tema defesa da concorrência · 2.1 definição de integração vertical 11 2.2 relações...

Tema1o Lugar

Defesa da Concorrência

INTEGRAÇÃO VERTICAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR: MAPEAMENTO DA INTEGRAÇÃO ENTRE HOSPITAIS GERAIS E PLANOS DE SAÚDE

Tatiana de Macedo Nogueira LimaDoutora em Teoria Econômica pelo Instituto de Pesquisa Econômica da Universidade de São Paulo (IPE/USP) e especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental do Ministério de Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG), atualmente em exercício na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

3 D e f e s a D a C o n C o r r ê n C i a

Resumo

A literatura econômica aponta tanto ganhos de eficiência quanto aumento de poder de mercado como possíveis motivações para integração vertical. No setor de saúde suplementar brasileiro, ainda que vários autores mencionem um processo de integração vertical, há poucos dados disponíveis sobre o tema. Este trabalho tem como objetivo principal mapear os processos de verticalização entre hospitais gerais e operadoras de planos de saúde no Brasil, identificando a importância dos prestadores verticalizados nos mercados locais e o grau de concentração da cadeia, medido pelo índice desenvolvido por Gans (2005). Para isso, foram usados dados provindos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e de bancos de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Também foram coletadas informações nos sites das operadoras de planos de saúde e do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade). Os resultados mostram que a verticalização entre hospitais gerais e operadoras de planos de saúde ainda é pouco disseminada no Brasil – hospitais gerais verticalizados estão presentes em menos de 10% dos municípios –, mas, nos mercados em que há agentes verticalizados, estes têm maior poder. Esses resultados mostram que, ainda que pouco abrangentes, analistas antitruste devem prestar especial atenção aos processos de verticalização na saúde suplementar.

Palavras-chave: Organização industrial. Política antitruste. Saúde Suplementar.

Sumário

1 Introdução 7

2 Questões metodológicas 10

2.1 Definição de integração vertical 11

2.2 Relações societárias 13

2.3 Mercados relevantes de interesse 14

2.4 Índices de Integração Vertical 17

3 Dados 20

4 Resultados 27

5 Conclusão 33

Referências 34

Apêndice A – Resultados I4

36

Apêndice B – Resultados VHHI 41

Mercado de insumos 41

Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo 42

Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo, Rede D’Or 43

Mercado de produtos – mercado hospitalar = município 44

Mercado de produtos – mercado hospitalar = município, Rede D’Or 45

6

Lista de gráficos

Gráfico 1. Quantidade de hospitais por estado 22

Gráfico 2. Média de leitos por hospitais 22

Gráfico 3. Quantidade de hospitais verticalizados por estado 25

Gráfico 4. Média de leitos por hospital verticalizado 25

Lista de tabelas

Tabela 1. Diferença VHHI-HHI – mercado de insumos 30

Tabela 2. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme o município 30

Tabela 3. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme mercado relevante de planos de saúde 31

Tabela 4. Diferença VHHI-HHI – municípios fora de mercados relevantes 32


T a T i a n a D e M a C e D o n o g u e i r a L i M a

Integração vertIcal na saúde suplementar: mapeamento da Integração entre hospItaIs geraIs e planos de saúde

1 Introdução

A literatura econômica1 aponta duas motivações principais para a verticali-zação de uma cadeia de produção. A primeira é a promoção de ganhos de eficiência. Ao verticalizar-se, uma empresa pode influir diretamente no ente a jusante ou a mon-tante da cadeia, o que lhe permite adotar processos produtivos e administrativos que minimizem os custos totais desde a manufatura da matéria-prima até a comercializa-ção ao consumidor final. Além disso, agentes integrados passam a ter como função/objetivo a maximização do lucro conjunto, não havendo divergências de interesses que, em certos casos, podem gerar ineficiências e reduzir o bem-estar social, como é o caso da dupla monopolização.

A segunda motivação para uma integração entre dois elos de uma cadeia pode afetar a concorrência de tal forma que seja possível à empresa integrada aumentar abusivamente seus lucros. Se a empresa dominar, pelo menos, um dos elos da cadeia, pode ser possível a ela negar-se a fornecer insumo essencial à produção do bem final ou prestar serviços a concorrentes a montante que lhes permitam alcançar o consumi-dor. Ainda que não haja recusa total, a possibilidade de praticar preços mais altos aos concorrentes, aumentando os custos dos rivais, traria por si só prejuízos à competição e diminuição do excedente total da economia.

Como as duas possíveis motivações para processos de verticalização têm sen-tido opostos, não é possível, a priori, determinar quais os efeitos líquidos de processos dessa natureza. Setores diversos, em diferentes lugares do mundo, passaram por ciclos de verticalização, cujos resultados mantêm-se controversos mesmo anos após encerra-dos esses ciclos. No Brasil, atualmente, diversos analistas têm afirmado que o setor de saúde suplementar brasileiro está verticalizando-se.2 Corroboram essas afirmações as aquisições, por uma grande operadora de planos de saúde, de diversas participações em empresas prestadoras de serviços médico-hospitalares e de diagnósticos, concomi-tantemente ao aumento de investimentos de cooperativas médicas no setor hospitalar.

Os efeitos da integração vertical no setor de saúde suplementar brasileiro de-pendem do grau, ou seja, de como esse processo afeta a organização da cadeia em cada mercado local e de como possíveis reorganizações da cadeia localmente afetam a concorrência e da abrangência desse fenômeno, ou seja, como se dissemina ao longo do país, avaliando-se quantos e quais são os mercados afetados. De modo geral, como em outros setores, as motivações tanto podem estar relacionadas com ganhos de efi-ciência como com o aumento de poder de mercado.

Nesse sentido, é possível elencar algumas razões, relacionadas ao aumento de eficiência, para a integração vertical de prestadores de serviços de saúde e operadoras

1 Para uma análise de potenciais benefícios da integração, ver Grossman e Hart (1986). Para a análise de potenciais efeitos negativos, ver, entre outros, Rey e Tirole (2007).

2 Por exemplo, Santacruz (2011) menciona uma “tendência de verticalização” que vem sendo observada. Leandro (2010) afirma que as operadoras, para impedir reduções significativas em sua margem de lucro, buscaram opções, entre as quais está a verticalização.

Home

Nota

Marked definida por Home

Home

Nota



de planos. Primeiramente, vale notar que a maior parte dos hospitais brasileiros é de pequeno porte3 e tem gestão pouco profissionalizada, sendo comum que as pequenas unidades não tenham cargos de gerência financeira, recursos humanos, entre outros (COUTTOLENC; LA FORGIA, 2009). Aprimorar a gestão hospitalar e tornar a escala eficiente – o que costuma ocorrer quando essas pequenas unidades são adquiridas por agentes maiores e mais profissionalizados – tendem a reduzir custos assistenciais.

A aquisição de prestadores por operadoras de planos de saúde tende também a alinhar interesses de ambos os agentes, o que não acontece quando não são inte-grados e a remuneração é definida com base nos procedimentos realizados, como é o caso da maior parte dos pagamentos realizados por operadoras a prestadores no país. Esse modelo de pagamento incentiva o aumento da produção, ao mesmo tempo que não estimula o controle sobre o uso de materiais e medicamentos. Tanto o aumento desnecessário da produção quanto o maior uso de materiais tendem a impactar nega-tivamente os resultados das operadoras, apesar de, nesse sistema, não prejudicarem os próprios prestadores. Quando o prestador é integrado à operadora, o resultado a ser maximizado é de todo o sistema, e não de cada ente, separadamente.

No caso do setor de saúde suplementar brasileiro, é possível haver uma ter-ceira razão para o movimento de verticalização. Sendo o atendimento da demanda dos beneficiários de planos dependente da existência de prestadores de saúde e o ritmo de crescimento do número de beneficiários maior que o do número de leitos hospitalares,4 entre outros recursos, é necessário aumentar a infraestrutura de presta-ção de serviços de saúde brasileira para que a saúde suplementar continue crescendo. A maior parte dos agentes que atua na prestação de serviços de saúde, contudo, tem capacidade financeira limitada para ampliar a oferta. O acesso a capitais de terceiros também é restrito, haja vista que é proibido participação de capital estrangeiro em hospitais e outros prestadores sem que haja lei específica que regulamente essa partici-pação. A associação com operadoras de planos de saúde pode ser um meio para que os prestadores obtenham recursos para ampliação ou modernização de suas instalações e uma estratégia para que os planos possam atender a todos os beneficiários.

Apesar da existência de possíveis eficiências, se é verdade que o setor de saúde suplementar passa por um ciclo de integração vertical, esse processo merece atenção dos analistas antitruste, uma vez que a verticalização de prestadores de saúde pode tornar ainda mais difícil a entrada em setores nos quais a jurisprudência concorrencial já mostra inúmeras barreiras.

Um dos primeiros passos para entender a verticalização no setor de saúde su-plementar brasileiro é mapear o fenômeno e, em especial, sua concentração na cadeia

3 Enquanto a evidência internacional (ver, por exemplo, LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009) sugere que o tamanho ideal de um hospital varia entre 150 e 250 leitos, 53% dos hospitais brasileiros têm menos de 50 leitos e 87% menos de 150 leitos.

4 Nos últimos cinco anos, enquanto o número de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares cresceu, aproximadamente, 4% ao ano, conforme o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) – da ANS –, o número de leitos hospitalares para internação disponíveis à saúde privada (leitos não SUS) aumentou à taxa anual de 2,2%, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabeleci-mentos de Saúde (CNES).




da saúde suplementar brasileira, o que será feito neste trabalho. Utilizando-se de in-formações extraídas do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) – do Ministério da Saúde (MS) –, de informações que compõem o registro de planos de saúde – prestadas pelas operadoras de planos de saúde à Agência Nacional de Saúde Suple-mentar (ANS), validadas com informações das demonstrações financeiras das operado-ras apresentadas à ANS –, de dados disponíveis na internet e no cadastro de operadoras da Agência e de dados do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) – da ANS –, analisou-se o grau de verticalização de operadoras de planos de saúde e hospitais gerais em cada mercado relevante e, no plano geral, a abrangência desse fenômeno em relação ao setor de saúde suplementar no país como um todo.

A decisão de ater-se à relação com hospitais gerais justifica-se porque, entre os vários segmentos de prestadores de serviços de saúde, o setor hospitalar apresenta características que tornam difícil entrar nele. Conforme parecer da Superintendência--Geral do Cade no Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013), a jurispru-dência do Cade considera a entrada no setor intempestiva por requerer no mínimo dois anos desde o projeto inicial.5 Em seu voto no Processo nº 08012.010094/2008-63 (BRASIL, 2012), o conselheiro Elvino de Carvalho Mendonça elenca outras caracterís-ticas que dificultam a entrada no setor:

O custo inicial de implantação e aquisição de equipamentos representa uma forte barreira à entrada no mercado relevante de Prestação de Serviços Médico Hospita-lar (hospital geral), de maneira que quanto maior for a especialização dos serviços ofertados, melhor será a tecnologia empregada, e, conseqüentemente, mais custosa também será. Adicionalmente, é importante frisar que equipamentos médicos com tecnologias mais avançadas exigem corpo técnico especializado capazes de operá--los e integrá-los ao conjunto de serviços ofertados no hospital. [Voto, no Processo nº 08012.010094/2008-63, fl. 1.029.]

Em outros processos nos quais foram analisadas operações no setor hospi-talar, ressaltaram-se os investimentos necessários para a abertura de um estabeleci-mento e a escala mínima viável (por exemplo, no voto do então conselheiro Fernan-do de Magalhães Furlan no Processo nº 08012.008853/2008-28). Assim, ainda que, em alguns mercados relevantes, haja competição no setor, as condições de entrada propiciam a concentração.

A determinação de um método para avaliar o grau de integração vertical e a concentração na cadeia da saúde suplementar foi feita considerando-se paralelos de índices tradicionalmente utilizados para avaliação da concentração horizontal, como o C46 e o índice de Herfindahl-Hirschman7 (HHI). O primeiro índice utilizado neste trabalho visa medir a importância dos hospitais verticalizados em relação ao conjunto de hospitais em um mercado, sendo calculado pela soma da participação dos quatro

5 Parecer da Superintendência no Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013, p. 15).6 O C4 é a soma das participações das quatro maiores concorrentes em um mercado.7 O HHI é resultado da soma dos quadrados das participações de mercado de todos os concorrentes.


maiores hospitais gerais integrados a operadoras de planos de saúde em um dado mercado. A principal dificuldade em utilizá-lo relaciona-se ao fato de a maior parte dos mercados relevantes de hospitais ser monopolizada. A segunda medida é o índice desenvolvido por Gans (2005) – conhecido como VHHI ou índice de Gans (uma adap-tação do HHI) –, que visa medir a concentração não apenas em um elo, mas em toda a cadeia produtiva. Com esse fim, o índice considera as participações de mercado das firmas no setor a jusante e também, quando relevante, a participação das firmas inte-gradas no setor a montante. Um dos principais pontos positivos desse índice é que sua escala é semelhante à do HHI, e ambos são, de certo modo, comparáveis. A principal desvantagem é que, no modelo que lhe dá origem, não é contemplada a possibilidade de que uma firma participe do mercado a montante para aumentar o preço do insumo (CANÊDO-PINHEIRO; PIONER, 2006).

Os resultados mostram que a maior parte dos municípios onde há um hospital com leitos disponíveis a pacientes que não sejam do Sistema Único de Saúde (SUS) é monopolizada (mais de 70%); em 44 desses municípios, o hospital é vinculado a uma operadora. Em 430 municípios, há dois ou mais hospitais que prestam serviços a pacientes não provenientes da saúde pública; em 149, há hospitais verticalizados. Nessas cidades, a participação média de prestadores verticalizados é superior a 48%, o que indica ser a verticalização um fator a ser considerado quando se analisa o setor hospitalar. Quando se analisa o impacto da verticalização na cadeia, por meio do VHHI, a moda do impacto, comparando-se ao HHI, é nula, mas, em alguns merca-dos, a concentração aumenta substancialmente. Caso se considere não um mercado de insumos, que compreende todos os planos de saúde, mas os mercados da saúde suplementar, como definidos em relação ao consumidor final, esse aumento é mais forte na cadeia de planos individuais, por causa de as operadoras verticalizadas terem maior participação nesse mercado.

Os resultados serão apresentados e discutidos com mais profundidade na quarta seção deste trabalho. Antes disso, serão apresentadas questões metodológicas relevantes para o cálculo dos índices e os dados utilizados para esse cálculo. A última seção é destinada às considerações finais.

2 Questões metodológicas

Quando se inicia um estudo, é preciso definir seu objeto. Em certos casos, os conceitos utilizados são conhecidos e compreendidos da mesma forma por todos, o que torna desnecessário conceituar o objeto no próprio trabalho. Em outros casos, são apresentados conceitos novos, que, por isso, devem ser definidos e explicados. Por último, há aqueles casos nos quais os termos centrais do estudo são bastante disse-minados, mas são utilizados de diferentes maneiras. Este é o caso do termo integração vertical ou verticalização. É por isso que a primeira parte desta seção será utilizada para definir o que se entende por integração vertical (ou verticalização) neste trabalho.




Ao definir o objeto, é necessário fazer escolhas relacionadas aos diferentes recortes possíveis da realidade para aplicação da metodologia. Esses recortes podem afetar o resultado final do trabalho e, por isso, devem ser explicitados e justificados. No caso em tela, duas questões são centrais para o adequado tratamento do tema. A primeira diz respeito às relações societárias abrangidas por este trabalho. Embora na primeira parte desta seção seja definida o que é integração vertical, não se discute como esse conceito se reflete em termos de relações formais – ou informais – entre os agentes. Pode parecer evidente que sempre que duas empresas fizerem parte de um mesmo grupo econômico ou uma possuir, ainda que parcialmente, a outra, elas pos-sam ser consideradas integradas. Recentemente, o voto do então conselheiro Elvino Mendonça no Processo nº 08012.010094/2008-63 (BRASIL, 2012) ampliou a gama de relações societárias suficientes para que se considerem dois agentes integrados. Como o voto trata da relação entre hospitais e operadoras, faz-se necessário discuti-lo.

