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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO REALIZADO EM
HOSPITAIS BRASILEIROS. ESTUDO MULTICÊNTRICO.
Ana Laura de Almeida Dias
Orientador: Prof. Dr. José Eduardo de Aguilar Nascimento
CUIABÁ - MT
2014
TEMPO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO REALIZADO EM
HOSPITAIS BRASILEIROS. ESTUDO MULTICÊNTRICO.
Ana Laura de Almeida Dias
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Mato Grosso, como pré-requisito para
obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde,
sob orientação do Prof. Dr. José Eduardo de Aguilar
Nascimento.
CUIABÁ - MT
2014
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Anair e Viniel, que com muito carinho e apoio não mediram esforços
para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.
A Felipe e Juliana, meus queridos irmãos.
E ao meu namorado Daniel Morais, pela força e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A Deus e à Virgem Santíssima, que iluminaram o meu caminho durante esta longa
caminhada.
Ao meu orientador, Prof. Dr. José Eduardo Aguilar Nascimento, meus sinceros
agradecimentos pela paciência, dedicação e profissionalismo durante toda essa
trajetória.
À profª Drª Diana Borges Dock Nascimento, pela amizade e incentivo.
Ao prof. Dr. Pedro Eder Portari Filho e ao Dr. Carlos Onete, pela contribuição no
delineamento do estudo e aquisição de dados.
À profª Drª Maria Isabel Toulson Davisson Correia e ao prof. Dr. Antônio Carlos
Campos, pela colaboração e revisão do manuscrito.
Aos professores da Pós-Graduação em Ciências da Saúde, pela excelência no ensino.
Às Nutricionistas Paula Pexe Machado e Francine Perrone, pelo companheirismo e
colaboração.
Ao acadêmico de medicina Romulo Rocha, pela ajuda na coleta de dados.
Aos demais colaboradores e membros do Brazilian Group for the Study of
Preoperative Fasting Time (BIGFAST):
Dr. Bernardo Santos de Souza (Hospital Gaffrée e Guinle University, Rio Janeiro -
RJ); Prof. Dr. Dan L Waitzberg; as Nutricionistas Ariana Lee, Liria Nubia Alvarengae
Thais de Campos Cardenas (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP, São
Paulo - SP); Nutricionista Talita Cestonaro (Hospital de Clínicas do Paraná, Curitiba
– PR); Nutricionista Haracelli Leite (Hospital de Cancer de Mato Grosso, Cuiabá -
MT) as Nutricionistas Patricia Ramos, Fabiana Sigrist Bertti e Vivian Palo Pereira
Scarpato (Hospital Bandeirantes, São Paulo - SP); Dr. Diogo Toledo (Hospital São
Luiz, São Paulo - SP); Nutricionistas Fernanda Cristina Alves de Lima e Carla
Rubino Bacco (Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, São Paulo -
SP); Nutricionista Márcia Carolina Siqueira Paese e Dr. Marcelo Sepulveda
Magalhães Faria (Hospital Metropolitano, Várzea Grande - MT) Nutricionista
Gabriela Villaça Chaves e Daiane Spitz de Souza (Instituto Nacional do Câncer –
INCA, Rio de Janeiro - RJ); Dra. Maria Isabel Toulson Davisson Correia e Dr.
Marcelo Portes (Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte - MG); Dr. Carlos Henrique
dos Santos e a Nutricionista Thais Tapajós Gonçalves (Hospital Universitário João de
Barros Barreto, Belém - PA); Dr. Álvaro Armando Carvalho de Morais, Dr. Rafael
Carvalho de Morais e a Dra. Gilmária Millere Tavares (Hospital Santa Casa de
Misercórdia, Vitoria - ES); Dra. Mayra da Rosa Martins Walczewski, MD e
Nutricionista Tatiane Coan (Hospital Nossa Senhora da Conçeição, Tubarão -SC);
Nutricionista Camila Brandão Polakowski e Dr Vinicius Basso Preti (Hospital Erasto
Gaertner, Curitiba - PR); Dr. Daniel Cordeiro Gurgel, Dr. Tiago de Lavor Gama, Dr.
Abelardo Barbosa Moreira Lima Neto e nutricionista Lia Fontenele (Hospital de
Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza - CE).
VI
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................... VII
LISTA DE TABELAS .......................................................................................... VIII
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................. IX
Resumo .................................................................................................................... X
Abstract ................................................................................................................... XI
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 1
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 3
3. OBJETIVOS ................................................................................................... 14
4. MÉTODOS ..................................................................................................... 15
4.1. Análise Estatística......................................................................................... 16
5. RESULTADOS ............................................................................................... 18
5.1. Tempo de jejum pré-operatório prescrito....................................................... 18
5.2. Tempo de jejum pré-operatório realizado ...................................................... 19
6. DISCUSSÃO ................................................................................................... 26
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 30
8. ANEXOS ........................................................................................................ 39
9. APÊNDICE..........................................................................................................41
VII
LISTA DE ABREVIATURAS
AAGI: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
ACERTO: Aceleração da Recuperação Total pós-operatória
ASA: American Society of Anesthesiologist
ASG: Avaliação Subjetiva Global
BIGFAST: Brazilian Group for the Study of Preoperative Fasting Time
CAS: Canadian Anesthesiology Society
CEP: Comitê de Ética em Pesquisa
CHO: Carboidratos
DITEN: Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional
DRGE: Doença do Refluxo Gastroesofágico
EMTN: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
ESA: European Society of Anesthesiologist
GLN: glutamina
HUJM: Hospital Universitário Júlio Muller
IQR: Interquartile Range
NNCG: Norwegian National Consensus Guideline
NRS: Nutritional Risk Screening
NVPO: Náuseas e Vômitos no Pós-Operatório
SSAI: Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care medicine
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VIII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Tempo de jejum pré-operatório para pacientes cirúrgicos eletivos segundo
as modernas diretrizes das sociedades de anestesiologia.............................................11
Tabela 2. Tempo de jejum pré-operatório realizado (horas) de acordo com o tipo de
operação em 3715 pacientes.......................................................................................20
Tabela 3. Mediana crescente e intervalo de tempo de jejum pré-operatório (horas)
em 16 hospitais brasileiros...........................................................................................21
Tabela 4. Análise univariada dos vários fatores que influenciam o tempo de jejum
pré-operatório..............................................................................................................22
IX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma da inclusão e exclusão dos pacientes estudados....................18
Figura 2. Distribuição dos casos de acordo com o intervalo de tempo de jejum pré-
operatório real..............................................................................................................19
Figura 3. Mediana de tempo de jejum pré-operatório realizado em 16 hospitais
brasileiros em relação ao ponto de corte de 6 horas.....................................................24
Figura 4. Mediana de tempo de jejum pré-operatório realizado em 16 hospitais
brasileiros em relação ao ponto de corte de 8 horas.....................................................24
Figura 5. Mediana de tempo de jejum pré-operatório realizado em 16 hospitais
brasileiros em relação ao ponto de corte de 12 horas...................................................25
X
Resumo
Introdução: Jejum prolongado aumenta a resposta metabólica ao trauma. Este estudo
multicêntrico investigou a diferença entre o tempo de jejum pré-operatório prescrito e
o realizado em hospitais brasileiros.
Métodos: Foram inicialmente convidados investigadores de 25 hospitais brasileiros
para incluírem neste estudo, pacientes candidatos à cirurgia eletiva no período de
Agosto de 2011 a Setembro de 2012. A variável de interesse principal foi a diferença
entre o tempo de jejum prescrito e realizado. Outras variáveis coletadas foram sexo,
idade, diagnóstico (doença maligna ou benigna), tipo de operação, escore físico ASA
(Sociedade Americana de Anestesiologia), tipo de hospital (público ou privado), e o
estado nutricional.
