TATIANA FERRANTE DE ALMEIDA

Uso da bupivacaína isolada e associada ao fentanil e sufentanil em

anestesia epidural em cadelas

São Paulo

2003

TATIANA FERRANTE DE ALMEIDA

Uso da bupivacaína isolada e associada ao fentanil e sufentanil em

anestesia epidural em cadelas

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Anatomia dos Animais Domésticos e Silvestres da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências

Departamento:

Cirurgia

Área de Concentração:

Anatomia dos Animais Domésticos e Silvestres

Orientador:

Profa. Dra. Denise Tabacchi Fantoni

São Paulo

2003

FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome do autor: ALMEIDA, Tatiana Ferrante de

Título: Uso da bupivacaína isolada e associada ao fentanil e sufentanil em anestesia epidural em cadelas.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Anatomia dos Animais Domésticos e Silvestres da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências

Data:_____/_____/_____

Banca Examinadora:

Prof. Dr. ____________________________ Instituição: __________________________

Assinatura: ____________________________ Julgamento: _________________________

Prof. Dr. ____________________________ Instituição: __________________________

Assinatura: ____________________________ Julgamento: _________________________

Prof. Dr. ____________________________ Instituição: __________________________

Assinatura: ____________________________ Julgamento: _________________________

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha mãe, meu pai,

minha irmã, e toda minha família. Obrigada pela

paciência em meus maus momentos, pela

compreensão, pelas palavras de apoio nos

momentos mais difíceis, e principalmente pela

presença em todos os momentos importantes da

minha vida.

AGRADECIMENTOS

À Professora Denise Tabacchi Fantoni, pela orientação, e amizade.

À Sandra, Angélica e Viviane pela amizade, companheirismo, ajuda e muitos

momentos alegres vividos.

Ao Miron, Otávio e Jesus e todos os funcionários que ajudaram diretamente para que

este projeto fosse realizado.

Aos demais colegas de pós-graduação que me apoiaram durante esta jornada.

À Professora Maria Angélica Miglino, pelo apoio, incentivo e compreensão em tudo o

que precisei.

À Professora Silvia Renata Gaido Cortopassi, que desde a graduação me apoiou.

À Professora Julia Maria Matera que cedeu seu laboratório para que este trabalho fosse

realizado.

Ao Professor Fernando José Benesi pelo empréstimo do laboratório clinico do

Hospital Veterinário da FMVZ/USP.

À Marli, funcionária do Laboratório Clinico do Instituto do Coração da Faculdade de

Medicina de São Paulo, pela colaboração com as dosagens de catecolaminas plasmáticas.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, pelo apoio

financeiro.

RESUMO

ALMEIDA, T. F. Uso da bupivacaína isolada e associada ao fentanil e sufentanil em anestesia epidural em cadelas. [Use of bupivacaine alone and associated to fentanyl and sufentanil in epidural anaesthesia in female dogs]. 2003. 139 f. Dissertação (Mestrado em Anatomia dos Animais Domésticos e Silvestres) - Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.

Os opióides, como o fentanil e o sufentanil, embora amplamente utilizados em cães são

raramente empregados pela via epidural nesta espécie. O presente estudo teve como objetivo

avaliar comparativamente os efeitos cardiovasculares e sistêmicos bem como a analgesia no

período pós-operatório imediato e tardio da anestesia epidural realizada com fentanil ou

sufentanil associados a bupivacaína ou desta sozinha em cadelas, sedados com infusão

contínua de propofol. Para tanto foram utilizadas 30 fêmeas da espécie canina, submetidas a

ovariosalpingohisterectomia eletiva, distribuídas aleatoriamente em 3 grupos de 10 animais

cada. Todos os animais deste estudo receberam acepromazina (0,1 mg/kg), e infusão contínua

de propofol para sedação. Os animais do grupo I foram então tratados com o fentanil (2μg/kg)

e bupivacaína (1,0 mg/kg), os do grupo II com sufentanil (1μg/kg) e bupivacaína (1,0 mg/kg),

e os do grupo III com bupivacaína (1,0 mg/kg). Os agentes foram administrados pela via

epidural, no espaço lombo-sacral, e diluídos em solução salina para um volume total de 0,36

ml/kg. A freqüência cardíaca, freqüência respiratória, e pressões arterial sistólica, média e

diastólica foram mensuradas bem como pH e gases sangüíneos. Para avaliação de parâmetros

sistêmicos relacionados á qualidade da analgesia no trans e pós-operatório foram analisados

grau de analgesia e sedação e catecolaminas. A avaliação da extensão do bloqueio foi

realizada através do teste do panículo. Para avaliação da latência e duração de ação motora e

sensitiva dos fármacos foi realizado o pinçamento do espaço interdigital de membros pélvicos

e da região perianal. O período total de avaliação foi de 6 horas após a realização da anestesia

epidural. Não foram verificadas diferenças significativas quanto a alterações no sistema

cardiovascular e respiratório, nem quanto a alterações na avaliação da sedação. Pode-se

observar que o grupo tratado com bupivacaína e sufentanil obteve menores escores de dor no

período pós-operatório, mas os demais grupos obtiveram valores satisfatórios em relação a

este parâmetro. Pelos resultados obtidos, pode-se concluir que todos os protocolos permitiram

a realização do procedimento cirúrgico, e produziram analgesia adequada, nos animais

estudados, com modulação da resposta neuroendócrina à dor e mínimos efeitos adversos.

Palavras chaves: Sufentanil. Fentanil. Bupivacaína. Cães. Anestesia epidural.

ABSTRACT

ALMEIDA, T. F. Use of bupivacaine alone and associated to fentanyl and sufentanil in epidural anaesthesia in female dogs. [Uso da bupivacaína isolada e associada ao fentanil e sufentanil em anestesia epidural em cadelas]. 2003. 139 f. Dissertação (Mestrado em Anatomia dos Animais Domésticos e Silvestres) - Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.

Potent opioids such as fentanyl and sufentanil, althought largely used in dogs, are rarely

employed at the epidural space on this species. The aim of the present study was to compare

the cardiovascular and systemics effects, as well as the analgesic action on the post operative

period of epidural anaesthesia performed with bupivacaine alone or associated with fentanyl

and sufentanil, in bitches sedated with continuous infusion of propofol. Thirty female dogs,

submitted to ovariosalpingohisterectomy, allocated in three groups of ten animals each were

used. All the animals received acepromazine (0,1 mg/kg), and continuous infusion of propofol

for sedation. The animals of group I received fentanyl (2 μg/kg) and bupivacaine (1 mg/kg),

animals of group II received sufentanil (1 μg/kg) and bupivacaine (1 mg/kg) and those of

group III received bupivacaine (1mg/kg). The agentes were administered at the lumbosacral

space, and diluted in saline soluction to a total volume of 0,36 ml/kg. Cardiac and respiratory

rate, arterial blood pressure were evaluated, as well as pH and blood gases. Analgesia and

sedation levels, and plasmatic cathecolamines were measured for the evaluation of systemic

parameters. The evaluation of blook extension was performed by the panniculus test. Pinprick

performed at the interdigital space and at perineum region were utilized to evaluate onset time

of sensitive and motor blockage. All parameters were evaluated during a total time of 6 hours.

No significant changes related to the cardiovascular, respiratory and sedation parameters were

observed during the study. The degree of analgesia observed at the post operative period were

higher in the sufentanil group. However both fentanyl and bupivacaine groups also obtained a

sufficient level of analgesia. Based on the results obtained, the authors concluded that the

surgical procedure could be performed by means of the three anesthetic techniques employed

producing sufficient analgesia and an acceptable neuroendocrine modulation of pain with

minimal adverse effects.

Key words: Sufentanil. Fentanyl. Bupivacaine. Dogs. Epidural anesthesia.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Variação do tempo de latência do bloqueio motor (minutos), dos animais dos três grupos estudados.........................................................................................62

Figura 2 - Variação da freqüência cardíaca (bpm), dos animais dos três grupos estudados,

nos diferentes momentos de avaliação..............................................................67 Figura 3 - Variação da freqüência respiratória (mpm), dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................69 Figura 4 - Variação da pressão arterial sistólica (mmHg), dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................71 Figura 5 - Variação da pressão arterial média (mmHg), dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................73 Figura 6 - Variação da pressão arterial diastólica (mmHg), dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................75 Figura 7 - Variação da pressão parcial de dióxido de carbono (mmHg), dos animais dos

três grupos estudados, nos diferentes momentos de avaliação..........................79 Figura 8 - Variação do pH dos animais dos três grupos estudados, nos diferentes

momentos de avaliação.....................................................................................80 Figura 9 - Variação do bicarbonato (mmMol/L) dos animais dos três grupos estudados,

nos diferentes momentos de avaliação..............................................................81 Figura 10 - Variação dos valores de epinefrina (pg/ml) dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................83 Figura 11 - Variação dos valores de norepinefrina (pg/ml) dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................84 Figura 12 - Variação dos valores do escore de analgesia dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................86 Figura 13 - Variação dos valores do escore de sedação dos animais dos três grupos

estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................87 Figura 14 - Variação dos valores do escore de analgesia e sedação pela escala da Colorado

State University Veterinary Teaching Hospital, dos animais dos três grupos estudados, nos diferentes momentos de avaliação............................................88

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Valores individuais de idade (anos) e peso (Kg), médias e desvios Padrões dos animais tratados com fentanil associado a bupivacaína (grupo I).....................57

Tabela 2 - Valores individuais de idade (anos) e peso (Kg), médias e desvios padrões dos

animais tratados com sufentanil associado a bupivacaína (grupo II)................58 Tabela 3 - Valores individuais de idade (anos) e peso (Kg), médias e desvios padrões dos

animais tratados com bupivacaína (grupo III)...................................................58 Tabela 4 - Valores individuais do tempo cirúrgico (minutos), médias e desvios padrões

dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)......................................................................................59