Do ponto de vista das relações horizontais, seria ideal que operadoras per-tencentes a um mesmo grupo econômico ou hospitais de uma mesma rede fossem também considerados agentes integrados. Não há, contudo, fontes que mapeiem todas essas relações na saúde suplementar ou entre hospitais. As escolhas feitas em decor-rência dessa limitação também são explicitadas nesta seção.

O cálculo dos dois índices de verticalização requer, ainda, que se estabeleçam, previamente, quais agentes competem entre si ou, em outras palavras, quais os mer-cados relevantes nos quais operam hospitais gerais e operadoras de planos de saúde. As definições utilizadas neste trabalho serão aquelas consolidadas pela jurisprudência do Cade, que serão apresentadas brevemente após a discussão das relações societárias.

Superadas essas questões preliminares, esta seção encerrar-se-á com a discus-são dos índices a serem utilizados no trabalho, tendo-se em vista, principalmente, o que pretendem apontar. Desse modo, embora seja referida literatura, não se atentará para a explicitação de modelos, mas para a forma de cálculo e o que representam possíveis resultados.

2.1 Definição de integração vertical

Perry (1989 apud CANÊDO-PINHEIRO; PIONER, 2006) afirma que uma empresa pode ser descrita como verticalmente integrada “se abrange dois processos produtivos em que: a) toda a produção do processo upstream é empregada como um insumo intermediário no processo downstream ou; b) toda a produção do processo downstream é obtida de parte (ou de toda) a produção do processo upstream” (CANÊDO-PINHEIRO; PIONER, 2006, p. 465). Neste trabalho, como fizeram Ca-nêdo-Pinheiro e Pioner (2006), serão consideradas integrada verticalmente firmas que abrangem dois processos produtivos tal qual descrito anteriormente (itens a e b) e também aquelas em que apenas parte da produção do processo upstream é utilizada como parte do insumo do processo downstream, usualmente chamadas pela literatura de parcialmente integradas verticalmente.


A literatura mostra que não se pode determinar a priori os efeitos na eficiência do setor e no bem-estar do consumidor da existência de uma ou mais firmas integra-das verticalmente em um mercado. É possível que haja ganhos de eficiência com a integração vertical, seja pelo alinhamento de interesses, seja pelo fim de dupla mono-polização,8 seja pela diminuição dos custos de transação, seja por melhoria de gestão. Também é possível que a integração vertical aumente a capacidade de uma firma de empreender condutas anticoncorrenciais ou que aumente seu poder de mercado, de forma a afetar perniciosamente a dinâmica de um setor. Embora seja preciso analisar os processos de integração e avaliar seus impactos para verificar se prevalecem os efeitos de ganhos de eficiência ou de poder de mercado, Canêdo-Pinheiro e Pioner (2006) afirmam que uma condição necessária para que uma integração vertical reduza o excedente do consumidor é que pelo menos uma das firmas integradas tenha poder de mercado.

No setor de planos de saúde, Andrade et al. (2010) constataram que a maior parte dos mercados é caracterizada pela concentração. Nas muitas vezes em que o Cade analisou atos de concentração na saúde suplementar, também constatou que os mercados nos quais ocorriam as operações eram bastante concentrados, por exemplo, no Processo nº 08700.003978/2012-90 (BRASIL, 2013), que analisou a aquisição, pela Unimed de Franca – cooperativa de trabalho médico –, do Hospital Regional de Franca. Integrações verticais nesse setor, portanto, podem, a princípio, tanto ter efei-tos positivos em termos de eficiência, quanto gerar preocupações concorrenciais. Para saber, contudo, se a verticalização é fator de preocupação, é preciso primeiro saber se esse é um processo sistemático ou de grande disseminação nos mercados de saúde suplementar.9

Como mencionado na introdução, a análise abrangerá apenas a integração vertical entre operadoras de planos de saúde médico-hospitalares e hospitais gerais. Operadoras médico-hospitalares comercializam um produto que, resumidamente, caracteriza-se pela oferta de atendimento em redes de prestadores de saúde ou pelo reembolso a seus clientes dos valores pagos a esses prestadores. O cliente beneficia-se porque paga, em geral, uma quantia fixa pelo produto (plano de saúde) e pode usar a rede prestadora na medida de suas necessidades, ainda que o custo de atendimento dessas necessidades seja superior ao valor pago à operadora. O prestador de serviço de saúde, nesse sistema, apesar de atender diretamente ao beneficiário do plano, é um fornecedor de serviços à operadora, que é a responsável pela sua remuneração. Assim, o prestador de serviços de saúde, nesse caso, hospitais gerais, podem ser considerados o setor a montante (upstream); e as operadoras, o setor a jusante (downstream).

8 Para uma explicação do problema da dupla monopolização, ver Jean Tirole (1988, p. 174-176).9 Potenciais efeitos negativos de operações pontuais de verticalização são avaliados pela autoridade antitruste e, quando constatados,

são propostas medidas que anulem esse efeito ou, em casos nos quais isso não é possível, é proibida a operação.

Home

Nota

Unmarked definida por Home

Home

Nota





2.2 Relações societárias

As relações tratadas neste trabalho compreendem tanto integrações verticais parciais quanto totais. Em termos societários, essas relações podem manifestar-se de diversas formas, desde participações minoritárias até o controle total, mas, em todos os casos, o pressuposto é que há uma relação de propriedade que une estabelecimen-tos e operadoras, de modo que a operadora (ou o hospital) tenha no hospital (ou na operadora) poder de controle isolado ou compartilhado – quando o acionista, ainda que não determine as ações da empresa, pode limitar a atuação dos outros acionistas.

Uma terceira situação societária possível é a influência relevante – estabele-cida, conforme voto do então Conselheiro Ricardo Cueva no Ato de Concentração nº 08012.010293/2004-48 –, em que é possível presumir comportamento coopera-tivo entre os agentes. Essa situação é mais fluida e substancia-se, em geral, em parti-cipações minoritárias, nem sempre diretas, como revela o voto do então Conselheiro Elvino de Carvalho Mendonça no Processo nº 08012,010094/2008-63. Nesse voto, considerando a participação acionária do Hospital das Clínicas de Niterói, controlado pelo grupo Amil, na Medise, na qual também têm participação Jorge Neval Moll Filho e Alice Junqueira Moll, o referido Conselheiro entendeu que “o Grupo Amil tem poder para interferir tanto no desempenho operacional, quanto mercadológico do Grupo FMG” (voto no Processo nº 08012.010094/2008-63, fl. 1.010 – BRASIL, 2012), con-cluindo, assim, seu voto:

Por todo o exposto, tendo em vista que o Grupo Amil tem acesso a informações sensíveis da MEDISE e que, por intermédio da MEDISE e dos hospitais que essa controla (Hospital Barra D’Or e Hospital Rios D’Or), o Grupo Amil tem poder para afetar investimentos, compra conjuntas de equipamentos, etc. nos demais hospitais da rede D’Or (Grupo FMG) quando os hospitais controlados pela ME-DISE são envolvidos, entendo que a inclusão do Grupo FMG e do Grupo Amil em um mesmo grupo seja a decisão mais acertada para implementar a análise de possibilidade de poder de mercado no presente caso. Tendo este entendimento, procedo a análise da participação de mercado considerando os Grupos FMG e Amil em um mesmo grupo econômico. [Voto do Conselheiro Elvino de Carva-lho Mendonça no Processo nº 08012.010094/2008-63, fls. 1012.]

A conclusão do voto supracitado relaciona dois dos maiores agentes nos seto-res hospilar e de planos de saúde e, por isso, não pode ser ignorada. Como trata-se de relações mais fluidas, apresentaremos os resultados considerando os hospitais da Rede D’Or como integrados ao Grupo Amil e também como se esses hospitais (afora os que a Amil tem participação direta) fossem independentes.

Em termos de relações horizontais, seria ideal que operadoras pertencentes a um mesmo grupo econômico ou hospitais de uma mesma rede fossem também consi-derados agentes integrados. Não há, contudo, fontes que mapeiem todas essas relações na saúde suplementar. Poder-se-ia criar distorções ao se analisar aquelas operadoras que


sabidamente formam um grupo como único ente, mas analisar outras, cujas relações não são conhecidas, como entes separados. Para evitar distorções que não poderiam ser ava-liadas ou quantificadas, optou-se por considerar cada operadora, que tenha um registro na ANS, como um ente independente. Essa escolha pode subestimar o HHI e aumentar a diferença entre este índice e o VHHI, sobrestimando os efeitos da integração vertical. No caso do Grupo Amil, essa escolha cria a necessidade de fazer uma outra escolha, relacio-nada a qual operadora vincular os hospitais do grupo, já que estes não estão, em geral, relacionados a uma operadora específica. Nesse caso, avaliou-se a participação de cada operadora do grupo nos mercados relevantes e vincularam-se os hospitais à operadora com a maior participação.

2.3 Mercados relevantes de interesse

No setor de operadoras de planos médico-hospitalares, usualmente são defini-dos mercados separadamente para planos coletivos e individuais, pois, para ter acesso a um plano do primeiro tipo, é preciso estar vinculado a um empregador que ofereça esse benefício a seus empregados ou a uma associação ou entidade de classe. Não havendo esses vínculos, um consumidor somente pode adquirir planos individuais. Assim, embora um beneficiário de plano coletivo tenha acesso ao mercado de planos individuais, um beneficiário de plano individual não necessariamente tem acesso a planos coletivos, o que limita a competição entre os dois tipos de produto.

Em geral, não se distinguem planos conforme a segmentação assistencial (mé-dico-hospitalares, ambulatoriais, de referência etc.). A razão para isso é que, ainda que os planos sejam distintos, diferenciando-se, inclusive, no que tange aos preços, seria fácil para uma operadora que oferece um plano em dada segmentação médica passar a ofertar um plano em outra segmentação. Por exemplo, uma empresa que já opera um plano hospitalar não teria dificuldades para entrar no segmento ambulatorial. No caso em tela, optou-se por excluir do trabalho as operadoras ofertantes apenas de planos ambulatoriais por se entender que a integração vertical ocorre apenas quando o pres-tador oferece serviços objeto de consumo pelos beneficiários da operadora integrada, que arcará com os seus custos. Assim, uma operadora que apenas comercializa planos ambulatoriais e que eventualmente seja proprietária de um hospital (uma situação, faz-se necessário observar, completamente atípica) não será considerada integrada verticalmente até o momento em que passe a comercializar planos hospitalares. Em termos concretos, o impacto da exclusão dos planos ambulatoriais é pequeno, já que esses planos correspondem a apenas 5% do total de planos médico-hospitalares.

Na jurisprudência do Cade, autogestões são excluídas dos mercados de pla-nos de saúde, pois não comercializam seus produtos a todos que os desejem, mas os disponibilizam apenas a beneficiários que atendem a determinados pré-requisitos, re-lacionados ao vínculo com algum ente empregatício. Elas não representam, portanto, um competidor que limite o poder de monopólio de outros agentes que comercializem seus produtos para beneficiários que não possam vincular-se a autogestões.




Em termos geográficos, mercados relevantes de planos de saúde são, usual-mente, locais. Isso porque, ainda que determinados planos tenham abrangência na-cional, considera-se que os beneficiários, no momento da aquisição de um plano, avaliam, sobretudo, a rede de prestadores de saúde oferecida nas proximidades de sua casa (seu bairro, cidade ou conjunto de municípios). Assim, ainda que o raio varie, isso depende, sobretudo, das particularidades regionais de prestação de serviços de saúde (BRASIL, 2012 – voto de Ribeiro).

Andrade et al. (2010) utilizaram dados da rede prestadora de serviços de saúde para definir mercados relevantes de planos de saúde. Em apertada síntese, o tra-balho constituiu-se de três etapas. Na primeira, foram determinados, de acordo com a oferta de leitos hospitalares (proxy para a rede), municípios candidatos a centroides de polos. Em seguida, com base em dados de deslocamento de pacientes atendidos na rede pública, foi definido um raio máximo de deslocamento dentro do qual um paciente está disposto a procurar atendimento. A partir daí, tendo em consideração a análise da demanda e oferta, foi definido o grau de atratividade que cada um dos can-didatos a centroides exerciam sobre si mesmos e sobre os municípios compreendidos no raio predefinido. Com base no grau da força de atração exercida, municípios eram incorporados nos mercados relevantes formados por cada centroide. Ao final, foram definidos 89 mercados relevantes geográficos que, em geral, abrangiam cada um mais de um município. Em alguns votos, esses mercados relevantes foram usados para o cálculo de índices de concentração.

Neste trabalho, os índices de verticalização e de Gans (2005) serão calcu-lados, considerando-se os mercados relevantes definidos por Andrade et al.(2010). A aproximação por município é mais conservadora que a definição de Andrade et al. (2010), pois os mercados resultantes são, em geral, menores que os definidos naquele trabalho, porém é uma aproximação pouco rigorosa em comparação ao trabalho su-pracitado, sendo essa a razão principal para que sejam utilizados, neste trabalho, os mercados definidos por Andrade et al. (2010). Quando os municípios em que estão localizados hospitais verticalizados não pertencerem a mercados definidos naquele trabalho, os índices serão calculados apenas pela aproximação dos municípios como mercados relevantes.

No setor de prestação de serviços hospitalares, o Cade considera que hospitais gerais, em determinados casos, podem concorrer com hospitais especializados, mas estes não concorrem com os primeiros. Nessa direção, vale citar o voto do conselheiro Ricardo Machado Ruiz, no Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013):

O CADE vem subdividindo o mercado de serviços médico-hospitalares nas se-guintes subcategorias: [...] a.2) Hospitais a.2.1) Hospital-geral [...]. O segmento de serviço médico-hospitalar possui os seguintes mercados relevantes produto: Centro Médico, Hospital Geral, Hospital para Casos Graves e Hospitais Espe-cializados. Esta segmentação se dá, por exemplo, em face da diferença na cesta de serviços fornecidos, do grau de complexidade e do grau de especialidade que


cada um disponibiliza ao consumidor. [...]. No mercado de hospitais gerais so-mente são incluídos os hospitais classificados como hospitais gerais pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), os quais fornecem serviços de emergência e internação em diversas especialidades da medicina, diferentemente dos hospitais especializados. [...]. Assim, os hospitais especializados não estariam no mesmo mercado relevante de hospitais gerais. Cabe observar, no entanto, que o Conselheiro Elvino Mendonça, no caso recente envolvendo a compra do Hospi-tal do Coração e do Hospital Santa Luzia pela Rede D’Or, incluiu na análise dos mercados de hospitais especializados em cardiologia os leitos dessa especialidade situados em hospitais gerais, devido à possibilidade de substituição entre eles. [Voto do Conselheiro Ricardo Ruiz no Processo nº 08700.004150/2012-59, fls. 21-23.]

Seguir-se-á a jurisprudência da autoridade de concorrência, considerando-se hospitais gerais, classificados como tais no CNES, como concorrentes entre si, desde que estejam em um mesmo mercado relevante geográfico. Ressalte-se, contudo, que é possível existir hospitais gerais que não possuem registro no CNES (ver seção Dados, a seguir). Desse modo, ao se considerar apenas os hospitais registrados, pode-se estimar incorretamente a concentração no mercado de hospitais gerais.

