sumário - o eletrocardiograma · alexandre s. de quadros, andré labrunie, antonio carlos camargo...

Diretrizes

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

Apresentação............................................................................................................................................. . ........ ..........

Definições das recomendações e evidências............................................................................................... . ........ ..........

Declaração obrigatória de conflito de interesses.......................................................................................... . ........ ..........

Introdução................................................................................................................................................. . ........ ..........

Organização............................................................................................................................................... . ........ ..........

1. Definições.............................................................................................................................................. . ........ ..............-.Sucesso.............................................................................................................................................. . ...............-.Oclusão.A.ud.................................................................................................................................... . .........6.....-.Cl..ss.f.c..ção.Tem.or..l.d...Oclusão.do.V..so-Alvo............................................................................... . .........6...4.-.Reeste.oses.A...o.r.f.c...e.Clí..c....................................................................................................... . .........6

2. Vias de Acesso........................................................................................................................................ . .........7......Hemost..s....M...u..l.e.Ut.l.z..ção.de.D.s.os.t.vos....r...Re...ro.Femor..l................................................ . .........8

3. Indicações Clínicas da Intervenção Coronária Percutânea......................................................................... . .........8......A.......Est.vel.e.Isquem....M.oc.rd.c...S.le.c.os................................................................................... . .........8......A.......I.st.vel.e.I.f..rto.A.udo.do.M.oc.rd.o.sem.Su.r..des.ível.do.Se.me.to.ST............................. . ..........0........Com...r..ção.d..s.Estr..té....s.I.v..s.v...e.Co.serv..dor......................................................................... . .................I.f..rto.A.udo.do.M.oc.rd.o.com.Su.r..des.ível.do.Se.me.to.ST........................................................ . ...................Com...r..ção.com.os.F.br..olít.cos.................................................................................................... . ...................I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...Pr.m.r....com.Im.l...te.de.Ste.t.Coro..r.o................................. . ...................Su.orte.de.Equ..e.de.C.rur.....C..rdí..c............................................................................................. . ................4..Ex.er.ê.c....do.Ce.tro.e.do.O.er..dor............................................................................................. . ...................I.d.c..ções.de.Tr...sferê.c.......r...Re..l.z..ção.d....I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...Pr.m.r................................................................................................... . ..............4..I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e....o.I.f..rto.A.udo.do.M.oc.rd.o....ós....F.br..ól.se.......................... . ..........4...4....Res...te............................................................................................................................................ . ..........4...4....I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...F..c.l.t..d...................................................................................... . ..............4....I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...Elet.v...A.ós....F.br..ól.se............................................................ . ..........6...4.4..I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e....o.I.f..rto.do.M.oc.rd.o.de..A.rese.t..ção.T..rd....(>..4.hor..s).............................................................................................................. . ..........8......I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e....o.Choque.C..rd.o.ê..co............................................................... . ..........8

4 -.Subgrupos Especiais - Variáveis Clínicas.................................................................................................. . ..........9.4....Sexo.Fem....o.................................................................................................................................... . ..........9.4....D...bete.Mel.to................................................................................................................................... . ..........0

5 - Subgrupos Especiais - Angiográficos....................................................................................................... . .................Oclusão.Coro..r....Crô..c................................................................................................................... . .................B.furc..ções.Coro..r...s....................................................................................................................... . .................Doe.ç...Coro..r....Mult...rter...l.e.Tro.co.d...Artér....Coro..r....Esquerd............................................... . ..........4........E.s...os.R...dom.z..dos.-.I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...versus..C.rur.....de.Rev..scul..r.z..ção...................................................................................................................... . ...................Re..stros.Co.trol..dos.–.I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...com.Im.l...tede.Ste.ts..Não-F..rm..coló..cos.e.C.rur.....de.Rev..scul..r.z..ção.do.M.oc.rd.o............................................................. . ...................Re..stros.com.I.terve.ção.Coro..r....Percutâ.e...com.Im.l...te..de.Ste.ts.F..rm..coló..cos.e.C.rur.....de.Rev..scul..r.z..ção.do.M.oc.rd.o...................................................... . ..........6.....4..Tro.co.d...Artér....Coro..r....Esquerd...Não.Prote..do..or.Rev..scul..r.z..ção..C.rúr..c...do.M.oc.rd.o.............................................................................................................................. . ..........7

Sumário

Diretrizes


6. Métodos Adjuntos de Imagem e Diagnóstico Invasivo............................................................................... . ..........8.6....Ultr..-som...tr..coro..r.o..................................................................................................................... . ..........8.6....Med.d...de.Pressão.I.tr..coro..r....e.Reserv...Fr..c.o...d...de.Fluxo.do.M.oc.rd.o.................................. . ..........8

7. Dispositivos Percutâneos Adjuntos........................................................................................................... . ..........9.7....Aterectom....Rot..c.o...l.(Rot..bl..torTM).................................................................................................. . ..........9.7....C..teter-B..lão.Cort..dor.(Cutt....B..lloo.TM)........................................................................................... . ..........9.7....D.s.os.t.vos.de.Proteção.D.st..l.d...C.rcul..ção.Coro..r....e.As..r..ção.I.tr..coro..r.os.......................... . ..........0.7......A.l.c..ção..os.E.xertos.de.Ve....S..fe................................................................................................ . ..........0.7......A.l.c..ção..o.I.f..rto.A.udo.do.M.oc.rd.o........................................................................................ . ............7.4..B..lão.I.tr..-..órt.co.............................................................................................................................. . ...........

8. Stents Coronários................................................................................................................................... . ............8....Ste.ts.Não-F..rm..coló..cos................................................................................................................. . ............8....Ste.ts.F..rm..coló..cos......................................................................................................................... . ............8......Cr.tér.os....r...A..l.se.e.Seleção.de.Ste.ts.F..rm..coló..cos................................................................ . ............8......Pesqu.s..s.com.os.Ste.ts.F..rm..coló..cos........................................................................................... . ..........4

9. Recomendações Comparativas – Implante de Stents Farmacológicos .versus Não-Farmacológicos nas Diversas Variáveis Clínicas e Angiográficas.................................................. . ..........6.9....D...bete.Mel.to................................................................................................................................... . ..........6.9....Sí.drome.Coro..r....A.ud...Com.ou.Sem.Su.r..des.ível.do.Se.me.to.ST........................................... . ..........6.9....D.âmetro.e.Exte.são.d...Este.ose.Coro..r........................................................................................... . ..........7.9.4..To.o.r..f....Coro..r............................................................................................................................. . ..........8.9.4....Óst.o.e.B.furc..ção.Coro..r.............................................................................................................. . ..........8.9.4....E.xertos.de.Ve....S..fe...................................................................................................................... . ..........8.9....Morfolo.....Coro..r............................................................................................................................. . ..........9.9......Oclusão.Crô..c................................................................................................................................ . ..........9.9......Reeste.ose.I.tr..-ste.t...................................................................................................................... . ..........9.9.6..Doe.ç...Coro..r....Mult...rter...l.e.Tro.co.d...Artér....Coro..r....Esquerd............................................... . .........40

10. Complicações Agudas........................................................................................................................... . .........4...0....Perfur..ção.Coro..r........................................................................................................................... . .........4...0....Isquem....M.oc.rd.c...A.ud................................................................................................................ . .........4...0....D.s.o..b.l.d..de.de.C.rur.....C..rdí..c.................................................................................................. . .........4.

11. Complicações Tardias – Trombose Tardia e Muito Tardia......................................................................... . .........4.

12. Farmacologia Dedicada à Intervenção Coronária Percutânea.................................................................. . .........4........Ác.do.Acet.ls..l.cíl.co......................................................................................................................... . .........4........T.e.o..r.dí..cos................................................................................................................................ . .........44.......Cum..rí..cos..................................................................................................................................... . .........4.....4..He...r....s......................................................................................................................................... . .........4.....4....He...r.....Não-Fr..c.o...d................................................................................................................ . .........4.....4....He...r.....de.B...xo.Peso.Molecul..r................................................................................................ . .........4........I..b.dores.do.Com.lexo.IIb/III........................................................................................................... . .........46....6..H..ol..em....tes.e.A.t..rol.fer..t.vos.S.stêm.cos................................................................................. . .........47....7..Proteção.à.Nefrotox.c.d..de.dos.Me.os.de.Co.tr..ste......................................................................... . .........48

13. Manejo Clínico da Intervenção Coronária Percutânea............................................................................. . ..........0

14. Manuseio de Pacientes Submetidos a Cirurgia Não-Cardíaca.................................................................. .. ...........

Referências ............................................................................................................................................... .. ...........

�Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos

Diagnósticos em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008)

EditorEs

Luiz Alberto Mattos

Pedro Alves Lemos Neto

EditorEs associados

Anis Rassi Jr.

José Antonio Marin-Neto

Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa

Fernando Stucchi Devito

Expedito E. Ribeiro da Silva

Fábio Sândoli de Brito Jr.

coordEnador dE normatizaçõEs E dirEtrizEs da sBcJadelson Pinheiro de Andrade

Esta diretriz deverá ser citada como: Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al.Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Intervenção Coronária Percutânea e Métodos Adjuntos Diagnósticos

em Cardiologia Intervencionista (II Edição – 2008). Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Correspondência: Luiz Alberto Mattos, Av.Jandira 550 apt 121 - São Paulo-SP - 04080-003 - [email protected]

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Diretrizes


Arq Bras Cardiol.2008;91(6 supl.1):1-58

Definições das recomendações e evidências

Grupo dE traBalho

Grupo 1: Vias de Acesso, Definições e Indicações Clínicas - Jamil A. Saad (coordenador)

Alexandre S. de Quadros, André Labrunie, Antonio Carlos Camargo Carvalho, Carlos A. M. Gottschall, César Rocha, Medeiros, Heitor Maurício de Medeiros Filho, José Breno de Souza Filho, Luiz Alberto Mattos, Marco V. Wainstein, Marcos A. Marino, Renato G. Serpa

Grupo 2: Farmacologia Adjunta e Grupamentos Clínicos - José Antonio Marin-Neto (coordenador)

Alexandre D. Asmuz, Edgar G. Victor, Gilson S. Feitosa, Itamar R. Oliveira, João Paulo Zouvi, Jorge Pinto Ribeiro, José Armando Mangione, José Carlos Nicolau, Luciano Baracioli, Maria Fernanda Zuliani, Marinella P. Centemero, Nelson Durval G. Matos

Grupo 3: Grupamentos Angiográficos e Métodos Adjuntos Diagnósticos - Rogério Sarmento-Leite (coordenador)

Alcides J. Zago, Costantino Ortiz Costantini, Fernando Mendes Sant’Anna, Fernando S. Devito, Gilberto Lahorgue Nunes, Helman Campos Martins, Ibraim M. F. Pinto, Marcelo Freitas Santos, Marco Antonio Perin, Maurício Rezende Barbosa

Ricardo Pontes de Miranda, Sérgio Tarbine, Vinicius D. Vaz, Wilson A. Pimentel Filho

Grupo 4: Stents Coronários e Manejo das Complicações - Expedito E. Ribeiro da Silva (coordenador)

Alexandre A. Abizaid, Amanda G. M. R. Sousa, Áurea J. Chaves, Costantino Roberto F. Costantini, Dimitry A. Siqueira

Eduardo Missel Silva, Eulógio Martinez Filho, Hélio Roque Figueira, José Carlos Raimundo Brito, Júlio Cesar M. Andrea

Fábio Sândoli de Brito Jr., Luiz Antonio Carvalho, Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes, Paulo Márcio Nunes,

Pedro Alves Lemos Neto

rEcomEndaçõEs

Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas ou, na sua falta, consenso geral de que o proce-

dimento é seguro e útil/eficaz.

Classe II: Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e

utilidade/eficácia do procedimento.

Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.

Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor.

Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em

alguns casos, pode ser prejudicial.

Evidências

Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de

metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.

Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de

estudos não-randomizados (observacionais).

Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

�

Diretrizes



Declaração obrigatória de conflito de interesses Se nos últimos três anos até Março de 2008 o autor e/ou colaborador das Diretrizes

Nome do médico

Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria

farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão

Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinados pela indústria relacionados à diretriz

em questão

Foi (é) membro do conselho cnsultivo ou diretivo da

indústria Farmacêutica ou de equipamentos

Luiz Alberto Mattos Cordis, Medtronic e Biosensors Abbot, Boston Scientific, Cordis Biotronik e Medtronic Não

Pedro A. Lemos Neto Cordis, Boston Scientific, Volcano, Sahajanand, Scitech Cordis, Boston Scientific, Sahajanand, Scitech Boston Scientific, Scitech

Amanda G. M. R. Sousa Não Não Não

Anis Rassi Jr Não Não Não

Alcides José Zago Não Não Não

Alexandre D. Azmus Não Não Não

Alexandre S. de Quadros Não Não Não

André Labrunie Não Não Não

Antônio Carlos Carvalho Sanofi-Aventis, AstraZeneca Não Não

Áurea Jacob Chaves Cordis, GSK, X-Cell Medical, Reva Medical Não Não

César Rocha Medeiros CMS, Sahajanand Não Não

Dimytri Alexandre Alvim da Siqueira Não Não Não

Edgar G. Vitor Não Não Não

Eduardo Missel Silva Não Não Não

Expedito E. Ribeiro da Silva Cordis, Sahajanand, CMS Boston Scientific, CMS, Cordis, Sanofi-Aventis CMS

Fábio Sândoli de Brito Jr. Cordis J&J, Boston Scientific, GSK, CMS Medical (Sahajanand Medical), Biotronik Cordis J&J, Boston Scientific, CMS Medical, Biotronik Não

Fernando Mendes Sant’Anna Não Não Não

Fernando Stucchi Devito Não Não Não

Gilberto Lahorgue Nunes Biotronik, Boston Scientific, Cordis Biotronik, Terumo Biotronik

Gilson Soares Feitosa Sanofi-Aventis Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Meditronic Novartis

Heitor Maurício de Medeiros Filho Não Não Não

Hélio Roque Figueira Boston Scientific Não Não

Helman Campos Martins Não Não Não

Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Siemens Medical, Philips Medical, Toshiba Medical Siemens Medical, Philips Medical, Toshiba Medical SiemensMedical

Itamar Ribeiro de Oliveira Não Não Não

Jamil Abdalla Saad Não Não Não

José Armando Mangione Não Não Não

José Breno de Sousa Filho Não Não Não

José Carlos Nicolau AstraZeneca, Bayer, BMS, J&J, GSK, Lilliy, MSD, Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-Aventis BMS, Sanofi-Aventis AstraZeneca, Lilly, Sanofi-Aventis

José Maria P. Gomes Não Não Não

Júlio César Machado Andréa Não Não Não

Luciano Moreira Baracioli BMS, Lilly, MSD, Sanofi-Aventis BMS Não

Luiz Antonio Ferreira de Carvalho Não Não Não

Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Cordis Cordis, Biotronik Não

Marcelo V. Wainstein Sim Sim Não

Marcos Antonio Marino Não Não Não

Maria Fernanda Zuliani Mauro Sanofi-Aventis Não Não

Marinella Patrizia Centemero Biosensors, Medtronic Não Não

Maurício Rezende Barbosa CMS Medical, Sahajanand Medical Não Não

Renato Giestas Serpa Não Não Não

Ricardo Pontes de Miranda Não Não Não

Rogério Sarmento-Leite Biotronik, Cordis Boston Scientific, Biotronik, B-Braun, Cordis Biotronik

Vinícius Daher Vaz Não Não Não

Paulo Márcio Sousa Nunes Não Não Não

Diretrizes


Continuação da declaração obrigatória de conflito de interesses Se nos últimos três anos até Março de 2008 o autor e/ou colaborador das Diretrizes

Nome do médico

Participou de comitês normativos de estudos

científicos patrocinados pela indústria

Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria

Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela

indústriaTemações da indústria

Luiz Alberto Mattos Não Não Não Não

Pedro A. Lemos Neto Sahajanand, Scitech Não Não Não

Amanda G. M. R. Sousa Não Não Não Não

Anis Rassi Jr Não Não Não Não

Alcides José Zago Não Não Não Não

Alexandre D. Azmus Não Boston Scientific, Medtronic Não Não

Alexandre S. de Quadros Não B Braun, Medtronic, Boston Scientific Não Não

André Labrunie Não Não Não Não

Antônio Carlos Carvalho Não Não Não Não

Áurea Jacob Chaves Não Não Não Não

César Rocha Medeiros Não Não Não Não

Dimytri Alexandre Alvim da Siqueira Não Não Não Não

Edgar G. Vitor Não Não Não Não

Eduardo Missel Silva Não Não Não Não

Expedito E. Ribeiro da Silva Sahajanand Não BMS, MSD, Cordis Não

Fábio Sândoli de Brito Jr. Boston Scientific, CMS Medical (Sahajanand Medical) Cordis J&J (institucional) Não Não

Fernando Mendes Sant’Anna Não Não Não Não

Fernando Stucchi Devito Não Não Não Não

Gilberto Lahorgue Nunes Não Biotronik, Boston Scientific, Cordis, Meditronic, Terumo Não Não

Gilson Soares Feitosa MSD Não Novartis, Bayer Não

Heitor Maurício de Medeiros Filho Não Não Não Não

Hélio Roque Figueira Não Boston Scientific, Cordis J&J, Biotronik Não Não

Helman Campos Martins Não Não Não Não

Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Não Institucional, Siemens Medical, Toshiba Medical, General Eletric Não Não

Itamar Ribeiro de Oliveira Não Não Não Não

Jamil Abdalla Saad Não Não Não Não

José Armando Mangione Não Não Não Não

José Breno de Sousa Filho Não Não Não Não

José Carlos Nicolau Não AztraZeneca, Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-Aventis BMS Não

José Maria P. Gomes Não Não Não Não

Júlio César Machado Andréa Não Não Não Não

Luciano Moreira Baracioli Não Sanofi-Aventis, Pfizer, MSD, BMS Não Sim BMS

Luiz Antonio Ferreira de Carvalho Não Sim Não Não

Marcelo A. Cartaxo Queiroga Lopes Não Cordis, Biotronik Não Não

Marcelo V. Wainstein Sim Sim Não Não

Marcos Antonio Marino Não Não Não Não

Maria Fernanda Zuliani Mauro Não Não Não Não

Marinella Patrizia Centemero Não Não Não Não

Maurício Rezende Barbosa Não Não Não Não

Renato Giestas Serpa Não Não Não Não

Ricardo Pontes de Miranda Não Não Não Não

Rogério Sarmento Leite Biotronik Biotronik, Boston Scientific, Cordis, Abbot Não Não

Vinícius Daher Vaz Não Não Não Não

Paulo Márcio Sousa Nunes Não Não Não Não

�

Diretrizes



IntroduçãoA.C..rd.olo.....I.terve.c.o..st..,..re...de...tu..ção.reco.hec.d...

d... Soc.ed..de. Br..s.le.r... de. C..rd.olo..... e. h..b.l.t..d... ...r...cert.f.c..r..ovos..rof.ss.o....s,.tem.t..mbém.o.reco.hec.me.to.do.Co.selho.Feder..l.de.Med.c.....e.d...Assoc...ção.Méd.c...Br..s.le.r....Desde.... fu.d..ção.do.De...rt..me.to,.em..97.,...té.os.d...s...tu...s,.o.cresc.me.to.do..úmero.de..rof.ss.o....s.h..b.l.t..dos.e.de..roced.me.tos.d.....óst.cos.e.ter...êut.cos.tem.s.do.ex.o.e.c...l..

O...o.e.r.smo.de.A.dre..s.Gru.tz..,. que. com.letou..0....os.desde....re..l.z..ção.d....r.me.r........o.l..st....coro..r....com.c..teter-b..lão.em.setembro.de..007,.dem..rc......tr...s.ção.do.De...rt..me.to.de.Hemod..âm.c...e.A...oc..rd.o.r..f.......r......co.st.tu.ção.de.um...Soc.ed..de...de.e.de.te,.com.h..b.l.d..de.ter...êut.c...e...terve.c.o..st..,..o...íc.o.dos....os.90..

Hoje,.est...Soc.ed..de.reú.e.869..rof.ss.o....s,.que..r..t.c..m.d.fere.tes. .roced.me.tos. ..terve.c.o..st..s. ...s. ..fecções.c..rd.ov..scul..res.em.m...s.de..00.hos..t...s,.d.str.buídos..or.todo.o..osso.P..ís.

Dest..c..-se. ... .ecess.d..de. sem.re. .reme.te. d...rev..scul..r.z..ção. do. m.oc.rd.o,. ..s.d.os... e. cresce.te.co.st..t..ção. clí..c... d... doe.ç... ..rter...l. coro..r...,. com. su...morb.d..de. e. su... mort..l.d..de. ..ssoc...d..s.. A. ..terve.ção.coro..r.... .ercutâ.e... (ICP). co.st.tu.. ef.c.e.te. o.ção.ter...êut.c..,. ombre...do-se. com. o. tr..t..me.to. clí..co. e. ...c.rur.....c..rdí..c....Em..006,.m...s.de.60.m.l..roced.me.tos.for..m.efet.v..dos..o.Br..s.l.e.o.cresc.me.to.é...equívoco..

A..r.me.r...d.retr.z. rel..c.o...d...à..r.t.c...d... ICP,.ed...d...em..00.,.fo...ubl.c..d...em..00....Os...v...ços.tec.oló..cos,.t...to.....f..rm..colo.....como.......doção.de..ovos.d.s.os.t.vos..ercutâ.eos,. com. dest..que. ...r... os. ste.ts. f..rm..coló..cos,.tor.ou. ess... d.retr.z. obsolet.... A. el..bor..ção. de. um. .ovo.docume.to. fo.. .ecess.r...,. com. o. objet.vo. de. b..l.z..r.e. co.sol.d..r. ..s. ..d.c..ções. clí..c..s. e. .....o.r.f.c..s. d...rev..scul..r.z..ção. m.oc.rd.c... .ercutâ.e..,. ..ss.m. como..orm..t.z..r. e. h.er..rqu.z..r. ..s. ..úmer..s. .oss.b.l.d..des. e...lter...t.v..s. ex.ste.tes. .... .r.t.c... d..r.... e. co.tem.orâ.e...d...ICP,.d....te.do.tr..t..me.to.d..s.d.vers..s.m....fest..ções.d...doe.ç.....rter...l.coro..r....

