técnica radiológica médica básica e avançada - luiz fernando boisson- 2007

TÉCNICA RADIOLÓGICAMÉDICA

BÁSICA E AVANÇADA

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Outros livrosde interesseIMAGENOLOGIA

Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês – PortuguêsBarba Flores e Costa Vaz – Atlas de Diagnóstico em

Pediatria com Suas Correlações ClínicasJatene – Medicina, Saúde e SociedadeKnobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTILopes – Abdome Agudo – Clínica e ImagemMagalhães – Ressonância Magnética no Sistema Nervoso CentralNishimura – Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por

Imagem – Aspectos FundamentaisNóbrega – Técnicas em Ressonância Magnética NuclearNóbrega Daros (São Camilo) – Técnicas de Imagem por

Tomografia Computadorizada

Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês-Português de Termos Odontológicos e de EspecialidadesMédicas

Sakai – Tratado de Endoscopia Digestiva – Diagnóstica eTerapêutica

Vol. 1 Esôfago (2.ª ed.)Vol. 2 Estômago e Intestino DelgadoVol. 3 Vias Biliares e PâncreasVol. 4 Cólon

Zugaib e Bunduki – Atlas de Ultra-Som Fetal – Normal eMalformações

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LUIZ FERNANDO BOISSONMédico formado pela Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro.

Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Especialista em Diagnóstico por Imagem.

Diretor da Clínica Boisson.

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte

TÉCNICARADIOLÓGICA MÉDICA

BÁSICA E AVANÇADA

ANATOMIA RADIOLÓGICA

500 CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS

RRRRRADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONADIOLOGIA CONVENCIONAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOAL SEM MEIOS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRS DE CONTRASTEASTEASTEASTEASTE

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BOISSON, L. F.Técnica Radiológica Médica – Básica e Avançada – Anatomia Radiológica – 500 Considerações Técnicas

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2007

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

BOISSON, Luiz Fernando Técnica Radiológica Médica : Básicae Avançada. São Paulo: Atheneu, 2007.

ISBN 978-85-7379-904-0Inclui bibliografia

1. Radiologia médica - Sínteses, compêndios etc.2. Diagnóstico radioscópico - Sínteses, compêndios etc. I. Título.

CDD 616.0757

Índices para catálogo sistemático:

1. Radiologia médica 616.07572. Diagnóstico radioscópico 616.0757

EDITORA ATHENEU

PLANEJAMENTO GRÁFICO: Equipe Atheneu

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B683t

PRODUÇÃO EDITORIAL: Carmen Beatriz Silva

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Dedicatória

AoTécnico Jeferson Ribeiro Azevedo, modelo de

profissional, de comportamento ético, e decapacidade administrativa a que se agregam sua

verdadeira paixão pela Técnica Radiológica e seuhonesto comprometimento com os interesses

classistas dos Técnicos em Radiologia Médica.

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Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:406

Prefácio

É com muita satisfação que apresento a renovada obra do meu amigo Dr. LuizFernando Boisson, médico radiologista, que apresenta como grande contribuição o seu livro:Técnica Radiológica Médica que traz informações sobre indicação de exames e achadosradiográficos indispensáveis para o trabalho diário dos técnicos, tecnólogos, médicosresidentes e médicos radiologistas.

O livro objeto é também comtemplado com fundamentos e informaçõesindispensáveis, de grande valia para o trabalho diário dos serviços de radiodiagnóstico.

Outro ponto alto do livro é a anatomia radiológica que, com desenhos nas maisimportantes incidências, torna possível evidenciar um grande número de acidentesanatômicos, nem sempre identificáveis em uma ou duas radiografias na mesma incidência.

Sou capaz de prever que a obra do Dr. Boisson se constituirá em livro decabeceira da sala de laudos, pela forma com que apresenta a maioria das técnicas de medidase de ângulos mais freqüentes do dia-a-dia no radiodiagnóstico, nem sempre encontrados numsó livro.

Como participante de uma jornada de técnica radiológica no Rio de Janeiro, em1971, pude perceber um jovem que apresentava trabalho com radiografias belíssimas, nasquais demonstrava variantes de supinação e pronação nas radiografias de rotina paracotovelo, que chamava de manobras para melhor avaliação da circunferência articular dacabeça do rádio.

Passaram-se alguns anos e vejo chegar ao Hospital Municipal Miguel Couto, noRio de Janeiro, o Dr. Boisson para concluir a sua residência médica no terceiro ano comespecialização em neurorradiologia. Após dois anos passsava integrar o staff do serviço e nooutro ano, chefe, onde permaneceu por nove anos.

Seu perfil de educador era, na época, bem conhecido, como professor ecoordenador do curso de formação de técnicos da Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro.

Durante seis anos, no Hospital Miguel Couto atuou nos cursos de reciclagem etreinamento para técnicos e médicos, e durante oito, no curso de formação para operadoresde câmara escura para deficientes visuais, quando obteve emprego para 200 cegos noshospitais da rede pública.

A sua trajetória como escritor se inicia com um apostila intitulada “TécnicaRadiológica Médica”, em dois volumes, editado em 1975, que teve o mérito de racionalizaro que os outros poucos livros estrangeiros conseguiram.

No presente trabalho o Dr. Boisson desvenda muitos segredos e traz muitasinformações, contidas em suas 500 considerações técnicas, de grande auxílio para oaprimoramento profissional de técnicos e tecnólogos.

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A radiologia convencional é a que movimenta o maior número de equipamentos epessoas na maioria dos países, e por este motivo agradecemos ao Dr. Boisson pelo trabalho,de invulgar valia para nossa amada profissão.

Chiquinho

Técnico em Radiologia Médica

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Sumário

1 INTRODUÇÃO, 1Incidência ou Projeção, 1

Fatores Radiográficos, 1Raio Central, 3Posicionamento Radiográfico, 3Incidências Radiográficas, 8

Identificação das Radiografias, 9Colocação do Numerador, 9

Radiografias com Identificação em Posições Atípicas, 9Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito Lateral, 9Radiografias para Coluna Vertebral, 9

Preparação da Sala de Exames Radiológicos, 9Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica, 11

Principal Objetivo da Proteção Radiológica, 11Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator de Perda deQualidade da Imagem Radiográfica, 11Providências Básicas de Proteção Radiológica do Operador, 11Proteção Radiológica – Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios X, 11

2 MEMBRO SUPERIOR, 13Anatomia Básica, 13Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Superior, 14

Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Superior, 14Posição Anatômica do Corpo Humano e Incidências Radiográficas, 14

Dedos (Quirodáctilos), 14Mão, 23

Estudo Radiográfico da Mão, 23Idade Óssea – Mãos e Punhos, 26

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos, 27Punho, 29

Estudo Radiográfico do Punho, 29Escafóide, 35

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Estudo Radiográfico do Osso Escafóide, 35Pisiforme, 37

Estudo Radiográfico do Pisiforme, 37Canal Carpiano, 38Paredes do canal carpiano, 39

Estudo Radiográfico do Canal Carpiano, 39Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho, 40

Antebraço, 42Estudo Radiográfico do Antebraço, 42

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Antebraço, 45Cotovelo, 46

Estudo Radiográfico do Cotovelo, 46Estudo Radiográfico da Circunferência Articular do Rádio, “Manobras de Boisson”, 50Estudo Radiográfico do Olécrano, 52

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Cotovelo, 53Braço, 54

Estudo Radiográfico do Braço, 54Estudo Radiográfico da Fossa Olecraniana, 58Estudo Radiográfico do Colo Cirúrgico do Úmero, 60

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Braço, 61Ombro, 63

Estudo Radiográfico nos Traumatismos do Ombro, 63Estudo Radiográfico nas Lesões Inflamatórias e Tendinopatias do Ombro, 68Estudo Radiográfico nas Lesões Tumorais e Degenerativas do Ombro, 73

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Ombro, 75Escápula, 76

Estudo Radiográfico da Escápula, 77Estudo Radiográfico da Cavidade Glenóide da Escápula, 81Estudo Radiográfico do Processo Coracóide da Escápula, 82Estudo Radiográfico do Ângulo Distal da Escápula, 85

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Escápula, 85Articulação Acromioclavicular, 86

Estudo Radiográfico da Articulação Acromioclavicular, 86Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Acromioclavicular, 91

Clavícula, 92Estudo Radiográfico da Clavícula, 92

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Clavícula, 94Articulação Esternoclavicular, 95

Estudo Radiográfico da Articulação Esternoclavicular, 95Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Esternoclavicular, 98

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3 MEMBRO INFERIOR, 99Anatomia Básica, 99Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias do Membro Inferior, 99

Rotina Básica para o Exame das Radiografias do Membro Inferior, 100Posição Anatômica do Corpo Humano, 100Artelhos, 100

Estudo Radiográfico dos Artelhos, 101Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Artelhos, 104

Sesamóides, 105Estudo Radiográfico dos Sesamóides, 105

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Sesamóides, 108Pé, 108

Estudo Radiográfico do Pé, 108Pé Plano (Pé Chato), 115

Estudo Radiográfico do Pé Plano (Pé Chato), 115Considerações Iniciais, 115

Estudo Radiológico do Pé Plano, 115Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Pé, 118

Calcâneo, 122Estudo Radiográfico do Calcâneo, 122

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Calcâneo, 125Tornozelo, 126

Estudo Radiográfico do Tornozelo, 126Estudo Radiográfico na Pesquisa de Lesões Ligamentares no Tornozelo, 129Manobras de Estresse, 129

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tornozelo, 131Perna, 134

Estudo Radiográfico da Perna, 134Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Perna, 137

Joelho, 137Estudo Radiográfico do Joelho, 137

Fossa Intercondiliana, 142Estudo Radiográfico da Fossa Intercondiliana, 142

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Fossa Intercondiliana, 145Estudo Radiográfico das Lesões Ligamentares no Joelho, 146Estudo Radiográfico com Manobras de Estresse, 146

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Joelho, 148Patela, 151

Estudo Radiográfico da Patela, 151Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Patela, 158

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Fêmur, 160Estudo Radiográfico do Fêmur, 160

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Distal do Fêmur, 164Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Terços Médio e Proximal do Fêmur, 168

Colo do Fêmur, 168Estudo Radiográfico do Colo do Fêmur, 168

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Colo do Fêmur, 169Articulação Coxofemoral, 172

Estudo Radiográfico da Articulação Coxofemoral, 172Métodos para Localização da Articulação, 172

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Coxofemoral, 178Bacia, 182

Estudo Radiográfico da Bacia, 182Estudo Radiográfico do Anel Pélvico, 184

Considerações Técnicas do Exame Radiológico do Anel Pélvico, 185Estudo Radiográfico das Regiões dos Acetábulos, 186

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Bacia, 188Estudo Radiográfico da Região Pubiana, 189

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Pubianos, 191Estudo Radiográfico do Forame Obturador, 192

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Obturador, 193Articulação Sacroilíaca, 193

Estudo Radiográfico da Articulação Sacroilíaca, 193Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Sacroilíaca, 196

Escanometria, 197Métodos Escanométricos, 197Escanometria Convencional, 197Escanometria Panorâmica, 199Escanometria Digital, 199

Considerações Técnicas sobre a Escanometria, 199

4 COLUNA VERTEBRAL, 201Anatomia Básica, 201

Informações Diagnósticas Básicas Fornecidas pelas Radiografias da Coluna Vertebral, 201Coluna Cervical, 202

Estudo Radiográfico da Coluna Cervical, 203Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervical, 212

Coluna Cervicotorácica, 218Estudo Radiográfico da Coluna Cervicotorácica, 218

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Cervicotorácica, 221

Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4012

Coluna Torácica, 222Estudo Radiográfico da Coluna Torácica, 222

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Torácica, 225Coluna Lombar, 227

Estudo Radiográfico da Coluna Lombar, 227Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombar, 234

Quinta Vértebra Lombar, 237Estudo Radiográfico da Quinta Vértebra Lombar, 237

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Quinta Vértebra Lombar, 240Coluna Lombossacra, 241

Estudo Radiográfico da Coluna Lombossacra, 241Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Lombossacra, 247

Coluna Sacra, 249Estudo Radiográfico da Coluna Sacra, 249

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Sacra, 252Coluna Coccígea, 252

Estudo Radiográfico da Coluna Coccígea, 252Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Coluna Coccígea, 254

Escoliose, 255Classificação Geral das Escolioses, 255Estudo Radiográfico da Escoliose, 256

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico para Escoliose, 260

5 CRÂNIO, 267Anatomia Básica, 267Suturas Craniofaciais, 268Pontos de Interseção das Suturas Cranianas, 269Ossos Suturais, 269

Pontos de Referência Craniofaciais, 269Pontos de Referência Craniofaciais Ímpares, 270Pontos de Referência Craniofaciais Pares, 270

Principais Linhas e Planos Referenciais Utilizados para os Posicionamentos RadiográficosCraniofaciais, 270Linhas Referenciais, 271Planos Referenciais, 273Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Crânio, 274

Estudo Radiográfico Panorâmico do Crânio, 275Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Crânio, 286

Estudo Radiográfico nos Traumatismos Cranioencefálicos – TCE, 290Classificação dos Pacientes com Traumatismos Cranianos, 290

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Estudo Radiológico do Crânio nos Politraumatizados, 291Variantes da Incidência Ântero-posterior no Politraumatizado, 291Variantes da Incidência em Perfil no Politraumatizado, 294Variantes da Incidência de Reverchon no Politraumatizado, 298Variantes da Incidência de Hirtz no Politraumatizado, 299

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico nos TCE, 300Sela Turca, 301Anatomia Básica, 301

Estudo Radiográfico da Sela Turca, 301Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Sela Turca, 305

Forame Óptico, 305Estudo Radiográfico do Forame Óptico, 306

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Forame Óptico, 309Forame Rasgado Posterior, 309

Estudo Radiográfico do Forame Rasgado Posterior, 310Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Forames Rasgados Posteriores, 314

Osso Temporal, 314Ouvido, 315Ouvido Externo, 315Ouvido Médio, 315Ouvido Interno, 317

Estudo Radiográfico do Osso Temporal, 318Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Temporal, 331

Seios da Face, 333Seios Frontais, 333Seios Maxilares, 333Seios Etmoidais, 333Seios Esfenoidais, 333

Estudo Radiográfico dos Seios da Face, 333Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Seios da Face, 341

Órbitas, 342Estudo Radiográfico das Órbitas, 342

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Órbitas, 346Arco Zigomático, 347

Estudo Radiográfico do Arco Zigomático, 347Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Zigomáticos, 351

Articulação Temporomandibular, 351Estudo Radiográfico da Articulação Temporomandibular, 351

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Articulações Temporomandibulares, 356Articulação Occipitoatlóidea, 358

Estudo Radiográfico da Articulação Occipitoatlóidea, 358Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Articulação Occipitoatlóidea, 362

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6 FACE, 363Anatomia Básica, 363Suturas Craniofaciais, 364Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Face, 367

Estudo Radiográfico da Face, 368Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face, 375

Mandíbula, 376Estudo Radiográfico da Mandíbula, 376Incidências Localizadas da Mandíbula, 380Corpo e Ramos Horizontais da Mandíbula, 382Ramos Verticais da Mandíbula, 383

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Mandíbula, 385Maxila, 386

Estudo Radiográfico da Maxila, 386Filmes Utilizados em Exames Intra-orais, 391

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Maxilas, 392Ossos Nasais Próprios do Nariz, 393

Estudo Radiográfico dos Ossos Nasais, 393Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Ossos Nasais (Ossos Próprios doNariz), 397

Zigomáticos, 398Estudo Radiográfico dos Zigomáticos, 398

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Zigomático, 400Estudo Radiográfico dos Palatinos, 400Estudo Radiográfico das Conchas Nasais Inferiores, 400Estudo Radiográfico dos Lacrimais, 401Estudo Radiográfico do Vômer, 401Estudo Radiográfico da Face nos Politraumatizados, 401

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Face nos Politraumatizados, 407Pescoço, 408

Estudo Radiográfico do Pescoço, 409Estudo Radiográfico do Cavum, 412Estudo Radiográfico da Laringe, 416

Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicos de Pescoço, Cavum e Laringe, 418

7 TÓRAX, 422Anatomia Básica, 422Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Tórax em Póstero-anterior (PA), 422Particularidades Diagnósticas que Devem ser Analisadas nas Projeções em Perfil de Tórax, 423Método Prático de Localização de Lesões na Projeção em PA de Tórax, 423

Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4015

Parede Torácica, 424Arcos Costais, 424

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Arcos Costais, 430Osso Esterno, 431

Estudo Radiográfico do Osso Esterno, 431Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Osso Esterno, 434

Cavidade Torácica, 435Estudo Radiográfico dos Campos Pleuropulmonares, 436

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tórax, 443

8 ABDOME, 453Anatomia Básica, 453Quadrantes Abdominais, 453Cavidade Abdominal, 453Rotina Básica para o Exame das Radiografias de Abdome em Ântero-posterior, 454

Estudo Radiológico do Abdome, 456Abdome Agudo, 460

Estudo Radiológico do Abdome Agudo, 460Estudo Radiológico Contrastado, 468

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Abdome, 469

BIBLIOGRAFIA, 473

ÍNDICE REMISSIVO, 475

Boisson Cap 00.pmd 2/4/2007, 17:4016

Conceituações e ensinamentos para a obtenção de uma radiografia diagnóstica médica sem a uti-lização de meios de contraste serão demonstrados nos capítulos a seguir.

INCIDÊNCIA OU PROJEÇÃO

É o conjunto de meios para a obtenção de uma radiografia. Os principais meios necessários paraa obtenção de uma incidência radiográfica são os fatores radiográficos, o raio central e o posiciona-mento radiográfico.

FATORES RADIOGRÁFICOSOs fatores radiográficos básicos estão relacionados com os equipamentos radiológicos e com o pa-

ciente, e em grande número de vezes deve-se medir a espessura da região a ser examinada. Os fato-res radiográficos são:

1. mA (miliampère) – 1/1.000 A;2. kV (quilovolt) – 1 × 1.000 volts;3. e (espessura) – em centímetros “cm” e suas frações;4. d (distância) – em metros “m” e suas frações;5. t (tempo) – em segundos “s” e suas frações.

mA (Miliampère) e t (Tempo)O mA que é selecionado no gerador (mesa de comando) do aparelho radiológico; será responsá-

vel, na ampola, pela liberação dos elétrons para se chocarem no anódio, produzindo os raios X.A miliamperagem utilizada em uma determinada radiografia, multiplicada pelo tempo de exposi-

ção, segundos e suas frações, fornece-nos o mAs (miliampère-segundo), que representa a quantida-de de raios X responsável pelos contrastes fortes, isto é, o preto e o branco.

Fórmula para obtenção do mAs:

mAs = mA × t

Introdução

CAPÍTULO1

Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:251

22222 TÉCNICA RADIOLÓGICA MÉDICA

Exemplos:mAs = ?mA = 200t = 0,5 s mAs = 200 × 0,5 mAs = 100

mAs = ?mA = 100t = 1,0 s mAs = 100 × 1,0 mAs = 100

mAs = ?mA = 50t = 2,0 s mAs = 50 × 2,0 mAs = 100

mAs = ?mA = 300t = 0,1 s mAs = 300 × 0,1 mAs = 30

mAs = ?mA = 200t = 0,1 s mAs = 200 × 0,1 mAs = 20

Pode-se concluir que:1. em numa mesma unidade de tempo, quanto maior o mA, maior a quantidade de raios X;2. com alta miliamperagem consegue-se grande quantidade de raios X em tempo curto de expo-

sição, com boa aplicação em pacientes agitados, pessoas idosas e crianças.

kV (Quilovolt) e e (Espessura)O kV (quilovolt) representa a velocidade de impacto dos elétrons liberados do catódio, que é o pólo

negativo, contra o anódio, que é o pólo positivo do tubo de raios X. Quanto maior a quilovoltagem,menor o comprimento de onda e maior a penetração do feixe de raios X.

O kV é o responsável pelos contrastes intermediários entre o preto e o branco.Para a obtenção da quilovoltagem, multiplica-se a espessura (e) da região a ser examinada por 2

e soma-se uma constante (K). Para um mesmo exame a constante pode sofrer uma pequena varia-ção, de acordo com a calibração e o tipo do aparelho de raios X.

Fórmula da obtenção do kV:

kV = 2 . e + K

kV = ?e = 20 cmK = 30 kV kV = (2 × 20) + 30 = 70

kV = ?e = 15 cmK = 40 kV kV = (2 × 15) + 40 = 70

kV = 80e = 25 cmK = ? 80 = (2 × 25) + K K = 30 kV

kV = 90e = ?K = 60 kV

90 = (2 × e) + 60 e = 15 cm

Boisson Cap 01.PMD 30/3/2007, 16:252

INTRODUÇÃO 33333

Fig. 1.1 – Posição anatômica do corpo humano.

Na prática, em regiões do corpo humano a serem radiografadas com espessura inferior a 9 cm,não é necessário a verificação das medidas com o espessômetro.

Para radiografias de extremidades como mão, punho, pé, tornozelo, quirodáctilos e pododáctilos,utilizam-se valores e intermediários entre 40 e 50 kV.

Também na prática verifica-se que o mAs é fixado de acordo com cada radiografia a ser reali-zada, podendo variar o mA e o tempo, mas com o número final da miliamperagem-segundo per-manecendo convencionado para cada região a ser examinada.

d (Distância)A distância foco-filme para a maioria dos exames radiográficos é de 1 m, excetuando-se as te-

lerradiografias (tele, do grego = distância), que são efetuadas a maiores distâncias, variando entre1,5 e 2 m.

De acordo com a lei de Kepler, se a distância foco-filme dobrar, será necessário quadruplicar a in-tensidade da radiação para a obtenção de uma radiografia de padrão semelhante.

RAIO CENTRAL

É o feixe de raios X puntiforme, o único que não é oblíquo, sai perpendicular em relação ao maioreixo da ampola.

POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO

É a posição em que o operador em radiologia coloca o paciente para a obtenção de uma deter-minada radiografia.

Para o posicionamento do paciente é indispensá-vel o conhecimento das posições anatômicas e dos pla-nos imaginários do corpo humano, do corpo porinteiro e de seus segmentos.

Posição Anatômica do Corpo HumanoPara compreensão e identificação das incidências

radiográficas, é muito importante chamar a atençãopara a posição anatômica do corpo humano, que co-loca os membros superiores em supinação e suaveabdução, de maneira que a região palmar fique vol-tada para a frente. Os membros inferiores permane-cem algo afastados, com os pés em ligeira rotaçãoexterna (Fig. 1.1).

Planos Imaginários do Corpo HumanoPara a realização de inúmeros exames radiológicos

pode ser necessária a utilização de planos imaginá-rios nos posicionamentos das incidências radiológicas.Podem-se definir planos como duas superfícies que seformam após um corte imaginário através de uma li-nha reta conectada por dois pontos.

Entre os principais planos na prática diária daradiologia convencional, podem ser citados os pla-nos sagital, coronal (ou frontal), horizontal (transver-sal ou axial) e oblíquo.

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Fig. 1.2 – Planos imaginários do corpo humano.

Fig. 1.4 – Posição ortostática – AP de coluna torácica. Fig. 1.5 – Posição ortostática – PA de coluna toracolombar.

Fig. 1.3 – Plano oblíquo.

Plano SagitalÉ o plano vertical que divide o corpo humano em par-

tes direita e esquerda, nesse caso passando a receber o nomede plano mediano sagital (Fig. 1.2).

Plano Coronal ou FrontalÉ o plano vertical que divide o corpo humano em par-

tes anterior e posterior (Fig. 1.2).

Plano Horizontal (Transversal ou Axial)É o plano horizontal que divide o corpo humano em par-

tes superior e inferior (Fig. 1.2).

Plano OblíquoÉ o plano que forma um ângulo com os planos sagital,

coronal e horizontal (Fig. 1.3).

Posições Gerais do Corpo Humano por InteiroAs principais posições do corpo humano para a obten-

ção das radiografias serão demonstradas a seguir. Já as maisespecíficas e menos utilizadas estarão incluídas em capítu-los posteriores.

OrtostáticaPosição de pé, ereta ou em bipedestação são outros ter-

mos utilizados como sinônimos de ortostática.O paciente pode ser radiografado em ortostática em di-

ferentes posições, dependendo das partes que estiveremmais próximas do filme. Na posição ortostática, são exem-plos de posicionamentos freqüentes: AP de abdome para ab-dome agudo; AP de coluna vertebral e oblíquas para arcoscostais (Fig. 1.4); PA de coluna torácica; PA para arcos cos-tais anteriores e PA de abdome (Fig. 1.5).

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INTRODUÇÃO 55555

Fig. 1.6 – Sentada – AP de abdome.

Fig. 1.7 – Decúbito dorsal – AP de quadril direito. Fig. 1.8 – Decúbito dorsal – Perfil esquerdo de abdome.

SentadaComo nos posicionamentos em ortostática,

na posição sentada também é possível realizarradiografias em Póstero-Anterior, Ântero-Pos-terior, Oblíquas Anteriores e Posteriores direi-ta e esquerda (Fig. 1.6).

Os principais exemplos de incidências com opaciente sentado são: AP para avaliação de der-rames pleurais, AP de abdome para identificaçãode níveis hidroaéreos e pneumoperitônios, e APpara avaliação de escoliose.

Decúbito DorsalPaciente deitada na mesa de exames, com

a sua região dorsal mais próxima do filme, istoé, com a face anterior do corpo mais afastada(Fig. 1.7).

Nesta posição, são exemplos de incidênciasmais freqüentes: AP de abdome panorâmica,AP de bacia e articulações dos quadris, entremuitas outras.

O Perfil esquerdo do abdome com raios horizontais, neste posicionamento, é feito na maca, parapesquisa de níveis hidroaéreos (Fig. 1.8).

Decúbito VentralPaciente deitado na mesa de exames, com as faces anteriores do tórax e do abdome mais próxi-

mas do filme (Fig. 1.9).A posição em decúbito ventral realizada na mesa de exames de raios X é mais utilizada para

incidências em exames contrastados abdominais, como trânsito delgado, clister opaco e urogra-fia excretora.

Exame na maca, com o paciente em decúbito ventral, para realizar a incidência em Perfil de co-luna lombar e de abdome com os raios horizontais no bucky vertical (Fig. 1.10).

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Fig. 1.11 – Decúbito lateral direito – PA de abdome.

Fig. 1.12 – Decúbito lateral esquerdo – AP de abdome.

Fig. 1.10 – Decúbito ventral – Perfil direito de abdome.Fig. 1.9 – Decúbito ventral – PA de abdome.

Decúbito Lateral DireitoExame na maca, com o paciente deitado com a

região lateral direita do corpo mais próxima do fil-me ou da maca quando em exames com raios ho-rizontais (Fig. 1.11).

Nesta posição, com o raio central perpendi-cular, pode ser realizada a incidência de Perfil dascolunas torácica, lombar, do sacro ou cóccix,além de incidências para exames contrastados dostratos digestório e urinário.

Quando realizado na maca com raios hori-zontais, é utilizado para pesquisa de níveis hidro-aéreos em quadros abdominais agudos.

Decúbito Lateral EsquerdoPaciente deitado na mesa de exames ou em

uma maca, com a região lateral esquerda do cor-po mais próxima do filme ou da maca quandoem exames com raios horizontais (Fig . 1.12).Esta posição é a de rotina para a maioria dosPerfis na mesa de exames, e a mais importantecom os raios horizontais para a pesquisa depneumoperitônio, realizada na maca em pacien-tes com quadro de abdome agudo.

Posição de TrendelemburgO paciente em decúbito dorsal com a cabeça

em um plano mais baixo que o dos pés, e a mesade exames em uma angulação mais comumente entre 20o e 40o (Fig. 1.13).

A posição de Trendelenburg é mais utilizada em exames contrastados das vias urinárias e do siste-ma gastroentérico.

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INTRODUÇÃO 77777

Fig. 1.13 – Posição de Trendelemburg – AP de abdome. Fig. 1.14 – Posição de Fowler – AP de abdome.

Posição de FowlerO paciente em decúbito dorsal com a cabeça em um plano mais alto que o dos pés, e a mesa

de exames em uma angulação mais comumente entre 20 e 40 graus (Fig. 1.14).Utilizada nas radiografias de exames do sistema gastroentérico como do estômago e do intes-

tino grosso.

TIPOS DE POSICIONAMENTOS BÁSICOS

Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, a Penetraçãodo Raio Central (RC)

• AP (Ântero-Posterior) – o raio central penetra na região anterior, saindo na região posterior maispróxima do filme.

• PA (Póstero-Anterior) – o raio central penetra na região posterior, saindo na região anterior maispróxima do filme.

Posicionamentos que Apresentam, como Ponto de Referência, Regiões doPaciente mais Próximas do Filme

• P. esq. – Perfil esquerdo ou Lateral esquerda: “região esquerda do paciente mais próxima do filme”.• P. dir. – Perfil direito ou Lateral direita: “região direita do paciente mais próxima do filme”.• P. int. ou P. med. – Perfil interno ou Perfil medial: “região interna, ou medial, mais próxima

do filme”.• P. ext. ou P. lat. – Perfil externo ou Perfil lateral: “região externa, ou lateral, mais próxima do filme”.• OAD – Oblíqua Anterior direita: “região anterior direita mais próxima do filme”.• OAE – Oblíqua Anterior esquerda: “região anterior esquerda mais próxima do filme”.• OPD – Oblíqua Posterior Direita: “região posterior direita mais próxima do filme”.• OPE – Oblíqua Posterior Esquerda: “região posterior esquerda mais próxima do filme”.• OAI ou OAM – Oblíqua Anterior Interna ou Medial: “região anterior interna, ou medial, mais

próxima do filme”.• OAE ou OAL – Oblíqua Anterior Externa ou Lateral: “região anterior externa, ou lateral, mais

próxima do filme”.• OPI ou OPM – Oblíqua Posterior Interna ou Medial: “região posterior interna, ou medial, mais

próxima do filme”.• OPE ou OPL – Oblíqua Posterior Externa ou Lateral: “região posterior externa, ou lateral, mais

próxima do filme”.

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Posicionamentos Especiais• Axial – posição do paciente que permite que o raio central percorra internamente o maior

eixo da região a ser examinada.• Tangencial – posição do paciente que permite que o raio central penetre em uma estrutu-

ra superficial, curva ou plana.

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

O que especifica uma incidência é a penetração do raio central, pois em um mesmo posicionamento,com os mesmos fatores, pode haver várias entradas diferentes de raios centrais.

Com a progressão dos capítulos, serão utilizadas em muitas oportunidades o termo “projeção” comosinônimo de incidência.

Sempre que é estudada detalhadamente uma região, associar incidências panorâmicas e localizadas.

INCIDÊNCIAS PANORÂMICAS

São radiografias de grandes áreas anatômicas, utilizando-se diafragmação ou colimação do feixede radiação coincidindo com a maior extensão da película radiográfica. Exemplos: radiografia do tó-rax, abdome, perna, crânio etc.

Nas radiografias de braço, antebraço, coxa e perna, que são as regiões onde estão os ossosmais longos do corpo humano, é importante sempre que possível incluir no filme as articulações pro-ximais e distais. Quando esse procedimento não for possível, como acontece normalmente nas radio-grafias de coxa e perna, deve-se sempre incluir a articulação mais próxima do local afetado. Exemplo:fratura no terço distal da perna, as radiografias devem incluir a articulação do tornozelo.

Como regra geral, em pacientes politraumatizados devem-se sempre utilizar os maiores filmes,na procura de eventuais fraturas ou luxações.

É freqüente encontrar, associada a uma fratura distal completa de ulna, a luxação da cabeça dorádio, que poderia não aparecer com um exame radiológico tecnicamente errado, isto é, realizado emfilmes pequenos.

INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS

Essas incidências, também chamadas de spot film, do inglês, to spot = localizar, apresentamuma melhor definição da imagem, pois utilizam diafragmação ou colimação, cilindros, cones eoutros localizadores, com a finalidade de reduzir a radiação secundária, aumentando em muitoo detalhe da imagem.

Normalmente são projeções que não utilizam a área total do filme. A identificação deve ser coloca-da numa região tal, que não se superponha com estruturas importantes ao exame.

Como regra geral, nunca deve-se realizar um exame radiológico somente com incidênciaslocalizadas, pois, às vezes, próximo a uma região que foi radiografada no spot film, pode ha-ver uma patologia, que fugiria assim da percepção do radiologista.

Exemplos de radiografias que podem apresentar informações insuficientes pela falta do estudo lo-calizado são as panorâmicas de crânio, para o estudo radiológico do osso temporal ou da sela turca;e radiografia panorâmica de abdome, para o estudo dos rins ou da vesícula biliar.

INCIDÊNCIAS DE ROTINA

É o número mínimo de radiografias necessário para estudar radiologicamente uma determinadaregião. Exemplos:

• mão – Póstero-Anterior (PA) e Oblíqua Anterior Interna (OAI);• antebraço – Ântero-Posterior (AP) e Perfil Interno (P. int.);• tórax – Póstero-Anterior (PA) e Perfil Esquerdo (P. esq.).

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INTRODUÇÃO 99999

INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARESSão incidências que o radiologista pode incluir na rotina, com a finalidade de esclarecer uma hi-

pótese diagnóstica. Exemplos:• Perna

Rotina: Ântero-Posterior (AP) e Perfil externo (P. ext.).Complementares: Oblíqua Posterior Externa (OPE) e Oblíqua Posterior Interna (OPI).

• Seios da FaceRotina: frontonaso e mentonaso.Complementares: Perfil esquerdo (P. esq.) e Hirtz.

IDENTIFICAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS

As radiografias obrigatoriamente devem ser identificadas com a data do exame, o número de re-gistro do paciente no serviço de radiologia e de preferência com as iniciais do seu nome. Alguns servi-ços identificam também, através de um número, o técnico que realizou o exame.

O numerador pode conter os fatores de identificação citados em uma fita adesiva ou fotografados paraaparecerem no filme radiográfico com um chassi, através de uma janela específica para essa função.

O ato de conferir a identificação antes de obter a radiografia deve exigir grande atenção por par-te do técnico, pois um exame com a numeração errada representa grave falha, que torna a investiga-ção radiológica sem efeito.

A identificação nunca deve superpor estruturas importantes para o exame radiológico e deve sempreaparecer totalmente no campo radiográfico.

Quando for o caso de incidências localizadas em um mesmo filme, estudando os lados direito eesquerdo de alguma região, deve haver uma identificação que especifique esses lados.

COLOCAÇÃO DO NUMERADOR

Há uma convenção que estabelece a colocação do numerador sempre no lado direito do paciente,e quando a radiografia é colocada no negatoscópio, a imagem da identificação deve estar situada de pre-ferência à esquerda do observador.

A posição do paciente também indicará a região do chassi onde será colocado o numerador:• paciente em ortostática – na parte mais alta do chassi.• paciente sentado – no lado e no meio do chassi.• paciente em decúbito – na parte mais baixa do chassi.Quando o paciente está em Ântero-Posterior, consegue-se ler a identificação sobre o chassi fi-

xada na fita adesiva. Em Póstero-Anterior a fita adesiva será fixada ao contrário, não permitindo lera identificação, isto é, o numerador acompanha a inversão do paciente.

A colocação do numerador nas incidências oblíquas acompanha a mesma convenção das Ântero-Pos-terior e Póstero-Anterior. Exemplo: na incidência Oblíqua Anterior Direita de tórax em posição ortostáti-ca, o numerador será colocado na região superior direita do chassi, com a sua frente voltada para o filme.

Nas incidências em Perfil, a colocação do numerador nos lados direito ou esquerdo passa a nãoter tanta importância, pois nesse caso deixam de existir os lados direito e esquerdo, mas sim o ante-rior e o posterior, mantendo a norma de que a identificação deve ser vista à esquerda do observador.

RADIOGRAFIAS COM IDENTIFICAÇÃO EM POSIÇÕES ATÍPICAS

Perfil de Crânio com o Paciente em Hemidecúbito LateralDeve ser colocado ao nível da região mentoniana, superpondo-se, então, com a mandíbula, pois essa es-

trutura apresenta importância secundária, quando a indicação é o estudo da abóbada e da base crania-nas. O numerador, quando colocado próximo a qualquer um dos três vértices restantes, poderá superporestruturas de grande importância para o exame radiológico do crânio.

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Radiografias para Coluna VertebralCom o tempo, foi convencionado que o numerador, em todas as incidências dos diferentes segmentos

da coluna vertebral, deve ser colocado paralelo ao maior eixo do filme.

Perfil de Coluna Cervical, Torácica e Lombar em Posição OrtostáticaO numerador deve ser colocado na parte superior do chassi, com a sua face anterior voltada para

o filme, superpondo-se com alguma parte da região da face, do tórax ou do abdome. Essa superpo-sição deve ser aceita, pois, se o numerador for colocado em um espaço vazio sem superposição comestruturas do paciente, não irá aparecer na radiografia por causa da alta quilovoltagem utilizada.

PREPARAÇÃO DA SALA DE EXAMES RADIOLÓGICOS

Antes que o paciente entre na sala de exames, o técnico deve fazer uma revisão geral do ambiente, con-forme descrito a seguir:

• organização geral da sala, mantendo cadeiras, mesa, focos de luz e outros acessórios nos seusdevidos lugares;

• avaliação da limpeza da sala de exames;• verificação da mesa de exames, limpando eventuais resíduos de contrastes;• avental de chumbo pendurado no seu local apropriado;• numeradores de identificação organizados;• bandejas da mesa e do bucky mural fechadas;• placas de chumbo organizadas;• retirada de aventais usados do vestiário ou do banheiro, substituindo-os pelos limpos;• banheiros revisados;• lixeiras esvaziadas;• colocação dos fatores radiográficos básicos para o próximo exame.

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INTRODUÇÃO 1111111111

4 Principal Objetivo da Proteção RadiológicaO objetivo determinante da proteção dos operadores, pacientes e acompanhantes é queos benefícios diagnósticos e terapêuticos das radiações ionizantes não imponham riscos àraça humana.Através de avaliações constantes, pode-se tentar reduzir com o tempo os limites de dose das ra-diações utilizadas no diagnóstico e tratamento, a partir da indicação mais precisa dos exames eprocedimentos, redução da repetição de radiografias e dosimetria periódica dos equipamentos.

4 Radiação Espalhada – Principal Preocupação na Proteção Radiológica e Fator dePerda de Qualidade da Imagem RadiográficaMedidas preventivas devem ser tomadas para reduzir os efeitos da radiação espalhada paraas pessoas e também para evitar que atinja o filme, pois é responsável pela perda da defini-ção da imagem.Como principais meios que influenciam a redução da intensidade da formação da radia-ção espalhada, são a utilização de filtros de alumínio logo na saída do tubo de raios X, di-minuição da quilovoltagem, do tamanho do campo irradiado e da espessura da região aser examinada.

• O Paciente é o Principal Responsável pela Formação de Radiação EspalhadaPara evitar que a radiação espalhada atinja o filme, os principais meios são a redução daárea a ser irradiada através da colimação do feixe e o uso de grades antidifusoras.A redução da espessura da região do paciente a ser examinada, na prática diária, somenteé possível nas radiografias de abdome de obesos posicionando-se em decúbito ventral ouutilizando-se faixas compressoras. Ambas são exceções na técnica radiológica como con-trole para reduzir a espessura e conseqüentemente a formação da radiação espalhada.

4 Providências Básicas de Proteção Radiológica do OperadorO operador que realiza os exames radiológicos (pode ser técnico, tecnológo ou médico ra-diologista) tem que ter conhecimento dos fundamentos básicos de proteção radiológica. En-tre eles, citamos os principais:• manter o corpo o mais distante possível do tubo de raios X;• no momento da exposição, todo o corpo deve estar protegido pelo biombo plumbífero;• nos casos da necessidade de permanência próxima do paciente, utilizar acessórios plum-

bíferos tipos avental, luvas e protetor de tireóide;• em exames com aparelhos de raios X portáteis e transportáveis, nunca permanecer a

menos de 2 m da fonte emissora de radiação no momento da exposição;• utilizar o dosímetro pessoal durante o seu trabalho;• realizar exames médicos e laboratoriais de rotina, sempre avaliando no mínimo o hemo-

grama completo e a contagem de plaquetas.

4 Proteção Radiológica: Fundamentos Básicos em Relação às Salas de Exames de Raios Xo Blindagem da porta de acesso à área controlada com folha de chumbo de espessura nun-

ca inferior a 1 mm.o Acima da porta, uma luz vermelha que deverá estar acesa no momento do exame radiológico.

Considerações Técnicas sobre Proteção Radiológica

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o Uma placa na porta com o desenho do símbolo internacional de radiações ionizantes, quedeverá avisar que a entrada é proibida.

o Revestimento das paredes com folhas de chumbo com no mínimo 1 mm de espessura ourevestimento com massa de barita.

o O gerador do equipamento deve ser protegido pelo biombo plumbífero onde o opera-dor vai disparar a emissão dos raios X.

o Biombo com visor de vidro plumbífero.o Sala de exames com no mínimo dois aventais, um par de luvas e dois protetores de ti-

reóide plumbíferos.o Placas em parede próxima à porta de acesso da sala de exames avisando da proibição

da entrada de estranhos, mulheres grávidas e acompanhantes no interior da sala deexames, exceto em casos de extrema necessidade.

• Altura Mínima para Biombos e Placas de Proteção de Paredes, Piso e Teto da Sala deExames de Raios XOs biombos devem ser fixos ao piso e apresentar a altura mínima de 2,10 m. O reves-timento no seu interior deve ser feito com folhas de chumbo com espessura mínimade 2 mm para proteger o operador de possíveis feixes de radiações primárias.As paredes também podem apresentar o reforço de proteção com placas de chumbo comespessura mínima de 1 mm.O piso e o teto somente devem apresentar um reforço de concreto em casos especiais,não sendo habitualmente necessário porque radiações espalhadas não têm poder de pe-netração para atingir outros ambientes acima e abaixo da sala de exames.

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ANATOMIA BÁSICA

Os membros superiores apresentam bilateralmente um total de 64 ossos, sendo 32 do lado direi-to e 32 do lado esquerdo, divididos da seguinte forma:

• falanges – 14 ossos• metacarpianos – 5 ossos componentes da mão• carpo – 8 ossos

• rádio ossos componentes do antebraço que ligam o cotovelo ao punho• ulna

• úmero o maior osso do membro superior e componente único do braço

• escápula ossos componentes da cintura escapular• clavícula

INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDAS PELAS RADIOGRAFIASDO MEMBRO SUPERIOR

Radiografias do membro superior contribuem principalmente para o exame dos ossos e de suasarticulações e secundariamente das partes moles. Outros métodos de diagnóstico por imagem, comoultra-sonografia e ressonância magnética, apresentam maiores potencialidades para o exame das partesmoles. A tomografia computadorizada é o principal método de exame para os ossos, permitindo análisede finas lesões corticais e periostais, além da identificação de pequenas concreções em partes molescontíguas. Os exames da radiologia convencional sem utilização de meios de contraste radiográficos sãoos de menor custo financeiro, com incomparáveis benefícios para os pacientes nos serviços médico-hospitalares ambulatoriais e de emergência.

Membro Superior

CAPÍTULO2

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Fig. 2.1 – Posição anatômica do corpo humano.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO SUPERIORPara uma análise bem-sucedida, obtendo-se o maior número de informações, o método de aná-

lise radiográfica pode ser dividido em quatro itens para todos os segmentos do membro superior, con-forme relatado a seguir:

Relações ArticularesPermitem avaliar as condições de alinhamento dos componentes ósseos da articulação, classificar o grau

de uma entorse, além de permitir o diagnóstico de subluxações e luxações, e verificar a redução ou oaumento de espaços articulares.

Superfícies ArticularesAvaliam erosões ou fraturas nos contornos ósseos e a presença de reações osteofitárias nas mar-

gens das superfícies articulares.

Estrutura ÓsseaPermite analisar as lesões por rarefações ósseas, cha-

madas de líticas; as lesões proliferativas, chamadas de es-cleróticas ou blásticas; e as lesões degenerativas, chamadasde osteoartroses.

Partes MolesAnalisam-se os tecidos moles para pesquisa de edemas,

gases patológicos, deposições calcáreas e de outros tecidosproliferativos, miosite ossificante e investigam-se corpos estra-nhos radiopacos.

POSIÇÃO ANATÔMICA DO CORPO HUMANO EINCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

Para compreensão e identificação das incidências radio-gráficas, é muito importante o conhecimento da posiçãoanatômica do corpo humano, que situa os membros su-periores em supinação, de maneira que a região palmar ouvolar fique voltada para frente (Fig. 2.1) e os pés ligeira-mente afastados da região dos calcâneos.

DEDOS (QUIRODÁCTILOS)Os quirodáctilos são compostos principalmente por ossos tubulares curtos e podem ser numera-

dos e identificados pelos nomes relacionados a seguir:• primeiro dedo (polegar) – apresenta uma falange proximal, ou primeira falange, e uma dis-

tal, ou segunda falange;• segundo dedo (índex ou indicador);• terceiro dedo (médio);• quarto dedo (anular);• quinto dedo (auricular ou mínimo).

Os quirodáctilos segundo a quinto apresentam três falanges, chamadas de falange proximal ouprimeira falange, falange média ou segunda falange, e falange distal ou terceira falange.

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MEMBRO SUPERIOR 1515151515

Fig. 2.3 – Anatomia radiológica – PA de polegar.

Fig. 2.2 – PA de polegar.

Estudo Radiográfico do Polegar (Primeiro Quirodáctilo)O polegar é responsável pelo exercício de pinçar junto aos outros dedos, e por causa disso apre-

senta-se implantado de forma oblíqua na mão, tornando seu estudo radiográfico diferenciado dosoutros quirodáctilos.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • PA.• Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext.• Perfil interno (P. int.). • OAI.• Perfil externo (P. ext.). • OAE.• Oblíqua Anterior Externa (OAE).• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).

Póstero-anterior (PA)A mão deve estar posicionada em Perfil inter-

no, isto é, com a face interna mais próxima do fil-me. O polegar e o primeiro metacarpiano ficam emPA, quando posicionados quase que paralelos à re-gião palmar (Fig. 2.2).

Nos casos de traumatismos, em que pode ocor-rer dificuldade nesse posicionamento, colocar apoioradiotransparente sob o polegar. É de grande impor-tância a inclusão, na radiografia PA de polegar, o pri-meiro metacarpiano na sua totalidade, por causa dafratura freqüente em sua base, conhecida como fra-tura de Bennett. Raio central perpendicular, pene-trando na primeira articulação metacarpofalangiana.

1 – Falange distal; 2 – tuberosidade dafalange distal; 3 – base da falange distal;4 – articulação interfalângica; 5 – falangeproximal; 6 – cabeça da falange proximal;7 – diáfise ou corpo da falange proximal;8 – base da falange proximal; 9 – primeiraarticulação metacarpofalangiana;10 – primeira metacarpiano (metacarpal);11 – osso sesamóide; 12 – trapézio.

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Fig. 2.5 – AP de polegar.Fig. 2.4 – AP de polegar.

Fig. 2.6 – Perfil externo de polegar.

Fig. 2.7 – Perfil interno de polegar.

Ântero-posterior (AP)Girar a mão em pronação máxima e depois ajustar a posição dos outros dedos, até que a face

posterior do polegar esteja em contato com o chassi (Figs. 2.4 e 2.5).Essa posição apresenta a desvantagem de não apresentar boa definição no terço distal do primeiro

metacarpiano.Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana.

Perfil Externo (P. ext.)Com a mão em PA, colocá-la em concha com

moderado desvio ulnar, girando a região do polegarsuavemente para dentro (Fig. 2.6).

É a posição mais cômoda para o paciente e porisso é uma das incidências da rotina mínima para opolegar. Mostra o primeiro metacarpiano e o polegarem perfil quase que absoluto.

Raio central perpendicular, penetrando na pri-meira articulação metacarpofalangiana.

Perfil Interno (P. int.)Com a mão em AP, forçar supinação até o po-

legar apoiar no chassi (Fig. 2.7).É um posicionamento menos cômodo para o pa-

ciente que o Perfil externo, e mostra o polegar e oprimeiro metacarpiano satisfatoriamente aperfilados.

Raio central perpendicular, penetrando na pri-meira articulação metacarpofalangiana.

RC

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Fig. 2.8 – Anatomia radiológica – Perfil externo de polegar.

Fig. 2.9 – OAE de polegar.

1 – Falange distal; 2 – tuberosidade dafalange distal; 3 – base da falange distal;4 – falange proximal; 5 – cabeça da falangeproximal; 6 – diáfise ou corpo dafalange proximal; 7 – primeira articulaçãometacarpofalangiana; 8 – primeirometacarpiano (metacarpial); 9 – sesamóide;10 – trapézio.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)Com a mão posicionada em PA, isto é, com a região palmar apoiada no chassi, percebe-se

que naturalmente o polegar permanece em OAE (Fig. 2.9). Devido à grande facilidade de po-sicionamento e à vantagem da demonstração do primeiro metacarpiano com a obliqüidade ne-cessária para auxiliar o diagnóstico, essa incidência pertence à rotina mínima do exame.

Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°.Raio central perpendicular, penetrando na primeira ar-

ticulação metacarpofalangiana.

Oblíqua Anterior Interna (OAI)Devido à dificuldade de posicionamento e por não

demonstrar todo o primeiro metacarpiano, essa incidên-cia quase não é realizada.

O chassi deve ser colocado na extremidade da mesa deexames, com o polegar posicionado em PA, e rodando amão até que a sua face anterior interna fique mais próximado filme.

A posição deve ser forçada para frente, até que permita apa-recer na radiografia o terço distal do primeiro metacarpiano.



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Fig. 2.11 – PA de terceiro quirodáctilo.

Fig. 2.10 – OPE de polegar.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Na posição AP de polegar, girar a mão até que os ou-

tros dedos fiquem aproximadamente na vertical (Fig. 2.10).A outra mão firmando os dedos na vertical pode ajudar namanutenção do posicionamento.

Mesmo sabendo que a OPE não identifica todo o pri-meiro metacarpiano, ela pertence à rotina mínima por per-mitir uma visão oblíqua em sentido contrário à OAE.



Oblíqua Posterior Interna (OPI)A partir do posicionamento em AP de polegar, girar a

mão para dentro até que a região do indicador (segundoquirodáctilo) esteja próxima ao chassi. A outra mão podeajudar na fixação e manutenção do posicionamento.

Obliqüidade polegar-chassi de aproximadamente 45°.Raio central perpendicular, penetrando na primeira articulação metacarpofalangiana.

Estudo Radiográfico do Segundo ao Quinto QuirodáctiloAs radiografias dos quirodáctilos, com exceção do polegar, apresentam as mesmas incidências de

rotina com posicionamentos semelhantes.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • PA.• Ântero-posterior (AP). • P. int. ou P. ext.• Perfil interno (P. int.). • OAI.• Perfil externo (P. ext.). • OAE.• Oblíqua Anterior Externa (OAE).• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).

RC

Póstero-anterior (PA)O dedo deve permanecer o mais esticado possível com

sua face anterior apoiada sobre o chassi (Fig. 2.11).O paciente deve sentar próximo a uma das extremida-

des da mesa, de maneira que possa apoiar a mão sobre ochassi, sem ficar em posição incômoda.

Os dedos, a mão e o antebraço devem ficar alinhados,apoiados sobre a mesa e o chassi.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do es-paço entre a tuberosidade ungueal e a base da primeira fa-lange, ou na cabeça da primeira falange.

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Fig. 2.14 – Perfil interno de terceiro quirodáctilo.Fig. 2.13 – Perfil externo de segundo quirodáctilo.

Fig. 2.12 – Anatomia radiológica – PA de terceiro quirodáctilo.

Ântero-posterior (AP)Região posterior do dedo, apoiada sobre o chassi.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a

base da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange (falange proximal).Essa incidência só deve ser utilizada nos casos de controles de fraturas ou luxações em que a imo-

bilização deve ser feita com a falange em posição anatômica de repouso, isto é, com pequena flexão.O raio central entrará na concavidade, separando os espaços entre as articulações.

Perfil Interno (P. int.) ou Perfil Externo (P. ext.)Qualquer destas posições pode participar da rotina, visando sempre à posição mais confortável para

o paciente e, em segundo plano, a que mais aproximar o dedo do filme.Como exemplos, são demonstrados o P. ext. para o segundo dedo (Fig. 2.13) e o P. int. para os

terceiro (Fig. 2.14), quarto e quinto dedos da mão.

1 – Falange distal; 2 – tuberosidade dafalange distal; 3 – base da falange distal;4 – articulação interfalângica distal;5 – articulação interfalângica proximal;6 – cabeça da falange média; 7 – falangemédia; 8 – base da falange média;9 – cabeça da primeira falange (proximal);10 – falange proximal; 11 – base daprimeira falange (proximal); 12 – terceiraarticulação metacarpofalângica; 13 – cabeçado terceiro metacarpiano (metacarpal);14 – terceiro metacarpiano (metacarpal).

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Fig. 2.15 – Anatomia radiológica – P. int. de terceiro quirodáctilo.

Fig. 2.16 – OAI de terceiro quirodáctilo.

1 – Falange distal (terceira falange);2 – tuberosidade da falange distal(tuberosidade ungueal); 3 – base da falangedistal; 4 – articulação interfalângica distal;5 – cabeça da falange média; 6 – falangemédia (segunda falange); 7 – base dafalange média; 8 – articulação interfalângicaproximal; 9 – cabeça da falange proximal;10 – falange proximal (primeira falange);11 – base da falange proximal; 12 – terceiraarticulação metacarpofalângica;13 – cabeça do terceiro metacarpiano(metacarpal).

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13

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade da falange distal e abase da primeira falange, ou na cabeça da primeira falange.

O dedo a ser radiografado deve ficar estendido e os outros fletidos ao máximo, evitando assim asuperposição.

O paciente com uma contusão normalmente apresenta dificuldade nesse posicionamento. Por isso,deve-se utilizar sua outra mão para manter o lado a ser examinado fixo e os outros dedos fletidos.

Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa (OAE)As projeções oblíquas, de maneira geral, apresentam grande importância nas suspeitas de fra-

turas articulares. Pela grande freqüência dessas lesões nos dedos, essas incidências devem fazer parteda rotina.

As OAI e OAE são as que apresentam maior fa-cilidade de posicionamento em comparação com asoblíquas posteriores.

Oblíqua Anterior Interna (OAI)Região anterior interna do dedo, mais próxima do

filme (Fig. 2.16). Para isso, as regiões do quinto dedo,quinto metacarpiano e da ulna devem ficar apoiadas,ao passo que o outro lado fica mais afastado.

Obliqüidade de aproximadamente 45o entre odedo e o chassi.

Raio central perpendicular, penetrando no meiodo espaço entre a tuberosidade ungueal e a base daprimeira falange, ou na cabeça da primeira falange.

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Fig. 2.17 – OAE de terceiro quirodáctilo.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)Região anterior externa do dedo mais próxima do

filme (Fig. 2.17).Obliqüidade de aproximadamente 45° entre o

dedo e o chassi.Raio central perpendicular, penetrando no meio

do espaço entre a tuberosidade ungueal e a base daprimeira falange, ou na cabeça da primeira falange.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e OblíquaPosterior Externa (OPE)

Somente utilizam-se as oblíquas posteriores quan-do o paciente apresenta qualquer tipo de alteraçãoque o obrigue a manter os dedos em uma certa fle-xão, como em imobilizações cirúrgicas, quadros reu-máticos avançados etc.

Fatores Radiográficos

kV K mAs mA Foco t d Bucky Filme

42 38 3 100 Fino 0,03 s 1 m Não 18 × 24 ou 13 × 18

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico dos Quirodáctilos

4 Placas de chumbo e colimador luminosoAs radiografias de rotina para dedos, devem ser em número de quatro, podendo-se utilizarum filme 18 × 24 cm dividido em quatro partes com placas de chumbo ou por colimação.

4 Escolha das incidências oblíquasPara qualquer segmento do corpo humano, a imagem radiográfica de uma incidência OADapresenta o mesmo aspecto radiográfico da OPE, como também ocorre nas OPD e OAE, OAIe OPE e OPI e OAE. Por esse motivo, escolher uma delas, tendo como preferência a maiscômoda para o paciente e a que mais aproxima do filme o local da lesão.

4 Escolha de incidências nos traumatismos de dedosNos casos de fraturas, subluxações ou luxações, em que não será possível esticar o dedo aser radiografado, permanecendo com um certo grau de flexão, a incidência AP passa a sera de rotina, no lugar da PA.

4 Retirada de anéis e adornos dos dedosAnéis ou outros adornos nos dedos devem ser retirados quando possível, para evitar super-posição com estruturas ósseas e de partes moles de importância para o exame.

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Fig. 2.18 – PA de polegar com estresse.

4 Colocação da identificação do exameO numerador deve ser colocado de uma forma que não ocorra superposição com estrutu-ras de interesse para o exame, e deverá aparecer à esquerda do observador da radiografia.Nesse caso específico, ele poderá ser colocado na região superior, inferior ou no meio do fil-me, mas sempre à esquerda do observador.

4 Posição dos dedos na imagem radiográficaA imagem radiográfica deve aparecer com os dedos na vertical, estando a terceira falange (fa-lange distal) na região superior do filme, ou seja, os dedos devem estar para cima quandoobservados no negatoscópio.

4 Estruturas osteoarticulares que devem aparecer nas radiografiasNos casos de traumatismos, em que se procuram fraturas, é obrigatória a demonstraçãodo terço distal do metacarpiano correspondente na radiografia. No caso do polegar, deveser incluído todo o metacarpiano por causa da freqüência da fratura de Benett, que ocorrena sua base, próximo da articulação com o trapézio, osso da fileira distal do carpo.

4 Apoiadores radiotransparentes nos exames de traumatismosEm serviços onde é comum o atendimento de pacientes com fraturas, é interessante ter peda-ços de isopor ou outros radiotransparentes, para servir de apoio a fim de manter imóveis es-truturas traumatizadas da mão.

4 Radiografia de polegar com estresse emabduçãoEm caso de queda com o peso do corpo so-bre a mão, com dor ao nível da articulaçãometacarpofalangiana do polegar, o exameradiográfico de rotina pode não apresentaralterações significativas nas relações articula-res. A radiografia com estresse em abduçãomostra a perda das relações articulares habi-tuais, definindo o diagnóstico de uma entorsecom alteração do desvio de até 30o e sublu-xação com angulação do desvio superior a30o (Fig. 2.18).Em todas as pesquisas de instabilidade ar-ticular que exijam manobras com estresse,o operador deve ter o cuidado de utilizarluvas plumbíferas ou adaptações comaventais plumbíferos para evitar a exposi-ção de raios X diretamente sobre as mãosde quem vai realizar a tração no momen-to da radiografia.

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Fig. 2.19 – PA de mão.

Fig. 2.20 – Anatomia radiológica – PA de mão.

MÃO

A mão é composta por três grupos ósseos distintos, que são os quirodáctilos, metacarpianos e osdo carpo.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MÃO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • PA.• Ântero-posterior (AP). • OAI.• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Anterior Externa (OAE).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Perfil interno com extensão (P. int. c/ext.).• Perfil interno com flexão (P. int. c/flex.).• Perfil externo (P. ext.).

Póstero-anterior (Dorsopalmar) (PA)A região anterior ou palmar deve ficar apoiada

sobre o chassi, com os dedos ligeiramente afastadosuns dos outros (Fig. 2.19).

O paciente deve sentar próximo a uma das extre-midades da mesa, de maneira que possa apoiar amão sobre o chassi, sem ficar em posição incômoda.

O terceiro dedo, terceiro metacarpiano e o ante-braço devem ficar alinhados, apoiados sobre a partedo chassi que será exposta.

Raio central perpendicular, penetrando na tercei-ra articulação metacarpofalangiana.

1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quintoquirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falangemédia; 5 – falange proximal; 6 – primeirometacarpiano (metacarpal); 7 – quartometacarpiano (metacarpal); 8 – quintaarticulação metacarpofalangiana(metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides;10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna.

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Fig. 2.22 – OAI de mão.

Fig. 2.23 – Anatomia radiológica – OAI de mão.

Fig. 2.21 – AP de mão.

Ântero-posterior (Palmodorsal) – (AP)Região posterior ou dorsal da mão em contato com o

chassi (Fig. 2.21).Esta incidência deve ser utilizada nos casos em que haja

uma certa flexão de qualquer uma das articulações damão, ou qualquer condição patológica na região posterior,que necessite aproximar mais do filme para obter maiordetalhamento na imagem radiográfica.

Raio central perpendicular, penetrando na terceira arti-culação metacarpofalangiana, no nível da grande pregatransversal da mão.

1 – Segundo quirodáctilo; 2 – quintoquirodáctilo; 3 – falange distal; 4 – falangemédia; 5 – falange proximal; 6 – primeirometacarpiano (metacarpal); 7 – quartometacarpiano (metacarpal); 8 – quintaarticulação metacarpofalangiana(metacarpofalângica); 9 – ossos sesamóides;10 – ossos do carpo; 11 – rádio; 12 – ulna.

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Oblíqua Anterior Interna (OAI)Região anterior interna da mão mais próxi-

ma do filme (Fig. 2.22).O antebraço deve ficar alinhado com a

mão, descansando sobre o chassi.O paciente coloca a mão sobre o chassi na

posição de Perfil interno. A partir desta posi-ção, girar medialmente com os dedos estendi-dos (esticados), sem ocorrer superposição entreeles, de modo que suas pontas toquem o chassi.

Somente esta incidência oblíqua participada rotina, por apresentar melhor definiçãodos componentes anatômicos da mão.

Obliqüidade mão-chassi de 45°.Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana.

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Fig. 2.25 – Anatomia radiológica – Perfil interno com extensão de mão.

Fig. 2.24 – Perfil interno com extensão.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)Região anterior externa mais próxima do filme, com as regiões mediais da mão e do antebraço mais

afastadas.O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente 60° com a região palmar.Obliqüidade mão-filme de 45°.Para manter este posicionamento pode ser necessário utilizar um apoio radiotransparente na re-

gião medial da mão.Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posteriores interna e externa mais próximas do filme.Obliqüidade mão-filme de 45°.Devido à grande dificuldade do posicionamento, estas incidências só devem ser realizadas em con-

dições especiais, como por exemplo em pacientes politraumatizados, quando observamos que a posi-ção do seu corpo facilita o posicionamento.

Raio central perpendicular, penetrando na terceira articulação metacarpofalangiana.



45 35 5 100 Fino 0,05 s 1 m Não 24 × 30 cm dividido

Perfil Interno com Extensão (P. int. c/ext.)As regiões internas da mão, do antebraço e do braço

devem ser apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.24).Para a obtenção de um Perfil rigoroso, colocar o braço

fazendo um ângulo de 90° com o antebraço.O polegar deve ficar paralelo, medialmente, aos meta-

carpianos e ao indicador.Raio central perpendicular, penetrando na segunda ar-

ticulação metacarpofalangiana.A incidência em Perfil sempre deve ser rigorosa, principal-

mente quando as indicações são luxações ou subluxações.

1 – Primeiro quirodáctilo (polegar);2 – falange distal do primeiro quirodáctilo;3 – falange proximal do primeiro quirodáctilo;4 – primeiro metacarpiano (metacarpal);5 – falange distal do terceiro quirodáctilo;6 – falanges proximais; 7 – metacarpianos(metacarpais segundo ao quinto); 8 – ossos docarpo; 9 – rádio; 10 – ulna.

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Fig. 2.28 – PA comparativa de mãos e punhos.

Fig. 2.26 – Perfil interno com flexão de mão.

Fig. 2.27 – Perfil externo de mão.

Perfil Interno com Flexão (Perfil int. c/flex.)Esta incidência é feita com os dedos relaxados,

de maneira que seja mantido o arco natural da mão(Fig. 2.26).

O polegar pode ficar algo afastado da região pal-mar. Indicação para demonstrar o deslocamento paradiante ou para trás, nas fraturas dos metacarpianos.

Com os metacarpos superpostos em Perfil e os de-dos algo afastados uns dos outros, pode auxiliar nodiagnóstico de eventuais fraturas dos quirodáctilos.

Raio central perpendicular, penetrando na segun-da articulação metacarpofalangiana.

Perfil Externo (P. ext.)Região externa da mão mais próxima do chassi,

de maneira que o antebraço faça um ângulo de 90°com o braço (Fig. 2.27).

O polegar deve fazer um ângulo de 90° coma região palmar.

Esta projeção pode ser importante em qualquercondição patológica situada próximo à região exter-na da mão, com a intenção de aproximar do filmepara obtenção de melhor definição da imagem.

Raio central perpendicular, penetrando de maneiraque passe pela terceira articulação metacarpofalangiana.




IDADE ÓSSEA – MÃOS E PUNHOS

A avaliação da idade óssea do esqueleto, podeser obtida através da tabela de Greulich e Pyle(1959) com uma radiografia comparativa das mãos(Fig. 2.28).

Alguns autores consideram necessário realizar so-mente uma radiografia da mão esquerda.

Para aferição da idade óssea, é de extrema im-portância a inclusão no filme de todos os compo-nentes ósseos da mão, e mais as zonas metafisáriase epifisárias do rádio e da ulna.

Os fatores técnicos para a obtenção do exame sãoos mesmos da PA de mão.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as terceiras articulações me-tacarpofalangianas de cada mão.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Mãos

4 Radiografias para Pesquisa de Corpo EstranhoQuando a indicação é corpo estranho, fazer de rotina a PA e a Perfil em extensão, que po-derá ser o interno ou o externo. A escolha dos Perfis será definida de acordo com a maioraproximação do corpo estranho com o filme.Na incidência em Perfil interno em extensão, o polegar deve ser mantido sobre a região dosegundo metacarpiano e do indicador, diferente dos Perfis de mão nas posições clássicas. NoPerfil externo, o polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região palmar, para não preju-dicar a demonstração do corpo estranho.

4 Radiografias de Partes MolesQuando interessa o estudo das partes moles, é possível utilizar duas técnicas:• retirar 3 kV na PA e Oblíquas de mão, e 5 kV na projeção em Perfil em extensão;• aumentar 5 kV em todas as incidências e realizar revelação manual rápida, técnica utili-

zada em décadas anteriores quando eram comuns os procedimentos não-automatizados.

4 Radiografia sem Écran ReforçadorNo passado, quando havia interesse de obter o máximo de detalhe em uma radiografia demão, podiam ser obtidas sem écran, envolvendo o filme num papel radiopaco à luz. Paraobter a radiografia, era necessário multiplicar o mAs por 20 e somar 3 kV no regime bási-co. Esta técnica não é mais utilizada atualmente, devido à acentuada dose de radiação so-bre o paciente.

4 Falsa Diminuição do Espaço ArticularAo radiografar a PA de mão, ter o cuidado de estender bem os dedos, de maneira que todaa sua região anterior fique em contato com o chassi. Com esse cuidado, pode-se obter ummelhor estudo das superfícies e das relações articulares, evitando-se falsos diagnósticos de re-dução dos espaços interarticulares.

4 A Importância da Visibilização das Extremidades Distais dos DedosNas radiografias de mão, as tuberosidades ungueais sempre devem aparecer com boa defi-nição, ou seja, quilovoltagem apropriada para que sejam visíveis sem a utilização do foco lu-minoso. A extremidade distal dos quirodáctilos é local de acometimento de várias patologias,e entre elas a osteocondrodistrofia renal.

4 Posição da Imagem RadiográficaA maioria dos médicos radiologistas analisa radiografias de mão no negatoscópio, com os de-dos voltados para cima e os ossos do carpo na parte inferior do filme radiográfico.

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Fig. 2.30 – Radiografia de mão em AP com o paciente emdecúbito dorsal.

Fig. 2.29 – Erro de posicionamento “OAI” de mão.

44444 Erro Comum no Posicionamento OAI deMãoObservam-se, com freqüência, radiografiasrealizadas com os dedos fletidos, principal-mente o segundo quirodáctilo, que não per-mite análise da 2a e 3a falanges, devido àsuperposição entre elas (Fig. 2.29).Na Oblíqua Anterior Interna de mão, osquirodáctilos deverão permanecer obliqua-dos e sempre estendidos e sem superposi-ção entre eles.

44444 Radiografias de Mão em Pacientes naMesa de Exames ou MacaNo caso de pacientes deitados em decúbitodorsal, é possível fazer uma AP de mão, como membro superior a ser examinado ergui-do e apoiado ao lado da cabeça. Além daAP, outras incidências para mão utilizando-seapoios radiotransparentes podem ser realiza-das com o paciente em decúbito (Fig. 2.30).

44444 Radiografias Comparativas de Mãos emCriançasDescolamentos epifisários pós-traumáticosem crianças podem ser diagnosticados commaior facilidade com uma radiografia dooutro lado para comparação. Um peque-no deslocamento de um núcleo epifisáriopode ser responsável pelo crescimento ós-seo com modificações de dimensões, for-ma e contornos.

44444 A Importância da Identificação dos Sesamóides na Incidência PA de Mãos na Determi-nação da Idade ÓsseaOs fatores radiográficos têm que permitir que os sesamóides sejam identificados, principal-mente o do tendão flexor do polegar, que se projeta sobre a cabeça do primeiro metacar-pal (metacarpiano).O outro, que é o do adutor do polegar, aparece em partes moles adjacentes medialmente à ca-beça do primeiro metacarpal.Pela tabela de Greulich e Pyle, o sesamóide adutor do polegar aparece nas mulherescom 11 anos e nos homens com 13 anos. O sesamóide flexor do polegar aparece nas mu-lheres com 12 anos e nos homens com 14 anos.

44444 Os Melhores Fatores Radiográficos para a Incidência PA de Mãos para Determinação daIdade ÓsseaA imagem das falanges distais deve ser demonstrada com ótima definição, evitando-se pene-tração (quilovoltagem) excessiva porque as suas epífises aparecem por volta dos 3 anos, e afusão ocorre aos 15 anos nas mulheres e aos 17 anos nos homens.

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Fig. 2.31 – PA de punho com a mão em concha.

PUNHO

O punho é composto pelos ossos do carpo, que se apresentam em duas fileiras:

• Fileira proximal:– escafóide;– semilunar (lunato);– piramidal;– pisiforme.

• Fileira distal:– trapézio;– trapezóide;– capitato (grande osso);– hamato ou uncinado (osso ganchoso).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PUNHO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA): • PA em concha.

– mão em concha; • P. int.– mão em extensão; • OAI.– mão em garra. • OAE.

• Ântero-posterior (AP).• Perfil interno (P. int.).• Perfil externo (P. ext.).• Perfil interno com flexão (P. int. c/ flex.).• Perfil interno com extensão (P. int. c/ ext.).• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Anterior Externa (OAE).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• PA com desvio (flexão) ulnar.• PA com desvio (flexão) radial.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do punho mais próxima do fil-

me (Fig. 2.31).São três os posicionamentos para realizar a inci-

dência PA de punho, conforme relatado a seguir:

Mão em ConchaÉ o posicionamento que deve ser escolhido por-

que encosta a região anterior do punho no chassi.

RC

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Fig. 2.33 – PA de punho com a mão em garra.

Fig. 2.32 – PA de punho com a mão em extensão.

Fig. 2.34 – Anatomia radiológica – PA de punho.

1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal); 2 – quintometacarpiano (metacarpal); 3 – trapézio; 4 – trapezóide;5 – capitato; 6 – hamato; 7 – hâmulo do hamato;8 – escafóide; 9 – semilunar; 10 – piramidal; 11 – pisiforme;12 – rádio; 13 – ulna; 14 – cabeça da ulna; 15 – processoestilóide da ulna; 16 – processo estilóide do rádio.

Mão em ExtensãoRegião palmar estendida, encostada sobre

o chassi e a mesa. Apresenta certo afastamen-to entre o punho e o chassi (Fig. 2.32).

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RC

RC

Mão em GarraRegião palmar encostada no chassi, mas os

dedos ficam em flexão forçada, de maneiraque suas pontas estejam em contato com ochassi (Fig. 2.33).

Esta incidência apresenta uma certa distân-cia entre o punho e o chassi.

A mão deve-se manter alinhada com oantebraço.

O paciente deve sentar próximo a uma dasextremidades da mesa, para o posicionamen-to ficar mais cômodo.

Raio central para qualquer uma das três va-riantes da PA, perpendicular penetrando 1 cmabaixo do processo estilóide da ulna, centraliza-do no ponto médio do punho.

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Fig. 2.37 – Anatomia radiológica – Perfil de punho.

Fig. 2.36 – Perfil interno de punho.

Fig. 2.35 – AP de punho.

1 – Primeiro metacarpiano (metacarpal);2 – trapézio; 3 – trapezóide; 4 – escafóide;5 – tubérculo do escafóide; 6 – piramidal;7 – hamato; 8 – capitato; 9 – semilunar;10 – rádio; 11 – ulna; 12 – processo estilóideda ulna.

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11

Ântero-posterior (AP)Região posterior do punho, mais próxima

do filme (Fig. 2.35).Pode ser utilizada, como na incidência em PA,

a mão em concha, em garra ou normal. Com amão em concha o posicionamento é mais fácil eaproxima mais os ossos do carpo do filme.

Raio central perpendicular, penetrando noponto médio da grande prega do punho.

Este posicionamento é mais utilizado quan-do é necessário aproximar do filme qualquerpatologia que se apresente na região posteriordo punho.

Perfil Interno (P. int.)Regiões mediais da mão, do punho e do

antebraço apoiadas sobre o chassi e a mesa(Fig. 2.36).

Para a obtenção de um perfil rigoroso dopunho, o braço e o antebraço devem fazer umângulo de 90º.

O polegar deve ficar medialmente parale-lo ao segundo metacarpiano e ao indicador.

Raio central perpendicular, penetrando nonível do processo estilóide do rádio, de manei-ra que passe 1 cm abaixo do processo estilói-de da ulna.



48 35 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

RC

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Fig. 2.40 – Perfil interno com extensão.Fig. 2.39 – Perfil interno com flexão.

Fig. 2.38 – Perfil externo de punho.

Perfil Externo (P. ext.)Regiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre

o chassi (Fig. 2.38).A mão deve ficar em pronação máxima, de manei-

ra que a região externa ou lateral esteja em contato como chassi.

Manter um ângulo de 90º entre o braço e o antebraço.O polegar deve fazer um ângulo de 90º com a região

palmar.Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo do

processo estilóide da ulna.

Perfil Interno com Flexão (P. int. c/Flex.) e PerfilInterno com Extensão (P. int. c/Ext.)

Com o paciente no mesmo posicionamento de Perfilinterno de punho, realizar uma radiografia com flexãoforçada e uma outra com extensão forçada (Figs. 2.39e 2.40).

O semilunar (lunato) é o osso do punho que esta-tisticamente apresenta o maior número de luxações esubluxações.

Estas projeções apresentam grande valor nos casos desuspeitas de luxações e subluxações.

Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo estilóide do rádio.




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Fig. 2.43 – OPI de punho.

Fig. 2.41 – OAI de punho.

Fig. 2.42 – OAE de punho.

Oblíqua Anterior Interna (OAI)Região anterior interna do punho mais próxima do fil-

me (Fig. 2.41).A imagem radiográfica de OAI corresponde à de OPE

de punho.Obliqüidade punho-filme de aproximadamente 45°.A OAI demonstra com boa definição os ossos do car-

po mais laterais (escafóide, trapézio, trapezóide) e outroscom menor definição, como semilunar e capitato.

Havendo dificuldade no posicionamento, colocar apoioradiotransparente sob a região palmar.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima doponto médio do punho.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)Região anterior externa do punho, mais próxima do fil-

me (Fig. 2.42).A imagem radiográfica de OAE corresponde à OPI de

punho.O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamente

60° com a região palmar.Obliqüidade punho-filme de 45°.Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase

que totalmente o pisiforme. Outros ossos do carpo bem evi-denciados são piramidal, capitato e semilunar.

Para manter o posicionamento, pode ser colocado umapoio radiotransparente sob a região palmar.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima doponto médio do punho.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior interna do punho mais próxima do fil-

me (Fig. 2.43).Obliqüidade punho-filme de 45°.A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à OAE

de punho, isto é, as imagens são idênticas, com uma defi-nição pouco melhor na face mais próxima do filme.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima doponto médio da grande prega do punho.

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Fig. 2.44 – OPE de punho.

Fig. 2.46 – PA com desvio radial.Fig. 2.45 – PA com desvio ulnar.

PA com Desvio UlnarRegião anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.45).A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio.Esta projeção apresenta com boa definição o osso escafóide dissociado em quase todas as suas

faces articulares.Raio central perpendicular, penetran-

do 1 cm abaixo do processo estilóide dorádio, no centro do punho.

PA com Desvio RadialRegião anterior do punho em linha

com a mão, apoiada sobre o chassi e amesa (Fig. 2.46).

A mão deve sofrer um desvio interno,sem que o antebraço seja movido.

Esta projeção apresenta com boa de-finição os ossos da parede medial do pu-nho: pisiforme, piramidal e capitato.

Raio central perpendicular, penetran-do 1 cm abaixo do processo estilóide daulna, no centro do punho.

RC



46 35 8 100 Fino 0,08 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm



45 35 8 100 Fino 0,08 1 m Não 13 × 18 cm ou 18 × 24 cm

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Região posterior externa do punho mais próxi-

ma do filme (Fig. 2.44).Obliqüidade punho-filme de 45°.A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à

OAI de punho.Raio central perpendicular, penetrando 2 cm aci-

ma do ponto médio da grande prega do punho.

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Fig. 2.48 – PA com desvio ulnar e angulação cefálica.Fig. 2.47 – PA de punho em concha.

ESCAFÓIDE

O osso escafóide encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formando junto com o trapézioa parede lateral do canal carpiano.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OSSO ESCAFÓIDE

As incidências Pósterior-Anterior e em Perfil de punho devem anteceder o estudo radiológico es-pecífico para o osso escafóide, pois pequenas fraturas de punho podem não aparecer nas suas inci-dências de rotina.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• PA de punho em concha (PA). • PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica.• PA c/ desvio ulnar e angulação cefálica. • Perfil externo de punho.• Perfil externo (P. ext.). • OPI de punho.• Oblíqua Posterior Interna (OPI) de punho.• Incidência de Stecher.

PA de Punho “em Concha”Região anterior do punho, mais próxima do filme (Fig. 2.47).PA de punho com a mão em concha aproxima a região anterior do punho do chassi.A mão deve-se manter em linha com o antebraço.O paciente deve sentar próximo a uma das extremidades da mesa para o posicionamento

ficar mais cômodo.Raio central perpendicular penetrando 1 cm abaixo do processo estilóide da ulna, no ponto

médio do punho.O osso escafóide aparece em projeção oblíqua e visibilisado em toda sua extensão.

PA com Desvio Ulnar e Angulação CefálicaRegião anterior do punho alinhada com a mão, apoiada sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.48).A mão deve sofrer um desvio externo, de maneira que o polegar fique em linha com o rádio.Esta projeção apresenta, com boa definição, o osso escafóide dissociado em quase todas as faces

articulares.Raio central penetrando 2 cm distal ao processo estilóide radial, com uma angulação cefálica de

15° a 30° em direção ao escafóide, com o objetivo de penetrar perpendicularmente ao seu maior eixo.

RCRC

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4335


Fig. 2.51 – Incidência de Stecher.

Fig. 2.49 – Perfil externo de punho.


Perfil Externo de PunhoRegiões laterais da mão e do punho apoiadas sobre

o chassi (Fig. 2.49).A mão deve ficar em pronação máxima, de maneira que

a região externa ou lateral esteja em contato com o chassi.Manter um ângulo de 90° entre o braço e o antebraço.O polegar deve fazer um ângulo de 90° com a região

palmar.O osso escafóide aparece parcialmente e a projeção

em perfil externo mostra as relações articulares com osoutros ossos do carpo, além da articulação com a super-fície radial.

A incidência em Perfil externo de punho é a Perfil quemais aproxima o osso escafóide da película radiográfica, porisso entra na rotina do exame.

Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abaixo doprocesso estilóide da ulna.

Oblíqua Posterior Interna de Punho (OPI)Região posterior interna do punho mais próxima do

filme (Fig. 2.50).Obliqüidade punho-filme de 45°.A imagem obtida nessa projeção corresponde à da OAE

de punho.O escafóide é demonstrado em perfil, portanto com pos-

sibilidades de melhor identificação de fraturas com desviosanterior e posterior.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima eabaixo do ponto médio da grande prega do punho.

Incidência de StecherO punho deve ficar ajustado sobre o chassi como na

posição PA com a mão em extensão (Fig. 2.51). O chassideverá estar colocado sobre um plano inclinado de 20°.

Raio central perpendicular, penetrando aproximada-mente 2 cm abaixo do processo estilóide do rádio.

RC

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4336


Fig. 2.52 – PA de punho em concha.

Fig. 2.53 – Perfil interno de punho.

PISIFORME

O pisiforme é o menor osso da mão e encontra-se na fileira proximal dos ossos do carpo, formandojuntamente com o hâmulo do hamato, também conhecido pela nomeclatura antiga como processounciforme do osso ganchoso, a parede medial do canal carpiano.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PISIFORME

Antecedendo o estudo localizado do pisiforme, devem ser realizadas as incidências panorâmicasde punho ou PA e Perfil interno.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA) “em concha”. • PA em concha.• Perfil interno (P. int.). • Perfil interno.• Oblíqua Posterior Interna OPI 60o. • OPI 60o.• Oblíqua Posterior Interna (OPI de punho 45o).• Oblíqua Anterior Externa (OAE de punho).

PA de Punho “em Concha”Região anterior do punho mais próxima do fil-

me (Fig. 2.52).PA de punho com a mão em concha mantém

contato direto da região anterior do punho com ochassi.

A mão deve ser mantida em linha com o ante-braço.

O paciente deve sentar próximo a uma dasextremidades da mesa para o posicionamento fi-car mais cômodo.

Raio central perpendicular, penetrando 1 cm abai-xo do processo estilóide da ulna (no ponto médiodo punho).

Perfil Interno (P. int.)Regiões mediais da mão, do punho e do antebra-

ço apoiadas sobre o chassi e a mesa (Fig. 2.53).Para a obtenção da projeção em perfil rigoroso

do punho, o braço e o antebraço devem fazer umângulo de 90o.

O polegar deve ficar medialmente paralelo ao se-gundo metacarpiano e ao indicador.

Raio central perpendicular, penetrando no níveldo processo estilóide do rádio, de maneira que passe1 cm abaixo do processo estilóide da ulna.




RC

RC

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Fig. 2.55 – OAE de punho.

Oblíqua Posterior Interna (OPI 60°)Região posterior interna do punho mais próxima do fil-

me (Fig. 2.54).

Obliqüidade punho-filme de 60°.

É sabido que a Oblíqua Anterior Externa (OAE) de punhocom 60° apresenta a mesma imagem radiográfica da OPI.Prefere-se a OPI por deixar o pisiforme mais próximo da pe-lícula radiográfica.

Raio central perpendicular, penetrando na prega do pu-nho no nível do pisiforme, aproximadamente 3 cm acima doplano do filme.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior interna do punho mais próxima do filme.

Obliqüidade punho-filme de 45°.

A imagem dessa projeção oblíqua corresponde à da OAEde punho.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima doponto médio da grande prega do punho.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)Região anterior externa do punho mais próxima do

filme (Fig. 2.55).A imagem radiográfica de OAE corresponde à da OPI de

punho.O polegar deve fazer um ângulo de aproximadamen-

te 60º com a região palmar.Obliqüidade punho-filme de 45°.Esta projeção apresenta a característica de dissociar quase

que totalmente o pisiforme.Raio central perpendicular, penetrando 2 cm acima

do ponto médio do punho.




CANAL CARPIANO

É o canal por onde deslizam os tendões dos músculos flexores e os principais feixes vasculonervo-sos da mão.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4338


Fig. 2.57 – Anatomia radiológica do canal carpiano.

Fig. 2.56 – Incidência de Gaynor-Hart para canalcarpiano.

PAREDES DO CANAL CARPIANO

• Parede lateral: • Parede medial:– osso escafóide; – osso pisiforme;– osso trapézio. – osso hamato.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CANAL CARPIANO

Incidência específica para canal carpiano:• incidência de Gaynor – Hart.

Incidência de Gaynor-Hart (para CanalCarpiano)

Região anterior do punho apoiada sobre o chassi (Fig. 2.56).A partir desse posicionamento, hiperestender a mão e

o punho e girar levemente no sentido medial. A outra mãodeve auxiliar, para manter o posicionamento.

Raio central com uma inclinação em direção ao canalcarpiano, também chamado de túnel carpiano, de tal ma-neira que tangencie o maior comprimento do canal.

Essa inclinação pode variar com o grau de extensãoque o paciente consiga obter com a mão, normalmentecom uma inclinação média entre 15 e 20°.

Raio central penetra na região mais alta do canal, apro-ximadamente a 3 cm acima do plano do chassi. A pesquisade calcificações ao nível do canal é o objetivo principal doexame radiográfico, por isso a necessidade de uma colima-ção do feixe luminoso para obtenção da melhor definiçãoda imagem.




1 – Trapézio; 2 – escafóide; 3 – osso capitato;4 – hâmulo do hamato; 5 – osso pisiforme.

1

2345

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1 – Epitrapézio; 2 – carpo radial;3 – paratrapézio; 4 – trapézio secundário;5 – trapezóide secundário; 6 – estilóideo;7 – ossículo Gruberi; 8 – capitato secundário;9 – hâmulo próprio; 10 – vesaliano;11 – ulnar externo; 12 – radial externo;13 – paraescafóideo; 14 – estilóideo radial;15 – escafóide radial; 16 – central do carpo;17 – hipolunato; 18 – epilunato; 19 – lunatopiramidal; 20 – epipiramidal; 21 – triangular;22 – estilóideo cubital; 23 – rádio-cubital.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Punho

4 Pesquisa de Calcificações TendinosasAs radiografias de punho não podem ser penetradas, isto é, ter excesso de quilovoltagem,pois a pesquisa de calcificações tendinosas, encontradas com maior freqüência nas partes mo-les periarticulares, fica muito prejudicada e torna difícil a identificação e até a diferenciaçãocom os sesamóides.

4 Ossos Sesamóides Encontrados no Punho, segundo KöhlerKöhler pesquisou a inconstante presença de 23 sesamóides, isto é, núcleos ósseos acessóriosno punho (Fig. 2.58). A importância do conhecimento da localização dos núcleos ósseos aces-sórios é no diagnóstico diferencial com as calcificações intra e peritendinosas.

4 Localização dos Ossos Acessórios no Punho

22

21

23

11

19

9

8

7

10

20

16

1518

1712

1413

65

32

1

4

Fig. 2.58 – Ossos sesamóides encontrados no punho, segundoKöhler.

4 Tabaqueira AnatômicaA tabaqueira anatômica é uma região localizada lateralmente no dorso do punho, que éidentificada como uma concavidade nos movimentos de extensão do polegar. O termo “ta-baqueira” provém do hábito que os lordes tinham de colocar rapé nesta região para aspi-rar, forçando espirros. O principal componente do assoalho da tabaqueira anatômica é oosso escafóide.

4 Exame Radiológico Específico do Escafóide com Angulação do Raio CentralA identificação de certas fraturas ocultas e a melhor avaliação do escafóide bipartido no es-tudo de rotina de punho podem ser difíceis, por isso a indicação da incidência localizada comangulação cefálica do raio central, que pode variar de 10° a 30°, com o punho em póstero-anterior (PA).

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4340


4 Linha de Gordura do EscafóideÉ identificada na PA de punho e também com desvio ulnar, e aparece como uma fina linharadiotransparente paralela à superfície lateral do osso escafóide, entre o ligamento colateralradial e a bainha sinovial do abdutor longo do polegar. Na maioria das fraturas do escafói-de do carpo, do processo estilóide radial, do trapézio ou da base do primeiro metacarpiano,a linha do escafóide é obliterada ou deslocada.Uma boa radiografia de punho deve demonstrar as estruturas ósseas e também as partes mo-les periarticulares. Por isso, caso saia muito penetrada, irá deixar de fornecer informaçõesmuito importantes para o radiodiagnóstico.

4 Técnicas de Avaliação da Idade ÓsseaO método de Greulich e Pyle é o mais freqüentemente utilizado, e foi descrito para ser avalia-do em uma radiografia da mão esquerda incluindo o punho. Na maioria dos serviços é reali-zada uma radiografia comparativa de ambas as mãos e punhos no mesmo filme 24 × 30 cm.Outro método de avaliação da idade óssea é o de Sontag-Snell que radiografa o hemisférioesquerdo, muito eficiente em crianças com idades inferiores a 2 anos porque permite a análisede um maior número de núcleos ósseos epifisários.

4 A Importância da Identificação do Tubérculo do EscafóideO tubérculo do escafóide, de acordo com o atlas de Greulich e Pyle para determinação daidade óssea, aparece no sexo feminino aos 14 anos e no sexo masculino aos 16 anos. É iden-tificado nos ossos escafóides na face volar próximo da superfície articular com o trapézio. Naincidência PA de punho, o tubérculo do escafóide aparece com uma forma angular com umcontorno fino de maior densidade notando-se uma fina exostose em sentido medial.A OAI e a sua correspondente OPE de punho são as que melhor identificam o tubérculo doescafóide totalmente dissociado em projeção anterior.

4 Exame Radiológico Específico do Osso Pisiforme• Idade óssea – o osso pisiforme na incidência em PA de punho aparece superposto com

o osso piramidal. No sexo feminino o pisiforme aparece aos nove anos de idade e nomasculino aos 10 anos. Quando os médicos radiologistas avaliam a idade óssea, podeser necessária a oblíqua de punho (OPI) para a confirmação ou não do aparecimentodo pisiforme.

• Luxações, subluxações e fraturas – a incidência específica com o ângulo de 60° punho-filmeé a que melhor mostra as relações articulares do pisiforme com o piramidal e possibilitauma análise mais apurada dos achados pós-traumáticos e dos defeitos de desenvolvimento.

4 Luxação de Ossos do Carpo “Radiografias Comparativas”O semilunar (lunato) é o osso no qual ocorrem com maior freqüência luxações e subluxações.A radiografia comparativa em Perfil de punho apresenta grande importância no diagnósticodas luxações e subluxações dos ossos do carpo.

4 Incidências Importantes no Pré-operatório de Fraturas de PunhoAs incidências oblíquas de punho OPI e OPE fornecem informações importantes para o mé-dico, no centro cirúrgico, introduzir fios cirúrgicos de fixação nos segmentos fraturados.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4341


Fig. 2.59 – AP de antebraço.

4 Pacientes com Fraturas no PunhoA incidência específica mais utilizada para o osso escafóide é a PA com desvio ulnar ou fle-xão ulnar, que não deve ser indicada quando fraturas forem confirmadas pelas projeções derotina. Forçar a mão para realizar o desvio ulnar pode transformar fraturas incompletas emcompletas ou até mesmo causar lesões vasculares.

4 Fraturas de Smith e de CollesA incidência em Perfil para punho mostra o alinhamento anatômico dos ossos do carpo eserve para classificar o tipo de fratura no terço distal do rádio com o deslocamento anteriordo fragmento distal “fratura de Smith” e o deslocamento posterior do fragmento distal “fra-tura de Colles”.A definição do tipo de fratura vai impor o tipo de procedimento ortopédico.

4 Método de Localização do Nervo Mediano na Incidência para Canal CarpianoOs contornos ósseos mais anteriores do canal carpiano são lateralmente pelos ossos escafói-de e trapézio e medialmente pelos ossos pisiforme e hamato.Em pacientes com sinais e sintomas de comprometimento do nervo mediano, pode-se iden-tificar a sua localização tangenciando-se uma linha pelos contornos ósseos mais anteriores docanal carpiano, na incidência de Gaynor-Hart.

RC

ANTEBRAÇO

O antebraço possui dois ossos que são o rádio e a ulna.O rádio situa-se lateralmente no lado do primeiro dedo (polegar) e a ulna medialmente no lado do quin-

to dedo (auricular).

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ANTEBRAÇO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Perfil interno (P. int.). • P. int.• Perfil externo (P. ext.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior do antebraço apoiada no

chassi (Fig. 2.59).Para a obtenção da projeção em AP rigo-

rosa do antebraço, a região palmar deve es-tar voltada para cima, com o polegar apoiadono chassi.

Quando o polegar fica elevado, os ossos dopunho e do antebraço são radiografados emposição oblíqua.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4342


Fig. 2.61 – Perfil interno de antebraço.

Fig. 2.60 – Anatomia radiológica – AP de antebraço.

1 – Úmero; 2 – epicôndilo medial;3 – epicôndilo lateral; 4 – cabeça do rádio;5 – circunferência articular do rádio;6 – colo do rádio; 7 – diáfise do rádio;8 – tuberosidade do rádio; 9 – olécranoda ulna; 10 – diáfise da ulna; 11 – cabeça daulna; 12 – processo estilóide da ulna;13 – processo estilóide do rádio;14 – ossos do carpo.




1

92 3

4568

7

10

141211

1314

É de grande importância para o exame radiológico do antebraço que as articulações (proximal edistal) apareçam com boa definição na radiografia, pois são freqüentes as fraturas de ulna com luxa-ção da cabeça do rádio, lesão conhecida como fratura de Monteggia.

Raio central perpendicular penetrando no meio do espaço entre as articulações do cotovelo e dopunho ou também no meio do espaço entre o pico do olecrânio e o processo estilóide do rádio.

Perfil Interno (P. int.)Regiões internas do braço, cotovelo, ante-

braço e punho apoiadas no chassi (Fig. 2.61).O paciente deve sentar de maneira que o

braço fique quase que totalmente apoiado so-bre a mesa.

Para a obtenção de um Perfil rigoroso,deve ser mantido um ângulo de 90º entre obraço e o antebraço, com a mão tambémposicionada como em Perfil interno.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as articulações do coto-velo e do punho (também no meio do espa-ço entre o pico do olécrano e o processoestilóide do rádio).

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Fig. 2.63 – Perfil externo de antebraço.

Fig. 2.62 – Anatomia radiológica – Perfil interno de antebraço.

Perfil Externo (P. ext.)Regiões externas do braço, cotovelo, an-

tebraço e punho apoiadas sobre o chassi(Fig. 2.63).

Esta incidência pode ser realizada em crian-ças ou em politraumatizados que estejam emdecúbito dorsal.

Com o paciente deitado, o braço deve ficarvoltado para cima, de maneira que forme umângulo de 90° com o tórax. A articulação docotovelo também deve fazer um ângulo de 90°.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as articulações do cotove-lo e do punho.

1112

1013 9

7 6 5 1

2

8

43

1 – Úmero; 2 – epicôndilos umeraissuperpostos; 3 – cabeça do rádio;4 – circunferência articular do rádio;5 – colo do rádio; 6 – diáfise do rádio;7 – processo estilóide do rádio; 8 – olécrano daulna; 9 – incisura troclear da ulna; 10 – diáfiseda ulna; 11 – cabeça da ulna; 12 – processoestilóide da ulna; 13 – ossos do carpo.




Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posteriores interna e externa do antebraço apoiadas sobre o chassi, respectivamente.O paciente deve girar o antebraço, em bloco, medialmente e lateralmente, sem supinar ou pro-

nar a mão.Obliqüidade antebraço-filme de aproximadamente 45°.Estas projeções têm indicação quando o radiologista deseja esclarecer um diagnóstico em certas

fraturas, reações periostais ou outras lesões ósseas, que não fiquem bem evidenciadas nas incidên-cias de rotina.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as articulações do cotovelo edo punho.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Antebraço

4 Melhor Aproveitamento dos Filmes RadiográficosExcetuando-se os antebraços de crianças, de maneira geral as radiografias de antebraço de-vem ser realizadas com filmes 30 × 40 cm, divididos no seu maior eixo, com placas de chum-bo ou colimação do feixe de radiação em duas partes.

4 Posicionamento nos TraumatismosO técnico em radiologia deve ter omáximo de cuidado na mobilizaçãodo paciente em traumatismos do ter-ço distal do antebraço e do punho.Nos casos de fraturas dos ossos doantebraço os pacientes costumammanter uma posição com a mão empronação (região palmar voltada parabaixo) e com poucas possibilidadesde movimentação. A metade distaldo antebraço aparece na radiografia como uma imagem bem próxima da PA e a metade pro-ximal com o rádio cruzando a ulna, criando dificuldades para a análise da região (Fig. 2.64).

4 Rotina Radiográfica nos TraumatismosEm pacientes com fortes traumatis-mos de antebraço, sempre realizar nomínimo duas incidências, uma per-pendicular à outra, na medida dopossível (Fig. 2.65).O membro superior esticado com amão em Perfil interno é uma posi-ção que os pacientes com fortestraumatismos costumam conseguirmanter, obtendo-se uma incidêncialateral modificada com o braço próximo ao antebraço em oblíqua e os terços médio edistal do antebraço em posição lateral satisfatória.

4 Fraturas Ocultas de Face Articular Distal de RádioCom as quatro incidências de rotina de punho pode não ser possível a certeza de uma fra-tura articular. Utiliza-se a técnica de uma angulação cefálica entre 15° e 20° para a avalia-ção da superfície radial bem dissociada da fileira proximal dos ossos do carpo.

4 Radiografias com Imobilização GessadaNas radiografias para controle de tratamento de fraturas do antebraço, somar 8 kV quandocom o gesso molhado e 4 kV com o gesso seco.

Fig. 2.64 – PA modificada de antebraço.

Fig. 2.65 – Perfil interno modificado em traumatismos.

RC

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4345


Fig. 2.66 – – – – – AP com extensão de cotovelo.

4 Fraturas de Monteggia e o Tamanho dos Filmes RadiográficosPacientes com fraturas de Smith ou de Colles podem ter, associada, luxação da cabeça dorádio, às vezes piorando o prognóstico da recuperação do paciente, quando não diagnosti-cada em tempo.Nas fraturas de Monteggia ocorre associação de fratura de ulna com luxação de cabeça derádio. Por isso, é um erro realizar radiografias de fraturas distais de rádio ou ulna em fil-mes menores que não permitam demonstrar a articulação do cotovelo.

4 Radiografias Comparativas de Antebraço em CriançasFraturas subperiósticas, também chamadas em “galho verde”, podem mostrar pequenas de-pressões no local afetado, além de imagens de abaulamentos com retificação do maior eixodo rádio ou da ulna.Radiografias comparativas são decisivas para o diagnóstico das fraturas tipo “galho verde”, tam-bém porque os traços de solução de continuidade são preenchidos por sangue, mostrandoa sua área com maior densidade radiológica.

COTOVELO

Os ossos que formam a articulação do cotovelo são o rádio, a ulna e o úmero.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COTOVELO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP): • AP em extensão.

– com extensão; • P. int.– com flexão.

• Perfil interno (P. int.).• Perfil externo (P. ext.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Incidência de Pierquin (clássica).• Incidência de Pierquin (invertida).

Ântero-posterior com Extensão(AP c/ ext.)

Regiões posteriores do braço, cotovelo eantebraço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.66).

Esta projeção deve ser feita de rotina nospacientes de ambulatório, quando a indicaçãoclínica não é fratura ou luxação, ou nos casosem que esses pacientes consigam estender omembro superior do lado a ser examinado.

A incidência em AP com extensão do coto-velo apresenta todos os componentes da arti-culação em visão frontal no seu maior eixo.

Raio central perpendicular, penetrando noponto médio da prega do cotovelo.

RC

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Fig. 2.67 ––––– Anatomia radiológica – AP com extensão de cotovelo.

Fig. 2.68 – – – – – AP com flexão de cotovelo.

1 – Úmero; 2 – fossa olecraniana;3 – epicôndilo medial; 4 – epicôndilo lateral;5 – capítulo do úmero; 6 – rádio; 7 – cabeçado rádio; 8 – circunferência articular do rádio;9 – colo do rádio; 10 – tuberosidade do rádio;11 – olécrano; 12 – ulna; 13 – processocoronóide da ulna.

Ântero-posterior com Flexão (AP c/ Flex.)Região posterior do cotovelo apoiada sobre

o chassi (Fig. 2.68).Nos casos de pacientes que não consigam

estender o cotovelo, o operador deve man-ter fixo o mesmo ângulo braço-filme e ante-braço-filme.

O ângulo nunca deve ser superior a 30°,porque a partir daí não ocorre uma boa de-monstração devido à distorção da imagem.

Esta projeção deve ser feita de rotina noscasos de pacientes com contusão ao nível docotovelo, que apresentem indicação clínica defratura ou luxação.

Normalmente, esses pacientes não conseguem estender o cotovelo.Havendo dificuldade para manter o posicionamento, colocar apoio radiotransparente sob o

antebraço.Esta incidência apresenta parte da fossa olecraniana do úmero livre, com o olécrano aparecendo em

um plano semi-axial.Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio da prega do cotovelo.



48 35 12 100 Fino 0,12 s 1 m Não 18 × 24 cm

RC

3

1

6

75

4

8

2

9

11

1210

13

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Fig. 2.69 – – – – – Perfil interno de cotovelo.

Fig. 2.71 – – – – – Perfil externo de cotovelo.

Fig. 2.70 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil interno de cotovelo.

1 – Úmero; 2 – epicôndilos superpostos;3 – incisura troclear da ulna; 4 – ulna;5 – olécrano; 6 – processo coronóide da ulna;7 – rádio; 8 – cabeça do rádio;9 – circunferência articular do rádio; 10 – colodo rádio.



50 35 12 100 Fino 0,12 s 1 m Não 18 × 24 cm

Perfil Interno (P. int.)Regiões internas do braço, cotovelo e antebraço

apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.69).Colocar a mão em posição de Perfil interno.Fazer um ângulo de 90° entre o braço e o

antebraço.Com essa angulação retira-se totalmente o olécrano

da ulna da fossa olecraniana do úmero.Raio central perpendicular, penetrando no epi-

côndilo lateral do úmero.

Perfil Externo (P. ext.)Regiões externas do braço, cotovelo e antebraço

apoiadas no chassi (Fig. 2.71).Esse posicionamento pode ser utilizado em crian-

ças ou em politraumatizados que estejam em decúbi-to dorsal.

O braço deve ser abduzido, formando um ângulode 90° com o tórax, e o antebraço voltado para cimaformando um ângulo de 90º com o braço e a mão po-sicionada em Perfil externo.

Raio central perpendicular, penetrando no epi-côndilo medial do úmero.

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Fig. 2.72 – – – – – Incidência de Pierquin invertida.

Fig. 2.73 – – – – – Incidência de Pierquin clássica – Axial de cotovelo.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posterior interna e externa mais próximas do filme, respectivamente.Com a mão em supinação e pronação, o cotovelo deve girar em bloco, medialmente e lateralmente.Obliqüidade cotovelo-filme de 45°.As oblíquas apresentam grande importância na pesquisa de fraturas ocultas no cotovelo.Raio central perpendicular, penetrando ao nível da prega do cotovelo.



55 40 12 100 Fino 0,12 s 1 m Sim 18 × 24cm

RC

Incidência de Pierquin Clássica “Axial deCotovelo”

Com o cotovelo flexionado, apoiar a re-gião posterior do antebraço sobre o chassi(Fig. 2.73).

Ângulo antebraço-braço de aproximada-mente 35°.

Embora este posicionamento seja mais des-confortável para o paciente, apresenta a van-tagem de utilizar o raio central perpendicular.

Raio central perpendicular, penetrando4 cm acima do pico do olécrano.

Incidência de Pierquin InvertidaCom o antebraço flexionado, apoiar a re-

gião posterior do braço sobre o chassi ou namesa, quando realizada com bucky (Fig. 2.72).A flexão do antebraço sobre o braço deve serforçada o suficiente para aproximar suas re-giões anteriores.

Ângulo antebraço-braço de aproximada-mente 35°.

Esta projeção, por apresentar a articulaçãosob um outro plano, tem importância no estu-do das fraturas articulares.

Raio central com inclinação podálica talque penetre perpendicular ao maior eixo doantebraço, em um ponto situado a 4 cmacima do pico do olécrano, em direção aoantebraço.

RC

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4349




ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CIRCUNFERÊNCIA ARTICULAR DO RÁDIO “MANOBRASDE BOISSON”

Circunferência articular do rádio é a região da cabeça do rádio responsável pelos movimentos gi-ratórios da mão (supinação → rotação externa; pronação → rotação interna). Pequenas fraturas oufissuras dessa região, que não costumam causar incapacidade funcional, às vezes tornam-se de difícildiagnóstico, mesmo nas incidências de rotina para antebraço, braço ou cotovelo. Só deve ser execu-tado o estudo radiológico específico para circunferência articular do rádio depois de realizadas as in-cidências de rotina para cotovelo.

Incidências para Circunferência Articular do Rádio• Ântero-posterior com extensão de cotovelo.• Perfil interno de cotovelo.• Ântero-posterior com extensão:

– com pronação média;– com pronação forçada.

• Perfil interno:– com pronação média;– com pronação forçada.

Ântero-posterior com Extensão de CotoveloRegiões posteriores do braço, cotovelo e ante-

braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.74).Esta projeção deve ser feita de rotina nos pacien-

tes de ambulatório, quando a indicação clínica nãoé fratura ou luxação ou nos casos em que esses pa-cientes consigam estender o braço e o antebraço.

A incidência em AP em extensão do cotoveloapresenta todos os componentes da articulação emvisão frontal no seu maior eixo.


Perfil Interno (P. Int.) de CotoveloRegiões internas do braço, cotovelo e antebra-

ço apoiadas sobre o chassi com a mão em perfilinterno (Fig. 2.75).

Manter o ângulo de 90° entre o braço e oantebraço.

Com essa angulação retira-se totalmente oolécrano da fossa olecraniana do úmero.

Raio central perpendicular, penetrando no epi-côndilo lateral do úmero.

Ântero-posterior em Extensão, comPronação Média e Forçada

É o mesmo posicionamento da AP de cotovelo em extensão. Realizando-se duas incidências, umacom a mão em pronação média (Fig. 2.76) e outra com pronação forçada (Fig. 2.77).

Para obtenção das imagens com melhor definição utilizar colimação do feixe da radiação.Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio da prega do cotovelo.

RC

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Fig. 2.79 – Perfil interno com pronação forçada.Fig. 2.78 – Perfil interno com pronação média.



55 35 10 100 Fino 0,1 s 1 m Não 18 × 24 cm

Perfil Interno com Pronação Média e ForçadaÉ o mesmo posicionamento do Perfil interno de cotovelo. Realizando-se duas incidências, uma com

a mão em pronação média (Fig. 2.78) e outra com pronação forçada (Fig. 2.79).Para a obtenção de uma imagem com melhor definição deve-se utilizar colimação do feixe da

radiação.Raio central perpendicular, penetrando no epicôndilo lateral.



55 35 10 100 Fino 0,1 s 1 m Não 18 × 24 cm

Fig. 2.77 – AP em extensão com pronação forçada.Fig. 2.76 – AP em extensão com pronação média.

RCRC

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4351



Fig. 2.82 – – – – – Incidência semi-axial para olécrano.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OLÉCRANO

O olécrano corresponde à epífise proximal da ulna. É o principal componente da face posteriorda articulação do cotovelo. Só devem ser realizadas incidências específicas para olécrano após as inci-dências de rotina para cotovelo.

Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP) em extensão.• Perfil interno (P. int.).• Incidência Semi-axial.

Ântero-posterior com Extensão (AP c/ ext.)Região posterior do braço, cotovelo e ante-

braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.80).Esta projeção deve ser feita de rotina nos

pacientes de ambulatório, quando a indica-ção clínica não é fratura ou luxação, ou noscasos em que esses pacientes consigam es-tender o membro superior do lado a serexaminado.

A incidência em AP em extensão do coto-velo apresenta todos os componentes da arti-culação em visão frontal no seu maior eixo.


Perfil Interno (P. int.)Regiões internas do braço, cotovelo e ante-

braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.81).A mão deve ser colocada em posição de

Perfil interno.Manter o ângulo de 90° entre o braço e o

antebraço.Com essa angulação retira-se totalmente o

olécrano da fossa olecraniana do úmero.Raio central perpendicular, penetrando no

epicôndilo lateral do úmero.

Incidência Semi-axialCom o cotovelo flexionado, apoiar a região

dorsal do braço (Fig. 2.82) no chassi ou dire-to na mesa de exames quando o exame comgrade bucky.

Ângulo braço-antebraço de aproximada-mente 45°.

Raio central perpendicular, penetrando4 cm acima do pico do olécrano.

RC


RC

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Cotovelo

4 Radiografia ComparativaAs radiografias de cotovelo em crianças com suspeitas de fraturas são de difícil interpreta-ção, por causa dos múltiplos centros de crescimento ósseo. Quando houver suspeita de des-colamento de núcleos epifisários, fazer uma radiografia comparativa para auxiliar nodiagnóstico médico.

4 Lesões no Sulco do Nervo UlnarAs incidências em posição Axial de cotovelo mostram os epicôndilos medial e lateral sob umângulo diferente das incidências em AP e perfil. Grande potencialidade radiográfica na pes-quisa de lesões no sulco do nervo ulnar, como calcificações patológicas com freqüentes pro-cessos inflamatórios na região. O raio central deve penetrar perpendicular ao maior eixo doantebraço, que mantém um ângulo de 35° com o braço.

4 Calcificações Insercionais do CotoveloA demonstração radiográfica de calcificações aonível de inserções de músculos extensores do an-tebraço no epicôndilo lateral e de flexores do an-tebraço no epicôndilo medial devem ter aquilovoltagem necessária para que apareçam comboa definição em meio às partes moles e aos con-tornos ósseos.

4 Investigação de Fraturas Ocultas na Cabeça doRádioFraturas completas impactadas ou incompletas nacabeça do rádio, quase sempre com extensãopara a circunferência articular, podem ser de-monstradas com dificuldades com as incidênciasde rotina.Radiografias obtidas em AP e Perfil com manobrasde pronação e supinação possibilitam quase sem-pre o diagnóstico das fraturas tipo I de Mason, emque os fragmentos se apresentam empactados esem desvio significativo de eixo.Nos outros tipos II, III e IV de Mason os fragmen-tos se apresentam deslocados. Nestes casos osdiagnósticos são quase sempre obtidos nas inci-dências de rotina mínima.



55 40 20 100 Fino 0,2 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 2.83 – – – – – Fratura de cabeça do rádio – “Classifi-cação de Mason tipo I”.

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Fig. 2.84 – – – – – AP de braço.

RC

4 Método Radiográfico de Avaliação na Suspeita Clínica de Luxação da Cabeça do RádioAs radiografias obtidas em Perfil interno de cotovelo apresentam o núcleo ósseo do capítulo(capitelo) que corresponde mais tarde à região do côndilo lateral do terço distal do úmeroem linha com o maior eixo diafisário do rádio.Em qualquer das variações dos ângulos braço-antebraço na projeção em Perfil, a relação docapítulo com o maior eixo diafisário radial permanece em linha.

4 Pesquisa de Fraturas ArticularesFraturas ocultas nas incidências em AP e Perfil de cotovelo tornam necessárias a realizaçãodas projeções oblíquas (OPI e OPE) para identificar as lesões.

4 Axial de CotoveloNormalmente, a espessura da região a ser radiografada na incidência axial de cotovelo apro-xima-se de 9 cm. Pode-se, neste caso, realizar o exame com grade potter bucky para a ob-tenção de uma melhor qualidade da imagem.

BRAÇO

O braço é formado pelo úmero, que é o maior osso do membro superior.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO BRAÇO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Perfil interno (P. int.) (A). • P. int. (A)• Perfil interno (P. int.) (B).• Perfil externo (P. ext.) (A).• Perfil externo (P. ext.) (B).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior do braço, apoiada sobre a mesa ou

o chassi (Fig. 2.84).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição

ortostática.A região palmar deve ficar voltada para cima ou

para frente (supinação), com a região dorsal da mãosobre a mesa.

O braço apresenta um limite de espessura que pos-sibilita a realização da radiografia com grade potter bu-cky ou chassi sem grade.

Pela grande diferença de espessura entre o ombro eo cotovelo, é aconselhável a utilização do efeito anódio.

Raio central perpendicular, penetrando no meio doespaço entre a articulação escapuloumeral e o cotovelo.

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Fig. 2.85 – – – – – Anatomia radiológica – AP de braço.

1 – Clavícula; 2 – escápula; 3 – articulação acromioclavicular;4 – úmero; 5 – cabeça do úmero; 6 – tuberosidade maior doúmero; 7 – tuberosidade menor do úmero; 8 – diáfise umeral;9 – epicôndilo medial do úmero; 10 – epicôndilo lateral doúmero; 11 – fossa olecraniana do úmero; 12 – olécrano daulna; 13 – rádio; 14 – ulna.

Perfil Interno (A)Região interna ou medial do braço, mais próxima do

filme (Fig. 2.86).O exame pode ser feito com o paciente em decúbi-

to dorsal, sentado ou em posição ortostática.A região palmar deve ficar em contato com a mesa,

o braço, então, sofrendo uma rotação interna.Raio central perpendicular, penetrando no meio do

espaço entre as articulações proximal e distal do braço.

Fig. 2.86 – – – – – Perfil interno (A) de braço.

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Fig. 2.87 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil interno (A) de braço.

Fig. 2.88 – – – – – Perfil interno (B) de braço.

1 – Clavícula; 2 – escápula;3 – articulação acromioclavicular;4 – úmero; 5 – cabeça do úmero;6 – tuberosidade menor do úmero; 7 – diáfiseumeral; 8 – região dos epicôndilos umerais;9 – rádio; 10 – ulna.

Perfil Interno (B)Região interna ou medial do braço, mais

próxima do filme (Fig. 2.88).

A radiografia pode ser feita com o pacien-te em decúbito dorsal, sentado ou em posiçãoortostática.

O braço deve fazer um ângulo de 90° como tórax e com o antebraço.

A região palmar deve ficar em contatocom a mesa.

A incidência P. int. (B) coloca o braço emum aperfilamento mais rigoroso que a projeçãoP. int. (A).

Raio central perpendicular, penetrandono meio do espaço entre as articulações doombro e do cotovelo.

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Fig. 2.89 – – – – – Perfil externo (A) de braço.

Perfil Externo (A)Região externa ou lateral do braço, apoiada so-

bre a mesa ou o chassi (Fig. 2.89).Paciente em decúbito dorsal.O braço deve fazer um ângulo de 90° com o tó-

rax e o antebraço, que deverá estar voltado para cima.A região dorsal da mão deve estar em contato com

a mesa.Raio central perpendicular, penetrando no

meio do espaço entre as articulações do ombro edo cotovelo.

Perfil Externo (B)Região externa ou lateral do braço, apoiada so-

bre a mesa (Fig. 2.90).Paciente em decúbito dorsal, com o seu tórax e

braço sobre um anteparo radiotransparente.O membro superior a ser estudado deve estar es-

tendido, de maneira que forme um ângulo de 90°com o tórax.

A região palmar deve estar voltada para cima.O chassi deve ser colocado em contato com a re-

gião externa do braço, perpendicular ao grande pla-no da mesa.

Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando perpendicularmente ao maior eixo do braço,no meio do espaço entre as articulações proximal e distal do braço.

Fig. 2.90 – – – – – Perfil externo (B) de braço.

RC

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Fig. 2.91 – – – – – Semi-axial ântero-posterior.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FOSSA OLECRANIANA

No terço distal do úmero existem algumas fossas que entram em contato com estruturas da ulnae do rádio. A maior delas é a fossa olecraniana, localizada em projeção posterior no terço distal doúmero, que recebe o olécrano quando o cotovelo apresenta-se estendido.

Pacientes com traumatismos posteriores no terço distal do braço podem apresentar fraturasocultas ao nível da fossa olecraniana e que podem não aparecer nas incidências AP, Perfil internoe oblíquas posteriores, por causa da superposição com o terço distal do úmero com o olécranoda ulna.

Incidências de Rotina• Semi-axial Ântero-posterior.• Perfil interno de cotovelo (P. int.).



60 40 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm


60 40 10 100 Fino 0,10 s 1 m Não 30 × 40 cm

RC

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posteriores interna e externa mais próximas do filme.As oblíquas de braço são feitas variando-se o grau de rotação interna e externa do membro

superior do lado a ser examinado.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as articulações do ombro e

do cotovelo.

Semi-axial Ântero-posteriorRegião posterior do braço apoiada sobre o chas-

si, com a mão em supinação (Fig. 2.91).Paciente em decúbito dorsal ou sentado.O antebraço deve formar um ângulo de 90° com

o braço.Raio central com uma angulação de 20° em di-

reção à fossa do olécrano, penetrando no braço 2 cmacima da prega do cotovelo.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4358


Fig. 2.92 – – – – – Anatomia radiológica – Semi-axial ântero-posterior.

1 – Úmero; 2 – fossaolecraniana; 3 – epicôndilolateral; 4 – epicôndilo medial;5 – capítulo; 6 – tróclea;7 – rádio; 8 – ulna.

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Perfil Interno de Cotovelo (P. Int.)Regiões internas do braço, cotovelo e ante-

braço apoiadas sobre o chassi (Fig. 2.93).A mão deve ser posicionada em posição de

Perfil interno.Manter um ângulo de 90° entre o braço e

o antebraço.Com essa angulação retira-se totalmente o

olécrano da fossa olecraniana do úmero.Raio central perpendicular, penetrando no

epicôndilo lateral do úmero.

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Fig. 2.95 – – – – – Incidência transtorácica. Incidência deLawrence.

Fig. 2.94 ––––– AP de colo cirúrgico do úmero.

RC

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO

O colo cirúrgico localiza-se logo abaixo da cabeça do úmero e recebe essa denominação por causadas freqüentes fraturas nessa região.

As incidências para colo cirúrgico do útero apresentam também grande valor quando as radiografiassão para controle de fraturas e o paciente vem ao serviço de radiologia com o braço gessado, ou comqualquer outra imobilização.

Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP).• Transtorácica – “incidência de Lawrence”.

Ântero-posterior (AP)Região posterior do braço, apoiada sobre a mesa

ou o chassi (Fig. 2.94).Nenhuma posição deve ser forçada na tentativa

de fazer supinação ou pronação, pelo grande risco detornar completa uma fratura, modificando muito oprognóstico para o paciente.

Quando o paciente vem ao serviço de radiologiaandando e sem outros problemas, esta radiografiadeve ser feita em ortostática. Quando vem em maca,fazer na mesa de exames ou, se o caso for muito gra-ve, examinar sem retirá-lo da maca.

Raio central perpendicular, penetrando no colo ci-rúrgico do úmero.

Transtorácica – “Incidência de Lawrence”Região externa do braço a ser examinado mais

próxima do filme (Fig. 2.95).Esta radiografia deve ser feita preferencialmente

com o paciente em ortostática.A incidência transtorácica permite a obtenção de

um perfil rigoroso do úmero.O paciente deve aproximar a região lateral do

lado a ser examinado na estativa vertical, com oantebraço também encostado e paralelo ao planoda estativa.

