tabela de atos odontológicos · 2016. 9. 16. · tabela de atos odontológicos 3 1ª edição de...

Uniodonto de São José dos Campos1ª edição - 2016

Tabela de atos odontológicosLocal e Intercâmbio

0057 - 2016 Tabela de Atos 2016.indd 1 06/09/16 17:25

3Tabela de atos odontológicos 1ª edição de 2016

Uniodonto de São José dos Campos - Cooperativa de trabalho odontológico

Sumário

Apresentação

Prezados (as) cooperados (as),Apresentamos a edição 2016 da Tabela de atos odontológicos, LOCAL E INTERCÂMBIO, de acordo com a terminologia uni�cada em saúde suplementar (TUSS). Junto com a tabela de atos enviamos as regras de utilização, as quais deverão ser lidas com atenção para evitarmos transtornos nas aprovações e produções. Pedimos que

todas as dúvidas na utilização desta nova tabela sejam encaminhadas para o email [email protected].

Atenciosamente,Diretoria Executiva

Tabela de Procedimentos Odontológicos - instruções gerais para utilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04Regras para utilização da câmera intraoral - Somente para atendimentos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06Consulta e procedimentos de urgência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08Radiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Testes e exames de laboratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Prevenção + orientação de higiene bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Odontopediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Dentística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Periodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Prótese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Cirurgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ortodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Implante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Disfunção de ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Halitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Laserterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Acupuntura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Diagnóstico bucal (Patologia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Oncolaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Analgesia Inalatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Microscopia operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

página

Legenda para uso da tabela de atos odontológicos:

( ) necessário o envio de imagem intermediária

(I*) necessário apresentação do Rx inicial dos atos intercâmbio

(I**) necessário apresentação do Rx inicial e final dos atos de intercâmbio



Uniodonto de São José dos Campos - Cooperativa de trabalho odontológico mídia interna 0057 - 2016

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS.INSTRUÇÕES GERAIS PARA UTILIZAÇÃO.

IMPORTANTE:

a) Somente inicie o tratamento após concordância do paciente com o pla-nejamento proposto, pois o esclareci-mento e orientação nesta fase inicial são fundamentais para o sucesso no atendimento ao paciente.

b) Os procedimentos cobertos pelo plano do paciente devem ser realiza-dos sem qualquer cobrança adicional ao beneficiário.

c) Os procedimentos complementares somente poderão ser cobrados atra-vés do próprio sistema da Uniodonto.

d) Os procedimentos com coparticipações e pós- pagamento serão cobrados através do próprio sistema da Uniodonto.

e) Nunca deixe de solicitar a assinatura do beneficiário para autorização de co-

brança, este é um documento impres-cindível para qualquer eventualidade jurídica e financeira.

f) O cooperado nunca poderá receber pagamento diretamente do beneficiá-rio, somente quando este for autoriza-do previamente pela própria Uniodon-to.

g) Para solicitações de exames ra-diológicos aos CENTROS DE RADIO-LOGIA, o cooperado solicitante de-verá utilizar o formulário da própria Uniodonto devidamente preenchido, os campos obrigatórios devendo cons-tar data, assinatura e carimbo.

h) O profissional deverá verificar a elegibilidade do beneficiário antes de cada atendimento, nos tratamentos autorizados via web.

i) Os procedimentos realizados pelos cooperados deverão, salvo exceções clinicamente comprovadas e atestadas pela auditoria, respeitarem os prazos de recorrência (TRM) definidos na ta-

bela.

O prazo de validade das guias Locais são de 180 dias a partir da data do tér-mino. O prazo de validade das guias não concluídas, serão considerados 180 dias da data de abertura da guia, após esse período as guias serão canceladas. O prazo de validade das guias de in-tercâmbio são de 180 dias a partir da data do seu lançamento.

OBS: No Intercâmbio, a validade das guias de tratamento ortodôntico pos-suem a validade de 90 dias contados da realização do procedimento.

j) Todas as imagens necessárias para pro-dução deverão ser encaminhadas atra-vés do software Awbook, do contrário as imagens não serão consideradas.

k) As radiografias necessárias para pro-dução poderão ser entregues de manei-ra física, devidamente identificada e de acordo com a instrução 04/2010, dispo-nível na área restrita do cooperado em downloads.




l) As regras técnicas e administrativas descritas nesta tabela de atos serão de-vidamente aplicadas independentes da validação da guia.

m) Todas as regras técnicas e adminis-trativas aqui descritas são válidas tanto para Local como para Intercâmbio, e em caso de regras específicas, estão de-vidamente identificadas na própria tabe-la.

n) A data limite para entrega da pro-dução, com seus devidos Rx e imagens é todo dia 15 do mês, podendo ser al-terado de acordo com o calendário da produção. Não aceitaremos produções, imagens e rx fora do prazo, as exceções deverão ser avaliadas previamente pelo DEPARTAMENTO DE AUDITORIA.

o) Todos os procedimentos que não tiverem sua autorização imediata pelo sistema irão para o status de LEVANTA-MENTO INICIAL, para avaliação da audi-toria em até 48 horas. O cooperado não precisa aguardar esse período e nem

dispensar atendimento, por conta do Levantamento, basta fazer captação da imagem inicial e/ou final , cadastrá-la no Awbook e informar no campo de OBSER-VAÇÕES CLÍNICAS DA GUIA, que a ima-gem já está cadastrada. Caso sua guia já tenha sido avaliada e cancelada ou vali-dada com não conformidade, anexar as imagens no software AWBOOK e enviar o e-mail ao auditor para reavaliar a guia.

p) Todas as guias analisadas na produ-ção e que necessitem de recurso, perma-necerão em status de LEVANTAMENTO FINAL, até que a guia seja deferida pela auditoria e incluída na produção.

q) Não serão aceitas produções sem as comprovações necessárias, as mesmas só serão avaliadas na produção seguinte.

h) Para todos os atendimentos é obriga-tório a apresentação de cartão com um documento de identificação

i) Todas as guias tiss que forem utilizadas NÃO podem conter qualquer tipo de ra-sura.




