Terapia Nutricional nas Terapia Nutricional nas PancreatitesPancreatites

Nathália Nahas GrijóNathália Nahas GrijóPatrícia G. L. SperidiãoPatrícia G. L. SperidiãoUlysses Fagundes NetoUlysses Fagundes Neto

Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de MedicinaMedicina

Departamento de PediatriaDepartamento de PediatriaDisciplina de Gastroenterologia PediátricaDisciplina de Gastroenterologia Pediátrica

Papel do PâncreasPapel do Pâncreas• Digestão de nutrientes;Digestão de nutrientes;

• Sistema imunológico.Sistema imunológico.

• As secreções endócrinas e exócrinas regulam: As secreções endócrinas e exócrinas regulam: metabolismo metabolismo

dos carboidratos (CHO)dos carboidratos (CHO), a homeostasia, a absorção de cálcio e , a homeostasia, a absorção de cálcio e

a modulação do crescimento intestinal;a modulação do crescimento intestinal;

• A função pancreática é estimulada por fatores humorais, A função pancreática é estimulada por fatores humorais,

neurais e pelos sais biliares.neurais e pelos sais biliares.

Moura, 2000Moura, 2000..

Comprometimento do Comprometimento do PâncreasPâncreas

• Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar à Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar à

desnutrição, podendo ser energético-protéica ou desnutrição, podendo ser energético-protéica ou

limitada a alguns nutrientes;limitada a alguns nutrientes;

• Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos

devido a dor abdominal, náuseas, anorexia;devido a dor abdominal, náuseas, anorexia;

• Insuficiência pancreática, enzimática e hormonal, Insuficiência pancreática, enzimática e hormonal,

incapacitando o indivíduo de repor suas incapacitando o indivíduo de repor suas

necessidades energético–protéicas.necessidades energético–protéicas.

Moura, 2000.Moura, 2000.

Critérios para realizar a Critérios para realizar a terapia nutricionalterapia nutricional

• Avaliação do estado nutricional Avaliação do estado nutricional SGA ( SGA (Subjetive Subjetive Global Assessment)Global Assessment)

• Critérios clássicos: massa magra, massa protéica Critérios clássicos: massa magra, massa protéica visceral e muscular; definir o grau de desnutrição visceral e muscular; definir o grau de desnutrição (marasmo/ Kwashiokor)(marasmo/ Kwashiokor)

Scolapio. Scolapio. Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707 1999;28(3):695-707

Critérios para realizar a Critérios para realizar a terapia nutricionalterapia nutricional

• História dietética retrospectivaHistória dietética retrospectiva

• Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB, Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB, PCB, BMI)PCB, BMI)

• Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas: Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas: albumina, transferrina, pré-albumina, proteína albumina, transferrina, pré-albumina, proteína ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs)ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs)

Scolapio. Scolapio. Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 1999;28(3):695-707 1999;28(3):695-707Gracia et al,2004Gracia et al,2004

• Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o Índice de risco nutricional de Buzy Índice de risco nutricional de Buzy (IRN), que reúne (IRN), que reúne os dois parâmetros de utilidade na avaliação os dois parâmetros de utilidade na avaliação nutricional: a diferença de peso e a albumina nutricional: a diferença de peso e a albumina sérica. O paciente com um índice menor que 100 é sérica. O paciente com um índice menor que 100 é desnutrido.desnutrido.

• IRN=1,519 x albumina (g/l)+0,1417 (peso IRN=1,519 x albumina (g/l)+0,1417 (peso atual/peso usual)100.atual/peso usual)100.

Azevedo JRA. Azevedo JRA. Revista Bras de TerapiaRevista Bras de Terapia IntensivaIntensiva, 9(2):87-95p Abr.1997, 9(2):87-95p Abr.1997

Distribuição das Necessidades Distribuição das Necessidades calóricas em crianças saudáveis calóricas em crianças saudáveis

(Kcal/kg/dia)(Kcal/kg/dia)IdadeIdade TMBTMB AtividadAtividad

eeCrescimenCrescimen

totoTotalTotal

1 ano1 ano 5555 3535 2020 110110

5 anos5 anos 4747 3838 33 8787

10 10 anosanos

3737 3838 22 7777

Taxa metabólica basal + Atividade + Crescimento;Taxa metabólica basal + Atividade + Crescimento;

Gurgueira,2003Gurgueira,2003

Aumento do Gasto Energético Aumento do Gasto Energético Basal (GEB) durante estresseBasal (GEB) durante estresse

• Nas crianças criticamente enfermas, deveremos Nas crianças criticamente enfermas, deveremos estimar as necessidades calóricas basais e depois estimar as necessidades calóricas basais e depois ajustá–las ao hipermetabolismo.ajustá–las ao hipermetabolismo.