O outro braço deve ficar erguido ao máximo, demaneira que o antebraço e a mão envolvam a cabeça.

Raio central perpendicular ou com inclinaçãocefálica de 5°, quando o paciente não conseguir er-guer com muita intensidade o braço mais afastadodo filme.

O exame deve ser realizado com o paciente emapnéia inspiratória.

O raio central deve penetrar na linha axilarmédia, saindo ao nível do colo cirúrgico do úmero.

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Fig. 2.96 – – – – – Anatomia radiológica em Transtorácica – Incidência de Lawrence.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico de Braço

4 Apnéia RespiratóriaRadiografias de braço, clavícula, escápula e ombro devem ser realizadas com o paciente pren-dendo a respiração, para conseguir uma imobilidade das estruturas evitando o flou cinético.

4 Método de Homogeneização do Padrão RadiológicoA espessura e a densidade do ombro são maiores que as do cotovelo. Na radiografia do braçonormalmente nota-se que a região do cotovelo fica mais penetrada e a região do ombro compouca penetração.Um método que pode melhorar essa condição é subir o raio central até a região do terçomédio-proximal, então a região do ombro receberá mais radiação e a densidade da imagemradiográfica vai se tornar mais homogênea. Quando utiliza-se esse método, abrir a colima-ção ao máximo no sentido longitudinal, para a radiação preencher todo o filme. Com isso,através da distorção da imagem, ocorre o alongammento do braço, arriscando a não incluiro cotovelo na imagem. Para evitar esse problema, deve-se deixar um espaço de aproxima-damente 5 cm entre a articulação do cotovelo e a borda inferior do filme.

1 – Clavícula; 2 – acrômio da escápula;3 – cabeça do úmero; 4 – colo cirúrgico doúmero; 5 – diáfise do úmero.



75 25 30 300 Grosso 0,10 s 1,50 m Sim 24 × 30 cm

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4 Efeito Anódio – “Efeito Heel”É o efeito que ocorre na ampola de raios X, relacionado com o ângulo de inclinação da pis-ta de choque dos elétrons no anódio.Quando há uma emissão de raios X, o lado do catódio (negativo) recebe em média, de in-tensidade de radiação, de 10% a 15% a mais que o lado do anódio (positivo).É possível aplicar o efeito anódio na prática, colocando sempre a região do paciente commaior densidade para o lado do catódio.Exemplos:• mamografia – em todas as radiografias de mamas o efeito anódio é utilizado por causa da po-

sição do tubo de raios X em relação à bandeja onde é colocado o chassi. O lado do cató-dio fica posicionado do lado da parede torácica (região de maior densidade e espessura)e o lado do anódio em direção ao mamilo (região de menor densidade e espessura);

• radiografia de braço – catódio para o lado do ombro e anódio para o lado do cotovelo;• radiografia de coluna toracolombar – catódio para o lado da coluna lombar e anódio para o

lado da coluna torácica;• radiografia de fêmur – catódio para o lado da articulação coxofemoral e anódio para o

lado do joelho.

4 Radiografias em Pacientes com Fraturas do ÚmeroOs pacientes imobilizados com fraturas de úmero devem ser movimentados em bloco com otronco, evitando-se movimentos bruscos para o posicionamento das incidências específicas.A bibliografia refere que a maioria das fraturas diafisárias de úmero é oblíqua, em bisel lon-go. Os inúmeros casos descritos de lesão do nervo radial nos traumatismos desta região sãodevidos a esta condição.

4 Análise do Terço Distal do Úmero sem Superposição do OlécranoFraturas supracondilares, fraturas articulares trocleares, e lesões no nível das fossas olecrania-nas e coronóides são indicações para a incidência específica da região inferior do úmero parafossa olecraniana “Semi-Axial Ântero-posterior”. A projeção em Perfil interno de cotovelo mostravalor para identificar fraturas com desvios anteriores ou posteriores nas fossas umerais distais.

4 Radiografias do Braço e do Antebraço em SupinaçãoA rotação externa do membro superior, quando é possível para o paciente, auxilia na demonstra-ção das relações articulares, isto é, possibilita ao médico perceber subluxações (perda parcial docontato entre os componentes ósseos de uma articulação).

4 Radiografias com o Paciente Respirando LentamenteO recurso técnico de apagar as costelas da imagem radiográfica para evitar a sua superposi-ção nos perfis de coluna torácica com os corpos vertebrais, e na radiografia transtorácica comas costelas que se superpõem com o úmero, baseia-se no princípio do “flou cinético”.Em uma radiografia com tempo longo de exposição e o paciente respirando lentamente, malpercebe-se existência de costelas pelo “flou cinético”, permitindo a identificação do úmerona incidência de Lawrence e dos corpos vertebrais na Perfil de coluna torácica.Nas décadas de 1970 e 1980 os técnicos em radiologia mais diferenciados utilizavam muito orecurso do “flou cinético”.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4362


Hoje não se valoriza este método porque, por mais lenta que seja a respiração, sempreocorre movimento da coluna torácica e do úmero, não permitindo uma análise estruturalóssea satisfatória.Considera-se que, das aplicações do “flou cinético”, ainda podem ser utilizadas com o mo-vimento da mandíbula para visualizar com boa definição as primeiras vértebras cervicais.

4 Fatores Radiográficos na Incidência de LawrenceNa prática, após realizar algumas vezes a incidência Transtorácica, observa-se se que deve uti-lizar os fatores semelhantes ao do Perfil de tórax na distância foco-filme de 1,50 cm, isto é,com aproximadamente 70 kV e 12 mAs no foco de 300 mA. Com o paciente em ortostáti-ca, o tempo curto de exposição traz benefícios para a qualidade radiográfica.

4 Pacientes na Maca com Fraturas no Colo Cirúrgico do ÚmeroA incidência Lawrence poderá ser realizada em doentes em estado muito grave, que nãopossam ser retirados da maca, com o paciente em decúbito dorsal, bastando que se co-loque um apoio radiotransparente sob o tronco e os braços, de maneira que fique emum plano mais alto. A partir desse procedimento, aproximar a maca da estativa com obucky vertical e realizar a incidência.

4 Contactografia para o Exame em Perfil do Terço Proximal do ÚmeroCom o paciente em perfil rigoroso e os dois membros superiores em supinação, a contacto-grafia era indicada em décadas passadas para demonstrar o terço proximal do úmero em per-fil e com isso avaliar desvios anteriores e posteriores dos fragmentos fraturados.O método baseia-se na aproximação do tubo sem o colimador luminoso, podendo-se utili-zar um filtro adicional e um cone mais curto para melhorar a qualidade da imagem radio-gráfica que está mais próxima do filme. Observa-se uma importante ampliação do terçoproximal do úmero mais afastado do filme, e a demonstração do terço proximal do úmeromais próximo do filme com uma certa qualidade, mais semelhante à imagem real.A contactografia é um método que nos dias de hoje perdeu espaço, porque não encontra-seequipamentos sem colimadores luminosos, e também pela necessidade de utilizar grandes do-ses de raios X.

OMBRO

O ombro é uma articulação composta pela cintura escapular através da escápula e clavícula e a por-ção proximal do úmero. A cabeça do úmero articula-se com a cavidade glenóide da escápula formandoa articulação escapuloumeral ou glenoumeral.

O estudo radiográfico do ombro deve ser dividido conforme as indicações a seguir:• traumatismos;• lesões inflamatórias e tendinopatias;• lesões tumorais e degenerativas.

ESTUDO RADIOGRÁFICO NOS TRAUMATISMOS DO OMBRO

Nos traumas de ombro são freqüentes fraturas completas, incompletas, luxações, subluxaçõese entorses.

O estudo radiológico deve ser realizado em filmes nunca menores que 24 × 30 cm, devido à ocor-rência de fraturas na clavícula, na escápula, no úmero e até nos arcos costais superiores.

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Fig. 2.98 – – – – – Anatomia radiológica – AP de ombro direito sem rotação.

Fig. 2.97 – – – – – AP de ombro direito semrotação.



55 40 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 24 × 30 cm

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômioda escápula; 6 – cavidade glenóide daescápula; 7 – processo coracóide daescápula; 8 – espinha da escápula;9 – ângulo proximal da escápula; 10 – cabeçado úmero; 11 – colo anatômico do úmero;12 – tuberosidade maior da cabeça umeral;13 – colo cirúrgico do úmero.

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1

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4 8

2

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13

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP): • AP “sem rotação”.

– sem rotação. • Incidência de Grashey.• Axial de ombro:

– súpero-inferior;– ínfero-superior.

• Oblíqua Posterior – incidência de Grashey:– Direita “OPD”;– Esquerda “OPE”.

• Incidência de Neer.

Ântero-posterior “sem Rotação”Região posterior do ombro, mais próxima do filme (Fig. 2.97).Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito dorsal.Não forçar qualquer posição específica do braço (rotação in-

terna ou externa) para não correr o risco de tornar uma fraturaincompleta em completa ou provocar outras lesões com o frag-mento ósseo.

Raio central perpendicular, penetrando no processo cora-cóide da escápula.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4364


Fig. 2.99 – – – – – Axial de ombro direito súpero-inferior.

Fig. 2.100 – – – – – Axial de ombro direito.

Fig. 2.101 – – – – – Anatomia radiológica – Axial de ombro direito ínfero-superior.

Axial de Ombro “Súpero-inferior”O chassi deve ficar o mais próximo possível da

região axilar, colocado entre a região medial supe-rior do braço e região lateral superior do tórax(Fig. 2.99).

O paciente deve sentar ao lado de uma das ex-tremidades da mesa.

O braço deve ser abduzido e apoiado sobrea mesa.

O cotovelo, o antebraço e a região palmar tam-bém devem estar apoiados sobre a mesa.

Raio central perpendicular penetrando no acrô-mio e saindo no meio do chassi.

Axial de Ombro – “Ínfero-superior”Chassi apoiado na região superior do ombro,

com o acrômio coincidindo com a sua região central(Fig. 2.100).

O paciente deve permanecer em ortostática oudecúbito dorsal, com o braço abduzido em 90° e aregião palmar voltada para cima (supinação).

O outro braço deve firmar o chassi, de maneiraque não se movimente na hora da exposição.

As incidências Axiais apresentam grande importân-cia nas fraturas e nas luxações, pois a região é visibili-zada como em uma incidência lateral, podendo-seidentificar os deslocamentos anteriores e posterioresdos ossos ou dos fragmentos fraturados.

Raio central com uma inclinação tal que penetrena região axilar ínfero-superior e saia no acrômio,perpendicular ao chassi.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula; 4 – acrômio daescápula; 5 – cavidade glenóide da escápula;6 – processo coracóide da escápula; 7 – cabeça doúmero; 8 – colo anatômico do úmero; 9 – tuberosidademaior do úmero; 10 – colo cirúrgico do úmero.

RC

31

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5

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RC

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Fig. 2.103 – – – – – Anatomia radiológica – OPD de ombro direito. Incidência de Grashey.

Fig. 2.102 – – – – – OPD de ombro direito. Incidência de Grashey.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular;5 – acrômio da escápula; 6 – cavidadeglenóide da escápula; 7 – colo da escápula;8 – espinha da escápula; 9 – processocoracóide da escápula; 10 – cabeça do úmero;11 – tuberosidade maior da cabeçaumeral; 12 – tuberosidade menor dacabeça umeral; 13 – colo cirúrgico do úmero.

3

1

6 7

5 4 8

2

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13



58 40 20 100 Grosso 0,2 s 1 m Não 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) eOblíqua Posterior Esquerda (OPE) –Incidências de Grashey

Região posterior direita ou esquerda maispróxima do filme. Na OPD é examinada a ca-vidade glenóide direita e na OPE a esquerda(Fig. 2.102).

Paciente em posição ortostática, sentado ouem hemidecúbito lateral.

Obliqüidade paciente-mesa de 35°.O braço do lado a ser examinado deve es-

tar com ligeira supinação e abdução.A incidência de Grashey apresenta grande

importância na pesquisa de fraturas na arti-culação glenoumeral.

Raio central penetrando no processo co-racóide da escápula.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4366


Fig. 2.104 – Incidência de Neer de ombro direito.

Fig. 2.105 – Anatomia radiológica de ombro direito – Incidência de Neer.

Incidência de NeerRegião anterior do braço mais próxima do filme

(Fig. 2.104).Paciente em ortostática com o tronco em oblíqua

anterior direita para o ombro direito e oblíqua ante-rior esquerda para o ombro esquerdo.

Obliqüidade paciente-bucky vertical entre 45° e 60°.O braço deve permanecer em posição neutra,

quase sempre suporpondo-se com a escápula.A incidência de Neer apresenta grande impor-

tância nos traumatismos, na pesquisa de fraturasno nível da fossa supra-espinhosa e de luxaçõesescapuloumerais.

Raio central com uma angulação podálica deaproximadamente 15°, penetrando na região supe-rior do ombro, passando no contorno superior dacabeça do úmero.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula; 4 – articulaçãoacromioclavicular; 5 – acrômio da escápula; 6 – fossasupra-espinhosa; 7 – processo coracóide da escápula;8 – ângulo distal da escápula; 9 – cabeça do úmero;10 – extremidade acromial da clavícula.

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60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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Fig. 2.106 – AP de ombro direito com rotação externa.

ESTUDO RADIOGRÁFICO NAS LESÕES INFLAMATÓRIAS E TENDINOPATIAS DOOMBRO

Considerações IniciaisAs lesões inflamatórias podem ser agudas ou crônicas. Nas lesões crônicas encontram-se calcifica-

ções que podem estar localizadas no interior ou na bainha dos tendões.Todo estudo radiológico para essas condições patológicas tem o objetivo principal de locali-

zar as tendinopatias cálcicas e os seus respectivos músculos, auxiliando o médico nas condutasterapêuticas.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP):

– com rotação externa;– com rotação interna;– em abdução;– em retroadução.

• Axial do sulco intertubercular:– súpero-inferior;– ínfero-superior.

• Incidência de Neer.• Axial de ombro:


Incidências de Rotina• AP com rotação interna;• AP com rotação externa;• Axial “súpero-inferior”.

Ântero-posterior “com Rotação Externa”Região posterior do ombro mais próxima

do filme (Fig. 2.106).Paciente em posição ortostática, sentado ou

em decúbito dorsal.O membro superior deve sofrer uma rota-

ção externa, de maneira que a região palmarfique voltada para frente em supinação com opaciente em ortostática.

Na incidência AP em supinação a região datuberosidade maior da cabeça umeral é visibi-lizada em situação lateral e superior, formandoum vértice que caracteriza a projeção. A tube-rosidade menor é projetada medialmente, de-limitando o sulco bicipital.

Raio central perpendicular, penetrando noprocesso coracóide da escápula.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4368


Fig. 2.109 – – – – – Anatomia radiológica – AP de ombro direito comrotação interna.

Fig. 2.107 – Anatomia radiológica – AP de ombro direito comrotação externa.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio da escápula;6 – cavidade glenóide da escápula; 7 – processo coracóideda escápula; 8 – espinha da escápula; 9 – ânguloproximal da escápula; 10 – ângulo distal da escápula;11 – cabeça do úmero; 12 – colo anatômico do úmero;13 – tuberosidade maior da cabeça umeral; 14 – colocirúrgico do úmero.

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14

Ântero-posterior “com Rotação Interna”Região posterior do ombro mais próxima do

filme (Fig. 2.108).Paciente em posição ortostática, sentado ou em

decúbito dorsal.O membro superior deve sofrer uma rotação in-

terna, de maneira que a região palmar fique voltadapara trás quando o paciente em ortostática.

Na incidência em AP com pronação, a tuberosida-de menor apresenta-se dissociada, demonstrada nocontorno medial, e a tuberosidade maior projetada emposição central, ambas em relação à cabeça umeral.

Raio central perpendicular, penetrando no pro-cesso coracóide da escápula.

Fig. 2.108 – AP de ombro direito com rotação interna.

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4 8

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1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula; 4 – articulaçãoacromioclavicular; 5 – acrômio da escápula; 6 – cavidadeglenóide da escápula; 7 – processo coracóide da escápula;8 – espinha da escápula; 9 – ângulo proximal daescápula; 10 – cabeça do úmero; 11 – colo anatômico doúmero; 12 – região do sulco bicipital do úmero;13 – tuberosidade maior da cabeça umeral; 14 – colocirúrgico do úmero; 15 – ângulo distal da escápula.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4369


Fig. 2.112 – – – – – Axial do sulco intertubercular direito súpero-inferior.

Fig. 2.111 – – – – – AP de ombro direito em retroadução.



65 40 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

Fig. 2.110 – AP de ombro direito em abdução.

Ântero-posterior “em Abdução”Região posterior do ombro mais próxima

do filme (Fig. 2.110).Paciente em posição ortostática, sentado ou

em decúbito dorsal.O membro superior deve permanecer em

extensão formando 90° com o tronco. A re-gião palmar deve estar voltada para frente se opaciente estiver em ortostática.


Axial do Sulco Intertubercular“Súpero-inferior”

Paciente em posição ortostática ou sentadoem uma cadeira mais alta, inclinando o corposobre a extremidade da mesa (Fig. 2.112).

Região posterior do antebraço apoiadasobre a mesa.

A mão deve estar em supinação segurandoo chassi, que ficará apoiado sobre o antebraço.

A partir desta posição o paciente deveráinclinar o ombro para frente, de forma que obraço mantenha um ângulo de aproximada-mente 80° com o antebraço.

Ântero-posterior “em Retroadução”Região posterior do ombro mais próxima

do filme (Fig. 2.111).Paciente em posição ortostática, sentado

ou em decúbito dorsal.A mão deve estar em pronação, o cotove-

lo flexionado e o antebraço em contato com aregião lombar.

Os pacientes que manifestam quadro agu-do de bursite normalmente apresentam dificul-dade para manter este posicionamento.


Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4370


Fig. 2.114 – – – – – Incidência de Neer de ombro direito.

Fig. 2.113 – – – – – Axial do sulco intertubercular direito ínfero-superior.

Esta projeção demonstra o sulco intertubercular bicipital e as tuberosidades menor e maior disso-ciadas. É a incidência preferida devido à menor mobilização do tubo de raios X e do paciente.

Raio central perpendicular ao chassi, tangenciando o sulco intertubercular, identificado anteriormen-te na região do ombro.

Axial do Sulco Intertubercular “Ínfero-superior”Paciente em decúbito dorsal com o braço ao lado

do corpo e a região palmar voltada para cima em su-pinação (Fig. 2.113).

O chassi deve ficar apoiado na região superior doombro.

Esta projeção apresenta a vantagem de aproximaro sulco intertubercular do filme, reduzindo a distor-ção e ampliação da imagem. É indicada para pacien-tes em macas ou que já estejam deitados na mesapara outros exames.

Raio central com uma angulação cefálica de apro-ximadamente 10° em direção ao sulco intertubercular.



50 30 12 100 100 0,12 s 1 m Não 18 × 24 cm

RC

Incidência de NeerRegião anterior do braço mais próxima do fil-

me (Fig. 2.114).Paciente em ortostática com o tronco em Oblíqua

Anterior Direita para o ombro direito e oblíqua an-terior esquerda para o ombro esquerdo.

Obliqüidade paciente-bucky vertical entre 45° e 60°.O braço deve ser abduzido ligeiramente para evi-

tar superposição com a escápula dificultando a pes-quisa de calcificações patológicas.

Na fossa supra-espinhosa está localizado o mús-culo supra-espinhoso que é responsável por impor-tantes movimentos do membro superior e localfreqüente de calcificações tendinosas.

Raio central com uma angulação podálica deaproximadamente 15°, penetrando em projeção la-teral na espinha da escápula, passando no contor-no superior da cabeça do úmero.



60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4371


Fig. 2.116 – – – – – Axial de ombro direito ínfero-superior.

Fig. 2.115 – – – – – Axial de ombro direito súpero-inferior.



58 40 20 100 Fino 0,20 s 1 m Não 18 × 24 cm

RC

Axial do Ombro “Súpero-inferior”O chassi deve ficar o mais próximo possível da

região axilar, colocado entre a região medial supe-rior do braço e região lateral superior do tórax(Fig. 2.115).

O paciente deve sentar ao lado de uma das ex-tremidades da mesa.

O braço deve ser abduzido e apoiado sobre amesa. O cotovelo, o antebraço e a região palmartambém devem estar apoiados sobre a mesa.

Raio central perpendicular penetrando no acrô-mio e saindo no meio do chassi.

RC

Axial do Ombro “Ínfero-superior”Chassi apoiado na região superior do ombro,

com o acrômio coincidindo com o seu ponto cen-tral (Fig. 2.116).

O paciente deve estar em ortostática ou emdecúbito dorsal, com o braço abduzido em 90° ea região palmar voltada para cima (supinação).

O outro braço deve firmar o chassi, de maneiraque não se movimente na hora da exposição.

Uma imagem de maior densidade em partes mo-les superficiais do ombro, nas radiografias em AP,pode-se projetar na topografia intra-articular.

As projeções Axiais são as que confirmam a lo-calização exata de imagens de maior densidade naperiferia dos ossos e nas partes moles.

Raio central com uma inclinação tal que pene-tre na região axilar e saia no acrômio, perpendicularao chassi.

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Fig. 2.117 – AP de ombro direito com rotação externa.

ESTUDO RADIOGRÁFICO NAS LESÕES TUMORAIS E DEGENERATIVAS DO OMBRO

Considerações IniciaisLesões Tumorais

Na investigação das lesões tumorais, uma radiografia com boa qualidade técnica tem que mostrara estrutura óssea, as delimitações da cortical e medular ósseas, as reações periostais e as imagens demaior densidade em partes moles em um maior campo radiográfico, incluídas na imagem uma maiorextenção do úmero, a clavícula e parte dos arcos costais.

Pela freqüência de fraturas patológicas e desarticulações associadas às lesões tumorais, os cuidadosna mobilização para os posicionamentos devem ser os mesmos que os exigidos nos traumatismos.

Preferência pela utilização de filmes 24 × 30 cm para demonstrar possíveis lesões, extensão maiordo úmero, da clavícula e de arcos costais.

Lesões DegenerativasO principal achado radiográfico, pela sua importância clínica nas lesões degenerativas avançadas,

é a redução da altura do espaço acromioumeral, além de reações osteofitárias marginais, esclerose ecistos subcondrais e redução do espaço articular glenoumeral.

Como o principal objetivo nas lesões degenerativas é analisar sinais radiológicos de artrose e reduçãode altura do espaço acromioumeral, pode ser utilizado o filme 18 × 24 cm.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP):

– com rotação externa;– com rotação interna.

• Incidência de Grashey.

Incidências de Rotina• AP com rotação externa.• AP com rotação interna.

Ântero-posterior “com Rotação Externa”Região posterior do ombro mais próxima do

filme (Fig. 2.117).Paciente em posição ortostática, sentado ou em

decúbito dorsal.O membro superior deve sofrer uma rotação ex-

terna, de maneira que a região palmar fique voltadapara a frente em supinação quando o paciente emortostática.

Nesta projeção a tuberosidade maior é visibilizadadissociada na face lateral do terço proximal doúmero.


Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4373


Fig. 2.120 – – – – – Anatomia radiológica – AP de ombro direito com rotação interna.

Fig. 2.118 – – – – – Anatomia radiológica – AP de ombro direito com rotação externa.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio daescápula; 6 – cavidade glenóide da escápula;7 – processo coracóide da escápula; 8 – espinhada escápula; 9 – ângulo proximal da escápula;10 – cabeça do úmero; 11 – colo anatômico doúmero; 12 – tuberosidade maior do úmero;13 – região da tuberosidade maior da cabeçaumeral; 14 – colo cirúrgico do úmero;15 – ângulo distal da escápula.

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Fig. 2.119 – – – – – AP de ombro direito com rotação interna.

Ântero-posterior “com Rotação Interna”Região posterior do ombro mais próxima do filme

(Fig. 2.119).Paciente em posição ortostática, sentado ou em

decúbito dorsal.O membro superior deve sofrer uma rotação in-

terna (pronação), de maneira que a região palmar fi-que voltada para trás, em contato com a mesa.

Na incidência em AP com pronação, a tubero-sidade menor apresenta-se dissociada, demonstra-da no contorno medial e a tuberosidade maiorprojetada em posição central ambas em relação àcabeça umeral.


1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômioda escápula; 6 – cavidade glenóide daescápula; 7 – processo coracóide da escápula;8 – espinha da escápula; 9 – ângulo proximal daescápula; 10 – ângulo distal da escápula;11 – cabeça do úmero; 12 – colo anatômico doúmero; 13 – tuberosidade maior da cabeçaumeral; 14 – colo cirúrgico do úmero.

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Fig. 2.121 – – – – – OPD de ombro direito, incidência deGrashey.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e OblíquaPosterior Esquerda (OPE) – Incidências deGrashey

Região posterior direita ou esquerda mais próximado filme. Na OPD é estudada a cavidade glenóide di-reita e na OPE é estudada a esquerda (Fig. 2.121).

Paciente em posição ortostática, sentado ou emhemidecúbito lateral.

Obliqüidade paciente-mesa de 35°.O braço do lado a ser examinado com ligeira su-

pinação e abdução.Raio central penetrando no processo coracóide

da escápula.



60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1 m Sim 24 × 30 cm ou 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Ombro

4 Critérios Diagnósticos para uma Radiografia do Ombro de Bom PadrãoUma ótima radiografia de ombro deve mostrar a cortical bem definida em relação à medu-lar de todos os componentes ósseos, sem penetrar exageradamente o acrômio.As partes moles devem aparecer espontaneamente sem que seja obrigatória a utilização dofoco luminoso pelo médico radiologista.

4 Pesquisa de Calcificações Justa-articularesNormalmente, as incidências em AP com supinação e pronação demonstram a maioria dascalcificações justa-articulares do ombro. Algumas vezes fica a dúvida se as calcificações são ilho-tas dentro do osso, por isso então se indica a AP em abdução e retroadução. Caso seja umailhota óssea, ela acompanha em todos os posicionamentos a mesma região óssea.De acordo com a localização das concreções tendinosas, pode-se identificar o músculo en-volvido e com isso obter um tratamento mais direcionado e com melhores resultados.

4 Espaço Acromioumeral – “Síndrome do Impacto”O espaço articular normal varia de 8 a 12 mm; entre 6 e 8 mm suspeita-se de redução daaltura do manguito rotador e uma medida inferior a 6 mm indica, como mais provável, odiagnóstico de degeneração com afilamento do manguito rotador.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4375


4 Luxações do Ombro e Mobilização para os PosicionamentosA luxação ântero-interna é a mais freqüente, principalmente na forma subcoracoidia-na. A luxação inferior é rara e a superior quase sempre acompanhada de fratura acro-mial. Os quadros da luxação são muitos dolorosos e normalmente uma AP de ombrosatisfaz. A mobilização deve ser a menor possível e de preferência as radiografias de-vem ser realizadas em ortostática.

4 Interlinha Articular EscapuloumeralO espaço articular glenoumeral tem em média 2 mm e quando é superior a 4 mm pode terum derrame líquido articular, o que é relativamente freqüente. Quando a diferença entre osdois lados no estudo radiográfico comparativo é superior a 2 mm, o diagnóstico de derra-me articular praticamente pode ser confirmado associado aos achados clínicos do paciente.

4 Quando Incluir na Rotina a Incidência Axial de OmbroNos casos em que radiografias em AP ou PA mostrem calcificações superpostas com estru-turas ósseas, realiza-se a Axial de ombro para ter certeza se estão em partes moles ou no in-terior de ossos, como as do tipo ilhotas de compacta óssea.

4 Rotina Radiográfica nas Luxações Recidivantes de OmbroA primeira radiografia deve ser realizada sem mobilização do membro superior afetado (ro-tação indiferente), porque pode-se encontrar fraturas associadas e deformidades na cabeçaumeral que vão orientar as próximas radiografias a serem realizadas.A incidência de Grashey é obrigatória na rotina para luxações do ombro por causa daslesões na borda inferior da glenóide, chamadas de fraturas de Bankart. A incidência deRockwood com inclinação podálica de 30° é capaz de mostrar a face posterior da cabeça ume-ral, além de uma análise em um outro plano da região do manguito rotador.

4 A Melhor Incidência para a Medida da Altura do Arco CoracoacromialA ultra-sonografia e a ressonância magnética tornaram possíveis a confirmação e a avaliaçãode diagnósticos diferenciais que não eram exeqüíveis anteriormente. Somente com as radio-grafias do ombro, os achados eram concentrados em alterações ósseas e calcificações pato-lógicas em partes moles periarticulares, portanto insuficientes para inúmeras patologias.Nas lesões degenerativas e em outras lesões traumáticas, medidas da distância entre a super-fície mais inferior do acrômio e da superfície da cabeça do úmero inferiores a 6 mm são al-tamente suspeitas de comprometimento do manguito rotador e especialmente do tendão dosupra-espinhoso.O raio central para a articulação escapuloumeral penetra no processo coracóide da escápu-la e, para medir a menor altura do arco coracoacromial, deve penetrar perpendicular ao filme,na cabeça do úmero, posicionado com ligeiras abdução e supinação do braço.

ESCÁPULA

A escápula é um osso plano articulado de maneira oblíqua na região póstero-superior do tó-rax. Através de sua cavidade glenóide faz articulação com a cabeça do úmero, formando a arti-culação escapuloumeral. Superiormente, outra parte da escápula, que é o acrômio, faz articulaçãocom a extremidade acromial da clavícula, formando a articulação acromioclavicular.

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Fig. 2.123 – – – – – Anatomia radiológica – AP de escápula com feixe divergente.

Fig. 2.122 – – – – – AP de escápula.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ESCÁPULA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior: • AP “com feixe divergente”.

– com a utilização da divergência do feixe; • P. ext. (A).– com o raio central perpendicular.

• Perfil externo (A) (P. ext.).• Perfil externo (B) (P. ext.).• Oblíqua anterior direita (OAD).• Oblíqua anterior esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP) – Utilizando aDivergência do Feixe

Regiões posterior, superior e lateral do tórax maispróximas do filme (Fig. 2.122).

Paciente de preferência em posição ortostática ousentado, podendo-se também realizar o exame emdecúbito dorsal.

Supinar e abduzir o membro superior do lado aser examinado. Esses movimentos posicionam omaior plano da escápula paralelo ao filme.

Colocar o centro do maior eixo longitudinal daescápula coincidindo com a linha central do buckyvertical.

Raio central perpendicular, penetrando na cabeçado úmero. Assim, com o raio central fora do centroda estativa, a radiografia da escápula é realizada com raios divergentes. Os arcos costais são afastadosdo campo da escápula, possibilitando a sua demonstração com uma reduzida superposição com ou-tras estruturas ósseas.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular;5 – acrômio da escápula; 6 – cavidadeglenóide da escápula; 7 – processo coracóideda escápula; 8 – espinha da escápula;9 – ângulo proximal da escápula; 10 – ângulodistal da escápula; 11 – extremidade acromialda clavícula; 12 – cabeça do úmero;13 – colo cirúrgico do úmero.

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1 – Clavícula; 2 – extremidade acromial da clavícula;3 – articulação acromioclavicular; 4 – úmero;5 – cabeça do úmero; 6 – escápula; 7 – acrômio daescápula; 8 – processo coracóide da escápula;9 – ângulo distal da escápula.

Fig. 2.126 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo (A) de escápula.

Fig. 2.124 – – – – – AP de escápula com o RC perpendicular.

Fig. 2.125 – – – – – Perfil externo de escápula.

Ântero-posterior – com o Raio Central PerpendicularRegiões posterior, superior e lateral do tórax mais

próximas do filme (Fig. 2.124).Paciente de preferência em posição ortostática ou sen-

tado; pode também o exame ser realizado em decúbitodorsal.

Supinar e abduzir o membro superior do lado aser examinado.

Raio central perpendicular ao plano do filme, pene-trando 4 cm abaixo do ponto médio da clavícula.

A incidência em AP com RC perpendicular apresentadesvantagem em relação à anterior, devido à superposi-ção de parte da escápula com os arcos costais.

Perfil Externo (A) (P. ext.)Face externa ou axilar da escápula mais próxima do

filme (Fig. 2.125).Paciente em posição ortostática, sentado ou em he-

midecúbito lateral.Paciente em OAD, quando o objetivo é o Perfil da es-

cápula direita, e OAE para a incidência em Perfil da escá-pula esquerda.

Obliqüidade paciente-filme de 70°.O membro superior do lado a ser examinado deve

permanecer erguido envolvendo a cabeça.Raio central perpendicular, penetrando no meio do

espaço entre os ângulos proximal e distal da escápula.



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Fig. 2.128 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo (B) de escápula.

Fig. 2.127 – – – – – Perfil externo (B) de escápula.

1 – Escápula; 2 – fossa do supra-espinhoso; 3 – processocoracóide da escápula; 4 – extremidade acromial daclavícula; 5 – clavícula; 6 – cabeça do úmero; 7 – úmero.

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Perfil Externo (B) (P. ext.)Paciente em posição OAE para escápula esquer-

da e OAD para escápula direita (Fig. 2.127).Paciente em posição ortostática, sentado ou em

hemidecúbito lateral.O braço do lado a ser examinado deve ser coloca-

do sobre a região do tórax, com a mão segurando oombro oposto.

Obliqüidade paciente-mesa entre 45° e 70°.A angulação da obliqüidade é determinada quandose percebe que o maior plano da escápula se encon-tra perpendicular ao maior plano do filme.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre os ângulos proximal e distalda escápula.



60 30 48 200 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 2.129 – – – – – OAE para escápula.

Fig. 2.130 – – – – – Anatomia radiológica. OAE para escápula.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e OblíquaAnterior Esquerda (OAE)

Regiões anteriores direita ou esquerda torácicas es-capulares mais próximas do filme (Fig. 2.129).

Paciente em posição ortostática ou sentado.Obliqüidade paciente-filme entre 50° e 60°.Incidência indicada para pacientes que não te-

nham condições de mobilizar o lado afetado, geral-mente em condições pós-traumáticas.

Quase sempre ocorre superposição da escápulacom o úmero, mas mesmo assim é uma projeção im-portante no diagnóstico das lesões na escápula.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cmabaixo do ponto médio da espinha da escápula.

1 – Úmero; 2 – clavícula; 3 – escápula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômioda escápula; 6 – espinha da escápula;7 – processo coracóide da escápula;8 – ângulo distal da escápula; 9 – cabeça doúmero; 10 – extremidade acromial da clavícula.

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Fig. 2.132 – – – – – Anatomia radiológica. OPD incidência de Grashey.

Fig. 2.131 – – – – – OPD incidência de Grashey.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular;5 – acrômio da escápula; 6 – cavidadeglenóide da escápula; 7 – colo da escápula;8 – espinha da escápula; 9 – processocoracóide da escápula; 10 – cabeça doúmero; 11 – tuberosidade maior do úmero;12 – tuberosidade menor do úmero;13 – colo cirúrgico do úmero.

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ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CAVIDADE GLENÓIDE DA ESCÁPULA

Considerações IniciaisA cavidade glenóide da escápula apresenta como característica básica ser rasa. Nas incidências de rotina para articulação escapulou-

meral e escápula, a fossa articular glenóide quase sempreé demonstrada em projeção oblíqua. Por isso é necessáriauma incidência específica para demonstrá-la em perfil.

Incidência Específica para Cavidade Glenóide• Incidência de Grashey.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua PosteriorEsquerda (OPE) – Incidências de Grashey

Regiões posterior direita ou esquerda mais próximasdo filme. Na OPD é estudada a cavidade glenóide direi-ta e na OPE é examinada a esquerda (Fig. 2.131).

Paciente em posição ortostática, sentado ou em hemi-decúbito lateral.

Obliqüidade paciente-mesa de 35°.O braço do lado a ser examinado deve estar com ligei-

ra supinação e abdução.Raio central penetrando no processo coracóide da

escápula.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4381


Fig. 2.134 – – – – – Anatomia radiológica – AP para processo coracóide.

Fig. 2.133 – – – – – AP de escápula utilizando a diver-gência do feixe.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PROCESSO CORACÓIDE DA ESCÁPULA

O processo coracóide da escápula é uma projeção óssea em sentido anterior e zona importante de in-serção muscular.

Nas incidências frontais o processo coracóide é visto em um plano axial, isto é, o raio central percorreo seu maior eixo.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• AP de escápula utilizando o feixe divergente. • AP de escápula.• Axial de ombro: • Semi-axial RC perpendicular.


• Semi-axial:– RC perpendicular;– RC com angulação cefálica.

Ântero-posterior (AP) – com a Utilização da Divergênciado Feixe

Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais pró-ximas do filme (Fig. 2.133).

Paciente de preferência em posição ortostática ou sentado.O exame também pode ser realizado em decúbito dorsal.

Supinar e abduzir o membro superior do lado a ser exa-minado. Esses movimentos posicionam o maior plano da es-cápula paralelo ao filme.

Colocar o centro do maior eixo longitudinal da escápulacoincidindo com a linha central do bucky vertical.

Raio central perpendicular, penetrando na cabeça doúmero. Assim, com o raio central fora do centro da estati-va, a radiografia da escápula é realizada com raios divergen-tes. Os arcos costais são afastados do campo da escápula,possibilitando a sua demonstração com uma superposiçãoóssea reduzida.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – acrômio daescápula; 6 – cavidade glenóide da escápula;7 – processo coracóide da escápula; 8 – espinhada escápula; 9 – ângulo proximal da escápula;10 – ângulo distal da escápula; 11 – extremidadeacromial da clavícula; 12 – cabeça do úmero;13 – colo cirúrgico do úmero.

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Fig. 2.137 – – – – – Anatomia radiológica – Axial para processo coracóide.

Fig. 2.135 – – – – – Axial de ombro súpero-inferior.

Fig. 2.136 – – – – – Axial de ombro ínfero-superior.

1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – acrômio da escápula; 5 – cavidade glenóide daescápula; 6 – processo coracóide da escápula;7 – cabeça do úmero; 8 – colo anatômico doúmero; 9 – tuberosidade maior do úmero; 10 – colocirúrgico do úmero.

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Axial de Ombro “Súpero-inferior”O chassi deve ficar o mais próximo possível da região axi-

lar, colocado entre a região medial superior do braço e regiãolateral superior do tórax (Fig. 2.135).

O paciente deve sentar ao lado de uma das extremida-des da mesa.

O braço deve ser abduzido e apoiado sobre a mesa.O cotovelo, o antebraço e a região palmar também de-

vem estar apoiados sobre a mesa.Raio central perpendicular penetrando no acrômio, sa-

indo no meio do chassi.

Axial do Ombro “Ínfero-superior”Chassi apoiado na região superior do ombro, com o

acrômio coincidindo com o seu ponto central (Fig. 2.136).O paciente deve estar em ortostática ou em decúbi-

to dorsal, com o braço abduzido em 90° e a região pal-mar voltada para cima (supinação).

O outro braço deve firmar o chassi, de maneira que nãose movimente na hora da exposição.

Uma imagem de maior densidade em partes moles su-perficiais do ombro, nas radiografias em AP, pode projetar-se em topografia intra-articular.

As projeções axiais são as que confirmam a localizaçãoexata de imagens de maior densidade na periferia dos os-sos e nas partes moles.

Raio central com uma inclinação tal que penetre naregião axilar e saia no acrômio, perpendicular ao chassi.

RC

RC



60 30 48 200 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 2.138 ––––– Semi-axial com RC perpendicular.

Fig. 2.139 – – – – – Semi-axial com angulação cefálica do RC.

Semi-axial “com RC Perpendicular”Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais

próximas do filme (Fig. 2.138).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em po-

sição ortostática.O braço deve ser abduzido, formando um ângulo

de aproximadamente 120° com o tronco, e a mãoem contato com a região posterior da cabeça.

Esta incidência mostra o processo coracóide disso-ciado em um plano oblíquo e alongado em direçãoproximal.

Raio central perpendicular, penetrando no pro-cesso coracóide.



58 40 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Não 18 × 24 cm



60 45 48 200 Grosso 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Semi-axial “RC com Angulação Cefálica”Regiões posterior, superior e lateral do tórax mais

próximas do filme (Fig. 2.139).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em po-

sição ortostática.Membro superior do lado a ser examinado em li-

geira supinação e abdução.Raio central com uma inclinação cefálica de 20°

penetrando no processo coracóide.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4384


Fig. 2.140 ––––– Incidência para ângulo distal da escápula.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ÂNGULO DISTAL DA ESCÁPULA

O ângulo distal é a região mais inferior da escápula, quase sempre mal identificada nas incidênciasconvencionais.

Retirar a superposição do ângulo distal da escápula com os arcos costais e demonstrá-lo em umplano lateral é o principal objetivo da incidência específica para a região.



60 30 20 100 Fino 0,20 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Escápula

4 Estudo Radiográfico da Escápula nas Luxações Recidivantes do OmbroNas incidências de rotina, obrigatoriamente a AP de ombro com rotação interna do mem-bro superior a ser examinado mostra a depressão posterior da cabeça umeral. Outra regiãoque aparece lesada na escápula é uma erosão na borda inferior da glenóide, e a AP de es-cápula e a incidência oblíqua para glenóide (incidência de Grashey) são obrigatórias para ana-lisar com ângulos diferentes a região.

4 Incidências de Rotina na Pesquisa de Fraturas da EscápulaAs fraturas da escápula são raras. Processo coracóide, colo, bordas ósseas e processos pro-ximal e distal exigem conhecimento rigoroso de todas as incidências, para que essas regiõesque mais fraturam na escápula tenham uma rotina radiográfica específica.

Incidência para Ângulo DistalRegião lateral do osso mais próxima do filme

(Fig. 2.140).A melhor posição é o paciente em ortostática,

com o corpo aperfilado.O membro superior do lado a ser examinado em

retroadução forçada. Com este movimento o ângu-lo distal da escápula é projetado posteriormente, fa-cilitando a sua demonstração radiográfica.

Para a obtenção de uma imagem radiográficacom melhor definição, deve ser utilizada a colimaçãomáxima do feixe da radiação.

Raio central perpendicular, penetrando no ângulodistal da escápula.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4385


4 Fraturas na Glenóide da EscápulaÉ comum as fraturas articulares na glenóide serem ocultas nas incidências rotineiras, e pas-sarem despercebidas devido o fato de serem intra-articulares. A incidência de Grashey é amais importante para a cavidade glenóide, porque demonstra a imagem como um perfil etodas as outras incidências como projeções oblíquas da sua face articular.

4 Pesquisa de Concreções no Nível do Processo CoracóideUma concreção visível na incidência AP de ombro ao nível do processo coracóide exige umaoutra radiografia em Axial súpero-inferior ou ínfero-superior, para confirmar ou não a loca-lização tendinosa insercional.

ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

Encontrada bilateralmente na região proximal do membro superior e onde se dá a articulação dacintura escapular. Juntamente com os movimentos da articulação escapuloumeral, compõe toda a di-nâmica do ombro.

É composta pelo acrômio, que é a porção superior e lateral da escápula, e pela extremida-de acromial ou distal da clavícula.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

Os exames radiográficos das articulações acromioclaviculares com as incidências mínimas da roti-na básica dependem das indicações clínicas e da morfologia do ombro. Em pacientes brevilíneos, comombros arredondados, pode ser necessária a inclusão na rotina mínima da incidência PA com angu-lação podálica.

Incidências Gerais• Ântero-posterior – (AP):

– localizada – com RC perpendicular.– com RC c/ inclinação cefálica:– comparativa – com RC perpendicular.– com RC c/ inclinação cefálica – com carga (estresse):– em repouso.

• Póstero-anterior (PA):– localizada – com RC perpendicular.– com RC c/ inclinação podálica:– comparativa – com RC perpendicular.– com RC c/ inclinação podálica – com carga (estresse):– em repouso.

• Axial de ombro.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4386


Fig. 2.142 – – – – – Localizada de acromioclavicular direita comRC com angulação cefálica.

Fig. 2.141 – – – – – AP de acromioclavicular esquerda com RCperpendicular.

Incidências de RotinaSuspeitas de entorses:

• AP comparativa com RC perpendicular;• AP comparativa com RC c/ inclinação cefálica.

Patologias osteoarticulares:

• AP localizada com RC perpendicular;• AP localizada com RC c/ inclinação cefálica.

Ântero-Posterior (AP) Localizada com RCPerpendicular

Regiões posterior, superior e lateral do tórax maispróximas do filme (Fig. 2.141).

Paciente em posição ortostática ou sentado.Para estudar a articulação esquerda, coloca-se o

paciente em OPE até aproximar ao máximo a arti-culação do filme.

Para radiografar a articulação direita, o pacienteé posicionado em OPD.

Obliqüidade paciente-filme de aproximadamen-te 20°.

Utilizar colimação do feixe de radiação paraobtenção da melhor definição possível da imagemradiográfica.

Raio central perpendicular ao filme, penetrandona articulação acromioclavicular.

RC

Localizada com RC com Inclinação CefálicaRegiões posterior, superior e lateral do tórax mais

próximas do filme (Fig. 2.142).

Paciente em posição ortostática ou sentado.

É indicada a OPE para o exame da articula-ção acromioclavicular esquerda e a OPD para oestudo da direita.

Obliqüidade paciente-filme de aproximada-mente 20°.

Colimação luminosa ou localizadores (cones oucilindros) para obtenção de melhor definição daimagem.

Raio central com inclinação cefálica de 15°.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4387


Fig. 2.145 – – – – – Anatomia radiológica – Articulação acromioclavicular comparativacom RC perpendicular.

Fig. 2.144 – – – – – Articulação acromioclavicular comparativa com RCperpendicular.

Fig. 2.143 – – – – – Anatomia radiológica – AP de acromioclavicular direita.

1 – Articulação acromioclavicular direita;2 – acrômio da escápula direita; 3 – clavículadireita; 4 – extremidade acromial daclavícula direita; 5 – extremidade esternalda clavícula direita; 6 – articulaçãoacromioclavicular esquerda; 7 – acrômioesquerdo; 8 – clavícula esquerda;9 – extremidade acromial da clavículaesquerda; 10 – extremidade external daclavícula esquerda.

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1 – Úmero; 2 – escápula; 3 – clavícula;4 – acrômio da escápula; 5 – articulaçãoacromioclavicular direita; 6 – extremidadeacromial da clavícula; 7 – cabeça do úmero.

Comparativa com RC PerpendicularRegiões posteriores, superiores e laterais do

tórax mais próximas do filme (Fig. 2.144).Paciente em posição ortostática, sentado ou

em decúbito dorsal.As radiografias comparativas passam a per-

tencer à rotina mínima quando a indicação é deentorses e nas condições traumáticas diretas.

Com filmes 30 × 40 cm ou 35 × 43 cmdividindo-se no seu maior comprimento emduas metades, pode-se realizar as duas radio-grafias da rotina mínima quando as indicaçõessão os traumatismos.

Raio central perpendicular penetrando nomeio do espaço entre as duas articulaçõesacromioclaviculares.

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Fig. 2.147 – – – – – Acromioclavicular com estresse.

Fig. 2.146 – – – – – Comparativa com RC perpendicular.

Comparativa com RC com Inclinação Cefálica• em repouso.• com carga (estresse).

Em RepousoRegiões posteriores, superiores e laterais do tórax

mais próximas do filme (Fig. 2.146). Paciente em posição ortostática, sentado ou em

decúbito dorsal. As incidências comparativas com inclinação ce-

fálica do raio central mostram as articulaçõesacromioclaviculares em um plano semi-axial. Essadissociação das estruturas articulares facilita nodiagnóstico dos traumatismos através da compara-ção entre os lados direito e esquerdo.

Raio central com angulação cefálica de 15° pe-netrando no meio do espaço entre as duas arti-culações acromioclaviculares.

Com Carga (Estresse)Regiões posteriores, superiores e laterais do tórax

mais próximas do filme (Fig. 2.147).Paciente em posição ortostática ou sentado. Em

decúbito dorsal somente quando não tiver condiçõesde se erguer na mesa de exames ou na maca.

O paciente deve segurar pesos iguais em ambasas mãos, de maneira a forçar, levando a um estres-se e facilitando a demonstração da assimetria en-tre os lados direito e esquerdo.

O peso médio de 4 kg é o utilizado para causarum estresse suficiente para demonstrar luxaçõesacromioclaviculares (entorses grau III).

Raio central perpendicular penetrando no meio doespaço entre as duas articulações acromioclaviculares.

RC

Póstero-anterior (PA)Localizadas com RC Perpendicular e comAngulação Podálica

Regiões anterior, superior e lateral do tórax maispróximas do filme.

Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito ventral.OAD para o exame do lado direito e OAE para o exame do lado esquerdo.Obliqüidade de aproximadamente 20° paciente-filme, até aproximar a face anterior do ombro da

película radiográfica.Raio central perpendicular ou com inclinação podálica de 15°, penetrando na articulação acromio-

clavicular do lado a ser examinado.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4389


Fig. 2.148 – – – – – Axial de ombro para articulação acromioclavicular.

Comparativas com RC Perpendicular e com Angulação PodálicaRegiões anterior, superior e lateral do tórax mais próximas do filme.Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito ventral.As radiografias comparativas passam a pertencer à rotina mínima nos pacientes brevilíneos e com

ombros arredondados, quando a indicação é nas suspeitas de luxações.Raio central perpendicular ou com inclinação podálica de 15°, penetrando no meio do espaço entre

as duas articulações acromioclaviculares.



55 35 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm ou 30 × 40 cmou 35 × 43 cm

Axial de OmbroRegião superior da articulação acromioclavicular

em contato com o chassi (Fig. 2.148).Paciente em posição ortostática ou em decúbito

dorsal, neste caso colocando-se um apoio sob o tó-rax, com raio central horizontal.

Com o paciente em posição ortostática, o chassideve ser colocado no seu ombro, na altura da acro-mioclavicular, e ele mesmo deve firmar o chassi como outro braço.

Esta incidência possibilita mostrar as faces anteriore posterior da articulação com indicações nos trauma-tismos e na pesquisa de calcificações patológicas.

Raio central deve entrar com inclinação tal quesaia perpendicular ao eixo formado pelo acrômio epela clavícula, aproximadamente 20° cefálicos, pe-netrando na região axilar.

RC



60 40 40 200 Fino 0,02 s 1 m Não 18 × 24 cm

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Fig. 2.149 – – – – – Sinal da tecla do piano. Incidêncialocalizada da articulação acromioclavicular direita.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Articulação Acromioclavicular

4 Radiografias Localizadas da Articulação AcromioclavicularOs fatores radiográficos devem permitir uma análise dos contornos e da estrutura do acrô-mio e da extremidade distal da clavícula, locais freqüentes de reações osteofitárias degene-rativas e de outras lesões osteoarticulares e de sinais radiológicos específicos de várias patologiasde importante repercussão clínica para os pacientes.

4 Medidas dos Espaços Acromioclavicular e CoracoclavicularAs medidas normais dos espaços entre o acrômio e a clavícula variam entre 3 e 8 mm e doprocesso coracóide com a face inferior da clavícula entre 10 e 13 mm.A importância dessas medidas é na determinação de um dos três graus das entorses acromio-claviculares, sabendo-se que as luxações são entorses severas incluídas em grau III.

4 Estudo Radiográfico Comparativo AcromioclavicularAs incidências comparativas para articulação acromioclavicular em adultos devem ser feitasem filmes 30 × 40 cm ou 35 × 43 cm, de maneira que em apenas uma exposição demons-trem as duas articulações, direita e esquerda. Com duas exposições, deve-se ter o maior cui-dado de não movimentar o paciente e não variar o local de penetração do raio central.

4 A Melhor Posição do Paciente nos Exames das Entorses AcromioclavicularesEntorses graus I e II podem não ser identificadas nas radiografias obtidas com os pacientesem decúbito dorsal. Para evitar que as entorses menores sejam reduzidas espontaneamentepor causa do decúbito dorsal, e nos casos em que os pacientes não tenham condições deficar em pé ou sentados, os braços devem ser tracionados em sentido distal por acompanhan-tes ou familiares utilizando avental plumbífero.

4 Pesos Exigidos para as Radiografias com CargaNa incidência para avaliar luxações acromioclavi-culares, utiliza-se a técnica de estresse, onde são fi-xados pesos em mãos e punhos dos pacientes,que podem variar entre 3 e 4 kg para mulheres e4 e 5 kg para homens.

4 Sinal da Tecla do PianoNos casos de entorses severas (grau III) com luxa-ções de acromioclavicular, nota-se elevação daextremidade acromial da clavícula devido princi-palmente ao deslocamento inferior da escápula(Fig. 2.149).O estudo radiográfico comparativo em um mesmofilme documenta com precisão e confirma o diag-nóstico de entorse grau III da clavícula. Pode sernecessária a realização de uma radiografia locali-zada para melhor documentar o grau da entorse,além de uma análise mais apurada da estruturaóssea na região, e da pesquisa de fraturas ocultas.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4391


Fig. 2.150 – – – – – AP comparativa com 10° cefálicos. Fig. 2.151 – – – – – AP comparativa com 20° cefálicos.

CLAVÍCULA

A clavícula é um osso longo, localizado bilateralmente nas regiões súpero-anteriores do tórax. Atra-vés da sua extremidade acromial, forma a articulação acromioclavicular, e da sua extremidade ester-nal, a articulação esternoclavicular.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CLAVÍCULA

Incidências Gerais• Ântero-posterior:– comparativa – com 10° cefálicos;

– com 20° cefálicos.– localizada – com 10° cefálicos;

– com 20° cefálicos.• Póstero-anterior:

– comparativa – com 10° podálicos;– com 20° podálicos.

– localizada – com 10° podálicos;– com 20° podálicos.

• Ântero-posterior c/ anteparo e RC angulado

RCRC

Incidências de Rotina• AP comparativa em crianças:

– com 10° cefálicos;– com 20° cefálicos.

• AP localizada em adultos:– com 10° cefálicos;– com 20° cefálicos.

Ântero-posterior (AP) ComparativaRegiões póstero-superiores do tórax mais próximas do filme (Figs. 2.150 e 2.151).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática.Os braços devem ficar estendidos ao longo do corpo.A incidência comparativa de clavícula é obrigatória em crianças e adolescentes, por causa dos li-

mites epifisários que às vezes podem-se confundir com traços de fratura, além de analisar lesões comdesvios de núcleos de crescimento ósseos.

Devem ser realizadas duas incidências, uma com o raio central com inclinação de 10° e outra cominclinação de 20° cefálicos, penetrando ao nível do manúbrio esternal.

Boisson Cap 02.pmd 30/3/2007, 16:4392


Fig. 2.155 – – – – – Anatomia radiológica – AP localizada com 20° cefálicos.

Fig. 2.153 – – – – – AP localizada com 20° cefálicos.

Ântero-posterior (AP) LocalizadaRegiões póstero-superiores direita ou esquerda do tórax

mais próximas do filme (Fig. 2.153).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição

ortostática.Os braços devem ficar estendidos ao longo do corpo.No adulto, podem ser realizadas somente as incidências

localizadas na rotina mínima.Realizar duas incidências, uma com o raio central com

inclinação de 10° e outra com inclinação de 20° cefálicos,penetrando no meio do espaço entre as extremidades acro-mial e esternal da clavícula.

1 – Clavícula; 2 – extremidade acromial daclavícula; 3 – extremidade esternal da clavícula;4 – articulação acromioclavicular; 5 – articulaçãoesternoclavicular; 6 – acrômio da escápula;7 – espinha da escápula; 8 – processo coracóide daescápula; 9 – úmero; 10 – cabeça do úmero;11 – tuberosidade maior da cabeça umeral.

RC

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Fig. 2.154 – – – – – Anatomia radiológica – AP localizada com 10° cefálicos.

4 2

Fig. 2.152 – – – – – Anatomia radiológica – AP comparativa com 20° cefálicos.

1 – Clavícula direita; 2 – articulaçãoacromioclavicular direita; 3 – extremidade acromialda clavícula direita; 4 – extremidade esternal daclavícula direita; 5 – acrômio da escápula direita;6 – clavícula esquerda; 7 – articulaçãoacromioclavicular esquerda; 8 – extremidade esternalda clavícula esquerda; 9 – extremidade acromial daclavícula esquerda; 10 – acrômio da escápulaesquerda.

2 10

3 1 6 75 4 8 9

351

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Fig. 2.156 – – – – – AP com anteparo e RC angulado.

Póstero-anterior (PA) Comparativa e LocalizadaRegiões ântero-superiores do tórax mais próximas do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática.Estas incidências não entram na rotina devido à maior dificuldade de posicionamento e estão in-

dicadas em casos de pacientes que já estejam em PA e que necessitam do exame da clavícula.Realizar duas exposições, uma com o raio central com inclinação de 10° e outra com inclinação

de 20° podálicos. Na incidência comparativa o RC deve sair no meio do espaço entre as duas claví-culas, e na localizada no ponto médio da clavícula.

Ântero-posterior c/ Anteparo e RC AnguladoRegião póstero-superior do tórax mais próxima

do filme (Fig. 2.156).Paciente em decúbito dorsal.O chassi deve ficar encostado na região póstero-

superior do músculo trapézio.Devemos colocar um anteparo para que o chas-

si fique em posição.Radiografia localizada, que corresponde a um

perfil de clavícula, de grande importância para a visua-lização de deslocamentos de fragmentos nos casos prée pós-operatórios.

Raio central com inclinação cefálica de 20°, de ma-neira que saia perpendicular ao chassi, penetrando nomeio do espaço entre as extremidades acromial e es-ternal da clavícula.



50 35 15 100 Fino 0,15 s 1 m Sim 18 × 24 cm ou 30 × 40 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Clavícula

4 Importância do Estudo Comparativo da Cintura EscapularEnquanto existirem os limites epifisários que permitem o crescimento dos ossos, o estudo ra-diológico deve ser comparativo porque os núcleos ósseos podem simular fraturas.O diagnóstico de deslocamentos com desvios dos núcleos de crescimento é feito comparan-do-se na mesma radiografia o lado que sofreu o traumatismo com o lado sem queixas.

4 Radiografia em Apnéia InspiratóriaO exame radiológico da clavícula deve ser realizado com o paciente em apnéia com inspi-ração profunda, pois todos os ossos da cintura escapular movimentam-se com a respira-ção. A clavícula em apnéia inspiratória projeta-se para cima, facilitando a dissociação comarcos costais e pulmão.

RC

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Fig. 2.157 – – – – – PA de esternoclavicular.

4 Variações de Angulação do Raio Central para a ClavículaA análise morfológica da clavícula, que nos homens é maior e com curvas pouco mais pro-nunciadas, torna obrigatório na rotina radiográfica o mínimo de duas incidências com varia-ção na angulação do raio central.

4 Cuidados no Posicionamento nas Fraturas de ClavículaCom freqüência o fragmento ósseo externo do lado acromial é tracionado para baixo, paradentro e para frente, com significativos riscos de lesão dos plexos vascular e nervoso bra-quiais. Por isso, o técnico em radiologia deve evitar movimentos amplos e bruscos da cin-tura escapular.

ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR

Encontrada bilateralmente, na região superior da parede anterior do tórax, apresenta movimen-tos relacionados com as fases respiratórias e com os movimentos dos membros superiores.

A articulação esternoclavicular é composta pela extremidade esternal da clavícula, que se articulacom a incisura clavicular do manúbrio, que corresponde à porção superior do osso esterno.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR

Incidências Gerais• Póstero-anterior “PA c/ feixe divergente”.• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Axial.

Póstero-anterior (PA)Regiões anterior e superior do tórax do lado a ser exa-

minado mais próximas do filme (Fig. 2.157).Paciente em decúbito ventral, em ortostática ou senta-

do com a região da esternoclavicular do lado a ser exami-nado coincidindo com a linha central da mesa. Os braçosdevem estar estendidos para frente com as regiões palma-res apoiadas na mesa de exames.

O raio central sai no centro da mesa, penetrando ao ní-vel de T2-T3.

A divergência do feixe de raios X vai ampliar a imagemda coluna vertebral com conseqüente perda da sua defini-ção, permitindo visibilização das extremidades esternais dasclavículas.

Incidências de Rotina• PA.• OAD.• OAE.

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Fig. 2.160 – Anatomia radiológica – OAE de articulação esternoclavicular direita.

Fig. 2.159 – OAE de articulação esternoclavicular direita.

1 – Clavícula esquerda; 2 – articulaçãoesternoclavicular direita; 3 – cartilagem daprimeira costela esquerda; 4 – manúbrioesternal; 5 – incisura jugular do manúbrioesternal; 6 – primeiro arco costal esquerdo;7 – extremidade esternal da clavícula direita;8 – articulação condroesternal; 9 – corpovertebral torácico; 10 – arco costal.

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RC

Fig. 2.158 – – – – – Anatomia radiológica – PA de esternoclavicular.

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1 – Clavícula; 2 – extremidade esternal daclavícula; 3 – articulação esternoclaviculardireita; 4 – cartilagem costal da primeira costela;5 – primeiro arco costal esquerda;6 – articulação condroesternal direita;7 – manúbrio esternal; 8 – incisura jugular;9 – corpo vertebral torácico; 10 – pedículovertebral esquerdo; 11 – processo espinhosovertebral; 12 – articulação esternoclavicularesquerda.


Regiões anteriores e superiores do tórax mais pró-ximas do filme (Fig. 2.159).

Paciente em hemidecúbito lateral, em posição or-tostática ou sentado, obliquando o corpo para o ladocontrário a ser examinado, de maneira que o mesmoforme um ângulo de aproximadamente 30° com oplano da mesa.

Para radiografar o lado direito: OAE.Para radiografar o lado esquerdo: OAD.O estudo radiográfico da articulação esternoclavi-

cular deve sempre ser bilateral, de preferência as duasoblíquas no mesmo filme para uma análise comparativa.

Raio central perpendicular, passando pela arti-culação esternoclavicular mais afastada do filme.

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Fig. 2.161 – – – – – Perfil esquerdo de articulação es-ternoclavicular.



65 30 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões esquerda ou direita da articulação mais próxi-

mas do filme (Fig. 2.161).Paciente em posição ortostática ou sentado, com as

mãos cruzadas para trás, fazendo uma lordose forçada.Normalmente se convencionou fazer a Perfil esquerdo em

qualquer exame radiológico, quando não vier indicado no pe-dido de exame pelo médico solicitante.

Estas incidências apresentam valor nas suspeitas de lu-xações esternoclaviculares.

Raio central perpendicular ao filme, passando pelasduas articulações esternoclaviculares.



55 30 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Axial Dir. e Esq.Regiões laterais esquerda ou direita da articulação mais

próximas do filme (Fig. 2.162).Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbi-

to dorsal.Com o paciente em Perfil direito é analisada a arti-

culação direita, e em perfil esquerdo a articulação es-querda é examinada.

O braço mais próximo do filme envolve a cabeça e omais afastado deve forçar o ombro para baixo.

Raio central com inclinação podálica de 10°, passandopela articulação e saindo na região axilar.

Fig. 2.162 – – – – – Axial de esternoclavicular direita.

RC

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70 30 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Articulação Esternoclavicular

4 Obliqüidade Paciente-filme nas Oblíquas da Rotina MínimaAs referências bibliográficas divergem sobre a angulação paciente-filme para as OAD e OAEde esternoclavicular, e onde a maioria dos livros cita 15°, como a melhor obliqüidade. Con-sideramos que 15° não é a suficiente para tirar a superposição da coluna torácica, e 45°, umaangulação muito elevada a ponto de distorcer os componentes articulares. Angulação de 30°paciente-filme é uma obliqüidade necessária para um bom exame, sem distorcer a articula-ção e não afastar demasiadamente os componentes osteoarticulares do filme.

4 Apnéia InspiratóriaAs radiografias de articulação esternoclavicular e clavícula devem ser feitas em apnéia, poisse movimentam nas fases respiratórias. Com uma inspiração máxima e prendendo o ar é ob-tido um melhor contraste para as articulações esternoclaviculares e também contribui na dis-sociação dos componentes articulares por causa da elevação da parede anterior e superiordo tórax que ocorre na apnéia inspiratória.

4 Tomografia Computadorizada de Articulação EsternoclavicularFraturas ocultas ou pequenas lesões líticas ou escleróticas ao nível dos componentes articularesdo esterno e da clavícula podem não aparecer nas incidências descritas.A tomografia computadorizada seria o próximo exame, para melhor avaliar as articulaçõesesternoclaviculares, porque examina em planos pré-selecionados. Assim, evita superposiçõescom estruturas torácicas, além de ser o método mais eficiente para lesões corticais ósseas.

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ANATOMIA BÁSICA

Os membros inferiores apresentam bilateralmente um total de 62 ossos, 31 do lado direito e 31do lado esquerdo, divididos de cada lado da seguinte forma:

• falanges – 14 ossos• metatarsianos (metatarsais) – 5 ossos componentes do pé• tarso – 7 ossos

• tíbia• fíbula

componentes da perna

• patela – o maior sesamóide do corpo humano, encontradoanteriormente no joelho

• fêmur – o maior osso do corpo humano, encontrado na coxa

• quadril – é resultado da fusão dos ossos ílio, ísquio e púbisé o maior componente da cintura pélvica

INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDAS PELAS RADIOGRAFIASDO MEMBRO INFERIOR

Radiografias do membro inferior contribuem principalmente no exame dos ossos e das suas relaçõesarticulares e superfícies, análise da estrutura dos ossos e, secundariamente, das partes moles. Outrosmétodos de diagnóstico por imagem, como ultra-sonografia e ressonância magnética, apresentam maiorespotencialidades para o exame das partes moles. A tomografia computadorizada é o principal método

Membro Inferior

CAPÍTULO3

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de exame para os ossos, permitindo análise de pequenas lesões corticais e periostais, além de identifica-ção de finas concreções em partes moles contíguas.

Os exames radiográficos da radiologia convencional, entre os métodos de diagnóstico por imagem,são os que apresentam o menor custo médio para os consumidores dos serviços e mostram quase sem-pre informações diagnósticas definitivas no membro inferior nos exames ambulatoriais e da emergência.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DO MEMBRO INFERIOR

Para uma análise bem-sucedida, obtendo-se o maior número de informações, o método de exa-me radiográfico pode ser dividido em quatro itens para todos os segmentos do membro inferior, con-forme relatado a seguir:

1o – Relações ArticularesPermitem avaliar as condições do alinhamento dos componentes ósseos da articulação, podendo-se

classificar o grau de uma entorse, além de permitir o diagnóstico de subluxações e luxações e verifi-cação de redução ou aumento dos espaços articulares.

2o Superfícies ArticularesErosões ou fraturas nos contornos ósseos e avaliação da presença de reações osteofitárias nas mar-

gens das superfícies articulares.

3o Estrutura ÓsseaAnálise das lesões de rarefações, chamadas líticas, e lesões proliferativas, chamadas de escleróticas

ou blásticas, além das lesões degenerativas, chamadas de osteoartroses.

4o Partes MolesAnálise dos tecidos moles para pesquisa de edemas,

lesões expansivas, gases patológicos, deposições calcáre-as, miosite ossificante e investigação de corpos estranhosradiopacos.

POSIÇÃO ANATÔMICA DO CORPO HUMANO

A posição anatômica do corpo humano se dá com aregião palmar voltada para frente, por isso é chamada deAP a radiografia feita com o dorso da mão mais próximodo filme (Fig. 3.1).

Nas incidências para pé, a nomenclatura se confun-de, são chamadas de AP as radiografias realizadas com oraio central penetrando na região dorsal (peito do pé) ePA quando o raio central penetra na região plantar.Pode-se concluir que devem ser chamadas de AP oufrontais as projeções em que o raio central penetre pelafrente, com o corpo em posição anatômica.

ARTELHOS

Também chamados de pododáctilos ou pedartículos, os dedos do pé apresentam a anatomia dasfalanges idêntica à das falanges da mão. No pé, a contagem dos artelhos se dá de dentro para fora, eo grande dedo ou hálux é o primeiro. Na mão, a contagem é feita de fora para dentro, e o pole-gar é o primeiro dedo.

Fig. 3.1 – – – – – Posição anatômica do corpo humano.

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MEMBRO INFERIOR 101101101101101

Fig. 3.2 – AP de artelho.

Fig. 3.3 – – – – – Anatomia radiológica – AP de artelhos direitos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS ARTELHOS

Incidências Gerais• Ântero-posterior (PA).• Póstero-anterior (PA).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Anterior Externa (OAE).• Perfil interno (P. int.).• Perfil externo (P. ext.).

Incidências de Rotina• AP.• OPI.• OPE.

Ântero-posterior (AP)Face plantar do artelho mais próxima do filme (Fig. 3.2).Estender os dedos ao máximo, para conseguir visibilizar os es-

paços articulares.Raio central perpendicular ou com inclinação cefálica de apro-

ximadamente 5° nos casos em que os artelhos não estejam para-lelos ao plano do chassi, penetrando no meio do espaço entre atuberosidade da falange distal e a base da primeira falange (ou nacabeça da primeira falange). Outro local também aceito é a pene-tração do raio central (RC) na cabeça da primeira falange.

1 – Primeiro pododáctilo (hálux ou primeirodedo do pé); 2 – terceiro pododáctilo(terceiro dedo do pé); 3 – tuberosidade dafalange distal; 4 – terceira falange (distal);5 – articulação interfalângica distal;6 – segunda falange (média); 7 – articulaçãointerfalângica proximal; 8 – cabeça daprimeira falange; 9 – primeira falange(proximal); 10 – base da primeira falange;11 – primeiro metatarsiano (metatarsal);12 – cabeça do primeiro metatarsiano(metatarsal); 13 – base do primeirometatarsiano (metatarsal); 14 – sesamóidemedial ou tibial; 15 – sesamóide lateral oufibular; 16 – cabeça do terceiro metatarsal;17 – diáfise do terceiro metatarsiano(metatarsal).

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Fig. 3.6 – – – – – Anatomia radiológica – OPI de artelhos direitos.

Fig. 3.5 – – – – – OPI de artelho direito.

Fig. 3.4 – – – – – PA de artelhos direitos.

Póstero-anterior (PA)Regiões anteriores ou dorsais dos dedos

mais próximas do filme (Fig. 3.4).Estender os dedos ao máximo, para tor-

nar visível os espaços articulares.A incidência PA dos dedos pode ser rea-

lizada quando o paciente chega no serviçoem decúbito ventral e não tem condiçõesde modificar a posição.

Para facilitar o posicionamento colocarum apoio sob os joelhos e outro sob ochassi, permanecendo o maior eixo dos de-dos paralelo ao filme.

Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo, penetrandono meio do espaço entre a tuberosidade distal da falange e a baseda primeira falange ou também na cabeça da primeira falange.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior interna do dedo mais próxima do filme (Figs.

3.5 e 3.6).Estender os dedos ao máximo, para não simular diminuição

do espaço articular.Para evitar superposição de falanges, devem ser utilizadas

bolas de algodão ou isopor entre os dedos próximos ao que vaiser radiografado.

Obliqüidade dedo-filme de 45°.Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo a ser exa-

minado, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade dafalange distal e a base da primeira falange.

1 – Primeiro pododáctilo ou primeiro dedo do pé;2 – terceiro pododáctilo ou terceiro dedo do pé;3 – tuberosidade da falange distal; 4 – terceira falangedistal; 5 – articulação interfalângica distal; 6 – segundafalange ou média; 7 – articulação interfalângica proximal;8 – cabeça da primeira falange; 9 – primeira falange(proximal); 10 – base da primeira falange;11 – primeiro metatarsiano ou metatarsal;12 – cabeça do primeiro metatarsiano ou metatarsal;13 – base do primeiro metatarsiano ou metatarsal;14 – sesamóide medial ou tibial; 15 – sesamóide lateralou fibular; 16 – cabeça do terceiro metatarsiano oumetatarsal; 17 – terceiro metatarsiano ou metatarsal.

RC

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Fig. 3.7 – – – – – OPE de artelho direito.

Fig. 3.8 – Perfil interno de hálux. Fig. 3.9 – Perfil externo de hálux.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Região posterior externa do dedo mais próxima do filme (Fig. 3.7).Estender os dedos ao máximo e colocar bolas de algodão ou

tiras de isopor entre os dedos próximos ao que será radiografadopara evitar a superposição entre eles.

Obliqüidade dedo-filme de 45°.Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo a ser radio-

grafado, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade dafalange distal e a base da primeira falange.

Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa(OAE)

Regiões anteriores interna e externa, respectivamente, do dedomais próximas do filme.

Utilizar estas incidências quando o paciente vier ao setor deradiologia em decúbito ventral.

Girar o pé o para dentro (OAI) e para fora (OAE), até que for-me um ângulo de 45° com o plano do filme.

Colocar um apoio radiotransparente sob o dorso do pé e dosjoelhos, para facilitar e tornar o posicionamento mais cômodo.

Estender os dedos ao máximo e colocar bolas de algodão ou uma tira de isopor entre os dedospara um melhor estudo radiográfico.

Raio central perpendicular ao maior eixo do dedo, penetrando no meio do espaço entre a tube-rosidade ungueal e a base da primeira falange.

Perfil Interno (P. int.) e Perfil Externo (P. ext.)Regiões interna ou externa do dedo mais próximas do filme.Normalmente é utilizada a incidência em Perfil interno para o primeiro, segundo e terceiro dedos,

e o Perfil externo para o quarto e quinto dedos, com a finalidade de aproximar o dedo do filme ob-tendo-se melhor definição da imagem.

Quando há disponibilidade no serviço de radiologia de luva plumbífera, ela deve ser utilizada paraproteger a mão do paciente ao fixar os dedos do pé em extensão (Fig. 3.8) e em flexão (Fig. 3.9).

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal e a baseda primeira falange.

RC

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico dos Artelhos

4 Artelhos Superpostos e Subluxados em IdososSubluxações de artelhos são freqüentes em pacientes idosos, com predomínio em mulheres,quase sempre relacionadas com quadros reumáticos de longa evolução, e também associa-das à acomodação de posição para sapatos com extremidades anteriores estreitas.Os artelhos ficam muitas vezes superpostos por causa das falanges subluxadas, dificultan-do a análise de lesões. Para isso devem ser colocadas bolas de algodão ou pequenas placasde isopor para afastá-los, permitindo um exame radiográfico de melhor qualidade.

4 Incidências em Perfil para HáluxAs projeções em Perfil interno e externo do primeiro pododáctilo são as mais fáceis de rea-lizar, pois através da ajuda com as mãos ou fitas adesivas os outros artelhos podem ser tra-cionados para evitar superposições com as duas falanges a serem radiografadas.O terço distal do primeiro metatarsiano não é bem identificado, e também pela dificuldadedo posicionamento, as incidências em Perfil do segundo ao quinto artelho não pertencem àrotina mínima do exame radiográfico.

4 Incidências em Perfil do Segundo ao Quinto Po-dodáctiloAs indicações clínicas para realização dos Perfispara artelhos são restritas, mas podem estar indi-cadas nas fraturas ocultas ou por avulsão, associa-das ou não a luxações e subluxações de falanges.Fitas adesivas e ajuda das mãos, quando possível,tracionam os outros pododáctilos não afetadospara evitar superposição com o artelho a ser radio-grafado em Perfil (Fig. 3.10).

4 Filmes Dentários nos Perfis de ArtelhosLesões tumorais nas falanges, como o encondro-ma, por exemplo, podem indicar um estudodetalhado em Perfil de um determinado podo-dáctilo. O filme dentário é fixado entre os artelhos e, com fitas adesivas, retiram-se os po-dodáctilos da superposição com o campo a ser radiografado.As cabeças dos metatarsianos invariavelmente não são bem demonstradas nos Perfis dos artelhos.

4 Fatores Radiográficos no Exame dos Dedos dos Pés em Pacientes com OsteopeniaA perda de minerais ou de matrizes ósseas impõe uma técnica radiográfica com os fatorestipo quilovoltagem e miliampère-segundo mais baixos possíveis. Pessoas idosas ou pacientesque permaneceram imobilizados por muito tempo, com osteopenia por desuso, devem-seretirar pelo menos 2 kV e reduzir um ponto no tempo de exposição.



45 35 4 100 Fino 0,04 s 1 m Não 18 × 24 cm

Fig. 3.10 – – – – – Perfil do quarto artelho direito.

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Fig. 3.11 – – – – – AP de sesamóides.

SESAMÓIDES

Os sesamóides, com a denominação por causa da forma que apresentam tipo grãos de sésamo.São núcleos ósseos encontrados na bainha ou na espessura dos tendões, normalmente próximos a umaarticulação e ossos inconstantes e têm a finalidade de reforçar a musculatura a que estão ligados.

No pé, geralmente são encontrados dois sesamóides, localizados próximos à primeira articulaçãometatarsofalangiana, em relação com a região plantar. Precedendo o estudo radiográfico localizado dossesamóides, realizar incidências panorâmicas de rotina para antepé.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS SESAMÓIDES

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP).• Perfil interno (P. int.).• Perfil externo (P. ext.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Axial (A).• Axial (B).

Incidências de Rotina• AP.• Axial (A).

Ântero-posterior (AP)Região plantar anterior mais próxima do filme (Figs. 3.11 e 3.12).Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito dor-

sal nesses casos, fletindo o joelho para colocar a região plantar emcontado com o chassi.

Fig. 3.12 – – – – – Anatomia radiológica – AP de sesamóides.

1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – falangeproximal do primeiro pododáctilo; 3 – falange média dosegundo pododáctilo; 4 – sesamóide medial ou tibial;5 – sesamóide lateral ou fibular; 6 – primeira articulaçãometatarsofalangiana; 7 – primeiro metatarsiano oumetatarsal; 8 – terceiro metatarsiano ou metatarsal.

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Fig. 3.15 – – – – – OPI de sesamóides.

Fig. 3.13 – – – – – Perfil externo de sesamóides. Fig. 3.14 – – – – – Perfil interno de sesamóides.

As incidências para sesamóides devem ser realizadas com colimação do feixe da radiação paraobtenção de melhor definição da imagem.

Raio central perpendicular ou com inclinação cefálica de 5°, penetrando 1 cm acima da primeiraarticulação metatarsofalangiana.

Perfil Externo (P. ext.)Região externa ou lateral do pé mais próxima do filme (Fig. 3.13).Paciente sentado, apoiando a região lateral da perna sobre a mesa, colocando o pé em perfil ri-

goroso, forçando extensão do hálux para facilitar a demonstração radiográfica dos sesamóides. A pro-jeção em Perfil apresenta valor nas suspeitas de luxações dos sesamóides.

Raio central perpendicular, penetrando no nível dos sesamóides, que corresponde a 1 cm acimada primeira articulação metatarsofalangiana.

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial do pé mais próxima do filme (Fig. 3.14).Paciente sentado, apoiando a região medial da perna sobre a mesa, colocando o pé em perfil

rigoroso.A incidência em Perfil apresenta valor nas suspeitas de luxações dos sesamóides.Raio central perpendicular, penetrando no nível dos sesamóides, que corresponde a 1 cm acima

da primeira articulação metatarsofalangiana.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa(OPE)

Regiões posteriores interna e externa, respectivamente, do pé,mais próximas do filme (Fig. 3.15).

Paciente em posição ortostática sentado ou em decúbito dorsal,nesses casos fletindo os joelhos para facilitar o posicionamento.

Obliqüidade pé-filme de 30°.Estas projeções devem ser utilizadas quando houver suspeita

de lesão nos sesamóides que não tenha sido bem documentadanas incidências de rotina.

Raio central perpendicular ou com inclinação cefálica de 5°, pe-netrando 1 cm acima da primeira articulação metatarsofalangiana.

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Fig. 3.17 – Anatomia radiológica – Axial (A) de sesamóides.

Fig. 3.18 – – – – – Axial (B) de sesamóides.

Fig. 3.16 – – – – – Axial (A) de sesamóides.

Axial (A)Região da tuberosidade posterior do calcâ-

neo apoiada no chassi (Figs. 3.16 e 3.17).Paciente sentado, estendendo os dois pri-

meiros dedos ao máximo. Para manter a ex-tensão, utilizar uma tira de fita adesiva, tambémcom a função de manter a imobilidade do pé.

Raio central penetra perpendicularmente,percorrendo o maior eixo dos sesamóides, paraisso a região plantar deve fazer um ângulo deaproximadamente 60° com a mesa.

1 – Sesamóide tibial; 2 – sesamóide fibular;3 – cabeça do primeiro metatarsiano.

Axial (B)Paciente em decúbito ventral com a região

plantar anterior apoiada no chassi (Fig. 3.18).Flexionar o dedo até que não haja superpo-

sição da região calcaneana com os sesamóides.Raio central penetrando de maneira que

tangencie o maior eixo dos sesamóides.



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RC

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Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico dos Sesamóides

4 Denominação dos Sesamóides do Primeiro MetatarsianoO mais medial pode ser chamado de sesamóide tibial,e o lateral chamado de sesamóide fibular.

4 Incidências Comparativas para Sesamóides do Primeiro MetatarsianoEm pacientes com trauma na região plantar anterior, quando for identificada nas radiogra-fias uma linha dividindo o sesamóide em duas partes, será obrigatório o estudo comparati-vo com o outro lado íntegro e sem queixas clínicas de traumatismo para auxiliar no diagnósticode uma possível fratura.Nos casos de defeito de fusão dos núcleos de crescimento ósseo dos sesamóides, os mesmoscostumam ocorrer bilateralmente e podem ser bipartidos e até tripartidos.

PÉ

O pé é composto por três grupos ósseos distintos:• ossos do tarso:

Fileira anterior:– navicular (termo antigo: escafóide);– cubóide;– primeiro cuneiforme ou medial;– segundo cuneiforme intermediário ou intermédio;– terceiro cuneiforme ou lateral;Fileira posterior:– tálus (termo antigo: astrágalo);– calcâneo.

• metatarsianos ou metatarsais;• falanges.

Para o estudo radiológico, o pé pode ser dividido em:• antepé → metatarsos e falanges;• retropé → ossos do tarso.

Essa divisão é importante porque, para o estudo do retropé, é necessária mais uma incidência aser incluída na rotina mínima.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PÉ

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Dorsoplantar (AP) – (A). • antepé:• Dorsoplantar (AP) – (B). – AP;• Incidência para antepé e retropé. – OPI.• Plantodorsal (incidência de Lisfranc). • retropé:• Perfil externo (P. ext.) (A). – AP;• Perfil externo (P. ext.) (B). – OPI;• Perfil externo (P. ext.) (C). – P. ext.

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Fig. 3.19 – – – – – Dorsoplantar AP (A) de pé direito.

• Perfil interno – P. int.• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Anterior Externa (OAE).

Dorsoplantar (AP) – (A)Região plantar em contato com o chassi.Estender os dedos do pé para evitar superposição

de falanges (Figs. 3.19 e 3.20).Paciente em ortostática sentado ou em decúbito

dorsal. Nesses casos, fletindo o joelho de maneiraque a região plantar fique apoiada sobre o chassi.

O raio central deve penetrar perpendicular aomaior eixo do pé, normalmente uma inclinação en-tre 10° e 15°, incidindo na terceira articulação meta-tarsotarsiana.

1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – tuberosidadeda falange distal do hálux; 3 – falange distal do terceiropododáctilo; 4 – falange medial do terceiro pododáctilo;5 – falange proximal do quinto pododáctilo; 6 – quintaarticulação metatarsofalangiana; 7 – cabeça da falangeproximal do primeiro pododáctilo (hálux); 8 – base da falangeproximal do primeiro pododáctilo; 9 – sesamóide medial;10 – primeiro metatarsiano (metatarsal); 11 – quintometatarsiano (metatarsal); 12 – base do quinto metatarsiano;13 – navicular; 14 – cuneiforme medial; 15 – cuneiformeintermédio ou intermediário; 16 – cuneiforme lateral;17 – cubóide; 18 – tálus; 19 – calcâneo; 20 – maléolo tibial;21 – maléolo fibular; 22 – fíbula; 23 – tíbia.

Fig. 3.20 – – – – – Anatomia radiológica – Dorsoplantar AP – (A) de pédireito.

RC

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Figs. 3.22A e 3.22B – – – – – Incidências para antepé e retropé.

A B

RC RC

Fig. 3.21 – – – – – Dorsoplantar AP – (A) de pé direito.

Dorsoplantar (AP) – (B)Região plantar em contato com o chassi

(Fig. 3.21).Sempre que possível estender os dedos

do pé.Paciente sentado ou em decúbito dorsal

com as pernas estendidas. O chassi deve ficarperpendicular ao plano da mesa. Quando ne-cessário, colocar um apoio para evitar que ochassi caia.

Esta incidência é importante nos casos depacientes politraumatizados ou que não te-nham condições de fletir as pernas.

Raio central perpendicular ao maior eixo dopé entre 10° e 15°, penetrando na terceira ar-ticulação metatarsotarsiana.

Incidência para Antepé e Retropé no Mesmo FilmeRegião plantar apoiada sobre o chassi (Figs. 3.22A e 3.22B).Esta incidência é realizada com o paciente em posição ortostática, em uma combinação de duas pro-

jeções, a dorsoplantar e a axial de calcâneo.Sem o paciente retirar a região plantar do chassi, é realizada a dorsoplantar e, logo após, no mes-

mo filme é feita a axial de calcâneo, com o raio central penetrando com 15° podálicos no tendão deAquiles, 5 cm acima do plano do chassi.

A incidência para antepé e retropé mostra as falanges, os metatarsianos, os ossos do tarso eo calcâneo com boa definição.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01110


Fig. 3.23 – – – – – Anatomia radiológica para antepé e retropé.

1 – Primeiro pododáctilo; 2 – terceiro pododáctilo;3 – falange distal do quinto pododáctilo; 4 – falangedistal do primeiro pododáctilo; 5 – sesamóide lateral;6 – primeiro metatarsiano (metatarsal); 7 – quartometatarsiano (metatarsal); 8 – cuneiforme medial;9 – cuneiforme intermédio; 10 – cuneiforme lateral;11 – navicular; 12 – cubóide; 13 – tálus; 14 – calcâneo.

3

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1

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8

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14

Plantodorsal “Incidência de Lisfranc”Região dorsal do pé mais próxima do filme

(Fig. 3.24).Paciente em decúbito ventral, colocando-se

um apoio sob os joelhos quando necessáriopara tornar mais cômodo o posicionamento.

A região calcaneana deve permanecer umpouco mais elevada.

A incidência de Lisfranc mostra com boadefinição a interlinha articular entre os meta-tarsianos e a fileira anterior do tarso.

Raio central perpendicular ao maior eixo da região plantar, penetrando no meio do espaço entrea tuberosidade ungueal do maior dedo e a tuberosidade posterior calcaneana.

Fig. 3.24 – – – – – Incidência de Lisfranc posterior do calcâneo.



48 36 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 24 × 30 cm

RC

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Fig. 3.26 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo – (A) de pé.

Fig. 3.25 – – – – – Perfil externo – (A) de pé.

Perfil Externo (P. ext.) – (A)Região externa ou lateral do pé mais pró-

xima do filme (Figs. 3.25 e 3.26).Paciente sentado, apoiando a região exter-

na da perna sobre a mesa.O pé deve fazer um ângulo de 90° com

a perna.Esta incidência apresenta com excelente

definição os ossos do tarso, por isso pertenceà rotina mínima para retropé.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre a tuberosidade da falan-ge distal do maior dedo e a tuberosidade pos-terior do calcâneo.

1 – Falange distal do primeiro pododáctilo;2 – falange proximal do primeiro pododáctilo;3 – falange média do terceiro pododáctilo;4 – primeira articulação metatarsofalangiana;5 – primeiro metatarsiano (metatarsal);6 – quinto metatarsiano (metatarsal);7 – cabeça do quinto metatarsiano (metatarsal);8 – base do quinto metatarsiano;9 – cuneiforme lateral; 10 – cuneiformeintermédio; 11 – cubóide; 12 – navicular;13 – corpo do calcâneo; 14 – tuberosidade docalcâneo; 15 – sustentáculo do tálus;16 – tálus; 17 – cabeça do tálus; 18 – tíbia;19 – fíbula; 20 – maléolo tibial; 21 – maléolofibular.

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Perfil Externo (P. ext.) – (B)Região externa ou lateral do pé mais próxima do filme (Fig. 3.27).Paciente em posição ortostática, apoiando a região plantar sobre um anteparo radiotransparente.O chassi deve ser colocado verticalmente em contato com a região externa do pé.Tentar manter um ângulo de 90° entre o pé e a perna.Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade

ungueal do maior dedo e a tuberosidade posterior do calcâneo, entrando perpendicular ao chassi.

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Fig. 3.29 – – – – – Perfil interno de pé.

RC

Perfil Externo (P. ext.) – (C)Região externa ou lateral do pé mais próxima do filme (Fig. 3.28).Paciente em decúbito dorsal, com apoio radiotransparente sob a perna.Esta incidência deve ser realizada em pacientes politraumatizados.Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando perpendicular e saindo no meio do chas-

si, no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal do maior dedo e a tuberosidade posteriordo calcâneo.

Fig. 3.27 ––––– Perfil externo – (B) de pé. Fig. 3.28 – – – – – Perfil externo – (C) de pé.



50 38 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 24 × 30 cm

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial do pé, mais próxima do filme (Fig. 3.29).Paciente sentado, apoiando a região interna da perna na mesa.A projeção em Perfil interno não entra na rotina mínima, devido à dificuldade de posicionamento.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre a tuberosidade ungueal do maior

dedo e a tuberosidade posterior do calcâneo.

Obs.: outras incidências em Perfil interno po-dem ser feitas com o raio central horizontal,semelhantes às descritas anteriormente, emP. ext. (A) e (B).

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Fig. 3.31 – – – – – Anatomia radiológica – OPI de pé direito.

Fig. 3.30 – – – – – OPI de pé metatarsotarsiana.

Fig. 3.32 – – – – – OPE de pé direito.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior ou plantar interna mais próxima

do filme (Figs. 3.30 e 3.31).Paciente em posição ortostática sentado ou tam-

bém deitado.Nesses casos, fletindo o joelho para quea região plantar interna fique em contato com o chassi.

Obliqüidade pé-filme de 45°.A radiografia em oblíqua plantar interna está cor-

reta quando dissocia totalmente o processo estilóidedo quinto metatarsiano. É a oblíqua de mais fácil po-sicionamento, e a que dissocia os espaços interósse-os dos metatarsianos. A OPI apresenta ainda comboa definição os ossos navicular, cubóide e o tercei-ro cuneiforme.

Raio central perpendicular ao maior eixo do péentre 5° e 10°, penetrando na quarta articulação.

1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – falangeproximal do primeiro pododáctilo; 3 – falange médiado terceiro pododáctilo; 4 – falange proximal do quintopododáctilo; 5 – primeiro metatarsiano (metatarsal);6 – cabeça do primeiro metatarsiano; 7 – sesamóide;8 – quinto metatarsiano (metatarsal); 9 – cabeça doquinto metatarsiano (metatarsal); 10 – base do quintometatarsiano; 11 – cubóide; 12 – cuneiformemedial; 13 – cuneiforme intermédio; 14 – cuneiformelateral; 15 – navicular; 16 – tálus; 17 – corpo docalcâneo; 18 – sustentáculo do tálus; 19 – tuberosidadedo calcâneo; 20 – tíbia; 21 – fíbula; 22 – maléolotibial; 23 – maléolo fibular.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Região posterior ou plantar externa mais próxima

do filme (Fig. 3.32).Paciente em decúbito ventral ou em posição or-

tostática ou também deitado. Nesses casos, fletin-do o joelho para que a região plantar externafique em contato com o chassi.

Obliqüidade pé-filme de 45°.A OPE, apesar de fácil posicionamento, apresen-

ta uma grande superposição dos ossos do pé, princi-palmente dos metatarsianos.

Raio central perpendicular ao maior eixo do pé,penetrando na segunda articulação metatarsotarsiana.

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Fig. 3.33 – – – – – OAE de pé direito.

Oblíqua Anterior Interna (OAI)Região anterior ou dorsal interna do pé mais pró-

xima do filme.Paciente sentado, apoiando a face dorsal interna

do pé no chassi.Obliqüidade pé-filme de 45°.A imagem desta incidência corresponde à da OPE

de pé, por isso sem muito valor na rotina de exame.Raio central perpendicular ao maior eixo do

pé, penetrando ao nível da segunda articulaçãometatarsotarsiana.

Oblíqua Anterior Externa (OAE)Região anterior (dorsal) externa mais próxima do

filme (Fig. 3.33).Paciente sentado, apoiando a face lateral externa

do pé no chassi.Obliqüidade pé-filme de 45°.A imagem OAE corresponde à da OPI de pé, apresentando com boa definição a maior parte dos

ossos do pé.Raio central perpendicular, penetrando no processo estilóide do quinto metatarsiano. Os raios di-

vergentes auxiliam na dissociação dos espaços interósseos metatarsianos.

PÉ PLANO (PÉ CHATO)

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O que caracteriza o pé chato é o aumento dos ângulos dos arcos plantares longitudinais, por-tanto o indivíduo passa a pisar apoiando a maior extensão da região plantar. Normalmente essas al-terações estão relacionadas com quadros de hipotonias musculares por causa da redução do arcoplantar. Quando ocorre a diminuição através das diferentes técnicas de medidas dos ângulos tarso-metatarsianos, isto indica deformidade em flexão eqüina do calcâneo, quase sempre associada à su-bluxação talar anterior.

É importante para o radiologista e para o ortopedista a medida dos ângulos talocalcaneano e dosarcos plantares em radiografias realizadas com o paciente em ortostática, com os pés sustentando opeso do corpo (radiografia com carga), para os diagnósticos de pés planos e cavos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PÉ PLANO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Dorsoplantar (AP). • Dorsoplantar – AP com carga.• Perfil interno (P. int.). • Perfil interno com carga.• Perfil externo (P. ext.).



48 40 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 24 × 30 cm

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Fig. 3.35 – – – – – Anatomia radiológica – Dorsoplantar “AP” comsustentação do peso com carga.

Fig. 3.34 – – – – – Dorsoplantar AP – (A) com sustentação do peso(com carga).

Dorsoplantar (AP) – (com Carga)Região plantar em contato com o chassi

com o paciente em ortostática com o peso docorpo apoiado sobre os pés que devem serposicionados paralelos um ao outro (Figs.3.34 e 3.35).

Sempre que possível, devem ser feitas inci-dências comparativas.

Na incidência em AP vai ser medido o ân-gulo entre o tálus e o calcâneo. Por isso deveter uma penetração suficiente para demonstrara fileira posterior do tarso.

Raio central com uma inclinação tal quepenetre perpendicular ao maior eixo dodorso do pé aproximadamente 5° cefálicos,incidindo ao nível da terceira articulação me-tatarsotarsiana.

1 – Falange distal do primeiro pododáctilo; 2 – falange média do quartopododáctilo; 3 – falange proximal do quinto pododáctilo;4 – sesamóide medial; 5 – sesamóide lateral; 6 – primeiro metatarsiano(metatarsal); 7 – quarto metatarsiano (metatarsal);8 – cuneiforme medial; 9 – cuneiforme intermédio; 10 – cuneiformelateral; 11 – navicular; 12 – cubóide; 13 – tálus; 14 – calcâneo;15 – tíbia.



48 36 6 100 Fino 0,06 1 m Não 24 × 30 dividido

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Fig. 3.37 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil interno “pé plano” com sustentaçãodo peso “com carga”.

Fig. 3.36 – – – – – Perfil interno de pé plano.

Fig. 3.38 – – – – – Perfil externo de pé com sustentação do peso“com carga”.

Perfil Externo (P. ext.)Região externa ou lateral do pé mais próxima do

filme (Fig. 3.38).Paciente em posição ortostática, com o peso do

corpo sobre o pé, que deverá estar apoiado sobre umanteparo radiotransparente.

Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-trando no meio do espaço entre a tuberosidade da fa-lange do maior dedo e a tuberosidade posterior docalcâneo.

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial do pé mais próxima do

filme (Figs. 3.36 e 3.37).Paciente em posição ortostática, colocando o peso

do corpo sobre os pés, que deverão estar apoiadossobre um anteparo radiotransparente que encaixe noseu centro, perpendicularmente ao chassi.

As incidências para pé chato devem ser feitassempre comparativas, para a medida dos ângulosplantares dos dois pés.

A incidência em Perfil interno entra na rotina mí-nima por aproximar mais a região do arco plantar in-terno do filme.

Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-trando lateralmente e perpendicular no meio do es-paço entre a tuberosidade ungueal do maior dedo ea tuberosidade posterior do calcâneo.

1 – Falanges superpostas;2 – primeiro metatarsiano (metatarsal);3 – quinto metatarsiano (metatarsal);4 – navicular; 5 – cubóide; 6 – tálus;7 – calcâneo; 8 – sustentáculo do tálus;9 – tíbia; 10 – fíbula.

RC




RC

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CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS SOBRE O EXAME RADIOLÓGICO DO PÉ

4 Divisões Anatômicas do PéNa determinação das incidências de rotina, o pé é dividido em duas partes, o antepé e o re-tropé. O antepé é constituído pelos metatarsianos, ou metatarsais, e as falanges. O retropécompreende os ossos do tarso. Os médicos ortopedistas costumam preferir o pé dividido emtrês partes, que são:• anterior – metatarsos e falanges;• média – cuneiformes, navicular e cubóide;• posterior – tálus e calcâneo.

4 Articulações de Chopart e de LisfrancA articulação de Chopart, também chama-da de metatarsiana, consiste na interlinhaexistente entre os metatarsianos e a fileiraanterior dos ossos do tarso (Fig. 3.39).Forma o limite entre as porções anterior emédia do pé.A articulação de Lisfranc é encontrada en-tre os ossos da fileira anterior do tarso e osossos da fileira posterior, que são o tálus eo calcâneo.

4 Importância na Traumatologia do OssoNavicularOsso pertencente ao tarso, é o mais fre-qüentemente acometido por fraturas nafileira anterior do retropé. As fraturas nonavicular podem evoluir para a necroseasséptica óssea.O estudo radiográfico complementar do na-vicular deve ser feito com incidências varian-tes segmentares de Lisfranc.

4 Luxações nos Ossos do PéAs luxações mais freqüentes nos pés são encontradas na região da articulação dos metatar-sianos com a fileira anterior dos ossos do tarso.Na rotina radiográfica os Perfis interno ou externo deverão ser realizados de acordocom a facilidade de posicionamento para o paciente. A região da base dos metatarsianose dos ossos cuneiformes deve aparecer com boa definição, pois são freqüentes fratu-ras associadas desses ossos, as chamadas fraturas-luxações de Lisfranc.

4 Fratura da Base do Quinto MetatarsianoÉ a região do pé onde estatisticamente se encontra um maior número de fraturas. Geralmen-te por avulsão do tendão curto fibular por inversão do pé, conhecida como fratura de Jones,que foi descrita originalmente 2 cm distante da estilóide da base do quinto metatarsiano.O estudo radiográfico comparativo com o outro pé pode auxiliar no diagnóstico diferen-cial de pseudo-artroses pós-fraturas da base do quinto metatarsiano com ossos acessórios,como o vesaliano, encontrado na região.

Fig. 3.39 – – – – – Articulações de Chopart e de Lisfranc.

Chopart

Lisfranc

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4 A Importância do Conhecimento dos Os-sos Acessórios no Retropé e no TornozeloOs 12 ossículos acessórios do retropé edo tornozelo podem aumentar o grau dedificuldade do diagnóstico diferencial comas fraturas por avulsão ou calcificações pa-tológicas tendinosas.Os ossos acessórios mais freqüentementeencontrados são tibial externo, vesaliano,fibular, supranavicular e trígono (Figs. 3.40a 3.42).Ossos acessórios descritos no retropé e tor-nozelo: 1 – ossículo talotibial; 2 – ossículo supratalar; 3 – ossículo supranavicular; 4 – ossículo intermetatarsiano; 5 – cubóide secundário; 6 – calcâneo secundário; 7 – ossículo tibial externo; 8 – ossículo do trígono; 9 – ossículo fibular;10 – ossículo vesaliano;11 – tálus acessório;12 – tálus secundário.

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Fig. 3.41 – – – – – Ossos acessórios no retropé e no tornozelo.

Fig. 3.40 – – – – – Ossos acessórios no retropé e do tornozelo.

Fig. 3.42 – – – – – Ossos acessórios no retropé e no tornozelo.

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4 O Primeiro Ângulo IntermetatarsianoO ângulo entre os dois primeiros metatarsianos apresen-ta grande valor para quantificar o grau de metatarso pri-mo varo associado a hálux valgo e também de outrasdeformidades da face dorsal do pé.O pé é posicionado em dorsoplantar, forçando modera-damente sobre o chassi (Fig. 3.43) com o paciente sentadoe o raio central penetrando perpendicular ao maior eixodo dorso do pé na terceira articulação metatarsotarsiana.O primeiro ângulo intermetatarsiano é formado pela inter-seção das linhas imaginárias que percorrem o maior eixocentral das diáfises dos primeiro e segundo metatarsianos.O ângulo normal do primeiro intermetatarsiano varia de5° a 10°.

4 A Sustentação Óssea dos Arcos PlantaresPara os exames radiológicos dos pés é necessário o co-nhecimento da disposição dos ossos que mostram doisarcos longitudinais e um transverso.O arco longitudinal interno ou medial é sustentadopelo primeiro metatarsiano e pelo calcâneo. O arco lon-gitudinal externo ou lateral é sustentado pelo quintometatarsiano e pelo calcâneo. O arco transverso outransversal é basicamente sustentado por partes do pri-meiro cuneiforme e do cubóide.

4 Ângulo Talocalcâneo Ântero-posterior de KiteAs projeções em AP e perfil interno permitem a medidados ângulos de Kite, ambas com o pé com carga (comsustentação do peso) (Fig. 3.44).O ângulo talocalcaneano na incidência dorsoplantar émedido na interseção de linha que cruza o maior eixodo calcâneo com outra linha que cruza o maior eixo dotálus. A primeira linha cruza habitualmente o primeirometatarsiano e a segunda linha cruza a maior extensãodo quarto metatarsiano.O ângulo ântero-posterior normal de Kite mede entre20° e 40°.

4 As Medidas dos Ângulos para Pé Chato e Pé Cavo(Eqüino)Para tornar possível a medida dos arcos longitudinais para osdiagnósticos de pés plano e cavo, o paciente deve exercertoda a carga do peso do seu corpo em ortostática sobre umanteparo radiotransparente tipo uma caixa de madeira sempregos ou até catálogos de telefone, com o raio horizontal naincidência lateral, com o filme na vertical mais próximo daface medial, região do arco plantar interno.A seguir, três métodos de medidas dos arcos longitudinaisdo pé.1. Uma linha imaginária tangenciando a borda mais in-

ferior do calcâneo até o contorno mais inferior do se-samóide da cabeça do primeiro metatarsiano.

Fig. 3.43 – – – – – Primeiro ângulo intermeta-tarsiano.

Fig. 3.44 – – – – – Ângulo AP de Kite.

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Outra linha tangenciando os contornos mais inferiores do calcâneo.O ângulo formado deve medir entre 20° e 30° (Fig. 3.45).

Fig. 3.45 – – – – – Medida do arco longitudinal do pé normal de 20º a 30º.

2. Na incidência lateral de Kite, normalmente é realizada a incidência em Perfil interno, que édeterminada por uma linha que cruza a maior extensão do tálus e outra que cruza o maioreixo do calcâneo. O ângulo entre elas deve estar compreendido, no pé normal, entre 35° e50°. Quando o ângulo medido é inferior a 35°, indica flexão eqüina plantar.A incidência de Kite com carga em pacientes com arqueamento do antepé examina com óti-ma definição o quadrilátero de apoio plantar, demonstrando os casos de pés varo ou valgo(Fig. 3.46).

3. Uma linha imaginária tangenciando a borda mais inferior do calcâneo, dirigindo-se até a bordamais inferior do tálus. Outra linha tangenciando as faces mais inferiores da base e a cabeçado primeiro metatarsiano.O ângulo formado entre o cruzamento das linhas deve variar entre 120° e 130° (Fig. 3.47).

Fig. 3.46 – – – – – Perfil interno de Kite.

Fig. 3.47 – – – – – Medida do ângulo longitudinal do pé normal de 120º a 130º.

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4 Ângulo de BoehlerO técnico que realiza o exame radiográfico dos pés, nos quais existe a possibilidade de fra-turas por compressão do calcâneo, deve tomar conhecimento de como é medido o ângulode Boehler.O pé deve estar em Perfil rigoroso e a quilovoltagem deve ser necessária para atravessar comboa definição a articulação entre o tálus e o calcâneo.Uma linha imaginária tangencia as bordas posterior e média mais altas do calcâneo e outranas bordas mais distais do tálus. O ângulo inferior normal varia entre 140° e 160° (Fig. 3.48).A abertura desse ângulo pode caracterizar uma fratura de calcâneo. O ângulo anterior for-mado deve variar entre 20° e 40° (Fig. 3.49).

4 Radiografia Comparativa dos Pés em CriançasA criança, devido ao grande número de núcleos epifisários nos pés, impõe a radiografia con-tralateral para investigação de deslocamentos epifisários, fraturas por estresse e alteração dasrelações articulares por lesões ligamentares.

Fig. 3.48 – – – – – Ângulo de Boehler. Fig. 3.49 – Ângulo de Boehler com fratura.

CALCÂNEO

O calcâneo é o maior e mais forte osso do pé, com localização na região póstero-inferior do pé.Articula-se com o cubóide, localizado anteriormente, e também com o tálus, articulado com a sua facesuperior.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CALCÂNEO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Perfil externo (P. ext.). • P. ext.• Perfil interno (P. int.). • Axial (A).• Axial ínfero-superior (A).• Axial súpero-inferior (B).

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Fig. 3.51 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo de calcâneo.

Fig. 3.50 – – – – – Perfil externo de calcâneo.

Fig. 3.52 – – – – – Perfil interno de calcâneo.

Perfil Externo (P. ext.)Região externa ou lateral do pé mais próxima do

filme (Figs. 3.50 e 3.51).Paciente sentado, com o joelho fletido, apoiando

a região externa da perna sobre a mesa.O pé deve fazer um ângulo de 90° com a perna.A incidência Perfil externo pertence à rotina mí-

nima, pela maior facilidade de posicionamento.Raio central perpendicular, penetrando no corpo

do calcâneo.

1 – Tíbia; 2 – fíbula; 3 – maléolo tibial;4 – maléolo fibular; 5 – articulação tibiotalar(talocrural); 6 – tálus; 7 – cabeça do tálus;8 – processo posterior do tálus; 9 – calcâneo;10 – corpo do calcâneo; 11 – tuberosidadeposterior do calcâneo; 12 – sustentáculo dotálus; 13 – navicular; 14 – cubóide; 15 – basedo quinto metatarsiano.

Obs.: existem outros posicionamentos para a realização da incidência em Perfil externo de calcâ-neo, semelhantes aos já descritos para Perfil externo de pé.

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial do pé mais próxima do

filme (Fig. 3.52).Paciente sentado, fletindo o joelho, apoiando a

região interna da perna sobre a mesa.A incidência em Perfil interno demonstra me-

lhor as relações articulares do calcâneo, mas nãoentra na rotina mínima devido à maior dificuldadeno posicionamento.

Raio central perpendicular, penetrando no corpodo calcâneo.

RC

3

2 1

4

68

75

13

9

11

1210 14 15

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Fig. 3.54 – – – – – Anatomia radiológica – Axial (A) de calcâneo direito.

Fig. 3.53 – – – – – Axial (A) de calcâneo direito.

Axial Ínfero-superiorRegiões posteriores da perna e da tubero-

sidade posterior do calcâneo mais próximas dofilme (Figs. 3.53 e 3.54).

Paciente sentado ou em decúbito dorsal tra-cionando o pé em sua direção com uma faixa,toalha ou fita adesiva.

A região do tendão do calcâneo deve coin-cidir com o centro do chassi.

Raio central com uma inclinação média de30° cefálicos, penetrando na região plantarposterior, aproximadamente 5 cm acima doplano do chassi.



50 30 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 18 × 24 cm

1 – Fíbula; 2 – tálus; 3 – maléolo fibular; 4 – sustentáculo do tálus;5 – calcâneo; 6 – corpo do calcâneo; 7 – processo medial datuberosidade do calcâneo; 8 – processo lateral da tuberosidade docalcâneo; 9 – tuberosidade do calcâneo.

RC

32

1

4

6

87

5

9

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Fig. 3.55 – – – – – Axial (B) de calcâneo.

Axial Súpero-inferiorRegiões plantar anterior e posterior apoiadas so-

bre a mesa ou o chassi (Fig. 3.55).Paciente em posição ortostática ou sentado em

um plano mais alto que o chassi.Sem tirar o pé da posição, flexionar a perna an-

teriormente em direção ao dorso do pé em aproxi-madamente 15° a 20°.

Raio central com uma inclinação podálica entre15° e 20° penetrando no tendão do calcâneo, apro-ximadamente 5 cm acima do plano do chassi.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Calcâneo

4 Fraturas por Estresse do CalcâneoOcorrem em corredores e maratonistas e joggers com freqüência, também acometendo idosos queapresentam enfraquecimento pela osteoporose. Apesar da clínica evidente, o aspecto radiográfi-co torna-se evidente de 10 a 14 dias após o fato causador.Radiografias com muita penetração para calcâneo em Perfil e Axial podem não permitir aidentificação da faixa de esclerose, que representa o calo endosteal, que confirma o diagnós-tico de fratura por estresse.

4 Espessura das Partes Moles SubcalcaneanasO padrão radiográfico deve sempre permitir a medida das partes moles plantares calcanea-nas, que invariavelmente é inferior a 2,2 cm.Patologias endocrinológicas podem causar aumento das partes moles subcalcaneanas.

4 Fraturas Ocultas Articulares no CalcâneoUma fratura articular não percebida pode ser um fator complicante futuro, no desenvolvi-mento de uma osteoartrite, tornando pior o prognóstico na recuperação do paciente.Incidências complementares oblíquas são necessárias no estudo do calcâneo e até a tomo-grafia computadorizada para identificar possíveis fraturas ocultas articulares.

4 Estudo Radiográfico do Sustentáculo do TálusQuase 75% das fraturas do calcâneo se estendem até a face articular superior, comprome-tendo quase sempre o sustentáculo do tálus.A melhor incidência para o sustentáculo do tálus é a axial de calcâneo, pois na Perfil ele nãoaparece dissociado, somente é observado como uma área de maior densidade.É descrita a incidência de Broden, uma oblíqua de calcâneo, com rotação interna de 45°, coma tuberosidade posterior calcânea apoiada no chassi e o raio central penetrando ao nível domaléolo lateral, com a intenção de demonstrar o sustentáculo do tálus em um plano semi-axial.



52 30 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 18 × 24 cm

RC

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Fig. 3.57 – – – – – Anatomia radiológica – AP de tornozelo direito.

Fig. 3.56 – – – – – AP de tornozelo direito.

4 Fratura do AmanteGeralmente ocorre em quedas acima da própria altura, com contusão direta sobre as regiõescalcaneanas, em 10% dos casos com fraturas bilaterais.É obrigatório o exame dos segmentos cervical, torácico e lombar da coluna vertebral para in-vestigar possíveis fraturas por compressão, com colapsos de corpos vertebrais.

TORNOZELO

A articulação do tornozelo é composta por três ossos, dois da perna, a tíbia e a fíbula, e pelo tálus,que pertence à fileira posterior do tarso. Pode também ser chamada de articulação tibiotalar, tibiotársicaou talocrusal.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TORNOZELO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Perfil externo (P. ext.). • P. ext.• Perfil interno (P. int.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Ântero-posterior (AP)Regiões posteriores da perna e do calcâneo mais

próximas do filme (Figs. 3.56 e 3.57).O pé deve fazer um ângulo de 90° com a perna,

que deverá estar em linha com o terceiro dedo.Raio central perpendicular, penetrando 1 cm

para cima do maléolo medial ou tibial coincidindocom o ponto médio da articulação.

1 – Tíbia; 2 – fíbula; 3 – maléolo tibial (medial);4 – maléolo fibular (lateral);5 – articulação tibiotalar (talocrural);6 – tálus.

RC

3

2 1

4

6

5

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Fig. 3.59 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo de tornozelo direito.



48 32 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 ou 18 × 24 cm

Perfil Externo (P. ext.)Região externa ou lateral da articulação

do tornozelo mais próxima do filme (Figs.3.58 e 3.59).

Paciente sentado com o joelho fletidoapoiando a região externa da perna e do ma-léolo lateral ou fibular sobre a mesa no chassi.

A incidência em Perfil externo pode ser re-alizada com o paciente em decúbito dorsal e oraio central horizontal, em politraumatizados.

O pé deve fazer um ângulo de 90° com aperna, pois assim os espaços articulares sãomais bem demonstrados.

Raio central perpendicular, penetrando1 cm acima do maléolo tibial, no meio daarticulação.

Fig. 3.58 – – – – – Perfil externo de tornozelo direito.

1 – Tíbia; 2 – fíbula; 3 – maléolo tibial;4 – maléolo fibular; 5 – articulação tibiotalar(talocrural); 6 – tálus; 7 – cabeça do tálus;8 – processo posterior do tálus;9 – calcâneo; 10 – corpo do calcâneo;11 – tuberosidade posterior do calcâneo;12 – sustentáculo do tálus; 13 – navicular;14 – cubóide; 15 – base do quintometatarsiano.

RC

3

2 1

4

68

75

13

911

1210 14 15

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Fig. 3.61 – – – – – OPI de tornozelo direito. Fig. 3.62 – – – – – OPE de tornozelo direito.

RC RC

Fig. 3.60 – Perfil interno de tornozelo direito.

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial da articulação do

tornozelo mais próxima do filme (Fig. 3.60).Paciente sentado, fletindo o joelho, até

aproximar a região do maléolo tibial do centrodo chassi.

Esta incidência pode ser feita com o pacien-te em decúbito dorsal e o raio central horizon-tal, em politraumatizados.

O pé deve fazer um ângulo de 90° com aperna.

Raio central perpendicular, penetrando2 cm acima do maléolo fibular.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior interna da articulação do tornozelo mais próxima do filme (Fig. 3.61).Paciente sentado ou em decúbito dorsal, girando a perna medialmente, em aproximadamente 15°.O quarto dedo deve permanecer em linha com a perna.A incidência OPI demonstra o maléolo fibular dissociado, pois na AP e na projeção em Perfil a sua

face articular com a tíbia não aparece com boa definição.Raio central perpendicular, penetrando 1 cm acima do maléolo tibial, no ponto médio da articulação.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Região posterior externa da articulação do tornozelo mais próxima do filme (Fig. 3.62).



48 30 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 13 × 18 ou 18 × 24 cm

RC

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Paciente sentado ou em decúbito dorsal, girando a perna lateralmente em aproximadamente 5°.A incidência OPE demonstra o maléolo tibial dissociado.Raio central perpendicular, penetrando 1 cm acima do maléolo tibial, no ponto médio da articulação.



48 32 6 100 Fino 0,06 s 1 m Não 13 × 18 ou 18 × 24 cm

ESTUDO RADIOGRÁFICO NA PESQUISA DE LESÕES LIGAMENTARES NOTORNOZELO

A articulação do tornozelo apresenta três grupos principais de ligamentos, que são o colateral me-dial, o colateral lateral e o complexo sindesmótico tibiofibular distal, todos responsáveis pela manu-tenção da estabilidade da articulação.

Manobras de EstresseAntecedendo o exame específico com as posições forçadas, devem ser realizadas as incidências bá-

sicas da rotina mínima para tornozelo.As radiografias com manobras de tração podem identificar quais os ligamentos comprometidos e

a partir daí a orientação para a conduta terapêutica médica.

Incidências Específicas• AP com tração em inversão (adução).• AP com tração em eversão (abdução).• Perfil com tração anterior.

AP com Tração em Inversão (Adução)Regiões posteriores da perna e do calcâneo

mais próximas do filme (Fig. 3.63).Paciente sentado ou em decúbito dorsal, no

mesmo posicionamento da AP de tornozelo.Com luvas plumbíferas, fixar o terço distal

da perna, e com a outra mão realizar a traçãoem adução (em varo).

A radiografia com estresse em inversão,adução ou varo é a mais realizada pelamaior freqüência das lesões na face lateraldo tornozelo.

Realizar radiografias comparativas com tra-ção em crianças e adolescentes.

Raio central perpendicular, penetrando1 cm para cima do maléolo tibial, no pon-to médio da articulação do tornozelo. Fig. 3.63 – – – – – AP com tração em inversão.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01129


Fig. 3.65 – – – – – Perfil com tração anterior.

Fig. 3.64 – AP com tração em eversão.

AP com Tração em Eversão (Abdução)Regiões posteriores da perna e do calcâneo

mais próximas do filme (Fig. 3.64).Paciente sentado ou em decúbito dorsal, no

mesmo posicionamento da AP de tornozelo.Com luvas plumbíferas, fixar o terço dis-

tal da perna, e com a outra mão realizar atração em abdução.

As radiografias com estresse em eversão ouabdução são executadas com menos freqüên-cia por causa da menor ocorrência de lesões naface medial do tornozelo.

Fazer radiografias camparativas com traçãoem crianças e adolescentes.

Raio central perpendicular, penetrando1 cm para cima do maléolo tibial, no pon-to médio da articulação do tornozelo.



48 32 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 cm

Perfil com Tração AnteriorRegião da face lateral do tornozelo mais

próxima do filme (Fig. 3.65).Paciente em hemidecúbito lateral, no

mesmo posicionamento do Perfil externo detornozelo.

Com luvas plumbíferas é realizada a fixaçãodo terço distal da perna e com a outra mão étracionado o calcâneo em sentido anterior.

Raio central perpendicular, penetrando 1 cmacima do maléolo tibial.

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Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico do Tornozelo

4 Fatores Radiográficos na AP de TornozeloO mais correto é que a quilovoltagem e o mAs permitam que sejam bem visibilizadas aspartes moles contíguas com os maléolos fibular e tibial para identificar o edema perima-leolar, na maioria das vezes pós-traumático, que pode ser o único sinal radiográfico deuma entorse mais séria. Fragmentos ósseos das fraturas por avulsão têm que ser identi-ficados nas regiões perimaleolares. Por isso, devem-se evitar radiografias em AP de tor-nozelo com muita penetração.

4 Terminologias de Posições dos Movimentos de Inversão e Eversão do TornozeloA inversão com adução (Fig. 3.66) corresponde ao desvio medial da porção anterior do pé.A eversão com abdução (Fig. 3.67) corresponde ao desvio lateral da porção anterior do pé.

Fig. 3.67 – – – – – Abdução do pé.Fig. 3.66 – – – – – Adução do pé.

