8/18/2019 TCLE atualizado (1)

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOUniversidade Federal dos Vales do Jequiin!on!a e Mu"uri

Co#i$ de Éi"a e# %esquisa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Você está sendo convidada (o) a participar de uma pesquisa intitulada:“XXXXXXXXX”, em virtude de XXXXXXXXXXXXX (colocar o porquê do convite),coordenada pelo (a) Professor (a) (Colocar nome do pesquisador principal) e contaráainda com XXXXXXXXXXX (especificar, se for o caso, os outros pesquisadores, taiscomo: alunos, outros profissionais envolvidos).

sua participa!"o n"o # o$ri%at&ria sendo que, a qualquer momento da

 pesquisa, você poderá desistir e retirar seu consentimento. 'ua recusa n"o trará nenum preu*+o para sua rela!"o com o pesquisador, com a -V/ ou com XXXXXXXXXX(nome da institui!"o onde o sueito está sendo recrutado).

0s o$etivos desta pesquisa s"o: XXXXXXXXXX. Caso você decida aceitar oconvite, será su$metido(a) ao(s) se%uinte(s) procedimentos: XXXXXXXXXXXXXX(especificar os procedimentos metodol&%icos) (0$s.: incluir m#todos alternativos, casoe1istam, e informar se for o caso, so$re a possi$ilidade de inclus"o em %rupo controleou place$o). 0 tempo previsto para a sua participa!"o # de apro1imadamenteXXXXXXXX.

0s riscos relacionados com sua participa!"o s"o XXXXXXXXX (listar todos) e

ser"o minimi+ados pelos se%uintes procedimentos: XXXXXXXXXX (especificar os procedimentos2medidas adotadas2previstas).

0s $enef*cios relacionados com a sua participa!"o poder"o ser XXXXXXXXX(especificar e, caso n"o aa $enef*cios diretos, especificar os indiretos). 3st"o previstoscomo forma de acompanamento e assistência XXXXXXXXXX procedimentos (se for o caso).

0s resultados desta pesquisa poder"o ser apresentados em seminários,con%ressos e similares, entretanto, os dados2informa!4es o$tidos por meio da sua

 participa!"o ser"o confidenciais e si%ilosos, n"o possi$ilitando sua identifica!"o. (caso a

al%um desses itens n"o possa ser asse%urado, tal fato deve estar claro e $em ustificado). sua participa!"o $em como a de todas as partes envolvidas será voluntária, n"oavendo remunera!"o para tal. 5ualquer %asto financeiro da sua parte será ressarcido

 pelo responsável pela pesquisa (caso n"o esteam previsto %astos, informar a fim de ustificar que n"o está previsto ressarcimento). 6"o está previsto indeni+a!"o por sua participa!"o, mas em qualquer momento se você sofrer al%um dano, comprovadamentedecorrente desta pesquisa, terá direito 7 indeni+a!"o.

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Você rece$erá uma c&pia deste termo onde constam o telefone e o endere!o do pesquisador principal, podendo tirar suas d8vidas so$re o proeto e so$re sua participa!"o a%ora ou em qualquer momento.

Coordenadora do Proeto999999999999999999999999999999999999

3ndere!o9999999999999999999999999999999999999999999999999 elefone 9999999999999999999999999999999999999999999999999 

;eclaro que entendi os o$etivos, a forma de mina participa!"o, riscos e $enef*cios damesma e aceito o convite para participar. utori+o a pu$lica!"o dos resultados da

 pesquisa, a qual %arante o anonimato e o si%ilo referente 7 mina participa!"o.

 6ome do sueito da pesquisa: 9999999999999999999999999999 ssinatura do sueito da pesquisa: 99999999999999999999999 

 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 tica em Pesquisa da -V/

?odovia /@ AB D Em FGA D nH FIII D lto da acu$a 

 =;iamantina2/@ C3PAJKIIIIIel.: (AG)AFALDKLMI = 

 Coordenador: Prof. ;isneN 0liver 'ivieri unior'ecretaria: na -lávia de $reu

3mail: cep.secretariaOufvm.edu.$r e2ou cepOufvm.edu.$r .

Observações adicionais:

K. Vale ressaltar que este # apenas um modelo para servir de %uia para a ela$ora!"odo C3 de seu proeto. Procure adaptáDlo 7s caracter*sticas de sua pesquisa.Você poderá tam$#m optar por fa+er um C3 completamente diferente deste,

desde que contena todas as informa!4es determinadas pela ?esolu!"o nH MBB,de KL de de+em$ro de LIKL do Conselo 6acional de 'a8de e suascomplementares (de acordo com o item