Tabela 5 - Valores individuais do tempo de latência do bloqueio sensitivo (minutos),

médias e desvios padrões dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)..............................................60

Tabela 6 - Valores individuais do tempo de latência do bloqueio motor (minutos), médias

e desvios padrões dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)...............................................................61

Tabela 7 - Valores individuais do tempo de duração do bloqueio sensitivo (minutos),

médias e desvios padrões dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)..............................................63

Tabela 8 - Valores individuais do tempo de duração do bloqueio motor (minutos), médias

e desvios padrões dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)...............................................................64

Tabela 9 - Extensão do bloqueio (teste do panículo) dos animais tratados com fentanil

(grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)...............................65 Tabela 10 - Relaxamento das vísceras abdominais (máximo de 3 +) dos animais tratados

com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)..........65 Tabela 11 - Valores individuais da taxa de infusão de propofol (mg/Kg/min), médias e

desvios padrões dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III)...........................................................................66

Tabela 12 - Médias e desvio padrão das freqüências cardíacas (batimentos/minuto) dos

animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação...........................................68

Tabela 13 - Médias e desvio padrão das freqüências respiratórias (movimentos/minuto) dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação...........................................70

Tabela 14 - Médias e desvio padrão das pressões arteriais sistólicas (mmHg) dos animais

tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação.......................................................72

Tabela 15 - Médias e desvio padrão das pressões arteriais médias (mmHg) dos animais

tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação.......................................................74

Tabela 16 - Médias e desvio padrão das pressões arteriais diastólicas (mmHg) dos animais

tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação.......................................................76

Tabela 17 - Médias e desvio padrão da saturação periférica de hemoglobina (%) dos

animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação...........................................77

Tabela 18 - Médias e desvios padrões da pressão parcial de oxigênio arterial (mmHg), da

pressão parcial de dióxido de carbono arterial (mmHg), da saturação de hemoglobina arterial, do pH, do bicarbonato (mmMol/ L) dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação.....................................................................82

Tabela 19 - Médias e desvio padrão dos valores de epinefrina (pg/ml) e norepinefrina

(pg/ml) dos animais tratados com fentanil (grupo I), sufentanil (grupo II) ou bupivacaína (grupo III), nos diferentes momentos de avaliação.......................85

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 15

2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................. 17

3 MATERIAL E MÉTODO.................................................................................... 45

4 RESULTADOS...................................................................................................... 57

5 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 90

6 CONCLUSÔES...................................................................................................... 99

REFERÊNCIAS..................................................................................................... 100

APÊNDICE............................................................................................................ 116

15

1 INTRODUÇÃO

A escolha de técnica anestésica apropriada e que cause mínimos efeitos adversos é

uma tarefa muito importante. A anestesia pela via epidural é considerada por diversos autores

procedimento extremamente seguro e que quando realizada de forma adequada, possibilita a

realização das mais diversas intervenções cirúrgica .

Esta via embora muito empregada na medicina veterinária, é utilizada quase que

exclusivamente com os anestésicos locais associados a agente vasoconstritor. No entanto,

estudos no homem demonstram que a eficácia dos anestésicos locais pode ser aumentada com

a adição de um opióide (MOURISSE; HASENBOS; GIELEN, 1992). O uso de opióides pela

via epidural, no entanto pode estar associado com efeitos adversos como depressão

respiratória, excessiva sedação, vômitos tardios, retenção urinária e prurido (WOOD et al.,

1994). Entretanto, como a associação do anestésico local com o opióide resulta em efeito

sinérgico, a dose e os efeitos dose-dependente de ambos os fármacos podem ser reduzidos

(ACKERMAN; ARWENSTROM; POST, 1988; KANEKO et al., 1994).

Dentre as inúmeras vantagens da anestesia regional pode-se citar: o menor índice de

mortalidade e morbidade quando comparado ao da anestesia geral (CHRISTOPHERSON et

al., 1993); a necessidade de intubação orotraqueal é praticamente inexistente (URBAN;

URQUHART, 1994); há analgesia pós-operatória (QUANDT; RAWLINGS, 1996); redução

do estresse cirúrgico através da eliminação dos estímulos dolorosos aferentes do local da

operação, além do bloqueio dos nervos simpáticos eferentes até as glândulas endócrinas e

metabólicas que são vistas após os atos cirúrgicos (BROWN et al., 1985; SCOTT, 1991).

Atualmente em cães, apenas a morfina e o butorfanol vem sendo utilizados no intuito

de se incrementar a analgesia obtida com os anestésicos locais. Já no homem os opióides

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potentes agonistas puros como o fentanil e o sufentanil têm sido empregados em diversas

situações clínicas distintas. A segurança da administração destes agentes pela via epidural fica

patente ao analisar-se sua principal indicação na atualidade que seria o seu emprego em

pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e em parturientes.

Como pouco se sabe sobre o uso de opióides potentes pela via epidural em pequenos

animais, é de primordial importância que se façam estudos que avaliem sua ação analgésica,

bem como a possibilidade de promoverem efeitos colaterais. Desta forma, pretende-se obter

mais uma modalidade de anestesia e de analgesia proporcionando melhor conforto aos

nossos pacientes. Portanto, o objetivo principal deste estudo é o de comparar os efeitos do

fentanil e do sufentanil por esta via, associados a bupivacaína para proporcionar anestesia

epidural.

17

2 REVISÃO DE LITERATURA

Inervação Motora e Sensitiva

O conhecimento da topografia da medula espinhal é de extrema importância na clinica

veterinária, já que freqüentemente aplicam-se injeções no canal, em particular de solução

anestésica local, com a finalidade de bloquear nervos espinhais específicos.

Apesar de amplamente empregada, a literatura carece de informações detalhadas a

respeito da técnica de anestesia epidural no que concerne o conhecimento de fatores como a

extensão do bloqueio anestésico, latência e duração do bloqueio sensitivo e motor, doses e

concentrações.

Ainda as informações existentes são controversas. Schimidt e Oechtering (1993),

afirmam que a anestesia epidural no cão promove completa analgesia e relaxamento muscular

da metade posterior do corpo, permitindo procedimentos cirúrgicos caudais ao diafragma. Por

outro lado, Massone (1999), cita que a anestesia epidural realizada no espaço lombo-sacro em

cadelas, não é suficiente para se efetuar a ovariosalpingohisterectomia. Deve-se, portanto,

possuir conhecimento exato da inervação dos órgãos alvos do procedimento cirúrgico e

anestésico para que se possa adequar doses e concentrações dos anestésicos locais bem como

propiciar a correta monitorização da anestesia.

O nível em que a medula termina varia entre as espécies e com a idade. No cão ocorre

em L6 – L7. Através do canal vertebral a medula e as raízes espinhais são “envelopadas” por

três camadas (membranas) protetoras contínuas chamadas de meninges, que apresentam

determinadas diferenças topográficas importantes em suas partes craniais e vertebrais. A

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rígida membrana mais externa denominada dura-máter, é fibrosa e forte e funde-se com o

periósteo mais interno dos ossos do crânio; separa-se do forame magno, formando um tubo

livre separado do canal vertebral por um espaço epidural amplo, embora variável. O espaço

epidural fica ocupado por tecido adiposo e pelo plexo nervoso vertebral interno (DYCE,

1997).

Rocha (2003), a partir da dissecação da região da primeira vértebra lombar,

demonstrou a inervação de diferentes estruturas abdominais inclusive do sistema genito

urinário. Em seu estudo observou a saída direta do nervo esplâncnico menor, para formar o

tronco esplâncnico lombar do sistema nervoso autônomo. Através do plexo mesentérico

cranial, este tronco supre intestinos delgado, grosso e ceco, e através do plexo aórtico

(intermesentérico) supre o gânglio mesentérico caudal e plexo pélvico; a inervação do gânglio

celíaco mesentérico cranial direito, que através do plexo hepático supre o pâncreas, duodeno,

estômago, ducto cístico, fígado, ducto biliar; a inervação do plexo esplênico que, através do

gânglio celíaco esquerdo supre baço, pâncreas e curvatura maior do estômago; a inervação da

cadeia ganglionar celíaca que através do plexo gástrico esquerdo supre a curvatura menor,

região do cárdia e fúndica gástricas, e através do plexo mesentérico cranial, passando pelo

gânglio mesentérico cranial, supre intestinos delgado, grosso e ceco; a inervação da cadeia

ganglionar adrenal que através do plexo frênico abdominal, supre o diafragma e parte do

peritônio abdominal, e através do plexo adrenal supre a glândula adrenal; a inervação da

cadeia ganglionar aórtico - renal que através do plexo renal supre os rins; e a inervação do

plexo aórtico que nos machos, através do plexo espermático interno supre testículos e

epidídimo e nas fêmeas, através do plexo útero –ovariano supre os ovários, ovidutos e útero.

Por esta descrição é fácil entender que o anestésico epidural na cadela deve ser realizado de

tal forma que o bloqueio sensitivo se estenda até L1, motivo pelo qual refere-se insucesso em

várias ocasiões, onde bloqueio tão alto não é alcançado.

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O bloqueio epidural ocorre provavelmente por dois mecanismos: primeiramente, o

anestésico local se difunde através da dura-máter e atinge as raízes nervosas e a medula

espinhal, e em segundo lugar, o anestésico se difunde através dos forames intervertebrais

produzindo múltiplos bloqueios paravertebrais (KLIDE, 1992). As diferenças no tempo de

instalação do bloqueio em relação ao tipo de nervo são muito importantes na prática clínica.