REGRAS PARA UTILIZAÇÃO DA CÂMERA INTRAORAL.SOMENTE PARA ATENDIMENTOS LOCAIS.

a) As imagens necessárias para produção deverão ser captadas através do softwa-re Awbook, devidamente identificadas e enviadas para Uniodonto conforme trei-namento e apostila.

b) As imagens poderão ser encami-nhadas através do sistema somente até o dia da produção, após esta data as imagens não serão captadas pelo relató-rio de auditoria.

c) Só serão aceitas imagens através do software Awbook do contrário as mes-mas não serão recebidas, salvo os casos de exceção (C1) .

c1) Casos em que a câmera intra-oral dê algum tipo de problema, a imagem po-derá ser captada da forma que seja pos-sível ao cooperado e enviada ao e-mail [email protected] , com

as devidas especificações: número de guia, número de dente e a que produção se refere a imagem; ou informar no cam-po de OBSERVAÇÕES CLÍNICAS que a câmera encontra-se com problema e não foi possível realizar a captura da ima-gem, e depois clique em ALTERAR GUIA para salvar tais informações. O setor de TI deverá ser informado imediatamente do defeito da câmera, tendo o prazo má-ximo de até 24 horas da ocorrência para informar este setor. A informação poste-rior a esse prazo, ou alegação de que o Ti está ciente, sem ter a tal ciência as regras administrativas serão devidamente apli-cadas.

d) As radiografias poderão ser envia-das através do Awbook devidamente identificadas conforme orientado em treinamento ou entregues fisicamen-te diretamente na produção de acordo com a instrução 04/2010.

e) As imagens serão aceitas se claramen-te visíveis, com foco e identificadas

corretamente, caso não correspondam ao orçamento identificado as mesmas serão avaliadas como não conforme.

f) O ato 85300047 (raspagem supra-gengival) - será necessária somente a captação de imagem inicial (uma ou duas), para que comprove a quantidade de elementos presentes na cavidade oral do beneficiário e retornará o travamento (cruzamento de dados) do sistema, res-peitando as regras estabelecidas na ta-bela de utilização de procedimentos.

A aprovação do pacote prevenção com raspagem supragengival, não será per-mitida, independente da quantidade de elementos.

O ato 85300039 (raspagem subgengi-val) – Todas as raspagem subgengivais permanecerão indo para Levantamento INICIAL, caso o cooperado venha a infor-mar que possui imagens, nada impedirá que essa guia seja encaminhada para AUDITORIA CLÍNICA INICIAL, o que tam-bém não impedirá o início do tratamen-




to. Os quais optarem por enviar imagem do ato, a mesma deverá seguir fielmen-te as regras necessárias para captura das imagens para raspagem subgengival. O cooperado tem que se certificar que es-sas imagens comprovem devidamente a necessidade do tratamento, do contrário estará sujeito a não conformidade. Lem-bre-se que não há limitação de número de elementos por imagem, desde que a imagem comprove a necessidade do tra-tamento para os elementos presentes.

A aprovação do pacote prevenção com raspagem subgengival, não será per-mitida, independente da quantidade de elementos.

O cooperado também poderá aguar-dar o período de análise de até 48 ho-ras, onde o usuário poderá também ser chamado para auditoria clínica inicial ou validarmos a guia sem esta necessidade, e nem a captura de imagens iniciais.

g) O ato 82000336 (cirurgia perio-dontal a retalho) - somente a raspa-

gem supragengival está inclusa no pro-cedimento. Se houver necessidade da cirurgia após raspagem subgengival, a mesma não estará inclusa no procedimento. Será necessário o envio somente de imagem final, imediatamente após o procedimento cirúrgico, ou seja, após a conclusão da sutura.

h) o ato de aumento de coroa clínica 82000212 (aumento de coroa clínica), será necessário envio de imagem inicial para faces livres e raio-x inicial para faces interproximais.

i) não será mais necessário envio de imagens inicial e final para o ato 85500070 (intermediáro protético para implantes).

j) o ato 81000065 - (consulta de cap-tação de imagens) será autorizado juntamente com pelo menos um proce-dimento que será executado e que re-queira imagem.

k) As regras técnicas e administrativas descritas nesta tabela de atos serão de-

vidamente aplicadas independentes da validação da guia. Aprovar núcleo me- tálico fundido com núcleo de preenchimento, mesmo que o sistema valide, sabe-se que tecnicamente não procede e, contudo um dos procedimentos será glosado.

l) Respeitar o período de reutilização dos procedimentos realizados pelo pró- prio cooperado, mesmo que tenha que ser refeito, será devidamente avaliado o tratamento anterior.

m) Casos que não constem nessas regras aqui estabelecidas serão avaliados pelo Departamento de Auditoria.


Código Nomenclatura VL VI TRM RxI RxF II IF Observações



81000065 Consulta odontológica inicial (para captura de imagens) 75 0 6 Exclusivamente para exame clínico e elaboração de plano de tratamento. Somente poderá ser aprovado acompanhado de procedimento que necessite de imagem.

81000030 Consulta odontológica 57 57 6 Exclusivamente para exame clínico e elaboração de plano de tratamento

81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 57 57 0

81000049 Consulta odontológica de Urgência - 8:00 às 20:00 horas 74 74 0 Consulta de urgência realizada em dias úteis das 8:00 horas às 20:00 horas. Os atendimentos de urgência/emergência decorrentes de tratamentos realizados pelo próprio cooperado que os realizou, devem ser executados sem cobrança deste atendimento (período de reutilização). Atenção com cobranças de emergências como protocolo de atendimento.

81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs - 20:00 às 8:00 horas 179 179 0 Consulta de urgência realizada em dias úteis das 20:00 horas às 8:00 horas, bem como em qualquer horário em dias não úteis. Os atendimentos de urgência/emergência decorrentes de tratamentos realizados pelo próprio cooperado que os realizou, devem ser executados sem cobrança deste atendimento (período de reutilização). Atenção com cobranças de emergências como protocolo de atendimento. 11000057 Urgência consulta incluída - 8:00 às 20:00 horas 183 0 0 exclusivo para plantonistas

21000057 Urgência consulta incluída - 20:00 às 8:00 horas 376 0 0 exclusivo para plantonistas

31000057 Diária- FERIADOS ESPECIAIS - exclusivo para plantonistas 657 0 0

82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em 10 20 0 região buco-maxilo-facial

82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em 10 20 0 região buco-maxilo-facial

85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 10 20 0

CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA VALORLOCAL

VALORINTER. TRM RAIO X

INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL





CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA

85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 10 20 0

85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 10 20 0

82001650 Tratamento de alveolite 10 20 0

85100048 Colagem de fragmentos dentários 10 20 0

82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou 10 80 0 flegmão da região buco-maxilo-facial

82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou 10 80 0 flegmão da região buco-maxilo-facial

85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo 10 20 0

82001251 Reimplante dentário com contenção 10 80 0

82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 10 80 0

82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 10 20 0

82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação 10 20 0 têmporo-mandibular - ATM

85200034 Pulpectomia 10 80 0

85200042 Pulpotomia 10 80 0

85200085 Restauração temporária/ tratamento expectante 10 20 0

85300080 Tratamento de pericoronarite 10 20 0

85100013 Capeamento pulpar direto excluindo restauração final 0 20 0

VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL





81000421 Radiografia periapical 47 30 6

81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - a partir de 9 Rx 467 270 6 será autorizado para procedimentos periodontais com a indicação do procedimento.