4 Terminologias de Posições dos Movimentos de Flexão Plantar e DorsiflexãoA flexão plantar indica o movimento podálico. A região dorsal do pé apresenta-se quase queem linha com a face anterior da perna (Fig. 3.68).A dorsiflexão indica o movimento cranial com a região dorsal do pé mais próxima da faceanterior da perna (Fig. 3.69).

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01131


Fig. 3.70 – – – – – Erro de posicionamento no Perfil de tornozelo.

4 Erro de Posicionamento na Projeção emPerfil de TornozeloPara melhor visibilização dos espaços arti-culares entre a tíbia e o tálus, a perna devefazer um ângulo de 90° com o pé.Quando a radiografia é realizada com o péem flexão plantar resulta na dificuldade devisibilização dos espaços articulares entre atíbia e o tálus (Fig. 3.70).

4 Interlinha de Encaixe do TornozeloNa projeção em AP de um tornozelo nor-mal com rotação interna de 10° as relaçõesarticulares do tálus com a tíbia e com osmaléolos tibial e fibular situam-se entre 2 e3 mm. Qualquer dissociação fora dessasmedidas pode corresponder a comprome-timento ligamentar.

4 Associação de Fraturas de Fíbula com Lu-xação de TornozeloQuando no estudo radiográfico da rotina mínima se diagnostica fratura na extremidade dis-tal da fíbula, devem ser somadas incidências complementares para pesquisa das relações ar-ticulares no tornozelo por causa da freqüência dessa associação com lesões ligamentares.

4 A Medida do Espaço Articular da Articulação TibiotalarA medida aproximada, na maioria das pessoas, da interlinha articular da tibiotársica situa-seentre 2 a 3 mm. O conhecimento dessa medida é importante pela freqüência das entorses

Fig. 3.68 – – – – – Flexão plantar. Fig. 3.69 – – – – – Dorsiflexão.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01132


e luxações do tornozelo que causam um aumento com assimetrias desse espaço. No momen-to da radiografia em AP de tornozelo o pé não deve permanecer em flexão plantar, isto é,com seu dorso em linha com a face anterior da perna, porque dificulta a análise dos espa-ços articulares.

4 Fraturas Ocultas no TornozeloTraços de fraturas nas interlinhas articulares nas faces tibial e talar, e nos maléolos tibial e fi-bular são freqüentes.As projeções oblíquas com rotação interna e externa devem ser incluídas na rotina para pes-quisa de fraturas mal definidas em AP e Perfil externo.

4 Radiografia com Carga em AP de TornozeloTornozelos clinicamente instáveis e com aumento das partes moles no antepé indicam a APde tornozelo com carga, que permite um estudo do quadrilátero de apoio e revela um varo(inversão) ou um valgo (eversão).

4 Fratura de DupuytrenO mecanismo de fratura-luxação de Dupuytren é decorrente de uma abdução. Ocorre umadiástase fibulotibial inferior que, se não tratada convenientemente, pode evoluir com com-plicações estáticas e mecânicas graves.O exame com radiografias em posição forçada (com estresse) pode ser necessário para clas-sificar corretamente as fraturas de Dupuytren.

4 Pesquisa de Instabilidade e de Lesões LigamentaresRadiografias com posição forçada, isto é, com manobras do tornozelo sob estresse podemidentificar lesões e lacerações de ligamentos. As radiografias em AP de tornozelo mostram as-simetria entre os espaços do tálus com os maléolos tibial e fibular.As manobras de estresse são a inversão (varo ou adução) e a eversão (valgo ou abdução) paradesvios laterais e tração anterior, que mostram comprometimento nos ligamentos de fixaçãopara os desvios do tálus em relação à face articular da tíbia.

4 Manobra em Estresse com Tração AnteriorA incidência lateral de tornozelo permite identificar lesão do ligamento talofibular anterior.A medida de até 5 mm de separação entre o tálus e a face articular tibial encontra-se noslimites da normalidade. Entre 5 e 10 mm podem ser normais ou patológicas e acima de10 mm confirmam comprometimento ligamentar.É importante radiografar o outro lado com as manobras de tração para comparação com olado comprometido.

4 Fatores Radiográficos mais Adequados para os Diagnósticos de Tendinopatias Insercio-nais CrônicasAs freqüentes calcificações no nível da inserção do tendão calcaneano como conseqüênciade microtraumatismos repetitivos na região podem passar despercebidas em radiografias ob-tidas em Perfil com quilovoltagem excessiva.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01133


Fig. 3.71 – – – – – AP de perna direita.

Fig. 3.72 – – – – – Anatomia radiológica – AP de perna direita.

PERNA

Na perna são encontrados dois ossos, a tíbia, localizada anterior e medialmente, e a fíbula, late-ralmente. A superfície articular proximal da tíbia articula-se com o fêmur para formar o joelho, e a suasuperfície distal, com o tálus da fileira posterior do tarso, para formar a articulação do tornozelo.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PERNA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Póstero-anterior (PA). • P. ext.• Perfil externo (P. ext.).• Perfil interno (P. int.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior da perna mais próxima do

filme (Figs. 3.71 e 3.72).Paciente em decúbito dorsal, com o pé em

ângulo reto com a perna.O plano que vai do grande dedo à borda

medial da patela deve permanecer perpendi-cular à mesa.

Utilizar sempre o maior filme possível, poiso ideal é sempre incluir as duas articulaçõesproximal e distal no mesmo filme. Quando não for possível a incidência com estas duas articulações,a radiografia deve sempre incluir a articulação mais próxima da região lesionada.

1 – Fêmur; 2 – tíbia; 3 – platô tibial; 4 – côndilo tibial medial;5 – côndilo tibial lateral; 6 – fíbula; 7 – cabeça da fíbula;8 – ápice da cabeça da fíbula; 9 – colo da fíbula; 10 – maléololateral (fibular); 11 – maléolo medial (tibial); 12 – tálus.

RC

3

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1

6

7

5

9

12

10 11

48

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Raio central perpendicular penetrando no meio do espaço entre as articulações proximale distal da perna. Caso não seja possível incluir as duas articulações no mesmo filme, o raio cen-tral deve incidir no meio da região a ser examinada.

Póstero-anterior (PA)Região anterior da perna mais próxima do

filme (Fig. 3.73).Paciente em decúbito ventral, apoiando a

região dorsal do pé na mesa ou colocandoapoio sob os joelhos para facilitar o posiciona-mento, caso o paciente não tenha condiçõesde estender o pé.

A incidência em PA está indicada em pa-cientes que não tenham condições de ficar emdecúbito dorsal.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre o joelho e o tornozelo.

Perfil Externo (P. ext.)Região externa ou lateral da perna mais

próxima do filme (Figs. 3.74 e 3.75).Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-

do, colocando a outra perna na frente da queserá examinada.

A região externa do pé em ângulo reto coma perna em contato com a mesa, sobre o chassi.

A coxa deve fazer um ângulo de aproxima-damente 120° com a perna, para facilitar oposicionamento.

Raio central perpendicular, penetrando no centro da região a ser examinada.

Fig. 3.74 – – – – – Perfil externo de perna direita.

Fig. 3.73 – – – – – PA de perna direita.

RC

RC

Fig. 3.75 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo de perna direita.

1 – Fêmur; 2 – base da patela; 3 – vértice da patela; 4 – tíbia;5 – tuberosidade anterior da tíbia; 6 – fíbula; 7 – ápice dacabeça da fíbula; 8 – cabeça da fíbula; 9 – colo da fíbula;10 – maléolo fibular (lateral); 11 – maléolo tibial (medial);12 – tálus; 13 – calcâneo; 14 – navicular; 15 – cubóide.

3

2 1

6

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9

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11

4

8

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14 13

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Fig. 3.76 – – – – – Perfil interno de perna direita.

Fig. 3.77 – – – – – OPI de perna direita. Fig. 3.78 – – – – – OPE de perna direita.

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial da perna

mais próxima do filme (Fig. 3.76).Paciente em decúbito dorsal ou sen-

tado, erguendo a perna, sendo mantidapor um apoio radiotransparente.

A incidência Perfil interno apresentavalor em pacientes gessados, ou que nãopossam ser locomovidos do leito.

Raio central horizontal ao plano damesa ou leito, penetrando no meio daperna e perpendicular ao chassi.

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior interna ou medial da perna mais próxima do filme (Fig. 3.77).Paciente em decúbito dorsal ou sentado, girando a perna medialmente, de maneira que forme um ân-

gulo de 45° com o filme.A incidência OPI dissocia totalmente a fíbula, por isso tem valor nas pesquisas de lesões no nível

deste osso.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as articulações proximal e dis-

tal. Caso não seja possível a inclusão das articulações do joelho e tornozelo do mesmo filme, o raiocentral deve penetrar no centro daregião da perna a ser examinada.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Região posterior externa ou late-

ral da perna mais próxima do filme(Fig. 3.78).

Paciente em decúbito dorsal ousentado, girando a perna lateral-mente, de maneira que forme umângulo de 45° com o filme.

Raio central perpendicular, pene-trando no meio do espaço entre asarticulações proximal e distal. Casonão seja possível a inclusão das arti-culações do joelho e do tornozelono mesmo filme, o raio central devepenetrar no centro da região da per-na a ser examinada.



50 30 15 100 Fino 0,15 s 1 m Não 35 × 43 cm

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Perna

4 Importância dos Exames das Extremidades Proximal e Distal nos Traumatismos da PernaAs fraturas no terço distal da fíbula com freqüência estão associada a luxações de tornozelo.As fraturas do terço inferior da tíbia se associam com freqüência a uma fratura da extremida-de superior da fíbula. No mesmo filme ou não, são obrigatórios os exames radiográficos dasarticulações do joelho e do tornozelo para reduzir a possibilidade de documentar apenasuma solução de continuidade, não diagnosticando outras luxações ou fraturas.

4 Aplicações mais Freqüentes das Oblíquas de PernaA Oblíqua Posterior Interna de perna dissocia a fíbula em toda a sua extensão, e continua sen-do o principal motivo para a inclusão dessa incidência complementar para perna nas incidênciasde rotina, nos casos de pesquisa de lesões nesse osso.Reações periostais, diagnóstico diferencial entre traços de fraturas e sulcos vasculares e pes-quisa da localização central ou periférica de lesões ósseas são indicações também freqüen-tes para incidências oblíquas de perna.

4 Perfil Externo de Perna em Exames no LeitoA incidência Perfil externo pode ser realizada sem grande mobilização do paciente, o que àsvezes é necessário em exames nos leitos hospitalares ou domiciliares. Com o raio central ho-rizontal, colocando-se o chassi perpendicular à mesa, à cama, à maca ou ao leito hospita-lar, é uma incidência de grande importância em pacientes gessados ou politraumatizados.

4 Radiografias Comparativas de Pernas em CriançasFratura superióstica tipo em “galho verde” e descolamentos epifisários exigem a radiografiado lado contralateral, preferencialmente no mesmo filme, para estudo comparativo com afinalidade de melhor avaliação diagnóstica.

JOELHO

A articulação do joelho é formada por três ossos, que são o fêmur, a tíbia e a patela. As relaçõesarticulares principais do joelho ocorrem entre os dois côndilos femorais e os dois côndilos tibiais.A patela articula-se com o fêmur em sua porção distal anterior e é parte integrante na articulação dojoelho. A fíbula participa secundariamente da articulação do joelho com um ponto de reforço por meioda fixação de tendões e ligamentos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO JOELHO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Póstero-anterior (PA) (A). • P. ext.• Póstero-anterior (PA) (B).• Perfil externo (P. ext.) (A).• Perfil externo (P. ext.) (B).• Perfil interno (P. int.)• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Axial.

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Fig. 3.80 – – – – – Anatomia radiológica – AP de joelho direito.

1 – Fêmur; 2 – patela; 3 – base da patela;4 – vértice da patela; 5 – epicôndilo medialdo fêmur; 6 – epicôndilo lateral do fêmur;7 – côndilo medial do fêmur; 8 – côndilolateral do fêmur; 9 – tíbia; 10 – eminênciaintercondilar; 11 – tubérculo intercondilarmedial; 12 – tubérculo intercondilar lateral;13 – platô tibial; 14 – côndilo medial datíbia; 15 – côndilo lateral da tíbia;16 – fíbula; 17 – ápice da cabeça da fíbula;18 – cabeça da fíbula; 19 – colo da fíbula.

Fig. 3.81 – – – – – PA (A) de joelho direito.

RC

1

5

3

4711

13

14

9

8

12

15

171819

16

10

26

Fig. 3.79 – – – – – AP de joelho direito.

RC

Ântero-posterior (AP)Regiões posteriores das coxas, dos joelhos

e das pernas mais próximas do filme (Figs.3.79 e 3.80).

Paciente em decúbito dorsal, sentado ouem posição ortostática, com o membro infe-rior do lado a ser radiografado um pouco ro-dado medialmente, para posicionar o joelhoem AP rigorosa.

Raio central perpendicular ou com 5° cefá-licos, com intenção de passar paralelo ao pla-tô tibial, penetrando ao nível do vértice dapatela, no centro do filme.

Póstero-anterior (PA) (A)Regiões anteriores das coxas, dos joelhos e

das pernas mais próximas do filme (Fig. 3.81).Paciente em decúbito ventral, com os joe-

lhos apoiados sobre a mesa ou o chassi.A PA de joelho, sempre que possível,

deve ser comparativa.A projeção PA tem importância nos casos

de pacientes que não tenham condições deexecutar o exame em decúbito dorsal, senta-dos ou em ortostática.

Raio central perpendicular ou com 5° podálicos, penetrando no ponto médio da grande prega dojoelho, na região poplítea.

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Fig. 3.84 – – – – – Perfil externo de joelho direito.

Fig. 3.83 – – – – – Perfil externo (A) joelho direito.

Póstero-anterior (PA) (B)Região posterior do joelho mais próxima

do filme (Fig. 3.82), nos casos em que o pa-ciente não consiga estender o membro inferiora ser examinado.

Paciente inicialmente em decúbito ventral,para logo após erguer o corpo, elevando a coxa,até que a perna permaneça com um ângulo emrelação ao filme semelhante ao da coxa.

Raio central perpendicular, penetrando noponto médio da grande prega do joelho, naregião poplítea.

Fig. 3.82 – PA (B) de joelho direito.

RC



50 30 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 ou 24 × 30 cm


50 30 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 ou 24 × 30 cm

RC

Perfil Externo (P. ext.) (A)Região externa ou lateral do joelho mais

próxima do filme (Fig. 3.83).Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-

do, colocando a outra perna na frente da quevai ser examinada.

Para afastar a patela da superfície patelarou sulco intercondilar do fêmur e facilitar o po-sicionamento, manter um ângulo de 150° en-tre a coxa e a perna.

Raio central perpendicular ou com uma an-gulação cefálica de 5°, penetrando no meio doespaço entre o vértice da patela e a prega poste-rior do joelho, localizada na região poplítea.

Perfil Externo (P. ext.) (B)Região externa ou lateral do joelho mais

próxima do filme (Figs. 3.84 e 3.85).Paciente em decúbito dorsal, erguendo o

joelho a ser examinado. Para isso deve ser co-locado um apoio radiotransparente sob a per-na e a coxa. Quando possível, manter umângulo posterior de 150° entre coxa e perna.

A incidência Perfil externo está indicada empacientes que não possam locomover-se, pararealizar o posicionamento de rotina.

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Fig. 3.86 – – – – – Perfil interno de joelho (A) direito.

Fig. 3.87 – – – – – Perfil interno de joelho (B) direito.

Fig. 3.85 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil externo de joelho direito.

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1 – Fêmur; 2 – côndilo lateral do fêmur; 3 – epicôndilos dofêmur superpostos; 4 – côndilo medial do fêmur;5 – superfície patelar do fêmur; 6 – patela; 7 – base dapatela; 8 – vértice da patela; 9 – sesamóide (fabela);10 – platô tibial; 11 – eminência intercondilar; 12 – tubérculointercondilar; 13 – tíbia; 14 – tuberosidade anterior da tíbia;15 – fíbula; 16 – ápice da cabeça da tíbia; 17 – cabeça dafíbula; 18 – colo da fíbula.

Perfil Interno (P. int.) (A)Região interna ou medial do joelho mais

próxima do filme (Fig. 3.86).Paciente em decúbito dorsal, erguendo o

joelho a ser examinado. Para manter o posi-cionamento, deve ser colocado um apoio ra-diotransparente sob a perna e a coxa. Manterquando possível um ângulo aproximado de150° coxa-perna.

Chassi colocado perpendicular ao planoda mesa ou leito. Se o paciente tiver condi-ções, pode fixá-lo com o outro joelho.

Raio central horizontal ao plano da mesaou do leito, penetrando perpendicular nomeio do espaço entre o vértice da patela e aprega posterior da região poplítea.

Perfil Interno (P. int.) (B)Região interna ou medial do joelho mais

próxima do filme (Fig. 3.87).Paciente em decúbito dorsal, com o joelho

a ser examinado erguido em relaxamento esustentado pelo pé, por um médico especia-lizado em traumatologia.

O chassi deve estar apoiado lateralmentesobre um anteparo com aproximadamente20 cm de altura.

Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando no meio do espaço entre o vérticeda patela e a prega posterior do joelho na região poplítea.

O chassi deve estar colocado verticalmente com o seu maior plano em contato com a região late-ral do joelho.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01140


O efeito da gravidade através da pressão do próprio peso do membro inferior a ser examinadodemonstra uma curva para trás, nos casos de lesão ligamentar.

Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando perpendicular no meio do es-paço entre o vértice da patela e a prega posterior da região poplítea.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posteriores interna ou externa, respectivamente, do joelho, mais próximas do filme.Paciente sentado ou em decúbito dorsal, girando a perna medialmente (OPI) e lateralmente (OPE).Obliqüidade joelho-filme entre 30° e 45°.As incidências oblíquas apresentam grande valor nas suspeitas de fraturas ocultas articulares.Raio central perpendicular, penetrando no nível do vértice da patela:• 3 cm em sentido medial – OPE;• 3 cm em sentido lateral – OPI.



52 30 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 ou 24 × 30 cm


52 30 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 ou 24 × 30 cm

AxialRegiões anterior da coxa e proximal do

joelho mais próximas do filme (Figs. 3.88 e3.89).

Paciente em decúbito ventral, fletindo aspernas sobre as coxas.

Radiografias obtidas com flexões de 45°,55° e 90° em relação ao plano da mesa sãocapazes de demonstrar as relações articularesda patela com o fêmur, obtendo ótima defini-ção da imagem pela aproximação com o filme.

O paciente deve manter o posicionamentocom a utilização de uma faixa ou de uma toalhapassando pelo dorso do pé.

Raio central penetrando no nível do vér-tice da patela percorrendo o espaço articularparalelo ao seu maior eixo.

RC

Fig. 3.88 – – – – – Axial de joelho direito.



50 25 20 100 Fino 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 3.89 – – – – – Anatomia radiológica – Axial de joelho direito.

FOSSA INTERCONDILIANA

Os dois côndilos do fêmur apresentam-se separados entre si, atrás e embaixo pela fossa in-tercondiliana, que também recebe outras denominações, tipo incisura intercondilar ou chanfra-dura intercondilar.

Para o estudo radiográfico da fossa intercondiliana e das margens dos côndilos são necessárias in-cidências especiais, pois as radiografias simples de joelho não permitem uma boa análise dessas regiões.

O exame pode ser realizado em decúbito ventral ou em decúbito dorsal, dependendo das condi-ções de mobilidade do paciente, sempre precedido das incidências da rotina mínima de joelho.

As projeções para fossa intercondiliana também são conhecidas como incidências do túnel.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FOSSA INTERCONDILIANA

Incidências EspecíficasDecúbito ventral:• Póstero-anterior (PA) (A).• Póstero-anterior (PA) (B).• Ântero-posterior (AP).

Incidências de Rotina• PA (A) com RC perpendicular.• PA (A) com RC com inclinação podálica.

1 – Patela; 2 – faceta articular interna dapatela; 3 – faceta articular externa da patela;4 – crista da patela; 5 – fêmur; 6 – trócleafemoral; 7 – espaço articular femoropatelar;8 – sulco intercondiliano; 9 – côndilo medialfemoral; 10 – côndilo lateral femoral;11 – epicôndilo medial; 12 – epicôndilo lateral;13 – fíbula; 14 – ápice da cabeçada fíbula; 15 – cabeça da fíbula.

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Fig. 3.91 – – – – – Anatomia radiológica – PA (A) com RC perpendicular.

Póstero-anterior (PA) (A) com RCPerpendicular

Região anterior da coxa mais próxima dofilme (Figs. 3.90 e 3.91).

A perna deve permanecer apoiada emum anteparo, de maneira que forme um ân-gulo de 140° com a coxa ou 40° perna/mesa.

Raio central perpendicular em relação aoplano da coxa, penetrando na grande pregado joelho, na região poplítea.

A incidência em PA com RC perpendiculardemonstra a margem anterior da fossa intercon-dilar. Pode ser realizada com a grade bucky namesa ou direto no chassi, com ou sem grade.

Fig. 3.90 – – – – – PA (A) com RC perpendicular.

1 – Fêmur; 2 – epicôndilo medial do fêmur;3 – epicôndilo lateral do fêmur; 4 – côndilomedial do fêmur; 5 – côndilo lateral do fêmur;6 – fossa intercondilar; 7 – margem anterior dafossa intercondiliana; 8 – tíbia; 9 – eminênciaintercondilar da tíbia; 10 – tubérculo intercondilarlateral da tíbia; 11 – tubérculo intercondilarmedial da tíbia; 12 – côndilo medial da tíbia;13 – côndilo lateral da tíbia; 14 – fíbula;15 – cabeça da fíbula.

Fig. 3.92 – – – – – PA (A) com RC com inclinação podálica.

RC

RC

Póstero-anterior (PA) (A) com RC comInclinação Podálica

Região anterior da coxa mais próxima dofilme (Figs. 3.92 e 3.93).

A perna deve permanecer apoiada emum anteparo, de maneira que forme um ân-gulo entre 130° e 140° com a coxa.

Raio central perpendicular ao maior eixoda perna, correspondendo a uma inclinaçãopodálica de 40°, penetrando 4 cm acima dagrande prega na região poplítea.

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Fig. 3.95 – – – – – PA (B) com inclinação cefálica.

Fig. 3.93 – – – – – Anatomia radiológica – PA (A) com RC com inclinação podálica.

A incidência PA demonstra a margem posterior da fossa intercondiliana e pode ser feita com a gradebucky na mesa ou direto no chassi, com ou sem grade.

1 – Fêmur; 2 – fossa intercondiliana (FI);3 – margem posterior da FI; 4 – tíbia;5 – eminência intercondiliar; 6 – fíbula.

Fig. 3.94 – – – – – PA (B) com RC perpendicular.

RC

RC

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Póstero-anterior (PA) (A) com RCPerpendicular

Paciente ajoelhado com a face anterior daperna apoiada na mesa e a coxa elevada (Fig.3.94).

Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.Raio central perpendicular, penetrando na

grande prega do joelho, na região poplítea.A incidência em PA com RC perpendicular

demonstra a margem posterior da fossa in-tercondiliana. Deve ser realizada com gradebucky para não danificar o chassi e conseguirmelhor qualidade de imagem.

Póstero-anterior (PA) (B) com InclinaçãoCefálica

Paciente ajoelhado com a face anteriorda perna apoiada na mesa e a coxa elevada(Fig. 3.95).

Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.Raio central perpendicular, com inclinação

cefálica de aproximadamente 40° penetrandona grande prega na região poplítea, perpendi-cular ao maior plano da coxa.

A incidência em PA com angulação cefálica demonstra a margem anterior da fossa intercondilia-na, e deve ser realizada na mesa com grade bucky, para não danificar o chassi por causa do peso docorpo do paciente, e também para melhorar a qualidade de imagem.

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Ântero-posterior (AP) com RCPerpendicular

Região posterior do joelho mais próximado filme (Fig. 3.96).

Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.Raio central perpendicular, penetrando ao

nível do vértice da patela.A incidência em AP com RC perpendicular

demonstra a margem anterior da fossa inter-condiliana. Deve ser realizada na mesa comgrade bucky.

Ântero-posterior (AP) com RC comInclinação Cefálica

Região posterior do joelho mais próximado filme (Fig. 3.97).

Ângulo coxa-perna entre 130° e 140°.Raio central com inclinação cefálica, de

maneira que penetre perpendicular ao maiorplano da perna.

A incidência em AP com RC com inclina-ção cefálica demonstra a margem posterior dafossa intercondiliana. Deve ser realizada namesa com grade bucky para obtenção de me-lhor definição da imagem.

Fig. 3.96 – – – – – AP com RC perpendicular.

Fig. 3.97 – – – – – AP com RC com inclinação cefálica.

RC

RC



55 25 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 cm

55 25 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico da Fossa Intercondiliana

4 Posicionamentos de Escolha para o Exame da Fossa IntercondilianaPor causa da aproximação das estruturas do joelho com o filme, preferir as variantes das in-cidências com o paciente em Póstero-anterior.Os exames só devem ser realizados com o paciente em decúbito dorsal nos casos em que omesmo não apresente condições de permanecer em decúbito ventral.

4 A Preferência das Radiografias Obtidas na Mesa com Grade Bucky para Fossa IntercondilianaÉ sabido que radiografias de estruturas com espessura maior que 9 cm devem ser realizadasna mesa com a grade bucky, para evitar que o excesso da radiação secundária atinja o fil-me, prejudicando a qualidade da imagem radiográfica.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01145


Na maioria dos exames da fossa intercondiliana em adultos, o raio central sempre atravessaestruturas com espessuras superiores a 9 cm. Por isso, preferencialmente são obtidas radio-grafias com melhor definição utilizando a grade bucky.

4 Indicações mais Freqüentes para o Exame da Fossa IntercondilianaA principal indicação para o exame da fossa intercondiliana é a pesquisa de concreçõesem partes moles ao nível dos ligamentos cruzados anterior e posterior e de corpos livresintra-articulares.A análise radiográfica estrutural das margens dos côndilos femorais e do platô tibial emângulos não visibilizados nas projeções AP, Perfil e Oblíquas é uma contribuição impor-tante das incidências específicas para fossa intercondiliana.Além da pesquisa de calcificações ligamentares, outras indicações são as avaliações de fratu-ras por avulsão, exostoses ósseas, osteocondrites dissecantes e análise da eminência intercon-dilar no platô tibial.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS LESÕES LIGAMENTARES NO JOELHO

Os ligamentos colaterais medial ou tibial e lateral ou fibular são fortes estruturas fibrilares com funçãode sustentar, mantendo a estabilidade e não permitindo os movimentos livres de adução e abduçãodo joelho.

Os ligamentos cruzados anterior e posterior fixam o joelho, não permitindo os movimentos ante-riores e posteriores, contribuindo para manter o ajuste da sua estabilidade.

Estudo Radiográfico com Manobras de EstresseAntecedendo o exame específico com as posições forçadas, devem ser realizadas as incidências bá-

sicas rotina mínima para joelho em AP e Perfil externo.

Incidências Específicas• AP de joelho com tração lateral.• AP de joelho com tração medial.• Perfil de joelho com tração em sentido anterior.

AP de Joelho com Tração LateralPaciente em decúbito dorsal com a região posterior do joelho mais próxima do filme (Fig. 3.98).Com uma luva plumbífera, o médico ou qualquer outro profissional paramédico treinado deve

exercer uma tração na face lateral do joelho, e com a outra mão puxar o pé em sentido lateral. Pode-setambém utilizar uma faixa compressora para evitar que a mão do profissional que realiza a tração per-maneça próxima da fonte dos raios X.

A incidência em AP com tração lateral mostra eventuais lesões em ligamento colateral medial.Raio central perpendicular, penetrando no nível do vértice ou ápice da patela.

AP de Joelho com Tração MedialPaciente em decúbito dorsal com a região posterior do joelho mais próxima do filme (Fig. 3.99).Com uma luva plumbífera, o médico ou qualquer outro profissional paramédico treinado deve

exercer uma tração na face medial do joelho, e com a outra mão puxar o pé em sentido medial. Podetambém ser utilizada uma faixa compressora para manter o apoio de tração do joelho.

A incidência em AP com tração medial mostra eventuais lesões em ligamento colateral lateral.Raio central perpendicular, penetrando no nível do vértice da patela.

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Fig. 3.100 – – – – – Perfil de joelho com tração em sentido anterior.



50 25 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Fig. 3.99 – – – – – AP de joelho com tração medial.Fig. 3.98 – – – – – AP de joelho com tração lateral.

Perfil de Joelho com Tração em SentidoAnterior

Paciente em hemidecúbito lateral, com ojoelho em posição de Perfil externo (Fig .3.100).

Com uma luva plumbífera o médico reali-za uma compressão nas faces posterior e su-perior da perna, no nível da região poplítea emsentido anterior.

A incidência em Perfil com tração anteriormostra o sinal da gaveta, que caracteriza lesãoem ligamento cruzado com o joelho instável,projetando a perna para frente no momentoda tração.

Raio central perpendicular na interlinha ar-ticular, no nível do vértice da patela.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Joelho

4 Radiografia Panorâmica dos Membros InferioresNo mesmo filme com 90 cm de comprimento, exame em ortostática, nos pacientes acimados 3 anos, onde as articulações dos quadris, joelhos e tornozelos aparecem incluídas. Pode-se medir a diferença entre os membros inferiores com muito mais rigor sem riscos de falhasde posicionamentos ou de movimentações do paciente não detectadas pelo técnico.

• Vantagens do Exameo Medida do desnível pélvico.o Medida da diferença entre os membros inferiores rigorosamente correta.o Gonometria dos joelhos.

4 Gonometria para o Diagnóstico de Geno Varo e Geno ValgoGonometria corresponde à medida dos desvios medial e lateral dos joelhos no plano frontal.Geno, do latim, joelho.Geno valgo, do latim genu valgum, corresponde à diminuição do ângulo de abertura lateralformado pela coxa e pela perna no plano coronal, que também é chamado de frontal.Em ortostática e especialmente na marcha, os joelhos se tocam.Geno varo, do latim genu varum, corresponde ao aumento do ângulo de abertura lateral en-tre a coxa e a perna no plano frontal (coronal).

• Técnica para a Realização do ExamePara tornar possível a realização da gonometria dos joelhos, é necessário o chassi com gra-de para filmes com 90 cm de comprimento.O exame deve ser realizado com o paciente descalço em ortostática e a posição na verticalnão deve sofrer grandes correções ou interferências da postura espontânea do paciente.Os pés devem permanecer apoiados homogeneamente pelas regiões plantares e parale-los entre si, para que as articulações dos tornozelos sejam radiografadas em AP.As radiografias na maioria das vezes são realizadas com os dois membros inferiores no mes-mo filme. Nos casos mais avançados de geno valgo ou geno varo, o exame pode ser realiza-do com o lado direito em um filme e o lado esquerdo em outro.As radiografias panorâmicas dos membros inferiores com a inclusão das cabeças femoraise das epífises distais das tíbias num mesmo filme somente é possível em pacientes com al-tura máxima de 1,60 m. Para pacientes com alturas superiores a 1,60 m, realiza-se umaadaptação da técnica para crianças, até 3 anos de idade, onde uma linha cruza o maioreixo da medular dos fêmures, mantendo-se as referências das linhas das tíbias.

• Técnica para as Medidas dos ÂngulosA gonometria dos joelhos utiliza duas técnicas, de acordo com a idade dos pacientes.A primeira delas é aplicada de recém-nascidos até crianças com 3 anos, e a outra, paraas idades superiores a 3 anos.

4 Gonometria dos Joelhos para Crianças até 3 AnosOs núcleos epifisários proximais dos fêmures aparecem próximo dos 3 meses e somente emtorno dos 3 anos apresentam o seu maior diâmetro, coincidindo com o maior comprimentodo limite epifisário femoral.

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Fig. 3.101 – – – – – Gonometria dos joelhospara crianças até 3 anos.

Fig. 3.102 – – – – – Gonometria dos joelhospara idades superiores a 3 anos.

Como não é possível utilizar como referência os núcleos proximais femorais e também os pro-ximais tibiais, o método utiliza uma linha que passa pelo maior eixo das medulares diafisáriasdo fêmur e outras linhas igualmente nas tíbias (Fig. 3.101).O cruzamento das linhas no nível do espaço articular femorotibial mede o ângulo de desviodos joelhos.No geno varo o ângulo entre essas duas linhas é desviado para fora.No geno valgo o ângulo entre as duas linhas é deslocado para dentro.Em crianças até próximo dos 2 anos, é freqüente o geno varo fisiológico. Por volta dos 3 a4 anos ocorre a transformação para geno valgo, na maioria das vezes com deslocamento me-dial entre 3° e 5°.

4 Gonometria dos Joelhos para Idades Superiores a 3 AnosA primeira linha é medida a partir do centro da cabeça ou do núcleo epifisário proximal dofêmur até o meio do espaço da eminência intercondiliar da tíbia.A segunda linha é medida do meio do espaço entre os tubérculos da eminência intercondi-lar até o ponto médio da epífise distal da tíbia (Fig. 3.102).O cruzamento das linhas no nível do espaço articular femorotibial mede o ângulo de desviodos joelhos.No geno varo, o ângulo entre essas duas linhas é desviado para fora.No geno valgo o ângulo entre as duas linhas é deslocado para dentro.No adulto, ocorre um geno valgo fisiológico, com um desvio interno entre 1° e 5° na maio-ria dos indivíduos, podendo chegar normalmente a 10° em muitos outros.A osteotomia pode ser indicada em ângulos de desvios superiores a 15° se persistirem aci-ma dos 10 anos.

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Fatores Radiográficos – Crianças até 3 Anos


60 30 40 200 Grosso 0,2 s 1,60 m Chassi com 35,6 × 91,4cmgrade fixa 30 × 90 cm

Fatores Radiográficos – Adultos


70 25 60 200 Grosso 0,3 s 1,60 m Chassi com 35,6 × 91,4 cmgrade fixa 30 × 90 cm

4 Outras Indicações de Radiografias em Ortostática de JoelhoCom o paciente em AP, na avaliação de alterações nas relações articulares, onde lesões deligamentos colaterais e cruzados demonstram subluxações nas visões radiográficas frontais.Deslocamentos no plano sagital com as radiografias em ortostática em Perfil (fletido ou re-curvado) podem demonstrar uma rotura de um ligamento cruzado, conferindo o aspecto tipoposição de gaveta.Nos casos de osteoartrites mais avançadas, observa-se nas radiografias em ortostática uma vi-são mais real do comprometimento da redução dos espaços articulares femorotibiais em com-paração com as radiografias em decúbito.

4 A Distância entre a Patela e o Fêmur na Incidência em Perfil de JoelhoPara a obtenção de um afastamento aproximado entre a patela e a superfície patelar do fê-mur de 4 mm, a radiografia em Perfil de joelho deve manter um ângulo de 150° entre a coxae a perna.O derrame articular aumenta o espaço da interlinha femoropatelar e observa-se aumento da den-sidade e do volume da bolsa subquadricipital, apagando o espaço escuro adiposo na região.

4 Fraturas Ocultas de JoelhoEm lesões traumáticas de joelho, nas quais ocorra importante derrame articular sangüíneo (he-martrose) e nas quais as incidências AP e perfil não demonstrem fraturas, tornam-se obriga-tórias outras incidências complementares, tipo as oblíquas e axiais, para identificar traços defraturas intra-articulares não evidenciados nas projeções preliminares.

4 Cuidados no Posicionamento em Perfil de Joelho nos Casos de Suspeita de Fratura na PatelaNos pacientes ambulatoriais, a perna deverá ser flexionada no máximo 30°, formando umângulo coxa-perna de 150°. Quando há suspeita de fratura na patela, a flexão do joelhodeve variar entre 5° e 10° para reduzir a possibilidade de transformar uma fratura incom-pleta em completa, podendo ocorrer a separação dos fragmentos.

4 Radiografias Comparativas de Joelho na Rotina MínimaPor causa das inúmeras variações anatômicas e de patologias que podem ser caracteristica-mente unilaterais ou bilaterais, além de predominarem nos lados direito ou esquerdo, algunsserviços incluem na rotina mínima a AP comparativa de joelho no mesmo filme e a Perfilexterno do lado com a suspeita de comprometimento, de acordo com a solicitação no pe-dido do exame (Fig. 3.103).

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Com uma ligeira rotação interna de ambos os membros inferiores, o maior eixo dos joelhossitua-se em posição frontal mais rigorosa, tornando a incidência em AP mais correta.

4 PA de Joelho como Incidência de RotinaEm pacientes com sinovites, derrames articulares, anquiloses ou outras condições que não per-mitam a extensão completa do joelho, permanecendo com certo grau de flexão, as radio-grafias deverão ser realizadas em PA (Póstero-anterior), e preferencialmente comparativas.Os ângulos do filme com a coxa e a perna deverão ser os mesmos, utilizando-se apoios soba perna para facilitar e manter o posicionamento.

Fig. 3.103 – – – – – Radiografias comparativas de joelho na rotina mínima.

PATELA

Ainda considerada por vários autores como um osso sesamóide, apesar da sua constância, a pa-tela é um osso curto, que compõe a articulação do joelho anteriormente. Articula-se com os côndilosfemorais medial e lateral. A patela é o maior sesamóide do corpo humano, desenvolvida com funçãode reforçar superiormente o quadríceps, através do tendão que leva seu nome, e inferiormente re-forçar o tendão patelar fixado na tuberosidade anterior da tíbia. Outro sesamóide do joelho é a fa-bela, desenvolvida na face externa do gastrocnêmio.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA PATELA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior PA (A). • PA (A).• Póstero-anterior (PA) (B). • P. ext.• Perfil externo (P. ext.).• Perfil interno (P. int.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).• Oblíqua Anterior Interna (OAI).• Oblíqua Anterior Externa (OAE).• Axial (A).• Axial (B).• Axial (C).• Axial (D).

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Fig. 3.104 – – – – – PA (A) de patela direita.

Fig. 3.105 – – – – – Anatomia radiológica – PA (A) de patela direita.

1 – Patela; 2 – base da patela; 3 – vértice dapatela; 4 – fêmur; 5 – côndilo medialdo fêmur; 6 – côndilo lateral do fêmur;7 – espaço articular femorotibial; 8 – tíbia;9 – fíbula; 10 – cabeça da fíbula.

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RC



50 25 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 ou 24 × 30 cm

Póstero-anterior (PA) (A)Região anterior do joelho mais próxima do

filme (Figs. 3.104 e 3.105).Paciente em decúbito ventral, colocando a

face anterior da patela em contato com a mesa.Quando o posicionamento se torna in-

cômodo, colocar um apoio sob o joelho dopaciente.

Raio central perpendicular, penetrando2 cm acima do ponto médio da grande pre-ga do joelho na região poplítea, saindo nomeio da patela.

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Fig. 3.107 – – – – – Perfil externo de patela direita.

Fig. 3.106 – – – – – PA (B) de patela direita.

Póstero-anterior (PA) (B)Região anterior do joelho mais próxima do

filme (Fig. 3.106).O paciente em decúbito dorsal, mais

próximo a uma das extremidades da mesa,apoiando as pernas sobre um anteparo nomesmo plano do restante do corpo.

O chassi deve permanecer sobre a pate-la a ser examinada, com os raios X penetran-do na região poplítea.

A incidência PA (B) apresenta valor nos ca-sos de fraturas de patela.

Raio central perpendicular, penetrando 2 cmacima do ponto médio da grande prega dojoelho, na região poplítea, saindo no meio dapatela.



50 25 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 ou 24 × 30 cm

RC

Perfil Externo (P. ext.)Região externa ou lateral do joelho mais

próxima do filme (Figs. 3.107 e 3.108).Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-

do, passando a outra perna por cima e posicio-nada na frente da que vai ser examinada.

Manter um ângulo de 150° entre a coxa ea perna, com a finalidade de dissociar a pate-la da superfície femoral.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre a base e o vértice dapatela.

RC

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Fig. 3.108 ––––– Anatomia radiológica – Perfil externo de patela direita.

Fig. 3.109 – – – – – Perfil interno de patela direita.



48 30 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 cm

1 – Patela; 2 – base da patela; 3 – vérticeda patela; 4 – fêmur; 5 – articulaçãopatelofemoral; 6 – articulação femorotibial;7 – tíbia; 8 – tuberosidade anterior da tíbia;9 – fíbula; 10 – cabeça da fíbula.

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Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial do joelho mais

próxima do filme (Fig. 3.109).Paciente em decúbito dorsal, erguendo o

joelho do lado a ser examinado de maneiraque forme um ângulo de aproximadamente150°.

Chassi colocado perpendicular ao plano damesa ou do leito, apoiado na face interna dojoelho.

Raio central horizontal ao plano da mesa, pe-netrando perpendicular no meio do espaço en-tre o vértice e a base da patela.



48 30 20 100 Fino 0,20 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01154


Fig. 3.110 – Axial (A) de patela direita.

RC

Oblíqua Anterior Interna (OAI) e Oblíqua Anterior Externa (OAE)Regiões anteriores interna e externa, respectivamente, da patela, mais próximas do filme.Paciente em decúbito ventral girando o joelho medialmente (OAI) e lateralmente (OAE).A obliqüidade joelho-filme deve ser de 45°.As oblíquas apresentam grande valor nas suspeitas de lesões ocultas no nível da patela e devem

ser realizadas quando o paciente consegue apoiar a região a ser examinada.Raio central perpendicular, saindo no centro da patela.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posteriores interna e externa, respectivamente, da patela, mais próximas do filme.Paciente em decúbito dorsal, girando o joelho medialmente (OPI) e lateralmente (OPE).A obliqüidade joelho-filme deve ser de 45°.As incidências oblíquas devem ser indicadas quando o paciente não tenha condições de apoiar di-

retamente a patela sobre a mesa.Raio central perpendicular, penetrando no nível do centro da patela.

Axial (A)Regiões posteriores da coxa e perna mais

próximas do filme (Fig. 3.110).Paciente em decúbito dorsal, fazendo um

ângulo posterior de 150° entre a coxa e a per-na. A região plantar deve permanecer apoiadana mesa.

O filme deve ficar perpendicular ao maioreixo da patela, apoiado sobre a coxa, com opróprio paciente fixando o chassi ou utilizandouma fita adesiva para mantê-lo na posição.

Mesmo considerando os cuidados de pro-teção radiológica, é a incidência que deve serrealizada de rotina para todas as indicações clí-nicas. Isso devido à maior facilidade no posi-cionamento e na manutenção dos 150°coxa-perna, e por não utilizar acessórios paraa sua execução.

Raio central quase que horizontal ao planoda mesa, penetrando axialmente ao maior eixoda patela.

Axial (B)Regiões anterior e proximal do joelho mais

próximas do filme (Figs. 3.111 e 3.112).Paciente em decúbito ventral, fletindo a per-

na sobre a coxa.Radiografias obtidas com flexão de 45°, 55°

e 90° em relação ao plano da mesa são capa-zes de demonstrar as relações articulares dapatela com o fêmur, obtendo ótima definiçãoda imagem pela aproximação do filme. Fig. 3.111 – – – – – Axial (B) de patela direita.

RC

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01155


Fig. 3.112 – – – – – Anatomia radiológica – Axial (B) de patela direita.

Fig. 3.113 – – – – – Axial (C) de patela direita.

RC

O paciente deve manter o posicionamento com a utilização de faixa ou toalha fixada no dorso do pé.Essa incidência está indicada nos casos de análise da morfologia e da estrutura óssea da patela.Raio central penetrando no nível do vértice da patela, percorrendo o espaço articular paralelo ao

seu maior eixo.

1 – Patela; 2 – face articular medial da patela;3 – face articular lateral da patela;4 – crista da patela; 5 – espaço articularfemoropatelar; 6 – tróclea femoral; 7 – sulcointercondiliano femoral.

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4

Axial (C)Regiões laterais da coxa, joelho e perna

apoiadas sobre a mesa (Fig. 3.113).Paciente sentado, fazendo um ângulo de

60° entre a coxa e a perna.O paciente deve sentar e apoiar a coxa e a

perna sobre um anteparo, para que fique emum plano mais alto, pois o raio central vai pe-netrar horizontalmente.

Com o raio central horizontal ao plano damesa, deve penetrar percorrendo o maior eixoda patela no nível do seu vértice, para sair per-pendicular ao chassi, que deverá estar equili-brado na vertical.

Axial (D) (Técnica de Merchant)Regiões posteriores das coxas e pernas mais

próximas do filme (Figs. 3.114 e 3.115).Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central

da mesa.O paciente deve manter um ângulo de 150° coxa-perna, com os membros inferiores apoia-

dos em um anteparo fixado na extremidade da mesa, que também serve para manter o chassi24 × 30 cm na vertical para examinar os joelhos.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01156


Fig. 3.114 – – – – – Axial (D) de joelho.

Fig. 3.115 – – – – – Axial comparativa das patelas direita e esquerda.

1 – Patela esquerda; 2 – superfície articularmedial da patela direita; 3 – superfície articularlateral da patela esquerda; 4 – crista da pateladireita; 5 – espaço articular femoropatelaresquerdo; 6 – fêmur esquerdo; 7 – côndilomedial do fêmur direito; 8 – côndilo lateral dofêmur direito; 9 – epicôndilo lateral do fêmuresquerdo; 10 – epicôndilo medial do fêmurdireito; 11 – tróclea femoral direito12 – sulco intercondilar femoral direito.



48 30 8 100 Fino 0,08 s 1 m Não 18 × 24 cm


50 30 20 100 Fino 0,20 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Entre as incidências Axiais descritas, é a que mais protege o paciente da radiação porque o feixeé dirigido em sentido distal.

Pela técnica de Merchant, o raio central é dirigido em sentido distal, penetrando no nível das ba-ses e percorrendo o maior eixo das patelas.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01157


Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Patela

4 Patelas Bipartidas ou MultipartidasRadiografias comparativas das patelas podem definir diagnósticos entre fraturas ou defeitosde fusão dos núcleos ósseos, nesses casos com freqüência bilaterais, o que não acontece comas fraturas. A patela bipartida ou multipartida é observada quase sempre nas margens supe-rior e lateral da patela.

4 Angulação Posterior Coxa-perna na Investigação das Instabilidades do JoelhoA flexão da perna em relação à coxa deve ser no máximo de 30°, isto é, formando um ân-gulo de 150° coxa-perna com o vértice na região poplítea.Com uma angulação acima de 30° a patela volta para o seu sítio habitual, não permitindoo diagnóstico de instabilidade do joelho. O deslocamento lateral na incidência Axial confir-ma o diagnóstico de patela luxável.

4 Cuidados de Proteção Radiológica na Realização da Incidência Axial de Patela com oPaciente em Decúbito DorsalQuando o raio central penetra no vértice da patela com o chassi perpendicular na coxa,torna-se obrigatória a utilização de um avental de chumbo pelo paciente, e o feixe de radiaçãodeve ser colimado ao máximo.Outra providência básica é dirigir o feixe de radiação em sentido contrário ao biombo deproteção do operador de raios X.

4 Achados Radiográficos da Forma da Patela nas Instabilidades dos JoelhosAs incidências Axiais comparativas complementam o estudo radiográfico, demonstrando amorfologia anormal da patela. Além disso, tornam possível e contribuem para o diagnósticode patela luxável, com mais freqüência chamado de instabilidade patelar.As bordas mediais da patela luxável podem-se apresentar verticalizadas e desmineralizadas,e as bordas laterais alongadas, conferindo o aspecto conhecido como de “gorro de caçador”.

4 Achados Radiográficos Básicos das Faces Articulares da Patela em Pacientes com Insta-bilidade do JoelhoNa incidência em Perfil rigoroso com deslocamento da perna de 30°, o contorno das facesarticulares da patela aparece como uma linha única nos pacientes normais. Nos casos de ins-tabilidades com desvio lateral da patela, esse contorno aparece como uma linha dupla e algoesclerótica.Na incidência Axial pode-se identificar um deslocamento lateral da patela e erosões ósseasprecocemente na região da crista.

4 Incidência Axial de Patela com o Paciente em OrtostáticaPara avaliar instabilidades do joelho pelo desvio lateral da patela e reduções dos espaços fe-moropatelares, a projeção Axial em ortostática com o paciente mantendo o ângulo poste-rior de 150° coxa-perna é a mais eficiente de todas as incidências descritas.Por causa da dificuldade de manter o posicionamento e da necessidade de um apoio aces-sório para sustentar o chassi na altura do meio da patela, não é realizada na rotina mínima.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01158


Fig. 3.116 – – – – – Axial de patela normal.

4 Fraturas Transversais da PatelaNas fraturas transversais ocorre habitualmente acentuada ascensão do fragmento superior,tornando pior o prognóstico dessas lesões pelas freqüentes complicações, como a pseudo-artrose interpatelar, que compromete a função do músculo quadríceps.O exame radiográfico deve ser realizado nos filmes 24 × 30 cm em casos de suspeita de fra-tura transversal patelar e, na rotina, a incidência AP em vez da PA.

4 Fraturas Verticais ou Marginais da PatelaPodem estar acompanhadas de luxações de fragmentos, e, para evitar a possibilidade de nãoserem identificadas na imagem radiográfica, devem ser utilizados filmes 24 × 30 cm, evitando-seos tamanhos 13 × 18 cm e 18 × 24 cm.

4 Cuidados na Realização da Axial em Pacientes com Fratura de PatelaA incidência Axial de patela sempre deve ser realizada após as projeções de PA e Perfil, es-pecialmente nos casos em que são encontradas fraturas incompletas, por causa do risco deseparação total entre os fragmentos proximal e distal no momento da flexão do joelho, pio-rando o prognóstico da recuperação do paciente.

4 A Importância da Identificação Radiográfica da Crista da PatelaA crista da patela é mais bem identificada nas incidências Axiais realizadas corretamente eapresenta importância no radiodiagnóstico por ser o primeiro lugar da face articular ondeocorrem erosões cartilaginosas, e a seguir lesões ósseas. A crista da patela é também impor-tante ponto de referência na pesquisa dos seus desvios laterais em pacientes com instabili-dade do joelho.

4 Técnica de Boisson na Investigação da Patela LuxávelAtravés da incidência Axial de patela, a partir do sulco intercondilar, é delimitada uma linhavertical perpendicular à outra linha que tangencia os contornos dos côndilos medial e late-ral do fêmur (Fig. 3.116).Nos pacientes com a patela em topografia normal, a crista da patela projeta-se medialmen-te a esta linha.Na maioria dos pacientes com desvio, a crista da patela projeta-se lateralmente à linha verti-cal do sulco intercondilar (Fig. 3.117).

Fig. 3.117 – – – – – Axial de patela com subluxação.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01159


Fig. 3.118 – AP de fêmur direito.

RC

FÊMUR

É o único osso da coxa, o maior e mais pesado do corpo humano, formando em projeção supe-rior a articulação do quadril e inferiormente a articulação do joelho.

O fêmur é o osso mais freqüentemente afetado pelas neoplasias benignas e malignas.Para o estudo radiológico do fêmur do adulto, dividimo-lo em terços proximal, médio e distal, por-

que somente em raros casos conseguimos incluí-lo em toda sua extensão no mesmo filme.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO FÊMUR

Incidências Gerais Incidências de RotinaTerços médio e distal: Terços médio e distal:• Ântero-posterior (AP). • AP.• Perfil externo (P. ext.) (A). • P. ext. (A).• Perfil externo (P. ext.) (B).• Perfil externo (P. ext.) (C).• Perfil interno (P. int.).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Terços médio e proximal: Terços médio e proximal:• Ântero-posterior (AP). • AP.• Perfil externo (P. ext.) (A). • P. ext. (A).• Perfil externo (P. ext.) (B) (incidência de Cleaves unilateral).• Perfil externo (P. ext.) (C).• Perfil externo (P. ext.) (D).• Oblíqua Posterior Interna (OPI).• Oblíqua Posterior Externa (OPE).

Terços Médio e Distal do FêmurAs radiografias do fêmur para os terços

médio e distal devem incluir obrigatoria-mente no filme a articulação do joelho.

Ântero-posterior (AP)Regiões posteriores mediais e distais da

coxa mais próximas do filme (Figs. 3.118 e3.119).

Paciente em decúbito dorsal ou sentado, fa-zendo uma ligeira rotação interna da coxa a ser examinada.

O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa. Para isso afas-tar lateralmente o membro inferior a ser examinado cerca de 15 cm para tornar possíveis duas incidên-cias em AP de fêmur dos lados direito e esquerdo no mesmo filme.

O ângulo entre o fêmur e a linha central da mesa é de aproximadamente 10°.Sempre utilizar o maior filme possível para as radiografias do fêmur, principalmente quando a in-

dicação é fratura.As epífises proximais de tíbia e fíbula devem obrigatoriamente aparecer nas radiografias dos terços

médio e distal da coxa.Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a ser examinada.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01160


Fig. 3.119 – Anatomia radiológica – AP de fêmur direito.

1 – Fêmur; 2 – diáfise média do fêmur; 3 – epífisedistal do fêmur; 4 – cortical medial do fêmur;5 – medular óssea femoral; 6 – patela;7 – côndilo medial do fêmur; 8 – côndilo lateral dofêmur; 9 – epicôndilo medial do fêmur; 10 – epicôndilolateral do fêmur; 11 – fossa intercondiliana; 12 – tíbia;13 – eminência intercondilar; 14 – fíbula; 15 – cabeçada fíbula.

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Fig. 3.120 – Perfil externo – (A) de fêmur direito.

Perfil Externo (P. ext.) (A)Região externa ou lateral da coxa, com os

seus terços médio e distal mais próximos dofilme (Figs. 3.120 e 3.121).

Paciente em hemidecúbito lateral ou senta-do, passando a outra coxa por cima, até o joe-lho da outra perna ficar em posição anterior àregião a ser examinada.

O maior eixo longitudinal mediano da coxadeve coincidir com a linha central da mesa.

As regiões epifisárias proximais da tíbia e dafíbula devem ser visibilizadas com boa definiçãona projeção em Perfil externo dos terços mé-dio e distal da coxa.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01161


Fig. 3.122 – Perfil externo – (B) de fêmur direito.

RC

Fig. 3.121 – Anatomia radiológica. Perfil externo – (A) de fêmur direito.

1 – Fêmur; 2 – diáfise média do fêmur; 3 – epífise distaldo fêmur; 4 – côndilo medial do fêmur; 5 – côndilo lateraldo fêmur; 6 – cortical anterior do fêmur; 7 – medularóssea do fêmur; 8 – patela; 9 – base da patela;10 – vértice da patela; 11 – tíbia; 12 – epífise proximal datíbia; 13 – epífise proximal da fíbula; 14 – fíbula.



60 30 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 30 × 40 cm

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Perfil Externo (P. ext.) (B)Região externa ou lateral da coxa, com os

seus terços médio e distal mais próximos do fil-me (Fig. 3.122).

Paciente com o tronco em oblíqua poste-rior direita até o colocar o fêmur direito emperfil, o mesmo para o lado esquerdo com opaciente em OPE. Em ambas as posições aperna forma um ângulo de 90° com a coxa,passando por baixo do membro inferior dolado oposto.

Obliqüidade paciente-mesa de 60°.O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.As epífises proximais da tíbia e da fíbula devem ser demonstradas na radiografia.Raio central perpendicular penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01162


Fig. 3.124 – Perfil interno de fêmur direito.

Perfil Externo (P. ext.) (C)Região externa ou lateral da coxa, com os

seus terços médio e distal mais próximos dofilme (Fig. 3.123).

Paciente em decúbito dorsal, erguendo acoxa a ser examinada. Colocar um apoioradiotransparente sob a coxa a ser examinada.

Chassi perpendicular ao plano da mesa ouleito, em contato com a região externa da coxa,posicionado de maneira que apareça a articula-ção do joelho na radiografia.

A incidência Perfil externo (C) tem indicação em pacientes que estejam em tração, com imobiliza-ção ou acamados no leito.

Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando perpendicular no centro daregião a ser examinada.



55 30 10 100 Fino 0,10 s 1 m Não 30 × 40 cm

Perfil Interno (P. int.)Região interna ou medial da coxa, com os

seus terços médio e distal mais próximos do fil-me (Fig. 3.124).

Paciente em decúbito dorsal, mantendouma rotação interna do membro inferior aser examinado de acordo com as condiçõesdo paciente.

Chassi perpendicular ao plano da mesa oudo leito, em contato com a região interna dacoxa a ser examinada. É importante manter oscuidados para que apareçam os componentesdo joelho na película radiográfica.

Esta incidência tem indicação em pacientes que estejam em tração, com imobilização ouacamados no leito.

Raio central horizontal ao plano da mesa ou do leito, penetrando perpendicular no centroda região a ser examinada.

Oblíqua Posterior Interna (OPI) e Oblíqua Posterior Externa (OPE)Regiões posteriores interna e externa da coxa, respectivamente, com os seus terços médio e distal mais

próximos do filme.Paciente em decúbito dorsal ou sentado, girando a coxa medialmente (OPI) e lateralmente (OPE).Obliqüidade coxa-filme de entre 30° e 45°.O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.As projeções oblíquas são de grande valor quando o radiologista tem interesse de esclarecer uma

hipótese diagnóstica de lesões ósseas ou de partes moles.Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Fig. 3.123 – Perfil externo – (C) de fêmur direito.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01163


Fig. 3.125 – AP de fêmur direito.



60 30 24 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 30 × 40 cm

RC

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico dos Terços Médio e Distal do Fêmur

4 Fraturas Supracondilares FemoraisSão tipos de fraturas que exigem do técnico em radiologia o máximo cuidado na mobiliza-ção dos pacientes.Para evitar maiores movimentos do membro inferior afetado, os posicionamentos de esco-lha para a incidência em Perfil são os que se utilizam os raios horizontais com o chassi na ver-tical entre as duas coxas.As fraturas distais no fêmur podem ser classificadas em quatro tipos:• sem deslocamento;• impactada;• com deslocamento;• cominutiva.

4 O Exame das Partes Moles das CoxasO padrão radiográfico no exame dos fêmures deve permitir uma análise completa das par-tes moles, por causa da freqüência das miosites ossificantes pós-traumáticas que aparecemhabitualmente próximas de locais que sofreram fraturas ou até mesmo de pequenos trau-matismos, como os presentes em esportistas.É comum o técnico realizar o exame do fêmur em filmes 15 × 40 cm ou dividir os filmesmaiores em dois, que não é o mais correto por não demonstrar as partes moles da coxa nasua totalidade.

Terços Médio e Proximal do FêmurAs radiografias do fêmur para os terços médio e proximal devem incluir obrigatoriamente no filme a

articulação do quadril.

Ântero-posterior (AP)Regiões posteriores medial e proximal da

coxa mais próximas do filme (Figs. 3.125 e3.126).

Paciente em decúbito dorsal, fazendo umaligeira rotação interna da coxa.

O maior eixo longitudinal mediano dacoxa deve coincidir com a linha central damesa. O operador deve afastar um pouco omembro inferior do lado a ser examinado emsentido lateral.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01164


Sempre utilizar o maior filme possível para o exame da coxa e o efeito anódio com o catódio parao lado do quadril.

A região do acetábulo deve aparecer com boa definição na parte proximal da radiografia dos seg-mentos médio e proximal do fêmur.

Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Fig. 3.126 – Anatomia radiológica – AP de fêmur direito.

1 – Quadril (ilíaco) direito; 2 – articulação do quadril direito;3 – borda lateral do teto do acetábulo; 4 – região do acetábulo;5 – fêmur; 6 – cabeça do fêmur; 7 – fóvea da cabeça femoral;8 – colo do fêmur; 9 – trocanter maior; 10 – trocanter menor;11 – crista intertrocantérea; 12 – diáfise (corpo) do fêmur.



65 30 30 100 Fino 0,30 s 1 m Sim 30 × 40 cm

Fig. 3.127 – Perfil externo – (A) fêmur direito.

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Perfil Externo (P. ext.) (A)Região externa ou lateral da coxa, com seus terços médio e proximal mais próximos do filme (Figs.

3.127 e 3.128).Paciente em hemidecúbito lateral, com a região do fêmur coincidindo com a linha central da mesa.A posição oblíqua posterior direita é utilizada para o fêmur direito e a oblíqua posterior esquerda

para radiografar o fêmur esquerdo.Obliqüidade paciente-filme de 60°.A borda superior do chassi deve coincidir

com o meio do espaço entre a espinha ilíacaântero-superior e a crista ilíaca. Com o pacien-te em posição oblíqua, o meio do maior eixolongitudinal da coxa deve coincidir com a linhacentral da mesa.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio dos segmentos da coxa a serem examinados.

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Fig. 3.128 – Anatomia radiológica – Perfil externo de fêmur direito.

Fig. 3.129 – Incidência de Cleaves unilateral direita. Fig. 3.130 – Perfil externo – (B) de fêmur direito.

Perfil Externo (P. ext.) (B) (Incidência de Cleaves Unilateral)Região externa ou lateral da coxa, com os seus terços médio e proximal mais próximos do filme

(Fig. 3.129).Paciente em decúbito dorsal, com a região plantar do pé do lado a ser examinado encostada na

face interna do joelho oposto.Pela facilidade no posicionamento, é muito útil na rotina diária, mas não se consegue um Perfil ri-

goroso da cabeça, do colo e do terço proximal do fêmur.Raio central perpendicular penetrando no meio do segmento a ser radiografado.

Perfil Externo (P. ext.) (C)Região externa ou lateral da coxa, com os seus terços médios e proximal mais próximos do filme

(Fig. 3.130).Paciente em decúbito lateral, com a outra coxa fazendo um ângulo reto com a mais próxima

do filme.O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central com inclinação de 10° cefálicos, penetrando no períneo.

1 – Quadril (ilíaco); 2 – acetábulo; 3 – articulação do quadrildireito; 4 – fêmur; 5 – cabeça do fêmur; 6 – fóvea da cabeçafemoral; 7 – colo do fêmur; 8 – crista intertrocantérea;9 – trocanter maior; 10 – trocanter menor; 11 – corticaldo fêmur; 12 – medular do fêmur; 13 – tuberosidadeisquiática do ísquio.

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Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01166


Perfil Externo (P. ext.) (D)Região externa ou lateral da coxa,

com os seus terços médio e proximalmais próximos do filme (Fig. 3.131).

Paciente em decúbito dorsal, com acoxa do lado contrário a ser examinada,fazendo um ângulo próximo de 90ºcom o lado a ser radiografado.

O terço proximal do fêmur apare-ce em Perfil rigoroso.

Raio central horizontal ou com umaangulação de 10° cefálicos penetrandona altura do terço proximal do fêmur.



70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm

Fig. 3.131 – Perfil externo (D) de Fêmur direito.



65 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm

Oblíqua Posterior Interna (OPI)Região posterior interna da coxa, com seus terços médio e proximal mais próximos do filme.Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rotação interna máxima do membro inferior a ser

examinado.A incidência OPI de fêmur mostra o trocanter maior dissociado e o colo do fêmur em sua maior

extensão.O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

Oblíqua Posterior Externa (OPE)Região posterior externa da coxa, com seus terços médio e proximal mais próximos do filme.Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rotação externa máxima do membro inferior a ser

examinado.A incidência OPE de fêmur mostra o trocanter menor dissociado e o colo do fêmur em um plano

semi-axial.O maior eixo longitudinal mediano da coxa deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central perpendicular, penetrando no meio dos segmentos da coxa a serem examinados.

RC

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Fig. 3.132 – AP com rotação interna de colo de fêmur

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico dos Terços Médio e Proximal do Fêmur

4 Radiografia Peroperatória de FêmurAs radiografias durante o ato cirúrgico de fratura do fêmur, antes e após a redução, devemser feitas utilizando sempre o maior chassi e posicionando-o de tal maneira a colocar o má-ximo possível do fêmur na imagem. Esse procedimento permite que o ortopedista tenha anoção exata do maior eixo do fêmur, podendo analisar como será a redução e até corrigira posição das extremidades fraturadas durante o ato cirúrgico.

4 Imobilização Gessada nas Fraturas Próximas do JoelhoQuando é radiografada uma porção espessa dos membros que esteja gessada, alterar os fa-tores, aumentando a quilovoltagem, conforme estipulado a seguir:• gesso seco – aumentar 8 kV;• gesso úmido – aumentar 12 kV.

4 Radiografia de Fêmur no LeitoCom a intenção de mobilizar o mínimo possível os pacientes com fraturas de fêmur, devemser utilizados apoios radiotransparentes para elevar o lado esquerdo da bacia a fim de radio-grafar o terço proximal do fêmur direito em Perfil e ao contrário, para examinar o lado es-querdo. A projeção em Perfil dos terços médio e distal deve ser realizada com o raio centralhorizontal com o chassi na vertical entre as duas coxas.

4 Efeito Anódio – “Efeito Heel” no Exame do FêmurPara os três segmentos do fêmur, o lado do catódio que é o pólo negativo deve ficar volta-do para os lados de maior espessura e densidade. Para os terços médio e distal, o anódiopara o lado do joelho, e os terços médio e proximal até a região do quadril voltados para olado do catódio.

COLO DO FÊMUR

É o segmento proximal do fêmur localizado entre a região intertrocantérea e a cabeça do fêmur.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO COLO DO FÊMUR

Incidências Específicas• Ântero-posterior (AP) com rotação interna.• Ântero-posterior (AP) com rotação externa.• Axial (A).• Axial (B).

Ântero-posterior (AP) com Rotação InternaRegião posterior do terço proximal da coxa mais

próxima do filme (Fig. 3.132).Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rotação in-

terna da perna do lado a ser examinado.Esta incidência mostra o colo do fêmur em toda a

sua extensão, paralelo ao plano do filme.Raio central perpendicular, penetrando no centro

do maior eixo do colo do fêmur a ser examinado.

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Fig. 2.134 – Axial – (A) de colo do fêmur esquerdo.

Fig. 3.135 – Axial (B) de colo do fêmur esquerdo.

Ântero-posterior (AP) com Rotação ExternaRegião posterior do terço proximal da coxa mais

próxima do filme (Fig. 3.133).Paciente em decúbito dorsal, fazendo uma rota-

ção externa da perna do lado a ser examinado. Esta incidência mostra o colo do fêmur em um

plano semi-axial em relação ao filme. Raio central perpendicular, penetrando no cen-

tro do colo do fêmur a ser examinado.Fig. 3.133 – AP com rotação externa de colo de fêmur



65 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm

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Axial (A)Região externa do colo do fêmur mais pró-

xima do filme (Fig. 3.134).Paciente em decúbito dorsal, com a perna

que não vai ser radiografada elevada e apoia-da sobre um anteparo. O membro inferior er-guido deve permitir que o feixe de raios Xpenetre na face interna da coxa a ser examina-da sem superposições significativas com partesmoles do lado contrário ao exame.

O chassi é colocado do lado externo aser examinado, de maneira que o maioreixo do colo do fêmur fique paralelo ao filme.A borda superior do chassi deve ficar em con-tato com a crista ilíaca.

Pela grande espessura a ser atravessada, utilizarchassi com grade fixa, para obtenção de melhor de-finição da imagem.

Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-trando perpendicularmente no centro do maior eixodo colo do fêmur, incidindo no períneo.

Axial (B)Região externa da coxa com seu terço proximal

mais próximo do filme (Figs. 3.135 e 3.136).Paciente em decúbito lateral, com a outra coxa fa-

zendo um ângulo reto com a mais próxima do filme.O maior eixo longitudinal mediano da coxa a ser

examinada deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central com uma inclinação cefálica de 10°

penetrando no períneo.

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Fig. 3.136 – Anatomia radiológica – Axial (B) de colo do fêmur

Fig. 3.137 – Capital (rara). Fig. 3.138 – Subcapital(comum).

Fig. 3.139 – Mesocervical(rara).

Fig. 3.140 – Basicervical(rara).

Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico do Colo do Fêmur

4 Fraturas do Colo FemoralDe acordo com o tipo e a localização das fraturas no nível do colo femoral, o prognósticoda recuperação dos pacientes pode ser melhor ou pior. Nas fraturas relacionadas com a cáp-sula articular as complicações são mais freqüentes por causa da laceração da vascularização,podendo ocorrer uma osteonecrose. Por causa disso é importante conhecer os tipos de fra-turas, que são divididas em intracapsulares e extracapsulares.

• IntracapsularesPodem ocorrer lacerações de vasos, levando à osteonecrose da cabeça femoral (Figs 3.137a 3.140).

1 – Região do acetábulo; 2 – art. coxofemoral (articulação doquadril); 3 – fóvea da cabeça femoral; 4 – cabeça femoral;5 – grande trocanter; 6 – crista intertrocantérea; 7 – pequenotrocanter; 8 – colo do fêmur.



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Fig. 3.141 – Transtrocanteriana. Fig. 3.142 – Subtrocanteriana.

• ExtracapsularesGeralmente as extracapsulares não levam à osteonecrose por causa do excelente aportesangüíneo da região (Figs. 3.141 e 3.142).

4 A Importância Pré-operatória da Axial de Colo FemoralCom o chassi encostado na face lateral do quadril do lado a ser examinado e com o RC ho-rizontal, o colo do fêmur é radiografado, permitindo estabelecer se os deslocamentos dos frag-mentos são anteriores ou posteriores, informação importante para a correção cirúrgica.

4 Fratura Impactada do Colo do FêmurNa fratura impactada, também chamada de abduzida, identificam-se a diáfise femoral comrotação externa e a cabeça do fêmur em valgo.Como é um tipo de fratura estável, com os fragmentos aparecendo unidos, o paciente con-segue alguns movimentos com o membro inferior fraturado. Por causa disso o técnico em ra-diologia deve ter o máximo cuidado com os movimentos mais amplos e bruscos, para nãopiorar o prognóstico da recuperação, que nesses casos costuma ser muito bom.

4 A Ressonância Magnética (RM) nas Fraturas Intracapsulares SubcapitaisA RM é o método de escolha que complementa o estudo radiográfico convencional para aclassificação do tipo de fratura e para avaliar as alterações precoces de osteonecrose pós-trau-mática da cabeça do fêmur.A ressonância magnética permite a visibilização da falta de irrigação sangüínea no nível da cáp-sula articular, permitindo definir o diagnóstico de lesões intracapsulares e o prognóstico derecuperação dos pacientes.

4 Fêmures como os Ossos mais Acometidos pelas Lesões Ósseas TumoraisQuando da indicação para radiografias dos fêmures e na investigação de tumores benignose malignos, o operador deve ter a preocupação de realizar radiografias dos terços superior,médio e inferior para não correr riscos de deixar de identificar lesões ósseas.

4 Linha de ShentonÉ uma linha imaginária que passa tangenciando a borda inferior do segmento proximal doforame obturador, continuando em direção ao contorno inferior do colo femoral.

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Fig. 3.143 – Linha de Shenton.

Fig. 3.144 – Método de localização da articulaçãocoxofemoral direita.

Observa-se uma significativa simetria des-sas linhas comparando os lados direito eesquerdo.Uma assimetria entre as linhas de Shentonpode corresponder a fraturas ou a displasiasda cintura pélvica e do terço proximal dofêmur (Fig. 3.143).

4 Ângulo Cervicodiafisário FemoralO ângulo entre a cabeça, o colo e a diáfisedo fêmur mede em média 125°, e pode va-riar nos limites da normalidade entre 110°e 135°. É freqüente em crianças ânguloscervicodiafisários de 150° fisiológicos.As fraturas de colo do fêmur com angula-ções maiores de 135° são chamadas dedeformidades ou deslocamentos em valgoe as menores de 115°, de deslocamentosou deformidades em varo (Fig. 3.143).

ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL

É a articulação formada entre o osso ilíaco ou coxal através do acetábulo com a cabeça do fêmur.Também denominada de articulação do quadril por grande número de especialistas, é admiravelmenteconstruída para combinar movimentos relativamente livres com sustentação e transmissão de peso.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL

Métodos para Localização da ArticulaçãoA articulação coxofemoral, por ser profunda e protegida por fortes cápsulas e envolvida por mús-

culos poderosos, necessita para a sua localização de qualquer um dos diferentes métodos a seguir.• No meio da linha imaginária entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, cruza-se uma

transversal. Três centímetros abaixo desse cruzamento, “sobre esta linha”, encontra-se a arti-culação. É considerado o melhor método delocalização de articulação do quadril (Fig .3.144).

• No meio da linha imaginária entre a crista ilía-ca e a sínfise púbica, cruza-se uma perpendi-cular; formam-se quatro ângulos. Três a 4 cmabaixo da bissetriz do ângulo mais inferior estáa articulação.

• A partir da localização do trocanter maior emrotação interna da perna, 2 a 3 cm para cimae 7 a 8 cm para dentro, está a articulação. Estemétodo deve ser aplicado com estes númerosno adulto.

• Sentindo-se a pulsação da artéria femoral,em uma região coincidente com 3 cm acimado trocanter maior, encontra-se a articula-ção coxofemoral.

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Incidências Gerais• AP comparativa com rotação interna.• AP comparativa com rotação externa.• AP localizada com rotação interna.• AP localizada com rotação externa.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Axial (A).• Axial (B).• Incidência de Cleaves (Posição de Rã) (A).• Incidência de Cleaves (B).• Incidência de Von Rosen.• Incidência de Budin e Chandler.

AP Comparativa com Rotação Interna e com Rotação ExternaRegiões posteriores de ambas as articulações mais próximas do filme (Figs. 3.145 e 3.146).Paciente em decúbito dorsal, girando os pés junto com os membros inferiores para dentro, e ou-

tra radiografia, com os pés para fora, com a intenção de analisar as relações e as superfícies articula-res coxofemorais.

O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa.Deve ser realizada de rotina a AP comparativa com rotação interna, porque demonstra a cabeça

e o colo do fêmur com excelente definição. Além disso, permite uma análise mais apurada do con-junto bilateral das relações articulares e da estrutura óssea.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas articulações.

Fig. 3.145 – AP comparativa com rotação interna dosmembros inferiores.

Fig. 3.146 – AP comparativa com rotação externa dosmembros inferiores.

Incidência de Rotina• AP comparativa com rotação interna.• AP localizada com rotação interna.• AP localizada com rotação externa.

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Fig. 3.149 – Anatomia radiológica daarticulação coxofemoral com rotaçãointerna.

Fig. 3.151 – Anatomia radiológica daarticulação coxofemoral com rotaçãoexterna máxima.

Fig. 3.150 – Anatomia radiológica daarticulação coxofemoral com rotaçãoindiferente.



65 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 24 × 30 cm ou 30 × 40 cm

Fig. 3.148 – AP localizada com rotação externa máxima daarticulação coxofemoral.

AP Localizada com Rotação Interna ecom Rotação Externa

No mesmo posicionamento da incidênciaAP comparativa, a região da articulação a serexaminada deve coincidir com a linha centralda mesa.

As duas incidências localizadas devem par-ticipar da rotina, por causa da melhor defini-ção da imagem das relações articulares entrea cabeça do fêmur e o acetábulo (Figs. 3.147a 3.151).

Raio central perpendicular, penetrando nonível da articulação a ser examinada.

Fig. 3.147 – AP localizada com rotação interna.

RC

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Fig. 3.152 – Perfil esquerdo da articulação coxofemoral.

Perfil Direito (P. dir.) ou Perfil Esquerdo(P. esq.)

Regiões externa ou lateral das articulações co-xofemorais direita ou esquerda mais próximas dofilme (Fig. 3.152).

Paciente em decúbito lateral rigoroso com aspernas estendidas ao longo do corpo.

Quando há dificuldades para o pacientemanter o posicionamento, utilizar uma faixa com-pressora.

Raio central perpendicular, passando no ní-vel das articulações coxofemorais, aproximida-mente de 4 a 5 cm em sentido proximal aogrande trocanter femoral.



80 25 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda da bacia, respectivamente, mais próximas do filme (Figs. 3.153

e 3.154).As projeções oblíquas devem ser feitas para cada articulação, isto é, no estudo do lado direito, rea-

lizar a OPD e a OPE.Obliqüidade paciente-mesa de 30° a 45°.As oblíquas apresentam indicação nos casos de fraturas ou luxações, nos quais o paciente não con-

segue realizar os movimentos de rotação da perna. Para fixar o posicionamento, deve ser utilizado umapoio radiotransparente sob o lado que está mais afastado.

Raio central perpendicular, penetrando na articulação do quadril a ser examinada.

Fig. 3.153 – OPD de articulação coxofemoral direita. Fig. 3.154 – OPE de articulação coxofemoral direita.

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70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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Fig. 3.156 – Axial – (B) de articulação coxofemoral direita.

Fig. 3.157 – Anatomia radiológica. Axial – (B) de articulaçãocoxofemoral direita.

1 – Região do acetábulo; 2 – articulação coxofemoral(articulação do quadril); 3 – fóvea da cabeça femoral;4 – cabeça femoral; 5 – grande trocanter; 6 – cristaintertrocantérea; 7 – pequeno trocanter; 8 – colo do fêmur.



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Fig. 3.155 – Axial – (A) de articulação coxofemoral direita.

Axial (A)Regiões externa ou lateral da articulação mais pró-

ximas do filme (Fig. 3.155).Paciente em decúbito dorsal, com a perna que

não vai ser radiografada elevada e apoiada sobre umanteparo.

O membro inferior erguido deve permitir que ofeixe de raios X penetre na face interna da coxa a serexaminada sem superposições significativas com par-tes moles do lado contrário ao exame.

O chassi é colocado do lado externo a ser exami-nado, de maneira que o maior eixo do colo do fêmurfique paralelo ao filme. A borda superior do chassideve ficar em contato com a crista ilíaca.

Na incidência axial (A) deve ser utilizado chassicom grade fixa para obtenção de mais detalhe porcausa da absorção da radiação secundária.

Raio central horizontal ao plano da mesa, pene-trando perpendicularmente no centro do maior eixodo colo do fêmur, incidindo no períneo.

Axial (B)Regiões externa ou lateral da coxa com seu ter-

ço proximal mais próximo do filme (Figs. 3.156 e3.157).

Paciente em decúbito lateral, com a outra coxa fa-zendo um ângulo reto com a mais próxima do filme.

O maior eixo longitudinal mediano da coxa a serexaminada deve coincidir com a linha central da mesa.

Raio central com uma inclinação cefálica de 20°penetrando no períneo.

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Fig. 3.158 – Incidência de Cleaves – posição de rã com 15°para articulação coxofemoral.

Incidência de Cleaves (Posição de Rã) A e BRegiões posteriores das articulações coxofemorais mais próximas do filme (Figs. 3.158 e 3.159).Paciente em decúbito dorsal ou sentado, fletindo as coxas e as pernas com os pés apoiados na

mesa, mantendo os joelhos e os pés unidos.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas articulações coxofemorais.A incidência de Cleaves (posição de rã) deve ser sempre comparativa, e, quando indicada, devem

ser feitas as duas radiografias, conforme a seguir.• Radiografia afastando os dois joelhos do plano mediano sagital de 15°, cada um deles (Fig. 3.158).• Radiografia afastando os dois joelhos do plano mediano sagital de 60°, cada um deles (Fig. 3.159).Na incidência de Cleaves (B) as duas regiões plantares permanecem quase que encostadas uma

à outra.

Incidência de von RosenRegiões posteriores das articulações coxofe-

morais mais próximas do filme (Fig. 3.160).Paciente em decúbito dorsal com as pernas

estendidas, em rotação interna e abdução máxi-ma dos membros, até que forme um ânguloaproximado de 90° entre eles. Cada membro in-ferior deve ser abduzido até próximo dos 45°.

A incidência de von Rosen deve ser semprecomparativa.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as duas articulações coxo-femorais. Para tornar possível a medida do ân-gulo com o eixo sagital na pesquisa de luxações,o filme deve ter dimensões de maneira que apa-reçam na radiografia as últimas vértebras lomba-res e os dois terços proximais dos fêmures.

15o 15o

Fig. 3.159 – Incidência de Cleaves – posição de rã com 60°para articulação coxofemoral.

Fig. 3.160 – Incidência de von Rosen para articulaçõescoxofemorais.



70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 35 × 43 cm

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Fig. 3.161 – Incidência de Budin e Chandler paraarticulação coxofemoral direita.

Incidência de Budin e ChandlerRegião posterior da articulação mais próxima do

filme (Fig. 3.161).Paciente sentado com os joelhos fletidos, em uma

caixa de madeira ou em uma cadeira de material to-talmente radiotransparente.

A radiografia deve ser feita a uma distância foco-filme de 1,80 m na estativa com bucky vertical.

Ao diafragmar é importante incluir o terço supe-rior da tíbia no filme, utilizado após a radiografia ob-tida como uma linha de referência.

A diafragmação visa também a proteger as gôna-das da radiação. A proteção pode ser conseguidaatravés de um campo radiográfico reduzido e como uso de anteparo plumbífero para as gônadas.

Raio central perpendicular, incidindo ao longo domaior eixo do fêmur. O feixe é centrado no colo dofêmur, região concidente com a face medial da coxa.

Devido às altas doses de radiação, não há justifica-tivas necessárias para que faça parte da rotina da in-vestigação das alterações nas articulações dos quadris.



95 30 120 100 Fino 1,2 s 1,8 m Sim 24 × 30 cm

Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico da Articulação Coxofemoral

4 A Importância das Radiografias Comparativas da Articulação CoxofemoralA incidência comparativa para os exames dos quadris deve ser obrigatória na rotina mínima.Os estudos comparativos em lesões traumáticas ou outras patológicas facilitam o diagnósticoporque nesses casos existem lesões caracteristicamente unilaterais ou bilaterais aproximando-se, assim, da conclusão diagnóstica mais correta.

4 Luxações Congênitas do QuadrilA perda das relações articulares entre o acetábulo e o fêmur pode ser observada com maiorfacilidade pela imagem radiográfica entre os três e seis meses por causa da presença do nú-cleo ósseo epifisário da cabeça femoral.Até os seis meses, a ultra-sonografia apresenta boas contribuições diagnósticas nos pacientescom luxação congênita do quadril. Após os seis meses, a radiologia convencional é o méto-do de escolha para avaliação das relações entre o acetábulo e o fêmur.Antes dos três meses sem a identificação dos núcleos epifisários, as suspeitas de luxações ousubluxações podem ser avaliadas através da utilização das linhas de Shenton-Menard, do ín-dice acetabular e da linha de von Rosen.

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Fig. 3.162 – Posicionamento incorreto para o exame dosquadris.

• Estágios Evolutivos da Luxação Congênita do Quadrilo Displasia do quadril – desenvolvimento tardio ou anormal do quadril.o Subluxação do quadril – relação articular anormal, mas persiste algum contato en-

tre a cabeça do fêmur e o acetábulo.o Luxação do quadril – perda completa das relações articulares entre a cabeça femoral

e o acetábulo.

• Achados Clínicos na Luxação Congênita do Quadrilo Abdução restrita do quadril fletido, por causa do encurtamento e da contração dos

adutores do quadril.o Perna encurtada com a marcha desequilibrada.o Assimetria de pregas cutâneas das regiões inguinais e das coxas.o Sulcos cutâneos profundos e assimétricos.

• Aspectos Diagnósticos Radiográficos de Interesse na Técnica RadiográficaO operador de raios X, que pode ser o técnico de nível médio ou o tecnólogo de nívelsuperior, deve conhecer alguns aspectos radiográficos encontrados nas incidências para lu-xação congênita.As duas incidências básicas devem ser obtidas com o paciente em AP rigorosa, pois a si-metria dos componentes osteoarticulares da bacia é o fundamento básico na demonstra-ção dos achados radiográficos descritos a seguir.o Retardo no aparecimento do núcleo epifisário da cabeça femoral do lado comprometido.o Deformidade do acetábulo do lado da displasia do quadril.o Deformidade da borda proximal do fêmur do lado comprometido.o Subluxação ou luxação do quadril afetado.Com o objetivo do diagnóstico de luxação congênita do quadril para obtenção de umasimetria entre os dimídios direito e esquerdo, é necessário que o plano mediano sagitaldo paciente coincida com a linha da mesa.O operador deve pressionar os terçosmédios e distais das coxas com asmãos, observando o cuidado de man-ter os membros inferiores com os pésparalelos nos seus maiores eixos. Alémdisso, deve atentar também para oscuidados próprios de proteção dosefeitos da radiação.A Fig . 3.162 mostra um exemplo deimagem radiográfica que obrigatoriamen-te deveria ser repetida por apresentaruma rotação da bacia com o lado es-querdo mais elevado. Nela se observa oilíaco direito mais amplo e o esquerdomais alongado, os acetábulos com for-mas diferentes, linhas de Shenton assi-métricas, o mesmo acontecendo com osnúcleos epifisários e os terços proximaisdos fêmures por causa do posiciona-mento dos membros inferiores com ro-tações diferentes.

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Fig. 3.164 – Índice acetabular.

Fig. 3.165 – Linha de von Rosen.

4 Métodos que Auxiliam no Diagnóstico deLuxação Congênita do Quadril• Linha de Shenton-Menard.• Índice acetabular.• Linha de von Rosen.

• Linha de Shenton-MenardÉ uma linha imaginária que forma umarco uniforme, apresentando convexida-de em sentido proximal que passa tan-genciando os contornos superiores doforame obturador e os mediais do colofemoral (Fig. 3.163).A significativa simetria das linhas deShenton-Menard nos lados direito e es-querdo auxilia no diagnóstico de luxa-ções congênitas do quadril e tambémnas suspeitas de fraturas nesses ossosenvolvidos.Falhas de posicionamento do paciente, com variações de rotação de adução e abdução dosfêmures, podem causar assimetria das linhas de Shenton-Menard, com perda das suasuniformidades.

• Índice AcetabularO índice acetabular consiste em um ân-gulo formado através de duas linhas ima-ginárias, a primeira delas tangenciando ocontorno mais inferior dos acetábulos ea outra passando horizontalmente pelasbordas mais inferiores dos acetábulos(Fig. 3.164).O ângulo entre elas medindo acima de 30°pode indicar diagnóstico de subluxações.No entanto, pode ser freqüente encontraro índice acetabular com até 40° sem cor-relação com alterações patológicas.A linha horizontal que tangencia oscontornos mais inferiores dos acetábu-los pode ser chamada de Hilgenreiner.

• Linha de von RosenA incidência que leva o mesmo nome dalinha, que também pode ser chamadade Andren-von Rosen, foi idealizadapara contribuir no diagnóstico de sublu-xações e luxações do quadril. Deve sertomada com abdução de 45° de ambosos membros inferiores e serve para de-monstrar a relação do eixo longitudinaldo fêmur com o acetábulo (Fig. 3.165).

Fig. 3.163 – Linhas de Shenton-Menard (direita e esquerda).

L deShentondireita

L deShentonesquerda

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A linha deve passar coincidindo com o maior eixo longitudinal da diáfise femoral do ladocom a suspeita de luxação do quadril, onde nota-se nesses casos que passa próximo daespinha ilíaca ântero-superior e o seu prolongamento coincide com vértebras lombaressuperiores.

4 Luxações Pós-traumáticas da Articulação do QuadrilAs luxações coxofemorais são bem demonstradas nas projeções em AP e Oblíquas do ladoafetado e não permitem movimentos de contribuição dos pacientes. Isso obriga o técnico a rea-lizar manobras com a utilização de apoios radiotransparentes para auxiliar nos posicionamentos.As luxações da articulação do quadril podem ser classificadas em:• anterior – representa 13% dos casos e a cabeça do fêmur é deslocada para as regiões do fo-

rame obturador e pubiana;• posterior – é o tipo mais comum, o fêmur rodado internamente e aduzido, com a cabe-

ça femoral situada lateral e superiormente ao acetábulo;• central (medial) – sempre associada à fratura do acetábulo, em que a cabeça do fêmur

se apresenta com protrusão para a cavidade pélvica.

4 O Cuidado nas Mobilizações dos Pacientes com Fraturas no Nível do QuadrilManobras de rotação interna ou externa dos membros inferiores ou movimentos de adu-ção ou abdução somente podem ser realizadas após radiografias com posição indiferentepara confirmação da inexistência de fraturas ou luxações pós-traumáticas.Rupturas de vasos nutricionais do colo e das cabeças femorais após uma manobra mais bruscapode levar à necrose de fragmentos fraturados.

4 Artrografia do QuadrilArtrografia é o exame contrastado com meio iodado hidrossolúvel que é injetado dentro dacápsula articular, que nos casos de luxação do quadril apresenta-se distendida. Nesses casos,pode-se demonstrar o ligamento redondo alongado.A artrografia junto com o exame radiográfico simples e a tomografia computadorizada sãotécnicas muito úteis na avaliação da luxação do quadril.

4 A Tomografia Computadorizada dos Pacientes com Luxação Congênita do QuadrilA radiologia convencional ainda é a mais utilizada no acompanhamento da evolução do tra-tamento das luxações congênitas coxofemorais, mas a tomografia computadorizada é maiseficiente na monitorização dos resultados terapêuticos e a mais precisa para avaliar o grau desubluxação ou luxação.

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Fig. 3.166 – AP de bacia.

BACIA

A bacia é formada por um forte arcabouço ósseo, composta pelos ossos do quadril direito e es-querdo, também chamados de ilíacos.

Na infância, o quadril de cada lado é composto separadamente por três ossos, o ílio, o ísquio e opúbis. Durante a adolescência ocorre a fusão dos três, formando de cada lado o osso do quadril.

Em projeção posterior na bacia, encontram-se os segmentos sacro e coccígeo da coluna vertebral.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA BACIA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Póstero-anterior (PA). • OPD.• Oblíqua Posterior Direita (OPD). • OPE.• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Ântero-posterior (AP)Região posterior da bacia, mais próxima do

filme (Figs. 3.166 e 3.167).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática, com o seu plano mediano sagitalcoincidindo com a linha central da mesa.

Os membros inferiores devem permanecerem rotação interna, para permitir visibilizar amaior extensão dos colos femorais e das trocan-teres maiores também de ambos os lados.

Sempre devem ser incluídos todos os ossos da bacia no filme, além das partes moles adjacentes aos ilí-acos e aos fêmures.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas espinhas ilíacas ân-tero-superiores e a sínfise pubiana.

Fig. 3.167 – Anatomia radiológica – AP de bacia.

1 – Osso quadril esquerdo; 2 – crista ilíaca direita; 3 – ílioesquerdo; 4 – ísquio esquerdo; 5 – tuberosidade isquiáticadireita; 6 – espinha isquiática direita; 7 – fossa ilíaca direita;8 – teto do acetábulo direito; 9 – espinha ilíacaântero-superior esquerda; 10 – espinha ilíaca ântero-inferioresquerda; 11 – espinha ilíaca póstero-superior direita;12 – espinha ilíaca póstero-inferior direita; 13 – ramo superiordo púbis esquerdo; 14 – ramo inferior do púbis esquerdo;15 – corpo do púbis direito; 16 – forame obturador esquerdo;17 – sínfise pubiana; 18 – sacro; 19 – articulação sacroilíacadireita; 20 – cóccix.

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Póstero-anterior (PA)Região anterior da bacia, mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagital coinci-

dindo com a linha central da mesa.A incidência PA é utilizada em pacientes que não tenham condições de permanecer em decúbito

dorsal.Raio central perpendicular, penetrando 3 cm acima do cóccix.



70 25 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 35 × 43 cm



70 25 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda da bacia, respectivamente, mais próximas do filme.Paciente em decúbito dorsal, com o corpo em posição oblíqua.As fossas ilíacas em AP aparecem em um plano semi-axial e as Oblíquas que são mais específicas

para fossas ilíacas aparecem no seu maior plano paralelas ao filme.Obliqüidade paciente-mesa entre 30° e 45°.A Oblíqua Posterior Direita mostra a fossa ilíaca direita, e a Oblíqua Posterior Esquerda mostra a

esquerda.Raio central perpendicular, penetrando no nível da fossa ilíaca, aproximadamente 4 cm para dentro

da espinha ilíaca ântero-superior do lado a ser examinado.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Região lateral direita ou esquerda da bacia mais próxi-

ma do filme (Figs. 3.168 e 3.169).Paciente em decúbito lateral rigoroso, com as pernas es-

tendidas ao longo do corpo.Quando há dificuldade de manter o posicionamento,

deve ser utilizada uma faixa compressora próxima a uma re-gião da bacia para fixar o paciente.

Raio central perpendicular, penetrando na altura domeio do espaço entre a espinha ilíaca ântero-superior eo púbis.

Fig. 3.168 – Perfil esquerdo de bacia.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01183


Fig. 3.169 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo de bacia.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ANEL PÉLVICO

Os quadris e o sacrocóccix compõem o anel pélvico, que é uma unidade estrutural exposta a fra-turas que podem não ser identificadas nas incidências convencionais.

Qualquer condição patológica no anel pélvico, diagnosticada na incidência panorâmica de bacia,torna necessária a realização de incidências específicas para os estreitos superior e inferior.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP) de bacia.• Incidência do estreito superior (inlet view).• Incidência do estreito inferior (outlet view).

Ântero-posterior (AP) de BaciaRegião posterior da bacia mais próxima do fil-

me (Fig. 3.170).Paciente em decúbito dorsal ou em posição ortos-

tática, com o seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa.

Os membros inferiores devem permanecer emrotação interna, com a intenção de visibilizar as re-giões dos colos dos fêmures e dos trocanteres maio-res com melhor definição.

Sempre devem ser incluídos todos os ossos da bacia no filme e também partes moles adjacentes aosilíacos e aos fêmures.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as duas espinhas ilíacas ântero-superiores e a sínfise pubiana.

Incidência do Estreito Superior (Inlet View)Região posterior da bacia mais próxima do filme (Fig. 3.171).Paciente em decúbito dorsal com o plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.Os pés do paciente devem ser mantidos em rotação interna.Raio central com angulação podálica de 40°, penetrando 3 cm acima da sínfise pubiana.

1 – Ílio; 2 – corpo do ísquio; 3 – corpo do púbis; 4 – cristailíaca; 5 – espinha ilíaca ântero-superior; 6 – espinha ilíacaânteo-inferior; 7 – espinha ilíaca póstero-superior; 8 – espinhailíaca póstero-inferior; 9 – incisura isquiática maior; 10 – incisuraisquiática menor; 11 – espinha isquiática menor;12 – tuberosidade isquiática; 13 – forame obturador;14 – ramo inferior do ísquio; 15 – ramo inferior do púbis.


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Incidência do Estreito Inferior (Outlet View)Região posterior da bacia mais próxima do filme (Fig. 3.172).Paciente em decúbito dorsal com o plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.Os membros inferiores do paciente devem ser mantidos em rotação interna.Raio central com inclinação cefálica de 40°, tangenciando a região da sínfise pubiana.

Fig. 3.171 – Incidência do estreito superior (inlet view). Fig. 3.172 – Incidência do estreito inferior (outlet view).

Considerações Técnicas do Exame Radiológico do Anel Pélvico

4 Incidências Complementares que Passam a Fazer Parte da Rotina em Qualquer CondiçãoPatológica do Anel PélvicoAs incidências do estreito superior (inlet view) e do estreito inferior (outlet view) apresentamgrande importância, porque fraturas e outras condições patológicas do anel pélvico podemnão ser percebidas nas incidências convencionais de bacia. A pelve é mais bem avaliada comounidade estrutural, porque são analisados com maior eficiência os fragmentos ósseos e os des-vios da hemipelve.

4 Aspectos Anatômicos Demonstrados na Incidência do Estreito Superior (Inlet View)Esta incidência avalia a entrada da pelve, permitindo observar o anel pélvico em uma pro-jeção perpendicular à linha arqueada. O anel pélvico é observado a partir da pelve verda-deira. As lesões de implosão e principalmente as compressões das porções laterais do sacro,além de qualquer alargamento do anel pélvico, podem ser identificadas na incidência paraestreito superior.

4 Aspectos Anatômicos Demonstrados na Incidência do Estreito Inferior (Outlet View)Permite avaliar o desvio cefálico ou vertical da hemipelve e fornece informações sobre sinaisde lesão do anel pélvico com descontinuidades das bordas dos forames sacrais e fraturas sa-crais sem desvios.

RC RC

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Fig. 3.174 – Incidência de Judet – OPD.

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ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS REGIÕES DOS ACETÁBULOS

É nas regiões dos acetábulos onde ocorrem o encontro e a fusão dos núcleos ósseos bilateralmentedos ílios, ísquios e ramos pubianos, e os locais das cavidades cotilóides dos quadris, onde se articulamas cabeças femorais. Por ser local freqüente de fraturas nos traumatismos laterais, são importantes asincidências especiais para o acetábulo.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP) de bacia.• Oblíqua Posterior Direita (OPD). Incidências de Judet para o lado direito• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).

Incidências de Judet para o lado esquerdo• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Ântero-posterior (AP) de BaciaRegião posterior da bacia mais próxima do

filme (Fig. 3.173).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática, com o seu plano mediano sagitalcoincidindo com a linha central da mesa.

Os pés devem ficar em rotação interna,para permitir visibilizar as regiões dos colos dosfêmures e dos trocanteres maiores com melhordefinição.

Sempre incluir todos os ossos da bacia nofilme e também as partes moles laterais ad-jacentes aos ilíacos e aos fêmures.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as duas espinhas ilíacasântero-superiores e a sínfise pubiana.

Incidências de Judet para o LadoDireitoOblíqua Posterior Direita (OPD)

Paciente em hemidecúbito lateral, com aregião posterior direita do quadril mais próxi-ma do filme (Figs. 3.174 e 3.175).

A região da articulação coxofemoral direi-ta deve coincidir com a linha central da mesa.

Obliqüidade paciente-filme de 45°.Raio central perpendicular, penetrando no nível da articulação coxofemoral direita.A OPD do quadril demonstra as regiões do rebordo anterior do acetábulo e da coluna posterior

ilioisquial.

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Fig. 3.176 – Incidência de Judet – OPE.

RC

Fig. 3.177 – Anatomia radiológica – Incidência de Judet – OPE.

1 – Região acetabular direita; 2 – cabeça femoral; 3 – colofemoral; 4 – rebordo posterior do acetábulo; 5 – coluna anterioriliopúbica.

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Fig. 3.175 – Anatomia radiológica – Incidência de Judet – OPD.

1 – Região acetabular direita; 2 – cabeça femoral; 3 – espinhaisquiática; 4 – rebordo anterior do acetábulo; 5 – coluna posteriorilioisquial.

3

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Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Paciente em hemidecúbito lateral com a re-

gião posterior esquerda mais próxima do filmee o lado direito elevado (Figs. 3.176 e 3.177).

A região da articulação coxofemoral direitadeve coincidir com a linha central da mesa.

Obliqüidade paciente-filme de 45°.Raio central perpendicular, penetrando ao

nível da articulação coxofemoral direita.A OPE do quadril demonstra as regiões do

rebordo posterior do acetábulo e da colunaanterior iliopúbica.

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Incidências de Judet para o Lado EsquerdoOblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)

As mesmas posições oblíquas OPD e OPE para examinar o lado esquerdo. O lado a ser exami-nado deve coincidir com a linha central da mesa. Na OPD do lado esquerdo, a região a ser exa-minada vai ficar mais afastada do filme. Na OPE para o mesmo lado esquerdo, vai ficar mais próximado filme.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Bacia

4 O Exame das Partes Moles da BaciaA freqüência de ossificações heterotópicas e de outras calcificações patológicas em partes molesda bacia, principalmente adjacentes às coxofemorais, asas ilíacas e aos grandes trocanteres,torna obrigatória a utilização de filmes maiores tipo 30 × 40 cm deitado, 35 × 35 cm ou35 × 43 cm, a serem utilizados de acordo com o biotipo do paciente.

4 Posição dos Pés na Incidência AP de BaciaOs membros inferiores devem apresentar uma rotação interna mínima de 15°. O operadordeve ter cuidado de não rodar para dentro somente os pés, sem girar do joelho para cima.A importância dessa manobra é na demonstração dos colos femorais nos pacientes ambu-latoriais e, quando nas suspeitas de fraturas, devem ser feitas de acordo com as possibilida-des dos pacientes.

4 AP de Bacia em OrtostáticaO desnível de bacia, mais chamado de desnível pélvico, é a principal indicação para os exa-mes em pé, também chamado em ortostatismo. Devem aparecer com boa definição as bor-das mais proximais das cristas ilíacas proximalmente e as bordas mais distais das regiõesisquiáticas.Os níveis podem ser traçados tangenciando-se uma linha em ambas as bordas mais superioresdos quadris direito e esquerdo, que habitualmente mostram uma diferença, como variaçãodo normal, de 2 a 3 mm entre eles.A segunda medida é uma linha tangenciando as bordas mais superiores das cabeças femo-rais direita e esquerda, que não mostram a margem de erro do método anterior.

4 Preparo Intestinal Prévio nos Exames da BaciaA maior extensão do complexo ósseo da cintura pélvica no seu estudo radiográfico apresentasuperposição com alças intestinais de cólon e de delgado, com a imagem de fezes e gases po-dendo prejudicar uma análise mais apurada da estrutura óssea.Em pacientes ambulatoriais com exames marcados previamente, é necessário um laxativo navéspera, logo após o jantar; não é necessário chegar em jejum.

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4 As Melhores Incidências para Fraturas do AcetábuloAlém a incidência em AP com o raio central perpendicular, outra incidência em AP com an-gulação de 15° cefálicos complementa a avaliação das cavidades acetabulares. Dentre as pro-jeções oblíquas, a OPD para o lado direito, que mostra a borda anterior do acetábulo, e aOPE também para o lado direito, que mostra a borda posterior do acetábulo e a borda an-terior da coluna ilioisquial. Para o lado esquerdo, as mesmas OPD e OPE, todas as oblíquas,conhecidas como incidências de Judet.

4 Incidências para Bacia “Alar e Obturatriz”São as mesmas incidências descritas para o acetábulo, denominadas também como deJudet. Com a mesma obliquidade paciente-filme de 45°, alguns autores indicam realizar oexame panorâmico de bacia, obtendo-se no mesmo filme a projeção alar do lado direito ea obturatriz do lado esquerdo, e vice-versa com as obliquidades para o lado contrário.Para obtenção de uma melhor definição da imagem, realizar as incidências localizadas deJudet em OPD e OPE para o lado direito (alar e obturatriz) e localizadas em OPD e OPE parao lado esquerdo (alar e obturatriz).

4 Associação de Fraturas de Bacia a Lesões de Órgãos VizinhosAs fraturas na cintura pélvica são sempre importantes por causa da freqüente associação alesões de grandes vasos sangüíneos, nervos e do trato urinário inferior. Nesse caso a associa-ção concomitante com urografia excretora e uretrocistografia está indicada quando houversuspeita de lesão nas vias urinárias.

4 Indicação para os Perfis Direito e Esquerdo de BaciaA incidência em Perfil de bacia é pouco realizada nos serviços de radiologia ambulatoriais.É mais utilizada nos serviços que atendem traumatizados e politraumatizados. As projeçõesem Perfil direito e esquerdo são indicadas em pesquisas de subluxações coxofemorais, ava-liação de deslocamentos anteriores e posteriores de fragmentos fraturados, além de avaliaros segmentos sacro e coccígeo da coluna vertebral.

4 Tomografia Computadorizada nos Traumatismos da Cintura PélvicaA tomografia helicoidal com aquisições tridimensionais pode demonstrar fraturas não visibi-lizadas em todas as incidências para os ossos do quadril e do sacrocóccix, além de identifi-car a presença de fragmentos ósseos intra-articulares.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA REGIÃO PUBIANA

A região pubiana encontra-se em projeção anterior e distal no abdome e é composta pelos ossospúbis direito e esquerdo. Entre os dois existe uma articulação semimóvel chamada sínfise pubiana.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • PA.• Ântero-posterior (AP). • Semi-axial (A).• Axial (variante da incidência e Thoms).• Semi-axial (A).• Semi-axial (B).

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Fig. 3.179 – Anatomia radiológica – PA de região pubiana.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do púbis mais próxima

do filme (Figs. 3.178 e 3.179).Paciente em decúbito ventral, com o seu

plano mediano sagital coincidindo com a li-nha central da mesa.

Raio central perpendicular, saindo nomeio da sínfise pubiana.

Fig. 3.178 – PA de região pubiana.

1 – Região do acetábulo; 2 – teto do acetábulo; 3 – púbis;4 – ramo superior do púbis; 5 – ramo inferior do púbis;6 – sínfise pubiana; 7 – forame obturador; 8 – tuberosidadeisquiática.

RC

Ântero-posterior (AP)Região posterior do púbis mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.A incidência em AP de púbis é realizada quando o paciente não tem condições de ficar em

decúbito ventral.Raio central perpendicular, penetrando no meio da sínfise pubiana.

Axial (Variante da Incidência de Thoms)Região inferior do púbis mais próxima

do filme (Fig. 3.180).Paciente sentado, com o tronco forman-

do um ângulo de aproximadamente 60°com a mesa.

As pernas devem ficar afastadas aomáximo uma da outra.

O plano mediano sagital do pacientedeve coincidir com a linha central da mesa.

A incidência Axial apresenta valor noscasos de fraturas do púbis e principalmen-te para o diagnóstico do desvio de fragmen-tos anteriores ou posteriores.

Raio central perpendicular, penetrandono nível da sínfise pubiana. Fig. 3.180 – Axial – variante da incidência de Thoms.

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Fig. 3.182 – Semi-axial (B) para região pubiana.

Fig. 3.181 – Semi-axial (A) para região pubiana.



65 25 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

RC

Semi-axial (A)Paciente em decúbito ventral, com o

plano mediano sagital coincidindo com alinha central da mesa (Fig. 3.181).

A incidência Semi-axial (A) mostra opúbis em um plano oblíquo e participa darotina mínima por causa da maior aproxi-mação com o filme.

Raio central penetrando com angulaçãopodálica de 30°, saindo em topografia mé-dia na sínfise pubiana.

Semi-axial (B)Paciente em decúbito dorsal, com o

plano mediano sagital coincidindo com alinha central da mesa (Fig. 3.182).

A incidência Semi-axial (B) é utilizadaquando o paciente não tem condições ficarem decúbito ventral.

Raio central penetrando com angulaçãocefálica de 30°, incidindo em topografia mé-dia na sínfise pubiana.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico dos Ossos Pubianos

4 Traumatismos Anteriores na Cintura PélvicaAs regiões dos ramos superior e inferior do púbis são os locais mais freqüentemente fratu-rados nos traumatismos anteriores pélvicos. São freqüentes linhas hipertransparentes verticaiscomo uma variação do normal, medialmente nos ramos pubianos inferiores, que podem si-mular solução de continuidade. Projeções com obliqüidade de 15° paciente-mesa podemauxiliar no esclarecimento do diagnóstico.

4 Separação Maior que a Habitual entre os Ossos PubianosNas radiografias PA de púbis ou AP de bacia em pacientes normais, a distância entre osossos pubianos não ultrapassa em média os 10 mm em qualquer idade.Em indivíduos com o complexo extrofia-epispádia esta distância fica entre 12 e 170 mm, e,quanto maior a distância, maior a severidade da doença.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01191


ESTUDO RADIOGRÁFICO DO FORAME OBTURADOR

Também chamado de anel obturatório, é o maior forame descrito na anatomia do corpo huma-no, em projeção ântero-inferior na cintura pélvica. Os seus principais componentes são o corpo e oramo superior do púbis, junto com o corpo e o ramo do ísquio.

Incidências Específicas• Semi-axial;• Oblíqua Posterior Direita (OPD);• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Semi-axialPaciente em decúbito dorsal, com o plano media-

no sagital coincidindo com a linha central da mesa(Figs. 3.183 e 3.184).

Os pés devem ser mantidos em rotação inter-na para permitir analisar o acetábulo e a articula-ção coxofemoral sob ângulos diferentes.

Raio central penetrando com angulação cefálica de30°, incidindo em topografia distal na sínfise pubiana. Fig. 3.183 – Semi-axial do forame obturador.

Fig. 3.184 – Anatomia radiológica – Semi-axial do forameobturador.

1 – Acetábulo; 2 – superfície articular do acetábulo;3 – cabeça do fêmur; 4 – ísquio; 5 – tuberosidade isquiática;6 – forame obturador; 7 – púbis; 8 – ramo superior do púbis;9 – ramo inferior do púbis; 10 – sínfise pubiana; 11 – arco dopúbis; 12 – pequeno trocanter.



65 25 36 100 Fino 0,36 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Região posterior esquerda mais próxima do filme, para examinar o forame obturador direito.

Para examinar o forame esquerdo realizar a Oblíqua Posterior Direita.Obliqüidade paciente-filme entre 30° e 45°.Raio central perpendicular, penetrando aproximadamente 10 cm em sentido medial a partir do

trocanter maior.

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Fig. 3.185 – AP de articulação sacroilíaca.

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Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico do Forame Obturador

4 A Principal Indicação para o Exame dos Forames ObturadoresPor causa da dificuldade de visibilização da maior amplitude dos forames obturadores nas in-cidências em AP de bacia, especialmente na feminina, o diagnóstico de fraturas ocultas im-põe a necessidade de incidências específicas para a região. Outras indicações freqüentes sãoo diagnóstico diferencial entre calcificações prostáticas, de ligamentos, de tendões, ou vas-culares, e até de ossificações heterotópicas.

4 Estudo dos Forames Obturadores em CriançasComo a fusão completa dos ossos ísquio, ílio e púbis ocorre no período da adolescência, oestudo radiológico deve ser sempre comparativo por causa da dificuldade do diagnóstico defraturas e luxações, quando na presença dos diferentes núcleos de crescimento do arcabouçoósseo da cintura pélvica.

ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

É a articulação que se dá entre as faces laterais da coluna sacra com os ossos dos quadris direito eesquerdo.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (incidência de Ferguson). • AP.• Póstero-anterior (PA). • OPD.• Oblíqua Posterior Direita (OPD com angulação cefálica). • OPE.• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE com angulação cefálica).• Oblíqua Anterior Direita (OAD com angulação podálica).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE com angulação podálica).

Ântero-posterior (AP) (Incidência deFerguson)

Região posterior da articulação mais próximado filme (Figs. 3.185 e 3.186).

Paciente em decúbito dorsal ou em posiçãoortostática, com o seu plano mediano sagital co-incidindo com a linha central da mesa.

Raio central com uma inclinação entre 20° e25° cefálicos, passando pela borda superior dasínfise pubiana. Com as pernas fletidas realizar aAP com angulação próxima de 15° cefálicos.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:01193


Oblíqua Posterior Direita (OPD) comAngulação Cefálica

Região posterior direita da articulação maispróxima do filme (Figs. 3.187 e 3.188).

Paciente em decúbito dorsal ou em posiçãoortostática, colocando o corpo em posição oblíqua.

Obliqüidade paciente-mesa de 30°.O lado que está levantado é o que será ra-

diografado, isto é, com o paciente em OPD, aarticulação a ser radiografada é a esquerda,que deve coincidir com a linha central da mesa.

Raio central com angulação cefálica entre20° e 25°, penetrando 3 cm para dentro daespinha ilíaca ântero-superior mais afastadada mesa.



70 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Fig. 3.187 – OPD de articulação sacroilíaca esquerda.

RC

Póstero-anterior (PA)Região anterior da articulação mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagital coinci-

dindo com a linha central da mesa.Raio central com uma inclinação podálica de 10° a 15°, penetrando no processo espinhoso da re-

gião da S1.

Fig. 3.186 – Anatomia radiológica – AP de articulação sacroilíaca.

1 – Quinta vértebra lombar; 2 – sacro; 3 – promontório dosacro; 4 – região da primeira peça sacra; 5 – região da quartapeça sacra; 6 – forame sacral pélvico; 7 – crista sacral;8 – apíce do sacro; 9 – articulação sacroilíaca esquerda;10 – espinha ilíaca póstero-superior; 11 – espinha ilíacapóstero-inferior; 12 – articulação sacroilíaca direita; 13 – cóccix;14 – processo transverso da primeira peça coccígea.

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Fig. 3.188 – Anatomia radiológica – OPD de articulaçãosacroilíaca esquerda.

1 – Quinta vértebra lombar; 2 – promontório do sacro;3 – sacro; 4 – forame sacral pélvico; 5 – face articular sacral;6 – face articular ilíaca; 7 – articulação sacroilíaca; 8 – espinhailíaca póstero-superior; 9 – espinha ilíaca póstero-inferior;10 – acetábulo; 11 – teto do acetábulo; 12 – cabeça do fêmur.

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Fig. 3.189 – OPE de articulação sa-croilíaca direita.

Oblíqua Posterior Esquerda (OPE) com Angulação CefálicaRegião posterior esquerda da articulação mais próxima do filme

(Figs. 3.189 e 3.190).Paciente em decúbito dorsal ou em posição ortostática, colocan-

do o corpo em posição oblíqua.Obliqüidade paciente-mesa de 30°.O lado que está levantado é o que será radiografado, isto é,

com o paciente em OPE, a articulação a ser radiografada é a direi-ta, que deve coincidir com a linha central da mesa.

Raio central com angulação cefálica entre 20° e 25°, penetran-do 3 cm para dentro da espinha ilíaca ântero-superior, mais afas-tada da mesa.

Fig. 3.190 – Anatomia radiológica – OPE de articulação sacroilíacadireita.

1 – Sacro; 2 – forame sacral; 3 – face articular sacral; 4 – facearticular ilíaca; 5 – articulação sacroilíaca direita; 6 – acetábulo;7 – teto do acetábulo; 8 – cabeça do fêmur.

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3

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Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE) com Angulação PodálicaRegiões anteriores direita e esquerda, respectivamente, da articulação, mais próximas do filme.Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, colocando o corpo em posição oblíqua.Obliqüidade paciente-mesa de 30°.O lado a ser radiografado é o que está mais próximo do filme, isto é, com o paciente em OAD, a

articulação a ser radiografada é a direita.Raio central com inclinação podálica entre 20° e 25°, penetrando ao nível da articulação.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Articulação Sacroilíaca

4 Estudo Comparativo de Rotina para SacroilíacasÉ obrigatória a análise comparativa nas três radiografias da rotina básica por causa das ero-sões das superfícies articulares e dos aumentos de densidades subcondrais, comuns nas pa-tologias dessa região. Essas erosões podem ser unilaterais ou bilaterais e o conjunto dessesaspectos é que define o diagnóstico radiográfico final.

4 Exame da Sacroilíaca em Decúbito VentralBiasole, em seu livro, recomenda, com razão, a incidência em PA com uma das três da roti-na mínima, devido à melhor demonstração das superfícies com maior abertura dos espaçosarticulares. Por causa da maior facilidade no posicionamento e pela aproximação das estru-turas a serem examinadas com o filme, indicamos a incidência AP para a rotina básica.

4 Técnica para Melhorar a Análise das Superfícies Articulares das SacroilíacasComo citado na consideração anterior, com o paciente em PA é obtida a imagem das sacroi-líacas com os espaços articulares mais abertos, que pode ser melhorada ainda mais reduzindo-se a distância foco-filme para 80 cm.

4 Redução do Ângulo de Ferguson em Decúbito VentralA incidência PA para articulações sacroilíacas é realizada em condições especiais, como empacientes que chegam no serviço em macas em decúbito ventral.Na prática, observa-se uma redução do ângulo de Ferguson com os pacientes em decúbitoventral. Por isso, justifica-se uma angulação podálica entre 10° e 15° para a incidência PA desacroilíacas.



65 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 24 × 30 cm dividido

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4 Projeções Oblíquas Posteriores com Angulação Cefálica do Raio CentralAs incidências posteriores, visibilizadas com o raio central perpendicular, mostram as sacroi-líacas em um plano semi-axial, ocorrendo um encurtamento do maior comprimento da in-terlinha articular e não demonstrando principalmente o seu terço distal, local freqüente deachados radiográficos.As projeções oblíquas, com angulação do raio central entre 20° e 25° cefálicos, demonstram asacroilíaca no seu maior eixo, permitindo uma análise mais apurada das suas faces articulares.

4 Fraturas Ocultas ao Nível das SacroilíacasPequenas fraturas nas incidências sacroilíacas de rotina e complementares podem não ser iden-tificadas pela radiologia convencional, tornando obrigatórias as tomografias computadoriza-das convencional ou helicoidal com aquisições tridimensionais.

4 As Indicações Patológicas mais Freqüentes para os Exames das SacroilíacasAlém dos traumas, as indicações mais freqüentes são os casos de sacroilíacas com lesões os-teoarticulares agudas e com lesões mais crônicas, incluindo-se as degenerativas. Outras indi-cações são os casos de osteíte condensante do ilíaco, mais freqüentes em mulheres e quemostram um aumento da densidade óssea na face articular subcondral, estendendo-se parao ilíaco.

ESCANOMETRIA

É o exame radiográfico que avalia a diferença na medida dos membros inferiores, e em alguns casostambém com indicação para os membros superiores. O exame pode ser chamado de mensuração ra-diológica, escanograma, escanografia ou técnica de Farill.

As principais indicações para a escanometria dos membros inferiores são nos casos de avaliaçõesde claudicância, escoliose e desnível de bacia.

O método pode informar qual dos segmentos tipo fêmur direito ou esquerdo ou tíbia direita ouesquerda que se apresenta mais curto, além da diferença entre os maiores comprimentos dos ladosdireito e esquerdo.

MÉTODOS ESCANOMÉTRICOS

São três os métodos escanométricos:• escanometria convencional;• escanometria panorâmica;• escanometria digital.

Escanometria ConvencionalÉ a demonstração radiográfica segmentar das articulações coxofemorais, dos joelhos e dos torno-

zelos em um mesmo filme, a fim de medir qualquer diferença nos seus comprimentos.A escanometria convencional pode ser realizada em pacientes de qualquer idade ou altura; em

crianças pode ser realizada em filmes 24 × 30 cm e em pacientes com maior estatura nos filmes30 × 40 cm, 35 × 35 cm ou 35 × 43 cm.

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Método do ExameRegiões posteriores das articulações

dos quadris, joelhos e tornozelos maispróximas do filme (Figs. 3.191 e 3.192).

Paciente em decúbito dorsal ou emposição ortostática. Quando em decúbi-to dorsal, fixar através de uma fita adesi-va os dois grandes dedos, para ter certezade que o paciente não se moverá.

Qualquer movimento de uma daspernas, no sentido longitudinal, vai cau-sar uma diferença na medida do com-primento dos ossos.

São três incidências AP em um mes-mo filme, uma de quadris, uma dos joe-lhos e uma dos tornozelos.

O plano mediano sagital do pacien-te deve coincidir com a linha central damesa.

A bandeja com o chassi deve deslizarlivremente pelo espaço compreendidoentre as articulações dos quadris até ostornozelos. Isso porque são feitas três ex-posições em um mesmo filme sem o pa-ciente mudar a posição dos membrosinferiores.

A maior abertura do colimador lu-minoso será para as articulações dosquadris; a média; para os joelhos e amenor, para os tornozelos.