Kerner Jr. Kerner Jr. Parenteral NutritionParenteral Nutrition; 1647-75,1991; 1647-75,1991

Condição clínicaCondição clínica Aumento do GEB Aumento do GEB %%

Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca 15 - 2515 - 25

QueimadosQueimados >100>100

Sepse Sepse 40 - 5040 - 50

Necessidades calóricasNecessidades calóricas

• Fórmula utilizada: Harris Benedict Fórmula utilizada: Harris Benedict (GEB)(GEB)

• H:66,5=(13,8 x P)+(5,0 x A)-(6,8 x I)H:66,5=(13,8 x P)+(5,0 x A)-(6,8 x I)

• M:665,1+(9,6 x P)+(1,9 x A)-(4,7 x I)M:665,1+(9,6 x P)+(1,9 x A)-(4,7 x I)

• GET=GEB x FA x FI x FT GET=GEB x FA x FI x FT (FI=1,2 – 1,5)(FI=1,2 – 1,5)

• Calorimetria IndiretaCalorimetria Indireta

Bottoni et al,2000Bottoni et al,2000

Schwartz,2002Schwartz,2002

Gracia et al,2004Gracia et al,2004

Necessidades calóricasNecessidades calóricas• Manter balanço nitrogenado positivo (# entre Manter balanço nitrogenado positivo (# entre

quantidade de N ingerido e o excretado)quantidade de N ingerido e o excretado)

• Estresse metabólico:15-22% (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia Estresse metabólico:15-22% (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia

→20-25% AACR.→20-25% AACR.

• CHO: 40-60%CHO: 40-60%

Bottoni et al,2000Bottoni et al,2000 Schwartz,2002Schwartz,2002

Administração de Proteína:Administração de Proteína:

• Regulada pelo grau de catabolismo (determinada pela Regulada pelo grau de catabolismo (determinada pela

excreção nitrogenada e pelo grau de desnutrição);excreção nitrogenada e pelo grau de desnutrição);

• Em geral utilizam-se soluções convencionais contendo Em geral utilizam-se soluções convencionais contendo

aminoácidos essenciais, semi-essenciais e não aminoácidos essenciais, semi-essenciais e não

essenciais (BN+).essenciais (BN+).

• Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e

130Kcal/g de N130Kcal/g de N

Fujita et al. Fujita et al. Elsevier ScienceElsevier Science PublisherPublisher,1990.,1990.

Efeito dos nutrientes sobre a Efeito dos nutrientes sobre a secreção normal do pâncreassecreção normal do pâncreas

• Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos

sobre a secreção pancreática exócrina quando sobre a secreção pancreática exócrina quando

infundidos no intestino.infundidos no intestino.

• AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)→ →

50% de secreção máxima de enzimas.50% de secreção máxima de enzimas.

• Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa → Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa →

induzem secreção enzimática máxima.induzem secreção enzimática máxima.

Raimondo.Massimo,2003Raimondo.Massimo,2003

Jain et al. Jain et al. PâncreasPâncreas 1991;6:495-505 1991;6:495-505

Terapia Nutricional Terapia Nutricional Pancreatite AgudaPancreatite Aguda

• Faz parte do tratamento na PA, suspensão de alimentos Faz parte do tratamento na PA, suspensão de alimentos

• A abordagem tradicional e universalmente aceita A abordagem tradicional e universalmente aceita

consiste em abolição da ingestão oral, administração de consiste em abolição da ingestão oral, administração de

líquidos por via intravenosa, uso de analgesia e líquidos por via intravenosa, uso de analgesia e

descompressão do estômago por sonda nasogástrica.descompressão do estômago por sonda nasogástrica.