Est..s. recome.d..ções. refletem.o.co.se.so.deste..ru.o.de.es.ec...l.st..s,.b..se..do.em.ev.dê.c...s.dos.e.s...os.clí..cos.m...s.rece.tes.e.re..stros....c.o....s.com.re.ercussão...ter...c.o...l..Fo..recome.d..do...os.rel..tores.que.se.u.ssem.cr.tér.os.es.ecíf.cos....r.....clusão.de..ovos.d..dos.e...tu..l.z..ção.dos....ter.ores:

•.Publ.c..ção.de...rt..os.em.rev.st..s.méd.c..s...dex..d..s.....b..se.de.d..dos.MEDLINE;

•.Estudos.co.trol..dos,...le..tor.z..dos.e/ou.mult.cê.tr.cos;•.Estudos..ão-r...dom.z..dos.(re..stros),.for.ecedores.de.

d..dos. co.s.ste.tes. ..cerc... d... ef.c.c.... e. d... se.ur...ç... d..s.d.vers..s..oss.b.l.d..des.ter...êut.c..s;

•.Im...cto.s....f.c..t.vo......r.t.c...clí..c...Est... D.retr.z. tem. .or. f....l.d..de. serv.r. à. .o.ul..ção. de.

...c.e.tes.tr..t..dos..o.Br..s.l.com.med.c..me.tos.e.d.s.os.t.vos....rov..dos..elos.ór.ãos.re.ul..dores.de.S..úde.com.ete.tes..O.objet.vo.é...ux.l...r.e.subst...c...r.todos...queles.e.volv.dos.com....re..l.z..ção.d...ICP..o.Br..s.l,.sej..m.eles.méd.cos,..rof.ss.o....s.d...S..úde,..rovedores.de.serv.ços.méd.cos.ou....c.e.tes.

O.jul...me.to.f....l....r.........l.c..ção.de.um..roced.me.to.ter...êut.co....um....c.e.te.deve.ser.efet.v..do..elo.méd.co,...m...r..do. ...s. ev.dê.c...s. reco.hec.d..s,. com. o. dev.do.escl..rec.me.to.de.tod..s...s..oss.b.l.d..des.ex.ste.tes..Mu.t..s.vezes,. ser.. .ossível. ut.l.z..r. est..s. recome.d..ções. ...r... ......l.c..ção. do. melhor. tr..t..me.to. ..o. e.fermo;. .orém,. em.determ....d..s. s.tu..ções,. ...rt.cul..r.d..des. ..lhe...s. ... este.docume.to.devem.ser.v..lor..d..s.

A. ex.er.ê.c.... e. o. loc..l. d... ...l.c..ção. do. .roced.me.to.ter...êut.co. t..mbém. devem. ser. v..lor..dos. e. .ão. .odem.ser.estr..t.f.c..dos.em.recome.d..ções;...ss.m,.os..rovedores.de.serv.ços.de.S..úde.devem.ut.l.z..r.como.referê.c....est..s.recome.d..ções,.m..s.sem.re.c.e.tes.de.que.o.objet.vo.m...or.é....qu..l.d..de.de...te.d.me.to,.oferece.do.o.melhor...o....c.e.te..o...mb.e.te.soc...l.em.que.ele.v.ve.

OrganizaçãoOs.méd.cos.rel..tores.dest..s.recome.d..ções.m....fest..r..m.

seus.co.fl.tos.de. ..teresses..O..rocesso.de.el..bor..ção.deste.docume.to. teve. ..íc.o. com.... reu..ão.do.m..ter...l. red...do,...tu..l.z..do.e. refere.c...do..elos. rel..tores...qu..me.c.o...dos..Todos. os. .rof.ss.o....s. l.st..dos. ...rt.c....r..m. ..t.v..me.te. e.execut..r..m......t.v.d..de.sol.c.t..d....O.receb.me.to.dos.d.versos.textos. teve. ..íc.o. em. ju.ho. de. .007. e. fo.. e.cerr..do. em.outubro.do.mesmo....o..O.texto.f....l.fo..red...do.e...tu..l.z..do,.com.ree.de.do...s..ubl.c..ções. co.sol.d..d..s.em..er.ód.cos...dex..dos.....b..se.de.d..dos.MEDLINE,...té.o.f....l.do..r.me.ro.qu..dr.mestre.de..008.

1. DefiniçõesAs. c..r..cteríst.c..s. .....tôm.c..s. e. o. .r..u. de. este.ose. d..s.

lesões. obstrut.v..s. coro..r...s. são..red.tores. .m.ort...tes.d...evolução. .med...t...e.d...ocorrê.c....de. reeste.ose....ós.um...ICP4-6..Prev...me.te.à.ut.l.z..ção.dos.ste.ts.coro..r.os,.o.r.sco.de...sucesso..med...to.d...ICP..oder....ser..rev.sto..or.me.o.d.......l.se.de.determ....d..s.c..r..cteríst.c..s......o.r.f.c..s.orde...d..s.em.cl..ss.f.c..ção..ro.ost....el..s.soc.ed..des..orte-..mer.c.....s.de.c..rd.olo....,.em..99.7.

Com.o. ..dve.to.dos. ste.ts. coro..r.os,. um...equ..l.z..ção.d..s.d.vers..s.morfolo....s......o.r.f.c..s. fo.. ..t....d..,. reduz..do.s....f.c..t.v..me.te...s.t..x..s.de.com.l.c..ções....ud..s,.tor....do.t..l.cl..ss.f.c..ção.obsolet..8..Co.s.der..m-se,..o..rese.te.mome.to,....e...s...s.lesões.de...lto.r.sco.(t..o.C).l.st..d..s.....T..bel.....

A. SCAI. (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions).su.er.u.um...cl..ss.f.c..ção.d.st..t..,.reu...do...s.lesões.em.um...comb....ção.de..rese.ç...d..s.v..r..ve.s.dos.t..os.C.ou..ão-C,.com.o.v..so-..lvo....te.te.ou.ocluído.(T..bel....)..Ess...cl..ss.f.c..ção.tem.s.do.co.s.der..d...m...s.ef.c.e.te.em.d.scr.m....r...s.t..x..s.de.sucesso.e.com.l.c..ções.de.um...ICP,.qu...do.com...r..d...às....ter.ores9.

1.1. SucessoO.sucesso.de.um... ICP.deve. ser.obt.do..elo. som..tór.o.

do.sucesso.t...to......o.r.f.co.como.do..roced.me.to,...ss.m.def...dos:

•......o.r.f.co:.redução.d...este.ose-..lvo....r...um.d.âmetro.de.este.ose.<..0%,.com.m...ute.ção.ou.rest..belec.me.to.

�

Diretrizes



Tabela 1 - Características da estenose coronária de alto risco (tipo C)

Comprimento da lesão > 20 mm

Calcificação maciça

Tortuosidade excessiva do segmento proximal

Segmento-alvo com angulação extrema (> 90 graus)

Oclusão crônica em ponta romba

Impossibilidade de proteção de ramo lateral significativo (≥ 2,5 mm) e estenótico (> 50%)

Enxertos venosos degenerados

Tabela 2 - Classificação gradativa sugerida pela SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) para as estenoses coronárias submetidas a intervenção coronária percutânea

Graduação Sucesso angiográfico / complicações Variáveis

1 Alto (>95%) / muito baixo (<0,5%)

Ausência de características tipo C

Vaso-alvo pérvio

2 Alto (>85%) / baixo (<1%) Uma característica tipo C Vaso-alvo pérvio

3 Moderado (>70%) / baixo (<1%)

Vaso-alvo ocluído crônico (>3 meses)

4 Reduzido (>50%) / Moderado (<5%)

Uma característica tipo CVaso-alvo ocluído crônico

(>3 meses)

do.fluxo....teró.r..do..orm..l.(.r..u...TIMI).,8,.0;

•. .roced.me.to:. obte.ção. de. sucesso. .....o.r.f.co.e. ..usê.c.... de. com.l.c..ções. clí..c..s. m...ores. (morte,...f..rto....udo.do.m.oc.rd.o. [IAM].com.su.r..des.ível.do.se.me.to.ST.e.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c...de.emer.ê.c...)..A.def...ção.de.IAM....ós.um..roced.me.to.lev...em.co.s.der..ção.o.dese.volv.me.to.de..ov..s.o.d..s.Q.e/ou....elev..ção.d...CK-MB.(>...vezes.seu.v..lor.b..s..l),.com.ou.sem.....rese.ç...de..record...l.......ssoc...d...Elev..ção.d..s.tro.o.....s....ós.um...ICP.ocorre.m...s.freqüe.teme.te.que.d...CK-MB,.e.seu.s....f.c..do,.qu...do.d.scret..,.é..rrelev...te.cl...c..me.te;. co.tudo,. é. co.s.der..d... b..l.z..dor... d...ocorrê.c....de...f..rto.qu...do.ultr.....ss...o..erce.t.l.99.do.l.m.te.de.referê.c....su.er.or...

1.2. Oclusão agudaÉ.def...d...como....súb.t...oclusão.do.se.me.to-..lvo.ou.de.

se.me.to...dj..ce.te..o.v..so.submet.do....ICP.dur...te.ou...té..4.hor..s....ós.o..roced.me.to..Até.90%.d..s.oclusões....ud..s.ocorrem.com.o....c.e.te.....d.......s..l...de..roced.me.to.e.de.tre...s.oclusões....ud..s.for...de.s..l..,.m...s.de.80%.ocorrem....s..r.me.r..s.6.hor..s....ós.o..roced.me.to....Os.mec....smos.m...s.comu.s.d..s.oclusões....ud..s....ós.um...ICP.sem.o.uso.dos.ste.ts.são...s.d.ssecções.coro..r...s.e.o.dese.volv.me.to.de.trombose.loc..l....As.d.ssecções,.em.su...m...or...,..odem.ser. .ro.t..me.te. resolv.d..s. com. o. .m.l...te. de. ste.t.. A.oclusão. ...ud... ...ós. .m.l...te. de. ste.ts. coro..r.os. est..

rel..c.o...d......ex....são...com.let...de.su..s.h..stes.met.l.c..s,.este.oses. subj..ce.tes. ..o. v..so-..lvo. .ão. tr..t..d..s. e/ou.ocorrê.c....de.fe.ôme.os.trombót.cos....udos,.rel..c.o...dos.......t.co...ul..ção.e/ou....t....re...ção..l..quet.r......corret...ou.res.stê.c....med.c..me.tos....ão..de.t.f.c..d...ou.desco.hec.d....rev...me.te...o.o.er..dor.4.

1.3. Classificação temporal da oclusão do vaso-alvoOs.ste.ts.f..rm..coló..cos.reduzem.de.m...e.r...s....f.c..t.v...

h..er.l..s.... ..t.m..l. c.c..tr.c...l. com.e.s..tór.... à. ..júr....e.dotel...l. ...c...l. e,. .ort...to,. .romovem. o. ret..rdo. d...e.dotel.z..ção....s.h..stes.met.l.c..s.4,....Com......cor.or..ção.do. .m.l...te. s.stem.t.co.de. ste.ts. f..rm..coló..cos. à..r.t.c...clí..c..,.......rt.r.de..00.,.e.à.med.d...que.esses....c.e.tes.for..m...dqu.r..do.lo..ev.d..de.clí..c..,.for..m.docume.t..dos.c..sos.de.oclusões.t..rd....e.mu.to.t..rd...,.sem.re.com.c..r..cteríst.c..s.trombót.c..s,. e. m....fest..ção. clí..c... s.m.l..r. àquel..s. de.ocorrê.c.....recoce...

Com.o.objet.vo.de.cl..ss.f.c..r.su...ocorrê.c...,.o.Co.sórc.o.Ac..dêm.co.de.Pesqu.s..,.com.osto..or.estud.osos.reco.hec.dos..... el..bor..ção,. .erê.c.... e. ....l.se. de. estudos. e. re..stros.clí..cos. ded.c..dos. à. .r.t.c... d... ICP. e. ..o. .m.l...te. de.d.s.os.t.vos.coro..r.os,.del.berou....cl..ss.f.c..ção.ex.ost.......T..bel....,.que.orde....su...ocorrê.c....tem.or..l.e,.d...mesm...form..,.determ........co.f.rm..ção.de.su...ocorrê.c....em.três..oss.b.l.d..des.(def...t.v..,..rov.vel.e..ossível).6.

1.4. Reestenoses angiográfica e clínicaA.reeste.ose......o.r.f.c...é.def...d....el....rese.ç...de.um...

.ov...este.ose.m...or.ou...u..l.....0%..o.loc..l.do.v..so..rev...me.te.tr..t..do,..de.t.f.c..d...e...v..l...d....or.me.o.de.c..ecoro...r.o.r..f....e. .....o.r..f....qu...t.t..t.v..,. res.ect.v..me.te.. Su...co.st..t..ção..em. sem.re.é.m....fest... cl...c..me.te.ou...com....h..d...de..squem....m.oc.rd.c...7

.

A.reeste.ose.clí..c...é.def...d....elo.retor.o.dos.s.....s.e.s..tom..s.de..squem....m.oc.rd.c..,.sej....el...volt...d...dor.ou..el....rese.ç...de..rov..s.fu.c.o....s.detector..s.de..squem....m.oc.rd.c..,. ...ós. um... ICP,. ..ssoc...d... à. com.rov..ção. de.

Tabela 3 - Classificação proposta pelo Consórcio Acadêmico de Pesquisa para a ocorrência de oclusão após implante de stents coronários

Oclusão Retardo após final do procedimento

Aguda 0-24 horas

Subaguda 1-30 dias

Tardia 30-365 dias (1 ano)

Muito tardia > 1 ano

Confirmação Variáveis

Definitiva Comprovação angiográfica ou por meio de anatomia patológica (necropsia)

Provável

Morte não explicada com retardo < 30 dias infarto agudo do miocárdio documentado no segmento

eletrocardiográfico relacionado ao vaso-alvo previamente tratado

Possível Morte não explicada com retardo > 30 dias

�

Diretrizes



Tabela 4 - Comparação do desempenho dos acessos femoral, radial e braquial para a efetivação de uma intervenção coronária percutânea

Técnica Femoral Radial Branquial

Função percutânea Sim Sim Não

Dissecção Não Não Sim

Repetição do aceso Múltiplo Moderado Restrito

Tempo de observação 6 - 12 horas < 4 horas < 4 horas

Experiência do operador

Treinamento atual Mais comum Mais comum Em declínio

Experiência existente Consagrado Mais recente Consagrado

Manipulação Fácil Moderado Difícil

Exposição radiológica Menor Maior Maior

Seletividade Difícil Fácil Fácil

Complicações

Hemorragias Mais comum Raro Incomum

Perda de pulso Raro Ocasional Ocasional

Transfusão Mais comum Raro Raro

Cirurgia vascular Ocasional Raro Ocasional

reeste.ose......o.r.f.c..,.requere.do.um..ovo..roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção....r......lesão-..lvo.8.

A. reeste.ose. dos. ste.ts. coro..r.os. est.. rel..c.o...d.....o. excesso. de. h..er.l..s.... ..t.m..l. c.c..tr.c...l.. Su... ..fer.ção.co.s.der....ão.some.te.o.se.me.to.com.o..m.l...te..rév.o.de.um.ste.t.(..tr..-ste.t).como.t..mbém...s.bord..s..rox.m..l.e. d.st..l,. .0. mm. de. su..s. extrem.d..des. (se.me.t..r).. A.cl..ss.f.c..ção.m...s.ut.l.z..d...é:.foc..l,.qu...do.me.or.que..0.mm.de.com.r.me.to;.d.fus.....tr..-ste.t,.com.com.r.me.to.su.er.or. ... .0. mm,. .orém. ....d... restr.t... ..o. d.s.os.t.vo.met.l.co;. d.fus..-.rol.fer..t.v..,. com. com.r.me.to. su.er.or.....0.mm.e...v..são.d..s.m..r.e.s.do.ste.t,.sej....rox.m..l.ou.d.st..l;.e.oclus.v..,.qu...do..ão.ex.ste.m...s.fluxo....teró.r..do..Ess...cl..ss.f.c..ção.demo.strou..m.l.c..ções..ro..óst.c..s,.qu...s.sej..m:.qu...to.m...s..rol.fer..t.v.....té....oclusão.do.v..so-..lvo,.m...or.ser......ov...recorrê.c....7.

2. Vias de acessoA. escolh... d... v.... de. ..cesso. ... ser. em.re...d... deve. ser.

..d.v.du..l.z..d...e.lev..r.em.co.t...t...to...s.c..r..cteríst.c..s.do.

...c.e.te.como.do..roced.me.to..ro.osto.e.d......rese.t..ção.clí..c...v..e.te,.j..que...s.com.l.c..ções..odem.ocorrer.em...té..%.dos..roced.me.tos..ercutâ.eos.(T..bel...4)8.

O...cesso...rter...l..de..l.deve..ree.cher.d.versos.requ.s.tos,.e.tre. os. qu...s. .ro.orc.o...r. ..bord...em. à. c.rcul..ção.s....uí.e...de.form...r...d...e.f.c.l.e.ser.vers.t.l....r....erm.t.r....ut.l.z..ção.dos.d.versos.m..ter....s.e.d.s.os.t.vos.ut.l.z..dos,...lém.de..romover.hemost..s....ef.c..z,....f.m.de.m...m.z..r...s.com.l.c..ções..euromuscul..res.

Os. f..tores. de. r.sco. ...r... ocorrê.c.... de. com.l.c..ções.v..scul..res.são:.elev..ção.d....ressão...rter...l.s.stól.c....o.mome.to.d...ret.r..d...do...trodutor,...suf.c.ê.c......órt.c..,.b...xo.í.d.ce.de.

m..ss... cor.óre..,. lo..ev.d..de,. .rese.ç... de. co...ulo...t...s,....t.co...ul..ção...te.s..,.em.re.o.de.f.br..olít.cos,.ut.l.z..ção.de....b.dores.do.com.lexo.IIb/III..,...trodutores.de.m...or.c..l.bre,.e.doe.ç...v..scul..r..er.fér.c....reex.ste.te8-.9.

P..r... .reve..r. com.l.c..ções. v..scul..res. é. fu.d..me.t..l.obter-se. ... h.stór.... clí..c... .re.ress... do. ...c.e.te,. observ..r.s.....s.ou.s..tom..s.de.doe.ç...v..scul..r..er.fér.c...e.co.hecer....tecede.tes. de. com.l.c..ções. .o. ..cesso. v..scul..r. em..roced.me.tos....ter.ores..

As..r..c.....s.v...s.de...cesso.ut.l.z..d..s.....ICP.são.femor..l,.r..d...l.e.br..qu...l..

A.v....femor..l.é...tu..lme.te.o...cesso.ut.l.z..do.em.cerc...de.90%.dos..roced.me.tos..o.Br..s.l...A.rese.t...como.v...t...e.s.o.uso.co.s...r..do,.se.do.um...téc..c...co.s.der..d...f.c.l,.com...m.l...d.s.o..b.l.d..de.de.m..ter...l,.ut.l.z..d...em.v..sos.de..r...de.c..l.bre..As.desv...t...e.s.dess.....bord...em.são.o.desco.forto.do....c.e.te,..el....ecess.d..de.de.com.ressão. loc..l.dur...te.... ret.r..d...do...trodutor,...lém.d...m...or..erm...ê.c....em.decúb.to.dors..l..As.com.l.c..ções..el...ut.l.z..ção.d...v....femor..l.são.os.hem..tom..s.e.s....r..me.tos,.com.ou.sem..ecess.d..de.de.tr...sfusão.s....uí.e..,..seudo-...eur.sm..,.fístul.....rter.ove.os..,.trombose.e...fecção.

Os. f..tores. de. r.sco. es.ecíf.cos. ...r... ocorrê.c.... de. t...s.com.l.c..ções.são:.sexo.fem....o,..dosos,.obesos,....c.e.tes.com.b...xo..eso,..ort..dores.de.h..erte.são...rter...l,.ut.l.z..ção.de....t.co...ul...tes,. f.br..olít.cos,..l..queto.e....,.cre..t.......elev..d..,. ut.l.z..ção. de. ..trodutores. m...s. c..l.brosos. (>. 8.Fre.ch),.lo......erm...ê.c....do...trodutor,.ut.l.z..ção.do.b..lão...tr..-órt.co,...cesso.ve.oso.co.com.t...te.e..ecess.d..de.de.re.et.ção.d.....terve.ção.com...terv..lo...fer.or.......hor..s.

Deve.ser.co.s.der..do.um...cesso...lter...t.vo.à.v....femor..l.qu...do.houver.h.stór....clí..c...de.cl..ud.c..ção.dos.membros...fer.ores,...usê.c....de..ulso..ed.oso,.t.b...l..oster.or,..o.líteo,.

8

Diretrizes



Recomendação e nível de evidência

Hemostasia da via de acesso após punção arterial femoral Recomendação Nível de Evidência

Dispositivos de hemostasia e reparo percutâneo IIb A

.rese.ç... de. so.ro. .... re..ão. ...u....l,. c.rur..... .rév.... com.e.xerto. femor..l,. f.brose. ...u....l. ex.ress.v... (r..d.oter......,.c.rur....,. .roced.me.tos. .ercutâ.eos),. doe.ç... ..rter...l. ou.tortuos.d..de. .lí..c... s....f.c..t.v..,. ..ss.m. como. ..c.....c.d..de....r...m...ter.o.decúb.to....ós.o..roced.me.to.

A. v.... r..d...l,. .el..s. su..s. c..r..cteríst.c..s,. co.st.tu.-se...tu..lme.te.em.um.....lter...t.v...b..st...te. ..teress...te. à. v....femor..l.. Em. .osso. me.o,. é. ut.l.z..d... em. cerc... de. 8%. dos..roced.me.tos...A.tes.de.se.o.t..r..elo...cesso.r..d...l,.deve-se.re..l.z..r.o.teste.de.Alle.....r...demo.str..r.c.rcul..ção.ul...r.s..t.sf..tór.... ...r... m...ter. ... .erfusão. d... mão,. c..so. ... ..rtér....r..d...l. sej...com.romet.d...com.o..roced.me.to..A.rese.t...como.v...t...e.s...cesso.f.c.l.e.r...do...o.le.to...rter...l,..el...su.erf.c...l.d..de.do.v..so,...lém.de..ão.h..ver..r...des..ervos.e.ve...s.em.su....rox.m.d..de..As.com.l.c..ções..eurov..scul..res.e.hemorr...c..s.são.r..r..s.(s....r..me.tos,.fe.ôme.os..squêm.cos,.hem..tom..s,. fístul..s. ..rter.ove.os..s,. .seudo-...eur.sm..s)..Outros. .o.tos. f..vor.ve.s. desse. ..cesso. são. o. co.forto. e.... .referê.c.... do. ...c.e.te,. com. d.m..u.ção. dos. custos.hos..t..l..res,..o.s,.de.e.de.do.do..roced.me.to.re..l.z..do,....de..mbul..ção.e......lt...hos..t..l..r.são.m...s..recoces.0,...