Geograficamente, mercados relevantes de hospitais gerais também tendem a ser locais, já que os consumidores costumam buscar atendimento apenas nos pres-tadores que se localizam a uma distância razoável de suas residências. O Cade tem entendido que essa distância razoável compreende todos os estabelecimentos situados em um raio de até 10 quilômetros ou 20 minutos de deslocamento,10 considerando-se como pontos de partidas os estabelecimentos que são objetos da operação analisa-da. Afora a quantidade de mercados a serem definidos, a necessidade de se obterem informações exatas da localização de cada prestador e a possibilidade de ocorrer a intersecção de diferentes mercados geográficos, é pouco provável que a definição de mercados com base em raios de deslocamento máximo trouxesse ganhos à análise significativamente superiores à definição baseada em áreas geográficas preestabeleci-das na maior parte dos casos.

Por essa razão, optou-se por definir os mercados relevantes geográficos para hospitais gerais, nesta nota, como municipais. Para a maior parte dos municípios bra-sileiros, essa definição aproxima-se e tende a coincidir com a jurisprudência do Cade. Em municípios maiores, em especial, em grandes capitais, contudo, essa opção amplia os mercados relevantes em face da jurisprudência de concorrência brasileira. Ainda assim, essa escolha é feita para que seja factível realizar o trabalho proposto com os recursos e dados disponíveis.

Quando se analisam processos de integração vertical, costuma-se definir tam-bém um mercado relacionado à compra de insumos, o qual inclui todos os agentes

10 Ver, por exemplo, voto de Ruiz (BRASIL, 2013).




que adquirem o produto comercializado pela empresa a montante e suas concorrentes, ainda que os compradores não compitam entre si. Se houver concentração de compra-dores de insumo, é possível que esses agentes possam impor reduções nos preços dos produtos das firmas a montante.

No caso em tela, o mercado de insumos seria caracterizado por todos os com-pradores de serviços de internação em leitos não SUS de hospitais gerais. Se for as-sumida a premissa de que a aquisição desses serviços por agentes individuais, que não têm planos de saúde, equivale a uma parte pouca significativa da movimentação total do setor, o mercado de insumos é constituído, basicamente, pelas operadoras de planos de saúde. Diferentemente do mercado a jusante definido anteriormente, toda-via, não se distingue entre planos coletivos ou individuais, pois o importante, nesse contexto, é aferir qual a relevância de cada consumidor nas vendas totais de serviços dos hospitais que formam um mercado. Geograficamente, o mercado de insumos coincide com o mercado a jusante, pois todas as operadoras que têm beneficiários em localidades próximas o suficiente de um prestador para que a ele recorram em caso de necessidade devem ser incluídas no mercado de insumos.

Além do mercado de insumos, o VHHI será calculado para os mercados a ju-sante, separados entre planos coletivos e individuais. O uso dos mercados a jusante é o mais adequado caso se avalie que os beneficiários de planos individuais, em determina-da localidade, não utilizam os mesmos recursos de saúde que os beneficiários de pla-nos coletivos. Embora essa hipótese não nos pareça apropriada, os resultados para essa hipótese também serão apresentados. No cálculo do IM, não se diferenciarão hospitais integrados a autogestões daqueles integrados a operadoras de outras modalidades. Isso porque o maior risco, considerando-se o setor hospitalar, da presença de agentes integra-dos é ocorrer a limitação de acesso a pacientes que não estejam vinculados à operadora integrada ao hospital. Se a participação do agente integrado no setor hospitalar for alta, esse risco aumenta a despeito da modalidade da operadora que controla o prestador.

2.4 Índices de Integração Vertical

Diferentemente de outros processos industriais, como os de concentração ho-rizontal, para os quais há índices largamente utilizados tanto na literatura acadêmica quanto na prática antitruste, não há índices de integração vertical que sejam parâme-tros consolidados. Uma das razões para isso está na ambiguidade de processos dessa natureza, que podem tanto trazer mais eficiência a um setor quanto ser um meio para se realizar práticas anticoncorrenciais.11 Dessa forma, apenas saber se um setor é mais verticalizado que outro ou se está verticalizando-se pouco informa sobre o bem-estar do consumidor ou sobre a eficiência da indústria.

A constatação da existência de integração considerável entre setores a mon-tante e a jusante ou do aumento dessa integração, contudo, é o primeiro passo para se

11 Processos de concentração horizontal, ainda que sejam motivados pela busca de eficiência e possam, ao final, gerar ganhos de bem-estar para consumidores e ofertantes, sempre trazem consigo preocupações relacionadas ao aumento de poder de mercado.


decidir se processos desse tipo são relevantes para a compreensão da dinâmica de um setor. Com o fim de mensurar o grau de integração vertical entre operadoras de planos de saúde e hospitais gerais nos diferentes mercados geográficos, foram escolhidos dois índices. A escolha baseou-se na viabilidade de calculá-los com os dados disponíveis, na possibilidade de traçar paralelismos com índices de concentração horizontal e, assim, facilitar a compreensão do resultado, e na sua eficácia em apontar um quadro geral do setor.

O primeiro é um indicador semelhante a índices de concentração, como C4 ou C10, que mostram qual a participação de mercado das maiores empresas de um setor, e consiste tão somente na soma da participação no mercado a montante das quatro maiores empresas integradas. Assim, para cada mercado, será usado o cálculo:

1

1

Mi

M Ni

ii

lIl=

=

=

∑∑

Nele, M representa a quantidade de prestadores cujos leitos compõem o nu-merador do índice; N representa a quantidade de hospitais gerais; e l

i, a quantidade

de leitos no hospital i. O índice varia de 0 a 100, sendo que, quanto maior, maior é a importância dos hospitais verticalizados na oferta total de leitos no setor.

Esse indicador mostra, primeiramente, a importância relativa dos hospitais verticalizados em relação ao mercado de prestação de serviços hospitalares como um todo. Ao se estabelecer um M fixo, limita-se o número de prestadores verticalizados que serão considerados, permitindo-se que se infira também a importância, em termos de domínio de mercado, dos maiores prestadores verticalizados. Como observado anteriormente, a literatura aponta que o potencial anticompetitivo da verticalização é tanto maior quanto maior for a concentração horizontal.

Em termos gerais, pode-se afirmar que mais propícias são as condições para que uma operadora verticalizada pratique condutas anticoncorrenciais relacionadas ao aumento dos custos dos rivais ou à limitação ao acesso a um insumo essencial (serviços hospitalares) se a participação de seus hospitais for alta. Não se pode esque-cer, contudo, de que situações de verticalização, mesmo com concentração, também podem gerar aumentos de excedente. Esse é o caso quando a integração vertical acaba com um duplo monopólio, ou seja, uma operadora monopolista que se relaciona com um hospital também monopolista.

O segundo indicador a ser utilizado é conhecido como índice de Gans ou HHI vertical (VHHI) e foi desenvolvido por Gans (2005), em trabalho anteriormente citado. O autor parte de um modelo no qual as firmas a montante e a jusante compe-tem, em seus respectivos mercados, a la Cournot. O produto final não é diferenciado,




mas o produzido pela firma a montante pode ser. Supondo que as firmas a jusante e a montante negociam sobre o preço e a quantidade transacionada do insumo e que a menor quantidade repassada por uma firma integrada à sua parceira a jusante é o mínimo entre a participação da firma a montante e a da firma a jusante multiplicada pela quantidade total transacionada, o índice de concentração apropriado é dado pelo somatório do produto da participação da firma a jusante com o máximo entre essa mesma participação e a da firma a montante, sendo s

i a participação da firma a jusante

e σi a participação da firma a montante:

{ }1

max ,N

i i ii

s s σ=∑

Esse índice tem alguns pontos positivos. Primeiramente, ele tem a mesma es-cala que o HHI (varia de 0 a 10.000), que é largamente utilizado e pode com este ser comparado. Considerando-se o cálculo dos dois índices, percebe-se que a diferença máxima possível é de 2.500 pontos e ocorrerá em um duopólio quando as duas firmas tiverem a mesma participação no mercado a jusante e uma delas for integrada com a monopolista no mercado a montante. Um segundo ponto positivo é que o índice avalia concentrações em mercados com diferentes graus de integração vertical. Um ponto negativo do VHHI, contudo, é que o modelo-base para sua derivação não considera a possibilidade de as firmas integradas fecharem o mercado de insumos para as rivais.

Para o cálculo do VHHI, neste trabalho, a participação no mercado de insumo de cada operadora (s

i) será contabilizada com base no número de beneficiários; e a

no mercado a montante (σi), com base no número de leitos de todos os hospitais no

mercado relevante integrados à operadora. Quando os mercados de planos de saúde são definidos conforme Andrade et al. (2010), nem sempre os mercados geográficos de hospitais gerais coincidem com os mercados definidos para planos de saúde. As-sim, é possível que, para uma mesma operadora, em um mesmo mercado geográfico, haja diferentes σ

i, cada um para um mercado relevante hospitalar contido dentro do

mercado de planos de saúde.

É preciso estabelecer, nesses casos, qual participação no setor hospitalar será usada. Duas alternativas foram consideradas. A primeira é o uso da maior participa-ção nos mercados relevantes hospitalares dos prestadores ligados a cada operadora

1 2max( , ,..., )i i ijσ σ σ , sendo i o indexador da operadora e j o indexador dos mercados relevantes geográficos hospitalares contidos no mercado relevante de atuação da ope-radora i. Essa escolha tende a sobrestimar o VHHI e a sua diferença em relação ao HHI, não havendo mais limite para a diferença entre os dois índices. Além disso, situações nas quais operadoras não são monopolistas nos mercados de planos de saúde, mas o são, cada uma, em um mercado hospitalar contido no mercado geográfico de opera-doras, terão como resultado o nível de concentração máximo (10.000).

A segunda alternativa considerada foi tomar todos os leitos em hospitais gerais no mercado geográfico de planos de saúde e calcular a participação de mercado ( iσ )


de cada operadora no setor hospitalar conforme esse mercado ampliado.12 Essa opção pode subestimar os iσ e, consequentemente, a diferença entre os VHHI e os HHI, mas se justifica quando se atenta para a forma como os mercados relevantes geográficos de operadoras foram definidos. A parametrização do modelo utilizado por Andrade et al. (2010) foi realizada a partir de informações de utilização dos serviços hospitalares na rede pública. Em outras palavras, a amplitude dos mercados de planos baseou-se na disponibilidade de usuários da rede hospitalar pública deslocarem-se a fim de bus-car atendimento. Ainda que as conclusões, em termos de tamanho, sejam diferentes na jurisprudência do Cade, a fundamentação para a determinação do tamanho dos mercados relevantes da autoridade de concorrência também se baseia na propensão do paciente em deslocar-se. Em que pese poder haver diferenças entre a propensão a deslocar-se de pacientes da rede pública e da rede privada, se esse parâmetro foi utili-zado para a definição de mercados de planos de saúde, poderia também ser utilizado para a definição de mercados de hospitais gerais.

Os resultados serão apresentados para as duas alternativas, embora se consi-dere ser mais razoável mensurar a concentração na cadeia da saúde suplementar com base no pressuposto de que o beneficiário da saúde suplementar, se avalia a rede hos-pitalar de toda uma região ao decidir qual plano adquirir, estará propenso a utilizar essa mesma rede quando precisar de serviços hospitalares.

3 Dados

Podem-se dividir os dados utilizados em três grandes conjuntos. O primeiro engloba os dados relativos aos hospitais gerais existentes no Brasil que têm leitos não destinados à saúde pública. Esse conjunto é formado por dados do CNES. O segundo conjunto refere-se às informações que estabelecem vínculos entre operadoras e hospi-tais gerais. Para formar esse conjunto de informações, foram usados dados do registro de planos de saúde da ANS,13 das informações financeiras apresentadas pelas opera-doras à ANS, da internet e do cadastro de operadoras da Agência. O terceiro conjunto é formado por informações de beneficiários de planos de saúde: a quais operadoras se vinculam, em que residem e qual o tipo de plano que possuem. Nesta seção, será explicado como cada um desses conjuntos foi formado.

O registro no CNES é obrigatório para todos os estabelecimentos de saúde, devendo ser realizado junto ao gestor local do SUS, que pode ser a secretaria munici-pal ou estadual de saúde. Em algumas localidades, contudo, o contato com o gestor do SUS, para o cadastro de estabelecimento ou alteração de suas características, é

12 Ressalve-se que, como afirmado anteriormente, em casos nos quais o município onde o hospital está localizado não faz parte de um mercado relevante definido no trabalho de Andrade et al. (2010), o município será considerado o mercado relevante geográfico de planos de saúde.

13 Todos os dados provindos da ANS, com exceção dos dados econômico-financeiros (disponível em: <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor>. Acesso em: 1º ago. 2013) foram gentilmente cedidos pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS.

http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor





difícil, o que provoca o não cadastramento ou a desatualização do cadastro de alguns prestadores. Ainda assim, o CNES permite a obtenção de um panorama do sistema de saúde brasileiro e é utilizado pelas diferentes esferas de governo para planejar suas ações, bem como conhecer as características específicas de cada prestador que, ao se cadastrar, recebe um número de identificação único.

Embora constem do CNES dados sobre a utilização de leitos (por exemplo, quantidade de internações), optou-se por utilizar uma variável menos dinâmica e que, portanto, não depende tanto de atualizações. Assim, para o cálculo da participação de mercado de cada hospital, será utilizado o seu número de leitos. Medir a participação de mercado de uma firma com base na capacidade instalada, como é o caso quando se usam leitos como medida da participação de hospital, traz alguns riscos. Em mer-cados nos quais a instalação de nova capacidade não pode ser feita tempestivamente e os investimentos fixos necessários são altos, como no setor hospitalar, é comum que o crescimento na capacidade não seja contínuo. É instalada capacidade maior que a necessária, sendo realizado novo investimento quando se atinge determinado grau de utilização. O aumento da capacidade é feito de forma a viabilizar o crescimento nos períodos seguintes. Em determinados períodos de tempo, portanto, a participação, mensurada conforme a capacidade instalada pode ser bastante diferente da participa-ção de mercado mensurada conforme variáveis de utilização.

Serão considerados todos os tipos de leitos em hospitais gerais (clínico, ci-rúrgico, obstétrico, pediátrico, psiquiátrico, internação intensiva – adulta, pediátrica e neonatal) não destinados à utilização por pacientes do SUS. A destinação de leitos aos pacientes do SUS ou aos financiados por recursos privados pode mudar conforme se alteram os contratos, mas é provável que essa informação esteja correta, já que há certo controle sobre os leitos pagos com recursos públicos. No Brasil, eram, em julho de 2013, 86.884 leitos, dispostos em 2.966 hospitais gerais, destinados a pacientes privados. A maior parte dos hospitais com leitos não SUS é de pequeno porte, sendo que apenas 476 ofertam mais de 50 leitos a esses pacientes. Havia 417 (não incluídos nos 2.966 mencionados acima) hospitais que, apesar de constar no cadastro o aten-dimento à saúde privada, não tinham nenhum leito destinado a pacientes não SUS.

Geograficamente, o maior número de hospitais encontra-se na Região Sudeste, havendo quase 600 estabelecimentos em São Paulo e mais de 400 em Minas Gerais, como pode ser observado no gráfico 1. O gráfico 2 mostra a média de leitos por hospi-tal, conforme o estado em que se localizam. O Distrito Federal concentra um pequeno número de hospitais, mas a média de leitos por estabelecimento é a maior do país. A rede hospitalar no Amazonas também tem essa característica. Já, em São Paulo e Rio de Janeiro, há muitos hospitais e a média de leitos por hospitais também é alta.

Comparando-se a localização dos estabelecimentos cadastrados no CNES com os mercados relevantes geográficos de planos de saúde (ANDRADE et al., 2010), ob-serva-se que aproximadamente metade (1.462) dos hospitais estão em municípios que não fazem parte de municípios que fazem parte de mercados relevantes de planos de saúde. Em termos de municípios, há hospitais gerais em 1.599, dos quais 1.065 não


fazem parte de nenhum dos 89 mercados definidos. Em 1.169 municípios, há apenas um hospital e, em 85, há mais de 4 hospitais.