Para reforçar a limitação do camporadiográfico pelo colimador luminoso enão permitir que a radiação secundáriade uma exposição atinja a imagem daoutra articulação, devem ser utilizadas placas de chumbo. Cuidado para não ocorrer deslocamentode qualquer uma delas ao fechar a bandeja da mesa de exames.

Raio central perpendicular, penetrando entre as articulações dos quadris, a seguir dos joelhos edepois no meio entre os dois tornozelos.

1. articulação do quadril.2. articulação do joelho.3. articulação do tornozelo.

Fig. 3.191 – Escanometria convencional.

RC1 RC2 RC3

Fig. 3.192 – Anatomia radiológica – Escanometria convencional.

1

3

2



Quadris:65 35 30 100 0,3 s Fino 1 m Sim 35 × 43 cm

Joelho:55 25 24 100 0,24 s Fino 1 m Sim 35 × 43 cm

Tornozelos:48 30 24 100 0,24 s Fino 1 m Sim 35 × 43 cm

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Escanometria PanorâmicaRadiografia realizada em Ântero-posterior com filmes 30 ou 35,6 cm de largura e 90 cm de

comprimento. O chassi 35 × 90 cm apresenta grade bucky, e por isso as radiografias são obtidas comótima definição da imagem.

O exame é realizado em ortostática a partir dos 3 anos e em decúbito dorsal dos lactentes até os3 anos.

As radiografias panorâmicas em ortostática permitem avaliar desníveis pélvicos, a medida do compri-mento dos membros inferiores sem a margem de erro da escanometria convencional, gonometria dosjoelhos nas indicações de geno valgo e geno varo e avaliação de comprometimentos ligamentares de joe-lhos e tornozelos, além da identificação de lesões osteoarticulares através dos Perfis de coxas e pernas.

Em lactentes e até o primeiro ano de vida, o exame deve ser realizado em decúbito dorsal com ofilme 35 × 43 cm.

Nas idades de 2 a 3 anos utiliza-se o filme com 90 cm para aparecerem na radiografia as arti-culações da bacia, dos joelhos e dos tornozelos.

As potencialidades dos achados até os 3 anos são as mesmas das idades superiores, excetuando-sea avaliação do desnível pélvico pela dificuldade de manter as crianças em ortostática nas idades iniciais.

Limitação do MétodoPara enquadrar no filme radiográfico que tem 90 cm de comprimento articulações coxofemorais,

joelhos e tornozelos. o paciente não pode ter mais que 1,60 m de altura.

Escanometria DigitalO terceiro método de medida dos membros inferiores é realizado no tomógrafo computadoriza-

do através de um scout incluindo as articulações dos quadris, joelhos e tornozelos.Com a imagem digitalizada pode-se, então, fazer facilmente a medida das diferenças dos compri-

mentos dos membros inferiores.

Considerações Técnicas sobre a Escanometria

4 Mensuração Radiológica dos Membros Inferiores com Filmes 30 × 90 cmMantendo a uniformidade de posição e de rotação de cada membro inferior, é realizada umaradiografia para cada lado no chassi gradeado 35 × 90 cm. Com as radiografias obtidas podeser realizada a medida dos membros inferiores.A distância foco-filme para que a radiação X atinja todo o filme 35 × 90 cm ou 30 × 90 cmé de aproximadamente 1,60 m.Antes de realizar a radiografia panorâmica de todo o membro inferior de um dos lados,deve-se observar que o comprimento do membro inferior tem que medir, no máximo,12 cm a menos que os 90 cm do maior comprimento do filme. Nos pacientes com altu-ras superiores a 1,60 m, a escanometria panorâmica pode ser obtida utilizando-se três filmesde 90 cm. Um para cada fêmur, incluindo as articulações dos quadris e do joelho e o ter-ceiro para ambas as pernas com as suas articulações.

4 Mensuração Radiológica dos Membros Superiores com Filme 35 × 90 cmCom o membro superior de cada lado em supinação, são realizadas as duas radiografias, umade cada lado em ortostática ou em decúbito dorsal com os filmes 30 × 90 cm ou 35 × 90 cm.O comprimento do ombro ao punho, dos membros superiores, pode ser mensurado namaioria dos adultos.

Boisson Cap 03.pmd 30/3/2007, 17:02199


4 Técnica de FarillO médico mexicano Juan Farill publicou um trabalho sobre a medida dos membros inferio-res para avaliar encurtamentos femorotibiais.A técnica apresenta limitações nos casos de deformações do fêmur ou da tíbia, contraturasou flexão do quadril ou do joelho que não permitam o apoio completo de ambos os mem-bros sobre a mesa ou lesões nas superfícies articulares dos quadris, joelhos ou tornozelos.É necessária a fixação dos joelhos e principalmente dos pés, não se permitindo deslizamen-tos longitudinais no momento das três radiografias em um mesmo filme. A partir daí, pode-seentão, mensurar as diferenças entre os ossos das coxas e das pernas.

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ANATOMIA BÁSICA

A coluna vertebral, com um total de 33 vértebras, apresenta-se dividida em cinco segmentos, que são:• coluna cervical;• coluna torácica;• coluna lombar;• coluna sacra;• coluna coccígea.O segmento cervical apresenta sete vértebras; o segmento torá-

cico, doze vértebras; o lombar, cinco vértebras; o sacro, cinco vérte-bras fundidas no adulto e o segmento coccígeo com quatro peças,na sua maioria também fundidas (Fig. 4.1).

No recém-nascido, com exceção do cóccix, todas as vértebrasapresentam três núcleos de ossificação: um maior para o corpo edois laterais para os arcos posteriores. A fusão dos núcleos poderetardar-se até os 6 anos, por isso, a anatomia radiológica da co-luna apresenta grandes variações de acordo com a idade.

A partir do momento que as crianças começam a sentar,curvaturas compensatórias fisiológicas são formadas, chamadas delordose cervical, cifose torácica e lordose lombar, todas fisiológicas,para aumentar a força e manter a linha central de gravidade.

INFORMAÇÕES DIAGNÓSTICAS BÁSICAS FORNECIDASPELAS RADIOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL

O estudo radiográfico da coluna vertebral quando a indicaçãoé para lesões vertebrais adquiridas ou congênitas, deve ser segmen-tar, isto é, radiografias separadas das regiões cervical, torácica, lom-bar, sacra e coccígea, para obtenção de radiografias de melhor

Coluna Vertebral

Fig. 4.1 – Anatomia da coluna vertebral,visão lateral.

CAPÍTULO4

Boisson Cap 04.pmd 30/3/2007, 17:04201


qualidade, principalmente por causa da imobilidade no posicionamento dos pacientes. Radiografias pa-norâmicas em filmes de 90 cm são específicas para avaliação dos eixos sagital e coronal, e secundaria-mente para análise estrutural dos componentes vertebrais. A seqüência dos itens a seguir também servecomo roteiro de análise radiográfica da coluna vertebral.

• Número de vértebras – pesquisa de vértebras supranumerárias.• Conteúdo mineral das vértebras – osteoporose e osteopetrose.• Análise das características morfológicas e texturais dos componentes anatômicos individuais de

uma vértebra, e entre eles citamos:– corpo vertebral;– processos unciformes;– pedículos;– processos articulares;– lâminas;– processos transversos;– processos espinhosos.

• Alinhamento das vértebras nos planos coronal “frontal” e sagital “lateral”, para pesquisa de ins-tabilidades vertebrais nas anterolisteses e retrolisteses, que são deslizamentos mais comuns emL4 e L5.

• Altura dos discos entre os corpos vertebrais, para a pesquisa diagnóstica de degenerações dis-cais “discartroses” que mostram redução da altura do espaço intervertebral.

• Avaliação, através de incidências oblíquas, da amplitude dos forames de conjugação, tambémchamados de forames intervertebrais, que podem estar aumentados nos casos de neurinomase reduzidos por reações osteofitárias hipertróficas ou por colapso do disco intervertebral.

• Análise do estado das articulações interapofisárias:– as lesões mais comuns são por osteoartrite, que causam esclerose subcondral nas faces

articulares das interapofisárias.• Estado das partes moles paravertebrais:

– como exemplos, podemos citar os aumentos das partes moles paravertebrais, encontra-dos nos abscessos ossifluentes do mal de Pott “tuberculose vertebral”, e às vezes como o únicosinal de uma fratura oculta vertebral.

COLUNA CERVICAL

É a porção da coluna vertebral logo abaixo do crânio, composta por sete peças, com as duas pri-meiras chamadas de atlas “C1” e áxis “C2”, com características anatômicas distintas das outras cincorestantes. O atlas não tem corpo e mostra uma forma de anel, apresentando duas massas laterais eum processo espinhoso rudimentar.

A segunda vértebra “C2” ou áxis é mais complexa e apresenta como característica o processo odon-tóide, que é uma elevação do seu corpo em forma de dente, cefalicamente a partir da sua superfícieanterior e importante eixo nos movimentos de lateralização da cabeça.

Excluindo-se a primeira e a segunda vértebra cervicais (atlas e áxis), os corpos vertebrais são sepa-rados um do outro por discos intervertebrais.

As vértebras de C3 a C7 são mais semelhantes, com os componentes principais que são o corpovertebral e um arco vertebral posterior, incluindo os pedículos e as lâminas, além dos processos trans-versos, articulares e espinhosos. A sétima vértebra cervical recebe o nome de proeminente, por causada maior amplitude do seu processo espinhoso e dos grandes processos transversos.

A coluna cervical apresenta uma curvatura de convexidade anterior desde a época em que a criançacomeça sentar, chamada de lordose cervical fisiológica.

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COLUNA VERTEBRAL 203203203203203

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA CERVICAL

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP) com angulação cefálica. • AP com angul. cefálica.• Ântero-posterior (AP) com RC perpendicular. • Perfil esq. normal.• Ântero-posterior (AP) (autotomografia 1). • Transoral com RC perpendicular.• Ântero-posterior (AP) (autotomografia 2).• Perfil normal (P. normal).• Perfil com flexão (P. com flexão).• Perfil com extensão (P. com extensão).• Transoral com RC perpendicular.• Transoral com angulação cefálica.• Transmaxilar.• Incidência de Fuchs.• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior do pescoço mais próxima do filme

(Fig. 4.2).O paciente deve realizar as radiografias para co-

luna vertebral em posição ortostática ou sentado.Quando não for possível, o exame pode ser realiza-do em decúbito dorsal.

Cuidados importantes são a retirada de adornosradiopacos que venham a prejudicar a qualidade doexame.

Na radiografia em AP identifica-se com boa defi-nição da terceira à sétima vértebras cervicais. A primei-ra e a segunda vértebras necessitam de incidênciasespecíficas (Fig. 4.3).

Paciente posicionado com a linha horizontal alemãperpendicular ao plano do bucky vertical, pois com a ex-tensão da cabeça vai ocorrer superposição da porçãoescamosa do occipital com a terceira vértebra, e às ve-zes até com a quarta vértebra cervical.

A borda superior do chassi deve coincidir com a re-gião mais alta do pavilhão auricular.

Raio central com inclinação cefálica de 12o, penetrando entre as cartilagens tireóide e cricóide, quecoresponde a uma depressão anterior no pescoço, facilmente identificada na palpação.

O raio central com angulação cefálica apresenta, como principais objetivos:• afastar a mandíbula em sentido proximal do campo radiográfico;• entrar paralelo à maioria dos corpos vertebrais, porque a lordose fisiológica coloca de C4 a C7

em uma posição que somente com inclinação cefálica os espaços intervertebrais podem sermelhor avaliados.

Fig. 4.2 – AP de coluna cervical.

RC

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65 35 48 200 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 4.3 – Anatomia radiológica – AP de coluna cervical.

1 – Porção escamosa do occipital; 2 – corpovertebral de C3; 3 – processo unciformedireito de C4; 4 – corpo vertebral de C4;5 – processo espinhoso de C5; 6 – processounciforme esquerdo de C6; 7 – corpovertebral de C6; 8 – processo transversoesquerdo de C6; 9 – espaço intervertebralentre C6-C7; 10 – pedículo esquerdo de C7;11 – corpo vertebral de C7; 12 – primeiro arcocostal esquerdo; 13 – corpo vertebral de T1;14 – processo transverso esquerdo de T2.



65 35 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

1

4

6

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Ântero-posterior com Raio Central PerpendicularRaio central perpendicular, penetrando na fúrcula esternal.Os raios divergentes cumprirão a função da inclinação cefálica do raio central da incidência anterior.A borda superior do chassi deve coincidir com a região mais alta do pavilhão auricular.

Ântero-posterior (Autotomografia 1)A autotomografia baseia-se no flou cinético, isto é, com o movimento de uma determinada região,

ela se apagará da imagem radiográfica, aparecendo com boa definição a estrutura fixa.É uma incidência realizada com tempo longo, e na hora da exposição o paciente fará movimen-

tos de abrir e fechar a boca, tendo o cuidado de não movimentar o maior eixo da coluna cervical.A borda superior do chassi deve coincidir com o contorno mais proximal do pavilhão auricular.Com a autotomografia 1 podem ser visibilizadas todas as vértebras cervicais, apagando-se a man-

díbula da imagem.Raio central com uma inclinação média de 5o cefálicos, penetrando na cartilagem tireóide, logo aci-

ma da cricóide, que é a mais inferior da laringe.

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Ântero-posterior (Autotomografia 2)A autotomografia baseia-se no flou cinético, isto é, com o movimento de uma determinada região,

ela se apagará da imagem radiográfica, aparecendo com boa definição a estrutura fixa.É uma incidência feita com tempo longo, e na hora da exposição o paciente fará movimentos de

lateralização da cabeça, tendo o cuidado de não movimentar o maior eixo da coluna cervical.A borda superior do chassi deve coincidir com o ponto mais alto do pavilhão auricular.A finalidade da automografia 2 é a visibilização das primeiras vértebras cervicais, com exceção da pri-

meira vértebra, que acompanha a cabeça nos movimentos de lateralização, desaparecendo, então, atravésdo fenômeno chamado flou cinético.

A radiografia deve ser realizada com tempo longo, e por causa disso é necessário aumentar a dis-tância foco-filme.

Por causa da lordose fisiológica da coluna vertebral, consegue-se visibilizar os primeiros espaços in-tervertebrais com uma pequena inclinação cefálica, e os médios e últimos com uma maior inclinação.Como a intenção é demonstrar da segunda à sétima vértebra, utiliza-se, então, uma inclinação mé-dia do raio central de 5o, penetrando no nível da cartilagem tireóide, logo acima da cricóide, que é amais inferior da laringe (Fig. 4.4).

Fig. 4.4 – Anatomia radiológica – AP de coluna cervical.

1 – Massa lateral direita do atlas (C1);2 – articulação atlantoaxial direita;3 – processo odontóide do áxis (C2); 4 – corpodo áxis (C2); 5 – massa lateral esquerda doáxis (C2); 6 – processo espinhoso bífido de C2;7 – corpo vertebral de C4; 8 – processounciforme (unco) de C5; 9 – espaçointervertebral entre C4-C5; 10 – corpovertebral de C5; 11 – corpo vertebral de C6;12 – processo espinhoso de C7; 13 – processotransverso direito de T1; 14 – segundo arcocostal esquerdo de T2.



55 35 100 50 Fino 2,0 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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910

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Fig. 4.5 – Perfil esquerdo normal.

Perfil NormalRegião lateral direita ou esquerda do pescoço mais pró-

xima do filme, devendo-se, por convenção, quando nãohouver indicação específica, realizar a incidência em Perfilesquerdo.

Paciente em posição ortostática, sentado ou, em últimahipótese, em decúbito lateral.

O paciente deve forçar ao máximo os braços para bai-xo, para demonstrar com melhor definição as últimas vér-tebras cervicais.

Por causa da grande separação entre a coluna cervi-cal e o filme, esta incidência deve ser realizada commaior distância foco-filme (1,50 m), para diminuir a am-pliação, obtendo-se uma imagem com melhor definição decontornos (Figs. 4.5 e 4.6).

Sempre que possível, utilizar um foco mais grosso, paratrabalhar com tempo mais curto, pois os pacientes nessaposição têm tendência a movimentar o corpo.

Raio central perpendicular, penetrando no nível daquarta vértebra cervical, que costuma coincidir com a por-ção mais alta do músculo trapézio.

Fig. 4.6 – Anatomia radiológica – Perfil normal de coluna cervical.

1 – Arco anterior do atlas (C1); 2 – processo odontóide doáxis (C2); 3 – arco posterior do atlas (C1); 4 – corpo do áxis(C2); 5 – processo espinhoso de C2; 6 – espaçointervertebral entre C2-C3; 7 – articulação interapofisáriaentre C3-C4; 8 – corpo vertebral de C4; 9 – processoarticular superior de C5; 10 – processo articular inferior deC5; 11 – espaço intervertebral entre C5-C6; 12 – pedículode C6; 13 – processo articular inferior de C6; 14 – corpovertebral de C7; 15 – processo espinhoso da proeminente(C7); 16 – corpo vertebral de T1.

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Fig. 4.7 – Perfil esquerdo com flexão de colunacervical.

Perfil com FlexãoRegião lateral direita ou esquerda do pescoço mais pró-

xima do filme (Fig. 4.7).Paciente em posição ortostática, sentado ou, em última

hipótese, em decúbito lateral.Radiografia realizada com distância foco-filme maior para

compensar o espaço entre a coluna cervical e o filme.O paciente deve fletir ao máximo a cabeça, até que

olhe em direção dos pés.Sempre utilizar os focos de maior miliamperagem “foco

grosso”, para trabalhar com tempo mais curto, para evitaro flou cinético, devido à freqüência de radiografias saíremtremidas pela movimentação do paciente no momento daexposição.

Raio central perpendicular, penetrando ao nível de C4ou tangenciando a porção mais alta do músculo trapézio.

Perfil com ExtensãoRegião lateral direita ou esquerda do pescoço mais pró-

xima do filme (Fig. 4.8).Paciente em posição ortostática, sentado ou, em última

hipótese, em decúbito lateral.Radiografia realizada com maior distância foco-filme “te-

lerradiografia”, para compensar o espaço entre a coluna cer-vical e o filme.

O paciente deve estender ao máximo a cabeça, até queolhe em direção ao teto.

Sempre trabalhar com focos de maior miliamperagem,para utilizar tempo mais curto, evitando-se o flou cinético.

Raio central perpendicular, penetrando ao nível de C4ou tangenciando a porção mais alta do músculo trapézio.

Fig. 4.8 – Perfil esquerdo com extensão decoluna cervical.



75 35 48 200 Grosso 0,24 s 1,5 m Sim 18 × 24 cm

Transoral com Raio Central PerpendicularRegiões posteriores da cabeça e do pescoço mais próximas do filme (Fig. 4.9).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática, abrindo a boca ao máximo.A linha horizontal alemã ou a linha que vai do sulco nasolabial até o conduto auditivo externo,

perpendicular ao plano da mesa.O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa.

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Fig. 4.11 – Anatomia radiológica – Transoral com angulação cefálica para colunacervical proximal.

Radiografia a ser obtida com colimação má-xima do feixe de radiação, para obtenção demaior definição do atlas, do áxis e das articula-ções occipitoatlóideas e atloaxóideas.

Raio central perpendicular, penetrando demaneira que tangencie os dentes incisivos supe-riores.

Transoral com Angulação CefálicaRegiões posteriores da cabeça e do pescoço

mais próximas do filme (Figs. 4.10 e 4.11).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em

posição ortostática, abrindo ao máximo a boca.A linha horizontal alemã ou a linha que vai do

sulco nasolabial até o conduto auditivo externo,perpendicular ao plano da mesa.

O plano mediano sagital do paciente deve co-incidir com a linha central da mesa.

A radiografia deve ser realizada com coli-mação máxima para obtenção da melhor de-finição possível da imagem.

A transoral com a angulação cefálica deve serrealizada de rotina, pois nem sempre é possívelidentificar as articulações cervicais superiores como RC perpendicular.

Raio central com uma inclinação cefálica de 5o,tangenciando os incisivos superiores.

Fig. 4.9 – Transoral com RC perpendicular para colunacervical.

RC

Fig. 4.10 – Transoral com RC com angulação cefálica paracoluna cervical proximal.

RC

1 – Articulação occipitoatlóidea esquerda;2 – côndilo direito do occipital; 3 – massalateral direita do atlas; 4 – articulaçãoatlantoaxial esquerda; 5 – processo odontóidedo áxis (C2); 6 – corpo do áxis (C2);7 – processo espinhoso bífido de C2;8 – mandíbula.

3

2 5 1

7

8

4

6

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TransmaxilarRegiões posteriores da cabeça e do pescoço

mais próximas do filme (Fig. 4.12).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em

posição ortostática.Linha horizontal alemã perpendicular à mesa.A incidência transmaxilar é utilizada quando é

de interesse analisar as primeiras vértebras cervi-cais e o paciente sem condições de abrir a boca.

Raio central perpendicular, penetrando ao ní-vel do lábio superior.

Fig. 4.12 – Transmaxilar para coluna cervical.

Incidência de Fuchs – Incidência paraProcesso Odontóide

Regiões posteriores da cabeça e do pescoçomais próximas do filme (Figs. 4.13 e 4.14).

Paciente em decúbito dorsal, realizando umahiperextensão do pescoço.

A linha imaginária que vai da ponta do men-to até o conduto auditivo externo deve permane-cer perpendicular ao plano da mesa de exames.

O processo odontóide aparece dissociado, pro-jetado dentro do forame magno.

Raio central perpendicular, paralelo à linhamentoniana-meatal, na região inframentoniana,3 cm abaixo da ponta do queixo.



65 35 48 200 Grosso 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

Fig. 4.13 – Incidência de Fuchs – Incidência para processoodontóide de coluna cervical.

Fig. 4.14 – Anatomia radiológica – Incidência de Fuchs.

1 – Forame magno do occipital;2 – articulação occipitoatlóidea esquerda;3 – côndilo do occipital direito; 4 – processoodontóide do áxis; 5 – massa lateral direitado atlas.

RC

3

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1 24

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Fig. 4.15 – OAD de coluna cervical.

Fig. 4.16 – Anatomia radiológica – OAD de coluna cervical.

Oblíqua Anterior Direita (OAD)Região anterior direita do pescoço mais próxima

do filme (Figs. 4.15 e 4.16).Paciente em posição ortostática, sentado ou em de-

cúbito ventral.Colocar o corpo do paciente com uma obliqüida-

de de 45o com o plano da estativa e a cabeça parale-la a esse plano.

A borda superior do chassi deve coincidir com oponto mais alto do pavilhão auricular.

Raio central com inclinação podálica de 10o, pe-netrando no nível da quarta vértebra cervical.



65 30 30 200 Fino 0,3 s 1 m Sim 13 × 18 cm e 18 × 24 cm

1 – Arco anterior do atlas; 2 – processoodontóide do áxis; 3 – corpo vertebral de C3;4 – espaço intervertebral entre C3-C4;5 – processo espinhoso de C4; 6 – forame deconjugação de C4-C5; 7 – lâmina de C5;8 – forame de conjugação de C5-C6;9 – processo espinhoso de C6; 10 – pedículode C5; 11 – processo transverso de C7;12 – proeminente (C7).

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7

10

12

1

8

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4

6

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Fig. 4.17 – OAE de coluna cervical.

Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Região anterior esquerda do pescoço mais próxi-

ma do filme (Fig. 4.17).Paciente em posição ortostática, sentado ou em

decúbito ventral.Colocar o corpo do paciente com uma obliqüida-

de de 45º com o plano da estativa e a cabeça pa-ralela a esse plano.

A borda superior do chassi deve coincidir com oponto mais alto do pavilhão auricular.

Raio central com inclinação podálica de 10o, pe-netrando no nível da quarta vértebra cervical.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda do pescoço, respetivamente, mais próximas do filme.Paciente em posição ortostática, sentado ou, em última hipótese, em decúbito dorsal.Obliqüidade paciente-mesa de 45o.A cabeça do paciente deve ficar paralela ao plano da estativa ou da mesa.A borda superior do chassi deve coincidir com o ponto mais alto do pavilhão auricular.Nas oblíquas posteriores, os forames de conjugação demonstrados são os mais afastados do fil-

me. Na OPD são visibilizados os forames esquerdos, e na OPE aparecem os forames de conjuga-ção do lado direito.

Raio central com inclinação cefálica de 10o, penetrando no nível da quarta vértebra cervical.



70 35 48 200 Grosso 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Considerações Técnicas sobre os Exames da Coluna Cervical

4 Colocação da Identificação do Paciente nos Exames da Coluna CervicalCom o paciente em AP em ortostática, o numerador deve ser colocado verticalmente à di-reita, em cima, no chassi, com os números e as letras das iniciais do paciente aparecendo vi-sualmente para quem olhar de frente. Com o paciente deitado, o numerador deve ficarembaixo, no chassi, e, quando sentado no meio, todos devem ficar na vertical e à direita dopaciente.Na projeção em Perfil esquerdo em pé, o numerador é colocado superiormente, com os nú-meros e as letras acompanhando a face adesiva da fita de fixação. No momento da análiseda radiografia, o numerador vai aparecer à esquerda e em cima do observador, quase sem-pre superpondo-se com os ossos da face. Na posição em Perfil direito, o numerador é colo-cado em posição inversa em relação ao Perfil esquerdo.Nas incidências oblíquas, é seguida a mesma padronização com as anteriores (OAD e OAE),com o numerador colado escondendo visualmente as letras e os números, e as posteriorescom os identificadores do paciente voltados para frente.

4 Articulações Interapofisárias, Zigapofisárias ou InterfacetáriasSão as articulações entre os dois processos intervertebrais superiores e os dois inferiores, comos mesmos processos das vértebras correspondentes situados logo acima e logo abaixo. Cadavértebra realiza quatro articulações e na coluna cervical de C4 a C7 e na lombar de L3 a L5,são os segmentos nos quais as interapofisárias são mais acometidas por lesões degenerativas,que aparecem nas radiografias como áreas mais densas chamadas de esclerose subcondral.

4 Incidências para Articulações InterapofisáriasQuando há interesse diagnóstico de avaliar as articulações interapofisárias, o paciente deveser posicionado em ortostática ou sentado em Póstero-anterior, com o raio central com umainclinação cefálica de 10o a 15o.Resultado também de boa qualidade pode ser obtido com o paciente em Ântero-posterior,colocando um apoio radiotransparente sob a cabeça, para que a coluna fique paralela aoplano do filme, com o raio central com uma inclinação podálica de 10o a 15o. A cabeça deverodar para lado contrário a ser examinado nas duas incidências.As projeções em Oblíquas posteriores e anteriores, além das incidências em Perfil direito eesquerdo, demonstram com ótima definição as articulações interapofisárias.

4 Os Processos Unciformes Cervicais e a UncoartroseOs processos unciformes são pequenos prolongamentos em cada lado das faces superioresdos corpos vertebrais cervicais e formam as articulações de Luschka.Nos casos de degenerações, com a redução da altura dos discos vertebrais, ocorre a uncoartrose.A melhor incidência para o diagnóstico de uncoartrose é a AP de coluna cervical.

4 Forames de Conjugação ou Forames IntervertebraisSão acidentes da anatomia radiológica investigados por radiografias rotineiras dos segmentoscervical, torácico e lombar. Nas vértebras, são encontrados posteriormente aos corpos ver-tebrais, na coluna cervical, recebendo na prática diária o nome de forames de conjugação,e nas torácicas e lombares de forames intervertebrais. Na coluna cervical os forames de con-jugação são identificados nas incidências oblíquas e nos segmentos torácico e lombar nas in-cidências em Perfil.

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4 Posição da Cabeça nas Incidências Oblíquas de Coluna CervicalPara evitar a superposição dos ramos verticais, de parte do horizontal e da região do gônioda mandíbula com as estruturas anatômicas das três primeiras vértebras cervicais, o plano me-diano sagital da cabeça deve permanecer paralelo ao plano do filme com uma ligeira exten-são da cabeça.

4 Preferências pelas Oblíquas Anteriores Direita e Esquerda para Coluna CervicalEm pacientes ambulatoriais, as OAD e OAE devem ser realizadas preferencialmente pelamaior facilidade de manter o posicionamento, apesar de afastar um pouco mais a coluna cer-vical do filme, em comparação com as oblíquas posteriores.Nas oblíquas anteriores os forames de conjugação examinados são os mais próximos do fil-me, por causa disso obtendo-se melhor definição dos seus contornos e estrutura.Outro motivo básico é a menor dose de raios X que as glândulas radiossensíveis, a tireóidee a paratireóide, recebem nas oblíquas anteriores.

4 A Importância das Angulações Cefálica e Podálica nas Oblíquas de CervicalA angulação cefálica ou cranial utilizada nas Oblíquas posteriores e podálica, ou caudal nasanteriores, permite uma melhor avaliação das articulações interapofisárias e uma maior am-plitude dos forames de conjugação.

4 Estruturas Anatômicas Demonstradas com Boa Definição nas Incidências Oblíquas deCervicalAs projeções oblíquas apresentam grande importância no estudo dos forames de conjuga-ção, que são os locais onde penetram as raízes nervosas sensitivas, pesquisas de uncoartro-se, que são os processos degenerativos dos uncos vertebrais, articulações interapofisárias paraavaliação de artrose e anomalias de fusão, além dos contornos dos corpos vertebrais e dosarcos posteriores num plano oblíquo.

4 O Lado do Forame de Conjugação Demonstrado na Oblíqua de CervicalÉ de interesse do médico assistente do paciente saber a localização precisa de uma compres-são radicular com manifestação clínica para o lado direito ou para o lado esquerdo, e a ex-tensão do comprometimento no forame de conjugação, porque o achado radiográfico podeter até indicação cirúrgica.Os forames de conjugação que aparecem nas radiografias oblíquas posteriores de cervical sãodos lados mais afastados do filme. Nas oblíquas anteriores, os forames de conjugação iden-tificados são os mais próximos do filme. Na OAD aparecem os forames direitos e na OAE,os esquerdos.A imagem radiográfica da OAD é a mesma da OPE, e da OAE a mesma da OPD, o que mudanelas é simplesmente o modo de colocar a identificação do paciente para aparecer na pelí-cula radiográfica, de maneira que o observador veja a imagem com os números e as letrasà sua esquerda.

4 Nervos Raquidianos CervicaisSão em número de oito pares e passam pelos forames de conjugação, por isso recebem umaterceira denominação de forames neurais.A vértebra que forma o limite inferior do forame de conjugação dá o nome ao par neuralcorrespondente, isto é, o oitavo passa pelo espaço entre C7 e T1.

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4 Pedículos CervicaisOs pedículos são estruturas importantes no diagnóstico radiológico, por serem sítios de le-sões metastáticas ósseas, e a preferência do local é devida à presença de intensa vasculari-zação na região.Os pedículos são os locais de fusão entre os corpos vertebrais e os arcos posteriores das vér-tebras. Na coluna cervical, identifica-se com boa definição de C4 a C7, porque nas vértebrasde C1 a C3 são mínimas as massas ósseas na região dos pedículos.

4 Limites do Canal Medular CervicalNa incidência em Perfil, identificam-se os limites do canal medular a partir da borda poste-rior dos corpos vertebrais, que formam a parede vertebral posterior que corresponde à bordaanterior do canal medular. A borda posterior do canal medular coincide e é delimitada pelacortical anterior dos processos espinhosos.A importância do conhecimento dos limites do canal medular está em tornar possível o prog-nóstico da gravidade para os pacientes nos casos de traumatismos, anterolisteses, retroliste-ses e de outras causas de compressão radicular.

4 Estruturas Anatômicas que Apresentam Superposição com a Coluna Cervical em APO osso hióide superpõe com C3. A coluna aérea da traquéia com o estreitamento glótico,projeta-se sobre o corpo de C4, e as cartilagens tireóides, às vezes calcificadas, superpõem-secom as bordas laterais de C5 e C6.

4 Radiografias em Perfil com Manobras de Flexão e Extensão do Pescoço – Estudo DinâmicoAs projeções de Perfil com flexão e extensão do pescoço apresentam grande importância parao estudo do eixo da coluna, com melhor avaliação de retificações da lordose cervical, insta-bilidades com desnivelamentos de corpos vertebrais, pequenas luxações, flexibilidade das ar-ticulações interapofisárias, além de confirmação da redução incipiente de espaçosintervertebrais.

4 Rotina Mínima nos Traumatismos CervicaisNa maioria dos serviços de radiologia, a rotina mínima para cervical consta apenas de AP ePerfil esquerdo. A incidência AP de cervical não mostra as duas primeiras vértebras, que sãoo atlas e o áxis, sendo necessário incidências específicas tipo transoral ou transmaxilar parademonstrá-las. O processo odontóide do áxis (C2) é local freqüente de fraturas.As fraturas nos arcos anterior e posterior de C1 e C2 são comuns, como também nos pro-cessos espinhosos de C6 e C7, por isso a rotina para traumatismos tem que conter incidên-cias complementares.

4 Mobilização dos Pacientes com Traumatismo CervicalOs pacientes com lesões traumáticas da coluna cervical exigem o maior cuidado na mobili-zação para colocá-los na mesa de exames de raios X. O operador de raios X deve solicitar apresença de um médico com experiência em traumatologia, pela possibilidade de ocorrerqualquer movimento impreciso com repercussão medulobulbar e risco de tetraplegia perma-nente para o paciente, ou até de uma parada respiratória. Por causa disso, os pacientes quechegam no serviço de raios X com colar cervical com suspeita de fraturas, luxações ou ou-tras lesões no pescoço devem ser radiografados inicialmente com o raio horizontal em Per-fil, sem mobilizá-los da maca. Após a análise da primeira radiografia em Perfil esquerdo ou

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Fig. 4.18 – Linha bidigástrica. Fig. 4.19 – Linha bimastóidea.

direito, o paciente poderá ser transferido para a mesa de exames de raios X para realizar asoutras radiografias.

4 Fraturas Cervicais em Ordem Crescente de AcometimentoOs processos espinhosos são os locais mais freqüentes das fraturas cervicais. Os corpos ver-tebrais em segundo lugar, a seguir o arco do atlas e depois o processo odontóide do áxis.A importância do conhecimento da ordem de freqüência das fraturas cervicais pode auxiliarao técnico em radiologia na motivação para o exame, como também no momento das ra-diografias, por sua iniciativa para a inclusão de incidências complementares a fim de confir-mar o diagnóstico.

4 Traumatismos em Hiperflexão e Hiperextensão CervicalAs vértebras mais atingidas são a quarta e a quinta cervicais podendo-se observar fraturas va-riáveis do arco posterior, mas a mais freqüente é a que apresenta compressão cuneiformede corpos vertebrais.

4 A Vértebra Cervical mais Acometida por Lesões Não PercebidasA sétima vértebra cervical, devido à sua posição superposta em alguns pacientes, com par-tes moles da base do pescoço na projeção em Perfil, que é a incidência que oferece mais in-formações para o diagnóstico de fraturas ou de outras lesões, pode tornar necessáriosincidências complementares.A incidência de Twining (incidência do Nadador) permite uma análise satisfatória dos com-ponentes principais das vértebras da transição cervicotorácica nas fraturas, nas luxações ouem outras lesões na região.

4 Linhas que Demonstram a Migração Cefálica do Áxis (C2), Causando Impactação Atlan-toaxial ou Fixação Craniana na Incidência em AP Transoral• Linha bidigástrica – tangencia as bordas mais inferiores das regiões digástricas, mais bem

demonstradas com tomografia coronal. O processo odontóide deve distar 1 cm da linhabidigástrica (Fig. 4.18).

• Linha bimastóidea – passa pelas faces mais distais dos processos mastóides, tangenciandoo segmento mais proximal do processo odontóide (Fig. 4.19).

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Fig. 4.20 – Linha de Chamberlain. Fig. 4.21 – Linha de Wackenheim.

4 Linhas que Demonstram a Migração Cefálica do Áxis (C2) na Incidência em Perfil Normal• Linha de Chamberlain – liga a extremidade posterior do palato duro até a borda poste-

rior do forame magno do occipital (Fig. 4.20). É a linha mais utilizada para avaliações diag-nósticas de migração cefálica do áxis. O processo odontóide com 3 mm acima dessa linhapode confirmar o diagnóstico de migração do áxis.

• Linha de Wackenheim (Linha Clivus-odontóide) – tangencia o plano do clivus a partir dodorso da sela turca até a margem anterior do forame magno do occipital (Fig. 4.21).A linha de Wackenheim deve apontar para extremidade proximal do processo odontóide.

• Linha espinolaminar – delineia a margem posterior do canal medular, passando ao longodas margens anteriores das bases dos processos espinhosos, proximalmente a partir daborda posterior do forame magno (Fig. 4.22). A linha que desce da borda posterior doforame magno é um arco contínuo, e qualquer degrau ou depressão pode representarum achado patológico.

• Linha de McRae – linha que delineia o forame magno, que vai da sua margem ante-rior até a sua margem posterior (Fig. 4.23). É menos utilizada pela dificuldade de iden-tificar em radiografias simples o contorno anterior do forame magno. O processoodontóide não deve ultrapassar em sentido proximal a linha de Mc Rae.

• Linha de Mc Gregor – liga a margem póstero-superior do palato duro até a região maisdistal da curva occipital inferior do crânio (Fig. 4.24). A porção apical do processo odon-tóide não deve ultrapassar mais de 4,5 mm em sentido proximal à linha de Mc Gregor.

• Linha de Ranawat – uma linha é marcada ao longo do maior eixo do processo odontói-de até encontrar uma outra linha que liga o ponto médio do arco anterior até o pontomédio do arco posterior de C1 (Fig. 4.25). A medida da linha que encontra na outra, noprocesso odontóide até o pedículo de C2, deve medir 17 mm em média nas mulheres.Uma diminuição desses valores pode representar invaginação basilar.

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Fig. 4.23 – Linha de McRae.

Fig. 4.24 – Linha de Mc Gregor. Fig. 4.25 – Linha de Ranawat.

4 Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) nos TraumatismosCervicaisOs traumatismos cervicais com repercussões clínicas significativas impõem a inclusão na in-vestigação diagnóstica da tomografia computadorizada e da ressonância magnética.A TC determina a verdadeira extensão das fraturas, além de fornecer informações impor-tantes sobre a integridade do canal vertebral e a presença de fragmentos em topografiamedular.A RM é um exame indispensável; pode evidenciar um mínimo edema e pequenos hema-tomas dentro de corpos vertebrais, na medula espinhal e em tecidos paravertebrais, alémde mostrar a relação de fragmentos ósseos que podem estar deslocados no canal vertebral.

Fig. 4.22 – Linha espinolaminar.

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Fig. 4.26 – AP de coluna cervicotorácica.



65 35 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

COLUNA CERVICOTORÁCICA

Os componentes da coluna cervicotorácica são as últimas cervicais (C6 e C7) e as primeiras toráci-cas (T1 e T2). As torácicas superiores são vértebras que necessitam de estudo específico, pois não sãodemonstradas com boa definição nas visões laterais nas incidências de rotina para coluna cervical, nempara coluna torácica, por causa da superposição com as articulações escapuloumerais, clavículas e par-tes moles dos ombros e da base do pescoço.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA CERVICOTORÁCICA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • Ântero-posterior (AP).• Perfil – Incidência de Twining (variante). • Perfil – Incidência de Twining (variante).• Perfil – Incidência de Twining (original).• Perfil com RC horizontal.• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior da coluna cervicotorácica mais

próxima do filme (Fig. 4.26).Paciente em posição ortostática, sentado ou em de-

cúbito dorsal.O plano mediano sagital do paciente deve coin-

cidir com a linha central da mesa.Evitar superposição da região a ser examinada

com peças de vestimentas, cabelo longo molhado ouadornos “cordões e colares” que venham a prejudi-car o exame.

Sempre que possível, fazer o exame em posiçãoortostática, retirando os sapatos.

Raio central perpendicular, penetrando na fúr-cula esternal.

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Fig. 4.28 – Anatomia radiológica – Incidência Twining variante.

Perfil – Incidência de Twining (Variante)Região lateral direita ou esquerda da coluna mais

próxima do filme (Figs. 4.27 e 4.28).Paciente em posição ortostática ou sentado.Região da coluna cervicotorácica coincidindo com

a linha central do bucky vertical.Membro superior mais próximo do filme, envol-

vendo a cabeça sem modificar o eixo da coluna.Membro superior mais afastado do filme tracio-

nado o mais possível para baixo.A incidência de Twining projeta a coluna cervico-

torácica na região axilar, apresentando seus compo-nentes com excelente definição.

Raio central perpendicular, tangenciando a arti-culação acromioclavicular mais afastada do filme. Emalguns pacientes com pouca mobilidade do ombromais afastado do filme utiliza-se uma inclinação po-dálica (caudal) de 5o.

Fig. 4.27 – Perfil direito – Incidência de Twining variante.

1 – Úmero (mais próximo do filme); 2 – corpo vertebral de C6;3 – corpo vertebral de C7; 4 – processo espinhoso de C7;5 – espaço intervertebral de C7-T1; 6 – corpo vertebral de T1;7 – corpo vertebral de T2; 8 – úmero (mais afastado do filme).

RC

35

1

7

8

2

46



75 0 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 4.29 – Perfil com RC horizontal incidência deTwining.

Fig. 4.30 – Perfil esquerdo com raio central horizontal.

RC

Perfil – Incidência de Twining – com RCHorizontal

Paciente em decúbito ventral, com um dos mem-bros superiores ao longo do tronco, forçando o om-bro para baixo e o outro membro superior abduzidoem 180o, forçando em sentido proximal ambas asposições, para evitar superposição dos ombros comC7, T1 e T2 (Fig. 4.29). O exame pode ser feito namaca com o paciente em decúbito ventral, com o fil-me no bucky vertical.

A região mentoniana deve ser apoiada em um an-teparo até que a coluna cervical em perfil permaneçaem um plano aproximado ao da coluna torácica.

Raio central horizontal, penetrando no nível da região axilar, perpendicular ao maior plano cervicoto-rácico, passando no nível de C7-T1 e saindo no chassi colocado na vertical, apoiado no ombro oposto.

Perfil Esquerdo (P. Esq.) com RC HorizontalRegiões lateral direita ou esquerda do pescoço

mais próximas do filme (Fig. 4.30).Paciente em decúbito dorsal, com um apoio ra-

diotransparente sob o tórax e a região cervical paraelevar o plano da coluna cervicotorácica.

Os membros superiores devem ser tracionadosem sentido distal e anterior em sentido distal com afinalidade de retirar os ombros de cima das primei-ras vértebras torácicas.

A projeção em Perfil deve ser indicada em casosde pacientes com fraturas ou luxações que estejamem tração ou que não tenham condições de remoção do leito.

Raio central horizontal ao maior plano do leito ou mesa, passando ao nível de T2, perpendi-cular ao chassi que deverá estar equilibrado na vertical, apoiado no ombro ou com o paciente dei-tado em uma maca com o chassi no bucky vertical.



65-75 0 30 100 Fino 0,3 s 1 m Chassi c/ grade 24 × 30 cm

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda do tórax e pescoço mais próximas do filme.Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito dorsal.Obliqüidade paciente-mesa de 35o a 45o, colocando-se a coluna cervical quando possível no mesmo

eixo da torácica.Para facilitar o posicionamento, deve-se manter um apoio radiotransparente sob a parte que está

erguida.As Oblíquas posteriores apresentam valor para a visibilização de corpos vertebrais dos forames de

conjugação, pedículos e outros componentes anatômicos em uma apresentação oblíqua.Raio central perpendicular, penetrando no nível da fúrcula esternal (incisura jugular do manúbrio).

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Fig. 4.31 – OAD de coluna cervicotorácica.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua AnteriorEsquerda (OAE)

Regiões anteriores direita e esquerda do tórax e pescoçomais próximas do filme (Fig. 4.31).

Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbitoventral.

Obliqüidade paciente-mesa de 35o a 45o, colocando-se a co-luna cervical no mesmo eixo da torácica.

As Oblíquas anteriores são indicadas quando o paciente nãotem condições de realizar as oblíquas posteriores, quase sempreem idosos.

Raio central perpendicular, penetrando no nível do proces-so espinhoso de C7.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Coluna Cervicotorácica

4 Incidência do Nadador – Incidência de Twining OriginalÉ considerada a melhor incidência para o exame da coluna cervicotorácica com o pacientena posição do nadador no estilo craw.A projeção de Twining original é substituída na rotina pela sua variante em ortostática reali-zada no bucky vertical, devido à maior facilidade no posicionamento e por dispensar o chassicom grade.

4 A Importância da Grade Bucky na Incidência de TwiningPor causa das áreas de grande espessura e densidade a serem atravessadas para obtençãodo perfil cervicotorácico, é grande a formação de radiação secundária, também chamada deespalhada. O chassi com grade bucky que não apresenta movimentação e a estativa verticalcom grade potter-bucky (com movimento) servem para evitar que a radiação secundária atinjao filme. Com isso obtém-se melhor definição da imagem radiográfica.



70 35 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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COLUNA TORÁCICA

A coluna torácica, localizada logo abaixo da coluna cervical, apresenta 12 peças vertebrais. A prin-cipal característica da vértebra torácica é a articulação dos corpos vertebrais com os arcos costais, atravésdas fóveas costais, e articulações com os processos transversos, através das fóveas costais transversas:

Cada vértebra torácica realiza 12 articulações:• duas com os corpos vertebrais contíguos (articulações intervertebrais);• duas com os processos articulares superiores (articulações interapofisárias);• duas com os processos articulares inferiores;• duas fóveas costais superiores;• duas fóveas costais inferiores;• duas fóveas costais transversas.A coluna torácica apresenta uma curvatura de convexidade posterior, formada desde quando a

criança começa a sentar, chamada de “cifose fisiológica torácica”.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA TORÁCICA

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP).• Póstero-anterior (PA).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Perfil direito (P. dir.).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior do tórax mais próxima do filme (Figs. 4.32 a 4.33).Paciente em posição ortostática, sentado ou, em última hipó-

tese, em decúbito dorsal. É importante realizar o exame em pé ousentado, pois assim é possível surpreender desvios de coluna, quena posição deitada podem passar despercebidos. O paciente sen-tado reduz a possibilidade de movimentação no momento da ex-posição radiográfica.

Quando em decúbito dorsal, manter os joelhos fletidos parareduzir as curvaturas lombar e torácica, o que permite melhoravaliação dos espaços intervertebrais e uma análise mais fiel daestrutura óssea dos componentes anatômicos vertebrais.

O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a li-nha central da mesa.

Como todos os exames radiográficos para coluna vertebral emortostática, devem ser realizados sem os sapatos.

A borda superior do chassi deve coincidir com a região men-toniana.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaçoentre a fúrcula esternal e o apêndice xifóide. Fig. 4.32 – AP de coluna torácica.

RC

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Fig. 4.34 – Anatomia radiológica – AP de coluna torácica.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do tórax mais próxima do

filme (Fig. 4.35).Paciente em decúbito ventral, em casos ex-

cepcionais que não tenha condições de perma-necer em decúbito dorsal.

O plano mediano sagital deve coincidir coma linha central da mesa.

A incidência em PA de coluna torácica apre-senta a desvantagem de superpor as bordas su-periores e inferiores dos corpos vertebrais porqueos raios X penetram pela convexidade, por cau-sa da cifose fisiológica da coluna torácica.

Raio central perpendicular, penetrando nonível de T6.

1 – Corpo vertebral de T6; 2 – processotransverso direito de T6; 3 – sétimo arco costaldireito; 4 – corpo vertebral de T7; 5 – processoespinhoso de T7; 6 – corpo vertebral de T8;7 – pedículo esquerda de T8; 8 – fóveacostovertebral inferior esquerda de T8;9 – fóvea costovertebral superior esquerda deT9; 10 – fóvea costal transversa de T9;11 – corpo vertebral de T9; 12 – espaçointervertebral entre T9-T10; 13 – corpovertebral de T10; 14 – pedículo dir. de T10;15 – processo espinhoso de T10.

Fig. 4.35 – PA de coluna torácica.

RC



70 35 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm ou 35 × 43 cm ou 15 × 40 cm

1

5

910

1112

1413

3

2

15

6

4

7

8

Fig. 4.33 – AP de coluna torácica.

RC

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Fig. 4.37 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo de coluna torácica.

1 – Corpo vertebral de T6; 2 – articulaçãointerapofisária de T5-T6; 3 – forameintervertebral de T6; 4 – espaço intervertebralde T6-T7; 5 – corpo vertebral de T7; 6 – sétimoarco costal; 7 – processo articular inferior deT7; 8 – processo articular superior de T8;9 – espaço intervertebral de T8-T9;10 – pedículo de T9; 11 – corpo vertebral deT9; 12 – articulação interapofisária de T9-T10.




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Fig. 4.36 – Perfil esquerdo de colunatorácica.

Perfil Esquerdo (P. esq.) – Perfil Direito (P. dir.)Regiões lateral direita ou esquerda do tórax mais próxi-

mas do filme (Figs. 4.36 e 4.37).Por convenção, deve ser realizada a projeção em Perfil es-

querdo, devido à facilidade para posicionar o paciente e fazercoincidir o plano da coluna com a linha central da mesa.

Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito lateral.As mãos e os antebraços devem ficar apoiados anteriormen-

te na cabeça, com os ombros deslocados anteriormente paraevitar superposição com as vértebras torácicas superiores.

Quando o paciente estiver em decúbito lateral, as pernas de-vem permanecer flexionadas para manter o posicionamento eauxiliar na redução da curvatura fisiológica torácica.

Raio central perpendicular quando em ortostática ou comuma inclinação cefálica, de 5o a 10o quando em decúbito late-ral, penetrando no nível da sexta vértebra torácica. Em pacien-tes com ombros mais estreitos e quadris mais largos, o raiocentral deve penetrar perpendicularmente, quando o pacienteestiver em decúbito lateral.

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Fig. 4.38 – OPD de coluna torácica.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) eOblíqua Posterior Esquerda (OPE)

Regiões posteriores direita e esquerda da co-luna toráciaca mais próximas do filme (Fig. 4.38).

Paciente em ortostática, sentado ou em he-midecúbito lateral.

O maior eixo longitudinal da coluna toráci-ca, deve coincidir com a linha central da mesa.

Obliqüidade paciente-mesa de 45o.Raio central perpendicular, penetrando no

nível do meio do espaço entre a fúrcula ester-nal e o apêndice xifóide.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda do tórax, respectivamente, mais próximas do filme.Paciente em ortostática, sentado em hemidecúbito lateral.O maior eixo longitudinal da coluna torácica deve coincidir com a linha central da mesa.Obliqüidade paciente-mesa de 45o.Quando o paciente apresenta dificuldades em manter o posicionamento, utilizar um apoio radio-

transparente sob o lado levantado do tórax e da bacia.Raio central perpendicular, penetrando ao nível da sexta vértebra torácica.

RC




Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Coluna Torácica

4 São as Vértebras que Apresentam Todas as Características Anatômicas Completas entreas 12 TorácicasDe T6 a T10 apresentam todas as características anatômicas bem definidas de vertebras to-rácicas relacionadas principalmente com a forma do corpo, pedículos, processos transversose espinhosos e articulações com os arcos costais. De T1 a T5 as vértebras torácicas apresen-tam ainda algumas características cervicais, o mesmo acontecendo com T11 e T12 que apre-sentam algumas características anatômicas lombares.

4 Método Prático para Não Cortar da Imagem a Primeira Vértebra TorácicaNa incidência em AP de coluna torácica, quando coincide a borda superior do chassi com aregião mentoniana e o raio central penetrando no meio do filme, a primeira vértebra torá-cica é demostrada habitualmente na sua totalidade.

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Fig. 4.39 – Falha freqüente no posicionamento.

4 O Efeito Anódio na Incidência AP de Coluna TorácicaO lado do catódio para o lado do abdome e o do anódio no tubo de raios X para o ladoda coluna cervical. Com isso, obtém-se uma uniformização da imagem radiográfica, pois olado do abdome com maior densidade recebe de 10% a 15% em média a mais de intensi-dade de radiação.

4 AP e Perfil de Coluna Torácica no Mesmo FilmeEm pacientes com estatura média, podem ser incluídas as incidências em AP e Perfil no mes-mo filme 30 × 40 cm, e em pacientes acima de 1,80 cm podem ser obtidas as AP e Perfilem um mesmo filme 35 × 43 cm, ambos divididos ou duas metades.

4 Radiografias para Coluna Torácica em Apnéia Inspiratória MáximaEm apnéia inspiratória máxima as cúpulas diafragmáticas descem até próximo de T12, con-seguindo-se uma densidade mais uniforme da imagem das regiões vertebrais. Outra vanta-gem é a redução da cifose fisiológica torácica, quando os pacientes respiram fundo eprendem o ar nas radiografias realizadas em ortostática ou em decúbito dorsal.

4 AP de Coluna Torácica com os Joelhos FletidosA flexão dos membros inferiores, com os pacientes em decúbito dorsal, causa uma reduçãonas curvaturas fisiológicas, como a lordose lombar e a cifose torácica, fazendo com que asradiografias em AP desses dois segmentos apresentem qualidade superior, mostrando melhoros corpos vertebrais e os espaços intervertebrais.

4 Falha Freqüente no Posicionamento da Incidênciaem Perfil de Coluna TorácicaOs braços devem permanecer apoiados anteriormen-te na cabeça, com os ombros deslocados anterior-mente, sem prejudicar o aperfilamento.Os braços cruzados posteriormente à cabeça impõemsuperposição dos ossos e partes moles dos ombroscom vértebras torácicas superiores, prejudicando a suaanálise nas radiografias obtidas (Fig. 4.39).

4 Perfil de Coluna Torácica em Decúbito LateralComo a espessura entre as escapuloumerais é maiorque a dos quadris, deverá ser feita uma compensa-ção com uma angulação cefálica de 5o do raio cen-tral para penetrar perpendicular ao maior eixo dacoluna torácica, quando os pacientes realizam o exa-me de Perfil em decúbito lateral.

4 Perfil de Coluna Torácica com Flou CinéticoDurante muito tempo, utilizou-se a técnica do flou cinético para apagar as costelas, com opaciente inspirando lentamente no momento da exposição radiográfica. Realmente conse-gue-se retirar da imagem os arcos costais, mas invariavelmente as vértebras torácicas tambémapresentam um pequeno movimento, não permitindo análise satisfatória da estrutura óssea,e sim da morfologia dos corpos vertebrais

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4 Obliqüidade Paciente-Mesa nas Oblíquas de Coluna TorácicaConsidera-se que a obliqüidade de 45o paciente-mesa deve ser realizada de rotina porquemostra o maior número dos principais componentes anatômicos das vértebras torácicas e suas12 articulações.No caso específico das articulações zigapofisárias (interapofisárias), é necessária uma obliqüi-dade próxima dos 70o para, na Oblíqua Posterior Direita, mostrar as articulações esquerdas,que estão mais afastadas do filme, e na Posterior Esquerda demonstrar as direitas, tambémmais afastadas do filme.É conveniente lembrar que, para avaliar as articulações zigapofisárias nos segmentos cervicais,as melhores posições são em Perfil e no lombar, com obliqüidade paciente-mesa de 45o.

4 As Oblíquas de Preferência no Exame da Coluna TorácicaAs oblíquas posteriores direita e esquerda devem ser as escolhidas para complementar a ro-tina mínima do exame radiográfico da coluna torácica. A maior aproximação com o filme,com os raios X penetrando pela concavidade da curvatura fisiológica dorsal, demonstra me-lhor os copos vertebrais e os espaços intervertebrais, permitindo também uma análise maisfiel dos outros componentes anatômicos torácicos.

4 TC e RM de Coluna TorácicaNos traumatismos vertebrais torácicos, a concomitância da TC, para avaliação da extensãode fraturas ocultas, com a RM, para tecidos moles e especialmente da medula espinhal e dosaco tecal, faz parte da rotina atual nos serviços de emergência.

4 Sinal Radiográfico de Fratura Oculta de Vértebra TorácicaAtravés da radiologia convencional, uma fratura mal definida na incidência AP de coluna to-rácica pode ser reconhecida por um abaulamento localizado na linha paravertebral, secun-dário à hemorragia e ao edema na região fraturada.

COLUNA LOMBAR

A coluna lombar é composta por cinco vértebras, com a primeira logo abaixo da 12a vértebra torácica.Os corpos vertebrais e os processos espinhosos lombares são os maiores da coluna vertebral.Cada vértebra lombar realiza seis articulações, que são:• duas através dos espaços intervertebrais superior e inferior;• duas superiores através das interapofisárias direita e esquerda;• duas inferiores através das interapofisárias direita e esquerda.A coluna lombar apresenta uma curvatura de convexidade anterior formada desde quando a crian-

ça começa a sentar, chamada de “lordose fisiológica lombar”.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA LOMBAR

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • Ântero-posterior (AP).• Póstero-anterior (PA). • Perfil normal esquerdo.• Ântero-posterior (AP) para L5.• Perfil normal direito.• Perfil normal esquerdo.

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Fig. 4.41 – Anatomia radiológica – AP de coluna lombar.

• Perfil com flexão direito.• Perfil com flexão esquerdo.• Perfil com extensão direito.• Perfil com extensão esquerdo.• Perfil localizada de L5-sacro.• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Ântero-posterior (AP)Região lombar mais próxima do filme (Figs. 4.40

e 4.41).Paciente em decúbito dorsal, flexionando as per-

nas até as regiões plantares ficarem em contato coma mesa. Para a incidência em AP, posiciona-se a co-luna quase que totalmente paralela ao plano damesa, reduzindo a lordose fisiológica.

Mesmo com as pernas fletidas, a quinta vértebralombar não aparece com boa definição por causa dasua inclinação para fazer articulação com o promon-tório sacral.

O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa. Raio central perpendicular, penetrando no ponto médio entre a borda inferior da cartilagem costal

e a crista ilíaca ao nível de L3.

Fig. 4.40 – AP de coluna lombar.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – processo transverso esquerdo deL1; 3 – espaço intervertebral entre L1-L2; 4 – pedículoesquerdo de L2; 5 – corpo vertebral de L2; 6 – processoarticular inferior esquerdo de L2; 7 – processo transverso direitode L3; 8 – processo espinhoso de L3; 9 – espaço intervertebralentre L3-L4; 10 – processo transverso esquerdo de L4;11 – corpo vertebral de L4; 12 – processo articular superiordireito de L5; 13 – pedículo direito de L5; 14 – articulaçãointerapofisária inferior esquerdo de L4-L5.



70 35 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm

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Fig. 4.42 – PA de coluna lombar em ortostática. Fig. 4.43 – PA de coluna lombar em decúbito ventral.

Fig. 4.44 – Incidência em AP para L5.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do abdome mais próxima do filme (Figs. 4.42 e 4.43).Paciente em posição ortostática, sentado ou, em casos especiais, em decúbito ventral.O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa.Nos casos de traumatismos vertebrais lombares, nos quais os pacientes venham em macas em de-

cúbito ventral, estes devem ser removidos cuidadosamente para a mesa de exames, para ser feito oestudo radiográfico nessa mesma posição em Póstero-anterior.

Raio central perpendicular, penetrando no nível da terceira vértebra lombar.

Ântero-posterior (AP) para L5Região lombar inferior mais próxima do filme

(Fig. 4.44).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática.Quando em decúbito dorsal, fletir os membros in-

feriores até que as plantas dos pés permaneçamapoiadas sobre a mesa.

Plano mediano sagital do paciente coincidindocom a linha central da mesa ou estativa.

Raio central com inclinação cefálica de 15o, pene-trando no meio do espaço entre as espinhas ilíacas ân-tero-superiores.



70/75 35 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 30 × 40 cm

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RC

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Fig. 4.46 – Anatomia radiológica – Perfil normal esquerdo de coluna lombar.

Fig. 4.45 – Perfil normal esquerda de coluna lombar.

Fig. 4.47 – Perfil esquerdo com flexão de colunalombar.

Perfil Normal Direito e Perfil Normal EsquerdoRegiões laterais direita ou esquerda do abdome mais

próximas do filme (Figs. 4.45 e 4.46). Quando não hádesvio lateral significativo da coluna lombar, deverá serrealizada a incidência em Perfil esquerdo.

Paciente em posição ortostática nos casos de pesquisade instabilidades de peças vertebrais ou na avaliação deretificações da curvatura anterior lombar.

Quando a indicação é a investigação de lesões estru-turais vertebrais, as radiografias devem ser realizadas emdecúbito lateral, pela facilidade de os pacientes crianças,adultos e idosos permanecerem imóveis nesta posição.

O maior eixo longitudinal da coluna deve coincidir com a linha central da mesa. As mãos e os antebraços devem permanecer apoiados anteriormente na cabeça. Raio central perpendicular, penetrando no espaço que coincide com a terceira vértebra lombar,

ao nível da crista ilíaca na altura de L3.

Perfil Direito com Flexão e Perfil Esquerdo com FlexãoRegiões laterais direita ou esquerda do abdome mais

próximas do filme (Fig. 4.47).Paciente em posição ortostática ou em decúbito lateral.Quando em posição ortostática, deve fletir o tronco até

apoiar as mãos em um plano situado no nível dos joelhos.Quando em decúbito lateral, deve fazer uma flexão

máxima do tronco sobre as coxas, utilizando as mãospara manter o posicionamento.

O centro do maior eixo longitudinal da coluna devecoincidir com a linha central da estativa ou mesa.

Raio central perpendicular, penetrando ao nível dacrista ilíaca.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – corpo vertebralde L3; 3 – processo articular inferior de L2;4 – processo articular superior de L3;5 – espaço intervertebral entre L3-L4;6 – processo espinhoso de L3; 7 – forameintervertebral de L4-L5; 8 – corpo vertebral deL5; 9 – articulação interapofisária de L5-sacro;10 – coluna sacra.

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Fig. 4.48 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo com flexão de colunalombar.

Fig. 4.49 – Perfil esquerdo com extensão esquerda decoluna lombar.

Fig. 4.50 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo com extensão decoluna lombar.

Perfil Direito com Extensão e Perfil Esquerdo comExtensão

Regiões laterais direita ou esquerda do abdome maispróximas do filme (Figs. 4.49 e 4.50).

Paciente em posição ortostática, estendendo o troncopara trás até apoiar as mãos em um plano próximo da re-gião poplítea do joelho.

O centro do maior eixo longitudinal da coluna devecoincidir com a linha central da estativa ou da mesa.

Para facilitar e manter o posicionamento, passar umafaixa compressora pela bacia do paciente.

Raio central perpendicular, penetrando no nível dacrista ilíaca.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – forame intervertebral deL2-L3; 3 – corpo vertebral de L2; 4 – pedículo de L3;5 – processo articular inferior de L3; 6 – processoarticular superior de L4; 7 – espaço intervertebral de L3-L4;8 – processo espinhoso de L4; 9 – corpo vertebral deL5; 10 – espaço intervertebral de L5-sacro;11 – processo espinhoso de L5; 12 – articulação deL4-L5; 13 – primeira peça sacra; 14 – terceira peçasacra; 15 – crista sacral; 16 – cóccix.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – corpo vertebral de L2;3 – processo articular inferior de L1; 4 – processoarticular superior de L2; 5 – articulação interapofisáriaentre L3-L4; 6 – pedículo de L3; 7 – forameintervertebral de L3-L4; 8 – espaço intervertebral entreL4-L5; 9 – corpo vertebral de L5; 10 – processoespinhoso de L5; 11 – forame intervertebral de L5-S1;12 – articulação interapofisária de L4-L5; 13 – primeirapeça sacra; 14 – terceira peça sacra; 15 – crista sacral;16 – cóccix.

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Fig. 4.52 – OAD de coluna lombar. Fig. 4.53 – OAE de coluna lombar.

RC RC

Fig. 4.51 – Perfil localizado esquerdo de L5-sacro.

Perfil Localizada de L5-SacroRegião lateral direita ou esquerda da articulação

lombossacra mais próxima do filme (Fig. 4.51).Paciente em posição ortostática ou em decúbito

lateral.Esta incidência apresenta grande importância na

rotina radiográfica para a coluna vertebral, por seruma região de freqüente acometimento de patologiase também porque costuma não aparecer com boadefinição na projeção em Perfil panorâmico de colu-na lombar.

Para obtenção de melhor definição da imagem, o operador deve colimar o feixe de radiação parareduzir a formação de radiação secundária.

Raio central perpendicular ou com angulação de 5o podálicos, penetrando 3 a 4 cm abaixo doponto mais alto da crista ilíaca.



80 20 100 200 Grosso 0,5 s 1 m Sim 30 × 40 cm

RC



85 20 100 200 Grosso 0,5 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda do abdome mais próximas do filme (Figs. 4.52 e 4.53).Paciente em hemidecúbito lateral ou em posição ortostática.Obliqüidade paciente-mesa de 45o.O maior eixo longitudinal da coluna deve coincidir com a linha central da mesa ou estativa, e na

imagem radiográfica deve aparecer de T11 até a região sacral superior.As oblíquas anteriores são de mais fácil posicionamento, e por causa disso são as preferidas para

a rotina mínima quando solicitadas no pedido médico.

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Fig. 4.56 – Anatomia radiológica – OPDde coluna lombar.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – espaçointervertebral entre L1-L2; 3 – pedículo direitode L2; 4 – processo transverso direito de L2;5 – processo articular inferior esquerdo de L2;6 – processo articular superior direito de L3;7 – articulação interapofisária direita de L2-L3;8 – processo articular superior esquerdo de L3;9 – Lâmina de L3; 10 – processo articularsuperior direito de L4; 11 – processo articularinferior direito de L3; 12 – processo transverssodireito de L4; 13 – processo articular superioresquerdo de L4; 14 – istmo de L4;15 – processo articular inferior esquerdo de L4;16 – processo articular superior esquerdo de L5;17 – corpo vertebral de L5; 18 – espaçointervertebral entre L5-sacro; 19 – promontóriosacral; 20 – coluna sacra.

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Fig. 4.55 – OPE de coluna lombar.

RC

Fig. 4.54 – OPD de coluna lombar.

RC



75 35 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

As oblíquas anteriores apresentam grande valor para visibilização de certas estruturas anatômicascomo os istmos, as lâminas e as articulações interapofisárias.

Raio central perpendicular ou com uma inclinação podálica de 5o penetrando no nível de L3.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e OblíquaPosterior Esquerda (OPE)

Regiões posteriores direita ou esquerda do abdo-me mais próximas do filme (Figs. 4.54 a 4.56).

Paciente em hemidecúbito dorsal ou em po-sição ortostática.

Obliqüidade paciente-filme 45o.O maior eixo longitudinal da coluna vertebral

deve coincidir com a linha central da mesa ou dobucky vertical, e devem aparecer na imagem radiográ-fica as duas últimas vértebras torácicas e a região sa-cral superior.

O posicionamento com a obliqüidade exigida para as oblíquas posteriores é mais difícil de man-ter. Em certos pacientes, exige o uso de anteparos radiotransparentes sob as regiões torácica, lombare da bacia que estejam erguidas e com a mão do lado elevado, firmando na mesa.

As oblíquas posteriores demonstram os mesmos acidentes das oblíquas anteriores, só que na maioriadas vezes deve-se realizar uma leve angulação podálica, próxima de 5o, porque nestas posições a co-luna lombar distal fica mais alta que a proximal.

Raio central perpendicular ou com uma inclinação podálica de 5o, penetrando no nível de L3.

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Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Coluna Lombar

4 Preparo Intestinal Prévio para o Exame da Coluna LombarA superposição com fezes sólidas e gases pode prejudicar a análise de algumas vértebras lom-bares, e principalmente da região da transição lombossacra e do sacro. Quando a indicaçãoé de análise estrutural das peças vertebrais lombares, indica-se um laxativo logo após o jan-tar, na véspera do exame.

4 AP e Perfil de Coluna Lombar no Mesmo FilmeMesmo sabendo-se da impossibilidade de identificar cálculos em lojas renais ou outras calci-ficações patológicas abdominais, na maioria dos serviços do nosso país o AP e Perfil são rea-lizados em um mesmo filme 30 × 40 cm divididos em duas partes e em pacientes com maiorestatura em filmes 35 × 43 cm.

4 AP de Coluna Lombar com os Joelhos FletidosOs membros inferiores fletidos permitem uma maior análise dos platôs vertebrais e dos es-paços intervertebrais por causa da redução da lordose fisiológica lombar.

4 AP ou PA de Coluna LombarO princípio de obtenção de maior definição da imagem à medida que a região a ser exami-nada está mais próxima do filme torna a AP de coluna lombar uma incidência de rotina emortostática, mesmo sabendo que a PA mostraria melhor os espaços intervertebrais por cau-sa do feixe cônico divergente dos raios X penetrando na concavidade da lordose lombar.

4 AP de Coluna Lombar em Decúbito Dorsal ou em OrtostáticaQuando a indicação é a investigação de patologias estruturais vertebrais, a radiografia deveser realizada em AP com o paciente em decúbito dorsal com as pernas fletidas, para redu-zir a lordose lombar.Quando o exame radiológico é indicado em avaliações tipo admissionais e demissionais, asradiografias em AP de lombar devem ser realizadas em ortostática por causa da grande fre-qüência das escolioses que são evidenciadas em posição ereta e que podem não ser identi-ficadas em decúbito dorsal.

4 Rotina Mínima para Coluna Lombar em ObesosA incidência em PA deve ser realizada em decúbito ventral para reduzir a espessura do ab-dome, obtendo-se melhor definição da imagem nos pacientes obesos.A projeção em Perfil esquerdo é feita na rotina básica, e só é feita a de Perfil direito quando opaciente apresentar uma escoliose dextroconvexa.

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4 Contorno do Arco de Cupido na Incidên-cia em AP de Coluna LombarO livro “Radiologia Ortopédica”, do autorAdam Greenspan, chama a atenção paraum interessante sinal do contorno do arcode cupido (Fig. 4.57), encontrado nas facesinferiores dos platôs vertebrais de L3 a L5 naprojeção em Ântero-posterior.A imagem do arco de cupido pode desapa-recer nos casos de fraturas tipo calapsosparciais do corpo vertebral comprometido.

4 Quando a Incidência em Perfil DireitoDeve Ser a Escolhida para a Rotina Míni-ma de Coluna Cervical, Torácica e LombarQuando a indicação para o exame é es-coliose, deve-se realizar em primeiro lugarincidência em AP. De acordo com a conve-xidade da escoliose, é definida qual a pro-jeção em Perfil deve ser feita. Quando aconvexidade é para a direita, deve ser feita a incidência em Perfil direito. Quando a con-vexidade é para a esquerda, deve ser feita a incidência em Perfil esquerdo.

4 A Escolha da Projeção em Perfil de Acordo com o Efeito AnódioO princípio físico do efeito anódio, onde o lado do catódio que é o pólo negativo do tubode raios X emite uma maior intensidade de radiação, impõe que a extremidade proximal dacoluna lombar fique para o lado do anódio e a extremidade distal da lombar fique para olado do pólo negativo da ampola de raios X.A intensidade da radiação a mais no lado do catódio varia de acordo com os fabricantes dostubos de raios X, e pode variar de 10% a 50%. No Brasil, essa intensidade a mais no ladodo catódio varia entre 10% e 15%.

4 Radiografias em AP e Perfil em Flexão ou Extensão – Estudo DinâmicoIncidências em AP com flexão lateral direita e esquerda do tronco e em Perfil com flexão e emextensão podem permitir o diagnóstico de instabilidades vertebrais, pinçamentos de discos in-tervertebrais e contribuições para as avaliações de escolioses, cifoses e lordoses vertebrais.

4 A Necessidade de Angulação do RC em Perfis Normais de Coluna LombarEm pacientes que apresentam uma grande largura da bacia, mais freqüente nas mulheres,pode-se perceber que o maior eixo da coluna lombar passa a formar um ângulo com o planodo filme, sendo necessário compensar com uma angulação podálica de 5o a 10o.

4 Espaços Intervertebrais LombaresA incidência de Perfil é a que examina com melhor definição os espaços intervertebrais.Os discos intervertebrais aumentam de espessura de cima para baixo. O disco que apresen-ta a maior espessura é o de L4-L5, que pode medir até próximo de 1,5 cm.

4 Espondilólise e Espondilolistese – Radiografias Localizadas em AP e PerfilEspondilólise é um defeito de fusão óssea congênito, que também pode ser adquirido no ist-mo vertebral, mais freqüente nas últimas peças lombares. A espondilolistese é o deslizamento

Fig. 4.57 – Contorno do arco de cupido.

Arco do cupidode L3

Arco do cupidode L4

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Fig. 4.59 – Espondilólise em L4 em OPE decoluna lombar.

para frente de uma vértebra sobre a outra logo abaixo, em grande parte das vezes devido auma espondilólise bilateral.Espondilolisteses podem ser causadas por traumatismos, e também são identificadas comoachados causados pela flacidez de ligamentos paravertebrais, geralmente em pessoas idosas;nesse caso chamadas de pseudo-espondilolisteses ou espondilolisteses degenerativas.

4 Acidentes Anatômicos do Cachorrinho deLachapelleNas últimas vértebras lombares nas projeções oblí-quas, percebe-se que aparece na radiografia umaimagem muito semelhante a um cão escocês. Vá-rias partes do animal correspondem a acidentesanatômicos, especificados a seguir (Fig. 4.58), nasprojeções oblíquas identificadas nas oblíquas pos-teriores e anteriores de coluna lombar.• Orelha → 1 – processo articular superior, mais

próximo do filme.• Olho → 2 – pedículo, mais próximo do filme.• Nariz e boca → 3 – processo transverso, mais

próximo do filme.• Pescoço → 4 – istmo, mais próximo do filme.• Corpo → 5 – lâmina, mais próxima do filme.• Cauda → 6 – processo articular superior, mais

afastado do filme.• Pata dianteira → 7 – processo articular infe-

rior, mais próximo do filme.• Pata traseira → 8 – processo articular infe-

rior, mais afastado do filme.Nas oblíquas anteriores direita e esquerda ocorrea inversão das estruturas anatômicas do cachorri-nho em relação à proximidade com o filme, masmantém-se o padrão de que a imagem da OPDé igual à da OAE e a OPE é igual à OAD.

4 A Imagem do Colar no CachorrinhoEntre as principais indicações para as incidênciasoblíquas de coluna lombar, é a espondilólise queé uma solução de continuidade no istmo, que apa-rece como um espaço linear hipertransparente,formando a imagem do colar no pescoço do ca-chorrinho (Fig. 4.59).O istmo é a região do pescoço do cão escocês cor-respondente ao espaço entre o pedículo e a lâmi-na de cada lado da vértebra lombar.

4 Como Identificar o Lado do Istmo comEspondilóliseA lesão no istmo pode ser unilateral ou bilateral,por isso a necessidade da realização das oblíquasposteriores direita e esquerda, quase sempre decoluna lombar em L4 e L5.

Fig. 4.58 – Cachorrinho de Lachapelle em OPDde coluna lombar.

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Para confirmar um diagnóstico de espondilólise no istmo direito, deve ser realizada a Oblí-qua Posterior Direita. Para diagnosticar uma espondilólise esquerda, a Oblíqua a ser realiza-da é a Posterior Esquerda.

4 Contribuições Diagnósticas da Tomografia Computadorizada nos Traumatismos VertebraisLombaresA tomografia computadorizada é capaz de avaliar a extensão da fratura e esclarecer dúvidasdo diagnóstico da radiologia convencional.As grandes potencialidades da TC são nas fraturas de corpos vertebrais e fraturas-luxações,além da associação de exames com meios de contraste tipo a discografia e a mielografia.

4 Contribuições Diagnósticas da Ressonância Magnética nos Traumatismos VertebraisLombaresA ressonância magnética nos dias atuais é um exame de grande importância em traumatis-mos severos lombares.As principais potencialidades da RM são em demonstrações de rupturas dos ligamentos espi-nhais, lesões da medula espinhal, hematomas pós-traumáticos, rupturas do anel fibroso, hér-nias de disco e alterações no saco tecal.

4 São as Melhores Incidências para a Análise das Articulações Interapofisárias LombaresAs Oblíquas Posteriores Direita e Esquerda mostram melhor as faces articulares inferiores dasarticulações interapofisárias e as Oblíquas Anteriores Direita e Esquerda mostram com me-lhor definição as faces superiores.Com uma obliqüidade paciente-mesa de 50o, visibilizam-se as articulações interapofisárias com me-lhor definição de L1 e L2.Para as articulações interapofisárias da transição lombossacra, são mais bem visibilizadas comuma angulação paciente-mesa de 30o.

QUINTA VÉRTEBRA LOMBAR

Por causa da angulação de L5 com o plano da mesa e com as demais vértebras lombares, é indi-cado um estudo radiológico específico para ela.

Sempre utilizar colimação do feixe luminoso para obtenção de melhor definição da imagem, por-que a região é a de maior densidade quando em Perfil a ser atravessada pelo raios X em todo o cor-po humano. É obrigatória a redução ao máximo da formação de radiação secundária.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA QUINTA VÉRTEBRA LOMBAR

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • Perfil esquerdo com flexão (P. esq. c/ flexão).• Perfil normal direito (P. normal dir.). • Ântero-posterior (AP).• Perfil normal esquerdo (P. normal esq.).• Perfil direito com flexão (P. dir. com flexão).• Perfil esquerdo com flexão (P. esq. com flexão).• Perfil direito com extensão (P. dir. com extensão).• Perfil esquerdo com extensão (P. esq. com extensão).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

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Fig. 4.62 – Anatomia radiológica – Perfil normal esquerdo da quinta vértebralombar.

Ântero-posterior (AP)Região lombar inferior mais próxima do filme

(Fig. 4.60).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática.Quando em decúbito dorsal, fletir os membros in-

feriores até as plantas dos pés apoiarem na mesa.Plano mediano sagital do paciente coincidindo

com a linha central da mesa ou estativa.Raio central com inclinação cefálica de 15o, pene-

trando no meio do espaço entre as espinhas ilíacas ân-tero-superiores. Fig. 4.60 – AP da quinta vértebra lombar.



75 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Perfil Normal Direito e Perfil Normal EsquerdoRegiões laterais direita ou esquerda da bacia mais

próximas do filme (Figs. 4.61 e 4.62). Paciente em decúbito lateral ou em posição or-

tostática. Região da quinta vértebra lombar coincidindo

com a linha central da mesa. Raio central perpendicular, penetrando 2 cm

abaixo do ponto mais alto da crista ilíaca. Fig. 4.61 – Perfil normal esquerdo da quinta vértebralombar.

1 – Corpo vertebral de L5; 2 – espaçointervertebral entre L5-sacro; 3 – processoarticular superior do sacro; 4 – promontóriosacral; 5 – crista sacral; 6 – sacro;7 – ápice do sacro; 8 – cóccix.

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Fig. 4.63 – Perfil com flexão esquerda da quinta vértebralombar.

Fig. 4.64 – Anatomia radiológica da quinta vértebra lombar,Perfil com flexão esquerda.

Fig. 4.65 – Perfil com extensão esquerda da quinta vértebralombar.

Fig. 4.66 – Anatomia radiológica – quinta vértebra lombar, Perfilcom extensão esquerda.

Perfil Esquerdo com Flexão e Perfil Esquerdo com ExtensãoRegião lateral esquerda da bacia mais próxima do filme (Figs. 4.63 e 4.66).Região da quinta vértebra lombar coincidindo com a linha central da mesa ou estativa.Radiografias obtidas em ortostática apresentam a vantagem de melhor avaliar os diagnósticos

de instabilidades vertebrais.As projeções em Perfil devem ser realizadas com o paciente em flexão forçada e extensão forçadas.Raio central perpendicular, penetrando 2 cm abaixo do ponto mais alto da crista ilíaca.



85 25 100 200 Grosso 0,5 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda da bacia mais próximas do filme.Paciente em hemidecúbito ventral ou em posição ortostática.Obliqüidade paciente-mesa de 45o.Região da quinta vértebra lombar coincidindo com a linha central da mesa ou estativa.Raio central com uma inclinação de 15o podálicos, penetrando ao nível do meio do espaço entre as cristas

ilíacas ântero-superiores.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda da bacia mais próximas do filme.Paciente em hemidecúbito dorsal ou em posição ortostática.Obliqüidade paciente-mesa de 45o.Região da quinta vértebra lombar coincidindo com a linha central da mesa ou estativa.Raio central com uma inclinação de 15o cefálicos, penetrando no meio do espaço entre as espinhas ilía-

cas ântero-superiores.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Quinta Vértebra Lombar

4 A Importância do Estudo Localizado da Transição LombossacraDe L4 ao sacro são encontrados achados patológicos com maior freqüência no exame dossegmentos lombar e sacrococcígeo. Em relação às alterações radiográficas, podem ser citadosos achados da artrose, que são os mais encontrados e, entre outros, os achados das instabi-lidades vertebrais lombossacras.

4 O Porquê da Preferência pelo Perfil EsquerdoPara as radiografias a serem realizadas com os pacientes deitados em perfil, prefere-se como lado esquerdo mais próximo do filme por facilitar o posicionamento, em relação à locali-zação do ponto anatômico do raio central, e pela facilidade para fazer coincidir o plano ver-tebral com a linha central da mesa.

4 O Perfil Esquerdo com Flexão como a Primeira Radiografia da Rotina Mínima para L5 eL5-SacroDeve ser realizado em primeiro lugar a incidência em Perfil para obter uma noção mais precisada angulação da quinta lombar em relação às vértebras lombares superiores e com o sacro.É importante ressaltar que, ao realizar as incidências AP e Oblíquas Posteriores localizadas, deve-se fletir as pernas com as regiões plantares apoiando na mesa, para com isso reduzir a angula-ção cefálica do raio central para 10o a 15o, pois sem esse recurso pode chegar a 35o.



78 35 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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O Perfil Esquerdo com Flexão na Rotina Mínima para L5 e para a Junção LombossacraQuando há exigência de um estudo radiográfico localizado, é necessário que o paciente per-maneça o mais imóvel possível, para que se consiga melhor definição de imagem. Por isso,para L5 há uma certa preferência para o exame em decúbito lateral. Deve ser realizada umaflexão forçada das coxas, aproximando-as ao máximo do abdome principalmente para iden-tificar sinais radiográficos de instabilidades vertebrais e analisar melhor o espaço da junçãolombossacra.

4 A Preferência pelas Oblíquas Posteriores para L5Na prática, observa-se que nem sempre é mais fácil o diagnóstico nas incidências em Perfil eAP para L5 da região dos istmos vertebrais. Para esclarecer qualquer lesão nas diferentes partesanatômicas da quinta vértebra lombar, as projeções Oblíquas Posteriores apresentam impor-tância por ficarem mais próximas do filme. As indicações mais freqüentes para esclarecimentosão a presença ou não de espondilólises, que podem ser direitas, esquerdas ou até nos doislados, por isso sendo obrigatório realizar as oblíquas posteriores direita e esquerda.

4 A Importância do Conhecimento do Ângulo de FergusonNa articulação entre L5-sacro, chamada de charneira lombossacra, encontra-se o ângulo deFerguson, que pode variar de 10o a 70o. Por causa dessa extensa variação angular, torna-seobrigatória a realização, em primeiro lugar, da incidência em Perfil para uma avaliação pre-liminar da angulação a ser utilizada na projeção em AP de sacro, das articulações sacroilía-cas e da articulação lombossacra.O ângulo lombossacro de Ferguson é maior no sexo feminino, e é medido tangenciando-seuma linha pelo promontório sacral e outra linha paralela ao contorno mais inferior do filme.O ângulo formado pelo encontro dessas duas linhas varia na maioria dos indivíduos entre 10o

e 70o.

COLUNA LOMBOSSACRA

São comuns solicitações de exames radiográficos da coluna lombar associados aos da coluna sa-cra, pelos motivos expostos a seguir.

• Pode ser incluída, em um mesmo filme 30 × 40 cm ou 35 × 43 cm, toda a coluna lombaraté o ápice da coluna sacra, na maioria dos pacientes.

• Esta incidência permite a visibilização, de uma maneira panorâmica, das alterações de curva-turas, principalmente escolioses e lordoses lombares.

• É possível analisar o ângulo entre L5 e o sacro, com demonstração dos diferentes graus de in-clinação nas projeções em Perfil.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA LOMBOSSACRA

A rotina mínima para coluna lombossacra inclui a incidência de Ferguson para melhor demonstrara L5 e o sacro, porque nas panorâmicas essas regiões aparecem em um plano semi-axial por causada angulação posterior desses segmentos vertebrais.

Rotina Mínima para Lombossacra• Ântero-posterior (AP) com as pernas fletidas.• Ântero-posterior (AP) incidência de Ferguson.• Perfil normal esquerdo (P. normal esq.).• Perfil localizado com flexão esquerda de L5-S1.

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Fig. 4.68 – Anatomia radiológica – AP de coluna lombossacra.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – processoarticular superior esquerdo de L1;3 – processo articular inferior esquerdo de L1;4 – pedículo esquerdo de L2; 5 – processotransverso direito de L3; 6 – pedículo esquerdode L3; 7 – espaço intervertebral entre L3-L4;8 – processo espinhoso de L4; 9 – corpovertebral de L5; 10 – articulação sacroilíacadireita; 11 – crista sacral; 12 – forame sacral;13 – coluna coccígea; 14 – cóccix.



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Fig. 4.67 – AP de coluna lombossacra.

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Incidências Complementares• Póstero-anterior (PA).• Perfil normal direita.• Perfil com extensão esquerda.• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Ântero-posterior (AP) – com as Pernas FletidasRegiões lombar e sacra do paciente mais próxi-

mas do filme (Figs. 4.67 e 4.68).Quando a indicação é o estudo segmentar para

uma avaliação estrutural das peças lombares e sacras,deve ser realizada em decúbito dorsal com as pernasflexionadas até que as regiões plantares permaneçamapoiadas na mesa de exames.

As pernas fletidas reduzem a lordose fisiológica lom-bar e demonstram L5 em um plano mais próximo doântero-posterior.

O plano mediano sagital do paciente deve coin-cidir com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular, penetrando entre as duas cristas ilíacas.

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Fig. 4.69 – Incidência de Ferguson.

Fig. 4.70 – Anatomia radiológica – Incidência de Ferguson.

Ântero-posterior (AP) – Incidência de FergusonRegião posterior da coluna sacra mais próxima do

filme (Fig. 4.69).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática.O exame das regiões sacra e da transição sacro-

lombar deve ser realizado preferencialmente em de-cúbito dorsal, porque a espessura abdominal diminuiem comparação com a realizada em ortostática.

Com os membros inferiores fletidos, pode-se uti-lizar uma menor inclinação cefálica do raio central.

O plano mediano sagital deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central com uma inclinação cefálica entre 15o e 25o, penetrando de maneira que tangencie

a sínfise pubiana.

1 – Corpo vertebral de L5; 2 – megaprocessotransverso esquerdo de L5; 3 – neoarticulaçãodo megaprocesso transverso esquerdo davértebra de transição com sacro; 4 – promontóriosacral; 5 – face ilíaca da articulação sacroilíacadireita; 6 – face sacral da articulaçãosacroilíaca direita; 7 – forame sacral esquerdoda região de S2; 8 – crista sacral; 9 – foramesacral dir. da região de S3; 10 – ápice dacoluna sacral; 11 – primeira peça coccígea;12 – cóccix.

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80 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Póstero-anterior (PA)Região anterior do abdome mais próxi-

ma do filme (Fig. 4.71).Paciente em posição ortostática, sentado

ou, em casos especiais, em decúbito ventral.

Fig. 4.71 – PA de coluna lombossacra em decúbito ventral.

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Fig. 4.72 – Perfil normal esqerdo de coluna

Fig. 4.73 – Anatomia radiológica – Perfil normal esquerdode coluna lombossacra.

O plano mediano sagital deve coincidir com a linha central do bucky vertical ou da mesa de exames.Nos casos de pacientes em mal estado geral e que venham ao serviço de radiologia em macas em

decúbito ventral, os mesmos devem ser removidos para a mesa de exames com o máximo cuidado,mantendo a posição em PA.

Raio central perpendicular, penetrando no nível do processo espinhoso de L5. Outra técnica prá-tica que costuma fornecer bons resultados é a de colocar a borda inferior do chassi coincidindo coma região distal do cóccix e o raio central perpendicular no meio do filme.

1 – Corpo vertebral de L1; 2 – corpo vertebral de L3; 3 – processoarticular inferior de L2; 4 – processo articular superior de L3;5 – espaço articular entre L3-L4; 6 – processo espinhoso de L3;7 – forame intervertebral de L4-L5; 8 – corpo vertebral de L5;9 – articulação interapofisária de L5-S1; 10 – coluna sacra.

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Perfil Normal EsquerdoRegiões laterais direita ou esquerda do abdome

mais próximas do filme (Figs. 4.72 e 4.73) quandonão há desvio lateral significativo da coluna lombar.

Paciente em posição ortostática nos casos depesquisa de instabilidades de peças vertebrais ouna avaliação de retificações da curvatura anteriorlombar.

Quando a indicação é a investigação de lesões es-truturais vertebrais, as radiografias devem ser realiza-das em decúbito lateral, devido à facilidade de ospacientes crianças, adultos e idosos permaneceremimóveis nesta posição.

O maior eixo longitudinal da coluna deve coinci-dir com a linha central da mesa.

As mãos e os antebraços devem permanecer apoiados anteriormente na cabeça e as coxas e pernas,fletidas anteriormente.

Raio central perpendicular, penetrando no nível da crista ilíaca.

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Fig. 4.75 – Anatomia radiológica – Perfil localizado esquerdo com flexão de L5-sacro.

Perfil Localizado “Spot Film” Esquerdo comFlexão de L5-S1

Regiões laterais direita ou esquerda da bacia maispróximas do filme (Figs. 4.74 e 4.75).

Paciente em decúbito lateral, preferencialmente oesquerdo, por causa da maior facilidade para a loca-lização da articulação entre L5 e o sacro.

As pernas e as coxas devem permanecer fleti-das e mantidas próximas do tronco, com a inten-ção de favorecer o diagnóstico de instabilidadesvertebrais que são as espondilolisteses, com ou semespondilólises.

Raio central perpendicular ou com uma angula-ção de 5o podálicos.

Fig. 4.74 – Perfil localizado esquerdo com flexão deL5-sacro.

1 – Corpo vertebral de L5; 2 – pedículo de L5;3 – espaço intervertebral entre L5-S1;4 – processo espinhoso de L5; 5 – sacro;6 – articulação interapofisária de L5-S1;7 – crista sacral.



85 20 160 200 Grosso 0,8 s 1 m Sim 18 × 24 cm24 × 30 cm

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Perfil com Flexão Direita e Perfil com Flexão EsquerdaRegiões laterais direita ou esquerda do abdome mais próximas do filme (Figs. 4.76 e 4.77).Paciente preferencialmente em ortostática, e quando não for possível, em decúbito dorsal. Quan-

do em ortostática, o tronco deve ser fletido até as mãos permanecerem apoiadas nos joelhos.Quando em decúbito lateral, deve fazer uma flexão máxima do tronco sobre as coxas, utilizando

as mãos para manter o posicionamento.Raio central perpendicular, penetrando no nível da crista ilíaca.

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85 20 160 200 Grosso 0,8 s 1 m Sim 35 × 43 cm

Fig. 4.76 – Perfil esquerdo com flexão de coluna lombossacra. Fig. 4.77 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo com flexãode coluna lombossacra.

Fig. 4.78 – Perfil esquerdo com extensão de colunalombossacra.

Fig. 4.79 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo comextensão de coluna lombossacra.

Perfil com Extensão Direita e Perfil com Extensão EsquerdaRegiões laterais direita ou esquerda do abdome mais próximas do filme (Figs. 4.78 e 4.79).Paciente em posição ortostática e estendendo o tronco para trás até apoiar as mãos em um pla-

no tal, que forme uma extensão forçada da coluna lombossacra.Em alguns pacientes pode ser necessário utilizar uma faixa compressora passando pela bacia para

fixar o posicionamento em extensão.Raio central perpendicular, penetrando no nível da crista ilíaca.

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Fig. 4.81 – OPD de coluna lombossacra.

Fig. 4.80 – OAD de coluna lombossacra.


Regiões anteriores direita ou esquerda do abdo-me mais próximas do filme (Fig. 4.80).

Paciente em hemidecúbito ventral ou em ortostá-tica, mantendo uma obliqüidade com o filme de 45o.

O maior eixo longitudinal da coluna vertebraldeve coincidir com a linha central da mesa ou dobucky vertical.

Mesmo ocorrendo o maior afastamento das peças vertebrais em relação ao filme, em compara-ção com as oblíquas posteriores, são obtidas ótimas imagens radiográficas.

Raio central perpendicular, penetrando na região lombar, de modo que saia no nível do meio doespaço entre as cristas ilíacas.

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80 35 60 100 0,6 s Fino 1 m Sim 30 × 40 cmou 35 × 43 cm

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Coluna Lombossacra

4 AP de Coluna Lombossacra com os Joelhos FletidosA coluna sacra aparece demonstrada em um plano semi-axial com os pacientes com as per-nas estendidas. Para melhor avaliar o sacro, isto é, posicionando-se o seu maior diâmetro omais horizontalizado possível, torna-se necessário fletir as pernas com as regiões plantares per-manecendo apoiadas na mesa de exames.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e OblíquaPosterior Esquerda (OPE)

Regiões posteriores direita ou esquerda do abdo-me mais próximas do filme (Fig. 4.81).

Paciente em hemidecúbito dorsal ou em ortostáti-ca, ambas com uma obliqüidade paciente-filme de 45o.

O maior eixo longitudinal da coluna vertebraldeve coincidir com a linha central da mesa ou dobucky vertical.

As oblíquas posteriores apresentam um maiorgrau de dificuldade para manter o posicionamento na obliqüidade exigida. Por isso a necessidadede utilizar em certos pacientes anteparos radiotransparentes sob as regiões torácica, lombar e dabacia, mais afastados do filme, em comparação com as oblíquas anteriores, que devem ser realiza-das na rotina mínima.

Raio central perpendicular, ou com uma pouca angulação cefálica entre 2o e 5o para melhorar aanálise de L5, penetrando no nível do meio do espaço entre as cristas ilíacas.

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4 Preparo Intestinal Prévio para Exame da Coluna LombossacraO preparo intestinal deve ser de rotina para todos os exames de coluna lombar, lombossa-cra e sacrococcígea.A superposição de fezes densas e gases em alças intestinais prejudica uma análise estruturalmais apurada dos componentes ósseos vertebrais.

4 Indicação de Realizar a Incidência em PA de Coluna LombossacraExcesso de meteorismo intestinal, muito comum na infância e às vezes em pacientes muitoidosos, torna necessária a realização do exame de coluna em PA. Em decúbito ventral ocor-re um despovoamento dos gases da linha média, concentrando-se na alças intestinais maislaterais do abdome e permitindo uma análise da coluna lombossacra com melhor definição.

4 Perfil Normal com o Paciente em Decúbito Lateral para Coluna LombossacraQuando o exame de coluna lombar é realizado em decúbito lateral, o paciente deve fletiras pernas e envolver a cabeça com os braços. Com a flexão dos membros inferiores ocorreuma retificação da lordose fisiológica lombar, facilitando o posicionamento e permitindo duasincidências no mesmo filme.

4 Fratura-luxação de Coluna Lombossacra – Cuidados Máximos no Posicionamento RadiológicoFraturas associadas à luxação, resultantes de ruptura do ligamento interespinhoso e do des-locamento de processos articulares, que são responsáveis importantes pela contenção verte-bral, causam grande instabilidade, com graves riscos de acidentes radiculares.Os cuidados com a mobilização dos pacientes e principalmente no transporte da maca paraa mesa de raios X devem ser rigorosos, pois são altos os riscos de lesões neurais, às vezesirreversíveis.

4 Póstero-anterior de Coluna Lombossacra Contribui para Reduzir a Dose de Radiação nasGônadasA radiação X de maior energia atinge testículos e ovários com maior intensidade nas incidên-cias com o paciente em Ântero-posterior. Nas projeções em PA, grande quantidade de ra-diação fica retida na parede lombar e na região glútea, atingindo as gônodas, então, commenor energia.

4 Ordem de Comando para os Pacientes no Momento da Exposição aos Raios XO operador somente deve acionar o dispositivo dos raios X com o paciente o mais imóvelpossível, principalmente nas radiografias em ortostática, nas quais há a possibilidade de saí-rem tremidas, obrigando a repetição do exame.Na ordem de comando no exame da coluna torácica, o paciente deve prender a respira-ção em inspiração máxima, e, para a lombar em expiração, as duas manobras para ob-tenção de uma uniformidade de densidade relacionadas à superposição com os campospleuropulmonares.

4 Escolha entre as Oblíquas Posteriores ou Anteriores para os Exames da Coluna Lombare LombossacraÉ mais fácil manter o posicionamento nas oblíquas anteriores com o paciente em hemide-cúbito ventral. As oblíquas posteriores com o paciente em hemidecúbito dorsal ficam reser-vadas para pacientes muito idosos, ou em politraumatizados ou muito acamados.

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Fig. 4.82 – AP – Incidência de Ferguson para colunasacra.

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Nos pacientes muito idosos, o exame com as oblíquas em hemidecúbito ventral auxilia naredução da espessura abdominal, podendo-se reduzir os níveis de radiação e também da for-mação de radiação espalhada (secundária). Nos casos de muitos gases em diferentes segmen-tos intestinais, com o paciente em hemidecúbito ventral consegue-se um afastamento delespara espaços laterais abdominais, evitando-se a superposição com a coluna lombossacra.Nas oblíquas anteriores, o raio central penetra na concavidade da lordose fisiológica lombar;assim, demonstra melhor os espaços intervertebrais.Levando-se em consideração o conjunto dos aspectos técnicos citados, considera-se as oblí-quas anteriores as que devem ser preferidas para a rotina mínima, mesmo sabendo-se queas peças vertebrais vão-se apresentar mais afastadas do filme, em comparação com as oblí-quas posteriores.

COLUNA SACRA

Localizada logo abaixo da coluna lombar, apresenta cinco vértebras que se fundem por volta dos6 anos. Arqueia-se para trás, formando uma concavidade anterior. A coluna sacra apresenta uma formatriangular, com o vértice voltado para a parte inferior e orifícios nas laterais que são os forames sacrais.Nas faces póstero-laterais são encontradas as superfícies para as articulações com os ilíacos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA SACRA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP) – Incidência de Ferguson. • Perfil normal esquerdo.• Póstero-anterior (PA). • Incidência de Ferguson.• Perfil normal direito (P. normal dir.).• Perfil normal esquerdo (P. normal esq.).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

Ântero-posterior (AP) – Incidência de FergusonRegião posterior da coluna sacra mais próxima do

filme (Figs. 4.82 e 4.83).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática.Preferência pelo decúbito dorsal, pois, quando o

paciente deita, a espessura abdominal diminui, per-mitindo a utilização de fatores radiográficos mais bai-xos. A flexão dos membros inferiores costuma reduziro ângulo de inclinação cefálica para a obtenção da in-cidência de Ferguson.

O plano mediano sagital deve coincidir com a li-nha central da mesa.

Raio central com uma inclinação cefálica entre 15o e 25o, penetrando de maneira que tangenciea sínfise pubiana.

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Fig. 4.84 – PA para coluna sacra.

Fig. 4.85 – Perfil esquerdo normal para coluna sacra.

Póstero-anterior (PA)Região anterior da coluna sacra mais próxima do

filme (Fig. 4.84).Paciente em decúbito ventral ou em posição

ortostática.Plano mediano sagital ventral coincidindo com a

linha central da mesa.Raio central com uma inclinação podálica de

10o a 15o, penetrando no nível do processo espi-nhoso da segunda peça sacra.



80 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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RC

Fig. 4.83 – Anatomia radiológica – Incidência de Ferguson para coluna sacra.

1 – Corpo vertebral de L5; 2 – megaprocessotransverso esquerdo de L5; 3 – neoarticulaçãodo megaprocesso transverso esquerdo davértebra de transição com o sacro;4 – promontório sacral; 5 – face ilíaca daarticulação sacroilíaca direita; 6 – face sacralda articulação sacroilíaca direita; 7 – foramesacral de S2; 8 – crista sacral; 9 – forame sacraldireito de S3; 10 – ápice da coluna sacral;11 – primeira peça coccígea; 12 – cóccix.

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Perfil Direito Normal e Perfil EsquerdoNormal

Região lateral direita ou esquerda da baciamais próxima do filme (Figs. 4.85 e 4.86).

Paciente em decúbito lateral ou em posiçãoortostática.

Região sacral no seu maior eixo longitudi-nal, coincidindo com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular ou com 5o podá-lico, penetrando a aproximadamente 5 cm emsentido distal à crista ilíaca.

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Fig. 4.86 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo normal para coluna sacra.

1 – Corpo vertebral de L5; 2 – espaçointevertebral entre L5-sacro; 3 – promontóriosacral; 4 – sacro; 5 – crista sacral; 6 – ápicedo sacro; 7 – cóccix.



80 30 100 200 Grosso 0,5 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda ou posteriores direita e esquerda, da região sacral, mais pró-

ximas do filme.Paciente em hemidecúbito ventral ou em posição ortostática com o corpo em posições oblíquas

anteriores.Região sacral coincidindo com a linha central da mesa.Obliqüidade paciente-mesa 30o.Raio central com uma inclinação cefálica entre 5o e 10o, penetrando no nível da sacroilíaca mais

afastada do filme.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda da região sacral mais próximas do filme.Paciente em hemidecúbito dorsal ou em posição ortostática com o corpo em posições oblíquas

posteriores.Região sacral coincidindo com a linha central da mesa.Obliqüidade paciente-mesa de 30o.Raio central com uma inclinação cefálica entre 15o e 25o, penetrando de maneira que tangencie no nível

da sínfise pubiana.



80 30 80 200 Grosso 0,4 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos da Coluna Sacra

4 Preparo Intestinal Prévio para os Exames de SacroÉ indispensável o preparo com limpeza intestinal antes dos exames para coluna sacra e coc-cígea, como também da charneira lombossacra, para evitar que fezes de consistência aumen-tada e gases intestinais prejudiquem uma análise mais apurada da estrutura óssea e das suassuperfícies articulares.Além do preparo intestinal pélvico, outra providência importante é o paciente esvaziar a bexigaantes do exame.

4 Angulações Cefálicas para a Coluna SacraA grande amplitude da variação da inclinação posterior da coluna sacra, e que pode medirna maioria dos indivíduos entre 10o a 70o, torna obrigatória a realização em primeiro lugarda projeção em Perfil normal para conhecer o grau de inclinação sacral.Com a flexão das pernas, ocorre uma redução dessa inclinação em aproximadamente 10o,por isso para a incidência de Ferguson a inclinação cefálica deve variar de 15o a 25o para amaioria dos pacientes.

4 A Incidência PA de SacroPor causa da morfologia triangular da coluna sacra, onde a face anterior apresenta uma con-cavidade e a face posterior é praticamente retilínea, a inclinação é menor em PA que a utili-zada em AP.

COLUNA COCCÍGEA

A coluna coccígea está localizada logo abaixo da coluna sacra e é composta de três a cinco peças ver-tebrais atípicas, que na idade adulta se apresentam fundidas. É comum uma ou duas peças não completa-rem a fusão com as outras peças coccígeas.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COLUNA COCCÍGEA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Perfil direito (P. dir.). • P. esq.• Perfil esquerdo (P. esq.). • AP.• Ântero-posterior (AP).• Póstero-anterior (PA).

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Fig. 4.87 – Perfil esquerdo de coluna coccígea.

Fig. 4.88 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo de coluna coccígea.

Perfil Esquerdo (P. esq.) e Perfil Direito (P. dir.)Regiões laterais direita ou esquerda da bacia mais

próximas do filme (Figs. 4.87 e 4.88).Paciente em decúbito lateral ou em posição

ortostática.O maior eixo longitudinal do cóccix deve coinci-

dir com a linha central da mesa.É importante realizar em primeiro lugar a inci-

dência em Perfil para saber qual a melhor angulaçãopodálica na incidência em AP.

Raio central perpendicular, penetrando na região ilíaca para passar no meio do cóccix.

Ântero-posterior (AP)Região posterior do cóccix mais próxima do fil-

me (Figs. 4.89 e 4.90).Paciente em decúbito dorsal ou em posição

ortostática.O maior eixo longitudinal do cóccix deve coinci-

dir com a linha central da mesa.A inclinação podálica é de grande importância,

pois a partir da projeção em Perfil será identifica-da a inclinação a ser utilizada para dissociar as pe-ças coccígeas.

Raio central com uma inclinação podálica de 5o a 15o, penetrando no meio do espaço entre asduas espinhas ilíacas ântero-superiores e a sínfise pubiana.

1 – Corpo vertebral de L5; 2 – espaçointervertebral L5-sacro; 3 – promontório;4 – sacro; 5 – crista sacral; 6 – ápice do sacro;7 – cóccix.

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80 25 100 200 Grosso 0,5 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 4.89 – AP para coluna coccígea.

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Fig. 4.90 – Anatomia radiológica – AP para coluna coccígea.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do cóccix mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática.O maior eixo longitudinal do cóccix deve coincidir com a linha central da mesa ou estativa vertebral.A incidência em PA de coccígea é utilizada quando o paciente não tem condições de permane-

cer em decúbito dorsal.Raio central com uma inclinação de 5o a 15o cefálicos, penetrando no cóccix.

1 – Promontório do sacro; 2 – sacro; 3 – cristasacral; 4 – ápice do sacro; 5 – base do cóccix;6 – processo transverso da primeira peçacoccígea; 7 – última peça coccígea; 8 – ápicedo cóccix.

Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos da Coluna Coccígea

4 Preparo Intestinal Prévio para o Exame do CóccixUma limpeza intestinal com laxativos fortes, tomados logo após o jantar na véspera do exa-me, é extremamente importante, porque a incidência em AP costuma ser decisiva na demons-tração de pequenas fraturas, subluxações ou outras lesões estruturais ósseas, porque asuperposição com fezes prejudica o exame da região.

4 Fusão Incompleta das Peças CoccígeasGrande parte das fontes bibliográficas sobre a anatomia do cóccix considera que, no adul-to, as três, quatro ou cinco peças coccígeas se apresentam fundidas.Na prática, observa-se, na maioria dos pacientes, que uma ou duas peças se apresentam ra-diologicamente separadas e articuladas por tecidos cartilaginosos.



75 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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4 Recurso para Evitar que a Radiação Secundária Atinja o Filme na Projeção em Perfilde CóccixÉ sabido que as peças coccígeas são pequenas estruturas ósseas no meio da área de maiordensidade do corpo humano, e por causa disso formando grande quantidade de radiaçãosecundária.Recurso para evitar que a radiação secundária ou espalhada atinja o filme é colocar uma placade chumbo sobre o tampo da mesa de exames com um tamanho maior que o do filme como maior comprimento da placa paralelo à linha central da mesa.

4 A Tomografia Computadorizada Indicada na Pesquisa de Fraturas Ocultas no CóccixÉ comum, mesmo com as radiografias de ótimo padrão, não conseguirmos confirmar umapequena fratura no cóccix. A tomografia computadorizada é capaz de demonstrar com gran-de eficiência as lesões coccígeas.

ESCOLIOSE

Por definição, escoliose é o desvio lateral da coluna vertebral em relação ao plano mediano sagi-tal. A origem da palavra escoliose é grega (escolios, do grego, tortuoso).

A função da coluna é sustentar o corpo com o auxílio dos músculos para dar ao indivíduo a posi-ção ortostática e conter e proteger a medula espinhal.

A principal sintomatologia das escolioses é o cansaço, e, quando na adolescência, não há dor.Quando a escoliose apresenta a convexidade para a direita, é chamada de dextroescoliose, e, quan-

do apresenta a convexidade para a esquerda, é chamada de sinistroescoliose.Para a medição da curva escoliótica, dentre outros, podem ser utilizados os métodos de

Cobb-Lipman e o de Risser-Ferguson.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DAS ESCOLIOSES

Escolioses Não-estruturaisA curvatura não é progressiva, e, na manobra de hiperlateralização para o lado do vértice da es-

coliose, ocorre a sua correção completa.Nas curvaturas não-estruturais não se observam caracteristicamente rotações vertebrais.Entre as escolioses não-estruturais, podem ser citadas como causas:• escoliose postural;• escoliose histérica;• irritação radicular;• A – hérnia do núcleo pulposo;• B – tumores;• inflamatória (p. ex., apendicite);• encurtamento de membros inferiores;• contraturas da musculatura dos quadris.

Escolioses EstruturaisAs curvaturas não podem ser corrigidas voluntariamente, e é comum a presença de rotações

vertebrais.A maioria das curvaturas escolióticas estruturais é idiopática, encontrada nos adolescentes.

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Entre as escolioses estruturais, podem ser citadas como causas:• idiopática;• infantil;• juvenil;• do adolescente;• neuromuscular;• congênita;• neurofibromatose;• enfermidades reumatóideas;• trauma;• contraturas extra-espinhais;• osteocondrodistrofias;• infecção óssea;• transtornos metabólicos;• relacionadas com L5-S1;• tumores.

A Escolha dos Filmes Radiográficos para EscolioseDeve ser utilizado o maior filme existente no serviço de raios X, que quase sempre é o de 35

× 43 cm. Com os filmes 30 × 90 cm ou 35 × 90 cm, é realizado o exame mais adequado paraos diagnósticos dos desvios da coluna vertebral, porque demonstram, na maioria dos pacientes,a maior extensão da coluna vertebral, sempre obrigatoriamente aparecendo também na imagemas articulações dos quadris.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ESCOLIOSE

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP) em ortostática.• Ântero-posterior (AP) sentado.• Ântero-posterior (AP) em decúbito dorsal.• Ântero-posterior (AP) em hiperlateralização dir..• Ântero-posterior (AP) em hiperlateralização esq..• Póstero-anterior (PA) em ortostática.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Perfil em hiperflexão direita.• Perfil em hiperflexão esquerda.• Perfil em hiperextensão direita.• Perfil em hiperextensão esquerda.• Projeção do canal torácico.

Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP) em ortostática.• P. dir. ou P. esq. em ortostática.

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Fig. 4.91 – AP em ortostática panorâmica.

Ântero-posterior – AP Panorâmica em Ortostática ouBipedestação

Regiões posteriores dos segmentos torácico e lombar verte-brais mais próximas do filme (Fig. 4.91).

Paciente em posição ortostática com as mãos apoiadas so-bre os terços médios e laterais de ambas as regiões claviculares.

Os pés devem estar separados um do outro em toda a suaextensão de mais ou menos 10 cm, pisando em um plano ho-rizontal, sempre retirando previamente os sapatos.

O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com alinha central da estativa ou mesa.

Sempre colimar, incluindo todo o campo do filme, para nãocortar a imagem da coluna nos casos de escolioses mais acen-tuadas na incidência em AP, e nas cifoses ou lordoses severasnas projeções laterais.

Raio central perpendicular, penetrando na região toraco-lombar, saindo no meio do filme.

Ântero-posterior – AP SentadoRegiões posteriores dos segmentos torácico e lombar mais

próximas do filme (Fig. 4.92).Paciente sentado com as mãos apoiadas sobre os terços mé-

dios e laterais das regiões das clavículas direita e esquerda, a fimde dar maior carga de peso na coluna sem modificar significa-tivamente o seu centro de gravidade.

Raio central perpendicular, penetrando na região toraco-lombar, saindo no meio do filme.

Ântero-posterior – AP em Decúbito DorsalRegiões posteriores dos segmentos torácico e lombar mais

próximas do filme (Fig. 4.93).Paciente em posição neutra, com os braços estendidos ao

longo do corpo.Raio central perpendicular, penetrando na região toraco-

lombar, saindo no meio do filme.Fig. 4.92 – AP sentado.

RC

Fig. 4.93 – AP em decúbito dorsal.

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Fig. 4.95 – Coluna vertebral em hiperlateralização esquerda.Fig. 4.94 – Coluna vertebral em hiperlateralização direita.



75 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 35 × 43 cm

80 30 100 200 Grosso 0,5 s 1,80 m Chassi com grade 35 × 90 cm

Fig. 4.96 – PA em ortostática.

Ântero-posterior – AP em Hiperlateralização Direita e Esquerda “Teste de Abel”Regiões posteriores dos segmentos da coluna torácica e lombar mais próximas do filme (Figs. 4.94

e 4.95).Paciente em posição ortostática ou em decúbito dorsal, fixando-se a pelve atrás de uma faixa com-

pressora. O braço do lado da hiperlateralização deve ficar estendido e o outro braço fletido, sem su-perpor com a coluna vertebral.

O paciente deve fazer uma incidência com inclinação lateral ativa do tronco para o lado direito euma outra com inclinação para a esquerda.

O objetivo dessas posições é demonstrar a flexibilidade ou a rigidez das curvas escolióticas.Raio central perpendicular, penetrando na região toracolombar, saindo no meio do filme.

Póstero-anterior – PA em OrtostáticaRegiões anteriores do tórax e do abdome mais próxi-

mas do filme (Fig. 4.96).Paciente em posição ortostática, com o plano mediano

sagital coincidindo com a linha central do bucky vertical.As mãos devem permanecer apoiadas sobre os terçosmédios e laterais de ambas as regiões claviculares.

Os pés devem estar separados um do outro em todaa sua extensão, por aproximadamente 10 cm, pisandoem um plano horizontal e sem os sapatos.

A colimação do feixe luminoso deve incluir todo cam-po do filme, para reduzir a posibilidade de cortar a imagemda coluna nos casos de escolioses, cifoses ou lordoses maisacentuadas.

Raio central perpendicular, penetrando na região to-racolombar e saindo no meio do filme.

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Fig. 4.97 – Perfil esquerdo.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões lateral direita ou esquerda da coluna toracolom-

bar mais próximas do filme (Fig. 4.97).Paciente em posição ortostática ou sentado, com as

mãos apoiadas sobre as clavículas e os ombros deslocadosanteriormente.

Realizar as projeções em Perfil direito ou esquerdo deacordo com a imagem da incidência em AP. Com uma si-nistroescoliose, é realizada a projeção em Perfil esquerdo, ecom uma dextroescoliose, a incidência em Perfil direito, am-bas com a finalidade de demonstrar os espaços interverte-brais com menor superposição dos corpos das vertebrais.

O maior eixo longitudinal da coluna toracolombar devecoincidir com a linha central da mesa.

Como providências para todas as radiografias de colu-na em ortostática, o paciente deve pisar descalço em umplano horizontal, com os pés separados um do outro comaproximadamente 10 cm.

Raio central perpendicular penetrando na região tora-colombar saindo no meio do filme.

Perfil em Hiperflexão Direita e Esquerda e Perfil em Hiperextensão Direita e Esquerda –Teste de Knutson

Regiões laterais dos segmentos torácico e lombar mais próximas do filme (Figs. 4.98 e 4.99).Paciente em posição ortostática com os braços ao longo do corpo, realizando uma projeção com

flexão do tronco e outra com extensão.A borda inferior do chassi deve coincidir com a crista ilíaca, quando se utiliza o filme 35 × 43 cm.O objetivo é demonstrar, nos casos em que haja desvios anteriores (lordoses) ou posteriores (cifo-

ses) associados a uma escoliose, a flexibilidade ou a rigidez das curvaturas da coluna.Raio central perpendicular, penetrando na região toracolombar e saindo no meio do filme.

Fig. 4.98 – Perfil esquerdo em hiperflexão. Fig. 4.99 – Perfil esquerdo em hiperextensão.

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Projeção do Canal TorácicoRegião inferior da gibosidade costal, zona de intensa ci-

fose, mais próxima do filme (Fig. 4.100).Paciente sentado e encurvado sobre a mesa de exames,

de modo que seus braços e suas pernas fiquem pendentessobre a extremidade da mesa.

O objetivo deste exame é visibilizar a rotação dos pro-cessos espinhosos e a relação das costelas com a coluna.É específica para determinar a eficácia da extirpação de cos-telas no tratamento das cifoescolioses.

Raio central tangenciando o maior eixo da gibosida-de vertebrocostal.



85 30 80 200 Grosso 0,4 s 1 m Sim 35 × 43 cm

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico para Escoliose

4 Percentuais de Acometimento das Diferentes EscoliosesEscoliose é definida como uma curvatura lateral da coluna em relação ao plano coronal.As idiopáticas correspondem a 70% das escolioses. Entre as idiopáticas, as dos adolescentescontribuem com 85% dos casos.A escoliose congênita é responsável por 10% dos casos, os outros 20% ficam por conta dasescolioses neuromusculares, traumáticas, infecciosas, metabólicas e secundárias a tumores.

4 A Importância de Realizar em Primeiro Lugar a Incidência em AP para EscolioseA projeção em AP é que identifica se a escoliose é do tipo primária ou deformante, ou se édo tipo compensatória.De acordo com as incidências em Ântero-posterior é que vai ser possível determinar em quelado o raio central vai penetrar, pois sempre deve entrar pela concavidade para demonstrarmelhor os espaços intervertebrais e os corpos vertebrais com poucas distorções.É conveniente lembrar que a curva escoliótica mais comum é a do segmento torácico de conve-xidade direita, portanto nesses casos a incidência em Perfil direito passa para a rotina mínima.

Fig. 4.100 – Projeção do canal torácico.



80 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

RC

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4 Pontos Anatômicos Referenciais para Coincidir com as Bordas Superiores e Inferiores dosChassisNo chassi panorâmico com filmes 30 × 90 cm ou 35,6 × 90 cm, a borda superior do chassideverá coincidir com o nível do contorno mais proximal do pavilhão auricular.Com o filme 35 × 43 cm para a radiografia cervicotorácica, utilizar também a referência daborda superior do chassi ao nível do contorno mais superior do pavilhão auricular, e, para ava-liação toracolombossacra, o meio do chassi coincidindo com a borda costal anterior e inferior.

4 Utilização Indispensável do Efeito Anódio ou Efeito Heel nos Exames dos Desvios deColuna VertebralO aumento da intensidade de radiação para o lado do catódio pode variar de 10% a 50%a mais, dependendo do fabricante do tubo de raios X. No nosso meio, não é habitual in-tensificações superiores a 15%.

4 O Melhor Momento para Prender a Respiração nos Exames para EscolioseNo momento da exposição dos raios X, a ordem de comando para o paciente deve ser deapenas prender a respiração. Uma apnéia inspiratória máxima com elevação dos ombrospode causar algum grau de retificação das curvaturas cervicotoracolombares.

4 O Cuidado de Incluir as Cristas Ilíacas nas Radiografias para EscolioseA região das cristas ilíacas com os seus núcleos de crescimento deve ser sempre demonstra-da em radiografias para escoliose, para avaliação do desenvolvimento e da maturidade.Risser descreveu um método para calcular a maturidade esquelética de acordo com a ossifi-cação da crista ilíaca. A crista ilíaca é dividida em quatro quartos de níveis de ossificação, in-cluindo um quinto grau quando ocorre a fusão completa de todo ilíaco.

