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TÉCNICA DE CORREÇÃO VIDEOLAPAROSCÓPICA DA RUPTURA
DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA EXPERIMENTALMENTE EM CÃES
(Canis familiaris)
DIOGO BENCHIMOL DE SOUZA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE FLUMINENSE DARCY RIBEIRO CAMPOS DOS GOYTACAZES – RJ
OUTUBRO – 2007
TÉCNICA DE CORREÇÃO VIDEOLAPAROSCÓPICA DA RUPTURA
DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA EXPERIMENTALMENTE EM CÃES
(Canis familiaris)
DIOGO BENCHIMOL DE SOUZA
Dissertação apresentada ao Centro de Ciências e Tecnologias Agropecuárias da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre em Produção Animal.
Orientador: Prof. Edmundo Jorge Abílio
CAMPOS DOS GOYTACAZES – RJ OUTUBRO – 2007
TÉCNICA DE CORREÇÃO VIDEOLAPAROSCÓPICA DA RUPTURA
DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA EXPERIMENTALMENTE EM CÃES
(Canis familiaris)
DIOGO BENCHIMOL DE SOUZA
Dissertação apresentada ao Centro de Ciências e Tecnologias Agropecuárias da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, como parte das exigências para obtenção do título de Mestre em Produção Animal.
Aprovada em 18 de outubro de 2007 Comissão examinadora:
__________________________________________________________
Prof. André Lacerda de Abreu Oliveira (Doutor, Cirurgia Veterinária) - UENF
__________________________________________________________ Prof. Cláudio Baptista de Carvalho (Doutor, Clínica Médica Veterinária) - UENF
__________________________________________________________ Prof. Delta Madureira Filho (Doutor, Cirurgia Videolaparoscópica) - UFRJ
__________________________________________________________ Prof. Edmundo Jorge Abílio (Doutor, Cirurgia Veterinária) - UENF
(Orientador)
ii
"Não me interessa nenhuma religião cujos princípios não melhoram nem tomam em
consideração as condições dos animais."
Abraham Lincoln.
iii
Aos
meus pais, que me ensinaram, entre outras coisas,
a discernir o certo e o errado,
DEDICO.
iv
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, pela
oportunidade e suporte.
À Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de
Janeiro, pela concessão de bolsa de estudos durante o Mestrado.
Ao Hospital Veterinário da UENF, pela confiança e disponibilização do espaço
e equipamentos para o experimento.
Ao Centro de Controle de Zoonoses do município de Vitória–ES, pela doação
dos cães utilizados no experimento.
Ao prof. Edmundo Jorge Abílio, orientador desta dissertação, pela amizade,
orientação e confiança depositada.
A todos os professores e colegas que contribuíram na minha formação.
Ao prof. Delta Madureira Filho e à sua equipe, pelo apoio e incentivo ao
interesse pela laparoscopia.
Aos amigos que se dedicaram integralmente ao experimento: Carlos Magno
Anselmo Mariano, Cristine Bezerra da Costa, Paulo Sérgio Cruz de Andrade Júnior e
Gabriela Correa Coelho.
v
A todos os funcionários da UENF que me apoiaram, especialmente à
enfermeira Marília Cipriano pela eterna disponibilidade.
Aos amigos e colegas do Hospital Veterinário: Amanda de Ascenção Rocha,
Márcia Cristina, Letícia Leal de Oliveira, Felipp da Silveira Ferreira, Alessandra
Castello, Luiz Antônio Eckhardt, Melissa Paes Petrucci, Anderson Nunes Teixeira,
Marcella Braga da Silva, Carla Moreira Salavessa.
Aos irmãos, tios, primos, avós e a toda família.
À Roberta Pinto, pelo companheirismo e carinho.
A todos que não foram citados, mas que contribuíram de alguma forma.
vi
BIOGRAFIA
DIOGO BENCHIMOL DE SOUZA, filho de Marlene Benchimol e Wanderley de
Souza, nasceu em 4 de dezembro de 1982, na cidade de São Sebastião do Rio de
Janeiro – RJ.
Em 2005, graduou-se como Médico Veterinário pela Universidade Estadual do
Norte Fluminense Darcy Ribeiro.
Foi admitido, em setembro de 2005, no Curso de Pós-Graduação em
Produção Animal, Mestrado, Sanidade Animal, da Universidade Estadual do Norte
Fluminense Darcy Ribeiro, em Campos dos Goytacazes – RJ, submetendo-se à
defesa de tese para conclusão do curso em outubro de 2007.
vii
CONTEÚDO
LISTA DE TABELAS...................................................................................................ix
LISTA DE FIGURAS....................................................................................................x
RESUMO.....................................................................................................................xi
ABSTRACT................................................................................................................xiii
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................01
2. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................02
2.1. Anatomia do diafragma do cão.................................................................02
2.2. Ruptura diafragmática..............................................................................03
2.2.1. Local de ruptura diafragmática...................................................03
2.2.2. Órgãos deslocados.....................................................................04
2.2.3. Patogênese.................................................................................04
2.2.4. Sinais clínicos............................................................................06
2.2.5. Diagnóstico.................................................................................07
2.2.6. Tratamento cirúrgico...................................................................08
2.2.7. Prognóstico.................................................................................10
2.3. Cirurgia laparoscópica.............................................................................11
2.3.1. Conceitos e princípios.................................................................11
2.3.2. Equipamentos.............................................................................12
2.3.3. Aplicações em medicina veterinária de pequenos animais........15
2.4. Cirurgia laparoscópica nas rupturas diafragmáticas................................17
3. MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................21
viii
3.1. Animais.....................................................................................................21
3.2. Etapas do experimento.............................................................................22
3.3. Equipamento de videolaparoscopia.........................................................23
3.4. Pré e pós-operatório.................................................................................24
3.5. Anestesia..................................................................................................25
3.6. Manejo analgésico....................................................................................25
4. RESULTADOS..................................................................................................28
4.1. Criação da ruptura diafragmática.............................................................28
4.2. Correção da ruptura diafragmática...........................................................29
4.3. Pós-operatório e avaliação de dor............................................................33
4.4. Avaliação da correção da ruptura diafragmática......................................33
5. DISCUSSÃO.....................................................................................................35
6. CONCLUSÕES.................................................................................................41
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................43
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Incidência de deslocamento de órgãos abdominais para o interior do
tórax, em cães e gatos com rupturas diafragmáticas
traumáticas..............................................................................................05
Tabela 2. Incidência dos sinais clínicos apresentados por 48 cães e gatos com
ruptura diafragmática...............................................................................07
Tabela 3. Órgãos deslocados e presença de efusão pleural em cães após 15 dias
de ruptura diafragmática experimental....................................................29
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Incisão inicial na junção costo-frênica do diafragma canino com a
tesoura, Hospital Veterinário, UENF, 2007.............................................27
Figura 2. Ampliação da incisão no diafragma canino com o hook aplicando energia
monopolar, Hospital Veterinário, UENF, 2007........................................27
Figura 3. Tubo de polipropileno de 7 cm esticado para medir o defeito
diafragmático canino, Hospital Veterinário, UENF, 2007........................27
Figura 4. Presença de fígado canino congesto e efusão no interior do tórax,
Hospital Veterinário, UENF, 2007...........................................................31
Figura 5. Manobra de reposicionamento do fígado utilizando instrumental
laparoscópico fechado em cão, Hospital Veterinário, UENF, 2007.........31
Figura 6. Aplicação da sutura intra-corpórea para oclusão do defeito diafragmático
em cão, Hospital Veterinário, UENF, 2007..............................................32
Figura 7. Aspecto final da oclusão do defeito diafragmático canino suturado,
Hospital Veterinário, UENF, 2007...........................................................32
Figura 8. Cicatriz diafragmática em cão após 14 dias da realização da sutura,
Hospital Veterinário, UENF, 2007...........................................................32
xi
RESUMO
DE SOUZA, Diogo Benchimol, Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro; outubro de 2007; Técnica de correção videolaparoscópica da ruptura diafragmática induzida experimentalmente em cães (Canis familiaris); Professor Orientador: Edmundo Jorge Abílio. Professor Conselheiro: André Lacerda de Abreu Oliveira.
O presente trabalho visa testar a videolaparoscopia como técnica
minimamente invasiva de correção de rupturas diafragmáticas induzidas
experimentalmente no cão. Acredita-se que a técnica proposta permita o
reposicionamento das vísceras deslocadas e a sutura intra-corpórea do diafragma
proporcionando melhor recuperação dos animais. Seis cães machos adultos foram
submetidos à criação de uma ruptura do diafragma na junção costo-frênica esquerda
por acesso laparoscópico. Após 14 dias, os órgãos deslocados foram
reposicionados e o defeito diafragmático suturado por laparoscopia. Decorridos mais
14 dias, nova laparoscopia foi realizada para avaliação do diafragma. Em três
animais, foi possível realizar a sutura intracorpórea. Um animal veio a óbito após a
primeira cirurgia devido ao deslocamento e dilatação do estômago intra-torácico. Em
dois animais, não foi possível reposicionar o fígado com segurança, já que este se
encontrava friável; um desses animais veio a óbito devido a lesões no parênquima
hepático, e no outro animal foi realizada correção por laparotomia. Um animal que
teve seu defeito corrigido por laparoscopia apresentou deiscência da sutura
diafragmática após 14 dias. Todos os animais operados por laparoscopia
demonstraram excelente recuperação pós-operatória, ao contrário dos animais
xii
operados por laparotomia. A correção laparoscópica da ruptura diafragmática em
cães é passível de realização quando o fígado não se encontra friável.
Palavras-chave: cão; cirurgia minimamente invasiva; laparoscopia; ruptura
diafragmática.
xiii
ABSTRACT
DE SOUZA, Diogo Benchimol, Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro; October, 2007; Technique of Videolaparoscopic correction of experimentally induced diaphragmatic rupture in dogs (Canis familiaris); Advisers: Edmundo Jorge Abílio; André Lacerda de Abreu Oliveira.
The aim of this study is to test the videolaparoscopic as a minimally invasive
technique of correction of induced diaphragmatic rupture in dog. We believe that the
proposed technique permits replacement of displaced viscera and intra-corporeal
suture of the diaphragm offering better recovery of the animals. Six adult male dogs
were submitted to diaphragmatic rupture on left costo-phrenic junction by
laparoscopic access. After 14 days displaced organs were replaced and the defect
sutured by laparoscopy. Passed 14 days a new laparoscopy was done to evaluate
the diaphragm. On three animals it was possible to perform the intracorporeal suture.
One animal died after the first surgery due to stomach displacement and dilatation
inside the thorax. On two animals it was not possible to replace the liver safely since
this organ was found friable; one of these animals died due to hepatic lesions and the
other laparotomy was performed. One animal that have the defect corrected by
laparoscopy presented dehiscence of the diaphragmatic suture after 14 days. All the
animals operated by laparoscopy showed excellent postoperative recovery, on the
contrary of those operated by laparotomy. Laparoscopic correction of diaphragmatic
rupture in dogs can be performed when liver is not friable.
Key-words: diaphragmatic rupture; dog; laparoscopy; minimally invasive surgery.