São. cr.tér.os. de. exclusão. ...r... ut.l.z..ção. d... v.... r..d...l:...usê.c....de..ulso.r..d...l.ou.e.ch.me.to.do.mesmo..or.me.o.de.c.rcul..ção.col..ter..l.(d.ssecção...rter...l..rév...),...ss.m.como.....rese.ç...de.doe.ç.....rter...l..er.fér.c...do.membro.su.er.or.(sí.drome.de.R..y...ud.e.doe.ç...de.Buer.er).

As.com.l.c..ções,.embor...r..r..s,.são:.oclusão...rter...l.(méd....de..%,..os..0.d...s),.usu..lme.te.com.com.e.s..ção..or.me.o.de.c.rcul..ção.d.....rtér.......lm..r;.es...smo...rter...l.dur...te.o.

.roced.me.to.em.cerc...de..0%.dos....c.e.tes;.e.hem..tom..s,.que. ..c.dem.em.me.os.de..%.dos....c.e.tes..A. curv...de....re.d.z..do. exerce. ..fluê.c.... .ess... téc..c..,. reduz..do. ...ocorrê.c....dess..s.com.l.c..ções.0,...

A.v....br..qu...l.tem.s.do.co.s.der..d...um.sít.o...lter...t.vo.de...cesso..Su...ut.l.z..ção.em..osso.me.o.re.rese.t...cerc...de..%.dos..roced.me.tos...A..u.ção.br..qu...l.é.co.trovers..,..el...d.f.culd..de.de.com.ressão,.se.do.ut.l.z..d....refere.c...lme.te....d.ssecção...rter...l..Qu...do.com...r..d...à.v....r..d...l,....rese.t...m...or. ocorrê.c.... de. com.l.c..ções. .eurov..scul..res. e.hemorr...c..s..Su....r...de.v...t...em.est..rel..c.o...d...t..mbém.à.de..mbul..ção..recoce.dos....c.e.tes.

2.1. Hemostasia manual e utilização de dispositivospara reparo femoral

Nos. .roced.me.tos. re..l.z..dos. .el..s. v...s. r..d...l. e.br..qu...l,. ... hemost..s.... é. obt.d... .... m...or.... d..s. vezes..or. com.ressão. mecâ..c... (b...d...em. com. rel..x..me.to..ro.ress.vo)..N...téc..c...femor..l,....com.ressão.m...u..l.é....form...m...s.comume.te.ut.l.z..d......r...se.obter....hemost..s.....D.s.os.t.vos. de. com.ressão. mecâ..c... (Femosto.TM). e.de. re...ro. .ercutâ.eo. d... ..rtér.... femor..l. (A...ose..lTM,.V..sose..lTM. e. PercloseTM). são. r..r..me.te. em.re...dos. em..osso. me.o,. .r..c....lme.te. .el... l.m.t..ção. eco.ôm.c....Met....l.se. reu..u. cerc... de. .0. e.s...os. com. m...s. de. 4.m.l. ...c.e.tes,. co.clu..do. que. su... v...t...em. é. m..r.....l.em.rel..ção.à.com.ressão...rter...l.m...u..l,.observ...do-se,.....d..,...ume.to.do.r.sco.de.hem..tom..s.e.de.sur..me.to.de..seudo...eur.sm...com.o.em.re.o.desses.d.s.os.t.vos...

3. Indicações clínicas da intervenção coronária percutânea

3.1. Angina estável e isquemia miocárdica silenciosaA....l.c..ção.d... ICP.em....c.e.tes..ort..dores.de. .........

est.vel.e/ou...ss..tom.t.cos..ort..dores.de..rov..s.detector..s.de..squem....m.oc.rd.c...é.f..ctível.e..oss.b.l.t..,.....m...or....dos....c.e.tes,.melhor...dos.s..tom..s.e.dos.í.d.ces.de.qu..l.d..de.de.v.d...e.redução.d...ut.l.z..ção.de.f..rm..colo........t.......os..,..orém.com.me.or..m...cto.....redução.de.desfechos.m...ores,.como....mort..l.d..de...

As. sér.es. co.trol..d..s. ut.l.z...do. ... com...r..ção. .elo.método. r...dôm.co. reu..r..m. ...c.e.tes. submet.dos. ...d.vers..s.tec.olo....s.j..d.s.o.íve.s....r.........l.c..ção.d...ICP,.desde. os. b..lões. ..té. os. ste.ts. e,. com. me.or. freqüê.c...,.os. ste.ts. f..rm..coló..cos.. Met....l.se. ...re.ou. ... estudos.co.trol..dos....rese.t..dos...té..00.,.que.com...r..r..m.ICP.com.o.c..teter-b..lão.ou..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os.com.d.vers..s.mod..l.d..des.de.tr..t..me.to.clí..co.(doses.elev..d..s.de. est..t....s. e. exercíc.os. fís.cos),. em. um. tot..l. de. ..9.0.

...c.e.tes. (T..bel... .).. A. ....l.se. co.ju.t... desses. estudos.demo.strou. que. ... ICP. .ão. .romoveu. mod.f.c..ção. ....ocorrê.c....dos.desfechos.t..rd.os.m...s.s....f.c..t.vos,.como.mort..l.d..de,.ocorrê.c....de.IAM.e.re..l.z..ção.de.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.(T..bel...6)...

O. e.s...o. COURAGE. (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation). co.st.tu.-se. .... referê.c.... ...r... b..l.z..me.to. d...re..l.z..ção.d...ICP.em....c.e.tes..ort..dores.de..........est.vel,...té.o..rese.te.mome.to..Esse.estudo...locou....87....c.e.tes.em..0.hos..t...s..orte-..mer.c...os.e.c.....de.ses,..o..eríodo.de.ju.ho.de..999...té.J...e.ro.de..004,...clu..do....c.e.tes..ort..dores.de.este.oses.coro..r...s.su.er.ores....70%.e.com.ev.dê.c...s. objet.v..s. de. .squem.... m.oc.rd.c... s....f.c..t.v..,.r...dom.c..me.te.e.c..m..h..dos....r...um...estr..té........c...l.de.ICP...ssoc...d......tr..t..me.to.clí..co.ot.m.z..do.ou.tr..t..me.to.clí..co.ot.m.z..do..sol..do.4.

No.se.u.me.to.clí..co.de.4,6....os,..ão.houve.d.fere.ç....o.desfecho..r.m.r.o.do.estudo.(com.os.ção.e.tre.morte.e.IAM..ão-f..t..l),.embor...os....c.e.tes.tr..t..dos.com....estr..té.......v..s.v...te.h..m....rese.t..do.melhor... s....f.c..t.v...d... freqüê.c....de.

�

Diretrizes



Tabela 5 - Perfis clínico e angiográfico dos 11 estudos controlados reunidos em metanálise comparativa entre intervenção coronária percutâneaPerfis clínico e angiográfico dos 11 estudos controlados reunidos em metanálise comparativa entre intervenção coronária percutânea em pacientes portadores de angina estável e/ou isquemia miocárdica silenciosa e tratamento clínico otimizado

Estudo Tratamento clínico / ICP (n)

Ano da inclusão

Média de idade (anos)

Sexo masculino

(%)

Diabéticos Infarto do miocárdio prévio (%)

Vasos acometidos

1/2/3

Fração de ejeção (%)

Seguimento clínico (anos)

RITA-2 514/504 1992-1996 58 82 9 47 60/33/7 93(%) Normal

7

ACME-1 115/112 1987-1990 60 100 18 31 100/0/0 68 5

ACME-2 50/51 1987-1990 60 100 18 41 0/100/0 67 5

AVERT 164/177 1995-1996 59 84 16 42 56/44/0 61 1,5

Dakik et al 22/19 1995-1996 53 59 - 100 44/41/5 46 1

MASS 72/72 1988-1991 56 58 18 0 100/0/0 76 5

MASS II 203/205 1995-2000 60 68 30 41 0/42/58 67 1

ALKK 151/149 1994-1997 58 87 16 100 100/0/0 - 4,7

Slevers et al 44/44 - 56 - 0 55 100/0/0 - 2

Hambrecht et al 51/50 1997-2001 61 100 23 46 58/27/15 63 1

Bech et al 91/90 - 61 64 12 25 66/28/6 65 2

n - número de pacientes; ICP - intervenção coronária percutânea.

Tabela 7 - Eventos clínicos cumulativos aos 4,�� anos deEventos clínicos cumulativos aos 4,�� anos de seguimento clínico do estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation)

Desfecho / tratamento (pacientes)

Intervenção coronária

percutânea (n= 1.149)

Tratamento clínico

(n=1.138)

Risco relativo (IC 95%)

Valor de p

Morte 7,6% 8,3% 0,87 (0,65-1,16) 0,38

Infarto do miocárdio não-fatal 13,2% 12,3% 1,13

(0,89-1,43) 0,33

Morte e/ou infarto do miocárdio 19,1% 18,5% 1,05

(0,87-1,27) 0,62

Acidente vascular cerebral 2,1% 1,8% 1,56

(0,80-3,04) 0,19

Internação hospitalar (síndrome coronária aguda)

12,4% 11,8% 1,07 (0,84-1,37) 0,56

Nova revascularização miocárdia

21,1% 32,6% 0,60 (0,51-0,71) <0,001

n - número de pacientes; IC 95% - intervalo de confiança de 95%

.........e.d...qu..l.d..de.de.v.d....O.tr..t..me.to.clí..co.ot.m.z..do.e.volveu. uso. ..te.s.vo. de. d.vers..s. med.c..ções. e. r..oros...correção. dos. f..tores. de. r.sco. (..terru.ção. do. t..b....smo. e.exercíc.os. fís.cos.re.ul..res),...lém.d...elev..d.....derê.c....t..rd......os.med.c..me.tos..rescr.tos.4.

Os.result..dos.f..vor.ve.s.do.tr..t..me.to.méd.co.devem.ser.co.s.der..dos..o.co.texto.de.que...%.dos....c.e.tes. for..m.submet.dos....um..roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção.dur...te.o.se.u.me.to.do.estudo,..el.....c.....c.d..de.de.co.trol..r.............some.te.com...s.med.d..s.ter...êut.c..s.clí..c..s.(T..bel...7)...

A.busc....or.ev.dê.c...s.do.be.efíc.o..ro.osto....r.....mb..s...s.mod..l.d..des.ter...êut.c..s..ro.orc.o.ou....efet.v..ção.de.um.......l.se.ded.c..d...desse.estudo.com.o.em.re.o.d...c..t.lo.r..f....do.m.oc.rd.o..Cerc...de..4%.dos....c.e.tes.reu..dos..o.estudo.COURAGE.(..=...4).for..m.submet.dos.de.modo.s.stem.t.co....

ex..mes.de..erfusão.m.oc.rd.c....or.me.o.d...med.c......ucle..r,....tes.e....ós.o.tr..t..me.to.r...dom.c..me.te.selec.o...dos. (6...té..8.meses)..A.....l.se.dos.result..dos.demo.str...que...queles.submet.dos....ICP....rese.t..v..m..úmero.me.or.de..re..s.de..squem....m.oc.rd.c...(-.,7%;...terv..lo.de.co.f....ç...de.9.%.[IC.9.%].=.-.,7%....-.,8%),.qu...do.cotej..dos.com.os....c.e.tes.submet.dos....tr..t..me.to.méd.co.ot.m.z..do.(-0,.%;.IC.9.%.=.-.,6%....-0,6;...<.0,000.)..Um..orce.tu..l.m...s.ex.ress.vo.de....c.e.tes.tr..t..dos...v..s.v..me.te.ex.b.u.s....f.c..t.v...redução.

Tabela �� - Sumário dos riscos relativos para ocorrência deSumário dos riscos relativos para ocorrência de desfechos adversos maiores nos pacientes reunidos em metanálise comparativa entre intervenção coronária percutânea em pacientes portadores de angina estável e/ou isquemia miocárdica silenciosa e tratamento clínico otimizado

Desfecho analisado (n=2.950 pacientes)

Redução de risco (IC 95%) Valor de P

Mortalidade 0,94 (0,72-1,24) 0,68

Mortalidade cardíaca ou infarto do miocárdio 1,17 (0,88-1,57) 0,28

Infarto do miocárdio não-fatal 1,28 (0,94-1,75) 0,12

Cirurgia de revascularização 1,03 (0,80-1,33) 0,82

Nova intervenção coronária percutânea 1,23 (0,80-1,90) 0,34

IC 95% - intervalo de confiança de 95%

�0

Diretrizes



Recomendações e níveis de evidência

Intervenção coronária percutânea na angina estável e isquemia miocárdica silenciosa Recomendação Nível de evidência

Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamento medicamentoso otimizado em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorável à intervenção coronária percutânea e com baixo risco de complicações

I A

Arritmia ventricular potencialmente maligna inequivocamente associada à isquemia miocárdica em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomia favorável à intervenção coronária percutânea e com baixo risco de complicações

I C

Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamento medicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de tronco da artéria coronária esquerda, não-elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica

I C

Grande área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos IIa A

Estenose grave do tronco da artéria coronária esquerda em pacientes assintomáticos ou com sintomas anginosos leves, não-elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica

IIb C

Pequena a moderada área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos ou com sintomas anginosos aceitáveis após tratamento medicamentoso otimizado

III A

Lesões com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou mortalidade para intervenção coronária percutânea III C

Estenose do tronco da artéria coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia de revascularização miocárdica III B

Intervenção coronária percutânea em estenoses < 50% III C

d... .squem.... m.oc.rd.c... (..%. versus. .9%;. .. =. 0,0004),.es.ec...lme.te...queles.com.ev.dê.c....de..re..s..squêm.c..s.de.moder..d......s....f.c..t.v...relevâ.c.....Como.co.seqüê.c...,.os....c.e.tes...loc..dos..o.tr..t..me.to...terve.c.o..st...usufruír..m.t..x..s. .ão. ..just..d..s. me.ores. rel..c.o...d..s. à. ocorrê.c.... de.ób.to.ou.IAM.(..=.0,0.7),.em.es.ec...l...queles..ort..dores.de.ev.dê.c.....rév.... ..o. tr..t..me.to.de. .squem....m.oc.rd.c...de..r..us.moder..do....s....f.c..t.vo.(..<.0,00.).6.

O. co.ju.to. de. ev.dê.c...s. reu..d..s. ..té. o. mome.to.demo.str...que....ICP.est....ssoc...d......m...or.redução.dos.s..tom..s.......osos,.melhor.tolerâ.c......o.exercíc.o.e.melhor.qu..l.d..de. de. v.d..,. qu...do. com...r..d... ..o. tr..t..me.to.clí..co,.embor....ão.h..j...be.efíc.o.....redução.de.eve.tos.c..rd.ov..scul..res. m...ores. ..té. ... evolução. de. c..co. ...os,..eríodo......l.s..do...té.este.mome.to.....m...or....dos.estudos.j.....rese.t..dos.7.

3.2. Angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST

A. estr..t.f.c..ção. de. r.sco. é. fu.d..me.t..l. .... tom..d... de.dec.são.qu...to.à...d.c..ção.de.ICP.em....c.e.tes..ort..dores.de. sí.dromes. .squêm.c..s. m.oc.rd.c..s. ..st.ve.s. (SIMI),.recome.d...do-se.um..rocesso.co.tí.uo,.desde......v..l...ção.clí..c... ...c...l. e. ex..mes. subs.d..r.os,. culm.....do. com. os.métodos.com.leme.t..res.8,.9.

Do.s. s.stem..s. de. escores. .r..d..t.vos. qu..l.f.c..t.vos. e..red.tores.de.r.sco..ro..óst.co.são.ut.l.z..dos.e.reco.hec.dos.como.c.....zes.de....ru...r.os....c.e.tes..ort..dores.de.SIMI.em.três..ru...me.tos.d.st..tos.(b...xo,.moder..do.e...lto.r.sco),.rel..c.o...dos. à. ocorrê.c.... de. desfechos. ..dversos. m...ores.(escore. TIMI. e. GRACE).. A.ós. su... dev.d... cl..ss.f.c..ção,. se.oferecem.estr..té....s.d.....óst.c..s.co.f.rm..tór...s.e.ter...êut.c..s.d.st..t..s.8,.9.

A.re..l.z..ção.d...c..ecoro...r.o.r..f....e.d...ve.tr.culo.r..f....esquerd....erm.te.....rec.s....de.t.f.c..ção.d...exte.são.e.d....r..v.d..de.d..s.obstruções.e.....l.se.d...fu.ção.ve.tr.cul..r..Desde. mu.tos. ...os,. .r..ç..s. à. f..c.l.d..de. e. à. r....dez.d.....óst.c... .ro.orc.o...d... .el... re..l.z..ção. desse. ex..me.d.....óst.co,.du..s.estr..té....s.emer.em....r...o.tr..t..me.to.

dos. e.fermos. ..comet.dos. de. SIMI:. “estr..té..... ..v..s.v....recoce”.e.“estr..té.....co.serv..dor..”.8,.9.

P..c.e.tes.submet.dos.à.de.om....d...“estr..té.......v..s.v..”,.usu..lme.te,. re..l.z..m. ... c..ecoro...r.o.r..f.... em. qu..tro. ..té.7..hor..s....ós......dm.ssão.hos..t..l..r,.e.qu...do.ev.de.c...d.......ecess.d..de..rocede-se.à.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.de..med...to..or.me.o.de.ICP.ou.à...d.c..ção.de.c.rur.....com.brev.d..de.. Ess... co.dut... .ode. ....d... ser. d.v.d.d... em. do.s..ru.os:.o..r.me.ro,.rel..c.o...do....e.fermos.com...st..b.l.d..de.hemod..âm.c..,. elétr.c... ou. s.....s. e. s..tom..s. de. .squem....m.oc.rd.c... .ers.ste.te,. em. que. é. .ecess.r.... ur.ê.c.... ....subm.ssão....esse.ex..me.d.....óst.co..O.se.u.do..ru.o,.bem.m...s. freqüe.te,. é. co.st.tuído. .or. ...c.e.tes. submet.dos. ...estr..t.f.c..ção.de.r.sco....c...l.e.que..or.determ....ção.clí..c...se.submetem....c..ecoro...r.o.r..f....com.brev.d..de.(<.7..hor..s),.m..s.sem....ur.ê.c....me.c.o...d....o..r.me.ro..ru.o.8-...

O. uso. rot..e.ro. dess... estr..té....,. com. ..té. 7.. hor..s. de...dm.ssão.hos..t..l..r..or.ocorrê.c....de.um...SIMI,..ro.orc.o....... .de.t.f.c..ção. de. .0%. ... .0%. dos. ...c.e.tes. .se.tos. de.obstrução. coro..r.... s....f.c..t.v..,. ..ss.m. como. ... mesm....ro.orção. de. ...c.e.tes. de. m...s. ..lto. r.sco. .ort..dores. de.doe.ç... coro..r.... múlt..l... .r..ve,. este.oses. .o. tro.co. d...

��

Diretrizes



Fig. 1 - Risco relativo comparativo para ocorrência de desfechos adversos maiores entre a estratégia conservadora ou invasiva em pacientes portadores de síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis; (SIMI) (seguimento de dois anos): em (A), risco de mortalidade global; em (B), risco de ocorrência de infarto do miocárdio; em (C), risco de nova hospitalização por SIMI (seguimento de 13 meses); FRISC-II - FRagmin and fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease; ICTUS - Invasive vs. Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes; ISAR-COOL - Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen COOLing-off study; RITA-3 - Third Randomized Intervention Treatment of Angina trial; TIMI-18 - Thrombolysis In Myocardial Infarction-18; TRUCS - Treatment of Refractory Unstable angina in geographically isolated areas without Cardiac Surgery; VINO - Value of first day angiography/angioplasty In evolving Non-ST segment elevation myocardial infarction: Open multicenter randomized trial.

..rtér.... coro..r.... esquerd... ..ssoc...d... ou. .ão. ... d.sfu.ção.ve.tr.cul..r.esquerd....P..r...os.rest...tes.60%....70%,....re..l.z..ção.de.um... ICP..o. v..so. cul...do..el... SIMI. s....f.c..r..melhor..ro..óst.co.t..rd.o.8-...

Exclu..do-se. ..queles. que. .ecess.t..m. d... estr..té.....emer.e.c...l,.du..s...lter...t.v..s.rel..c.o...d..s.à.“estr..té.......v..s.v..”.são.f..ctíve.s:..med...t...(<....hor..s).ou..rotel..d...(..-7..hor..s)..As.ev.dê.c...s.f..vor.ve.s.à...doção.de.um...estr..té......med...t...são..rove..e.tes.do.estudo.ISAR-COOL.(Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-off Study),.co.trol..do..or...vest....dores.d...U..vers.d..de.de.Mu..que..Nesse.estudo,.4.0....c.e.tes.for..m.tr..t..dos.com.ter.......méd.c...m.x.m..,...clu..do..c.do...cet.ls..l.cíl.co,.he...r....,.clo..do.rel.(600.m..de.bolus),.e...dm...str..ção...tr..ve.os...de....b.dores.do.com.lexo.IIb/III....Met..de.fo..r...dom.c..me.te.selec.o...d......r.......erform...ce.de.c..ecoro...r.o.r..f....e.ICP,.se..ecess.r...,.com.ret..rdo.de..,4.hor..s,.e....outr...met..de,....r...um...estr..té.....m...s.ex.ect...te,.com.efet.v..ção.d...c..ecoro...r.o.r..f....com.ret..rdo.méd.o.de.86.hor..s..Aqueles.r...dom.z..dos....r......estr..té.....ultr..-r...d..,.qu..se.emer.e.c...l,....rese.t..r..m.t..x...s....f.c..t.v..me.te.me.or.de.IAM.e.mort..l.d..de...o.f....l.de..0.d...s.(.,9%.versus...,6%;...<.0,04)..É..m.ort...te.s..l.e.t..r.que.ess..s.t..x..s.for..m.obt.d..s.à.cust...d... redução.de.eve.tos..rév.os.à.c..ecoro...r.o.r..f.....A..l.ses. ..d.c.o....s. são.bem-v..d..s....r... fort..lecer.ou..ão......doção.dess...estr..té....,.v.sto.que.o..úmero.tot..l.de....c.e.tes.tr..t..dos.com.ess...s.stem.t.c....ão.fo..ex.ress.vo...