4 Recurso para Quem Tem o Chassi e Falta o Filme Radiográfico de Tamanho MaiorO chassi é projetado para filmes com tamanho máximo medindo 35,6 × 91 cm, com aopção também de 30 × 90 cm. Na falta do filme inteiro desses tamanhos, podem-se uti-lizar dentro do chassi dois filmes 30 × 40 cm ou dois filmes 35 × 43 cm. Após serem re-tiradas, as duas radiografias expostas no mesmo momento podem ser fixadas com adesivostransparentes.

4 A Retirada de Calçados nas Radiografias para EscolioseSempre que o paciente fizer radiografias para coluna em ortostática, deve retirar os sapatos,porque podem existir compensações no salto como tratamento para escoliose ou desníveisde bacia nos pacientes que apresentam diferenças nas medidas dos membros inferiores.

4 A Determinação da Amplitude dos Movimentos Vertebrais na Visão Frontal nos Pacientescom EscolioseAs manobras com inclinação do tronco para os lados direito e esquerdo, chamadas de testede Abel, servem para avaliar a amplitude dos movimentos da coluna toracolombar na iden-tificação das escolioses primárias ou secundárias.As manobras em hiperextensão e hiperflexão em Perfil também demostram os diferentesgraus de flexibilidade da coluna vertebral, identificando melhor os graus das cifoses e lordo-ses, além das deformidades causadas pelos diferentes graus de rotações vertebrais.

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Fig. 4.102 – Posição indiferente. Fig. 4.103 – Hiperlateralizaçãodireita.

4 Comportamento das Escolioses com as Incidências Obtidas pelo Método de AbelAs manobras com hiperlateralização direita e esquerda demonstram que as curvaturas esco-lióticas primárias permanecem relativamente constantes, e as curvaturas escolióticas secundáriastendem a se corrigir com a manobra para um dos lados (Figs. 4.101 a 4.103).

Fig. 4.101 – Hiperlateralizaçãoesquerda.

4 Avaliação Radiográfica do Desnível PélvicoA medida mais correta é realizada tangenciando-se as bordas mais proximais das cabeças fe-morais, medindo-se, então, qual o lado mais elevado. Outro método é com a tangente dasbordas mais superiores das cristas ilíacas, que podem mostrar uma variação anatômica nasmedidas de até 4 mm entre os lados direito e esquerdo por causa da assimetria natural en-tre os ilíacos.

4 Proteção Radiológica: um Recurso para Reduzir a Dose para as GônadasEm pacientes que tenham passado por muitos exames radiológicos ou por tratamentos comradioterapia, para os quais haja preocupação em reduzir a dose de radiação absorvida emtestículos, quadris e regiões mamárias, utiliza-se o recurso de realizar o exame de coluna ver-tebral para escoliose em Póstero-anterior. Considera-se que a redução de dose absorvida éde, aproximadamente, dez vezes, em comparação com a radiografia realizada em Ântero-posterior.

4 Classificação das Escolioses de Acordo com a Localização do Vértice da Curva• Curva cervical – vértice entre C1 e C6.• Curva cervicodorsal – vértice entre C7 e T1.• Curva torácica – vértice entre T2 e T11.• Curva toracolombar – vértice entre T12 e L1.• Curva lombar – vértice entre L2 e L4.• Curva lombossacra – vértice entre L5 e S1.

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4 Métodos de Medidas da Escoliose Escolhidos pela Scoliosis Research SocietyO método de Lippman-Cobb foi definido com o sistema padrão de medida das escolioses.O método de Risser-Ferguson deve ser utilizado para ângulos das curvaturas inferiores a 50o.O método de Cobb para curvaturas superiores a 50o.

4 Método de Lippman-Cobb para Medidados Ângulos das Curvaturas EscolióticasO grau da curvatura escoliótica é medido apartir de dois ângulos, que são formadospela interseção de dois grupos de linhas(Fig. 4.104).A primeira linha tangencia a superfície pro-ximal do corpo vertebral superior e final dacurva escoliótica, outra linha tangencia aborda distal do corpo vertebral inferior dacurva escoliótica.A interseção dessas duas linhas forma o ân-gulo “a”.A interseção de outras linhas perpendicula-res às linhas tangenciais forma o ângulo “b”.Os ângulos “a” e “b” são iguais e podemmedir o grau da escoliose.O método de Cobb deve ser utilizado nos casos dos ângulos das curvaturas acima de 50o.

4 Método de Risser-Ferguson para Medidados Ângulos das Curvaturas EscolióticasAs vértebras terminais de cada extremidadedas curvas escolióticas devem ser marcadasno centro dos corpos vertebrais. Outra mar-cação deve ser feita na vértebra mais roda-da no vértice da curvatura (Fig. 4.105).São desenhadas duas linhas sobre os pon-tos marcados, com a de cima mais alonga-da para baixo. O ângulo da curvaturacorresponde à divergência dessas duas li-nhas em rotação de 180o.O método de Risser-Ferguson deve ser uti-lizado nos casos dos ângulos das curvaturasinferiores a 50o.

4 Método de Cobb para Medir o Grau de Rotações VertebraisRotações vertebrais são comuns nas escolioses com curvaturas estruturais que não podem cor-rigir-se de forma voluntária (Figs. 4.106 e 4.107).Rotações vertebrais podem manifestar-se mostrando uma proeminência torácica e deformi-dades no nível da região lombar, ambas mais bem identificadas com o paciente em flexãoanterior do tronco. Cobb divide o corpo vertebral em seis partes; o grau de rotação é de-terminado através de uma escala dividida em quatro partes:

Fig. 4.104 – Método de Lippman-Cobb.

Fig. 4.105 – Método de Risser-Ferguson.

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Fig. 4.109 – Deformidade em segundo grau.

• 1o grau – o processo espinhoso encontra-se de “A” a “B”;• 2o grau – o processo espinhoso encontra-se em “C”;• 3o grau – o processo espinhoso está em “D”;• 4o grau – o processo espinhoso encontra-se além de “D”.

Fig. 4.106 – Método de Cobb para medir o grau derotação vertebral.

Fig. 4.107 – Técnica para medir o grau de rotação vertebral.

4 Método de Cobb para Medir o Grau de Deformidade dos Corpos Vertebrais no Vértice daCurva EscolióticaO corpo de uma vértebra apresenta a forma de um quadrilátero, sabendo-se que ambas asmetades são semelhantes (Figs. 4.108 a 4.111).É freqüente que no vértice da curva escoliótica os corpos vertebrais fiquem cuneiformes, coma base da cunha direita para o lado convexo.Cobb divide o corpo vertebral em seis partes, através de linhas horizontais que determinamquatro graus da deformidade em cunha, que são:• 1o grau – quando implica a redução de um sexto da altura da vértebra;• 2o grau – quando a redução está situada entre um sexto e um terço da altura vertebral;• 3o grau – quando a redução é de um terço até a metade do corpo vertebral;• 4o grau – quando a altura do corpo vertebral está reduzida a menos da metade.

Fig. 4.108 – Técnica para medir o grau de deformidadevertebral.

D C B A B C D A B C D

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Fig. 4.110 – Deformidade de terceiro grau. Fig. 4.111 – Deformidade de quarto grau.

Fig. 4.112 – Método para medir o ângulo da cifose.

4 Técnicas Cirúrgicas para a Correção de Escolioses e para Interromper o Colapso Vertebralem CunhaA técnica para medir o grau de rotação das vértebras nos desvios laterais da coluna atualmenteapresenta importância para avaliar o resultado da técnica cirúrgica chamada de correção seg-mentar progressiva.As rotações vertebrais são corrigidas e a seguir fixadas no nível dos pedículos através de os-teossíntese metálica, obtendo-se ótimos resultados nos tratamentos dos desvios de coluna.Para conter o acunhamento com freqüência progressivo de corpos vertebrais que ocorre nascifoses e nos vértices da curva escoliótica, hoje se utiliza com sucesso a injeção de enxertosósseos nas vértebras comprometidas.

4 Método para Medir o Ângulo da CifoseO método consiste em traçar uma linha superior tangenciando o contorno superior do cor-po vertebral da vértebra mais próxima da curva cifótica. Outra linha distal tangencia o con-torno inferior do corpo vertebral, do final da curva vertebral.São traçadas perpendiculares a essas duas linhas e a partir daí é formado o ângulo normal,o ângulo da cifose (Fig. 4.112).No homem adulto normal, o ângulo da cifose fisiológica varia em média de 26,3o a 40,7o, ena mulher normal, de 26,8o a 41,7o.

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ANATOMIA BÁSICA

O esqueleto da cabeça é composto pelo crânio e pela face.O crânio é constituído por um conjunto de ossos unidos por articulações imóveis, chamadas

de suturas.Os ossos do crânio apresentam duas lâminas de osso compacto, chamadas de tábua ou lâmina

interna e tábua ou lâmina externa, separadas por uma camada de tecido esponjoso chamada díploe.Os ossos que compõem a calota são principalmente o frontal, os parietais, o occipital e os tempo-

rais. Os que compõem a base são o esfenóide, o etmóide, além de partes dos temporais e do occipital.No crânio encontramos ossos ímpares e pares, que são:• ímpares:

– frontal;– occipital;– esfenóide;– etmóide.

• pares:– parietais;– temporais.

Para melhor compreensão e conhecimento das radiografias do crânio, são necessárias informaçõesbásicas sobre cada osso e suas relações, expostas a seguir:

• frontal – é um osso ímpar e consiste de uma porção vertical, chamada escama, que forma aparte mais anterior e superior da calota ou abóbada craniana. Apresenta uma porção horizontal,que forma os tetos das órbitas e grande parte do assoalho da fossa anterior da base craniana;

• parietal – é um osso par, de forma mais ou menos quadrada, com uma superfície externaconvexa e uma superfície interna côncava. Os parietais formam uma grande parte das por-ções laterais do crânio. Cada osso parietal apresenta um abaulamento, que é a porção cen-

Crânio

CAPÍTULO5

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tral da sua superfície externa, chamada de eminência parietal, que coincide com a sua regiãotuberositária.

• occipital – é um osso ímpar, situado na parte póstero-inferior do crânio e forma grande parte dabase craniana.

Consiste de quatro porções e tem uma grande abertura, o forame magno, que transmite a me-dula oblonga para a cavidade cranial. As quatro porções do occipital são a porção escamosa, duasporções condilares, uma de cada lado do forame magno e a porção basilar.

• Temporal – é um osso par, localizado dos lados da base do crânio, entre as grandes asas doesfenóide e do occipital, onde compõem uma grande parte da fossa média da base crania-na. O osso temporal consiste de cinco porções, que são escamosa, timpânica, estilóide, mas-tóide e porção petrosa ou rochedo, que contém os órgãos auditivos essenciais.

• Esfenóide – é um osso ímpar, situado na base do crânio entre a porção horizontal do frontal ea porção basilar do occipital. O esfenóide é o principal componente da fossa média craniana,e apresenta sete porções:– corpo, onde se situam os seios esfenoidais e a sela turca, que aloja a glândula hipófise;– duas pequenas asas;– duas grandes asas, que se projetam lateralmente ao corpo;– dois processos pterigóides, que se projetam para baixo de cada lado da superfície inferior do

corpo.• Etmóide – é um osso ímpar, situado na base do crânio, entre as órbitas, formando parte da fossa

anterior e parte das paredes nasais e órbitas. O etmóide é constituído basicamente por quatroporções:– lâmina horizontal, cribriforme ou crivosa;– lâmina vertical ou lâmina perpendicular, que se projeta para baixo a partir da superfície infe-

rior da lâmina crivosa;– duas massas laterais, onde se encontram as células etmoidais.

SUTURAS CRANIOFACIAIS

Suturas são as articulações imóveis classificadas como fibrosas sinartrodiais entre os ossos do crâ-nio. Apresentam o aspecto de linhas irregulares nos crânios de jovens e adultos. No decorrer do avançoda idade, as suturas vão-se fechando, por volta dos 26 aos 30 anos.

Muitas suturas são visíveis radiograficamente, mas o fechamento diagnosticado radiologicamentenão coincide com o determinado anatomicamente.

Principais Suturas Craniofaciais (Fig. 5.1 e 5.2) 1. Coronária – entre o frontal e os parietais. 2. Sagital – entre os parietais. 3. Lambdóide – entre os parietais e o occipital. 4. Escamosa – entre os parietais e os temporais. 5. Frontozigomática – entre os processos zigomáticos do frontal e os processos frontais do

zigomático. 6. Frontoesfenoidal – entre o frontal bilateralmente e o esfenóide. 7. Frontonasal – entre o frontal e os ossos próprios do nariz (ossos nasais). 8. Internasal – entre os ossos nasais. 9. Esfenoescamosal – entre o esfenóide e a porção escamosa do temporal.10. Nasomaxilar – entre os ossos próprios do nariz e a maxila.

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CRÂNIO 269269269269269

Fig. 5.1 – Suturas e pontos de interseção das suturas cranianas– Visão frontal.

Fig. 5.2 – Suturas e pontos de interseção das suturas cranianas– Visão lateral.

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PONTOS DE INTERSEÇÃO DAS SUTURAS CRANIANAS

Os pontos anatômicos de encontro de suturas cranianas recebem nomes que apresentam impor-tância como pontos referenciais, como o bregma, que coincide com a fontanela anterior; o lambda,com a fontanela posterior; e o asterio, com a fontanela mastóidea, todos utilizados por médicos pe-diatras no exame clínico dos lactentes.

O ptério é o ponto de maior risco de traumatismos cranianos, por ser o local onde a artéria me-níngea média passa mais superficialmente. Por causa disso, é local que faz parte da rotina de examesclínicos e de imagem dos médicos neurologistas e neurocirurgiões. Com o avançar da idade, as fonta-nelas vão-se fechando, e os pontos de interseção, no adulto, são bem definidos, representando o en-contro das suturas e ossos, citados a seguir.

a. Bregma – entre as suturas coronal e sagital, isto é, entre os ossos frontal e parietais.b. Lambda – entre as suturas sagital e a lambdóide, isto é, entre os parietais e o occipital.c. Ptérios direito e esquerdo – de cada lado entre as suturas coronal, esfenoescamosal e escamo-

sa, isto é, entre os ossos frontal, parietais, temporais e esfenóide.d. Astérios direito e esquerdo – de cada lado entre as suturas escamosa e lambdóide, isto é, en-

tre os ossos parietais, occipital e temporais.

OSSOS SUTURAIS

São núcleos de ossificação que formam pequenos ossos interpostos nas suturas, mais freqüente-mente encontrados na lambdóide.

PONTOS DE REFERÊNCIA CRANIOFACIAIS

São pontos que apresentam importância no radiodiagnóstico como referência para localização delesões e na composição de linhas imaginárias para vários posicionamentos.

Os pontos referenciais craniofaciais podem ser divididos em dois grupos, os ímpares, situados nalinha média, e os pares, em ambos os lados.

a

b

a

c

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Fig. 5.3 – Pontos referenciais craniofaciais – Visão frontal. Fig. 5.4 – Pontos referenciais craniofaciais – Visão lateral.

PONTOS DE REFERÊNCIA CRANIOFACIAIS ÍMPARES

a. Glabela – proeminência situada entre as duas cristas supraciliares que coincide com o meio doespaço entre as duas sobrancelhas.

b. Násio – no ponto médio entre os ossos próprios do nariz e o osso frontal.c. Básio – no ponto médio da borda anterior do forame occipital.d. Opístio – localizado no ponto médio da borda posterior do forame occipital.e. Ínio – encontrado na base da protuberância occipital externa.f. Acantion ou ponto espinhal – no centro da espinha nasal anterior.g. Próstio – é o ponto mais anterior da borda alveolar superior.h. Gnátio – é o ponto mais inferior e anterior do mento ósseo.

PONTOS DE REFERÊNCIA CRANIOFACIAIS PARES

i. Obélio – coincide com as eminências parietais.j. Gônio – coincide com a face externa dos ângulos da mandíbula.k. Ponto zigomático – é o ponto que coincide com as eminências zigomáticas, também chamadas

de maçãs da face.

PRINCIPAIS LINHAS E PLANOS REFERENCIAIS UTILIZADOS PARA OSPOSICIONAMENTOS RADIOGRÁFICOS CRANIOFACIAIS

• Linha referencial – é o espaço imaginário compreendido entre dois pontos anatômicos indispen-sáveis para a realização de inúmeras incidências para crânio.

• Planos – apresentam a mesma aplicação das linhas, permitindo noção de comprimento, largu-ra e profundidade, então de grande importância para identificar as falhas de rotação e inclina-ção da cabeça no momento de manter o posicionamento mais correto (Figs. 5.5 e 5.6).

h

J J

k k

i i

ab

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b

k

f

h J

fg

c

j

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CRÂNIO 271271271271271

Fig. 5.5 – Falha de rotação da cabeça. Fig. 5.6 – Falha de inclinação da cabeça.

LINHAS REFERENCIAIS

1 – Linha Horizontal Alemã (LHA)Também conhecida como linha infra-órbito-meática, linha antropológica ou linha de Frankfurt.É a mais utilizada na técnica radiológica do crânio e face. Vai do teto do conduto auditivo externo

(CAE) até a borda inferior da órbita. Com o corpo humano em posição anatômica, a LHA apresen-ta-se perpendicular ao maior eixo longitudinal do corpo.

Exemplos de posicionamentos nos quais se utiliza a LHA:• PA de crânio;• Incidência de Reverchon, Breton ou Towne – semi-axial;• Incidência de Hirtz – axial.

2 – Linha Meato-orbitária (LMO)Também conhecida como linha órbito-meática ou linha horizontal americana.Vai do meio do conduto auditivo externo (CAE) até a borda externa da órbita que coincide com a co-

missura externa do olho.Exemplos de posicionamentos nos quais se utiliza a LMO:• Transorbitária para osso temporal;• posicionamento para tomografia computadorizada do osso temporal;• posicionamento para angiografia cerebral.

3 – Linha Supra-órbito-meática (LSOM)Une o conduto auditivo externo à borda superior externa da órbita.Exemplos de posicionamento em que se utiliza a LSOM:• na incidência de Stenvers esta linha permanece perpendicular ao plano da mesa, entrando com

o raio central também perpendicular.

4 – Linha de RheseUne o conduto auditivo externo à comissura do olho do lado oposto.Exemplos de posicionamentos nos quais se utiliza a linha de Rhese:• incidência de Rhese para forame óptico;• Oblíqua para células etmoidais.

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Fig. 5.7 – Linhas referenciais cranianas – Visão frontal.

Fig. 5.8 – Linhas referenciais cranianas – Visão lateral.

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10A

5 – Linha Glabelo-meatalVai da glabela, que é uma pequena eminência entre as duas sobrancelhas, até o poro acústico

externo.Aplicação da linha glabelo-meatal:• demonstra a zona limite da base do crânio.

6 – Linha Interpupilar ou InterorbitáriaLinha que comunica uma pupila a outra, também a órbita direita com a esquerda.Exemplos de posicionamentos nos quais se utili-

za a linha interpupilar:• PA de crânio;• Perfil de crânio.

7 – Linha Auricular (Coincide com oPlano Coronário)

Linha que liga verticalmente pelo centro do con-duto auditivo externo, coincide com o plano frontalou coronal.

Exemplos de posicionamentos nos quais se utili-za a linha auricular:

• Perfil de crânio;• incidência de Schüller;• Perfil de sela turca.

8 – Linha BiauricularLinha que liga horizontalmente um poro acústico

externo ao outro lado.Exemplos de posicionamentos nos quais se utili-

za a linha biauricular:• PA de crânio;• Perfil de crânio.

9 – Linha de ChamberlainVai do palato duro até a borda póstero-superior

do forame occipital, também conhecido como fora-me magno.

Aplicação da linha de Chamberlain:• demonstra a relação topográfica entre o occipi-

tal e o segmento proximal da coluna vertebral.

10 – Linhas Demarcatórias da Largura edo Comprimento do Crânio

10A. Largura – une os dois pontos mais lateraisdos ossos parietais (Fig. 5.7).

10B. Comprimento – une a glabela até o pontomais distal do occipital (Fig. 5.8).

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CRÂNIO 273273273273273

Fig. 5.9 – Planos referenciais – Visão frontal. Fig. 5.10 – Planos referenciais – Visão lateral.

PLANOS REFERENCIAIS

As aplicações dos planos são as mesmas das linhas referenciais na técnica radiológica do crânio.

1 – Plano Mediano SagitalDivide a cabeça em duas metades simétricas, direita e esquerda. É o plano mais utilizado na téc-

nica radiológica geral. Em AP ou PA rigorosas, deverá estar perpendicular ao filme, e em perfil rigoro-so deverá estar paralelo ao filme.

2 – Plano Horizontal Alemão, Plano Antropológico, Plano de FrankfurtPlano que permanece perpendicular ao maior eixo do corpo humano quando em posição ana-

tômica. Passa pelas bordas inferiores das órbitas e pelos tetos dos condutos auditivos externos.

3 – Plano Frontal, Plano Coronário ou Plano BiauricularDivide a cabeça em metades anterior e posterior. Passa verticalmente pelos condutos auditi-

vos externos.

4 – Plano OrbitomeatalDivide também a cabeça em andares superior e inferior. Passa pelas bordas externas das órbitas

e pelos centros dos condutos auditivos externos.

5 – Plano de RhesePlano que passa pelo conduto auditivo externo e pela comissura externa do olho do lado

oposto. Permite a posição correta na incidência de Rhese, quando colocado perpendicular àmesa (Figs. 5.9 e 5.10).

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ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DE CRÂNIO

Para uma análise satisfatória das radiografias panorâmicas da rotina mínima de crânio, o estudo é di-vidido em 12 itens, desde que os posicionamentos e os fatores radiográficos estejam os mais corretos pos-síveis, procurando deixar a região onde provavelmente está a patologia a ser avaliada por último.

1O – PARTES MOLES PERICRANIANAS

Lesões expansivas, fragmentos ósseos, outras calcificações ou corpos estranhos devem ser procu-rados às vezes com o foco de luz mais forte porque as partes moles pericranianas não costumam apa-recer com boa definição sem a utilização desses recursos.

2O – TIPOS DE CRÂNIO

Braquicéfalo, dolicocéfalo e mesocéfalo são as formas mais comuns cranianas, lembrando as ou-tras formas relacionadas com as cranioestenoses.

3O – MEDIDAS

Os planos e as linhas referenciais para os posicionamentos, além das medidas de diferentes ângu-los e índices importantes para as relações craniofaciais e entre o crânio e a coluna vertebral, devemser observados de forma rotineira, principalmente para análise de assimetrias.

4O – CALOTA CRANIANA

Espessura das tábuas cranianas, estrutura óssea, densidade óssea, sulcos vasculares diplóicos, espes-sura da díploe, impressões digitiformes cerebrais, granulações de Pacchioni, ossos suturais e estudo dassuturas normais, observando-se as variantes anormalmente separadas ou precocemente fundidas.

5O – CONTEUDO CRANIANO

Lesões expansivas intracranianas podem ser identificadas através dos deslocamentos de calcifica-ções não-patológicas, como as da pineal, habênula, dos plexos coróides, ligamentos petroclinóideos,foice do cerébro, diafragma selar, dura máter e da carótida interna.

6O – SELA TURCA

Deve-se atentar para a análise dos seus elementos ósseos, a forma, o volume, com atenção para o as-soalho, posto que seu desnivelamento pode acusar lesão expansiva na região, calcificações intra e paras-selares e observação dos seios esfenoidais.

7O – BASE DO CRÂNIO

Os orifícios cranianos com os seus conteúdos das fossas anterior, média e posterior devem ser iden-tificados e analizados na incidência de Hirtz. As projeções em PA e Perfil também contribuem para oexame da base craniana.

8O – ROCHEDO E MASTÓIDES

As cinco partes do temporal podem ser analisadas, com maior interesse para os componentes dosouvidos (orelhas) externo, médio e interno, até a entrada do conduto auditivo interno na região doporo acústico interno.

9O ÓRBITAS

Simetria, diâmetros vertical e transverso, análise dos seus elementos ósseos, calcificações e corposestranhos intra-orbitários devem ser avaliados.

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CRÂNIO 275275275275275

10O SEIOS DA FACE

Nos seios frontais, nas células etmoidais, nos seios esfenoidais e nos maxilares, podem ser identifica-das lesões inflamatórias e tumorais.

11O DENTES, MAXILAS E MANDÍBULA

Região dos alvéolos dentários superiores e inferiores com atenção para região da mandíbula, fre-qüentemente superposta com a identificação radiográfica do paciente.

12O OUTRAS ESTRUTURAS ÓSSEAS

Ossos hióide, coluna cervical e osso zigomático merecem uma análise específica, pois costumamser sede de achados patológicos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO PANORÂMICO DO CRÂNIO

O exame radiográfico do crânio, devido às inúmeras estruturas com diferentes densidades ós-seas, exige o máximo rigor nos fatores radiográficos e na observação das linhas e planos referenciais,tomando-se o cuidado de não cortar da imagem partes moles e ósseas dos contornos da cabeça.

INCIDÊNCIAS GERAIS INCIDÊNCIAS DE ROTINA

• Póstero-Anterior (PA) – incidência de Caldwell. • PA.• Ântero-Posterior (AP). • P. dir.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Semi-Axial (incidência de Reverchon).• Incidência de Hirtz.

– Submento-Vértice.– Vértice-Submento.

• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Incidência Tangencial;

Póstero-Anterior PA – (Incidênciade Caldwell)

Região da face mais próxima do filme (Figs.5.11 a 5.15).

Paciente em decúbito ventral, sentado ouem posição ortostática.

O plano mediano sagital de todo o cor-po do paciente deve coincidir com a linhacentral da mesa, pois com a colocação so-mente da cabeça posicionada desta forma,dificilmente vai ser obtida uma radiografia deboa qualidade.

Regiões frontal e nasal sobre a linha centralda mesa, com os braços em uma posição quepermita melhor apoio. Ajustar os ombros paraque fiquem no mesmo plano transverso aomaior eixo da mesa. Fig. 5.11 – PA de crânio.

RC

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Fig. 5.13 – Anatomia radiológica – PA de crânio.

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Os pés devem ficar para fora da mesa, para um melhor apoio do corpo.O operador deve posicionar a cabeça do paciente pela extremidade da mesa, pois, assim, pode

perceber melhor eventuais falhas da posição.Em obesos ou pacientes com pescoço curto, o posicionamento para a incidência PA fica fácil no

bucky vertical com o paciente sentado ou em pé. O raio central deve penetrar paralelo à linha horizontal alemã, saindo no násio. Normalmente uti-

liza-se uma inclinação podálica média de 12°. Em pacientes com nariz curto, esta inclinação diminui,às vezes com a incidência podendo ser realizada com o raio central perpendicular.


15 – osso parietal direito; 16 – eminênciaparietal (tuberosidade parietal); 17 – planoesfenoidal; 18 – assoalho da sela turca;19 – seio esfenoidal direito; 20 – fissura orbitalsuperior (fenda esfenoidal); 21 – pequena asado esfenóide; 22 – grande asa do esfenóide;23 – linha inominada; 24 – processopterigóide direito do esfenóide; 25 – cristafrontoparietal; 26 – processo crista galli doetmóide; 27 – células pneumatizadas do etmóide.

1 – Osso frontal; 2 – bregma; 3 – suturasagital (tuberosidade parietal); 4 – suturalambdóide; 5 – lambda; 6 – seio frontal direito;7 – seio frontal esquerdo; 8 – recessofrontoetmoidal; 9 – crista superciliar;10 – tuberosidade frontal (eminência frontal);11 – crista frontal; 12 – sutura frontozigomática;13 – processo zigomático do frontal;14 – processo frontal do zigomático.

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41 – osso zigomático; 42 – seio maxilar direito;43 – palato duro; 44 – osso maxilar (maxiladireita); 45 – mandíbula; 46 – corpo damandíbula; 47 – ramo vertical da mandíbula;48 – forame mentoniano direito; 49 – côndilo(cabeça) da mandíbula; 50 – colo da mandíbula;51 – região mentoniana da mandíbula;52 – processo odontóide da segunda vértebracervical; 53 – alvéolo dentário; 54 – ângulo damandíbula (gônio).

28 – lâmina perpendicular do etmóide (partedo septo ósseo nasal); 29 – lâmina papirácea doetmóide; 30 – concha nasal média do etmóide;31 – osso occipital; 32 – porção escamosa dooccipital; 33 – osso temporal direito; 34 – porçãoescamosa do temporal; 35 – porção petrosado temporal direito (rochedo); 36 – porçãoestilóide do temporal direito; 37 – porção mastóidedo temporal esquerdo; 38 – células pneumáticasda mastóide; 39 – eminência arqueada dorochedo; 40 – concha nasal inferior direita.



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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Fig. 5.16 – AP de crânio.

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Ântero-Posterior (AP)Região posterior da cabeça mais próxima do fime (Figs. 5.16 e 5.17).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática.O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa.A incidência AP é indicada em politraumatizados ou em crianças e pessoas muito idosas, devido

à dificuldade de manter o posicionamento em PA. Para facilitar a manutenção da LHA perpendicular àmesa, utilizar um apoio radiotransparente sob a cabeça. Para evitar grandes ampliações dos segmen-tos anteriores da cabeça, manter a distância foco-filme para no mínimo 1,20 m.

Raio central penetrando paralelo à linha horizontal alemã, com uma média de 12° podálicos nonásio, ou perpendicular quando se consegue manter a LHA vertical em relação ao plano da mesa.

Perfil direito (P. dir.) ou Perfil esquerdo (P. esq.)Regiões lateral direita ou esquerda mais próximas do filme (Figs. 5.18 a 5.22). Preferência pela pro-

jeção em Perfil direito porque facilita a observação de eventuais falhas no posicionamento, pois o pa-ciente fica com a face voltada para o lado onde se encontra o operador.

O operador deve observar e corrigir eventuais rotações ou inclinações da cabeça antes da obten-ção da radiografia.

Paciente em hemidecúbito ventral, sentado ou em posição ortostática.Quando em hemidecúbito ventral, colocar o

corpo em posição oblíqua, apoiado sobre o an-tebraço, com o joelho fletido do lado elevado.Essa posição facilita a colocação do plano media-no sagital da cabeça paralelo ao plano da mesa.

A cabeça deverá estar algo estendida,para melhor enquadrá-la no espaço do filme24 × 30 cm.

Os pés devem estar para fora da mesa,para facilitar o posicionamento. Quando ocor-rer dificuldade de manter o posicionamento,utilizar um apoio radiotransparente sob a re-gião mandibular.

Raio central perpendicular, penetrando nonível da sela turca, isto é, 2 cm para frente epara cima do conduto auditivo externo.



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1,20 m Sim 24 × 30 cm

Fig. 5.17 – AP de crânio.

Fig. 5.18 – Perfil direito de crânio.

RC

RC

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CRÂNIO 279279279279279

Fig. 5.19 – Anatomia radiológica – Perfil direito de crânio.



1 – Osso frontal; 2 – sulco da artéria meníngea média;3 – tábua (lâmina) externa; 4 – díploe; 5 – tábua(lâmina) interna; 6 – ptério; 7 – região da suturaescamosa; 8 – seios frontais; 9 – teto da órbita dofrontal (assoalho da fossa anterior); 10 – glabela;11 – násio; 12 – osso parietal; 13 – eminência parietal(tuberosidade parietal).

14 – sela turca; 15 – plano esfenoidal; 16 – seiosesfenoidais; 17 – grande asa do esfenóide;18 – pequena asa do esfenóide; 19 – clivus;20 – processo pterigóide do esfenóide; 21 – célulaspneumáticas do etmóide; 22 – lâmina crivosa doetmóide; 23 – osso occipital; 24 – porção escamosa dooccipital; 25 – protuberância occipital interna;26 – protuberância occipital externa.

27 – processos clinóides anteriores; 28 – processosclinóides posteriores; 29 – fossa mandibular dotemporal; 30 – articulação temporomandibular;31 – osso temporal; 32 – meato acústico externo dotemporal; 33 – porção timpânica; 34 – processoestilóide do temporal; 35 – porção mastóidedo temporal; 36 – células pneumatizadas damastóide; 37 – porção petrosa do temporal (rochedo);38 – palato duro; 39 – osso palatino.

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Fig. 5.23 – Semi-axial Ântero-Posterior de crânio.

Fig. 5.24 – Semi-axial Ântero-Posterior de crânio. Fig. 5.25 – Semi-axial Ântero-Posterior de crânio.

RC

Semi-Axial Ântero-Posterior (Incidência deReverchon)

Região posterior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição

ortostática.Os braços devem permanecer estendidos ao longo do

corpo com os ombros num plano transverso à linha centralda mesa ou do bucky vertical.

O plano mediano sagital do paciente deve coincidir coma linha central da mesa ou estativa.

O paciente deve aproximar o máximo possível o queixoda fúrcula esternal com a intenção de reduzir a angulação podálica do raio central, que deve ser de 35°em relação à LHA.

Com a LHA perpendicular ao plano da mesa, a inclinação podálica do raio central é de 35° (Fig. 5.23).Utilizando-se um apoio radiotransparente sob a cabeça, a angulação pode ser reduzida (Fig. 5.24).Associado ao apoio radiotransparente, o paciente pode aproximar o queixo do tórax, e o exame podeser realizado com o raio cental (RC) perpendicular ou com uma pequena angulação, entre 5° e 10°caudais (Fig. 5.25). Como o princípio básico da técnica radiológica é trabalhar com inclinações sem-pre menores para reduzir as distorções da imagem, a última opção é a preferida (Fig. 5.25).

40 – côndilo (cabeça) da mandíbula; 41 – colo damandíbula; 42 – incisura da mandíbula; 43 – processocoronóide da mandíbula; 44 – ramo vertical damandíbula; 45 – corpo da mandíbula;46 – protuberância mentoniana; 47 – processosalveolares; 48 – arcada dentária superior;49 – arcada dentária inferior; 50 – espinha nasalanterior (região do acantion); 51 – eminênciazigomática; 52 – seios maxilares.



70 35 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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RC RC

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CRÂNIO 281281281281281

Fig. 5.26 – Anatomia radiológica – Semi-Axial Ântero-Posterior de crânio.



A projeção de Reverchon está correta quando é possível visibilizar o dorso da sela turca pro-jetada dentro do forame magno.

O raio central penetra na região frontal, passa pelos condutos auditivos externos, sai no occipital, pas-sando pelo meio do espaço entre os dois processos mastóides que é região coincidente com o foramemagno (Figs. 5.26 a 5.29).

1 – Fossa posterior craniana; 2 – osso occipital;3 – sulco do seio transverso; 4 – sutura lambdóide;5 – ossos suturais; 6 – sutura sagital; 7 – crista occipitalinterna; 8 – protuberância occipital (interna e externa).

9 – forame magno do occipital; 10 – sela turca;11 – dorso da sela turca; 12 – processo clinóideposterior direito; 13 – processo clinóide posterioresquerdo; 14 – septo ósseo nasal; 15 – porçãoescamosa do temporal; 16 – porção petrosado temporal.

17 – crista petrosa do temporal; 18 – célulaspneumáticas da mastóide; 19 – região do antromastóideo; 20 – vestíbulo da orelha interno;21 – canal semicircular superior; 22 – eminênciaarqueada; 23 – cóclea.

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Fig. 5.30 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice de crânio.

Incidência de Hirtz – Submento-vérticeRegião superior da cabeça mais próxima do filme (Fig. 5.30).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática.Quando em decúbito dorsal, colocar um apoio sob as costas do paciente para logo após esten-

der ao máximo a cabeça, até que a linha horizontal alemã fique aproximadamente paralela ao pla-no da mesa.

O plano mediano sagital do paciente devecoincidir com a linha central da mesa ou estati-va. As pernas devem ficar fletidas para relaxar amusculatura abdominal, os braços, estendidosao longo do corpo, e os ombros em um planotransverso ao maior eixo longitudinal da mesa.

Após a exposição dos raios X, o operador,antes de retirar os chassi da bandeja, deve au-xiliar o paciente a levantar a cabeça lentamen-te, para evitar desconforto e às vezes tonteiras.

A incidência de Hirtz é a melhor projeçãopara a base do crânio, mostrando as três fos-sas cranianas com excelente definição (Figs.5.31 a 5.34).

Raio central penetrando perpendicular, pas-sando no meio da linha horizontal alemã,quando estiver paralela ao plano da mesa. Emcaso contrário, inclina-se o raio central cefalica-mente até que penetre perpendicular à LHA.

24 – conduto auditivo interno; 25 – poro acústicointerno; 26 – articulação temporomandibular;27 – cabeça (côndilo) da mandíbula; 28 – colo damandíbula; 29 – ramo vertical da mandíbula;30 – arco zigomático direito.



80 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 24 × 30 cm

RC

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CRÂNIO 283283283283283

Fig. 5.31 – Anatomia radiológica – Incidência de Hirtz Submento-Vérticede crânio.



1 – Seio maxilar direito 2 – septo ósseo nasal;3 – lâmina perpendicular do etmóide; 4 – célulasetmoidais; 5 – região do osso vômer; 6 – ossozigomático esquerdo; 7 – processo temporal dozigomático; 8 – arco zigomático direito; 9 – corpo damandíbula; 10 – ramo vertical da mandíbula.

11 – processo coronóide da mandíbula 12 – ramohorizontal esquerdo da mandíbula; 13 – cabeça(côndilo) da mandíbula; 14 – parede posterior do seiomaxilar esquerdo; 15 – crista orbital superior;16 – fossa média craniana; 17 – fossa posteriorcraniana; 18 – pequena asa direita do esfenóide;19 – grande asa esquerda do esfenóide.

20 – forame oval do esfenóide; 21 – forameespinhoso; 22 – seio esfenoidal esquerdo;23 – processo pterigóide direito; 24 – forame magno;25 – arco anterior do atlas (C1); 26 – côndilo esquerdooccipital; 27 – processo odontóide do áxis (C2);28 – processo zigomático do temporal;29 – conduto auditivo externo.

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Incidência de Hirtz Vértice-SubmentoRegião do submento mais próxima do filme

(Fig. 5.35).Paciente em decúbito ventral, sentado ou em po-

sição ortostática.A projeção de Hirtz em vértice-submento é indi-

cada quando o paciente não tem condições de man-ter o posicionamento em decúbito dorsal.

Plano mediano sagital do paciente coicidindo coma linha central da mesa.

Colocar os braços em uma posição que permitamelhor apoio, ajustando os ombros para que fiquemno plano transverso à linha central da mesa.

Os pés devem ficar para fora da mesa para per-mitir um melhor apoio.

A cabeça deve ficar apoiada sobre a ponta do queixo, em extensão máxima.Com a cabeça em hiperextensão, a linha horizontal alemã costuma fazer normalmente um ângulo

de 35° a 40° com o plano da mesa. Na incidência de Hirtz, o raio central vai penetrar perpendicular àLHA, com inclinações entre 35° e 40° podálicos, aumentando a possibilidade de distorção e ampliaçãoda imagem radiográfica, o que prejudica a qualidade do exame.

Raio central perpendicular à linha horizontal alemã, penetrando no meio do seu espaço, isto é,entre o teto do conduto auditivo externo e a borda inferior orbitária.

30 – porção petrosa do temporal; 31 – célulasmastóides; 32 – conduto auditivo interno; 33 – poroacústico interno; 34 – vestíbulo da orelha interna;35 – porção timpânica do temporal; 36 – região daporção basilar do occipital; 37 – forame rasgadoposterior; 38 – região do clivus.

Fig. 5.35 – Incidência de Hirtz.

RC



80 25 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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CRÂNIO 285285285285285

Fig. 5.38 – Incidência Tangencial.

Fig. 5.36 – OPD de crânio. Fig. 5.37 – OPE de crânio.

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Região posteriores direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme (Figs. 5.36 e 5.37).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática.Obliqüidade cabeça-mesa de 15° a 45°, em média, dependendo da região a ser radiografada.As incidências oblíquas apresentam valor nos casos de suspeitas de fraturas com ou sem afunda-

mento e em crianças na pesquisa de céfalo-hematomas.Raio central penetrando paralelo à linha horizontal alemã, no nível do násio.

Incidência TangencialRegião do crânio a ser estudada mais próxi-

ma do filme (Fig. 5.38).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em

posição ortostática.A projeção tangencial realiza um estudo de

uma determinada região, que esteja próxima àabóbada craniana, com intenção de ver com de-talhes a presença ou não de lesões ósseas, fratu-ras com suspeita de afundamento ou calcificaçõesem partes moles da cabeça.

A incidência tangencial deve sempre ser reali-zada com a utilização da colimação do feixe lumi-noso para obtenção do melhor detalhe possível.

Raio central perpendicular, tangenciando olocal onde há suspeita de lesão.



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 24 × 30 cm



60 20 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Crânio

Cuidados que Devem Anteceder o Exame Radiográfico do CrânioO operador de raios X deve tomar o cuidado de solicitar a retirada de grampos e prende-dores de cabelo, brincos e, quando possível, próteses dentárias metálicas, pois esses ma-teriais poderão superpor-se com estruturas e prejudicar a análise radiográfica.

Distância Foco-Filme de 0,90 mMayer, um dos maiores estudiosos da radiologia clássica, após valorosos estudos, chegou àconclusão de que a distância foco-filme ideal seria de 0,80 m em exames sem grade bucky.Foi convencionado realizar a maioria das radiografias com 1 m, porque com as grades pot-ter-bucky ocorre um aumento da distância objeto-filme, e esses 20 cm a mais servem paracompensar a ampliação dessa nova situação.

Métodos de Reconhecimento de Posicionamento Radiográfico Correto de PA de CrânioExistem alguns métodos de reconhecimento para identificar se a radiografia de crânio emPA está centrada ou não. A maioria desses métodos baseia-se na medida do espaço entrequalquer ponto da borda lateral do crânio e o septo ósseo nasal. Esses métodos são falhos,pois são freqüentes as variações da anatomia normal, incluindo-se desvios de septos ósseosnasais, impondo assimetrias e causando erros na avaliação do posicionamento.Método satisfatório é o que mede o espaço bilateralmente entre a lâmina papirácea do et-móide e a borda interna da órbita. Em crianças, é melhor medir da lâmina papirácea do etmóideao septo ósseo nasal.

Por que a Preferência pela PA em Relação à AP de CrânioA projeção em Póstero-Anterior é preferida na rotina mínima porque aproxima do filme asestruturas das fossas cranianas média e anterior e os componentes ósseos faciais, obtendo me-lhor definição da imagem dessas regiões, onde está concentrada a maioria das estruturas ana-tômicas de importância diagnóstica.

A Posição mais Correta dos Rochedos em Relação às Órbitas na PA de CrânioCom a passagem do raio central paralelo à LHA, os rochedos apresentam-se projetados noterço inferior das órbitas. Quando aparecem projetados nas metades superiores das órbitasou superpondo-se com as bordas infra-orbitárias, percebem-se encurtamentos verticais cranio-faciais e pode-se confirmar o erro de passagem do RC pela LHA.

Quando Indicada a AP, como Compensar as Perdas de Qualidade da ImagemNa projeção em Ântero-posterior, as órbitas aparecem ampliadas, e para compensar deve-seaumentar a distância foco-filme em, no mínimo, 20 cm, sempre respeitando a passagem doRC paralelo a LHA. Além dos pacientes com traumatismos cranianos, deve-se realizar a APem crianças e idosos.

A Nova Rotina Mínima para Pacientes com Acentuação da Cifose TorácicaQuase sempre em pacientes idosos que habitualmente apresentam acentuação da cifose fisioló-gica torácica, percebe-se que, quando posicionados em decúbito dorsal, ocorre uma acentuadaextensão da cabeça, dificultando a realização da incidência de Reverchon (Breton ou Towne).Com apoio radiotransparente sob a cabeça, pode-se colocar a linha horizontal alemã perpen-dicular ao plano da mesa, permitindo a realização das incidências de Reverchon e também daAP, que passa a fazer parte da nova rotina mínima devido à facilidade do posicionamento.

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CRÂNIO 287287287287287

Métodos de Reconhecimento de Posicionamento Correto do Perfil de CrânioA superposição dos ramos horizontais da mandíbula ou a superposição das bordas supra-orbitárias do frontal não configuram que o paciente esteja rigorosamente aperfilado.Com o raio central penetrando sobre as regiões citadas, pode-se considerar a projeção emPerfil mais correta, mas, como o RC penetra no nível da sela turca, a superposição das es-truturas citadas representa erro no posicionamento.Na incidência em Perfil de crânio bem posicionado, a sela turca é vista com suas estruturassuperpostas, pois o RC penetra sobre ela. Estruturas como os ramos da mandíbula, bordassupra-orbitárias, proeminências malares e outras se mostram dissociadas, pois os raios queatingem esses pontos anatômicos são mais divergentes.

Como Definir qual a Projeção em Perfil a Ser RealizadaA incidência em Perfil esquerdo (P. esq.) é a realizada na rotina mínima por convenção, namaioria dos exames.Nos exames radiográficos de crânio e face, prefere-se na rotina a Perfil direito, pela fa-cilidade de observação e de manutenção do posicionamento, porque o paciente fica coma face voltada para o operador.Pode-se realizar a P. esq. quando se percebe que existe a lesão a ser demostrada mais à es-querda do crânio ou da face, obtendo-se assim melhor definição da região pela aproxima-ção com a película radiográfica.

Impressões Vasculares que Simulam Fraturas nas Incidências em PerfilNas incidências em Perfil panorâmicas de crânio, observam-se com freqüência impressões vas-culares na tábua interna da abóbada craniana, que às vezes simulam fraturas. Os vasos queapresentam marcas mais acentuadas são as artérias medianas temporais, supra-orbitárias eramos das meníngeas.Normalmente os traços de fraturas são mais fortemente hipertransparentes que as impres-sões vasculares.

O Local de Colocação, no Chassi, do Numerador com a Identificação do PacienteNa incidência em Póstero-Anterior, o numerador deve aparecer inferiormente e à esquerdado observador do exame, tolerando-se que seja projetado na linha média ou próximo dela.Na projeção em Perfil esquerdo ou direito, mesmo com a leve extensão da cabeça para me-lhor enquadrá-la no filme 24 × 30 cm, o numerador quase sempre vai projetar-se sobre amandíbula, que ainda é a região de menor importância nas radiografias para crânio.

A Posição da Mão mais Próxima da Face nas Incidências em Perfil Direito e EsquerdoA mão que fica mais para cima mantendo o apoio do hemidecúbito lateral deve ficar espal-mada na mesa, evitando-se que ela apareça no filme.A técnica de manter a mão fechada sustentando a posição em Perfil sob a mandíbula tam-bém deve ser evitada, ambas podendo ser mais um item de dificuldade de identificação deuma lesão óssea, dentária ou de partes moles na região da face.

Perfil em Crianças de Pouca Idade, Obesos e IdososEm decúbito dorsal, coloca-se um apoio radiotransparente sob o lado contrário ao da rota-ção da cabeça, para manter o Perfil direito ou o Perfil esquerdo.Em obesos costuma-se preferir realizar o exame na estativa com o bucky vertical, pela maior fa-cilidade no posicionamento.

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Outra Alternativa Prática de Entrada do RC nas Incidências em Perfil Direito e EsquerdoNos casos de pacientes politraumatizados ou em crianças agitadas, nas quais o posicionamentodeva ser mais rápido, o RC pode penetrar no meio do espaço entre a região frontal médiae a protuberância occipital externa.

Perfis Direito ou Esquerdo com RC HorizontalEm pacientes com traumatismos cranioencefálicos ou anestesiados, mais comumente nas angio-grafias cerebrais, obtem-se um Perfil rigoroso colocando-se um apoio radiotransparente sob acabeça e o raio central horizontal 2 cm para frente e para cima do conduto auditivo externo.

A Melhor Incidência para Traumatismos no Nível da Fossa Posterior CranianaTraumatismos posteriores cranioencefálicos apresentam a incidência de Reverchon como amais indicada, porque uma grande fratura occipital pode não aparecer nas projeções em PAe também na incidência em Perfil.A incidência de Reverchon é mais comumente identificada por esse nome pelos radiologis-tas, incidência de Breton pelos neurologistas e neurocirurgiões e incidência de Towne pelosotorrinolaringologistas. As três, com pequenas variações de angulações do RC, apresentamgrandes potencialidades na demonstração da fossa posterior, que coincide com a região doosso occipital.

Identificação de Angulação Excessiva na Incidência de ReverchonA cabeça é, dos segmentos do corpo humano, o que mais apresenta variações anatômicas.Por causa disso, mesmo seguindo-se rigorosamente os pontos referenciais para a obtenção de umaótima radiografia, na prática isso pode não acontecer.Na Reverchon, quando falta angulação aparece o forame magno, e quando há angulação emexcesso aparece o arco posterior do atlas.

A Incidência Axial de CrânioÉ sabido que, por definição que, incidência axial é aquela cujo feixe de radiação percorre omaior eixo da região a ser examinada. Entre as incidências panorâmicas de crânio, as Axiaissão as projeções em PA e AP. As Axiais de face são as incidências de Hirtz Submento-Vérticee Vértice-Submento.

Variantes da Incidência de Hirtz de acordo com a Passagem do RC pela LHA• Exame da face – RC passando perpendicular à LHA no seu terço anterior.• Exame da base do crânio – RC passando perpendicular à LHA no seu terço médio.• Exame do osso temporal – RC passando perpendicular à LHA no seu terço posterior• Forame rasgado posterior – RC passando perpendicular à LHA no seu terço posterior.

Incidência de Hirtz em Pacientes Obesos ou com Pescoço CurtoNesses pacientes, quando é realizado exame em decúbito dorsal, vai ser necessária a utiliza-ção de inclinações muito elevadas do RC, causando acentuada distorção de imagem.Para evitar a utilização de grandes inclinações do RC, o exame deve ser feito com o pacien-te sentado inclinando a cabeça ao máximo para tras até encostar o vértice craniano nobucky vertical.

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CRÂNIO 289289289289289

• Conteúdo dos Orifícios, Fendas e Canais da Base Cranianao Lâmina crivosa ou cribriforme – nervos e artérias olfatórios.o Forame ou canal óptico – nervo e artéria oftálmicos.o Fenda esfenoidal (fissura orbitária superior) – nervos motor ocular comum, abducen-

te troclear e ramo oftálmico do trigêmeo.o Forame grande redondo – ramo maxilar do nervo trigêmeo.o Forame oval – ramo mandibular do nervo trigêmeo.o Forame rasgado anterior – carótida interna e nervo trigêmeo.o Forame pequeno redondo (espinhoso) – artéria e veia meníngea média.o Canal inominado – pequeno nervo petroso superficial.o Forame rasgado posterior – nervos glossofaríngeo, vago, espinhais accessórios e seio

venoso transverso.o Conduto auditivo interno – nervos facial e acústico e artéria acústica inferior.o Canal do hipoglosso – nervo hipoglosso.o Forame occipital – medula, meninges, nervo espinhal accessório, artérias vertebrais.

1 – Lâmina crivosa ou cribiforme; 2 – forameou canal óptico; 3 – físsura orbitária superior;4 – forame grande redondo; 5 – buraco oval;6 – buraco rasgado anterior; 7 – forame pequenoredondo; 8 – canal inominado; 9 – foramerasgado posterior; 10 – conduto auditivo interno;11 – canal hipoglosso; 12 – forame occipital.

Rotina Básica de Crânio em CriançasAs dificuldades para os posicionamentos de crianças pequenas podem ser reparadas com a co-laboração de acompanhante fixando o queixo na incidência em AP, que passa a ser preferida.Se mesmo assim não for obtida a fixação, utilizar um lençol dobrado firmando o contorno maissuperior da cabeça.Na incidência em Perfil, colocar um apoio sob o lado esquerdo de maneira que o posicio-namento mantenha o plano mediano sagital paralelo ao plano da mesa, sem muito esforçoda cabeça. A incidência em Perfil direito é a preferida pela rapidez que passa a ser necessá-ria em crianças e, se for necessário, utilizar também o lençol dobrado superiormente na ca-beça e a fixação do queixo com a outra mão do acompanhante.O acompanhante, na sala de exames de raios X, sempre deve utilizar aventais plumbíferospara a sua proteção.

A Incidência de Hirtz e a Demonstração das Regiões dos Orifícios CranianosA melhor incidência para base craniana é a Hirtz, por demostrar a maioria das regiões dosorifícios, canais, fendas e condutos. Por causa disso é interessante conhecer os seus conteú-dos (Fig. 5.39).

Fig. 5.39 – Orifícios, fendas e canais da base craniana.

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ESTUDO RADIOGRÁFICO NOS TRAUMATISMOS CRANIOENCEFÁLICOS – TCEA indicação do exame radiográfico nos traumatismos cranianos é determinada pelos achados clíni-

cos, porque contusões superficiais mínimas não indicam de uma maneira geral o estudo radiológico.Nos traumatismos leves sem perda da consciência e com achados neurológicos mínimos, as radio-

grafias de rotina estão indicadas em locais que não tenham disponibilidade da tomografia computa-dorizada, e sempre mantendo atenção aos aspectos médico-legais dos exames radiológicos.

A existência de uma fratura torna necessária uma observação mais atenta do traumatizado nashoras seguintes, quando não se dispõe de uma tomografia computadorizada para mostrar a exten-são da lesão.

Na ausência de fraturas após o exame radiográfico, a observação clínica deve ser idêntica.Um traumatizado comatoso muitas vezes corresponde a contusões cerebrais não-cirúrgicas, mas

podem existir hematomas e evolução para tratamento cirúrgico.Pacientes que sofreram TCE às vezes discreto com exame tomográfico computadorizado normal

logo após a contusão, e que permanecem com distúrbios neurológicos por vários dias ou semanas,podem ser portadores de um hematoma subdural que vai ser confirmado em uma nova tomografiacomputadorizada, com a cirurgia quase sempre indicada.

Serão descritas nas páginas seguintes incidências realizadas em aparelhos de exames gerais, comalguns acessórios de equipamentos especializados para os exames dos politraumatizados.

Incidências Básicas Incidências de Rotina• Ântero-Posterior (AP). • Póstero-Anterior (PA).• Póstero-Anterior (PA). • Perfil esq. ou dir.• Perfil direito (p. dir.). • Incidência de Reverchon.• Perfil esquerdo (p. esq.).• Incidência de Reverchon “Semi-Axial”.• Incidência de Hirtz.

Incidências Especiais• Incidências para mastóide.• Incidências para rochedo.• Incidências para base do crânio.• Incidência tangencial.Nos exames radiográficos dos pacientes com traumatismos cranianos, serão descritas as incidên-

cias básicas com suas variantes. Isso porque um estudo radiológico completo com as incidências roti-neiras, feito com um bom padrão, é capaz de demonstrar a maioria absoluta das condições patológicasósseas do crânio.

CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES COM TRAUMATISMOS CRANIANOS

Para efeito de um estudo radiológico, os pacientes com traumatismos cranianos são divididos emduas classes, relacionadas com o seu estado de colaboração e com os limites da agressividade em re-lação aos traumatismos, que são os pequenos e médios e os grandes traumatizados.

Pequenos e Médios Traumatismos CranianosSão os pacientes nos quais se consegue uma boa resposta às solicitações verbais, com maior facili-

dade na realização do exame radiográfico, pois podemos até deixar de utilizar recursos técnicos paraa obtenção de uma imobilização no posicionamento correto.

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CRÂNIO 291291291291291

Fig. 5.41 – Paciente lúcido e pouco agitado em decúbito dorsal.

Fig. 5.40 – Paciente lúcido e não agitado em decúbito dorsal.

Grandes Traumatismos CranianosO paciente não responde satisfatoriamente às solicitações verbais. Habitualmente as dificuldades

são grandes, pois não é possível contar com nenhuma colaboração do paciente no sentido da obtençãode uma boa imobilização na hora do posicionamento. Muito pelo contrário, os pacientes podem-se apre-sentar bastantes agitados.

ESTUDO RADIOLÓGICO DO CRÂNIO NOS POLITRAUMATIZADOS

Em todas as radiografias desses pacientes, o tempo de exposição deve ser o mais curto possível paradiminuir a possibilidade do flou cinético.

São raros os centros de radiologia no nosso meio que apresentam equipamentos totalmente diri-gidos para o exame do politraumatizado. Por isso, procura-se utilizar sempre nos posicionamentos osacessórios que o técnico pode obter com certa facilidade no próprio serviço hospitalar.

Ântero-Posterior (AP)Nas incidências de rotina para crânio, a preferência é pela incidência Póstero-Anterior, porque é

a que mais aproxima do filme as regiões de maior importância da base craniana.Na radiologia de urgência, é totalmente impraticável a realização da PA por causa do risco para

a vida do paciente. Normalmente, nas contusões cranianas, a face está comprometida e são muitofreqüentes as hemorragias nasais, mesmo que sejam em pequena escala. Além disso, quando o pa-ciente é mantido em decúbito ventral, esse sangue vai drenar para a árvore respiratória através dalaringe, e é essa a causa de grande número de casos mortais em indivíduos que, atropelados em aci-dentes automobilísticos, caem e permanecem nessa posição.

Nas projeções Ântero-posteriores, o raiocentral sempre deve passar paralelo à linhahorizontal alemã, que é a linha que vai da bor-da inferior da órbita até o teto do conduto au-ditivo externo. Com a LHA perpendicular àmesa, o raio central penetra perpendicular.Quando não se consegue com o RC perpendi-cular, deve-se entrar com o RC inclinado emmais ou menos 12° podálicos, no násio.

VARIANTES DA INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR NO POLITRAUMATIZADO

Paciente Lúcido e Não Agitado emDecúbito Dorsal

Exame feito na mesa sem utilização deacessórios, nos pequenos politraumatizados(Fig. 5.40).

Paciente Lúcido e Pouco Agitadoem Decúbito Dorsal

Coloca-se um apoio radiotransparente tipouma placa de isopor ou uma coroa de pape-lão montada com o material que vem na cai-xa dos filmes de raios X sob a cabeça dopaciente para ser mantido o posicionamento(Fig. 5.41).

RC

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Fig. 5.42 – Paciente lúcido ou não em decúbito dorsal.

Fig. 5.43 – Paciente lúcido ou não e muito agitado em decúbi-to dorsal.

Fig. 5.44 – Paciente lúcido ou não e muito agitado em decúbi-to dorsal.

RC

RC RC

A coroa de papelão pode ser utilizadaem pacientes em estado de coma compequeno grau de agitação.

Incidência utilizada em pequenos,médios ou grandes politraumatizados.

Paciente Lúcido ou Não eAgitado em Decúbito Dorsal

Coloca-se uma faixa de esparadrapoou outro adesivo, passando pela regiãofrontal do paciente para fixar a sua ca-beça na mesa de exames (Fig. 5.42).

Incidência utilizada nos pequenos enos médios politraumatizados.

Paciente Lúcido ou Não e Muito Agitado em Decúbito DorsalDevem-se utilizar acessórios específicos para colocar a cabeça do paciente fixada na mesa, man-

tendo-a no posicionamento mais correto (Figs. 5.43 e 5.44).Os aparelhos demonstrados apresentam garras com borrachas para fixar a cabeça, que se

movem de acordo com a vontade do operador. Incidência nos pequenos, nos médios ou atémesmo nos grandes politraumatizados.

Paciente Pouco Agitado em Decúbito LateralAlguns especialistas médicos consideram que a posição em decúbito lateral nos traumatismos cra-

nioencefálicos, não traz prejuízos ou maiores riscos para os pacientes. Com o raio central penetran-do horizontalmente, pode-se obter uma AP de crânio com ótima qualidade (Fig. 5.45).

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CRÂNIO 293293293293293

Fig. 5.46 – Paciente pouco agitado em decúbito dorsal.

Fig. 5.47 – Paciente pouco agitado em decúbito dorsal.

Fig. 5.45 – Paciente pouco agitado em decúbito lateral.

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RC

Coloca-se sob a cabeça uma coroa depapelão ou outro material radiotransparen-te e o chassi fica equilibrado encostado na re-gião posterior da cabeça.

Com uma grade fixa pode-se obteruma radiografia de melhor padrão. Inci-dência principalmente utilizada nos gran-des politraumatizados.

Estativas com Bucky VerticalMóvel

Estativas verticais com grade potter-bucky, que apresentam movimento, são degrande valia quando pacientes em péssimoestado geral precisam fazer exames queexijam melhor definição.

Normalmente, esses pacientes vêm emmaca e não devem ser retirados dela.Com a estativa na posição horizontal,aproxima-se a maca e desliza-se o pacien-te até que a cabeça permaneça na posi-ção para a radiografia.

Paciente Pouco Agitado emDecúbito Dorsal

Paciente em decúbito dorsal na macacom a cabeça apoiada na estativa na posi-ção horizontal (Fig. 5.46).

Apresenta a grande vantagem de mobi-lizar pouco o paciente.

Incidência nos grandes politraumatizados.

Paciente Pouco Agitado emDecúbito Dorsal

Paciente em decúbito dorsal na maca eo filme colocado sob sua cabeça (Fig. 5.47).

Colocar uma grade fixa sobre o chassipara possibilitar maior definição da imagem.

Incidência nos grandes politraumatiza-dos, que, por causa do péssimo estado ge-ral, não devem ser retirados da maca.



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Fig. 5.48 – Paciente agitado em hemidecúbito ventral.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)As incidências em Perfis direito ou esquerdo apresentam o objetivo de aproximar a região da le-

são do filme. Com o traumatismo no lado direito é realizada a inciência em Perfil direito. A cabeça vi-rada com a face para o lado do operador de raios X facilita na observação do rigor da posição laterale para correções eventuais do posicionamento.

Com o paciente em decúbito lateral, pode ser realizada toda uma rotina do exame do crânio.É importante o conhecimento dessa rotina, pois, muitas vezes, o paciente vem nessa posição e não hácondições de ser posicionado em decúbito dorsal. Quando os pacientes se apresentam agitados, utili-zam-se os mesmos recursos citados nas incidências anteriores.

Nas projeções em Perfil ou Lateral, o raio central penetra 2 cm para frente e para cima do con-duto auditivo externo ou no meio do espaço entre a região mais medial do frontal e a região mais me-dial da porção escamosa do occipital.

O plano mediano sagital deve sempre estar paralelo ao plano da mesa. O raio central perpendi-cular, a não ser quando a cabeça do paciente estiver algo oblíqua, a partir daí com uma inclinação,de modo que o raio entre perpendicular ao maior plano da cabeça do paciente.


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VARIANTES DA INCIDÊNCIA EMPERFIL NO POLITRAUMATIZADO

Pacientes Agitados emHemidecúbito Ventral

Quando o paciente vem andando ou éposto na mesa em decúbito ventral (Fig. 5.48),deve-se colocar o seu corpo obliquado namesa, para facilitar o posicionamento em he-midecúbito ventral. Deve-se manter o planomediano sagital da cabeça paralelo ao planoda mesa.

Utilizar ou não a mão do paciente, fecha-da, sob o queixo, para fixar o posicionamen-to. Incidência nos pequenos politraumatizados.


Sem utilização de acessórios para politrau-matizados. O paciente vira ao máximo a ca-beça para o lado, tentando colocar o planomediano sagital paralelo ao plano da mesa(Fig. 5.49).

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CRÂNIO 295295295295295

O raio central penetra perpendicularmente e, quando não é possível, inclina-se podalicamente atéque fique perpendicular ao maior eixo do crânio. Incidência nos pequenos e nos médios politraumati-zados ou em crianças e pessoas muito idosas, que tenham dificuldade de manter o posicionamento emdecúbito ventral.




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Quando o paciente se encontra em de-cúbito dorsal, a colocação de um apoio sob ascostas na maioria das vezes permite a obtençãode uma radiografia em Perfil de boa qualidade(Fig. 5.50).

Quando se utiliza uma coroa de papelão, acolocação do plano mediano sagital paralelo aofilme é simplificada (Figs. 5.51 e 5.52). O chassicolocado entre a cabeça e a coroa de papelão éoutro procedimento muito eficiente para melho-rar a qualidade da radiografia.

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Fig. 5.53 – Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbitodorsal.

Fig. 5.54 – Paciente lúcido e pouco agitado em decúbitodorsal.

Paciente Lúcido ou Não e PoucoAgitado em Decúbito Dorsal

Quando é conveniente fazer a incidênciaem Perfil sem manipular o paciente, deve-sepenetrar com o raio central horizontal (Fig.5.53). Colocar um apoio sob sua cabeça,preferivelmente uma coroa de papelão paraelevá-la, mantendo-a fixa. O filme é coloca-do verticalmente, apoiado no lado mais pró-ximo da contusão. É obtida radiografia commaior definição quando se utiliza chassi comgrade fixa.

Incidência utilizada nos grandes politrau-matizados.

Paciente Lúcido e Pouco Agitado em Decúbito DorsalQuando é necessária a realização de uma incidência em Perfil de crânio na maca sem mobiliza-

ção do paciente, penetra-se com o raio central horizontal após a colocação sob a cabeça de uma co-roa de papelão (Fig. 5.54).

Mobiliza-se a maca até uma estativa com o bucky vertical para a obtenção da radiografia. Esta técnicaapresenta a desvantagem de ampliar em muito a imagem por causa do ombro do paciente, que não per-mite uma melhor aproximação.

A maneira de remediar essa dificuldadetécnica é aumentando a distância foco-filme,com conseqüente melhora na definição daimagem radiográfica por causa da diminuiçãoda ampliação. Esta incidência pode ser indica-da nos grandes politraumatizados.

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CRÂNIO 297297297297297

Fig. 5.55 – Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbitodorsal.

Fig. 5.56 – Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbitoventral.


Quando o paciente vem na maca, utili-za-se um plano inclinado para facilitar emelhorar o posicionamento (Fig. 5.55).

O paciente gira a cabeça para um dos ladosde acordo com a proximidade da lesão, até co-locar o plano mediano sagital paralelo ao planoda estativa vertical na posição horizontal.

Incidência nos grandes politraumatizados,pois a mobilização do paciente é pequena.



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Semi-axial – Incidência de ReverchonQuando o traumatismo cranioencefálico ocorre na região anterior ou lateral da cabeça, utilizam-se

as incidências de rotina em AP e as em Perfis direito e esquerdo.Quando a contusão é na região posterior superior ou inferior da cabeça, é fundamental a inclusão

na rotina da incidência de Reverchon. Quando os pacientes se apresentam agitados, utilizam-se os mes-mos acessórios já citados na projeção em AP.

Na incidência Semi-Axial de Reverchon, o paciente é colocado em decúbito dorsal, de maneira queo seu plano mediano sagital coincida com a linha central da mesa. A linha horizontal alemã (LHA) devepermanecer perpendicular à mesa, e para isso o paciente deve aproximar o queixo da fúrcula ester-nal. Raio central penetra na região frontal, com uma inclinação entre 30° e 35° em relação à LHA,passa pelo conduto auditivo externo e sai no meio espaço entre os processos mastóides, que coinci-de com o forame magno.

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Paciente Lúcido ou Não e PoucoAgitado em Decúbito Ventral

Quando o paciente vem na maca em de-cúbito ventral (Fig. 5.56), deve ser posicionadono bucky vertical horizontalizado. A partir daídeve ser posicionado em hemidecúbito ventralpara ser realizada a incidência em Perfil.

Incidência nos médios e nos grandespolitraumatizados.

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Fig. 5.60 – Incidência de Hirtz.

VARIANTES DA INCIDÊNCIA DEREVERCHON NO POLITRAUMATIZADO

Paciente Não Agitado em DecúbitoDorsal

Exame feito na mesa sem a utilização de aces-sórios, com o paciente atendendo às solicitaçõesdo operador (Fig. 5.57).

Incidência utilizada nos pequenos politrau-matizados.

Paciente Agitado em Decúbito DorsalQuando o paciente vem de maca e sem

condições de ser transportado para a mesa, deve ser deslocado para a estativa com o bucky naposição horizontalizada (Figs. 5.58 e 5.59).

Procura-se manter fixa a sua cabeça, de maneira que a linha horizontal alemã fique perpendicularà mesa, com a utilização de uma fita adesiva, coroa de papelão ou até de um plano inclinado.

Posicionamento nos grandes politraumatizados, quando não é possível contar com a colaboraçãodos pacientes.

Fig. 5.57 – Paciente não agitado em decúbito dorsal.

Fig. 5.58 – Paciente agitado em decúbito dorsal. Fig. 5.59 – Paciente agitado em decúbito dorsal.

RCRC

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Incidência de HirtzQuando há suspeita clínica ou mesmo radio-

lógica de fratura de base do crânio, é fundamen-tal a inclusão na rotina da projeção de Hirtz, queoferece uma visão global da base craniana. Per-mite ao radiologista orientar as incidências espe-ciais que virão a seguir, para confirmar ou não odiagnóstico (Fig. 5.60).

Quando os pacientes se apresentam agitados,utilizam-se os mesmos acessórios citados no de-correr das projeções em Ântero-posterior.

Na incidência de Hirtz, o paciente é coloca-do em decúbito dorsal ou sentado, se tiver con-dições. O seu plano mediano sagital devecoincidir com a linha central da mesa ou estativa.

Deve ser colocado um apoio sob as costas dopaciente, de maneira que sua cabeça fique em extensão máxima até encostar na mesa.

O raio central deve sempre passar perpendicular no meio da linha horizontal alemã. O pacientedeve estar em bom estado geral.

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CRÂNIO 299299299299299


Fig. 5.62 – Paciente lúcido ou não e pouco agitado emdecúbito dorsal.

RC

RC

VARIANTES DA INCIDÊNCIA DE HIRTZNO POLITRAUMATIZADO


Com o paciente sentado, ainda é o métodomais fácil para a obtenção da incidência de Hirtz.

Quando realizada na mesa, deve ser utiliza-do um apoio, que pode ser um travesseiro do-brado sob suas costas, para que depois se deitee coloque a cabeça em extensão máxima (Fig.5.61). Quando necessário, utilizar fitas adesivaspara fixar a cabeça do paciente.

Posicionamento bastante difícil para um pa-ciente em más condições. Por isso, deve ser utili-zado nos pequenos e médios politraumatizados.A incidência de Hirtz só deve ser realizada na cer-teza da inexistência de fraturas vertebrais.

Fig. 5.63 – Paciente lúcido ou pouco agitado em decúbito dorsal.

RC


Coloca-se um apoio sob a cabeça do pacien-te, para facilitar a obtenção de uma boa exten-são do pescoço (Fig. 5.63).

Raio central penetra quase que paralelo aotórax, de maneira que cruze o meio da linha ho-rizontal alemã perpendicularmente.

O filme é colocado equilibrado atrás da ca-beça do paciente.

Com a utilização de chassi com grade fixa, con-segue-se uma radiografia com melhor qualidade.


Com o paciente na maca, desliza-se o seucorpo em direção ao bucky vertical horizontaliza-do em um plano mais baixo, até que a LHA per-maneça próximo de paralela ao plano do filme(Fig. 5.62).

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Fig. 5.64 – Paciente lúcido e não agitado em decúbito ventral.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico nos TCE

Radiografias de Crânio em Pacientes Agitados nos Traumatismos CranioencefálicosÉ inutil realizar radiografias com padrão de baixa qualidade nos pacientes agitados logo apósos traumatismos cranioencefálicos, em más condições, na urgência. Como o tempo de ob-servação clínica é idêntico, é inutil manipular o paciente com inúmeras radiografias se for pos-sível aguardar algumas horas para realizar um exame melhor, na pesquisa de uma hipotéticafratura, em serviços que não tenham a tomografia computadorizada.

A Rapidez no Atendimento nos TCE com Perda da ConsciênciaA perda da consciência em um curto intervalo de tempo após o TCE exige do operador deraios X a máxima rapidez no atendimento da radiologia convencional ou no exame da to-mografia computadorizada, por causa da suspeita de hematoma extradural, com conseqüenteindicação cirúrgica.

O Rigor do Exame Radiológico nas Fraturas de RochedoClinicamente, suspeita-se de fratura de rochedo quando há escoamento de sangue ou de lí-quido cefalorraquidiano pelo ouvido, existência de paralisia facial ou de surdez.A radiologia convencional, por meio principalmente das incidências Transorbitária e de Sten-vers variando os graus das angulações com a intenção de tangenciar o traço de fratura na por-ção petrosa do temporal, exige do operador de raios X muita concentração no exame paraidentificar as soluções de continuidade no rochedo.A tomografia computadorizada também exige uma atenção redobrada e experiência do ope-rador para tornar possível o diagnóstico de fratura do rochedo.

O Rigor do Exame Radiológico nas Fraturas da Base CranianaClinicamente, fraturas de base craniana podem causar fístulas meníngeas através de uma bre-cha óssea, levando a um escoamento de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido ou pelo nariz.



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Paciente Lúcido e Não Agitado emDecúbito Ventral

Quando o paciente vem para a mesa em de-cúbito ventral, pode ser realizada a incidência deHirtz do tipo vértice-submento. Nesta, o raio cen-tral cruza perpendicularmente o meio da linhahorizontal alemã, penetrando inicialmente no vér-tice craniano (Fig. 5.64).

Exame nos pequenos politraumatizados.

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CRÂNIO 301301301301301

O operador de raios X na radiologia convencional com as incidências panorâmicas de rotina, eespecialmente pela incidência de Hirtz com pequenas variações de extensão da cabeça, pode tor-nar possível o diagnóstico da fratura de base craniana.O mesmo rigor deve ser aplicado no exame de tomografia computadorizada, com cortes finose técnica de reconstrução de imagem, alguns dos recursos que o operador de raios X pode uti-lizar para não deixar passar fraturas da base craniana.

Cuidados na Mobilização de Pacientes com TCE e ParaplegiaÉ importante incluir na rotina da radiologia convencional dos pacientes com TCE que mos-tram paraplegia associada, radiografias de coluna com a intenção de localizar o nível de umaprovável lesão vertebral. A mobilização desses pacientes deve ser realizada com muita cau-tela, por causa do risco de causar uma lesão permanente medular.

SELA TURCA

ANATOMIA BÁSICA

A sela turca está localizada na superfície superior do corpo do osso esfenóide, logo atrás do sulcodo quiasma óptico. Ela é delimitada anteriormente pelo tubérculo selar, que é o limite posterior dosulco do quiasma óptico, e posteriormente pelo dorso selar, que é uma lâmina óssea quadrada quese projeta para cima e apresenta, nos dois lados, os processos clinóides posteriores, sede da inserçãodo tentório do cerebelo.

A cavidade selar é denominada fossa hipofisal por conter a glândula hipófise, e o assoalho da selaturca forma o teto dos seios esfenoidais.

A sela turca varia consideravelmente em tamanho, configuração e inclinação, juntamente com avariações morfológicas da glândula hipófise.

A hipófise apresenta duas partes diferentes chamadas lobos, o anterior e o posterior. Apesar deseu pequeno tamanho, é uma glândula que atua sobre o funcionamento de outras glândulas de se-creção interna, e como exemplos citamos a tireóide, a supra-renal e as glândulas sexuais. O lobo pos-terior produz hormônios que influem nas variações da pressão sangüínea e regulam a eliminação daurina. Dentre outras funções, a hipófise secreta hormônio do crescimento que, quando deficiente emcrianças, provoca o nanismo, e, quando em excesso, provoca o gigantismo.

Os distúrbios dessas funções junto com as lesões expansivas tumorais em sua topografia contribuemcom o maior número de indicações para os exames de diagnóstico por imagens.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA SELA TURCA

O estudo radiológico da sela turca é precedido de incidências panorâmicas da rotina mínimapara crânio.

As radiografias da radiologia convencional apresentam grande importância para a visibilização deprováveis patologias contíguas com a sela turca ou de outras regiões do crânio, e sempre deve ser ométodo por onde se começa na investigação das lesões na região.

Incidências Panorâmicas de Crânio• Póstero-anterior (PA).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Póstero-Anterior (PA)Região anterior da face mais próxima do filme, com as regiões frontal e nasal em contato com a

linha central da mesa.

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Fig. 5.65 – PA de sela turca.

Fig. 5.66 – Anatomia radiológica – PA de sela turca.

Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagital coinci-dindo com a linha central da mesa ou do bucky vertical.

Raio central deve incidir paralelamente à linha horizontal alemã, com aproximadamente 12° po-dálicos, ou, ainda, colocando-se esta linha na vertical em relação à mesa, com o raio central perpen-dicular saindo no násio.

Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões lateral direita ou esquerda da cabeça mais próximas do filme.Paciente em hemidecúbito lateral ou em posição de nadador.Plano mediano sagital do crânio paralelo ao plano da mesa. A cabeça do paciente deve permane-

cer em perfil rigoroso.Raio central perpendicular, penetrando 2 cm para frente e para cima do conduto auditivo externo.

Incidências Localizadas de Sela Turca• Póstero-anterior (PA).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Incidência de Reverchon Semi-Axial.

Incidências de Rotina• PA.• P. dir.

Póstero-anterior (PA)Paciente em decúbito ventral, no mesmo

posicionamento da incidência Póstero-Anteriordo crânio panorâmica (Figs. 5.65 e 5.66).

Plano mediano sagital coincidindo com alinha central da mesa.

RC

1 – Assoalho selar; 2 – plano esfenoidal;3 – fissura orbitária superior (fenda esfenoidal);4 – lâmina papirácea do etmóide; 5 – célulasetmoidais; 6 – septo ósseo nasal; 7 – processo cristagalli; 8 – pequena asa do esfenóide; 9 – grande asado esfenóide; 10 – crista petrosa.

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Fig. 5.68 – Anatomia radiológica – Perfil direito de sela turca.

Fig. 5.67 – Perfil direito de sela turca.

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1 – Localização da hipófise; 2 – tubérculoselar; 3 – processos clinóides anteriores;4 – parede anterior da sela; 5 – assoalho selar;6 – dorso selar; 7 – processos clinóidesposteriores; 8 – clivus; 9 – porção basilar dooccipital; 10 – plano esfenoidal; 11 – seioesfenoidal; 12 – sulco do quiasma óptico;13 – grande asa do esfenóide;14 – pequenaasa do esfenóide;15 – lâmina crivosa doetmóide;16 – sulco da artéria meningeamédia.

O que caracteriza as projeções localizadas para sela turca é a utilização da colimação do feixe lu-minoso spot film, resultando assim radiografias com maior definição por causa da redução da forma-ção de radiação secundária.

Raio central deve sair no násio e poderá incidir perpendicular ou com inclinação podálica de 10°a 12°, desde que passando paralelo à linha horizontal alemã.

Obs.: na projeção em PA localizada é visibilizado o assoalho selar como uma fina linha que se pro-jeta logo abaixo do plano esfenoidal e no meio do espaço entre as bordas mais superiores dos ro-chedos do temporal. Através desta incidência pode ser medida a largura da sela turca na avaliaçãodo volume selar.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo(P. esq.)

Paciente em hemidecúbito lateral, no mes-mo posicionamento das incidências laterais docrânio panorâmicas (Fig. 5.67).

Plano mediano sagital da cabeça paraleloao plano da mesa.

Utilizar o colimador luminoso para a ob-tenção de uma radiografia com melhor defini-ção da imagem.

Raio central deverá incidir perpendicular,2 cm para frente e para cima do conduto au-ditivo externo.

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Fig. 5.70 – Anatomia radiológica – Incidência de Reverchon para sela turca.

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É preferida a incidência em Perfil direito porque facilita a observação do plano mediano sagital dopaciente, que deve permanecer paralelo ao plano da mesa e para facilitar a manutenção do posicio-namento mais correto.

Obs.: a projeção em Perfil é a melhor incidência para visibilização do maior número de compo-nentes anatômicos da sela turca. Através das incidências em Perfil direito ou esquerdo o médicoradiologista pode medir o comprimento e a altura da sela turca para obter o volume selar juntocom a medida da largura na localizada em Póstero-Anterior.

Fig. 5.69 – Incidência de Reverchon Semi-Axial para sela turca.

RC

1 – Dorso da sela turca; 2 – processo clinóideposterior direito; 3 – processo clinóide posterioresquerdo; 4 – forame magno do occipital;5 – conduto auditivo externo; 6 – porçãopetrosa do temporal esquerdo; 7 – eminênciaarqueada; 8 – ossículos (ponto atical);9 – esporão de Chaussé direito; 10 – antrodireito; 11 – antro esquerdo; 12 – célulasmastóides; 13 – vestíbulo; 14 – canalsemicircular superior; 15 – canal semicircularlateral; 16 – cóclea (caracol); 17 – condutoauditivo interno; 18 – poro do conduto auditivointerno.

Semi-Axial – Incidência de ReverchonPaciente em decúbito dorsal, no mesmo

posicionamento da incidência de Reverchonpanorâmica (Figs. 5.69 e 5.70).

Plano mediano sagital do paciente coin-cidindo com a linha central da mesa.

Realizar duas incidências localizadas comcolimação do feixe luminoso, variando en-tre cada uma delas uns poucos graus. A fi-nalidade é projetar a imagem da sela turcadentro do forame magno do occipital.

Raio central incidindo na região fron-tal com uma inclinação podálica de 35°em relação à linha horizontal alemã, pas-sando pelo conduto auditivo externo esaindo no occipital.

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CRÂNIO 305305305305305

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico da Sela Turca

4 Colimação do Feixe Luminoso para Obtenção da Melhor Definição da Imagem da Sela TurcaAs radiografias localizadas em PA e Perfil devem ser realizadas com colimação máxima pos-sível do feixe luminoso, para reduzir a radiação secundária e com isso melhorar a quali-dade da imagem. Assim, é possível a visibilização de pequenas lesões de contornos e demínimas calcificações.

4 A Medida do Volume da Sela TurcaA medida do volume selar apresenta importância no diagnóstico de lesões intra-selares e naavaliação das variações do seu desenvolvimento.O volume da sela turca é medido através da incidência em Perfil, em que se mede o com-primento e a profundidade, e da projeção em PA, para medir a largura, ambas em spot film.De acordo com o livro do autor Theodore E. Keats, após uma pesquisa em 173 adultos, ovolume da sela turca varia de no mínimo 240 mm3, na média de 594 mm3 e no máximo de1.092 mm3.

4 Variações Anatômicas da Sela TurcaÉ importante o conhecimento das variações do normal mais freqüentes da sela turca, paranão prolongar desnecessariamente certos exames. Entre as variações anatômicas mais fre-qüentes, são citadas a seguir:• diafragma (ponte) selar entre os processos clinóides;• sela com processo clinóide médio;• dorsos curtos e longos;• porose do dorso;• pneumatização do dorso;• sulco do quiasma óptico amplo;• sincondrose esfenooccipital;• sincondrose interesfenoidal.

4 Os Métodos de Exames no Diagnóstico por Imagem da Sela TurcaA radiologia convencional continua a ter importância em uma avaliação inicial, que podemostrar grandes alterações patológicas e variações do normal em um exame com customais baixo. Deve sempre ser o primeiro exame a ser realizado, em relação aos outrosmétodos de diagnóstico por imagem.A angiografia digital pode mostrar aspectos não tão bem definidos pela tomografia compu-tadorizada ou pela ressonância magnética.A tomografia computadorizada, além de mostrar imagens de partes moles, apresenta gran-des qualidades na demonstração dos contornos e da estrutura dos componentes ósseos. Podeainda utilizar a injeção de meios de contraste para auxiliar no diagnóstico final.A ressonância magnética é o método de exame que apresenta as maiores potencialidades epode utilizar meio de contraste no diagnóstico das lesões intra e extra-selares.

FORAME ÓPTICO

O forame óptico é o orifício de um verdadeiro conduto de 5 a 8 mm de comprimento e de 4 mmde diâmetro, que se abre por um lado na órbita e por outro lado na cavidade craniana. O canal ouforame óptico dá passagem ao nervo óptico e a artéria oftálmica. Encontra-se na parte mais posteriore medial da pequena asa do esfenóide, nos limites entre os assoalhos das fossas anterior e média dabase craniana e mais posteriormente limitando a região do quiasma óptico.

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Fig. 5.71 – Incidência de Rhese parieto-orbital direita.

Fig. 5.72 – Anatomia radiológica – Incidência de Rhese parieto-orbital direita.

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ESTUDO RADIOGRAFICO DO FORAME ÓPTICO

Incidências Gerais Incidência de Rotina• Incidência de Rhese: • Incidência de Rhese:

– parieto-orbital; – direita;– órbito-parietal. – esquerda.

• Incidência de Pfeiffer.• Incidência de Lysholm.

Incidência de Rhese Parieto-OrbitalRegião anterior da órbita do lado a ser

examinado mais próxima do filme (Figs. 5.71e 5.72).

Paciente em decúbito ventral, sentado ou emposição ortostática.

O plano mediano sagital do corpo do pacien-te deve coincidir com a linha central da mesa.

A cabeça deve ficar apoiada sobre a mesa,mantendo três pontos de contato, a protube-rância orbitária superior externa, a proe-minência malar e o dorso do nariz do lado aser examinado.

A linha acantion-meatal, que corresponde à comunicação entre a espinha nasal anterior e o con-duto auditivo externo, deve ficar perpendicular ao plano da mesa.

O forame óptico aparece projetado no quadrante inferior externo da órbita.Ajustar a rotação da cabeça, de modo que o plano mediano sagital forme um ângulo aproxi-

mado de 53° com o plano do filme. O raio central pode penetrar perpendicular ou com uma angulação de 5° a 7° podálicos, saindo

no centro da órbita que deverá estar coincidindo com a linha central da mesa.

RC

1 – Borda supra-orbitária; 2 – forame ópticodireito; 3 – frontal; 4 – esfenóide;5 – zigomático; 6 – borda orbitária lateral;7 – seio frontal direito; 8 – células etmoidais;9 – septo ósseo nasal; 10 – seio maxilar direito.

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CRÂNIO 307307307307307

Fig. 5.74 – Incidência de Rhese Órbito-Parietal esquerda.

Fig. 5.75 – Anatomia radiológica – Incidência de Rhese Órbito-Parietal.

RC

Incidência de Rhese Órbito-parietalRegião occipitoparietal mais próxima do filme (Figs. 5.73 a 5.75).Paciente em decúbito dorsal, com o plano mediano sagital do corpo coincidindo com a linha central

da mesa.Os ombros do paciente devem estar em um mesmo plano transverso ao maior eixo da mesa.A linha acantion-meatal, que vai da espinha nasal anterior ao conduto auditivo externo, deve fi-

car perpendicular ao plano da mesa.Ajustar a rotação da cabeça de maneira que o plano mediano sagital forme um ângulo aproximado

de 53° com o plano do filme. A rotação da cabeça deve ser para o lado contrário a ser examinado.A região orbitária do lado a ser examinado deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central perpendicular ou com inclinação de 5° a 7° cefálicos, penetrando no centro da órbita do

lado a ser examinado.

Fig. 5.73 – Incidência de Rhese Órbito-Parietal esquerda.

1 – Borda supra-orbitária; 2 – forame ópticoesquerdo; 3 – frontal; 4 – esfenóide;5 – zigomático; 6 – borda orbitária lateral;7 – seio frontal esquerdo; 8 – célulasetmoidais; 9 – septo ósseo nasal; 10 – seiomaxilar esquerdo.



75 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

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Incidência de PfeifferRegiões anteriores das órbitas mais próximas

dos filmes (Fig. 5.76).Paciente em decúbito ventral com o seu plano me-

diano sagital coincidindo com a linha central da mesa.Os ombros do paciente devem estar em um mes-

mo plano transverso ao maior eixo da mesa.Utilizam-se dois chassis colocados em forma de “V”,

formando um ângulo de 37° com o plano horizontal,no meio dos quais descansa a face do paciente.

Raio central com inclinação lateral de 30° e po-dálica de 20° no tubo de raios X, saindo no meio daórbita, com uma exposição para cada chassi.

Incidência de LysholmRegião anterior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.77 e 5.78).Paciente em decúbito ventral ou em posição ortostática, com as regiões frontal e nasal coincidin-

do com a linha central da mesa, no mesmo posicionamento da projeção (PA) de crânio.As incidências de Lysholm para os forames ópticos direito e esquerdo somente podem ser realiza-

das com grades bucky paralelas ou universais por causa da inclinação lateral do RC.

Fig. 5.76 – Incidência de Pfeiffer.

RCRC

Para o forame óptico do lado direito, o RC penetra com uma inclinação lateral de 20° e tambémde 20° podálicas, saindo no meio da órbita. Para o forame óptico esquerdo, também com 20° late-rais e podálicos, saindo na órbita esquerda.

Fig. 5.77 – Incidência de Lysholm direita. Fig. 5.78 – Incidência de Lysholm direita.



75 35 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RCRC

Obs.: para a obtenção da radiografia deve-se uti-lizar chassi gradeado ou com grades separadas paraevitar que a radiação secundária atinja o filme. Asgrades bucky devem ser de lâminas paralelas.

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CRÂNIO 309309309309309

Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico do Forame Óptico

4 Radiografias Comparativas dos Forames Ópticos com Colimação Máxima do Feixe deRaios XA necessidade do máximo detalhe para a análise dos contornos ósseos dos forames ópticos tor-na obrigatório que as radiografias sejam obtidas colimando-se o feixe luminoso o máximo possí-vel, para reduzir a formação de radiação secundária.

4 Incidências de Rhese Parieto-orbitais e Órbito-parietaisAs incidências de Rhese parieto-orbitais são as preferidas na rotina mínima, devido à maioraproximação dos forames ópticos do filme, com obtenção de melhor definição da imagem.As incidências de Rhese órbito-parietais estão indicadas nos casos de pacientes que tenhamdificuldade de permanecer em decúbito ventral, em crianças e em pacientes idosos.

4 A Projeção dos Forames Ópticos nas Órbitas em Incidências de Rhese Parieto-orbitaisCom o RC perpendicular, a imagem do forame óptico projeta-se no quadrante inferior ex-terno da órbita, e com angulação de 5° a 7° podálicos projeta-se no quadrante superiorexterno. Qualquer desvio lateral das localizações dos forames ópticos nas órbitas representaposicionamento incorreto relacionado com rotações incorretas da cabeça; desvios nos sen-tidos longitudinais representam angulação incorreta da linha acantion-meatal.

4 Principais Indicações Clínicas para o Exame dos Forames ÓpticosA órbita é assento de tumores oculares, lesões produzidas por traumatismos cranioencefálicose infecções, além de tumores da glândula hipófise, que a afetam indiretamente. É necessárioestudo radiográfico de máxima qualidade, pela freqüência dessas patologias, com extensão paraos forames ópticos.As principais indicações para os exames do forame óptico são as lesões tumorais do nervoóptico, causando aumento do diâmetro do lado afetado.

4 Medidas dos Diâmetros Médios dos Forames ÓpticosO conhecimento dos diâmetros médios dos forames ópticos apresenta importância para odiagnóstico de lesões expansivas nas suas regiões.Os forames ópticos medem em média 4,3 mm de diâmetro no lado direito e 4,5 mm no ladoesquerdo.

4 Os Métodos dos Exames no Diagnóstico por Imagem dos Forames ÓpticosQuando não há disponibilidade da tomografia computadorizada e da ressonância magnéti-ca, que são os principais métodos de avaliação dos forames ópticos, a radiologia convencio-nal com as incidências de Rhese apresentam grandes potencialidades diagnósticas.

FORAME RASGADO POSTERIOR

O forame rasgado posterior é formado pela porção lateral do processo basilar do occipital e pelaporção posterior da parte petrosa do osso temporal. Próximo a ele encontram-se o golfo da jugulare o forame jugular, que é o local onde desagua o seio lateral da paquimeninge para formar a veia jul-gular interna. Geralmente o golfo da jugular e o forame rasgado posterior são mais amplos no ladodireito. Além da veia julgular interna, passam pelo forame rasgado posterior três nervos, que são o nonoou glossofarangeo; o décimo ou pneumagástrico, também chamado de vago ou cardiopneumoenté-rico; e o décimo primeiro ou espinhal.

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Fig. 5.79 – Incidência de Chaussé II esquerda. Fig. 5.80 – Incidência de Chaussé II esquerda.

Fig. 5.81 – Anatomia radiológica – Incidência de Chaussé IIdireita.

Fig. 5.82 – Anatomia radiológica – Incidência de Chaussé IIesquerda.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO FORAME RASGADO POSTERIOR

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Incidência de Chaussé II – bilateral. • Chaussé II:• Incidência de Hirtz: – dir.;

– comparativa; – esq.– localizada bilateral. • Incidência de Hirtz comparativa.

• Incidência de Porcher – bilateral.

Incidência de Chaussé IIRegião posterior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.79 a 5.82).

1 – Forame rasgado posterior;2 – golfo da jugular;3 – porção petrosa (rochedo);4 – crista petrosa;5 – eminência arqueada;

6 – células mastóides; 7 – vestíbulo; 8 – canal semicircular superior; 9 – canal semicircular posterior;10 – canal semicircular lateral;

RCRC

11 – conduto auditivo interno;12 – forame oval;13 – forame espinhoso;14 – côndilo da mandíbula.

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CRÂNIO 311311311311311

Fig. 5.83 – Incidência de Hirtz comparativa.

RC



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Paciente em decúbito dorsal, com o plano mediano sagital do corpo coincidindo com a linha centralda mesa.

A cabeça deve estar rodada de 10° a 20° para o lado a ser radiografado, com a boca aberta.A cabeça deve estar um pouco estendida até que a linha imaginária, que vai da espinha nasal an-

terior ao conduto auditivo externo, fique perpendicular ao plano da mesa.As radiografias para forame rasgado posterior devem ser sempre comparativas.Raio central perpendicular, penetrando na comissura labial externa do lado a ser radiografado.

Incidências de Hirtz Comparativa e LocalizadaRegião superior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal, com um apoio sob as suas costas, estendendo ao máximo a cabe-

ça, até que a linha horizontal alemã fique paralela ao plano da mesa.Quando o posicionamento for difícil, que geralmente acontece em obesos ou de pescoço curto,

fazer com que o paciente sentado estenda ao máximo a cabeça até que encoste na estativa vertical.O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central da mesa ou estativa.

ComparativaMesmo sabendo que no lado direito o

golfo da jugular e o forame rasgado poste-rior são maiores (Figs. 5.83 e 5.84), devemser realizadas radiografias comparativas parasurpreender patologias no lado sem possí-veis alterações.

Utilizar uma diafragmação do feixe lumino-so suficiente para a obtenção de uma melhordefinição da imagem.

Raio central penetrando perpendicular a li-nha horizontal alemã, no meio do espaço entreos dois processos mastóides.

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Fig. 5.84 – Anatomia radiológica – Incidência de Hirtz comparativa.

Fig. 5.85 – Incidência de Hirtz localizada direita.

1 – Porção petrosa (rochedo); 2 – cristapetrosa; 3 – células mastóides; 4 – ossículos(ponto atical); 5 – conduto auditivo externo;6 – vestíbulo; 7 – canal semicircular posterior;8 – canal semicircular superior; 9 – canalsemicircular lateral; 10 – cóclea (caracol);11 – conduto auditivo interno; 12 – poro doconduto auditivo interno; 13 – forame ovalesquerdo; 14 – forame espinhoso esquerdo;15 – cavum; 16 – seio esfenoidal direito;17 – forame rasgado posterior direito;18 – golfo da jugular direito; 19 – golfo dajugular esquerda; 20 – processo odontóide deC2; 21 – forame magno do occipital.

LocalizadaNa projeção localizada, deve ser utilizada

pequena abertura do colimador luminosofocalizada para a região lateral direita ou es-querda do pescoço (Fig. 5.85).

Raio central penetrando perpendicular à li-nha horizontal alemã, 3 cm para dentro doprocesso mastóide do lado a ser estudado.

RC



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de Porcher, Porot e Rossand Semi-axialRegião occipitoparietal mais próxima do filme (Figs. 5.86 a 5.89).Paciente em decúbito dorsal, com os ombros elevados, através de apoio sob as costas, deixando

pender a cabeça naturalmente sobre a mesa de exames.A cabeça do paciente deve ficar em uma posição intermediária entre a incidência em AP de crâ-

nio e a projeção de Hirtz, colocando a linha acantion-meatal perpendicular ao plano da mesa.O plano medial sagital do corpo do paciente deve coincidir com a linha central da mesa.A seguir, rodar a cabeça 25° para o lado oposto a ser radiografado.

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CRÂNIO 313313313313313

Fig. 5.88 – Anatomia radiológica – Incidência de Porcher direita. Fig. 5.89 – Anatomia radiológica – Incidência de Porcher esquerda.

Fig. 5.86 – Semi-Axial – Incidência de Porcher direita. Fig. 5.87 – Semi-axial – Incidência de Porcher esquerda.

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1 – Golfo da jugular direita;2 – golfo da jugularesquerda; 3 – porçãopetrosa do temporal(rochedo); 4 – célulasmastóides.



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Deve-se realizar radiografias localizadas comparativas dos dois lados em um mesmo filme.Raio central perpendicular, penetrando no gônion mais afastado do filme.

RC RC

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Considerações Técnicas sobre o Examedo Forames Rasgados Posteriores

4 Radiografias Localizadas e Comparativas com Colimação do Feixe de Raios XPara obter uma melhor definição possível da imagem, é necessário que as radiografiassejam realizadas com colimação do feixe luminoso, a fim de conseguir reduzir a forma-ção de radiação secundária e obter melhor visibilização dos componentes ósseos do fo-rame rasgado posterior.

4 Principal Indicação Clínica para o Exame dos Forames Rasgados PosterioresO tumor do glomus da jugular é a lesão mais freqüente, levando a um aumento da am-plitude da região óssea do golfo da jugular, que se encontra em íntima relação com oforame rasgado posterior.

4 Os Principais Exames de Diagnóstico por Imagem dos Forames Rasgados PosterioresA tomografia computadorizada e a ressonância magnética, ambas utilizando meios de con-traste, são os principais métodos de exame para o diagnóstico das lesões no nível dos fora-mes rasgados posteriores. Como as lesões mais freqüentes na região são de origem vascular,as angiografias digitais contribuem com importantes informações diagnósticas.A radiologia covencional, através das incidências de Chausse II bilaterais, é capaz de demons-trar a lesão óssea conseqüente à lesão expansiva vascular.

OSSO TEMPORAL

Os ossos temporais encontram-se situados em projeção inferior e lateral no crânio, entre os ossosoccipital, parietais e esfenóide.

Cada osso temporal apresenta-se dividido em cinco porções:• porção escamosa;• porção mastóide;• porção estilóide;• porção timpânica;• porção petrosa (rochedo).

Porção EscamosaApresenta uma face convexa lisa, que forma parte da fossa temporal, e uma parte exter-

na e inferior, onde se projeta o processo zigomático em direção anterior, para formar a ar-cada zigomática com o processo temporal do zigomático.

A face interna é côncava e encontra-se em relação com a meninge.Articula-se anteriormente com a grande asa do esfenóide, posteriormente com o occipital e superior-

mente com o parietal.Sua face póstero-inferior está unida, de um lado, à sutura escamomastóidea, e, do outro, ao ro-

chedo, onde se encontra a cisura de Glasser.

Porção MastóideEstá em situação posterior e inferior ao conduto auditivo externo e apresenta uma proeminência

inferior chamada processo mastóide.Na porção mastóide encontram-se internamente inúmeras células aéreas.

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CRÂNIO 315315315315315

Porção EstilóideÉ uma fina lâmina óssea, projetada inferiormente em cada osso temporal a partir do rochedo, e

local de inserção de músculo e ligamentos, que são:• posteriormente – ligamento estilo-hióideo;• internamente – ligamento estilofaríngeo;• externamente – ligamento estilomaxilar;• inferiormente – músculo estiloglosso.

Porção TimpânicaÉ uma lâmina óssea curva situada entre o rochedo e a escama do temporal. Sua superfície ante-

rior é triangular e está em contato com a glândula parótida. Sua borda superior se une com o tubér-culo zigomático posterior através da cisura tímpano-escamosa, e com a cavidade glenóide pela cisurapetrotimpânica.

A porção timpânica forma a parede anterior do assoalho e a porção baixa posterior do condutoauditivo externo.

Porção Petrosa (Rochedo)Tem a forma de uma pirâmide quadrangular. Pode ser dividida em:• base – orifício do conduto auditivo externo;• vértice – dirigido para dentro e para frente;• faces – em número de quatro: ântero-superior, póstero-inferior, ântero-inferior, póstero-superior.

OUVIDO

As ondas sonoras fazem vibrar as membranas dos tímpanos e as vibrações são transmitidas atra-vés dos ossículos (martelo, bigorna e estribo) à janela oval, localizada no promontório, que corres-ponde à zona limite média inferior entre o ouvido médio e o interno. Conduzidas pela perilinfa eendolinfa, vão impressionar as células neuroepiteliais que constituem o órgão terminal da audição,o “órgão de Corti”. Nele originam-se os impulsos nervosos da audição, que são traduzidos e inter-pretados pelo cérebro.

O ouvido (ou orelha – pela nova nomenclatura) divide-se em três porções:• ouvido externo;• ouvido médio;• ouvido interno.A seguir serão descritos os principais componentes dos ouvidos externo, médio e interno, com ên-

fase para os que fornecem expressão radiológica.

OUVIDO EXTERNO

Principais Componentes• Pavilhão auricular – é uma cúpula cartilaginosa para auxiliar na captação do som.• Conduto auditivo externo – orifício pertencente à parte mais lateral do osso temporal. O seu

limite em fronteira com o ouvido médio se faz através da membrana do tímpano.

OUVIDO MÉDIO

Principais ComponentesCaixa do Tímpano

Pode ser dividida em três partes: ático ou epitímpano; mesotímpano; hipotímpano.

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• Ático – parte superior aerada da caixa do tímpano, onde estão os ossículos; logo acima na re-gião do epitímpano é encontrado o antro.

• Mesotímpano – espaço hipertransparente aos raios X com ar, entre o epitímpano e ohipotímpano.

• Hipotímpano – parte mais inferior da caixa do tímpano, uma cavidade hipertransparente onde,no seu assoalho, abre-se a trompa de Eustáquio, para fazer a comunicação do ouvido médiocom o meio externo.

Paredes da Caixa do Tímpano• Externo – esporão de Chaussé, que corresponde à parede lateral do ático junto com a mem-

brana do tímpano.• Medial – formada pelo promontório que representa o limite parietal entre o ouvido médio e

os componentes do ouvido interno.• Superior – região do antro chamada de tegmen tympani.• Inferior – assoalho da caixa ou recesso hipotimpânico.

OssículosSão estruturas essenciais na condução das vibrações sonoras e fazem a comunicação da membrana

do tímpano até o ouvido interno através da janela oval (Fig. 5.90).Os ossículos são em número de três: martelo, bigorna e estribo.O cabo do martelo está preso à parte superior da membrana do tímpano. A bigorna tem um

corpo articulado à cabeça do martelo, um processo curto que prende à parede do ático e um pro-cesso longo que se articula com o estribo. O estribo “fecha” a janela oval, também chamada de ja-nela do vestíbulo.

Fig. 5.90 – Anatomia da orelha (ouvido) externa e da caixa do tímpano.

1 – Conduto auditivo externo; 2 – cavidadetimpânica; 3 – epitímpano; 4 – antro;5 – esporão de Chaussé; 6 – membranatimpânica; 7 – ponto atical; 8 – martelo;9 – bigorna; 10 – estribo; 11 – janela oval;12 – hipotímpano.

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Fig. 5.91 – Localização do ponto atical.

Ponto AticalÉ a região correspondente à massa dos ossículos, iden-

tificada com boa definição nas radiografias em PA de crânio;quando as porções petrosas, aparecem projetadas dentrodas órbitas.

Pela radiologia convencional, o ponto radiológico quecorresponde ao ponto atical é composto pela cabeça domartelo e pelo corpo da bigorna, e está situado a 2,5 cmpara dentro da linha biauricular (Fig. 5.91).

Cavidade da Mastóide• Aditus – canal que comunica o ático com o antro:

aditus ad antrun = caminho para o antro. Em crian-ças é mais amplo.

• Antro – é uma grande célula cheia de ar, que se localiza para trás, na mastóide, e a partir delase desenvolvem as demais células pneumatizadas. As infecções da caixa propagam-se para oantro, sobretudo na criança, onde o aditus é mais amplo. As otites médias colesteatomatosasdo ático costumam crescer para o antro. O antro tem formas e medidas também muito variá-veis. A sua forma é aproximadamente triangular, com a base para cima. Mede em média de10 × 6 mm, podendo um lado ser maior que o outro, e, devido às pequenas células que ocercam, o seu contorno é festoneado e pouco nítido. O contorno bem delineado é visto no an-tro patológico com colesteatoma.

• Células pneumatizadas – são encontradas, em condições normais, na mastóide. Essa pneuma-tização parte do antro, às vezes se estende à escama e ao rochedo, e mais raramente pode iralém do osso temporal, chegando no occipital e até próximo das clinóides posteriores do esfe-nóide. A pneumatização é extremamente variável de um indivíduo para outro, e às vezes deum lado para outro em uma mesma pessoa.

Existem três tipos de pneumatização: a mastóide diplóica, com predominância de massa óssea; amastóide pneumática, com predominância de células com ar; e a mastóide pneumodiplóica, tipo mista.

Esporão de ChausséÉ um acidente exclusivamente da anatomia radiológica. É encontrado na parede lateral do ático,

também chamado de muro da lajeta. Apresenta importância no estudo das otites médias porque, juntocom os ossículos, são lesados precocemente pelos colesteatomas.

Trompa de EustáquioCanal que faz comunicação entre a rinofaringe e o ouvido médio. Abre-se no ouvido através do

hipotímpano. É a responsável pela manutenção da pressão dentro do ouvido.

OUVIDO INTERNO

O ouvido interno participa tanto do equilíbrio como da audição.

Principais ComponentesLabirinto

É o local onde são encontradas, no ouvido interno, estruturas da audição e do equilíbrio de maiorinteresse da anatomia radiológica, como o vestíbulo, a cóclea e os canais semicirculares.

VestíbuloÉ o local de onde partem os canais semicirculares. No vestíbulo são encontrados os líquidos per-

linfa e endolinfa.

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Fig. 5.92 – Principais componentes anatômicos da audição.

Cóclea ou CaracolOnde se situa o nervo coclear, que é um órgão da audição.

Canais SemicircularesSão em número de três: o superior, o externo ou lateral, e o posterior. O canal semicircular pos-

terior é o único que não é visível com boa definição nas incidências para osso temporal. A tomogra-fia computadorizada examina o canal semicircular posterior com muita eficiência.

Conduto Auditivo InternoÉ um canal longo que percorre grande extensão do rochedo. A sua abertura na base craniana se

dá através do poro acústico. Pelo conduto auditivo interno passam dois nervos os pares que são os7o e 8o (Fig. 5.92).

• sétimo par – nervo facial;• oitavo par – nervo esteatoacústico:

– ramo coclear → audição;– ramo vestibular → equilíbrio.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OSSO TEMPORAL

É de grande importância, para quem realizar o exame radiológico do osso temporal, conhecer afinalidade de cada incidência, sabendo perfeitamente a anatomia radiológica de cada uma delas.

Os componentes do ouvido são muito pequenos, por isso a necessidade de estudar radiologica-mente, fazendo uma colimação máxima do feixe de radiação para a obtenção das estruturas, paramelhor definição possível da imagem.

O paciente deve ficar o mais imobilizado possível e nunca deixar de colocar a identificação corre-ta nas radiografias, especificando os lados direito e esquerdo.

1 – Orelha externa “pavilhão auricular”;2 – hélice; 3 – ante-hélice; 4 – trago;5 – lóbulo; 6 – conduto auditivo externo;7 – membrana timpânica; 8 – esporão deChaussé; 9 – células mastóides; 10 – antromastóideo; 11 – martelo; 12 – bigorna;13 – estribo; 14 – hipotímpano; 15 – tubaauditiva “trompa de Eustáquio”; 16 – canalsemicircular lateral; 17 – eminência arqueada;18 – canal semicircular superior; 19 – vestíbulo;20 – cóclea (caracol); 21 – nervo vestibular;22 – nervo coclear (auditivo).

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Incidências GeraisIncidências Panorâmicas Incidências Localizadas de Rotina

• Póstero-anterior (PA). • Transorbitária comparativa.• Perfil esquerdo (P. esq.). • Incidência de Guillen – bilateral.• Incidência de Reverchon. • Incidência de Chaussé III – bilateral.

• Incidência de Schüller – bilateral.Incidências Localizadas

• Transorbitária comparativa.• Incidência de Guillen – bilateral.• Incidência de Chaussé III – bilateral.• Incidência de Schüller – bilateral.• Incidência de Stenvers – bilateral.• Incidência de Reverchon:

– comparativa;– localizadas bilaterais.

• Incidência de Mayer – bilateral.• Incidência de Chaussé II – bilateral.• Incidência de Hirtz:

– comparativa;– localizadas bilaterais.

Incidências Panorâmicas de CrânioPara qualquer estudo radiográfico localizado do ouvido são necessárias incidências panorâmicas com

a intenção de analisar estruturas anatômicas contíguas que podem estar envolvidas com patologias doosso temporal.

As incidências panorâmicas de crânio são as de rotina (PA) e as de Perfil direito, incluindo-se a Semi-Axial (incidência de Reverchon), de acordo com os achados das anteriores.

Incidência Transorbitária ComparativaRegião posterior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.93 a 5.95).Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.

Fig. 5.93 – Incidência transorbitária comparativa. Fig. 5.94 – Incidência transorbitária comparativa.

RCRC

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Fig. 5.95 – Anatomia radiológica – Incidência transorbitária.

Fig. 5.96 – Incidência de Guillen esquerda. Fig. 5.97 – Incidência de Guillen direita.

A cabeça deve estar fletida ao máximo, até que o plano que vai do násio “raiz do nariz” até a pa-rede superior do conduto auditivo externo esteja perpendicular ao plano da mesa. Quando ocorre di-ficuldade em manter este posicionamento, utiliza-se um apoio radiotransparente sob a região mais altada cabeça.

Na incidência transorbitária a imagem dos rochedos deve projetar-se dentro das órbitas, de ma-neira que as suas bordas superiores não se superponham com as bordas superiores das órbitas.

Raio central perpendicular, penetrando no násio, passando pelo teto do CAE. É possível também fazer com uma inclinação podálica quando o paciente não conseguir manter

o posicionamento, de maneira que o raio central passe pelo plano que vai do násio ao teto do CAE.

1 – Porção petrosa (rochedo); 2 – cristapetrosa; 3 – eminência arqueada; 4 – célulasmastóides; 5 – conduto auditivo externo;6 – esporão de Chaussé; 7 – antro mastóideo;8 – ossículos (ponto atical); 9 – vestíbulo;10 – canal semicircular superior; 11 – canalsemicircular lateral; 12 – conduto auditivointerno; 13 – poro do conduto auditivo interno;14 – borda supra-orbitária; 15 – seio frontalesquerdo; 16 – processo crista galli;17 – células etmoidais; 18 – lâmina papiráceado etmóide; 19 – cóclea (caracol); 20 – septoósseo nasal.

A incidência transorbitária oferece uma visão bilateral dos ouvidos médio e interno, permitindo umaanálise comparativa das suas paredes e do conteúdo das caixas do tímpano e dos blocos labirínticos.

Incidência de Guillen BilateralRegiões posteriores direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme (Figs. 5.96 a 5.98).Paciente em decúbito dorsal, com o plano mediano sagital do seu corpo coincidindo com a linha

central da mesa.

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RC

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CRÂNIO 321321321321321

Fig. 5.99 – Incidência de Chaussé III direita. Fig. 5.100 – Incidência de Chaussé III esquerda.

Fig. 5.98 – Anatomia radiológica – Incidência de Guillen direita.

1 – Conduto auditivo externo; 2 – porçãopetrosa (rochedo); 3 – crista petrosa;4 – eminência arqueada; 5 – célulasmastóides; 6 – esporão de Chaussé; 7 – antromastóideo; 8 – ossículos (ponto atical);9 – vestíbulo; 10 – canal semicircular superior;11 – canal semicircular lateral; 12 – cóclea(caracol); 13 – conduto auditivo interno;14 – poro do conduto auditivo interno.

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13

A cabeça deve estar rodada em aproximadamente 5° para o lado a ser examinado.Realizar separadamente radiografias localizadas dos lados direito e esquerdo.Raio central passa pelo plano que vai do násio ao teto do conduto auditivo externo, penetrando

no quadrante superior interno da órbita do lado a ser radiografado.O raio central deve passar no ponto atical, que corresponde a 2,5 cm para dentro do pla-

no biauricular do lado a ser examinado.

A principal estrutura demostrada nesta incidência são os ossículos, que aparecem dissociados en-tre o esporão de Chaussé e o canal semicircular lateral ou externo.

Incidência de Chaussé III BilateralRegiões posteriores direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme (Figs. 5.99 a 5.101).Paciente em decúbito dorsal, com o plano mediano sagital do corpo coincidindo com a linha central

da mesa.

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A cabeça deve estar rodada em aproximadamente 5° para o lado contrário a ser examinado.Realizar separadamente radiografias localizadas dos lados direito e esquerdo.Raio central passa pelo plano que vai do násio ao teto do conduto auditivo externo, penetrando

no quadrante superior externo da órbita do lado a ser examinado. Deve passar tangenciando o re-bordo supra-orbitário externo, passando pelo ponto atical.

Para a melhor demostração possível do esporão de Chaussé, deve ser realizada uma varredura, ouseja, realizar a mesma incidência duas ou três vezes de cada lado, com mínimas variações de rotaçãoda cabeça.

Fig. 5.101 – Anatomia radiológica – Incidência de Chaussé III direita.

1 – Porção petrosa (rochedo); 2 – cristapetrosa; 3 – contorno inferior da órbita;4 – eminência arqueada; 5 – célulasmastóides; 6 – conduto auditivo externo;7 – esporão de Chaussé; 8 – antro mastóideo;9 – ossículos (ponto atical); 10 – vestíbulo;11 – canal semicircular superior; 12 – canalsemicircular lateral; 13 – cóclea (caracol);14 – conduto auditivo interno; 15 – poro doconduto auditivo interno.



80 35 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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A projeção de Chaussé III é realizada principalmente para analisar o esporão de Chaussé, alémdas outras estruturas do ouvido, em um outro ângulo de observação.

Os ossículos projetam-se parcialmente sobre o canal semicircular lateral, prejudicando a sua análiseradiográfica na incidência de Chaussé III.

Incidência de Schüller BilateralRegiões laterais direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme (Fig. 5.102).Paciente em hemidecúbito lateral, com o corpo em posição oblíqua e o plano mediano sagital da

cabeça paralelo ao plano da mesa.Quando o paciente não tem condições de manter a posição com o plano mediano sagital pa-

ralelo com o filme, deve-se posicioná-lo de maneira que não ocorra superposição das mastóides,utilizando a angulação do raio central para dissociar estruturas que estejam superpostas (Figs. 5.103e 5.104).

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CRÂNIO 323323323323323

Plano biauricular coincidindo com a linha central da mesa. A região do conduto auditivo externodo lado a ser examinado deve ficar em contato com a LCM.

Raio central com uma inclinação podálica de 25° a 30°, penetrando entre 5 e 7 cm acima do con-duto auditivo externo mais afastado do filme, saindo no conduto mais próximo. A incidência de Schülleré a melhor para células mastóides e permite avaliação das paredes superior e posterior do rochedo,que formam o ângulo de Citelli.

Fig. 5.104 – Anatomia radiológica – Incidência de Schüller.

1 – Células mastóides; 2 – meato acústicoexterno; 3 – caixa do tímpano; 4 – ponto atical“ossículos”; 5 – fossa mandibular do temporal;6 – côndilo da mandíbula; 7 – parede superiordo rochedo; 8 – parede posterior do rochedo;9 – ângulo de Citelli.



75 35 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 5.102 – Incidência de Schüller direita. Fig. 5.103 – Incidência de Schüller “clássica” direita e“variante” direita.

RC RC

Incidências ComplementaresAs quatro incidências básicas estudadas anteriormente oferecem uma visão dos principais compo-

nentes dos ouvidos externo, médio e interno. As duas transorbitárias, Guillen e Chaussé III, são as uti-lizadas para o estudo da caixa do tímpano. A incidência de Schüller mostra as mastóides e apresentaimportância pré-operatória.

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Fig. 5.107 – Incidência de Stenvers clássica esquerda. Fig. 5.108 – Incidência de Stenvers clássica esquerda.

Fig. 5.105 – Incidência de Stenvers variante direita.

As cinco incidências que serão vistas a seguir, chamadas de complementares, têm finalidade espe-cífica, algumas vezes para ouvidos médio e interno, outras vezes nas pesquisas de fraturas temporais.

O ouvido externo é estudado apenas pelo exame clínico direto e pelas tomografias, pois as inci-dências-padrão não servem para mostrá-lo com boa definição.

As incidências complementares são as de Stenvers, Hirtz, Reverchon, Mayer e Chaussé II.

Incidência de Stenvers Variante BilateralRegião posterior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.105 e 5.106).Paciente em decúbito dorsal, com o plano mediano sagital do seu corpo coincidindo com a linha cen-

tral da mesa. A cabeça deve estar rodada em 45° ou um pouco menos, para o lado contrário a ser exa-minado, com a finalidade de colocar o maior eixo do rochedo paralelo ao plano da mesa.

Devem ser realizadas separadamente radiografias dos lados direito e esquerdo.O plano que vai do násio ao teto do conduto auditivo externo deve estar perpendicular ao plano

da mesa.Raio central perpendicular penetrando no meio do espaço entre a borda externa da órbita e o con-

duto auditivo externo do lado a ser radiografado.

Fig. 5.106 – Incidência de Stenvers variante direita.

RC

RC

Incidência de Stenvers Clássica BilateralRegião anterior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.107 a 5.109).Paciente em decúbito ventral, com o plano mediano sagital do seu corpo coincidindo com a linha

central da mesa.

RCRC

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CRÂNIO 325325325325325

Fig. 5.109 – Anatomia radiológica da incidência de Stenvers direita.



80 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

A cabeça deve estar rodada em 45° ou um pouco menos para o lado a ser examinado, com a fi-nalidade de colocar o maior eixo do rochedo paralelo ao plano da mesa.

Radiografar separadamente os lados direito e esquerdo.Apesar de aproximar mais o rochedo do filme, é preferida a variante da incidência de Stenvers,

pela maior facilidade de posicionamento.O plano que vai do násio ao teto do conduto auditivo externo deve permanecer perpendicular ao

plano da mesa, e para isso o paciente deve manter uma flexão máxima da cabeça.Raio central perpendicular, saindo no meio do espaço entre a borda externa da órbita e o con-

duto auditivo externo do lado a ser examinado.