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing 47 30 6 será autorizado para pesquisa de cárie, com a indicação do procedimento.

81000383 Radiografia oclusal 168 128 6

81000430 Radiografia póstero-anterior 192 173 6

81000340 Radiografia da ATM (até 4 incidências) 305 275 6

81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 180 162 6 Será autorizado para indicação cirurgica. INTERCÂMBIO: para produção poderá ser enviado o laudo do radiologista em substituição à radiografia.

81000413 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) 250 225 6 com traçado cefalométrico

81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico 288 207 6

RADIOLOGIA VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL

CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA

REGRAS LOCAIS E INTERCÂMBIO

O atendimento de urgência/emergência independe de au- torização prévia da Uniodonto a qual o beneficiário estiver vinculado.

É facultada a cobrança de uma radiografia periapical para fins de diagnóstico, se necessário, a mesma poderá ser solicitada para pagamento na produção.

Para o atendimento de urgência/emergência deverão ser lan- çados a Consulta Odontológica de Urgência (81000049) ou Consulta Odontológica de Urgência de 24 horas (81000057), seguido de somente um dos procedimentos emergenciais, que constam no item de CONSULTA E PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA, independente da quantidade de elementos tra-tados. Lembrando que esses procedimentos só poderão ser

utilizados em caráter de urgência/emergência.

Os atendimentos de urgência/emergência decorrentes de tratamentos realizados pelo próprio cooperado que os reali-zou, devem ser executados sem cobrança deste atendimen-to. (período de reutilização)

Em caso de atendimento exclusivamente para prescrição medicamentosa poderá ser lançada isoladamente a Consulta Odontológica de Urgência (8100049) ou Consulta Odontoló-gica de Urgência 24 horas ( 8100057).

REGRA SOMENTE PARA INTERCÂMBIO

Os procedimentos de Remoção de dreno extra-oral (82001308) e Remoção de dreno intra-oral (82001316) estão incluídos, respectivamente, nos procedimentos de Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão

Regras de utilizaçãoda região buco-maxilo-facial (82001022) e Incisão e Drena-gem intra-oral de abscesso, hematoma e /ou flegmão da re-gião buco-maxilo-facial (82001030).

REGRA SOMENTE LOCAL

Para os atendimentos exclusivos dos plantonistas, por gen-tileza consultar a instrução nº 02/2010, disponível em nosso site e as regras determinadas pela Coordenadoria do plantão.

Todos os atendimentos de urgência/ emergência seja plan- tonista ou não deverão obrigatoriamente contemplar as es- pecificações necessárias tais como, a data de realização da emergência, procedimento realizado, horário do atendimen- to e dente.





RADIOLOGIA VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL

81000472 Telerradiografia 192 173 6

81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 288 173 6

81000308 Modelos ortodônticos 153 138 6

81000456 Slide 53 48 6

81000278 Fotografia 40 20 6

81000537 Traçado Cefalométrico 98 0 6

354 Técnica de Clark (localização com laudo) 132 0 6

362 Documentação ortodôntica simples - Telerradiografia com 2 traçados, 415 0 6 2 periapicais, CD, panorâmica com laudo, modelo ortodôntico, 6 fotos, pasta ortodôntica e caixa de modelos.

363 Documentação ortodôntica completa - Telerradiografia com 4 traçados, 540 0 6 panorâmica com laudo, modelos ortodônticos com discrepância , 10 fotos, caixa de modelos, 4 periapicais, CD, pasta ortodôntica, 2 bite - wing e caixa de modelos.

11000340 ATM transcraniana com traçado (6 incidências) 472 0 6

LOCAL - Todas as aprovações de exames radiográficos rea-lizados pelos Centros Radiológicos deverão constar o nome do Cooperado Solicitante e com a justificativa da necessida-de do exame, que deverão estar preenchidos no campo de “Observações Clínicas do sistema Web ; e os formulários que foram preenchidos pelos Cooperados Solicitantes serão en-tregues juntamente com a produção.

Todos os exames radiológicos realizados pelos Centros de Ra-diologia deverão ser remetidos ao Cooperado Solicitante com laudo.

Regras de utilizaçãoAs radiografias deverão ser enviadas juntamente com a pro-dução, quando forem préviamente solicitadas.

As demais hipóteses de necessidade de Radiografia in-terproximal (81000375) e Levantamento Radiográfico (81000294) somente serão autorizados a realização me-diante a justificativa pelo cooperado solicitante, e essa justificativa deverá ser feita no campo de “Observações Clínicas” do sistema web.

RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS E INTERPROXIMAIS

REGRAS LOCAL E INTERCÂMBIO - Considera-se levanta-mento periapical a realização acima de 8 radiografias periapi-cais, devendo ser executado pelas clínicas radiológicas.

Todos os exames radiográficos deverão obedecer as regras que constam em nossa instrução 04/2010

Regra somente Local - Limite de 4 (quatro) radiografias, aci-ma de quatro deverão ser executados nos centros radiológi-cos.





84000228 Teste de capacidade tampão da saliva 0 0 0

84000244 Teste de fluxo salivar 0 0 0

84000252 Teste de PH salivar 0 0 0

81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região 0 0 0 buco-maxilo-facial

81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região 0 0 0 buco-maxilo-facial

81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região 0 0 0 buco-maxilo-facial

81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região 0 0 0 buco-maxilo-facial

TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO

REGRA LOCAL E INTERCÂMBIO

Os procedimentos de teste de capacidade tampão (84000228), teste de fluxo salivar (84000244), teste de PH sa-livar (84000252) estão incluídos nos atos de consulta odonto-

Regras de utilização

VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL


84000198 Profilaxia: polimento coronário (boca toda) 80 80 6 incluso na aplicação tópica verniz fluoretado, dessensibilização, na raspagem supra e subgengival, remineralização e pacote prevenção

84000139 Atividade educativa em saúde bucal 0 0 0 incluso na aplicação tópica verniz fluoretado, dessensibilização, na raspagem supra e subgengival, remineralização e pacote prevenção

87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores 0 0 0 incluso na aplicação tópica verniz fluoretado, de pacientes com necessidades especiais dessensibilização, na raspagem supra e subgengival, remineralização e pacote prevenção

87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 0 0 0 incluso na aplicação tópica verniz fluoretado, dessensibilização, na raspagem supra e subgengival, remineralização e pacote prevenção

PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL

lógica, profilaxia, aplicação tópica de flúor, aplicação tópica de flúor verniz, remineralização, dessensibilização,aplica-ção de selante de fóssulas e fissuras, selante invasivo e ras-pagem supra e subgengival.





PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL

Todos os procedimentos de prevenção em saúde bucal deve-rão respeitar o intervalo mínimo de 6 (seis) meses da última realização, salvo os casos em que for clinicamente comprova-da e atestada a sua necessidade.

REGRAS SOMENTE LOCAIS

Só poderá ser autorizado os três procedimentos preventivos, do pacote prevenção desde que TODOS os procedimentos venham a ser executados, caso contrário aprovar somente o procedimento que será realizado.

• Profilaxia (84000198)

• Controle de placa (84000163)

• Aplicação tópica de flúor (84000090)

Caso o pacote prevenção venha a ser executado, os três pro-cedimentos deverão ser aprovados juntos numa mesma guia e o cooperado receberá o valor de 205 USO.

Para execução do controle de placa (84000163), deverá ser capturado imagem inicial para ser enviada para produção

Regras de utilizaçãoou entregar um termo de esclarecimento disponível na área restrita do cooperado e fisicamente em nossa dental, devida-mente assinado pelo beneficiário ou pelo responsável (me-nor), no dia da produção.

Os procedimentos de Aplicação tópica de verniz flu-oretado (84000112), Raspagem Supragengival (85300047), Raspagem Subgengival (85300039) e Dessensibilização (85300012), já constam inclusos neste pacote, ou seja, não poderão ser aprovados dentro do período de reutilização do pacote.

REGRAS SOMENTE INTERCÂMBIO

O procedimento de profilaxia (84000198), está incluído na a aplicação tópica de flúor (84000090) e aplicação de verniz flu-oretado (84000112) e dessensibilização (85300012)e poderá ser cobrado uma única vez, juntamente com os procedimen-tos de raspagem supragengival ( 85300047) e raspagem sub-gengival (85300039) quando realizados tratamentos em até 3 (três) segmentos/sextantes, estando incluso quando o tra-

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tamento atingir número superior de segmentos/sextantes.

O controle de Biofilme (84000163) está incluído na Profilaxia (84000198), Aplicação tópica de flúor (84000090), Aplicação tópica de verniz fluoretado (84000112) e Dessensibilização dentária (85300012).

Será autorizado somente um procedimento por tratamento.

Salvo justificativa técnica apresentada pelo cirurgião den-tista assistente, os procedimentos de aplicação tópica de flúor (84000090) e de aplicação tópica de verniz fluoretado (84000112) serão aplicados em pacientes com até 14 anos de idade.

Em casos de pacientes com mais de 14 anos de idade, o paga-mento dos procedimentos aprovados previstos neste artigo dependerá da apresentação da justificativa escrita do cirur-gião- dentista juntamente com a cobrança.

84000090 Aplicação tópica de flúor (boca toda) 90 100 6 incluso na aplicação tópica verniz fluoretado, dessensibilização, na raspagem supra e subgengival, remineralização e pacote prevenção

84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) (boca toda) 35 40 6 incluso na aplicação tópica verniz fluoretado, dessensibilização, na raspagem supra e subgengival, remineralização e pacote prevenção





84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado - (boca toda) 133 133 6 incluso no pacote prevenção, dessensibilização, na raspagem supra e subgengival e remineralização.

84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - (por elemento) 66 50 12 Somente serão realizados em dentes decíduos em pacientes com até cinco anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção, salvo os casos em que for clinicamente comprovada e atestada a necessidade.

Não podem ser realizados em faces coincidentes, em conjunto com os procedimentos restauradores (amálgama, resina e ionômero de vidro)

84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva - (por elemento) 96 87 12 Somente serão realizados em dentes decíduos em pacientes com até cinco anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção, salvo os casos em que for clinicamente comprovada e atestada a necessidade. Não podem ser realizados em faces coincidentes, em conjunto com os procedimentos restauradores (amálgama, resina e ionômero de vidro)

84000031 Aplicação de cariostático - (boca toda) 120 120 6 será cobrada somente em dentes decíduos

84000201 Remineralização - (por hemi-arco no local) 96 80 6

85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 111 101 12

85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 111 101 12



83000020 Coroa de acetato em dente decíduo (I**) 253 230 12

87000040 Coroa de acetato em dente permanente (I**) 253 230 12

83000046 Coroa de aço em dente decíduo (I**) 253 230 12

87000059 Coroa de aço em dente permanente (I**) 253 230 12

83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo (I**) 253 230 12

87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente (I**) 253 230 12

83000127 Pulpotomia em dente decíduo 209 185 36

83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo (I**) 275 230 36

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83000089 Exodontia simples de decíduo 96 87 0

83000097 Mantenedor de espaço fixo 853 694 0

83000100 Mantenedor de espaço removível 853 694 0

13000100 Placa funcional OFM 1250 0 0

86000551 Plano inclinado 818 818 0

81000014 Condicionamento em Odontologia - (por sessão) 72 80 0 somente será pago em pacientes com comportamento não cooperativo/ de difícil manejo, limitado a três sessões por ano, juntamente com o tratamento objeto do condicionamento.

87000032 Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades 72 80 0 somente será pago em pacientes com especiais - (por sessão) comportamento não cooperativo/ de difícil manejo, limitado a três sessões por ano, juntamente com o tratamento objeto do condicionamento.

85100099 Restauração de amálgama - 1 face 106 96 24

85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 156 142 24

85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 213 194 24

85100129 Restauração de amálgama - 4 faces ou mais 312 220 24

85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 106 96 24

85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces 156 142 24

85100218 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces 213 194 24

85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces ou mais 312 284 24

85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 312 284 24 somente deverá ser utilizado para a face V (vestibular) de dentes anteriores



ODONTOPEDIATRIA

DENTÍSTICA

INTERCÂMBIO - “as radiografias iniciais e finais solicitadas para tratamento endodôntico decíduo no intercâmbio, poderão ser aprovadas separadamente do ato”.


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DENTÍSTICA

ENDODONTIA

REGRAS LOCAL E INTERCÂMBIO

Limite de 312 (trezentos e doze) USO para restaurações de dentes posteriores e anteriores e Limite de 288 (duzentos e oitenta e oito) USO no intercâmbio, durante seu período de reutilização.