1
1. INTRODUÇÃO
A videolaparoscopia é a técnica minimamente invasiva de visualização da
cavidade abdominal através de um endoscópio inserido por uma pequena abertura.
Apesar de estar sendo utilizada extensivamente na medicina humana, ainda não é
um método comum em Medicina Veterinária. Desde a primeira colecistectomia
videolaparoscópica em um humano, em 1987, a cirurgia videolaparoscópica foi
amplamente divulgada e aceita em todo o mundo, porém, apesar da popularidade do
método na medicina humana, é sabido que ainda esta-se acompanhando sua
introdução na Medicina Veterinária.
Acredita-se que o desenvolvimento de novas técnicas laparoscópicas seja um
fator de impulso para esse tipo de cirurgia, já que poucas são as operações
laparoscópicas bem estabelecidas em veterinária.
A ruptura diafragmática dos cães é uma afecção comumente encontrada,
decorrente dos traumatismos contusos abdominais. Seu tratamento requer o
reposicionamento das vísceras deslocadas e a sutura do defeito diafragmático, que
atualmente é abordado por laparotomia, toracotomia ou a combinação de ambas.
O presente trabalho visa testar a videolaparoscopia como técnica
minimamente invasiva de correção de rupturas diafragmáticas, induzidas
experimentalmente em cães. Acreditamos que a técnica proposta permita o
reposicionamento das vísceras deslocadas e a sutura intra-corpórea do diafragma,
proporcionando melhor recuperação dos animais.
2
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Anatomia do diafragma do cão
O músculo diafragma é uma separação músculo-tendínea que isola os órgãos
abdominais e torácicos, participa da ventilação e desempenha certo papel no
movimento do líquido linfático (JOHNSON, 1998). É composto por três partes
musculares (costal, esternal e lombar) e uma forte área tendínea central cuja forma é
semelhante a um Y, por onde passa a veia cava, ligeiramente à direita da linha
média (POPESKO, 1977). Por possuir o formato de um arco ou domo, com a
convexidade no sentido do tórax, a superfície torácica é fortemente convexa e
encontra-se coberta por uma fáscia e a pleura. Já a superfície abdominal é côncava
e coberta, em sua maior parte, pela fáscia transversa e peritônio (GETTY, 1986).
A porção lombar consiste dos pilares diafragmáticos direito e esquerdo, cada
um destes inserindo-se ao ligamento longitudinal ventral das vértebras lombares. Por
entre os pilares, um anel fibroso forma o hiato aórtico, pelo qual passam a artéria
aorta, a veia ázigos e o ducto torácico. O pilar direito é o maior, e sua porção medial
passa um tanto à esquerda da linha média e circunda o esôfago, formando o hiato
esofágico (CLAIR, 1986).
Os músculos costais formam um folheto uniforme, originam-se da porção
tendínea do diafragma e inserem-se nas costelas. O músculo esternal é um músculo
medial ímpar que tem continuidade a partir dos músculos costais, origina-se do
3
tendão central diafragmático e insere-se na base da cartilagem xifóide e cartilagens
das 8as costelas (JOHNSON, 1998).
A irrigação é feita principalmente pelas artérias frênicas principais, tributárias
das artérias frênico-abdominais; e a inervação é provida pelos nervos frênicos,
oriundos dos ramos ventrais do quinto, sexto e sétimo nervos cervicais (JOHNSON,
1998).
2.2. Ruptura diafragmática
2.2.1. Local de ruptura diafragmática
A incidência de rupturas do lado direito ou esquerdo varia conforme os
autores consultados; em uma série de casos, as rupturas aconteceram duas vezes
mais do lado direito (WILSON e HAYES, 1986); em outra série, esta diferença foi
menor, verificando-se rupturas do lado direito em 35% dos casos contra 22% do lado
esquerdo (GARSON et al., 1980); já segundo Al-Nakeeb (1971), as rupturas do lado
esquerdo aconteceram duas vezes mais do que as do lado direito. Rupturas
bilaterais ou centrais, inclusive envolvendo o tendão central e os músculos crurais,
foram observadas em 16% dos casos em duas séries independentes (GARSON et
al., 1980; WILSON e HAYES, 1986). Em humanos, o lado esquerdo é
reconhecidamente mais envolvido em rupturas diafragmáticas por trauma contuso,
tal fato é explicado pela proteção que o fígado oferece ao lado direito, distribuindo a
força por uma superfície diafragmática maior e diminuindo a pressão sobre um ponto
(SLIM et al., 1998; THOMAN et al., 2002; POJARLIEV et al., 2003).
As rupturas foram relatadas como sendo circunferenciais, radiais ou mistas.
As rupturas circunferenciais ou costofrênicas dão-se por descolamento do diafragma
das costelas e músculos intercostais e acontecem entre 47 e 75% dos casos, sendo
o tipo mais comum (GARSON et al., 1980; WILSON e HAYES, 1986; SULLIVAN e
REID, 1990). As rupturas radiais acontecem em 25 a 31% dos casos (GARSON et
al., 1980; SULLIVAN e REID, 1990), e rupturas mistas em 21 a 24% dos casos
(GARSON et al., 1980; SULLIVAN e REID, 1990).
4
2.2.2. Órgãos deslocados
Diversos órgãos abdominais podem estar deslocados para o interior da
cavidade torácica através do diafragma rompido. As incidências de deslocamento de
cada órgão variam de autor para autor e estão apresentadas na Tabela 1. O fígado é
sem dúvida o órgão mais comumente deslocado nos animais com rupturas
diafragmáticas, o que leva a importantes alterações fisiológicas como a transudação
hepática tanto para o abdomem quanto para o tórax, diminuindo a capacidade de
expansão pulmonar e agravando a dispnéia (ROUDEBUSH e BURNS, 1979). As
alças intestinais e o estômago são outros órgãos freqüentemente deslocados para o
tórax, e nestes casos, pode acontecer o encarceramento deles e o impedimento do
trânsito do bolo alimentar causando obstrução e dilatação gástrica intratorácica
(JOHNSON, 1998).
2.2.3. Patogênese
A lesão diafragmática pode ser de origem direta ou indireta. Lesões diretas
são aquelas provocadas por traumatismo perfurante toraco-abdominal e por projéteis
de arma de fogo, e, ao contrário do que acontece na espécie humana, são
raramente a causa da ruptura diafragmática nos animais domésticos.
A lesão indireta ao diafragma dá-se quando há o aumento abrupto na pressão
abdominal, levando a deslocamento cranial das vísceras e rompendo o diafragma,
sendo esta aceita como a causa mais comum das rupturas diafragmáticas no cão e
no gato (BOUDRIEAU, 1996a).
Classicamente, aceita-se que a glote deve estar aberta no momento desse
aumento de pressão para que ocorra o rápido esvaziamento dos pulmões, de modo
a levar a um gradiente de pressão entre as cavidades abdominal e torácica,
resultando numa laceração diafragmática (JOHNSON, 1998). Segundo essa teoria,
nos casos em que a glote permanece fechada durante o aumento de pressão
abdominal, ocorre um aumento mais uniforme nas pressões torácica e abdominal,
gerando sustentação para o diafragma e aplicação de maior força sobre o
parênquima pulmonar, o que produz a lesão deste, causando pneumotórax
(BOUDRIEAU, 1996b).
5
Tabela 1- Incidência de deslocamento de órgãos abdominais para o interior do tórax em cães e gatos com rupturas diafragmáticas traumáticas
AL-
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1
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1986
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ID,
1990
Fígado 85% 78% 88% 73%
Intestino delgado 71% 63% 73% 63%
Estômago 64% 46% 53% 38%
Baço 57% 28% 38% 56%
Omento - 20% 34% 46%
Pâncreas - 13% - -
Intestino grosso - 12% - 10%
Rim - 3% - -
Útero - 1% - 1%
6
Outra teoria é a de que a glote estando aberta ou fechada não influencia na
formação da ruptura diafragmática, pois o aumento súbito da pressão abdominal
gera um gradiente de pressão torácica-abdominal causando a laceração
(BOUDRIEAU, 1996a).
A condição para que tal gradiente ocorra é o traumatismo abdominal contuso.
O trauma de origem automobilística é o mais freqüentemente observado como
causador, respondendo por 82% dos casos. Brigas entre cães (5%), quedas de
alturas (2%) e causas desconhecidas (11%) são outras causas relatadas como
precedentes às rupturas diafragmáticas (BOUDRIEAU e MUIR, 1987).
2.2.4. Sinais clínicos
Garson et al. (1980) mencionaram que 83% dos animais com rupturas
diafragmáticas apresentavam sinais de dispnéia. Essa e as demais incidências de
sinais clínicos estão apresentadas na Tabela 2. Diferentes graus de dispnéia,
hiperpnéia e cianose são decorrentes da diminuição do volume tidal (WILSON et al.,
1971). Animais com ruptura diafragmática crônica parecem compensar a dificuldade
respiratória e geralmente apresentam sinais como tosse intermitente, intolerância ao
exercício, vômitos, letargia, perda de peso e engasgos (WILSON et al., 1971;
MINIHAN et al., 2004).
Diminuição ou abafamento dos sons pulmonares à auscultação torácica em
um ou nos dois lados do tórax pode ser indicativo de ruptura diafragmática, quando
descartadas as possibilidades de pneumotórax, hidrotórax ou tumores (WILSON et
al., 1971; JOHNSON, 1998). A auscultação de borborigmo torácico é achado
incomum mas indicativo da presença de intestino e/ou estômago intratorácico. Em
um estudo em que 14% dos animais portadores de ruptura diafragmática
apresentaram borborigmos torácicos, 68% possuíam estômago e/ou intestinos
deslocados para o tórax (WILSON et al., 1971). À percussão torácica, a presença de
efusão pleural ou de órgãos sólidos (como o fígado) no tórax provocam
hiporessonância, enquanto a presença do estômago distendido por gás provoca
hiper-ressonância ou timpanismo (JOHNSON, 1998). Ascites e hidrotórax foram
verificados em 22% dos animais acometidos em uma série (WILSON et al., 1971).
7
Tabela 2- Incidência dos sinais clínicos apresentados por 48 cães e gatos com ruptura diafragmática. (GARSON et al., 1980)
Sinal clínico Incidência
Dispnéia 83%
Anorexia 62%
Diminuição do conteúdo abdominal 43%
Mucosas hipocoradas 35%
Dor abdominal 12%
Vômitos 8%
Constipação 8%
Borborigmos 8%
2.2.5. Diagnóstico
O diagnóstico definitivo da ruptura diafragmática é feito por radiografias
torácicas ou ultra-sonografia (FOSSUM, 2002). Deve-se evitar o estresse pela
contenção mecânica e o uso de sedativos, dadas as condições respiratórias dos
pacientes, e geralmente uma posição látero-lateral é suficiente para o diagnóstico
(SULLIVAN e LEE, 1989). Os achados radiográficos mais comuns são a perda da
linha diafragmática, perda da silhueta cardíaca, colapso pulmonar, efusão pleural,
sombra hepática ou esplênica no tórax, evidências de alças intestinais ou estômago
no tórax e ascite (SULLIVAN e LEE, 1989; FOSSUM, 2002).