Resultados: Apenas 16 dos 25 hospitais convidados enviaram dados. Os dados de
3715 pacientes (58,1% do sexo feminino) com idade média de 49 (18-94) anos de
hospitais de todas as regiões do país foram analisados. A mediana (variação) do
tempo de jejum pré-operatório foi de 12 (2-216) horas. Este tempo foi maior (p <
0.001) em 12 hospitais que ainda praticavam o protocolo de jejum tradicional (13[6-
216] h) do que os quatro outros hospitais que já adotavam novas diretrizes de jejum (8
[2-48] h). A maioria dos pacientes (n = 2962; 79,4%) foi operada com tempo superior
a 8 horas de jejum e 46% (n = 1.718) com mais 12 horas. Não houve influencia do
escore físico ASA, idade, sexo, tipo de cirurgia e tipo de hospital no tempo de jejum
observado (p > 0.05). Pacientes operados devido à doença benigna tiveram um tempo
de jejum pré-operatório significativamente maior do que aqueles por câncer.
Conclusão: O tempo de jejum pré-operatório nos hospitais brasileiros estudados é
maior que o prescrito. A maioria desses hospitais ainda adota protocolos tradicionais
ao invés de diretrizes modernas de jejum pré-operatório e nestes, o tempo de jejum é
mais prolongado. Todos os pacientes estão em risco de permaneceram longos
períodos de jejum, independente das variáveis estudadas. Pacientes submetidos a
cirurgia por doença benigna tem provavelmente maior risco de jejum prolongado.
Palavras-chave: Estudo multicêntrico, risco perioperatório, jejum pré-operatório.
XI
Abstract
Background: Prolonged fast increases the organic response after trauma. This
multicenter study investigated the difference between the prescribed and the actual
preoperative fasting time in Brazilian hospitals.
Methods: We initially invited researchers from 25 Brazilian hospitals to include in
this study, patients candidates for elective surgery between August 2011 and
September 2012. The variable of primary interest was the difference between the time
of fasting prescribed and executed. Other variables collected were sex, age, surgical
disease (malignancies or benign disease), operation type, ASA (American Society of
Anesthesiologists) physical status score, type of hospital (public or private) and the
nutritional status.
Results: Only 16 of the 25 invited hospitals sent data. The data of 3,715 patients
(58.1% females) with median age of 49 (18-94) years-old from hospitals in all regions
of the country were analyzed. The median (range) time of preoperative fast was 12 (2-
216) h. This time was greater (p < 0.001) in 12 hospitals that still using traditional
fasting protocol (13 [6-216] h) than in 4 others that had already adopted new fasting
guidelines (8 [2-48] h). The vast majority (n = 2,962; 79.4%) of the patients were
operated on bearing greater than 8h of fast and 46% (n = 1,718) with more than 12h.
There was no influence of ASA physical score, age, sex, type of surgery, and type of
hospital in the observed fasting time. Patients operated on due to a benign disease had
a preoperative fasting time longer than those for cancer.
Conclusion: The duration of preoperative fasting in Brazilian hospitals studied is
greater than the prescribed. Most of these hospitals still adopt traditional rather than
modern fasting guidelines and these the fasting time is longer. All patients are
remained at risk for long periods of fasting, independent of the variables studied.
Patients undergoing surgery for benign disease probably have increased risk of
prolonged fasting.
Keywords: Multicenter study, perioperative risk, preoperative fasting.
1
1. INTRODUÇÃO
O jejum pré-operatório é obrigatório para a indução anestésica. As modernas
diretrizes baseadas em evidências recomendam líquidos claros, com ou sem
carboidratos, para serem consumidos até duas horas antes da indução de anestesia
geral1, 2
. Segundo um grande número de sociedades de anestesiologia, a ingestão de
alimentos sólidos deve ser recomendada apenas até seis a oito horas antes da
operação1-5
.
Estas recomendações provavelmente não são seguidas pela maioria dos
hospitais, embora não há dados consistentes na literatura. Protocolos tradicionais
como “nada pela boca” após a meia-noite ou até mesmo de seis a oito horas de jejum
total ainda são impostos para a maioria dos pacientes cirúrgicos. Este longo e
desnecessário período de jejum é, provavelmente, ainda maior devido a atrasos das
operações no centro cirúrgico, a maximização do tempo de jejum pelos próprios
pacientes e a mudanças na escala de operações6,7
.
Para os pacientes que aguardam uma operação, este tempo prolongado de
jejum pode comprometer sua condição metabólica e desencadear reações bioquímicas
de adaptação ao jejum, como a glicogenólise, gliconeogênese, lipólise e proteólise8.
Como resultado, ocorre resistência periférica à insulina com consequente aumento da
glicemia. Isto pode contribuir para um aumento da resposta orgânica ao trauma após o
início do procedimento cirúrgico8, 9, 10
.
Previamente realizamos uma auditoria ao longo de seis meses em uma das
instituições incluídas no presente estudo. Antes de modificarmos o protocolo de jejum
pré-operatório para 2 horas no Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM),
evidenciamos que o tempo médio de jejum pré-operatório foi de 16 horas, e que
alguns pacientes permaneceram até 24 horas em jejum. Foram poucos os casos em
2
que o procedimento anestésico foi iniciado com jejum de 8 horas11
. Este dado
suscitou a pergunta de como seria o tempo de jejum pré-operatório em outros
hospitais do país. Há poucos dados na literatura sobre isso. Em um estudo recente, no
sul do país, o tempo de jejum pré-operatório relatado foi de 14 h baixando para 10 h
após intervenção com protocolos mais recentes12
. Dessa maneira, conduzimos este
estudo multicêntrico com o objetivo investigar a diferença entre o tempo de jejum
pré-operatório prescrito e realizado em hospitais de diferentes regiões do Brasil.
3
2. REVISÃO DE LITERATURA
O jejum pré-operatório para a indução anestésica é uma rotina há muito tempo
estabelecida nos serviços de cirurgia e anestesia. A razão dessa rotina é a de garantir
um baixo volume de resíduo no estômago e, evitar assim, complicações pulmonares
associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico, no momento da indução
anestésica6. O medo da broncoaspiração (Síndrome de Mendelson) e suas
consequências, às vezes fatal para o paciente, fez com que muitos médicos,
especialmente anestesistas, passassem a adotar padrões de jejum rigidamente
conservadores13, 14
. Além disso, essa prescrição é mais cômoda, mais simples de ser
seguida, adotada e prescrita, pois o paciente precisa ser informado apenas do horário
do início do jejum.
No entanto, o dogma do jejum pré-operatório de oito a doze horas foi
instituído a partir do relato de casos de aspiração broncopulmonar em situações cuja
indução anestésica se deu em condições de urgência e emergência13
. Esse conceito foi
ampliado para operações eletivas a partir de outro trabalho, dos anos 50, que definiu
para uma anestesia segura, com baixo risco de aspiração brônquica durante a indução
anestésica, o limite máximo de 25 ml de conteúdo gástrico15, 16
.
Contudo, a antiga orientação de “nada pela boca” após a meia-noite tem sido
progressivamente substituída por períodos menores de jejum pré-operatório, haja vista
que não há evidências consistentes de que a diminuição do período de jejum pré-
operatório com líquidos claros, em comparação ao regime convencional, aumente o
risco de aspiração pulmonar ou de morbidade relacionada a este evento. Outro aspecto
importante a ser discutido é que o tempo convencional de jejum é muitas vezes
prolongado por atraso nas operações, mudanças de horário, entre outras causas. Desta
4
forma, os pacientes podem ficar longos períodos em jejum (10 a 16 horas ou
mais)7,17,18
.
Consequentemente, desde o início da operação o paciente já apresenta uma
adaptação metabólica ao jejum. Isso, certamente, incrementa a resposta orgânica ao
trauma cirúrgico.