A.“estr..té.....co.serv..dor..”.est.. reserv..d......r.....queles....c.e.tes.estr..t.f.c..dos.como.de.b...xo.r.sco,..r..c....lme.te.com...usê.c....de...lter..ções.s....f.c..t.v..s...o.eletroc..rd.o.r..m...e.m..rc..dores.b.oquím.cos.de.tro.dos.l.m.tes.d....orm..l.d..de..Nesses....c.e.tes,.se..ão.ex.st.r....d.s.o..b.l.d..de.lo.íst.c......r......re..l.z..ção.de.c..ecoro...r.o.r..f....com.brev.d..de,.é..ossível..rescrever. .rov..s. detector..s. de. .squem.... m.oc.rd.c... e...v..l...ção.objet.v...d...fu.ção.co.tr.t.l.do.ve.trículo.esquerdo..N... ev.dê.c.... de. ..lter..ções. com...tíve.s. com. .squem....m.oc.rd.c..,..rocede-se.e.tão....c..ecoro...r.o.r..f....

3.2.1. Comparação das estratégias invasiva e conservadora

Met....l.se..rev...me.te..ubl.c..d...co.clu.u.que....estr..té.......v..s.v...é.su.er.or.à.co.serv..dor... (F..ur..s...e..)....O.ú..co.estudo.co.trol..do.que..ão.obteve.co.cordâ.c.....le....com.os.dem...s. fo.. o. estudo. ICTUS. (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes),.que.recome.dou....ut.l.z..ção.de.um...estr..té..... ..v..s.v..,..orém.m...s. selet.v....O..ru.o. “..v..s.vo”. efet.vou. ... c..ecoro...r.o.r..f.... e.tre..4.e.48.hor..s. ...ós. ... ..dm.ssão.hos..t..l..r. e. ..queles. “..v..s.vos.selet.vos”.some.te.re..l.z..r..m......o.r..f....coro..r....e.eve.tu..l.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.....ev.dê.c....de..........refr..t.r......o.tr..t..me.to.clí..co.m.x.mo,...st..b.l.d..de.hemod..âm.c...ou.elétr.c..,.ou.com.rov..ção.de..squem....m.oc.rd.c...s....f.c..t.v...em..rov..s.detector..s.fu.c.o....s.efet.v..d..s..rev...me.te.à...lt...hos..t..l..r..Esse.estudo.recrutou....00....c.e.tes.e.os.com...rou.com.um.....bord...em...v..s.v...rot..e.r...e.outr...selet.v....Ao.f....l.de.um....o.de.se.u.me.to.clí..co.,..ão.se.observ..r..m.d.fere.ç..s..o.objet.vo.com.osto.do.refer.do.e.s...o,.e.suste.t..d..s...té.o.se.u.me.to.de.três....os..Esse.e.s...o.requereu.....os.t.v.d..de.d..s. tro.o.....s,.e.esses.m..rc..dores,.de.m...e.r... .sol..d..,..ão.co.f..ur..m.o.cr.tér.o.m...s...dequ..do....r......estr..té.....selet.v..,.

..lém.de.terem..ro..c...do....elev..ção.d..s.t..x..s.de...f..rto....ós.... ICP,.um.cr.tér.o. r..oroso.e.em.des..cordo.com....def...ção.u..vers..l.de. ..f..rto....Além.d.sso,.cerc...de.met..de.do..ru.o.de. ...c.e.tes. selec.o...dos. como. “..v..s.vos. selet.v..me.te”.

�2

Diretrizes



Fig. 2 - Taxas de mortalidade e infarto agudo do miocárdio em seis estudos controlados comparando a estratégia invasiva precoce (barras preenchidas) e conservadora (barras vazias); IC de 95% - intervalo de confiança de 95%; NNT - número necessário para tratamento para evitar a ocorrência do efeito verificado.


Cinecoronariografia e intervenção coronária percutâneaNa síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST Recomendação Nível de evidência

Cinecoronariografia emergencial em pacientes com angina refratária ou recorrente, com alterações dinâmicas do segmento ST ou sinais de insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica ou elétrica

I C

Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada a intervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável

I A

Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização de cinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada a intervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável

IIb B

Pacientes classificados como de baixo risco, realização decinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausência de evidênciasde isquemia miocárdica

IIb B

(47%). fo.. submet.d......um..roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c.....

Sete. estudos. ..cluír..m. 8..7.. ...c.e.tes,. com. um...

méd....de. se.u.me.to. clí..co.de.do.s. ...os,. e. ... ..c.dê.c....de.mort..l.d..de...fer.d... fo..de.4,9%....r... ..queles. ..loc..dos..... estr..té..... ..v..s.v..,. com...r..t.v..me.te. ... 6,.%. d..queles.selec.o...dos. ...r... estr..té..... co.serv..dor... (r.sco. rel..t.vo.[RR],.0,7.;.IC.9.%,.0,6.....0,90;...=.0,00.)..A.redução.d...ocorrê.c....de.IAM.t..rd.o.t..mbém.fo..ex.ress.v...e.f..vor.vel.à.estr..té..... ..v..s.v..,.7,6%.versus.9,.%.(RR,.0,8.;. IC.9.%,.0,7.....0,96;...=.0,0..),.res.ect.v..me.te..No.se.u.me.to.clí..co.de....meses,.observou-se.t..mbém.redução.d..s.t..x..s.de.re-hos..t..l.z..ção.em.ocorrê.c....de..ov...SIMI.(RR,.0,69;.IC.9.%,.0,6.....0,74;...=.0,000.).

A.....l.se.em.co.ju.to.desses.estudos.t..mbém.demo.strou.que....re..l.z..ção.d...estr..té.......v..s.v...mu.to..recoce.(méd...,.9,..hor..s)..ão.ofereceu.v...t...em.mu.to.ex.ress.v...em.rel..ção.à.redução...d.c.o...l.d...mort..l.d..de,.com...r..t.v..me.te.àqueles.submet.dos....c..ecoro...r.o.r..f....e. rev..scul..r.z..ção. (qu...do..ecess.r...). com. ..terv..lo. m...or. (méd...,. .9,4. hor..s).. Em.co.tr..ste,.qu...do..r...de..ro.orção.dos....c.e.tes..rev...me.te.selec.o...dos. ...r... estr..té..... co.serv..dor... fo.. submet.d... à.estr..té.......v..s.v..,..or.recorrê.c....dos.s..tom..s.......osos.ou..squem....m.oc.rd.c....ers.ste.te,.observou-se..r...de.be.efíc.o.....elev..ção.d..s.t..x..s.de.sobrev.d...t..rd....(F..ur..s...e..).

O. co.ju.to. desses. e.s...os. é. f..vor.vel. à. .rescr.ção. d...“estr..té.......v..s.v..”,..o.s.reduz.u....mort..l.d..de.e....ocorrê.c....de.IAM.t..rd.o...ss.m.como....re-hos..t..l.z..ção..or.SIMI.8-...

3.3. Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST

A.ICP..r.m.r....é....ut.l.z..ção.de.c..teter-b..lão.ou.o..m.l...te.do.ste.t.coro..r.o.sem.uso..rév.o.de.f.br..olít.co,.com.o.objet.vo.de.rest..belecer.o.fluxo.coro..r.o....teró.r..do.de.m...e.r...mecâ..c....Ess...téc..c..,.qu...do.d.s.o.ível,.co.st.tu.-se.....melhor.o.ção....r......obte.ção.d... re.erfusão.coro..r...,. se. ...c...d.....té.90.m..utos....ós.o.d.....óst.co.do.IAM.4,....P..r...os....c.e.tes.com.co.tr..-..d.c..ção....r...f.br..ól.se.ou.....v..ê.c....do.choque,....ICP..r.m.r....é.t..mbém....o.ção..refere.c...l.4,...

Os.cr.tér.os.de...clusão....r......re..l.z..ção.d...ICP..r.m.r....são...m.los,.f..vorece.do.qu..se.todos.os....c.e.tes...comet.dos..elo. IAM.. A. c..ecoro...r.o.r..f.... re..l.z..d... .med...t..me.te.

...tes. do. .roced.me.to. ter...êut.co. determ..... os. cr.tér.os.de.exclusão:

•. Im.oss.b.l.d..de. de. .de.t.f.c..r. com. cl..rez... o. v..so.coro..r.o.res.o.s.vel..elo...f..rto;

•. I.f..rto. rel..c.o...do. à. oclusão. de. r..mos. secu.d.r.os.res.o.s.ve.s. .el... .rr....ção. de. .eque...s. .re..s. do.m.oc.rd.o;

•.Prese.ç...de.doe.ç...coro..r....mult...rter...l..r..ve,.em....c.e.te...ss..tom.t.co,.com.o.v..so-..lvo.com.fluxo.coro..r.o.TIMI..r..u..,.ev.de.c....do...d.c..ção....r...rev..scul..r.z..ção.c.rúr..c...do.m.oc.rd.o;

•.Co.st..t..ção.de. fluxo.coro..r.o..orm..l. (TIMI. .r..u..).associado a estenose coronária ≤ 70% no vaso-alvo.

��

Diretrizes



3.3.1.Comparação com os fibrinolíticos I.úmer..s. sér.es. co.secut.v..s,. re..stros. e. e.s...os.

r...dom.z..dos. com.rov..r..m. ..s. v...t...e.s. desse. método,.se. com...r..do. à. f.br..ól.se.. A. ICP. .r.m.r.... é. c.....z. de.rest..belecer.o.fluxo.coro..r.o.e..c.rd.co..orm..l.(TIMI..r..u..).em.m...s.de.90%.dos....c.e.tes,...ssoc...do....reduz.d..s.t..x..s.de..squem....recorre.te.e.re..f..rto,.sem.o.r.sco.d...ocorrê.c....de.com.l.c..ções.hemorr...c..s..r..ves,.como...c.de.te.v..scul..r.cerebr..l.(AVC).4-.6.

Até.o.mome.to,....e.s...os.com...r..r..m.os.do.s.métodos,.ut.l.z..dos. em. 7.7.9. ...c.e.tes,. ...re...dos. em. um... rev.são.s.stem.t.c..,. em. que. 76%. dos. ...c.e.tes. submet.dos. ...f.br..ól.se.receber..m...lte.l..se.4..Ao.f....l.dos..r.me.ros..0.d...s,....ICP..r.m.r....reduz.u....mort..l.d..de.(7%.versus. 9%;...=.0,000.),.o.re..f..rto.(.,.%.versus.6,8%;...<.0,000.).e.o.AVC.(.%.versus..%;...=.0,0004)..A.estre.toqu....se. fo..ut.l.z..d...em...8.7....c.e.tes,..os.qu...s.o..r..d.e.te.f..vor.vel.à.redução.d...mort..l.d..de.fo......d...m...or,.com...r..t.v..me.te.àqueles. submet.dos. ... ICP. .r.m.r.... (.0%. versus. .%;. .. <.0,000.).4,...

3.3.2. Intervenção coronária percutâneaprimária com implante de stent coronário

O. .m.l...te.de. ste.ts. coro..r.os..ode. ser.efet.v..do.com.se.ur...ç..,.de...cordo.com.o..erf.l......o.r.f.co,....ós....re..l.z..ção.d...c..ecoro...r.o.r..f.....Su...ut.l.z..ção.reduz.u.s....f.c..t.v..me.te...s.t..x..s.de..ov...rev..scul..r.z..ção.do.v..so-..lvo.t..rd...,..orém.sem.reduz.r....mort..l.d..de.ou.o.re..f..rto,.qu...do.com...r..do.à....l.c..ção.do.c..teter-b..lão,.que.te.h....ro.orc.o...do.result..do.co.s.der..do.ót.mo.(este.ose.res.du..l.<..0%,...usê.c....de.l..h..s.de.d.ssecção.res.du...s.e.fluxo.coro..r.o..r..u..)..Co.tudo,.....l.se.co.ju.t...de.todos.esses.estudos.(...e.s...os.e.6.9......c.e.tes...cluídos).ev.de.c.ou.be.efíc.os...d.c.o....s..ão...qu.l..t..dos........rese.t..ção. ..d.v.du..l.z..d...de. c..d...um.desses. e.s...os..A....l.c..ção.de.escores.de.r.sco.demo.strou.s....f.c..t.v...redução.d...mort..l.d..de....queles.rotul..dos.como.de...lto.r.sco,...loc..dos....r...o..m.l...te.s.stem.t.co.de.ste.ts.coro..r.os.7.

Não.é.recome.d..do..m.l...t..r.ste.t.coro..r.o.....v..ê.c....de.IAM.....ev.dê.c....de:.

• Estenose em ramo secundário calibroso (≥ 3,0 mm), não ...ssível.de.tr..t..me.to..ercutâ.eo;

•.Forte..oss.b.l.d..de.d...ocorrê.c....do.fe.ôme.o.de. .o.reflow,.qu...do.do..m.l...te.do.ste.t.em.v..sos.com..r...de.qu...t.d..de.de.trombo..ão.tr..t..do...dequ..d..me.te.(defe.to.de.e.ch.me.to..lobul..r.du..s.vezes.m...or.que.o.d.âmetro.de.referê.c....do.v..so-..lvo);

•. Tortuos.d..de. e/ou. c..lc.f.c..ção. de. .r..u. elev..do,. que..m.eç..m.....ro.ressão.d...e.do.rótese...té....lesão-..lvo.

M...s.rece.teme.te,.......l.c..ção.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.fo..t..mbém.este.d.d.........c.e.tes...f..rt..dos..Ess....ov....er..ção.de.e.do.róteses..m.ede.ou.reduz....d.v.são.celul..r..o.loc..l.do. .m.l...te. (lesão-..lvo),. .ro.orc.o....do. t..x..s. reduz.d..s.de.reeste.ose.t...to.clí..c...como......o.r.f.c....Os.result..dos.serão.ex.ostos.....seção.ded.c..d.....os.ste.ts.coro..r.os.

3.3.3. Suporte de equipe de cirurgia cardíacaD.retr.zes. ...ter.ores. recome.d..v..m. ... re..l.z..ção. do.

método.em.um.ce.tro.terc..r.o,.com.um...equ..e.tre....d...e. d.s.o.ível. d...r...me.te,. .4. hor..s,. ..ssoc...do. à. .rese.ç...de.equ..e.de.c.rur.....c..rdí..c..7,.8..Al.um..s.dess..s..rem.ss..s....ss..r..m. .or. rev.são. e,. .... v..ê.c.... do. .roced.me.to. .o.IAM....recome.d..ção.form..l..rese.c...l.de.equ..e.de.c.rur.....c..rdí..c...fo..mod.f.c..d...8-40

.

Um...ú..c...sér.e.r...dom.z..d....orte-..mer.c......com...rou....ICP..r.m.r....re..l.z..d...em.um.ce.tro..r.m.r.o,.sem.su.orte.c.rúr..co..rese.c...l. (..=....). com......lte.l..se. (..=...6),.demo.str...do.bo.s.result..dos..med...tos.(ób.to:..,.%.versus.7,.,. .. =. 0,44;. re..f..rto:. 4,9%. versus. 8,8%,. .. =. 0,09;. e.AVC:. .,.%. versus. .,.%,. .. =. 0,..). ...r... ICP. e. ..lte.l..se,.res.ect.v..me.te..A.ICP..r.m.r....fo..efet.v..d...sem.....rese.ç...de. um. ce.tro. c.rúr..co. .o. loc..l. do. .roced.me.to,. e. os.o.er..dores.for..m.submet.dos....tre....me.to..rév.o.9

.

N...v..ê.c....do.IAM,.o..roced.me.to..ode.ser.re..l.z..do.sem. su.orte. c.rúr..co. .rese.c...l,. desde. que. ex.st... um.s.stem... de. su.orte. à. d.stâ.c...,. fu.c.o....te. e. ..t.vo,. com.fu.c.o...l.d..de..le....e.ret..rdo...fer.or....60.m..utos.8-40.

3.3.4. Experiência do centro e do operadorEm. rel..ção. à. ex.er.ê.c.... do. o.er..dor,. re..stro. .orte-

..mer.c...o.ev.de.c.ou.que.os.ce.tros.que. re..l.z..r..m.m...s.de. ... ICPs. .r.m.r...s. .or. ...o. ex.bem. me.ores. t..x..s. de.mort..l.d..de,.qu...do.com...r..dos....hos..t...s.com.ex.er.ê.c.......u..l.me.or.8.

O..úmero.de. c..sos. re..l.z..dos..... v..ê.c....do. IAM..or.um. ce.tro,. ...u..lme.te,. .ão. .reco..z... co.tr..-..d.c..ção..Ce.tros.com.m...or.ex.er.ê.c.....ro.orc.o...r..m.te.dê.c....... result..dos.melhores..É. recome.d..ção.dest...D.retr.z.que.c..d...ce.tro.ver.f.que,..er.od.c..me.te,.seu.desem.e.ho.em.rel..ção.à.ocorrê.c....dos.desfechos...dversos.m...ores4.

.

3.3.5. Indicações de transferência para realização da intervenção coronária percutânea primária

Em. ...c.e.tes. ..dm.t.dos. em. hos..t...s. sem. f..c.l.d..des...dequ..d..s....r......re..l.z..ção.de.ICP..r.m.r...,..ode.ser.fe.t...um... seleção. .o. se.t.do. de. tr..t.-los. .med...t..me.te. com.f.br..olít.co.ou..roceder....tr...sferê.c.......r...um.ce.tro.que.re..l.ze.ICP..r.m.r....

Um... rev.são. s.stem.t.c..,. e..lob...do. ..7.0. e.fermos...cluídos.em.e.s...os.r...dom.z..dos.ded.c..dos.à.....l.se.d...tr...sferê.c.......r...ICP..r.m.r....ou.do.tr..t..me.to..med...to.com. f.br..olít.cos,. demo.strou. be.efíc.os. f..vor.ve.s. à.estr..té.....de.tr...sferê.c....em.com...r..ção.à...dm...str..ção.de.f.br..olít.cos.(mort..l.d..de:.7,8%.versus .0,0%,...=.0,086;.re..f..rto:..,.%.versus .,.%,...<.0,000.;.e.AVC:.0,6%.versus..,9%,...=.0,0..),....r...tr...sferê.c.......r...ICP..r.m.r....ou.f.br..ól.se,. res.ect.v..me.te.. O. ret..rdo. ...r... tr...sferê.c....v..r.ou.de.70.m..utos...té...hor..s4..

Ness... met....l.se,. est.. ..cluso. um. estudo. co.trol..do.fr...cês. que. ut.l.zou. ... f.br..ól.se. de. form... .ré-hos..t..l..r..Qu...do.esses.e.fermos.são.ret.r..dos.d.......l.se.(..=.840),.... mort..l.d..de. d... ICP. .r.m.r.... é. s....f.c..t.v..me.te. me.or.(6,7%),. mesmo. com. o. tem.o. ...sto. ...r... ... tr...sferê.c...,.qu...do. com...r..d... à. f.br..ól.se. hos..t..l..r. (8,9%;. .. =.0,0..)4.

.

�4

Diretrizes




Intervenção coronária percutânea no infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST Recomendação Nível de evidência

Pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com sintomas iniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o diagnóstico* I A

Transferência para um centro de cardiologia intervencionista dos infartados com contra-indicação formal para a fibrinólise, com retardo superior a 3 horas do início dos sintomas, expectativa de realizar intervenção coronária percutânea primária em < 90 minutos e com disponibilidade logística, reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos

I A

Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logística, reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos

IIa A

Submeter pacientes infartados a transferência para um centro de cardiologia intervencionista sem a devida preparação logistica para a execução dessa prescrição e/ou diante de expectativa de retardo > 120 minutos

III A

* Suporte cirúrgico presencial não é obrigatório, desde que exista um sistema de suporte à distância, funcionante e ativo, com sua ativação com retardo inferior a 60 minutos; a classificação recomenda que os centros intervencionistas pratiquem > 75 casos de intervenção coronária percutânea/ano e > 12 casos no IAM/ano.

Ess...mod..l.d..de.de.tr..t..me.to,....tr...sferê.c.......r...ICP..r.m.r...,.....d...e.fre.t...d.f.culd..des.e.restr.ções.lo.íst.c..s....r...su...u..vers..l.z..ção,.em.decorrê.c....do..erf.l.hetero.ê.eo.e....rt.cul..r.d..s.m...s.d.vers..s.comu..d..des,.e.de.um....ís....r...outro,. m..s. cresce. .ro.ress.v..me.te. su... or.....z..ção. ...s.d.fere.tes.comu..d..des.e.me.os.urb...os.....esfer...mu.d...l,...ss.m.como..o.me.o.rur..l4.-4..

Os....c.e.tes..refere.c....s....r......tr...sferê.c....são:•.I.íc.o.dos.s..tom..s.do.IAM.>...hor..s...té.<....hor..s;•.Co.tr..-..d.c..ção....r...f.br..ól.se;•.Ex.ect..t.v...d...tr...sferê.c...,.do.d.....óst.co...té.o...íc.o.

d...ICP..r.m.r...,...fer.or......0.m..utos;•.Tr...s.orte.rodov..r.o.ou...éreo.em...mb.e.te.de.ter.......

..te.s.v...com.mo..tor..me.to.méd.co.tre....do.A.v...b.l.d..de.d...cr...ção.de.um.s.stem...de.tr...sferê.c....