Diversas técnicas radiográficas contrastadas podem ser utilizadas quando há
suspeita de ruptura diafragmática não confirmada pela radiografia simples:
celiografias de contraste positivo, pneumoperitoniografias, angiografias seletivas, e
estudos contrastados do sistema digestivo alto foram descritas (FARROW, 1983;
STICKLE, 1984; SULLIVAN e LEE, 1989; FOSSUM, 2002).
Para os casos em que apenas o fígado esteja deslocado e a efusão pleural
dificultem o diagnóstico radiográfico, foi proposto o uso da ultra-sonografia torácica
com avaliação da silhueta diafragmática e da presença de órgãos abdominais no
tórax (FOSSUM, 2002).
A videolaparoscopia tem sido utilizada para o diagnóstico de rupturas
diafragmáticas não-visíveis ao exame radiográfico simples em humanos com
8
sucesso, permitindo também a sua correção cirúrgica (MATZ et al., 2000). Em um
estudo realizado em cães, a videolaparoscopia foi capaz de identificar rupturas
diafragmáticas experimentais com sucesso (BECK et al., 2004a).
2.2.6. Tratamento cirúrgico
Diversas abordagens cirúrgicas podem ser utilizadas para a correção da
ruptura diafragmática nos cães e gatos (BUTLER, 1957; STOKHOF, 1986; RAISER,
1995; JOHNSON, 1998).
A laparotomia na linha mediana é o acesso preferido pela maioria dos
autores, pois permite acesso a todo o diafragma; está associada à menor dor pós-
operatória quando comparada a outras técnicas; é facilmente realizada, não
requerendo instrumentos especiais; permite a exploração dos órgãos abdominais
(que freqüentemente possuem lesões concomitantes à ruptura diafragmática);
permite a extensão para esternotomia mediana, caso se faça necessário, e pode ser
utilizada para rupturas em qualquer parte do diafragma, não necessitando de
localização pré-operatória do defeito diafragmático. As desvantagens da técnica são
a maior dificuldade de sutura do diafragma, quando comparada à toracotomia, e a
dificuldade de dissecção de aderências intratorácias (RAISER, 1995; BOUDRIEAU,
1996a; JOHNSON, 1998; FOSSUM, 2002)
A toracotomia no oitavo ou nono espaço intercostal é preferida por alguns
cirurgiões por propiciar excelente acesso ao diafragma, facilidade de redução dos
órgãos deslocados e dissecção de aderências intratorácicas, porém somente um dos
lados do diafragma é acessado, logo, para que tal técnica seja utilizada, o defeito
diafragmático deve ser identificado como unilateral. Outros aspectos negativos da
abordagem pela toracotomia intercostal são o aumento da dor pós-operatória e a
não-exploração dos órgãos abdominais (STOKHOF, 1986; RAISER, 1995;
BOUDRIEAU, 1996a; JOHNSON, 1998).
Outras técnicas que podem ser utilizadas são a esternotomia mediana
sozinha ou em combinação à laparotomia mediana; toracotomia transesternal e
laparotomia paracostal (BUTLER, 1957; STOKHOF, 1986; RAISER, 1995;
JOHNSON, 1998).
Exposto o diafragma, efusões pleurais ou peritoneais devem ser drenadas
para facilitar a visualização e a realização das manobras cirúrgicas. Todo diafragma
9
deve ser inspecionado, visto que podem ocorrer rupturas múltiplas do órgão. Os
órgãos deslocados devem ser sutilmente reposicionados. Cuidado especial deve ser
tomado com o fígado e baço deslocados que podem estar friáveis. Quando o defeito
no diafragma for menor do que o necessário para a passagem dos órgãos
deslocados, deve-se aumentar ventralmente o defeito, permitindo assim o
reposicionamento dos órgãos. Aderências entre os órgãos abdominais e torácicos
devem ser cuidadosamente desfeitas para que se evite a ocorrência de
pneumotórax por perfuração pulmonar iatrogênica; quando necessária, a abordagem
abdominal deve ser estendida à esternotomia mediana. Caso não seja possível
desfazer as aderências com segurança, optar-se-á pela ressecção parcial de um dos
órgãos aderidos (RAISER, 1995; JOHNSON, 1998).
Após o reposicionamento dos órgãos, o defeito diafragmático deve ser
suturado sob visualização direta, para tal, padrões de suturas simples ou separadas,
de diferentes tipos de fios podem ser utilizados (BOUDRIEAU,1996a). Os fios
multifilamentares são preferíveis aos monofilamentares, por serem mais macios e
suas pontas causarem menos irritação aos órgãos (JOHNSON, 1998). Nos casos de
rupturas costo-frênicas (avulsão do diafragma a partir das costelas), a sutura pode
ser passada por trás de uma costela, para maior reforço (JOHNSON, 1998;
FOSSUM, 2002).
Diversos tipos de enxerto foram descritos para o fechamento de defeitos
diafragmáticos, apesar de raramente serem necessários. Flapes do músculo
transverso do abdômem (HELPHREY, 1982), músculo reto do abdômen (FARIA et
al., 2000), músculo grande dorsal (BARREIROS et al., 1996; OLIVEIRA et al., 2000),
omento maior (BRIGHT e THACKER, 1982), enxerto de pericárdio autólogo (PINTO
FILHO et al., 2003), enxerto de pericárdio bovino conservado em solução
hipersaturada de açúcar (MAZZANTI et al., 2003), enxerto de músculo diafragma
homólogo conservado em solução hipersaturada de açúcar (MAZZANTI et al., 2001),
enxerto de peritônio bovino conservado em glicerina (DALECK et al., 1988) e enxerto
de pericárdio homólogo tratado com compostos poliepoxi (MATSUMOTO et al.,
1996) são alguns dos inúmeros métodos de enxertia testados para a reconstituição
diafragmática.
O pneumotórax causado pela abertura da cavidade abdominal em
comunicação com o tórax ou pela abertura direta do tórax deve ser corrigido por
meio da insuflação dos pulmões durante o aperto da última sutura, ou drenagem do
10
tórax intermitente ou contínua (RAISER, 1995; BOUDRIEAU, 1996a; JOHNSON,
1998).
2.2.7. Prognóstico
O prognóstico para os cães acometidos por uma ruptura traumática do
diafragma é reservado, já que o índice de sobrevida após o diagnóstico varia entre
53% e 90% (GARSON et al., 1980; SULLIVAN e REID, 1990).
As principais causas de óbitos pré-operatórios foram atribuídas à overdose de
anestésicos (3 animais) e dilatação de estômago intratorácico (2 animais); no
transoperatório e nas primeiras 24 horas pós-operatórias, foram atribuídas a
pneumotórax (7 animais), edema pulmonar (4 animais) e hemotórax (3 animais).
Todos os óbitos ocorridos após as primeiras 24 horas pós-operatórias decorreram de
complicações intestinais (GARSON et al., 1980).
Alguns pontos críticos foram identificados como fundamentais para um menor
índice de óbitos: avaliação das condições vitais do paciente no momento de sua
apresentação hospitalar e estabilização inicial antes da contenção para o exame
radiográfico, que deve ser feito com o mínimo de estresse possível e com suporte de
oxigenação quando necessário; oxigenação antes da indução, que deve ser feita de
maneira rápida e com a dose mínima necessária do agente indutor escolhido e
seguida de rápida entubação oro-traqueal e suporte ventilatório; manipulação
atraumática das vísceras e identificação de lesões em outros órgãos além do
diafragma; drenagem adequada do pneumotórax, não se utilizando de pressões
intrapulmonares excessivas; e terapia pós-operatória adequada, com repouso
absoluto nos primeiros dias e auscultas torácicas periódicas para rápida identificação
e tratamento de pneumotórax, edema pulmonar e hemotórax (GARSON et al., 1980;
SULLIVAN e REID, 1990; JOHNSON, 1998; FOSSUM, 2002).
O prognóstico torna-se excelente para animais que sobreviveram e passam
bem após as primeiras 24 horas pós-operatórias (FOSSUM, 2002).
11
2.3. Cirurgia laparoscópica
2.3.1. Conceitos e princípios
O objetivo primário das operações terapêuticas é a restauração da estrutura e
da função do órgão e/ou sistema. Em todas as cirurgias e, especialmente, quando
se operam tecidos desvitalizados, cirurgiões devem tomar todas as medidas para
não causarem danos adicionais que possam interferir no processo de reparação
tecidual (PETTIT, 1999).
Em 1913, Halsted já destacava a importância da manipulação suave dos
tecidos (SPIRLING e DANIELS, 2002), e, em 1927, Bradshaw apontava suas
impressões sobre o manejo gentil dos tecidos: “Agora o bem-estar do paciente é a
nossa primeira consideração, não o bem-estar dos nossos bolsos ou nossa fama
como operador. No sentido de melhor conservar este bem-estar em nossos
trabalhos cirúrgicos, temos que ter em mente sempre que cada ferida é como uma
planta sensível. Ela responde ao tratamento gentil e ressente a brutalidade.”
(BRADSHAW Apud PETTIT, 1999). As diversas formas de cirurgia minimamente
invasiva nada mais são do que a aplicação mais moderna dos princípios levantados
por Halsted e Bradshaw no século passado.
A videolaparoscopia é uma técnica minimamente invasiva que permite a
visualização da cavidade abdominal a partir de um endoscópio rígido. As cirurgias
videolaparoscópicas são realizadas através de pequenas incisões por onde são
introduzidos os trocartes e, por dentro destes, os intrumentos (FREEMAN, 1999a).
Para que se possa criar um espaço entre as vísceras e a parede abdominal, é
necessário que se insufle a cavidade com um gás (mais comumente CO2), o que
causa efeitos adversos que devem ser considerados (FREEMAN, 1999a).
Em medicina humana, a vantagem fundamental da cirurgia minimamente
invasiva sobre a cirurgia “aberta” é a diminuição do trauma tecidual provocado,
resultando em menos morbidade pós-operatória, menor dor, menores períodos de
internação, retorno precoce às atividades normais, menor ocorrência de infecção,
além de melhores resultados estéticos e, em alguns casos, menor custo total do
procedimento. Tais vantagens são bem estabelecidas para alguns procedimentos
como a colecistectomia laparoscópica, que hoje é considerada padrão ouro para o
12
tratamento cirúrgico das doenças da vesícula biliar em humanos. Embora ainda seja
escassa a literatura, acredita-se que muitas dessas vantagens também são
alcançadas em Medicina Veterinária (FREEMAN, 1999a).
As respostas fisiológicas provocadas pelo estresse cirúrgico dos
procedimentos abertos e laparoscópios têm sido comparadas utilizando-se diversos
métodos; e, em vários estudos, a videolaparoscopia provocou menores respostas
orgânicas aos indivíduos, de uma maneira geral (BUUNEN et al., 2004; CREMA et
al., 2005).