A resposta orgânica ao trauma (programada ou não) desencadeia uma série de
alterações metabólicas, que envolvem componentes neuroendócrinos, inflamatórios e
celulares19
. Nessa resposta, ocorre diminuição da ação da insulina (único hormônio
anabólico na fase aguda da resposta ao trauma) e aumento dos níveis de glucagon, que
determinam uma rápida utilização do glicogênio hepático (cerca de 400g num
indivíduo adulto). Somado a isso, há o aumento do cortisol e dos hormônios
adrenérgicos e tireoidianos que são responsáveis pelas reações catabólicas,
principalmente as de glicogenólise e gliconeogênese10, 20, 21
.
O denominador comum dessa resposta metabólica ao trauma, potencializada
pelo jejum, é a resistência insulínica, que pode durar até três semanas após a
realização de operações eletivas, dependendo de sua magnitude, sendo mais intensa
no 1º e 2º dia de pós-operatório. Tal resposta, como dissemos anteriormente, é
diretamente proporcional ao porte da operação22, 23
. Assim, a resistência insulínica, e
obviamente a hiperglicemia, será de maior intensidade após uma ressecção gástrica ou
colônica se comparada a uma videocolecistectomia. O jejum pré-operatório
prolongado contribui com aumento da resistência periférica à insulina e favorece a
hiperglicemia, intensificando o estresse metabólico da operação20
.
Por outro lado, estudos apontam potenciais benefícios aos pacientes que
abreviam o jejum pré-operatório com a ingestão de líquidos claros antes da anestesia.
5
Tais benefícios incluem menor resistência periférica a insulina e consequentemente
menor resposta metabólica ao trauma24, 25
.
Faria et al. estudaram mulheres agendadas para videocolecistectomia que
foram randomizadas em dois grupos: um grupo de jejum convencional de 8 h e outro
grupo que recebeu uma bebida acrescida de maltodextrina na concentração de 12,5%
2 h antes do procedimento cirúrgico. Seus resultados evidenciaram que a abreviação
do tempo de jejum pré-operatório reduziu a resistência à insulina e a resposta orgânica
ao trauma26
.
Por sua vez, Dock et al. em um estudo prospectivo, controlado e duplo cego
com 48 pacientes submetidos a colecistectomia videolaparoscópica, observaram que a
abreviação do jejum pré-operatório com uma bebida contendo carboidratos e
glutamina melhorou a resistência periférica a insulina e diminuiu a resposta
inflamatória nestes pacientes27
.
Um estudo realizado na Suécia mostrou que a manutenção do balanço
nitrogenado e do efeito inibitório da insulina sobre a liberação endógena de glicose
foram superiores nos pacientes que receberam bebida enriquecida com carboidratos
antes da operação28
. Estudo semelhante também mostrou que a provisão energética de
carboidratos pode atenuar a depleção de massa muscular após a operação29
.
Corroborando com esses resultados, outro estudo prospectivo, realizado com
idosos candidatos a cirurgia eletiva abdominal, mostrou que, em oposição ao jejum
tradicional de oito a doze horas, a abreviação do jejum pré-operatório não só reduziu a
resistência periférica à insulina, como também preservou massa muscular esquelética
após a cirurgia30
.
Já uma meta-análise31
conduzida pelo grupo europeu Enhanced Recovery
After Surgery (ERAS) mostrou que a modulação da resposta inflamatória observada
6
nos pacientes que receberam bebida enriquecida com carboidratos até 2 h antes da
operação, indica que esta suplementação pode acelerar a recuperação de pacientes e
reduzir o risco de complicações pós-operatórias.
Além dos benefícios metabólicos já citados, estudos relataram também que
abreviação do jejum pré-operatório promove a diminuição da irritabilidade e maior
satisfação dos pacientes, aumento do pH gástrico e diminuição do risco de
hipoglicemia e desidratação32, 33
.
A abreviação do jejum pré-operatório parece, da mesma maneira, contribuir na
redução de náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO). Isso foi estudado por
Hausel et al.34
em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva sob
anestesia inalatória (127 mulheres e 45 homens). Os pacientes foram randomizados
em três grupos: jejum noturno, abreviação do jejum com ingestão de carboidratos (50
kcal/100 ml, 290 mOsm/kg) ou placebo. As pontuações de náusea e dor foram
avaliadas por meio de escala visual analógica e os episódios de NVPO foram
registrados até 24 h após a cirurgia. A incidência de NVPO foi menor no grupo
carboidrato do que no grupo que permaneceu em jejum, entre 12 e 24 h após a
cirurgia (p = 0,039). A pontuação de náuseas nos grupos em jejum noturno e placebo
foram maiores após a operação do que antes da admissão hospitalar (p = 0,018 e p <
0,001, respectivamente). Os autores concluíram que a ingestão de bebida contendo
carboidratos até 2 horas antes da indução anestésica, pode ter efeitos benéficos sobre
NVPO 12-24 h após colecistectomias laparoscópicas.
A utilização de líquidos claros ou bebidas com carboidratos foi sedimentada
após vários estudos randomizados e controlados28, 26, 35
, de modo que o jejum pré-
operatório passou a ser visto de forma mais criteriosa. Esses estudos mostraram que o
esvaziamento gástrico para líquidos sem resíduos e com baixo teor calórico era rápido
7
e similar ao tempo convencional de jejum36
. O aumento do número de estudos
prospectivos e aleatórios, somado ao conceito da medicina baseada em evidências,
começou a demonstrar que à redução do tempo de jejum pré-operatório para duas
horas, com a ingestão de fórmula líquida contendo carboidratos, não determinava
nenhum risco de aspiração associada à anestesia e poderia ser feito com
segurança36,37
.
Concomitantemente, as estatísticas mostraram que a broncoaspiração durante a
indução anestésica também poderia ocorrer nos pacientes que permanecem em jejum
convencional. Um estudo realizado em 1986 pelo Scandinavian Teaching Hospital
verificou que, em 10.000 anestesias, a incidência de aspiração do conteúdo gástrico
variou entre 0,7 e 4,738
, e 10 anos após, outra publicação feita pelo Norwegian
Hospital observou que a incidência era de 2,5 por 10.00039
. Nos Estados Unidos,
estudos realizados na Clínica Mayo encontraram resultados semelhantes em adultos
(3,1 por 10.000)40
e crianças (3,8 por 10.000)41
. Ainda nos Estados Unidos, outro
estudo observou uma incidência maior em crianças, sendo de 10,2 por 10.00042
. Os
pacientes submetidos a operações de urgência apresentam sempre um maior risco de
aspiração, e em outras populações tais como gestantes, idosos ou obesos a frequência
é muito variada6, 43
. Além disso, dor, ansiedade, diabetes mellitus, redução do nível de
consciência, insuficiência renal, álcool e drogas retardam o esvaziamento gástrico e
podem favorecer a ocorrência de aspiração após anestesia44, 45
.
Em 1995, Soreide et al. mostraram que enquanto o esvaziamento gástrico
para sólidos é linear e demora cerca de seis horas para se completar, o esvaziamento
de água e outros líquidos sem resíduos ocorre de forma exponencial e muito mais
rápida46
. Assim, a oferta de nutrientes no pré-operatório, especificamente
8
carboidratos, se mostrou segura e ainda com potencial de minimizar a resposta
orgânica ao trauma.
Igualmente, Nygren et al. observaram que após 2 horas da ingestão de bebida
enriquecida com carboidratos o volume residual gástrico é baixo. Desta forma, os
autores concluíram que não só líquidos claros, mas também soluções carboidratadas
podem ser ofertadas até 2 horas antes de operações eletivas47
.
Uma revisão sistemática realizada pela Cochrane, envolvendo 22 estudos,
evidenciou que a ingestão de líquidos no pré-operatório imediato (duas a três horas
antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de aspiração,
regurgitação e de mortalidade em relação aos pacientes operados sob protocolos de
jejum tradicional. Além disso, o estudo ressaltou que o volume residual gástrico após
jejum convencional é semelhante ao jejum de duas horas com líquidos claros45
.