Gráfico 1. Quantidade de hospitais por estado Gráfico 2. Média de leitos por hospitais

0

100

200

300

400

500

600

700

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Qtdade Hospitais

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Média de Leitos por hospitais

Fonte: CNES. Fonte: CNES.

No cálculo do IM, um hospital será considerado integrado mesmo que a opera-

dora à qual pertence não tenha beneficiários no município onde o estabelecimento se localiza. Proceder-se-á assim porque os mercados relevantes de planos de saúde são, em geral, maiores que um município, de modo que beneficiários residentes em outras cidades podem procurar atendimento em hospitais de outras localidades. O presta-dor atenderia, portanto, beneficiários da operadora, o que caracterizaria a integração. Além disso, como muitos dos municípios onde há hospitais não estão em mercados relevantes geográficos definidos por Andrade et al. (2010), não é possível saber como seriam definidos os mercados relevantes para planos de saúde nesses casos. Parte-se, então, do pressuposto que, se uma operadora adquiriu um hospital, esse recurso será utilizado no atendimento de seus beneficiários.

O cálculo do IM para os 1.169 municípios nos quais há apenas um hospital

teria somente dois resultados possíveis (100% ou 0). Considerando-se a binariedade dos resultados possíveis, nesses casos, não será calculado o índice, mas será aferido apenas se o prestador monopolista no município é verticalizado ou não. Para os 345 municípios nos quais há mais de 1 e até 4 hospitais, o M será o número de hospitais integrados no mercado; portanto é variável. Nos demais 85 municípios nos quais a quantidade de hospitais é igual ou maior que 5, M será igual a 4 (não havendo quatro hospitais verticalizados, M será o número de hospitais verticalizados).

O segundo banco de dados utilizados é originado do cadastro de planos de saúde na ANS (doravante chamado de RPS: Sistema de Registro de Planos de Saúde). Uma obrigação imposta pela Resolução Normativa (RN) nº 100/2005 da ANS é que todo plano de saúde seja registrado na Agência. Se o plano cadastrado for hospitalar, com obstetrícia, de referência ou ambulatorial com atendimento de urgência e emer-gência, a operadora deve informar quais entidades hospitalares próprias, contratadas, credenciadas ou referenciadas atenderão aos beneficiários do plano. Na resolução que determina essa obrigação, não é especificado o que se considera rede própria, ficando




a critério da operadora decidir como classifica cada prestador. Os dados do RPS mos-tram que algumas operadoras, ou por descuido ou por não saberem como classificar seus prestadores, cometem equívocos. Por exemplo, comparando-se os dados de hos-pitais gerais extraídos do CNES com os dados do RPS, a autogestão da Petrobras seria um dos maiores agentes a atuar no setor hospitalar, com 334 estabelecimentos. Em termos gerais, constam 14.388 estabelecimentos no RPS, classificados como próprios por alguma operadora de plano de saúde. Destes, 1.850 estão classificados como enti-dades de assistência hospitalar. Para juntar as informações dos dois bancos de dados, foram comparados, inicialmente, os registros dos CNES de todos os estabelecimentos constantes em ambos os bancos. Dos 2.966 hospitais com leitos não destinados a pacientes do SUS, 874 pertenceriam a alguma operadora. Posteriormente, foram com-parados os Cadastro Nacional de Pessoas Jurídica (CNPJ) dos estabelecimentos para os quais não constavam o registro no CNES no RPS com os CNPJ dos hospitais gerais extraídos do CNES. Não houve correspondências.

Como observado anteriormente, contudo, algumas informações não estariam corretas, seja porque operadoras classificaram hospitais próprios quando, na verdade, eles não eram, seja porque não classificaram hospitais verticalizados como tal. A primei-ra ação tomada para melhorar a qualidade da informação advinda do RPS foi comparar seus dados com as demonstrações financeiras apresentadas pelas operadoras à ANS.

Foram usadas duas contas das demonstrações: participação societária em rede hospitalar (código 13211) do balanço patrimonial e, as despesas relacionadas a inter-nações em rede própria (código 4111411). A definição do que deve ser considerado rede própria, para fins de demonstrações financeiras apresentadas à ANS, consta do anexo à RN nº 290/201214 (ANS, 2012), no qual se especifica:

Para fins do Plano de Contas Padrão, define rede hospitalar própria como todo e qualquer recurso hospitalar de propriedade da operadora, ou de sociedade controlada pela operadora, ou, ainda, de sociedade controladora da operadora e rede médica/odontológica própria, compreendendo todos os profissionais médicos ou odontólogos, assalariados ou cooperados da operadora. [Item 2.4 do Capítulo I do anexo à RN nº 290/2012].

Apenas 42 operadoras apresentaram a primeira conta com valor positivo, e 420 apresentaram despesas com internação em rede própria. Comparou-se, inicial-mente, a relação de operadoras com despesas em rede própria com a relação de opera-doras que, conforme o RPS, eram proprietárias de pelo menos um dos 2.966 hospitais gerais que constavam da lista do CNES. Quando a operadora não tinha despesa com internação em rede própria, foram desconsideras as informações constantes do RPS relacionadas à posse de qualquer hospital. As quatro maiores proprietárias de hospi-tais (em quantidade de estabelecimentos), conforme o RPS, não apresentavam despesa dessa natureza (Petrobras; Caixa de Assistência à Saúde da Universidade; Federação

14 O Plano de Contas Padrão da ANS foi motivado recentemente, contudo, a RN nº 290/2012 era a que estava em vigor por ocasião do envio, pelas operadoras, das demonstrações financeiras de dezembro de 2012.


das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia e Roraima; e Omint Serviços de Saúde Ltda.). Dos 874 hospitais que per-tenceriam a alguma operadora, restaram 110.

Em seguida, foram comparadas as operadoras que tinham participação socie-tária em rede hospitalar (42) com as operadoras que eram proprietárias de hospitais gerais, conforme o RPS. Somente 12 operadoras constavam de ambas as listas, o que indicava haver também hospitais verticalizados, mas cuja propriedade da operadora não foi informada. Procuraram-se, por meio de sistemas de buscas na internet, os sites das 30 operadoras restantes, não sendo possível encontrar os sites de 6 destas (uma estava em processo de cancelamento e a outra não tinha qualquer plano com comercialização ativa na ANS). Três operadoras listadas possuem centros ambulato-riais e unidades de pronto atendimento, mas não hospitais; para outras quatro não há qualquer informação nos sites sobre hospitais próprios. Nos sites de cinco operadoras, constam dados sobre seus hospitais próprios, mas estes não constam dos registros do CNES. Foram encontrados os hospitais de 12 das operadoras nos seus sites na internet e nos dados do CNES, sendo que uma dessas operadoras possui 3 hospitais. Desse modo, a quantidade de hospitais próprios aumentou para 124.

Foram pesquisados, no site do Cade, processos com o termo de busca hospi-tais. Com base em votos nos Processos nº 08700.003978/2012-90 (BRASIL, 2013) e nº 08012.010094/2008-63 (BRASIL, 2012), foram estabelecidas as relações entre 21 hospitais e operadoras de planos de saúde, mas, destes, 3 não constavam da relação de hospitais gerais do CNES. Dos que constavam, 16 eram do Grupo Amil. Nesse caso, como as operadoras do grupo são consideradas distintamente no SIB, consideraremos que o hospital está relacionado com a operadora do grupo que mais beneficiários tem no mercado relevante em que está localizado. Desse modo, o Grupo Amil não é tratado de forma diferente de outros grupos que atuam na saúde suplementar, com mais de uma operadora, mas cujos beneficiários não são agrupados neste trabalho.

Os dois últimos passos utilizados para melhorar os dados sobre verticalização de operadoras foram feitos com base na lista do CNES com a qual se está trabalhando nesta pesquisa. Os hospitais foram ordenados conforme a quantidade de leitos e, para os 100 maiores, foi observado se na lista original do RPS constava o seu vínculo a uma operadora. Quando constava, pesquisou-se o site da operadora na internet para veri-ficar se possuía algum hospital próprio. Em caso positivo, a relação era feita no banco de dados. Ao final do processo, 39 relações foram feitas. Por último, foram compara-das as razões sociais de todos os hospitais da lista do CNES com as razões sociais de operadoras constantes do Cadastro de Operadoras (Cadop) da ANS. Quando as razões sociais eram semelhantes e tanto o hospital quanto a operadora estavam localizadas no mesmo estado, foram considerados que eram do mesmo grupo. Em caso de dúvidas, foram acessados os sites das operadoras na internet. Foram encontradas relações entre 191 hospitais e operadoras de planos de saúde. Com isso, ao final, de 2.966 hospitais constantes na base do CNES com leitos disponíveis à saúde privada, 333 foram consi-derados do mesmo grupo ou pertencentes a operadoras. Em termos de leitos, 17.451 dos 86.884 estão em hospitais verticalizados.




Os gráficos 3 e 4, a seguir, mostram a distribuição dos hospitais verticalizados por estado e a quantidade média de leitos por hospital verticalizado. O Amapá tem a maior proporção de hospitais verticalizados (três em cinco), mas, considerando a quantidade de leitos, Roraima tem a maior proporção de recursos integrados (75% dos leitos não SUS do estado estão em hospitais verticalizados). Em termos absolutos, São Paulo tem a maior quantidade de hospitais integrados, mas os estabelecimentos distribuem-se por todo o estado (20% estão na capital). No Rio de Janeiro, diferente-mente, mais de 60% dos estabelecimentos integrados estão na capital. Mato Grosso é o único estado da Federação onde não há nenhum hospital verticalizado. Com exce-ção de Amapá, Tocantins, Maranhão, Sergipe e Distrito Federal, em todos os estados a quantidade média de leitos em hospitais verticalizados é maior do que a média de leitos em hospitais não verticalizados.

Gráfico 3. Quantidade de hospitais verticalizados por estado Gráfico 4. Média de leitos por hospital verticalizado

-

20

40

60

80

100

120

140

160

AC AL AM AP BA CE DF ES GO

MA

MG

MS

MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00AC AL AM AP BA CE DF ES G

OM

AM

GM

SM

T PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Quantidade Média de Leitos por Estabecimento

Média de leitos por estabelecimento verticalizado

Fonte: elaboração da autora com base em dados de CNES, RPS, Cadop e Cade.

Tendo em vista as bases e os métodos de coleta utilizados, não é possível saber se a operadora controla diretamente o hospital considerado verticalizado, se o hospital controla a operadora ou se os dois fazem parte do mesmo grupo mas não se relacionam diretamente. Tampouco é possível saber se a participação da operadora no hospital (ou vice-versa) é minoritária. É possível, contudo, saber que o grau de inte-ração entre os agentes considerados verticalizados é tal que a operadora declara essa relação para o agente regulador, que relaciona despesas como se realizadas em rede própria, que registrou o estabelecimento e a operadora com o mesmo nome e/ou que divulga os estabelecimentos hospitalares como pertencentes a si. Diante desses fatos, considera-se razoável assumir que haja pelo menos influência relevante de um agente no comportamento do outro agente integrado.

Considerando-se o voto, supracitado, do então Conselheiro Elvino Mendonça de Carvalho sobre a relação entre o Grupo Amil e o Grupo FMG (Rede D’Or), foi feita lista paralela que relaciona os hospitais da Rede D’Or ao Grupo Amil. São acrescidos no rol de hospitais gerais verticalizados 19 estabelecimentos,15 que totalizam 2.446 leitos. A maior parte desses hospitais está localizada nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, mas há nosocômios em Brasília, Recife, entre outras.

15 Embora a Rede D’Or, em seu site na internet, relate a existência de 24 hospitais e relacione 23, apenas 21 foram encontrados na lista do CNES de hospitais gerais com leitos não SUS utilizada neste trabalho.


O terceiro banco de dados utilizados é oriundo do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS. Desse sistema, constam todos os beneficiários de todos os contratos de planos de saúde, havendo informações sobre o plano contratado, local de moradia (município), idade etc. É possível que um mesmo indivíduo tenha mais de um plano de saúde, constando, assim, como beneficiário de duas ou mais operadoras de planos de saúde. Como os dados de registro de produto, os dados de beneficiários também são uma informação periódica que as operadoras são obrigadas a prestar à ANS.

São considerados os beneficiários de todos os planos médico-hospitalares, com exceção dos que contrataram planos ambulatoriais. A quantidade de beneficiários de uma operadora é uma medida da quantidade de planos vendidos.16 Como consta do SIB o local de residência dos beneficiários, é possível calcular a participação de mercado de cada operadora por mercado relevante geográfico, tal qual definido em seção anterior. Essa é a principal vantagem do uso dos dados de beneficiários em re-lação a dados financeiros.

Apesar de o número de operadoras de planos de saúde ser superior a mil, a quantidade de operadoras que atuam em cada mercado relevante tende a ser conside-ravelmente menor que isso. Além disso, os mercados tendem a ser bastante concen-trados. No caso em tela, conforme explicado na seção anterior, será considerado, além dos mercados a jusante, o mercado de insumos, formado pelas operadoras de planos de saúde que atuam nos mercados relevantes geográficos, definidos tal como se defi-nem os mercados a jusante, sem se distinguir se seus beneficiários são de planos cole-tivos ou individuais. Isso porque interessa obter, sobretudo, uma medida, da demanda da operadora por leitos e não determinar com quais outros agentes ela compete.

Os dados utilizados referem-se a julho de 2013. São mais de 48 milhões de be-neficiários em todo o país. Os 89 mercados relevantes geográficos abrigam 79% desses beneficiários, sendo o maior deles o que compreende, entre outros municípios, São Paulo (são quase 8 milhões de beneficiários de planos coletivos e mais de 2 milhões de planos individuais). Embora a estrutura competitiva varie conforme o mercado, é possível dizer que, em geral, há elevada concentração na saúde suplementar. Não se excluindo as autogestões dos cálculos, o maior HHI encontrado para esses mercados, em planos coletivos, é 5.038 e, em planos individuais, 8.936, sendo esses dois índi-ces referentes a um mercado geográfico composto por municípios do Espírito Santo (Presidente Kennedy, Rio Novo do Sul e Vargem Alta). Os menores HHI são 630 para planos coletivos e 830 para planos individuais e referem-se, em ambos os casos, ao mercado composto por, entre outros municípios paulistas, São Paulo. Quando são calculadas as participações excluindo-se as autogestões, os HHI observados máxi-mo e mínimo aumentam (5.898 e 694, respectivamente) para planos coletivos, mas mantêm-se estáveis para planos individuais. A mediana dos HHI desses 89 mercados

16 Apesar de um contrato coletivo englobar mais de uma vida, tanto os custos associados a ele quanto as receitas dependem do número de beneficiários por ele abrangido. Assim, é mais razoável medir a quantidade de planos vendida com base no número de beneficiários do que no número de contratos firmados.




é 1.522 para planos coletivos, 2.086 para planos coletivos, excluídas autogestões, 694 para planos individuais e 810 para planos individuais, excluídas as autogestões.

Os mercados de insumo também apresentam elevadas concentrações. Mais da metade (46) dos 89 mercados definidos têm HHI maior que 1.800. Como seria espe-rado, o mais concentrado (HHI = 5.728) e o menos (HHI=592) coincidem com os de planos individuais e coletivos. A mediana do HHI é 1.841.

4 Resultados

A simples observação dos dados já mostrou que, considerando-se cada mu-nicípio como um mercado relevante geográfico, aproximadamente 40% dos hospitais gerais brasileiros são monopolistas. Diversas podem ser as causas para a concentração existente na maior parte dos mercados brasileiros, mas deve-se atentar para o fato de que é possível que não haja demanda em volume suficiente para o surgimento de concorrentes em grande parte dos mercados. Nesse sentido, é interessante notar que a média de leitos não SUS em hospitais localizados em municípios com apenas um hospital que atende ao setor privado é 14 leitos. Mesmo sendo provável que esses hospitais também atendam a pacientes do SUS, é provável que a capacidade instalada não atinja, em geral, a quantidade de leitos por estabelecimento que a evidência inter-nacional aponta como ideal para garantir a eficiência assistencial – de 150 a 250 leitos, conforme Couttolenc e La Forgia (2009).

