Terapia Nutricional em Cirurgia
Grupo: Aline Bertoni, Cecilia Vidal, Flávia Raposo, Gabriel Monteiro, Igor
Gomes, Nathalia ThompsonProf.: Pedro Portari
Terapia nutricional
O objetivo da terapia nutricional é ofertar aos pacientes por via oral, enteral ou parenteral, as necessidades de energia, nutrientes e água que, por algum motivo, não podem ser administrados plenamente pela via fisiológica.
Porque a terapia nutricional é importante?
De acordo com o Ibranutri (Inquérito brasileiro de avaliação nutricional):
≅48% dos pacientes internados apresentam desnutrição hospitalar.
Eleva-se para ≅60% quando o paciente está internado há mais de 15 dias.
Somente 10% deles estavam recebendo terapia nutricional.
Terapia nutricional peri-operatória
• Todo paciente deve ser triado na internação e submetido a avaliação do ponto de vista nutricional.
• A intervenção nutricional no período pré-operatório está indicada por um período de 7 a 14 dias, no paciente de risco nutricional grave e candidato a operações eletivas de médio e grande porte; ou em pacientes com câncer, deve ser feita com imunonutrientes por 5 a 7 dias e continuada no período pós-operatório.
Paciente com risco nutricional grave
Pelo menos um dos itens abaixo:Perda de peso > 10% em 6 meses ou > 5% em 30 diasIMC<18,5kg/mAvaliação subjetiva globalAlbumina sérica < 3mg/dl
O que é avaliação subjetiva global?
• Método clínico, simples, rápido e de baixo custo.Exame físico + História Clínica (rápida e eficiente)
• Avalia: Alterações na ingestão alimentar, no peso, no TGI e na capacidade funcional.
• Os pacientes são divididos em três classes: A= Bem nutrido
B= Moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição.
C= Severamente desnutrido.
Efeitos da terapia nutricional
• Melhoras significativas na resposta imunológica • Menor taxa de infecção• Diminui a morbidade (ex: Fístulas anastomóticas)• Tempo de internação pós-operatória.
Abreviação do Jejum Pré-operatório
Jejum pré-operatório• Jejum noturno pré-operatório -> instituído quando as
técnicas anestésicas ainda eram rudimentares para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico
• Início do século XIX -> pequeno copo de chá, poucas horas antes da operação . Cirurgia no período matutino: jejum a partir da meia- noite
. Cirurgia no período vespertino: leve desjejum
Jejum pré-operatório
• Última década -> períodos rígidos de jejum (iguais ou superiores a 8 horas) passaram a ser substituídos por regimes mais flexíveis
• Atualmente -> ASA recomenda regras mais liberais em relação ao jejum, liberando o uso de líquidos claros (água, chá, café e suco sem resíduos) até 2 horas antes da cirurgia
Resposta orgânica ao trauma
• Aumento da resposta orgânica pelo jejum pré-operatório prolongado
• Índices de insulina diminuem, ao passo que os do glucagon se elevam
• Níveis séricos de GH se elevam• A atuação da gliconeogênese mostra-se vital, pois a
reserva de glicogênio é modesta• Maior secreção de ACTH --> maior secreção de cortisol
--> mobilização das proteínas musculares
Resistência insulínica• Fenômeno transitório --> dura, aproximadamente, até 3 semanas
• É proporcional ao porte da cirurgia
• O jejum pré- operatório contribui para o aumento da resistência
insulínica, piorando o estresse metabólico perioperatório
• Esse estado metabólico muito se assemelha ao do diabetes mellitus
tipo II
• Simultaneamente, há aumento da gliconeogênese, de modo que a
glicemia sanguínea encontra-se elevada, o que é um sério fator de
risco para maior morbi-mortalidade
• Quanto maior a resistência à insulina, maior o tempo de internação
Recomendações do protocolo ACERTO
• Não permitir jejum prolongado
• Jejum para sólidos 6-8 horas antes da operação
• Bebida com carboidratos (maltodextrina) 12%, 200 mL 2 e 6 horas antes da operação
• Exceção se faz para os casos de obesidade mórbida, refluxo gastroesofágico importante, obstrução intestinal ou mal esvaziamento gástrico (gastroparesia ou estenose pilórica)
Dieta Pós-operatória Precoce
Íleo pós-operatório
• É uma insuficiência da motilidade temporária que ocorre após operações abdominais ou extra-abdominais, podendo durar até 3 dias.
• Mecanismos fisiopatológicos: Inibição simpática
Substância P, óxido nítrico
Peptídeo intestinal vasoativo
Anestesia geral
Opiáceos
Íleo pós-operatório
• Como diminuir o íleo pós-operatório?Cuidado na manipulação dos tecidosEvitar ressecamento de alçasVideo-laparoscopiaNão usar SNG de rotinaAnalgésicos não opiáceosRe-alimentação precoceUso de pró-cinéticosRestrição de fluidos intravenosos no peri-operatório.
Retorno da dieta no pós-operatório
• Realimentação no mesmo dia ou no dia seguinte é segura e mais vantajosa.
• Vantagens da Re-alimentação precoce:Alta mais precoce
Menos incidência de complicações infecciosas
Diminuição dos custos
Dieta oral
• Recomendada para pacientes com TGI íntegro e apto para receber nutrientes e que não estejam anoréticos.
