Terapia Nutricional em Cirurgia

Grupo: Aline Bertoni, Cecilia Vidal, Flávia Raposo, Gabriel Monteiro, Igor

Gomes, Nathalia ThompsonProf.: Pedro Portari

Terapia nutricional

O objetivo da terapia nutricional é ofertar aos pacientes por via oral, enteral ou parenteral, as necessidades de energia, nutrientes e água que, por algum motivo, não podem ser administrados plenamente pela via fisiológica.

Porque a terapia nutricional é importante?

De acordo com o Ibranutri (Inquérito brasileiro de avaliação nutricional):

≅48% dos pacientes internados apresentam desnutrição hospitalar.

Eleva-se para ≅60% quando o paciente está internado há mais de 15 dias.

Somente 10% deles estavam recebendo terapia nutricional.

Terapia nutricional peri-operatória

• Todo paciente deve ser triado na internação e submetido a avaliação do ponto de vista nutricional.

• A intervenção nutricional no período pré-operatório está indicada por um período de 7 a 14 dias, no paciente de risco nutricional grave e candidato a operações eletivas de médio e grande porte; ou em pacientes com câncer, deve ser feita com imunonutrientes por 5 a 7 dias e continuada no período pós-operatório.

Paciente com risco nutricional grave

Pelo menos um dos itens abaixo:Perda de peso > 10% em 6 meses ou > 5% em 30 diasIMC<18,5kg/mAvaliação subjetiva globalAlbumina sérica < 3mg/dl

O que é avaliação subjetiva global?

• Método clínico, simples, rápido e de baixo custo.Exame físico + História Clínica (rápida e eficiente)

• Avalia: Alterações na ingestão alimentar, no peso, no TGI e na capacidade funcional.

• Os pacientes são divididos em três classes: A= Bem nutrido

B= Moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição.

C= Severamente desnutrido.

Efeitos da terapia nutricional

• Melhoras significativas na resposta imunológica • Menor taxa de infecção• Diminui a morbidade (ex: Fístulas anastomóticas)• Tempo de internação pós-operatória.

Abreviação do Jejum Pré-operatório

Jejum pré-operatório• Jejum noturno pré-operatório -> instituído quando as

técnicas anestésicas ainda eram rudimentares para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico

• Início do século XIX -> pequeno copo de chá, poucas horas antes da operação . Cirurgia no período matutino: jejum a partir da meia- noite

. Cirurgia no período vespertino: leve desjejum

Jejum pré-operatório

• Última década -> períodos rígidos de jejum (iguais ou superiores a 8 horas) passaram a ser substituídos por regimes mais flexíveis

• Atualmente -> ASA recomenda regras mais liberais em relação ao jejum, liberando o uso de líquidos claros (água, chá, café e suco sem resíduos) até 2 horas antes da cirurgia

Resposta orgânica ao trauma

• Aumento da resposta orgânica pelo jejum pré-operatório prolongado

• Índices de insulina diminuem, ao passo que os do glucagon se elevam

• Níveis séricos de GH se elevam• A atuação da gliconeogênese mostra-se vital, pois a

reserva de glicogênio é modesta• Maior secreção de ACTH --> maior secreção de cortisol

--> mobilização das proteínas musculares

Resistência insulínica• Fenômeno transitório --> dura, aproximadamente, até 3 semanas

• É proporcional ao porte da cirurgia

• O jejum pré- operatório contribui para o aumento da resistência

insulínica, piorando o estresse metabólico perioperatório

• Esse estado metabólico muito se assemelha ao do diabetes mellitus

tipo II

• Simultaneamente, há aumento da gliconeogênese, de modo que a

glicemia sanguínea encontra-se elevada, o que é um sério fator de

risco para maior morbi-mortalidade

• Quanto maior a resistência à insulina, maior o tempo de internação

Recomendações do protocolo ACERTO

• Não permitir jejum prolongado

• Jejum para sólidos 6-8 horas antes da operação

• Bebida com carboidratos (maltodextrina) 12%, 200 mL 2 e 6 horas antes da operação

• Exceção se faz para os casos de obesidade mórbida, refluxo gastroesofágico importante, obstrução intestinal ou mal esvaziamento gástrico (gastroparesia ou estenose pilórica)

Dieta Pós-operatória Precoce

Íleo pós-operatório

• É uma insuficiência da motilidade temporária que ocorre após operações abdominais ou extra-abdominais, podendo durar até 3 dias.

• Mecanismos fisiopatológicos: Inibição simpática

Substância P, óxido nítrico

Peptídeo intestinal vasoativo

Anestesia geral

Opiáceos

Íleo pós-operatório

• Como diminuir o íleo pós-operatório?Cuidado na manipulação dos tecidosEvitar ressecamento de alçasVideo-laparoscopiaNão usar SNG de rotinaAnalgésicos não opiáceosRe-alimentação precoceUso de pró-cinéticosRestrição de fluidos intravenosos no peri-operatório.

Retorno da dieta no pós-operatório

• Realimentação no mesmo dia ou no dia seguinte é segura e mais vantajosa.

• Vantagens da Re-alimentação precoce:Alta mais precoce

Menos incidência de complicações infecciosas

Diminuição dos custos

Dieta oral

• Recomendada para pacientes com TGI íntegro e apto para receber nutrientes e que não estejam anoréticos.