Entre nós, um estudo prospectivo conduzido por Oliveira et al. com 375
pacientes, submetidos a diversas operações sobre o trato digestivo e parede
abdominal, avaliou o surgimento de possíveis complicações anestésicas relacionadas
à abreviação do jejum pré-operatório. A pesquisa não registrou nenhum caso de
regurgitação ou qualquer outra complicação relacionada à abreviação do jejum com
líquidos claros durante a realização dos procedimentos anestésicos16
.
Estudo semelhante envolvendo pacientes submetidos à colecistectomia
também mostrou que o grupo que recebeu a bebida com carboidratos não apresentou
complicações anestésicas e evoluiu com menor ocorrência de complicações
gastrintestinais e ainda um dia a menos de internação hospitalar48
.
A comparação do jejum convencional com a abreviação do jejum com uso
carboidratos em cirurgias colorretais foi abordada por Noblett et al. Foram estudados
três grupos: o grupo 1 foi mantido em jejum, o grupo 2 recebeu água e o grupo 3
9
recebeu um volume equivalente de uma bebida com CHO (maltodextrina). O grupo
jejum eliminou flatos após 3 dias de pós-operatório em comparação com 1,5 dia do
grupo carboidrato (p < 0,01). Além disso, o grupo em jejum mostrou uma redução da
força de preensão palmar significativa entre o pré e o pós-operatório (p < 0,05) com
uma queda média de 10% no momento da alta. Nem o grupo água e nem o grupo
carboidrato mostraram reduções significativas de força muscular36
.
Outros dois estudos49, 50
com pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas e
cirurgias abdominais, respectivamente, mostraram que os indivíduos que receberam
carboidratos, no pré-operatório, tiveram menor resistência insulínica, diminuição das
perdas nitrogenadas, além de maior força muscular no pós-operatório.
A ausência de base científica que sustente a conduta do jejum pré-operatório
de “nada pela boca” para pacientes candidatos a cirurgia eletiva e o estabelecimento
das vantagens da abreviação do jejum levaram as sociedades de anestesia a
modificarem suas diretrizes de jejum pré-operatório.
A Associação Americana de Anestesiologistas (ASA), baseada em extensa
revisão da literatura, desenvolveu, em 1999, um conjunto de diretrizes5 para o jejum
pré-operatório e o uso de drogas envolvidas na diminuição do volume e da acidez
gástrica. Essas diretrizes recomendam jejum de líquidos sem resíduos (água, café
preto, chá, sucos sem resíduos e bebidas enriquecidas com CHO) até duas horas antes
das intervenções anestésicas para pacientes saudáveis, submetidos a procedimentos
eletivos, de todas as idades, sem incluir pacientes com maior risco de aspiração.
Contudo, para proporcionar uma margem de segurança suficiente, o período de jejum
recomendado para a ingestão de sólidos não deve ser inferior a seis horas. A ASA
recentemente revisou essas diretrizes e manteve o mesmo período de jejum pré-
10
operatório com possibilidade de ingestão de líquidos claros até 2 h antes da indução
anestésica1.
Várias sociedades de Anestesiologia (tais como: Norwegian National
Consensus Guideline - NNCG e Association of Anaesthetists of Great Britain and
Ireland - AAGBI) também já preconizavam a ingestão de líquidos claros 2 horas
antes da operação e até 150 ml do mesmo líquido uma hora antes da operação4, 51
. A
edição revisada e atualizada das diretrizes canadenses de Anestesiologia52
também
recomenda a abreviação do jejum para procedimentos eletivo. Segundo um recente
artigo de revisão de Pimenta e Aguilar-Nascimento53
, algumas sociedades
internacionais de anestesiologia têm revisto suas orientações e atualmente todas elas
recomendam a redução do tempo de jejum pré-operatório conforme demonstra a
tabela 1.
Baseado nestas evidências e nos estudos realizados pelo grupo europeu
ERAS54
, o Projeto ACERTO55
(Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória)
implantou um protocolo multimodal de cuidados perioperatórios adaptados à
realidade nacional. Antes da implantação do projeto no HUJM, os pacientes
permaneciam em média 16 horas de jejum pré-operatório e após a sua implantação
houve uma redução significativa no tempo de jejum pré-operatório, fazendo com que
os pacientes fossem operados com um tempo médio de quatro horas entre a última
alimentação e a indução anestésica11
.
A partir disso, o projeto Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional
(DITEN), em 2011, trouxe como recomendação, em operações eletivas, um tempo de
jejum de 6 h para sólidos e 2 h para líquidos claros contendo carboidratos.
Habitualmente utiliza-se de forma segura maltodextrina na concentração de 12,5% em
volumes de 400 e 200 ml, seis e duas horas antes da operação, respectivamente. Essas
11
medidas promovem benefícios na manutenção da função imunológica no pós-
operatório, na diminuição da perda de massa e força muscular e na redução de
ansiedade, fome e sede56, 57
.
Tabela 1 – Tempo de jejum pré-operatório para pacientes cirúrgicos eletivos segundo
as modernas diretrizes das sociedades de anestesiologia.
Sociedade Ano Tempo para sólidos Tempo para líquidos
CSA53 2013 4h - Leite materno
6h - Refeição leve
8h - Carne ou alimentos
gordurosos
2h
ESA2 2011 6h - Alimentos sólidos 2h
ASA1 2011 4h - Leite materno
6h - Refeição rápida ou leite não
materno
8h - Alimentos gordurosos
2h
AAGI4
2010 4h - Leite materno
6h - Alimentos sólidos
2h
SSAI3 2005 4h - Leite materno
6h - Alimentos sólidos
2h
CAS = Sociedade Canadense de Anestesiologia, ESA = Sociedade Europeia de Anestesiologistas; ASA
= Sociedade Americana de Anestesiologistas; SSAI = Sociedade Escandinava de Anestesiologistas e
Medicina Intensiva, AAGI: A Associação de Anestesistas da Grã Bretanha e Irlanda.
No entanto, todas as sociedades de anestesia advertem que a abreviação do
jejum com líquidos claros até 2 h antes da indução anestésica pemanece
contraindicada nos casos de suspeita de retardo do esvaziamento gástrico, obstrução
intestinal, câncer gástrico com subestenose ou gastroparesia1, 3, 58
.
Pacientes com obesidade, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e
mulheres grávidas podem constituir um grupo de risco para abreviação do jejum1, 3
. O
uso desse protocolo em diabéticos parece não constituir uma contraindicação. Um
estudo demonstrou que não houve indícios de retardo do esvaziamento gástrico em
12
pacientes com diabetes tipo 2, sugerindo que bebidas enriquecidas com carboidratos
podem ser administradas com segurança antes da anestesia nestes pacientes59
.
Lemanu et al. aplicaram a abreviação do jejum pré-operatório em 116
pacientes obesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica. Diante dos resultados, os
autores concluíram que, além de seguro, a utilização do jejum de 2 h diminuiu o
tempo de internação e custo do tratamento cirúrgico60
.
Em apoio ao estudo anterior, uma tese61
recém-defendida nesta Faculdade de
Medicina também mostrou haver segurança na abreviação do jejum em pacientes
bariátricos e incluiu benefícios importantes, tais como diminuição no tempo de
internação na UTI e na enfermaria.
Dessa forma, algumas contraindicações ao protocolo moderno de jejum
poderão ser contestadas por estudos futuros em cujos desenhos sejam incluídos
pacientes submetidos a cesáreas eletivas ou cirurgia para correção do refluxo
gastroesofágico.
Estando a abreviação do jejum pré-operatório com a ingestão de líquidos
claros, contendo maltodextrina, bem documentada e estabelecida, novas propostas de
fórmulas contendo proteínas ou aminoácidos em adição à bebida rica em carboidratos
têm sido testadas50 ,62
.
Perrone et al. investigaram a adição de proteína do soro do leite em estudo
randomizado duplo cego com 17 pacientes submetidos a cirurgia de colecistectomia e
herniorrafia inguinal. O grupo placebo recebeu água e o grupo teste recebeu uma
bebida contendo carboidratos e proteína do soro do leite (86 e 14%, respectivamente)
6 (474 ml) e 3 h (237 ml) antes da operação. Comparado com o grupo placebo, o
grupo teste apresentou a mesma segurança anestésica e ainda menor resposta
inflamatória e resistência à insulina63
.