O Neurônio Motor Inferior (NMI) é um neurônio eferente que conecta o sistema

nervoso central a um efetor (músculo ou glândula). Qualquer atividade do sistema nervoso

basicamente é expressa pelo NMI. Estão localizados em todos os segmentos da medula

espinhal, nos cornos intermediários e ventrais da matéria cinzenta e em núcleos dos nervos

craniais (III-VII, IX- XII) no tronco cerebral. O sistema nervoso é arranjado em segmentos.

Um segmento da medula espinhal é demarcado por um par de nervos. Cada par de nervos tem

uma raiz dorsal (sensitiva) e uma raiz ventral (motora). Os músculos ou grupos musculares

inervados por um nervo espinhal são chamados de miotomas. Os miotomas são organizados

segmentalmente nos músculos paraespinhais, mas são mais irregulares nos membros. A

disfunção de um músculo específico está relacionada a um nervo espinhal ou a uma raiz

ventral. Lesões nos NMI no corpo celular ou nos axônios produzem grupos de sinais

característicos. Paresias, paralisias, perda do tônus, e perda dos reflexos. A atrofia muscular

ocorre dentro de uma semana após a lesão e torna-se severa com o tempo. Atrofia é limitada a

denervações musculares. A maioria dos músculos são inervados por nervos que se originam

em mais de um segmento da medula espinhal (OLIVER; LORENZ; KORNEGAY, 1993).

Neurônio Motor Superior (NMS) é um termo coletivo para o sistema motor no cérebro

que controla os NMI. São responsáveis pela iniciação e manutenção dos movimentos normais

e pela manutenção do tônus nos músculos extensores para suportar o corpo contra a

gravidade. Os corpos celulares estão localizados no córtex cerebral, nos núcleos basais, e no

tronco cerebral. As vias incluem sistemas primários corticoespinhais e multisinápticos de

20

diversas partes do cérebro. Lesões nos MNS produzem conjunto de sinais característicos

caudalmente ao local da injúria. O sinal primário da disfunção motora é paresia. Com lesões

no NMS, a paresia ou paralisia estão associadas com aumento do tônus extensor e reflexos

normais ou exagerados. Reflexos anormais, como reflexo extensor cruzado, podem ocorrer

em alguns casos. Atrofia pode ocorrer devido à falta de uso do músculo. Atrofia ocorre

lentamente, não completa, e incluem todos os membros na maioria dos casos. A perda da

inibição descendente no NMI produz estes achados. Sinais do NMS são mais comuns do que

sinais do NMI. Como as lesões em diferentes níveis do SNC podem produzir sinais de NMS,

a localização da lesão num segmento especifico não e possível quando somente são

considerados os sinais de NMS. A interpretação exata dos sinais de NMS e outros sinais

associados, entretanto, permitem interligar a lesão a uma região (OLIVER; LORENZ;

KORNEGAY, 1993).

Os neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios das raízes dorsais ao longo da

medula espinhal, e nos gânglios de alguns nervos craniais. A área da pele inervada por um

nervo espinhal é chamada de dermátomo. Os dermátomos também são organizados em

segmentos, exceto por algumas variações nos membros. Alterações na sensação de um

dermátomo podem ser usadas para relacionar uma lesão a um nervo espinhal ou uma raiz

dorsal. A área da pele inervada por neurônios sensitivos de um nervo periférico especifico tem

distribuições diferentes, permitindo a localização das lesões dos nervos periféricos. O

aumento ou a diminuição da sensação de um dermátomo pode ser mapeado pelo pinçamento

da pele (OLIVER; LORENZ; KORNEGAY, 1993), excelente opção que também é

empregado para mostrar a extensão do bloqueio sensitivo nas anestesias espinhais.

Os nociceptores são receptores específicos que respondem a diversos estímulos.

Incluem receptores mecanosensíveis, termosensíveis e polimodais. Os nociceptores são

normalmente silenciosos, a menos que estimulados, e necessitam de estímulos mais intensos

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do que outros receptores. Eles respondem ao estímulo proporcionalmente à intensidade do

mesmo. Os nociceptores são “terminações nervosas livres”, apesar das terminações não serem

completamente livres de estruturas (KRUGER et al., 1983; WILLIS; COGGESHALL, 1991).

As fibras nervosas associadas com nocicepção são classificadas como A-delta (pequenos

neurônios mielinizados), ou C-polimodal (neurônios não mielinizados). Excitação cutânea de

receptores A-delta causa uma “dor em pontada” nos humanos, enquanto que excitação de

receptores C-polimodal causa uma “dor de queimação”. A liberação de certas substancias

(acetilcolina, histamina, bradicinina), excitam os nociceptores, mas estas substancias são

provavelmente desnecessárias para todos as nocicepções. As fibras aferentes nociceptivas

geralmente entram na medula espinhal através das raízes dorsais, e fazem sinapses com

neurônios intermediários no corno dorsal da medula espinhal que mandam axônios

cranialmente. Muitos neurônios dos cornos dorsais tem sinapses de nociceptores de músculos,

articulações, e outras estruturas. O ponto de encontro das vias nociceptivas na medula

espinhal pode ser um dos mecanismos da dor reflexa (WILLIS, 1985).

As vias nociceptivas da medula espinhal incluem os tratos espinotalamicos,

espinoreticulares, espinomesencefálicos e espinocervicais, e a coluna dorsal do sistema pós-

sináptico.

A estimulação nociceptiva causa dois tipos de reação dependendo do tipo de dor que

desencadeia. A dor superficial é característica, permitindo a localização precisa do estímulo.

A dor profunda é casual, promovendo uma mudança de comportamento no animal. Ambas as

dores, superficial e profunda, são usadas clinicamente para localizar lesões. Dor profunda é

também empregada como um teste importante nos prognósticos das lesões da medula

espinhal. No geral, dor superficial vem de estruturas superficiais, enquanto que dor profunda

vem de receptores dos músculos, articulações e ossos (OLIVER; LORENZ; KORNEGAY,

1993).

22

Resposta Neuroendócrina

O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é um conceito funcional, sendo na verdade

definido como um sinônimo para neurônios eferentes viscerais gerais. Ele é dividido em duas

partes, parassimpático e simpático, em anatomia, fisiologia e farmacologia. A ativação do

SNA simpático, em geral, produz um efeito de massa, enquanto que a ativação do sistema

parassimpático produz efeitos mais “localizados”. A estimulação do parassimpático produz

efeitos catabólicos, ou mantém o estado normal, enquanto que, a estimulação do simpático

produz efeitos anabólicos de “luta ou fuga” (KITCHELL, 1993). A secreção de catecolaminas

da medular adrenal associada às respostas simpáticas e parassimpáticas do SNA caracteriza

resposta ao estresse (MOBERG, 1985).

O trauma cirúrgico acarreta alterações na secreção hormonal e na atividade do sistema

nervoso autonômico. Esses efeitos neuroendócrinos produzem uma variedade de alterações

nas funções cardiovascular, metabólica, imune e hemostática (BRESLOW et al., 1993). As

alterações são caracterizadas pelo aumento da secreção de hormônios catabólicos (cortisol,

glucagon, hormônio do crescimento, catecolaminas) e inibição de mediadores anabólicos, em

particular, insulina e testosterona (HAGEN; BRANDT; KEHLET, 1980).

A meia vida das catecolaminas é muito curta. A epinefrina é liberada, em grande parte,

pelas glândulas adrenais, enquanto a norepinefrina é produzida por terminações nervosas e

vasos sanguíneos. Devido à liberação de norepinefrina depender de uma produção variável

pelos tecidos, amostras de diferentes locais podem ter variações.

Vários autores se valeram da avaliação de cortisol e catecolaminas em estudos que

envolveram o emprego de agentes analgésicos e o estimulo doloroso. Sinatra (1992) afirma

em seu trabalho que o trauma cirúrgico é, invariavelmente, seguido por aumento plasmático

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de epinefrina e norepinefrina, e que as concentrações plasmáticas de epinefrina retornam aos

valores normais entre 12-24 horas, enquanto que os de norepinefrina permanecem elevados

por 4-5 dias.

Em estudo designado a estabelecer possíveis indicadores do estresse, avaliou-se a

resposta hormonal em gatas submetidas a ovariosalpingohisterectomia (HAGEN; BRANDT;

KEHLET, 1980). Em um grupo, os animais eram anestesiados com halotano; no outro, era

realizada anestesia epidural. Os valores de cortisol plasmático aumentaram durante a cirurgia

nos animais anestesiados com halotano, enquanto que no grupo tratado com a anestesia

epidural não houve aumento, concluindo-se que o bloqueio neurogênico inibe a resposta da

pituitária anterior ao estresse cirúrgico.

Fox et al. (1994) realizaram estudo no qual mensuraram níveis de cortisol sérico em

cadelas durante a realização de ovariosalpingohisterectomia e puderam constatar que a taxa de

cortisol praticamente é duplicada após o momento da incisão de pele e manipulação dos

ovários, porém dissipam-se entre cinco e vinte e quatro horas após a cirurgia.

Church et al. (1994) compararam as alterações séricas de cortisol em cães submetidos

a diferentes tipos de intervenções cirúrgicas, dentre elas as ortopédicas, abdominais e

torácicas, sendo os animais anestesiados com tiopental e halotano e outro grupo que recebia

mesmo regime anestésico, porem sem procedimento cirúrgico. Nestes observou-se que os

níveis séricos de cortisol mantiverem-se próximos da normalidade, enquanto que no grupo no

qual foram realizadas cirurgias houve aumento nas concentrações de cortisol, sendo esta

elevação evidente após uma hora e meia do inicio da intervenção cirúrgica. Os autores

sugeriram ainda, que o tipo de procedimento cirúrgico não influencia a magnitude da resposta

adrenal.