• A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5 -7dias.A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5 -7dias.

• Alguns pacientes com PA grave necessitam do suporte Alguns pacientes com PA grave necessitam do suporte

nutricional (depleção nutricional).nutricional (depleção nutricional).

Dickerson. Dickerson. Crit Care MedCrit Care Med 1991;19:484-90 1991;19:484-90

O suporte nutricional deve O suporte nutricional deve incluirincluir

A)A) Dextrose hipertônica; Dextrose hipertônica;

B)B) Solução de aminoácidos; Solução de aminoácidos;

C) C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de ácidos graxos);Emulsão de gorduras (evitar deficiência de ácidos graxos);

D) D) Necessidades diárias de eletrólitos e vitaminasNecessidades diárias de eletrólitos e vitaminas

E)E) Insulina; Insulina;

F)F) Bloqueadores H2 ( Bloqueadores H2 (↓secreção gástrica)↓secreção gástrica)

Dimagno ,2003Dimagno ,2003

Nutrição Enteral Nutrição Enteral Pancreatite AgudaPancreatite Aguda

• Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da

NET em PA, avaliando a relação custo benefício.NET em PA, avaliando a relação custo benefício.

• Após fase aguda da doença: vômitos, dor, íleo Após fase aguda da doença: vômitos, dor, íleo

paralítico, recuperação das provas laboratoriais de paralítico, recuperação das provas laboratoriais de

função glandular função glandular → VO ou NET.→ VO ou NET.

• Dieta enteral adequada:↑ Ptn, quantidades Dieta enteral adequada:↑ Ptn, quantidades

moderadas de CHO, lipídeos na forma TCM.moderadas de CHO, lipídeos na forma TCM. Waitzberg,2003Waitzberg,2003

F.Sáez- Royuela. F.Sáez- Royuela. Revista Brasileira de Nutrição ClínicaRevista Brasileira de Nutrição Clínica 2002;17 (Supl.1):72- 2002;17 (Supl.1):72-

8080

1)1) Deve- se administrar uma pequena quantidade Deve- se administrar uma pequena quantidade TCL indispensáveis para o transporte dos ácidos TCL indispensáveis para o transporte dos ácidos graxos essenciaisgraxos essenciais

• Posição ideal da sonda: Jejuno além do ângulo de Posição ideal da sonda: Jejuno além do ângulo de

Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação

das enzimas pancreáticas.das enzimas pancreáticas.

• As fórmulas disponíveis podem ser classificadas As fórmulas disponíveis podem ser classificadas

de acordo com sua composição:de acordo com sua composição:

• ElementarElementar

• Semi-elementar Semi-elementar

• ImunomoduladorasImunomoduladoras

Lobo D.J. Lobo D.J. SurgSurg 2000;87(6):695-707. 2000;87(6):695-707.

F.Sáez-Royuela et al. F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr ClinRev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80 2002;17(Supl.1):72-80

• Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas

elementares facilitando a absorção dos nutrientes elementares facilitando a absorção dos nutrientes

e e ↓ secreção pancreática exócrina.↓ secreção pancreática exócrina.

• Suplementação de Na+ (1g/1000 ml) de NE para Suplementação de Na+ (1g/1000 ml) de NE para

elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de

secreção. secreção.

• Infusão NE: Infusão NE: Administração contínua (24hs) com Administração contínua (24hs) com

BIBI→20-25 ml/h.→20-25 ml/h.

F.Sáez-Royuela et al. F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr ClinRev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80 2002;17(Supl.1):72-80

Evidência clínicaEvidência clínica• Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário

suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi

utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a

jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo

de Treitz toleraram adequadamente a NE. No de Treitz toleraram adequadamente a NE. No

restante dos pacientes com NE colocada mais restante dos pacientes com NE colocada mais

próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno

com estimulação pancreática e recrudescimento com estimulação pancreática e recrudescimento

dos sintomas.dos sintomas.

Waitzberg,2003Waitzberg,2003

Nutrição Enteral em Nutrição Enteral em pediatriapediatria

• A oferta calórica inicial é insuficiente para A oferta calórica inicial é insuficiente para atender a demanda metabólica e deve ser atender a demanda metabólica e deve ser completada com a via parenteral.completada com a via parenteral.