1 – Células mastóides; 2 – porção petrosa(rochedo); 3 – crista petrosa; 4 – eminênciaarqueada; 5 – ponta do rochedo; 6 – condutoauditivo externo; 7 – esporão de Chaussé;8 – ossículos (ponto atical); 9 – canalsemicircular superior; 10 – canal semicircularlateral; 11 – cóclea (caracol); 12 – vestíbulo;13 – conduto auditivo interno; 14 – poro doconduto auditivo interno; 15 – processomastóide.

11

Incidência de Hirtz Submento-VérticeRegião superior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.110 a 5.114).Paciente em decúbito dorsal ou sentado, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a li-

nha central da mesa.Com o paciente sentado, é a maneira mais fácil de obter o posicionamento, pois se consegue nessa

posição uma boa extensão da cabeça sem causar muito incômodo.Na incidência de Hirtz o raio central deve passar perpendicular à linha horizontal alemã, por isso,

sempre que possível, deve-se colocar esta linha paralela ao plano da mesa.Realizar a incidência comparativa demonstrando os dois lados, ou separadamente, com incidên-

cias localizadas para os lados direito e esquerdo.O posicionamento não deve permitir que a mandíbula se projete sobre a caixa do tímpano, impos-

sibilitando sua análise.Nas incidências comparativas, o raio central penetra perpendicular à linha horizontal alemã, pas-

sando pelos condutos auditivos externos.Nas incidências unilaterais direita ou esquerda o raio central penetra perpendicular a linha hori-

zontal alemã, no nível do ponto atical, 2,5 cm para dentro do plano biauricular.

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Fig. 5.110 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice “decúbitodorsal” comparativa.

Fig. 5.111 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice “decúbitodorsal” unilateral direita.

Fig. 5.112 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice “decúbitodorsal” unilateral direita.

Fig. 5.113 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice “sentado”comparativa.


RCRC

RC

RC

1 – Porção petrosa (rochedo); 2 – crista petrosa;3 – células mastóides; 4 – ossículos (pontoatical); 5 – conduto auditivo externo;6 – vestíbulo; 7 – canal semicircular posterior;8 – canal semicircular superior; 9 – canalsemicircular lateral; 10 – cóclea (caracol);11 – conduto auditivo interno; 12 – poro doconduto auditivo interno; 13 – forame ovalesquerdo; 14 – forame espinhoso esquerdo;15 – coluna aérea da faringe; 16 – seioesfenoidal direito; 17 – forame rasgadoposterior; 18 – golfo da jugular direita;19 – golfo da jugular esquerda; 20 – processoodontóide de C2; 21 – forame magno dooccipital.

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Fig. 5.117 – Anatomia radiológica – Incidência de Reverchon.

Fig. 5.116 – Incidência de Reverchon.

1 – Dorso da sela turca; 2 – processo clinóideposterior direito; 3 – processo clinóide posterioresquerdo; 4 – forame magno do occipital;5 – conduto auditivo externo; 6 – porçãopetrosa (rochedo); 7 – eminência arqueada(arcuata); 8 – ossículos (ponto atical);9 – esporão de Chaussé direito; 10 – antrodireito; 11 – antro esquerdo; 12 – célulasmastóides; 13 – vestíbulo; 14 – canalsemicircular superior; 15 – canal semicircularlateral; 16 – cóclea (caracol); 17 – condutoauditivo interno; 18 – poro do conduto auditivointerno.

RC

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Incidência de Reverchon (Breton ou Towne)Região posterior da cabeça mais próxima

do filme (Figs. 5.115 a 5.117).Paciente em decúbito dorsal, com o seu pla-

no mediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa.

A cabeça deve estar fletida até que aproxi-me o queixo da fúrcula esternal.

Geralmente se consegue uma boa de-monstração do rochedo com uma inclinaçãopodálica de 25° em relação à linha horizontalalemã, um pouco menor que na Reverchonpara base do crânio, em que a angulação é de35°. Com um apoio radiotransparente sob acabeça, consegue-se aproximar a LHA da fúr-cula esternal, e com isso realiza-se a incidênciacom o RC quase perpendicular, o que é melhorpara reduzir a distorção da imagem pela angu-lação excessiva.

Raio central penetra com uma inclinaçãopodálica de 25° na região frontal, passandopelos condutos auditivos externos.

Quando houver uma patologia que exijaum estudo mais detalhado, devem-se realizar,além da incidência bilateral, radiografias unila-terais localizadas direita e esquerda.

Fig. 5.115 – Incidência de Reverchon.

RC



80 35 80 100 Fino 0,8 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 5.118 – Incidência de Mayer direita. Fig. 5.119 – Incidência de Mayer direita.

Fig. 5.120 – Anatomia radiológica – Incidência de Mayer.

Incidência de Mayer BilateralRegião posterior da cabeça mais próxima do filme (Figs. 5.118 a 5.120).Paciente em decúbito dorsal, com o plano mediano sagital do seu corpo coincidindo com a linha

central da mesa.

A cabeça deve sofrer uma rotação de 45° para o lado a ser radiografado.A região do conduto auditivo externo, mais próxima do filme, deve coincidir com a linha central

da mesa.Para manter a cabeça na rotação de 45° sem um goniômetro, utilizar as mesmas manobras da in-

cidência de Stenvers.

RC

1 – Células mastóides; 2 – conduto auditivo externo;3 – porção petrosa (rochedo); 4 – crista petrosa; 5 – fossamandibular do temporal; 6 – côndilo da mandíbula;7 – pavilhão auricular; 8 – ponto atical (ossículos).

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Fig. 5.122 – Anatomia radiológica – Incidência de Chaussé II direita.

1 – Forame rasgado posterior; 2 – golfo da jugular;3 – porção petrosa (rochedo); 4 – crista petrosa;5 – eminência arqueada; 6 – células mastóides;7 – vestíbulo; 8 – cóclea (caracol); 9 – canalsemicircular posterior; 10 – canal semicircular lateral;11 – conduto auditivo interno; 12 – ponto atical(ossículos); 13 – conduto auditivo interno; 14 – forameoval.

Incidência de Chaussé IIRegião posterior da cabeça mais próxima

do filme (Figs. 5.121 a 5.124).Paciente em decúbito dorsal, com o plano

mediano sagital do seu corpo coincidindo coma linha central da mesa.

A cabeça deve estar rodada de 10° a 20°para o lado a ser radiografado, com a bocaaberta.

A cabeça deve estar um pouco estendida,até que a linha imaginária que vai da espinhanasal anterior ao conduto auditivo externo fi-que perpendicular ao plano da mesa.

A projeção de Mayer corresponde a uma axial de rochedo, pois ele se apresenta verticalizado naimagem e o raio central percorre o seu maior eixo. A sua indicação principal é na avaliação da por-ção escamosa do temporal e de lesões na superfície do rochedo e no processo mastóide. A posiçãoda cabeça utilizada para fazer o Stenvers do lado direito corresponde à mesma posição para se fazero Mayer do lado esquerdo e vice-versa.

Raio central com uma inclinação de 45° podálicos penetrando na região frontal oposta e saindono conduto auditivo esterno, do lado a ser examinado.

Fig. 5.121 – Incidência de Chaussé II direita.

RC



80 35 80 200 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 5.123 – Incidência de Chaussé II esquerda.

Fig. 5.124 – Anatomia radiológica – Incidência de Chaussé II esquerda.

Raio central perpendicular, penetrando na comissu-ra labial externa do lado contrário a ser radiografado.

A incidência de Chaussé II apresenta importân-cia na avaliação da parede posterior do rochedo edos componentes dos ouvidos médio e interno emum plano semi-axial. A principal indicação fica porconta dos tumores do glomus da jugular, que aco-metem a região do golfo da jugular e do foramerasgado posterior, estruturas localizadas logo atrásdo rochedo.

1 – Forame rasgado posterior; 2 – golfo da jugular;3 – porção petrosa (rochedo); 4 – crista petrosa;5 – eminência arqueada; 6 – células mastóides;7 – vestíbulo; 8 – cóclea (caracol); 9 – canalsemicircular superior; 10 – canal semicircular posterior;11 – canal semicircular lateral; 12 – ponto atical(ossículos); 13 – conduto auditivo interno; 14 – forameoval; 15 – forame espinhoso; 16 – côndilo damandíbula.



80 30 60 100 Fino 0,6 s 0,80 m Sim 18 × 24 cm

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Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico do Osso Temporal

As Incidências de Rotina e a Utilização das Incidências ComplementaresAs incidências complementares só devem ser realizadas após as quatro incidências de roti-na, com a intenção de avaliar melhor determinadas regiões que não tenham sido bem defi-nidas, onde cita-se como exemplo:• células mastóides – incidência de Mayer;• antro – incidência de Reverchon;• canais semicirculares – incidência de Chaussé II;• conduto auditivo interno – incidência de Stenvers.

Por que a Incidência Transorbitária é a Melhor para o Exame dos Componentes dosOuvidos Externo, Médio e InternoA incidência transorbitária é a mais completa porque mostra a maioria dos componentes daanatomia radiológica dos ouvidos externo, médio e interno, dos lados direito e esquerdo.O estudo comparativo dos antros, pontos aticais e esporões de Chaussé permite o diagnós-tico das otites médias e suas complicações, como os colesteatomas. No ouvido interno, a aná-lise do vestíbulo, da cóclea, de canais semicirculares e condutos auditivos internos, com ótimadefinição, confirma a Transorbitária como a principal incidência para os ossos temporais.

As Melhores Incidências para Otite Média ColesteatomatosaAs incidências que melhor identificam a região dos antros, onde se desenvolvem os coleste-atomas, para logo após, com freqüência, lesarem o esporão de Chaussé e os ossículos, sãoa Transorbitária, a de Reverchon, a de Hirtz, a Chaussé III, a de Guillen e a de Schüller.

Incidências que Mostram Melhor as Alterações Quando as Indicações dos Exames Sãoas Mastoidites Agudas ou CrônicasO velamento das células mastóides, na mastoidite aguda, e as lesões de septos intercelularesencontradas na mastoidite crônica são mais bem demonstrados nas incidências de Schüller,Reverchon e Mayer, e, em um plano menor de importância, nas Transorbitárias.

A Importância da Incidência de Stenvers nas Lesões do RochedoNa incidência de Stenvers o rochedo é radiografado com o RC perpendicular ao seu maioreixo porque ele é posicionado paralelo ao plano do filme. Permite análise da ponta do ro-chedo, tornando possível a diferenciação dos neurinomas do acústico de uma simples pneu-matização na região. Por demonstrar a maior extensão do rochedo, é a melhor incidênciapara pesquisa das fraturas na região.

Método para Colocar o Rochedo Paralelo ao Plano da Mesa sem o Auxílio do GoniômetroCom o paciente em decúbito dorsal, colocar o maior eixo das regiões anteriores dos dedosdas mãos coincidindo com o maior eixo dos pavilhões auriculares direito e esquerdo.Afastar os polegares até o direito encontrar no esquerdo, a seguir forçar a rotação da ca-beça do paciente até o polegar do lado a ser examinado ficar paralelo ao plano da mesa.O operador deve realizar o posicionamento na extremidade da mesa de exames.

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O Exame do Osso Temporal em CriançasEm crianças agitadas para a obtenção de um exame de ótima qualidade, pode estar indica-da uma sedação leve e preferencialmente com a presença de um médico anestesista para re-duzir riscos de complicações.Em crianças pouco agitadas, as incidências de Reverchon e transorbitária são mais fáceis demanter o posicionamento e podem substituir todas as outras, quase sempre permitindo o ra-diodiagnóstico básico.

A Flexão da Cabeça e a Angulação do RC Coincidentes na Maioria das Incidências deRotina para Osso TemporalCom exceção da incidência de Schüller, nas incidências transorbitária, de Guillen e ChausséIII o RC penetra no násio, passando pelo do teto do CAE, e a partir desse plano vai ser defi-nida a inclinação do RC responsável pela projeção do rochedo, com a sua borda superiorlogo abaixo da borda superior da órbita.

A Importância do Trago no Posicionamento Correto para as Incidências do Osso TemporalExternamente, o limite superior do trago coincide com a parede superior do CAE e, tambémna superfície externa, o seu ponto médio coincide com o centro do CAE.

A Importância da Incidência de Schüller nos Pré-operatórios de MastóidesA face cirúrgica da mastóide é demonstrada pela incidência de Schüller, pois o cirurgião iden-tifica a posição do sulco do seio venoso lateral, reduzindo riscos de grandes sangramentos nomomento da intervenção operatória.

A Melhor Incidência para o Processo MastóideA incidência de Stenvers com pouca quilovoltagem demonstra com ótima definição o pro-cesso mastóide.

Potencialidade das Incidências Localizadas de HirtzConvém lembrar que deve-se evitar a incidência de Hirtz em decúbito ventral, chamada de Vér-tice-Submento, pela obrigatoriedade de utilizar grandes inclinações podálicas, resultando emgrandes distorções e perda de definição da imagem.A incidência de Hirtz mostra a maior extensão da porção petrosa do temporal em umavisão póstero-anterior, permitindo uma boa análise dos componentes dos ouvidos mé-dio e interno, portanto com potencialidades nas pesquisas de tumores, processos infla-matórios e fraturas.

A Colimação do Feixe de Raios X para Obtenção de Melhor Definição de ImagemAs incidências para osso temporal com todas as suas indicações tipo as traumáticas, tumo-rais e infecciosas exigem o máximo de definição da imagem. Para isso utilizar foco fino e co-limação máxima do feixe luminoso para reduzir a radiação secundária.

O Melhor Exame por Imagem do Osso TemporalPor causa das finas estruturas ósseas, principalmente dos ouvidos médio e interno, a tomo-grafia computadorizada é o método que apresenta as maiores potencialidades. A avaliaçãodas repercussões em partes moles adjacentes fica por conta da ressonância magnética.

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CRÂNIO 333333333333333

SEIOS DA FACE

Os seios paranasais, por serem cavidades pares e assimétricas, cheias de ar e em comunica-ção com as fossas nasais, são muito visíveis através das radiografias. Por razões topográficas, divi-dem-se em dois grupos. O primeiro se estende na direção lateral, com os seios frontais e maxilares,e o outro na direção sagital, com os etmoidais e esfenoidais. Não é possível representá-los em umasó radiografia devido às diferentes localizações de ambos os grupos e por estarem cobertos porestruturas densas.

SEIOS FRONTAIS

Estão situados entre as duas tábuas da escama do osso frontal e se estendem para cima, late-ralmente e para trás. Os seios frontais estão separados por uma fina parede óssea, o septo intersinu-sial, e variam muito de tamanho. Comunicam-se com a fossa nasal através do meato médio, que é oespaço entre os cornetos médio e inferior.

SEIOS MAXILARES

São os maiores dos seios paranasais e estão situados no corpo das maxilas; geralmente têm a formapiramidal. A parede posterior da maxila separa o seio maxilar das fossas intratemporais e pterigopalati-na. A parede anterior está relacionada com a face e comunica-se com a fossa nasal através do meatomédio, espaço entre as conchas média e inferior.

SEIOS ETMOIDAIS

Compreendem numerosas pequenas cavidades chamadas células etmoidais, que podem ser divi-didas em dois grupos, anteriores e posteriores.

• Anteriores – comunicam-se com a fossa nasal através do meato médio, espaço entre asconchas média e inferior.

• Posteriores – comunicam-se com a fossa nasal através do meato superior, espaço entre as con-chas superior e média.

SEIOS ESFENOIDAIS

Estão situados no corpo do osso esfenóide e variam muito em tamanho. Comunicam-se com a fossanasal através do meato superior, localizado no espaço entre a concha superior e a média.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS SEIOS DA FACE

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Frontonaso – Incidência de Caldwell. • Frontonaso (FN).• Mentonaso – Semi-Axial Póstero-Anterior. • Mentonaso (MN).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Incidência de Hirtz:

– Submento-Vértice;– Vértice-Submento.

• Variante para seios frontais – Incidência de Hirtz.• Oblíqua em mentonaso para seios maxilares.• Oblíquas variantes da incidência de Rhese OAD e OAE para células etmoidais.• Incidência verticobucal para seios esfenoidais.

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Fig. 5.126 – Anatomia radiológica – Incidência Frontonaso.

Fig. 5.125 – Incidência frontonaso.

1 – Seio frontal direito; 2 – seio frontal esquerdo;3 – células etmoidais direitas; 4 – assoalho dasela turca; 5 – seio esfenoidal esquerdo;6 – plano esfenoidal; 7 – septo ósseo nasal;8 – porção petrosa do temporal;9 – componentes da orelha interna; 10 – seiomaxilar direito; 11 – seio maxilar esquerdo;12 – concha nasal direita.

RC

Incidência Frontonaso – Incidência deCaldwell

Região anterior da cabeça mais próxima dofilme (Figs. 5.125 e 5.126).

Paciente em posição ortostática, sentado ouem decúbito ventral, com o seu plano medianosagital coincidindo com a linha central da mesa.

As mãos devem estar apoiadas lateralmenteaos ombros, que deverão estar em um mesmoplano transverso ao maior eixo da mesa.

As regiões frontal e nasal devem estar emcontato com a linha central da mesa ou estativa.

Raio central incide paralelo à linha horizon-tal alemã, com uma inclinação média de 12°podálicos, saindo no násio.

No frontonaso são vistos principalmente osseios frontais e etmoidais; devem ser incluídos naimagem os seios maxilares.

Os seios esfenoidais aparecem logo abaixo do assoalho da sela turca, com pouca definição por causada superposição com o osso etmóide.



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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CRÂNIO 335335335335335

Fig. 5.127 – Incidência Mentonaso para seios da face.

Fig. 5.128 – Anatomia radiológica – Incidência Mentonaso.



75 30 70 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência MentonasoRegião mentoniana mais próxima do filme (Figs.

5.127 e 5.128).Paciente em posição ortostática, sentado ou em

decúbito ventral, com o seu plano mediano sagital co-incidindo com a linha central da mesa ou estativa.

As mãos devem estar apoiadas lateralmente aosombros, que deverão estar em um mesmo planotransverso ao maior eixo longitudinal da mesa.

O paciente deverá estender o pescoço, apoiandoa cabeça pela região mentoniana, de maneira que a li-nha imaginária que vai do trago até a ponta do mentofique perpendicular ao plano da mesa.

A linha horizontal alemã forma um ângulo de 45°com o plano da mesa.

Raio central penetra perpendicular, saindo na re-gião da espinha nasal anterior.

O mentonaso demonstra principalmente os seios maxilares. Devem-se incluir na imagem os seiosfrontais que são demonstrados em um plano semi-axial, contribuindo em alguns casos para o diag-nóstico de lesões inframatórias e tumorais. Os seios etmoidais aparecem com pouca definição na in-cidência mentonaso.

1 – Seio frontal direito; 2 – seio frontal esquerdo;3 – células etmoidais direitas; 4 – célulasetmoidais esquerdas; 5 – septo ósseo nasal;6 – seio maxilar direito; 7 – seio maxilaresquerdo; 8 – zigomático.

RC

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Fig. 5.129 – Perfil direito para seios da face.

Fig. 5.130 – Anatomia radiológica do perfil direito para seios da face.

Perfil Esquerdo ou Perfil Direito (P. esq. ou P. dir.)Regiões laterais esquerda ou direita da cabeça

mais próximas do filme. (Figs. 5.129 e 5.130). Comorotina, convencionou-se o Perfil direito, para que aface fique voltada para o operador.

Paciente em posição ortostática, sentado ou em de-cúbito ventral, com o plano mediano sagital da cabeçaparalelo ao plano da mesa ou estativa. É o mesmo po-sicionamento da incidência em Perfil de crânio, só quea região da borda externa da órbita deverá estar coin-cidindo com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular, penetrando na comis-sura externa do olho, que coincide com a borda ex-terna da órbita, mais afastada do filme.

Na incidência em Perfil os seios paranasais são ob-servados dos lados direito e esquerdo superpostos,mas consegue-se visibilizar a região dos quatro seioscom boa definição. A incidência em Perfil apresenta importância para demonstrar as lesões com no-ção de profundidade, avaliando melhor a extensão das lesões nos seios frontais, etmoidais, esfenoi-dais e maxilares.

1 – Seios frontais; 2 – células etmoidais;3 – lâmina crivosa do etimóide; 4 – seiosesfenoidais; 5 – plano esfenoidal; 6 – selaturca; 7 – seios maxilares; 8 – articulaçãotemporomandibular; 9 – cavum (rinofaringe);10 – orofaringe; 11 – proeminênciazigomática; 12 – mandíbula.



70 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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CRÂNIO 337337337337337

Fig. 5.132 – Anatomia radiológica – Incidência de Hirtz submento-vértice.

Fig. 5.131 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice.

Incidência de Hirtz Submento-VérticeRegião superior da cabeça mais próxima do

filme (Figs. 5.131 e 5.132).Paciente sentado ou em decúbito dorsal, com

o plano mediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa ou estativa.

Com o paciente sentado, deverá ser rea-lizado no bucky vertical, pendendo a cabeçapara trás até encostar o vértice craniano.

Com o paciente em decúbito dorsal, colo-car um travesseiro sob as costas e fazer pendera cabeça até chegar ao máximo de extensão,apoiando a região do vértice craniano na mesa.

Raio central deve passar perpendicular à li-nha horizontal alemã, cruzando o seu terçoanterior no nível do osso malar.

Incidência de Hirtz Vértice-SubmentoRegião do submento mais próxima do filme (Fig. 5.133).Paciente em decúbito ventral, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deve estender ao máximo a cabeça e apoiá-la pela ponta do mento.A incidência de Hirtz vértice-submento não é realizada de rotina por causa da maior inclinação do

RC, com conseqüente distorção da imagem e perda da definição.

1 – Seio maxilar esquerdo; 2 – parede anteriordo seio maxilar direito; 3 – parede posterior doseio maxilar direito; 4 – células etmoidaisesquerdas; 5 – células etmoidais direitas;6 – septo ósseo nasal; 7 – seio esfenoidalesquerdo; 8 – seio esfenoidal direito;9 – região do osso vômer; 10 – mandíbula;11 – arco zigomático direito; 12 – colunaaérea da hipofaringe; 13 – componentes daorelha (ouvido) interna; 14 – forame magnodo occipital; 15 – células mastóides;16 – processo odontóide de C2.

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RC

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Fig. 5.133 – Incidência de Hirtz Vértice-Submento.

Fig. 5.134 – Incidência de Hirtz variante.

O raio central deve passar perpendicular à linhahorizontal alemã, cruzando o seu terço anterior nonível do osso malar.

As incidências de Hirtz demonstram com boa de-finição os seios esfenoidais e etmoidais. Os seios ma-xilares aparecem com pouca definição e não seidentificam os seios frontais por causa da superposi-ção com o corpo da mandíbula.

Incidências ComplementaresIncidência de Hirtz Variante Submento-vértice

Região póstero-superior da cabeça mais próxi-ma do filme (Fig. 5.134).

Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em po-sição ortostática, com o seu plano mediano sagital co-incidindo com a linha central da mesa, o mesmoposicionamento da incidência de Hirtz.

Raio central com uma inclinação entre 20° e 30°cefálicos penetrando na região submentoniana.

A incidência de Hirtz submento-vértice examinaas paredes posterior e anterior dos seios frontais,porque retira a superposição da mandíbula com aregião frontal ao nível da glabela.



80 25 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC



80 25 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Oblíqua em MentonasoRegião mentoniana mais próxima do filme (Figs. 5.135 e 5.136).Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito ventral, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa ou estativa.É o mesmo posicionamento do mentonaso para seios da fase, com a cabeça rodada em 30° para

o lado direito e uma outra radiografia para o lado esquerdo.Raio central parpendicular, saindo na espinha nasal anterior.A oblíqua em mentonaso tem indicação para melhor avaliação das paredes dos seios maxilares,

permitindo diagnósticos mais precisos nos casos de lesões inflamatórias, tumorais e traumáticas.

RC

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CRÂNIO 339339339339339

Fig. 5.137 – Oblíqua direita – Variante da incidência de Rhese. Fig. 5.138 – Oblíqua esquerda – Variante da incidência de Rhese.

Oblíquas – Incidência de Rhese Direita e Esquerda Parieto-orbitalRegiões anteriores direita e esquerda das órbitas mais próximas do filme (Figs. 5.137 a 5.139).Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática.O plano mediano sagital do corpo do paciente deve coincidir com a linha central da mesa ou estativa.A cabeça deve ficar apoiada sobre a mesa, mantendo três pontos de contato: a protuberância or-

bitária externa, a proeminência malar e o dorso do nariz do lado a ser examinado.A linha acantion-meatal deve permanecer perpendicular ao plano da mesa.Ajustar a rotação da cabeça de modo que o plano mediano sagital forme um ângulo de 53° com

o plano do filme.Raio central com uma inclinação podálica de 10° a 20°, com função de afastar a imagem do ro-

chedo do etmóide, devendo aparecer no meio da órbita mais próxima do filme. As oblíquas de Rhesetêm função de dissociar as células etmoidais anteriores das posteriores, com papel importante na iden-tificação de lesões de septos intercelulares encontrados na sinusite crônica.

Fig. 5.135 – Oblíqua em Mentonaso direito. Fig. 5.136 – Oblíqua em Mentonaso esquerdo.



75 30 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RCRC

RCRC

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Fig. 5.140 – Incidência Verticobucal.

Fig. 5.139 – Anatomia radiológica – Variante da incidência de Rhese direita.

Incidência VerticobucalRegiões dos lábios superior e inferior da

boca mais próximas do filme (Fig. 5.140).Paciente em posição ortostática, sentado ou

em decúbito ventral, com seu plano medianosagital coincidindo com a linha central da mesa.

A linha acantion-meatal deve permanecerperpendicular ao plano da mesa.

O paciente deve abrir a boca ao máximopara aproximá-la do filme, colocando-se umatoalha de papel para evitar o contato dire-to com o tampo do bucky vertical.

A incidência verticobucal demonstra gran-de parte dos seios esfenoidais projetada dentroda cavidade bucal.

Raio central perpendicular, saindo no meiodo espaço entre as arcadas dentárias superiore inferior.

1 – Borda superior da órbita; 2 – forameóptico; 3 – frontal; 4 – esfenóide;5 – zigomático; 6 – borda lateral da órbita;7 – seio frontal direito; 8 – células etmoidaisesquerdas; 9 – células etmoidais direitas;10 – seio maxilar direito; 11 – crista frontal;12 – borda inferior da órbita.



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CRÂNIO 341341341341341

Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico dos Seios da Face

4 Desenvolvimento dos Seios Paranasais de acordo com a Idade CronológicaAo nascimento, os seios maxilares e etmoidais apresentam-se parcialmente aerados, e os fron-tais e esfenoidais somente começam a pneumatização a partir dos 2 anos. Todos os seios daface até os 12 anos se apresentam com 80% da sua aeração, completando-se na fase adul-ta os restantes 20%.

4 As Principais Indicações para o Exame dos Seios da FaceSão várias as indicações para os exames dos seios da face, por causa da íntima relação entre as pa-tologias das fossas nasais, da nasofaringe e das regiões alveolares dentárias todas adjacentes aos sei-os paranasais. As sinusites agudas e crônicas são processos inflamatórios comuns em todas as idades,e as indicações mais freqüentes dos exames radiográficos dos seios da face.Lesões tumorais e pseudotumorais primárias dos seios paranasais, além das encontradas porcontigüidade com os tecidos vizinhos e os casos de pesquisas de fraturas nos traumatismoscraniofaciais, são as outras indicações mais freqüentes do exame dos seios da face.

4 As Melhores Incidências da Rotina Mínima para cada Seios da FaceA melhor incidência para os seios frontais é a frontonaso e secundariamente a Mentonaso eem Perfil. Para os seios maxilares a melhor incidência é a Mentonaso e secundariamente aFrontonaso e em Perfil. Os seios etmoidais são mais bem avaliados na frontonaso e na inci-dência em Perfil, e são também examinadas na sua maior extensão na projeção de Hirtz.As melhores incidências para os seios esfenoidais são as em perfil e de Hirtz.

4 Por que as Incidências para Seios da Face São Feitas em Ortostática ou com o PacienteSentadoO líquido inflamatório agudo no interior de seios frontais e maxilares pode não aparecer nasradiografias obtidas em decúbito ventral. Por meio de níveis hidroaéreos, confirma-se o diag-nóstico de sinusite aguda nas radiografias obtidas com o paciente em ortostática ou sentado.

4 Por que a Colimação do Feixe Luminoso para o Exame dos Seios da FaceOs seios paranasais apresentam contornos ósseos finos, principalmente nos septos intercelu-lares das células etmoidais. Por isso a necessidade de colimação do feixe de raios X para re-duzir a formação de radiação secundária e assim melhorar a definição das imagens.

4 Retirada de Adornos Metálicos, Grampos de Cabelo e Outros Materiais que PossamPrejudicar a Avaliação Radiográfica dos Seios da FaceBrincos, grampos, colares e outros adornos metálicos em partes moles da face, além de prótesesdentárias móveis, podem causar superposição com estruturas e prejudicar um diagnóstico médicoradiográfico. Portanto, quando possível, devem ser retirados.

4 Como o Operador Deve-se Colocar em Relação à Mesa de Exames para o Exame Radio-gráfico dos Seios da FaceA maioria dos exames radiológicos nas mesas de exames é realizada com o operador à di-reita dos pacientes, e é assim que todas as radiografias dos seios da face devem ser executa-das. A última conferência para surpreender eventuais rotações da cabeça ou outras falhas deposição deve ser feita com o operador na cabeceira da mesa de raios X.

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Fig. 5.141 – PA de órbitas.

4 O Melhor Método de Diagnóstico por Imagem para os Seios da FaceA tomografia computadorizada é o principal método, por demonstrar velamentos agudos emseios frontais e esfenoidais, às vezes imperceptíveis nas incidências de rotina da radiologia con-vencional. Espessamentos de mucosa de todos os seios paranasais aparecem com definição,permitindo diagnóstico de sinusite crônica com maior segurança. Alterações nos contornosósseos, como espessamentos ósseos em lesões inflamatórias crônicas, ou por patologias tipodisplasias ósseas ou afilamentos por lesões que aumentam o volume do seio, como as mu-coceles e lesões ósseas líticas nos componentes de todos os seios da face, são mais bem iden-tificadas, avaliando-se a sua extensão.A ressonância magnética contribui, por demonstrar com excelente definição o envolvimen-to de partes moles contíguas ou não com as lesões ósseas, mais bem demonstradas pela TC.

ÓRBITAS

As órbitas são cavidades ósseas onde se encontram os globos oculares, sedes de um número ele-vado de patologias por causa dos músculos e inervações em sua topografia.

Os componentes ósseos das órbitas são em número de sete de cada lado: quatro da facede cada lado e três do crânio.

• Face: • Crânio:– malar; – frontal;– maxilar; – esfenóide;– lacrimal; – etmóide.– palatino.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS ÓRBITAS

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior – PA comparativa. • PA comparativa.• Ântero-posterior – AP comparativa. • Oblíquas localizadas (bilateral).• Oblíquas localizadas bilaterais. • Variantes incidência de Rhese.

– variantes incidência de Rhese.• Perfil direito (P. dir.) (não rigoroso).• Perfil esquerdo (P. esq.) (não rigoroso).• Mentonaso (variante).

Póstero-Anterior – PA ComparativaRegião anterior da cabeça mais próxima do

filme (Figs. 5.141 e 5.142).Paciente em decúbito ventral, sentado ou em

posição ortostática, com o seu plano mediano sa-gital coincidindo com a linha central da mesa.

Regiões frontal e nasal apoiadas sobre a li-nha central da mesa, no mesmo posicionamen-to da PA de crânio.

Com a finalidade de retirar a imagem dorochedo dos terços inferiores das órbitas, so-mar de 8° a 10° na inclinação podálica utiliza-da na incidência em PA de crânio.

Raio central com uma inclinação de 20°podálicos, saindo no násio.

RC

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CRÂNIO 343343343343343

Fig. 5.143 – AP de órbitas.

RC



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Ântero-Posterior – AP ComparativaRegião posterior da cabeça mais próxima

do filme (Fig. 5.143).Paciente em decúbito dorsal, nos casos que

não possa permanecer sentado ou em ortostática.O plano mediano sagital do paciente deve

coincidir com a linha central da mesa.Com a finalidade de retirar os rochedos da

superposição com as órbitas, a inclinação cefá-lica deve ser de aproximadamente 20° e o RCdeve penetrar no meio do espaço entre asbordas orbitárias inferiores.

Fig. 5.142 – Anatomia radiológica – PA de órbitas.

1 – Borda superior da órbita; 2 – borda lateralda órbita; 3 – borda inferior da órbita;4 – fissura orbital superior (fenda esfenoidal);5 – pequena asa do esfenóide; 6 – grandeasa do esfenóide; 7 – sutura frontozigomática;8 – zigomático; 9 – porção petrosa dotemporal; 10 – seio maxilar direito; 11 – seiofrontal esquerdo; 12 – linha inominadaesquerda.

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Oblíquas Localizadas Bilaterais – Variante da Incidência de RheseRegião anterior da órbita a ser examinada mais próxima do filme (Figs. 5.144 e 5.145).Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o plano mediano sagital do

seu corpo coincidindo com a linha central da mesa ou estativa.As bordas superior e inferior da órbita do lado a ser examinado e o contorno da região nasal de-

vem estar apoiados sobre a linha central da mesa ou estativa.

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Fig. 5.144 – OAD – Incidência de Rhese direito. Fig. 5.145 – OAE – Incidência de Rhese esquerdo.

Fig. 5.146 – Anatomia radiológica – Variante da incidência de Rhese direita.

RC RC



75 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

As órbitas devem ser radiografadas em um mesmo filme para comparação, utilizando-se colima-ção de feixe ajustada para a órbita a ser examinada.

Raio central com inclinação podálica de 20° com a função de afastar da imagem das órbitas as porçõespetrosas do temporal.

O raio central deve sair no centro da órbita mais próxima do filme.

1 – Borda superior da órbita; 2 – forameóptico; 3 – frontal; 4 – esfenóide;5 – zigomático; 6 – borda lateral da órbita;7 – seio frontal direito; 8 – zigomáticoesquerdo; 9 – células etmoidais direitas;10 – seio maxilar direito; 11 – crista frontal;12 – borda inferior da órbita.

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CRÂNIO 345345345345345

Fig. 5.147 – Oblíqua localizada direita.

Variante da Incidência MentonasoRegião da protuberância mentoniana

mais próxima do filme (Fig. 5.148).Paciente em decúbito ventral, sentado

ou em posição ortostática, com o seu pla-no mediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa ou estativa.

O paciente deve estender o pescoço,apoiando a cabeça pela ponta do mentoao nível da protuberância mentoniana.

A linha imaginária que vai do trago atéa ponta do mento deve permanecer per-pendicular ao plano da mesa.

As radiografias obtidas nesta posição de-vem ser comparativas.

A linha horizontal alemã deve fazer umângulo de 45° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular, saindo 1 cmabaixo do násio.

Fig. 5.148 – Variante da incidência Mentonaso.



75 30 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

RC

Variante das Incidência em PerfilBilateral

Regiões laterais direita e esquerda da ca-beça mais próximas do filme (Fig. 5.147).

Paciente em hemidecúbito ventral, sen-tado ou em posição ortostática.

Posicionar a face do lado a ser exami-nado algo obliquada até aproximar a pre-eminência malar na mesa.

As incidências em Perfil direito e esquer-do devem ser realizadas em um mesmo fil-me para comparação entre as duas regiõesorbitárias.

A colimação do feixe luminoso permitedemonstrar com melhor definição as estrutu-ras anatômicas das órbitas.

A borda lateral da órbita deve coincidir com a linha central da mesa ou estativa. Raio central perpendicular, penetrando na comissura externa do olho, mais afastada do filme.



75 35 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico das Órbitas

4 A Importância do Estudo Comparativo das ÓrbitasA maioria das lesões importantes traumáticas ou tumorais das órbitas leva a assimetrias quesão o principal sinal de comprometimento ósseo na região. Para que as órbitas apareçam li-vres de superposição, para um melhor estudo comparativo, os rochedos devem ser projeta-dos abaixo das bordas infra-orbitárias.

4 A Utilização de Suportes nos Pacientes com Dificuldades no PosicionamentoCom a intenção de aproximar as órbitas do filme para obtenção de maior detalhe nas ra-diografias, o operador deve ter o cuidado de evitar que haja contato direto de lesões trau-máticas ou expansivas tumorais com a mesa de exames, como também nos pós-operatórios.Para reduzir riscos de infecções e de incômodos dolorosos para os pacientes, o operadordeve colocar finas tiras de isopor descartáveis, como suportes radiotransparentes, resolven-do o problema do contato direto das órbitas com a mesa de exames de raios X.

4 Radiografias das Órbitas com o Paciente em Decúbito DorsalPara compensar a perda de detalhe com a ampliação das órbitas nas radiografias obtidas como paciente em decúbito dorsal, deve-se aumentar a distância foco-filme em, no mínimo, 20 cm,compensando-se nos fatores com o aumento de 5 kV e 0,1 s para o foco fino de 100 mA.

4 Estudo Radiológico das Fraturas Orbitárias tipo Blow-outA fratura tipo blow-out de órbita é geralmente localizada no assoalho orbitário, causada porum rápido aumento da pressão na região devido a um traumatismo anterior no nível do glo-bo ocular. O assoalho das órbitas apresenta uma camada óssea fina e por causa disso podemser encontrados fragmentos ósseos dentro do seio maxilar do lado comprometido.As incidências de rotina para órbita, que são a PA comparativa e as oblíquas para cada ór-bita, apresentam a maioria das fraturas.

4 O Melhor Método de Exame Diagnóstico por Imagem das ÓrbitasPara avaliação dos componentes ósseos das órbitas e pesquisa de concreções, a tomografiacomputadorizada apresenta maiores potencialidades. Para análise do comprometimento daspartes moles contíguas aos planos ósseos, incluindo as lesões bulbares e retrobulbares, a res-sonância magnética apresenta ótimas contribuições diagnósticas.

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CRÂNIO 347347347347347

Fig. 5.149 – Submento-Vértice comparativa dos arcos zigomáticos. Fig. 5.150 – Submento-Vértice comparativa dos arcos zigomáticos.

ARCO ZIGOMÁTICO

É um arco bilateral que coincide com a linha horizontal alemã, e é formado pela junção de cadalado do processo zigomático do osso temporal com o processo temporal do osso zigomático.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO ARCO ZIGOMÁTICO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Incidência de Hirtz – Submento-Vértice: • Incidência de Hirtz – Submento-Vértice

– comparativa; – comparativa.– localizada.

• Incidência de Hirtz Vértice-Submento: • Oblíqua Semi-Axial:– comparativa. – bilateral.

• localizada – Incidência de Hirtz.• Incidência Oblíqua Semi-Axial.• Incidência de Reverchon Semi-Axial Ântero-Posterior:

– comparativa.• Incidência de Waters Oblíqua Semi-Axial:

– comparativa.

Submento-Vértice Comparativa – Incidência de HirtzRegião do vértice craniano mais próximo do filme (Figs. 5.149 a 5.151).Paciente em decúbito dorsal ou sentado, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a li-

nha central da mesa ou estativa.Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se colocar um travesseiro nas costas e fazer pender a

cabeça até chegar ao máximo de extensão, apoiando a região do vértice craniano na mesa.Com o paciente sentado, deverá ser usado o bucky vertical, pendendo a cabeça para trás até encostar

o vértice craniano.A projeção comparativa demostra os dois arcos da mesma projeção.Raio central passando perpendicular aos terços anteriores das linhas horizontais alemãs.

RC

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LocalizadaRegião do arco zigomático a ser examinada co-

incidindo com a linha central da mesa (Fig. 5.152).Paciente em decúbito dorsal ou sentado, es-

tendendo o pescoço até que a LHA permaneçaparalela ao plano do filme.

O raio central passa perpendicular à LHA, noterço anterior do lado a ser examinado.

Incidência de Hirtz Vértice-SubmentoComparativa e Localizada

Região do submento mais próxima do filme(Fig. 5.153).

Paciente em decúbito ventral, sentado ou emposição ortostática.

O paciente deve estender ao máximo o pesco-ço, apoiando a cabeça pela região mentoniana.

Podem ser realizadas também na incidência deHirtz incidências comparativas e localizadas. No en-tanto, não se costuma utilizar esta incidência de ro-tina, devido à maior inclinação do feixe de raios X,com conseqüente perda de definição da imagem.

A linha horizontal alemã coincide com a arca-da zigomática, por isso deve-se entrar com o raiocentral como nas incidências de Hirtz, perpendi-cular a ela.

Raio central passando perpendicular no terçoanterior da linha horizontal alemã, para as diferen-tes variantes da incidência de Hirtz.


1 – Zigomático direito; 2 – arco zigomáticodireito; 3 – arco zigomático esquerdo;4 – processo temporal do zigomático direito;5 – processo zigomático do temporalesquerdo; 6 – sutura zigomático-temporal;7 – temporal dir.

Fig. 5.152 – Incidência de Hirtz Submento-Vértice para arcozigomático direito.

Fig. 5.153 – Incidência de Hirtz Vértice-Submento dos arcoszigomáticos.



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Fig. 5.156 – Anatomia radiológica – Oblíqua Semi-Axial esquerdado arco zigomático direito.

Fig. 5.155 – Oblíqua Semi-Axial do arco zigomático esquerdo.

Oblíquas Semi-Axial BilateralRegião mentoniana mais próxima do filme (Figs. 5.154 a 5.156).Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela ponta do mento, de

maneira que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Rodar a cabeça de 15° para o lado contrário a ser examinado, isto é, com a cabeça voltada para

a direita é examinado o arco zigomático esquerdo. Por sua vez, rodando-se a cabeça para a esquer-da é examinado o arco zigomático direito.

A região do arco zigomático a ser examinada deve coincidir com a linha central da mesa.O raio central deve formar um ângulo reto com a linha horizontal alemã, e passar pelo seu

terço anterior, do lado a ser examinado.

Fig. 5.154 – Oblíqua Semi-Axial do arco zigomático direito.

1 – Arco zigomático; 2 – proeminência (eminência) zigomática;3 – processo temporal do zigomático; 4 – suturazigomaticotemporal; 5 – processo zigomático do temporal.



65 20 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC RC

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5

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Incidência de Reverchon Semi-AxialÂntero-Posterior

Regiões posteriores da cabeça mais próxi-mas do filme (Fig. 5.157).

Paciente em decúbito dorsal, sentado ouem posição ortostática.

Os braços devem permanecer estendidosao longo do corpo, com os ombros em umplano transverso à linha central da mesa ou dobucky vertical.

Nos pacientes obesos ou com pescoçocurto, o exame deve ser realizado preferen-cialmente no bucky vertical.

O paciente deve aproximar o máximopossível o queixo da fúrcula esternal, pois oraio central deve penetrar com uma inclina-ção podálica de 35° em relação à linha hori-zontal alemã.

Com a linha horizontal alemã perpendi-cular ao plano da mesa, a inclinação do raio central será de 35°.

Se o paciente forçar a flexão da cabeça e for utilizado um apoio radiotransparente sob a ca-beça, é possível reduzir a angulação do raio central em aproximadamente 15° podálicos.

Os arcos zigomáticos são demonstrados em um plano semi-axial. Por causa disso a incidência é im-portante na pesquisa das suas fraturas ocultas.

Raio central penetra na região frontal, passando pelos condutos auditivos internos.

Fig. 5.157 – Incidência de Reverchon para arco zigomático.

Fig. 5.158 – Incidência de Waters para arcos zigomáticos.

RC

RC

Incidência de Waters Oblíqua Semi-axialRegião mentoniana mais próxima do filme

(Fig . 5.158).Paciente sentado, em ortostática ou em

decúbito ventral, mantendo a cabeça apoia-da pela ponta da região mentoniana.

O paciente deve realizar uma extensão, for-çando a cabeça de tal modo que a LHA formeum ângulo de 40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular, saindo no acan-tion, região coincidiente com as espinhas nasaisanteriores.

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CRÂNIO 351351351351351

Considerações Técnicas sobre oExame Radiológico dos Arcos Zigomáticos

4 Traumatismos com Suspeitas de Fraturas Ocultas nos Arcos ZigomáticosO arco zigomático, por ser uma estrutura óssea pouco espessa e de situação bem su-perficial, está sujeita a fraturas com muita freqüência. Nos casos de fraturas incomple-tas ou pequenos afundamentos, o diagnóstico radiográfico, às vezes, torna-se difícil,exigindo incidências específicas com posicionamento correto e com colimação do fei-xe de raios X para melhor definição da imagem.

4 A Tomografia Computadorizada na Avaliação das Lesões nos Arcos ZigomáticosA tomografia computadorizada é o principal método de exame na pesquisa das lesões ós-seas traumáticas, tumorais ou pseudotumorais nos arcos zigomáticos. Algumas pesquisas delesões imperceptíveis na radiologia convencional são facilmente identificadas pela tomogra-fia computadorizada.

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Esta articulação pertence ao tipo das articulações bicondilianas, e como tal apresenta duas sinoviais:uma superior, a mais extensa, situada entre o menisco interarticular e o temporal, e outra inferior, si-tuada abaixo do menisco.

Possui duas superfícies articulares, uma pertencente à mandíbula e outra ao temporal. A superfí-cie mandibular está constituída pelo côndilo da mandíbula, que descansa sobre uma porção mais es-treita chamada colo. É digno de se notar que o revestimento dessa superfície é de formação conjuntivae não cartilaginosa.

A superfície temporal apresenta ventralmente uma eminência transversal convexa anterior e côn-cava em sua porção posterior, chamada côndilo temporal ou tubérculo mandibular do temporal. Portrás deste côndilo existe uma cavidade glenóide também revestida de tecido conjuntivo.

Às vezes estas duas superfícies articulares não se correspondem exatamente, então esta concor-dância se faz através do menisco interarticular, que possui uma face côncava em sua parte anterior econvexa em sua parte posterior, voltada para a face temporal, e uma face côncava voltada para o côn-dilo mandibular.

Movimentos da Articulação Temporomandibular (ATM)• Elevação e abaixamento da mandíbula.• Projeção para frente e para trás.• Lateralização.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Incidência de Schüller bilateral: • Schüller bilateral:

– boca aberta; – boca aberta;– boca fechada. – boca fechada.

• Oblíqua Semi-Axial bilateral:– boca aberta;– boca fechada.

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Fig. 5.160 – Anatomia radiológica – Incidência deSchüller direita boca fechada (ATM direita).

Fig. 5.162 – Anatomia radiológica – Incidência deSchüller direita boca aberta (ATM direita).

Fig. 5.159 – Incidência de Schüller direita bocafechada (ATM direita).

1 – Articulaçãotemporomandibulardireita; 2 – fossamandibular dotemporal; 3 – côndiloda mandíbula;4 – colo damandíbula; 5 – porçãopetrosa do temporal;6 – crista petrosa dotemporal; 7 – ângulode Citelli; 8 – célulasmastóides; 9 – meatoacústico externo;10 – ponto atical(ossículos).

RC

Fig. 5.161 – Incidência de Schüller direita bocaaberta (ATM direita).

1 – Articulaçãotemporomandibulardireita; 2 – fossamandibular dotemporal; 3 – côndiloda mandíbula;4 – colo da mandíbula;5 – porção petrosa dotemporal; 6 – cristapetrosa do temporal;7 – ângulo de Citelli;8 – células mastóides;9 – meato acústicoexterno; 10 – pontoatical (ossículos).

RC

• Semi-Axial Ântero-Posterior– Incidência de Reverchon.

• Perfil bilateral (telerradiografia).• Submento-vértice

– Incidência de Hirtz:– comparativa;– localizada.

• Póstero-Anterior (PA):– lateralização mandibular bilateral.

• Ortopantomografia.

Incidência de Schüller BilateralRegiões laterais direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme (Figs 5.159 a 5.162).Paciente em hemidecúbito lateral, com o corpo em posição oblíqua e o plano mediano sagital da

cabeça paralelo ao plano da mesa.

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CRÂNIO 353353353353353

Fig. 5.163 – ATM Oblíqua Semi-Axial com boca fechada (ATMdireita).

Fig. 5.164 – ATM oblíqua Semi-Axial com boca aberta (ATMdireita).

Fig. 5.165 – Incidência de Reverchon Semi-Axial.

Semi-axial Ântero-posterior (Inc. deReverchon)

Regiões posteriores da cabeça e coluna cervi-cal mais próximas do filme (Fig. 5.165).

Paciente em ortostática ou em decúbito dor-sal, com o plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa.

Colocar um apoio sob a parte mais alta dacabeça para reduzir a angulação com a LHA.

Raio central penetrando com angulação en-tre 30° e 35° em relação à LHA, passando pelomeio do espaço entre as articulações temporo-mandibulares.

RCRC

RC

Região da articulação localizada a 1,5 cm para frente do conduto auditivo externo, coincidindo coma linha central da mesa. De cada lado, são feitas radiografias com a boca aberta ao máximo e fecha-da, até as regiões oclusais superiores e inferiores ficarem em contato.

Raio central com uma inclinação podálica de 25° a 30°, penetrando entre 5 e 7 cm acima da ar-ticulação temporomandibular mais afastada do filme e saindo na articulação mais próxima da linhacentral da mesa.

Oblíqua Semi-Axial BilateralRegiões laterais direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme (Figs. 5.163 e 5.164).Paciente em ortostática ou em hemidecúbito ventral, com a obliqüidade do corpo entre 30° e 45°

e a cabeça obliquada até a face se aproximar da mesa.Radiografias realizadas bilateralmente, com a boca aberta e fechada.Raio central com inclinação podálica de 15°, penetrando entre 5 e 6 cm acima da ATM mais afas-

tada do filme e saindo na articulação em contato com a linha central da mesa.

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Fig. 5.166 – Perfil de ATM – telerradiografia.

Fig. 5.167 – Incidência de Hirtz submento-vértice.

Perfil Bilateral (Telerradiografia)Regiões laterais direita e esquerda da face mais próxi-

mas do filme (Fig. 5.166).Paciente em ortostática ou em hemidecúbito ventral,

com a cabeça em Perfil rigoroso e o seu plano mediano sa-gital paralelo ao plano do filme.

O paciente deve morder um bloco de cera com 2 mmpara evitar superposição de dentes no momento da oclusão.

Radiografia realizada com distância foco-filme entre1,50 m e 1,80 m para reduzir ampliações e distorções deimagens para tornar possível uma análise fiel dos desviosanteriores e posteriores da mandíbula.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do es-paço entre a sínfise mentoniana e o trago.



80 25 60 100 Fino 0,6 s Telerradiografia Sim 18 × 24 cm1,5 a 1,8 m

RC

Incidência de Hirtz Submento-VérticeRegiões superior e posterior da cabeça mais

próximas do filme (Fig. 5.167).Paciente sentado ou em decúbito dorsal,

com o seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa.

Quando sentado, colocar um apoio sob ascostas do paciente e encostar a cabeça namesa de exames, forçando sua extensão má-xima até que a LHA fique quase paralela aoplano do filme.

Raio central passando perpendicular à LHAno seu terço posterior, no nível das ATM.



80 25 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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CRÂNIO 355355355355355

Fig. 5.169 – Ortopantomografia. Fig. 5.170 – Anatomia radiológica da mandíbula(ortopantomografia).

Fig. 5.168 – Póstero-anterior de ATM.

1 – Arcada dentáriasuperior; 2 – arcadadentária inferior;3 – maxila; 4 – corpoda mandíbula; 5 – côndilomandibular; 6 – coloda mandíbula; 7 – incisuraesquerda da mandíbula;8 – processo coronóidedireita; 9 – ramo verticalesquerdo da mandíbula;10 – gônio direito damandíbula; 11 – sínfisementoniana;12 – região mentoniana.

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Póstero-Anterior (PA)Região anterior da face mais próxima do fil-

me (Fig. 5.168).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em ortostática, com o seu plano mediano sa-gital coincidindo com a LCM.

Regiões anterior e superior do osso frontalapoiadas na mesa, por causa da flexão da ca-beça, até que o queixo se aproxime da fúrculaesternal. Nesta posição consegue-se evitar a su-perposição das mastóides com as ATM.

O paciente deve fazer hiperlateralização for-çada da mandíbula para o lado direito e outraradiografia para o lado esquerdo, ambas mor-dendo um bloco de aproximadamente 2 mm.

Raio central passando paralelo à LHA, nonível das ATM direita e esquerda.

Ortopantomografia (Tomografia Panorâmica)Paciente em posição ortostática, apoiando a região do submento em um anteparo para fixar a ca-

beça com as duas mãos, segurando lateral e anteriormente no ortopantomógrafo (Figs. 5.169 e 5.170).O plano mediano sagital deve manter-se rigorosamente na vertical, sem desvios laterais. LHA per-

pendicular ao plano do filme.A coluna cervical não pode ter desvios para frente ou para trás.Como a característica principal da tomografia são os movimentos do tubo e do filme em senti-

dos contrários, durante esse período de tempo de percurso o paciente deve permanecer rigorosa-mente imóvel.

Quando possível, retirar próteses dentárias móveis, além de adornos metálicos que possam pre-judicar a imagem radiográfica, mesmo sabendo-se que a tomografia apaga os planos afastados docorte preestabelecido.

RC

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A radiografia também pode ser obtida com o paciente mordendo um pequeno bloco de cera de2 mm, para que não ocorra superposição dos dentes superiores e inferiores.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico das Articulações Temporomandibulares

4 Por que o Estudo Comparativo das ATM Direita e EsquerdaA radiologia convencional contribui para demonstrar radiograficamente a amplitude dosmovimentos articulares. Para isso o operador deve executar previamente com o pacienteos movimentos mandibulares de abrir e fechar a boca ao máximo, além de lateralização di-reita e esquerda, para que conheça os movimentos a serem realizados no momento do exa-me. Além da amplitude dos movimentos articulares das ATM direita e esquerda, as radiografiasdevem permitir que sejam visibilizadas as calcificações patológicas e a estrutura óssea dos ra-mos verticais dos côndilos mandibulares, além das faces articulares do temporal.

4 Radiografias Localizadas das ATM Direita e EsquerdaAs radiografias localizadas com colimação do feixe de raios X, que mostram a amplitudedos movimentos dos côndilos mandibulares, em incidências com a boca aberta e fechada,são indispensáveis para obtenção da melhor definição possível das imagens.

4 Estudo Radiográfico para Luxação da ATMQuando o paciente apresenta luxação da articulação, que constitui a perda total das relaçõesentre o côndilo mandibular e a fossa mandibular do temporal, realiza uma pequena ampli-tude de movimentos da mandíbula. O operador deve ter o máximo de cuidado para nãoampliar lesões ou provocar outras, por forçar os movimentos da mandíbula.

4 PA de Mandíbula Evitando-se a Superposição das ATM com os Processos MastóidesNo posicionamento habitual para PA de mandíbula, deve-se orientar o paciente a forçar aaproximação do queixo sem abrir a boca, até que fique perto da fúrcula esternal.Nessa posição não há superposição dos processos mastóides com as articulações temporo-mandibulares, o que permite uma melhor análise dos deslocamentos mandibulares.

4 Quando a Oblíqua Semi-Axial Deve Entrar na Rotina de Exames para ATMAs incidências de Schüller mostram as ATM com uma visão próxima do perfil absoluto.Por isso as faces articulares temporais direita e esquerda e as superfícies articulares dos côn-dilos mandibulares se superpõem.Quando há suspeita de lesão óssea ou concreções nos componentes articulares, as Oblíquas Semi-Axiais estão indicadas.



75 – 10 – Fino 12 s 0,45 m Sim 15 × 30 cm

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CRÂNIO 357357357357357

Fig. 5.174 – Incidência de Hirtz. Fig. 5.175 – Tomografia panorâmica.

4 A Telerradiografia nas Relações MaxilomandibularesAs projeções em perfil absoluto direito e esquerdo com os dentes em oclusão, separados porum bloco de 2 mm, realizadas com distâncias foco-filme entre 1,50 e 1,80 m para reduzirampliações e distorções, apresentam importância nas avaliações dos desvios da mandíbula.Os desvios da mandíbula são chamados de prognatismo, quando para frente, e retrognatis-mo, quando para trás.

4 Avaliação dos Deslocamentos Patológicos Laterais dos Côndilos MandibularesOs músculos responsáveis pelos deslocamentos laterais da mandíbula são os pterigóideosexternos.Lesões musculotendinosas nos pterigóideos externos podem ser diagnosticadas com radiogra-fias em PA forçando-se os desvios laterais, que podem mostrar uma amplitude maior do des-locamento mandibular do lado comprometido.

4 A Incidência de Hirtz nas Fraturas do Côndilo MandibularA projeção de Hirtz Vértice-Submento é uma incidência axial para cabeça, por atravessar o seumaior eixo, mas para a ATM o feixe de radiação penetra perpendicular ao maior eixo dos côn-dilos mandibulares. Por isso tem grande importância na pesquisa das fraturas da região.

4 Morfologia dos Côndilos Mandibulares nas Diferentes Apresentações Radiológicas(Figs. 5.171 a 5.175)

Fig. 5.171 – Incidência de Schüller. Fig. 5.172 – Oblíqua Semi-Axial. Fig. 5.173 – Incidência Semi-Axial.

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4 Potencialidades da Tomografia Panorâmica (Ortopantomografia)As relações e superfícies articulares temporomandibulares, examinadas com a boca aberta e fe-chada, com avaliação da oclusão dentária, das arcadas dentárias para demonstração se há faltade dentes, presença de focos dentários ou defeito de posição ou de desenvolvimento dos den-tes são as principais avaliações da tomografia panorâmica da mandíbula.Toda a mandíbula é examinada com ampliação e densidades uniformes, permitindo uma óti-ma avaliação. O mesmo acontece com as fossas nasais e os seios maxilares com as maxilas,além das arcadas zigomáticas.

4 A Tomografia Computadorizada das ATMOs cortes finos permitem uma análise das relações e das superfícies articulares temporoman-dibulares, contribuindo para investigação de eventuais alterações na estrutura e nos con-tornos ósseos dos côndilos mandibulares, além de uma avaliação mais precisa de calcificaçõesjusta-articulares.

4 A Ressonância Magnética das ATMA RM é o principal método de exame das temporomandibulares, pois permite demonstrarcom ótima definição as lesões dos meniscos articulares, além do comprometimento de par-tes moles adjacentes justa-articulares.Com a tomografia computadorizada, a ressonância magnética faz parte da rotina básica de investiga-ção diagnóstica das ATM. Para demonstrar melhor lesões duvidosas de movimentos articulares, cos-tuma-se realizar a pneumoartrorressonância.

ARTICULAÇÃO OCCIPITOATLÓIDEA

É a articulação entre a cabeça e a coluna cervical, também conhecida como occipitoatlantal. É res-ponsável pelos movimentos de flexão e extensão da cabeça, através dos côndilos do occipital, arti-culando-se com as depressões das massas laterais da primeira vértebra cervical, chamada de atlas.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO OCCIPITOATLÓIDEA

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • Póstero-Anterior (PA).• Ântero-posterior (AP): • P. dir.

– AP transoral A;– AP transoral B;– AP transmaxilar.

• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

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CRÂNIO 359359359359359

Fig. 5.176 – PA da articulação occipitoatlóidea.

Fig. 5.177 – Anatomia radiológica da articulação occipitoatlóidea.

Fig. 5.178 – AP transoral A da articulação occipitoatlóidea.

Póstero-Anterior (PA)Região da face mais próxima do filme

(Figs. 5.176 e 5.177).Paciente em decúbito ventral ou sentado,

de maneira que o seu plano mediano sagitalcoincida com a linha central da mesa.

Regiões frontal e nasal sobre a linha centralda mesa, colocando os braços em uma posiçãoque permita melhor apoio. Ajustar os ombrospara que fiquem no mesmo plano transversoao maior eixo da mesa.

O operador deve realizar o posicionamen-to do paciente pela extremidade da mesa,pois assim pode perceber melhor eventuaisfalhas de posição.

As articulações occipitoatlóideas aparecemlateralmente ao ponto mais alto do processo odontóide, que é um processo em forma de dente comfunção de eixo nos movimentos laterais da cabeça, pertencente à segunda vértebra cervical, o áxis.

Raio central perpendicular, passando 1 cm abaixo do conduto auditivo externo, ponto coincidentecom a proeminência malar, a “maçã do rosto”.

1 – Articulação occipitoatlóidea esquerda;2 – côndilo direito do occpital; 3 – massalateral do atlas; 4 – articulação atloaxóidea(C1-C2); 5 – processo odontóide daáxis (C2); 6 – áxis (C2); 7 – corpo da áxis (C2);8 – processo espinhoso da áxis (C2).

Ântero-Posterior – AP Transoral ARegiões posteriores da cabeça e do pesco-

ço mais próximas do filme (Fig. 5.178).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou

em posição ortostática, abrindo a boca ao má-ximo, certificando-se de que somente a man-díbula se afaste dos incisivos superiores.

A linha que vai do sulco nasolabial até oconduto auditivo externo deve ficar perpendi-cular ao plano na mesa.

O plano mediano sagital do paciente deve co-incidir com a linha central da mesa ou estativa.

Raio central perpendicular, penetrandode maneira que tangencie os dentes incisivossuperiores.

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Fig. 5.180 – AP transmaxilar da articulação occipitoatlóidea.

Fig. 5.181 – Perfil direito da articulação occipitoatlóidea.

Fig. 5.179 – AP transoral B da articulação occipitoatlóidea.

Ântero-Posterior – AP Transoral BRegiões posteriores da cabeça e do pescoço mais próximas do filme (Fig. 5.179).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática, abrindo a boca ao máximo. A fi-

nalidade da boca aberta nas incidências transorais é a retirada dos dentes do campo a ser radiografa-do. Por isso deve-se solicitar quando possível que os pacientes retirem próteses dentárias metálicas.

A linha horizontal alemã ou a linha que vai dosulco nasolabial até o conduto auditivo externodeve ficar perpendicular ao plano da mesa.

O plano mediano sagital do paciente deve co-incidir com a linha central da mesa.

Raio central com uma inclinação cefálica de 5°tangenciando os dentes incisivos superiores.

A projeção AP transoral B é realizada quandonão se consegue individualizar as articulações comboa definição, com o raio central perpendicular.

Ântero-Posterior – AP TransmaxilarRegiões posteriores da cabeça e do pescoço

mais próximas do filme (Fig. 5.180).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em

posição ortostática.Linha horizontal alemã perpendicular à mesa.É o mesmo posicionamento das transorais,

com o paciente mantendo a boca fechada.A transmaxilar está indicada principalmente

em pacientes politraumatizados que não tenhamcondições de abrir a boca.

Raio central perpendicular, penetrando no ní-vel do lábio superior.



70 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Perfil Direito (P. dir.) ou Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direita ou esquerda da cabeça

mais próximas do filme (Fig. 5.181).Preferência pelo Perfil direito devido à facilidade

na manutenção do posicionamento e na conferênciafinal, pouco antes da exposição, mas deve predomi-nar a posição mais fácil para o paciente.

Paciente em hemidecúbito ventral, com o planomediano sagital da cabeça paralelo ao plano da mesa.

Região da articulação occipitoatlóidea coincidindocom a linha central da mesa.

Raio central perpendicular, penetrando 1 cm paratrás e para baixo do conduto auditivo externo.

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Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda da cabeça mais próximas do filme.Paciente em decúbito dorsal, girando a cabeça para o lado direito (OPD) e para o lado esquerdo

(OPE) com a obliqüidade de 45° da cabeça com o plano da mesa.Regiões das articulações occipitoatlóideas devem coincidir com a linha central da mesa.Raio central perpendicular, penetrando na proeminência malar, mais afastada do filme.



65 35 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm



70 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico da Articulação Occipitoatlóidea

4 A Importância do Estudo Localizado da Articulação OccipitoatlóideaAs radiografias localizadas, também chamadas de spot film (do inglês to spot = localizar), de-vem utilizar colimação do feixe luminoso para conseguir o máximo de detalhes, por causada redução da radiação secundária.

4 Retirada de Próteses ou de Outros Aparelhos Metálicos DentáriosQuando possível, é importante retirar aparelhos metálicos da arcada dentária superior paranão prejudicar a análise das articulações entre os côndilos do occipital com as faces articula-res do atlas superpostas nas radiografias frontais.

4 Por que a Preferência da PA em vez da AP de OccipitoatlóideaÉ sabido que é preferível aproximar do filme as estruturas que mais interessam ao diagnós-tico radiológico.A incidência AP projeta uma porção espessa da zona escamosa do occipital sobre parte daarticulação occipitoatlóidea prejudicando parcialmente a avaliação da região. Na incidênciaPA a zona escamosa aparece ampliada e sem concentrar densidade, como ocorre na inci-dência em AP, melhorando a qualidade da avaliação.

4 Perfil de Occipitoatlóidea com RC HorizontalCaso o paciente tenha dificuldade de mobilidade do corpo ou da cabeça, e esteja em decúbi-to dorsal, utiliza-se o raio central horizontal. Assim, consegue-se com facilidade uma proje-ção lateral em Perfil absoluto.

4 Quando Está Indicada a Incidência Transoral para OccipitoatlóideaEm pacientes com dificuldade de permanecer em decúbito ventral, crianças e pessoas ido-sas de comando difícil, prefere-se a AP transoral, mesmo sabendo-se da diferença de quali-dade das informações, se comparada com a PA.

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ANATOMIA BÁSICA

A face compreende o segundo grupo de ossos que, junto com os do crânio, compõem o blocoósseo da cabeça.

Na face encontra-se o único osso móvel da cabeça, que é a mandíbula.O arcabouço da face é composto por 14 ossos, dois ímpares e 12 pares, que são:

• ímpares:– mandíbula;– vômer.

• pares:– maxilas;– lacrimais;– conchas nasais inferiores;– zigomáticos;– nasais ou ossos próprios do nariz;– palatinos.

• Mandíbula – é o maior e mais forte osso da face e o único móvel da cabeça. No período fetalé constituída por dois ossos, que se fundem anteriormente e formam as articulações temporo-mandibulares. A mandíbula pode-se apresentar dividida em corpo, com os dois ramos horizontais,e em ramos verticais direito e esquerdo.

• Vômer – é um osso fino localizado medialmente, posterior e inferiormente, e contribui para di-vidir a cavidade nasal em fossas nasais direita e esquerda. O vômer, junto com a cartilagem qua-drangular e a lâmina perpendicular do etmóide, forma o septo nasal. Articula-se com o corpodo esfenóide e com a lâmina perpendicular do etmóide.

• Maxilas – são responsáveis pelo alongamento vertical da face no período do crescimento. É omaior osso imóvel da face. As maxilas formam parte das paredes e a maioria do assoalho dacavidade nasal, parte do assoalho das cavidades orbitárias e 75% do teto ósseo da boca.

Face

CAPÍTULO6

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A maxila pode-se apresentar dividida em:• corpo;• porção palatina;• porção zigomática;• porção frontal;• porção orbitária;• porção alveolar.

• Lacrimais – são ossos pequenos e muito finos, localizados na região anterior da parede medialdas órbitas, entre as massas laterais do etmóide e a maxila. Os lacrimais ou unguis formam asfossas lacrimais que acomodam os sacos lacrimais.

• Conchas nasais inferiores – ossos encontrados inferiormente em cada lado das fossas nasais, es-tendem-se horizontalmente ao longo das paredes laterais da cavidade nasal. Apresentam umformato de concha e são compostos por uma porção óssea e por uma porção membranosa,com função de purificar e aquecer o ar. As conchas nasais médias e superiores são estruturaspertencentes ao osso etmóide.

• Zigomáticos – são os ossos responsáveis pela proeminência da face, chamada em cada lado demaçã do rosto. Formam parte do assoalho e da parede lateral da órbita. Repousam sobre asmaxilas e articulam-se posteriormente com o esfenóide.

• Nasais ou ossos próprios do nariz – são os componentes da parede mais anterior do nariz ós-seo externo. São pequenos e finos, variando de tamanho e forma, de indivíduo para indivíduo.Os nasais articulam-se um com o outro no plano mediano sagital e posteriormente com a lâ-mina perpendicular do etmóide. Para formar o nariz ósseo externo, articulam-se com o fron-tal superiormente e com as maxilas, lateralmente.

• Palatinos – formam o quarto posterior do palato duro. São responsáveis por parte da cavida-de nasal e por uma pequena porção da cavidade orbitária na sua parede póstero-medial.

SUTURAS CRANIOFACIAIS

Suturas são as articulações imóveis entre os ossos do crânio e do crânio com a face. Apresentamo aspecto de linhas irregulares nos crânios de jovens e adultos. No decorrer do avanço da idade, assuturas vão-se fechando por volta dos 26 aos 30 anos.

Muitas suturas são visíveis radiograficamente, mas o fechamento diagnosticado radiologicamente nãocoincide com o determinado anatomicamente.

Principais Suturas Craniofaciais1 – Frontonasal – entre o frontal e os ossos próprios do nariz.2 – Frontozigomática – entre o processo zigomático do frontal e processo frontal do zigomático.3 – Internasal – entre os ossos nasais.4 – Zigomaticatemporal – entre o processo temporal do zigomático e o processo zigomático do

temporal.5 – Nasomaxilar – entre os ossos nasais e as maxilas.

PONTOS DE REFERÊNCIA RELACIONADOS COM OS OSSOS DA FACE

a – Násio – é o ponto de encontro entre os dois ossos próprios do nariz e o osso frontal.b – Acantion ou ponto espinhal – no ponto de encontro central entre as espinhas nasais anteriores.c – Próstio – é o ponto mais anterior da borda alveolar superior no encontro das maxilas.

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FACE 365365365365365

Fig. 6.2 – – – – – Suturas e pontos de referência faciais.

Fig. 6.3 – – – – – Falha de rotação da cabeça – rotação. Fig. 6.4 – – – – – Falha de inclinação da cabeça – inclinação.

d – Gnátio – é o ponto mais inferior e anterior do mento ósseo da mandíbula.e – Gônio – coincide com a face externa dos ângulos da mandíbula.f – Ponto zigomático – é o ponto que coincide com as proeminências zigomáticas.

Suturas e Pontos de Referência Faciais (Figs. 6.1 e 6.2)

PRINCIPAIS LINHAS E PLANOS REFERENCIAIS UTILIZADOS PARA OSPOSICIONAMENTOS RADIOGRÁFICOS DA FACE

• Linhas referenciais – linhas imaginárias compreendidas entre dois pontos anatômicos, essenciaispara a realização de inúmeras incidências para face.

• Planos referenciais – apresentam as mesmas aplicações das linhas referenciais, permitindonoção de comprimento, largura e profundidade, e têm grande importância na identifica-ção das falhas de rotação e inclinação da cabeça, no momento de manter o posicionamentomais correto (Figs. 6.3 e 6.4).

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a

f

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Fig. 6.1 – – – – – Suturas e pontos de referência faciais.

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Fig. 6.5 – – – – – Linhas referenciais faciais. Fig. 6.6 – – – – – Linhas referenciais faciais.

Linhas Referenciais Faciais (Figs. 6.5 e 6.6)1. Linha Horizontal Alemã (LHA) – também conhecida como linha infra-órbito-meática, linha an-

tropológica ou linha de Frankfurt. É a mais utilizada na técnica radiológica da face e tam-bém do crânio. Vai do teto do conduto auditivo externo (CAE) até a borda inferior da órbita.Com o corpo em posição anatômica, a LHA deve ficar perpendicular ao maior eixo longitudi-nal do corpo. A LHA é utilizada nos posicionamentos Frontonaso (incidência de Caldwell), Men-tonaso e na incidência de Hirtz.

2. Linha Interpupilar (Interorbitária) – é a linha que comunica uma pupila à outra, ou também aórbita direita à órbita esquerda. A linha interpupilar é utilizada nos posicionamentos Mentonaso,Perfil de face e na incidência de Hirtz.

3. Linha Tragomentoniana – linha que une o trago, que é uma projeção cartilaginosa localizadaexterna e anteriormente ao conduto auditivo externo, até a protuberância mentonia. A linhatragomentoniana é utilizada nos posicionamentos Mentonaso e Semi-axial Ântero-posteriorpara face.

4. Linha Glabeloalveolar – linha que vai da glabela, que é o ponto de referência entre as duas sobran-celhas, até a região alveolar média entre as maxilas. A linha glabeloalveolar é utilizada no posicio-namento Axial de ossos próprios do nariz.

5. Linha Acantionmeatal – linha que vai do acantion, que é a região mais medial das espinhas nasaisanteriores, até o conduto auditivo externo. A linha acantionmeatal é utilizada no posicionamentoda incidência de Bellot para mandíbula.

Planos Referenciais FaciaisAs indicações dos planos são as mesmas das linhas referenciais na técnica radiológica do crânio.1. Plano Mediano Sagital – divide a cabeça em duas metades simétricas, direita e esquerda. É o plano mais

utilizado na técnica radiológica geral. Em AP ou PA rigorosas, deverá estar perpendicular ao filme e emperfil rigoroso, paralelo ao filme.

2. Plano Horizontal Alemão, Plano Antropológico ou Plano de Frankfurt – plano que permaneceperpendicular ao maior eixo do corpo humano quando em posição anatômica. Passa pelasbordas inferiores das órbitas e pelos tetos dos condutos auditivos externos.

3. Plano Frontal, Plano Coronário ou Plano Biauricular – plano que divide a cabeça em metadesanterior e posterior, passa verticalmente pelos condutos auditivos externos (Figs. 6.7 e 6.8).

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FACE 367367367367367

Fig. 6.7 – – – – – Planos referenciais faciais. Fig. 6.8 – – – – – Planos referenciais faciais.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DE FACE

A análise das radiografias panorâmicas de face deve ser seguida na ordem descrita a seguir, paraobter o máximo de informações:

• 1o – Partes moles perifaciais – diferenças de densidade entre as hemifaces ou presença de cor-pos estranhos superficiais ou de nódulos verrucosos que possam simular lesões internas.

• 2o – Tipos de face – existem desproporções craniofaciais devidas a várias anomalias congêni-tas, por isso é necessária uma análise do conjunto dos ossos faciais e suas proporções com ocrânio, que normalmente correspondem à variação de 1 para 3.

• 3o – Medidas – os planos e as linhas referenciais permitem uma análise de conjunto, determi-nando diagnósticos de assimetrias faciais, que são achados freqüentes.

• 4o – Órbitas – nas incidências de Waters, Mentonaso, Frontonaso e Perfil podem-se percebereventuais assimetrias, o que possibilita diagnósticos precoces de lesões orbitárias.

• 5o- Rochedo e mastóides – na incidência Frontonaso, mesmo com os rochedos se projetandonos terços inferiores das órbitas, pode-se identificar lesões no conduto auditivo interno ou oti-tes médias.

• 6o – Base craniana – nas incidências em Perfil, Hirtz e Frontonaso, mesmo sendo incidências pa-norâmicas de face, percebem-se estruturas da base craniana tipo assoalho da fossa anterior, pla-no esfenoidal e sela turca, que não podem deixar de ser analizadas.

• 7o – Mandíbula – nas incidências de mandíbula panorâmicas de face aparecem alguns segmentosde acordo com a incidência, como o corpo mentoniano e os ramos horizontais e verticais, quetêm que ser analisados às vezes também com incidências localizadas específicas.

• 8o – Dentes e regiões alveolares – os dentes podem ser analisados, avaliando-se o estado de con-servação dentária e a presença de cistos radiculares projetando-se no seio maxilar ou no cor-po da mandíbula.

• 9o – Outras estruturas ósseas – são observados o osso hióide e eventuais lesões de colunacervical.

• 10o – Conteúdo do maciço facial – análise de fossas nasais, seios paranasais e pesquisa de fra-turas pós-traumáticas são as indicações mais freqüentes para o exame da face.

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Fig. 6.9 – – – – – Incidência de Waters panorâmica de face.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FACE

Como cuidado básico no exame dos ossos da face, o paciente deverá retirar, quando possível, pró-teses dentárias ou outros adornos metálicos, que podem contribuir para diminuir a qualidade do exame.

Nas radiografias de face e de crânio, nas quais o paciente faz o exame deitado, deve-se ter o cui-dado para que seus pés fiquem fora da mesa, colocando-se um travesseiro sob a região distal das per-nas. Este cuidado permite um melhor apoio e torna o posicionamento mais cômodo.

Os ombros deverão estar em um mesmo plano transverso à linha central da mesa. Estes fatorescontribuem em muito para um posicionamento fácil e correto, reduzindo a possibilidade de radiografiasde baixa qualidade.

INCIDÊNCIAS GERAIS PANORÂMICAS DA FACE

A diferentes incidências apresentam o arcabouço ósseo da face sob diferentes ângulos, permitin-do um eficiente estudo radiológico panorâmico dos 14 ossos que a compõem.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Semi-Axial Póstero-Anterior (incidência de Waters). • Incidência de Waters.• Frontonaso. • Frontonaso.• Perfil direito (P. dir.). • Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Semi-Axial Ântero-Posterior.• Mentonaso• Incidência de Hirtz “Axial”.• Incidência de Reverson.

Incidência Semi-Axial Póstero-Anterior(Incidência de Waters)

Região mentoniana mais próxima do filme(Figs. 6.9 e 6.10).

Paciente sentado em posição ortostática, ouem decúbito ventral com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

O paciente deverá estender ao máximo o pes-coço, apoiando a cabeça pela protuberânciamentoniana “ponta do mento”, de modo quea linha horizontal alemã forme um ângulo de40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular e saindo no acan-tion, que é a região mais medial das espinhasnasais anteriores.

A maxila, os zigomáticos e a mandíbula noplano semi-axial são ossos muito bem avalia-dos, impondo a incidência de Waters como amelhor incidência para face.

RC

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FACE 369369369369369

Fig. 6.11 – – – – – Incidência Frontonaso panorâmica de face.

Fig. 6.10 – – – – – Anatomia radiológica – Incidência de Waters.

1 – Região orbitária direita; 2 – seio frontalesquerdo; 3 – crista frontal; 4 – rebordosupra-orbitário esquerdo; 5 – cristafrontoparietal esquerda; 6 – rebordo lateral daórbita esquerda; 7 – processo zigomático dofrontal direito; 8 – sutura frontozigomática;9 – processo frontal do zigomático direito;10 – zigomático; 11 – proeminência(eminência) zigomática; 12 – septo ósseonasal; 13 – maxila esquerda; 14 – seio maxilaresquerdo; 15 – processo frontal esquerdo damaxila; 16 – arco zigomático direito;17 – côndilo direito da mandíbula;18 – processo coronóide direito da mandíbula;19 – ramo vertical direito da mandíbula;20 – gônio da mandíbula; 21 – foramemagno do occipital; 22 – processo odontóidede C2.

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75 30 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Frontonaso – “Inc. de Caldwell”Região anterior da cabeça mais próxima do

filme (Figs. 6.11 e 6.12).Paciente sentado, em posição ortostática ou

em decúbito ventral, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa vertical.

Como em todas as incidências para crânioe face, o paciente deve ficar em decúbito ven-tral, com as mãos apoiadas lateralmente aosombros, para facilitar e tornar mais cômodo oposicionamento.

O paciente deverá encostar as regiões me-dianas frontal e nasal na linha central da mesa.

Raio central incide paralelo à linha horizon-tal alemã, com uma inclinação mádia de 12°podálicos saindo no násio.

Com uma maior abertura do campo radio-gráfico é possível uma análise bem satisfatória damandíbula em póstero-anterior.

RC

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Fig. 6.13 – – – – – Perfil direito de face.


Regiões laterais direita ou esquerda da facemais próximas do filme (Figs. 6.13 e 6.14).

Paciente em ortostática, sentado ou em he-midecúbito ventral, colocando o plano media-no sagital paralelo ao plano do filme.

A projeção em Perfil panorâmica de facedeve demonstrar todos os ossos da face, cominclusão dos seios paranasais.

Raio central perpendicular penetrando nomeio do espaço entre a comissura externa doolho e o meato acústico externo.

RC



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.12 – – – – – Anatomia radiológica – Frontonaso para face.

1 – Seio frontal direito; 2 – seio frontal esquerdo;3 – células etmoidais direitas; 4 – assoalho dasela turca; 5 – seio esfenoidal esquerdo;6 – plano esfenoidal; 7 – septo ósseo nasal;8 – porção petrosa do temporal;9 – componentes da orelha interna; 10 – seiomaxilar direito; 11 – seio maxilar esquerdo;12 – concha nasal direita.

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FACE 371371371371371

1 – Seios frontais; 2 – teto da órbita (assoalhoda fossa anterior frontal); 3 – lâmina crivosa(cribriforme) do etmóide; 4 – células etmoidais;5 – grande asa do esfenóide; 6 – planoesfenoidal; 7 – pequena asa do esfenóide;8 – processos clinóides anteriores; 9 – sela turca;10 – processos clinóides posteriores;11 – seios esfenoidais; 12 – clivus;13 – articulação tempomandibular;14 – côndilo da mandíbula; 15 – rinofaringe(cavum); 16 – ossos palatinos; 17 – corpo damandíbula; 18 – gônio da mandíbula;19 – protuberância mentoniana; 20 – seiosmaxilares; 21 – espinha nasal anterior;22 – proeminência zigomática; 23 – conchanasal média; 24 – concha nasal inferior;25 – processo palatino da maxila.



65 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.14 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil direito de face.

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Semi-axial Ântero-posteriorRegiões posteriores da cabeça e do pesco-

ço mais próximas do filme (Fig. 6.15).Paciente sentado, em posição ortostática ou

em decúbito dorsal, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa.

O raio central entrará com uma inclinaçãocefálica de 30° em relação à linha horizontalalemã, que deverá estar perpendicular à mesade exames.

O raio central deverá penetrar no nível doponto médio do lábio inferior ou pouco abaixo,de maneira que saia 5 cm acima da protuberân-cia occipital externa.

A incidência Semi-Axial Ântero-posterior apresenta grande valor no radiodiagnóstico. É uma das pou-cas incidências panorâmicas descritas especificamente para os ossos da face.

Os ossos mais proximais da face são demonstrados sem a superposição com as porções petrosasdos temporais.

Fig. 6.15 – – – – – Incidência Semi-axial Ântero-posterior.

RC

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Fig. 6.17 – – – – – Incidência de Hirtz submento-vértice.

MentonasoRegião mentoniana mais próxima do fil-

me (Fig. 6.16).Paciente sentado, em posição ortostática ou

em decúbito dorsal, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

O paciente deverá estender o pescoço,apoiando a cabeça pela ponta do mento. A li-nha imaginária que vai do trago até a pontado mento deve permanecer perpendicular aoplano do filme.

A linha horizontal alemã deve fazer um ân-gulo de 45° com o plano da mesa ou do buckyvertical.

O raio central penetra perpendicular, sain-do na região da espinha nasal anterior.

A projeção em Mentonaso, por ser seme-lhante à de Waters, mostra com uma boa defi-nição o bloco do maciço facial, demonstrandomaior número de ossos faciais.



75 30 70 100 Fino 0,7 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.16 – – – – – Incidência Mentonaso para face.

Incidência de Hirtz Submento-vérticeRegião superior da cabeça mais próxima do

filme (Fig. 6.17).Paciente sentado ou em decúbito dorsal,

com o seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa ou estativa.

Quando o paciente em decúbito dorsal,colocar um travesseiro nas costas e fazerpender a cabeça até chegar ao máximo deextensão, apoiando a região do vértice cra-niano na mesa.

Com o paciente sentado, deverá ser feita nobucky vertical, com inclinação da cabeça paratrás até encostar o vértice craniano.

É o posicionamento mais cômodo para opaciente e o que utiliza a menor inclinação ce-fálica do raio central. Assim pode-se obter umaimagem mais real e com melhor definição.

Raio central perpendicular à LHA, passan-do no seu terço anterior.

RC

RC

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FACE 373373373373373

Incidência de HirtzVértice-Submento

Região mandibular anterior mais próximado filme (Fig. 6.18).

Paciente sentado ou em decúbito ventral,estendendo ao máximo o pescoço, apoiandoa cabeça pela região mentoniana.

O plano mediano sagital deve coincidir coma linha central da mesa.

A projeção em Hirtz Vértice-Submentoapresenta a vantagem de aproximar mais os os-sos da face do filme. No entanto, perde pelamaior inclinação do feixe de raios X e por serum posicionamento mais difícil para o paciente.

Raio central passando perpendicular à li-nha horizontal alemã no seu terço anterior, re-gião coincidente com os ossos zigomáticos.

Obs.: zigomáticos, arcos zigomáticos, contornos do corpo da mandíbula e regiões dos côndilos ecolos mandibulares, e maxilas com os seios maxilares são estruturas ósseas da face bem visibiliza-das nas projeções de Hirtz.

Incidência de ReverchonRegião posterior da cabeça mais próxima

do filme (Fig. 6.19).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou

em posição ortostática.Os braços devem ficar estendidos ao

longo do corpo, com os ombros em um pla-no transverso à linha central da mesa ou dobucky vertical.

O plano mediano sagital do pacientedeve coincidir com a linha central da mesaou estativa.

O paciente deve aproximar o máximo pos-sível o queixo da fúrcula esternal, com a inten-ção de reduzir a angulação podálica do raiocentral, que deve ser de 35° em relação à LHA.

Com a LHA perpendicular ao plano damesa, a inclinação podálica do raio central é de 35°. Utilizando-se um apoio radiotransparente sob acabeça, a angulação pode ser reduzida. Associado ao apoio radiotransparente, o paciente deve apro-ximar o queixo do tórax, e o exame pode ser realizado com o raio central (RC) com uma pequenaangulação, entre 5° e 10° caudais. Como o princípio básico da técnica radiológica é trabalhar com in-clinações sempre menores para reduzir as distorções da imagem, a última opção é a preferida.

A projeção de Reverchon está correta quando for possível visibilizar o dorso da sela turca projeta-do dentro do forame magno.

O raio central penetra na região frontal, passa pela altura dos condutos auditivos externos, sai nooccipital, passando pelo meio do espaço entre os dois processos mastóides, que é a região coinciden-te com o forame magno.

Fig. 6.18 – – – – – Incidência Hirtz Vértice-Submento.

RC

Fig. 6.19 – – – – – Semi-axial Ântero-posterior (Incidência de Reverchon).

RC

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Obs.: as regiões dos zigomáticos, arcos zigomáticos, côndilos e colos da mandíbula, e ramos verti-cais da mandíbula são bem identificadas na incidência de Reverchon.

Obs.: relacionadas com a penetração do RC existem duas Semi-Axiais, Ântero-Posteriores que sãoa incidência de Reverchon, com inclinação podálica e a panorâmica para face Waters com incli-nação cefálica da RC.



75 35 80 100 Fino 0,8 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidências Localizadas dos Ossos da FacePara o estudo radiológico dos ossos da face, são descritas incidências localizadas desenvolvidas para

os ossos que apresentam patologias próprias ou que sejam suscetíveis a fraturas ou luxações.Os ossos da face são descritos, a seguir, por ordem de acometimento e mesmo por ordem de pe-

didos de exame.1o. Mandíbula – apresenta uma vasta ocorrência de patologias e alta freqüência de fraturas e lu-

xações.2o. Maxilas – os seios maxilares contribuem com o maior número de pedidos de exames, por apre-

sentarem grande número de patologias. São menos acometidos por fraturas nos traumatismosfaciais.

3o. Nasais (ossos próprios do nariz) – os exames radiológicos são solicitados com freqüência napesquisa de fraturas do nariz ósseo externo, que é composto pelos ossos próprios do nariz epor partes das maxilas.

Os demais ossos da face são habitualmente acometidos secundariamente por patologias prove-nientes de regiões vizinhas.

Serão descritas as incidências para os exames de mandíbula, maxilas e ossos próprios do nariz comtópicos mais detalhados. Para os ossos vômer, lacrimais, conchas nasais inferiores, malares e palatinos,serão citadas somente as projeções que os evidenciam melhor radiograficamente.

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FACE 375375375375375

Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicos da Face

4 Retiradas de Adornos Metálicos, Próteses e Aparelhos DentáriosA superposição de estruturas metálicas com partes moles superficiais da face, onde estão si-tuadas as patologias, prejudica a qualidade do exame radiográfico, às vezes impondo a suarepetição.

4 Incidências Panorâmicas para Face com Variações dos Ângulos das Linhas Horizontais Ale-mãs com a MesaUma variação de 5° entre as três incidências, que são a Mentonaso, em que a LHA mede 45°com o plano da mesa, a Waters, com 40° e a incidência de Hirtz Vértice-Submento com 35°,pode fornecer contribuições importantes para a melhor avaliação diagnóstica de lesões faciais.

4 Incidência de Waters, a Melhor Projeção Panorâmica de FaceÉ a incidência que melhor mostra as maxilas, os zigomáticos, as regiões orbitárias e o narizósseo externo, além da visibilização da mandíbula em um plano semi-axial.A incidência de Waters apresenta grande importância nos traumatismos faciais e na pesqui-sa de lesões tumorais no nível dos seios frontais e dos maxilares. Para os processos inflamató-rios, a incidência de Waters junto com a mentonaso são as melhores projeções na investigaçãodas sinusites maxilares.

4 Indicações para Incidências Localizadas dos Ossos da FaceA localização topográfica da maioria dos ossos da face exige incidências específicas, por se-rem pequenos e localizados entre outros ossos. A mandíbula, as maxilas e os ossos própriosdo nariz são os mais acometidos por patologias e traumatismos, e por causa disso exigem umestudo radiográfico com incidências específicas.

4 As Melhores Incidências para o Exame da Cavidade NasalA projeção de Frontonaso, também conhecida como incidência de Caldwell, mostra as con-chas nasais, o septo ósseo nasal e a fossa nasal.A incidência em Perfil, além de delinear os ossos do nariz ósseo externo, é importante na locali-zação de corpos estranhos na cavidade nasal.A projeção de Hirtz Submento-Vértice demonstra o septo ósseo nasal e a posição das con-chas nasais inferiores.A incidência de Waters apresenta pequeno valor na demonstração de finos detalhes da ca-vidade nasal, mas analisa a região em um plano semi-axial, portanto, com interesse para oestudo da região e principalmente nos traumatismos mais graves, para avaliar a extensão defraturas com deslocamentos de fragmentos ósseos.

4 Corpos Estranhos na Cavidade NasalOs corpos estranhos na cavidade nasal podem ser exógenos, como sementes de frutas, pe-daços de papel, botões de roupas e outros, que podem ser radiopacos ou não.Os corpos estranhos de origem endógena incluem deslocamentos dentários, fragmentos deossos ou tampões por concentrado de epitélio descamado ou por hematomas organizadosantigos às vezes até calcificados.

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Clinicamente, corpos estranhos radiopacos ou não podem não ter sintomas por anos, masgeralmente causam obstrução nasal do lado afetado, além de sangramentos ou presença dedescargas de material purulento.Os corpos estranhos calcificados podem ser chamados de rinolitos, e para a sua investigaçãoradiográfica as melhores incidências são Frontonaso, Perfis direito ou esquerdo e Hirtz.

4 Investigação Radiográfica das Obstruções NasaisAs radiografias que não mostram corpos estranhos radiopacos nos pacientes com obstruçãonasal tornam obrigatória a investigação das imperfurações coanais.As coanas são duas aberturas ovais que medem aproximadamente 2,5 cm verticalmente e1,5 cm transversalmente, encontradas na transição entre a cavidade nasal e a nasofaringe.São acometidas por anomalias congênitas que podem causar obstruções totais ou parciais.O melhor método de investigação consiste em introduzir meio de contraste iodado hidros-solúvel na cavidade nasal com a obstrução, com o paciente na posição Submento-Vértice deHirtz e o RC horizontal.

MANDÍBULA

A mandíbula é dividida anatomicamente, para fins de estudo radiológico, em corpo e ramos ver-ticais (Figs. 6.20 e 6.21).

Principais regiões anatômicas da mandíbula, bem analisadas radiologicamente:• região mentoniana;• sínfise mentoniana;• corpo mandíbular;• alvéolos dentários;• gônio;• ramos verticais;• colo da mandíbula;• côndilo (cabeça) da mandíbula;• incisura mandibular;• processo coronóide.

EXAME RADIOGRÁFICO DA MANDÍBULA

Para o exame radiográfico da mandíbula são realizadas incidências panorâmicas e as incidênciaslocalizadas quando é de interesse identificar com melhor definição lesões ao nível do corpo ou dos ra-mos horizontais e verticais.

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • Póstero-anterior (PA).• Ântero-posterior (AP). • Oblíquas direita e esquerda.• Oblíquas direita e esquerda – incidências de Bellot.

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FACE 377377377377377

Fig. 6.20 – – – – – Anatomia da mandíbula.

Fig. 6.21 – – – – – Anatomia da mandíbula.

1 – Processo condilar (côndilo) da mandíbula;2 – colo da mandíbula; 3 – insicura damandíbula; 4 – processo coronóide damandíbula; 5 – ramo vertical da mandíbula;6 – ângulo da mandíbula (gônio); 7 – corpoda mandíbula; 8 – forame mentoniano;9 – protuberância mentoniana; 10 – processoalveolar; 11 – tubérculo geniano ou espinhamentoniana.

Póstero-anterior (PA)Região anterior da cabeça mais próxima do

filme (Figs. 6.22 e 6.23).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em posição ortostática, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa vertical.

Regiões mediana frontal e nasal em conta-to com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular, passando nomeio do espaço entre os dois gônios.

A incidência Póstero-anterior apresenta comboa definição a região mentoniana e os ramosverticais, e secundariamente as regiões alveola-res, os gônios e os ramos horizontais. Fig. 6.22 – – – – – PA de mandíbula.

RC

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8 7

9

1

5

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11

2

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10

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Fig. 6.24 – – – – – AP de mandíbula.



70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Ântero-posterior (AP)Região posterior da cabeça mais próxi-

ma do filme (Fig. 6.24).Paciente em decúbito dorsal, sentado ou

em posição ortostática, com o seu planomediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa ou estativa.

A linha horizontal alemã deve permane-cer perpendicular ao plano da mesa.

A incidência Ântero-Posterior é utilizadano caso de exame de pacientes que não te-nham condições de serem posicionados emdecúbito ventral.

Raio central perpendicular penetrandono meio do espaço entre os dois gônios.

1 – Região mentoniana; 2 – corpo damandíbula; 3 – ramo horizontal esquerdo;4 – ângulo da mandíbula (gônio); 5 – ramovertical direito; 6 – colo da mandíbula;7 – côndilo da mandíbula; 8 – foramementoniano; 9 – alvéolo dentário.

RC

1

4

2

7

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89

6

Fig. 6.23 – – – – – Anatomia radiológica – PA de mandíbula.

Oblíquas Direita e Esquerda – Incidências de BellotRegiões laterais inferiores direita e esquerda da face e da cabeça mais próximas do filme (Figs. 6.25

a 6.27).Paciente em decúbito lateral rigoroso, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até

encostar na mesa ou na estativa.

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FACE 379379379379379

Fig. 6.26 – – – – – Incidência de Bellot – Oblíqua esquerda damandíbula.

Fig. 6.25 – – – – – Incidência de Bellot – Oblíqua direita damandíbula.

O operador deve ter o cuidado para que o ombro não se superponha com a imagem da mandí-bula, quando o paciente se coloca em decúbito lateral.

O raio central deve penetrar perpendicular, quando for conseguida uma boa obliqüidade da man-díbula. Quando o paciente é obeso ou tem pescoço curto, deve-se compensar a pouca obliqüidadecom uma inclinação cefálica de 5°.

O raio central deve penetrar no gônio mais afastado do filme, e o meio do espaço entre o corpoe o gônio do ramo mais próximo do filme deve coincidir com a linha central da mesa.

Fig. 6.27 – – – – – Anatomia radiológica – Incidência de Bellot direita.

1 – Processo condilar (côndilo da mandíbula);2 – colo da mandíbula; 3 – incisura damandíbula; 4 – processo coronóide; 5 – ramovertical; 6 – ângulo da mandíbula (gônio);7 – corpo da mandíbula; 8 – foramementoniano; 9 – protuberância mentoniana;10 – processo alveolar; 11 – corpo damandíbula mais afastado do filme.

RCRC

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As incidências de Bellot mostram com ótima definição o corpo da mandíbula mais próximo do fil-me, que na imagem aparece mais abaixo. A sua região alveolar, o gônio, a porção vertical com o seucôndilo, o colo, a incisura mandibular e o processo coronóide são bem avaliados em uma projeçãosemi-axial.

O lado da mandíbula que fica mais afastado do filme apresenta-se na região superior da imagem.O gônio e a porção vertical nessa projeção ficam mal evidenciados, devido à superposição com estru-turas de grande densidade.

As duas incidências oblíquas devem ser realizadas de rotina.



60 30 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS DA MANDÍBULA

São as incidências que examinam as porções da mandíbula, que são a região mentoniana, o cor-po e os ramos verticais, separadamente. As incidências somente são realizadas após um estudo pa-norâmico prévio da mandíbula. Os fatores radiológicos são os mesmos dos utilizados nas incidênciaspanorâmicas.

Incidências para a Região Mentoniana da Mandíbula• Póstero-anterior (PA).• Semi-axial.• Axial.

Póstero-anterior (PA)Porção anterior da região mentoniana

mais próxima do filme (Figs. 6.28 e 6.29).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em posição ortostática, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

A maior extensão da sínfise mentoniana,que vai da região alveolar até a protuberânciamentoniana, deve permanecer totalmenteapoiada. Para isso é necessária uma certa aber-tura da boca.

Para melhorar a qualidade da imagem, co-limar o feixe luminoso para limitar a forma-ção de radiação secundária.

Raio central perpendicular, saindo no pon-to médio da sínfise mentoniana.



70 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.28 – – – – – PA localizada da região mentoniana.

RC

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FACE 381381381381381

Semi-axialRegião do submento mais próxima do filme (Figs. 6.30 e 6.31).Paciente sentado ou em decúbito dorsal, devendo apoiar a maior extensão do submento sobre

o chassi ou em um filme do tipo oclusal.Quando o paciente estiver sentado, o filme deve ser colocado no início da mesa para que possa

sentar-se fora, apoiando o queixo sobre o filme ou firmando o chassi sob o queixo.Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se colocar o filme tipo oclusal ou chassi na vertical, apoiado

na maior extensão do submento, de maneira que fique paralelo no seu maior plano.Raio central com uma inclinação de 45° podálicos, penetrando no meio do espaço entre o lábio

inferior e a protuberância mentoniana.

1 – Côndilo (cabeça) da mandíbula; 2 – coloda mandíbula; 3 – ramo vertical esquerdo damandíbula; 4 – gônio esquerdo; 5 – corpoda mandíbula; 6 – ramo horizontal direito damandíbula; 7 – processo alveolar;8 – região mentoniana.Fig. 6.29 – – – – – Anatomia radiológica – PA localizada da região mentoniana.

Fig. 6.30 – – – – – Semi-axial localizada da mandíbula. Fig. 6.31 – – – – – Semi-axial localizada da mandíbula.

1

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AxialRegiões superiores ou do vértice craniano

mais próximas do filme (Fig. 6.32).Paciente em decúbito dorsal ou sentado.Com o paciente em decúbito dorsal, po-

sicionar na incidência de Hirtz, com um tra-vesseiro nas costas e a cabeça pendendo paratrás. Nestas incidências, utilizar filme do tipooclusal, isto é, um filme envolvido por um pa-pel opaco à luz, que deverá ser colocado den-tro da boca e fixado pelas faces oclusais dosdentes.

Com o paciente sentado, deve-se utilizarigualmente o filme oclusal e também na posi-ção da incidência de Hirtz, com a cabeça paratrás até encostar no bucky vertical.

Raio central perpendicular ao filme, pene-trando na região da sínfise mentoniana dosubmento.


Com Écram


50 40 10 100 Fino 0,1 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Sem Écram


55 45 160 100 Fino 1,6 s 1 m Sim 6 × 8 cm

Corpo e Ramos Horizontais da MandíbulaAs incidências para ramos horizontais da mandíbula estão indicadas quando a intenção é esclare-

cer qualquer diagnóstico que não ficou bem definido nas projeções panorâmicas.

Incidências para Ramos Horizontais da Mandíbula• Incidências de Bellot (oblíquas direita e esquerda).• Incidência de Hirtz (Axial de face).• Incidência de Waters (Semi-Axial – Ântero-Posterior).

Incidências de Bellot (Oblíquas Direita e Esquerda)Regiões laterais inferiores da face e da cabeça mais próximas do filme.Paciente em decúbito lateral rigoroso, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até

encostar na mesa ou na estativa.Realizar as duas Oblíquas direita e esquerda, colocando-se as respectivas identificações nos filmes ra-

diográficos obtidos.

Fig. 6.32 – – – – – Axial localizada de mandíbula.

RC

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FACE 383383383383383

Raio central perpendicular penetrando no gônio, mais afastado do filme.O ramo horizontal mais próximo do filme aparece com maior detalhe e o ramo horizontal mais afas-

tado do filme aparece superiormente na radiografia, também com boa visualização, mas com defini-ção inferior.

Incidência de Hirtz (Axial de Face)Região superior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal ou sentado.Quando em decúbito dorsal, utiliza-se um travesseiro nas costas do paciente com a cabeça para

trás, até que sua linha horizontal alemã fique quase que paralela ao plano da mesa.Quando o paciente estiver sentado, deve pender a cabeça para trás até encostar na estativa, no

bucky vertical.Raio central perpendicular à linha horizontal alemã, penetrando no submento no meio do espa-

ço entre o gônio e o corpo da mandíbula, do lado a ser examinado.

Incidência de Waters (Semi-Axial – Ântero-Posterior)Região mentoniana mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela ponta do mento, de

maneira que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Raio central penetrando perpendicular, saindo no acantion, região coincidente com a espinha

nasal anterior.

Ramos Verticais da MandíbulaAs incidências para ramos verticais da mandíbula são indicadas quando é necessário esclarecer qual-

quer diagnóstico que não tenha sido definido nas projeções panorâmicas.

Incidências para Ramos Verticais da Mandíbula• Incidência de Schüller.• PA de mandíbula.• Incidência de Reverchon.• Incidência de Bellot.• Incidência de Waters.• Incidência de Hirtz.

Incidência de SchüllerRegião lateral direita ou esquerda da cabeça mais próxima do filme.Paciente em hemidecúbito ventral, com o corpo em posição oblíqua e o plano mediano sagital da

cabeça paralelo ao plano da mesa.Região do ramo vertical a ser examinado coincidindo com a linha central da mesa.Realizar sempre um estudo bilateral para obtenção de um exame dos dois lados para avaliação

comparativa.Raio central com uma inclinação podálica de 25° penetrando entre 5 e 7 cm para cima do con-

duto auditivo externo mais afastado do filme e saindo no CA externo mais próximo do filme.

Obs.: a incidência mostra com boa definição, além do ramo vertical, o côndilo, o colo, a incisuramandibular e o processo coronóide da mandíbula.

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PA de MandíbulaRegião anterior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.Regiões medianas frontal e nasal em contato com a linha central da mesa.Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre os dois gônios.

Obs.: a incidência apresenta com boa definição a região vertical, demonstrando com pouca dis-torção de imagem o seu maior eixo longitudinal. O corpo, as regiões alveolares e a região dos gô-nios mandibulares também são bem demonstrados na incidência PA de mandíbula.

Incidência de ReverchonRegião posterior da cabeça mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deve tentar aproximar ao máximo o queixo da fúrcula esternal, com a finalidade de

colocar a linha horizontal alemã perpendicular ao plano da mesa.Raio central com uma inclinação podálica de 30° a 35° em relação à linha horizontal alemã, pene-

trando na região frontal, passando entre os condutos auditivos externos e saindo no forame magno.

Obs.: a incidência de Reverchon mostra com excelente definição os ramos verticais da mandíbulaem toda sua extensão, os côndilos, os colos e os ramos horizontais com menor definição devidoà grande distorção de imagem a que são submetidos.

Incidência de BellotRegiões lateral inferior da face e parietal mais próximas do filme.Paciente em decúbito lateral rigoroso, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até

encostar na mesa ou na estativa.Realizar sempre as duas oblíquas, direita e esquerda, colocando-se as respectivas identificações nas

radiografias.Raio central perpendicular ou com 5° cefálicos, com a finalidade de dissociar os dois ramos hori-

zontais penetrando no gônio, mais afastado do filme.

Obs.: a incidência de Bellot mostra os ramos verticais em um plano semi-axial, demonstrando bemo côndilo, o colo, a incisura mandibular e o processo coronóide.

Incidência de WatersRegião mentoniana mais próxima do filme.Paciente em decúbito ventral, sentado ou em posição ortostática, com o seu plano mediano sagi-

tal coincidindo com a linha central da mesa.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela protuberância men-

toniana, de modo que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Raio central perpendicular, saindo no acantion, que coincide com a espinha nasal anterior.

Obs.: o ramo vertical é demonstrado em uma projeção semi-axial, e os outros acidentes demons-trados são o processo coronóide, além do côndilo e do colo da mandíbula.

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FACE 385385385385385

Incidência de HirtzRegião superior da cabeça, coincidente com o vértice craniano, mais próxima do filme.Paciente em decúbito dorsal ou sentado, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a li-

nha central da mesa.O raio central deve passar perpendicular à linha horizontal alemã, que deverá estar paralela ao pla-

no da mesa ou da estativa, no seu terço anterior, penetrando no submento.

Obs.: a incidência de Hirtz demonstra principalmente o côndilo em um plano não visibilizado nasincidências convencionais.

Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos de Mandíbula

4 Um Exemplo da Necessidade da Melhor Definição da Imagem em Lesão Óssea MandibularUma lesão lítica na região molar mandibular, que, após a radiografia localizada com coli-mação do feixe de raios X e utilização de foco fino com o paciente rigorosamente imóvel,comprovou aspecto multilocular, impõe como diagnóstico mais provável um ameloblasto-ma. A primeira hipótese de uma lesão lítica na região molar mandibular é de um cisto den-tígeno que, na maioria das vezes, apresenta-se como unilocular. Essas informações servemcomo exemplo da importância de uma radiografia de ótima qualidade para o diagnósticomais correto, e principalmente para o prognóstico dos achados patológicos.

4 Indicação de Radiografias Localizadas para a Região MentonianaPara determinar se a fratura é vertical ou oblíqua, e menos freqüentemente transversal nonível dos processos alveolares, e se é completa ou incompleta, é necessária a incidência lo-calizada para a obtenção da melhor definição possível das imagens, porque a conduta, comfreqüência cirúrgica, vai ser determinada a partir das radiografias obtidas.

4 As Melhores Incidências para a Região do Gônio MandibularGônio, palavra originada do grego, que significa ângulo, e que na mandíbula é formado en-tre o ramo horizontal e o ramo vertical, medindo entre 110° e 140°, é palpável com facili-dade em projeções lateral inferior e posterior na face.O gônio pode ser identificado com boa definição nas incidências em PA, Waters, Bellot, Re-verchon e Hirtz.

4 Fraturas no Corpo da Mandíbula com Deslocamento Posterior de FragmentosUm filme oclusal, como a primeira opção, e um chassi 13 × 18 cm introduzido na bocacomo segunda opção, com intenção de mostrar o espaço posterior da sínfise mentoniana,com o paciente em submento-vértice e o RC penetrando no submento, são capazes de diag-nosticar lesões retrocorporais mandibulares.

Boisson Cap 06.pmd 30/3/2007, 17:22385


4 Grande Freqüência de Fraturas em Dois Locais na MandíbulaA possibilidade de duas fraturas e às vezes três na mandíbula não pode ser excluída na in-vestigação diagnóstica por imagem, por isso a necessidade quase sempre de incidências com-plementares localizadas.Fraturas adjacentes ao dente canino e no colo do côndílo são associações freqüentes nos trau-matismos de mandíbula.

4 Atenção Especial para a Região Mandibular do Dente CaninoAs incidências panorâmicas ou localizadas da mandíbula devem demonstrar com a melhordefinição possível a região óssea adjacente aos dentes caninos, por ser um ponto fraco man-dibular e o local mais freqüente de faturas.

4 Deslocamento dos Côndilos nas Fraturas dos Ramos Verticais da MandíbulaAs fraturas condilares são geralmente baixas e extracapsulares, com os côndilos habitualmentedeslocados medialmente nas radiografias em PA ou AP.

4 Tomografia Computadorizada (TC) como o Melhor Método na Pesquisa de FraturasNos traumas faciais a tomografia computadorizada é amplamente superior, em comparaçãocom a radiologia convencional no diagnóstico de fraturas ocultas.Recentemente, as reconstruções tridimensionais através da tomografia computadorizada per-mitiram imagens diagnósticas superiores às de outros métodos.

MAXILA

A maxila, ou maxilar superior, é um osso par, de forma quadrilátera ligeiramente aplainada de forapara dentro, que apresenta uma face interna, outra externa, quatro bordas e um espaço interno.

• Face interna – apresenta o processo palatino, que é o principal componente ósseo do palatoduro, e corresponde anteriormente de 70% a 75% de toda a sua extensão. Acima do pro-cesso palatino situam-se as fossas nasais, com os orifícios de comunicação com os seios ma-xilares no nível do processo ascendente do maxilar superior.

• Face externa – apresenta uma depressão, que coincide com o corpo, chamada fossa canina.Pouco abaixo dela se encontra a eminência canina. Superiormente são encontrados o proces-so frontal e a face orbitária da maxila, e, inferiormente, as regiões alveolares.

• Bordas superior, inferior, posterior e anterior – a borda superior articula-se com o lacrimal, alâmina papirácea do etmóide e o processo orbitário do palatino.

A borda inferior apresenta os alvéolos dentários.A borda posterior, grossa e arredondada, constitui a tuberosidade da maxila.A borda anterior é muito irregular e apresenta a espinha nasal anterior, a chanfradura nasal e a

borda anterior do processo frontal ou ascendente.Espaço interior – encontra-se no seio maxilar ou antro de Hichmore e em cada maxila tem a for-

ma de uma pirâmide quadrangular, cujo vértice correspondente à região do orifício de entrada, cha-mado de complexo ostiomeatal.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA MAXILA

Incidências Gerais• Incidência de Waters (Semi-Axial Póstero-Anterior).• Oblíqua Póstero-Anterior.

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FACE 387387387387387

• Frontonaso.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Incidência de Hirtz Submento-Vértice.

Incidências de Rotina• Incidência de Waters.• Frontonaso.• Perfil direito (P. dir.).

Incidências Infra-orais• Axial.• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Semi-Axial.

Incidência de Waters Semi-axialPóstero-anterior

Região mentoniana mais próxima do filme(Figs. 6.33 e 6.34).

Paciente em decúbito ventral, sentado ouem posição ortostática, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha central da mesa.

O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela protuberância men-toniana, de modo que a linha horizontal alemã forme em m ângulo de 40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular, saindo no acantion, que coincide com a espinha nasal anterior.A incidência de Waters mostra, num ângulo semi-axial, o corpo com os seios maxilares, proces-

sos frontais e regiões alveolares com ótima definição.

1 – Região orbitária direita; 2 – seio frontalesquerdo; 3 – crista frontal; 4 – rebordosupra-orbitário; 5 – crista frontoparietalesquerda; 6 – rebordo lateral daórbita esquerdo; 7 – processo zigomáticodo frontal direito; 8 – sutura frontozigomática;9 – processo frontal do zigomático direito;10 – zigomático; 11 – proeminência(eminência) zigomática; 12 – septo ósseonasal; 13 – maxila esquerda; 14 – seio maxilaresquerdo; 15 – processo frontal esquerdoda maxila; 16 – arco zigomático direito;17 – côndilo da mandíbula; 18 – processocoronóide direito da mandíbula; 9 – ramovertical direito da mandíbula; 20 – gôniodireito da mandíbula; 21 – forame magno dooccipital; 22 – processo odontóide de C2.

Fig. 6.34 – – – – – Anatomia radiológica Semi-Axial Póstero-Anterior.

Fig. 6.33 – – – – – Incidência de Waters Semi-Axial (PA).

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Fig. 6.36 – – – – – Incidência em Frontonaso.

Oblíqua Póstero-AnteriorRegiões da órbita e da maxila superior do

lado a ser examinado mais próximas do filme(Fig. 6.35).

Paciente em hemidecúbito ventral, sentadoou em ortostática.

O paciente deverá encostar o lado a serexaminado, de maneira que forme um tripé(nariz, proeminência malar e protuberânciamentoniana). O meio desse tripé formado de-verá coincidir com a linha central da mesa.

Raio central com uma inclinação cefálicade 15°, entrando no nível do gônio maisafastado do filme, saindo no nível da regiãodo vértice nasal.

A incidência Oblíqua póstero-anterior mostra com boa definição a região do corpo da maxila como seu seio maxilar, a região alveolar e a espinha nasal anterior.



75 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

FrontonasoRegião anterior da cabeça mais próxima do

filme (Fig. 6.36).Paciente em decúbito ventral, sentado ou

em posição ortostática, apoiando a região fron-tal e nasal, de maneira que o plano medianosagital coincida com a linha central da mesa.

Raio central perpendicular saindo no nási-on com a intenção de projetar os rochedosdos temporais dentro das órbitas, evitando asuperposição com as maxilas.

A incidência Frontonaso modificada mostracom boa definição a região do corpo das ma-xilas com os seus seios maxilares, processosfrontais, palatinos e regiões alveolares.



70 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

Fig. 6.35 – – – – – Incidência Oblíqua Póstero-anterior.

RC

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FACE 389389389389389


Regiões lateral direita ou esquerda da facemais próximas do filme (Fig. 6.37).

Paciente em hemidecúbito ventral, sentadoou em posição ortostática de maneira que oplano mediano sagital da cabeça fique parale-lo ao plano da mesa.

A projeção em perfil direito deve ser realiza-da na rotina mínima, devido à facilidade do ope-rador em observar e manter o posicionamento.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre o canto externo da ór-bita, que corresponde à comissura externa doolho e o meato acústico externo.

A projeção em Perfil mostra principalmen-te a região dos processos palatinos, as bordasanteriores e posteriores dos corpos das maxi-las com os seios maxilares, espinhas nasais an-teriores e os processos frontais, todos com oslados direito e esquerdo superpostos, mas mes-mo assim com boa definição. Fig. 6.37 – – – – – Incidência em Perfil direito para maxila.



65 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de Hirtz Submento-vértice“Axial”

Região superior da cabeça do vértice crania-no mais próxima do filme (Fig. 6.38).

Paciente em decúbito dorsal ou sentado,com o seu plano mediano sagital coincidin-do com a linha central da mesa.

A linha horizontal alemã deverá estar maisparalela possível ao plano da mesa ou da esta-tiva vertical.

O raio central deve passar perpendicularà linha horizontal alemã, no seu terço ante-rior, penetrando no submento.

A projeção de Hirtz apresenta com boa de-finição a parede posterior do corpo da maxi-la, com o seu seio maxilar e a região doprocesso palatino.



85 30 60 100 Fino 0,6 s 1 m Sim 18 × 24 cm

RC

Fig. 6.38 – – – – – Incidência de Hirtz para maxila.

RC

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INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS PARA ASMAXILAS

Incidências Intra-orais• Axial.• Oblíqua Anterior direita (OAD).• Oblíqua Anterior esquerda (OAE).• Oblíqua Semi-axial.

AxialRegiões do palato duro e alveolar das ma-

xilas mais próximas do filme (Fig. 6.39).Paciente em decúbito dorsal ou sentado na

extremidade da mesa de exames.A linha horizontal alemã deve permanecer perpendicular à mesa.Utilizar um filme oclusal que deve permanecer fixado pelos dentes em posição vertical ao plano da mesa.Raio central passando perpendicular à linha horizontal alemã, passando pelo sulco nasolabial.

O raio central penetra ao nível do vértice craniano.A incidência Axial mostra o corpo das maxilas com os seios maxilares, os processos palatinos, as

espinhas nasais anteriores e as regiões alveolares.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões do palato duro e alveolar das maxilas mais próximas do filme (Figs. 6.40 e 6.41).Paciente em decúbito dorsal com a linha horizontal alemã perpendicular à mesa.Para a obtenção das oblíquas direita ou esquerda, inclina-se o raio central em sentido lateral, de

maneira que saia no meio do filme.Utilizar filme oclusal, com o paciente com a película fixada entre os dentes, entre as arcadas su-

perior e inferior.Raio central incidindo com uma inclinação lateral e podálica de 25° em relação ao eixo transver-

sal. Penetra no canto externo da órbita, do lado a ser examinado, e sai no meio do filme oclusal.As oblíquas direita e esquerda apresentam importância quando interessa dissociar estruturas das

maxilas, principalmente do seu corpo.



60 26 200 100 Fino 2 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.41 – – – – – Oblíqua anterior direita para maxila.Fig. 6.40 – – – – – Oblíqua anterior direita para maxila.

RC

Fig. 6.39 – – – – – Incidência Axial para maxila.

RC

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FACE 391391391391391

Fig. 6.42 – – – – – Oblíqua Semi-axial para maxila.

RC



50/55 30/35 120 100 Fino 1,2 s 1 m Não 7 × 5 cm

FILMES UTILIZADOS EM EXAMES INTRA-ORAIS• Filmes oclusais.• Filmes dentários.

Filmes OclusaisDenominação utilizada pelo fato de o mesmo ficar situado entre as faces oclusais dos dentes su-

periores e inferiores.Tamanho mais comum – 7 × 5 cm.

CaracterísticasEmbalagem própria, opaca à luz, contendo filmes de emulsão dupla. Inferiormente, que é o lado

que deve ficar oposto ao tubo, possui uma fina camada plumbífera.

Aplicações• Estudo localizado das maxilas.• Calcificações em glândulas sublinguais e submandibulares.• Estudo de corpo da mandíbula e sínfise mentoniana.• Controle de tratamento ortodôntico ou de ortopedia das maxilas.• Fraturas no nível das maxilas e da mandíbula.• Pesquisa de lesões estruturais ósseas das maxilas.

Filmes DentáriosMais utilizados; são colocados paralelos ao longo do maior eixo dos dentes.Tipos:• infantil (zero);• adulto (um);• bite-wing.

Oblíqua Semi-axialRegiões do palato duro e alveolar das ma-

xilas mais próximas do filme (Fig. 6.42).Paciente em decúbito dorsal, com a linha

horizontal alemã perpendicular à mesa.Filme oclusal fixado pelos dentes superiores

e inferiores.Raio central com uma inclinação de 25°

podálicos, penetrando na região do vértice na-sal e saindo no meio do filme.

Esta projeção apresenta valor no estudo daregião alveolar.

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CaracterísticasIdênticas às do filme oclusal, diferenciando-se no tamanho e por conter somente um filme.