Entretanto Rawlings et al. (1989) mensuraram as concentrações de catecolaminas

plasmáticas em cães submetidos a cirurgias cervicais, laparotomias ou excisão de glândulas

24

salivares e verificaram que houve maior aumento de epinefrina em cães que sofreram

cirurgias abdominais do que naqueles submetidos a cirurgias cervicais. Segundo os autores, os

resultados apresentados sugerem que as laparotomias são procedimentos geradores de maior

estresse que as cirurgias cervicais.

Mastrocinque e Fantoni (2003) também empregaram a avaliação de cortisol e

catecolaminas em estudo que comparou a potência analgésica entre morfina e tramadol, em

cadelas portadoras de piometra submetidas a ovariosalpingohisterectomia. Neste estudo pode-

se observar elevação significativa de cortisol no período trans-operatório, tanto no grupo

tratado com tramadol, no qual verificou-se elevação em mais de 200% aos trinta minutos de

cirurgia em relação ao valor basal, como no grupo que recebeu morfina, no qual os níveis de

cortisol sérico elevaram-se em quase 150%. Em relação aos níveis glicêmicos e de

catecolaminas não foram observadas alterações significativas.

Em outro estudo avaliando-se o emprego do vedaprofeno em cães submetidos a

procedimentos cirúrgicos ortopédicos, também se utilizou a mensuração do cortisol sérico e

das catecolaminas plasmáticas como medida objetiva de dor para comparar a potência

analgésica do referido fármaco. Foram observados aumentos estatisticamente significantes do

cortisol sérico 30 minutos após o termino da cirurgia em relação ao valor basal. Porém após

seis horas do procedimento cirúrgico, os valores haviam retornado aos valores basais

(ALMEIDA, 2002).

Os valores de normalidade de cortisol basal, no cão, situam-se na faixa de 0,20 a 2,35

μg/dl para o método de fluorimunoensaio (JERICÒ, 1998), e na faixa de 0,5 a 6 μg/dl para o

método de radioimunoensaio (FELDMAN; NELSON, 1996).

25

Avaliação subjetiva da dor

O alívio efetivo da dor aguda pós–operatória em cães e gatos não ocorre pela ausência

de fármacos analgésicos e sedativos disponíveis, mas certamente, pela avaliação inadequada

da. De fato a incapacidade de alguns veterinários em reconhecer os sinais clínicos da dor em

cães e gatos pode resultar em sofrimento desnecessário (HELLYER; GAYNOR, 1998).

Considerando a complexibilidade do problema, está claro que não existe uma única

opção terapêutica para os animais.

Para que a terapêutica da dor seja instituída de forma adequada, os sinais de dor devem

ser mensurados quantitativamente (HOLTON et al., 2001). No passado as escalas utilizadas

para mensurar a dor em animais e humanos foram baseadas somente nas avaliações de

intensidade, e sob este aspecto eram escalas unidimensionais (NUNNALLY; BERNSTEIN,

1994). Esta limitação conduziu ao desenvolvimento de escalas multidimensionais para a

quantificação da dor em humanos. Um exemplo foi o questionário de McGill (MELZACK,

1975). Esta escala foi criada a partir de uma lista de palavras, as quais as pessoas usavam para

descrever a experiência dolorosa (MELZACK; TORGERSON, 1971), e foi desenvolvida para

proporcionar mensurações quantitativas da dor, alem de considerar a qualidade sensorial e

emocional da dor somada a sua intensidade.

Na Medicina Veterinária a maioria dos métodos empregados para a mensuração da dor

em animais domésticos tem sido restritos ao uso de escalas unidimensionais desenvolvidas

para o ser humano. Dentre elas destacam-se a Escala Descritiva Simples (EDS), Escala de

Grau Numérico (EGN) e Escala Analógica Visual (EAV). Entretanto, estas escalas não têm

oferecido resultados confiáveis embora sejam amplamente utilizadas.

26

No método de Escala Analógica Visual (VAS), a avaliação do grau de analgesia é

sempre feita pelo mesmo pesquisador, colocando-se o resultado de sua determinação em uma

escala de zero a dez, onde zero corresponde a “nenhuma” dor e dez corresponde a “pior” dor

possível (LASCELLES; BUTTERWOR; WATERMAN, 1994; HOPINKS et al., 1998).

Welsh, Gettinby e Nolan (1993) utilizaram esta escala para quantificação da dor em cães. No

estudo dois observadores diferentes pontuavam semelhantemente o mesmo animal na escala,

indicando alta repetibilidade e reprodutibilidade da avaliação. A desvantagem de deste

método é que os observadores devem ter experiência na avaliação da dor e serem treinados

para utilizar o VAS (LASCELLES et al., 1998).

Por outro lado, escalas compostas têm sido desenvolvidas para mensurar a dor em

animais, como por exemplo, “Guia para Reconhecimento da Dor, Angústia e Desconforto em

Animais Experimentais” (MORTON; GRIFFITHS, 1985), “Guia para Reconhecimento e

Mensuração da Dor em Animais” (SANFORD et al., 1986), e Escala Multifatorial da Dor e

Desconforto (DODMAN, 1992). Embora estas escalas definam comportamentos que possam

indicar que os animais estão com dor, elas não foram validadas. Mais recentemente, três

escalas para mensuração da dor em cães foram descritas por Coenzemius et al. (1997),

Hellyer e Gaynor (1998) e Firth e Haldane (1999).

O Hospital Veterinário da Universidade Estadual do Colorado utiliza uma escala de

dor no intuito de acrescentar outros parâmetros de avaliação da dor. Esta escala utiliza como

parâmetros: o conforto dos animais, a sua movimentação, aparência, comportamento sem

manipulação, comportamento com manipulação, vocalização, freqüência cardíaca e

freqüência respiratória. Para cada parâmetro há uma escala de zero a dois, três ou quatro. A

pontuação exata que indicará que o tratamento para dor é necessário, sofrerá variações de

individuo para individuo (HELLYER; GAYNOR, 1998).

27

Infelizmente, a avaliação da dor nos animais é muito subjetiva. Muitos animais

demonstram apenas mudanças comportamentais discretas, que podem não ser detectadas

pelos observadores. Embora a maioria dos estudos dos analgésicos utilizados na Medicina

Veterinária empregue algum tipo de escore de dor, não há uma escala regularmente aceita,

tampouco se define pontuação que pode ser classificada como “a melhor”. Embora o

reconhecimento, a prevenção e o tratamento da dor em animais possam ser difíceis algumas

vezes, tende a ser compensador para todos os envolvidos.

Fármacos

Opióides

Diferentes fármacos podem ser empregados para o tratamento da dor em animais. Os

opióides são, dentre os analgésicos sistêmicos conhecidos, os mais potentes (SHORT, 1987),

sendo seu uso na pré anestesia, no trans e pós-operatório muito difundido em cães (SHORT,

1987; NOLAN; REID, 1991; WILSON, 1992).

Os opióides produzem analgesia através da interação com receptores pós sinápticos

específicos no sistema nervoso central e em outros tecidos que também sejam locais de ação

de determinados peptídeos endógenos, como encefalinas, endorfinas e dimorfinas

(GOODMAN et al., 1987).

O efeito adverso mais importante é a depressão respiratória, que é raramente

observada nos cães e pouco descrita na literatura veterinária. A depressão respiratória é dose-

28

dependente, exceto nos casos em que há excitação do SNC. Alguns cães podem se tornar

ofegantes após a administração de alguns opióides, como o fentanil e a oximorfona o que não

está relacionado a efeito relativo ao centro respiratório e sim a uma reação ao efeito destes

agentes no centro termorregulatório do hipotálamo. Vômitos geralmente ocorrem quando os

opióides são administrados na medicação pré-anestésica, mas este fato é bem menos comum

quando utilizado em pacientes para controle da dor pós-operatória. Devido à presença de

receptores opióides no trato gastrointestinal, há um efeito de constipação, mediado por

diminuição da contração da musculatura lisa intestinal, mas que ao mesmo tempo pode levar

ao aumento de contrações segmentares. Estas ações diminuem o tempo de trânsito

gastrointestinal. A absorção de água e eletrólitos fica diminuída (PAPICH, 1997).

Os opióides de um modo geral causam poucos efeitos adversos no sistema

cardiovascular. O efeito mais descrito é o de bradicardia e devido ao fato de ser mediada pelo

vago, pode ser revertida utilizando-se um agente anticolinérgico como a atropina ou o

glicopirrolato (PAPICH, 1997). Hipotensão pode existir mediante a presença de bradicardia,

liberação de histamina (meperidina e morfina), depressão miocárdica (meperidina e fentanil)

e/ou efeito simpatolítico (GORNIAK, 2002; THURMON; TRANQUILLI; BENSON, 1996a).

Os opióides tem sido utilizados por muitos séculos, mas a partir da década de 70 é que

os receptores opióides no sistema nervoso central foram reconhecidos (PERT; PASTERNAK;

SNYDER, 1973). A presença desses receptores na medula espinhal levou os investigadores a

avaliarem o efeito analgésico de opióides por via epidural e subaracnóidea.

Está estabelecida na literatura a presença de receptores opióides no corno dorsal da

medula e que os opióides administrados por via epidural se ligam, em maior ou menor

intensidade, aos mesmos. O que existe de controvérsia é se a via de administração peridural

consiste em uma rota efetiva de liberação de fármacos opióides para ligação com os referidos

receptores e se essa ligação resulta em analgesia mais intensa do que a analgesia conferida

29

pela administração sistêmica (venosa) desses agentes (DUVAL NETO, 1997). Os opióides

agem por ligação com três tipos de receptores: mu, delta e kappa, sendo que a concentração

mais alta de receptores opióides na medula espinhal ocorre em torno dos terminais das fibras

C, na lâmina I e na substância gelatinosa, com concentrações menores nas camadas mais

profundas. O estudo em ratos mostrou que 70% dos receptores nesta região são do tipo mu,

24% delta e 6% kappa (GOZZANE, 1997).