• Pode ser iniciada com 25–30% das necessidades Pode ser iniciada com 25–30% das necessidades calóricas do paciente;calóricas do paciente;

• Aumentar progressivamente 25% ao dia, Aumentar progressivamente 25% ao dia, conforme aceitação;conforme aceitação;

• Quando a NE atingir 65–70% das necessidades Quando a NE atingir 65–70% das necessidades calóricas a NP é descontinuada.calóricas a NP é descontinuada.

Gurgueira,2003Gurgueira,2003

Fórmulas Fórmulas ImunomoduladorasImunomoduladoras

• NE: fórmulas com glutamina, arginina, nucleotídeos e ác NE: fórmulas com glutamina, arginina, nucleotídeos e ác

graxo ômega3.graxo ômega3.

• Glutamina→ é considerada um dos principais nutrientes dos Glutamina→ é considerada um dos principais nutrientes dos

enterócitos, ↓da concentração plasmática é freqüente em enterócitos, ↓da concentração plasmática é freqüente em

pacientes graves = atrofia da mucosa intestinal.pacientes graves = atrofia da mucosa intestinal.

• Arginina: efeitos imunotróficos → participando da Arginina: efeitos imunotróficos → participando da

regeneração da mucosa intestinal.regeneração da mucosa intestinal.

Dejon. Dejon. Curr Opin Crit CareCurr Opin Crit Care 2001;7(4):251-256 2001;7(4):251-256 Berard. Berard. Crit Care MedCrit Care Med 2000;28(11):3637-3644 2000;28(11):3637-3644

Boelens. Boelens. J NutrJ Nutr 2001;131(9Suppl):2568S-2577S. 2001;131(9Suppl):2568S-2577S.

• Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT

glutamina→ houve uma maior liberação de interleucina glutamina→ houve uma maior liberação de interleucina

8 (potente quimiotático ativador de neutrófilos).8 (potente quimiotático ativador de neutrófilos).

• Um estudo clínico duplo- cego randomizado e Um estudo clínico duplo- cego randomizado e

controlado recente, comparou a suplementação de controlado recente, comparou a suplementação de

lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes com lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes com

PAPA→ redução na sepse pancreática no grupo de → redução na sepse pancreática no grupo de

tratamento.tratamento.

Olah et al. Olah et al. BrJ SurgBrJ Surg 2002,89:1103-1107. 2002,89:1103-1107.

Evidência ClínicaEvidência Clínica

Nutrição Parenteral na Nutrição Parenteral na Pancreatite AgudaPancreatite Aguda

• Objetivos:Objetivos:

1) Manutenção de suprimento adequado de Ca, 1) Manutenção de suprimento adequado de Ca,

proteínas, vitaminas e sais minerais;proteínas, vitaminas e sais minerais;

2) Reversão do estado de desnutrição;2) Reversão do estado de desnutrição;

3) Restauração da função imunológica normal, 3) Restauração da função imunológica normal,

↓morbidade e mortalidade.↓morbidade e mortalidade.

• NPT→ Suprimento de glicose como fonte calórica, NPT→ Suprimento de glicose como fonte calórica,

solução de AA como fonte de N e emulsões lipídicas solução de AA como fonte de N e emulsões lipídicas

como fonte de ácidos graxos associados as vitaminas como fonte de ácidos graxos associados as vitaminas

e sais minerais.e sais minerais. Moura, 2003Moura, 2003

Administração de Lipídeos:Administração de Lipídeos:

• Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60% da Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60% da

ingestão calórica total ;ingestão calórica total ;

• Infusão 2X na semana para evitar deficiência de Infusão 2X na semana para evitar deficiência de

ácidos graxos essenciais;ácidos graxos essenciais;

• Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1);Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1);

• Hiperlipidemia persistente em pacientes com Hiperlipidemia persistente em pacientes com

pancreatite aguda grave pode significar um mau pancreatite aguda grave pode significar um mau

prognóstico;prognóstico;

Moura, 2003Moura, 2003

• Duas condições justificam o uso de gorduras como Duas condições justificam o uso de gorduras como

fonte calórica diária:fonte calórica diária:

1)1) Pacientes com DM grave;Pacientes com DM grave;

2)2) Complicações respiratórias.Complicações respiratórias.

