Terapia Nutricional e da Qualidade que consistirá de
conferência aleatória dos prontuários médicos nos hospitais, a partir de check list próprio que
abrangerá aspectos obrigatórios na evolução médica e nutricional do paciente, conforme as
portarias citadas. Serão analisados 20% dos prontuários de pacientes que estiverem em TN
na instituição. O estudo não oferece riscos e o desconforto envolvido na pesquisa será a
possibilidade de constrangimento por permitir o acesso ao seu prontuário à equipe de
pesquisa. O presente estudo permitirá ampliar a percepção acerca da atual terapia nutricional
praticada no Brasil, assim como da existência e atuação da equipe interprofissional
garantindo a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes.
Rubrica do pesquisador: ___________
Rubrica do participante:___________
117
Para participar deste estudo o Sr. (a) não terá nenhum custo, nem receberá qualquer
vantagem financeira. Apesar disso, caso sejam identificados e comprovados danos
provenientes desta pesquisa, o Sr.(a) tem assegurado o direito à indenização. O Sr. (a) terá o
esclarecimento sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar
ou recusar-se a participar e a qualquer tempo e sem quaisquer prejuízos, pode retirar o
consentimento para a coleta de dados, valendo a desistência a partir da data de formalização
desta. A sua participação é voluntária, e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que o Sr. (a) é atendido (a) pelo pesquisador, que
tratará a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados obtidos pela
pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua
participação não será liberado sem a sua permissão. O (A) Sr. (a) não será identificado (a)
em nenhuma publicação que possa resultar.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias originais, sendo que
uma será arquivada pelo pesquisador responsável, no Departamento de Cirurgia na
Universidade Federal de Minas Gerais e a outra será fornecida ao Sr. (a). Os dados, materiais
e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por
um período de 5 (cinco) anos e após esse tempo serão destruídos. Os pesquisadores tratarão
a sua identidade com padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira
(Resoluções Nº 466/12; 441/11 e a Portaria 2.201 do Conselho Nacional de Saúde e suas
complementares), utilizando as informações somente para fins acadêmicos e científicos.
Eu, _____________________________________________, portador do documento
de Identidade ____________________, fui informado (a) dos objetivos, métodos, riscos e
benefícios da pesquisa “A REALIDADE DA TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL:
AVALIAÇÃO DE QUALIDADE", de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão de participar se assim o desejar.
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
118
( ) Concordo que os dados coletados sejam utilizados somente para esta pesquisa.
( ) Concordo que os dados coletados possa ser utilizados em outras pesquisas, mas serei
comunicado pelo pesquisador novamente e assinarei outro termo de consentimento livre e
esclarecido que explique para que serão utilizados os dados
Declaro que concordo em participar desta pesquisa. Recebi uma via original deste termo de
consentimento livre e esclarecido assinado por mim e pelo pesquisador, que me deu a
oportunidade de ler e esclarecer todas as minhas dúvidas.
_________________________________________________________________________
Nome completo do participante Data
_________________________________________________________________________
Assinatura do participante
Pesquisador Responsável:
Nome: Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Endereço: Av. Carandaí 246 apt. 902, Belo Horizonte, MG, 30130-060. Telefone: (31) 99168-
8239 Correio Eletrônico: [email protected]
___________________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável Data
Pesquisador:
Nome: Simone de Vasconcelos Generoso
Endereço: Av. Alfredo Balena, 190 – Escola de Enfermagem /sala 318. Telefone: (31) 3409
8028 Correio Eletrônico: [email protected]
___________________________________________________________________________
Assinatura Data
Rubrica do pesquisador: ___________
Rubrica do participante:____________
119
Pesquisador:
Nome: Mel Mariá Assunção Gomes
Endereço: Rua Pérsio Babo de Resende, 82, Ouro Preto. Telefone: (31) 3498-1522
Correio Eletrônico: [email protected]
________________________________________________________________________
Assinatura Data
Em caso de dúvidas, com respeito aos aspectos éticos desta pesquisa, você poderá consultar:
COEP-UFMG - Comissão de Ética em Pesquisa da UFMG : Av. Antônio Carlos, 6627.
Unidade Administrativa II - 2º andar – Sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG –
Brasil. CEP: 31270-901. E-mail: [email protected]. Tel: 34094592.
Acrescentar o endereço do Comitê de Ética da coparticipante (se houver):
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
120
11.3. Anexo 3 - Termo de assentimento livre e esclarecido
O seu filho (a): _______________________________________________________
está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa: "A REALIDADE
DA TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL: AVALIAÇÃO DE QUALIDADE".