A colecistectomia laparoscópica em humanos provocou menor aumento e
retorno mais rápido aos valores basais de catecolaminas, cortisol e glicose que a
cirurgia convencional (SCHAUER e SIRINEK, 1995). Outros parâmetros, como os
valores de Interleucina-6, proteína C reativa, leucocitose, taxa de sedimentação
eritrocitária e mediadores de radicais livres, foram todos menores nas
colecistectomias laparoscópicas (ROUMEN et al, 1992; GAL et al., 1997;
JABERANSARI et al., 1997; SARI e SEVINC, 2004).
Após colectomias laparoscópicas, suínos responderam 20% melhor a testes
de reações de hipersensibilidade tardias, quando comparados àqueles submetidos à
colectomias abertas (BESSLER et al., 1994). Allendorf et al. (1995) mostraram que
tumores crescem mais rapidamente após laparotomias do que após laparoscopias. A
nefrectomia laparoscópica proporcionou menor aumento do fator de necrose tumoral
e concentrações peritoniais de interleucina 6, provavelmente indicando menor
interferência no sistema imune (MATSUMOTO et al., 2005; YODER e WOLF, 2005).
O retorno à motilidade gastrointestinal normal foi mais rápido após cirurgias
laparoscópicas (colecistectomia e colectomia) do que após cirurgias abertas
(SCHIPPERS et al., 1992; LUDWIG et al., 1993; HOTOKEZAKA et al., 1996;
DAVIES et al., 1997). A ocorrência de aderências abdominais e hérnias também foi
reduzida após cirurgias laparoscópicas (LUCIANO et al., 1989; WITTGROVE et al.,
1996).
2.3.2. Equipamentos
Os equipamentos utilizados em videolaparoscopia estão divididos em quatro
sistemas principais: Luz e Imagem, Insuflação, Instrumentação, e Acessórios
(irrigação e aspiração, hemostasia, gravação de imagem) (RICHTER, 2001).
13
O sistema de luz e imagem é formado por uma fonte de luz, um cabo de fibra
óptica, um endoscópio rígido (telescópio ou laparoscópio), uma microcâmera e um
monitor de vídeo (RICHTER, 2001).
A fonte de luz deve ser forte o suficiente para iluminar uma grande cavidade,
como um abdômen de um animal de 60 Kg. Idealmente, uma fonte de luz Xenon de
300 Watts é utilizada, porém fontes de luz halógena de 150 Watts são adequadas
para a maioria das situações (RICHTER, 2001). Dependendo da qualidade de todo o
equipamento de luz e imagem utilizado, menores potências de luz são necessárias;
câmeras de qualidade superior requerem menor potência de luz, porém cabos de
fibra óptica com fibras quebradas necessitam de maior potência.
O cabo de fibra óptica é o responsável pela transmissão da luz desde a fonte
até o endoscópio. A luz que chega ao endoscópio é tão boa quanto for o cabo de
fibra óptica que a transmite; neste sentido, este cabo não deve possuir fibras
rompidas. Caba fibra que se rompe deixa de transmitir um ponto de luz; quando
várias fibras “vizinhas” se rompem, podem-se observar pontos negros na imagem
(FREEMAN, 1999b).
O endoscópio ou telescópio, que nessa situação pode ser chamado de
laparoscópio, celioscópio ou pelvioscópio, é formado por um conjunto de lentes em
bastões com mínima quantidade de ar entre estas e circundado por fibras ópticas.
Podem ser encontrados com diâmetros que variam de 1,7 mm até (o mais
comumente usado) 10 mm, sendo que quanto maior seu diâmetro, melhor é a
resolução da imagem gerada pelo endoscópio (FREEMAN, 1999b). Podem ainda ser
encontrados com ângulos de visão de 0, 30 ou 45 graus de inclinação.
As microcâmeras de alta qualidade “charge coupled device” (CCD) foram o
divisor de águas que determinou o advento da laparoscopia moderna, permitindo
que todos os membros da equipe cirúrgica visualizassem o campo operatório tão
bem quanto o cirurgião; tornou possível, ainda, que o cirurgião tenha as duas mãos
livres para realizar as manobras cirúrgicas, já que a câmera pôde, então, ser
operada por um assistente (BIRKETT, 2005). As câmeras mais utilizadas usam um
ou três chips para converter a imagem em um sinal eletrônico que pode ser
processado e enviado ao monitor. Câmeras de um chip geram uma imagem de 450
linhas de resolução, enquanto que câmeras de três chips geram 600 a 700 linhas de
resolução (FREEMAN, 1999b).
14
O monitor utilizado deve ter a resolução compatível com a câmera utilizada
(400 linhas para câmeras de um chip e 700 linhas para câmeras de três chips) e ser
posicionado em frente ao cirurgião, em altura confortável (FREEMAN, 1999b).
Para melhor visualização, o abdômen deve ser insuflado para se criar um
espaço entre a parede abdominal e as vísceras. O dióxido de carbono (CO2) é o gás
rotineiramente utilizado, que é introduzido na cavidade abdominal através de uma
agulha de Veres ou um trocarte (JONES, 1990). A quantidade de gás fornecido é
mantida por um insuflador automático. Este insuflador regula também a velocidade
da entrada de gás e a pressão da cavidade que deve ser mantida entre 10 e 15
mmHg, a qual é ajustada previamente pelo cirurgião; caso ocorra perda de gás
durante o procedimento, o insuflador automaticamente fornecerá mais gás para que
seja mantida a pressão ajustada na cavidade (FREEMAN, 1999b).
Todos os instrumentais e o telescópio são introduzidos na cavidade por
dentro das cânulas, também chamadas de portais. Essas cânulas são parte de um
trocarte (cânula e obturador) que, após introduzido na cavidade, tem sua parte
interna (obturador) removida. O obturador usualmente possui uma ponta afiada ou
cortante que facilita a sua introdução através da musculatura e fáscias abdominais.
As cânulas para laparoscopia possuem uma válvula interna que não permite a perda
de gás quando não esta inserido nenhum instrumental, e um vedante de silicone que
impede a perda de gás ao redor de um instrumento introduzido. Além disso,
possuem válvulas laterais para entrada de gás. Trocartes reutilizáveis ou
descartáveis, de vários modelos e fabricantes, estão disponíveis no mercado
(FREEMAN, 1999b).
Os trocartes utilizados possuem vários tamanhos, sendo os mais comuns de
6 e 11 mm. Redutores podem ser utilizados quando se deseja inserir um instrumento
de 6 mm em um trocarte de 11 mm sem que haja perda do pneumoperitônio
(FREEMAN, 1999b).
Grande parte dos instrumentos utilizados em cirurgia aberta tem seu
equivalente em cirurgia laparoscópica (tesouras, pinças, porta-agulhas), porém
outros instrumentos são especialmente desenhados para este uso (Hook,
empurradores de nó). Os instrumentos possuem uma longa e fina haste (20 cm),
para que possam alcançar as partes mais profundas da cavidade, penetrando por
um pequeno orifício; uma empunhadura (que pode ser de diversos tipos) e uma
ponta que de fato caracteriza o instrumento. A maioria dos instrumentos possui
15
revestimento apropriado, para que possam ser utilizados com eletrocoagulação
monopolar, e detém uma entrada para o cabo do aparelho de eletrocoagulação
(FREEMAN, 1999b).
Os acessórios mais comumente utilizados são os aparelhos auxiliares de
hemostasia através da eletricidade, ultra-som e laser. Considerando a maior
dificuldade em se controlar uma hemorragia durante uma cirurgia laparoscópica e a
perda da claridade quando existe presença de sangue na cavidade, é fundamental
que se tome cuidado redobrado com a hemostasia durante uma cirurgia
laparoscópica. Apesar da eletrocoagulação ser o método mais barato e mais
freqüentemente disponível, outros métodos como o laser e o ultra-som têm sido
crescentemente utilizados (THOMPSON e POTTER, 1999).
A aspiração e irrigação da cavidade são realizadas por meio de uma cânula
apropriada conectada a frascos de solução fisiológica elevados, e sistemas
convencionais de aspiração cirúrgica. Aparelhos específicos que aspiram e instilam
solução fisiológica sob pressão também podem ser usados (FREEMAN, 1999b).
Sistemas de gravação da imagem são freqüentemente usados e constituem
outra grande vantagem da videocirurgia, fazendo com que todo o procedimento
possa ser revisto posteriormente. Videocassetes, gravadores de DVD ou
computadores podem ser utilizados para tal.
2.3.3. Aplicações em medicina veterinária de pequenos animais
A videolaparoscopia tem sido aplicada em diversas áreas da Medicina
Veterinária de animais de companhia. Certamente, as primeiras utilizações
buscavam somente a exploração da cavidade para fins diagnósticos. A laparoscopia
exploratória tem sido utilizada por permitir a visualização de, virtualmente todos os
órgãos abdominais e o diagnóstico de diferentes afecções, propiciando menor
trauma, quando comparada à cirurgia aberta (laparotomia exploratória) (WILDT et
al., 1977; SCHOSSLER, 1998). Outro aspecto positivo a ser destacado é o
diagnóstico e monitoração de neoplasias, que auxiliam na determinação do
prognóstico e podem influir na decisão da eutanásia. A laparoscopia exploratória é
um exame minimamente invasivo, de baixo custo, que auxilia no diagnóstico e
prognóstico de diversas afecções, permitindo ainda a coleta de amostras de diversos
16
órgãos para exames histopatológicos e microbiológicos (JOHNSON e TWEDT,
1977).
A obtenção de amostras para biópsias de diversos órgãos é outra aplicação
da videolaparoscopia na medicina de pequenos animais. Diversos autores relataram
as vantagens da coleta de amostras renais, hepáticas, pancreáticas e esplênicas em
cães e gatos (GRAUER et al., 1983; BUNCH et al., 1985; JONES et al., 1985; WISE
et al., 1989; HARMOINEM et al., 2002; RAWLINGS et al., 2003; VADEN, 2005;
BARNES et al., 2006).
A ovariosalpingohisterectomia (pan-histerectomia), a ovariectomia e outras
técnicas de castração laparoscópicas foram diversamente descritas e já são
realizadas rotineiramente em alguns hospitais, apresentando resultados promissores
quanto à diminuição da dor e à recuperação pós-operatória dos animais (WILDT e
LAWLER, 1985; FREEMAN e HENDRICKSON, 1999; AUSTIN et al., 2003;
DAVIDSON et al., 2004; DEVITT et al., 2005; HANCOCK et al., 2005; VAN
NIMWEGEN et al., 2005). O diagnóstico e tratamento de outras afecções obstétricas
como a piometra (MINAMI et al., 1997) e a síndrome do ovário remanescente
também têm sido realizados com sucesso em alguns hospitais veterinários.
A vasectomia laparoscópica pode ser realizada com sucesso em cães e
gatos, porém não é técnica de rotina. A videolaparoscopia tem mostrado excelentes
resultados na localização e remoção de testículos intra-abdominais em cães
(MILLER et al., 2004; LEW et al., 2005b).