..m.lo. suf.c.e.te. ...r... ..te.der. às. d.vers..s. comu..d..des.....d...é.um.des..f.o....ser..m.leme.t..do..A.e...s.um.desses.estudos.ded.c..dos.de.tr...sferê.c...s.estr..t.f.cou.os.result..dos.de. ..cordo. com. o. r.sco. .rév.o. dos. e.fermos. ..f..rt..dos.

tr...sfer.dos..Dos.....7....c.e.tes.recrut..dos,.....4.(7.,8%).for..m.cl..ss.f.c..dos.como.de.b...xo.r.sco,.de...cordo.com....cl..ss.f.c..ção.TIMI. (0-4..o.tos),.e.os.dem...s,.como.de...lto.r.sco.(>....o.tos)..A.mort..l.d..de...os..0.d...s.desses....c.e.tes.tr...sfer.dos. ...r... ICP. .r.m.r.... ou. submet.dos. ... f.br..ól.se..med...t..,.de...cordo.com.o.r.sco..rév.o,....rese.tou.redução.s....f.c..t.v......queles.cl..ss.f.c..dos.como.de...lto.r.sco.(..,.%.versus..6,.%;...=.0,000.)..N...m...or....dos.dem...s....c.e.tes.de.b...xo.r.sco,....redução.d...mort..l.d..de.fo..l.mítrofe.(.,6%.versus.8,0%;...=.0,..)46

.

D.versos. re..stros. e. esforços. comu..t.r.os. têm. s.do....rese.t..dos,..o.C.....d..e..os.Est..dos.U..dos,.corrobor...do.os. result..dos. d... met....l.se. que. v..l.dou. e. est.mulou. ....m.leme.t..ção.dess...estr..té....,.e.todos.em.u.ísso.o.s..l.e.t..m.....ecess.d..de.de...te.r..ção.mult..rof.ss.o...l,.que..ro.orc.o.......redução.do.ret..rdo....r...o.tr..t..me.to.com....ICP..r.m.r...,.com. ..ltos. .íve.s. de. se.ur...ç... e. ev.de.c....do. co.qu.st..s.ex.ress.v..s.....ofert...de.um.tr..t..me.to.m...s.ef.c..z....r...o.IAM,.com.morb.d..de.e.mort..l.d..de. semelh...tes.às.de. ..f..rt..dos.submet.dos....ICP..r.m.r....em.um.ce.tro.terc..r.o47-49.

3.4. Intervenção coronária percutânea no infarto agudo do miocárdio após a fibrinólise

A. ICP. .ode. ser. re..l.z..d... ...ós. ... f.br..ól.se. em. três.s.tu..ções. d.st..t..s:. s..lv..me.to. ou. res...te,. f..c.l.t..dor...d... re.erfusão. mecâ..c... ou. .med...t... (elet.v..),. ...ós. .....dm...str..ção.de.f.br..olít.cos.

3.4.1. Resgate

A.ICP.de.res...te.fo....fer.d...em.me.or..úmero.de.e.s...os.clí..cos.desde......trodução.d........o.l..st....coro..r.....r..t.c..d.......v..ê.c....do.IAM..Prev...me.te...o...dve.to.dos.ste.ts.coro..r.os.e.d... f..rm..colo..... ..dju.t... co.tem.orâ.e... (t.e.o..r.dí..cos,.

...b.dores.d... tromb.....e.do.com.lexo. IIb/III..),.os. result..dos.for..m. ..s..t.sf..tór.os. em...l.um..s. sér.es,. ev.de.c....do. t..x..s.de.sucesso...fer.ores....70%,.com.re.ercussão.....elev..ção.d...mort..l.d..de...o.f....l.do..r.me.ro.mês.0,...

A.ós.o...dve.to.dos.ste.ts.coro..r.os.e.d...f..rm..colo........t..l..quet.r...,. do.s. e.s...os. clí..cos. ded.c..dos. for..m.efet.v..dos,. reu...do. ...rox.m..d..me.te. 600. ...c.e.tes..Os.mesmos. ...rese.t..r..m. recrut..me.to. le.to.e.um.deles,...terru.ção. .rév.... à. co.clusão. d... ..mostr... ...c...lme.te.desej..d...(F..ur..s...e.4).

O.e.s...o.REACT.(Rescue Angioplasty after Failed Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction).efet.vou....com...r..ção.

��

Diretrizes




Intervenção coronária percutânea de resgate após fibrinólise Recomendação Nível de evidência

Pacientes submetidos a fibrinólise que exibem falência ventricular e/ou edema pulmonar (Killip III) ou arritmias que promovam comprometimento hemodinâmico I B/C

Pacientes com persistência de dor precordial e elevação > 50% do segmento ST > 1 derivação eletrocardiográfica (não regressão ou nova elevação < 12 horas do início do infarto do miocárdio)

I A

Pacientes com evidência de falência da fibrinólise em decorrência de resolução do segmento ST < 50% aos 90 minutos após o tratamento na derivação eletrocardiográfica com maior elevação inicial e com área de miocárdio em risco de moderada a grande (anterior e inferior com comprometimento do ventrículo direito)

IIa B

r...dôm.c... e.tre. ..s. três..oss.b.l.d..des. ter...êut.c..s....r...os...f..rt..dos. com. ev.dê.c...s. de. ..sucesso. d... f.br..ól.se.. O.cr.tér.o.de...clusão.m...or.desses.do.s.e.s...os.fo......ers.stê.c....d... elev..ção. do. se.me.to. ST. >. .0%,. em. com...r..ção. ..o.eletroc..rd.o.r..m......c...l..rév.o.à.f.br..ól.se..Os....c.e.tes.for..m...le..tor...me.te.com...r..dos.e.tre.re..l.z..ção.d...ICP.de.res...te,..ov.....dm...str..ção.de.f.br..olít.co.e.tr..t..me.to.co.serv..dor..A.mort..l.d..de.fo..reduz.d...em..0%....queles.submet.dos....ICP.de.res...te,.com...r..dos.àqueles.com..ov...f.br..ól.se...

N...m...s.rece.te.met....l.se.que.reu..u.todos.esses.e.s...os,.fo...ossível.observ..r.um...te.dê.c.......r......redução.d..s.t..x..s.de.

mort..l.d..de....queles.e.fermos.submet.dos....ICP.de.res...te,.de..0,4%....r...7,.%.(RR,.0,69;.IC.9.%,.0,46.....,0.;...=.0,09),.d..s.t..x..s.de.re..f..rto.de..0,7%....r...6,.%.(RR,.0,.8;.IC.9.%,.0,......0,97;...=.0,04),.e.d...ocorrê.c....de...suf.c.ê.c....c..rdí..c...de..7,8%....r.....,7%.(RR,.0,7.;.IC.9.%,.0,.4.....,00;...=.0,0.)..Esses.be.efíc.os. recome.d..m.o..roced.me.to.em....c.e.tes.de. ..lto. r.sco,. ..clusos. .esses. e.s...os,.m..s..ão. res.o.dem...o. quest.o...me.to. ...queles. de. me.or. r.sco.. Além. d.sso,.um.b..l...ço.dos.r.scos.e.be.efíc.os.deve.ser.efet.v..do,..o.s....ocorrê.c....de.s....r..me.to.m...or..ão.é.des.rezível.e..romove.morb.d..de...ssoc...d...6,...

3.4.2. Intervenção coronária percutânea facilitadaICP.f..c.l.t..d...é.um.....terve.ção..l...ej..d..,.efet.v..d......s.

.r.me.r..s....hor..s....ós.o...íc.o.dos.s..tom..s.do...f..rto,.lo.o....ós. ... ..dm...str..ção.de. f.rm..cos.que.d.ssolv..m.o.trombo.oclus.vo.(f.br..olít.cos.e/ou....b.dores.do.com.lexo.IIb/III..),.reduz..do.o.ret..rdo.e.tre.o.co.t..to.méd.co.e....efet.v..ção.d...ICP..

.

Com.o...dve.to.de.f.br..olít.co...dm...str..do.em.bolus.e.dos....b.dores.do.com.lexo.IIb/III.....tr..ve.osos,...ssoc...do...os.ste.ts.coro..r.os,.retomou-se.o.co.ce.to.de.tr..t..me.to.co.ju.to,. .sto. é,. ..ssoc...ção. .l...ej..d... de. estr..té....s.f..rm..coló..c..s. e. ..terve.c.o..st..s....r... ..m.l...r. e. ref....r. ...re.erfusão..o.IAM..Esse.co.ce.to.é.rotul..do.como.“estr..té.....f.rm..co-..v..s.v..”.

D.versos. estudos. ded.c..dos. j.. for..m. efet.v..dos...dm...str...do....b.dores.do.com.lexo.IIb/III..,.f.br..olít.cos.ou. ...b.dores. com. met..de. d... dose. de. f.br..olít.cos,. de.modo. s.stem.t.co,. .rév.o. à. re..l.z..ção. d... ICP,. .esses....c.e.tes...f..rt..dos..Todos.os.estudos..l...ej..dos,.desde...queles. ex.lor..tór.os. d..s. v...t...e.s. dess... estr..té.....(..mostr...me.or.de....c.e.tes)...té.do.s.estudos...vôs,.com.m...s.de...m.l....c.e.tes.recrut..dos,.j..for..m....rese.t..dos..Até. o. mome.to,. os. result..dos. for..m. s.m.l..res. ou.mesmo. ..fer.ores,. qu...do. com...r..dos. com....estr..té.....reco.hec.d...de.ICP..r.m.r.....,...

Os.result..dos.d...m...or....desses.e.s...os. for..m.reu..dos.em. met....l.se. e. .ubl.c..dos. em. .006,. ..br....e.do. 4..00....c.e.tes.. Destes,. ...48. ...c.e.tes. for..m. r...dom.z..dos....r... f..c.l.t..ção. ...e...s. com.... ..dm...str..ção.de. ...b.dores.

do. com.lexo. IIb/III... (..bc.x.m..b. e. .e.tídeos. de. c..de.....eque...). e. ICP. .r.m.r..... Os. desfechos. ..dversos. m...ores..ão.for..m.mod.f.c..dos,.sej......mort..l.d..de.(.,0%),.o.re..f..rto.(.,0%),.um....ov...rev..scul..r.z..ção.de.emer.ê.c....(.,0%).e.s....r..me.tos.m...ores.(.,0%.versus.7,0%;...=.NS)..Port...to,......dm...str..ção.s.stem.t.c...de....b.dores.do.com.lexo.IIb/III... .rev...me.te. à. ICP. .ão. for.ece. be.efíc.os. ..d.c.o....s,.m...te.do. ....lter..d..s. ..s. t..x..s. de. ocorrê.c.... de. eve.tos...dversos.m...ores....

Nest...mesm...met....l.se,. ..96.....c.e.tes. receber..m.f.br..olít.cos.em.dose..le....(te.ecte.l..se).ou.met..de.d...dose. (te.ecte.l..se. ou. rete.l..se).. Os. desfechos. ..dversos.m...ores. co.t..b.l.z..r..m. um. efe.to. deletér.o,. .sto. é,...queles.r...dom.c..me.te.selec.o...dos....r.....dm.ssão.de.f.br..olít.cos. ...rese.t..m. m...ores. t..x..s. de. mort..l.d..de.(6,0%.versus.4,0%;...=.0,04.),.re..f..rto.(4,0%.versus..,0%;... =. 0,006),. .ecess.d..de. de. re..terve.ção. emer.e.c...l.(.,0% versus..,0%;...<.0,000.).e.ocorrê.c....de.AVC.(.,6%.versus.0,.%;...=.0,00.)...

O.m...s.rece.te.e.s...o.ded.c..do.à...v..l...ção.dess...estr..té........rese.tou. seus. result..dos. em...4......c.e.tes. ..f..rt..dos,...loc..dos.r...dom.c..me.te.em.três..ru.os.de. tr..t..me.to..Os....c.e.tes.submet.dos....comb....ção.com.f.br..olít.co.e....b.dores.do.com.lexo.IIb/III....rév.o.à.re..l.z..ção.d...ICP.ex.b.r..m.um...t..x...m...s. ex.ress.v...de. resolução. .med...t...d...elev..ção.do.se.me.to.ST.(4.,9%),.com...r..dos.àqueles.some.te.tr..t..dos.com...bc.x.m..b.e.ICP.(..,.%).ou.d...ICP..r.m.r....(..,0%;...=.0,0..e...=.0,00.,.res.ect.v..me.te)..O.objet.vo..r.m.r.o.do.estudo.(ób.to.de.qu..lquer.c..us..,.f.br.l..ção.ve.tr.cul..r.>.48.hor..s....ós....r...dom.z..ção,.choque.c..rd.o.ê..co.e...suf.c.ê.c....c..rdí..c...

��

Diretrizes



d.....ost.c..dos.<.90.d...s.d.....clusão).fo..s.m.l..r.e.tre...s.du..s.estr..té....s.f..c.l.t..dor..s.e.....r.t.c...rot..e.r...d...ICP..r.m.r....(9,8%,..0,.%.e..0,7%;...=.0,..;.comb....ção.f.br..olít.co.e....b.dores.

do.com.lexo.IIb/III..,...bc.x.m..b.e.ICP..r.m.r...,.res.ect.v..me.te)..A.mort..l.d..de...os.90.d...s...fer.d...fo..de..,.%,..,.%.e.4,.%.(..=.0,49),.res.ect.v..me.te...

Recomendações e nível de evidência

Intervenção coronária percutânea facilitada Recomendação Nível de evidência

Administração sistemática de inibidores do complexo IIb/IIIa e/ou fibrinolíticos previamente à intervenção coronária percutânea no infarto agudo do miocárdio III A

3.4.3. Intervenção coronária percutânea eletiva após a fibrinólise

À. semelh...ç... dos. result..dos. clí..cos. observ..dos. com.... ...l.c..ção.d... ICP.de. res...te,. ....rescr.ção.de......o.l..st....coro..r...,.de.modo. s.stem.t.co,.em....c.e.tes. submet.dos....f.br..ól.se.com.s.....s.clí..cos.de.re.erfusão.s..t.sf..tór...,. .sto.é,...ss..tom.t.cos.e. sem.s.....s.objet.vos.de. .squem....m.oc.rd.c......ud..,.er...co.s.der..d...co.tr..-..d.c..ção,.....d.s.o..b.l.d..de.ú..c...dos.c..teteres-b..lão.e.f..rm..colo........t..l..quet.r....s.m.les.0.

Nov..s.sér.es.r...dôm.c..s,.j....cor.or...do.os.ste.ts.coro..r.os.e.f..rm..colo.....co.tem.orâ.e..,.ev.de.c...r..m.result..dos.m...s.f..vor.ve.s..Met....l.se.reu..u.e.com...rou...s.du..s.f..ses.d.st..t..s.descr.t..s.e.demo.strou.que,..os.três.estudos.m...s.rece.tes.(..=.8..),.......l.c..ção.s.stem.t.c...e..recoce.(<.7..hor..s....ós....f.br..ól.se)..romoveu. te.dê.c.......me.or.mort..l.d..de. (.,8%.versus. 6,7%;...=0,07;.RR,..6%),. qu...do. cotej..d... com.o.tr..t..me.to.co.serv..dor. (..d.c..ção.de. ICP....e...s.d....te.de.s.....s.e. s..tom..s.de. .squem....m.oc.rd.c......ud..)..A. redução.d...recorrê.c....do.IAM.fo..s....f.c..t.v..me.te.me.or....queles.selec.o...dos....r...estr..té.....s.stem.t.c...(7,4%.versus...,.%;...=.0,0067;.RR,...%)(f..ur..s...e.4).0.

Novos.e.s...os.for..m..ubl.c..dos.(CARESS-..-AMI).e.outros.estão.em. f..se.de. recrut..me.to. (TRANSFER.e.STREAM),.que..oderão. subst...c...r.de.m...e.r...m...s. co.s.ste.te...s.dúv.d..s..ers.ste.tes.rel..c.o...d..s.à.busc...d....rescr.ção.tem.or..l.m...s.

.rec.s...d...ICP....ós....re..l.z..ção.d...f.br..ól.se.(s.stem.t.c..).ou.su......l.c..ção..rév....à.ICP.(f..c.l.t..ção)....s..r.me.r..s..4.hor..s.do.IAM,...lém.d..s...d.c..ções.j..sed.me.t..d..s.d...ICP.de.res...te..Até.este.mome.to,.co.trovérs...s.....d....ers.stem,.e.sér.es.me.ores.com. recrut..me.to..e.oso.e. ..terru.ção..recoce.do.estudo.co.cluír..m.f..vor..velme.te....r...um.....d.c..ção.m...s.l.ber..l.e.s.stem.t.c...d...ICP....ós....f.br..ól.se.bem-suced.d..,..orém.sem.....d...demo.str..r.ev.dê.c...s. .rrefut.ve.s....r... su....rescr.ção.s.stem.t.c...e.u..vers..l.4.

Os. .ovos. e.s...os. .rete.dem. .erme..r. com. ev.dê.c...s.m...s.robust..s.qu..l.ser.....m...s..rec.s.....d.c..ção.d...ICP....ós.subm.ssão.à.f.br..ól.se.co.s.der..d...bem-suced.d..,.sej.......seleção.de. todos.os. ..f..rt..dos.ou..ão,.d..queles.de.m...s...lto.r.sco.ou.some.te.dos.e.fermos.com.s.....s.de..squem....m.oc.rd.c..,...duz.d...ou.es.o.tâ.e...

As. ev.dê.c...s. obt.d..s. ..té. este.mome.to.demo.str..m....ef.c.c.... e. ... se.ur...ç...do.método. ..terve.c.o..st... ...l.c..do.s.stem.t.c...e..recoceme.te....ós....re..l.z..ção.de.f.br..ól.se.com.s.....s.de. re.erfusão..os.t.vos. (<..4.hor..s),..ro.orc.o....do.redução. s....f.c..t.v...dos.desfechos...dversos. t..rd.os. (morte.e.re..f..rto).qu...do.cotej..do....um...estr..té.....de.observ..ção.ou.de.busc.....t.v...de..squem....m.oc.rd.c....No.e.t...to,.com...r..ção.com.ret..rdos.m...ores.(<.96.hor..s).....d....ão.fo..co.sum..d..,..ão.se.do..ossível.rotul..r.como...correto.ret..rdo.um..ouco.m...or....r...efet.v..ção.d...c..ecoro...r.o.r..f....e.d....ossível.ICP.0,.4..


Intervenção coronária percutânea eletiva após a fibrinólise Recomendação Nível de evidência

Evidência de isquemia miocárdica espontânea (dor ou alterações eletrocardiográficas do segmento ST) ou induzida I A

Estratégia invasiva de rotina após a fibrinólise (cinecoronariografia e intervenção coronária percutânea para o vaso-alvo com evidência de estenose coronária < 100% e > 50%) com retardo < 96 horas após a fibrinólise

IIa A

��

Diretrizes



Fig. 3 - A intervenção coronária percutânea (ICP) sistemática e precoce foi associada à redução não-significante do número de óbitos em comparação com a ICP guiada por evidência de isquemia miocárdica (RC = 0,56; IC 95%, 0,29 a 1,05; p = 0,07; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,71), ao passo que se observou aumento da taxa de óbitos nos estudos somente com a aplicação do cateter-balão (RC = 1,44; IC 95%, 0,69 a 3,06; p = 0,33; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,74); A análise global mostrou tendência não-significante de redução do número de óbitos com aplicação da ICP sistemática e precoce (RC = 0,83; IC 95%, 0,52 a 1,35; p = 0,47; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,41).

Fig. 4 - A intervenção coronária percutânea (ICP) sistemática e precoce foi associada à redução não-significante do número de óbitos ou infarto do miocárdio em comparação com ICP por evidência de isquemia miocárdica (RC = 0,53; IC 95%, 0,33 a 0,83; p = 0,0067; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,95), ao passo que o procedimento foi considerado prejudicial nos estudos somente com a aplicação do cateter-balão (RC = 1,76; IC 95%, 0,97 a 3,21; p = 0,064; análise de heterogeneidade não-significante; p = 0,74). A análise global mostrou tendência não-significante de redução do número de óbitos ou de infarto do miocárdio com aplicação da ICP sistemática e precoce (RC = 0,85; IC 95%, 0,47 a 1,55; p = 0,42; análise de heterogeneidade significante; p = 0,062).

�8

Diretrizes



3.5. Intervenção coronária percutânea no choque cardiogênico

O.choque.c..rd.o.ê..co.é.o.result..do.do.desequ.líbr.o.tem.or.r.o.ou..erm...e.te.de.todo.o.s.stem...c.rcul..tór.o..A.f..lê.c....d...co.tr..ção.do.ve.trículo.esquerdo.é......júr.....r.m.r........m...or....dos.c..sos,.m..s.outr..s....rtes.do.s.stem...c.rcul..tór.o..odem.co.tr.bu.r,.sej......r......descom.e.s..ção.f....l.como...d.c.o....do.efe.tos.deletér.os..Mu.t..s.dess..s.v..r..ve.s.são.reversíve.s,...té..or.com.leto,.o.que.just.f.c......bo...melhor...fu.c.o...l.d...m...or....dos.sobrev.ve.tes..A.mort..l.d..de...tu..l..ão.é.tão.elev..d...como.se.d.vul...v..,.m..s.de.l.m.tes.mu.to...m.los,.de..0%...té.80%,.....de.e.dê.c....de.múlt..l..s.v..r..ve.s.e.comorb.d..des.7.

O. tr..t..me.to. f..rm..coló..co. ...t.trombót.co. deve. ser....c...do. .ro.t..me.te. como. recome.d..do,. com. .c.do...cet.ls..l.cíl.co.e.he...r......Clo..do.rel.deve.ser...dm...str..do.some.te....ós....c..ecoro...r.o.r..f...,..o.s...l.u.s...ch..dos.dr..m.t.cos..odem.recorrer.de.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.ou.corret.v...de.modo..med...to.(v..sos.derr..de.ros,.este.ose.com.lex...em.tro.co.d.....rtér....coro..r....esquerd..,.ru.tur..s.e/ou.defe.tos.mecâ..cos).6,.7.

Um.c..teter.de.mo..tor.z..ção.ce.tr..l.hemod..âm.c...(Sw...-G...z).é. recome.d..do....r... co.f.rm..ção.d.....óst.c...e....r...mo..tor..ção.d...evolução.do. tr..t..me.to..A.me.sur..ção.dos.í.d.ces.c..rdí..cos.e.os.d..dos.hemod..âm.cos.se.co.st.tuem.em..red.tor. robusto.do..ro..óst.co.hos..t..l..r.desses....c.e.tes..