Em relação a farmacocinética no líquor, os opióides são classificados em

hidrossolúveis e lipossolúveis. Os hidrossolúveis são representados principalmente pela

morfina. Quando se injeta um opióide hidrossolúvel no espaço epidural observa-se um tempo

de latência prolongado, pois há necessidade de um período relativamente longo para que ele

atravesse a dura-máter e alcance a ligação com os receptores na medula. Sendo porem

hidrossolúvel, parte do opióide ficará no líquor na altura da injeção; com o movimento de

circulação liquórica, este opióide será levado passivamente em direção rostral. Dependendo

da dose injetada, esta ligação ascendente poderá alcançar regiões do bulbo, atuando nos

centros de controle da respiração, promovendo uma das mais temidas complicações do uso de

opióides por via espinhal, que é a depressão respiratória tardia. Dentre os lipossolúveis, são

utilizados na clinica o fentanil, sufentanil e a meperidina. Os opióides lipossolúveis colocados

no espaço epidural atravessam com rapidez a dura-máter, o que se reflete clinicamente em um

curto período de latência. A lipossolubilidade possibilita também a absorção por vasos na

região epidural e ligação com estruturas lipídicas inespecíficas. Estes fatos refletem-se no pico

de concentração plasmática precoce. Este pico plasmático, dependendo da dose utilizada,

pode ter manifestações clinicas como sonolência ou até mesmo depressão respiratória

precoce. A duração da analgesia é caracteristicamente menor, pela facilidade de absorção

vascular e, portanto, menor dependência da remoção via líquor, como acontece com os

30

hidrossolúveis. Este fenômeno explica por que a depressão respiratória tardia é menos

freqüente com os opióides lipossolúveis do que com os hidrossolúveis (GOZZANE, 1997).

A morfina, o primeiro opióide a ser administrado pela via epidural (BEHAR et al.,

1979), é ainda muito usada, embora suas propriedades hidrofílicas causem depressão

respiratória tardia. Alguns efeitos colaterais, como sonolência e náusea, ocorrem com mais

freqüência após uso de morfina pela via epidural (GRASS, 1992). Devido seus efeitos dose

dependentes, numerosos outros opióides estão sendo utilizados incluindo meperidina (KEE,

1998), hidromorfona (COOMBS et al., 1986), fentanil (COOPER et al., 1997; PALMER et

al., 1998), alfentanil (PAN; WEI; SHIEH, 1994) e sufentanil (NORRIS; FOGEL;

HOLTMANN, 1998).

A associação do opióide lipofílico com o anestésico local parece aumentar a qualidade

do bloqueio epidural, pois a antinocicepção completa nem sempre é conseguida durante a

cirurgia, quando se utiliza somente anestésico local. Os opióides por ação nos receptores

opióides da substancia gelatinosa no corno dorsal da medula espinhal, diminuem os estímulos

nociceptivos na medula, aumentando a analgesia durante o trabalho de parto (BRAZ et al.,

1998).

Sufentanil

O sufentanil é um potente analgésico opióide, altamente seletivo para receptores μ. Em

animais é de 625 a 4000 vezes mais potente que a morfina e de 5 a 15 vezes mais potente que

o fentanil. Liga-se altamente às proteínas plasmáticas (92,5%) e seus metabólitos são

eliminados através da urina e fezes. Os efeitos adversos mais freqüentes citados quando da

31

administração intravenosa, de médias (2 a 8 μg/kg) e altas (8 a 50 μg/kg) doses de sufentanil

são: hipotensão (6%), rigidez da parede torácica (2,9%), taquicardia (1,3%) e bradicardia

(3,4%) (MONK; BERESFORD; WARD, 1988).

O sufentanil, por ter uma rápida distribuição pela medula espinhal, é hoje muito

utilizado (UMMENNHOFER et al., 2000). A duração do efeito do sufentanil epidural é de

aproximadamente 95 minutos (CAMANN et al., 1998), sendo sua máxima concentração

plasmática alcançada após 20 minutos da aplicação (LEJUS et al., 2000), com mínimo

bloqueio motor (DUNN et al., 1998), e boa margem de segurança nos animais (DE CASTRO

et al., 1979). As vantagens do sufentanil em relação ã morfina são rápido efeito e potência

analgésica maior, devido a sua alta lipossolubilidade, grau intermediário de ionização, baixo

peso molecular, alta afinidade com receptores μ, e uma ampla margem terapêutica

(COUSINS; MATHER, 1984). Cohen, Tan e White (1998), demonstraram que a dose

necessária de sufentanil para produzir analgesia é a mesma, tanto para administração epidural

como intravenosa.

Por ser mais lipofílico, o sufentanil tem um risco menor de causar depressão

respiratória tardia. Entretanto, na prática, a incidência deste fato tem-se demonstrado similar

no homem (BROEKEMA; GIELEN; HENNIS, 1996).

O paciente pode apresentar, após o uso do sufentanil pela via epidural, prurido, mas

que não chega a ser desvantagem para seu uso (DUNN et al., 1998; ERIKSSON et al., 2000;

LO; CHONG; CHENG, 1999). A causa do prurido após a administração de opióides pela via

epidural não está clara, mas pode ser causado por efeitos excitatórios locais por altas

concentrações de opióides na parte posterior da medula espinhal (BORGEAT et al., 1992).

Bernard et al. (2001), notaram que se adicionando pequena quantidade de sufentanil a

bupivacaína a 0,125% aumentou-se a qualidade da analgesia, e diminuiu-se o prurido

32

ocasionado pelo sufentanil, devido à baixa dose utilizada deste. Outros autores relataram

mesmo efeito adicionando-se sufentanil a ropivacaína 0,2% (DEBON et al., 2001).

A administração intratecal de sufentanil tem sido recomendada pela sua habilidade de

promover uma excelente analgesia sem significante bloqueio motor (CAMPBELL;

CAMANN; DATTA, 1995; HERMAN et al, 1997). Outros autores demonstraram que o

sufentanil pela via epidural após uma dose teste de lidocaína com epinefrina produz analgesia

semelhante à de sufentanil intratecal, com mínimo bloqueio simpático ou motor

(STEINBERG et al., 1989; STEINBERG et al., 1992).

Dunn et al. (1998), em estudo comparando-se sufentanil intratecal e epidural em

pacientes em trabalho de parto, demonstraram que a incidência de prurido foi

significativamente maior no grupo que recebeu analgesia intratecal. Sete pacientes em cada

grupo (intratecal e epidural) apresentaram náusea após a administração do analgésico, e

nenhum paciente demonstrou bloqueio motor. O tempo para atingir máxima analgesia no

grupo epidural foi de 15 minutos, enquanto que o grupo que recebeu analgesia pela via

intratecal alcançou máxima analgesia 5 minutos após a administração, mas também este grupo

apresentou maior índice de prurido. O sufentanil tanto pela via intratecal como epidural

promoveu ótima analgesia, com duração similar, e sem evidências de bloqueio motor. Para

pacientes em trabalho de parto, eles notaram que o uso de sufentanil intratecal não ofereceu

nenhuma vantagem significativa em relação à administração pela via epidural. O custo

benefício e o alto índice e severidade da presença de prurido no grupo intratecal, levaram os

autores a indicar a técnica epidural para pacientes em início de trabalho de parto.

33

Fentanil

O fentanil é opióide primariamente agonista de receptor μ. Como analgésico estima-se

que seja 100 vezes mais potente que a morfina pela via intravenosa, mas somente 4 vezes

mais potente quando administrado intratecalmente (PALMER et al., 1998). Seus efeitos

analgésicos e euforizantes são antagonizados pela naloxona (SOMA; SHIELDS, 1964). Doses

elevadas de fentanil produzem intensa rigidez muscular, possivelmente como resultado dos

efeitos dos opióides sobre a transmissão dopaminérgica no corpo estriado; esse efeito também

pode ser antagonizado pela naloxona (GOODMAN et al., 1987). Analgesia, sedação e

depressão respiratória ocorrem após quatro minutos da administração intravenosa com pico de

ação dentro de 10 a 15 minutos, e tempo efetivo de 30 minutos (SOMA; SHIELDS, 1964).

Outros efeitos do fentanil são agressividade pós-operatória, apnéia, salivação, bradicardia e

relaxamento do esfíncter anal, com ocasional defecação. Estas últimas alterações ocorrem

devido ao aumento do tônus parassimpático, e podem ser prevenidas pela administração

prévia de sulfato de atropina (SOMA; SHIELDS, 1964; LUMB; JONES, 1984). A bradicardia

é desencadeada por estimulação vagal, não alterando a pressão arterial nem o débito cardíaco,

o que explica a manutenção do tempo de perfusão capilar dos animais menor ou igual a 2

segundos (LUMB; JONES, 1984). A depressão respiratória é devido ao seu efeito sobre o

centro respiratório (GRANDY; STEFEY, 1985). Da mesma forma o volume minuto diminui,

sendo esta redução apenas significativa após a indução anestésica (LUMB; LONES, 1984;

MUIR; MASON, 1989), o que parece estar relacionado à redução da complacência torácica

após administração de grandes doses de fentanil intravenoso (GRANDY; STEFFEY, 1985).

Dentre os fármacos opióides o fentanil é o mais usado devido as suas propriedades

físico-químicas, tais como: baixo peso molecular, grande lipossolubilidade e afinidade

34

específica pelos receptores μ. Sua afinidade por receptores μ é maior quando ministrado pela

via epidural. Por esta via produz analgesia em aproximadamente 10 minutos, atingindo

duração de 6 horas (COHEN et al., 1992).

A adição de fentanil a anestésico local proporciona decréscimo na taxa de infusão

desta associação e no aumento do controle da dor (FINUCANE et al., 2001). Berti (2001),

demonstraram que a adição 2 μg/ml de fentanil a ropivacaína 0,2% promoveu redução no

consumo do anestésico local e na necessidade de doses subseqüentes de analgésicos.