Embora a herniorrafia inguinal laparoscópica tenha sido realizada em alguns
cavalos, em cães não existem casos clínicos relatados (THOMPSON e
HENDRICKSON, 1999). Talvez o baixo custo, a facilidade de execução e a rápida
recuperação pós-operatória da herniorrafia pela técnica aberta tornem o
procedimento laparoscópico pouco atrativo. A colopexia, cistopexia e vasopexias
laparoscópicas são descritos como procedimentos auxiliares à correção da hérnia
perineal e foram recomendados para cães com hérnias bilaterais, recidivantes ou
complicadas (THOMPSON e HENDRICKSON, 1999; BRISSOT et al., 2004). A
correção de rupturas de diafragma experimentais foi realizada com sucesso em
cães, aparecendo como técnica promissora para correção das hérnias
diafragmáticas traumáticas dos cães e gatos (BECK et al., 2004a).
Algumas técnicas minimamente invasivas de gastropexia foram descritas com
sucesso para a prevenção da síndrome dilatação vólvulo gástrico dos cães
17
(RAWLINGS, 2002). Outro estudo clínico mostrou que a técnica de gastrotomia para
remoção de corpos estranhos em cães foi eficaz (LEW et al., 2005a). Embora
diversas técnicas de ressecção e anastomose intestinais tenham sido realizadas
experimentalmente, não foram encontrados relatos clínicos de tais procedimentos
(FREEMAN et al., 1999).
A correção laparoscópica de “shunts” porto-sistêmicos, em dois cães, foi
realizada com sucesso pela técnica de colocação de banda de celofane ao redor do
vaso aberrante (MILLER e FOWLER, 2006).
Não existem relatos de casos clínicos de esplenectomias videolaparoscópicas
em cães ou gatos, apesar desta já ter sido realizada experimentalmente com
sucesso (THIBAULT et al., 1992). Acredita-se que a cirurgia minimamente invasiva
poderá em breve ter papel importante nas cirurgias esplênicas dos animais de
companhia.
A nefrectomia laparoscópica foi realizada em um cão portador de
Dyoctophyma renale. Segundo os autores, a nefrectomia laparoscópica mostrou-se
apropriada para tal afecção (BRUN et al., 2002). A correção de ruptura de bexiga foi
realizada em um potro pela aplicação de grampos inabsorvíveis através de um
grampeador linear, porém este animal desenvolveu urólitos vesicais dez meses após
a cirurgia (EDWARDS et al., 1995). Possivelmente, o uso de sutura intracorpórea
com fios absorvíveis traga melhores resultados a longo prazo (RUDD e
HENDRICKSON, 1999). Deduz-se que animais portadores de afecções renais com
indicação para nefrectomia ou rupturas de bexiga poderão ser beneficiados pela
cirurgia videolaparoscópica.
2.4. Cirurgia laparoscópica nas rupturas diafragmáticas
O uso da laparoscopia como método diagnóstico das rupturas diafragmáticas
traumáticas é relativamente antigo; foi descrito por Adamthwaite, em 1984, antes
mesmo das primeiras colecistectomias laparoscópicas. No Brasil, em 1993 Zantut et
al. usaram a laparoscopia para diagnosticar uma ruptura diafragmática bilateral
decorrente de trauma abdominal contuso em um homem de 33 anos.
18
Mas somente em 1994, houve o primeiro relato de tratamento de ruptura
diafragmática por laparoscopia. Frantzides e Carlson (1994) utilizaram a técnica para
diagnosticar e tratar uma ruptura diafragmática decorrente de trauma penetrante. No
ano seguinte, foi relatado um caso de diagnóstico e tratamento de uma ruptura do
diafragma próxima ao bordo costal (RASIAH E CROWE, 1995). Neste caso, diversas
abordagens radiográficas falharam em diagnosticar a lesão, que foi corrigida com
sutura percutânea. Ugazzi e Chiriboga (1996) utilizaram a laparoscopia para reduzir
e suturar uma ruptura diafragmática decorrente de trauma contuso torácico, em uma
menina de oito anos de idade, diagnosticada por métodos radiográficos. Estes
autores relataram as vantagens do método, que permitiu alta hospitalar com 48
horas de pós-operatório. Neste mesmo ano, Horstmann et al. (1996) relataram dois
casos diagnosticados e tratados por laparoscopia sem nenhuma complicação trans
ou pós-operatória associada à técnica laparoscópica, mas uma recuperação pós-
operatória incrivelmente rápida. Thalmann e Feigel (1997) relataram o tratamento
laparoscópico de uma ruptura diafragmática antiga (provavelmente decorrente de
acidente automobilístico há sete anos), em que havia encarceramento colônico.
Só a partir de 1997 apareceram os primeiros relatos do uso da laparoscopia
para o tratamento de uma ruptura diafragmática no Brasil (DOMENE et al., 1997;
DOMENE et al., 1998). Em 1998, foi utilizada uma tela de polipropileno para
correção de um grande defeito no diafragma de um homem de 53 anos de idade que
havia sofrido trauma torácico contuso treze meses antes (SLIM et al., 1998). Embora
Kamelgard et al. (1999) tenham usado com sucesso a toracoscopia como método
minimamente invasivo para correção de uma ruptura diafragmática com
encarceramento de órgãos, tal abordagem não tem tido a preferência dos cirurgiões.
Diversos outros artigos relatam o uso da laparoscopia para o diagnóstico e
tratamento de rupturas diafragmáticas agudas e crônicas, pequenas e grandes, em
ambos os lados do diafragma; em todos eles, destaca-se a recuperação precoce dos
pacientes (GONZALEZ-RAPADO et al., 1997; RAAKOW et al., 1999; MATZ et al.,
2000; MEYER et al., 2000; SCHNEIDER et al., 2000; SMITH et al., 2000; CUETO et
al., 2001; FRANTZIDES et al., 2003; POJARLIEV et al., 2003; ROSSETTI et al.,
2005; WADHWA et al., 2005). Em 2001, Lomanto et al. utilizaram uma abordagem
toracoscópica e laparoscópica para tratamento de uma ruptura diafragmática
traumática.
19
Abordando 17 pacientes com rupturas diafragmáticas, Matthews et al. (2003)
necessitaram converter o procedimento para laparotomia em quatro pacientes; dois
deles apresentavam grandes rupturas (maiores que 10 cm) perto do hiato esofágico,
e outros dois apresentavam rupturas que envolviam o hiato esofágico.
Thoman et al. (2002) resumiram que a maioria das correções de rupturas
diafragmáticas laparoscópicas, até então, ocorria em situações emergenciais,
quando o método fora utilizado para exploração cavitária após um traumatismo
penetrante. Laparoscópios com ângulos de 30 ou 45 graus são essenciais para a
boa visualização. Pelo menos dois outros portais são necessários para a sutura, mas
não devem ser evitados portais de 6 mm adicionais para o afastamento das vísceras
e a boa exposição do defeito. Suturas interrompidas ou contínuas, com diferentes
tipos de fio têm sido utilizadas, e parece prevalecer a preferência pessoal do
cirurgião.
O pneumotórax é uma condição óbvia nas rupturas diafragmáticas, porém
seus sintomas normalmente são mínimos e podem ser diminuídos pela utilização de
baixas pressões do pneumoperitônio e instituição de pressão positiva no final da
expiração (PEEP) (THOMAN et al., 2002). O pneumotórax de tensão ocorreu em
um paciente portador de ruptura diafragmática, numa série de 24 pacientes (FABIAN
et al., 1993), e em outro paciente, em uma série de 17 portadores de rupturas
diafragmáticas (IVATURY et al., 1993). Ambos os casos foram rapidamente
diagnosticados e bem resolvidos mediante descompressão por tubo de
toracostomia.
Supõe-se que o tamponamento da lesão por órgãos próximos ou por
aderências intratorácicas impeça a passagem total ou parcial do CO2 para o tórax
em algumas hérnias (THOMAN et al., 2002). O pneumotórax a uma pressão máxima
de 10 mmHg foi recomendado para a realização de toracoscopias sob insuflação
torácica (REMEDIOS e FERGUNSON, 1996), porém, sabe-se que, em cães,
parâmetros como a saturação parcial de O2, o débito cardíaco, a pressão arterial
sistólica e diastólica e a pressão venosa central diminuem sob pressões
intratorácicas menores (DALY et al., 2002).
Outras doenças do diafragma como hérnias de Morgagni-Larrey, displasias
congênitas e paralisias iatrogênicas do nervo frênico foram tratadas por acesso
laparoscópico com sucesso (HUTTL et al., 2002).
20
Em Medicina Veterinária, as técnicas minimamente invasivas não têm sido
usadas rotineiramente nas doenças do diafragma. Segundo Thompson e
Hendrickson (1999), a insuflação abdominal de animais suspeitos de lesões
diafragmáticas é contra-indicada haja vista que criaria um pneumotórax de tensão,
porém este último não parece ser um problema comum nos pacientes humanos
operados.
Malone et al. (2001) utilizaram a toracoscopia para localizar um defeito
diafragmático em um garanhão e decidir sobre qual a melhor abordagem. Em um
estudo foram utilizadas a laparoscopia (BECK et al., 2004a) e a toracoscopia (BECK
et al., 2004b) para criar e tratar lesões no diafragma de cães, com sucesso. Os
autores relataram que, pelo acesso torácico, houve necessidade de desinflufação da
cavidade para correção de alterações cardiorrespiratórias em alguns cães (BECK et
al., 2004b).
21
3. MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi executado nas instalações do Hospital Veterinário da
Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, em Campos dos
Goytacazes – RJ, no período entre outubro de 2006 e março de 2007.
3.1. Animais
Foram utilizados seis cães adultos hígidos, machos, doados pelo Centro de
Controle de Zoonoses do município de Vitória – ES, pesando entre 10 e 25 Kg. Os
cães foram incluídos no experimento após a verificação de condições clínicas
satisfatórias mediante exame físico e hematológico apropriados. Os animais foram
alojados em duplas, em canis ,por quinze dias prévios ao experimento, quando
foram everminados e observados quanto a alterações clínicas que poderiam
interferir no experimento.
Durante todo o experimento, foi fornecida água ad libidum e dieta composta
de ração comercial, com 23% de proteína e 84,56 Kcal/Kg/dia, dividida em duas
refeições diárias. Os animais eram alimentados individualmente.
Os animais eram soltos duas vezes ao dia, por pelo menos dez minutos. Ao
término do experimento, os animais foram doados para famílias interessadas em
criá-los.
22
3.2. Etapas do experimento
O experimento foi disposto em três etapas: na primeira etapa, foi criada uma
ruptura diafragmática costofrênica esquerda por via laparoscópica. Após o preparo
anestésico e antisséptico, foi estabelecido o pneumoperitônio (12 mmHg) pela
técnica fechada utilizando-se uma agulha de Veres. Foi introduzido um trocarte de
11 mm na cicatriz umbilical para introdução do endoscópio. A cavidade foi
inspecionada quanto a alterações orgânicas que excluíssem o animal do estudo.