3.4.4. Intervenção coronária percutânea no infarto do miocárdio de apresentação tardia (> 24 horas)

O.fu.d..me.to.d...rec.....l.z..ção.t..rd....(>..4.hor..s....ós.o.IAM).de.v..sos.coro..r.os.ocluídos.com.õe.o.co.ce.to.d...“teor....d.....rtér......bert..”..Ess.....tu..ção.est..r......ssoc...d......be.efíc.os.como.melhor....d...fu.ção.co.tr.t.l..lob..l,.m...or.est..b.l.d..de. elétr.c... e. for.ec.me.to. futuro.de. col..ter...s.em.c..so.de.eve.to.futuro.em.outro.terr.tór.o.coro..r.o....O.e.s...o.OAT.(Occluded Artery Trial).testou.ess...h..ótese.em.oclusões.coro..r...s.de.....té..8.d...s....ós.o.IAM,.com.o.objet.vo.de.be.efíc.o.com.redução.de.eve.tos.com.ostos.(ób.to,.re..f..rto.e. ..suf.c.ê.c....c..rdí..c...cl..sse.4)..For..m.reu..dos....66....c.e.tes.est.ve.s.com.um.....rtér....ocluíd......ós. ocorrê.c.... de. IAM. (.0%. receber..m. f.br..olít.co..rev...me.te),. r...dom.z..dos. ...r... ICP. com. .m.l...te. de.ste.t.ou.ter.......f..rm..coló..c...ot.m.z..d....O.tem.o.mí..mo.do...íc.o.dos.s..tom..s...té....c..ecoro...r.o.r..f....d.....óst.c...fo.. de..4.hor..s.. For..m.cr.tér.os. de. exclusão. ....rese.ç...de..........cl..sse...ou.4,...suf.c.ê.c....c..rdí..c..,..........de.re.ouso,. cre..t.......>..,..m./dl,. este.ose..o. tro.co.d...

..rtér....coro..r....esquerd...ou.doe.ç...mult...rter...l.tr..l..,.e..rese.ç...de..squem....m.oc.rd.c...em..rov..s.fu.c.o....s.d....te. d... ev.dê.c.... de. se.me.to. m.oc.rd.co. ....d.....c..ét.co.ou.d.sc..ét.co.6..

A.evolução.clí..c.....o.f....l.de.qu..tro....os.ev.de.c.ou....ocorrê.c....do.desfecho.com.osto.em..7,.%.dos....c.e.tes.submet.dos....ICP.e.em...,6%.(..=.0,.0).d..queles.tr..t..dos.cl...c..me.te..As.t..x..s.de.re..f..rto....rese.t..r..m.te.dê.c.......ser.m...ores..o..ru.o...loc..do....r......ICP,.o.que..ode.ter...te.u..do. o. be.efíc.o. .ro.osto. ...r... melhor.... d... fu.ção.ve.tr.cul..r..Não. fo..observ..d....e.hum... ..ter..ção..os.t.v...e.tre.o.tr..t..me.to.e.os.d.versos.sub.ru.os......l.s..dos.6.

Esse. e. outros. estudos. demo.str..r..m. que. ... .rescr.ção.elet.v...de. ICP....r...um... ..rtér.... coro..r.... ocluíd... com.....té..8.d...s....ós....ocorrê.c....de.IAM.em....c.e.tes.est.ve.s..ão..ro..c.ou..e.hum.be.efíc.o.su.er.or.àquele.oferec.do..el...ter...êut.c...clí..c...com.ost...de..c.do...cet.ls..l.cíl.co,.bet..bloque..dores,. ...b.dores. d... e.z.m... co.versor... e.est..t....s,......reserv..ção.d...fu.ção.co.tr.t.l.do.ve.trículo.esquerdo.e.de..ovos.eve.tos.c..rd.ov..scul..res..,.6

.


Intervenção coronária percutânea após infarto do miocárdio de apresentação tardia Recomendação Nível de evidência

Intervenção coronária percutânea de vaso coronário ocluído com retardo > 24 horas após a ocorrência do infarto agudo do miocárdio, em paciente assintomático, com doença coronária de um ou dois vasos, hemodinamicamente estável e sem evidência de isquemia miocárdica

III B

C..teteres.de.me.sur..ção. ..d.v.du..l.d....ressão. ..rter...l. são.recome.d..dos....r......c.e.tes..r..veme.te.h..ote.sos,....es..r.de..ão.serem.m...d..tór.os.7.

A. ..dm...str..ção. de. ...e.tes. ..otró..cos. .os.t.vos. é.recome.d..d......r...m...ute.ção.d....erfusão.coro..r...,.sej......tes. ou. de.o.s. do. ...o.o. do. b..lão. ..tr..-..órt.co,. ...es..r.do. r.sco. d... elev..ção. do. co.sumo. de. ATP. m.oc.rd.co.. A.melhor.......c...l.se.deve...o...ume.to.do.co.sumo.de.ox..ê..o.em. um. mome.to. em. que. ... f..lê.c.... ve.tr.cul..r. .ão. fo..revert.d...e.o.su.r.me.to.de.ox..ê..o.é.l.m.t..do..Ev.dê.c...s.e.....l.se.com...r..t.v...de.su.....dm...str..ção..esse.ce..r.o.são.esc..ss..s..Os.f.rm..cos.m...s.recome.d..dos.são....do...m.....e.....ore...efr.....e,.mu.t..s.vezes,......d.ção.d...dobut..m......Novos....e.tes.estão.em..esqu.s..,.m..s.....d...sem.v..l.d..ção....r......l.c..ção......r.t.c...clí..c...7.

A...d.ção.d...co.tr...uls..ção.ce.tr..l..or.me.o.d.....st..l..ção.do.b..lão. ..tr..-..órt.co.é. .m.er..t.v.... Su...ut.l.z..ção. for.ece.ev.de.te.e.com.rov..d...melhor.........erfusão.t...to.coro..r....como. .er.fér.c..,. .or. me.o. de. defl..ção. s.stól.c... e. ..fl..ção.d...stól.c... do. b..lão,. elev...do. ... .erform...ce. m.oc.rd.c...e. reduz..do. ....ós-c..r.....Nem. todos.os....c.e.tes. ex.bem.res.ost....os.t.v......su.....st..l..ção,.m..s...queles.em.que.se....c....com.m...or.brev.d..de.são.os.m...s.be.ef.c...dos.7.

A....l.c..ção.de.métodos.de.re.erfusão.e.seus.be.efíc.os.for..m.com.rov..dos..elo.estudo.co.trol..do.SHOCK.(Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for

��

Diretrizes



Cardiogenic ShocK),.com.redução.de...%.....mort..l.d..de..med...t... d..queles. e.fermos. submet.dos. ... estr..té..... de.rev..scul..r.z..ção..recoce..O.tr..t..me.to.de.8....c.e.tes.j...romove.o.s..lv..me.to.de.um.ób.to.7.

O.tr..t..me.to.com.f.br..olít.co.é.de.me.or.ef.c.c...,.m..s.deve.ser. .m.leme.t..do. sem.re.que......bord...em. ..terve.c.o..st...com.ICP..ão.est.ver.d.s.o.ível..o.loc..l.ou....tr...sferê.c....for...v..vel,.ou.d....te.de.choque.de...íc.o.rece.te.(<...hor..s).e...v...b.l.d..de.téc..c......r...re..l.z..r.ICP.6,.7.

No. estudo. SHOCK,. ... estr..té..... de. rev..scul..r.z..ção..med...t... fo.....l.c..d...em.méd....de..,7.hor..s..A.ut.l.z..ção.de. c.rur..... fo.. me.or. (.0%),. m..s. .romoveu. redução. de.mort..l.d..de.semelh...te.à.ICP.7.

A.seleção.de.um...estr..té.....de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c...em....c.e.tes..ort..dores.de.doe.ç...coro..r....mult...rter...l.....d... .romove. co.trovérs...,. v.sto. que. ... m...or.... desses....c.e.tes.ex.be...terosclerose.exte.s....No.IAM,.......usê.c....do. choque,. ... ..terve.ção. em. v..sos. coro..r.os. .ão.rel..c.o...dos...o.eve.to....udo..ão.é.recome.d..d...e..romove.m...ores. t..x..s. de. com.l.c..ções.7.. Em. méd...,. .0%. desses.e.fermos.serão..ort..dores.de.doe.ç...mult...rter...l.e. serão.e.c..m..h..dos....r......re..l.z..ção.de.ICP.e..ão....r...c.rur.....de. rev..scul..r.z..ção. do. m.oc.rd.o.. A. recome.d..ção. ...r...ICP.mult...rter...l.em....c.e.tes.em.choque.é.t..mbém.de.um..roced.me.to.est......do,...bord...do....c...lme.te....e...s.o.v..so-..lvo.cul...do.8,.7.

Co.tudo,. em. ...c.e.tes. que. .ers.stem. em. choque. e.

.... .rese.ç... de. outr... este.ose. coro..r.... s....f.c..t.v... em.v..so. su.r..do. .r...de. .re... de. m.oc.rd.o,. .r..c....lme.te...ssoc...d...à.redução.do.fluxo.coro..r.o.e..c.rd.co,.est..e.tão.recome.d..d... ... rev..scul..r.z..ção. m.oc.rd.c... .ercutâ.e...com.let..,. .o. mesmo. .roced.me.to,. sem. .ecess.d..de. de.re..l.z..r..roced.me.to.est......do.8,.7.

A.mort..l.d..de.est..d.ret..me.te.rel..c.o...d...à.exte.são.do.d...o.m.oc.rd.o,.à..recoc.d..de.do...te.d.me.to,.à...fer.ção.dos.í.d.ces.m.oc.rd.cos.e...o.sucesso.d...rev..scul..r.z..ção..Os.métodos.de.rev..scul..r.z..ção.bem-suced.dos.são...br....e.tes.e. for.ecem. be.efíc.o. ... todos. os. sub.ru.os. de. e.fermos..Os..red.tores...de.e.de.tes.são.....d..de,.o.ret..rdo....r...o.tr..t..me.to.e.....r..du..ção.do.fluxo.coro..r.o....teró.r..do...o.f....l.do..roced.me.to.(método.TIMI).7.

O.result..do....c...l.do.estudo.SHOCK.d.ssem..ou.o.co.ce.to.de. que. os. .dosos. dever...m. ser. defer.dos. do. tr..t..me.to...t.vo.6.. A. ....l.se. .oster.or. demo.strou. que. ... just.f.c..t.v...est..r....loc..l.z..d....os.desequ.líbr.os.e.tre...s.d.vers..s.fr..ções.de. ejeção. .rév...s. ..o. .roced.me.to..,.6.. Re..stro. e. ....l.se.det..lh..d... com.rov..m. redução. d... mort..l.d..de,. que. v..r....de..0%.....0%....queles....c.e.tes.com..d..de.su.er.or....7.....os.7,.8.A.recome.d..ção.é.de.que.um...seleção....ro.r...d...dos.c...d.d..tos..ess...f...x...et.r....sej...efet.v..d..,.ev.t...do.os.c..sos.derr..de.ros,.com.f..lê.c....de.múlt..los.ór.ãos.e.d...o.cerebr..l..rreversível..P..r...os....c.e.tes.lo..evos.em.choque.é.m...s.recome.d.vel.um...seleção...v..l....do....cl..sse.fu.c.o...l.que.b..se..d......e...s..os.í.d.ces.hemod..âm.cos.7.


Intervenção coronária percutânea no choque cardiogênico Recomendação Nível de evidência

Pacientes com < 75 anos candidatos a revascularização (intervenção coronária percutânea ou cirurgia) I B

Pacientes com ≥ 75 anos aptos a serem submetidos a revascularização (intervenção coronária percutânea ou cirurgia) IIa B

4. Subgrupos especiais – variáveis clínicas

4.1. Sexo femininoA.rox.m..d..me.te...%.d..s.rev..scul..r.z..ções..ercutâ.e..s.

efet.v..d..s. .o. Br..s.l. são. ded.c..d..s. ... ...c.e.tes. do. sexo.fem....o..

N... ....l.se. com...r..t.v... com. o. .ê.ero. m..scul..o,. ..s....c.e.tes.do.sexo.fem....o.submet.d..s....ICP.são.m...s..dos..s,..ort..dor..s. de. h..erte.são. ..rter...l,. d.sl...dem...,. e. d...bete.mel.to,.e.ex.bem..úmero.m...s.s....f.c..t.vo.de.co-morb.d..des..Em.rel..ção.à....rese.t..ção.clí..c..,...s.mulheres,.com.m...or.freqüê.c...,....rese.t..m-se.com............st.vel.e.com.cl..sse.fu.c.o...l.m...s.elev..d...(III.e.IV)..A.es..r.d...m...or...c.dê.c....de.f..tores.de.r.sco,....exte.são.d...doe.ç...coro..r....e..c.rd.c...é.semelh...te.e.tre.home.s.e.mulheres.9.

Rev.são. s.stem.t.c...demo.strou. result..dos. s.m.l..res. em.rel..ção.à.t..x...de.sucesso.d...ICP.e.à.ocorrê.c....de.desfechos.

..dversos. m...ores. .... ....l.se. com...r..t.v... e.tre. home.s. e.mulheres.9..A.es..r.dos...v...ços.co.tem.orâ.eos,. t...to.....f..rm..colo..... ..dju.t... como. .os. d.s.os.t.vos. ut.l.z..dos,. o.sexo.fem....o.ex.be.evolução.clí..c...com.m...or.ocorrê.c....de. eve.tos. se. com...r..do. ..o. .ê.ero. m..scul..o.. Um... d..s.just.f.c..t.v..s. est.. rel..c.o...d... ..o. .erf.l. clí..co. ..dverso. do..ê.ero.fem....o..A.m...or.mort..l.d..de.hos..t..l..r.observ..d....os..roced.me.tos.elet.vos.e.efetu..dos.....v..ê.c....do.IAM.com...r..t.v..me.te. ..o. sexo. m..scul..o,. ...es..r. de. .ão. ser.co.s.ste.te,. é. .ers.ste.te. em. ..l.u.s. re..stros. e. deve. est..r.rel..c.o...d......com.lex.....ter..ção.e.tre....rese.t..ção.t..rd....d..s...f..rt..d..s,..d..de.m...s...v...ç..d..,.me.or.su.erfíc.e.cor.or..l.e.morb.d..des...ssoc...d..s.

Os. result..dos. m...s. co.tem.orâ.eos,. sej..m. de. ICPs.elet.v..s.ou.....v..ê.c....do. IAM,.com.o. .m.l...te.de. ste.ts.f..rm..coló..cos. ou. .ão,. e. efetu..dos. os. ..justes. ...r... os.d.versos.f..tores.de.r.sco,.err..d.c..r..m.o.rótulo.de.m...or.r.sco....r....roced.me.tos...terve.c.o..st..s.em.e.ferm..s.do.sexo.

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Diretrizes



fem....o,.t...to..os.result..dos..med...tos.como.....evolução.t..rd...,..o.cotej..me.to.e.tre...mbos.os..ê.eros.9.

Ass.m,. ..s. recome.d..ções. ..tu...s. estão. d.rec.o...d..s. ..os.cu.d..dos.descr.tos.se.do...dequ..d...e.suste.t..d.......rescr.ção.de.ICP,...de.e.de.teme.te.do..ê.ero.do....c.e.te.

4.2. Diabete melitoO.d...bete.mel.to.é.um...sí.drome.de.et.olo.....múlt..l..,.

decorre.te. d... f..lt... e/ou. d... ..c.....c.d..de. d... ..sul..... de.exercer...dequ..d..me.te.seus.efe.tos,.c..r..cter.z...do-se..or.h..er.l.cem....crô..c.....ssoc...d......d.stúrb.os.do.met..bol.smo.dos.c..rbo.dr..tos,.l..íd.os.e..roteí...s60.

A. .rev..lê.c.... de. d...bete. mel.to. tem. ..ume.t..do.r....d..me.te.em.todo.o.mu.do..os.últ.mos....os,.che....do......t....r..ro.orções.e..dêm.c..s..Estudos..rojet..m.que,..os.Est..dos. U..dos,. h..ver.. ..ume.to. de. .98%. .o. .úmero. de...d.víduos..ort..dores.de.d...bete.mel.to,....ss...do.de..6,..m.lhões,.em..00.,....r...48,..m.lhões,.em..0.060.

Nos....c.e.tes..ort..dores.de.doe.ç.....rter...l.coro..r...,.....rese.ç...de.d...bete.mel.to...ume.t...em.m...s.de.du..s.vezes.o.r.sco.de.mort..l.d..de.em.c..co....os,.com...r..t.v..me.te.à..o.ul..ção..ão-d...bét.c..6...A.es..r.dos...v...ços.tec.oló..cos.e.f..rm..coló..cos.ver.f.c..dos..os.últ.mos....os,.o.d...bete.mel.to..erm...ece. como. um. .red.tor. ..de.e.de.te. de. eve.tos.c..rdí..cos...dversos..o.se.u.me.to.clí..co....ós....ICP6,6..

Esses.result..dos.desf..vor.ve.s.são.ex.l.c..dos..el....rese.ç...de.h..er.l.cem...,.met..bol.smo.l..íd.co....orm..l.e.res.stê.c....à. ..sul..... ..ssoc...d... à. ocorrê.c.... de. h..erte.são. ..rter...l.s.stêm.c....rese.te..esses....c.e.tes..A.h..er.l.cem.....rovoc.....lter..ção. d... fu.ção. e.dotel...l. .or. bloque..r. ... .rodução.

de.óx.do..ítr.co.e.lev.....o...ume.to.do.estresse.ox.d..t.vo6...As. ...orm..l.d..des. do. met..bol.smo. l..íd.co. result..m.freqüe.teme.te. em. elev..ção. dos. .íve.s. de. tr..l.cér.des. e.de.colesterol.de.l..o.roteí....de.b...x...de.s.d..de.(C-LDL).e.d.m..u.ção.do.colesterol.de.l..o.roteí....de...lt...de.s.d..de.(C-HDL)64..A.res.stê.c....à...sul.......duz....l.ber..ção.de..c.dos..r..xos.l.vres.do.tec.do...d..oso,...ume.t...o.estresse.ox.d..t.vo.e.reduz.....rodução.de.óx.do..ítr.co6...A.h..erte.são...rter...l...ssoc...d.....o.d...bete.mel.to.f..vorece....d.sfu.ção.re...l..Além.d.sso,......t.v..ção..l..quet.r....est....ume.t..d...e......t.v.d..de.f.br..olít.c... d.m..uíd..,. f..c.l.t...do. ... ...re...ção. .l..quet.r....e. ... form..ção.de. trombos66,67..A..rese.ç...desses.múlt..los.f..tores.result...em.r...d....ro.ressão.d.....terosclerose.e.m...or.te.dê.c....à.form..ção.de..l..c..s...st.ve.s,.que.result..m.em.eve.tos.c..rdí..cos..ess....o.ul..ção.de....c.e.tes.

A.redução.dos.desfechos...dversos. t..rd.os.em....c.e.tes.d...bét.cos.submet.dos....ICP.est..rel..c.o...d.....o...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos..Esses.d.s.os.t.vos....bem....h..er.l..s.....eo-..t.m..l.com.co.seqüe.te.redução.ex.ress.v...d..s.t..x..s.de.reeste.ose.qu...do.com...r..dos...os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,.elev...do....dur..b.l.d..de.do..roced.me.to...terve.c.o..st..68..Met....l.se.reu..u.os..r..c.....s.estudos.co.trol..dos.ded.c..dos....esse.sub.ru.o.ou.que.ex.l.c.t..r..m........l.se.de....c.e.tes..ort..dores.dess...doe.ç....No.tot..l,.o.to.estudos.co..re...r..m.....0....c.e.tes..As.v..r..ve.s......l.s..d..s.ex.b.r..m.os.se.u..tes.result..dos,.qu...do.d...com...r..ção.e.tre.ste.ts.f..rm..coló..cos.e..ão-f..rm..coló..cos:..erd...t..rd....lum....l.(0,.8.mm.versus.0,9..mm;.IC.9.%,.0,088....0,446),.reeste.ose.coro..r....(.,9%.versus.4.%;.RR,.0,.4;.IC.9.%,.0,.0....0,..;...<.0,00.).e..ov...rev..scul..r.z..ção.d...lesão-..lvo.t..rd....(7,.%.versus...,9%;.RR,.0,.4;.IC.9.%,.0,.6....0,4.;...<.0,00.).(f..ur..s...e.6).68.

Fig. 5 - Razão de risco para ocorrência de reestenose intra-stent em stents farmacológicos versus stents não-farmacológicos em pacientes diabéticos, incluídos nos relatos de pesquisas controladas randomizadas; IC de 95% - intervalo de confiança de 95%.

2�

Diretrizes



O.efe.to..os.t.vo.e.m..rc...te,.com.redução.do.desfecho.clí..co.t..rd.o.rel..c.o...do.à.reeste.ose.coro..r....e.m....festo..el... .ecess.d..de. de. re.et.r. .ovos. .roced.me.tos. de.rev..scul..r.z..ção....r......lesão-..lvo,.fo..de.6.%.e...br....e.te,.se.do. observ..do. t...to. ...queles. ...c.e.tes. submet.dos. ....m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.com.elu.ção.de.s.rol.mus.ou.de....cl.t..xel,.e.t..mbém.em....c.e.tes...sul..o-de.e.de.tes.ou..ão68.

Esses. result..dos. just.f.c..m. ... ..d.c..ção. .r.m.r.... e.m...d..tór.... desses. d.s.os.t.vos. em. ...c.e.tes. d...bét.cos.submet.dos....ICP,.desde.que....rese.tem.co.d.ções.clí..c..s....r.....dm...str..ção.de.ter..........t..l..quet.r.....or.um..eríodo.mí..mo.de.um....o.

As.recome.d..ções....r...os....c.e.tes.d...bét.cos.submet.dos....ICP.estão.d.scr.m....d..s....s.d.vers..s.sessões.que.se.sucedem.