• Uma modalidade da Terapia Nutricional em Uma modalidade da Terapia Nutricional em

pacientes com pancreatite aguda grave TP mista pacientes com pancreatite aguda grave TP mista

(NPT+NE).(NPT+NE). Nos pacientes que não toleram NE Nos pacientes que não toleram NE

exclusiva, muitos autores tem recomendado esta exclusiva, muitos autores tem recomendado esta

associação, com bons resultados, onde a associação, com bons resultados, onde a NE NE

mínimamínima, , é responsável pela nutrição do intestino e é responsável pela nutrição do intestino e

a NPT garante o suporte metabólico do paciente.a NPT garante o suporte metabólico do paciente.

Karamitsion et al. Karamitsion et al. Enteral.Nutr RevEnteral.Nutr Rev; 55(7):279-; 55(7):279-

82p,Jul1997.82p,Jul1997.

Estudo ClínicoEstudo Clínico• Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30 Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30

pacientes com pancreatite aguda. O suporte pacientes com pancreatite aguda. O suporte

nutricional nos dois grupos foi iniciado nas primeiras nutricional nos dois grupos foi iniciado nas primeiras

48hs de evolução. A NE foi administrada através de 48hs de evolução. A NE foi administrada através de

sonda Nasojejunal. Os pacientes submetidos à NE sonda Nasojejunal. Os pacientes submetidos à NE

tiveram menor tempo de permanência na UTI, redução tiveram menor tempo de permanência na UTI, redução

do índice de insuficiências orgânicas e menor custo, do índice de insuficiências orgânicas e menor custo,

comparados com os pacientes que receberam NPT.comparados com os pacientes que receberam NPT.

Mc Clave et al. Mc Clave et al. JPEN JPEN 1997;21:14-20 1997;21:14-20

Estudo ClínicoEstudo Clínico

• Kalfarentzos e col. (1997) compararam a Kalfarentzos e col. (1997) compararam a

segurança e eficácia da NE em relação à NPT nos segurança e eficácia da NE em relação à NPT nos

pacientes com pancreatite aguda grave, através do pacientes com pancreatite aguda grave, através do

ensaio clínico randomizado.Trinta e oito pacientes ensaio clínico randomizado.Trinta e oito pacientes

com pancreatite aguda grave foram randomizados com pancreatite aguda grave foram randomizados

dentro de 48 hs para receber NE através de sonda dentro de 48 hs para receber NE através de sonda

nasoentérica ou NPT através de catéter venoso nasoentérica ou NPT através de catéter venoso

central. Eficácia foi determinada através do BN do central. Eficácia foi determinada através do BN do

paciente. paciente.

Kalfarentzos et al. Kalfarentzos et al. Br J SurgBr J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997, 84,(12),1665-9,Dec.1997

• Resultados: Resultados: NE foi bem tolerada;NE foi bem tolerada;

• Pacientes que receberam NE tiveram complicações Pacientes que receberam NE tiveram complicações

totais significativamente menores (p<0,05) e totais significativamente menores (p<0,05) e

apresentaram menor risco de desenvolver apresentaram menor risco de desenvolver

complicações sépticas (p<0,01) do que os que complicações sépticas (p<0,01) do que os que

receberam NPT;receberam NPT;

• A ingestão protéica foi comparada entre os grupos A ingestão protéica foi comparada entre os grupos

e não houve diferença significante no balanço e não houve diferença significante no balanço

nitrogenado dos pacientes.nitrogenado dos pacientes.

Kalfarentzos et al. Kalfarentzos et al. Br J SurgBr J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.1997, 84,(12),1665-9,Dec.1997

Estudo ClínicoEstudo Clínico

• Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro pacientes Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro pacientes

com pancreatite aguda de moderada a grave; foram com pancreatite aguda de moderada a grave; foram

avaliados e randomizados para receber NE ou NPT por 7 avaliados e randomizados para receber NE ou NPT por 7

dias de TN.dias de TN.