13
Outro estudo dirigido por Lobo et al. demonstrou, por meio de imagem de
ressonância magnética, haver segurança na abreviação do jejum pré-operatório com
bebidas enriquecidas com carboidratos e glutamina (GLN) de 2-3 h antes da indução
anestésica em pacientes saudáveis64
.
Após testarem a segurança da abreviação do tempo de jejum com bebidas
contendo glutamina, Dock-Nascimento et al.65
mostraram, em um estudo
randomizado e duplo cego, que a ingestão de GLN e Maltodextrina duas horas antes
da operação melhorou a sensibilidade à insulina, aumentou a defesa antioxidante e
reduziu a resposta inflamatória em pacientes no pós-operatório de
videocolecistectomia.
A abreviação do tempo de jejum pré-operatório com solução contendo
hidratos de carbono e proteínas hidrolisadas de ervilha também foi segura e ainda
contribuiu na redução da resposta inflamatória de fase aguda e do tempo de internação
pós-operatória em doentes submetidos a cirurgia de grande porte66
.
Em resumo, a ingestão de fórmulas enriquecidas com uma fonte nitrogenada,
especificamente aminoácidos ou proteínas, no pré-operatório, tem se mostrado segura
e benéfica sendo associada à redução da resposta orgânica ao trauma e do tempo de
internação hospitalar. No entanto, novos estudos e possivelmente uma meta-análise
sobre os artigos já existentes são necessários e aguardados. Desta forma, talvez essas
novas soluções passem também a serem recomendadas pelas sociedades de
anestesiologia.
14
3. OBJETIVOS
Investigar a diferença entre o tempo de jejum pré-operatório prescrito e
realizado em hospitais de diferentes regiões do Brasil. Como objetivo secundário,
analisar como o período de jejum pré-operatório se relaciona com algumas
características clínicas e demográficas dos pacientes operados.
15
4. MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Muller (HUJM), registrado sob o número 697/CEP-HUJM/09 e foi
realizado de acordo com as diretrizes de Declaração de Helsinque. Todos os hospitais
participantes deste estudo obtiveram a aprovação de seus respectivos comitês de ética
para os procedimentos que envolveram seres humanos/pacientes.
A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital
Universitário Julio Muller elaborou o protocolo do estudo e organizou todas as
informações.
Um total de 25 hospitais de diferentes regiões do Brasil foi convidado por
correio eletrônico para participar do estudo. Todos os hospitais convidados foram
classificados como instituições de cirurgia geral, independentemente de serem
públicos ou privados. Na carta-convite informou-se o propósito e o desenho do
estudo, sendo também anexada uma folha de dados (apêndice 1) contendo as variáveis
a serem coletadas. Em cada hospital foi designado um coordenador local para ser
responsável pela coleta de dados.
Durante o período de coleta foi mantido o contínuo contato, por email e
telefone, com os coordenadores locais, visando esclarecer dúvidas e fornecer
informações acerca do andamento da pesquisa. Foi também elaborado um manual
destinado aos colaboradores da pesquisa, esclarecendo a maneira correta de
preenchimento do formulário, de forma a padronizar os procedimentos a serem
executados no levantamento dos dados (apêndice 2).
Para preservar a identidade dos hospitais participantes, codificamos todos os
hospitais em algarismos arábicos. Cada coordenador local recebeu de volta os
resultados de seu hospital.
16
Foram incluídos no estudo pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos a
anestesia geral, bloqueio de neuroeixo ou anestesia mista (anestesia geral + bloqueio)
para cirurgias eletivas programadas entre agosto de 2011 a setembro de 2012. Foram
excluídos pacientes com falta de dados sobre o tempo de jejum pré-operatório
realizado ou aqueles que foram operados sob anestesia local. A falta de dados a
respeito de algumas variáveis dependentes tipo escore ASA, estado nutricional e tipo
de cirurgia, que porventura estivesse omitida, não foi considerada como fator de
exclusão daquele caso.
O principal desfecho do estudo foi o tempo de jejum pré-operatório realizado,
que foi contabilizado como o tempo, em horas, da última refeição recebida pelo
paciente (os pacientes responderam a pergunta: quando é que você comeu ou bebeu
sua última refeição antes da operação?) até o momento do início do procedimento
anestésico, informado pelos registros do prontuário.
Outras variáveis coletadas foram sexo, idade, diagnóstico que motivou a
operação (doença maligna ou benigna), tipo de operação, escore físico ASA e estado
nutricional medido pela Avaliação Subjetiva Global (ASG) ou pela Triagem de Risco
Nutricional (Nutritional Risk Screening – NRS 2002).
4.1. Análise Estatística
O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparações de dados categóricos.
Os dados contínuos foram inicialmente analisados por homogeneidade pelo teste de
Levene e de normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student ou
teste de Mann-Whitney foram então aplicados em conformidade. Os dados relativos
ao tempo de jejum pré-operatório realizado foram apresentados como mediana,
intervalo interquartil (IQR) e/ou intervalo (valor mínimo e valor máximo)
17
arredondados para o número inteiro mais próximo. Todos os testes foram realizados
utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para
Windows 11.0. A significância estatística foi estipulada em 5% de probabilidade (p <
0,05).
18
5. RESULTADOS
Dos 25 hospitais convidados, nove não responderam ou não enviaram seus
dados até a data limite estabelecida para o envio, pemanecendo 16 hospitais
localizados em todas as regiões do Brasil e em 9 dos 27 Estados brasileiros. Dos
hospitais participantes, quatorze (87,5%) eram públicos e dois (12,5%) eram privados.
Inicialmente, foram incluídos no estudo 3.885 pacientes, porém 170 foram
posteriormente excluídos devido à ausência de alguma informação. Assim, um total
de 3715 pacientes foram analisados, conforme mostra figura 1. A idade média
(intervalo) foi de 49 (18-94) anos e 2.157 (58,1%) pacientes eram do sexo feminino.
Figura 1. Fluxograma da inclusão e exclusão dos pacientes estudados.
5.1. Tempo de jejum pré-operatório prescrito
A maioria dos hospitais (n = 12; 75%) declarou praticar um jejum tradicional
de 6-8 h ou “nada pela boca” após a meia-noite. No entanto, quatro (25%) hospitais
responderam que alguns pacientes, a critério do cirurgião ou do anestesista, receberam
um protocolo de jejum mais liberal (6-8 h de jejum para sólidos e 2-4 h de jejum para
líquidos claros ou bebidas enriquecidas com carboidratos, antes da anestesia).
Elegíveis (n = 3.885)
Analisados (n = 3.715)
Excluídos (n = 170):
Dados ausentes: n = 122
Anestesia local: n = 24
Idade < 18 anos: n = 24
19
5.2. Tempo de jejum pré-operatório realizado
Apenas 12,8% (n = 474) dos pacientes foram operados após um período de
jejum igual ou inferior a 6 h. A grande maioria dos indivíduos (n = 2.962; 79,4%) foi
operada com mais de 8 h de jejum e cerca de 46% (n = 1.718) com mais de 12 h
(Figura 2).
Figura 2. Distribuição dos casos de acordo com o intervalo de tempo de jejum pré-
operatório real.
A duração do jejum pré-operatório de acordo com o tipo de operação pode ser
vista na tabela 2. As operações do aparelho digestório foram as mais prevalentes,
seguidas de operações de parede abdominal e cabeça/pescoço. O tratamento cirúrgico
de neoplasias malignas totalizou 32,6% (n = 1.208) das operações.
Intervalo de jejum pré-operatório (h)
Nú
mer
o d
e ca
sos
46%
33,4%
11,6%
9%
20
Tabela 2. Tempo de jejum pré-operatório realizado (horas) de acordo com o tipo de
operação em 3715 pacientes.