5. Subgrupos especiais – angiográficos

5.1. Oclusão coronária crônicaA. oclusão. coro..r.... crô..c... é. c..r..cter.z..d... .or.

estre.t..me.to.s....f.c..t.vo.d...luz...rter...l.e...usê.c....tot..l.de.fluxo....teró.r..do.(fluxo.TIMI.0)..

As. .r..c.....s. def...ções. desse. .ru...me.to. são. ...su.os.ção.clí..c...d....erd...do. fluxo....teró.r..do.h..m...s.de. três. meses,. com. ..c.dê.c.... de. ..té. ..%. ... .0%. d..s.c..ecoro...r.o.r..f...s.d.....óst.c..s,.se.do..0%.com.ost..s.de...f..rt..dos.com...sucesso....ós.te.t..t.v...de.re.erfusão.com.f.br..ól.se.e.....seqüê.c....decresce.te...fet...m...s......rtér....coro..r....d.re.t..,......rtér....c.rcu.flex...e,..or.f.m,......rtér....desce.de.te....ter.or69.

As. ..d.c..ções. ...r... ... te.t..t.v... de. rest..ur..r. o. fluxo.coro..r.o....teró.r..do..odem.ser.com..l..d..s....s.se.u..tes.s.tu..ções.clí..c..s.8:

•.A.ós....ocorrê.c....de.IAM....r...com.let..r....rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c..;

•. Alív.o. d... ......... ..os. esforços. ..co.trol.vel. com. ...f..rm..colo.....ot.m.z..d..,..r..c....lme.te.em....c.e.tes.com...comet.me.to.de....e...s.um.v..so;

•.Oferecer.um.....lter...t.v...à.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o,.com....ef.c..z.ofert..,..or.me.o.do.tr..t..me.to..ercutâ.eo,.de.fluxo....teró.r..do.em.todos.os.v..sos.coro..r.os..r..veme.te.com.romet.dos;

•.Prese.ç...de.s.....s.ou.s..tom..s.de..squem....m.oc.rd.c...e.v...b.l.d..de.fu.c.o...l......re.....fet..d....el...oclusão.do.v..so.e..c.rd.co.

Com....evolução.téc..c...dos.m..ter....s.e.dos.d.s.os.t.vos.ded.c..dos.à.ICP,.d.versos.co.ce.tos.e..red.tores....r.....d.c..ção.de. te.t..t.v...de. rec.....l.z..ção.de.oclusão.crô..c... sofrer..m.mod.f.c..ções.8,69.

Co.s.der..m-se. três. os. .r..c.....s. .red.tores. de. m...or...dvers.d..de....r...o..ossível...sucesso.em.su...rec.....l.z..ção:..rese.ç... de. c..lc.f.c..ção. m..c.ç... (.... r..d.osco....),. oclusão.em..o.t...romb...e.oclusão.term....l.com.r..mo.l..ter..l..érv.o..A. v..r..vel. rel..c.o...d... ..o. tem.o. de. oclusão. .ão. é. m...s.co.s.der..d...obst.culo.form..l.ou.mot.vo.de.co.tr..-..d.c..ção.à.re..l.z..ção.de.ICP.

P..r... se. obter. ... rec.....l.z..ção. .rete.d.d... de. um...oclusão.crô..c..,.du..s.estr..té....s.b.s.c..s.estão.d.s.o.íve.s:.ut.l.z..ção. de. m.....ul..ção. de. d.versos. .u...s. d.r..íve.s. ou.ut.l.z..ção. de. d.s.os.t.vos. ded.c..dos. ...r... t..l. f....l.d..de..A. ..ssoc...ção. de. ..mb..s. ..s. estr..té....s. é. .ossível,. m..s. .o.

Fig. 6 - Razão de risco para necessidade de nova revascularização da lesão-alvo com stents farmacológicos versus stents não-farmacológicos em pacientes diabéticos, incluídos em pesquisas controladas randomizadas; IC de 95% - intervalo de confiança de 95%.

22

Diretrizes



co.se.so. ..tu..l. .redom..... ... estr..té..... com. os. .ovos. f.os-.u...s.d.r..íve.s69,70.

A.estr..té.....com.f.os-.u...s.d.r..íve.s.de.d.versos..r..us.de.r...dez.em.su...extrem.d..de.d.st..l,...ss.m.como.de.d.versos.c..l.bres.cresce.tes,...ssoc...d...à.ut.l.z..ção.de.m.croc..teteres,.du.l... c..teter.z..ção.coro..r...,. ..jeções. retró.r..d..s,. ..cesso.retró.r..do..or.me.o.de..erfur..ção.de.col..ter...s.ou.s..er..smo.e.tre. o. ..cesso. ...teró.r..do. co.ve.c.o...l. e. o. retró.r..do,.de.ree.dem....ex.stê.c....de.o.er..dores.mu.to.ex.er.e.tes.em.um...mb.e.te.hos..t..l..r.dot..do.do...rm..me.t.r.o.moder.o.d.s.o.ível....r...t..l.f....l.d..de69,70.

A.ut.l.z..ção......r.t.c...clí..c...desses.m..ter....s...bl..t.vos.e.com.forç...extrem...em.su..s.extrem.d..des....r......cr...ção.de.c......s.de....ss...em.d....te.de.oclusões..rev...me.te.est..belec.d..s.e.co.sol.d..d..s,..or.me.o.de.o.er..dores.com..ouc...ex.er.ê.c...,..oder.. ..c..rret..r. .r..ves. com.l.c..ções,. .r..c....lme.te..erfur..ções,.que.mot.vem.o.t..m.o...me.to.c..rdí..co.e.desfechos.m...ores...dversos.de..r..ve.morb.d..de69-7..

A. ..bord...em. de. oclusões. crô..c..s. .ode. ser. d.v.d.d...em. c..sos. de. b...x... e. ..lt... com.lex.d..des,. rotul..dos. .elos..red.tores. descr.tos. ..c.m.... A. recome.d..ção. é. de. que. os.o.er..dores..ão.ex.er.e.tes.e...fe.tos.à.ut.l.z..ção.dos..ovos.f.os.e.d.s.os.t.vos.ded.c..dos.e..de..l.z..dos....r...ess...f....l.d..de.ut.l.zem. ...e...s. ... .u.... co.ve.c.o...l. 0,0.4. mm. d.r..ível..D....te.do...sucesso,.some.te.deve-se...v...ç..r....r...téc..c..s...v...ç..d..s.med....te.tre....me.to..rév.o..A.recome.d..ção.dos..ru.os.de.estudo.ded.c..dos....ess..s..ov..s.téc..c..s..reco..z...que,.como..r.me.ro.o.er..dor,.o.c..rd.olo..st.....terve.c.o..st...re..l.ze...o.me.os..0.c..sos..or....o.de.oclusões.crô..c..s,.com.t..x..s. de. sucesso. ..c.m... de. 80%. e. com. t..x... de. desfechos...dversos.m...ores.mecâ..cos.(.erfur..ção.e/ou.t..m.o...me.to)...fer.ores....0,.%70,7..

As. recome.d..ções. téc..c..s. ...r... ... re..l.z..ção. de. ICP..... te.t..t.v... de. rec.....l.z..ção. de. oclusão. crô..c... são. ..s.se.u..tes70,7.:

•. Pro.r..m..r. um. .roced.me.to. elet.vo. e. j..m...s. ....seqüê.c.....med...t...à.c..ecoro...r.o.r..f...;

•.O.er..dor.ex.er.e.te.com....re..l.z..ção.em.méd....de..0.c..sos..or....o;.

•. Am.l... d.s.o..b.l.d..de. de. m..ter....s. e. d.s.os.t.vos.ded.c..dos....r...ess...f....l.d..de;

•.C..ecoro...r.o.r..f....d.....óst.c....rév....escl..recedor...do.

le.to.d.st..l.do.v..so.ocluído,.ut.l.z...do.du.l.....jeção.coro..r...,.se..ecess.r.o. (..jeção..o.v..so.coro..r.o.co.tr..l..ter..l....r...o...c.f.c..r.o.le.to.d.st..l...té.o..o.to.m...s..róx.mo.d...oclusão..or.me.o.d...c.rcul..ção.col..ter..l);

•. Ev.t..r. ..o. m.x.mo. ... ..dm...str..ção. de. ...b.dores. do.com.lexo.IIb/III..;

•. Ut.l.z..ção. de. b..lões. com. desl.z..me.to. sobre. ... .u....(over the wire);

•. Im.l...te. de. ste.ts. coro..r.os. ...ós. ... rec.....l.z..ção.mecâ..c... e. d.l..t..ção. .re...r..tór.... com. c..teteres-b..lão. de.mu.to.b...xo..erf.l.

N..queles. e.fermos. em. que. se. obtem. sucesso. .o..roced.me.to. .ro.osto,. os. be.efíc.os. são. ev.de.tes,. com.redução.d...mort..l.d..de.t..rd.....Em.....l.se.retros.ect.v...de.um.....st.tu.ção..orte-..mer.c.....,.que...clu.u...007....c.e.tes.submet.dos. ... ICP. de. um... oclusão. crô..c..,. houve. m...or.sobrev.d... t..rd.... ...queles. com. rec.....l.z..ção. com. sucesso.qu...do.com...r..dos...os.que..erm...ecer..m.com......rtér....ocluíd...(7.,.%.versus 6.,0%;...=.0,00.)69.

A.ós. ... rec.....l.z..ção,. ... recome.d..ção. form..l. é. ...r...o. .m.l...te. de. ste.ts. coro..r.os,. .ão-f..rm..coló..cos.ou,. m...s. rece.teme.te,. f..rm..coló..cos.. Met....l.se.reu..u. .ove. estudos. r...dom.z..dos,. tot..l.z...do. ..409....c.e.tes. .ort..dores. de. oclusão. crô..c... rec.....l.z..dos..ercut...e..me.te. e. tr..t..dos. com. .....o.l..st.... coro..r....com.b..lão.ou..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos..Ess...rev.são..ão.demo.strou...fer.or.d..de.ou.su.er.or.d..de.de.um.d.s.os.t.vo.cotej..do.com.o.outro,.........l.se.do.desfecho.mort..l.d..de;. co.tudo,. ..queles. e.fermos. submet.dos. ....m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos....rese.t..r..m.t..x..s.de.reeste.ose.(4.,.%.versus..60,9%;.r..zão.de.ch...ces.[RC].=.0,.6;.IC.9.%,.0,......0,.7;...<.0,000.).e.de.reoclusão.(6,8%.versus...6,0%;.RC.=.0,.6;.IC.9.%,.0,......0,.9;...<.0,000.).s....f.c..t.v..me.te.me.ores,.m....fest..s..el...me.or..ecess.d..de.de.re.et.r..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção....r...lesão-..lvo.(.7%.versus...%;.RC.=.0,4.;.IC.9.%,.0,......0,..;...<.0,000.).7..

A.es..r.do...dve.to.dos. ste.ts.coro..r.os,.de.ree.de-se.desses.result..dos.que.o.tr..t..me.to..ercutâ.eo.d..s.oclusões.crô..c..s.....d....ecess.t...de....r.mor..me.to....r...reduz.r.de.m...e.r...m...s.s....f.c..t.v...os.desfechos.t..rd.os,.m....festos..or.me.o.de.reeste.oses......o.r.f.c...e.clí..c...


Intervenção coronária percutânea para a oclusão crônica Recomendação Nível de evidência

Oclusão crônica presumida (> 3 meses) associada à presença de sinais e sintomas de isquemia miocárdica (angina ou prova funcional positiva) e/ou viabilidade funcional na área relacionada ao vaso ocluído nativo*

IIa C

Oclusão crônica presumida (> 3 meses) em enxerto de veia safena III B

Oclusão crônica presumida (> 3 meses) em pacientes assintomáticos e/ou sem sinais de isquemia e/ou viabilidade miocárdica III B

* Recomenda-se que o operador tenha experiência prévia com a realização de 50 casos/ano (oclusão crônica presumida), principalmente se optar por utilização de técnicas de acesso retrógrado ou misto.

2�

Diretrizes



5.2. Bifurcações coronáriasA. ICP. ...s. lesões. loc..l.z..d..s. em. b.furc..ções. coro..r...s.

com.õe....rox.m..d..me.te...%.....8%.de.tod..s...s.este.oses.submet.d..s....um...ICP..Em.com...r..ção.com.lesões.coro..r...s..ão-b.furc..d..s,. ... ICP. em. este.oses. loc..l.z..d..s. em. um...b.furc..ção.é.m...s. l..bor.os..,....rese.t...m...or.custo,. requer.curv... de. ...re.d.z..do,. e. oc..s.o...lme.te. .romover..me.or. t..x...de. sucesso......o.r.f.co. .med...to.e.m...or. t..x...de. reeste.ose. .....o.r.f.c... e. eve.tos. c..rdí..cos. ..dversos.t..rd.os,. .r..c....lme.te. re.et.ção. de. .roced.me.tos. de.rev..scul..r.z..ção7.,74

.

O. termo. b.furc..ção. é. co.ce.tu..do. qu...do. ... ..rtér....coro..r....se.subd.v.de.em.do.s.r..mos...u..lme.te..m.ort...tes.(s.métr.cos). ou. qu...do. o. r..mo. .r..c....l. or....... um. r..mo.l..ter..l.de.me.or.c..l.bre. (..ss.métr.co),.m..s. fu.c.o...lme.te.significante (diâmetro de referência ≥ 2,5 mm). Portanto, r..mos.l..ter...s.de.c..l.bre.reduz.do.(d.âmetro.<..,0.mm).são.me.os.ut.l.z..dos..elos.c..rd.olo..st..s...terve.c.o..st..s.como.lesões.coro..r...s.b.furc..d..s74.

A. doe.ç... ..rter...l. coro..r.... .ão. ...rese.t... morfolo......dê.t.c..,. e. com. freqüê.c.... se. ..loj... em. loc..l.z..ções. de...lt... osc.l..ção. de. fluxo. (estímulo. ..tero.ê..co),. como. ..s.e.co.tr..d..s....s.b.furc..ções7...Esse.f..to.tor......s.b.furc..ções.coro..r...s. um. sít.o. de. ...c...ção,. .ro.ressão,. ..t.v..ção. e...st..b.l.z..ção. d..s. lesões. ..terosclerót.c..s. coro..r...s.. As.lesões. coro..r...s. b.furc..d..s. são. cl..ss.f.c..d..s. de. ..cordo.com........ul..ção.do.r..mo..r..c....l.com.o.r..mo.l..ter..l.ou.co.forme. ... d.str.bu.ção. d... .l..c... coro..r...76.. A.es..r. d...d.vers.d..de.de....rese.t..ções.morfoló..c..s,.ex.stem.d.vers..s.cl..ss.f.c..ções. que. .rete.dem. reu..r. em. .ru...me.tos.semelh...tes,.com.o.objet.vo.d.......l.se.d...melhor.estr..té.....ter...êut.c....ercutâ.e....Em.rel..ção...o.â..ulo,...s.b.furc..ções.são.cl..ss.f.c..d..s.como.em.“Y”,.c..r..cter.z..d..s..elo.â..ulo.<.70..r..us.e.tre.os. r..mos..r..c....l.e. l..ter..l. (r..mos.de.m...s.f.c.l. ..cesso,.m..s. ..lt... t..x...de.desloc..me.to.de..l..c... com.m...or.ch...ce.de.com.romet.me.to.do.óst.o.do.r..mo.l..ter..l).ou.em.“T”,.c..r..cter.z..d..s..elo.â..ulo.>.70..r..us.e.tre.os.r..mos..r..c....l.e.l..ter..l.(r..mos.l..ter...s.de.m...s.d.fíc.l...cesso.e. .ouco. desloc..me.to. de. .l..c... com. me.or. ch...ce. de.com.romet.me.to.do.óst.o.do.r..mo.l..ter..l)74.

Até.o.mome.to,..ão.se.fu.d..me.tou.um.co.se.so...cerc...

d...escolh...de.some.te.um...dess..s..orm..t.z..ções.(F..ur...7),..orém....de.Med....,....m...s.rece.te,.tem.s.do.um...d..s.m...s.ut.l.z..d..s.e.tre.os...terve.c.o..st..s77.

Ne.hum... d..s. d.vers..s. téc..c..s. ex.ste.tes. é. c.....z. de.soluc.o...r.tod..s...s.v..r...ções......tôm.c..s.co.tem.l..d..s.ex.b.d..s..el..s. lesões. coro..r...s. b.furc..d..s.. E.tret...to,. ev.dê.c...s...d.c..m.que.o.uso...d.scr.m....do.de.téc..c..s.que.em.re...m.do.s.ste.ts.(r..mo..r..c....l.e.r..mo.l..ter..l)....rese.t..m.result..dos...fer.ores...o.em.re.o.de.téc..c..s.que.ut.l.z..m.um.ú..co.ste.t..o.r..mo..r..c....l.e....e...s....efet.v..ção.d........o.l..st....com.b..lão....r...o.r..mo.l..ter..l74,78-80.

N... ....l.se. de. sér.es. co.secut.v..s. de. d.versos. ce.tros...terve.c.o..st..s.j...ubl.c..d..s,.observ..-se.v..r...ção.s....f.c..t.v...dos. result..dos. t..rd.os..As. t..x..s. de. reeste.ose. .....o.r.f.c...osc.l..m. desde. ..%. ..té. 6.%,. .r..c....lme.te. qu...do. d.....clusão. de. c..sos. com. m...or. com.lex.d..de. .....tôm.c... e..m.l...te.de.múlt..los.ste.ts.coro..r.os74.

O...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos.t..mbém.fez.florescer.... .rescr.ção. d... ICP. ...r... ..quel..s. b.furc..ções. dot..d..s. de.m...or..ote.c...l.de.com.lex.d..de..As. t..x..s.de. reeste.ose,.em.com...r..ção...o..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,.for..m.reduz.d..s.ex.ress.v..me.te,.sej...com....ut.l.z..ção.de.ste.t.ú..co.ou.du.lo79,80.

Du..s. .esqu.s..s. ded.c..d..s. à. ....l.se. do. .m.l...te. de.ste.ts. f..rm..coló..cos. ...r... o. tr..t..me.to. d..s. b.furc..ções.coro..r...s. for..m....rese.t..d..s.e,...té.o.mome.to,....e...s.um...del..s.fo...ubl.c..d....Nest....esqu.s..,.com.cerc...de.400....c.e.tes.r...dom.c..me.te...loc..dos....r....m.l...te.de.ste.t.f..rm..coló..co.com.elu.ção.de.s.rol.mus.some.te....r...o.r..mo..r..c....l.ou.du.lo.ste.t,...s.t..x..s.de..ov...rev..scul..r.z..ção....r...... lesão-..lvo...os.se.s.meses.fo..s.m.l..r....r.....mb..s...s.estr..té....s.(.,9%.versus..,0%;...=.0,.6)..Nov..s..esqu.s..s.m...s. robust..s. são. ...u..rd..d..s. e. com. se.u.me.to. clí..co.m...s. ..l..r...do,. m..s. ... recome.d..ção. .ers.ste.te. ..té. este.mome.to. é. ... .referê.c.... ...r... .m.l...te. de. ste.t. ...e...s..o.r..mo..r..c....l.e.re..l.z..ção.de......o.l..st....com.b..lão..o. r..mo. l..ter..l,. reserv...do. ..s. téc..c..s. com. du.lo. ste.t....r... ...rese.t..ções. .....o.r.f.c..s. de. relevâ.c.... e. m...or.com.lex.d..de. .....tôm.c... (r..mo. secu.d.r.o. de. c..l.bre.semelh...te...o..r..c....l,..r...de..re...de.músculo.m.oc.rd.co.e.volv.d...e.este.ose.ost...l...ssoc...d..)80...


Intervenção coronária percutânea para a bifurcação coronária Recomendação Nível de evidência

Implante de stent coronário para o ramo principal e intervenção coronáriapercutânea com o balão para o ramo secundário IIa B

Implante de dois stents coronários de modo sistemático* IIb B

* Esta recomendação exclui as situações clínicas e angiográficas relacionadas à evidência de distúrbio de fluxo coronário no ramo lateral (dissecções e/ou deslocamento de placa aterosclerótica), associado a sinais ou sintomas de isquemia miocárdica aguda.

24

Diretrizes



5.3. Doença coronária multiarterial e tronco da artéria coronária esquerda

O. ..comet.me.to. mult...rter...l. é. um. dos. .r..c.....s..red.tores.de..ro..óst.co...dverso.em....c.e.tes..ort..do-

res.de.doe.ç.....rter...l.coro..r...8...Seu.tr..t..me.to.tem.o.objet.vo.de...l.v...r.s..tom..s.der.v..dos.d....squem....m.oc.rd.c..,.

Fig. 7 - Demonstração gráfica das diversas classificações morfológicas propostas para análise da apresentação das estenoses coronárias localizadas em bifurcações.

.reserv..r....fu.ção.ve.tr.cul..r.esquerd...e.reduz.r......c.dê.c....de.eve.tos...dversos.c..rdí..cos,..romove.do.m...ores.t..x..s.de.sobrev.vê.c....t..rd.......queles.submet.dos.....roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c...8,8..

O. .ru...me.to. de. ...c.e.tes. .ort..dores. d... doe.ç...mult...rter...l. reú.e. um. .orce.tu..l. hetero.ê.eo. de. c..sos..

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Diretrizes



Cerc...de.40%....60%.d..s.c..ecoro...r.o.r..f...s,.em.méd...,.revel..m.....rese.ç...de.doe.ç...mult.v..scul..r..É. .m.ort...te.estr..t.f.c..r.em.sub.ru.os.m...s.homo.ê.eos.esses.e.fermos,......l.s...do.....rese.ç...d..s.d.vers..s.v..r..ve.s.que.os.rel..c.o...m,.que. ..ux.l...m. .... ..d.c..ção. do. método. m...s. ..dequ..do. de.rev..scul..r.z..ção. m.oc.rd.c..,. sej... .ercutâ.eo. ou. c.rúr..co,.qu...do....o.ção.clí..c....ão.é.m...s.recome.d..d...9,.8.