Restaurações em cavidades distintas serão pagas separada-


85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 235 235 12 incluso nos tratamentos protéticos, restauradores e ortodônticos

85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 0 0 0

85100021 Clareamento dentário caseiro - (por arcada) 750 800 12

85100030 Clareamento dentário de consultório (Clareamento- Dentes 1700 0 12 Vitalizados LASER- peróxido de hidrogênio) - (por arcada)

15100030 Clareamento Dental (Dentes Vitalizados - peróxido de carbamida) 980 0 12 (por arcada)

25100030 Clareamento Dental (Dentes Vitalizados LASER - 2240 0 12 peróxido de carbamida) - (por arcada)

85200166 Tratamento endodôntico unirradicular (incisivos/caninos) (I**) 484 484 36

85200140 Tratamento endodôntico birradicular (premolares) (I**) 616 616 36

85200158 Tratamento endodôntico multirradicular (molares) (I**) 880 960 36

85200115 Retratamento endodôntico unirradicular (I**) 0 575 36

85200093 Retratamento endodôntico birradicular (I**) 0 798 36

85200107 Retratamento endodôntico multiirradicular (I**) 0 1258 36

85200123 Tratamento de perfuração endodôntica (I**) 374 309 0

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 163 134 36

85200018 Clareamento de dente desvitalizado 320 320 12 somente para dentes anteriores

mente por face, respeitados os limites de USO por elemento.

Os procedimentos de capeamento direto, capeamento in- direto, núcleo de preenchimento e ajuste oclusal, estes dois últimos para fins de dentística, estão incluídos em todos os procedimentos restauradores.

REGRA SOMENTE LOCAL - ajuste oclusal/desgaste seletivo

somente para finalidade periodontal e desajuste oclusal po-dendo ser aprovado apenas um por tratamento.

REGRA SOMENTE INTERCÂMBIO - restaurações em faces proximais de incisivos e caninos serão consideradas de 2 (duas) faces, quando necessitem de acesso pela vestibular ou lingual/ palatina, ou ambas.

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PERIODONTIA VALORLOCAL


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ENDODONTIA

As radiografias inicial e final poderão ser aprovados separadamente dos procedimentos endodônticos, serão custeados tanto pelo Local como pelo Intercâmbio.

REGRA SOMENTE INTERCÂMBIO - A remoção de obturação radicular está inclusa nos procedimentos de retratamento endodôntico.


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85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta (I**) 186 169 0

85100056 Curativo de demora em endodontia 84 20 36

85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento 83 0 36 endodôntico (por conduto)

85300047 Raspagem supra-gengival com até 3 mm de sondagem 9 32 6 necessária captação de imagem inicial (uma ou (por elemento no local) e (por segmento no intercâmbio) - incluso duas), identificando a quantidade de elementos na na raspagem subgengival cavidade oral.

85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular a partir de 4 mm de 40 100 6 incluso a curetagem e raspagem supragengival. sondagem (por elemento no local) e (por segmento no intercâmbio) No caso de envio de imagens iniciais, as quais deverão respeitar a regras de captação de imagens para esse procedimento, não será necessário o aguardo da análise de até 48 horas, porém o paciente poderá ser convocado para auditoria clínica, independente de possuir ou não imagem.

85300012 Dessensibilização dentária - (boca toda - local) 90 12 6 INTERCÂMBIO - “ quando realizado em mais de 9 e (por elemento - intercâmbio) (nove) elementos, estão incluídos os procedimentos de profilaxia, aplicação de flúor e verniz fluoretado. É limitado a quantidade de 120 USO por tratamento”.

85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 818 867 12 incluso a manutenção correspondente incluída a manutenção

15400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) I 1500 0 0

25400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) II 2500 0 0

82000921 Gengivectomia (por elemento no local) e 66 335 12 incluso no aumento de coroa clínica e cunha (por segmento no intercâmbio) proximal



PERIODONTIA VALORLOCAL


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INTERCÂMBIO - “ a profilaxia poderá ser cobrada juntamen-te com a raspagem supra ou subgengival quando realizados em até 3 (três) segmentos, estando incluso quando o trata-mento atingir número superior de segmentos”.

Regras de utilizaçãoREGRAS SOMENTE LOCAL - O tratamento de Peri-implantite está incluso no tratamento de raspagem subgengival. Ajuste oclusal/ desgaste seletivo somente para finalidade periodon-

tal e desajuste oclusal poderá ser aprovado.

As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.

82000948 Gengivoplastia (por elemento no local) e 66 335 12 (por segmento no intercâmbio)

82000212 Aumento de coroa clínica - por elemento 374 340 12 ato por elemento não importando a extensão do procedimento. Imagem inicial para faces livres e raio-x inicial para interproximais.

82000336 Cirurgia periodontal a retalho (por segmento) 385 350 12 LOCAL - incluso na raspagem supragengival incluso a raspagem supragengival

82001464 Sepultamento radicular (por dente) 450 115 0

82000557 Cunha proximal 300 300 0 incluso no aumento de coroa clínica e gengivectomia

82000689 Enxerto pediculado - (por segmento) 570 570 6 limitado a duas realizações, somente serão executados nos segmentos dois e cinco, salvo justificativa apresentada pelo cooperado executante.

82000662 Enxerto gengival livre - (por segmento) 570 570 6 limitado a duas realizações, somente serão executados nos segmentos dois e cinco, salvo justificativa apresentada pelo cooperado executante.

82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) 600 600 0

12000646 Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) I 2250 0 0

22000646 Enxerto conjuntivo subepitelial - (por segmento) II 4000 0 0

82001073 Odonto-secção (por elemento) com preservação do elemento dentário 450 450 0

82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada (I**) - (por raiz) 567 567 0

82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada (I**) - (por raiz) 590 590 0

82001685 Tunelização (somente molares inferiores) 450 340 0 Salvo motivo justificado, o procedimento somente será realizado em elementos molares inferiores. Incluso a raspagem supra e subgengival.

3540 Cirurgia Plástica Periodontal - (por elemento) 400 0 0



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85400556 Restauração metálica fundida (I**) 1155 1260 36 não pode ser cobrado em conjunto com o núcleo metálico fundido e núcleo pré fabricado

85400513 Restauração em cerâmica pura - Inlay 2100 1980 36

85400521 Restauração em cerâmica pura - Onlay 2100 1980 36

25400521 Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada 4500 0 0

35400521 Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada I 5500 0 0

45400251 Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada II 6500 0 0

55400251 Restauração Inlay e Onlay de cerâmica injetada III 8000 0 0

15400521 Restauração Inlay e Onlay de cerâmica caracterizada 3000 0 0

85400548 Restauração em cerômero - inlay 1200 1613 36

85400530 Restauração em cerômero - onlay 1200 1613 36

15400530 Restauração Inlay e Onlay em Cerômero caracterizada 2000 0 0

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular (I**) 163 163 36 somente poderá ser cobrado se executado pelo profissional diverso do que o causou

85400505 Remoção de trabalho protético por elemento pilar 134 134 0

85400220 Núcleo metálico fundido/ Seccionado (I**) 780 470 36

85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 0 0 0 incluso nos procedimentos de núcleo metálico fundido, núcleo de preenchimento e pré fabricado.