Dos 1.169 hospitais monopolistas, apenas 45 são integrados a operadoras. Prevalecem os hospitais ligados a operadoras filantrópicas (27), sendo que duas das seis medicinas de grupo com hospitais monopolistas são santas casas que se consti-tuíram como operadoras nessa modalidade. As cooperativas médicas têm seis desses hospitais. Em termos de distribuição regional, a maior parte desses estabelecimentos está localizada em São Paulo (18). No Rio Grande do Sul e em Santa Catarina, há seis em cada estado e, em Minas Gerais, quatro. Chama atenção o fato de, no Rio de Ja-neiro, haver apenas um município no qual há um hospital monopolista verticalizado. Nenhum dos hospitais da Rede D’Or está em municípios com apenas um hospital.

Dos demais 430 municípios nos quais há mais de 1 hospital, em 149 (150 se considerarmos os hospitais da rede D’Or), há pelo menos 1 estabelecimento verticali-zado. Mais da metade desses municípios está na Região Sudeste (51 em São Paulo, 19 em Minas Gerais, 12 no Rio de Janeiro e 4 no Espírito Santo). A Região Sul também se destaca, com 21 hospitais verticalizados (9 no Paraná, 7 no Rio Grande do Sul e 5 em Santa Catarina). Dos demais estados, o Mato Grosso do Sul é onde há maior quan-tidade de estabelecimentos verticalizados (7). Embora seja relativamente pequena a quantidade de municípios nos quais há hospitais verticalizados quando comparada ao total de municípios brasileiros (5.564) ou ao número daqueles onde há hospitais (1.599), a participação dos hospitais verticalizados nos mercados onde estão é, em ge-ral, alta. Além dos 45 monopolistas, a participação média dos hospitais verticalizados


nos mercados em que atuam é de 48,63% (49,88% se considerarmos os hospitais da Rede D’Or).

Os resultados do cálculo do I4 apontam para uma situação que merece atenção

do órgão regulador e das autoridades de concorrência. Em 13 municípios, o I4 foi igual

a 100%. Desses municípios, 9 estão em São Paulo, 3 em Minas Gerais e 1 no Espírito Santo. Apenas em um desses municípios (Bebedouro), os hospitais verticalizados que constituíram o I

4 pertencem à mesma operadora. Metade dos municípios tem I

4 supe-

rior a 44% e a média do índice nos 149 municípios é 48% (no Apêndice B, consta a relação do I

M dos municípios verticalizados). Analisando-se a média do I

4 por estado,

também são Minas Gerais (58%) e São Paulo (58%) as unidades da Federação com maior índice de verticalização, seguidos por Mato Grosso do Sul (55%) e Ceará (54%). Quando se consideram os hospitais da Rede D’Or, o I

M de 10 municípios é alterado.

Desses, a maior mudança ocorre em Olinda, onde o índice passa de 0 para 72,94%. Em Santo André, São Bernardo do Campo e Mogi das Cruzes, o índice aumenta mais de 25% e, em Brasília, mais de 20% (ver Apêndice B).

Esses resultados mostram que, apesar de ser um fenômeno que ocorre apenas em algumas localidades, em geral, ele é abrangente o suficiente para impactar a con-figuração do setor hospitalar e, possivelmente, também a do setor de planos de saúde médico-hospitalares. O fato de a maior parte dos municípios com hospitais verticali-zados e daqueles com maior I

4 estar no Sudeste pode estar relacionado, de um lado,

ao maior número de beneficiários nessa região e, nesse sentido, à escassez relativa de leitos para a saúde suplementar. É interessante notar a repetição de um padrão em muitos desses municípios, a qual é a predominância de um prestador pertencente a uma operadora filantrópica concomitantemente com a de um vinculado a uma coope-rativa de trabalho médico.

Nos 13 municípios onde o I4 foi igual a 100, por exemplo, em 9 o mercado é

dividido dessa forma; em 3, além dos prestadores vinculados à cooperativa e à filan-trópica, há um terceiro vinculado a uma operadora de outra modalidade; e em um o mercado é dominado por um prestador pertencente a uma cooperativa. Interessante é que o processo de integração de cooperativas e filantrópicas são, de certa forma, inversos. Em geral, as operadoras filantrópicas que atuam no interior constituíram-se a partir de um hospital, sendo este o núcleo do empreendimento. A constituição de um plano de saúde é, em grande parte, uma forma de gerar mais demanda e fluxo de caixa para o hospital. As cooperativas, diferentemente, primeiro constituem-se como operadoras. O investimento no setor hospitalar pode ser um meio de garantir a pro-visão de serviços onde a oferta não é suficiente, de diminuir os custos assistenciais ou de aumentar seu poder de mercado. Analisando a relação entre despesas assistenciais e integração vertical para operadoras dessa modalidade, Leandro (2010) constatou que a redução dos custos para operadoras verticalizadas é significativa.

Para os grandes municípios, como Rio de Janeiro (RJ) e São Paulo (SP), os resultados podem não refletir corretamente a realidade, subestimando a importân-cia dos prestadores verticalizados. Isso pode acontecer porque, como explicado na




seção anterior, mercados geográficos de hospitais gerais são definidos com base na disponibilidade de o consumidor deslocar-se para buscar atendimento. Em cidades de pequeno e médio portes, é provável que a disponibilidade do consumidor resulte em um raio de deslocamento do tamanho da cidade ou mesmo maior que ela (abran-gendo outros municípios). Nas grandes cidades, diferentemente, a disponibilidade do consumidor pode resultar em áreas menores que os municípios, compreendendo apenas alguns bairros. Como não estão mapeados os mercados relevantes hospitalares nessas cidades, salvos bairros específicos nos quais estão instalados prestadores que foram alvo de operações analisadas pelo Cade, também nessas cidades, o I

4 foi calcu-

lado para o município inteiro. É possível, contudo, que, em determinados mercados dessas cidades, o I

4 seja alto. Desse modo, é necessário cautela antes de se concluir que

a verticalização nessas duas cidades é baixa porque o I4 foi menor que 10. Também

os índices de Belo Horizonte (13,07), Salvador (18,84) e Recife (11,64 ou 19,05, se considerados os hospitais da Rede D’Or) devem ser observados com cautela.

Nesse contexto e feitas essas ressalvas, chama-se para a atenção a importância dos hospitais verticalizados no Distrito Federal, para o qual o I

4 foi 32,97 e, consi-

derando-se a integração entre os hospitais da Rede D’Or e do Grupo Amil, 52,85. Note-se que, em operação recente,17 o Cade considerou que a Região Administrativa de Taguatinga não faz parte do mesmo mercado relevante do Plano Piloto, o que pode resultar em um índice ainda maior. A Unimed Brasília – Cooperativa de Trabalho Mé-dico – tem participação relevante no setor hospitalar, bem como o Grupo Amil.

De modo geral, pode-se traçar um quadro geral da verticalização no setor hos-pitalar que mostra ser esse um fenômeno que afeta, principalmente, os municípios de médio e pequeno portes da Região Sudeste. Embora as operadoras filantrópicas desem-penhem papel relevante nesse processo nos municípios, a verticalização das cooperati-vas é o fenômeno recente mais significativo para esse quadro. Primeiramente porque, di-ferentemente das filantrópicas, essa é uma estratégia relativamente nova das operadoras dessa modalidade e, como processo, é provável que ainda esteja em expansão, ao passo que, no caso das filantrópicas, é um processo já estabilizado. Nas grandes cidades, o pro-cesso diferencia-se por ser menos evidente e por ter como atores principais operadoras da modalidade medicina de grupo (dos 56 hospitais verticalizados nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, por exemplo, apenas 2 pertencem a cooperativas).

Os resultados dos VHHI para os 89 mercados relevantes definidos no trabalho de Andrade et al. (2010) mostram um quadro semelhante ao mostrado pelos resul-tados do I

4 (as tabelas com os resultados- estão no Apêndice B). Para o mercado de

insumos e todos os mercados relevantes de produtos (coletivo, coletivo – excluídos autogestão, individual e individual, excluídas autogestões), o resultado mais frequente foi não haver diferença entre o HHI e o VHHI, como mostram as tabelas 1, 2 e 3 a seguir, todavia, para alguns mercados, especialmente quando se considera o mercado

17 Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013), referente à aquisição de ações de emissão do Medgrupo e suas controladas e das ações do Hospital Santa Lúcia pela Rede D’Or São Luiz Participações.


hospitalar como municipal, a concentração aumenta significativamente quando medi-da pelo VHHI em relação ao HHI.

Tabela 1. Diferença VHHI-HHI – mercado de insumos

Insumo_polo Insumo_max Insumo_polo_dor Insumo_max_dorDiferença =0 44 38 43 38HHI < 1000, diferença <100 7 2 5 1HHI < 1000, 100 < diferença <300 1 1 3 0HHI < 1000, 300 < diferença < 1000 0 3 0 5HHI < 1000, diferença > 1000 0 2 0 21000 < HHI < 1800, diferença <100 13 8 14 81000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300 3 3 3 31000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000 2 6 2 61000 < HHI < 1800, diferença > 1000 0 3 0 3HHI > 1800, diferença <100 12 7 12 7HHI > 1800, 100 < diferença <300 5 3 5 3HHI > 1800, 300 < diferença < 1000 2 7 2 7HHI > 1800, diferença > 1000 0 6 0 6

Fonte: elaboração da autora com base nos dados obtidos.

Tabela 2. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme o município

Coletivo Individual Coletivo_com Rede_D'Or Individual_com Rede D'OrDiferença =0 41 44 41 44HHI < 1000, diferença <100 0 0 0 0HHI < 1000, 100 < diferença <300 0 0 0 0HHI < 1000, 300 < diferença < 1000 3 1 0 0HHI < 1000, diferença > 1000 1 0 0 01000 < HHI < 1800, diferença <100 5 2 5 11000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300 2 1 1 11000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000 4 1 5 01000 < HHI < 1800, diferença > 1000 3 0 1 0HHI > 1800, diferença <100 10 11 9 12HHI > 1800, 100 < diferença <300 5 7 6 6HHI > 1800, 300 < diferença < 1000 10 10 13 13HHI > 1800, diferença > 1000 5 12 8 12





Tabela 3. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme mercado relevante de planos de saúde

Coletivo Individual Coletivo_com_Rede_D'Or Individual com Rede D'OrDiferença =0 48 52 47 52HHI < 1000, diferença <100 3 1 3 1HHI < 1000, 100 < diferença <300 1 0 0 0HHI < 1000, 300 < diferença < 1000 0 0 0 0HHI < 1000, diferença > 1000 0 0 0 01000 < HHI < 1800, diferença <100 12 5 12 41000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300 5 1 5 21000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000 1 0 1 01000 < HHI < 1800, diferença > 1000 0 0 0 0HHI > 1800, diferença <100 13 19 13 19HHI > 1800, 100 < diferença <300 4 6 6 6HHI > 1800, 300 < diferença < 1000 2 5 2 5HHI > 1800, diferença > 1000 0 0 0 0


As diferenças entre resultados, conforme se definam os mercados hospitalares com abrangências geográficas diferentes, revela a sensibilidade do VHHI à definição de mercado. Definindo-se mercados menores, embora também predomine a diferença nula entre o HHI e o VHHI, para 6 mercados de insumo nos quais há concentração, mensurada pelo HHI, já era superior a 1.800, aumenta mais de 1.000 pontos quando mensurada pelo VHHI. Nos mercados de produto, isso também acontece. O efeito é mais proeminente no mercado de planos individuais – no mercado de planos cole-tivos, há, nos dois casos, menos mercados nessa situação, e, comparando-se as duas formas de cálculo da participação, o aumento na presença de mercados com HHI superior a 1.800 e com diferenças entre o VHHI e o HHI superiores a 1.000 é de 5 – e aponta para o fato de que as operadoras verticalizadas têm maior relevância no mer-cado desse tipo de produto.

Dos seis mercados de insumo que são altamente concentrados cuja concentra-ção aumenta mais de mil pontos quando considerados mercados municipais de pres-tação de serviços, dois estão localizados em São Paulo, um em Minas Gerais, um no Ceará, o quinto em Pernambuco e o último abrange municípios da Bahia e de Pernam-buco. O efeito do VHHI nesses dois mercados de Pernambuco – um que engloba, entre outros municípios, Caruaru; outro que abrange Petrolina (PE), Juazeiro (BA) e outras cidades menores – pode apontar para uma situação que merece atenção. Em Carua-ru, um hospital da cooperativa médica local (Unimed Caruaru) tem alta participação (aproximadamente 70%), em Juazeiro tem também um hospital da cooperativa local (Unimed Vale do São Francisco) domina (78% de participação), mas, em Petrolina, prevalecem hospitais de uma pequena medicina de grupo (Neurocardio e Memorial Saúde Ltda.), que tem 13% de participação no mercado de insumos.

Dos 12 mercados de planos individuais que são altamente concentrados, con-forme o HHI e cuja concentração aumenta mais de mil pontos considerando mercados hospitalares municipais, cinco estão localizados no estado de São Paulo, um engloba municípios de São Paulo e Minas Gerais, dois estão no Rio Grande do Sul, um no Paraná, um na Bahia, um abrange municípios da Bahia e de Pernambuco, e um está


no Ceará. Apenas o último abrange a capital do estado. Ainda que seja feita a mesma ressalva de quando apresentados os resultados do I

4 – qual seja a definição de mer-

cados hospitalares como o município inteiro pode resultar em mercados amplos, que não revelam concentrações localizadas –, nota-se que a verticalização é um fenômeno a afetar, principalmente, a cadeia da saúde suplementar em municípios do interior. São Paulo aparece como o estado onde o fenômeno é mais abrangente.

A combinação de elevada concentração com elevada verticalização, revelada pelos cálculos do HHI e do VHHI em alguns mercados (as duas últimas linhas das tabelas 1 e 2), tem potencial de gerar perdas de excedente econômico. Pode, contu-do, ser resultado de carência de leitos nas regiões do interior, que são supridas pelos investimentos de operadoras em hospitais. Nessa situação, o investimento aumentaria o bem-estar social.

Para os municípios nos quais há hospitais verticalizados, mas que não faziam parte de nenhum dos mercados relevantes de planos de saúde definidos por Andrade et. al. (2010), foram calculados os HHI e os VHHI, considerando-se que os mercados relevantes geográficos de planos de saúde e de hospitais gerais se sobrepunham e eram iguais aos municípios. No total, eram 82 municípios nessas condições e, como pode ser observado na tabela 4, são, em geral, lugares onde os índices de concentração apenas no elo de planos de saúde são muito altos. Considerando-se a verticalização da rede, o que se observa é que a concentração em grande parte desses municípios aumenta consideravelmente. Avaliando-se o mercado de insumos, mesmo sem se con-siderarem os hospitais da Rede D’Or integrados ao Grupo Amil, tem-se que em 22 mercados (27% do total) o resultado do VHHI representa aumento de mais de 1.000 pontos em relação ao HHI.