• Oral + Suplementação protéica +/- imunonutrientes
Dieta oral
• O enfermeiro e o nutricionista devem avaliar se o paciente ingere pelo menos 70% do que é oferecido via oral. Desse modo:
Se o TGI está apto, mas o paciente não consegue atingir 70%Recomenda-se TNE
Se o TGI NÃO está apto ou a TNE é impossível e não atinge o objetivo rapidamenteRecomenda-se TNP de forma única ou associada.
Nutrição enteral pós-operatória
• A realimentação precoce está associada a alta mais precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição dos custos.
• Vias de administração da terapia de nutrição enteral (TNE): CNE ou jejunostomia - a ser definido pelo cirurgião.
• Indicação: pacientes gravemente desnutridos que não toleram dieta oral em 7 a 10h após a cirurgia.
Nutrição enteral pós-operatória
• A TNE pode prevenir atrofia de mucosa gastrointestinal, atenuar a resposta ao estresse do trauma, colaborar para manutenção da imunocompetência e preservar a flora normal intestinal.
• Reduz também a incidência de complicações infecciosas no PO e contribui para melhora da cicatrização.
Nutrição enteral pós-operatória
• A TNE apresenta menor morbidade quando comparada a TN Parenteral, porém apresenta contra-indicações.
• Principal contra-indicação à TNE: Distensão abdominal -> reflete incapacidade do intestino em realizar suas funções.Causas: alterações hidroeletrolíticas, hipoalbuminemia, infecção, hipoperfusão.
Recomendações do ACERTO
• Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins, dietal oral líquida deve ser oferecida no mesmo dia da operação (6-12horas após).
• Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no mesmo dia da operação.
Recomendações do ACERTO
• Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou colorretal a dieta deve começar de rotina no 1° P.O. (dieta líquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, no mesmo dia da operação.
Recomendações do ACERTO
• Em cirurgias com anastomoses esofágica, a dieta deve começar no 1° P.O. pela jejunostomia ou por sonda naso-entérica.
• Sonda nasogástrica não deve ser usada de rotina em P.O. de cirurgia abdominal.
• A Terapia Nutricional Parenteral é a forma mais correta de administrar nutrientes para a sobrevivência que não seja por meio do aparelho digestório (nutrição oral e enteral).
Nutrição Parenteral
Nutrição Parenteral• Vias de acesso:
Veia Periférica:Calibre e fluxo sanguíneos baixosNão tolera osmolaridades >700mOsm/LNão deve ser mantida por > 7 diasBaixa quantidade de macronutrientes
Veia Central: Osmolaridade >700mOsm/LGrosso calibre e alto fluxo sanguíneo.Nas primeiras 24h, velocidade de 60ml/h; na ausencia de complicações aumentar para 100-150ml/h.
Nutrição Parenteral
• Indicações:Acesso ao tubo digestivo impossibilitadoVia enteral contra-indicada ou insuficiente
Ex: Obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção.
Monitoramento da TNP
• Laboratorial: Hemograma
Glicemia
Na, K, Cl, Ca, Mg, P e uréia.
Protrombina, bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina
Dosagens de proteínas (albumina, pré-albumina, transferrina)
Lipidograma (colesterol e triglicerídeos)
Monitoramento da TNP
• Dados clínicos:HidrataçãoSinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticosAlterações no nível de consciênciaCurva térmicaNúmero de evacuaçõesSinais vitaisBalanço hídricoPeso
Nutrição Parenteral
• Contra-indicações:Todos os pacientes que apresentem condições de se alimentarem adequadamente por via oral e/ou enteral e preservem estado nutricional adequadoPacientes hemodinamicamente instáveis
Ex: hipovolêmicos, sépticos, com choque cardiogênicos, com edema de pulmão, anúria sem diálise ou com graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
Nutrição Parenteral- ACERTO
• Pacientes cirurgicos desnutridos se beneficiam com TNP no período pré-operatório (por 7 a 10 dias) Diminuiu o risco de complicações.
• Se a TNP for usada apenas no período pós-operatório Aumento do risco de complicações.
• Usar TNP no período pré e peri-operatório, evitando no pós-operatório.
TNP no pós-operatório- ACERTO
• Indicações de TNP no pós operatório:Complicações operatórias ou do trauma que
impeçam a alimentação digestiva, com tempo de jejum superior a cinco dias.
• Na resposta orgânica ao trauma o metabolismo de lipídeos está alterado de modo que, recomenda-se, no 1° dia de P.O., a restrição de lipídeos na formulação da NP.
Complicações da TNP
• Complicações Mecânicas:Relacionadas a inserção do cateter
• Complicações MetabólicasEx: sobrecarga hídrica, hiperglicemia, hipoglicemia, deficiencia de ácidos graxos essenciais, hipertrigliceridemia, síndrome de realimentação, excesso ou deficiencia de vitaminas, etc.
• Complicações InfecciosasContaminação do cateter venoso central por microorganismos intra-hospitalares multirresistentes (Staphylococcus epidermidis, fungos, bacilos gram negativos e Staphylococcus aureus).
Nutrição Enteral X Parenteral• A nutrição enteral é a primeira opção para o paciente
criticamente enfermo.
• Há benefícios da combinação de Terapia Enteral + Parenteral em casos de nutrição enteral hipocalórica sustentada.
• A combinação precoce das duas terapias promove mais dano do que benefício.
• A nutrição parenteral deve ser instituída, se a nutrição enteral sozinha não conseguir atingir as metas após alguns dias (não mais do que uma semana).
Referências Bibliográficas