Após a inspeção inicial, outros dois trocartes foram introduzidos: um de 11 mm à
esquerda e cranial à cicatriz umbilical, e outro de 6 mm à direita e cranial à cicatriz
umbilical. A pressão cavitária foi então reduzida para 6 mmHg, para a incisão da
junção costofrênica do diafragma, que foi feita com auxílio de uma tesoura e “hook”
com aplicação de energia monopolar. Foi aplicada eletrocoagulação bipolar em
vasos maiores ou pontos hemorrágicos no diafragma. Introduziu-se na cavidade
(através de um redutor) um tubo de polipropileno (pedaço de scalp) de 7 cm de
comprimento. Este tubo foi esticado com duas pinças de preensão e utilizado como
marcador de tamanho para o defeito diafragmático. O pneumoperitônio foi desfeito
pela abertura de uma das válvulas dos trocarteres e parada da infusão de CO2 pelo
insuflador. As incisões na parede abdominal dos portais de 11 mm foram suturadas
com um ponto de Sultan utilizando fio de ácido poliglicólico 2-0 (Ácido poliglicólico,
Brasuture, São Sebastião da Grama, SP, Brasil) , e a pele, suturada com dois ou
três pontos simples separados utilizando fio de náilon 4-0 (Nylon, Brasuture, São
Sebastião da Grama, SP, Brasil). Para as incisões dos portais de 6 mm, foi suturada
somente a pele, com um ou dois pontos simples separados utilizando fio de náilon 4-
0. Foi realizada toracocentese no oitavo espaço intercostal direito e esquerdo para
drenagem de pneumotórax no pré-operatório imediato, utilizando um scalp adaptado
à torneira de três vias e seringa de 20 ml.
Na segunda etapa (após 14 dias), os animais foram operados por
videolaparoscopia com objetivo de identificar o defeito diafragmático e os órgãos
deslocados, reposicioná-los e suturar o defeito. Após preparo anestésico e
antisséptico, foi criado pneumoperitônio (6 mmHg) pela técnica aberta, posicionando
trocater de Hasson (11 mm) um pouco abaixo da cicatriz umbilical, de forma a evitar
a cicatriz da cirurgia anterior. Por este portal, foi introduzido o endoscópio. Outros
23
dois trocartes foram introduzidos em posições imediatamente caudais às adotadas
na primeira etapa do experimento. Outro trocarte, de 6 mm, foi introduzido quando
necessário. Inspecionou-se toda a cavidade, dando especial atenção ao local do
defeito. Os órgãos deslocados, presença de efusão, reação inflamatória, aderências
e quaisquer outras anormalidades encontradas foram observadas e anotadas.
Procedeu-se à tentativa do reposicionamento das vísceras deslocadas e sutura
intracorpórea do defeito diafragmático, em padrão simples contínuo (chuleio), com
fio de poligalactina 910 2-0 (Vicryl, Ethicon, São José dos Campos, SP, Brasil). A
sutura foi avaliada, e pontos simples separados foram aplicados caso necessário. O
pneumoperitônio foi desfeito; a parede abdominal e a pele suturados de maneira
semelhante à da primeira etapa. O pneumotórax foi drenado por meio de
toracocentese.
Na terceira etapa (após 14 dias da segunda etapa) realizou-se a inspeção da
cavidade e da cicatriz diafragmática suturada, mais uma vez por meio de
videolaparoscopia. Foi estabelecido o pneumoperitônio em 12 mmHg por técnica
aberta mediante introdução de trocarter de Hasson, em posição imediatamente
caudal à adotada na cirurgia anterior. O endoscópio foi introduzido por este trocarter
e, quando necessário, outro trocarte foi introduzido para auxílio na exploração
abdominal. Depois de anotadas as observações, o pneumoperitônio foi desfeito, e a
parede abdominal e a pele suturadas da mesma maneira que a ocorrida
anteriormente.
3.3. Equipamento de vídeolaparoscopia
Foi utilizada a aparelhagem de videolaparoscopia do Hospital Veterinário da
Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, constando de:
- Insuflador: Eletronic Endoflator 264305 20 – Karl Storz;
- Microcâmera: Telecam DX II 202330 20 – Karl Storz;
- Fonte de luz: Xenon Nova 201315 20 – Karl Storz;
- Monitor: tela plana de cristal líquido 15” – Ag Neovo;
- Endoscópio: telescópio rígido Hopkins II, 30o, 26003 BA – Karl Storz;
- Bisturi eletrônico: Eletrosurgical Generator SS-200ª – WEM;
24
- Aspirador cirúrgico: Aspirator A-45 Plus – Olidef CZ;
- Cilindro de CO2 – capacidade de 5,2 Kg;
- Cabo de fibra óptica – Karl Storz;
- Mangueira de silicone – Karl Storz;
- Trocartes de 6 e 11 mm – Karl Storz;
- Pinça Babcock – Edlo;
- Pinça Mariland – Edlo;
- Pinça de preensão romba – Edlo;
- Pinça de preensão com dentes - Karl Storz;
- Tesoura – Edlo;
- Porta agulhas – Edlo;
- Contra porta agulhas – Edlo;
- Pinça bipolar – Edlo;
- Aplicador de clipes – Edlo;
- Hook – Edlo;
- Cânula de aspiração e irrigação - Karl Storz;
- Agulha de Veres – Karl Storz.
3.4. Pré e pós operatório
No dia que antecedeu as operações, os animais foram banhados e tiveram
sua última refeição sólida, no mínimo dez horas antes do procedimento. O consumo
hídrico foi suprimido pelo menos duas horas antes da operação. Os animais foram
transferidos de seus canis para a sala de pré-operatório, onde, após a aplicação da
medicação pré-anestésica, foi realizada epilação rotineira para laparoscopia (desde
o terço final do tórax até o púbis, estendendo-se lateralmente até a altura dos
ombros).
Após indução anestésica, os animais foram posicionados em decúbito dorsal.
A antissepsia do campo cirúrgico foi feita com a aplicação tópica de solução de
álcool-iodado e imediatamente, retirado o excesso. Administrou-se antibiótico
profilático pela via intravenosa no momento da indução anestésica (cefalotina (Keflin,
Antibióticos do Brasil, Cosmópolis, SP, Brasil) 20mg/Kg).
25
Terminadas as operações, foram aplicados curativos nos locais das feridas,
com esparadrapo microporoso. Após a recuperação anestésica, os animais foram
acondicionados individualmente por pelo menos um dia e acompanhados
diariamente durante todo o experimento. Nos primeiros sete dias após as operações,
foram anotados temperatura, estado geral, comportamento, ausculta pulmonar,
presença de dispnéia, consumo alimentar e hídrico, produção de fezes e urina,
estado das feridas e qualquer outra alteração encontrada. Após sete dias de cada
cirurgia, os pontos cutâneos foram removidos.
3.5. Anestesia
Os animais foram pré-medicados com acepromazina (Acepram, Univet, São
Paulo, SP, Brasil) na dose de 0,05 mg/Kg e fentanil (Fentanil, Janssen-Cilag, São
José dos Campos, São Paulo, Brasil) 3,0 µg/kg por via intramuscular. Após a
epilação, realizou-se a venóclise na veia cefálica direita utilizando-se cateter
intravenoso de calibre 20 ou 22 G. Foram administrados 10 ml/kg da solução de
Ringer lactato nos primeiros 30 minutos (20 ml/kg/h), seguidos de manutenção de 10
ml/kg/h durante o resto do procedimento até o completo retorno anestésico. Para
indução anestésica, foi administrado propofol (Propovan, Cristália, Itapira, SP, Brasil)
por via intravenosa na dose de 3 mg/kg e atracúrio (Tracrium, GlaxoSmithKline, Rio
de Janeiro, RJ, Brasil) na dose de 0,5 mg/kg pela mesma via. Foi procedida a
intubação oro-traqueal e instituída ventilação mecânica. Os animais foram mantidos
em plano anestésico mediante administração de isofluorano (Isoforine, Cristália,
Itapira, SP, Brasil) em oxigênio 100%.
3.6. Manejo analgésico
Logo após a indução anestésica, foi administrado cetoprofeno (Profenid IV,
Sanofi-Adventis, Suzano, SP, Brasil) na dose de 1,0 mg/kg por via intravenosa. Nos
26
três dias seguintes às operações, administrou-se cetoprofeno (Profenid, Sanofi-
Adventis, Suzano, SP, Brasil) por via oral na dose de 1,0 mg/kg, a cada 24 hs.
Três avaliadores (dois Médicos Veterinários e um estudante de Medicina
Veterinária do oitavo período) examinaram os animais imediatamente antes da
administração da medicação pré-anestésica, logo após a ambulação e a cada 12
horas até o terceiro dia de pós-operatório, anotando em fichas individuais os
parâmetros obtidos. Foi utilizada a escala de dor da Universidade de Melbourne, que
varia de 0 a 27 (FIRTH, A.M., HALDANE, S.L., 1999), para avaliação analgésica dos
animais.
Foi administrado tramadol (Tramal, Pfizer, Jandira, SP, Brasil), na dose de 2
mg/kg por via intramuscular, em caso de duas avaliações acima de oito ou em caso
de vocalização.
27
Figura 1- Incisão inicial na junção costo-frênica do diafragma canino com tesoura, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
Figura 2- Ampliação da incisão no diafragma canino com o “hook” aplicando energia monopolar, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
Figura 3- Tubo de polipropileno de 7 cm esticado, para medir o defeito diafragmático canino, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
28
4. RESULTADOS
4.1. Criação da ruptura diafragmática
A utilização da tesoura contra a junção costo-frênica foi eficaz na realização
da primeira incisão, não sendo verificada hemorragia importante neste momento. O
emprego do “hook”, com energia monopolar de corte para aumentar lateralmente o
defeito até 7 cm foi técnica satisfatória, sendo observada apenas pequena
hemorragia arterial em um animal, controlada por energia bipolar.
O emprego de um pedaço de scalp de 7 cm para a medição do defeito
diafragmático criado foi considerada manobra útil e fácil.
Mesmo com a redução da pressão de insuflação cavitária para 6 mmHg,
verificou-se a passagem do CO2 da cavidade abdominal para a cavidade torácica
imediatamente após a primeira incisão no diafragma, deixando o tórax em formato
de barril. Dado ao tamanho do defeito provocado (7 cm), manobras de
tamponamento temporário do defeito com segmentos intestinais foram inúteis.
A pressão abdômino-torácica de 6 mmHg criou espaço suficiente para a
realização das manobras necessárias.
O tempo cirúrgico médio das cirurgias foi de 47,5 minutos e o tempo
anestésico médio foi de 82,6 minutos.
Durante o período pós-operatório, no animal 3, observou-se abafamento dos
ruídos pulmonares na porção ventral do hemitórax esquerdo com diminuição na
29
intensidade e duração dos exercícios durante os passeios que resolveram-se em
dois dias. Porém, a partir do oitavo dia pós-operatório, o animal apresentou piora
clínica progressiva com dispnéia, acompanhada de diminuição das atividades físicas
e consumo alimentar. Por ocasião do décimo quarto dia pós-operatório (momento da
segunda cirurgia), o animal apresentava-se bastante dispnéico e cianótico.