Tabela 4. Diferença VHHI-HHI – municípios fora de mercados relevantes

Coletivo Individual Insumo Coletivo_com_Rede_D'Or Individual_com_Rede_D'Or Insumo_com_Rede_D'OrDiferença =0 34 40 27 34 40 27HHI < 1000, diferença <100 0 0 0 0 0 0HHI < 1000, 100 < diferença <300 0 0 0 0 0 0HHI < 1000, 300 < diferença < 1000 0 0 0 0 0 0HHI < 1000, diferença > 1000 0 0 0 0 0 01000 < HHI < 1800, diferença <100 0 0 1 0 0 11000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300 4 0 3 4 0 31000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000 3 0 5 3 0 51000 < HHI < 1800, diferença > 1000 0 0 3 0 0 3HHI > 1800, diferença <100 5 2 4 5 2 4HHI > 1800, 100 < diferença <300 8 7 2 8 7 2HHI > 1800, 300 < diferença < 1000 16 14 15 16 14 15HHI > 1800, diferença > 1000 12 19 22 12 19 22


Apesar de a maior parte dos munícipios nos quais a concentração é alta – e, quando considerada a concentração da cadeia, é mais alta ainda – estar em São Paulo, parte relevante desses municípios está na Região Sul. Dos 22 municípios com HHI, considerando-se o mercado de insumos, superior a 1.800 cujos VHHI eram mais de 1.000 pontos superiores ao HHI, 6 municípios estão nessa região (2 em cada estado). Nas Regiões Nordeste e Norte, diferentemente, apenas um município em cada estava nessas condições.




A análise desses municípios leva à conclusão semelhante à obtida quando analisados os VHHI dos mercados relevantes definidos por Andrade et al. (2010) e os I

4, qual seja: se a verticalização não é um fenômeno abrangente, no sentido de estar

presente em diversos mercados do país, é um fenômeno importante nos mercados em que ocorre. Considerando-se que o potencial de geração de efeitos negativos é tanto maior quanto maior for a concentração na cadeia, o que é medido pelo VHHI, não se pode afastar a possibilidade de efeitos negativos.

5 Conclusão

Neste trabalho, foi feito esforço para se montar e apresentar o quadro da ver-ticalização entre hospitais gerais e planos de saúde. Buscou-se utilizar índices que fossem sintéticos, mas revelassem o fenômeno de acordo com o mercado relevante. O índice de verticalização (I

4) mostra a importância dos maiores hospitais verticali-

zados nos mercados de hospitais, e o VHHI revela a concentração da cadeia da saúde suplementar. Sua comparação com o HHI é uma forma de mostrar o quanto essa con-centração é afetada pela integração vertical.

Para que esses índices pudessem ser calculados, foi necessário comparar e reunir informações de diferentes bancos de dados, criando uma base de dados sobre as relações entre operadoras de planos de saúde e hospitais. Nem sempre as formas de obtenção dos dados permitiam que se descobrissem as relações societárias entre os en-tes integrados, todavia os métodos utilizados para formação do banco de dados permi-te que se determine que os agentes considerados verticalizados atuam integradamente, seja quando se relacionam com os consumidores, seja quando prestam informações ao agente regulador. Nesse sentido, suas relações são suficientemente fortes para que sejam considerados um mesmo grupo quando da análise da estrutura concorrencial da cadeia de prestação de serviços de saúde.

Os resultados mostram que a verticalização é, ainda, um fenômeno localizado em alguns municípios, em especial do Sudeste, embora algumas situações específicas no Nordeste chamem atenção. Nos municípios onde há verticalização, a alta partici-pação de mercado de hospitais integrados e o grau de concentração da cadeia, medido pelo VHHI, mostram uma situação para qual devem se atentar as autoridades de con-corrência, quando analisam casos específicos.

Não é possível, a priori, saber se a maior integração vertical de uma cadeia tem impacto positivo ou negativo na dinâmica dos setores e no bem-estar social. No caso da saúde suplementar, em que investimentos realizados por operadoras de planos de saúde podem ser um meio de aumentar a oferta de recursos atualmente bastante escassos, a verticalização tem potencial benéfico que não pode ser desconsiderado.

Ainda assim, a grande concentração da cadeia, em alguns mercados, não pode ser ignorada. Como afirmado anteriormente, uma condição necessária para eventuais efeitos negativos da verticalização de um setor é haver concentração. Em mercados


ora analisados, mais do que simplesmente a existência de agentes integrados, o que se constatou foi que esses agentes têm considerável poder de mercado e que a integração aumenta ainda mais esse poder. Condutas anticoncorrenciais podem surgir a partir daí, e é para elas que os analistas antitruste e autoridades devem estar atentos.

Referências

ANS. Resolução Normativa nº 100, de 3 de junho de 2005. Disponível em: http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=953. Acesso em: 12 fev. 2014.

______. Resolução Normativa nº 290, de 28 de fevereiro de 2012. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1960>. Acesso em: 5 set. 2013.

ANDRADE, Mônica et. al. Estrutura de mercado do setor de saúde suplementar no Brasil. Cedeplar (UFMG), 2010. (Texto para Discussão nº 400). Disponível em: <http://www.cedeplar.ufmg.br/pesquisas/td/TD%20400.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

BRASIL. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Parecer Técnico nº 273 da Superintendência-Geral, referente ao Processo no 08700.004150/2012/59. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000716221712.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Processo no 08012.010293/2004-48. Relator: Luiz Alberto Esteves Scaloppe; voto de Ricardo Villas Boas Cueva, proferido em 1 fev. 2005. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000306421183.pdf>. Acesso em: 12 fev. 2014.

_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Processo no 08012.008853/2008-28. Voto de Fernando Furlan no proferido em 22 jul. 2009. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000438071601.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Processo no 08012.010094/2008-63. Voto de Elvino Mendonça proferido em 11 abr. 2012. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000673701707.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Processo nº 08012.010734/2010-50. Voto proferido por Eduardo Ribeiro em 5 dez. 2012. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000717421690.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Processo nº 08700.004150/2012-59. Voto proferido por Ricardo Ruiz em 5 jun. 2013. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000744911029.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=953





http://www.cedeplar.ufmg.br/pesquisas/td/TD 400.pdf

http://www.cedeplar.ufmg.br/pesquisas/td/TD 400.pdf

http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000306421183.pdf








_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça. Processo nº 08700.003978/2012-90. Voto de Elvino Mendonça proferido em 30 jan. 2013. Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000724701105.pdf>. Acesso em: 5 set. 2013.

CANÊDO-PINHEIRO, Maurício; PIONER, Heleno. Concentrações verticais e poder de compra em atos de concentração horizontal. In: FIUZA, Eduardo; MOTTA, Ronaldo (Org.). Métodos quantitativos em defesa da concorrência e regulação econômica. Rio de Janeiro: Ipea, 2006.

COUTTOLENC, Bernard; LA FORGIA, Gerard. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. São Paulo: Ed. Singular, 2009.

GANS, Joshua. Concentration-based merger tests and vertical market structure. Agosto de 2005. Disponível em: <http://ssrn.com/abstract=779704>. Acesso em: 5 set. 2013.

GROSSMAN, Sandford J.; HART, Oliver D. The costs and benefits of ownership: a theory of vertical and lateral integration. Journal of Political Economy, v. 94, n. 4, 1986.

LEANDRO, Tainá. Defesa da Concorrência e Saúde Suplementar: a integração vertical entre planos de saúde e hospitais e seus efeitos no mercado. 2010. Dissertação (Mestrado em Economia)–Universidade de Brasília, Brasília, 2010.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dados referentes a hospitais gerais do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor>. Acesso em: 1º ago. 2013.

REY, Patrick; TIROLE, Jean. A primer on foreclosure. In: ARMSTRONG, M.; PORTER, R. Handbook of Industrial Organization. North-Holland, 2007, 3 v.

SANTACRUZ, Ruy. Verticalização do mercado brasileiro de saúde suplementar. Universidade Federal Fluminense, 2011. (Texto para Discussão nº 282).

TIROLE, Jean. The Theory of Industrial Organization. Massachusetts: The MIT Press, 1988.