• Os níveis séricos de imunoglobulina M e de anticorpos Os níveis séricos de imunoglobulina M e de anticorpos

contra endotoxinas contra endotoxinas NP, enquanto NE não houve NP, enquanto NE não houve

alteração; a capacidade antioxidante total também alteração; a capacidade antioxidante total também

decresceu no primeiro grupo e aumentou no último;decresceu no primeiro grupo e aumentou no último;

Windsor et al. Windsor et al. Gut Gut 42(3),431-435p,Mar.199842(3),431-435p,Mar.1998

• Houve uma redução, embora não estatisticamente Houve uma redução, embora não estatisticamente

significante, no requerimento de terapia intensiva, na significante, no requerimento de terapia intensiva, na

incidência de sepse intra-abdominal e falência incidência de sepse intra-abdominal e falência

multiorgânica, na necessidade de intervenção multiorgânica, na necessidade de intervenção

cirúrgica e na taxa de mortalidade de NE, quando cirúrgica e na taxa de mortalidade de NE, quando

comparado com o grupo NPT.comparado com o grupo NPT.

• Os autores concluíram que a NE não é apenas Os autores concluíram que a NE não é apenas

praticável mas pode reduzir a gravidade da doença e praticável mas pode reduzir a gravidade da doença e

melhorar parâmetros químicos e fisiológicos melhorar parâmetros químicos e fisiológicos

comparados com NPTcomparados com NPT

Windsor et al. Windsor et al. Gut Gut 42(3),431-435p,Mar.199842(3),431-435p,Mar.1998

Nutrição Parenteral em Nutrição Parenteral em pediatriapediatria• Glicose: Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min;Glicose: Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min;

• Lactentes: Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min;Lactentes: Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min;

• Crianças com estresse metabólico: 8 a 10 Crianças com estresse metabólico: 8 a 10 mg/kg/min.mg/kg/min.

• A concentração máxima de glicose não deverá A concentração máxima de glicose não deverá ultrapassar 12,5% por veia periférica e 25% em ultrapassar 12,5% por veia periférica e 25% em acesso venoso central.acesso venoso central.

• A administração de insulina com a NP não é A administração de insulina com a NP não é recomendada em crianças, pois pode levar ao recomendada em crianças, pois pode levar ao depósito de glicogênio e infiltração gordurosa no depósito de glicogênio e infiltração gordurosa no fígado.fígado.

Dimand. Dimand. Curren concepts in pediatric critical careCurren concepts in pediatric critical care; 38-56,1999; 38-56,1999

Administração de LipídeosAdministração de Lipídeos

• 40 – 50 % das calorias não protéicas;40 – 50 % das calorias não protéicas;

• 1 a 2 % das calorias totais devem ser de ácidos 1 a 2 % das calorias totais devem ser de ácidos graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico);graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico);

• Administração inicial: 1g/kg/dia – 4g/kg/diaAdministração inicial: 1g/kg/dia – 4g/kg/dia

• Melhor solução TCM + TCLMelhor solução TCM + TCL

Keith. Keith. Enteral NutritionEnteral Nutrition; 14:151-56,1998; 14:151-56,1998

Administração de proteínasAdministração de proteínas• Em crianças saudáveis o BN+ ocorre com oferta Em crianças saudáveis o BN+ ocorre com oferta

de 2,5 a 3 g de AA/Kg/dia;de 2,5 a 3 g de AA/Kg/dia;

• Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia;Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia;

• A oferta protéica varia de 10 a 20 % do total de A oferta protéica varia de 10 a 20 % do total de calorias oferecidas;calorias oferecidas;

• AACR: minimizar o catabolismo protéico durante AACR: minimizar o catabolismo protéico durante o estresse metabólico o estresse metabólico

Gurgueira,2003Gurgueira,2003

Suporte Nutricional Pancreatite Suporte Nutricional Pancreatite crônicacrônica

• Objetivos: Suprir necessidades nutricionais e minimizar Objetivos: Suprir necessidades nutricionais e minimizar

sintomas de mal absorção.sintomas de mal absorção.

• Administração de lipídeos deve ser introduzida na forma de Administração de lipídeos deve ser introduzida na forma de

TCM;TCM;

• Suplementação de enzimas pancreáticas;Suplementação de enzimas pancreáticas;

• Em alguns casos é necessário suplementação de vitaminas Em alguns casos é necessário suplementação de vitaminas

lipossolúveis e B12;lipossolúveis e B12;

• Diabetes: restringir administração de CHO de alta absorçãoDiabetes: restringir administração de CHO de alta absorção ..