Aplicações• Tipos 0 e 1 – estudo do dente da porção coronária até o ápice, incluindo mais ou menos 1 cm

da região óssea adjacente.• Tipo bite-wing (mordedura de asa) – possui no lado a ser exposto uma asa oclusal, isto é, uma

parte plástica perpendicular a ele, que é fixada pelos dentes, fazendo o paciente morder du-rante o posicionamento. Essa fixação possibilita a manutenção do filme paralelo ao longo domaior eixo dos dentes. Este filme é utilizado no estudo das coroas dentárias, nas pesquisas decáries interproximais de difícil individualização ao exame clínico.

Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico das Maxilas

4 As Maxilas como os Maiores Componentes do Nariz Ósseo ExternoO nariz ósseo externo é composto pelos ossos próprios do nariz e pelos processos frontaisdas maxilas.Os ossos nasais são os mais freqüentemente acometidos por fraturas por causa da sua loca-lização, revestindo com duas delgadas lâminas ósseas os componentes superior e anterior donariz ósseo externo.As maxilas, através dos seus processos frontais, formam a base e as faces laterais do nariz ós-seo externo, responsáveis, então pela sua maior extensão.

4 Os Ossos Componentes do Palato DuroO palato duro, também conhecido como o “céu da boca”, coincide com o assoalho dasfossas nasais, e apresenta como componente principal os processos palatinos das maxilas,que correspondem de 70% a 75% da sua maior extensão anterior.Os ossos palatinos são responsáveis pelos 25% a 30% posteriores do palato duro.

4 A Melhor Incidência Radiográfica na Investigação dos Traumatismos na Região das MaxilasA incidência de Waters é a projeção que melhor demonstra as maxilas dissociadas de outrasregiões ósseas da cabeça, e apresenta excelente acuidade na pesquisa de fraturas orbitárias donariz ósseo externo e no nível dos seios maxilares.As sinusites frontal e das maxilas, com coleções sangüíneas pós-traumáticas, impõem a inci-dência de Waters na rotina mínima no exame da face na traumatologia.

4 Fraturas das Maxilas Envolvendo os Seios MaxilaresOs seios maxilares podem estar envolvidos nas lesões traumáticas com fraturas dos três tipos,de acordo com a classificação de LeFort.A classificação de LeFort tipo I é caracterizada quando os traumatismos ocorrem a partirda região maxilar inferior. A tipo II nos traumatismos aplicados na região maxilar superior,e a do tipo III causando disjunções craniofaciais, quase sempre com múltiplas fraturas deossos faciais.

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FACE 393393393393393

Fig. 6.43 – – – – – Incidência Perfil direito de ossos nasais.

4 Estudo Radiológico das Lâminas Duras das Regiões Alveolares DentáriasAs lâminas duras são finas linhas ósseas que revestem externamente as regiões alveolares den-tárias e que podem-se apresentar parcialmente absorvidas ou ausentes nos pacientes com hi-perparatireoidismo.O melhor método de investigação das lâminas duras é a ortopantomografia, que demons-tra as regiões alveolares das arcadas superior e inferior com ótima definição.

4 A Importância da TC na Avaliação da Permeabilidade dos Seios MaxilaresA região dos complexos óstio-meatais, locais por onde os seios maxilares superior e medial-mente se comunicam com as fossas nasais, somente é demonstrada através da tomografiacomputadorizada. A redução da permeabilidade no nível dos complexos óstio-meatais é acausa de quadros de sinusopatias agudas e crônicas.

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OSSOS NASAIS – “OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ”

Os ossos nasais são em número de dois e junto com os processos frontais das maxilas formam o narizósseo externo.

Os dois ossos próprios do nariz articulam-se com o frontal e o etmóide do crânio, e com as ma-xilas da face.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS OSSOS NASAIS

Incidências Gerais• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Axial.• Incidência de Waters.• Oblíqua anterior direita (OAD).• Oblíqua anterior esquerda (OAE).

Incidências de Rotina• Perfil – bilateral.• Incidência de Waters.


Regiões laterais direita e esquerda da face maispróximas do filme (Figs. 6.43 e 6.44).

Paciente em hemidecúbito ventral, sentado ou emposição ortostática, de modo que o plano medianosagital da cabeça fique paralelo ao plano da mesa.

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Sem Écram


45 42 80 100 Fino 0,8 s 1 m Não 5 × 4 cm

Com Écram


42 39 4 100 Fino 0,04 s 1 m Não 18 × 24 cm

A região nasal deve coincidir com a linha central e devem ser sempre realizadas as incidências emPerfil direito e esquerdo de rotina.

As radiografias em Perfil direito e esquerdo devem ser realizadas num mesmo filme, e para isso uti-lizar colimação do feixe luminoso para obtenção da melhor definição possível da imagem. As proje-ções em Perfil mostram os dois ossos nasais superpostos, mas com ótima definição radiográfica.

Raio central perpendicular, penetrando no násio.

Fig. 6.44 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil direito para ossos nasais.

1 – Seios frontais; 2 – sutura frontonasal;3 – ossos nasais; 4 – sutura nasomaxilar;5 – processo frontal da maxila.

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2

3

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Fig. 6.45 – – – – – Incidência Axial de ossos nasais.

AxialRegião da base do nariz mais próxima do

filme (Figs. 6.45 e 6.46).Paciente em decúbito dorsal ou sentado.Deve ser utilizado um filme oclusal fixado

entre os dentes superiores e inferiores.Plano do filme deve permanecer perpendi-

cular à linha glabeloalveolar da maxila. A inci-dência Axial mostra os dois ossos nasaisseparados entre si, sem superposição, demons-trando também o septo ósseo nasal correspon-dente à lâmina vertical do etmóide.

O raio central deve tangenciar a linha gla-beloalveolar.

Fig. 6.46 – – – – – Anatomia radiológica – Incidência axial para ossos nasais.

1 – Osso nasal direito; 2 – osso nasal esquerdo;3 – septo ósseo nasal; 4 – cartilagem nasal;5 – fossa nasal direita; 6 – fossa nasal esquerda



48 42 40 100 Fino 0,4 s 1 m Não 5 × 4 cm

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5

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Fig. 6.48 – – – – – Incidência OAD de ossos nasais.

Fig. 6.47 – – – – – Incidência de Waters de ossos nasais.

Incidência de Waters em Perfil –Bilateral

Região mentoniana mais próxima do filme(Fig. 6.47).

Paciente em decúbito ventral, sentado ouem posição ortostática com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha centralda mesa.

O paciente deverá estender ao máximo opescoço, apoiando a cabeça pela ponta domento, de maneira que a linha horizontal ale-mã forme um ângulo de 40° com o plano damesa. A incidência de Waters mostra os ossospróprios do nariz em um plano semi-axial e éimportante na demonstração de desarticula-ções ou desvios laterais ou mediais dos frag-mentos nas fraturas do nariz ósseo externo.

Raio central penetra perpendicular, saindono acantion, região coincidente com a espinhanasal anterior.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) eOblíqua Anterior Esquerda (OAE)

Regiões anteriores da face mais próximasdo filme (Fig. 6.48).

Paciente em hemidecúbito ventral, com o cor-po obliquado para facilitar o posicionamento.

O tripé formado pela região supra-orbitá-ria, pela extremidade nasal e pelo zigomáticodos dois lados deve coincidir com a linha cen-tral da mesa.

Obliqüidade face-filme de 40°, com o na-riz e o queixo apoiados na mesa de exames.

Raio central com angulação cefálica de 15°,saindo na região do násio.



65 35 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 5 × 4 cm

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Considerações Técnicas sobre os Exames Radiológicosdos Ossos Nasais (Ossos Próprios do Nariz)

4 Incidência em Perfil de Ossos Na-sais com Filmes OclusaisOs filmes oclusais permitem ótimadefinição da imagem, por isso sãouma ótima opção quando interessaavaliar fraturas ocultas e desvios defragmentos ósseos ou cartilaginososna região (Fig. 6.49).

4 Incidência Axial para Ossos NasaisUtilizando-se Filmes OclusaisOs filmes dentários dentro da boca,fixados pelos dentes e com o RC tan-genciando a região frontal e penetran-do perpendicular ao filme, permitemum exame com ótima definição deimagem dos ossos próprios do nariz,dos processos frontais das maxilas e da parte anterior do septo ósseo nasal. Portanto são ra-diografias muito importantes nos casos de fraturas ocultas ou nos pós-operatórios complica-dos na região. A projeção axial permite identificar separadamente os ossos próprios dos ladosdireito e esquerdo do nariz.

4 Estruturas Ósseas que Devem Aparecer nas Radiografias em PerfilOs traumatimos anteriores faciais podem causar fraturas nos ossos próprios do nariz e tam-bém no nível das espinhas nasais anteriores pertencentes às maxilas. As incidências em Per-fil devem incluir nas suas imagens os contornos da região dos seios frontais para avaliação deafundamentos até as regiões alveolares das maxilas.

4 As Fraturas mais Freqüentes dos Ossos NasaisAs fraturas dos ossos próprios do nariz mais freqüentes na sua metade inferior são geralmentetransversais ou oblíquas, com deslocamentos ventrais ou dorsais dos fragmentos. As proje-ções em Perfil direito e esquerdo são quase sempre suficientes para o diagnóstico.

4 Incidências para Visibilização de Desvios Laterais ou Mediais dos Fragmentos dos OssosNasaisAs incidências em Perfil não permitem a visibilização de deslocamentos laterais de fragmen-tos ósseos nasais.As melhores incidências para deslocamentos laterais e mediais nas fraturas do nariz ósseo ex-terno são as projeções de Waters e Mentonaso.Filmes oclusais fixados entre a maxila e a mandíbula podem ser muito eficientes para demons-trar fraturas no septo ósseo anterior e pequenos deslocamentos laterais ou mediais dos com-ponentes do nariz ósseo externo.

Fig. 6.49 – – – – – Perfil de ossos nasais com filme oclusal.

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4 Ossos Adjacentes aos Nasais Acometidos nos Traumatismos AnterioresOssos adjacentes aos nasais podem estar envolvidos em fortes traumatismos faciais anteriores.Os ossos mais freqüentemente envolvidos são os processos verticais das maxilas, as facesarticulares nasais do frontal, os lacrimais e o etmóide, com as massas laterais e a sua lâ-mina perpendicular, que é a responsável pela maior porção do septo ósseo nasal. O ou-tro osso componente do septo ósseo nasal é o vômer, responsável pela sua maior porçãoposterior e inferior.

4 Estruturas que Podem Simular Fraturas Finas Longitudinais no Nariz Ósseo ExternoFinas linhas de fraturas longitudinais, quase que paralelas ao maior eixo do nariz, podemser confundidas com sulcos de ramos nervosos ou vasculares, principalmente com as su-turas nasomaxilares.As linhas encontradas dos sulcos ósseos e de suturas são menos radiotransparentes que asfraturas, e quase sempre paralelas ao dorso do nariz ósseo externo.

4 Indicação para as Incidências Oblíquas para Ossos Faciais SuperioresFraturas mínimas no nariz ósseo externo podem ser identificadas pelas OAD e OAE.As projeções oblíquas dissociam estruturas dos ossos próprios do nariz dos processos fron-tais das maxilas e do septo ósseo nasal, tornando-se incidências complementares de alto va-lor no diagnóstico das fraturas ocultas da região nasal.

ZIGOMÁTICOS

Ossos zigomáticos podem também ser chamados de zigoma ou malar, e estão situados bilateral-mente em projeção lateral e superiormente na face, formando parte dos contornos laterais e inferio-res das órbitas. Os zigomáticos articulam-se com o frontal, esfenóide e temporal do crânio, e com amaxila da face.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS ZIGOMÁTICOS

Incidências Gerais• Semi-axial Póstero-anterior – “bilateral”.• Oblíqua semi-axial – bilateral.

– “Incidência de Waters”.• Semi-axial póstero-anterior;

– Semi-axial Ântero-posterior– “Incidência de Reverchon”.

• Incidência de Hirtz – “Axial”.

INCIDÊNCIAS DE ROTINA

• Semi-axial Póstero-anterior – “bilateral”.• Oblíqua Semi-axial esquerda.

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Fig. 6.51 – – – – – Oblíqua Semi-axial direita para zigomático. Fig. 6.52 – – – – – Oblíqua Semi-axial esquerda para zigomático.

Semi-axial Póstero-anterior – BilateralRegião do malar do lado a ser examinado

mais próxima do filme (Fig. 6.50). Paciente em hemidecúbito ventral, senta-

do ou em posição ortostática, com a região daproeminência malar coincidindo com a linhacentral da mesa.

A cabeça deve ficar apoiada na mesa sobrea região da proeminência malar do lado a serexaminado.

Raio central com uma inclinação média de25° a 30° podálicos, saindo na proeminênciamalar do lado a ser examinado.



70 30 50 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Oblíqua Semi-axial – BilateralRegião mentoniana mais próxima do filme (Figs. 6.51 e 6.52). Paciente em decúbito ventral, sen-

tado ou em posição ortostática.O paciente deverá estender ao máximo o pescoço, apoiando a cabeça pela ponta do mento, de ma-

neira que a linha horizontal alemã forme um ângulo de 40° com o plano da mesa.Rodar a cabeça de 15° para o lado contrário a ser examinado.A região do malar a ser examinada deve coincidir com a linha central da mesa.Raio central formando um ângulo reto com a linha horizontal alemã, passando no seu terço anterior.

Fig. 6.50 ––––– Incidência Semi-axial Póstero-anterior de zigomáticodireito.

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65 25 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Incidência de WatersA incidência de Waters é das melhores incidências para os ossos da face e mostra o zigomático em

um plano semi-axial, portanto com grande importância nas suspeitas de fraturas ou de outras lesõesósseas inflamatórias ou tumorais.

Incidência de Reverchon Semi-axial Ântero-posterior – BilateralA incidência de Reverchon mostra os zigomáticos num plano semi-axial num ângulo diferente do que

na projeção de Waters. Então outra incidência de grande valor na pesquisa das lesões em sua topografia.

Incidência de HirtzA visão póstero-anterior dos zigomáticos na incidência de Hirtz apresenta grande importância na

pesquisa das fraturas ocultas e na avaliação do seu processo temporal da arcada zigomática.

Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico do Osso Zigomático

4 A Incidência de Solidônio LacerdaO osso zigomático, por apresentar superposição nas incidências panorâmicas com estruturasde grande densidade óssea, torna o seu estudo todo especial, necessitando de incidências es-peciais e localizadas.O Dr. Solidônio Lacerda, médico radiologista da cidade do Rio de Janeiro, desenvolveu aincidência Semi-axial Póstero-anterior, que consegue retirar a superposição do osso tem-poral, demonstrando as quatro pontas do malar, que servem para a articulação com ofrontal, o esfenóide e o temporal, todos do crânio e com a maxila da face.

4 Osso Zigomático, Local dos Mais Acometidos por Fraturas na FaceO osso zigomático, também conhecido como malar por causa das freqüentes fraturas do as-soalho da órbita, da arcada zigomática e dos traumatismos com disjunções da sutura fron-tozigomática lateralmente na órbita, torna o seu exame radiográfico localizado de grandeimportância na rotina dos serviços de radiologia de emergência.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS PALATINOS

São ossos pares, e entram na constituição óssea do palato duro e do assoalho das fossas nasais.As melhores incidências são as de Perfil de face, de Hirtz e Frontonaso.Os ossos palatinos podem estar comprometidos nas lesões expansivas da rinofaringe, como nos an-

giofibromas, por exemplo. Após o exame com a radiologia convencional, a tomografia computadori-zada é decisiva na avaliação da extensão das lesões na região dos ossos palatinos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS CONCHAS NASAIS INFERIORES

São ossos pares finos e curvos, com uma espessa mucosa com função de aquecer e purificar o arque vai para os pulmões. Localizam-se anterior e inferiormente nas fossas nasais. As conchas ou os cor-netos nasais articulam-se com o etmóide do crânio e com a maxila, o lacrimal e o palatino, todos da face.

As incidências em Frontonaso, Perfil de face e Hirtz demonstram as conchas nasais com ótima de-finição, mas o principal exame para o diagnóstico das suas lesões é a tomografia computadorizada.

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ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS LACRIMAIS

São ossos pares localizados nas bordas mediais das órbitas, logo atrás do processo frontal da ma-xila. Os ossos lacrimais são finos e pequenos, medindo cerca de 1,5 cm e por causa disso identifica-dos nas radiografias em condições patológicas especiais. Articulam-se com o frontal e o etmóide docrânio, e com a maxila e a concha nasal inferior da face.

As incidências que mostram a região dos ossos lacrimais são as de Frontonaso, Waters e Rhese.O estudo com tomografia computadorizada com cortes de alta definição é o principal métodopara o diagnóstico de lesões nos ossos lacrimais.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO VÔMER

É um osso ímpar, fino e localizado na região posterior e inferior do septo ósseo nasal. Aparece empoucas incidências, e as que o apresentam melhor são a Frontonaso, a de Hirtz e a de Perfil de face.

O osso vômer articula-se com esfenóide e o etmóide do crânio e com os palatinos e as maxilas,mantendo articulação com a cartilagem do septo nasal.

Em pacientes com queixas de sangramentos nasais de repetição, pode estar indicado o exame ra-diológico da região do vômer, por causa da sua íntima relação com vasos sangüíneos que formam sulcosna sua periferia. A tomografia computadorizada traz importantes informações diagnósticas para o es-tudo da região do vômer.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA FACE NOS POLITRAUMATIZADOS

CLASSIFICAÇÃO DOS POLITRAUMATIZADOS

Para efeitos de estudo radiológico da face, os pacientes politraumatizados são agrupados em duasclasses relacionadas com o seu estado de colaboração e com os limites da agressividade em relaçãoao traumatismo:

• pequenos e médios politraumatizados;• grandes politraumatizados;

Pequenos e Médios PolitraumatizadosSão os pacientes nos quais se consegue uma boa resposta às solicitações verbais, tornando mais

fácil a realização do exame radiográfico, pois é possível até deixar de utilizar recursos técnicos fora darotina para a obtenção de uma imobilização no posicionamento correto.

Grandes PolitraumatizadosÉ o paciente que não responde às solicitações verbais, dificultando em muito o exame, pois não

é possível contar com a sua colaboração espontânea no sentido da obtenção de uma boa imobiliza-ção na hora do posicionamento. Muito pelo contrário, eles podem-se apresentar agitados.

Serão descritas incidências realizadas em aparelhos de exames gerais, com acessórios e manobrasque não exigem equipamentos radiológicos especializados para o exame do politraumatizado.

O estudo radiológico da face pode ser dividido em incidências gerais e incidências localizadas.

Incidências Gerais• Semi-axial ântero-posterior.• Incidência de Waters.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

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Fig. 6.55 – – – – – Variante da incidência de Waters de face.

Incidências de Rotina• Semi-axial Ântero-posterior.• Incidência de Waters (variante).• Perfil direito ou Perfil esquerdo.

Semi-axial Ântero-posteriorRegiões posteriores da cabeça e do pesco-

ço mais próximas do filme (Fig. 6.53).Paciente em decúbito dorsal, com o seu pla-


O raio central entrará com uma inclinaçãocefálica de 30° em relação à linha horizontalalemã, que deverá estar perpendicular à mesa.

A incidência Semi-axial Ântero-posterior éuma das poucas descritas especificamente paraface e apresenta grande valor no exame do po-litraumatizado, principalmente porque o pa-ciente fica em decúbito dorsal.

O raio central deverá penetrar no nível doponto médio do lábio inferior ou pouco abai-xo, de maneira que saia 5 cm acima da protu-berância occipital externa.

Incidência de Waters “Semi-axialPóstero-anterior”

A incidência convencional é realizadacom o paciente em decúbito ventral, com oraio central perpendicular saindo na espinhanasal anterior (Fig. 6.54).

A linha horizontal alemã deve fazer um ân-gulo de 40° com o plano da mesa.

Raio central perpendicular, saindo na espi-nha nasal anterior.

Variante da Incidência de Waters noPolitraumatizado

• Paciente em decúbito dorsal com o seuplano mediano sagital coincidindo coma linha central da mesa – estender a ca-beça do paciente até que a linha ho-rizontal alemã forme um ângulo de40° com o plano da mesa (Fig. 6.55).

Para que o paciente mantenha a cabeçaem extensão, deve ser colocado um apoio sobsuas costas.

Raio central perpendicular, penetrando naespinha nasal anterior.

Incidência de Waters utilizadas nos peque-nos e médios politraumatizados, desde quenão haja suspeita de lesão na coluna cervical.

Fig. 6.53 – – – – – Incidência semi-axial de face ântero-posterior.

Fig. 6.54 – – – – – Incidência de Waters de face.

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Fig. 6.56 – – – – – Incidência em perfil.

Incidência em PerfilNos pacientes ambulatoriais, a projeção em Perfil é realizada em decúbito ventral com o cor-

po obliquado.O raio central penetra perpendicular no meio do espaço entre comissura externa do olho, mais

afastada do filme, e o meato acústico externo.

Variante da Incidência em Perfil no PolitraumatizadoComo é rigorosamente contra-indicado que os pacientes permaneçam em decúbito ventral nos trau-

matismos faciais, devido ao risco de afogamento com sangue, as projeções em Perfil devem ser reali-zadas em decúbito dorsal (Fig. 6.56).

A projeção em Perfil tem importância nostraumatismos faciais para demonstrar a profun-didade da extensão das fraturas e suas reper-cussões nas partes moles.

Colocando-se um apoio radiotransparentesob a cabeça do paciente, com o raio centralpenetrando horizontal no meio do espaço en-tre a comissura externa do olho e o meatoacústico externo, obtém-se uma projeção emPerfil rigoroso.

Incidências LocalizadasMandíbula

Incidências de rotina para mandíbula empacientes ambulatoriais:

• Póstero-anterior (PA);• Incidência de Bellot bilaterial.Incidências de rotina nos traumatismos faciais:• Ântero-posterior (AP).• Incidência de Bellot.• Variantes da incidência de Bellot.

No exame do politraumatizado, sempre sedeve evitar que o paciente fique em decúbitoventral, principalmente nas radiografias paraface. Por isso, em vez de em PA, deve ser po-sicionado em AP.

Na incidência Póstero-anterior, o pacientedeve permanecer em decúbito ventral, com oplano mediano sagital das regiões frontal e nasalcoincidindo com a linha central da mesa. O raiocentral penetra perpendicular, passando nomeio do espaço entre os dois gônios.

Ântero-posterior (AP)Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da

mesa (Fig. 6.57).A linha horizontal alemã deve permanecer perpendicular ao plano da mesa e, se houver dificuldade,

deve ser colocado um apoio radiotransparente sob sua cabeça.Incidência utilizada nos pequenos, médios ou grandes politraumatizados.Raio central perpendicular, passando no meio do espaço entre os gônios.

Fig. 6.57 – – – – – AP de mandíbula.

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Incidência de Bellot BilateralNas codições normais, a incidência de Bellot é realizada com o paciente em decúbito lateral rigoro-

so, sentado ou em posição ortostática, pendendo a cabeça até encostá-la na mesa (Fig. 6.58).Raio central perpendicular quando se consegue uma boa obliqüidade da mandíbula. Quando o

paciente é obeso ou tem pescoço curto, deve-se compensar a pouca obliqüidade com uma inclina-ção cefálica de 5°. O raio central deve penetrar no gônio mais afastado do filme.

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Fig. 6.58 – – – – – Incidência de Bellot direito de mandíbula.

Fig. 6.59 – – – – – Variante da incidência de Bellot direito demandíbula.

Fig. 6.60 – – – – – Variante da incidência de Bellot esquerdo demandíbula.

Variantes da Incidência de BellotEm condições fora do habitual, com o paciente em hemidecúbito lateral com uma inclinação ce-

fálica, podem-se dissociar os ramos vertical e horizontal da mandíbula (Fig. 6.59).O chassi deve ser colocado paralelo ao plano mediano sagital do paciente (Fig. 6.60).Incidência importante nos grandes politraumatizados.O raio central penetra com uma inclinação lateral entre 15° a 20° no gônio mais afastado do filme.

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• Paciente lúcido em decúbito dorsal – com o paciente em decúbito dorsal deve-se manter uma ex-tensão forçada da cabeça, mantendo a rotação da cabeça para um dos lados (Fig. 6.61).Raio central com inclinação cefálica entre 15° e 20°, penetrando no gônio com a intenção de dis-sociar os ramos horizontal e vertical.

Fig. 6.61 – – – – – Vairante da incidência de Bellot de mandíbula.

• Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbito dorsal – com o paciente em hemidecúbi-to dorsal, colocar um apoio sob a sua cabeça, que deverá manter o seu plano mediano sagitalparalelo ao plano da mesa (Fig. 6.62).Quando houver dificuldade para o paciente manter o posicionamento, deve ser colocado umapoio sob o tronco do lado oposto da rotação da cabeça.O filme é colocado sob a cabeça do paciente, em cima do apoio.Incidência utilizada nos pequenos e médios politraumatizados.Raio central com uma inclinação cefálica de 15° a 20° no gônio mais afastado do filme.

Fig. 6.62 – – – – – Variante da incidência de Bellot.

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• Paciente lúcido ou não e pouco agitado em decúbito dorsal – com o paciente em decúbito la-teral e colocado o chassi sobre um plano inclinado, com a parte mais alta do plano encostadano ombro do paciente (Fig. 6.63).Incidência nos pequenos, médios e grandes politraumatizados.Raio central perpendicular ou com uma inclinação cefálica de 5°, penetrando no gônio mais afas-tado do filme.

Fig. 6.63 – – – – – Variante da incidência de Bellot direito.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológicoda Face nos Politraumatizados

4 O Exame Radiográfico nos Traumatismos FaciaisA rotina do exame radiológico do paciente ambulatorial é diferente nos casos de pacientescom traumatismo facial, por causa das hemorragias nasais freqüentes. Por conta desses san-gramentos é totalmente contra-indicado posicionar esses pacientes em decúbito ventral, por-que o sangue vai drenar também em direção à traquéia e aos pulmões, com graves riscos deobstrução de vias aéreas respiratórias.

4 Variantes de Posicionamentos nos PolitraumatizadosPacientes com múltiplos traumatismos, lúcidos ou não, exigem posicionamentos específi-cos para face, de acordo com as suas injúrias, semelhantes aos descritos para os examesde crânio com os raios centrais e fatores radiográficos de acordo com os ossos faciais a se-rem examinados.

4 O Ajuste dos Fatores Radiográficos nos Exames dos PolitraumatizadosPacientes com traumatismos de face e em outros segmentos do corpo podem-se apresentaragitados e sem possibilidade de aceitar o comando para ficarem imóveis no momento da ex-posição radiográfica.Utilizar a miliamperagem maior possível, porque, quanto maior o mA, menor o tempo deexposição, com a mesma intensidade de radiação.A distância foco-filme não deve ser maior que 1,20 m, para evitar um aumento do mAs, comconseqüente aumento do tempo de exposição e da possibilidade de flou cinético.

4 As Projeções em Perfil e de Hirtz nos Traumatismos FaciaisA rotina mínima, com as incidências Semi-axial Ântero-posterior e de Waters para face, con-segue mostrar a maioria das fraturas na face, e geralmente as projeções em Perfil e de Hirtzpermanecem como incidências complementares.As radiografias localizadas para cada osso habitualmente são realizadas logo após as proje-ções Semi-axial Ântero-posterior e de Waters. Por isso as projeções em Perfil e de Hirtz sãorealizadas para avaliar a extensão das contusões.

4 O Cuidado com Fraturas Cervicais antes da Mobilização nos Posicionamentos para FaceA mobilização do paciente para os posicionamentos para face só deve ser realizada após acerteza de que não existem fraturas cervicais associadas aos traumatismos faciais.

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Fig. 6.64 – – – – – Anatomia das vias aéreas superiores e do pescoço em corte sagital.

1 – Fossa nasal; 2 – palato duro; 3 – palatomole; 4 – cavum; 5 – úvula; 6 – língua;7 – orofaringe; 8 – mandíbula; 9 – epiglote;10 – valécula epiglótica; 11 – cartilagemtireóide da laringe; 12 – vestíbulo da laringe;13 – ventrículo da laringe; 14 – região daogiva infraglótica; 15 – cartilagem cricóide;16 – sexta vértebra cervical; 17 – traquéia18 – esôfago; 19 – istmo da tireóide.

PESCOÇO

O pescoço ocupa a região entre o crânio e o toráx, com a sua borda superior coincidindo com asínfise mentoniana até a protuberância occipital externa, e o seu limite inferior através de uma li-nha estendendo-se da região supra-esternal até a borda superior da primeira vértebra torácica.

Para fins de avaliação diagnóstica por imagem, o pescoço é dividido em compartimentos, mas podetambém de um modo mais simples ser dividido em regiões anteriores, laterais e posteriores.

Regiões do PescoçoRegiões Anteriores:• infra-hióidea;• supra-hióidea;• supra-esternal.

Regiões Laterais:• região parotídea;• região carotídea;• região supraclavicular.

Regiões Posteriores:• região da nuca;• coluna cervical.

Nas regiões anteriores e laterais, são encontradas a maioria dos órgãos mais nobres do pescoço,que representam o maior número das indicações dos exames de diagnóstico por imagem das partesmoles da região (Fig. 6.64). Entre os órgãos, podem ser citados a laringe, a traquéia, o esôfago cervi-cal, a glândula tireóide, as cadeias linfonodais, as artérias carótidas, as veias jugulares e os grupos mus-culotendinosos e nervosos.

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Fig. 6.65 – AP de pescoço.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO PESCOÇO

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Ântero-posterior (AP). • Ântero-posterior (AP).• Perfil direito (P. dir.). • Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.). • Perfil esquerdo (P. esq.).• Perfil com RC horizontal.• Oblíqua anterior direita (OAD).• Oblíqua anterior esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP)Região posterior do pescoço mais próxima do fil-

me (Figs. 6.65 e 6.66).Paciente em ortostática, sentado ou em decúbito dor-

sal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com alinha central do bucky vertical ou da mesa de exames.

A linha horizontal alemã deve permanecerpependicular ao plano do filme.

Os fatores radiográficos são semelhantes aos deAP de coluna cervical com menos 5 kV, pois as áreasde interesse principais são partes moles do pescoço,mas com penetração que permita demonstrar a tra-quéia, o osso hióide e as calcificações patológicas.

Raio central perpendicular, penetrando 4 cm aci-ma da fúrcula esternal.



60 30 24 100 0,24 s Fino 1 m Sim 18 × 24 cm

1 – Mandíbula; 2 – terceira vértebra cervical; 3 – vestíbulo dalaringe; 4 – ventrículo da laringe (de Morgagni); 5 – regiãodas cordas vocais verdadeiras; 6 – região das cordas vocaisfalsas; 7 – ogiva infraglótica; 8 – traquéia.

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Fig. 6.66 – – – – – Anatomia radiológica – AP de pescoço.

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Fig. 6.67 – Perfil direito de pescoço.

Perfil Direito (P. dir) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direita ou esquerda do pescoço

mais próximas do filme (Figs. 6.67 e 6.68).Paciente em ortostática ou sentado, com o seu

plano coronal coincidindo com a linha central dobucky vertical.

A linha horizontal alemã deve permanecer per-pendicular ao plano do filme.

Os fatores radiográficos são também semelhan-tes aos de Perfil de coluna cervical com menos 5 kV.A telerradiografia com 1,5 m reduz ampliações, comconseqüentes perdas de qualidade na imagem, tor-nando possível a demonstração de finas concreçõespatológicas.

Raio central perpendicular, penetrando 1 cm aci-ma da borda mais proximal do músculo trapézio,no pescoço.

Fig. 6.68 – – – – – Anatomia radiológica – Perfil direito de pescoço.

1 – Côndilo da mandíbula; 2 – coluna aéreado cavum; 3 – coluna aérea oral;4 – mandíbula; 5 – faringe oral; 6 – epiglote;7 – osso hióide; 8 – faringe laríngea;9 – cartilagem cricóide; 10 – cavidadeinfraglótica; 11 – traquéia;12 – quinta vértebra cervical.



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Fig. 6.71 – OAE para pescoço.Fig. 6.70 – OAD para pescoço.

Perfil Esquerdo ou Direito com RCHorizontal

Regiões laterais direita ou esquerda dopescoço do paciente mais próximas do filme(Fig. 6.69).

Paciente em decúbito dorsal quando nãoapresentar condições de permanecer em ortos-tática ou sentado.

Com o raio central horizontal paralelo ao pla-no de uma maca no bucky vertical ou na mesade exames. Nesse caso com o chassi na verticalencostado no pescoço, elevar um pouco o tron-co e a cabeça do paciente para permitir avaliarna radiografia as regiões da nuca e cervical.

O raio central deve penetrar 1 cm acima daborda mais proximal do músculo trapézio.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões posteriores direita e esquerda do pescoço mais próximas do filme (Figs. 6.70 e 6.71).Paciente em ortostática ou sentado, com a região mediana das partes moles do pescoço coincidindo

com a linha central da mesa.Como nas oblíquas anteriores, ocorre uma aproximação maior da região a ser examinada com o

filme, utiliza-se a distância foco-filme de 1 m.Raio central perpendicular, penetrando no centro da região a ser radiografada, no nível de 1 cm

acima do contorno mais proximal do músculo trapézio.



60 35 24 200 Grosso 0,12 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Fig. 6.69 – Perfil esquerdo com RC horizontal.

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Fig. 6.72 – – – – – Anatomia da região das fossas nasais e do cavum.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO CAVUM

O cavum faz parte do aparelho respiratório porque representa a porção posterior da cavidade na-sal, e também pode ser chamado de rinofaringe, nasofaringe ou faringe nasal.

O cavum é limitado superiormente com as partes moles que revestem o corpo do esfenóide, pos-teriormente com os que revestem as duas primeiras vértebras cervicais, anteriormente com as coanase inferiormente continuando-se com a luz da orofaringe (Fig. 6.72).

O tecido linfóide do teto do cavum forma a adenóide que se encontra hipertrofiada na infância ecom o decorrer da adolescência evolui para atrofia.

1 – Cavum (rinofaringe); 2 – concha nasalsuperior; 3 – concha nasal média; 4 – conchanasal inferior; 5 – fossa nasal; 6 – vestíbulo;7 – palato duro; 8 – palato mole; 9 – seioesfenoidal; 10 – seio frontal.

Incidências GeraisEm crianças:• Perfil dir. ou esq. com RC horizontal;• Perfil dir. ou esq. com RC perpendicular.

Acima dos 13 anos:• Perfil dir. ou esq. com RC perpendicular;• Frontonaso;• Incidência de Waters (Semi-axial Póstero-anterior);• Incidência de Hirtz (Incidência Axial).

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Incidências de RotinaEm crianças:• Perfil dir. com RC horizontal.

Acima dos 13 Anos:• P. dir. comRC perpendicular;• Frontonaso;• Incidência de Waters.

Perfil Direito (P. dir.) ou Perfil Esquerdo (P. esq.) com RC HorizontalRegiões laterais direita ou esquerda da face mais próximas do filme (Fig. 6.73).Paciente em decúbito dorsal, com o chassi colocado na vertical, paralelo ao maior plano da face,

e o RC horizontal. É considerada a projeção com o posicionamento em perfil mais rigoroso, que é umaexigência fundamental no radiodiagnóstico do cavum.

Outra opção é com o paciente em ortostática com RC horizontal e o filme no bucky vertical.

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Fig. 6.75 – Anatomia radiológica – Perfil direito de cavum com RC perpendicular.

Fig. 6.73 ––––– Perfil esquerdo de cavum com RC horizontal.

A linha horizontal alemã deve permanecerperpendicular ao plano da mesa de exames.

A radiografia deve ser obtida com o pa-ciente respirando pelo nariz e mantendo aboca fechada.

Raio central horizontal, penetrando 4 cmem sentido distal ao trago.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo(P. esq.) com RC Perpendicular

Regiões laterais direita ou esquerda da facemais próximas do filme (Figs. 6.74 e 6.75).

Paciente em hemidecúbito lateral, com oplano mediano sagital da face paralelo ao pla-no da mesa.

Como a maioria dos exames do cavum érealizada nos primeiros anos da vida, torna-senecessário o auxílio de um acompanhante paramanter o posicionamento em Perfil rigoroso.

A radiografia deve ser obtida com a crian-ça respirando normalmente, preferencialmentecom a boca fechada, para obtenção de umaamplitude maior da coluna aérea do cavum.

Convém lembrar que não se consegue umaamplitude satisfatória da coluna gasosa do ca-vum em crianças com congestão inflamatórianasal, nos casos em que o espaço está preen-chido por muco ou quando as crianças estãochorando no momento do exame.

Raio central perpendicular, penetrando4 cm para frente do trago.

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Fig. 6.74 – – – – – Perfil direito de cavum com RC perpendicular.

1 – Coluna aérea do cavum; 2 – hipertrofiade adenóides no cavum; 3 – partes molesposteriores do cavum; 4 – seios esfenoidais;5 – sela turca; 6 – porção petrosa dotemporal; 7 – orofaringe; 8 – laringofaringe;9 – arco anterior do atlas (C1); 10 – áxis (C2);11 – úvula; 12 – epiglote.

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Incidência Frontonaso (Incidência deCaldwel)

Região anterior da cabeça mais próximado filme (Fig. 6.76).

Paciente em posição ortostática, sentadoou em decúbito ventral, com o seu plano me-diano sagital coincidindo com a linha centralda mesa.

As mãos devem estar apoiadas lateralmenteaos ombros, que deverão estar em um mesmoplano transverso ao maior eixo da mesa.

As regiões frontal e nasal devem estar emcontato com a linha central da mesa ou estativa.

Nas lesões espansivas do cavum, a regiãodas fossas nasais e suas paredes laterais ósseashabitualmente estão comprometidas.

Raio central incide paralelo à linha hori-zontal alemã, com uma inclinação média de12° podálicos saindo no násio.



70 30 50 100 Fino 0,24 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de WatersRegião mentoniana mais próxima do fil-

me (Fig. 6.77).Paciente sentado em posição ortostática, ou

em decúbito ventral com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central damesa ou estativa.

O paciente deverá estender ao máximo opescoço, apoiando a cabeça pela protuberânciamentoniana “ponta do mento”, de modo que alinha horizontal alemã forme um ângulo de 40°com o plano da mesa. As lesões expansivas do ca-vum compromentem com freqüência as maxilas,especialmente os seios maxilares, que são bem vi-sibilizados na incidência de Waters.

Raio central perpendicular saindo no acan-tion, que coincide com a região mais medial dasespinhas nasais anteriores.



65 35 20 100 Fino 0,20 s 1 m Sim 18 × 24 cm

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Fig. 6.77 – – – – – Incidênica de Waters para cavum.

RC

Fig. 6.76 – – – – – Incidência Frontonaso para cavum.

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Fig. 6.78 – – – – – Incidência Verticobucal.

Incidência VerticobucalRegiões dos lábios superior e inferior da

boca mais próximas do filme (Fig. 6.78).Paciente em posição ortostática sentado ou

em decúbito ventral, com seu plano medianosagital coincidindo com a linha central da mesa.

A linha acantion-meatal deve permanecerperpendicular ao plano da mesa.

O paciente deve abrir a boca ao máximopara aproximá-la do filme, colocando uma to-alha de papel para evitar o contato direto como tampo do bucky vertical.

A incidência verticobucal demonstra gran-de parte dos seios esfenoidais, projetados den-tro da cavidade bucal.

Raio central perpendicular, saindo nomeio do espaço entre a arcada dentária supe-rior e inferior.



75 30 30 100 Fino 0,3 s 1 m Sim 18 × 24 cm



75 30 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 18 × 24 cm

Incidência de Hirtz Submento-vérticeRegião superior da cabeça mais próxima do

filme (Fig. 6.79).Paciente sentado ou em decúbito dorsal,

com o seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa ou da estativa.

Com o paciente em decúbito dorsal, deve-se colocar um travesseiro nas costas e fazerpender a cabeça até chegar ao máximo de ex-tensão, apoiando a região do vértice cranianona mesa.

Com o paciente sentado, deverá ser reali-zada no bucky vertical, com inclinação da ca-beça para trás até encostar o vértice craniano.É o posicionamento mais cômodo para o pa-ciente e o que utiliza a menor inclinação cefá-lica do raio central. Assim, pode-se obter umaimagem mais real com maior definição.

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Fig. 6.79 – – – – – Incidência de Hirtz submento-vértice.

RC

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Fig. 6.80 – – – – – AP de pescoço para laringe.



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A incidência de Hirtz mostra a região do cavum com uma amplitude tal, que demonstra a exten-são das lesões expansivas na região, evidenciando com boa definição o comprometimento ósseo deestruturas vizinhas.

Raio central passando perpendicular no terço posterior da linha horizontal alemã.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA LARINGE

A laringe é o órgão da voz e consiste de uma estrutura cartilaginosa, onde se destaca mais superior-mente a epiglote; a maior em projeção medial, chamada de tireóide; e a mais inferior, chamada decricóide. Outras cartilagens menores, que são as aritenóideas, as corniculadas e as cuneiformes, com-põem o restante da laringe. Um pequeno espaço livre anteriormente entre as cartilagens tireóide e cri-cóide coincide com a quarta vértebra cervical, sendo por isso importante ponto referencial nasradiografias de pescoço e de coluna cervical.

A laringe encontra-se anteriormente entre a terceira e a sexta vértebra cervicais.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Incidências de Rotina• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Ântero-posterior (AP)Regiões posteriores da cabeça e do pescoço mais

próximas do filme (Figs. 6.80 e 6.81).O plano mediano sagital do paciente deve coin-

cidir com a linha central do bucky vertical ou damesa de exames.

Paciente em posição ortostática, sentado ou emdecúbito dorsal. A linha horizontal alemã deve per-manecer perpendicular ao plano do filme.

A radiografia deve ser obtida com o paciente ins-pirando lentamente para garantir a melhor visibili-zação possível do gás nos espaços livres da laringee da traquéia.

Raio central perpendicular, penetrando no nívelda cartilagem tireóide da laringe.

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Fig. 6.82 – – – – – Perfil direito para laringe.

Fig. 6.81 – – – – – Anatomia radiológica – AP de pescoço para laringe.

1 – Vestíbulo da laringe; 2 – seios piriformes;3 – pregas vestibulares ou cordas falsas;4 – cordas vocais verdadeiras; 5 – ventrículo dalaringe (de Morgani); 6 – ogiva infraglótica;7 – traquéia.

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Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direita ou esquerda do

pescoço do paciente mais próximas do filme(Fig. 6.82).

O plano frontal ou coronal deve coincidircom a linha central do bucky vertical.

Paciente em posição ortostática, sentado ouem hemidecúbito lateral.

A linha horizontal alemã deve permenecerperpendicular ao plano do filme.

Sem mobilizar o pescoço e a cabeça, o pa-ciente deve inspirar lentamente no momentoda exposição radiográfica, para tornar possívelvisibilizar a coluna gasosa das vias aéreas da fa-ringe até a traquéia.

Raio central pependicular penetrando 1 cmacima da borda mais proximal do músculo tra-pézio do pescoço.

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Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos de Pescoço, Cavum e Laringe

4 Por que a Preferência pela Penetração Perpendicular do RC na Incidência AP de PescoçoA superposição da mandíbula prejudica a análise no segmento proximal do pescoço, masmesmo assim podem ser obtidas imagens das estruturas anatômicas topograficamente maisreais com penetração perpendicular do feixe de raios X.A inclinação cefálica do RC afasta a superposição da mandíbula com as partes moles do pes-coço, mais causa distorções de imagens e modificação da localização mais precisa de estru-turas de interesse diagnóstico.

4 Por que a Importância da LHA Perpendicular ao Plano do Filme no Exame em AP dePescoçoSe o operador elevar em demasia o queixo do paciente para tentar ampliar o campo de exa-me das partes moles do pescoço, irá precipitar a superposição da porção escamosa do ossooccipital com o terço médio-proximal da região a ser examinada, prejudicando a análise ra-diográfica de eventuais achados na região.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem da LaringeA contribuição da radiologia convencional é restrita para os diagnósticos das patologiasda laringe. A tomografia computadorizada com técnicas de reconstrução tridimensionale a ressonância magnética são os exames de maior acuidade.

4 A Tomografia Linear no Radiodiagnóstico para os Órgãos do PescoçoAs potencialidades diagnósticas da tomografia linear são inegáveis como método da radiolo-gia convencional ainda utilizado em alguns serviços. As grandes doses de radiação, bem comoo custo elevado do método, fizeram com que perdesse espaço para a tomografia computa-dorizada que, junto com a ressonância magnética, apresenta amplas vantagens diagnósticas.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem da TraquéiaA radiologia convencional pode apresentar contribuições com radiografias de frente e em per-fil, e com radiografias em inspiração e expiração nos diagnósticos de variações nos seus diâ-metros, além dos deslocamentos e das lesões intraluminais na traquéia.A tomografia computadorizada e a ressonãncia magnética trazem as contribuições necessá-rias para a maioria absoluta dos diagnósticos das patologias da traquéia.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem da TireóideRadiografias simples oferecem informações diagnósticas relacionadas com a presença de des-vios da traquéia e de calcificações em topografia da tireóide.Na rotina diagnóstica básica, a ultra-sonografia vem em primeiro lugar, complementando-secom a tomografia computadorizada e a ressonância magnética nos casos de lesões que exi-jam avaliação de partes moles e ósseas contíguas.

4 Pesquisa de Corpo Estranho no Esôfago CervicalOs corpos estranhos mais freqüentes são ossos de galinha e as espinhas de peixe, que geral-mente se prendem no nível da fúrcula esternal, local onde geralmente aparecem como umaimagem linear de maior densidade.

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4 Recursos para Facilitar a Visibilização de Corpo Estranho CervicalUm pequeno corpo estranho fixado logo abaixo do pescoço, no nível da fúrcula esternal,pode não aparecer nas projeções em Perfil por causa às vezes de uma pequena distância.Utiliza-se a técnica de o paciente fazer uma deglutição em seco no momento da exposiçãoradiográfica, pois assim podem ser conseguidas, por ação muscular, uma elevação do esôfa-go de aproximadamente 1 cm. Essa elevação é às vezes suficiente para permitir a demons-tração do corpo estranho.Outro recurso para facilitar a demonstração de um corpo estranho é o paciente fazer umaapnéia inspiratória, forçando a expulsão sem soltar o ar. A manobra de Valsalva costuma con-trastar as vias aéreas superiores, permitindo melhor visibilização da parede posterior do esô-fago na base do pescoço.

4 Meio de Constraste Baritado na Localização de Corpo Estranho no Esôfago CervicalQuando o paciente informa que o mais provável é ter um corpo estranho no esôfago e asradiografias simples não confirmam, utiliza-se a técnica de embeber uma bola de algodão commeio de contraste baritado. O paciente engole o algodão que geralmente opacifica o localonde se encontra o corpo estranho. O exame pode ser realizado com radiografias nobucky vertical pelo técnico ou no seriógrafo com o médico radiologista.

4 Os Métodos de Diagnóstico por Imagem das Paratireóides, Glândulas Salivares, Linfono-dos, Estruturas Vasculares e de Grupos Musculotendinosos do PescoçoSão conhecidas as limitações diagnósticas da radiologia convencional para o exame daspartes moles do pescoço. Por isso, a ultra-sonografia é geralmente o primeiro exame para asestruturas citadas, e principalmente para as mais superficiais.A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos decisivos na demons-tração dos diagnósticos diferenciais das patologias dos distintos compartimentos do pescoçocom a sua complexa anatomia.

4 A Análise da Ogiva Infraglóti-ca nos Pacientes com Parali-sia de Corda VocalEm indivíduos sem problemasnas vias aéreas no nível da jun-ção da laringe com a traquéia,percebe-se uma perfeita simetriada ogiva infraglótica (Figs. 6.83).Quando se observa na projeçãoAP do pescoço uma assimetriadessa região, coincidindo com opaciente apresentando disfonia,pode ser o caso de uma parali-sia ou paresia de cordas vocais(Fig. 6.84). Uma nova radiogra-fia com o paciente realizando nomomento da exposição umamanobra de fonação e pronun-ciando continuamente a letra “i”pode diagnosticar uma paralisiade corda vocal.Aspecto tomográfico linear dalaringe nos cortes frontal oucoronal.

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Fig. 6.83 – – – – – Com manobra de fonação, “pacientenormal”.

1 – Vestíbulo;2 – seios piriformesesquerdos;3 – pregas vestibulares(cordas falsas);4 – cordas vocaisverdadeiras (normal);5 – ventrículo da laringe(de Morgani);6 – ogiva infraglótica;7 – traquéia.

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Fig. 6.84 – – – – – Com manobra de fonação, “pacientecom paralisia de corda vocal direita”.

4 Estruturas mais bem Demonstradas nas Inci-dências para o CavumA coluna áerea do cavum é mais bem demons-trada na incidência em Perfil, além de muitas ou-tras estruturas ósseas contíguas.A projeção em Frontonaso é a que melhor avaliaas fossas nasais, com os seus componentes ósse-os onde as lesões expansivas a partir das coanascausam velamento na região, com destruição deconchas nasais e do septo ósseo. Nas lesões ós-seas mais agressivas, observa-se destruição dasparedes laterais das fossas nasais.A estrutura óssea do bloco facial é mais bem de-monstrada nas incidências de Waters, especial-mente das maxilas e com visibilização das fossasnasais e órbitas num plano semi-axial.A incidência de Hirtz mostra a região do cavumnum plano perpendicular à demonstrada naprojeção em Perfil, por isso a sua importânciatambém para mostrar as estruturas ósseas vizi-nhas laterais à rinofaringe ou à faringe nasal.

4 A Principal Indicação para o Exame do Cavum em CriançasAs adenóides são uma condição não-tumoral freqüente, crescendo para a luz do cavum, eapresentam-se como uma massa mediana de aspecto arredondado e lobulado. É convenientelembrar que em crianças com obstrução por congestão nasal inflamatória aguda, muitas ve-zes de etiologia alérgica, o exame radiológico do cavum não consegue demonstrar a colunaaérea da rinofaringe com boa definição. A solução é realizar um novo exame quando acriança estiver com as fossas nasais desobstruídas.As adenóides começam a se desenvolver geralmente depois do sexto mês após o nascimen-to, atingindo as suas dimensões máximas próximo dos 10 anos, e quase sempre com acen-tuada redução entre os 14 e 15 anos.

4 Tumores do CavumEntre os tumores benignos, o mais freqüente é o angiofibroma juvenil, encontrado em jovensdo sexo masculino próximo dos 15 anos. Apresenta grande capacidade invasiva para as fossasnasais e tem forte poder de destruição de estruturas como os contornos nasais, o septo ós-seo nasal, o fundo da órbita, o esfenóide e, principalmente, o contorno posterior dos seiosmaxilares. Outros tumores benignos são os cordomas e os odontomas.Os tumores malignos mais freqüentes são os carcinomas de células escamosas e os adeno-carcinomas.Todas as alterações ósseas encontradas nas lesões tumorais impõem a inclusão na rotina dasprojeções em Frontonaso, Waters e Hirtz.A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os exames mais completos parao inventário da amplitude das lesões tumorais do cavum.

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ANATOMIA BÁSICA

O tórax é o segmento do tronco situado entre o pescoço e o abdome. O seu contorno superiorestá limitado pelo manúbrio do esterno, as duas primeiras costelas e a primeira vértebra torácica.O diafragma limita o contorno inferior e separa a cavidade torácica da abdominal.

Para fins de exame radiográfico, o tórax pode ser dividido anatomicamente em parede torácica comarcos costais, osso esterno e coluna torácica, e em cavidade torácica com os campos pleuropulmona-res e mediastino.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DE TÓRAX EMPÓSTERO-ANTERIOR (PA)

Uma análise correta das radiografias de tórax deve ser realizada no negatoscópio, por causa prin-cipalmente da comparação da transparência entre os hemitórax direito e esquerdo, de grande impor-tância na interpretação de patologias pulmonares, e avaliação inicial da qualidade técnica radiográfica.Outro fundamento básico, que deve ser rotineiro para o exame de todas as radiografias, é deixar a análiseda região dos achados patológicos por último, após interpretar todo o restante da imagem radiográfica.

A seguir, é sugerido um roteiro para a análise das radiografias de tórax em PA.

1o – Identificação do Exame RadiográficoNa identificação de todas as películas radiográficas devem constar a data do exame, o número de

registro do paciente no serviço de radiologia e as iniciais do nome do paciente, todos com intençãode evitar trocas de exames radiológicos.

2o – Qualidade Técnica do Exame Radiográfico• Posicionamento – observar se a radiografia saiu rodada, nos casos dos pacientes que afastam

um dos hemitórax do filme no momento da exposição. Analisar se a radiografia foi feita emortostática, pelo gás no estômago, ou em decúbito dorsal, pelo alargamento do mediastino edos diâmetros laterais torácicos. O mais correto é que as escápulas apareçam afastadas lateral-mente o máximo possível.

Tórax

CAPÍTULO7

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• Ordem de comando – observar se a radiografia foi obtida com o paciente em apnéia inspiratóriamáxima. A cúpula frênica direita deve estar abaixo do sexto arco costal anterior na maioria dospacientes. O operador só deve disparar o feixe de radiação após ter certeza de que o pacienterespirou bem fundo, prendeu a respiração e está imóvel. A ordem de comando deve ser clara,firme e sempre deixando bem definido que o paciente tem que permanecer imóvel.

• Fatores radiográficos – a miliamperagem, o tempo e a quilovoltagem devem permitir que a se-miologia radiológica seja capaz de fornecer o diagnóstico da maioria das patologias, entre elasas pneumonias virais, que podem ser inicialmente identificadas como finos infiltrados intersti-ciais. Os vasos bem periféricos nos pulmões não podem ser apagados por uma quilovoltagemexagerada. A imagem pulmonar retrocardíaca deve ter uma penetração tal que possa demons-trar as freqüentes pneumonias e hérnias hiatais na região.

3o – Partes Moles Periféricas nas Imagens do TóraxDevem-se analisar a espessura e os contornos da pele, do subcutâneo, dos planos musculares e

tendinosos, pois podem sediar inúmeras patologias, sendo a mais freqüente a presença de calcifica-ções patológicas. Concreções em partes moles dos ombros, encontradas em grande número de radio-grafias de tórax, tornam obrigatória a análise cuidadosa dessas regiões.

4o – Arcabouço Ósseo das Paredes TorácicasA observação cuidadosa é concentrada em parte na coluna cervical e na coluna torácica, sempre

sendo descrita no laudo radiográfico a presença de desvios tipo escolioses e cifoses, e também as fre-qüentes artroses vertebrais.

A estrutura óssea dos úmeros proximais, escápulas, clavículas e arcos costais tem que ser analisa-da, porque lesões líticas, blásticas ou mistas podem ser o único sinal para o diagnóstico definitivo nasradiografias do tórax.

Quase sempre, nos traumatismos torácicos, as projeções em PA e Perfil são as primeiras radiogra-fias a serem realizadas e já identificam inicialmente a maioria das fraturas.

5o – MediastinoO maior número das radiografias de tórax é para campos pleuropulmonares, e, com um aumen-

to aproximado de 5 kV, já é suficiente para uma melhor identificação das estruturas mediastinais.As linhas mediastinais devem ser interpretadas com atenção, tendo como exemplo o enfisema de

mediastino, que é uma fina lâmina gasosa que acompanha o contorno da silhueta cardíaca.Deve-se observar a imagem do coração e das regiões hilares, e, a partir da traquéia, o ângulo da

carina, que pode estar ampliado devido ao aumento volumétrico de câmara cardíaca esquerda.Contornos patológicos do esôfago podem aparecer à direita no mediastino, como nos megaesô-

fagos, e são freqüentes as lesões nos brônquios principais, como as blastomatosas malignas.Nos grandes vasos cardíacos, são freqüentes os achados como as ectasias da veia cava e da artéria

aorta, além de lesões vasculares com as suas repercussões cardíacas e pulmonares.Outro achado radiográfico que vale a pena citar são as linhas paravertebrais, que podem iden-

tificar uma lesão inflamatória vertebral do tipo específica ou como um importante sinal em fraturasocultas vertebrais.

6o – PleurasOs segmentos parietal, mediastinal e diafragmático, junto com os espaços cisurais pulmonares, são

locais onde se encontram espessamentos, calcificações e derrames pleurais.A avaliação dos contornos pleurais pode diagnosticar lesões do grupo das pneumoconioses e dos

tumores e entre eles os mesoteliomas.

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TÓRAX 423423423423423

7o – Parênquima PulmonarA análise dos campos pulmonares deve-se iniciar pelos terços superiores, sempre comparativamente,

passando pelos médios até os terços inferiores.A interpretação da vascularização pulmonar dos hilos até os vasos mais periféricos permite o diag-

nóstico de inúmeras patologias, e entre eles os infiltrados edematosos das insuficiências cardiovasculares.

8o – Semiologia Radiológica Final, após a Interpretação dos AchadosPatológicos

Representa a conclusão diagnóstica após todas as análises terem sido realizadas pelo médico.

PARTICULARIDADES DIAGNÓSTICAS QUE DEVEM SER ANALISADAS NASPROJEÇÕES EM PERFIL DE TÓRAX

A incidência em Perfil deve aproximar do filme o lado esquerdo, para evitar falsos aumentos vo-lumétricos do coração e de vasos da base.

Toda a seqüência analítica da projeção em Póstero-anterior do tórax deve ser realizada na in-cidência em Perfil, somando-se outros aspectos de grande importância para o diagnóstico final doexame radiógráfico.

• A projeção em Perfil permite a noção de profundidade da lesão encontrada na incidência emPA, obtendo-se volume e extensão reais dos achados patológicos. A localização precisa de umnódulo ou de um corpo estranho somente pode ser possível com a incidência em Perfil, e paraisso o posicionamento deve ser o mais rigoroso possível.

• A imagem da região dos ápices, das regiões esternais, da coluna vertebral torácica e das cúpu-las diafragmáticas, incluindo-se os recessos costodiafragmáticos anteriores e posteriores, tem queaparecer no campo radiográfico.Se alguma dessas regiões não for representada na imagem radiográfica, é obrigatória a repeti-ção da incidência.

• Os contornos das cúpulas diafragmáticas, com a do lado direito aparecendo em todo o diâ-metro ântero-posterior do tórax e a do lado esquerdo aparecendo até a linha média, in-terrompendo-se por causa da superposição com o coração, devem ser avaliados porque sãofreqüentes as herniações diafragmáticas e as lesões inflamatórias contíguas.

• A imagem das dimensões cardíacas com o ventrículo direito encostado no corpo do esterno eas cavidades esquerdas com o átrio em contato com o esôfago, com o ventrículo esquerdo logoacima da cúpula frênica, é informação importante fornecida pela projeção em Perfil. A região daaorta torácica e das artérias e veias pulmonares é analisada na incidência em Perfil e per-mite vários diagnósticos nem sempre bem definidos na projeção em PA.

• Meio de contraste baritado “sulfato de bário”, em volume suficiente somente para tingir a luzesofagiana, contribui para demonstrar patologias de aumento de dimensões de átrio esquerdo,além de alterações radiográficas do esôfago.

• As regiões parenquimatosas dos pulmões aparecem na projeção em Perfil, superpostas, mas comimportância em termos de localização e avaliação da extenção das lesões. Os espaços claros re-troesternais, com as patologias expansivas do timo, da tireóide e de tecido linfóide, além dosteratomas na região, contribuem definitivamente para o diagnóstico final.No espaço claro retrocardíaco são encontradas as lesões inflamatórias, tumorais e freqüen-temente hérnias diafragmáticas.As cisuras pulmonares são evidentes quando espessadas com líquido, encontradas nas insufi-ciências cardíacas.

MÉTODO PRÁTICO DE LOCALIZAÇÃO DE LESÕES NA PROJEÇÃO EM PA DE TÓRAX

• Terço superior – espaço que vai dos ápices dos hemitórax até uma linha imaginária que passatangenciando a borda mais inferior do arco anterior da segunda costela.

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• Terço médio – espaço localizado entre a linha imaginária, que passa tangenciando o contorno maisinferior do segundo arco costal anterior, até a borda mais inferior do quarto arco costal anterior.

• Terço inferior – espaço compreendido entre a linha imaginária, que vai da borda mais inferiordo arco anterior da quarta costela até o contorno das hemicúpulas diafragmáticas.

Fórmula Básica de Laudo Normal da Projeção em PA de Tórax• Pulmões com transparência e desenho vascular normais.• Regiões hilares sem alterações.• Seios costofrênicos permeáveis.• Coração e vasos da base com aspecto anatômico.

Fórmula Básica do Laudo Normal nas Projeções em PA e Perfil de Tórax• Pulmões com transparência e desenho vascular normais.• Regiões hilares sem alterações.• Seios costofrênicos laterais e posteriores permeáveis.• Coração e vasos da base com configuração e dimensões anatômicas.• Arcabouço ósseo visibilizado sem anormalidades aparentes.

PAREDE TORÁCICA

O exame radiográfico da coluna torácica já foi descrito no capítulo de coluna vertebral, e os arcoscostais e o osso esterno serão demonstrados a seguir.

ARCOS COSTAIS

Os arcos costais, também chamados de costelas, são ossos planos em número de 12 em cada he-mitórax, dispostos em forma de arco entre a coluna e o esterno. Os sete primeiros pares de costelasarticulam-se através das cartilagens costais diretamente com o esterno, e são chamados de costelas ver-dadeiras.

Os três pares de costelas seguintes são chamados de falsas costelas, por não se articularem dire-tamente com o esterno, necessitando da cartilagem costal da última costela verdadeira. Os dois últi-mos pares de costelas são menores, chamados de costelas flutuantes, por articularem-se somente comas duas últimas vértebras torácicas.

Os arcos costais posteriores apresentam uma cortical mais espessa e os anteriores são mais espon-josos, com uma cortical mais fina.

Para o exame das costelas, o seu estudo é dividido em dois grupos:• exame radiográfico das costelas verdadeiras e falsas;• exame radiográfico das costelas flutuantes.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS COSTELAS VERDADEIRAS E FALSAS

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (AP). • PA.• Ântero-posterior (PA). • OAD.• Oblíqua Anterior Direita (OAD). • OAE.• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).

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TÓRAX 425425425425425

Fig. 7.1 – PA para arcos costais.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do tórax mais próxima do filme

(Figs. 7.1 e 7.2).Paciente em posição ortostática ou sentado, com

o seu plano mediano sagital coincidindo com a linhacentral do bucky vertical.

O paciente deve colocar as mãos na cintura eaproximar simetricamente os ombros da estativa,com a finalidade de afastar as escápulas do cam-po a ser radiografado.

A incidência deve ser realizada em apnéia inspi-ratória para visibilizar sob uma mesma densidade asúltimas costelas falsas.

Raio central perpendicular, penetrando no meiodo espaço entre os ângulos distais das escápulas.

1 – Primeiro arco costal esquerdo verdadeiro;2 – extremidade esternal da clavículadireita; 3 – extremidade acromial da clávículaesquerda; 4 – quarto arco costal posteriordireito verdadeiro; 5 – terceiro arco costalanterior esquerdo verdadeiro; 6 – oitavo arcocostal posterior esquerdo falso; 7 – quintoarco costal anterior direito verdadeiro;8 – sétimo arco costal anterior esquerdoverdadeiro; 9 – décimo arco costal posteriordireito falso; 10 – 11o arco costal direitoflutuante.

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Fig. 7.2 – Anatomia radiológica – PA para arcos costais.

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Fig. 7.4 – OAD para arcos costais. Fig. 7.5 – OAE para arcos costais.

Fig. 7.3 – AP para arcos costais.

RC

Ântero-posterior (AP)Região posterior do tórax mais próxima do filme (Fig. 7.3).Paciente em posição ortostática, sentado ou em decúbito

dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a li-nha central do bucky vertical ou da mesa.

O paciente deve colocar as mãos na cintura e afastar si-metricamente os ombros da estativa com a finalidade de re-tirar as escápulas da superposição com os arcos costais.

A incidência deve ser feita em apnéia inspiratória para vi-sibilizar sob uma mesma densidade as últimas costelas falsas,por causa do aumento volumétrico dos campos pleuropul-monares com o deslocamento distal das hemicúpulas di-afragmáticas.

Raio central perpendicular, penetrando entre o manúbrioe o corpo do esterno.



70 20 48 200 Grosso 0,24 s 1,8 m Sim 35 × 43 cm

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda do

tórax mais próximas do filme (Figs. 7.4 a 7.6).Paciente em posição ortostática ou sen-

tado, com a linha hemiclavicular do lado aser examinado coincidindo com a linha cen-tral da estativa.

Os braços devem envolver a cabeça e olado que estiver mais afastado do filme é oque vai ser examinado.

Na oblíqua anterior direita são estudadosos arcos costais esquerdos e na oblíqua ante-rior esquerda são examinados os arcos direi-tos. Ambas as posições retiram a colunatorácica da superposição com os arcos costais.As radiografias obtidas com o paciente em ap-néia inspiratória máxima são as preferidas.

As oblíquas anteriores direita e esquer-da pertencem à rotina mínima porqueaproximam do filme os arcos anteriores,que são menos densos e de cortical maisfina e mais esponjosos.

Obliqüidade paciente-mesa de 45°.Raio central perpendicular, penetran-

do no nível da quarta vértebra torácica,saindo na linha hemiclavicular do lado aser examinado.

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TÓRAX 427427427427427

Fig. 7.6 – Anatomia radiológica – OAD para arcos costais esquerdos.

1 – Terceiro arco costal posterior direito;2 – quinto arco costal posterior esquerdo;3 – quarto arco costal anterior esquerdo;4 – oitavo arco costal posterior esquerdo;5 – 11o arco costal esquerdo (costela flutuante).

Oblíqua Posterior Direita (OPD) eOblíqua Posterior Esquerda (OPE)

Regiões posteriores direita e esquerdado tórax mais próximas do filme (Figs. 7.7e 7.8).

Paciente em posição ortostática ou sen-tado, com a linha hemiclavicular do lado aser examinado coincidindo com a linha cen-tral da estativa, com bucky vertical.

Os braços devem envolver a cabeça eo lado que estiver mais próximo do filmeé o que vai ser radiografado.

Na OPD é estudado o lado direito, e naOPE são radiografados os arcos costais esquer-dos. As radiografias devem ser obtidas com opaciente em apnéia inspiratória máxima.

As oblíquas posteriores são realizadasquando há suspeita de fraturas ou de outraslesões no nível dos arcos posteriores.

Obliqüidade paciente-mesa de 45°.Raio central perpendicular, penetrando

no nível do ângulo esternal, na linha hemi-clavicular do lado a ser examinado.

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Fig. 7.7 – Incidência OPD paraarcos costais.

Fig. 7.8 – Incidência OPE paraarcos costais.



70 25 60 200 Grosso 0,3 s 1,8 m Sim 35 × 43 cm

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Fig. 7.10 – Incidência OPD para costela flutuante direita. Fig. 7.11 – Incidência OPE para costela flutuante esquerda.

RCRC

ESTUDO RADIOGRÁFICO DAS COSTELAS FLUTUANTES

Incidências Gerais Incidência de Rotina• Ântero-posterior (AP). • AP.• Oblíqua posterior direita (OPD).• Oblíqua posterior esquerda (OPE) – AP.

Ântero-posterior (AP)Região posterior toracolombar mais próxi-

ma do filme (Fig. 7.9).Paciente em decúbito dorsal, com o seu pla-


Para a obtenção da mesma densidade radio-gráfica, no momento da exposição o pacientedeve estar em apnéia expiratória.

Raio central perpendicular, penetrando noapêndice xifóide, que coincide habitualmentecom o diafragma. Fig. 7.9 – Incidência AP para costela flutuante.



70 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

RC

Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões toracolombares posteriores direita e esquerda mais próximas do filme (Figs. 7.10 e 7.11).Paciente em decúbito dorsal, posicionado com uma obliqüidade entre 15° e 20° com plano da mesa.A radiografia deve ser obtida em apnéia expiratória, pois as cúpulas frênicas sobem, obtendo-se

densidade radiográfica uniforme.

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TÓRAX 429429429429429

Fig. 7.12 – Incidência AP em decúbito dorsal para costela

ESTUDO RADIOGRÁFICO DA COSTELA CERVICAL

Constitui uma anomalia costal onde nota-se a indentificação de uma costela supranumerária quese articula com a 7a vértebra cervical, e menos freqüentemente com C6 na incidência em PA ou APde tórax. Pode ser unilateral ou bilateral, e quando comprime o plexo braquial causa a síndrome dacostela cervical.

Incidências Gerais• Ântero-posterior (AP).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Incidências de Rotina• AP.

Ântero-posterior (AP)Região posterior da coluna cervicotorácica

mais próxima do filme (Fig. 7.12).Paciente em posição ostostática, sentado ou

em decúbito dorsal, com o seu plano media-no sagital coincidindo com a linha central daestativa ou da mesa.

A radiografia deve ser obtida com o pacien-te em apnéia inspiratória, e sempre examecomparativo radiografando costelas cervicaisnos lados direito e esquerdo.

Raio central com uma inclinação cefálica de10°, penetrando na fúrcula esternal.



70 30 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

RC



60 35 40 100 Fino 0,4 s 1 m Sim 18 × 24 cm

A Oblíqua Posterior Direita estuda as costelas flutuantes direitas, e a OPE, as flutuantes esquerdas.Raio central perpendicular, no nível do apêndice xifóide, na linha hemiclavicular do lado a ser

examinado.

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Fig. 7.13 – Incidência Perfil esquerdo para costela cervical.

Perfil Direito e Perfil Esquerdo (P. dir. e P. esq.)Região lateral direita ou esquerda da coluna cer-

vicotorácica mais próxima do filme (Fig. 7.13).Paciente em posição ortostática ou sentado, com

o plano frontal ou coronário coincidindo com a linhacentral da estativa. Radiografias obtidas com o pacien-te em apnéia inspiratória.

Quando ocorre costela cervical bilateral, devem serrealizadas as incidências em Perfil direito e esquerdo.

Raio central perpendicular, penetrando na sexta vér-tebra cervical.

Considerações Técnicas sobre os ExamesRadiológicos dos Arcos Costais

4 Por quê a Incidência PA como Projeção da Rotina MínimaQuando no pedido do exame não vem especificado o local da provável lesão, realizar a pro-jeção em PA de arcos costais, porque aproxima do filme os arcos anteriores, que são maisesponjosos e com a cortical mais fina. Assim, tem-se uma avaliação mais precisa das lesõesna região.

4 Quando É Preferida a AP de Arcos CostaisQuando a indicação clínica para o exame é de uma lesão traumática em arcos costais pos-teriores ou uma lesão patológica óssea na região, passa a interessar aproximar mais o filmeda região a ser examinada. Quando possível, afastar os ombros para frente a fim de evitar asuperposição das escápulas com as costelas.

4 O Exame dos Arcos Costais em Decúbito Dorsal e VentralEm condições especiais, podem ser radiografadas as costelas com o paciente em decúbito nospolitraumatizados que já estejam na mesa de exames, em AP, com o paciente em decúbitodorsal, e em PA para decúbito ventral.



70 35 60 200 Grosso 0,3 s 1,8 m Sim 18 × 24 cm

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TÓRAX 431431431431431

A superposição das escápulas com as costelas é inevitável, e tentam-se pequenos graus de obli-qüidade do tórax com o filme para dissociar estruturas e melhor avaliar os contornos maisexternos costais nos pacientes com suspeitas de fraturas.Nos casos de pacientes com traumatismos torácicos que tenham condições de fazer o exa-me em ortostática ou sentados, nunca deitá-los pelo risco de uma fratura costal perfurar apleura, causando um pneumotórax.

4 O Local mais Freqüente das Fraturas nos Arcos CostaisComo as costelas são em forma de arco e mais pronunciadas nos contornos laterais de am-bos os hemitórax, são os locais onde freqüentemente se encontram as fraturas nos trauma-tismos torácicos anteriores e posteriores.

4 Costela Cervical como Causa de Estreitamento da Artéria SubcláviaSinais de isquemia nas mãos e de compressão da inervação subclavicular podem ser causa-das por uma costela cervical.A angiografia da subclávia do lado comprometido demonstra e quantifica o estreitamento cau-sado pela compressão da costela cervical no feixe vasculonervoso contíguo com a clavícula.

4 A Projeção em Perfil como Incidência Complementar para Costela CervicalGrandes costelas cervicais podem apresentar achados clínicos leves, e as projeções em Perfilpodem mostrar a sua relação com a região subclávia e contribuir para a indicação da arterio-grafia e, de acordo com o grau de compressão, muitas vezes com indicação cirúrgica.

OSSO ESTERNO

O esterno é um osso chato, situado na parede anterior do tórax. Divide-se em manúbrio, corpoe apêndice xifóide, e mede de 15 a 20 cm de comprimento por 5 a 6 cm de largura.

Apresenta duas faces anterior e posterior, duas extremidades superior e inferior e duas bordas la-terais direita e esquerda, onde se articulam diretamente as cartilagens costais.

O esterno é um osso muito esponjoso, com uma cortical muito fina, o que torna o seu exame ra-diográfico mais difícil para acertar o miliampàre-segundo e a quilovoltagem.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO OSSO ESTERNO

Incidência Geral• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).

Incidências de Rotina• P. esq.• OAD.• OAE.

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Fig. 7.15 – Incidência Perfil direitopara esterno.

Fig. 7.16 – Anatomia radiológica esterno em Perfildireito.

1 – Clavículas superpostas;2 – articulação esternoclavicular;3 – manúbrio esternal;4 – ângulo esternal;5 – corpo do esterno;6 – processo xifóide.

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Fig. 7.14 – Incidência Perfil direito para esterno.



70 20 40 200 Grosso 0,2 s 1 m Sim 24 × 30 cm

Perfil Direito e Perfil Esquerdo (P. dir. e P. esq.)Região lateral direita ou esquerda do tórax mais pró-

xima do filme (Figs. 7.14 a 7.16).Paciente em posição ortostática, sentado ou em decú-

bito lateral, com o maior eixo longitudinal do esterno coin-cidindo com a linha central do bucky vertical ou da mesa.

Os braços devem estar voltados para trás e o tórax emlordose forçada.

Raio central perpendicular ao filme, penetrando nomeio do espaço entre o manúbrio e o apêndice xifóide.

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TÓRAX 433433433433433

Fig. 7.17 – Incidência OAD para esterno. Fig. 7.18 – Incidência OAE para esterno.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda do tórax mais próximas do filme (Fig. 7.17 a 7.19).Paciente em posição ortostática, em hemidecúbito lateral ou sentado, com o maior eixo longitu-

dinal do esterno coincidindo com a linha central da estativa ou da mesa.Obliqüidade paciente-mesa entre 15° a 30°, com a finalidade de retirar a coluna torácica da super-

posição com o esterno.Raio central perpendicular, penetrando no nível da sexta vértebra torácica.

RC RC

Fig. 7.19 – Anatomia radiológica – OAE do osso esterno.

1 – Clavícula; 2 – manúbio; 3 – região do ângulo esternal;4 – corpo do esterno; 5 – processeo xifóide.

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65 20 60 200 Grosso 0,3 s 1 m Sim 24 × 30 cm

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Considerações Técnicas sobre o ExameRadiológico do Osso Esterno

4 Radiografias do Esterno em Apnéia Inspiratória RigorosaO esterno é um osso chato e alongado, com uma cortical fina e predominantemente espon-joso. Por isso sempre impõe dificuldades para a obtenção das suas imagens radiográficas deboa qualidade.As projeções oblíquas retiram a coluna vertebral da superposição com o esterno, por causadisso projetando-o em meio aos pulmões.O paciente tem que permanecer o mais imóvel possível e o operador somente deve disparara radiação quando tiver certeza de que ele está em apnéia rigorosa, porque junto com os mo-vimentos respiratórios movimenta-se também o esterno.

4 Fatores Radiográficos para o Osso EsternoA miliamperagem e a quilovoltagem para a obtenção das radiografias para o esterno são se-melhantes às utilizadas nos exames do ombro e de arcos costais, isto é, kV pouco mais bai-xo e mAs pouco mais alto.

4 A Telerradiografia na Projeção em Perfil do EsternoDevido ao grande espaço entre o esterno e o filme, é recomendável uma maior distân-cia foco-filme para evitar a perda de definição de imagem, resultante da ampliação.Utilizar a distância foco-filme de 1,5 m, com fatores radiográficos semelhantes aos de Perfilde tórax.

4 Situações que Costumam Aumentar o Grau de Dificuldade para o Exame do EsternoCartilagens costais muito calcificadas, superpondo-se com o osso esterno na incidência emPerfil, dificultam a visibilização das lesões no manúbrio e corpo esternais. Depressões ester-nais posteriores, chamadas de pectus excavatum, aumentam a possibilidade da superposiçãocom as cartilagem costais calcificadas, também prejudicando a sua análise radiográfica.

4 Métodos de Exames Alternativos para as Radiografias do EsternoCom o paciente em decúbito ventral, pode-se utilizar inclinação lateral do tubo de raios Xpara retirar a superposição da coluna torácica em exame sem grade bucky.A contactografia, método que hoje pertence à história da radiologia, utiliza o fundamento deencostar o tubo na coluna torácica para causar grande ampliação das vértebras, conseguin-do uma demonstração satisfatória do esterno que está encostado diretamente no chassi.

4 A Dificuldade da Identificação de Lesões Esternais em CriançasNo esterno são encontrados múltiplos centros de ossificação, geralmente um no manúbio,três ou quatro no corpo e um no apêndice xifóide. A variação anatômica em relação ao nú-mero de centros de ossificação e também em relação à forma, à posição e aos níveis de cres-cimento, além da presença de ossículos paraesternais, torna a técnica para o exame radiológicoe o radiodiagnóstico da região esternal muito difícil em crianças.

4 A Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética para o Osso EsternalO esterno é local freqüente de metastáses, linfomas e mielomas. A tomografia computado-rizada, com as técnicas de reconstrução tridimensional, e a ressonância magnética, mostrandoas lesões no tecido esponjoso ósseo e em partes moles paraesternais, são os dois métodosde exames mais eficientes para o diagnóstico por imagem da região esternal.

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CAVIDADE TORÁCICA

Para o exame radiológico da cavidade torácica, estão incluídos o estudo dos campos pleuropulmo-nares e do mediastino, com uma determinada prioridade para o exame dos pulmões e das regiõespleurais pela maior amplitude de indicações clínicas dessas regiões. O mediastino exige uma radiogra-fia com uma quilovoltagem um pouco maior que a necessária para campos pleuropulmonares.

CAMPOS PLEUROPULMONARES

Os pulmões são órgãos da respiração, e são cobertos por uma membrana serosa chamada pleu-ra. O pulmão direito é levemente maior que o esquerdo, tem três lobos e é também mais curto e maislargo que o contralateral. Devido à pressão exercida pelo volumoso lobo direito do fígado, a hemicú-pula diafragmática do lado direito fica mais elevada que a do lado esquerdo.

Os lobos pulmonares apresentam-se divididos em segmentos, no pulmão direito em número dedez e no pulmão esquerdo em número de oito.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DOS CAMPOS PLEUROPULMONARES

Incidências Gerais Incidências de Rotina• Póstero-anterior (PA). • PA.• Ântero-posterior (AP). • P. esq.• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Incidência de Hjelm-Laurell:

– clássica;– invertida.

• Incidência Ápico-lordótica:– clássica;– invertida.

Póstero-anterior (PA)Região anterior do tórax mais próxima do filme (Figs. 7.20

e 7.21).Paciente em ortostática ou sentado, com o seu plano me-

diano sagital coincidindo com a linha central da estativa.Os ombros devem estar simetricamente próximos o máxi-

mo possível do plano do bucky vertical, com a intenção de afas-tar as escápulas lateralmente, reduzindo a superposição com oscampos pleuropulmonares.

A cabeça deve estar apoiada pelo queixo, sem rotação paranenhum dos lados, porque o posicionamento incorreto podecausar aumento da densidade de um dos terços superiores doshemitóraces e também a modificação da anatomia topográfi-ca do mediastino superior.

A radiografia deve ser realizada em apnéia inspiratória. O ope-rador deve orientar o paciente para não afastar um dos ombrosno momento que encher os pulmões e prender a respiração.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espa-ço entre os dois ângulos distais das escápulas. Fig. 7.20 – PA para campos pleuropulmonares.

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Fig. 7.22 – AP para campos pleuropulmonares.



75 25 15 300 Grosso 0,05 s 1,8 m Sim 30 × 35 cm35 × 43 cm

RC

Fig. 7.21 – Anatomia radiológica – PA para campos pleuropulmonares.

1 – Pulmão direito; 2 – região hilar direita;3 – seio costo-frênico esquerdo; 4 – seiocardiofrênico direito; 5 – arco verticularcardíaco esquerdo; 6 – arco atrial cardíacodireito; 7 – croça da aorta.

Ântero-posterior (AP)Região posterior do tórax mais próxima do filme

(Fig. 7.22).Paciente em ortostát ica, sentado ou em

decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagi-tal coincidindo com a linha central da mesa.

Os ombros devem estar simetricamente afastadosanteriormente, com as mãos na cintura para facilitaro posicionamento, com a intenção principal de afas-tar as escápulas dos campos pleuropulmonares.

As estruturas mediastinais aparecem na radio-grafia com alguma ampliação, por que o coração,que é o maior órgão da região, apresenta-se em to-pografia anterior.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre os mamilos, em homens, ou5 cm acima do apêndice xifóide, em mulheres.

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Fig. 7.23 – Perfil esquerdo para tórax. Fig. 7.24 – Anatomia radiológica – Perfil esquerdo de tórax.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direita ou esquerda do tórax mais próximas do filme (Figs. 7.23 e 7.24).Paciente em posição ortostática ou sentado, com o seu plano frontal ou coronário coincidindo com

a linha central da estativa no bucky vertical.Deve-se utilizar a projeção em Perfil de tórax em decúbito lateral somente em condições muito es-

peciais, por causa da deformidade por acomodação da caixa torácica, que ocorre com o paciente dei-tado de lado.

Os braços devem envolver a cabeça de maneira que facilite encostar toda a região lateral do tó-rax no bucky vertical.

Quando não vem especificado qual a incidência em Perfil a realizar no pedido de exame médico,deve ser a projeção com o lado esquerdo mais próximo do filme porque demonstra imagens commenor ampliação do coração.

Raio central perpendicular, penetrando na linha axilar média, no nível do ângulo distal da escápula.

1 – Espaço claroretroesternal;2 – coração;3 – regiões hilares;4 – espaço claroretrocardíaco;5 – seio costofrênicoposterior; 6 – vértebratorácica; 7 – cúpulafrênica direita.

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Fig. 7.27 – OAE de tórax. Fig. 7.28 – OPD de tórax.

Fig. 7.25 – Incidência OADpara tórax.

Fig. 7.26 – Incidência OADpara tórax.

Oblíqua Anterior Direita (OAD)Região anterior direita do tórax mais

próxima do filme (Figs. 7.25 e 7.26).Paciente em posição ortostática ou

sentado. Em hemidecúbito lateral namesa, somente em situações especiaistipo em pacientes que não tenham con-dições de permanecer em posição eretaou sentados.

Os braços podem envolver a cabeça ouposicionar a mão direita na cabeça e a es-querda na crista ilíaca.

Obliqüidade paciente-filme de 45°.Quando há indicação do estudo con-

trastado baritado do esôfago para avaliaçãode cavidades cardíacas, a OAD é a preferi-da porque não ocorre superposição da re-gião esofagiana com o coração e demonstramelhor o aumento do átrio esquerdo.

Raio central perpendicular, penetrandono nível do ângulo distal da escápula maisafastada do filme.

Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Região anterior esquerda do tórax mais

próxima do filme (Fig. 7.27).Paciente em posição ortostática ou sen-

tado. Pacientes que não tenham condiçõesde permanecer em posição ereta ou senta-dos devem ficar em hemidecúbito lateral namesa de exames.

Os braços devem envolver a cabeça ouposicionar a mão direita na cabeça e a ou-tra na crista ilíaca.

Obliqüidade paciente-filme de 60°.A OAE não deve ser realizada com con-

traste porque nessa posição o esofago con-trastado passa superpondo-se com ocoração.

Raio central perpendicular, penetrandono nível do ângulo distal da escápula maisafastada do filme.

Oblíqua Posterior Direita (OPD)Região posterior direita do tórax mais próxima do filme (Fig. 7.28).Paciente em posição ortostática ou sentado, com os dois braços envolvendo a cabeça.Com o paciente em decúbito, as oblíquas posteriores são preferidas devido à maior facilidade no

posicionamento.

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Fig. 7.29 – OPE de tórax.



OAD e OPE75 25 24 300 Grosso 0,08 s 1,8 m Sim 30 × 35 cm

35 × 43 cm

OAE e OPD80 20 30 300 Grosso 0,1 s 1,8 m Sim 30 × 45 cm

35 × 43 cm

Obliqüidade paciente-mesa 60°.A imagem da OPD corresponde à mesma da OAE, e por causa dis-

so não se utiliza a opacificação do esôfago para estudo cardiovascular.Raio central perpendicular, penetrando no nível do mamilo mais

afastado do filme, em homens, e na linha hemiclavicular esquerda, 5 cmacima do apêndice xifoide, em mulheres.

Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Região posterior esquerda do tórax mais próxima do filme (Fig. 7.29).Paciente em posição ortostática ou sentado.Com o paciente em decúbito, as oblíquas posteriores são preferidas

devido à maior facilidade no posicionamento.Obliqüidade paciente-filme de 45°.A imagem da OPE corresponde à mesma da OAD, podendo-se, en-

tão, opacificar o esôfago com meio de contraste baritado para análise dehipertrofia cardíaca.

Raio central perpendicular, penetrando no nível do mamilo maisafastado do filme em homens e na linha hemiclavicular esquerda, 5 cmacima do apêndice xifoide em mulheres.

Incidência de Laurell ClássicaRegiões anterior ou posterior do tórax mais

próximas do filme (Fig. 7.30).Paciente em decúbito lateral rigoroso, deita-

do em uma maca com dois anteparos, um sob oombro e outro sob o quadril, com intenção deelevar o lado que vai ser radiografado.

Os braços do paciente devem permanecerfora do campo torácico.

A projeção de Hjelm-Laurell está indicada naspesquisas da presença de derrames líquidos pleu-rais e no diagnóstico diferencial com espessamen-tos pleurais.

Fig. 7.30 – Incidência de Laurell clássica em PA para derramepleural esquerdo.

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Fig. 7.33 – Incidência de Laurell invertida em AP para derramepleural esquerdo com anteparo de apoio.

A Laurell clássica é realizada com o lado aser examinado apoiado sobre os anteparos namaca, com a radiografia obtida no bucky ver-tical. Com o paciente em decúbito lateral direi-to, o lado a ser examinado é o direito; emdecúbito lateral esquerdo, o lado a ser exami-nado é o esquerdo.

Outro método de realizar a incidência deLaurell é na mesa de exames, com o RC hori-zontal e um chassi com grade, podendo-se dis-pensar a maca.

Raio central horizontal ao plano da mesa deexames ou maca, penetrando no meio do espa-ço entre os ângulos distais das escápulas.

Incidência de Laurell InvertidaRegiões anterior ou posterior do tórax mais próximas do filme (Fig. 7.32).Paciente em decúbito lateral rigoroso em uma maca, sem a necessidade absoluta de elevar o

lado apoiado, pois o lado a ser examinado é o mais afastado. Na projeção de Laurell invertida, como paciente deitado em decúbito lateral direito, o lado a ser examinado é o esquerdo, e vice-versa.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre os mamilos em homens e 5 cm aci-ma do apêndice xifóide em mulheres.

Fig. 7.32 – Incidência de Laurell invertida em AP para derramepleural direito sem anteparo de apoio.

Fig. 7.31 – Incidência de Laurell clássica em AP para derramepleural direito.

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Fig. 7.34 – Incidência ápico-lordótica clássica com RCperpendicular.

Fig. 7.35 – Incidência ápico-lordótica clássica com RCperpendicular.

Incidência Ápico-lordótica (Incidência de Fleischner)As principais indicações das incidências ápico-lordóticas são no estudo dos ápices pulmonares,

onde há grande superposição de estruturas anatômicas como arcos costais anteriores e posteriorese clavículas. A incidência de Fleischner retira do campo dos ápices pulmonares as imagens de arcoscostais anteriores e clavículas, permitindo análise mais fiel dos terços superiores pulmonares e doscontornos pleurais.

Incidências panorâmicas de Fleischner demonstram com excelente definição o lobo médio à di-reita, permitindo analisar efusões interlobares.

Incidências Ápico-lordóticas• Clássica: • Invertida:

– com RC perpendicular; – com RC perpendicular.– com RC inclinado.

Incidência Ápico-lordótica Clássica com RC HorizontalRegiões posterior e superior do tórax mais próximas do filme (Figs. 7.34 e 7.35).Paciente em posição ortostática ou sentado, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a

linha central da mesa.Com o paciente em ortostática, manter a região posterior e superior do tórax apoiada no bucky

vertical, e a seguir com dois passos para a frente, para que o tórax se mantenha inclinado.As duas mãos devem ficar apoiadas sobre as cristas ilíacas, e os ombros simetricamente posicionados

para frente, com a finalidade de afastar as escápulas do campo a ser radiografado.A radiografia deve ser obtida em apnéia inspiratória somente em pacientes que tenham condições

físicas de manter o posicionamento, e deve demonstrar comparativamente os dois terços superiorespulmonares.

Raio central perpendicular ao filme, penetrando no ângulo esternal, ângulo de Louis.

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Fig. 7.37 – Incidência ápico-lordótica invertida.

Fig. 7.38 – Anatomia radiológica – Incidência ápico-lordótica clássica.

Incidência Ápico-lordótica Clássica com RC comInclinação Cefálica

Região posterior do tórax mais próxima do filme (Fig. 7.36).Paciente sentado ou em posição ortostática, com o

seu plano mediano sagital coincidindo com a linha cen-tral da estativa.

Com o paciente sentado, devem-se apoiar as mãos so-bre as cristas ilíacas e afastar simetricamente os ombrospara frente.

A radiografia deve ser feita em apnéia inspiratória.Utiliza-se esta incidência nos pacientes que não tenham

condições de suportar o posicionamento da projeção com RChorizontal, geralmente em pessoas idosas ou crianças.

Raio central com uma inclinação cefálica de 25°, pene-trando no ângulo esternal, “Ângulo de Louis”.

Incidência Ápico-lordótica Invertida com RCHorizontal

Região anterior do tórax mais próxima do filme (Fig.7.37).

Paciente em posição ortostática ou sentado, com oseu plano mediano sagital coincidindo com a linha cen-tral da estativa.

A região abdominal deve estar em contato com a por-ção inferior da estativa do bucky vertical, e a parede ânte-ro-superior do tórax deve ficar afastada da porção superiorda estativa em aproximadamente 20 cm.

As projeções de Fleischner clássicas são preferidas poraproximar do filme a região a ser examinada.

Para manter o posicionamento, o paciente deve fixar asmãos nas bordas laterais e inferiores do bucky vertical.

A radiografia deve ser feita em apnéia inspiratória.Raio central horizontal, penetrando no nível da quarta

vértebra torácica.

1 – Clavícula direita; 2 – primeiro arco costalesquerdo; 3 – mediastino superior; 4 – terçosuperior do pulmão direito; 5 – projeção dolobo médio pulmonar.

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Fig. 7.36 – Incidência ápico-lordótica clássicacom RC inclinado.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Tórax

4 Variantes de Posicionamentos, de Fatores Radiográficos e de Ordens de Comando• Providências Iniciais para a Realização dos Exames Radiográficos de Tórax

o O paciente deve retirar a roupa da cintura para cima e colocar um avental do serviçode radiologia para evitar o contato direto do tórax com a estativa do bucky vertical.

o Observar a retirada, antes do exame, de brincos, colares, cordões, medalhões e ou-tros adornos radiopacos que possam superpor com estruturas torácicas de interesse.

o Medir a espessura do tórax no nível do ângulo esternal, com o paciente respirando nor-malmente, pois se a medida for realizada em apnéia inspiratória vai resultar em umaumento da espessura, forçando um falso aumento da quilovoltagem ao utilizar a fór-mula: kV = 2e + K.

o Os fatores radiográficos devem ser colocados no gerador do equipamento de raios Xantes de posicionar o paciente.

o A colimação do feixe de raios X deve coincidir com o tamanho do filme colocado nobucky vertical antes de o paciente encostar o tórax na estativa vertical.

• Ordem de Comando para os Pacientes no Exame Radiográfico do TóraxCom a chegada do paciente na sala de exames de raios X, a partir do contato inicial já sepode perceber o grau de dificuldade a ser encontrado em todo o exame, inclusive com re-lação à ordem de comando para a obtenção das radiografias.O comando deve ser claro e com segurança, evitando-se elevação excessiva da voz, como,por exemplo:o respire bem fundo e prenda o ar!...;o encha os pulmões de ar e prenda a respiração!...;o por favor, respire bem fundo e não solte o ar!...

• Fatores Radiográficos para a Demonstração de Vascularização e do Parênquima Pul-monarVariações de fatores radiográficos podem permitir uma demonstração mais definida davascularização dos pulmões, podendo-se identificar vasos periféricos e linhas B de Ker-ley com uma redução entre 5 e 20 kV, e dobrando-se o tempo de exposição na mes-ma miliamperagem.Para demonstração mais precisa do parênquima pulmonar, o procedimento é ao contrá-rio, isto é, reduz-se o mAs aumentando-se a quilovoltagem. Radiografia de tórax poucomais penetrada é preferência de grande número de médicos radiologistas, observando-se também essa preferência nas radiografias-padrão da Organização Internacional do Tra-balho para as pneumoconioses.

• Radiografia de Tórax com a Criança ChorandoRadiografias de crianças em AP ou Perfil obtidas em expiração podem simular infiltra-dos inflamatórios nas bases pulmonares.Ajustar os fatores radiográficos utilizando a maior miliamperagem possível para contar como mesmo mAs no menor tempo, para reduzir a possibilidade do flou cinético.Disparar a exposição da radiação no momento que a criança inspirar para o choro maisamplo.

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• Radiografias de Tórax em Crianças com Menos de 3 AnosQuando não há indicação de pesquisa de efusões pleurais, podem ser feitas rotineiramenteradiografias de crianças com menos de 3 anos em AP em decúbito dorsal e em Perfil di-reito ou esquerdo em decúbito lateral. Nessa posição conseguem-se radiografias em APrigoroso, facilitando a manutenção do posicionamento por familiares e tornando possí-vel a exposição no melhor momento com a criança imóvel e em fase inspiratória.

• Radiografias de Tórax em Pacientes ObesosPacientes muito obesos impõem um grau de dificuldade a mais para a obtenção de ra-diografias de tórax de bom padrão. Para evitar o aumento do mAs e da quilovoltagem atéo ponto de ocorrer a perda da definição de estruturas importantes, o melhor recurso passaa ser reduzir a distância foco-filme de 1,80 m para 1,50 m.

• PA de Tórax em Pacientes MastectomizadasNormalmente, para pacientes mastectomizadas que apresentem mamas volumosas, sãonecessárias duas radiografias. A incidência que demonstrar bem o lado que tem a mamanormalmente fica muito forte para campos pleuropulmonares no lado mastectomizado.Uma outra radiografia deve ser realizada com menos 5 kV aproximadamente, para o ladoque a mama foi retirada.

• PA de Tórax em Pacientes com Campos Pleuropulmonares Maiores que o Filme35 × 43 cmUma radiografia de tórax obrigatoriamente deve incluir todos os componentes ósseos daparede torácica e dos campos pleuropulmonares.Nos ápices pulmonares e nos seios costofrênicos é encontrado grande número de acha-dos patológicos, portanto de muita importância no radiodiagnóstico.Quando o operador ajustar a posição do chassi, deve garantir a demonstração, na ima-gem, dos ápices dos hemitórax. No caso de não aparecerem as bases, deve-se realizar umanova radiografia utilizando um chassi de 30 × 40 cm deitado, para demonstrar com fa-cilidade os seios costofrênicos.

• PA de Tórax para Mediastino com Meio de Contraste BaritadoUma radiografia de mediastino simples sem meio de contraste com sulfato de bário deveser realizada antes de se obter o exame da região com a opacificação do esôfago.O motivo é a extensa relação de calcificações patológicas que podem não ser identifica-das pela superposição com o contraste baritado, deixando-se de definir um diagnóstico.As projeções para mediastino com esôfago contrastado servem para demonstrar os seusdesvios por lesões expansivas ou por aumento volumétrico patológico de estruturas ana-tômicas contíguas da região, e também de alterações parietais ou da luz esofagiana.

• A Melhor Técnica para Opacificar Homogeneamente o Esôfago com Meio de ContrasteBaritadoPara estudo de hipertrofia cardíaca, o esôfago contrastado é utilizado mais usualmente nasprojeções em Perfil esquerdo e na OAD de tórax.A ordem de comando deve ser para o paciente engolir uma parte do líquido baritado,logo a seguir o restante, inspirar fundo e prender a respiração.

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• Como Identificar uma Radiografia de Tórax Obtida em ExpiraçãoA transparência dos pulmões apresenta-se difusamente diminuída, ocorre um aumentodos diâmetros cardioaórticos, as regiões hilares aparecem muito próximas das cúpulas dia-fragmáticas, mais acentuadamente à direita, e conta-se um número menor que seis ar-cos costais anteriores.

• Quando É Preferida a Projeção em AP de TóraxMesmo sabendo-se do aumento dos diâmetros mediastinais, a possibilidade da obtençãode uma radiografia com o posicionamento sem rotações e sem flou cinético impera, e deveser indicada em crianças agitadas, pacientes idosos ou em mau estado geral.

• Radiografias com os Achados de Apnéia Expiratória em Paciente que Respirou Fundoe PrendeuQuando se observa que o paciente a ser radiografado é obeso ou apresenta grandes dis-tensões abdominais, as radiografias de tórax não demonstram grandes amplitudes doscampos pleuropulmonares, fornecendo um aspecto tipo de expiração.Nesses casos, devem-se realizar, pelo menos três vezes antes da exposição à radiação, exer-cícios de respirar bem fundo e soltar o ar, e deve-se aumentar um pouco mais a quilo-voltagem por causa da menor distensão dos pulmões.

• Ordem de Comando em Pacientes IdososPor causa do grande volume de ar residual nos pacientes idosos, pode ser dispensável aordem de comando de mandar respirar fundo e prender. Consegue-se uma boa radio-grafia de tórax ordenando apenas que o paciente prenda a respiração e permaneça o maisimóvel possível.

• Radiografia com Maior Penetração nas Grandes Opacidades TorácicasUma nova radiografia aumentando-se a quilovoltagem de 5 a 10 kV com a intenção dedemonstrar o interior de áreas com extensa opacidade pode tornar evidente uma ima-gem nodular ou massa com cavitação ou não na região, contribuindo para definir o diag-nóstico do conjunto dos achados radiográficos.

• Assimetrias nas Radiografias de Tórax pelo Posicionamento IncorretoQuando o posicionamento em Póstero-anterior ou Ântero-posterior não é obtido corre-tamente, observa-se que a transparência dos pulmões perde a simetria. A densidade au-menta no lado onde os músculos paravertebrais se projetam sobre as regiõespleuropulmonares, observando-se que, com o paciente em OAE diminui a transparênciado pulmão esquerdo, e em OAD diminui a transparência do pulmão direito.

• Assimetria da Transparência Relacionada com a Rotação do Tubo de Raios XEm radiografias obtidas com o bucky vertical, nas quais a movimentação repetitiva da car-caça do tubo de raios X provoque o seu desvio lateral, vai acontecer uma assimetria datransparência relacionada com absorção das lâminas de chumbo da grade antidifusora,devido à obliqüidade da penetração do feixe de raios X. Então, a região da película ra-diográfica que recebe menos raios X aparece mais clara, pois, se não recebe radiação, ossais de prata não são impressionados, sendo precipitados durante a fase de fixação no pro-cessamento.

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Fig. 7.39 – PA de tórax normal. Fig. 7.40 – PA de tórax com derrame pleural à esquerda.

Fig. 7.41 – Incidência de Laurell clássica. Fig. 7.42 – Incidência de Laurell invertida.

• Indicação para a Realização das Duas Projeções de Laurell: a Clássica e a InvertidaNos pacientes com espessamentos pleurais marginais, com opacificação da base do he-mitórax maior que 1 cm, e que tenham em associação efusão líquida pleural, a realiza-ção da projeção de Laurell clássica, com o lado a ser avaliado mais próximo da mesa, vaidemonstrar a presença do nível líquido nos casos de predomínio de derrames pleurais.Com a realização da projeção em Laurell invertida, o derrame líquido vai escoar para a facemediastinal do hemitórax comprometido, podendo-se avaliar no conjunto das radiografiasa extensão da paquipleuriz e confirmar a presença de efusão pleural (Figs. 7.39 a 7.42).

• Método de Reconhecimento do Posicionamento Correto da Incidência Ápico-lordóticaQuando é conseguida a superposição dos arcos anteriores das costelas superiores com os arcosposteriores, é possível confirmar que a incidência de Fleischner está correta.

• Os Fatores Radiográficos em Radiografias nos LeitosEm pacientes com dispnéia ou na presença de equipamentos de respiração artificial, o tem-po de exposição deve ser o menor possível, de preferência inferior a 0,5 s.

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A distância foco-filme não deve ser inferior a 0,7 m, e a exposição só deve ser emitida sob ocomando do operador quando tiver certeza de que a colocação do filme está correta e que oraio central penetra rigorosamente no centro do chassi.Antes de disparar o feixe de raios X, o operador deve realizar a última conferência, deslo-cando-se em direção à cabeceira ou aos pés do paciente para observar se o RC não tem des-locamento para a direita ou esquerda, e lateralmente no leito para observar se o RC não estádescentrado superior ou inferiormente.

• Método Prático de Avaliação de Aumento da Área CardíacaCom a incidência PA de tórax realizada, deve-se medir o maior diâmetro transverso toráci-co, geralmente nos terços inferiores de ambos os hemitórax. A seguir, medir o maior diâmetrotransverso do coração, geralmente do átrio direto até o segmento médio inferior do arco ven-tricular esquerdo.O maior diâmetro transverso do coração tem que ser inferior à metade do maior diâmetrotransverso torácico.

• Radiografia de Tórax para Pesquisa de Corpo EstranhoNos casos de pacientes que aspiraram corpos estranhos, na maioria das vezes crianças, a ra-diografia de tórax em AP ou PA e também a incidência em Perfil devem ser realizadas paraidentificar a presença e informar se são radiopacos.Nos casos de radiotransparentes, o achado radiográfico habitual é a hiperinsuflação do pul-mão onde se encontra o corpo estranho, porque o ar penetra, mas apresenta dificuldadesde ser expulso devido à obstrução das vias aéreas.

4 A Proteção Radiológica nos Exames do Tórax• Avental Plumbífero em Acompanhantes na Sala de Exames

É comum a necessidade da presença de acompanhantes na sala de exames de raios X nocaso de pacientes em cadeiras de rodas, para o auxílio a permanecer em posição ereta,ou com crianças pequenas, para ajudar na manutenção do posicionamento. O operadordeve fornecer, para ser utilizado na sala de exames, um avental plumbífero, e auxiliar nasua colocação. No caso de acompanhante do sexo feminino e em idade fértil, o opera-dor deve indagar sobre a possibilidade de estar em estado de gestação.É exigência das autoridades de proteção radiológica a disposição dos pacientes de doisaventais plumbíferos para cada sala de exames de raios X.

• A Utilização de Protetor Plumbífero de TireóideA tireóide é um órgão muito sensível aos efeitos maléficos da radiação, principalmente nosindivíduos mais jovens e em mulheres. Por isso, os serviços de radiologia devem ter pro-tetores plumbíferos específicos de tireóide para os operadores e acompanhantes dos pa-cientes.

4 Princípio Básico de Proteção RadiológicaOs exames radiográficos que utilizam alta quilovoltagem são os que exigem as maiores pre-ocupações em relação à proteção dos operadores de raios X.Quanto maior a kV utilizada, maior a formação de radiação espalhada e maior a possi-bilidade de atingir e penetrar no operador que não conheça os princípios básicos de pro-teção radiológica.

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• Radiografias de Tórax em GestantesQuando há indicação clínica para a paciente gestante realizar uma radiografia de tórax,deve ser feita apenas a projeção em PA, evitando-se a incidência em Perfil por utilizar quaseo dobro da intensidade de radiação.Com a intenção de evitar que a radiação atinja a região uterina, o operador deve colo-car na região lombar, logo abaixo do tórax, um avental plumbífero que a própria pacientevai fixar posteriormente com as mãos.A dose acumulada durante a gravidez não deve exceder a 1 mSv.

4 Princípios de Proteção Radiológica nos Exames de Raios X no LeitoQualquer parte do corpo do operador tem que estar afastada mais de 2 m do tubo de raios X.Considera-se que nos aparelhos móveis e portáteis a quantidade de raios X não forma ra-diação espalhada com poder de penetração suficiente para penetrar nos pacientes e atingiro técnico em distância superior a 2 m.

4 Aspectos Diagnósticos de Interesse para o Operador de Raios X• Calcificações Mediastinais que Podem Definir o Diagnóstico

O conhecimento da origem das calcificações encontradas no mediastino amplia a mo-tivação do operador do exame radiográfico em demonstrá-las. Por isso, a título de am-pliação dos conhecimentos gerais radiológicos, citamos a seguir as principais:o nódulos mediastinais calcificados – por tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose,

silicose e cartilagens traqueais;o tumores mediastinais calcificados – tumores dermóides e tumor de timo;o calcificação cardiovascular – válvulas aórtica e mitral, pericárdio, parede de aorta e

aneurisma de aorta torácica;o calcificações pleurais – calcificações pleurais residuais e processos inflamatórios e tumorais;o linfonodos calcificados – primários ou por contigüidade nos contornos mediastinais

pleurais dos espaços retroesternais, paratraqueais e no nível do ângulo da carina.

• Demonstração do Pescoço na Incidência PA ou AP de Tórax em Pacientes com Res-piração RuidosaA respiração normal é naturalmente silenciosa, e pode ser patológica quando se percebeum estridor que pode representar um turbilhão provocado pela passagem do ar, em umaárea de estreitamento das vias aéreas situada entre o nariz e a traquéia.O estridor pode ocorrer durante a inspiração ou a expiração e na radiografia de tórax deveaparecer o pescoço até a região glótica, tornando possível o diagnóstico de várias patolo-gias tipo laringomálacia, paralisia de cordas vocais, traqueomalácia, corpo estranho e ou-tras causas de estreitamentos ou reduções da luz das vias aéreas superiores.

• Manobras de Valsalva e de MüllerO paciente inspira ao máximo e, com a respiração presa, no final força a sua expulsãosem soltar o ar, caracterizando a manobra de Valsalva.Com a manobra de Müller o paciente realiza uma expiração máxima e prende no final, for-çando a expulsão sem soltar o ar.As duas manobras devem ser realizadas algumas vezes antes de o paciente realizá-las pelaprimeira vez, a título de conseguir uma maior amplitude dos movimentos diafragmáticosem cada uma delas.

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TÓRAX 449449449449449

• Exemplos Gerais de Aplicações no Radiodiagnóstico das Manobras de Valsalva e deMüllerNas radiografias de tórax em PA:o paralisia diafragmática;o enfisema pulmonar;o pequenos pneumotórax;o fístula arteriovenosa;o hérnia diafragmática;o corpo estranho ao nível dos brônquios;o nódulos pulmonares que se superponham com arcos costais;o estudo da croça da veia ázigos;o embolia pulmonar;o estudo da traquéia nas traqueomalácias.

• Radiografia de Tórax em PA na Rotina Mínima para Abdome AgudoA grande importância da radiografia de tórax como uma das três básicas nos pacientescom quadro abdominal agudo é na investigação de pneumoperitônios, que significama presença de gás livre no interior da cavidade abdominal, e de pneumonias de basespulmonares causando irritação inflamatória peritoneal, podendo simular quadro abdo-minal agudo, chamado de pseudo-abdome agudo (Fig. 7.43).O operador deve manter o paciente em posição ortostática ou sentado por pelo menos5 minutos, para que o ar livre dentro da cavidade abdominal possa dirigir-se para os es-paços subdiafragmáticos, com maior freqüência instalando-se sob a cúpula frênica direita.

Fig. 7.43 – Incidência PA de tórax com pneumoperitônio.

1 – Campos pleuropulmonares direitos;2 – campos pleuropulmonares esquerdos;3 – sombra cardíaca; 4 – pneumoperitônio;5 – distensão gasosa do fundo gástrico.

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• Investigação Radiográfica nos Pacientes com Enfisema PulmonarQuando a solicitação médica indica pesquisa de mobilidade diafragmática para ava-liação do grau de hiperinsuflação pulmonar encontrado nos pacientes enfisematosos,devem ser realizadas duas radiografias, uma em apnéia inspiratória máxima e outra

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em apnéia expiratória, forçando a expiração ao máximo. Antecedendo as manobrasde apnéias, devem ser realizados, pelo menos três vezes antes de se obterem as ra-diografias, exercícios respiratórios forçados de ins e expiração, tornando possível a ava-liação da maior amplitude da mobilidade diafragmática. Considera-se grosseiramenteque uma mobilidade das cúpulas frênicas superior a 2 cm informa que o paciente temuma boa amplitude de incursões respiratórias.

• Radiografias de Crianças Pequenas para Avaliação de Derrames PleuraisÉ comum, em crianças com menos de 3 anos com broncopneumonias, após a primeiraradiografia obtida em decúbito dorsal, ocorrer a suspeita de derrame pleural.O acompanhante, com o avental plumbífero e o protetor de tireóide já instalados no seucorpo, firma a criança pelos braços com abertura lateral, sentada na extremidade da mesade exames e o chassi entre a face anterior do tórax a ser radiografada e o seu abdome.Com esse posicionamento, é possível a identificação, nas radiografias, de derrames pleu-rais devido ao velamento da base do hemitórax comprometido.Radiografias de tórax com crianças sentadas na extremidade da mesa podem ser feitas em PAe Perfis direito ou esquerdo.Cuidados de proteção radiológica, como consultar sobre a possibilidade de gestação daacompanhante, colimação do feixe luminoso e utilização dupla de aventais plumbíferose protetores de tireóide, são providências mínimas para proteger quem segura a criançana ponta da mesa.

• Radiografias de Tórax para Lesões DiafragmáticasRadiografias com manobras de Valsalva e Müller demonstram a amplitude dos movimentosdiafragmáticos.Quando a suspeita clínica for de ruptura com eventração diafragmática de órgãos abdo-minais, deve-se complementar o exame com o paciente ingerindo por via oral ou atra-vés de sonda nasogástrica o conteúdo de um frasco de 50 mL de meio de contrasteiodado hidrossolúvel para melhor avaliar a extensão da lesão e as estruturas que desliza-ram para a cavidade torácica.

4 Exames em Leitos de Hospitais, Enfermarias, CTI, Berçários, Centros Cirúrgicos, Residên-cias e Empresas• Exame Radiográfico de Tórax no Leito

Em leitos hospitalares e especialmente em centros de tratamento intensivo, os cuidadosdevem ser redobrados na mobilização dos pacientes, pois são freqüentes cânulas, cate-teres, drenos, sondas e eletrodos que não podem ser deslocados ou obstruídos, poden-do impor grandes riscos para os enfermos.Após lavar as mãos e em casos de politraumatizados recentes ou pacientes com patolo-gias infecciosas, o operador de raios X deve utilizar luvas descartáveis.Para colocar o chassi sob o tórax na maioria dos pacientes, o melhor método é levantá-los pelo pescoço até que o chassi chegue no local que possa demonstrar todos os cam-pos pleuropulmonares.

• Radiografia em AP de Tórax em Leitos e Cadeiras de Rodas para Avaliação de DerramesPleuraisO leito hospitalar deve ter a cabeceira o mais erguida possível, para que o paciente fiquepróximo de sentado, e na cadeira de rodas o chassi deve acompanhar a inclinação do en-costo. O operador deve-se certificar de que o RC penetre perpendicular ao maior planodo chassi.

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TÓRAX 451451451451451

Para a obtenção de uma radiografia em AP de tórax sem distorções, a maior preocupa-ção do operador de raios X deve ser que o raio central penetre rigorosamente perpendi-cular no centro do chassi.

• Exames de Tórax em Leito com Colchão de ÁguaA utilização do colchão de água, por indicação médica, por pacientes acamados por longoperíodo, é um fator a mais de dificuldade para os exames radiográficos no leito.Após todos os cuidados em relação à centralização do chassi na região a ser examinadae a fixação do tubo para o RC penetrar rigorosamente no meio do filme, a exposição dosraios X somente pode ser disparada quando o operador tiver certeza de que o colchãod’água reduziu em muito a amplitude das suas oscilações.

• Exame de Tórax no Leito em Pacientes com Respiração Assistida por EquipamentosEm pacientes traqueostomizados mantidos por respiradores artificiais, o operador deve ten-tar obter a radiografia de tórax no final de uma fase inspiratória. A equipe médica da uni-dade de tratamento intensivo, dependendo da situação do paciente, pode auxiliar nessainiciativa. Uma radiografia obtida em apnéia inspiratória máxima apresenta grandes van-tagens diagnósticas, em comparação com uma radiografia realizada em fase expiratória.

• Exames de Urgência com o Paciente na MacaPacientes em péssimo estado geral e nos quais a equipe médica considere necessárias ra-diografias de melhor padrão com tempo de exposição mais curto e sem removê-los damaca, exigem do operador muita experiência no equipamento fixo e de maior miliam-peragem, principalmente quando na utilização de chassi com grade bucky, para evitar re-petições desnecessárias.Nos exames de tórax na maca, as principais indicações são na avaliação da extensão defraturas costais, de pequenos pneumotórax, enfisemas de mediastino e de outras lesõesestruturais dos ossos identificados no campo radiográfico.

• A Identificação dos Exames Realizados no Leito e no Centro CirúrgicoA colocação do numerador superiormente à direita fixado no chassi deve conter a datado exame, o número do registro no serviço de radiologia e, de preferência, as iniciais donome do paciente.O filme de raios X não atinge a borda mais externa do chassi. Por causa disso, na maio-ria das vezes o numerador não deve ser colocado em uma distância inferior a 1,5 cm doseu contorno mais externo.O numerador muito próximo das extremidades do chassi pode dificultar a identificaçãodo exame, obrigando à sua repetição.

• Aspectos que Devem Ser Seguidos pelo Operador nos Exames Radiográficos no Cen-tro CirúrgicoPara qualquer radiografia no centro cirúrgico, as preocupações com contaminações e ra-pidez ainda devem ser mais exigidas.O operador de raios X deve lavar as mãos e colocar as roupas específicas para o centrocirúrgico.De acordo com a região que vai ser examinada, o aparelho de raios X já deverá estar po-sicionado com antecedência em relação à mesa cirúrgica.A chefia da enfermagem do centro cirúrgico deve ser consultada sobre a necessidade dedesinfecções do equipamento de raios X.

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Os chassis devem estar envolvidos em fronhas ou campos esterilizados para proteger o pa-ciente de contaminações.O momento do processamento dos filmes obtidos no centro cirúrgico deve ter priorida-de, para não prolongar o tempo de anestesia dos pacientes.

• Exames Radiográficos em ResidênciasO exame de tórax ainda é o mais freqüentemente solicitado para ser realizado no domi-cílio dos pacientes.As unidades de assistência médica montadas nas residências dos pacientes, home care,apresentam muitas vantagens relacionadas com a redução dos custos de internação hos-pitalar e com a manutenção da proximidade deles com seus familiares.Quando o operador chega na residência do paciente, deve causar uma boa impressãoinicial, com uma roupa branca ou um jaleco limpos, e todos os aspectos de asseio pes-soal mantidos.O contato inicial deve ser tranqüilo e com segurança, e deve dirigir-se o mais rapidamentepossível para o quarto do paciente, a fim de definir o melhor local para instalação do apa-relho de raios X portátil.O olhar meigo e de carinho com o paciente, demonstrando com sutileza solidariedadecom o drama familiar, contribui para a obtenção do máximo de colaboração dos presentespara a realização da radiografia com a melhor qualidade possível.É comum o operador utilizar o auxílio de familiares para, ao mesmo tempo, fechar a bocae as narinas do paciente no momento da exposição radiográfica, quando o paciente nãoconsegue atender a solicitações verbais. Para o sucesso da iniciativa, o operador deve ex-plicar antecipadamente ao familiar que o tempo de compressão do nariz e da boca é deaproximadamente 2 segundos.Como rotina básica no exame do tórax em domicílio, devem ser realizadas duas radiogra-fias, uma para campos pleuropulmonares e outra pouco mais penetrada para mediastino.

• Exames de Tórax em Unidades Móveis de Raios XExames ocupacionais nas dependências das empresas, em diversas especialidades, são pres-tações de serviços em crescimento, porque não interessa aos empregadores que os seus fun-cionários percam às vezes um dia inteiro do seu trabalho para realizar exames médicos.Existem equipamentos radiológicos no mercado, com dimensões reduzidas, que conse-gem radiografias de tórax, seios da face e coluna vertebral, todos em ortostática com óti-ma definição de imagem.É nos aspectos de montagem do equipamento de raios X em unidades móveis que en-contram-se as diferenças para permitir a realização dos exames radiológicos já citados e,entre outros aspectos, destacamos:o distância foco-filme – a unidade móvel tem que permitir uma distância foco-filme igual

ou superior a 1,60 m nas radiografias de tórax. Com menos que 1,60 m ocorre umaampliação da imagem dos campos pleuropulmonares, obrigando a utilização para qua-se todos os clientes somente dos filmes 35 × 43 cm, o que aumenta demasiadamen-te o custo final do exame. É ideal que pelo menos 70% dos exames sejam realizadosem filmes 35 × 35 cm;

o mobilidade da coluna do tubo de raios X – a unidade móvel poder realizar outros exa-mes radiológicos em ortostática, entre os mais freqüentes, segmentos da coluna ver-tebral, seios da face e ombros, que aumentam a sua produtividade e a suarentabilidade.

Para tornar possível a realização desses exames além do tórax, o projeto de instalação doaparelho de raios X deve possibilitar reduzir a distância foco-filme em, no mínimo, 0,8 me desenvolver um sistema eficiente para fixar a coluna do tubo em uma distância maior.

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ANATOMIA BÁSICA

É a porção distal do tronco, compreendida entre o diafragma e o assoalho pélvico.Para um estudo topográfico ou para fins de localização de estruturas anatômicas, o abdome pode

ser dividido em nove quadrantes, através de quatro linhas imaginárias, a saber:• uma linha imaginária horizontal, que passa tangenciando os rebordos costais anteriores e inferiores.• uma linha imaginária horizontal, que passa tangenciando as cristas ilíacas.• duas linhas imaginárias verticais correspondentes às linhas hemiclaviculares direita e esquerda.