Região ou Orgão N Mediana (IQR) Variação
(h)
Gastrointestinal 1987 12 (5) 2-216
Parede abdominal* 589 13 (7) 2-27
Cabeça e pescoço 298 9 (8) 2-48
Ginecologia 253 11 (5) 2-21
Urologia 177 11 (9) 2-30
Tecidos moles† 128 9 (8) 2-20
Vascular 44 16 (4) 2-19
Pulmonar 14 17 (6) 2-20
Miscelânea 225 12 (5) 2-28
IQR: interquartile range (interval interquartil).
* = Herniorrafias.
† = Ressecções de pele ou músculo/ Plástica.
A distribuição do tempo de jejum realizado, de acordo com os hospitais de
diferentes regiões do país, pode ser visto na tabela 3. A tabela 4 contém dados
referentes ao tempo de jejum pré-operatório realizado, de acordo com diversas
variáveis clínicas e demográficas. Devido à ausência de informação em alguns
tópicos, a análise da associação estatística do tempo de jejum com o estado
nutricional (n = 1.908), o tipo de doença que motivou a cirurgia (n = 3.700) e o escore
ASA (n = 1.897) dos pacientes, não foi feita com todos os pacientes do estudo
conforme mostra a tabela 4. A mediana do tempo (intervalo) de jejum pré-operatório
foi de 12 (2-216) horas. O tempo de jejum foi maior (p < 0,001) em hospitais que
adotavam um protocolo de jejum de 6-8 h (mediana = 13 h variando de 6-216 h) do
que naqueles que já adotavam as novas diretrizes (mediana = 8 h variando de 2-48 h)
21
Tabela 3. Mediana crescente e intervalo de tempo de jejum pré-operatório (horas)
em 16 hospitais brasileiros.
Hospital Região do Brasil N Mediana
(IQR)
Variação
(h)
1 Sudeste 216 4 (3) 2-16
2 Centro-Oeste 118 4 (7) 2-17
3 Sudeste 432 8 (6) 4-24
4 Centro-Oeste 469 9 (9) 2-48
5 Sudeste 146 11 (5) 2-25
6 Sudeste 657 11 (4) 4-35
7 Centro-Oeste 681 13 (5) 2-26
8 Sudeste 118 11 (5) 10-18
9 Sudeste 96 13 (5) 4-216
10 Norte 295 14 (5) 6-38
11 Sudeste 147 15 (6) 10-24
12 Sul 36 15 (7) 6-120
13 Sul 54 16 (8) 10-48
14 Sul 208 16 (6) 5-32
15 Nordeste 10 17 (6) 14-20
16 Sudeste 32 17 (8) 8-25
Total 3,715 12 (6) 2-216
IQR = interquartile range (intervalo interquartil)
22
Tabela 4. Análise univariada dos vários fatores que influenciam o tempo de jejum
pré-operatório.
Variável N Mediana
(IQR)
Intervalo p
Sexo
M
F
1.558
2.157
12 (7)
12 (6)
2-216
2-96
0,39
Estado Nutricional*
Eutrófico
Desnutrido
1.592
316
12 (8)
12 (8)
2-120
2-216
0,41
Doença†
Câncer
Benigna
1.208
2.492
11 (6)
12 (6)
2-216
2-120
<0,001
Escore ASA‡
1-2
3-4
1.741
156
12 (8)
11.5 (7)
2-216
3-48
0,63
Idade
> 60 anos
< 60 anos
1.036
2.679
12 (7)
12 (6)
2-216
2-120
0,54
Hospital
Público
Privado
2.912
803
12 (8)
11.5 (4)
2-216
2-35
0,94
Protocolo
Tradicional
Liberal
2.480
1.235
13 (5)
8 (8)
6-216
2-48
<0,001
* Dados de 1.908 pacientes; † = dados de 3.700 pacientes; ‡ = American Society of
Anesthesiologists; dados de 1.897 pacientes
IQR = inter-quartile range (intervalo interquartil)
23
O tempo de jejum prolongado não foi associado com escore físico ASA,
idade, sexo, estado nutricional e tipo de hospital. Pacientes internados em hospitais
que adotavam protocolo de jejum tradicional de seis a oito horas ou submetidos a
operação por doença benigna tiveram um período mais longo de jejum pré-operatório.
As medianas de tempo de jejum pré-operatório realizado em relação aos
hospitais participantes do estudo, adotando-se um ponto de corte de 6, 8 e 12 horas
estão apresentadas nas figuras 3, 4 e 5, respectivamente. Apenas dois hospitais
apresentaram mediana de tempo de jejum pré-operatório inferior a 6 horas. A maioria
(n = 9) dos hospitais analisados apresentou mediana de tempo de jejum pré-operatório
superior a 12 horas.
24
Figura 3. Mediana de tempo de jejum pré-operatório realizado em 16 hospitais
brasileiros em relação ao ponto de corte de 6 horas.
Figura 4. Mediana de tempo de jejum pré-operatório realizado em 16 hospitais
brasileiros em relação ao ponto de corte de 8 horas.
25
Figura 5. Mediana de tempo de jejum pré-operatório realizado em 16 hospitais
brasileiros em relação ao ponto de corte de 12 horas.
26
6. DISCUSSÃO
O conjunto dos resultados mostrou que na prática cirúrgica, pelo menos nessa
amostra de hospitais do Brasil, o jejum pré-operatório é aumentado e é superior ao
período de jejum programado. Este fenômeno leva os pacientes a permanecerem um
prolongado período de jejum pré-operatório. Além disso, os nossos dados mostraram
claramente que, apesar de o jejum pré-operatório observado ser maior que o previsto,
o tempo de jejum foi menor nos pacientes de hospitais que já adotavam protocolos de
abreviação do jejum pré-operatório. Acreditamos que este seja o primeiro estudo
multicêntrico no país que mostrou um perfil do tamanho do jejum pré-operatório
realizado.
O jejum pré-operatório prolongado é bastante desconfortável e prejudicial para
os pacientes, pois aumenta a sensação de sede, fome, náuseas e amplifica a resposta
orgânica ao trauma67,31
. Uma série de ensaios clínicos randomizados tem demonstrado
que a ingestão de bebidas que contêm carboidratos, 2 h antes da indução anestésica,
melhora sintomas desagradáveis, especialmente náuseas e vômitos, no pós-
operatório34,68
. Além disso, a resistência à insulina após a cirurgia é maior em
pacientes submetidos a operações após um jejum prolongado quando comparados
com pacientes em jejum de 2 h26,64
. Um estudo mostrou que os estoques de glicogênio
hepático e muscular são consumidos após 12 h de jejum, mas voltam a aumentar 2 h
após a ingestão de bebidas que contenham carboidratos69
.
Recentemente, uma meta-análise mostrou que a prescrição de cuidados
perioperatórios e multimodais, que incluem a abreviação do jejum pré-operatório,
melhorou os resultados clínicos no pós-operatório e reduziu o tempo de internação em
operações colorretais31
. Em concordância com esses achados, outra meta-análise
27
também mostrou que o jejum prolongado aumenta o tempo de internação hospitalar
após operações de grande porte35
.
Nossos dados mostraram que quase 50% dos indivíduos avaliados se
apresentavam na indução anestésica com mais de 12 horas de jejum. Esses resultados
são bastante significativos e sugerem que um grande número de indivíduos pode não
estar em sua melhor aptidão metabólica quando se apresentam para a cirurgia. Neste
contexto, os estudos fisiológicos, mostram claramente que após 12 horas de jejum a
gliconeogênese já se iniciou e a eficácia mitocondrial está prejudicada e, como
resultado, a formação de ATP está reduzida69
.