F.Sáez-Royuela et al. F.Sáez-Royuela et al. Rev Bras Nutr ClinRev Bras Nutr Clin 2002;17(Supl.1):72-80 2002;17(Supl.1):72-80

Hasse, Matarassi, 2002Hasse, Matarassi, 2002

Nutrição Enteral Pancreatite Nutrição Enteral Pancreatite crônicacrônica

• Indicação: Desnutrição graveIndicação: Desnutrição grave

• Dieta polimérica + enzimas pancreáticas = melhor Dieta polimérica + enzimas pancreáticas = melhor

absorçãoabsorção

• Dieta elementar é mais indicada na presença de Dieta elementar é mais indicada na presença de

esteatorréia, perda de peso e astenia que não esteatorréia, perda de peso e astenia que não

regridem com a administração de enzimas regridem com a administração de enzimas

pancreáticas.pancreáticas.

Smith et al. Smith et al. N Engl J Med:1982N Engl J Med:1982; 306(17):1013-1018; 306(17):1013-1018

Nutrição Parenteral na Nutrição Parenteral na Pancreatite crônicaPancreatite crônica

• RaroRaro

• Desnutrição grave;Desnutrição grave;

• Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral.Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral.

• Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda

(reposição com gluconato de Ca)= NPT.(reposição com gluconato de Ca)= NPT.

• O conhecimento das interações metabólicas de O conhecimento das interações metabólicas de

Ca, Mg e albumina é de suma importância. Ca, Mg e albumina é de suma importância. Moura, 2003Moura, 2003

• Ca /Mg são transportados pela albumina sérica;Ca /Mg são transportados pela albumina sérica;

• Nos casos em que há necessidade de Nos casos em que há necessidade de

suplementação intravenosa de Ca, este íon pode suplementação intravenosa de Ca, este íon pode

competir com Mg pelos sítios de ligação da competir com Mg pelos sítios de ligação da

albumina= albumina= da eliminação de Mg= da eliminação de Mg=

hipomagnesemia;hipomagnesemia;

• Importante manter níveis de albumina, visto que a Importante manter níveis de albumina, visto que a

hipoalbuminemia também acarretará maior hipoalbuminemia também acarretará maior

excreção de Ca.excreção de Ca.

Moura, 2003Moura, 2003

Complicações NE x NPTComplicações NE x NPT

• Nutrição Enteral:Nutrição Enteral:

• Obstrução da sonda;Obstrução da sonda;

• Aspiração;Aspiração;

• Hiper/hipoglicemiaHiper/hipoglicemia

• DiarréiaDiarréia

• Nutrição ParenteralNutrição Parenteral

• Flebite;Flebite;

• Trombose;Trombose;

• Hiperglicemia;Hiperglicemia;

• Síndrome do roubo Síndrome do roubo celular (desnutridos)celular (desnutridos)

Teixeira, 2003Teixeira, 2003

Waitzberg, 2003Waitzberg, 2003

Quando iniciar alimentação Quando iniciar alimentação VO?VO?

• Critérios utilizados:Critérios utilizados:

1)1) Ausência de dor e sensibilidade abdominal;Ausência de dor e sensibilidade abdominal;

2)2) Redução dos níveis de amilase aos níveis Redução dos níveis de amilase aos níveis

próximos do normal e;próximos do normal e;

3)3) Ausência de complicações.Ausência de complicações.

Dimagno, 2003Dimagno, 2003

Raimondo, 2003Raimondo, 2003

• Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos

isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem

tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido o tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido o

mesmo volume contendo nutrientes. Evolução mesmo volume contendo nutrientes. Evolução

gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para

alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter + de alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter + de

50% de CHO, e o conteúdo calórico total é aumentado 50% de CHO, e o conteúdo calórico total é aumentado

gradualmente de 160 a 640Kcal p/ refeição.gradualmente de 160 a 640Kcal p/ refeição.

Dimagno, 2003Dimagno, 2003 Raimondo, 2003Raimondo, 2003

OBRIGADO!!!!OBRIGADO!!!!