Em estudo com parturientes humanas em início de trabalho de parto, o fentanil

utilizado em dose de 5 μg pela via intratecal produziu efeito analgésico semelhante a doses de

15 e 25 μg, resultando em menor grau de prurido, mas com menor duração de ação (STOCKS

et al., 2001).

Em estudo com 348 pacientes pediátricos, utilizando-se bupivacaína e fentanil, o

controle da dor foi considerado excelente em 86% das 11072 horas do estudo. As

complicações foram poucas. Apenas 14% das crianças apresentaram náusea, 0,6% prurido, e

17% retenção urinária, sendo que estas complicações foram facilmente revertidas. Em

resumo, a associação de bupivacaína com fentanil promoveu analgesia segura em crianças que

foram submetidas a procedimentos cirúrgicos diversos (LEJUS et al., 2001).

Avaliando-se os efeitos da adição do fentanil a bupivacaína, comparada com

bupivacaína sozinha, na resposta ao estresse, Gaitini et al. (2000) observaram que em ambos

os grupos não houve diferença significativa na diminuição dos níveis plasmáticos de

epinefrina e norepinefrina.

A razão da potência do sufentanil e do fentanil pela via epidural é de

aproximadamente 5:1 (HERMAN et al., 1998), mas a duração da analgesia não difere entre

estes dois fármacos (CHENG et al., 2001). Uma dose de morfina intratecal é capaz de

produzir analgesia durante 13 a 33 horas (GOYAGI; NISHIKAWA, 1996), enquanto que uma

35

dose comparável de sufentanil e fentanil produz analgesia durante somente 2 a 6 horas

(NORRIS et al., 1998; LAURETTI et al., 1998).

Commelly et al. (2000), em estudo comparando-se a analgesia do fentanil e sufentanil

em parturientes em início de trabalho de parto, observaram que em ambos os grupos, houve

diminuição de 56% do nível de dor após 5 minutos da administração dos agentes. Aos 10

minutos, o grupo sufentanil alcançou diminuição de 70 %, e o grupo fentanil de 81%. Não

houve diferença significativa em relação à duração da analgesia entre os grupos (grupo

fentanil = 138 ± 50 min., grupo sufentanil = 124 ± 42 min.). Durante o estudo 8 pacientes

apresentaram náusea (5 do grupo sufentanil e 8 do grupo fentanil), e 5 tiveram vômito (2 do

grupo sufentanil e 3 do grupo fentanil). Onze pacientes apresentaram moderada sedação pelo

menos uma vez durante o período do estudo (6 no grupo sufentanil e 5 no grupo fentanil). Em

nenhum momento os pacientes apresentaram prurido severo, ou detectaram bloqueio motor.

Os resultados demonstraram analgesia comparável quando estes fármacos foram

administrados pela via epidural após administração de lidocaína e epinefrina. A comparação

do custo destes analgésicos sugere que o fentanil é mais vantajoso.

Já Le Guen et al. (2001), também em parturientes, demonstraram que a analgesia em

geral foi boa e nenhuma diferença foi observada entre os dois grupos, fentanil e sufentanil,

mas no grupo sufentanil a presença de bloqueio motor e prurido foram significativamente

menores do que no grupo fentanil. Náusea não foi observada em nenhum paciente.

As baixas concentrações de sufentanil e fentanil utilizadas atualmente não eliminam

completamente a possibilidade de depressão respiratória, e a monitoração da sedação e da

freqüência respiratória é absolutamente necessária. Contudo, o fentanil e o sufentanil são

opióides altamente lipossolúveis e migram menos que a morfina no líquido cérebro espinhal,

causando assim menos depressão respiratória tardia após administração epidural (LEJUS et

al., 2000).

36

Anestésicos locais

O termo analgesia local refere-se ao uso de agentes químicos em neurônios motores e

sensitivos para produzir perda temporária de sensação dolorosa e dos movimentos. Embora

não comumente utilizados como os anestésicos gerais, os anestésicos locais são efetivos e

uma alternativa prática em muitas situações que envolvem cães e gatos. A escolha para

analgesia local ou anestesia geral é feita pelo veterinário baseando-se em fatores como

temperamento do animal, idade, estado geral, custo, tempo e natureza cirúrgica. A analgesia

local oferece a vantagem de baixa toxicidade ao paciente, baixo custo, e mínimo tempo para

recuperação. Há desvantagens, como por exemplo o risco de sobredose, principalmente em

pequenos animais; incapacidade de promoverem suficiente imobilidade dos pacientes quando

usados sozinhos; necessidade de preparo do veterinário para realização da técnica anestésica

(McKELVEY; HOLLINGSHEAD,1994).

Os analgésicos locais diferem dos anestésicos gerais em vários aspectos.

Primeiramente no que diz respeito a nomina os anestésicos locais não são anestésicos, e o

termo anestésico local é um termo errôneo. O termo anestésico é reservado para os fármacos,

como barbitúricos, cetamina, ou anestésicos inalatórios, que afetam os neurônios do cérebro.

Os analgésicos locais também exercem seus efeitos em neurônios, mas somente nos neurônios

do sistema nervoso periférico e da medula espinhal; como os analgésicos locais normalmente

não afetam o cérebro, tem pouco efeito sedativo. O paciente permanece completamente

consciente, a menos que outros fármacos como tranqüilizantes ou neuroleptoanalgésicos

sejam utilizados, ao contrário dos anestésicos gerais que promovem completa inconsciência;

apresentam poucos efeitos no sistema cardiovascular e respiratório. Em contraste, os

anestésicos gerais podem causar significativa depressão dos sistemas cardiovascular e

37

respiratório. Por esta razão a analgesia local pode ser de escolha nos casos de pacientes com

alto risco anestésico-cirurgico; os anestésicos gerais são largamente distribuídos por todo o

corpo, já os analgésicos locais exercem seu efeito na área injetada, não ultrapassam a placenta

e nem chegam até o feto. Por isso a analgesia local pode ser uma escolha para cesarianas e

procedimentos obstétricos (MCKELVEY; HOLLINGSHEAD, 1994).

Os analgésicos locais impedem a geração e a condução de impulsos nervosos na

membrana nervosa. À medida que o efeito progride em um nervo, o limiar para a sua

excitabilidade elétrica se eleva gradualmente, o potencial de ação declina e a condução do

impulso nervoso se torna mais lenta. Portanto, diminui a probabilidade de propagação do

potencial de ação e a condução nervosa é reduzida. O mecanismo de ação envolve interações

dos fármacos com canais de sódio na parte interna da membrana celular, sob a forma iônica,

bloqueando estes canais. É importante lembrar que somente as formas moleculares (não-

ionizadas) são lipossolúveis e, portanto, o analgésico local tem que penetrar nos tecidos na

forma não protonada para depois, dentro da célula, se dissociar e interagir com os canais de

sódio (CORTOPASSI; FANTONI; BERNARDI, 2002).

A associação de anestésicos locais e opióides parece preservar os benefícios de cada

fármaco. A explicação é que estes agentes atuariam em dois sítios distintos: os anestésicos

locais na membrana do axônio e o opióide em receptor especifico da medula espinhal,

eliminando a dor através de um mecanismo combinado e sinérgico. As soluções diluídas de

anestésico local são capazes de bloquear melhor as fibras A enquanto os opióides seriam mais

eficientes no bloqueio de impulsos conduzidos pelas fibras C. Por apresentar estas

características, a analgesia produzida pela combinação epidural de anestésico local e opióides

é de grande utilidade em obstetrícia (PEREIRA; OLIVEIRA; CECATTI, 1999).

38

Baixas doses de anestésicos locais de longa duração sozinhos ou em combinação com

baixas doses de fentanil ou sufentanil promovem boa qualidade de analgesia e são seguros

para mães e filhos (GOMAR; FERNANDEZ, 2000).

A bupivacaína é um anestésico local derivado da xilidina, encontrada no comércio sob

a forma de cloridrato. Como propriedades fisico-químicas este agente apresenta alta

lipossolubilidade e estabilidade. É três a quatro vezes mais potente que a lidocaína, e

apresenta ação de aproximadamente duas a quatro horas (MASSONE, 1999). Sua dose

máxima permitida é de 2 mg/kg e as concentrações comumente empregadas são de 0,25 e

0,5% (CORTOPASSI; FANTONI; BERNARDI, 2002).

Schug et al. (1996), demonstraram que a bupivacaína pode causar hipotensão dose-

dependente assim como a ropivacaína. Entretanto, em outro estudo utilizando-se bupivacaína

associada ao sufentanil, nenhuma criança necessitou de intubação traqueal ou ventilação

mecânica, e não houve casos de hipotensão ou bradicardia (KOKKI; TUOVINEN;

HENDOLIN , 1999).

Greitz, Andreen e Irestedt (1984) estudaram os efeitos hemodinâmicos da efedrina em

cães submetidos à anestesia epidural alta. Para tanto, utilizaram bupivacaína 0,5% na dose de

0,5 – 0,6 ml/kg, e observaram redução da pressão arterial média em 55%, diminuição da

pressão da artéria pulmonar diastólica de 1,1 kPa em 0,8 kPa, manutenção da pressão venosa

central, diminuição do debito cardíaco de 95,4 ml para 63,9 ml/kg, redução da freqüência

cardíaca de 158 para 110 batimentos por minuto, contudo o volume sistólico não se alterou

após a anestesia epidural. Um dos valores que chamou bastante atenção foi a diminuição da

resistência vascular sistêmica de 7,2 para 5,3 kPa x ml x 103, a diferença do conteúdo arterio-

venoso que aumentou de 48,7 para 57,4 ml x 11, o consumo de oxigênio que não sofreu

alteração e o aumento da extração de oxigênio de 20 para 35 %.