O aperfeiçoamento da comunicação entre enfermeiros, cirurgiões e
anestesistas é a melhor maneira de superar essa enorme lacuna. Isto é especialmente
importante porque cirurgias podem ser atrasadas, adiadas ou até mesmo canceladas na
rotina de qualquer hospital deste ou de outro país. Como resultado, este trabalho
multiprofissional conduziria a uma redução do tempo de jejum pré-operatório70
.
Em nossa opinião, especialmente em hospitais brasileiros, esta coordenação
deve ser conduzida pela EMTN. Nesse aspecto, o Brasil fez um grande avanço ao
desenvolver leis que obrigassem a instituição das EMTNs onde há prescrição de
terapia nutricional especializada.
É interessante observar que a idade, o sexo, o tipo de operação e o estado
físico, avaliado pelo ASA, não interferiram no tempo de jejum pré-operatório
realizado. Isso mostra que todas essas variáveis, incluindo a gravidade clínica do
paciente, não foram as causas do jejum prolongado observado. O tempo de jejum
prolongado foi observado em todas as regiões do país e não pareceu ser também
influenciado pelo tipo de hospital, seja público ou privado, ou pelo estado nutricional
dos pacientes. Possivelmente, a causa desse aumento inconveniente do tempo foi o
28
atraso das operações, a mudança no cronograma de operações e/ou o alargamento do
jejum prescrito pelos próprios pacientes (que acreditam que isso poderia melhorar a
sua condição). Infelizmente, não temos dados suficientes para garantir essa última
especulação. A partir desses dados, talvez novos trabalhos possam abordar as causas
que aumentem o tamanho do jejum prescrito.
Um achado interessante deste estudo foi que os pacientes com doença benigna
estavam em maior risco de ter tempo de jejum prolongado. Uma possível explicação
para este resultado é que, na maioria dos casos, para as operações de doença benigna,
no Brasil, os pacientes são admitidos no hospital no mesmo dia da operação e,
portanto, eles iniciaram o jejum em casa. No entanto, a diferença estatística entre
pacientes operados por doença benigna ou maligna foi de apenas 1 h, sem relevância
clínica importante. Na verdade, ocorreu uma diferença estatística significativa em
todos os testes estatísticos realizados, o que fez com que nós mantivessemos essa
diferença nos resultados. De qualquer maneira, outros estudos no futuro poderão
esclarecer melhor esses achados.
Realidade e percepção são geralmente distantes uma da outra na prática da
medicina71
. Alguns estudos têm mostrado claramente que o que pensamos estar
fazendo está longe do que realmente está acontecendo, devido à percepção errada da
realidade72,73
. A consciência do espaço entre percepção e realidade na prática do
cuidado médico é importante quando fornecemos educação médica continuada e pode
significativamente alterar o comportamento, de forma a beneficiar o atendimento ao
paciente74
. O real período de jejum pré-operatório entre os pacientes submetidos à
cirurgia ainda é pouco conhecido. Neste estudo, nós hipotetizamos que havia uma
enorme diferença entre a prescrição e o período realizado de jejum pré-operatório
experimentado por pacientes eletivos. Nossos resultados foram de acordo com nossas
29
hipóteses e demonstraram haver um aumento importante do tempo de jejum pré-
operatório.
Observamos que apesar de toda a gama de evidências científicas que
sustentam a segurança da abreviação do jejum pré-operatório, ainda existe uma lacuna
entre o que é preconizado pelas diretrizes atuais e o que realmente é colocado em
prática. Essa conduta cria uma disparidade entre a evidência e a prática clínica, o que
dificulta a incorporação de novas rotinas para toda a equipe cirúrgica. Identificar essas
diferenças é importante para aperfeiçoar a educação médica, orientar futuros estudos e
padronizar rotinas de forma a alcançar melhores resultados e maiores benefícios ao
paciente.
Desta forma, parece-nos importante saber o que está acontecendo em outros
hospitais ao redor do mundo. Esperamos que nosso trabalho instigue pesquisadores de
outros países a realizarem trabalhos semelhantes.
Nossos resultados permitem concluir que o tempo jejum pré-operatório
realizado é prolongado nos hospitais brasileiros. A maioria dos hospitais ainda adota
protocolos tradicionais ao invés de protocolos de jejum pré-operatório modernos para
seus pacientes. Percebe-se que todos os pacientes estão em risco, independente de seu
estado clínico. No entanto, aqueles submetidos a operações para doença benigna ou
aqueles operados em hospitais que adotam protocolo de jejum pré-operatório
tradicional apresentam maior tempo de jejum pré-operatório.
30
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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39
8. ANEXOS
40
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), da pesquisa “Estudo
Multicêntrico para avaliação do jejum pré-operatório prescrito e realizado em serviços de
cirurgia de hospitais do Brasil e sua correlação com tempo de internação.” O objetivo deste
estudo é avaliar o tempo de jejum pré-operatório realmente aplicado.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em ser avaliado por um pesquisador que anotará o
tempo real que você ficará sem comer antes da operação e também o tempo de internação após a
operação. Os benefícios para você enquanto participante da pesquisa, será melhorar a sua saúde e a
recuperação após a cirurgia. Os dados referentes à sua pessoa serão confidenciais e garantimos o
sigilo de sua participação durante toda pesquisa, inclusive na divulgação da mesma. Os dados não
serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação, pois será analisado em conjunto com os
dados dos demais pacientes. Você receberá uma cópia desse termo onde tem o nome, telefone e
endereço do pesquisador responsável, para que você possa localizá-lo a qualquer tempo.
Após ser esclarecido (a) sobre estas informações, no caso de aceitar fazer parte do estudo,
assine ao final deste documento, que está em duas vias, uma delas é sua e a outra é do pesquisador
responsável. Em caso de recusa você não terá nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou
com a instituição que recebe assistência.
Pesquisadores e instituições envolvidas____________________; Hospital________________.
Em caso de necessidade, contate:_________________Informações sobre o projeto fazer contato com
o Comitê de Ética em Pesquisa do ____________________pelo fone: (XX )________ ou pelo
endereço, sendo a presidente deste Comitê____________________
Considerando os dados acima, CONFIRMO estar sendo informado por escrito e verbalmente
dos objetivos desta pesquisa.
Eu___________________________________________________________________ idade-
______sexo______naturalidade__________________portador(a) do documento RG
Nº__________________ declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação
na pesquisa e concordo em participar.
Assinatura do participante ______________________________________________
Assinatura do pesquisador principal______________________________________
Testemunha*__________________________________________________________
* Testemunha só é exigido caso o participante não possa por algum motivo, assinar o termo.
,____ de _________________de 20___
41
Apêndice 1
Folha de Coleta de dados
1
DI: data da internação; DC: data da cirurgia; ASG: Avaliação subjetiva global; A/O: Alta ou óbito.
Estudo multicêntrico para avaliação do jejum pré-operatório prescrito e realizado em serviços de cirurgia de hospitais no Brasil.
Nome Sexo Idade DI DC TI ASA ASG Diagnóstico Cirurgia realizada T jejum presc
T real de jejum Data A/O
1
Apêndice 2
Manual do pesquisador
2
Estudo multicêntrico para avaliação do jejum pré-operatório
prescrito e realizado em serviços de cirurgia de hospitais no
Brasil
Manual do Pesquisador
Caro Pesquisador,
Este manual tem como objetivo a maneira correta de preenchimento do formulário,
procurando padronizar os procedimentos a serem observados no levantamento dos dados.
São descritos aqui os procedimentos que deverão ser seguidos para o bom desempenho do
pesquisador(a) na realização do estudo.
Para nos contatar:
Coordenador - José Eduardo Aguilar-Nascimento (65) 9981-5388
Pesquisadora- Ana Laura de Almeida Dias (65) 9285-3000/(65) 9660 4332
[email protected] ou [email protected]
Atenciosamente,
José Eduardo Aguilar Nascimento
3
1. APRESENTAÇÃO
Essa pesquisa visa conhecer a realidade do jejum pré-operatório prescrito e
praticado em vários hospitais do Brasil. Não há dados sobre isso e, portanto, o resultado
dessa pesquisa servirá de importante fonte de referência para novas condutas, pesquisas e
metas para diretrizes futuras. Esse mapeamento tem muita similaridade com o Inbranutri e
o estudo Élan que mostraram o mapa da desnutrição no país e na América Latina.