QUADRANTES ABDOMINAIS

1. Hipocôndrio direito – quadrante superior lateral direito.2. Epigástrio – quadrante superior médio.3. Hipocôndrio esquerdo – quadrante superior lateral esquerdo.4. Flanco direito – quadrante intermédio lateral direito.5. Mesogástrio – é o quadrante mais central do abdome.6. Flanco esquerdo – quadrante intermédio lateral esquerdo.7. Fossa ilíaca direita – quadrante inferior lateral direito.8. Hipogástrio – quadrante inferior médio.9. Fossa ilíaca esquerda – quadrante inferior lateral esquerdo.

CAVIDADE ABDOMINAL

A cavidade abdominal engloba vários órgãos de diversos sistemas do corpo humano. Apresenta-sedividida em:

• cavidade abdominal propriamente dita;• cavidade pélvica ou pelve.

Abdome

CAPÍTULO8

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Cavidade Abdominal Propriamente DitaA cavidade abdominal propriamente dita relaciona os órgãos que estão envolvidos pelo peritônio

ou que estão em íntimo contato com ele.

PeritônioO peritônio é uma membrana serosa, lisa e deslizante. Suas funções mais importantes são as de redu-

ção do atrito interorganular, resistência a infecções, sustentação de órgãos e armazenamento de gordura. O peritônio consiste de duas membranas, parietal e visceral.• Peritônio parietal – é a membrana mais externa do peritônio. Forra a parede abdominal.• Peritônio visceral – é a membrana mais interna do peritônio, que reveste os órgãos intraperito-

neais. Constitui parte integrante da camada externa de muitos deles.Reflexões do Peritônio:• mesentério – da parede para o jejuno e o íleo;• mesocólon – da parede para o cólon transverso;• ligamentos – entre órgãos ou as paredes do corpo e órgãos;• pregas – apresentam bordas livres;• epíploo “omento” – larga lâmina que liga órgão a órgão.

Cavidade PeritonealDivide-se em:• peritoneal propriamente dita;• retroperitoneal.

• Peritoneal ou intraperitoneal – diz-se que um órgão é intraperitoneal quando é englobadoem mais de 70% do seu volume total. Exemplos de órgãos intraperitoneais são o esôfagoterminal, o estômago, o intestino delgado, o intestino grosso, o fígado, a vesícula biliar, obaço e os ovários.

• Retroperitoneal – quando a maior parte do seu corpo está fora da cavidade peritoneal. Exem-plos de órgãos intraperitoneais são os rins, as glândulas supra-renais, o ureter abdominal, o pân-creas, a veia cava abdominal e a artéria aorta abdominal, os gânglios e os nervos.

Cavidade Pélvica ou PelveÉ a cavidade localizada na bacia, na porção mais inferior do abdome. Na pelve são encontra-

dos vários órgãos como a porção sigmóide do intestino grosso, a bexiga, o ureter e os órgãos doaparelho genital.

O peritônio repousa sobre a pelve, formando os fundos de saco peritoneais.

ROTINA BÁSICA PARA O EXAME DAS RADIOGRAFIAS DE ABDOME EMÂNTERO-POSTERIOR

1o – Identificação das RadiografiasNa identificação das radiografias deve constar a data do exame, o número de registro do pacien-

te no serviço de radiologia e as iniciais do nome do paciente. O numerador, com todos os dados ci-tados, deve ser colocado embaixo e à direita no chassi na radiografia com o paciente em decúbitodorsal; em cima à direita com o paciente em ortostática; e no meio do chassi à direita com o pa-ciente sentado. Existem chassis com janetas em um dos seus cantos onde são instalados todos os dadosnecessários, inclusive a hora da realização da radiografia obtida.

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ABDOME 455455455455455

2o – Qualidade Técnica do Exame Radiográfico• Posicionamento – com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores devem estar ro-

dados medialmente.• Ordem de comando – o paciente deve realizar uma apnéia inspiratória com a intenção de

que os rins desçam, reduzindo-se a possibilidade de não aparecerem totalmente na ima-gem radiográfica.

• Fatores radiográficos – na panorâmica simples de abdome, a miliamperagem, o tempo e a qui-lovoltagem devem permitir que não ocorra o flou cinético devido ao movimento das alças in-testinais. Radiografias penetradas não demonstram a região das gorduras pré-peritoneais.

3o – Partes Moles Periféricas nas Imagens do AbdomeNa região dos flancos abdominais observa-se uma fina lâmina hipertransparente, chamada de gor-

dura pré-peritoneal, que pode ser percebida com dificuldade ou apagada nos quadros de peritonites.

4o – Distribuição GasosaHabitualmente, existe bolha de ar gástrica no hipocôndrio esquerdo, outra bolha no nível do bulbo

duodenal, pequenas bolhas no delgado e fezes e gases no cólon.Nas obstruções intestinais, de acordo com a sua localização, ocorre dilatação a montante, e,

como as alças do delgado e do cólon apresentam caraterísticas próprias, pode-se determinar a re-gião da oclusão.

5o – Análise dos Contornos dos Músculos PsoasUma fina camada de gordura permite a visibilização dos contornos dos músculos psoas. Inflama-

ções contíguas com o psoas do lado compremetido podem apagar o seu contorno.

6o – Análise das Sombras Renais do Fígado e do BaçoOs contornos dos rins direito e esquerdo são identificados por causa pincipalmente da gor-

dura perirrenal. Nos casos de coleções, lesões expansivas ou processos inflamatórios crônicos,pode ser difícil a identificação das imagens renais devido à reabsorção da gordura e ao espes-samento capsular.

A região do lobo direito do fígado é habitualmente identificada nas radiografias simples do ab-dome. O aumento do fígado costuma causar uma compressão nas alças do intestino grosso em sen-tido distal.

O baço normalmente é identificado superiormente e à esquerda com facilidade, e o aumento dassuas dimensões causa compressão medial e inferior em alças intestinais, sem modificar substancialmentea topografia do rim esquerdo por causa da sua localização retroperitoneal.

7o – Pesquisa de Densidades CalcáriasAs calcificações podem ser patológicas, como cálculos em vesícula biliar, rins, ureteres, bexiga, pân-

creas e calcificações tumorais também em topografia de supra-renais, próstata e em miomas uterinos.Outras calcificações de menor importância na maioria são os fecalomas, em cartilagens costais, aór-

ticas, linfonodos mesentéricos e flebolitos, estas as mais freqüentes densidades calcárias abdominais.

8o – Estruturas dos Ossos das Colunas Toracolombar e Sacra, Costelas, Baciae de Ambos os Fêmures

Nas radiografias de abdome podem ser surpreendidas lesões ósseas que correspondem às vezesaos únicos achados patológicos, e a partir daí a definição do diagnóstico etiológico do paciente.

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Fig. 8.1 – Abdome simples (AP).

RC

Os arcos costais inferiores, as vértebras torácicas inferiores, lombares e sacras, além dos ilíacos efêmures, devem ser analisados com muita atenção.

A estrutura e a modelagem de cada osso identificado na radiografia de abdome, junto com umaanálise do conjunto ósseo como um todo, podem fornecer importantes informações sobre o estadode saúde do paciente. Lesões tumorais primárias e secundárias, lesões inflamatórias mais freqüentes,que são as osteoartrites, além das alterações da densidade, tipo de rarefação e de esclerose óssea de-vem ser obrigatoriamente identificadas pelo médico radiologista.

ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME

De acordo com a indicação clínica para o exame solicitado, as radiografias do abdome podem serpanorâmicas ou localizadas, e também podem ser simples ou com utilização de meios de contrasteartificiais para facilitar a demonstração de certas estruturas predeterminadas.

O estudo do abdome com meios de contraste artificiais será descrito em trabalho específico paraos exames radiológicos especiais.

As radiografias chamadas de abdome simples são as que não utilizam meios de contraste artifi-ciais, e como rotina deve anteceder os exames especiais, com preparo intestinal prévio ou não.

INCIDÊNCIAS PANORÂMICAS DO ABDOME INCIDÊNCIA DE ROTINA

• Póstero-anterior (PA). • Ântero-posterior (AP).• Perfil Direito (P. dir.) – Ântero-posterior (AP).• Perfil esquerdo (P. esq.).• Oblíqua Posterior Direita (OPD).• Oblíqua Posterior Esquerda (OPE).• Oblíqua Anterior Direita (OAD).• Oblíqua Anterior Esquerda (OAE).

Ântero-posterior (AP) – Abdome SimplesRegião posterior do abdome mais próxima do filme (Figs. 8.1 e 8.2).Paciente em decúbito dorsal, com o seu plano mediano sagital coincidindo com a linha central da

mesa. Os pés do paciente devem estar rodados medialmente, junto com os membros inferiores, paramostrar com melhor definição os terços proximais dos fêmures.

Os braços podem estar estendidos ao longo do corpo ou preferencialmente com as mãos sob a cabeça.A incidência panorâmica de abdo-

me deve ser realizada em apnéia inspi-ratória para reduzir a possibilidade deos rins não aparecerem na imagem ra-diográfica. Além da demonstraçãoobrigatória das imagens dos rins, osossos pubianos também têm que apa-recer na radiografia panorâmica sim-ples de abdome.

Raio central perpendicular, pene-trando no meio do espaço entre a sín-fise pubiana e o apêndice xifóide,habitualmente coincidindo com o pon-to médio entre as cristas ilíacas.

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ABDOME 457457457457457

Fig. 8.2 – Anatomia radiológica – Abdome simples (AP).

Fig. 8.3 – Abdome simples (PA).

1 – Cúpula frênica esquerda; 2 – fígado;3 – baço; 4 – costela flutuante; 5 – rim esquerdo;6 – rim direito; 7 – ângulo esplênico do cólon;8 – cólon ascendente; 9 – psoas esquerdo;10 – quarta vértebra lombar; 11 – cólondescendente; 12 – cólon sigmóide; 13 – sacro;14 – reto sigmóide; 15 – bexiga; 16 – sínfisepubiana.

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Póstero-anterior (PA)Região anterior do abdome mais

próxima do filme (Fig. 8.3).Paciente em decúbito ventral, com o

seu plano mediano sagital coincidindocom a linha central da mesa.

A radiografia panorâmica simplesdo abdome em PA é mais utilizadapara retirar a superposição de alças in-testinais distendidas com gás, mais fre-qüentemente com as lojas renais e aregião dos ureteres.

A borda inferior do chassi deve coincidir com a região logo abaixo do cóccix, para permitir quea maior parte dos ossos pubianos esteja incluída na imagem radiográfica.

Como na AP de abdome, o paciente deve manter uma apnéia inspiratória, para que os rins des-çam, reduzindo a possibilidade de não aparecerem totalmente na imagem radiográfica.

Raio central perpendicular, penetrando no meio do espaço entre as cristas ilíacas.

RC



75 35 45 100 Fino 0,45 s 1 m Sim 30 × 40 cm35 × 43 cm

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Fig. 8.5 – Abdome simples em OPD. Fig. 8.6 – Abdome simples em OPE.

Fig. 8.4 – Abdome simples (Perfil esquerdo).

RCRC

Perfil Direito e Perfil Esquerdo– (P. dir. e P. esq.)

Regiões laterais direita ou esquerdado abdome mais próximas do filme (Fig.8.4).

Paciente em decúbito lateral, com oseu plano frontal ou coronário coincidin-do com a linha central da mesa.

Os braços devem envolver a cabeçacom as pernas fletidas, para manter oposicionamento.

As incidências em Perfil apresentamimportância diagnóstica na localização de calcificações e de lesões expansivas intraperitoneais e retro-peritoneais.

Raio central perpendicular, penetrando na região da crista ilíaca.

RC




Oblíqua Posterior Direita (OPD) e Oblíqua Posterior Esquerda (OPE)Regiões posteriores direita e esquerda do abdome mais próximas do filme (Figs. 8.5 e 8.6).Paciente em hemidecúbito dorsal.O maior eixo longitudinal da linha hemiclavicular mais afastado do filme, coincidindo com a linha

central da mesa.Obliqüidade paciente-mesa entre 25° e 45°, de acordo com as estruturas abdominais a serem dis-

sociadas.As oblíquas posteriores são preferidas por demonstrarem melhor as lesões em órgãos retroperito-

neais ou em paredes posteriores.Na OPD abdominal é mais bem avaliada a região direita, e na OPE a região esquerda do abdo-

me.Raio central perpendicular, penetrando no nível da linha hemiclavicular mais afastada do filme, no

meio do espaço entre o apêndice xifóide e a sínfise pubiana.

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ABDOME 459459459459459

Fig. 8.7 – Abdome simples em OAD. Fig. 8.8 – Abdome simples em OAE.

Oblíqua Anterior Direita (OAD) e Oblíqua Anterior Esquerda (OAE)Regiões anteriores direita e esquerda do abdome mais próximas do filme (Figs. 8.7 e 8.8).Paciente em hemidecúbito ventral.O maior eixo longitudinal da linha hemiclavicular mais afastada do filme coincidindo com a linha

central da mesa.Obliqüidade paciente-mesa entre 25° e 45°, de acordo com as estruturas abdominais a serem dis-

sociadas.As oblíquas anteriores são preferidas por demonstrar melhor os órgãos mais anteriores, como a

vesícula biliar, o corpo e antro gástricos e o baço.Na OAD a coluna é avaliada sobre o lado direito, demonstrando melhor o lado esquerdo. A OAE

é melhor para avaliar a região direita do abdomeRaio central perpendicular, penetrando no nível da linha hemiclavicular mais afastada do fil-

me, no nível da crista ilíaca.

RCRC



78 35 50 100 Fino 0,5 s 1 m Sim 30 × 40 cm35 × 43 cm

Incidências Localizadas do AbdomeAs incidências localizadas são utilizadas quando interessa o estudo de determinadas regiões abdo-

minais com melhor definição da imagem radiográfica. O feixe de radiação deve limitar o campo parafilmes 24 × 30 cm.

As regiões que requerem com mais freqüência incidências localizadas são a vesícula, as vias bilia-res, o pâncreas, as lojas renais e a bexiga.

Vesícula e Vias BiliaresAs melhores projeções são as oblíquas OPD e OAE, por demonstrarem o hipocôndio direito, com

a intenção de evitar a superposição das vias biliares intra e extra-hepáticas com a coluna vertebral.Na OPD o raio central deve penetrar perpendicular, no nível do ponto cístico, que coincide com

o ponto médio do rebordo costal anterior e inferior. A OPD, pela facilidade no posicionamento e pelaaproximação do filme da vesícula e das vias biliares, é a mais realizada.

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PâncreasNos casos de pancreatite crônica onde se pesquisam calcificações, são realizadas de rotina as inci-

dências em AP, OPE e as projeções em Perfil direito ou esquerdo.A obliqüidade paciente-mesa deve variar entre 30° e 45°. Às vezes, certas calcificações só apa-

recem na Perfil pela somação de finas concreções, por isso a importância desta incidência na roti-na para pâncreas.

Raio central perpendicular, penetrando de maneira que saia entre as primeira e a segunda vérte-bras lombares.

Lojas RenaisO estudo localizado dos rins está indicado para avaliar melhor os seus contornos e as calcificações

patológicas, além das regiões das glândulas supra-renais.As incidências em AP podem ser realizadas com o RC perpendicular e com inclinação de 25° po-

dálicos e cefálicos. As projeções oblíquas posteriores direitas e esquerdas apresentam importância nademonstração de localizações mais definidas de calcificações patológicas renais.

Para reduzir a angulação do RC nas projeções em AP, providência importante é o paciente man-ter as pernas fletidas, com a intenção de reduzir a curvatura anterior da coluna lombar.

A borda inferior do chassi de 24 × 30 cm deve coincidir com a região da crista ilíaca.

BexigaO exame localizado simples da região da bexiga serve para demonstrar principalmente cálculos ve-

sicais, cálculos nos terços distais dos ureteres e ao nível da próstata.As incidências são AP, OPD e OPE com obliqüidade paciente-mesa entre 25° e 45° e as proje-

ções em Perfil direito ou esquerdo para melhor definir a localização anterior ou posterior dos acha-dos patológicos.

O RC deve penetrar perpendicular 2 cm acima da borda superior da sínfise pubiana.

ABDOME AGUDO

É um quadro abdominal caracterizado por dor, que por causa da evolução aguda necessitade assistência médica clínica ou cirúrgica imediatas. Os pacientes com abdome agudo devem teratendimento prioritário nos serviços de radiologia.

As principais etiologias dos quadros abdominais agudos são:• abdome agudo infeccioso (colecistite, apendicite etc.);• abdome agudo traumático (rupturas de vísceras);• abdome agudo por obstrução (intestinal e vascular);• falso abdome agudo (por irritação reflexa em pneumonia de bases pulmonares e causas retro-

peritoneais, como cólicas renais e fraturas de coluna).

ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME AGUDO

A radiologia convencional examina os pacientes com quadros abdominais agudos com exames sim-ples e contrastados.

A tomografia computadorizada nos dias de hoje é um exame de grande importância na rotina bá-sica de investigação dos pacientes com abdome agudo, na maioria das suas etiologias.

A ressonância magnética apresenta excepcionais contribuições diagnósticas nas lesões traumáticasnos corpos vertebrais e em partes moles abdominais.

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Fig. 8.9 – AP para abdome agudo.

EXAMES SIMPLES SEM A UTILIZAÇÃO DE MEIOS DE CONTRASTE ARTIFICIAIS

• Incidências panorâmicas.• Incidências localizadas.

Incidências Panorâmicas Simples para Abdome Agudo• Ântero-posterior (AP):

– abdome simples com RC perpendicular e o paciente em decúbito dorsal;– abdome simples com RC horizontal e o paciente em ortostática;– abdome simples com o RC horizontal e o paciente em decúbito lateral.

• Póstero-anterior (PA):– abdome simples com RC perpendicular e o paciente em decúbito ventral.

• Perfil direito ou Perfil esquerdo:– P. dir. ou P. esq. com RC horizontal e o paciente em ortostática;– P. dir. ou P. esq. com RC perpendicular e o paciente em decúbito lateral;– P. dir. ou P. esq. com RC horizontal e o paciente em decúbito dorsal.

• Incidências panorâmicas de tórax:– Póstero-anterior (PA).

Incidências de Rotina• AP com o paciente em decúbito dorsal.• AP com o paciente em ortostática.• PA de tórax.

RC

Ântero-posterior (AP) com RCPerpendicular e o Paciente em DecúbitoDorsal

Região posterior do abdome mais próximado filme (Fig. 8.9).

O plano mediano sagital do paciente devecoincidir com a linha central da mesa.

Os pés devem estar rodados medialmentepara demonstrar com melhor definição os co-los e a região dos grandes trocanteres femorais.

Os ossos pubianos devem aparecer total ouparcialmente na imagem radiográfica do abdo-me, por causa disso tendo-se a certeza da de-monstração do assoalho pélvico.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre o púbis e o apêndicexifóide.

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Fig. 8.10 – AP para abdome agudo em ortostática.

Fig. 8.11 – Anatomia radiológica – AP para abdome agudo.

Ântero-posterior (AP) com o Paciente emOrtostática e o Raio Central Horizontal

Região posterior do abdome do pacientemais próxima do filme (Figs. 8.10 e 8.11).

Paciente em ortostática, com o seu planomediano sagital concidindo com a linha centraldo bucky vertical. Quando o serviço de radio-logia conta com uma mesa de exames quepode bascular e ficar quase na vertical, a rea-lização de radiografias de abdome na verticalem pacientes em mau estado geral é facilitada.Nesses casos, deve-se fixar o paciente com umaou duas faixas compressoras. Mesmo com a fi-xação do paciente, alguém do serviço e umacompanhante, ambos com avental de chum-bo, devem permanecer ao lado do pacienteenquanto a mesa estiver quase na vertical.

A imagem dos ossos pubianos sempre deveaparecer na radiografia de abdome em ortos-tática, pois assim é garantida a visibilização doassoalho da pelve, da região da ampola retal edo sigmóide distal.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as duas cristas ilíacas.

1 – Cúpula frênica direita; 2 – gás no fundogástrico; 3 – costela falsa; 4 – costelaflutuante; 5 – cólon transverso; 6 – ângulohepático do cólon; 7 – ângulo esplênicodo cólon; 8 – quarta vértebra lombar; 9 – cólondescendente; 10 – cólon ascendente;11 – cólon sigmóide; 12 – retossigmóide;13 – bexiga; 14 – cóccix.

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Fig. 8.12 – Incidência AP de abdome em decúbito lateralesquerdo para abdome agudo.

Fig. 8.13 – Incidência PA de abdome em decúbito lateralesquerdo para abdome agudo.

Fig. 8.14 – Incidência PA de abdome para abdome agudo.

Ântero-posterior (AP) e Póstero-anterior (PA) com o Paciente em Decúbito Lateral e o RCHorizontal

Regiões posterior do abdome (AP) e anterior abdominal (PA) mais próximas do filme (Figs. 8.12 e 8.13).Paciente em decúbito lateral direito ou esquerdo, podendo estar deitado em uma maca para apro-

ximar as regiões posterior ou anterior do abdome do bucky vertical ou deitado na mesa de examescom o RC horizontal e a radiografia obtida num chassi com grade.

A incidência em decúbito lateral esquerdo é a preferida nos casos de suspeitas de pneumoperitô-nios e de alterações em topografias do íleo terminal, ceco e cólon ascendente.

As projeções em decúbito lateral direito ou esquerdo mostram principalmente níveis hidroaéreosabdominais, e substituem as radiografias em ortostática ou com o paciente sentado, quando eles nãoapresentam condições de permanecer nessas posições.

O decúbito lateral direito com RC horizontal demonstra com ótima definição alterações no cólondescendente tipo estreitamentos, formações diverticulares ou lesões expansivas.

Raio central horizontal ao plano da mesa, penetrando perpendicular no meio do espaço en-tre o púbis e o apêndice xifóide.

Póstero-anterior (PA) com o Paciente emDecúbito Ventral e o RC Perpendicular

Região anterior do abdome mais próximado filme (Fig. 8.14).

Paciente em decúbito ventral, com o seuplano mediano sagital coincidindo com a linhacentral da mesa.

A projeção PA em pacientes com quadroabdominal agudo, por causa das dores, é dedifícil realização. Portanto é indicada em ca-sos especiais, como na chegada ao serviço deraios X em macas em decúbito ventral.

Raio central perpendicular, penetrando nomeio do espaço entre as cristas ilíacas, no nívelda quarta vértebra lombar.




RC

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Fig. 8.15 – Incidência Perfil esquerdode abdome agudo com RC horizontal.

Fig. 8.16 – Perfil esqerdo de abdome agudo com RC

Fig. 8.17 – Incidência Perfil esquerdo de abdome para abdomeagudo com RC horizontal.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.) com oPaciente em Ortostática e o RC Horizontal

Regiões laterais direita ou esquerda do abdome mais pró-ximas do filme (Fig. 8.15).

O plano frontal ou coronal do paciente deve coincidir coma linha central da mesa.

Paciente em posição ortostática ou sentado.Raio central horizontal penetrando no nível da crista ilíaca.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo (P. esq.) com oPaciente em Decúbito Lateral e o RC Perpendicular

Regiões laterais direita ou esquerda do abdome do pacientemais próximas do filme (Fig. 8.16).

O plano frontal ou coronal do paciente deve coincidir com a li-nha central da mesa.

A projeção em Perfil apresenta importância na localização to-pográfica e na avaliação volumétrica e de profundidade de lesõesabdominais.

Como em todas as radiografias para abdome agudo, utilizartempo curto de exposição para a obtenção dos contornos com me-lhor nitidez de alças intestinais e dos outros órgãos abdominais.

Raio central perpendicular, penetrando no nível da crista ilíaca.

Perfil Direito (P. dir.) e Perfil Esquerdo(P. esq.) com o Paciente em DecúbitoDorsal e o RC Horizontal

Regiões laterais direita ou esquerda do ab-dome mais próximas do filme (Fig. 8.17).

As radiografias podem ser obtidas em chas-si com grade ou no bucky vertical.

As projeções em Perfil direito ou esquerdo,com o RC horizontal com o paciente em decú-bito dorsal, podem substituir as projeções com opaciente em ortostática ou sentado na pesquisade níveis hidroaéreos abdominais, principalmentenos casos que não apresentam condições demanter esses posicionamentos.

Na mesa de exames com o RC horizontalpenetrando no chassi com grade em posiçãovertical, este deve ser firmado pelo membro su-perior do paciente do lado que mais facilite oposicionamento. Como esses pacientes apresen-tam mau estado geral, a preferência é para serrealizada a projeção em Perfil com RC horizontalna maca que chega ao serviço de Raios X, comas radiografias obtidas no bucky vertical.

Raio central horizontal ao plano da mesa deexames ou da maca, penetrando no nível dacaixa ilíaca.

RC

RC

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Fig. 8.18 – Incidência PA de tórax para abdome agudo. Fig. 8.19 – Incidência AP de tórax para abdome agudo.

Incidências Panorâmicas de Tórax para Abdome Agudo• Póstero-anterior (PA).• Ântero-posterior (AP).• Perfil direito (P. dir.).• Perfil esquerdo (P. esq.).

Póstero-anterior (PA)Região anterior do tórax mais próxima do filme (Fig. 8.18).O plano mediano sagital do paciente deve coincidir com a linha central do bucky vertical.Paciente em posição ortostática ou sentado. A incidência em PA pertence à rotina mínima para ab-

dome agudo por causa de processos inflamatórios de bases pulmonares que podem causar irritaçãodo peritônio, simulando um quadro abdominal agudo cirúrgico.

Processos inflamatórios e lesões tumorais abdominais podem causar repercussões pleurais e pulmonaresem ambos os hemitóraces.

Raio central perpendicular ao plano do bucky vertical, penetrando entre os ângulos distais das escápulas.

Ântero-posterior (AP)Região posterior do tórax mais próxima do filme (Fig. 8.19).Paciente em ortostática, sentado ou em decúbito dorsal quando na impossibilidade de ser mobilizado.

RC




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Fig. 8.20 – Incidência Perfil esquerdode tórax para abdome agudo.




Quando em decúbito dorsal, o exame radiográfico pode ser realizado na maca ou na mesa de exa-mes, e quando possível com os membros superiores envolvendo a cabeça, para afastar as escápulasda superposição com os campos pleuropulmonares.

Raio central perpendicular, penetrando entre os mamilos em homens ou 5 cm acima doapêndice xifóide em mulheres.




Perfil Direito (P. dir.) ou Perfil Esquerdo (P. esq.)Regiões laterais direta ou esquerda do tórax mais próximas do

filme (Fig. 8.20).A projeção em Perfil esquerdo é a preferida da rotina mí-

nima porque demonstra sem ampliações significativas a imagemdo coração.

Paciente em posição ortostática ou sentado, com o planofrontal ou coronário coincidindo com a linha central do bu-cky vertical. Na maca, pode-se tracionar o paciente pelos bra-ços até que o tórax permaneça quase na vertical, em Perfilesquerdo no período de tempo mais curto possível, se as con-dições clínicas do paciente permitirem essa movimentação.

Raio central perpendicular ao plano do bucky vertical, penetran-do na linha axilar média no nível do ângulo distal da escápula.

INCIDÊNCIAS LOCALIZADAS NO EXAME DO ABDOME AGUDO

Com incidências localizadas são obtidas radiografias com melhor definição da região onde se sus-peita encontrar a patologia. Estas projeções servem como complementação diagnóstica do exame,poderão ser realizadas ou não, de acordo com a indicação clínica.

As principais estão listadas a seguir.

1o – Localizada de Estômago e DuodenoImagens de úlceras pépticas, estreitamentos gástricos, processos tumorais e outras patologias po-

dem aparecer com boa definição nas incidências localizadas sem a utilização de contraste, através doconteúdo gasoso gástrico no nível das regiões epigástrica e do hipocôndrio esquerdo.

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2o – Localizada de Vesícula e Vias BiliaresA principal indicação é na pesquisa de cálculos no nível da vesícula ou das vias biliares, e também

da aerobilia, que é a presença de ar nas vias biliares, presente nas fístulas biliodigestivas.Utiliza as incidências em AP, OAE ou OPD com raio central penetrando perpendicular, para

demonstrar o hipocôndrio direito.

3o – Localizada de BaçoA principal indicação é nos traumas esplênicos com hematomas no interior ou na sua periferia, cau-

sando aumento volumétrico em sua topografia.Dor na região após um infarto esplênico ou na pesquisa de calcificações patológicas pode ser ou-

tra indicação para o exame localizado do baço.Raio central perpendicular, penetrando no nível do hipocôndrio esquerdo, com as incidências em

AP, OPE ou OAD.

4o – Localizada de Gordura Pré-peritonealHabitualmente a gordura pré-peritoneal desaparece nos quadros de peritonite. Não pode ser va-

lorizado esse achado como específico nas radiografias panorâmicas de abdome, pois a própria di-vergência dos raios pode fazer desaparecer a sua imagem, além de variações anatômicas em pacientesonde não se identifica a gordura pré-peritoneal com boa definição.

Raio central perpendicular, penetrando no nível dos flancos direito ou esquerdo.

5o – Localizada para PâncreasUm estudo radiológico localizado nas pancreatites agudas apresenta grande importância, pois es-

tes pacientes na maioria das vezes não têm indicação cirúrgica. A pesquisa de concreções na região dopâncreas pode auxiliar no diagnóstico de pancreatites crônicas agudizadas.

Raio central perpendicular, penetrando na região epigástrica nas incidências em AP, OPD, OPE ePerfil. Concreções em loja prancreática às vezes somente aparecem na projeção em Perfil, por causado aumento da densidade pela superposição de mínimos cálculos.

6o – Localizada de Loja RenalCólicas nefréticas podem levar a falsos abdomes agudos.Os principais responsáveis pelas cólicas renais são os cálculos e as infecções urinárias. Nos trauma-

tismos renais, radiografias localizadas sem meios de contraste artificiais podem mostrar aumento da lojarenal comprometida por causa de hematomas intra-renais ou capsulares. Derrame sangüíneo retro-peritoneal pode apagar o contorno do músculo psoas e do rim correspondente. Lesões esqueléticasdeve ser procuradas, tipo fraturas de processos transversos de vértebras lombares, que podem estarassociadas a rupturas ureterais.

Com as incidências localizadas em AP, OPD e OPE com o raio central perpendicular, com inclina-ção cefálica ou podálica penetrando no meio do espaço entre as cristas ilíacas e o apêndice xifóide,no nível do plano mediano sagital, examinam-se as lojas renais.

7o – Localizada de CecoapêndiceA indicação desta radiografia é na pesquisa de calcificações no interior do apêndice, chamadas de

apendicolitos, ou nas suspeitas de abscessos no nível do íleo terminal, ceco e apêndice.Projeção em AP, OPD e OPE, com o raio central perpendicular penetrando no nível da fossa

ilíaca direita.

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8o – Localizada de Diafragma (Hemicúpulas Diafragmáticas)Quando se suspeita de pneumoperitônio, e nas radiografias panorâmicas de tórax como o raio cen-

tral penetra muito alto, pode ocorrer que a cúpula frênica se superponha com a imagem laminar ga-sosa, dificultando a sua observação na radiografia. A incidência localizada apresenta grande valor, poisexclui a hipótese do não aparecimento do ar sob o diafragma por distorção de imagem causada peladivergência do feixe de radiação.

Raio central perpendicular, penetrando no nível do apêndice xifóide.

ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADOOs exames contrastados nos quadros abdominais agudos devem ser realizados pelo médico radiologista,

pois a manipulação desses pacientes deve ser altamente especializada, pelo mau estado geral em que nor-malmente se encontram e pelos riscos relacionados com a utilização dos meios de contraste radiológicos.

Os meios de contraste à base de sulfato de bário devem ser utilizados em condições muito espe-ciais no estudo radiológico do abdome agudo, pois se penetrarem na cavidade peritoneal através dealguma perfuração do estômago ou intestino poderão causar a chamada peritonite granulomatosa comreduzidas possibilidades de recuperação do paciente.

Os meios de contraste mais utilizados são os iodados hidrossolúveis, ingeridos por via oral ouatravés de sonda nasogástrica.

Principais Exames Contrastados Utilizados no Estudo Radiológico doAbdome AgudoArteriografia

Pode ser utilizada em úlceras perfuradas; traumatismos de vias urinárias superiores e nos infartosmesentéricos, onde não há enchimento de ramos calibrosos para o intestino; em rupturas de vísce-ras ocas; hérnias estranguladas, onde se percebe o sofrimento arterial, além de outras indicações.

Injeção de Ar no EstômagoO procedimento de injetar ar no estômago através de uma sonda nasogástrica está indicado nas

suspeitas de úlceras perfuradas onde existem sinais e sintomas clínicos sem sinais radiológicos de gáslivre na cavidade abdominal. Com a injeção de ar no estômago, é causado um pneumoperitônio ar-tificial, confirmando o diagnóstico.

Ingestão de Contraste Iodado HidrossolúvelO paciente ingere o contraste por via oral ou através de sonda nasogástrica. Está indicado nas sus-

peitas de úlceras perfuradas, em que o paciente bebe 200 mL de uma solução composta por 100 mLde contraste iodado hidrossolúvel e 100 mL de soro fisiológico. O paciente deve ser colocado em de-cúbito lateral direito e o raio central deve penetrar horizontalmente. A finalidade do exame é localizar aúlcera perfurada e eventualmente também a presença de pneumoperitônio.

Trânsito IntestinalO trânsito intestinal está indicado nas semi-oclusões do intestino delgado, quando não é possível

o diagnóstico pela rotina simples e para localizar a topografia da lesão com exatidão.Existem meios de contraste baritados para quadros de abdome agudo. Quando não houver este

contraste no serviço de radiologia, utilizar o iodado hidrossolúvel através de uma sonda nasogástrica,quando o paciente não consegue ingerir por via oral.

Clister OpacoO clister opaco não deve ser realizado nas suspeitas de perfuração em alças cólicas ou em casos

de oclusão, com o paciente apresentando febre, porque processos inflamatórios gastrintestinais dei-xam as alças friáveis, com maiores possibilidades de ruptura.

Pacientes com mais de 6 horas de intestino obstruído apresentam grande risco de ruptura nas ten-tativas de realização de um clister opaco terapêutico.

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Considerações Técnicas sobre o Exame Radiológico do Abdome

4 Preparo Intestinal Prévio para Radiografia Simples de AbdomePara exames ambulatoriais, nos pacientes fora de quadros abdominais agudos, o preparointestinal com a ingestão de laxativos deve iniciar logo após o jantar da véspera do exame.O jejum absoluto não é necessário e pode-se recomendar um café da manhã bem leve, nodia do exame, para não prejudicar a visibilização das sombras renais e dos músculos psoase até do contorno gasoso do estômago.

4 Pesquisa de Imagens com Densidades Calcárias AbdominaisSão várias as estruturas anatômicas abdominais que se apresentam com calcificações, e en-tre elas citamos:• cartilagens costais;• supra-renais;• pâncreas;• artéria esplênica;• aorta;• linfonodos mesentéricos;• miomas uterinos;• flebolitos;• cálculos em rins, ureteres e bexiga;• cálculos em vesícula biliar e demais vias biliares.A indicação mais freqüente das projeções oblíquas de abdome é para confirmação da loca-lização de cálculos nas vias urinárias (Figs. 8.21 e 8.22).

Fig. 8.21 – Incidência OPD de abdome para pesquisa decálculos em rim e ureter direitos e na bexiga.

Fig. 8.22 – Incidência OAE de abdome para pesquisa depatologias biliares e apendicolitos.

RC RC

4 A Miliamperagem e a Quilovoltagem nas Radiografias da Rotina Mínima para AbdomeAgudoO tempo de exposição deve ser curto, e por causa disso a miliamperagem deve ser a maiorpossível, porque os pacientes de maneira geral não apresentam boas condições clínicas, co-laborando pouco quando da solicitação para não respirar e permanecer imóveis no momen-to da exposição radiográfica.

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4 A Principal Radiografia da Rotina de Abdome Agudo nas Suspeitas de Oclusão IntestinalA incidência de abdome simples em AP em decúbito dorsal é a melhor projeção, porque per-mite uma noção real da distribuição gasosa intestinal, informando se a oclusão ou a semi-oclusão ocorrem no intestino delgado ou no grosso, ou se é proximal ou distal. Além disso,é a que mais fornece informações no diagnóstico radiológico do quadro abdominal agudo,relacionadas com a visibilização de calcificações patológicas.

4 A Identificação da Gordura Pré-peritoneal na Projeção em AP de Abdome em DecúbitoDorsalOs fatores radiográficos pré-selecionados pelo operador têm que permitir a identificação dagordura pré-peritoneal.Uma fina faixa hipertransparente com densidade de gordura aparece lateralmente nos flan-cos em ambos os lados, na incidência em AP de abdome.Nos quadros de peritonite pode ocorrer o desaparecimento da gordura pré-peritoneal de-vido à infiltração inflamatória na região.

4 A Principal Incidência na Pesquisa de PneumoperitônioA incidência em AP de abdome do paciente em decúbito lateral esquerdo, com o RC hori-zontal, permite que o gás livre no interior da cavidade abdominal apareça projetado entre aparede lateral do abdome e o fígado, sendo, então, identificado com facilidade.

4 Radiografia de Abdome com Raios HorizontaisConsideram-se como raios horizontais o feixe de radiação que passa paralelo ao maior pla-no do tampo da mesa de exames, penetrando no filme que está em situação vertical.As radiografias de abdome obtidas com raios horizontais apresentam como principal indica-ção a pesquisa de níveis hidroaéreos, e as mais freqüentemente realizadas são:• AP ou PA de abdome em ortostática;• AP ou PA de abdome em decúbito lateral esquerdo;• AP ou PA de abdome em decúbito lateral direito;• Perfil direito ou Perfil esquerdo de abdome em decúbito dorsal;• Perfil direito ou Perfil esquerdo de abdome em decúbito ventral.

4 Radiografias de Abdome com RC Horizontal para Abscessos SubfrênicosAs projeções em decúbito lateral com RC horizontal são importantes na investigação de abs-cessos subfrênicos para demonstrar níveis hidroaéreos na região.Quando o abscesso, quase sempre resultado de complicação pós-operatória, localizar-se logoabaixo da cúpula diafragmática direita, deve ser realizada a projeção com o paciente em de-cúbito lateral esquerdo. Nos abscessos subfrênicos esquerdos, o decúbito deve ser o lateraldireito, com RC horizontal ao plano da mesa associada com todas as incidências complemen-tares da rotina básica para o exame radiográfico do abdome agudo.

4 Informações Diagnósticas Complementares na Incidência em PA de AbdomeA incidência de abdome em decúbito ventral apresenta informações adicionais que podemser de grande valia no diagnóstico definitivo.Com a região anterior do abdome mais próxima do filme, os gases do cólon transverso se-rão deslocados para os segmentos laterais, observando-se também a distensão gasosa da am-pola retal, área de grande interesse para o diagnóstico radiográfico das oclusões intestinais.

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4 A Importância da Demonstração da Região do Reto e do Sigmóide Distal nas Radiografiasem APNas obstruções intestinais mais severas, a inexistência de gás na ampola retal e no sigmóidedistal indica que a oclusão já existe há mais de 6 horas, portanto um aspecto a mais para aindicação cirúrgica abdominal.

4 O Principal Método de Exame Diagnóstico por Imagem na Investigação do AbdomeA tomografia computadorizada é o método de exame que consegue fornecer o maior nú-mero de informações relacionadas com a parede abdominal e com as calcificações patoló-gicas, em que lesões expansivas inflamatórias, tumorais e coleções líquidas são particularmenteimportantes no diagnóstico final.A demonstração de finas concreções e de lesões ósseas e vasculares com técnicas de recons-trução tridimensional é outra potencialidade indiscutível da tomografia no diagnóstico do ab-dome agudo.A ressonância magnética complementa com informações mais específicas nas definições deplanos e tecidos de partes moles das áreas de interesse no diagnóstico do quadro abdomi-nal agudo.

4 Exame Radiológico do Abdome GravídicoApós o advento da ultra-sonografia, não são mais indicados exames radiológicos do abdo-me gravídico por causa das altas doses de radiação para obtenção das radiografias.Radiografias de abdomes gestacionais eram indicadas para avaliação da posição e da ma-turidade fetais. Por meio da presença dos núcleos de crescimento ósseo dos joelhos po-dia-se determinar aproximadamente o número de semanas de gestação.A incidência de Thoms era também utilizada para a obtenção da pelvimetria, em que o mé-dico obstetra podia avaliar a proporção entre a cabeça do feto e a pelve materna, importan-tes nos partos normais.

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1. Balling, Phillip W. Merril’s. Atlas of Radiografphic and Radiologic Procedures, 8.ª ed. vol 1,2 & 3. St. Louis: C.V. Mosby Co., 1995.2. Benício M.S. Imaginologia da Cavidade Peritoneal, São Paulo: Sarvier, 1992.3. Biasoli Jr, A.M. Técnicas Radiográficas. Rio de Janeiro: Rúbio, 2006.4. Boisson LF. Técnica Radiológica Médica. Rio de Janeiro: 19845. Bontrager K.L. Tratado de Técnica Radiológica - Base Anatômica, 5.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.6. Bontrager K.L. Atlas de Bolso Técnica Radiológica - Base Anatômica, 5.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.7. Brayan, Glenda J. Diagnostic Radiography, 8.ª ed. London: 1974.8. Chernicharo J. Fundamentos Básicos da Tomografia, 1.ª ed. Rio de Janeiro: 2003.9. Christensen E., CURRY T.,DOWDEY J. An Introduction to the Physics of Diagnostic Radiology, 2.ª ed. Philadelphia: Lea & Febiger,

1978.10. Clark K.C. Positioning in Radiography, 11.ª ed. London: Ilford Ltd., William Heinemam Medical Books Ltd, 1986.11. Dodd G.D., JING B. Radiology of the Nose, Paranasal Sinuses and Nasopharynx, U.S.A.: Golden’s Diagnostic Radiology, 1977.12. Eastmam K.C. Elementos de Radiografia, 6.ª ed. en Espanõl, 1961.13. Gray H. Anatomy of the Human Body, 30.ª ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985.14. Greenspan A. Radiologia Ortopédica, 3.ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2001.15. Heitz F., Montagne E., Meyer F., Buthiau D. Imagerie Medicale, 2.ª ed. França: Heures de France, 1992.16. Hendee W.R., Ritenour E.R. Medical Imaging Physics, 3.ª ed, Chicago: Mosby – Year Book Inc., 1992.17. Keats T.E. Atlas Radiológico de Variantes do Normal que Podem Simular Doenças, Rio de Janeiro: Revinter, 2001.18. Keats T.E. Atlas de Medidas Radiológicas, 7.ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2003.19. Koch H.A., Ribeiro E.C., Tonomura E.T. Radiologia na Formação do Médico Geral, 1.ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.20. Louis K. Posicionamento em Radiografia de Clarc, São Paulo: Manole, 1982.21. Margulis, Burhenne. Alimentar Tract Roentgenology, 2.ª ed. St. Louis: 1973.22. Merrel, Vinita. Atlas of Roentgenografic Position, 3.ª ed. St. Louis: 1972.23. Meschan I. Radiographic Positioning and Related Anatomy, 2.ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1978.24. Milwaukee I, Wisconsin. Radiological Anatomy, X- Ray Department General Eletric.25. Möller R. Posiciones Radiológicas, Madri: Marban, 1998.26. Monnier J.P., Tubiam J.P., cols. Manual de Diagnóstico Radiológico, 5.ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.27. Morgan J.A. The art and Science of Medical Radiography, Third Edition, 1971.28. Mosca L.G., Mosca L.E. Técnica Radiológica, Teoria e Prática, Buenos Aires: López, 1971.29. Negre A., Pouquei F. Précis de Technique Radiologique, França: 1960.30. Nascimento J. Temas de Técnica Radiológica com tópicos sobre Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, Rio de

Janeiro: Livraria e Editora Revinter, 1996.

Bibliografia

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31. Paschoal M.M., Kock H.A. Metodologia de Ensino – Aprendizagem da Radiologia na Graduação em Medicina, Rio de Janeiro: UFRJ,2003.

32. Putz R., Pabst R. Atlas de Anatomia Humana Sobotta, 21.ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, vol.1, 2000.33. Sosa R., Carlos. Agujeros Ópticos com o Paciente em Decúbito Dorsal, Revista Mexicana de Tecnologia Radiológica, 1974.34. Stimac G.K. Introdução ao Diagnóstico por Imagem, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1992.35. Sutton D. Tratado de Radiologia e Imagens Diagnósticas, Barcelona: Salvat Editores, Vols. 1 e 2, 1985.36. Val F.L. do. Manual de Técnica Radiológica, 1.ª ed., São Paulo: Manole, 2006.37. Warwick R., Williams P.L. Gray Anatomia, 35.ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, Vols. 1 e 2, 1979.38. Wolf-Heidegger G. Atlas de Anatomia Humana, 2.ª ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1972.

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Índice Remissivo

AAAAAAbdome, 189, 453

agudo, 460estudo radiológico do, 460

ântero-posterior (AP), 465com o paciente em decúbito lateral e o RC

horizontal, 463paciente em ortostática e o raio central

horizontal, 462RC perpendicular e o paciente em decúbito

dorsal, 461incidências

de rotina, 461panorâmicas de tórax para, 465panorâmicas simples para, 461

perfil direito e/ou perfil esquerdo, 466com o paciente em decúbito lateral e o RC

perpendicular, 464com o paciente em decúbito dorsal e o RC

horizontal, 464com o paciente em ortostática e o RC

horizontal, 464póstero-anterior (PA), 465

com o paciente em decúbito ventral e o RCperpendicular, 463

anatomia básica, 453cavidade

abdominal, 454epíploo “omento”, 454ligamentos, 454mesentério, 454mesocólon, 454

peritônio parietal, 454peritônio visceral, 454pregas, 454

pélvica ou pelve, 454considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 469estudo radiológico

agudo, 460ântero-posterior (AP), 465

com o paciente em ortostática e o raio centralhorizontal, 462

com RC perpendicular e o paciente emdecúbito dorsal, 461

e póstero-anterior (PA) com o paciente emdecúbito lateral e o RC horizontal, 463

incidências de rotina, 461incidências panorâmicas de tórax para abdome

agudo, 465incidências panorâmicas simples para, 461perfil direito e/ou perfil esquerdo, 466

com o paciente em decúbito lateral e o RCperpendicular, 464

com o paciente em decúbito dorsal e o RChorizontal, 464

com o paciente em ortostática e o RChorizontal, 464

póstero-anterior (PA), 465com o paciente em decúbito ventral e o RC

perpendicular, 463contrastado, 468

arteriografia, 468clister opaco, 468

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ingestão de contraste iodado hidrossolúvel, 468injeção de ar no estômago, 468trânsito intestinal, 468

da bexiga, 460das lojas renais, 460das incidências localizadas do, 459das vesículas e vias biliares, 459do ântero-posterior (AP), 456do oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 459do oblíqua posterior direita (OPD) e esquerda

(OPE), 458do pâncreas, 460do perfil direito e perfil esquerdo, 458do póstero-anterior (PA), 457

incidências localizadas no abdome agudo, 466de baço, 467de cecoapêndice, 467de diafragma (hemicúpulas diafragmáticas), 468de estômago e duodeno, 466de gordura pré-peritoneal, 467de loja renal, 467de vesícula e vias biliares, 467para pâncreas, 467

quadrantes abdominais, 453epigástrio, 453flanco direito e esquerdo, 453fossa ilíaca direita e esquerda, 453hipocôndrio direito e esquerdo, 453hipogástrio, 453mesogástrio, 453

rotina básica para o exame das radiografias emântero-posterior, 454identificação das radiografias, 454análise das sombras renais do fígado e do baço,

455análise dos contornos dos músculos psoas, 455distribuição gasosa, 455partes moles periféricas nas imagens, 455pesquisa de densidades calcárias, 455qualidade técnica do, 455

AbduçãoAP com tração em eversão, 130desvio lateral da porção anterior do pé, 131do pé, 131

Acetábulos, regiões dos, 186estudo radiográfico do

ântero-posterior (AP) de bacia, 186incidência de Judet para o lado direito, 186incidências gerais, 186

Acromioclavicular, 87-91com estresse, 89direita com RC com angulação cefálica, 87esquerda com RC perpendicular, 87

AduçãoAP com tração em inversão, 129desvio medial da porção anterior do pé, 131do pé, 131

Anatomiabásica, 13, 99, 201-217, 267, 363, 453

coluna cervical, 202conchas nasais inferiores, 364considerações técnicas sobre os exames da

coluna cervical, 213linha

bidigástrica, 215bimastóidea, 215de Chamberlain, 215de Mc Gregor, 217de McRae, 217de Ranawat, 217de Wackenheim, 215espinolaminar, 217

esfenóide, 268estudo radiográfico da coluna cervical, 203

ântero-posterior (AP), 203(autotomografia 1), 204(autotomografia 2), 205com raio central perpendicular, 204

incidênciade Fuchs, 209de rotina, 203gerais, 203para processo odontóide, 209

oblíquaanterior direita (OAD), 210anterior esquerda (OAE), 211posterior direita (OPD), 211posterior esquerda (OPE), 211

perfilcom extensão, 207com flexão, 207normal, 206

transmaxilar, 209transoral

com angulação cefálica, 208com raio central perpendicular, 207

etmóide, 268frontal, 267informações diagnósticas básicas fornecidas

pelas radiografias da coluna vertebral, 201lacrimais, 364mandíbula, 363maxilas, 363nasais ou ossos próprios do nariz, 364occipital, 268palatinos, 364parietais, 267temporais, 268vômer, 363zigomáticos, 364

radiológica, 201-219, 276, 369, 425, 457abdome simples (AP), 457AP

com extensão de cotovelo, 47de acromioclavicular direita, 88

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ÍNDICE REMISSIVO 477477477477477

de antebraço, 43de artelhos direitos, 101de articulação sacroilíaca, 194de bacia, 184de braço, 55de escápula com feixe divergente, 77de fêmur direito, 161de joelho direito, 138de ombro direito com rotação externa, 69, 74de ombro direito com rotação interna, 69, 74de ombro direito sem rotação, 64de perna direita, 134de pescoço para laringe, 417de sesamóides, 105de tornozelo direito, 126para abdome agudo, 462para processo coracóide, 82

articulação acromioclavicular comparativa comRC perpendicular, 88

axial(A) de calcâneo direito, 124(A) de sesamóides, 107(B) de articulação coxofemoral direita, 176(B) de patela direita, 156de joelho direito, 142de ombro direito ínfero-superior, 65para processo coracóide, 83

colunacervical, 201-210

AP de, 204, 205considerações técnicas sobre os exames da, 212incidência de Fuchs, 209OAD de, 210OAE de, 211perfil esquerdo normal, 206perfil normal de coluna cervical, 206transoral com angulação cefálica, proximal, 208

cervicotorácica, perfil direito – incidência deTwining variante, 219

coccígea, 252AP para, 254perfil esquerdo de, 253

lombar, 227AP de, 228cachorrinho de Lachapelle em OPD de, 236contorno do arco de cupido, 235espondilólise em L4 em OPE de, 236OPD de, 233perfil esquerdo com flexão de, 231perfil normal esquerdo de, 230

lombossacra, 241AP de, 242incidência de Ferguson, 243perfilesquerdo com extensão de, 246esquerdo com flexão de, 246localizado esquerdo com flexão de L5-sacro, 245

normal esquerdo de, 244

sacra, 249incidência de Ferguson para, 250perfil normal esquerdo para, 251

torácica, 223AP de, 223OPD de, 225PA de, 223perfil esquerdo de, 224

da articulaçãocoxofemoral com rotação

externa máxima, 174indiferente, 174interna, 174

occipitoatlóidea, 358da mandíbula, 377

(ortopantomografia), 354da orelha (ouvido) externa e da caixa do tímpano,

315da região das fossas nasais e do cavum, 412das vias aéreas superiores e do pescoço em corte

sagital, 408de ombro direito – Incidência de Neer, 67do canal carpiano, 39do esterno em perfil direito, 432do perfil direito para seios da face, 335dorsoplantar AP

(A) de pé direito, 109com sustentação do peso com carga, 116

em AP de pescoço, 409em perfil direito de cavum com RC perpendicular,

413em transtorácica – incidência de Lawrence, 61escanometria convencional, 198frontonaso para face, 370incidência

ápico-lordótica clássica, 442axial para ossos nasais, 395de Bellot direita, 379de Chaussé

II direita, 309, 328II esquerda, 309, 329III direita, 321

de Guillen direita, 320de Hirtz comparativa, 311, 325, 347de Hirtz submento-vértice de crânio, 336, 383,

384de Judet, 187de Mayer, 327de Porcher direita e esquerda, 312de Reverchon, 326

para sela turca, 303de Rhese

órbito-parietal, 306parieto-orbital direita, 305

de Schüller, 322direita boca aberta (ATM direita), 351direita boca fechada (ATM direita), 351

de Stenvers direita, 324

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de Waters, 369frontonaso, 333mentonaso, 334transorbitária, 319

linhabidigástrica, 215de Chamberlain, 215de Mc Gregor, 217de McRae, 217de Ranawat, 217de Wackenheim, 215espinolaminar, 217

OAD para arcos costais esquerdos, 427OAE de articulação esternoclavicular direita, 96OAE do osso esterno, 433OAE para escápula, 80OAI de mão, 24oblíqua semi-axial esquerda do arco zigomático

direito, 348OPD de ombro. Incidência de Grashey, 66OPD incidência de Grashey, 81OPI de artelhos direitos, 102OPI de pé direito, 114PA

(A) com RC com inclinação podálica, 144(A) com RC perpendicular, 143(A) de patela direita, 152de crânio, 276de esternoclavicular, 96de mandíbula, 378de mão, 23de órbitas, 342de polegar, 15de punho, 30de região pubiana, 190de sela turca, 301de terceiro quirodáctilo, 19localizada da região mentoniana, 381para campos pleuropulmonares, 436para os arcos costais, 425

perfilde punho, 31direito

de crânio, 279de face, 371de pescoço, 410de sela turca, 302para ossos nasais, 394

esquerdo de bacia, 182, 184esquerdo de tórax, 437externo

(A) de escápula, 78(A) de fêmur direito, 162(A) de pé, 112(B) de escápula, 79de calcâneo, 123de joelho direito, 140de patela direita, 154

de perna direita, 135de polegar, 17de tornozelo direito, 127

interno(A) de braço, 56(B) de braço, 56com extensão de mão, 25de antebraço, 44de cotovelo, 48de polegar, 16de terceiro quirodáctilo, 20“pé plano” com sustentação do peso com

carga, 117quinta vértebra lombar, 237

perfil com extensão esquerda da, 239perfil com flexão esquerda da, 239perfil normal esquerdo da, 238

semi-axialântero-posterior, 59

de crânio, 381, 382do forame obturador, 192póstero-anterior, 387

variante da incidência de Rhese direita, 339, 343Anel

obturatório, 192pélvico, 184

considerações técnicas do exame radiológico do,185

estudo radiográfico doântero-posterior (AP) de bacia, 184incidência do estreito inferior, 185incidência do estreito superior, 184incidências gerais, 184

quadril, 184sacrocóccix, 184

Ângulo distal da escápula, 85estudo radiográfico

fatores radiográficos, 85incidência para, 85

Antebraço, 42, 52considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 45-46estudo radiográfico do

ântero-posterior, 42fatores radiográficos, 43fatores radiográficos, 44oblíqua posterior interna e externa, 44perfil externo, 44perfil interno, 43

Arco(s)costais, 424zigomático, 346

estudo radiográfico do, 346incidência(s)

de Hirtz vértice-submento comparativalocalizada, 348

de Reverchon semi-axial ântero-posterior, 349de rotina, 346

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de Waters oblíqua semi-axial, 349gerais, 346

localizada, 347oblíquas semi-axial bilateral, 348submento-vértice comparativa – incidência de

Hirtz, 347Artelhos, 100-104

considerações técnicas sobre os exames dos, 104estudo radiográfico dos

ântero-posterior (AP), 101fatores radiográficos, 104incidências de rotina, 101incidências gerais, 101oblíqua anterior interna e externa, 103oblíqua posterior externa (OPE), 103oblíqua posterior interna (OPI), 102perfil interno e externo, 103póstero-anterior (PA), 102

pedartículos, 100pododáctilos, 100

Articulação(ões)acromioclavicular, 86, 91

comparativa com RC perpendicular, 88considerações técnicas sobre o exame radiológico

da, 91estudo radiográfico da

ântero-posterior (AP) localizada com RC, 87axial de ombro, 90comparativa com RC

com carga (estresse), 89com inclinação cefálica, 89com repuso, 89perpendicular, 88

e com angulação podálica, 90fatores radiográficos, 90incidências de rotina, 87incidências gerais, 86localizada com RC com inclinação cefálica, 87póstero-anterior (PA), 89

sinal da tecla do piano, 91coxofemoral, 172, 187

considerações técnicas sobre o exame radiológicoda, 178-181

estudo radiográfico daAP comparativa com rotação interna e com

rotação externa, 173AP localizada com rotação interna e com

rotação externa, 174axial (A) e (B), 176fatores radiográficos, 174-178incidência(s)

de Budin e Chandler, 178de Cleaves (Posição de Rã) e B, 177de rotina, 173de Von Rosen, 177gerais, 173

métodos para localização, 172oblíqua posterior direita e esquerda, 175

perfil direito ou esquerdo, 175de Chopart e de Lisfranc, 118do joelho, 136, 160, 198do quadril, 160, 181, 198

luxaçõesanterior, 181central (medial), 181posterior, 181

do tornozelo, 126, 129, 134, 198esternoclavicular, 95, 98

considerações técnicas sobre o exame radiológicoda, 98

estudo radiográfico daântero-posterior (AP), 95axial direita e esquerda, 97fatores radiográficos, 97, 98incidências de rotina, 95incidências gerais, 95oblíqua anterior direita e esquerda, 96perfil direito e esquerdo, 97

occipitoatlóidea, 357estudo radiográfico da, 357

ântero-posterior – APtransmaxilar, 359transoral A, 358transoral B, 359

incidências de rotina, 357incidências gerais, 357oblíqua posterior direita (OPD) e esquerda

(OPE), 360perfil direito ou perfil esquerdo, 359póstero-anterior (PA), 358

sacroilíaca, 193considerações técnicas sobre o exame radiológico

da, 196-197estudo radiográfico da

ântero-posterior (AP) (incidência de Ferguson),193

fatores radiográficos, 194, 196incidências de rotina, 193incidências gerais, 193oblíqua

anterior direita (OAD) e esquerda (OAE) comangulação podálica, 196

posterior direita (OPD) com angulaçãocefálica, 194

posterior esquerda (OPE) com angulaçãocefálica, 195

póstero-anterior (PA), 194semimóvel, sínfise pubiana, 189temporomandibular, 350

estudo radiográfico da, 350incidência de Hirtz submento-vértice, 354incidência de Shüller bilateral, 352oblíqua semi-axial bilateral, 352ortopantomografia (tomografia panorâmica), 354perfil bilateral (telerradiografia), 353póstero-anterior (PA), 354

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semi-axial (incidência de Reverchon), 353movimento da, 350

tibiotalar, 132Axial

de esternoclavicular direita, 97de ombro “ínfero-superior”, 83de ombro “súpero-inferior”, 83

BBBBBBacia, 182

alar e obturatriz, 189considerações técnicas sobre o exame radiológico

da, 188-189estudo radiográfico da

ântero-posterior (AP), 182fatores radiográficos, 183incidências de rotina, 182incidências gerais, 182oblíqua posterior direita e esquerda, 183perfil direito e esquerdo, 183póstero-anterior (PA), 183

Biauricular, linha, 272Bidigástrica, linha, 215Bimastóidea, linha, 215Boehler, ângulo de, 122

com fratura, 122Braço, 52, 54

considerações técnicas sobre o exame radiológicode, 61-63

estudo radiográfico doântero-posterior, 54fatores radiográficos, 58oblíqua posterior interna e externa, 58perfil

externo (A) e (B), 57interno (A), 55interno (B), 56

radiografias de, 62Budin, incidência de, 178

CCCCCCabeça do rádio, fratura de, 53Calcâneo, 122

considerações técnicas sobre o exame radiológicodo, 125-126

estudo radiográfico doaxial ínfero-superior, 124axial súpero-inferior, 125fatores radiográficos, 124, 125incidências de rotina, 122incidências gerais, 122perfil externo e interno, 123

fraturas por estresse do, 125Campos pleuropulmonares, 435

estudo radiográfico dos, 435ântero-posterior (AP), 436incidência

ápico-lordóticaclássica com RC com inclinação cefálica, 442clássica com RC horizontal, 441(incidência de Fleischner), 441invertida com RC horizontal, 442

de Laurell clássica, 439de Laurell invertida, 440


perfil direito e perfil esquerdo, 437póstero-anterior (PA), 435

Canal carpiano, 38estudo radiográfico do, incidência de Gaynor-Hart, 39paredes

lateral, 39medial, 39

tendões, 38Carpo, 13, 99Cavidade

abdominalepíploo “omento”, 454ligamentos, 454mesentério, 454mesocólon, 454peritônio parietal, 454peritônio visceral, 454pregas, 454

pélvica ou pelve, 454torácica, 435

Chamberlain, linha de, 215, 272Chandler, incidência de, 178Chopart, articulação de,Clavícula, 86, 92-95


estudo radiográfico daântero-posterior (AP)

com anteparo e RC angulado, 94comparativa, 92localizada, 93

fatores radiográficos, 94incidências de rotina, 92incidências gerais, 92

Cleaves, incidência de, 177Coccígeo, 182Colles, fraturas de, 42Colo

cirúrgico do úmero, 60estudo radiográfico do

ântero-posterior, 60fatores radiográficos, 61transtorácica – “incidência de Lawrence”, 60

do fêmur, 168considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 170-172

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estudo radiográfico doântero-posterior (AP) com rotação externa, 169ântero-posterior (AP) com rotação interna, 168axial (A) e (B), 169fatores radiográficos, 169, 170incidências específicas, 168

Colunacervical, 202

estudos radiográficos da, 203cervicotorácica, 218-221

considerações técnicas sobre o exame radiológicoda, 221

estudo radiográfico da, 218ântero-posterior (AP), 219incidências de rotina, 218incidências gerais, 218oblíqua

anterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 222posterior direita (OPD), 220posterior esquerda (OPE), 221

perfilcom RC horizontal, 220incidência de Twining (original), 220incidência de Twining (variante), 220

coccígea, 252-254considerações técnicas sobre os exames

radiológicos da, 254estudo radiográfico da, 252

ântero-posterior (AP), 253perfil direito, 253perfil esquerdo, 253póstero-anterior (PA), 254

lombar, 227-237considerações técnicas sobre o exame radiológico

da, 234estudo radiográfico da, 277

ântero-posterior (AP), 228para L5, 229

oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda(OAE), 233

oblíqua posterior direita (OPD) e esquerda(OPE), 232

perfildireito com extensão, 231direito com flexão, 230esquerdo com extensão, 231esquerdo com flexão, 230localizado de L5-sacro, 232normal direito, 230normal esquerdo, 230póstero-anterior (PA), 229

lombossacra, 241-248considerações técnicas sobre o exame radiológico


ântero-posterior (AP)com as pernas fletidas, 242incidência de Ferguson, 243

oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda (OAE),247


perfilcom extensão direita e esquerda, 246com flexão direita e esquerda, 245localizado “Spot Film” esquerdo com flexão de

L5-S1, 245normal esquerdo, 244

póstero-anterior (PA), 243sacra, 249-252

considerações técnicas sobre os examesradiológicos da, 252

estudo radiográfico da, 249ântero-posterior (AP) – incidência de Ferguson,

249oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 251oblíqua posterior direita (OPD) e esquerda

(OPE), 251perfil direito normal, 250perfil esquerdo normal, 250póstero-anterior (PA), 250

torácica, 222-227considerações técnicas sobre o exame radiológico


ântero-posterior (AP), 222oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 225oblíqua posterior direita (OPD) e esquerda

(OPE), 225perfil direito, 224perfil esquerdo, 224póstero-anterior (PA), 223

toracolombar, radiografias de, 62vertebral, 182, 201-265

anatomia básica, 201-217considerações técnicas sobre os exames, 213,

215, 217estudo radiográfico da coluna cervical, 203-211informações diagnósticas básicas fornecidas

pelas radiografias da, 201cervicotorácica, 218-221

considerações técnicas sobre o exameradiológico da, 221

estudo radiográfico da, 218-222coccígea, 252-254


estudo radiográfico da, 252-254escoliose, 255

classificação geral das, 255-256considerações técnicas sobre o exame

radiológico para, 260estudo radiográfico da, 256-260

lombar, 227-237

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estudo radiográfico da, 227-233lombossacra, 241-248


estudo radiográfico da, 241-247quinta vértebra lombar, 237-241


estudo radiográfico da, 237-240sacra, 249-252


estudo Radiográfico da, 249-251torácica, 222-227


estudo radiográfico da, 222-225Coracóide da escápula, 82

estudo radiográfico do processoântero-posterior (AP) – com a utilização da

divergência do feixe, 82axial de ombro “ínfero-superior”, 83axial de ombro “súpero-inferior”, 83fatores radiográficos, 83, 84incidências de rotina, 82incidências gerais, 82semi-axial “com RC perpendicular”, 84semi-axial “RC com angulação cefálica”, 84

Corpo humanoplanos imaginários do, 4posição anatômica do, 3, 14, 100

Cotovelo, 46, 52considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 53-54estudo radiográfico do

ântero-posteriorcom extensão de, 46, 50com flexão, 47em extensão, com pronação e forçada, 50

fatores radiográficos, 47, 48, 49, 51incidência

de Pierquin clássica “Axial de cotovelo”, 49de Pierquin invertida, 49para circunferência articular do rádio, 50

oblíqua posterior interna e externa, 49perfil

externo, 48interno, 48, 50

com pronação média e forçada, 51Crânio, 267-361

anatomia básica, 267, 300esfenóide, 268etmóide, 268frontal, 267occipital, 268parietais, 267

temporais, 268arco zigomático, 346articulação occipitoatlóidea, 357articulação temporomandibular, 350classificação dos pacientes com traumatismos

cranianos, 290grandes traumatismos cranianos, 291pequenos e médios traumatismos cranianos, 290

considerações técnicas sobre o exame radiológico,286da articulação occipitoatlóidea, 361da sela turca, 304das articulações temporomandibulares, 355das órbitas, 345do forame óptico, 308do osso temporal, 330dos arcos zigomáticos, 350dos forames rasgados posteriores, 313dos seios da face, 340nos TCE, 299

estudo radiográficoda articulação occipitoatlóidea, 357

ântero-posterior – APtransoral A, 358transoral B, 359transmaxilar, 359

incidências de rotina, 357incidências gerais, 357oblíqua posterior direita (OPD) e esquerda

(OPE), 360perfil direito ou perfil esquerdo, 359póstero-anterior (PA), 358

da articulação temporomandibular, 350incidência(s)

de Hirtz submento-vértice, 353de rotina, 350de Shüller bilateral, 351gerais, 350

oblíqua semi-axial bilateral, 352ortopantomografia (tomografia panorâmica), 354perfil bilateral (telerradiografia), 353póstero-anterior (PA), 354semi-axial (incidência de Reverchon), 352

das órbitas, 341ântero-posterior – AP comparativa, 342incidências de rotina, 341incidências gerais, 341oblíquas localizadas bilaterais – variante da

incidência de Rhese, 342póstero-anterior – PA comparativa, 341variante da incidência mentonaso, 344variante da incidência em perfil bilateral, 344

do arco zigomático, 346incidência(s)

de Hirtz vértice-submento comparativalocalizada, 347

de Reverchon semi-axial Ântero-posterior, 349de rotina, 346

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de Waters oblíqua semi-axial, 349gerais, 346

localizada, 347oblíquas semi-axial bilateral, 348submento-vértice comparativa – incidência de

Hirtz, 346do forame

óptico, 305incidência

de Lysholm, 307de Pfeiffer, 307de Rhese órbito-parietal, 306de Rhese parieto-orbital, 305

rasgado posterior, 309incidência

de Chaussé II, 309de Hirtz comparativa e localizada, 310de Porcher, Porot e Rossand semi-axial, 311

do osso temporal, 317incidência(s)

complementares, 322de Chaussé II, 328de Chaussé III bilateral, 320de Guillen bilateral, 319de Hirtz submento-vértice, 324de Mayer bilateral, 327de Reverchon (Breton ou Towne), 326de Schüller bilateral, 321de Stenvers clássica bilateral, 323de Stenvers variante bilateral, 323gerais, 318localizadas de rotina, 318panorâmicas de crânio, 318transorbitária comparativa, 318

dos seios da face, 332incidência(s)

complementares, 337de Hirtz submento-vértice, 337de Hirtz variante submento-vértice, 337de Hirtz vértice-submento, 337de rotina, 333

frontonaso – incidência de Caldwell, 334gerais, 332mentonaso, 335verticobucal, 339

oblíqua em Mentonaso, 337oblíquas – incidência de Rhese direita e

esquerda parieto-orbital, 338perfil direito, 336perfil esquerdo, 336

nos traumatismos cranioencefálicos (TCE), 290panorâmico do, 275

ântero-posterior (AP), 278incidência

de Hirtz – submento-vértice, 282de Hirtz vértice-submento, 284tangencial, 285

oblíqua posterior (OPD), 285

oblíqua posterior esuerda (OPE), 285perfil direito ou perfil esquerdo, 278póstero-anterior (incidência de Caldwell), 275semi-axial ântero-posterior (incidência de

Reverchon), 280estudo(s) radiológico(s)

da sela turca, 300incidências

de rotina, 301localizadas de sela turca, 301panorâmicas do crânio, 300

perfil direito e perfil esquerdo, 302do politraumatizados

ântero-posterior (AP), 291estativas com Bucky vertical móvel, 293incidência de Hirtz, 297paciente

agitado em decúbito dorsal, 297agitado e hemidecúbito ventral, 294lúcido

e não agitado em decúbito dorsal, 294, 298e não agitado em decúbito ventral, 298e pouco agitado em decúbito dorsal, 291, 295ou não e agitado em decúbito dorsal, 292ou não e muito agitado em decúbito dorsal, 292ou não e pouco agitado em decúbito dorsal,

295, 296, 298ou não e pouco agitado em decúbito ventral,

296não agitado em decúbito dorsal, 297pouco agitado em decúbito dorsal, 293pouco agitado em decúbito lateral, 292

perfil direito, 294perfil esquerdo, 294

póstero-anterior (PA), 301forame

óptico, 304rasgado posterior, 308

linha referencial, 270-272auricular (coincide com o plano coronário), 272biauricular, 272de Chamberlain, 272de Rhese, 271demarcatórias da largura e do comprimento do,

272glabelo-meatal, 272horizontal alemã (LHA), 271interpupilar ou interorbitária, 272meato-orbitária (LMO), 271supra-órbito-meática (LSOM), 271

movimento da articulação temporomandibular(ATM), 350

órbitas, 341crânio, 341esfenóide, 341etmóide, 341frontal, 341lacrimal, 341

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malar, 341maxilar, 341palatino, 341

osso(s)suturais, 269temporal, 313

porção escamosa, 313porção estilóide, 314porção mastóide, 313porção petrosa (rochedo), 314porção timpânica, 314

ouvido, 314caixa do tímpano, 314canais semicirculares, 317cavidade da mastóide, 316cóclea ou caracol, 317conduto auditivo interno, 317esporão de chaussé, 316labirinto, 316ossículos, 315paredes da caixa do tímpano, 315ponto atical, 316trompa de eustáquio, 316vestíbulo, 316

planos referenciais, 273de Rhese, 273frontal, coronário ou biauricular, 273horizontal alemão, plano antropológico, plano de

Frankfurt, 273mediano sagital, 273orbitomeatal, 273

pontosde interseção das suturas cranianas, 269

astérios direito e esquerdo, 269bregma, 269lambda, 269ptérios direito e esquerdo, 269

de referência craniofaciais, 269ímpares

acantion ou ponto espinhal, 270básio, 270glabela, 270gnátio, 270ínio, 270násio, 270opístio, 270próstio, 270

paresgônio, 270obélio, 270ponto zigomático, 270

principais suturas craniofaciaiscoronária, 268escamosa, 268esfenoescamosal, 268frontonasal, 268frontozigomática, 268internasal, 268

lambdóide, 268nasomaxilar, 268sagital, 268

rotina básica para o exame das radiografias debase do crânio, 274calota craniana, 274conteúdo craniano, 274dentes, maxilas e mandíbula, 275medidas, 274órbitas, 274outras estruturas ósseas, 275partes moles pericranianas, 274rochedo e mastóides, 274seios da face, 275sela turca, 274tipos de, 274

seiosda face, 332esfenoidais, 332etmoidais, 332frontais, 332maxilares, 332

sela turca, 300suturas craniofaciais, 268

Craniofaciais, 268, 269pontos de referência

ímpares, 270acantion ou ponto espinhal, 270básio, 270glabela, 270gnátio, 270ínio, 270násio, 270obélio, 270opístio, 270próstio, 270

paresgônio, 270ponto zigomático, 270

principais suturas, 268coronária, 268escamosa, 268esfenoescamosal, 268frontonasal, 268frontozigomática, 268internasal, 268lambdóide, 268nasomaxilar, 268sagital, 268

DDDDDDecúbito

dorsal, 5lateral direito, 6lateral esquerdo, 6ventral, 5, 6, 196

Dedos

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(quirodáctilos)primeiro, 14quarto, 14quinto, 14segundo, 14terceiro, 14

fraturas, 21traumatismos, 21

Dorsiflexão, 132Dorsoplantar, 116Dupuytren, fratura de, 133

EEEEEEscafóide, 35

estudo radiográfico do ossooblíqua posterior interna de punho (OPI), 36PA com desvio ulnar e angulação cefálica, 35PA de punho “em concha”, 35perfil externo de punho, 36

incidência de Stecher, 36Escanometria, 197

considerações técnicas sobre a, 199digital, 199exame, 198fatores radiográficos, 198limitação do método, 199métodos

convencional, 197digital, 197panorâmica, 197

panorâmica, 199Escápula, 76, 77


e clavícula, 13estudo radiográfico da

ântero-posterior (AP) – com o raio centralperpendicular, 78

ântero-posterior (AP) – utilizando a divergênciado feixe, 77

fatores radiográficos, 78, 79incidências de rotina, 77incidências gerais, 77oblíqua anterior direita e esquerda, 80perfil externo (A), 78perfil externo (B), 79

Escoliose, 255classificação geral das, 255

escolha dos filmes radiográficos para escoliose,256

escolioses estruturais, 255escolioses não estruturais, 255

considerações técnicas sobre o exame radiológicopara, 260

estudo radiográfico da, 256ântero-posterior – AP

em decúbito dorsal, 257

em hiperlateralização direita e esquerda “Testede Abel”, 258panorâmica em ortostática ou bipedestação, 257sentado, 257

perfildireito, 259em hiperflexão direita e esquerda e perfil em

hiperextensão direita e esquerda Teste deKnutson, 259

esquerdo, 259póstero-anterior – PA em Ortostática, 258projeção do canal torácico, 260

Espinolaminar, linha, 217Esternoclavicular, 95Estudo radiográfico

da face, 368incidências gerais panorâmicas, 368

frontonaso – “Incidência de Caldwell”, 369incidência

de Hirtz submento-vértice, 372de Hirtz vértice-submento, 373de Reverchon, 373semi-axial póstero-anterior (incidência de

Waters), 368mentonaso, 372perfil direto e perfil esquerdo, 370semi-axial ântero-posterior, 371

das conchas nasais inferiores, 400do vômer, 401dos lacrimais, 401dos palatinos, 400

Examedas radiografias da face, 367

rotina básica para o, 367base craniana, 367conteúdo do maciço facial, 367dentes e regiões alveolares, 367mandíbula, 367medidas, 367órbitas, 367outras estruturas ósseas, 367partes moles perifaciais, 367rochedo e mastóides, 367tipos de face, 367

do abdome agudo, 466incidências localizadas no, 466

de baço, 467de cecoapêndice, 467de diafragma (hemicúpulas diafragmáticas), 468de estômago e duodeno, 466de gordura pré-peritoneal, 467de loja renal, 467de vesícula e vias biliares, 467para pâncreas, 467

dos forames rasgados posteriores, 313considerações técnicas sobre os, 313

radiológico(s)da articulação occipitoatlóidea, 361

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da face, 375nos politraumatizados, 407

da sela turca, 304das articulações temporomandibulares, 355das maxilas, 392das órbitas, 345de pescoço, cavum e laringe, 418do abdome, 469do crânio, 286do forame óptico, 308do osso esterno, 434do osso temporal, 330do osso zigomático, 400do tórax, 443dos arcos costais, 430dos arcos zigomáticos, 350dos ossos nasais, 397dos seios da face, 340nos TCE, 299

FFFFFFace, 363-420

anatomia básica, 363conchas nasais inferiores, 364lacrimais, 364mandíbula, 363maxilas, 363nasais ou ossos próprios do nariz, 364palatinos, 364vômer, 363zigomáticos, 364

considerações técnicas sobre os examesradiológicos, 375da face nos politraumatizados, 407das maxilas, 392de pescoço, cavum e laringe, 418do osso zigomático, 400dos ossos nasais (ossos próprios do Nariz), 397

estudo radiográfico da, 368da laringe, 416

ântero-posterior (AP), 416incidência de rotina, 416incidências gerais, 416perfil direito e perfil esquerdo, 417

da maxila, 386axial, 390frontonaso, 388incidência(s)

de Hirtz submento-vértice “axial”, 389de rotina, 387de Waters semi-axial póstero-anterior, 387gerais, 386infra-orais, 387intra-orais, 390localizadas para as maxilas, 390

oblíquaanterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 390

póstero-anterior, 388semi-axial, 391

perfil direito e perfil esquerdo, 389das conchas nasais inferiores, 400do cavum, 412

incidência(s)de Hirtz submento-vértice, 415de rotina, 412de Walters, 414frontonaso (incidência de Caldwel), 414gerais, 412vérticobucal, 415

perfil direito e perfil esquerdo com RCperpendicular, 413

perfil direito ou perfil esquerdo com RChorizontal, 412

do pescoço, 409ântero-posterior (AP), 409incidências de rotina, 409incidências gerais, 409oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 411perfil direito e perfil esquerdo, 410perfil esquerdo ou direito com RC horizontal, 411

do vômer, 401dos lacrimais, 401dos ossos nasais, 393

axial, 395incidência de Waters em perfil bilateral, 396incidências de rotina, 393incidências gerais, 393oblíquas anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 396perfil direito e perfil esquerdo, 393

dos palatinos, 400dos zigomáticos, 398

incidência(s)de Hirtz, 400de Reverchon semi-axial ântero-posterior

Waters – bilateral, 400de rotina, 398de Waters semi-axial póstero-anterior, 400gerais, 398

oblíqua semi-axial – bilateral, 399semi-axial póstero-anterior – bilateral, 399

nos politraumatizados, 401ântero-posterior (AP), 403grandes politraumatizados, 401incidência(s)

de Bellot bilateral, 404de rotina, 402de Waters “semi-axial póstero-anterior”, 402em perfil, 403gerais, 401localizadas, 403

mandíbula, 403pequenos e médio politraumatizados, 401semi-axial ântero-posterior, 402

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filmes utilizados em exames intra-orais, 391dentários, 391oclusais, 391

incidência(s)gerais panorâmicas da, 368

de Hirtz submento-vértice, 372de Hirtz vértice-submento, 373de Reverchon, 373frontonaso – “Incidência de Caldwell”, 369mentonaso, 372perfil direto e perfil esquerdo, 370semi-axial ântero-posterior, 371semi-axial póstero-anterior (incidência de

Waters), 368localizadas da mandíbula, 380

axial, 382corpo e ramos horizontais da, 382de Bellot, 384

(oblíquas direita e esquerda), 382de Hirtz, 385

(axial de face), 383de Reverchon, 384de Schüller, 383de Waters, 384

(semi-axial – ântero-posterior), 383PA de, 384para ramos horizontais da, 382para ramos verticais da, 383póstero-anterior (PA), 380ramos verticais da, 383semi-axial, 381

localizadas dos ossos da, 374mandíbula, 374maxilas, 374nasais, 374

linhas referenciaisacantionmeatal, 366glabeloalveolar, 366horizontal Alemã (LHA), 366interpupilar (interorbitária), 366tragomentoniana, 366

mandíbula, 376ântero-posterior (AP), 378exame radiográfico da mandíbula, 376incidências de rotina, 376incidências gerais, 376oblíquas direita e esquerda – incidências de

Bellot, 378póstero-anterior (PA), 377

maxila, 386ossos nasais – ossos próprios do nariz, 393pescoço, 408planos referenciais faciais, 366

frontal, plano coronário ou plano biauricular, 366horizontal alemão, antropológico ou de Frankfurt, 366mediano sagital, 366

pontos de referência relacionados com os ossosda, 364

acantion ou espinhal, 364gnátio, 365gônio, 365násio, 364ponto zigomático, 365próstio, 364

principais suturas craniofaciais, 364frontonasal, 364frontozigomática, 364internasal, 364nasomaxilar, 364zigomaticatemporal, 364

regiões do pescoço, 408coluna cervical, 408infra-hióidea, 408região

carotídea, 408da nuca, 408parotídea, 408supraclavicular, 408

supra-esternal, 408supra-hióidea, 408

rotina básica para o exame das radiografias da, 367base craniana, 367conteúdo do maciço facial, 367dentes e regiões alveolares, 367mandíbula, 367medidas, 367órbitas, 367outras estruturas ósseas, 367partes moles perifaciais, 367rochedo e mastóides, 367tipos de, 367

suturas craniofaciais, 364zigomáticos, 398

Falanges, 13, 99Farill, técnicas de, 200Fêmur, 99, 134, 160


estudo radiográfico doântero-posterior (A), 160fatores radiográficos, 162, 163, 164incidências de rotina, 160incidências gerais, 160oblíqua posterior interna e externa, 163perfil

externo (A), 161externo (B), 162externo (C), 163interno, 163

terços médio e distal, 160radiografias de, 62

Ferguson, incidência de, 193Fíbula, 99, 134Filmes utilizados em exames intra-orais, 391

dentários, 391oclusais, 391

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Flexão plantar, 132Forame, 192

obturador, 192considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 193estudo radiográfico do

fatores radiográficos, 192incidências específicas, 192oblíqua posterior direita e esquerda, 192semi-axial, 192

óptico, 304estudo radiográfico do, 305

rasgado posterior, 308estudo radiográfico do, 309

incidência(s)de Chaussé II, 309de Hirtz comparativa e localizada, 310de Porcher, Porot e Rossand semi-axial, 311

Fossaintercondiliana, 142


estudo radiográfico da,ântero-posterior (PA) com RC perpendicular,

145ântero-posterior (PA) com RC com inclinação

cefálica, 145fatores radiográficos, 145incidências de rotina, 142incidências específicas, 142póstero-anterior (PA)

(A) com RC perpendicular, 143(A) com RC com inclinação podálica, 143(B) com RC perpendicular, 144(B) com inclinação cefálica, 144

olecraniana, 58estudo radiográfico da

perfil interno de cotovelo, 59semi-axial ântero-posterior, 58

Fowler, posição de, 7Fratura(s)

de cabeça do rádio, 53de Dupuytren, 133de Smith e de Colles, 42por estresse do calcâneo, 125

Fuchs, incidência de, 209para processo odontóide, 209

GGGGGGaynor-Hart, incidência de, 39Glabelo-meatal Linha, 272Glenóide da escápula, 81

estudo radiográfico da cavidadeconsiderações iniciais, 81fatores radiográficos, 81incidência de grashey, 81incidência específica, 81

oblíqua posterior direita e esquerda, 81Grashey, incidência de, 66, 75, 81Greulich, 41

HHHHHHeel, efeito, 62

IIIIIIlíacos, 182Ílio, 182

núcleos ósseos bilateralmente, 186Interpupilar ou interorbitária, Linha, 272Ísquio, 182

núcleos ósseos bilateralmente, 186

JJJJJJoelho, 134, 137


estudo radiográfico doântero-posterior (AP), 138axial, 141fatores radiográficos, 139, 141incidências de rotina, 137incidências gerais, 137oblíqua posterior interna e externa, 141perfil externo (A) e (B), 139perfil interno (A) e (B), 140póstero-anterior (PA) (A), 138póstero-anterior (PA) (B), 139

Judet, incidências de, 187-188

KKKKKKite, perfil interno de, 121

LLLLLLawrence, incidência de, 60Lesões

inflamatórias e tendinopatias do ombro, 68estudo radiográfico nas

ântero-posterior“com rotação externa”, 68“com rotação interna”, 69“em abdução”, 70“em retroadução”, 70

axialdo ombro “ínfero-superior”, 72do ombro “súpero-inferior”, 72do sulco intertubercular “súpero-inferior”, 70do sulco intertubercular “súpero-superior”, 71

fatores radiográficos, 70-72incidência(s)

de Neer, 71de rotina, 68gerais, 68

Boisson Cap 10.pmd 2/4/2007, 17:45488


ligamentaresno joelho, 146

estudo radiográfico com manobras de estresse,146fatores radiográficos, 147incidências específicas, 146

com tração em sentido anterior, 147com tração lateral, 146com tração medial, 146

estudo radiográfico das, 146no tornozelo, 129

estudo radiográfico na pesquisa defatores radiográficos, 130

incidências específicas, 129manobras de estresse, 129perfil com tração anterior, 130

no sulco do nervo ulnar, 53tumorais e degenerativas do ombro, 73

estudo radiográfico nasântero-posterior “com rotação externa”, 73ântero-posterior “com rotação interna”, 74fatores radiográficos, 75incidências de Grashey, 75oblíqua posterior direita e esquerda, 75

Linha(s)auricular (coincide com o plano coronário), 272horizontal alemã (LHA), 271meato-orbitária (LMO), 271referencial(is), 270-272

acantionmeatal, 366auricular (coincide com o plano coronário), 272biauricular, 272de Chamberlain, 272de Rhese, 271demarcatórias da largura e do comprimento do

crânio, 272faciais, 366glabeloalveolar, 366glabelo-meatal, 272horizontal alemã (LHA), 271horizontal Alemã (LHA), 366interpupilar (interorbitária), 366interpupilar ou interorbitária, 272meato-orbitária (LMO), 271supra-órbito-meática (LSOM), 271tragomentoniana, 366

supra-órbito-meática (LSOM), 271demarcatórias da largura e do comprimento do

crânio, 272Lisfranc, incidência de, 111

MMMMMMamas, radiografias de, 62Mandíbula, 376

exame radiográfico da, 376ântero-posterior (AP), 378incidências de rotina, 376

incidências gerais, 376oblíquas direita e esquerda – incidências de

Bellot, 378póstero-anterior (PA), 377

incidências localizadas da, 380axial, 382corpo e ramos horizontais da, 382de Bellot, 384de Bellot (oblíquas direita e esquerda), 382de Hirtz, 385de Hirtz (axial de face), 383de Reverchon, 384de Schüller, 383de Waters, 384de Waters (semi-axial – ântero-posterior), 383PA de mandíbula, 384para ramos horizontais da, 382para ramos verticais da, 383póstero anterior (PA), 380ramos verticais da mandíbula, 383semi-axial, 381

Mão(s), 23considerações técnicas sobre o exame radiológico, 27-28e punhos, idade óssea

Greulich, 26Pyle, 26

estudo radiográfico da, 23ântero-posterior (palmodorsal), 24fatores radiográficos, 25, 26oblíqua

anterior externa, 25anterior interna, 24posterior externa, 25posterior interna, 25

perfilexterno, 26interno com extensão, 25interno com flexão, 26

póstero-anterior (dorsopalmar), 23Mason, Tipo I, II, III e IV, 53Maxila, 386Mc Gregor, linha de, 217Mc Rae, linha de, 217Membro inferior, 99-200Membro(s)

inferior(es)anatomia básica, 99

carpo, 99falanges, 99fêmur, 99fíbula, 99metacarpianos, 99patela, 99quadril, 99tíbia, 99

artelhos, 100informações diagnósticas básicas fornecidas

pelas radiografias do, 99

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mensuração radiológica, 199posição anatômica do corpo humano, 100rotina básica para o exame das radiografias do, 100

superior, 13-98anatomia básica, 13

carpo, 13escápula e clavícula, 13falanges, 13metacarpianos, 13ossos, 13rádio e ulna, 13úmero, 13

informações diagnósticas básicas fornecidaspelas radiografias, 13

mensuração radiológica, 199Merchant, técnica de, 156Metacarpianos, 13, 99Método

de Cobb, 263, 264de Lippman-Cobb, 263de Risser-Ferguson, 263para medir o ângulo da cifose, 265

NNNNNNeer, incidência de, 67, 71

OOOOOOblíqua(o)

anterior externa, 25anterior interna, 24plano, 4posterior externa, 25posterior interna, 25

Olécrano, 52estudo radiográfico do

ântero-posterior com extensão, 52fatores radiográficos, 53incidência semi-axial, 52perfil interno, 52

Ombro, 63, 68axial de, 90considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 75-76estudo radiográfico nos traumatismos do, 63

ântero-posterior “sem rotação”, 64fatores radiográficos, 64, 66, 67incidência de Neer, 67incidências de Grashey, 66“ínfero-superior”, 65oblíqua posterior direita e esquerda, 66“súpero-inferior”, 65

lesões inflamatórias e tendinopatias, 63lesões tumorais e degenerativas, 63traumatismos, 63

Órbitas, 341crânio, 341

esfenóide, 341etmóide, 341frontal, 341lacrimal, 341malar, 341maxilar, 341palatino, 341

Ortostática, 4PA de abdome, 4posição, 4

Ósseaidade, mãos e punhos, 26

Greulich, 26Pyle, 26

Osso(s), 13acessórios descritos no retropé e tornozelo, 119calcâneo, 122da coxa, 160da face, 364, 374

incidências localizadas dos ossos, 374mandíbula, 374maxilas, 374nasais, 374

pontos de referência relacionados com os, 364acantion ou ponto espinhal, 364gnátio, 365gônio, 365násio, 364ponto zigomático, 365próstio, 364

escafóide, 39esterno, 431

estudo radiográfico do, 431oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 433perfil direito e perfil esquerdo, 432

fíbula, 134ilíacos, 182ílio, 182ísquio, 182nasais, 393

estudo radiográfico dos, 393axial, 395incidência(s)

de Waters em perfil bilateral, 396de rotina, 393gerais, 393

oblíquas anterior direita (OAD) e esquerda(OAE), 396

perfil direito e perfil esquerdo, 393pubianos, 191

considerações técnicas sobre o exame radiológicodos, 191

púbis, 182direito, 189esquerdo, 189

quadril, 182sesamóides encontrados no punho segundo

Köhler, 40

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suturais, 269temporal, 313

porçãoescamosa, 313estilóide, 314mastóide, 313petrosa (rochedo), 314timpânica, 314

tíbia, 134Ouvido, 314

caixa do tímpano, 314canais semicirculares, 317cavidade da mastóide, 316cóclea ou caracol, 317conduto auditivo interno, 317esporão de Chaussé, 316labirinto, 316ossículos, 315paredes da caixa do tímpano, 315ponto atical, 316trompa de eustáquio, 316vestíbulo, 316

PPPPPParede torácica, 424Patela, 99, 141, 151


estudo radiográfico daaxial

(A) e (B), 155(C), 156(D) (Técnica de Merchant), 156

fatores radiográficos, 152, 153, 154, 157incidências de rotina, 151incidências gerais, 151oblíqua anterior interna e externa, 155oblíqua posterior interna e externa, 155perfil externo, 153perfil interno, 154póstero-anterior (PA) (A), 152póstero-anterior (PA) (B), 153

Péabdução do, 131adução do, 131antepé, 108considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 118-122divisões anatômicas do, 118estudo radiográfico do

dorsoplantar (AP) – (A), 109dorsoplantar (AP) – (B), 110fatores radiográficos, 111, 113, 115incidências

de rotina, 108gerais, 108para antepé e retropé no mesmo filme, 110

oblíquaanterior interna e externa, 115posterior interna e externa, 114

perfilexterno (A) e (B), 112externo (C), 113interno, 113

plantodorsal “incidência de Lisfranc”, 111falanges, 108luxações nos ossos do, 118metatarsianos ou metatarsais, 108metatarsotarsiano, 114ossos do tarso, 108plano (pé chato), 115

considerações iniciais, 115estudo radiográfico do

dorsoplantar (AP) – (com carga), 116fatores radiográficos, 116, 117incidências

de rotina, 115gerais, 115

perfil interno e externo, 117retropé, 108

Perna, 134considerações técnicas sobre o exame radiológico

da, 137estudo radiográfico da

ântero-posterior (AP), 134fatores radiográficos, 136incidências


oblíqua posterior interna e externa, 136perfil externo, 135perfil interno, 136póstero-anterior (PA), 135

traumatismos da, 137Pescoço, 408

regiões do, 408coluna cervical, 408infra-hióidea, 408carotídea, 408da nuca, 408parotídea, 408supraclavicular, 408supra-esternal, 408supra-hióidea, 408

Pierquin clássica axial de cotovelo, 49Pisiforme, 37

estudo radiográfico dooblíqua

anterior externa, 38posterior interna (OPI), 38

PA de punho “em concha”, 37perfil interno, 37

Plano(s)coronal ou frontal, 4horizontal (transversal ou axial), 4

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oblíquo, 4sagital, 4imaginários do corpo humano, 3referenciais, 273

de Rhese, 273faciais, 366

frontal, coronário ou biauricular, 366horizontal alemão, antropológico ou de

Frankfurt, 366mediano sagital, 366

frontal, coronário ou biauricular, 273horizontal alemão, antropológico, de Frankfurt,

273mediano sagital, 273orbitomeatal, 273

Politraumatizados, 291estudo radiológico do crânio nos

ântero-posterior (AP), 291estativas com Bucky vertical móvel, 293incidência de Hirtz, 297paciente(s)

agitado em decúbito dorsal, 297agitados e hemidecúbito ventral, 294lúcido

e não agitado em decúbito dorsal, 294, 298e não agitado em decúbito ventral, 298e pouco agitado em decúbito dorsal, 291-295ou não e agitado em decúbito dorsal, 292ou não e muito agitado em decúbito dorsal, 292ou não e pouco agitado em decúbito dorsal,

295, 296, 298ou não e pouco agitado em decúbito ventral, 296

não agitado em decúbito dorsal, 297pouco agitado em decúbito dorsal, 293pouco agitado em decúbito lateral, 292

perfil direito e esquerdo, 294Posição(ões)

anatômica do corpo humano, 3de Fowler, 7de Trendelemburg, 6gerais do corpo humano por inteiro, 4

Posicionamentosbásicos, 7especiais, 8

Póstero-anterior (dorsopalmar), 23Púbis, 182, 190Punho, 29


estudo radiográfico do, 29ântero-posterior (AP), 31oblíqua


PA com desvioradial, 34

ulnar, 34perfil

externo, 32interno, 31

com extensão, 32com flexão, 32

póstero-anterior (PA), 29-30fileira

distal, 29proximal, 29

localização dos ossos acessórios no, 40ossos sesamóides encontrados no, 40

Pyle, 41

QQQQQQuadrantes abdominais, 453

epigástrio, 453flanco direito, 453flanco esquerdo, 453fossa ilíaca direita, 453fossa ilíaca esquerda, 453hipocôndrio direito, 453hipocôndrio esquerdo, 453hipogástrio, 453mesogástrio, 453

Quadril, 99anel pélvico, 184displasia, 179luxações, 178

pós-traumáticas, 181posicionamento incorreto para o exame dos, 179subluxação, 179tomografia computadorizada, 181

Quinta vértebra lombar, 237-241considerações técnicas sobre o exame radiológico


ântero-posterior (AP), 238oblíqua

anterior direita (OAD), 240anterior esquerda (OAE), 240posterior direita (OPD), 240posterior esquerda (OPE), 240

perfilesquerda com extensão, 239esquerda com flexão, 239normal direito, 238normal esquerdo, 238

Quirodáctilosconsiderações técnicas sobre o exame radiológico

dos, 21-22estudo radiográfico do polegar

ântero-posterior, 16, 19oblíqua

anterior externa, 17anterior interna, 17, 20posterior externa, 18, 21

Boisson Cap 10.pmd 2/4/2007, 17:45492


posterior interna, 18, 21perfil externo, 16, 19, 26perfil interno, 16, 19


póstero-anterior, 15, 18

RRRRRRádio e ulna, 13Radiografia(s), 1, 9, 13

de abdome em ântero-posterior, 454rotina básica para o exame das, 454

análisedas sombras renais do fígado e do baço, 455dos contornos dos músculos psoas, 455

distribuição gasosa, 455identificação das radiografias, 454partes moles periféricas nas imagens do, 455pesquisa de densidades calcárias, 455qualidade técnica do exame radiográfico, 455

de braço, 62de coluna toracolombar, 62de crânio, 274

rotina básica para o exame das, 274base do crânio, 274calota craniana, 274conteúdo craniano, 274dentes, maxilas e mandíbula, 275medidas, 274órbitas, 274outras estruturas ósseas, 275partes moles pericranianas, 274rochedo e mastóides, 274seios da face, 275sela turca, 274tipos de crânio, 274

de fêmur, 62de mamas, 62de mão em AP com o paciente em decúbito dorsal,

28de tórax em póstero-anterior, 421

rotina básica para o exame das, 421arcabouço ósseo das paredes, 422identificação, 421mediastino, 422parênquimas pulmonares, 423partes moles periféricas nas imagens do, 422pleuras, 422qualidade técnica do, 421semiologia radiológica final, 423

distância, 3do membro superior, 14

estrutura óssea, 14partes moles, 14relações articulares, 14superfícies articulares, 14

espessura, 2

fatores, 1identificação, 9

colocação do numerador, 9posições atípicas, 9

incidênia ou projeção, 1miliampère, 1para coluna vertebral, 10quilovolt, 2tempo, 1

Radiográfico(as), 3, 8, 201-213, 275, 300, 305, 317,332, 341, 346, 350, 357, 368, 386, 393, 398,401, 409, 424, 431, 435, 456circunferência articular do rádio “manobras de

Boisson”, 50estudo(s)

da articulaçãoacromioclavicular

ântero-posterior (AP) localizada com RC, 87axial de ombro, 90comparativa(s) com RC

com carga (estresse), 89com RC com inclinação cefálica, 89com RC em repouso, 89com RC perpendicular, 88com RC perpendicular e com angulação

podálica, 90fatores, 90incidências


localizada com RC com inclinação cefálica, 87póstero-anterior (PA), 89

coxofemoralAP comparativa com rotação interna e com

rotação externa, 173AP localizada com rotação interna e com

rotação externa, 174axial (A) e (B), 176fatores, 174, 175, 176, 177, 178incidência(s)

de Budin e Chandler, 178de Cleaves (Posição de Rã) e B, 177de rotina, 173de Von Rosen, 177gerais, 173

métodos para localização, 172oblíqua posterior direita e esquerda, 175perfil direito ou esquerdo, 175

esternoclavicularântero-posterior (AP), 95axial direita e esquerda, 97fatores, 97, 98incidências


oblíqua anterior direita e esquerda, 96perfil direito e esquerdo, 97

occipitoatlóidea, 357

Boisson Cap 10.pmd 2/4/2007, 17:45493


ântero-posterior – APtransmaxilar, 359transoral A, 358transoral B, 359

incidênciasde rotina, 357gerais, 357


perfil direito ou esquerdo, 359póstero-anterior (PA), 358

sacroilíacaântero-posterior (AP), 193fatores, 194, 196incidência(s)

de Ferguson, 193de rotina, 193gerais, 193

oblíquaOAD e OAE com angulação podálica, 196OPD com angulação cefálica, 194OPE com angulação cefálica, 195

póstero-anterior (PA), 194temporomandibular, 350-355

incidênciade Hirtz submento-vértice, 353de Reverchon, 352de Shüller bilateral, 351

oblíqua semi-axial bilateral, 352ortopantomografia (tomografia panorâmica),

354perfil bilateral (telerradiografia), 353póstero-anterior (PA), 354semi-axial, 352

da baciaântero-posterior (AP), 182fatores, 183incidências


oblíqua posterior direita e esquerda, 183perfil direito e esquerdo, 183póstero-anterior (PA), 183

da cavidade glenóide da escápulaconsiderações iniciais, 81fatores radiográficos, 81incidência

de Grashey, 81específica, 81

oblíqua posterior direita e esquerda, 81da clavícula

ântero-posterior(AP) comparativa, 92(AP) localizada, 93com anteparo e RC angulado, 94

fatores, 94incidências

de rotina, 92

gerais, 92da coluna

cervical, 202cervicotoráxica, 218coccígea, 252lombar, 227lombossacra, 241sacra, 249torácica, 222vertebral, 201

da costela cervical, 429ântero-posterior (AP), 429incidências


perfil direito e esquerdo, 430da escápula

ântero-posterior (AP)com o raio central perpendicular, 78utilizando a divergência do feixe, 77

fatores, 78, 79incidências


oblíqua anterior direita e esquerda, 80perfil externo

(A), 78(B), 79

da escoliose, 256da face, 368

nos politraumatizados, 401ântero-posterior (AP), 403grandes politraumatizados, 401incidência(s)

de Bellot bilateral, 404de rotina, 402de Waters “semi-axial póstero-anterior”, 402em perfil, 403gerais, 401localizadas, 403

mandíbula, 403pequenos e médio, 401semi-axial ântero-posterior, 402

da Fossaintercondiliana

ântero-posterior (AP) com RCcom inclinação cefálica, 145com RC perpendicular, 145

fatores, 145incidências

de rotina, 142específicas, 142

póstero-anterior (PA)(A) com RC com inclinação podálica, 143(PA) (A) com RC perpendicular, 143(PA) (B) com inclinação cefálica, 144(PA) (B) com RC perpendicular, 144

olecraniana

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perfil interno de cotovelo, 59semi-axial ântero-posterior, 58

da laringe, 416ântero-posterior (AP), 416incidência


perfil direito e perfil esquerdo, 417da mão, 23

ântero-posterior (palmodorsal), 24oblíqua


perfilexterno, 26interno com extensão, 25interno com flexão, 26

póstero-anterior (dorsopalmar), 23da maxila, 386

axial, 390frontonaso, 388incidência(s)

de Hirtz submento-vértice “axial”, 389de rotina, 387de Waters semi-axial póstero-anterior, 387gerais, 386intra-orais, 387, 390localizadas, 390

oblíqua(s)anterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 390póstero-anterior, 388semi-axial, 391

perfil direito e esquerdo, 389da patela

axial(A) e (B), 155(C), 156(D) (Técnica de Merchant), 156

fatores, 152, 153, 154, 157incidências



perfilexterno, 153interno, 154

póstero-anterior (PA)(A), 152(B), 153

da pernaântero-posterior (AP), 134fatores, 136incidências

de rotina, 134

gerais, 134oblíqua posterior interna e externa, 136perfil


póstero-anterior (PA), 135da quinta vértebra lombar, 237da região pubiana

ântero-posterior (AP), 190axial, 190fatores, 191incidência(s)

de rotina, 189de Thoms, 190gerais, 189

póstero-anterior (PA), 190semi-axial (A) e (B), 191

da sela turca, 300-304incidências

de rotina, 301localizadas, 301panorâmicas do crânio, 300

perfil direito e esquerdo, 302póstero-anterior (PA), 301

das conchas nasais inferiores, 400das costelas

flutuantes, 428ântero-posterior (AP), 428incidências



verdadeiras e falsas, 424ântero-posterior (AP), 426incidências


oblíquaanterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 426posterior direita (OPD) e esquerda (OPE), 427

póstero anterior (PA), 425das órbitas, 341

ântero-posterior – AP comparativa, 342incidência(s)

de Rhese, 342de rotina, 341gerais, 341variante de mentonaso, 344variante em perfil bilateral, 344

oblíquas localizadas bilaterais, 342póstero-anterior – PA comparativa, 341

das regiões dos acetábulosântero-posterior (AP) de bacia, 186incidência(s)

de Judet para o lado direito, 186gerais, 186

do abdome, 456

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agudo, 460do anel pélvico

ântero-posterior (AP) de bacia, 184incidência(s)

do estreito inferior, 185do estreito superior, 184gerais, 184

do ângulo distal da escápulafatores, 85incidência para, 85

do antebraçoântero-posterior, 42fatores, 43, 44oblíqua posterior interna e externa, 44perfil


do arco zigomático, 346-350incidência(s) de

de Reverchon semi-axial ântero-posterior, 349de rotina, 346de Waters oblíqua semi-axial, 349gerais, 346Hirtz vértice-submento comparativa localizada,

347localizada, 347oblíquas semi-axial bilateral, 348submento-vértice comparativa, 346

do braçoântero-posterior, 54fatores, 58oblíqua posterior interna e externa, 58perfil

externo (A), 57externo (B), 57interno (A), 55interno (B), 56

do calcâneoaxial

ínfero-superior, 124súpero-inferior, 125



perfil externo e interno, 123do canal carpiano, 39

incidência de Gaynor-Hart, 39do cavum, 412

incidência(s)de Hirtz submento-vértice, 415de rotina, 412de Walters, 414frontonaso (incidência de Caldwel), 414gerais, 412vérticobucal, 415

perfildireito e esquerdo com RC perpendicular, 413

direito ou esquerdo com RC horizontal, 412do colo

cirúrgico do úmeroântero-posterior, 60fatores, 61transtorácica, 60

do fêmurântero-posterior (AP) com rotação

externa, 169interna, 168

axial (A) e (B), 169fatores, 169, 170incidência(s)

de Lawrence, 60específicas, 168

do cotoveloântero-posterior

com extensão de, 46, 50com flexão, 47em extensão, com pronação e forçada, 50

fatores, 47, 48, 49, 51incidência(s)

de Pierquin clássica “Axial de cotovelo”, 49de Pierquin invertida, 49para circunferência articular do rádio, 50


externo, 48interno com pronação média e forçada, 51interno de, 48, 50

do crânio nos politraumatizados, 291do fêmur

ântero-posterior (A), 160fatores, 162, 163, 164incidências



externo (A), 161externo (B), 162externo (C), 163interno, 163

terços médio e distal, 160do forame

obturadorfatores, 192incidências específicas, 192oblíqua posterior direita e esquerda, 192semi-axial, 192

óptico, 305-308incidência

de Lysholm, 307de Pfeiffer, 307de Rhese órbito-parietal, 306de Rhese parieto-orbital, 305

rasgado posterior, 309do joelho

Boisson Cap 10.pmd 2/4/2007, 17:45496


ântero-posterior (AP), 138axial, 141fatores, 139, 141incidências



externo (A) e (B), 139interno (A) e (B), 140

póstero-anterior(PA) (A), 138(PA) (B), 139

do olécranoântero-posterior com extensão, 52fatores, 53incidência semi-axial, 52perfil interno, 52

do ossoescafóide

incidência de Stecher, 36oblíqua posterior interna de punho (OPI), 36PA com desvio ulnar e angulação cefálica, 35PA de punho “em concha”, 35perfil externo de punho, 36

esterno, 431oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 433perfil direito e esquerdo, 432

temporal, 317, 318incidência(s)

complementares, 322de Chaussé II, 328de Chaussé III bilateral, 320de Guillen bilateral, 319de Hirtz submento-vértice, 324de Mayer bilateral, 327de Reverchon (Breton ou Towne), 326de Schüller bilateral, 321de Stenvers clássica bilateral, 323de Stenvers variante bilateral, 323gerais, 318localizadas de rotina, 318panorâmicas de crânio, 318transorbitária comparativa, 318

do pédorsoplantar (AP)

(A), 109(B), 110

fatores, 111, 113, 115incidência(s)

de rotina, 108gerais, 108para antepé e retropé no mesmo filme, 110


perfil

externo (A) e (B), 112externo (C), 113interno, 113

plano (pé chato)dorsoplantar (AP) – (com carga), 116fatores, 116, 117incidências

de Lisfranc, 111de rotina, 115gerais, 115

perfil interno e externo, 117plantodorsal, 111

do pescoço, 409ântero-posterior (AP), 409incidências

de Rotina, 409gerais, 409

oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda(OAE), 411

perfildireito e esquerdo, 410esquerdo ou direito com RC horizontal, 411

do pisiformeoblíqua

anterior externa, 38posterior interna (OPI), 38

PA de punho “em concha”, 37perfil interno, 37

do processo coracóide da escápulaântero-posterior (AP) – com a utilização da

divergência do feixe, 82áxil de ombro

“ínfero-superior”, 83“súpero-inferior”, 83



semi-axial“com RC perpendicular”, 84“RC com angulação cefálica”, 84

do punhoântero-posterior (AP), 31fatores, 31oblíqua


PA com desvio radial, 34PA com desvio ulnar, 34perfil



póstero-anterior (PA), 29-30do sustentáculo do Tálus, 125

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do tornozeloântero-posterior (AP), 126fatores, 127, 128, 129incidências




do vômer, 401dos artelhos

ântero-posterior (AP), 101fatores, 104incidências


oblíquaanterior interna e externa, 103posterior externa (OPE), 103posterior interna (OPI), 102

perfil interno e externo, 103póstero-anterior (PA), 102

dos campos pleuropulmonares, 435ântero-posterior (AP), 436incidência

ápico-lordótica(de Fleischner), 441

clássica com RC com inclinação cefálica, 442clássica com RC horizontal, 441invertida com RC horizontal, 442




dos lacrimais, 401dos ossos nasais, 393

axial, 395incidência(s)

de rotina, 393de Waters em perfil bilateral, 396gerais, 393

oblíquas anterior direita (OAD) e esquerda(OAE), 396

perfil direito e esquerdo, 393dos palatinos, 400dos seios da face, 332-340

incidência(s)complementares, 337de Caldwell, 334de Hirtz variante submento-vértice, 337de Hirtz vértice-submento, 337de Rhese, 338

de rotina, 333frontonaso, 334gerais, 332mentonaso, 335verticobucal, 339

oblíqua em Mentonaso, 337perfil direito e esquerdo, 336

dos sesamóidesântero-posterior (AP), 105axial (A) e (B), 107fatores, 107incidências


oblíqua posterior interna e externa, 106perfil externo e interno, 106

dos zigomáticos, 398incidência(s)

de Hirtz, 400de Reverchon semi-axial ântero-posterior

Waters – bilateral, 400de rotina, 398de Waters semi-axial póstero-anterior, 400gerais, 398


na pesquisa de lesões ligamentares no tornozelofatores, 130incidências específicas, 129manobras de estresse, 129perfil com tração anterior, 130

nas lesõesinflamatórias e tendinopatias do ombro

ântero-posterior“com rotação externa”, 68“com rotação interna”, 69“em abdução”, 70“em retroadução”, 70

axialdo ombro “ínfero-superior”, 72do ombro “súpero-inferior”, 72do sulco intertubercular “súpero-inferior”, 70do sulco intertubercular “súpero-superior”, 71


de Neer, 71de rotina, 68gerais, 68

tumorais e degenerativas do ombroântero-posterior

“com rotação externa”, 73“com rotação interna”, 74

fatores, 75incidências de Grashey, 75oblíqua posterior direita e esquerda, 75

nos traumatismoscranioencefálicos (TCE), 290do ombro

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ântero-posterior “sem rotação”, 64axial de ombro

“ínfero-superior”, 65“súpero-inferior”, 65


de Neer, 67de Grashey, 66

oblíqua posterior direita e esquerda, 66panorâmico do crânio, 275, 278

ântero-posterior (AP), 278incidência

de Caldwell, 278de Hirtz – submento-vértice, 282de Hirtz vértice submento, 284de Reverchon, 280tangencial, 285


perfil direito ou esquerdo, 278póstero-anterior, 278semi-axial ântero-posterior, 280

fatores, 39incidência(s), 8, 14

complementares, 9localizadas, 8panorâmicas, 8rotina, 8

posicionamento(s), 3básicos, 7decúbito

dorsal, 5lateral direito, 6lateral esquerdo, 6ventral, 5

especiais, 8ortostática, 4plano(s)

coronal ou frontal, 4horizontal (transversal ou axial), 4imaginários do corpo humano, 3oblíquo, 4sagital, 4

posição(ões)anatômica do corpo humano, 3de Fowler, 7de Trendelemburg, 6gerais do corpo humano por inteiro, 4

sentada, 5qualidade técnica do exame, 455

Radiológica(os) 10, 374, 397, 456, 461, 468considerações técnicas sobre o exame do(as)

anel pélvico, 185antebraço, 45-46articulação

acromioclavicular, 91coxofemoral, 178-181esternoclavicular, 98

sacroilíaca, 196-197bacia, 188-189braço, 61-63calcâneo, 125-126clavícula, 94-95colo do fêmur, 170-172cotovelo, 53-54escápula, 85-86forame obturador, 193fossa intercondiliana, 145-146joelho, 148-150mãos, 27-28ombro, 75-76ossos pubianos, 191patela, 158-159pé, 118-122perna, 137punho, 40-42quirodáctilos, 21-22sesamóides, 108terços médio e distal do fêmur, 164-167terços médio e proximal do fêmur, 168tornozelo, 131-133

estudocontrastado, 468

arteriografia, 468clister opaco, 468ingestão de contraste iodado hidrossolúvel, 468injeção de ar no estômago, 468trânsito intestinal, 468

do abdome, 456agudo, 461

ântero-posterior (AP), 465incidênciasde rotina, 461

localizadas do, 459panorâmicas de tórax para, 465panorâmicas simples para, 461

bexiga, 460lojas renais, 460oblíqua

anterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 459posterior direita (OPD) e esquerda (OPE), 458

pâncreas, 460perfil direito e esquerdo, 458póstero-anterior (PA), 457vesículas e vias biliares, 459

examesda face, 374

considerações técnicas, 374dos ossos nasais, 397

considerações técnicas, 397preparação da sala, 10

Raio central, 3Ramos pubianos

núcleos ósseos bilateralmente, 186Ranawat, linha de, 217Região(ões)

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acetábulos, 186pubiana, 189

estudo radiográfico daântero-posterior (AP), 190axial (variante da incidência de Thoms), 190fatores radiográficos, 191incidências


póstero-anterior (PA), 190semi-axial (A) e (B), 191

Ressonância magnética, 13Rhese, Linha de, 271

SSSSSSacro, 182Sacrocóccix, Anel pélvico, 184Seios da face, 332

esfenoidais, 332estudo radiográfico dos, 332

incidência(s)complementares, 337de Hirtz submento-vértice, 337de Hirtz variante submento-vértice, 337de Hirtz vértice-submento, 337de rotina, 333frontonaso – incidência de Caldwell, 334gerais, 332mentonaso, 335verticobucal, 339

oblíqua em mentonaso, 337perfil direito e esquerdo, 336

etmoidais, 332frontais, 332maxilares, 332

Sela turca, 300anatomia básica, 300

Sentada, 5Sesamóides, 105

considerações técnicas sobre o exame radiológicodos, 108

estudo radiográfico dosântero-posterior (AP), 105axial (A) e (B), 107fatores radiográficos, 107incidências


oblíqua posterior interna e externa, 106perfil externo e interno, 106

Shenton, linha de, 172Shenton-Menard, linha de, 180Sínfise pubiana, 189Smith, fraturas de, 42Suturas

cranianas, 269pontos de interseção das, 269

astérios direito e esquerdo, 269bregma, 269lambda, 269ptérios direito e esquerdo, 269

craniofaciais, 268, 364principais, 364

frontonasal, 364frontozigomática, 364internasal, 364nasomaxilar, 364zigomaticatemporal, 364

TTTTTTálus, 134

estudo radiográfico do sustentáculo do, 125Tendinopatias do ombro, 68Thoms, variante da incidência de, 190Tíbia, 99, 134Tomografia computadorizada, 181Tórax, 421

anatomia básica, 421arcos costais, 424campos pleuropulmonares, 435cavidade torácica, 435considerações técnicas sobre o exame radiológico

do(s)arcos costais, 430osso esterno, 434tórax, 443

estudo radiográficoda(s) costela(s)

cervical, 429ântero-posterior (AP), 429incidências


perfil direito e esquerdo, 430flutuantes, 428

ântero-posterior (AP), 428incidências



verdadeiras e falsas, 424ântero-posterior (AP), 426incidências


oblíquaanterior direita (OAD) e esquerda (OAE), 426posterior direita (OPD) e esquerda (OPE),

427póstero-anterior (PA), 425

do osso esterno, 431oblíqua anterior direita (OAD) e esquerda

(OAE), 433

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perfil direito e esquerdo, 432dos campos pleuropulmonares, 435

ântero-posterior (AP), 436incidência(s)

ápico-lordóticade Fleischner), 441clássica com RC com inclinação cefálica, 442clássica com RC horizontal, 441invertida com RC horizontal, 442




osso esterno, 431parede torácica, 424projeção

em PA de tórax, 423fórmula básica do laudo normal nas projeções

em PA e perfil de, 424em perfil de tórax, 423

rotina básica para o exame das radiografias empóstero-anterior, 421arcabouço ósseo das paredes torácicas, 422identificação do exame radiográfico, 421mediastino, 422parênquimas pulmonares, 423partes moles periféricas nas imagens do, 422pleuras, 422qualidade técnica do exame radiográfico, 421semiologia radiológica final, 423

Tornozelo, 126considerações técnicas sobre o exame radiológico

do, 131-133erro de posicionamento no perfil de, 132estudo radiográfico,

ântero-posterior (AP), 126fatores radiográficos, 127, 128, 129incidências de rotina, 126

incidências gerais, 126oblíqua posterior interna e externa, 128perfil externo, 127perfil interno, 128pesquisa de lesões ligamentares no, 129

fatores radiográficos na AP de, 131Traumatismos cranioencefálicos (TCE), 290

classificação dos pacientes com, 290, 291grandes traumatismos cranianos, 290pequenos e médios traumatismos cranianos, 290

Traumatismos da perna, 137Trendelemburg, posição de, 6Twining, 215

incidência de, 215, 221

UUUUUUltra-sonografia, 13Úmero, 13

VVVVVVon Rosen

incidência de, 177linha de, 180

WWWWWWackenheim, linha de, 215

ZZZZZZigomáticos, 398

estudo radiográfico dos, 398incidência(s)

de Hirtz, 400de Reverchon semi-axial ântero-posterior Waters

– bilateral, 400de rotina, 398de Waters semi-axial póstero-anterior, 400gerais, 398


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técnica radiológica médica básica e avançada - luiz fernando boisson- 2007

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