39

A utilização de técnicas regionais deve prever analgesia e sedação para sua realização.

Por exemplo, as crianças, mesmo orientadas, não cooperam com o procedimento anestésico

regional, havendo necessidade de sedação adequada ou anestesia geral (PINHEIRO et al.,

1986). Na Medicina Veterinária esta é também uma intercorrência que podemos enfrentar.

Propofol

O propofol é o anestésico intravenoso mais recentemente introduzido na prática

clínica, tendo sido utilizado pela primeira vez por Kay e Rolly, em 1977. É um derivado

alquil-fenólico de baixa solubilidade em água, em solução de azeite de soja, fosfolipídeos

purificados e lecitina de ovo na concentração de 1% e pH de 7 – 8,5. Uma técnica asséptica é

essencial no preparo e na administração do propofol, uma vez que episódios de infecção pós-

operatória e reações hipertérmicas em procedimentos cirúrgicos assépticos foram atribuídos à

contaminação do equipo de infusão e estudos laboratoriais concluíram que o propofol pode

dar suporte ao crescimento de microorganismos (SHAFER; STANKI, 1991).

Devido à sua constituição, o propofol é uma solução que deve ser administrada por via

intravenosa (ROBERTSON; JOHNSTON; BEEMSTERBOER, 1992) não produzindo flebite

ou dor grave no sítio de aplicação. Entretanto, pode-se optar pela associação com lidocaína

para reduzir a dor no momento inicial da aplicação (LOPEZ et al., 1994). Utilizado na dose de

10 mg/kg, Borgeat et al. (1992), demonstraram a capacidade do propofol em reverter o

prurido induzido pela aplicação de morfina por via epidural ou intratecal, provavelmente por

depressão medular, tanto em corno superior quanto anterior.

40

O propofol promove depressão do sistema nervoso central por aumento dos efeitos do

neurotransmissor inibitório GABA (ácido gama amino butírico) em receptores GABAérgicos

e diminui a atividade metabólica do cérebro (CONCAS; SANTORO; SERRA,V, 1991).

Promove vasoconstrição cerebral, diminui o fluxo sangüíneo cerebral, reduz a taxa metabólica

cerebral de oxigênio e diminui a pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral, alem de

não produzir hipoxia ou isquemia cerebral (LOPEZ et al., 1994). Em doses sub-hipnóticas

produz sedação e amnésia no homem (CARVALHO, 2000). Pode ser utilizado no tratamento

de crises convulsivas, mas em 8% dos animais anestesiados com propofol ocorrem tremores

musculares, opistótonos, hiperextensão de membros, movimentos mandibulares (LOPEZ et

al., 1994) e distonia (ROBERTSON et al., 1992). Apresenta também propriedades

miorrelaxantes, sendo por isso utilizado na terapia do tétano (BORGEAT et al., 1991) e,

muito embora o assunto envolva alguma controvérsia, talvez possua propriedades analgésicas

(BORGEAT et al., 1994; DUGRES; FLAMENS; GRUNNER, 1989; MCMURRAY, 1989;).

O propofol, como todo anestésico geral, causa hipotermia (FONDA, 1991).

O propofol acentua os efeitos arritimogênicos da epinefrina, mas não pode ser

considerado arritimogênico (BRANSON; GROSS, 1994), e seu efeito sobre o ritmo cardíaco

é discreto (LOPEZ et al., 1994). A ocorrência de bradiarritmia pode estar ligada a uma menor

sensibilidade dos barorreceptores, por inibição da atividade simpática (EBERT et al., 1992).

Entretanto, Aguiar et al. (2001) observaram que em cães pré-medicados com 1 mg/kg de

levomepromazina intravenosa e anestesiados com propofol apresentaram aumento da

freqüência cardíaca e moderada diminuição de pressão arterial media.

Segundo Rouby et al. (1991), os efeitos cardiovasculares do propofol envolvem

redução dose-dependente da pressão arterial média, igual ou ligeiramente maior que a

observada com o tiopental em doses eqüipolentes. O mecanismo pelo qual ocorre este fato

41

está ligado a um efeito depressor mais importante sobre a resistência vascular sistêmica que

sobre a função ventricular e o debito cardíaco (LEPAGE et al., 1991).

No sistema respiratório podem ocorrer apnéia transitória durante a indução, responsiva

à maioria dos reflexos estimulantes (LOPEZ et al., 1994). Durante a anestesia com propofol

observa-se redução da ventilação e aumento na saturação de CO2, e por isso se aconselha o

uso de suplementação com oxigênio (WEAVER; RAPTOPOULOS, 1990). Aguiar et al.

(2001), observaram depressão respiratória dose-dependente representada por diminuição da

freqüência respiratória e aumento de ETCO2 e PaCO2 e diminuição da PaO2, quando

utilizaram propofol em infusão contínua nas velocidades de 0,2, 0,3 e 0,4 mg/kg/min em cães.

O propofol quando administrado em dose única ou em infusão continua prolongada

não interfere na síntese de corticosteróides e também não altera a resposta normal resultante

da estimulação do ACTH (LANGLEY; HEEL, 1988).

Lopez et al. (1994), recomendam a utilização de propofol por infusão contínua por

diversos motivos: rápida indução, bom grau de analgesia, indução e recuperação suaves sem

excitação, não produz gazes residuais que afetam o cirurgião e o anestesista, apresenta pouca

ou nenhuma ação sobre o miocárdio, promove uma anestesia rápida que permite rápida

alteração no plano anestésico. Entretanto, Luna et al. (1998) afirmam que o uso de propofol

em infusão contínua pode resultar em intensa depressão cardiorespiratória e recuperação

prolongada.

O propofol pode ser utilizado como agente indutor na dose de 2 a 4,89 mg/kg com

medicação pré-anestésica (HALL; CHAMBERS, 1987; WATNEY; PABLO, 1992),

apresentando duração de 2,5 a 9,4 minutos (LOPEZ et al., 1994) e 6 a 8 mg/kg sem

medicação pré-anestésica (WATKINS; HALL; CLARKE, 1987), com duração de 2,5 a 3,8

minutos (LOPEZ et al., 1994). Em infusão contínua, após MPA, a velocidade varia entra 0,15

(LOPEZ et al., 1994), 0,3 (FONDA, 1991) e 0,4 mg/kg/min (HALL; CHAMBERS, 1987;

42

THURMAN; TRANQUILLI; BENSON, 1996b) e 0,806 mg/kg/min sem medicação pré-

anestésica (WATKINS; HALL; CLARKE, 1987), sendo estas dose suficientes para

produzirem anestesia cirúrgica.

Anestesia epidural

A anestesia epidural ou peridural, obtida por injeção de anestésico local no espaço

epidural, espaço compreendido entre a dura-máter e o canal vertebral, é a técnica de anestesia

regional utilizada com mais freqüência, devido à sua facilidade e relativa segurança. Sua

primeira descrição foi feita por Corning em 1885, com a injeção de solução de cocaína entre

duas vértebras torácicas em cão, obtendo anestesia dos membros pélvicos, pênis, uretra e

região inguinal (BROOK, 1935).

De fato a introdução de anestésicos nos espaços meníngeos da medula de modo a

bloquear as raízes nervosas que os atravessam constitui procedimento de rotina na prática

médica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, do períneo, da cavidade

pélvica e em algumas cirurgias abdominais (MACHADO, 1993).

Em pequenos animais, a preferência pela anestesia geral ainda predomina. Dentre as

inúmeras vantagens da anestesia regional pode-se citar: o índice de mortalidade e morbidade é

menor quando comparado ao da anestesia geral (CHRISTOPHERSON et al., 1993); a

necessidade de intubação orotraqueal é praticamente inexistente (QUANDT; RAWLINGS,

1996); redução do estresse cirúrgico através da eliminação dos estímulos dolorosos aferente

do local da operação, além do bloqueio dos nervos simpáticos eferentes até as glândulas

endócrinas e metabólicas que são vistas após os atos cirúrgicos (BROWN et al., 1985;

43

SCOTT, 1991). Entretanto, a maioria dos veterinários prefere a anestesia geral. Isto ocorre,

provavelmente, porque a anestesia regional exige conhecimento anatômico, colaboração da

equipe cirúrgica, sendo que, alguns bloqueios requerem mais de 30 minutos de latência, a

incidência de bloqueio motor pós-operatório é grande, e há riscos de toxicidade e

possibilidade de dispersão do bloqueio simpático resultando em hipotensão (FUTEMA,

2002).

As anestesias epidurais são feitas geralmente na região lombar, entre a 7º vértebra

lombar (L7) e a primeira sacral (S1) (HALL; CLARKE; TRIM, 2001). Para a identificação do

espaço lombo-sacro, o animal deve ser posicionado em decúbito ventral em posição de

esfinge ou com os membros fora da mesa (MASSONE, 1999), ou em decúbito lateral,

estendendo-se os membros posteriores cranialmente (SKARDA, 1996). A região lombo-sacral

deve ser tricotomizada e receber cuidados anti-sépticos adequados (HALL; CLARKE; TRIM,

2001). A região lombo-sacra é identificada através da palpação das proeminências ilíacas

com os dedos médio e polegar e com o indicador palpam-se os processos espinhosos da L7 e

S1, determinando-se, assim, o espaço, lombo-sacro. Após a identificação do espaço lombo-

sacro a agulha deve ser inserida na linha média em posição caudal ao processo espinhoso de

L7, que ao penetrar no ligamento intercrural produz uma sensação de estalido ao dedo. Esta

sensação identifica o espaço epidural. Além da sensação de atravessar o ligamento, existem

outros meios para certificar-se do posicionamento correto da agulha no espaço epidural

(HALL; CLARKE; TRIM, 2001). Após a aspiração negativa de sangue ou líquor, utiliza-se a

prova da seringa de baixa resistência, que se baseia na ausência de resistência à administração

de ar dentro do espaço epidural. Uma outra alternativa, embora menos precisa, é a técnica da

gota pendente par identificar o espaço epidural. Com a agulha posicionada no ligamento

amarelo, uma gota de solução é colocada no canhão da agulha, e quando a agulha é avançada

e entra no espaço epidural, a gota é aspirada (BROWN; WEDEL, 1993).