Pedimos a sua autorização para a coleta de dados contidos no prontuário médico do seu (sua)
filho (a), referentes à terapia nutricional por ele (a) recebida. A utilização dos dados está
vinculada somente a este projeto de pesquisa ou se Sr. (a) concordar em outros futuros. Nesta
pesquisa pretendemos avaliar a realidade da prática da Terapia Nutricional em âmbito
nacional, após a implantação da Portaria n°272 e da Resolução da Diretoria Colegiada n°63
em hospitais universitários, públicos e privados do Brasil. Para tal, adotaremos os seguintes
procedimentos: Os pesquisadores irão aplicar um questionário elaborado conforme as
legislações acima aos profissionais de saúde envolvidos na prática de Terapia Nutricional,
como funcionários administrativos, diretoria clínica e/ou membros do corpo clínico. Em
sequência será realizado análise da Prática de Terapia Nutricional e da Qualidade que
consistirá de conferência aleatória dos prontuários médicos nos hospitais, a partir de check
list próprio que abrangerá aspectos obrigatórios na evolução médica e nutricional do
paciente, conforme as portarias citadas. O estudo não oferece riscos e o desconforto, se
houver, será a possibilidade de constrangimento por permitir o acesso ao prontuário médico à
equipe de pesquisa. O presente estudo permitirá ampliar a percepção acerca da atual terapia
nutricional praticada no Brasil, assim como da existência e atuação da equipe
interprofissional garantindo a qualidade dos cuidados prestados aos pacientes. Para participar
deste estudo o seu (sua) filho (a) não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem
financeira. O Sr. (a) assim como seu filho (a) terão o esclarecimento sobre o estudo em
qualquer aspecto que desejar.
Rubrica do pesquisador: __________
_Rubrica do participante:____________
121
A participação neste estudo é voluntária e se seu filho (a) não quiser mais fazer parte
da pesquisa ou se o Sr (a) julgar necessário poderá desistir a qualquer momento e solicitar
que lhe devolvam o termo de consentimento livre e esclarecido assinado. A recusa em
participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que o seu (sua)
filho (a) será tratado. A identidade do seu (sua) filho (a) será tratada com padrões
profissionais de sigilo, os resultados obtidos pela pesquisa estarão à sua disposição quando
finalizada. Ele (a) não será identificado (a) em nenhuma publicação que possa resultar.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias originais, sendo que
uma será arquivada pelo pesquisador responsável, no Departamento de Cirurgia na
Universidade Federal de Minas Gerais e a outra será fornecida ao Sr. (a). Os dados, materiais
e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por
um período de 5 (cinco) anos e após esse tempo serão destruídos. Os pesquisadores tratarão a
sua identidade com padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira
(Resoluções Nº 466/12; 441/11 e a Portaria 2.201 do Conselho Nacional de Saúde e suas
complementares), utilizando as informações somente para fins acadêmicos e científicos.
Eu,__________________________________________________________________
li esse termo de consentimento e compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual
concordei que meu (minha) filho (a) participe. A explicação que recebi menciona os riscos e
benefícios. Eu entendi que sou livre para interromper a participação do meu (minha) filho (a)
a qualquer momento sem justificar minha decisão.
( ) Concordo que os dados coletados sejam utilizados somente para esta pesquisa.
( ) Concordo que os dados coletados possa ser utilizados em outras pesquisas, mas serei
comunicado pelo pesquisador novamente e assinarei outro termo que explique para que serão
utilizados os dados.
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
122
Declaro que concordo que do meu (minha) filho (a) participe desta pesquisa. Recebi
uma via original deste termo de consentimento livre e esclarecido assinado por mim e pelo
pesquisador, que me deu a oportunidade de ler e esclarecer todas as minhas dúvidas.
__________________________________________________________________________
Nome completo do responsável legal Data
__________________________________________________________________________
Assinatura do responsável legal
Pesquisador Responsável:
Nome: Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Endereço: Av. Carandaí 246 apt 902, Belo Horizonte, MG, 30130-060. Telefone: (31)
99168-8239 Correio Eletrônico: [email protected]
__________________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável Data
Pesquisador:
Nome: Simone de Vasconcelos Generoso
Endereço: Av. Alfredo Balena, 190 – Escola de Enfermagem /sala 318
Telefone: (31) 3409 8028 Correio Eletrônico: [email protected]
__________________________________________________________________________
Assinatura Data
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
123
Pesquisador:
Nome: Mel Mariá Assunção Gomes
Endereço: Rua Pérsio Babo de Resende, 82, Ouro Preto
Telefone: (31) 3498-1522 Correio Eletrônico: [email protected]
________________________________________________________________________
Assinatura Data
Em caso de dúvidas, com respeito aos aspectos éticos desta pesquisa, você poderá consultar:
COEP-UFMG - Comissão de Ética em Pesquisa da UFMG: Av. Antônio Carlos, 6627.
Unidade Administrativa II - 2º andar - Sala 2005. Campus Pampulha. Belo Horizonte, MG –
Brasil. CEP: 31270-901. E-mail: [email protected]. Tel: 34094592.
Acrescentar o endereço do Comitê de Ética da coparticipante (se houver):
Rubrica do pesquisador: ____________
Rubrica do participante:____________
124