85400262 Pino pré fabricado 500 220 36 incluso núcleo de preenchimento

85400211 Núcleo de preenchimento 180 220 36 somente deverá ser utilizado para dentes posteriores, tratados endodonticamente ou para finalidade protética.

85400076 Coroa provisória com pino (I*) 440 350 6

85400084 Coroa provisória sem pino (I*) 440 350 6

85400092 Coroa total acrílica prensada 550 350 36

85400106 Coroa total em cerâmica pura 3500 2200 36

15400106 Coroa total em cerâmica pura caracterizada 4500 0 0

25400106 Copping de Zircônia 3750 0 0

85400157 Coroa total metalo cerâmica 3000 2035 36



PRÓTESE VALORLOCAL


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15400157 Coroa total metalo cerâmica I 3500 0 0

25400157 Coroa total metalo cerâmica II 4000 0 0

35400157 Coroa total metalo cerâmica III 4500 0 0

45400157 Coroa total metalo cerâmica IV 5500 0 0

55400157 Coroa total metalo cerâmica V 6500 0 0

65400157 Coroa total metalo cerâmica VI 8000 0 0

85400114 Coroa total em cerômero dentes anteriores (I**) 1400 1260 36

15400114 Coroa Total em Cerômero- Tipo II (dentes posteriores) 1500 0 36

85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero 2000 1485 36

85400173 Coroa total metalo plástica – resina acrílica 2000 1485 36

85400149 Coroa total metálica ( Inclui a peça protética) (I**) 1155 1260 36

85400181 Faceta em cerâmica pura 3500 2200 36

15400181 Faceta em cerâmica pura caracterizada 4600 0 0

25400181 Faceta em cerâmica pura caracterizada I 5500 0 0

35400181 Faceta em cerâmica pura caracterizada II 6500 0 0

45400181 Faceta em cerâmica pura caracterizada III 8000 0 0

85400190 Faceta em cerômero 1400 1540 36

85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica - (por elemento) 3000 2200 36

15400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica I - (por elemento) 3500 0 0

25400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica II - (por elemento) 4000 0 0

35400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica III - (por elemento) 4500 0 0

45400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica IV - (por elemento) 5500 0 0

55400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica V - (por elemento) 6500 0 0

65400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica VI - (por elemento) 8000 0 0

85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica (por elemento) 2000 1650 36

85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) 1244 1368 36

85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica - 3 elementos 4000 3484 36



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85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica - 3 elementos 3650 2772 36

85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 1752 1056 6

15400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos I 1100 0 0

25400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos II 3250 0 0

85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 3500 2200 36

15400386 Prótese parcial removível caracterizada 4100 0 36

25400386 Prótese parcial removível caracterizada pigmentada 4600 0 36

35400386 Prótese parcial removível flexível 6400 0 36

45400386 Prótese parcial removível (com infraestrutura metálica e não flexível) 6200 0 36

85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou semi precisão 4100 3073 36

15400378 Acrilização Prótese Parcial Removível (aproveitando armação) 1500 0 12

35400378 Acrilização Prótese Parcial Removível (aproveitando armação) I 2500 0 0

25400378 Encaixe Macho e Fêmea - (por elemento) 1040 0 36

85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em consultório) 700 550 6

85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em laboratório) 700 550 6

15400491 Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em laboratório) I 1400 0 0

25400491 Reembasamento de prótese total ou parcial-imediato (em laboratório) II 2200 0 0

85400408 Prótese total 2500 2420 36

15400408 Prótese total caracterizada 3800 0 36

25400408 Prótese total I 5800 0 36

85400416 Prótese total imediata 2500 2200 36

85400424 Prótese total palato incolor 3250 2750 36

15400424 Prótese total palato incolor caracterizada 4500 0 0

85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata 490 440 0

85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 280 224 0

85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 210 224 0



CIRURGIA VALORLOCAL


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Código Nomenclatura Observações

PRÓTESE VALORLOCAL


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FINAL



85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 280 224 0

15400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) I 400 0 0

85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 210 224 0

85400351 Coroa total ou Prótese Parcial Fixa In Ceram. livre de metal (metal free)-(por elemento) 4500 0 36

25400351 Coroa total ou Prótese Parcial Fixa In Ceram. livre de metal (metal free)-(por elemento) II 5500 0 36

35400351 Coroa total ou Prótese Parcial Fixa In Ceram. livre de metal (metal free)-(por elemento) III 6500 0 36

45400351 Coroa total ou Prótese Parcial Fixa In Ceram. livre de metal (metal free)-(por elemento) IV 7500 0 36

55400351 Coroa total ou Prótese Parcial Fixa In Ceram. livre de metal (metal free)-(por elemento) V 8500 0 36

65400351 Coroa total ou Prótese Parcial Fixa In Ceram. livre de metal (metal free)-(por elemento) VI 10200 0 36

4560 Attachment por elemento 1832 0 0

82000875 Exodontia simples de permanente 172 125 0 ou imagem inicial.

82000832 Exodontia para finalidade ortodôntica 250 125 0 ou imagem inicial.

82000816 Exodontia a retalho 250 125 0 *

82000859 Exodontia de raiz residual 172 125 0 ou imagem inicial.

82000034 Alveoloplastia - (por arcada) 288 262 6 incluso em todos os atos de exodontia.

82001715 Ulotomia 165 156 6

82000255 Biópsia de lábio 465 289 0

82000239 Biópsia de boca 465 289 0

82000263 Biópsia de língua 465 289 0

88000133 Biópsia de glândula salivar 465 289 0

82000271 Biópsia de mandíbula 465 289 0

REGRAS LOCAL E INTERCÂMBIO- O ajuste oclusal com fi-nalidade protética está incluso em todos os procedimentos protéticos.

Os procedimentos de capeamento direto, capeamento indi-

Regras de utilizaçãoreto, núcleo de preenchimento, ajuste oclusal por desgaste seletivo e acréscimo estão incluídos em todos os procedi-mentos de prótese

REGRA INTERCÂMBIO - Somente a Restauração Metálica

Fundida (85400556), Coroa Total em Cerômero (85400114) e Coroa Total Metálica ( 85400220), que as radiografias iniciais e finais poderão ser cobradas, as demais estão inclusas nos procedimentos.