44

Embora haja amplo conhecimento dos benefícios que advém do emprego dos opióides

pela via epidural, apenas a morfina é utilizada corriqueiramente no cão. Sendo assim, o

objetivo do presente estudo foi o de avaliar comparativamente o emprego de sufentanil e

fentanil associado a bupivacaína no que tange aos efeitos cardiovasculares como a freqüência

cardíaca e pressões arteriais, os efeitos sistêmicos através da avaliação das catecolaminas

plasmáticas, pH, e gases sangüíneos, e analgesia residual no pós-operatório imediato e tardio.

45

3 MATERIAL E MÉTODO

Animais

Foram utilizados 30 animais da espécie canina, fêmeas, admitidas no Setor de Cirurgia

do Hospital Veterinário da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade

de São Paulo, para realização de ovariosalpingohisterectomia eletiva.

Foi realizada anamnese, exame físico e laboratorial os quais permitiram avaliar se os

animais estavam em concordância com os critérios de inclusão estabelecidos para o presente

protocolo, os quais estão descritos a seguir:

1. peso mínimo de 6 kg (devido à coleta de sangue para exames laboratoriais);

2. pressão arterial sistólica acima de 120 mmHg;

3. ausência de cardiopatia;

4. ausência de patologia de coluna, abscesso ou hematoma no local da injeção

peridural;

.Os proprietários estavam cientes e de acordo com a realização do protocolo

experimental, autorizando sua realização.

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Delineamento Experimental

Protocolo Anestésico

O protocolo anestésico realizado em todos os animais deste estudo constituiu-se

inicialmente de medicação pré-anestésica (MPA) realizada com acepromazina1 na dose de 0,1

mg/Kg, pela via intramuscular, não ultrapassando o volume de 1,5 ml por animal. Decorridos

15 minutos da MPA, o acesso venoso foi feito através de catéter de diâmetro adequado para o

tamanho do animal na veia cefálica, e foi iniciada infusão de Ringer com Lactato, na taxa de

10 ml/Kg/hora, por esta via até o final do protocolo. O animal foi mantido durante o

procedimento cirúrgico com propofol2 a uma dose de 0,2 mg/kg/hora, ajustada quando

necessária para a manutenção de sedação leve, permanecendo o animal com todos os reflexos

protetores.

Administração dos Fármacos Analgésicos

Os animais foram distribuídos, de maneira aleatória, em 3 grupos de 10 animais

(Grupo I, Grupo II e Grupo III) onde:

47

Grupo I: recebeu 2μg/kg de fentanil3 com 1,0 mg/kg de bupivacaína4 a 0,5%, ambos

diluídos em solução salina (0,9%) e em volume equivalente a 0,36 ml/kg, pela via epidural, no

espaço lombo-sacral;.

Grupo II: recebeu 1μg/kg sufentanil5 com 1,0mg/kg de bupivacaína4 a 0,5%, ambos

diluídos em solução salina (0,9%) e em volume equivalente a 0,36 ml/kg, pela via epidural, no

espaço lombo-sacral;

Grupo III: recebeu 1,0 mg/kg de bupivacaína4 0,5%, diluída em solução salina (0,9%)

e em volume equivalente a 0,36 ml/kg, pela via epidural, no espaço lombo-sacral;

Em todos os animais foi realizada tricotomia da região lombar e adequada assepsia do

local antes da administração do agente pela via peridural, a qual foi realizada da seguinte

forma:

A anestesia epidural foi realizada no espaço lombo-sacro em todos os animais. Para

tanto, os animais após receberem adequada dose de propofol (4 a 6 mg/kg) para obtenção de

relaxamento e sedação, foram posicionados em decúbito ventral com os membros posteriores

flexionados, de modo que as cristas ilíacas pudessem ser evidenciadas (posição de esfinge).

Uma vez posicionadas, com as mãos enluvadas, foi identificado o espaço lombo-sacro através

da palpação das cristas ilíacas com os dedos polegar e médio e com o indicador foi palpado o

espaço lombo-sacro. Após a localização do espaço os animais foram submetidos a punção do

espaço com agulha de tuohy6 20G, e o posicionamento correto da agulha foi confirmado

através da prova da seringa de baixa resistência. Após a verificação do posicionamento da

agulha, o cateter epidural7 20 G foi inserido até a região do espaço entre a 5º e 6º vértebras

lombares, e as drogas em estudo foram administradas.

.1 Acepran – Univet 2 Diprivan – Zeneca 3 Fentanil – Janssen Farmacêutica 4 Neocaína - Cristália 5 Fastffen – Cristália

48

É importante ressaltar que o estudo foi realizado de forma cega, assim sendo, o

veterinário que administrou os fármacos testados não conhecia a natureza dos mesmos, e os

quais só foram revelados após o término de todo o protocolo experimental.

Se durante o trans-operatório ou no pós-operatório fosse detectada analgesia

insuficiente, esta foi suprida através do aumento da taxa de infusão de propofol no período

trans-operatório, ou da administração de morfina, na dose de 0,1 mg/kg no pós-operatório.

Procedimento Cirúrgico

O procedimento realizado constituiu-se da ovariosalpingohisterectomia, realizada

através da técnica padrão empregada pelo Serviço de Cirurgia do Hovet-USP. Todos os

procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião.

Parâmetros Analisados

A freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão arterial sistólica,

média e diastólica (PAS, PAM, PAD) foram avaliados nos seguintes momentos:

M0: antes da medicação pré-anestésica

M1: imediatamente após estabilização da anestesia 6 Tuohy 7 Cateter epidural BD

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M2: imediatamente após pinçamento do primeiro pedículo ovariano

M3: 60 minutos após a administração do agente anestésico

M4: 120 minutos após a administração do agente anestésico

M5: 180 minutos após a administração do agente anestésico

M6: 240 minutos após a administração do agente anestésico

M7: 300minutos após a administração do agente anestésico

M8: 360 minutos após a administração do agente anestésico

Nos momentos M0, M2, M4, e M8 também foram avaliados: cortisol sérico,

catecolaminas plasmáticas, pH e gases sangüíneos. A avaliação da analgesia e sedação no

período pós-operatório foi realizada nos momentos M4, M5, M6, M7 e M8.

Metodologia para Mensuração dos Parâmetros Hemodinâmicos e Respiratórios

Tais parâmetros foram avaliados em todos os momentos do estudo. A freqüência

respiratória foi avaliada em todos os momentos através da utilização de estetoscópio. A

freqüência cardíaca foi avaliada nos períodos pré e pós-operatórios, através da utilização de

estetoscópio, e durante o procedimento cirúrgico através de monitor cardíaco8, o qual também

permitiu a avaliação do ritmo cardíaco na derivação DII. As pressões arteriais sistólica, média

e diastólica foram avaliadas de maneira não invasiva nos períodos pré e pós-operatórios, pelo

método oscilométrico e através de aparelho de pressão arterial não invasiva8, cujo manguito

foi conectado acima da articulação úmero-radio-ulnar dos animais. No período trans-

operatório as pressões foram avaliadas de forma não invasiva, conforme descrição anterior e 8 Dixtal – DX 2010 9 Biomonitor 6 – Bese 10 Gasometro ABL – Radiometer Copenhagen

50

de forma invasiva, através de punção e fixação de cateter na artéria femoral dos animais,

acoplado ao transdutor do aparelho de pressão invasiva9. Realizou-se ainda a monitorização

da saturação periférica de hemoglobina com auxílio de oxímetro de pulso8, durante anestesia,

sendo registrados os valores nos momentos M1, M2, M3.

Metodologia para Dosagem de pH e Gases Sangüíneos

As amostras de sangue foram colhidas, nos momentos M0, M2, M4 e M8, através da

punção da artéria femoral com seringa de plástico com capacidade para 3 ml, heparinizada,

acoplada a agulha de 25 x 8 mm e vedada com tampa de borracha.

As amostras foram então processadas no analisador de gases sangüíneos10, onde foram

obtidos pH, pressões parciais de dióxido de carbono (pCO2) e de oxigênio (pO2), com cálculo

automático para bicarbonato padrão no sangue, e saturação de oxigênio, conforme métodos

descritos por Clark (1956) e Severinghaus e Bradley (1958). O processamento das amostras

foi realizado no laboratório de Hematologia do Departamento de Clínica Médica da

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.

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Avaliação da Analgesia e Sedação

Avaliação do tempo de latência para instalação de bloqueio motor e sensitivo e duração

de ação dos fármacos

Para avaliação do tempo de latência para bloqueio motor dos fármacos utilizados

realizou-se, com o auxílio de pinça hemostática protegida com garrote de borracha em cada

extremidade, pressão no espaço interdigital dos membros posteriores, imediatamente após a

administração dos fármacos pela via epidural, e a cada 2 minutos, até perda completa do

bloqueio motor, que foi verificado quando da ausência de retração do membro pelo animal.

Para avaliação do tempo de instalação da latência sensitiva, realizou-se o mesmo

procedimento descrito acima, contudo verificando-se a ausência da sensibilidade quando da

não manifestação dolorosa, caracterizada por ausência de reações como ganidos, tentativa de

mordedura, olhar para o membro e meneios de cabeça.

A extensão do bloqueio foi avaliada através dos dermátomos, os quais foram avaliados

atr