O animal 4, após recuperação pré-operatória imediata normal, evoluiu para
óbito súbito no dia seguinte à cirurgia. A necropsia apontou presença ectópica do
estômago enormemente dilatado com presença de gás ocupando dois terços da
cavidade torácica, deslocado pelo defeito diafragmático. Notava-se deslocamento do
coração e pulmões para o hemitórax direito, com grandes áreas de atelectasia.
4.2. Correção da ruptura diafragmática
A pressão intracavitária de 6 mmHg permitiu a inspeção da cavidade
abdominal e a execução das manobras necessárias sem grandes transtornos.
Em todos os animais, o defeito diafragmático bem como outras alterações
viscerais foram facilmente visualizados, e estão resumidas na Tabela 3.
Tabela 3- Órgãos deslocados e presença de efusão pleural em cães, após 15 dias de ruptura diafragmática experimental Órgão deslocado Animal 1 Animal 2 Animal 3 Animal 5 Animal 6 %
Fígado - X* X* X - 60%
Omento - X - X - 40%
Efusão pleural - X X - - 40%
Baço - - X - - 20%
Intestino delgado - - X - - 20%
* Animais cujo fígado encontrava-se congesto e friável.
30
Foram observadas ainda aderências entre o ligamento falciforme e a borda
ventral da ruptura diafragmática no animal 2; aderência entre o omento e a borda
ventral do defeito diafragmático e entre o fígado e o pericárdio no animal 3.
A maior dificuldade encontrada durante a execução do experimento deu-se
durante a reposição do fígado quando deslocado à cavidade torácica. A tração do
fígado pela aplicação de duas pinças fechadas lateralmente ao órgão foi
parcialmente efetiva na movimentação deste órgão, porém provocou rupturas na
cápsula e parênquima hepático que se encontrava friável devido à congestão.
Outros métodos empregados foram a inclinação da mesa em posição de Fowler, de
até 45o, e tração hepática pela inserção de uma gaze cranial ao fígado e presa a
pinças laterais ao órgão.
No animal 2, o uso de tais manobras resultou no reposicionamento do fígado,
porém, logo após o retorno à posição anatômica, verificaram-se hemorragias
provenientes das lesões hepáticas causadas, que determinaram o óbito do animal.
No animal 3, após tentativas infrutíferas de utilização destas manobras, optou-
se pela conversão da cirurgia para laparotomia mediana, pela qual se conseguiu
reposicionar manualmente o fígado e suturar o defeito diafragmático.
Já no animal 5, a tração do fígado com as pinças fechadas foi bastante rápida
e eficaz; com o órgão já na cavidade abdominal, foi observada aderência deste à
borda dorsal do defeito diafragmático, que foi desfeita com o uso do “hook”
aplicando energia monopolar, e dissecção romba com auxílio de uma gaze inserida
através do redutor.
Os demais órgãos deslocados nos animais foram facilmente reposicionados
pela aplicação de tração com a pinça Babcock.
A ruptura diafragmática foi suturada com sucesso pela técnica proposta nos
animais 1, 5 e 6, com um tempo médio de cinqüenta e quatro minutos, desde a
introdução até a retirada da agulha da cavidade abdominal. Após o término da
sutura simples contínua, o defeito parecia suficientemente fechado, não sendo
verificada a necessidade de pontos adicionais em nenhum dos animais.
O tempo cirúrgico médio dos animais que tiveram a ruptura diafragmática
corrigida por sutura intracorpórea foi de 106 minutos, e o tempo anestésico médio de
126 minutos.
31
Figura 4- Presença de fígado canino congesto e efusão no interior do tórax, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
Figura 5- Manobra de reposicionamento do fígado utilizando instrumental laparoscópico fechado em cão, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
32
Figura 6- Aplicação da sutura intracorpórea para oclusão do defeito diafragmático em cão, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
Figura 7- Aspecto final da oclusão do defeito diafragmático canino suturado, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
Figura 8- Cicatriz diafragmática em cão, após 14 dias da realização da sutura, Hospital Veterinário, UENF, 2007.
33
4.3. Pós-operatório e avaliação de dor
Os três animais que sofreram correção laparoscópica mostravam-se em
excelente estado após o retorno anestésico, exercitando-se e alimentando-se em até
30 minutos após a extubação. Em todo o período de avaliação pós-operatória, os
animais demostraram excelente estado geral, com feridas em bom estado, sem
alterações nas temperaturas retais, consumo hídrico ou alimentar e produção de
fezes e urina. As avaliações de dor desses animais mantiveram-se entre 0 e 6, não
sendo necessária utilização de qualquer outra medicação analgésica além da
proposta.
O animal que sofreu correção da ruptura por cirurgia aberta mostrou-se
inapetente e apático no pós-operatório imediato, tendo retorno anestésico mais
lento. No primeiro dia de pós-operatório este animal retornou ao consumo alimentar
e hídrico normais, porém mostrava alteração do comportamento, de amigável para
desconfiado, estado geral ruim e aumento da temperatura retal (39,6 oC). Teve na
sua avaliação de dor pontuação acima de 8, aferida por dois avaliadores, sendo
então medicado com tramadol além do cetoprofeno. Foi ainda administrada dipirona
(Novalgina, Sanofi-Adventis, Suzano, SP, Brasil) (25 mg/Kg por via oral), na tentativa
de diminuição da temperatura retal. Somente a partir do terceiro dia, notou-se
melhora do estado geral, com retorno gradual ao comportamento amigável,
diminuição da dispnéia e abafamento dos sons pulmonares.
Com exceção do primeiro dia de pós-operatório, a avaliação analgésica do
animal 3 manteve-se entre 1 e 7, sendo necessária apenas uma administração de
tramadol.
4.4. Avaliação da correção da ruptura diafragmática
Nos animais 1 e 6, operados por laparoscopia, foi verificada oclusão completa
do local da ruptura diafragmática, sem qualquer formação de aderência de estruturas
no local, granulomas, áreas de grandes fibroses ou quaisquer outras alterações
macroscópicas. Os animais recuperaram-se bem, ambulando em poucos minutos
34
após a cirurgia e alimentando-se após uma hora da cirurgia; não houve qualquer
complicação após esta cirurgia nestes animais.
No animal 3, que havia sido operado por laparotomia, foi verificada grande
quantidade de aderências na cavidade abdominal, que dificultou a manipulação do
endoscópio. Notou-se que o local da ruptura diafragmática encontrava-se
completamente ocluído. O lobo hepático que estava deslocado na cirurgia anterior
mostrava-se ainda aumentado de volume, porém com coloração normal. O animal
recuperou-se bem, ambulando em poucos minutos após a cirurgia e alimentando-se
dentro de uma hora após a cirurgia, não havendo qualquer complicação pós-
operatória.
A avaliação de dor dos animais 1, 3 e 6 manteve-se entre 0 e 7, não sendo
necessária utilização de qualquer outra medicação analgésica além da proposta.
Nestes animais, ao término das cirurgias, foram realizadas punções torácicas, que
demonstraram a ausência de gás no tórax, indicando que os defeitos diafragmáticos
estavam bem vedados, mesmo sob pressão de 12 mmHg.
No animal 5, logo após o início da insuflação, foi verificada a passagem de
CO2 ao interior do tórax pelo formato de barril deste. A pressão de insuflação foi
então reduzida para 6 mmHg. Durante a inspeção do local suturado na cirurgia
anterior, notou-se uma projeção de alça de intestino delgado e omento para o local
onde foi realizada a ruptura do diafragma. Foram então inseridos um trocarte de 5
mm e uma pinça de Babcock para manipulação destas vísceras. Quando tracionada
a alça intestinal, verificou-se uma abertura no diafragma de aproximadamente 4 cm.
Foi então realizada conversão para laparotomia, e o defeito suturado de maneira
convencional.
No período pós-operatório, este último animal mostrou consumo alimentar
diminuído, com melhora a partir do quarto dia, estado geral entre médio e bom,
aumento de temperatura retal no terceiro dia, que forçou o inicio da terapia
antimicrobiana com enrofloxacina (Flotril, Schering-Plough, Cotia, SP, Brasil) (2,5
mg/Kg BID SC) durante cinco dias, e dipirona (25 mg/Kg) por via oral, intercalada
com o cetoprofeno durante dois dias. No período pós-operatório imediato, o animal
apresentou vocalização contínua, sendo então administrado tramadol.
35
5. DISCUSSÃO
Embora Beck et al. (2004a) e Beck et al. (2004b) não relatem problemas na
realização de uma ruptura diafragmática experimental em cães apenas com o uso de
tesoura a frio, no presente experimento optou-se pelo uso do “hook” aplicando
energia monopolar. Acredita-se que o uso de tal método seja mais demorado,
porém, mesmo aplicando a energia monopolar com o “hook” verificou-se hemorragia
arterial em um animal, que necessitou de aplicação de energia bipolar no foco
hemorrágico. Uma diferença importante entre os experimentos realizados foi o local
da ruptura diafragmática, já que neste estudo observaram-se diversos vasos
sanguíneos que se originavam da junção costo-frênica e eram incididos junto às
suas origens, enquanto que, nos estudos previamente mencionados, o diafragma foi
seccionado em uma parte mais central, evitando tais vasos.
A introdução de um pedaço de equipo previamente cortado na medida
desejada foi utilizada com sucesso por Beck et al. (2004a) para medição do defeito
diafragmático experimental, o que vem a corroborar que tal método é eficaz na
medição do defeito diafragmático.
A pressão de insuflação utilizada na vigência de ruptura diafragmática (6
mmHg) foi satisfatória com vista à criação de um espaço de trabalho para a
realização dos procedimentos. Dos autores que descreveram a correção
laparoscópica de rupturas diafragmáticas em seres humanos, apenas Slim et al.
(1998) faz menção à pressão de insuflação utilizada. Segundo este autor, baixas
pressões de insuflação devem ser utilizadas para que seja evitada a passagem de
36
gás para o mediastino, tamponamento do retorno venoso com hipoxemia e aumento
da pressão de pico das vias aéreas, baseando-se nisso os autores utilizaram
pressões inferiores a 10 mmHg. Beck et al. (2004a) utilizaram pressões de 5 mmHg
e 8 mmHg para a confecção e correção de uma ruptura diafragmática experimental
em cães, e relataram que não houve alterações cardiorrespiratórias importantes sob
estas condições.
Os estudos de Marcus et al (1996) e Daly et al. (2002) levam a crer que
ocorrem alterações hemodinâmicas importantes decorrentes do pneumotórax
associado ao pneumoperitônio e que estas são mais graves do que as provocadas
pelo pneumotórax somente. A não-observação de comentários a respeito de
alterações hemodinâmicas importantes em humanos submetidos à pneumoperitônio,
na presença de ruptura diafragmática, bem como os resultados de Beck et al.
(2004a), contradizem as alterações observadas por Marcus et al. (1996) em suínos.
Futuros estudos padronizados comparando os parâmetros hemodinâmicos de
animais submetidos a pneumoperitônio, pneumotórax e pneumoperitônio associado
ao pneumotórax, sob diferentes pressões, são importantes para definir pressões de
insuflação seguras quando na presença de lesão diafragmática.