CIRURGIA VALORLOCAL


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FINAL



82000280 Biópsia de maxila 465 289 0

82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 318 289 0

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo - (por arcada) 399 330 6

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 399 330 6

82000395 Cirurgia para torus palatino 1000 423 36

82000352 Cirurgia para exostose maxilar 1000 423 36

82000387 Cirurgia para torus mandibular - unilateral 1000 327 36

82000360 Cirurgia para torus mandibular - bilateral 1500 489 36

82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada (I**) 600 439 24

82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada (I**) 690 502 24

82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada (I**) 725 524 24

82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada (I**) 820 593 24

82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada (I**) 870 627 24

82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada (I**) 980 701 24

82000883 Frenulectomia labial 292 260 24

82000905 Frenulotomia labial 292 260 24

82000891 Frenulectomia lingual 292 260 24

82000913 Frenulotomia lingual 292 260 24

82000298 Bridectomia 292 260 24

82000301 Bridotomia 292 260 24

82001286 Remoção de dentes inclusos /impactados (I*) 660 700 0 incluso a odontosecção

82001294 Remoção de dentes semi-inclusos /impactados (I*) 383 700 0 incluso a odontosecção

82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco 600 600 0 maxilo facial (I**)

82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos 560 600 0 sem reconstrução (I**)

82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos 600 600 0 na região buco-maxilo-facial (I**)



CIRURGIA VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL



82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região 250 250 0 buco-maxilo-facial (I**)

82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos 600 600 0 ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (I**)

82001618 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles na 289 289 0 região buco-maxilo-facial (I**)

82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial (I**) 289 289 0

82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos (I**) 500 250 0

82000808 Exérese ou excisão de ranula 500 380 0

82000794 Exérese ou excisão de mucocele 650 250 0

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 500 380 0

82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 900 600 0

82001707 Ulectomia 165 127 0

82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 510 510 0

82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 266 266 0

82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal (I**) 600 600 0

82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal (I**) 600 600 0

82001367 Remoção de Odontoma 600 600 0

REGRAS LOCAL E INTERCAMBIO- O procedimento de pun-ção aspirativa na região buco-maxilo-facial não pode ser cumulada de Biópsia de Lábio, Biópsia de Boca, Biópsia de Língua, Biópsia de Glândula Salivar e Biópsia de Mandíbula e Maxila.

Cirurgia a retalho está incluso em qualquer procedimento cirúrgico.


REGRA LOCAL - Para os procedimentos de exodontia simples com necessidade de Odontosecção (molares erupcionados), o cooperado deverá executar o tratamento, capturar ima-gens transoperatória da Odontosecção , enviar a imagem/rx inicial e nos solicitar pagamento como dente semi-incluso. As imagens/rx serão avaliadas e a deliberação será informada

ao cooperado solicitante. As radiografias inicial e final soli-citadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.

REGRA INTERCÂMBIO - Todas as radiografias iniciais solicita-das para a remoção de dente incluso e semi incluso, no inter-câmbio poderão ser cobrados separadamente do ato.



ORTODONTIA VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL



86000357 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo 0 343 0

86000373 Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível 0 343 0

6160 Aparelho + Manutenção Ortodôntica (cerâmico) - Confecção, 0 557 0 instalação e manutenção

6170 Documentação Ortodôntica (tipo I) - Telerradiografia com 1 traçado, 0 550 0 panorâmica, modelos de estudo , 5 fotos, pasta ortodôntica e caixa de modelos.

6180 Documentação ortodôntica (tipo 2) - Telerradiografia com 0 700 0 1 traçado, panorâmica, modelos de estudo , 8 fotos, pasta ortodôntica, caixa de modelos, 4 periapicais, 4 traçados, 6 slides, 2 bite wing

6190 Reposição de Aparelho Móvel por perda (Tipo I) 1500 300 0

6191 Reposição de Aparelho Móvel por perda (Tipo II) 850 0 0

6200 Reposição de Brackets metálico 50 30 0

6210 Reposição de Brackets estético 100 0 0

6310 Remoção de Apar. Ortod. Fixo (por arcada) por troca de profissional 205 0 0

6370 Diferença de manutenção ortodôntica de bracket 195 0 0 metálico para cerâmico

6320 Diferença de manutenção ortodôntica para cirurgia ortognática 220 0 0

6150 Aparelho + Manutenção Ortodôntica 0 350 0 (Coparticipação EMBRAER Intercâmbio)

6153 Aparelho + Manutenção Ortodôntica (Coparticipação EMBRAER 0 343 0 Intercâmbio) manutenções novas a partir de 01/07/2016