• Oral + Suplementação protéica +/- imunonutrientes

Dieta oral

• O enfermeiro e o nutricionista devem avaliar se o paciente ingere pelo menos 70% do que é oferecido via oral. Desse modo:

Se o TGI está apto, mas o paciente não consegue atingir 70%Recomenda-se TNE

Se o TGI NÃO está apto ou a TNE é impossível e não atinge o objetivo rapidamenteRecomenda-se TNP de forma única ou associada.

Nutrição enteral pós-operatória

• A realimentação precoce está associada a alta mais precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição dos custos.

• Vias de administração da terapia de nutrição enteral (TNE): CNE ou jejunostomia - a ser definido pelo cirurgião.

• Indicação: pacientes gravemente desnutridos que não toleram dieta oral em 7 a 10h após a cirurgia.

Nutrição enteral pós-operatória

• A TNE pode prevenir atrofia de mucosa gastrointestinal, atenuar a resposta ao estresse do trauma, colaborar para manutenção da imunocompetência e preservar a flora normal intestinal.

• Reduz também a incidência de complicações infecciosas no PO e contribui para melhora da cicatrização.

Nutrição enteral pós-operatória

• A TNE apresenta menor morbidade quando comparada a TN Parenteral, porém apresenta contra-indicações.

• Principal contra-indicação à TNE: Distensão abdominal -> reflete incapacidade do intestino em realizar suas funções.Causas: alterações hidroeletrolíticas, hipoalbuminemia, infecção, hipoperfusão.

Recomendações do ACERTO

• Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins, dietal oral líquida deve ser oferecida no mesmo dia da operação (6-12horas após).

• Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no mesmo dia da operação.

Recomendações do ACERTO

• Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no mesmo dia da operação.

Recomendações do ACERTO

• Em cirurgias com anastomoses esofágica, a dieta deve começar no 1° P.O. pela jejunostomia ou por sonda naso-entérica.

• Sonda nasogástrica não deve ser usada de rotina em P.O. de cirurgia abdominal.

• A Terapia Nutricional Parenteral é a forma mais correta de administrar nutrientes para a sobrevivência que não seja por meio do aparelho digestório (nutrição oral e enteral).

Nutrição Parenteral

Nutrição Parenteral• Vias de acesso:

Veia Periférica:Calibre e fluxo sanguíneos baixosNão tolera osmolaridades >700mOsm/LNão deve ser mantida por > 7 diasBaixa quantidade de macronutrientes

Veia Central: Osmolaridade >700mOsm/LGrosso calibre e alto fluxo sanguíneo.Nas primeiras 24h, velocidade de 60ml/h; na ausencia de complicações aumentar para 100-150ml/h.

Nutrição Parenteral

• Indicações:Acesso ao tubo digestivo impossibilitadoVia enteral contra-indicada ou insuficiente

Ex: Obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção.

Monitoramento da TNP

• Laboratorial: Hemograma

Glicemia

Na, K, Cl, Ca, Mg, P e uréia.

Protrombina, bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina

Dosagens de proteínas (albumina, pré-albumina, transferrina)

Lipidograma (colesterol e triglicerídeos)

Monitoramento da TNP

• Dados clínicos:HidrataçãoSinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticosAlterações no nível de consciênciaCurva térmicaNúmero de evacuaçõesSinais vitaisBalanço hídricoPeso

Nutrição Parenteral

• Contra-indicações:Todos os pacientes que apresentem condições de se alimentarem adequadamente por via oral e/ou enteral e preservem estado nutricional adequadoPacientes hemodinamicamente instáveis

Ex: hipovolêmicos, sépticos, com choque cardiogênicos, com edema de pulmão, anúria sem diálise ou com graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.

Nutrição Parenteral- ACERTO

• Pacientes cirurgicos desnutridos se beneficiam com TNP no período pré-operatório (por 7 a 10 dias) Diminuiu o risco de complicações.

• Se a TNP for usada apenas no período pós-operatório Aumento do risco de complicações.

• Usar TNP no período pré e peri-operatório, evitando no pós-operatório.

TNP no pós-operatório- ACERTO

• Indicações de TNP no pós operatório:Complicações operatórias ou do trauma que

impeçam a alimentação digestiva, com tempo de jejum superior a cinco dias.

• Na resposta orgânica ao trauma o metabolismo de lipídeos está alterado de modo que, recomenda-se, no 1° dia de P.O., a restrição de lipídeos na formulação da NP.

Complicações da TNP

• Complicações Mecânicas:Relacionadas a inserção do cateter

• Complicações MetabólicasEx: sobrecarga hídrica, hiperglicemia, hipoglicemia, deficiencia de ácidos graxos essenciais, hipertrigliceridemia, síndrome de realimentação, excesso ou deficiencia de vitaminas, etc.

• Complicações InfecciosasContaminação do cateter venoso central por microorganismos intra-hospitalares multirresistentes (Staphylococcus epidermidis, fungos, bacilos gram negativos e Staphylococcus aureus).

Nutrição Enteral X Parenteral• A nutrição enteral é a primeira opção para o paciente

criticamente enfermo.

• Há benefícios da combinação de Terapia Enteral + Parenteral em casos de nutrição enteral hipocalórica sustentada.

• A combinação precoce das duas terapias promove mais dano do que benefício.

• A nutrição parenteral deve ser instituída, se a nutrição enteral sozinha não conseguir atingir as metas após alguns dias (não mais do que uma semana).

Referências Bibliográficas