Mellies, em 1939, por ocasião da realização de pneumoperitônio, notou a
ocorrência de pneumotórax do lado direito atribuída a um defeito congênito no
diafragma (MELLIES Apud MARCUS et al., 1996). Diferentemente deste autor, neste
estudo notou-se a passagem do CO2 aos dois hemitórax pelo formato em barril
assumido pelo tórax, logo após a criação do defeito (na primeira etapa do
experimento) ou insuflação abdominal quando presente defeito diafragmático (na
segunda e terceira etapas do experimento). O formato assumido pelo tórax mostrou-
se eficaz em identificar rupturas diafragmáticas nos cães. É possivel que animais
que não possuem um mediastino capaz de separar completamente cada hemitórax
(como o cão), possam sofrer alterações hemodinâmicas mais graves.
Sobre o deslocamento de órgãos em seres humanos portadores de rupturas
diafragmáticas, Matz et al. (2000), Meyer et al. (2000), Matthews et al. (2003) e
Pojarliev et al. (2003), notaram a seguinte prevalência: 72%, estômago; 54%,
omento; 45%, cólon; 18%, baço e intestino delgado e apenas 9%, fígado e vesícula
biliar. Tais dados diferem dos apresentados em cães e gatos (AL-NAKEEB, 1971;
WILSON et al., 1971; WILSON e HAYES, 1986; SULLIVAN e REID, 1990) em que o
fígado é deslocado ao tórax em até 85% dos casos. Os dados deste trabalho e os de
37
Beck et al. (2004a) apóiam a maior ocorrência de deslocamento hepático em relação
a outros órgãos em cães.
Segundo Beck et al. (2004a), não houve problemas para o reposicionamento
laparoscópico dos órgãos deslocados ao tórax em cães com rupturas
diafragmáticas, o que diferiu dos resultados aqui apresentados. O autor destacou
apenas que o fígado foi o órgão que apresentou maiores dificuldades de manuseio,
porém não foram descritas as técnicas utilizadas para o reposicionamento deste
órgão. O tempo de uma semana entre a realização da ruptura e sua correção pode
ter evitado que os autores encontrassem o fígado em estado edemaciado e friável
como encontrado neste estudo. Segundo Johnson (1998), as aderências maduras
entre os órgãos começam a se formar a partir da segunda semana, o que pode ter
contribuído para a maior dificuldade encontrada neste estudo.
Quando necessária a manipulação hepática, comumente indica-se uma
abordagem “hand-assisted” nas cirurgias laparoscopias humanas, para evitar injúrias
ao parênquima hepático provocadas pelos instrumentos laparoscópicos, podendo-se
assim realizar rapidamente a compressão manual em hemorragias e garantir a
percepção tátil do órgão (KOOBY e FONG, 2005). A falta da percepção tátil dificultou
muito a manipulação segura do fígado friável. Outro aspecto negativo é a
conformação dos instrumentos laparoscópicos, que são bastante finos, e por isso
distribuem pouco a pressão sobre o parênquima hepático e inviabilizam sua
preensão. Instrumentos com a ponta mais alargada e macia e não metálica talvez
sejam úteis para a preensão e mobilização segura dos lobos hepáticos. Outra
possibilidade seria a utilização de um instrumento que apreendesse o fígado
aplicando sucção controlada sobre sua cápsula, a fim de formar um vácuo capaz de
movimentar o órgão sem lesioná-lo. A utilização da técnica “hand-assisted” poderia
também poderia ser solução para a manipulação do fígado friável deslocado nos
cães.
A realização de sutura intracorpórea é ainda considerada uma habilidade
avançada em cirurgia minimamente invasiva, que demanda uma curva de
aprendizado longa (NGUYEN et al., 2000; MADAN et al., 2004; TAN e RAZVI, 2005).
As etapas de realização da sutura laparoscópica incluem a penetração da agulha no
tecido e a realização do nó cirúrgico. As suturas intracorpóreas podem ser realizadas
com porta-agulhas e contra porta-agulhas laparoscópicos, mas o seu uso por
laparoscopistas inexperientes e residentes têm sido limitado pela dificuldade do
38
manuseio dos tecidos, controle preciso da agulha e demoradas tentativas de
realização dos nós (NGUYEN et al., 2000). A aplicação das suturas é dificultada pela
perda da sensação tátil, perda da percepção da profundidade, magnificação de
todos os movimentos e limitação dos movimentos do intrumental (ADAMS et al.,
1995). Neste estudo, verificou-se que a realização da sutura intracorpórea foi uma
etapa que consumiu bastante tempo, mas que com o decorrer do experimento, o
tempo necessário para a realização das suturas diminuiu bastante. A preensão
inicial da agulha pelo porta-agulhas numa posição adequada, a introdução da agulha
em tecido forte na porção ventral do defeito e a confecção dos nós foram os
aspectos mais dificultosos.
A utilização de aparelhos de sutura automática tem sido introduzida na
laparoscopia reduzindo o tempo para realização das suturas intracorpóreas e o
tempo cirúrgico total (ADAMS et al., 1995; NGUYEN et al., 2000). Os aparelhos de
sutura automática poderiam diminuir o tempo e a dificuldade de realização da
correção das rupturas diafragmáticas, porém a indisponibilidade destes
equipamentos no presente trabalho não impediu a realização do procedimento.
A cirurgia minimamente invasiva tem como alguns de seus preceitos a
diminuição da dor pós-operatória e a redução do uso de analgésicos. Neste sentido,
a videolaparoscopia tem sido utilizada no diagnóstico e tratamento de afecções
abdominais do homem e, mais recentemente, dos animais domésticos. Segundo
Hatch e Glasgow (2005), o menor trauma tecidual causado durante a laparoscopia
proporciona o menor uso de analgésicos narcóticos no pós-operatório, sendo estes
rapidamente substituídos por antiinflamatórios não-esteroidais. Levando-se em
consideração as alterações ventilatórias e gastrointestinais provocadas pela ruptura
diafragmática e pelo seu tratamento convencional, percebe-se que se torna
incoerente o uso de opióides que têm, segundo Myles e Power (2007), como efeitos
adversos, a depressão respiratória (que pode ser severa levando à hipóxia),
náuseas e vômitos, inibição da motilidade gastrointestinal e sedação.
Foi possível verificar que animais submetidos à criação de uma ruptura
diafragmática experimental, bem como sua correção e posterior avaliação pela
técnica laparoscópica, não necessitaram do uso de opióides. Nestes animais, ao
contrário daqueles que sofreram abordagens laparotômicas, não se observaram
índices de dor compatíveis com dor moderada ou severa ou, ainda, a presença de
vocalização. Os índices encontrados para os animais que sofreram laparoscopia,
39
seja para o procedimento de criação da ruptura diafragmática, correção ou inspeção
posterior, foram inferiores aos índices verificados para cadelas que sofreram
ovariohisterectomia convencional e fizeram uso de analgésicos opióides ou
antiinflamatórios não-esteróides (Firth e Haldane, 1999). Pôde-se verificar que, de
fato, os animais após as laparoscopias mostravam rápida recuperação e estado
geral de bom a excelente, fatos que não foram observado nos animais operados por
laparotomia.
Ainda com relação ao pós-operatório dos animais operados por laparoscopia,
chamou à atenção a ausência de dispnéia nos animais portadores de ruptura
diafragmática. Com exceção do animal 3, os outros animais mostravam-se hígidos,
capazes de realizar exercícios voluntários intensos. Neste animal, é possível que a
dispnéia tenha sido decorrente não da diminuição da função do músculo
diafragmático na mecânica respiratória, mas da ocupação do espaço intratorácico
pelo fígado e por efusão causada pela congestão hepática com possível aumento da
pressão portal, o que vai ao encontro das idéias de ROUDEBUSH e BURNS (1979).
Supõe-se portanto, que a dispnéia provocada pela ruptura diafragmática nos cães,
amplamente relatada na literatura (WILSON et al., 1971; GARSON et al., 1980;
BOUDRIEAU e MUIR, 1987), seja decorrente da ocupação do espaço intratorácico e
principalmente das alterações provocadas pelo traumatismo que envolve a
patogenia das lesões diafragmáticas (fraturas de costelas, hemorragias, dor torácica,
contusões miocárdicas, etc.), e não da perda ou diminuição da função mecânica
muscular do diafragma.
Em alguns animais, notaram-se alterações nas feridas cirúrgicas (seroma,
inflamação excessiva e secreção purulenta), que foram associadas às lambeduras
das feridas pelos animais. A lambedura das feridas cirúrgicas nos cães é
freqüentemente associada à dor pós-operatória, porém alguns animais lambem
feridas cirúrgicas mesmo na ausência de dor. Nos animais deste estudo, verificou-se
que alguns lambiam a ferida, mas durante a avaliação analgésica não apresentavam
sinais de dor, mesmo por ocasião do toque da ferida.
O óbito súbito do animal 4, logo no primeiro dia pós-operatório da primeira
cirurgia, ocorreu devido à interrupção do trânsito do bolo alimentar após o estômago,
causando dilatação deste órgão pelo alimento ingerido e gás. Johnson (1998)
descreve a urgência de se operarem animais portadores de rupturas diafragmáticas
cujo conteúdo sejam alças intestinais ou estômago, sob o risco de obstrução
40
gastrointestinal. Este autor destaca ainda que, no caso do estômago estar deslocado
ao tórax, existe a possibilidade da torção gástrica com dilatação no interior do tórax,
o que exatamente aconteceu com este animal. O animal número 4 tinha ainda
características compatíveis com as dos animais suscetíveis à ocorrência da
síndrome dilatação-vólvulo gástrico (LANTZ, 2006) (grande porte, alimentação
rápida e voraz, exercitava-se intensamente após as refeições), o que pode ter sido
fator predisponente para o ocorrido.
41
6. CONCLUSÕES
A técnica videolaparoscópica descrita para a criação de modelo experimental
de ruptura diafragmática nos cães foi eficaz, proporcionando lesão compatível com a
verificada em pacientes clínicos, inclusive quanto ao deslocamento de vísceras.
A pressão de insuflação cavitária de 6 mmHg foi suficiente para a realização
das manobras necessárias visando à correção da ruptura diafragmática induzida nos
cães.
O reposicionamento do fígado edemaciado deslocado à cavidade torácica
com os instrumentais laparoscópicos utilizados é manobra insegura, que pode levar
a graves lesões no órgão.
O reposicionamento do omento, baço, intestino delgado e fígado em estado
normal é passível de ser realizado por videolaparoscopia. Outras manobras como a
drenagem de efusão pleural e adesiólises também são possíveis de serem
realizadas por esta técnica.
A sutura intracorpórea das rupturas diafragmáticas costo-frênicas embora
demorada, é técnica factível.
Durante o pneumoperitônio de cães portadores de perfuração do diafragma,
ocorre livre passagem de gás da cavidade abdominal para a cavidade torácica,
deixando esta última em formato de barril. Outros estudos são necessários para se
examinar a influência deste achado sobre os parâmetros cardiorrespiratórios.
42
Cães que sofrem a correção videolaparoscópica da ruptura diafragmática
induzida apresentam excelente recuperação pós-operatória, baixos índices de dor e
não necessitam do uso de analgésicos opióides.
43
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