66000357 Diferença de aparelho autoligante 300 0 0

56000357 Manutenção ortodôntica plano misto 405 0 0

16000357 Manutenção Ortodôntica TIPO I 250 0 0

26000357 Manutenção Ortodôntica TIPO II 300 0 0

36000357 Manutenção Ortodôntica TIPO III 365 0 0

86000357 Aparelho + Manutenção Ortodôntica TIPO IV 405 0 0

46000357 Manutenção Ortodôntica TIPO V 500 0 0

76000357 Manutenção Ortodôntica TIPO VI 600 0 0

96000357 Manutenção Ortodôntica TIPO VII 700 0 0





INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL



96001357 Manutenção Ortodôntica TIPO VIII 1500 0 0

86000055 Arco extra bucal 600 0 0

86000144 Arco Lingual 600 0 0

86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético 2750 0 0

86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico 1000 0 0

16000098 Aparelho fixo auto ligado - metálico 3000 0 0

26000098 Reposição por quebra - auto ligado metálico 120 0 0

16000063 Aparelho fixo estético - auto ligado 4750 0 0

26000063 Reposição por quebra - auto ligado estético 265 0 0

36000098 Aparelho fixo auto ligado - metálico sistema DAMON 14000 0 0

36000063 Aparelho fixo estético - auto ligado - sistema DAMON 22000 0 0

86000152 Barra transpalatina 600 0 0

86000195 Botão de Nance ou de intrusão 600 0 0

86000179 Bionator 2000 0 0

86000403 Bimler 2000 0 0

86000225 Disjuntor de Hirax 1750 0 0

16000225 Disjuntor de Hass 1500 0 0

26000225 Grade palatina fixa 600 0 0

36000225 Splint Maxilar 1000 0 0

86000187 Blocos geminados de Clark-twinblock 2000 0 0

83000097 Mantenedor de espaço fixo 853 694 0

83000100 Mantenedor de espaço removível 853 694 0

16000152 Placa impedidora de língua 600 0 0

86000470 Placa de Hawley com expansor 600 0 0

16000470 Placa Hawley com molas e expansor 750 0 0

26000470 Placa com arco de Aschler 750 0 0

36000470 Planas 2000 0 0





INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL


IMPLANTE VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL



82000980 Implante ósseo integrado - Grau I 3000 0 0

12000980 Implante ósseo integrado - Grau II 3700 0 0

22000980 Implante ósseo integrado - Grau III 4700 0 0

32000980 Implante ósseo integrado - Grau IV 6500 0 0

42000980 Implante ósseo integrado - Grau V 9000 0 0

7010 Elemento de Conexão overdenture 2600 0 0

85500046 Coroa Total metalo plástica sobre implante - cerômero 1900 0 36

85500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante 3000 0 36

15500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante I 3500 0 0

25500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante II 4000 0 0

35500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante III 4500 0 0

45500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante IV 5500 0 0

55500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante V 6500 0 0

65500038 Coroa Total metalo cerâmica sobre implante VI 8000 0 0

85500143 Protocolo de Branemark em carga imediata para 4 implantes 20000 0 36 parte protética

85500151 Protocolo de Branemark em carga imediata para 5 ou mais implantes 25000 0 36 parte protética

O procedimento de “ Aparelho + Manutenção Ortodôntica” compreende a confecção, instalação e manutenção dos apa- relhos necessários ao tratamento, nos casos onde existe a cobertura da manutenção ortodôntica.O procedimento de consulta inicial está incluso nas manu- tenções ortodônticas.

Regras de utilizaçãoAjuste oclusal incluso no tratamento ortodôntico.Nos planos onde não há cobertura da manutenção ortodôn- tica, fica facultada ao cooperado a cobrança do aparelho or- todôntico separadamente da cobrança da manutenção.

REGRA INTERCÂMBIO - As guias de ortodontia tem validade de 90 dias contados da realização do procedimento.As manutenções ortodônticas que estão iniciados e anda-mento antes do dia 01/07/2016 permanecerão com o custo de 393 USO, e as quais se iniciarão a partir do dia 01/07/2016 passarão a 343 USO.

86000276 Distalizador Pendulo/Pendex 1250 0 0

86000209 Contenção fixa por troca de profissional (por arcada) 600 0 0

86000330 Herbst 7500 0 0



IMPLANTE VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL



LOCAL - As radiografias inicial e final solicitadas para produção serão aprovadas separadamente dos procedimentos.


15500151 Protocolo de Branemark em carga imediata para 5 ou mais implantes 30000 0 36 parte protética I

85500097 Overdenture 6000 0 36

7060 Cirurgia para colocação de cicatrizador 580 0 0

85500070 Intermediário protético para implantes (Abutment + provisório) 1300 0 0

85500062 Guia cirúrgico para implante 490 0 0

85000089 Manutenção de próteses sobre implantes - (por elemento) 90 0 6

82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno 6500 0 0

82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo 6500 0 0

82001065 Levantamento do seio maxilar com biomaterial 7800 0 0

82000620 Enxerto com osso liofilizado 5000 0 0

72000620 Remoção de enxerto ósseo da cavidade oral 3500 0 0

12000603 Enxerto Particulado 2500 0 0

42000603 Enxerto Particulado com biomaterial (não permitido Diamante) 3200 0 0

52000603 Enxerto Particulado autógeno (não permitido Diamante) 2500 0 0

22000603 Enxerto em bloco (por região) – autógeno 7000 0 0

32000603 Enxerto em bloco (por região) - homólogo (inserido o banco de osso) 9250 0 0

62000603 Enxerto em bloco (por região) - biomaterial (não permitido Diamante) 8200 0 0

12000620 Enxerto em bloco (por região) - liofilizado 7400 0 0

82000964 Implante ortodôntico 2500 0 0

7150 Mini implante para ancoragem provisória 1500 0 0

7160 Mini placa (ortodôntica) para ancoragem provisória 6000 0 0

81001332 Remoção de implante dentário ósseo integrado 800 0 0

7170 Troca de Oring- clip (por elemento) 625 0 0

7180 Remoção de mini placa 1000 0 0







DISFUNÇÃO DE ATM

HALITOSE

LASERTERAPIA

ACUPUNTURA

DIAGNÓSTICO BUCAL (PATOLOGIA)

VALORLOCAL


INICIALRAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL

VALORLOCAL

VALORLOCAL

VALORLOCAL

VALORLOCAL

VALORINTER.

VALORINTER.

VALORINTER.

VALORINTER.

TRM

TRM

TRM

TRM

RAIO XINICIAL

RAIO XINICIAL

RAIO XINICIAL

RAIO XINICIAL

RAIO XFINAL

RAIO XFINAL

RAIO XFINAL

RAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL

IMAGEM

FINAL

IMAGEM

FINAL

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FINAL



7600 Diagnóstico da DTM 300 0 0 a consulta odontológica está incluso no ato de diagnóstico da DTM.

7610 JIG 400 0 0

7620 Front Plateau (placa anterior) 450 0 0

15400270 Placa a vácuo (montada no consultório) 770 0 6

25400270 Placa a vácuo (montado no consultório) II 1500 0 0

7640 Aplicação de TENS 370 0 0

7641 Aplicação de TENS com Termoterapia e Agulhamento seco 7500 0 0

(Masseter e Temporal)

85400254 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 3000 0 0

7660 Manutenção de placas 300 0 0

85400270 Placa oclusal resiliente 2500 726 0 INTERCÂMBIO - incluso a manutenção.

7680 Aparelho Protetor Bucal 818 0 0

7730 Conserto de Placa 300 0 0

81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose 4770 0 0

8020 Aplicação de laserterapia (por sessão) 400 0 0

8030 Aplicação de Acupuntura (por sessão) 210 0 0

82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região 250 0 0 buco-maxilo- facial

8043 Proservação 250 0 0





ONCOLASER

ANALGESIA INALATÓRIA

MICROSCOPIA OPERATÓRIA

VALORLOCAL

VALORLOCAL

VALORLOCAL

VALORINTER.

VALORINTER.

VALORINTER.

TRM

TRM

TRM

RAIO XINICIAL

RAIO XINICIAL

RAIO XINICIAL

RAIO XFINAL

RAIO XFINAL

RAIO XFINAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

INICIAL

IMAGEM

FINAL

IMAGEM

FINAL

IMAGEM

FINAL



8050 Protocolo - TIPO I (por sessão) 294 0 0

8051 Protocolo - TIPO II (por sessão) 278 0 0

8052 Protocolo - TIPO III (por sessão) 264 0 0

82001448 Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em Odontologia 600 0 0

8060 Microscopia operatória (por sessão) 250 0 0


www.uniodontosjc.com.br [email protected]

Praça Presidente Kennedy, 24Centro . São José dos Campos

(12) 3202 - 6000


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