Nossa missão então é importante e nesse primeiro momento eu agradeço a
participação de todos. Para uma futura publicação criaremos um grupo de pesquisa que
será o co-autor do trabalho e o seu nome, caso aceite o convite e participe da coleta de
dados, aparecerá no trabalho como membro do grupo co-autor. Isso é possível e muitas
revistas aceitam. Tenho uma referência se quiserem ver no pubmed onde apareco como
membro de um grupo que coletou dados.
Caso achem necessário mais de um pesquisar colaborador, este poderá fazer
parte. Entretanto, para dar mais coerência e idoneidade ao trabalho, peco que não mais de
duas pessoas sejam parte do grupo em cada hospital.
Pretendemos colher o máximo de dados possível e assim, solicito de vocês que
aceitem o desafio e coletem o máximo de dados possível. Os comitês de ética não deverão
oferecer obstáculos, pois se trata de uma pesquisa puramente observacional sem infligir
danos ou possíveis riscos aos pacientes.
4
2. INFORMAÇÕES GERAIS
Este estudo multicêntrico, de abrangência nacional, será constituído por Centro
Coordenador (CC) e Coordenações Locais (CL) em suas respectivas unidades de
pesquisa.
O Comitê Coordenador será responsável pelo formato final do projeto, aprovação
das unidades de pesquisa, alocação de pessoal, planejamento de análise, decisão sobre
interrupção ou suspensão da pesquisa, autoria de comunicações científicas e aprovação de
subprojetos, entre outras obrigações a serem estabelecidas na preparação final do projeto.
Ao Centro Coordenador caberá a preparação de manuais, treinamento de equipes
coordenadoras locais, preparação dos instrumentos de coleta, estabelecimento de
padronização de medidas e controle de qualidade, supervisão geral do trabalho de campo,
elaboração de banco de dados, análise e preparação de versões iniciais das comunicações
técnicas.
Aos Centros locais caberá o treinamento de equipes de coleta e supervisão do
trabalho de campo na área de abrangência e também pelo arrolamento, tratamento e
seguimento dos pacientes.
5
3. LOCAIS DE REALIZAÇÃO
- Hospital Universitário Júlio Muller - Cuiabá - MT
- Hospital do Câncer de Cuiabá - Cuiabá - MT
- Hospital Metropolitano - Várzea Grande - MT
- Hospital São Luiz - São Paulo - SP
- Hospital Luxemburgo - Belo Horizonte - MG
- Hospital de Clinicas - UFPR - Curitiba - PR
- Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - Rio de Janeiro - RJ
- Santa Casa de Misericórdia de Vitória - Vitória - ES
- Hospital Bandeirantes - São Paulo
- Hospital do Servidor Público do Estadual - São Paulo - SP
- Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - Rio de Janeiro - RJ
- Instituto de Câncer do Estado de São Paulo - São Paulo - SP
- Hospital Erasto Gaertner - Curitiba - PR
- Hospital de Messejana Carlos Alberto Studart Gomes - Fortaleza - CE
- Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém - Pará
- Hospital Nossa Senhora da Conceição - Tubarão - SC
6
4. PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
- Farão parte da pesquisa os pacientes de ambos os sexos, entre 18 a 80 anos, que forem
submetidos operações eletivas.
- Na internação do paciente realizar a Avaliação Subjetiva Global (em anexo). O objetivo
é não somente facilitar o diagnóstico da desnutrição, mas também possibilitar o
prognóstico, identificando pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicações
associadas ao seu estado nutricional durante a internação. A ASG pode ser aplicada por
profissional não-médico da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN)
devidamente treinado.
- Anotar a data de internação, a data da cirurgia, diagnóstico e porte da cirurgia
(classificação em anexo). Algumas informações podem ser coletadas no prontuário.
- Verificar o tempo de jejum pré-operatório prescrito pelo médico. (vide prescrição
médica).
- Apresentar o TCLE ao paciente e questioná-lo. Exemplo: “quando é que você comeu ou
bebeu sua última refeição antes da operação?”. Coletar o tempo real que este ficou em
jejum aguardando a operação.
- No final da permanência do paciente no hospital anotar o tempo de internação e o
desfecho final (alta ou óbito).
- Após preenchimento de todos os campos do questionário, digitar em tabela Excel e
enviar mensalmente para o CC.
7
5. INSTRUÇÕES GERAIS PARA O PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO
Os campos do questionário devem ser preenchidos conforme instrução abaixo:
- Sexo - anotar M para sexo masculino e F para sexo feminino.
- Idade - em anos completos.
- Data da internação (DI): anotar dia, mês e ano. Ex: dd/mm/nnnn.
- Data da Cirurgia (DC): anotar dia, mês e ano. Ex: dd/mm/nnnn.
- Tempo de internação (TI): anotar o tempo que o paciente permaneceu internado ate a
alta/óbito em dias completos. Tempo na UTI- se o paciente for para a UTI, anotar o
número de dias em que permaneceu nessa unidade.
- Escore da American Society of Anesthesiologists (ASA): anotar o e score ASA
conforme estabelecido pelo médico anestesista.
- Avaliação Subjetiva Global (ASG): anotar o grau de comprometimento do estado
nutricional utilizando as letras – A: nutrido, B: desnutrição moderada ou em risco
nutricional e C: desnutrição grave.
- Diagnóstico: conforme estabelecido pelo médico. Escrever por extenso, sem
abreviações. Ex: Colelitíase.
- Cirurgia realizada: nome do procedimento cirúrgico. Escrever por extenso, sem
abreviações. Ex: Videocolecistectomia.
- Tempo de jejum prescrito: anotar em horas. Ex: 12 horas.
- Tempo de jejum realizado: Anotar em horas, independente se o tempo de jejum for
maior que 24 horas.
- Alta ou óbito (A/O): anotar dia, mês e ano. Ex: dd/mm/nnnn
8
6. PERIODICIDADE
Os dados coletados devem ser enviados em tabela Excel, mensalmente, o partir do
dia primeiro setembro. Junto aos dados devem constar o local da pesquisa e o pesquisador
responsável. As informações devem estar completas e sem abreviações.
7. DURAÇÃO TOTAL DA PESQUISA
12 meses, a partir de setembro de 2011, conforme explicitado no Cronograma de
execução (vide projeto de pesquisa).
9
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL DO ESTADO NUTRICIONAL
(Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico onde
indicado por “#’)
A. História
1. Alteração no peso
Perda total nos últimos 6 meses: total = # ________kg; % perda = ________
Alteração nas últimas duas semanas:____aumento _____sem alteração____diminuição.
2. Alteração na ingestão alimentar
_____ sem alteração_____alterada _____duração = # _____semanas.
_____tipo: _____dieta sólida sub-ótima _____dieta líquida completa _____líquidos
hipocalóricos _____inanição.
3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas)
_____nenhum _____náusea _____vômitos _____diarréia _____anorexia.
4. Capacidade funcional
_____sem disfunção (capacidade completa
_____disfunção _____duração = _____semanas.
_____tipo: _____trabalho sub-ótimo _____ambulatório _____acamado.
5. Doença e sua relação com necessidades nutricionais
Diagnóstico primário (especificar)___________________________________________
Demanda metabólica (stress): _____sem stress _____baixo stress _____stress moderado
_____stress elevado.
B. Exame Físico (para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ =
moderada, 3+ = grave).
# _____perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)
# _____perda muscular (quadríceps, deltóide)
# _____edema tornozelo
# _____edema sacral
# _____ascite
C. Avaliação subjetiva global (selecione uma)
_____A = bem nutrido
_____B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido
_____C = gravemente desnutrido
Avaliação subjetiva global segundo Detsky et al.