Apêndice A – Resultados I4

Nome do município UF IM IM com hospitais da Rede D’Or

Limeira SP 100,00 100,00

Araçatuba SP 100,00 100,00

Bebedouro SP 100,00 100,00

Birigui SP 100,00 100,00

Catanduva SP 100,00 100,00

Franca SP 100,00 100,00

Ipatinga MG 100,00 100,00

Leme SP 100,00 100,00

Linhares ES 100,00 100,00

Monte Alto SP 100,00 100,00

Passos MG 100,00 100,00

São João da Boa Vista SP 100,00 100,00

Sete Lagoas MG 100,00 100,00

Piracicaba SP 97,01 97,01

Três Lagoas MS 92,78 92,78

Araras SP 91,04 91,04

Guaratinguetá SP 87,93 87,93

Marechal Cândido Rondon PR 87,72 87,72

Criciúma SC 85,56 85,56

Salto SP 83,64 83,64

Itapuranga GO 82,35 82,35

Santa Cruz do Rio Pardo SP 82,22 82,22

Maracanaú CE 80,00 80,00

Caçapava SP 79,59 79,59

Juazeiro BA 78,79 78,79

Muriaé MG 78,57 78,57

Rio Claro SP 78,01 78,01

Paranaíba MS 77,78 77,78

Teófilo Otoni MG 76,47 76,47

Santo Ângelo RS 76,32 76,32

Jundiaí SP 75,40 75,40





Lins SP 75,28 75,28

Boa Vista RR 75,00 75,00

Aquidauana MS 73,91 73,91

Poços de Caldas MG 73,48 73,48

Naviraí MS 73,33 73,33

Ilhéus BA 73,02 73,02

Caruaru PE 69,92 69,92

Santos SP 68,74 68,74

Carangola MG 68,52 68,52

Barretos SP 68,35 68,35

São Roque SP 68,29 68,29

Pouso Alegre MG 68,09 68,09

Itabira MG 68,00 68,00

Araraquara SP 66,86 66,86

Cachoeiro de Itapemirim ES 66,67 66,67

Coronel Fabriciano MG 66,67 66,67

Macaé RJ 66,18 66,18

Sorocaba SP 65,77 65,77

Valença RJ 65,00 65,00

São João del Rei MG 63,16 63,16

Osvaldo Cruz SP 62,96 62,96

Bragança Paulista SP 62,07 62,07

Capivari SP 60,34 60,34

Americana SP 59,46 59,46

Ijuí RS 58,93 58,93

Itaperuna RJ 58,62 58,62

Jataí GO 58,62 58,62

Brejo Santo CE 57,89 57,89

Taubaté SP 57,24 57,24

Valinhos SP 54,12 54,12

Chapecó SC 52,94 52,94

Petrolina PE 52,50 52,50



São José dos Campos SP 50,94 50,94

Belém PA 49,08 49,08

Joinville SC 48,59 48,59

Macapá AP 47,85 47,85

Mossoró RN 47,25 47,25

Dois Irmãos RS 46,67 46,67

Ourinhos SP 46,34 46,34

Bauru SP 45,66 45,66

Volta Redonda RJ 45,63 45,63

Barbacena MG 45,57 45,57

Caxias do Sul RS 45,42 45,42

Cataguases MG 44,35 44,35

Jacareí SP 42,63 42,63

Marabá PA 41,94 41,94

Resende RJ 41,92 41,92

Colatina ES 41,15 41,15

Mogi das Cruzes SP 40,91 66,67

Itumbiara GO 40,38 40,38

Campos dos Goytacazes RJ 39,14 39,14

Paranavaí PR 38,78 38,78

Foz do Iguaçu PR 38,60 38,60

Tupã SP 37,93 37,93

Pindamonhangaba SP 37,72 37,72

Ubá MG 36,78 36,78

Gurupi TO 36,76 36,76

Pelotas RS 36,73 36,73

Ponte Nova MG 34,48 34,48

Curvelo MG 33,33 33,33

Distrito Federal DF 32,97 55,85

Novo Hamburgo RS 32,77 32,77

Caieiras SP 32,22 32,22

Nova Friburgo RJ 32,00 32,00





União da Vitória PR 32,00 32,00

Niterói RJ 31,76 37,77

Feira de Santana BA 31,17 31,17

Barra Mansa RJ 29,55 29,55

São Vicente SP 29,41 29,41

Penápolis SP 29,17 29,17

Barueri SP 28,57 28,57

João Pessoa PB 28,57 28,57

Duque de Caxias RJ 28,30 43,18

São Bernardo do Campo SP 28,29 55,50

Ponta Porã MS 28,00 28,00

Lorena SP 27,66 27,66

Porto Velho RO 27,00 27,00

Rio Branco AC 26,58 26,58

Maringá PR 25,80 25,80

Fortaleza CE 25,42 25,42

Porto Alegre RS 24,87 24,87

Votuporanga SP 24,84 24,84

Guarulhos SP 24,13 24,13

Imperatriz MA 23,90 23,90

Londrina PR 23,40 23,40

Mauá SP 23,28 23,28

Maceió AL 22,82 22,82

Osasco SP 22,42 22,42

Cornélio Procópio PR 22,22 22,22

Natal RN 21,12 21,12

Timbó SC 20,83 20,83

Ponta Grossa PR 20,16 20,16

Ribeirão Preto SP 20,14 20,14

Vitória da Conquista BA 20,00 20,00

Dourados MS 19,42 19,42

Campo Grande MS 19,04 19,04



Salvador BA 18,94 18,94

Montes Claros MG 18,89 18,89

Santarém PA 18,60 18,60

Vitória ES 17,74 17,74

Manaus AM 17,20 17,20

Patrocínio MG 16,95 16,95

Teresina PI 15,94 15,94

Belo Horizonte MG 13,07 13,07

São José do Rio Preto SP 12,38 12,38

Curitiba PR 11,88 11,88

Recife PE 11,64 19,05

Rio de Janeiro RJ 9,96 10,70

Parnaíba PI 8,96 8,96

Cabo de Santo Agostinho PE 8,42 8,42

São Paulo SP 8,02 8,86

Campinas SP 7,92 7,92

Aracaju SE 7,66 7,66

Santo André SP 7,47 40,60

Balneário Camboriú SC 5,10 5,10

São Luís MA 3,17 3,17

Campina Grande PB 2,34 2,34

São Gonçalo RJ 2,15 2,15

Olinda PE 0,00 72,94




Mercado Relevante HHI_Insumo VHHI_Insumo_polo VHHI_Insumo_Max VHHI_Insumo_polo_D'Or VHHI_Insumo_Max_D'Or1 1521,42 1521,42 1521,42 1521,42 1521,422 2713,72 2713,72 2713,72 2713,72 2713,723 1663,23 1676,65 1697,42 1676,65 1697,424 2079,62 2079,62 2690,62 2079,62 2690,625 818,22 996,78 2811,61 996,78 2811,616 1066,54 1197,58 2182,58 1197,58 2182,587 1311,53 1461,68 1503,04 1461,68 1503,048 2014,51 2094,26 3177,22 2094,26 3177,229 1475,76 1661,39 1856,89 1661,39 1856,8910 2017,91 2019,08 2083,21 2019,08 2083,2111 2762,49 2762,49 2762,49 2762,49 2762,4912 2699,96 2699,96 2699,96 2699,96 2699,9613 2299,35 2519,82 2632,40 2519,82 2632,4014 3977,27 3977,27 3977,27 3977,27 3977,2715 814,84 830,03 833,90 988,14 1127,6316 5728,23 5728,23 5728,23 5728,23 5728,2317 2982,05 2982,05 2982,05 2982,05 2982,0518 679,20 708,36 1504,39 708,42 1504,3919 2201,76 2201,76 2201,76 2201,76 2201,7620 2629,57 3543,22 3643,94 3543,22 3643,9421 1913,79 1913,79 1913,79 1913,79 1913,7922 2304,00 2341,52 3942,52 2341,52 3942,5223 2554,01 2582,06 3537,17 2582,06 3537,1724 1623,87 1624,49 1641,16 1624,49 1641,1625 3449,43 3645,99 3902,82 3645,99 3902,8226 4107,25 4107,25 4107,25 4107,25 4107,2527 1583,59 1593,74 1596,27 1593,74 1596,2728 1863,38 1863,38 1863,38 1863,38 1863,3829 1384,24 1384,24 1423,17 1384,24 1423,1730 1200,23 1206,16 1416,30 1206,16 1416,3031 3208,00 3208,01 3208,11 3208,01 3208,1132 2778,77 2778,77 4375,61 2778,77 4375,6133 3210,91 3241,34 3686,85 3241,34 3686,8534 2379,80 2379,80 2379,80 2379,80 2379,8035 3258,81 3258,81 3258,81 3258,81 3258,8136 3774,68 3774,68 3774,68 3774,68 3774,6837 2100,64 2100,64 2100,64 2100,64 2100,6438 3076,06 3261,43 5603,25 3261,43 5603,2539 1647,19 2102,17 2589,23 2102,17 2589,2340 1663,42 1671,01 2818,20 1671,01 2818,2041 1942,26 1942,26 1942,26 1942,26 1942,2642 1670,39 1670,39 1670,39 1670,39 1670,3943 1265,57 1623,46 1846,20 1623,46 1846,2044 2072,82 2072,82 2072,82 2072,82 2072,8245 2230,68 2526,63 4294,32 2526,63 4294,3246 1584,03 1584,03 1584,03 1584,03 1584,0347 1794,02 1794,02 1794,02 1794,02 1794,0248 2406,40 3056,56 3210,87 3056,56 3210,8749 3177,70 3177,70 3312,23 3177,70 3312,2350 1841,28 1841,28 1841,28 1841,28 1841,2851 2022,39 2025,79 2025,79 2025,79 2025,7952 2459,88 2509,78 2624,59 2509,78 2624,5953 3511,40 3511,40 3511,40 3511,40 3511,4054 1229,51 1229,51 1229,51 1229,51 1229,5155 2893,55 3049,00 3049,00 3049,00 3049,0056 1499,28 1499,28 1499,28 1499,28 1499,2857 2492,37 2492,37 2492,37 2492,37 2492,3758 865,61 865,61 865,61 865,61 865,6159 1285,82 1285,82 1285,82 1285,82 1285,8260 902,88 902,88 902,88 902,88 902,8861 1239,09 1306,33 1317,13 1306,33 1317,1362 1282,42 1282,42 1282,42 1282,42 1282,4263 1066,06 1066,41 1706,89 1066,41 1706,8964 1729,87 1817,26 2549,03 1817,26 2549,0365 1573,80 1603,83 4420,76 1603,83 4420,7666 4533,25 4533,25 4533,25 4533,25 4533,2567 1091,73 1091,73 1507,59 1120,13 1507,5968 1287,79 1313,48 1346,49 1313,48 1346,4969 1751,73 1751,73 1751,73 1751,73 1751,7370 3584,29 3600,45 3600,45 3600,45 3600,4571 898,84 939,69 1172,92 1050,31 1360,1072 961,32 998,31 1017,56 998,31 1017,5673 3248,72 3248,72 3248,72 3248,72 3248,7274 1392,55 1392,55 1392,55 1392,55 1392,5575 1844,45 1844,45 1844,45 1844,45 1844,4576 926,75 988,11 2068,02 988,11 2068,0277 1826,62 1836,77 1846,35 1836,77 1846,3578 824,51 841,40 1442,71 841,40 1443,6379 994,59 994,59 994,59 994,59 994,5980 592,10 594,48 1158,99 594,48 1291,6781 1431,97 1431,97 1431,97 1431,97 1431,9782 1886,73 1886,73 2217,50 1886,73 2217,5083 2011,52 2011,52 2011,52 2011,52 2011,5284 1779,14 1779,14 1779,14 1779,14 1779,1485 1424,86 1472,40 1630,93 1472,40 1630,9386 2098,18 2098,18 2098,18 2098,18 2098,1887 1334,50 1340,67 1351,55 1340,67 1351,5588 2877,12 2919,89 2933,27 2919,89 2933,2789 1792,91 1810,50 1833,23 1810,50 1833,23

Apêndice B – Resultados VHHI

Mercado de insumos


MR HHI_coletivo HHI_individual HHI_col_sem_autogestao HHI_ind_sem_autogestao VHHI_coletivo_polo VHHI_ind_polo VHHI_col_sem_autogestao_polo VHHI_ind_sem_autogestao_polo1 985,35 4616,33 2099,27 4616,68 985,35 4616,33 2099,27 4616,682 1755,82 7349,91 2609,53 7349,91 1755,82 7349,91 2609,53 7349,913 1049,25 3233,74 1662,05 3233,93 1049,73 3257,69 1662,71 3257,884 1875,40 3149,75 2109,91 3149,75 1875,40 3149,75 2109,91 3149,755 812,40 1078,20 897,56 1078,20 1006,85 1241,38 1089,07 1241,386 744,92 2710,04 1042,01 2715,11 936,89 2776,85 1218,52 2781,967 795,42 4341,57 1248,31 4341,57 796,40 4674,78 1249,60 4674,788 1995,35 2696,80 2412,56 2696,80 2010,40 2952,69 2412,56 2952,699 1237,52 3761,88 1705,15 3761,88 1506,14 3761,88 1860,51 3761,8810 1752,19 3944,27 2478,97 3944,51 1753,11 3945,59 2479,83 3945,8311 1791,74 4824,32 2714,46 4825,42 1791,74 4824,32 2714,46 4825,4212 2038,51 6461,46 2321,79 6461,46 2038,51 6461,46 2321,79 6461,4613 1507,16 5460,88 2085,67 5460,88 1624,62 5845,96 2223,50 5845,9614 3506,55 7573,31 4259,62 7573,31 3506,55 7573,31 4259,62 7573,3115 771,90 2864,81 1309,85 3119,20 778,10 2938,69 1318,75 3192,2716 5037,79 8935,84 5897,62 8935,84 5037,79 8935,84 5897,62 8935,8417 1889,43 6178,70 3224,35 6178,70 1889,44 6178,70 3224,35 6178,7018 632,04 1097,96 694,21 1100,24 655,53 1106,22 713,80 1108,5019 2444,08 8325,51 3483,69 8325,51 2444,08 8325,51 3483,69 8325,5120 2361,71 3694,86 2858,49 3695,11 3369,52 4258,83 3730,13 4258,9821 1444,37 5437,04 2123,55 5437,04 1444,37 5437,04 2123,55 5437,0422 2423,06 2442,06 2740,91 2442,06 2441,78 2558,38 2740,91 2558,3823 2513,40 2884,67 3048,84 2884,67 2550,94 2884,67 3084,43 2884,6724 665,38 4402,93 1052,84 4402,93 665,38 4404,03 1052,84 4404,0325 2732,00 6354,43 3463,11 6354,43 2902,65 6588,95 3648,05 6588,9526 3487,96 8905,31 4617,36 8905,31 3487,96 8905,31 4617,36 8905,3127 1219,85 3264,71 1530,10 3264,71 1228,43 3275,50 1539,34 3275,5028 1768,05 3185,27 1982,69 3185,27 1768,05 3185,27 1982,69 3185,2729 1203,36 6373,88 1478,63 6374,96 1203,36 6373,88 1478,63 6374,9630 1057,51 3808,47 1589,87 3814,27 1165,42 3808,47 1700,23 3814,2731 2754,84 8113,66 4414,57 8113,66 2754,84 8113,74 4414,57 8113,7432 2642,70 3326,17 3455,12 3326,21 2642,70 3326,17 3455,12 3326,2133 2662,57 4931,61 3198,03 4931,61 2701,38 4978,94 3218,32 4978,9434 1611,47 5692,19 2212,28 5692,79 1611,47 5692,19 2212,28 5692,7935 2857,18 6442,37 4033,18 6442,37 2857,18 6442,37 4033,18 6442,3736 2768,92 8362,55 3929,30 8362,55 2768,92 8362,55 3929,30 8362,5537 673,53 7647,30 1034,76 7647,30 673,53 7647,30 1034,76 7647,3038 2701,92 7156,65 3254,34 7156,65 3065,35 7337,31 3433,41 7337,3139 987,60 3788,13 1529,15 3789,39 1118,21 4495,29 1709,39 4496,5940 1901,47 1847,23 2267,15 1847,23 1937,13 1849,86 2299,65 1849,8641 1584,49 5578,33 2023,03 5578,33 1584,49 5578,33 2023,03 5578,3342 1275,09 4651,75 2218,18 4660,29 1275,09 4651,75 2218,18 4660,2943 1228,59 4126,39 1388,82 4126,39 1587,60 4126,39 1750,78 4126,3944 1502,44 5169,56 2489,40 5171,47 1502,44 5169,56 2489,40 5171,4745 1133,22 4000,48 1775,87 4000,82 1287,31 4303,49 1964,39 4303,8446 1274,33 3641,40 1834,16 3641,54 1274,33 3641,40 1834,16 3641,5447 1530,38 5859,73 2121,63 5859,73 1530,38 5859,73 2121,63 5859,7348 2343,54 4760,04 2905,14 4760,04 3066,92 4952,86 3604,58 4952,8649 2035,07 5266,76 2751,91 5266,76 2078,01 5266,76 2793,10 5266,7650 1807,67 2365,72 2772,84 2395,23 1807,67 2365,72 2772,84 2395,2351 1873,92 4852,33 2226,27 4852,33 1873,92 4865,26 2226,27 4865,2652 1969,50 3883,69 2371,10 3883,69 2032,25 3883,69 2431,94 3883,6953 3425,14 4488,67 4591,85 4488,67 3425,14 4488,67 4591,85 4488,6754 1026,05 4122,38 1687,19 4122,38 1026,05 4122,38 1687,19 4122,3855 2871,40 3838,65 3491,78 3838,65 3080,83 3838,65 3684,87 3838,6556 988,08 2887,02 1565,93 2887,13 988,08 2887,02 1565,93 2887,1357 1586,73 5161,69 1919,81 5161,69 1624,05 5161,69 1919,81 5161,6958 775,11 2245,30 983,05 2245,30 775,11 2245,30 983,05 2245,3059 866,51 3749,97 1620,97 3751,74 866,51 3749,97 1620,97 3751,7460 843,08 3053,66 1196,28 3053,66 843,08 3053,66 1196,28 3053,6661 1123,01 4538,61 1538,30 4538,61 1166,25 4736,80 1589,17 4736,8062 970,29 2560,63 1187,18 2560,63 970,29 2560,63 1187,18 2560,6363 1000,37 2325,10 1384,62 2325,10 1000,94 2325,33 1384,64 2325,3364 1638,99 3030,53 2028,25 3030,53 1719,95 3036,16 2112,67 3036,1665 1402,25 3290,60 1808,47 3290,60 1436,13 3290,60 1846,54 3290,6066 3951,46 6802,18 5516,65 6802,18 3951,46 6802,18 5516,65 6802,1867 1252,00 1183,22 1645,31 1183,43 1252,00 1187,12 1645,31 1187,3268 1205,37 2024,04 1393,74 2024,04 1222,15 2024,35 1411,48 2024,3569 1561,74 5771,08 1859,89 5771,08 1561,74 5771,08 1859,89 5771,0870 2956,06 6550,10 5367,83 6550,10 2974,62 6558,07 5393,31 6558,0771 873,16 1263,55 1178,96 1263,57 923,38 1274,85 1212,22 1274,8772 1039,51 2008,14 1440,90 2017,32 1072,52 2013,27 1462,20 2022,4573 3085,05 6367,02 5548,17 6367,02 3085,05 6367,02 5548,17 6367,0274 1447,12 1590,32 2614,99 1590,32 1447,12 1590,32 2614,99 1590,3275 912,99 4522,58 1614,15 4522,58 912,99 4522,58 1614,15 4522,5876 1002,39 997,91 1112,34 1004,29 1067,76 1051,70 1172,37 1057,7577 1441,94 2517,75 1739,04 2517,75 1450,76 2529,22 1748,49 2529,2278 829,97 1261,33 947,73 1261,49 849,15 1274,22 966,74 1274,3879 1059,77 2854,80 1847,99 2854,80 1059,77 2854,80 1847,99 2854,8080 630,52 810,35 732,11 810,37 632,45 813,70 734,14 813,7281 1034,62 2677,60 1548,01 2677,60 1034,62 2677,60 1548,01 2677,6082 1673,27 2687,41 2372,99 2687,41 1695,20 2687,41 2372,99 2687,4183 1904,14 5364,10 2203,07 5364,10 1904,14 5364,10 2203,07 5364,1084 1522,10 6579,01 1772,81 6579,58 1522,10 6579,01 1772,81 6579,5885 1544,19 2312,82 1748,37 2312,82 1580,56 2312,82 1795,02 2312,8286 2055,40 6857,71 2926,31 6857,71 2055,40 6857,71 2926,31 6857,7187 1234,87 2081,25 1854,39 2081,28 1239,61 2083,06 1859,84 2083,0988 1388,82 7128,01 2154,81 7141,72 1402,65 7191,63 2173,03 7205,3689 2064,64 2979,59 2231,00 2979,59 2068,69 3049,79 2235,21 3049,79

Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo




MR VHHI_coletivo_polo_D'Or VHHI_ind_polo_D'OrVHHI_col_sem_autogestao_polo_D'Or VHHI_ind_sem_autogestao_polo_D'Or1 985,35 4616,33 2099,27 4616,682 1755,82 7349,91 2609,53 7349,913 1049,73 3257,69 1662,71 3257,884 1875,40 3149,75 2109,91 3149,755 1006,85 1241,38 1089,07 1241,386 936,89 2776,85 1218,52 2781,967 796,40 4674,78 1249,60 4674,788 2010,40 2952,69 2412,56 2952,699 1506,14 3761,88 1860,51 3761,8810 1753,11 3945,59 2479,83 3945,8311 1791,74 4824,32 2714,46 4825,4212 2038,51 6461,46 2321,79 6461,4613 1624,62 5845,96 2223,50 5845,9614 3506,55 7573,31 4259,62 7573,3115 956,19 2938,69 1361,36 3192,2716 5037,79 8935,84 5897,62 8935,8417 1889,44 6178,70 3224,35 6178,7018 655,61 1106,22 713,80 1108,5119 2444,08 8325,51 3483,69 8325,5120 3369,52 4258,83 3730,13 4258,9821 1444,37 5437,04 2123,55 5437,0422 2441,78 2558,38 2740,91 2558,3823 2550,94 2884,67 3084,43 2884,6724 665,38 4404,03 1052,84 4404,0325 2902,65 6588,95 3648,05 6588,9526 3487,96 8905,31 4617,36 8905,3127 1228,43 3275,50 1539,34 3275,5028 1768,05 3185,27 1982,69 3185,2729 1203,36 6373,88 1478,63 6374,9630 1165,42 3808,47 1700,23 3814,2731 2754,84 8113,74 4414,57 8113,7432 2642,70 3326,17 3455,12 3326,2133 2701,38 4978,94 3218,32 4978,9434 1611,47 5692,19 2212,28 5692,7935 2857,18 6442,37 4033,18 6442,3736 2768,92 8362,55 3929,30 8362,5537 673,53 7647,30 1034,76 7647,3038 3065,35 7337,31 3433,41 7337,3139 1118,21 4495,29 1709,39 4496,5940 1937,13 1849,86 2299,65 1849,8641 1584,49 5578,33 2023,03 5578,3342 1275,09 4651,75 2218,18 4660,2943 1587,60 4126,39 1750,78 4126,3944 1502,44 5169,56 2489,40 5171,4745 1287,31 4303,49 1964,39 4303,8446 1274,33 3641,40 1834,16 3641,5447 1530,38 5859,73 2121,63 5859,7348 3066,92 4952,86 3604,58 4952,8649 2078,01 5266,76 2793,10 5266,7650 1807,67 2365,72 2772,84 2395,2351 1873,92 4865,26 2226,27 4865,2652 2032,25 3883,69 2431,94 3883,6953 3425,14 4488,67 4591,85 4488,6754 1026,05 4122,38 1687,19 4122,3855 3080,83 3838,65 3684,87 3838,6556 988,08 2887,02 1565,93 2887,1357 1624,05 5161,69 1919,81 5161,6958 775,11 2245,30 983,05 2245,3059 866,51 3749,97 1620,97 3751,7460 843,08 3053,66 1196,28 3053,6661 1166,25 4736,80 1589,17 4736,8062 970,29 2560,63 1187,18 2560,6363 1000,94 2325,33 1384,64 2325,3364 1719,95 3036,16 2112,67 3036,1665 1436,13 3290,60 1846,54 3290,6066 3951,46 6802,18 5516,65 6802,1867 1276,05 1205,79 1662,43 1206,0068 1222,15 2024,35 1411,48 2024,3569 1561,74 5771,08 1859,89 5771,0870 2974,62 6558,07 5393,31 6558,0771 1027,24 1373,95 1324,12 1373,9772 1072,52 2013,27 1462,20 2022,4573 3085,05 6367,02 5548,17 6367,0274 1447,12 1590,32 2614,99 1590,3275 912,99 4522,58 1614,15 4522,5876 1067,76 1051,70 1172,37 1057,7577 1450,76 2529,22 1748,49 2529,2278 849,15 1274,15 966,74 1274,3079 1059,77 2854,80 1847,99 2854,8080 654,37 813,70 740,09 813,7281 1034,62 2677,60 1548,01 2677,6082 1695,20 2687,41 2372,99 2687,4183 1904,14 5364,10 2203,07 5364,1084 1522,10 6579,01 1772,81 6579,5885 1580,56 2312,82 1795,02 2312,8286 2055,40 6857,71 2926,31 6857,7187 1239,61 2083,06 1859,84 2083,0988 1402,65 7191,63 2173,03 7205,3689 2068,69 3049,79 2235,21 3049,79

Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo, Rede D’Or


MR HHI_coletivo HHI_individual HHI_col_sem_autogestao HHI_ind_sem_autogestao VHHI_col VHHI_ind VHHI_col_sem_autogestao VHHI_ind_sem_autogestao1 985,35 4616,33 2099,27 4616,68 985,35 4616,33 2099,27 4616,682 1755,82 7349,91 2609,53 7349,91 1755,82 7349,91 2609,53 7349,913 1049,25 3233,74 1662,05 3233,93 1054,34 3308,83 1663,60 3309,034 1875,40 3149,75 2109,91 3149,75 2517,44 3543,97 2722,06 3543,975 812,40 1078,20 897,56 1078,20 2694,32 3351,69 2852,64 3351,696 744,92 2710,04 1042,01 2715,11 1552,75 3765,32 1989,29 3769,517 795,42 4341,57 1248,31 4341,57 796,64 4818,79 1249,91 4818,798 1995,35 2696,80 2412,56 2696,80 3163,22 3750,82 3569,59 3750,829 1237,52 3761,88 1705,15 3761,88 1676,01 3761,88 2063,49 3761,8810 1752,19 3944,27 2478,97 3944,51 1806,34 4081,52 2541,12 4081,7611 1791,74 4824,32 2714,46 4825,42 1791,74 4824,32 2714,46 4825,4212 2038,51 6461,46 2321,79 6461,46 2038,51 6461,46 2321,79 6461,4613 1507,16 5460,88 2085,67 5460,88 1679,41 6104,13 2288,82 6104,1314 3506,55 7573,31 4259,62 7573,31 3506,55 7573,31 4259,62 7573,3115 771,90 2864,81 1309,85 3119,20 779,63 2977,43 1320,96 3232,8316 5037,79 8935,84 5897,62 8935,84 5037,79 8935,84 5897,62 8935,8417 1889,43 6178,70 3224,35 6178,70 1889,44 6178,70 3224,35 6178,7018 632,04 1097,96 694,21 1100,24 1410,98 2038,79 1504,51 2041,8819 2444,08 8325,51 3483,69 8325,51 2444,08 8325,51 3483,69 8325,5120 2361,71 3694,86 2858,49 3695,11 3463,25 4377,53 3833,53 4377,6921 1444,37 5437,04 2123,55 5437,04 1444,37 5437,04 2123,55 5437,0422 2423,06 2442,06 2740,91 2442,06 4063,99 4143,59 4386,31 4143,5923 2513,40 2884,67 3048,84 2884,67 3300,33 4565,84 3883,11 4565,8424 665,38 4402,93 1052,84 4402,93 665,38 4438,83 1052,84 4438,8325 2732,00 6354,43 3463,11 6354,43 3108,18 7003,56 3880,24 7003,5626 3487,96 8905,31 4617,36 8905,31 3487,96 8905,31 4617,36 8905,3127 1219,85 3264,71 1530,10 3264,71 1230,32 3279,84 1541,46 3279,8428 1768,05 3185,27 1982,69 3185,27 1768,05 3185,27 1982,69 3185,2729 1203,36 6373,88 1478,63 6374,96 1203,36 6373,88 1478,63 6374,9630 1057,51 3808,47 1589,87 3814,27 1254,79 3808,47 1813,23 3814,2731 2754,84 8113,66 4414,57 8113,66 2754,84 8114,59 4414,57 8114,5932 2642,70 3326,17 3455,12 3326,21 4226,78 4919,38 4945,13 4919,4233 2662,57 4931,61 3198,03 4931,61 3335,35 5006,57 3748,66 5006,5734 1611,47 5692,19 2212,28 5692,79 1611,47 5692,19 2212,28 5692,7935 2857,18 6442,37 4033,18 6442,37 2857,18 6442,37 4033,18 6442,3736 2768,92 8362,55 3929,30 8362,55 2768,92 8362,55 3929,30 8362,5537 673,53 7647,30 1034,76 7647,30 785,65 7647,30 1039,34 7647,3038 2701,92 7156,65 3254,34 7156,65 5303,73 7985,58 5839,95 7985,5839 987,60 3788,13 1529,15 3789,39 1236,92 5517,28 1876,52 5518,7540 1901,47 1847,23 2267,15 1847,23 2888,69 3179,88 3320,37 3179,8841 1584,49 5578,33 2023,03 5578,33 1584,49 5578,33 2023,03 5578,3342 1275,09 4651,75 2218,18 4660,29 1275,09 4651,75 2218,18 4660,2943 1228,59 4126,39 1388,82 4126,39 1768,03 4126,39 1943,02 4126,3944 1502,44 5169,56 2489,40 5171,47 1502,44 5169,56 2489,40 5171,4745 1133,22 4000,48 1775,87 4000,82 2795,95 5924,39 3614,37 5924,6746 1274,33 3641,40 1834,16 3641,54 1274,33 3641,40 1834,16 3641,5447 1530,38 5859,73 2121,63 5859,73 1530,38 5859,73 2121,63 5859,7348 2343,54 4760,04 2905,14 4760,04 3206,55 5182,32 3760,56 5182,3249 2035,07 5266,76 2751,91 5266,76 2147,38 5304,55 2874,29 5304,5550 1807,67 2365,72 2772,84 2395,23 1807,67 2365,72 2772,84 2395,2351 1873,92 4852,33 2226,27 4852,33 1873,92 4865,26 2226,27 4865,2652 1969,50 3883,69 2371,10 3883,69 2117,61 4026,15 2525,88 4026,1553 3425,14 4488,67 4591,85 4488,67 3425,14 4488,67 4591,85 4488,6754 1026,05 4122,38 1687,19 4122,38 1026,05 4122,38 1687,19 4122,3855 2871,40 3838,65 3491,78 3838,65 3080,83 3838,65 3684,87 3838,6556 988,08 2887,02 1565,93 2887,13 1061,78 2887,02 1565,93 2887,1357 1586,73 5161,69 1919,81 5161,69 1624,05 5161,69 1919,81 5161,6958 775,11 2245,30 983,05 2245,30 775,11 2245,30 983,05 2245,3059 866,51 3749,97 1620,97 3751,74 866,51 3749,97 1620,97 3751,7460 843,08 3053,66 1196,28 3053,66 843,08 3053,66 1196,28 3053,6661 1123,01 4538,61 1538,30 4538,61 1173,00 4776,96 1597,18 4776,9662 970,29 2560,63 1187,18 2560,63 970,29 2560,63 1187,18 2560,6363 1000,37 2325,10 1384,62 2325,10 1650,34 2526,01 1966,11 2526,0164 1638,99 3030,53 2028,25 3030,53 2272,26 4532,22 2730,07 4532,2265 1402,25 3290,60 1808,47 3290,60 4127,84 6507,87 4730,26 6507,8766 3951,46 6802,18 5516,65 6802,18 3951,46 6802,18 5516,65 6802,1867 1252,00 1183,22 1645,31 1183,43 1751,09 1382,23 2212,93 1382,4568 1205,37 2024,04 1393,74 2024,04 1244,59 2035,28 1435,68 2035,2869 1561,74 5771,08 1859,89 5771,08 1561,74 5771,08 1859,89 5771,0870 2956,06 6550,10 5367,83 6550,10 2974,62 6558,07 5393,31 6558,0771 873,16 1263,55 1178,96 1263,57 1138,02 1511,86 1453,35 1511,8872 1039,51 2008,14 1440,90 2017,32 1094,42 2014,35 1488,58 2023,5373 3085,05 6367,02 5548,17 6367,02 3085,05 6367,02 5548,17 6367,0274 1447,12 1590,32 2614,99 1590,32 1447,12 1590,32 2614,99 1590,3275 912,99 4522,58 1614,15 4522,58 912,99 4522,58 1614,15 4522,5876 1002,39 997,91 1112,34 1004,29 2013,24 3109,74 2169,46 3120,5877 1441,94 2517,75 1739,04 2517,75 1458,59 2540,98 1757,12 2540,9878 829,97 1261,33 947,73 1261,49 1423,75 1898,58 1540,39 1898,7579 1059,77 2854,80 1847,99 2854,80 1059,77 2854,80 1847,99 2854,8080 630,52 810,35 732,11 810,37 1200,35 1244,36 1319,41 1244,3881 1034,62 2677,60 1548,01 2677,60 1034,62 2677,60 1548,01 2677,6082 1673,27 2687,41 2372,99 2687,41 1974,35 3046,05 2704,30 3046,0583 1904,14 5364,10 2203,07 5364,10 1904,14 5364,10 2203,07 5364,1084 1522,10 6579,01 1772,81 6579,58 1522,10 6579,01 1772,81 6579,5885 1544,19 2312,82 1748,37 2312,82 1662,27 2651,02 1931,82 2651,0286 2055,40 6857,71 2926,31 6857,71 2055,40 6857,71 2926,31 6857,7187 1234,87 2081,25 1854,39 2081,28 1247,65 2108,34 1869,86 2108,3888 1388,82 7128,01 2154,81 7141,72 1406,27 7220,09 2177,90 7233,8489 2064,64 2979,59 2231,00 2979,59 2079,66 3126,87 2246,61 3126,87

Mercado de produtos – mercado hospitalar = município




MR VHHI_coletivo_D'Or VHHI_ind_D'Or VHHI_col_sem_autogestao_D'Or VHHI_ind_sem_autogestao_D'Or1 985,35 4616,33 2099,27 4616,682 1755,82 7349,91 2609,53 7349,913 1054,34 3308,83 1663,60 3309,034 2517,44 3543,97 2722,06 3543,975 2694,32 3351,69 2852,64 3351,696 1552,75 3765,32 1989,29 3769,517 796,64 4818,79 1249,91 4818,798 3163,22 3750,82 3569,59 3750,829 1676,01 3761,88 2063,49 3761,8810 1806,34 4081,52 2541,12 4081,7611 1791,74 4824,32 2714,46 4825,4212 2038,51 6461,46 2321,79 6461,4613 1679,41 6104,13 2288,82 6104,1314 3506,55 7573,31 4259,62 7573,3115 1080,31 2977,43 1541,26 3232,8316 5037,79 8935,84 5897,62 8935,8417 1889,44 6178,70 3224,35 6178,7018 1410,98 2038,79 1504,51 2041,8819 2444,08 8325,51 3483,69 8325,5120 3463,25 4377,53 3833,53 4377,6921 1444,37 5437,04 2123,55 5437,0422 4063,99 4143,59 4386,31 4143,5923 3300,33 4565,84 3883,11 4565,8424 665,38 4438,83 1052,84 4438,8325 3108,18 7003,56 3880,24 7003,5626 3487,96 8905,31 4617,36 8905,3127 1230,32 3279,84 1541,46 3279,8428 1768,05 3185,27 1982,69 3185,2729 1203,36 6373,88 1478,63 6374,9630 1254,79 3808,47 1813,23 3814,2731 2754,84 8114,59 4414,57 8114,5932 4226,78 4919,38 4945,13 4919,4233 3335,35 5006,57 3748,66 5006,5734 1611,47 5692,19 2212,28 5692,7935 2857,18 6442,37 4033,18 6442,3736 2768,92 8362,55 3929,30 8362,5537 785,65 7647,30 1039,34 7647,3038 5303,73 7985,58 5839,95 7985,5839 1236,92 5517,28 1876,52 5518,7540 2888,69 3179,88 3320,37 3179,8841 1584,49 5578,33 2023,03 5578,3342 1275,09 4651,75 2218,18 4660,2943 1768,03 4126,39 1943,02 4126,3944 1502,44 5169,56 2489,40 5171,4745 2795,95 5924,39 3614,37 5924,6746 1274,33 3641,40 1834,16 3641,5447 1530,38 5859,73 2121,63 5859,7348 3206,55 5182,32 3760,56 5182,3249 2147,38 5304,55 2874,29 5304,5550 1807,67 2365,72 2772,84 2395,2351 1873,92 4865,26 2226,27 4865,2652 2117,61 4026,15 2525,88 4026,1553 3425,14 4488,67 4591,85 4488,6754 1026,05 4122,38 1687,19 4122,3855 3080,83 3838,65 3684,87 3838,6556 1061,78 2887,02 1565,93 2887,1357 1624,05 5161,69 1919,81 5161,6958 775,11 2245,30 983,05 2245,3059 866,51 3749,97 1620,97 3751,7460 843,08 3053,66 1196,28 3053,6661 1173,00 4776,96 1597,18 4776,9662 970,29 2560,63 1187,18 2560,6363 1650,34 2526,01 1966,11 2526,0164 2272,26 4532,22 2730,07 4532,2265 4127,84 6507,87 4730,26 6507,8766 3951,46 6802,18 5516,65 6802,1867 1751,09 1382,23 2212,93 1382,4568 1244,59 2035,28 1435,68 2035,2869 1561,74 5771,08 1859,89 5771,0870 2974,62 6558,07 5393,31 6558,0771 1313,76 1744,08 1660,30 1744,1072 1094,42 2014,35 1488,58 2023,5373 3085,05 6367,02 5548,17 6367,0274 1447,12 1590,32 2614,99 1590,3275 912,99 4522,58 1614,15 4522,5876 2013,24 3109,74 2169,46 3120,5877 1458,59 2540,98 1757,12 2540,9878 1424,23 1901,67 1540,90 1901,8579 1059,77 2854,80 1847,99 2854,8080 1319,22 1427,56 1447,98 1427,5881 1034,62 2677,60 1548,01 2677,6082 1974,35 3046,05 2704,30 3046,0583 1904,14 5364,10 2203,07 5364,1084 1522,10 6579,01 1772,81 6579,5885 1662,27 2651,02 1931,82 2651,0286 2055,40 6857,71 2926,31 6857,7187 1247,65 2108,34 1869,86 2108,3888 1406,27 7220,09 2177,90 7233,8489 2079,66 3126,87 2246,61 3126,87

Mercado de produtos – mercado hospitalar = município, Rede D’Or

tema defesa da concorrência · 2.1 definição de integração vertical 11 2.2 relações...

Documents