. De.tre. ..s. v..r..ve.s. v..lor..d..s. como. determ.....tes..refere.c....s....r......escolh...de.um...d..s.téc..c..s.ex.ste.tes....r......rev..scul..r.z..ção.(.ercutâ.e...ou.c.rúr..c..).dest..c..m-se.... .d..de..ro.ress.v..me.te.m...or,. ....rese.ç...de.d...bete.mel.to,....re..l.z..ção.de.c.rur.....c..rdí..c....rév...,....fu.ção.re...l.e.....rese.ç...de.doe.ç.....rter...l..er.fér.c..,...lém.do.qu..dro.clí..co,. ......... est.vel. ou. sí.drome. coro..r.... ...ud..,. e. ....oss.b.l.d..de.de.efetu..r.um...rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o....m...s.com.let....ossível.

N... ....l.se. .....o.r.f.c..,. em. um. extremo. e.co.tr..m-se....c.e.tes. .ort..dores. de. este.oses. múlt..l..s,. .orém. foc...s.(<..0.mm.de.exte.são),.evolu..do.em.com.lex.d..de,.com......clusão.de.oclusões.crô..c..s,.b.furc..ções.com.d.versos..r..us.de.com.lex.d..de,.doe.ç...múlt..l...e.exte.s....o.mesmo.v..so.e. c..lc.f.c..ção. de. .r..us. v..r...dos,. ..comet.me.to. do. tro.co.d... ..rtér.... coro..r.... esquerd..,. com.romet.me.to. d.verso.d...fu.ção.ve.tr.cul..r.esquerd..,...té.....rese.ç...de.doe.ç..s.v..lv..res...ssoc...d..s.e.f..lh...de.ICP..rév...,...lém.d...d.scussão.d....ecess.d..de.de.rev..scul..r.z..r..or.com.leto.todos.os.v..sos..r..veme.te. ..comet.dos. ou. .ão,. .... ..terde.e.dê.c.... d..s.v..r..ve.s.c.t..d..s8..

Como. se. de.ree.de,. h.. um. leque. mu.to. exte.so.de. o.ções. e. ..ssoc...ções. clí..c..s. e. .....o.r.f.c..s,. que.requer. b..l.z..me.to. clí..co. ...c...l. r..oroso,. com. ... dev.d.......l.se. de. tod..s. ..s. v..r..ve.s. ex.ste.tes,. ...r... ... ...l.c..ção.d... melhor. recome.d..ção. ..o. ...c.e.te.. Ess..s. ofert..s. de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c...t..mbém.v..r...m.de...cordo.com.o.loc..l.do.tr..t..me.to.(ex.er.ê.c....do..ru.o.c.rúr..co.e.do...terve.c.o..st..).e.o.s.stem...de.s..úde.ofert..do...o....c.e.te.(.úbl.co.ou.su.leme.t..r),.te.do.em.v.st.......oss.b.l.d..de.de.em.re.o.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos.8,8.

.

Qu...do. d... f..lh... do. tr..t..me.to. clí..co. ...c...l,.f..rm..coló..co,. ... o.ção. de. rev..scul..r.z..r. o. m.oc.rd.o..squêm.co,...v..s.v..me.te,.de....c.e.te..ort..dor.de.doe.ç.....rter...l. coro..r.... múlt..l... requer. um... dec.são. qu..se....rt.cul..r,.te.do.em.v.st..........l.se.de.t...t..s..oss.b.l.d..des.e...ssoc...ções,.com.o.objet.vo.de.oferecer...os....c.e.tes....o.ção.m...s.ef.c..z.e.dur..dour..,.e.que..rete.s..me.te..romov...o.me.or.r.sco.de.ocorrê.c....de.morb.d..des.m...ores.

5.3.1. Ensaios randomizados – intervenção coronária percutânea versus cirurgia de revascularização

Estudos.r...dom.z..dos.com...r..r..m.os.do.s.métodos.de.rev..scul..r.z..ção. m.oc.rd.c..,. .ercutâ.eo. ou. c.rúr..co.. Os.mesmos.j..for..m.reu..dos.em.v.r...s.met....l.ses..rev...me.te..ubl.c..d..s...o.lo..o.dos.últ.mos.......os..A.m...s.rece.te.reu..u.cerc...de....e.s...os.e....rox.m..d..me.te.9.m.l....c.e.tes..A.m...or.crít.c...à.....l.se.desses.result..dos.est..rel..c.o...d.....os.come.t.r.os..rév.os,.qu...s.sej..m....d.vers.d..de.t...to.clí..c...como. .....o.r.f.c... .reex.ste.te,. e.tre. ..queles. .ort..dores.de. doe.ç... coro..r.... múlt..l..,. ... .ecess.d..de. de. obter. o.

co.se.t.me.to.e....v...b.l.d..de.téc..c...de...mbos.os.o.er..dores.e.volv.dos.....seleção.r...dôm.c....Isso..romoveu.ex.ress.v...redução.d.....mostr...de....c.e.tes.selec.o...dos,.demo.str...do.um..úmero.mu.to.m...or.de....c.e.tes.excluídos.que..ão.se.e.qu..dr..r..m.em.v...b.l.d..de.téc..c......r.....mb..s...s.téc..c..s,.o.que,..or.s..só,.j..reduz.o..m...cto.d......l.c..ção.desses.e.s...os,.de.modo..ere.e,......r.t.c...clí..c...d..r...84.

Co.tudo,. .esses. e.fermos. r...dom.z..dos. ...r... esses.e.s...os,...cluídos...ss.m.d...bét.cos.e..ão-d...bét.cos,.em.que..redom....m....c.e.tes.com.fu.ção.ve.tr.cul..r..reserv..d..,....m...or....com.ost...de.doe.ç...b...rter...l.(70%).com..orce.tu..l.reduz.do.de.tr...rter....s.(.0%),.sem...comet.me.to.do.tro.co.d... ..rtér.... coro..r.... esquerd... e. .rocur...do. ofert..r. ...rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c...m...s.com.let....ossível.(exclusão.d..s.oclusões.crô..c..s.co.s.der..d..s. tec..c..me.te.ru..s),.os.result..dos...o.f....l.de..0....os.revel..r..m.mort..l.d..de.e.t..x..s.de.ocorrê.c....de.IAM.semelh...tes,.com.um...d.fere.ç...e.tre...mbos.os.métodos.de.rev..scul..r.z..ção...fer.or.....%84.

A. ut.l.z..ção. de. ste.ts. coro..r.os. ..m.l.ou. o. esco.o. de.be.efíc.o.d...ICP,.reduz..do.....ecess.d..de.de.re.et.ção.de..roced.me.tos. de. rev..scul..r.z..ção. m.oc.rd.c... t..rd.os. em.decorrê.c....de.reeste.ose,.em...té..0%8.-87..A.met....l.se.que.reu..u....e...s.os.estu-os.com...r..t.vos.e.tre..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os.e.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.(..=...0......c.e.tes).t..mbém..ão.demo.strou.d.fere.ç...e.tre...s.du..s.mod..l.d..des.de.tr..t..me.to..Nos....c.e.tes.tr..t..dos..ercut...e..me.te,......c.dê.c....de.AVC.rel..c.o...do...o..roced.me.to.fo..me.or.(0,6%.versus..,.%;...<.0,0.),..orém.o...lív.o.dos.s..tom..s.fo....fer.or,.qu...do.com...r..do...o..ru.o.c.rúr..co.(em.c..co....os:.79%.versus 84%;...<.0,0.)..A..ecess.d..de.de..ov...rev..scul..r.z..ção. t..mbém. fo.. m...s. freqüe.te. em. ...c.e.tes.tr..t..dos.com.ste.ts,.se.do.ess...d.fere.ç...de.sobrev.d...l.vre.de. eve.tos. ..dversos. decorre.te. de. .ov... rev..scul..r.z..ção,...os. c..co. ...os. de. se.u.me.to. clí..co,. de. .9,9%. ...r... os....c.e.tes..ão-d...bét.cos.e....r.....queles.d...bét.cos,.de...%.(..<.0,000.)86,87.

A.met....l.se.m...s.rece.te.reu..u.todos.esses.e.s...os.c.t..dos.(..=...),.com.m...s.de..0.m.l....c.e.tes.r...dom.c..me.te..esqu.s..dos..Ao.f....l.de.c..co....os.de.se.u.me.to.clí..co,..ão. fo.. observ..d... d.fere.ç... s....f.c..t.v... .... mort..l.d..de.e.tre. ..queles. que. receber..m. .m.l...te. de. ste.ts. ou.que. for..m. submet.dos. ... c.rur..... de. rev..scul..r.z..ção. do.m.oc.rd.o.. Este. últ.mo. método,. o. c.rúr..co,. .romoveu.t..x..s. s....f.c..t.v..me.te. m...ores. de. ocorrê.c.... de. AVC,.m..s,..or.outro.l..do,.for.eceu.m...or.dur..b.l.d..de.t..rd....d...rev..scul..r.z..ção,.com.t..x..s.me.ores.de.re.et.ção.de..ovos..roced.me.tos.84.

5.3.2. Registros controlados – intervenção coronária percutânea com implante de stents não-farmacológicos e cirurgia de revascularização do miocárdio

D.versos.re..stros....c.o....s....rese.t..r..m.result..dos.e...l.u.s.obt.ver..m.relevâ.c........su...d.vul...ção..elo.volume.de....c.e.tes......l.s..dos.e..el...qu..l.d..de.dos.d..dos...fer.dos..Esses.re..stros.têm.....ro.r.ed..de.de.observ..r.os.result..dos......r.t.c...clí..c...d..r.... sem.... seleção.e.exclusão.dos.estudos.de.metodolo.....r...dôm.c....E.tre.eles,.s..l.e.t..-se.o.Re..stro.de.Proced.me.tos.C..rd.ov..scul..res.do.Est..do.de.Nov...Iorque..Esse.re..stro.rel..tou.os. result..dos,. ... lo..o..r..zo,.em.cerc...de.60.m.l....c.e.tes.

2�

Diretrizes



submet.dos....rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o,.se.do....m.l.com.ICP..or.me.o.do..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.

Por. se. tr..t..r.de.um. re..stro,. .......l.se.d..s. v..r..ve.s.e.tre...mbos.os.métodos.ev.de.c....d.fere.ç..s.s....f.c..t.v..s,.se.do.o..ru.o.c.rúr..co.m...s..r..ve,.como....ex.ect..t.v....A.mort..l.d..de.sem...justes.est..tíst.cos...o.f....l.de.três....os.de.evolução,.em.três..ru.os......tôm.cos.d.st..tos,. revelou.que...queles.submet.dos.... rev..scul..r.z..ção.com.ste.ts. coro..r.os.em.do.s. v..sos. sem.e.volv.me.to.d.....rtér....desce.de.te....ter.or. ...rese.t..r..m.m...or.sobrev.d...se.com...r..dos...os.submet.dos....c.rur.....(9.,4%.versus.90,6%;...=.0,0.)..O.mesmo.fo..observ..do.qu...do.for..m.tr..t..dos.do.s.v..sos.e..c.rd.cos,...cluso.o.tr..t..me.to.d.....rtér....desce.de.te....ter.or.(9.,4%.versus 9.,.%;...=.NS),.e.o.o.osto.qu...do.for..m.tr..t..dos.três.v..sos.e..c.rd.cos,...cluso......rtér....desce.de.te. ...ter.or,. .sto. é,.m...or. sobrev.d......r... ..queles.e.fermos.submet.dos....c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.(84,9%.versus.89,.%;...=.0,00.)88.

Qu...do. os. ..utores. ..just..m. ..s. v..r..ve.s. .or. me.os.est..tíst.cos,. ....busc...de.equ..l.z..ção. clí..c... e. .....o.r.f.c..,.observ..m-se.d.fere.ç..s.....mort..l.d..de.t..rd...,.se.do....mesm...m...or. em. todos. os. três. sub.ru.os. .....tôm.cos. descr.tos,.f..vor.vel.à.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção88..Esse...juste.cert..me.te..romoveu.um...s.tu..ção.h..otét.c..,.que.est..em.des..cordo.com....re..l.d..de.clí..c...e.fre.t..d....elos....c.e.tes.que.com.user..m.esse.re..stro..Os.e.fermos.submet.dos....c.rur.....ex.b...m.m...or..orce.tu..l.de...suf.c.ê.c....re...l.(.,4%.versus..,.%),.de.doe.ç....ulmo...r.obstrut.v...crô..c...(.6,4%.versus..,9%).e.de.d.sfu.ção.ve.tr.cul..r.esquerd...(..,.%.versus.7%),.o.que.co.tr.bu.u....r...s....f.c..t.v...e.m...or.mort..l.d..de.hos..t..l..r88.

O..ro.ós.to.de.um.re..stro.é.docume.t..r.....r.t.c...clí..c...d..r...,. e. ..ss.m. fo.. fe.to.. De. modo. objet.vo,. demo.strou.que,. em. ...c.e.tes. mult...rter....s. submet.dos. ... .m.l...te.de. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos. cotej..dos. com. ... c.rur.....de. rev..scul..r.z..ção,. os. result..dos. for..m. su.e. r.ores. ...r...o. tr..t..me.to. de. b...rter....s. sem. e.volv.me.to. d... ..rtér....desce.de.te....ter.or,.s.m.l..r.qu...do.do.s.v..sos.são.tr..t..dos.e.um.deles.fo.......rtér....desce.de.te....ter.or,.e.que....c.rur.........d...ofereceu.dur..b.l.d..de.su.er.or,.com.m...or.sobrev.d..,.qu...do. o. tr..t..me.to. e.volver. ..té. três. v..sos. e. ... ..rtér....desce.de.te....ter.or.

Os.result..dos.dís...res.observ..dos.e.tre.os.re..stros.e.e.s...os.r...dôm.cos. e.co.tr..m. just.f.c..t.v..s..A.exte.são.d...doe.ç.....rter...l.coro..r...,.o..r..u.de.d.sfu.ção.ve.tr.cul..r.esquerdo.e...s.co-morb.d..des.são.os.m...s..oderosos..red.tores.d...evolução.clí..c...t..rd....desses....c.e.tes..Os.e.s...os.r...dôm.cos....re...r..m.e.fermos.co.s.der..dos.de.r.sco...termed..r.o.e.os.re..stros.d....r.t.c...clí..c...d..r...,..orce.tu..l.bem.m...s.ex.ress.vo.de.c..sos.cl..ss.f.c..dos.como.de...lto. r.sco.A..l.ses.est..tíst.c..s,..or.m...s.sof.st.c..d..s.que.sej..m,..ão....ul..m.o.efe.to...trí.seco...ssoc...do...o..erf.l.do....c.e.te.e.o.tr..t..me.to.escolh.do.

5.3.3. Registros com intervenção coronária percutânea com implante de stents farmacológicos e cirurgia de revascularização do miocárdio

Os. mesmos. ..utores. do. Re..stro. de. Proced.me.tos.C..rd.ov..scul..res.do.Est..do.de.Nov...Iorque...tu..l.z..r..m.su....esqu.s......ós.o...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos..Reu..r..m,.em.um..eríodo.de..ouco.m...s.de.um....o,..7.400....c.e.tes,.

dos. qu...s. cerc... de. .0. m.l. for..m. submet.dos. ..o. .m.l...te.desses.d.s.os.t.vos.e...com....h..dos..or.um..eríodo.de..8.meses.. Os. result..dos. t..rd.os. demo.str..r..m. melhor.... ....elev..ção.d...sobrev.d...t..rd....dos....c.e.tes.submet.dos....ICP.com.ste.ts.f..rm..coló..cos..N.......l.se.d...mort..l.d..de,.sem...juste. est..tíst.co,. ... mort..l.d..de. e.tre. os. do.s. métodos. de.rev..scul..r.z..ção.fo..s.m.l..r,.sej......r...o.tr..t..me.to.com.ste.ts.f..rm..coló..cos.ou.c.rur.....em.três.v..sos.(9.,4%.versus 9.,7%;...=.NS).ou.do.s.v..sos.coro..r.os.(9.,0%.versus.94,9%;...=.NS)..Com.o...juste.est..tíst.co,....d.fere.ç...f..vor.vel.à.c.rur......ov..me.te.fo..observ..d.......sobrev.d...t..rd...,.sej......r...do.s.v..sos.tr..t..dos.(94,0%.versus.9.,7%;...<.0,0.).ou.três.v..sos.coro..r.os.(96,0%.versus.94,6%;...<.0,0.)89.

Co.tudo,. de.ree.de-se. desse. re..stro. que,. .... .r.t.c...clí..c...d..r...,.os.ste.ts.f..rm..coló..cos..romover..m.melhor........sobrev.d...t..rd...,.elev...do....dur..b.l.d..de.do..roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção..ercutâ.eo,.ombre...do-se.com....c.rur.....de. rev..scul..r.z..ção. do. m.oc.rd.o,. ofert...do. result..dos.m...s. .róx.mos. d..queles. j.. reco.hec.dos. ...r... est... últ.m...mod..l.d..de.de.tr..t..me.to89,90.

Estudos. co.trol..dos. com. com...r..ção. e.tre. esses. do.s.métodos. de. rev..scul..r.z..ção. do. m.oc.rd.o. ....d... estão.em. ...d..me.to.. Co.tudo,. sér.es. u..cê.tr.c..s. rel..t..m. seus.result..dos,. .ro.ress.v..me.te,. .... com...r..ção. e.tre. o..m.l...te.de.ste.ts. f..rm..coló..cos.e....subm.ssão.à.c.rur.....de. rev..scul..r.z..ção.. De.tre. esses. estudos,. dest..c..-se. ...ex.er.ê.c....de..ru.o.c..rd.oló..co.core...o.(..=...04.),.que.ev.de.c.ou.o..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os....r...um....o.ul..ção.de.r.sco...termed..r.o.....r..ve,.com.rov..d....el....rese.ç...de.m...s.d...met..de.de.e.fermos.com...comet.me.to.de.do.s.v..sos.e..c.rd.cos,..ouco.m...s.de..0%.com.e.volv.me.to.do.tro.co.d... ..rtér.... coro..r.... esquerd..,. e. ..ssoc...do. ..o. tr..t..me.to.co.com.t...te.d.....rtér....desce.de.te....ter.or..Nos....c.e.tes.submet.dos....c.rur.....c..rdí..c..,.observou-se..redomí..o.de.e.fermos..ort..dores.de...comet.me.to.coro..r.o. tr..lo. (>.70%).e.oclusões.crô..c..s.(>.40%)..A.mort..l.d..de...o.f....l.de.três....os.sem...justes....r.....s.v..r..ve.s.clí..c..s.e......o.r.f.c..s.f..voreceu. os. ...c.e.tes. tr..t..dos. com. .m.l...te. de. ste.ts.(4,4%.versus.7,0%;...=.0,0.)..Com.os...justes.de.v..r..ve.s,...s.mort..l.d..des.se.equ....r..r..m..Nos.sub.ru.os.de.d...bét.cos.e..ort..dores.de.d.sfu.ção.co.tr.t.l.do.ve.trículo.esquerdo.(fr..ção.de.ejeção.<.40%),..ão.for..m.e.co.tr..d..s.d.fere.ç..s.s....f.c..t.v..s,.com.ou.sem.esses...justes9..

Some.te.em.sér.es.co.trol..d..s.e.com.equ....r..ção..rév....dos..ru.os.tr..t..dos.de.modo.d.st..to,..or.me.o.r...dôm.co,.ser...ossível.ex..r..r.um...recome.d..ção.d.st..t...d..s...tu...s..Esses. estudos. ....d... estão. em. ...d..me.to. e. em. f..se. de.se.u.me.to.clí..co....ós.o.térm..o.de.seu.recrut..me.to84.

Neste. mome.to,. ... c.rur..... de. rev..scul..r.z..ção. se.ue.como.o..roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção..refere.c...l,.de.um.modo..er..l.e..ão....rt.cul..r.z..do,.d..queles..ort..dores.de...comet.me.to.tr.v..scul..r,...ssoc...do.ou..ão....tro.co.d.....rtér....coro..r....esquerd..,...comet.dos.de.d...bete.mel.to.e..ort..dores. de. d.sfu.ção. co.tr.t.l. do. ve.trículo. esquerdo..Nos.dem...s,.....rescr.ção.d...ICP.é.um....r.t.c...est..belec.d...e.b..se..d......s.ev.dê.c...s.descr.t..s.

Co.tudo,.deve-se.s..l.e.t..r.que....melhor.o.ção.ter...êut.c...d....te.d...escolh...de.um.método.de. rev..scul..r.z..ção.do.

2�

Diretrizes



m.oc.rd.o....r......c.e.tes..ort..dores.de.doe.ç...coro..r....múlt..l... deve. ser. sem.re. ...rt.cul..r.z..d..,. e.volve.do. o.escl..rec.me.to. e. ...t.dões. do. ...c.e.te. ...r... c..d... um...d..s. .oss.b.l.d..des. ter...êut.c..s,. ..ss.m. como. ... m..uc.os.....v..l...ção.clí..c..,. ...ex.er.ê.c....do.o.er..dor.e.o. loc..l.d...efet.v..ção.do..roced.me.to..

5.3.4. Tronco da artéria coronária esquerda não protegido por revascularização cirúrgica do miocárdio

A..rese.ç...de.este.ose.s....f.c..t.v.....loj..d....o.tro.co.d.....rtér....coro..r....esquerd....romove.um....ro.e.são....elev..do.r.sco. ...r... ocorrê.c.... de. desfechos. ..dversos. s....f.c..t.vos,.como.morte.súb.t...e.IAM.f..t..l,..elo.ex.ress.vo..orce.tu..l.de.m.oc.rd.o...dj..ce.te.à.este.ose.8.

B..se..do. em. estudos. clí..cos. com...r..t.vos. e.tre. o.tr..t..me.to.clí..co.e....subm.ssão....c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.do. m.oc.rd.o,. o. método. c.rúr..co. fo.. co.s.der..do. ...recome.d..ção....r.......r.t.c...clí..c...corre.te.d....te.desse.d.....óst.co......o.r.f.co.8.

Te.do.em.v.st...o....ss..do.j..co.hec.do.e.os.d.s.os.t.vos..ercutâ.eos..rev...me.te.test..dos....r......efet.v..ção.de.um...ICP,....rev..scul..r.z..ção..ercutâ.e...de....c.e.tes...comet.dos.de.este.oses. .r..ves..o. tro.co. coro..r.o.esquerdo. f.cou.reserv..d... some.te. ...r... c...d.d..tos. co.s.der..dos. de...lto. r.sco.c.rúr..co,.como..o. IAM.com.su.r..des.ível.do.se.me.to. ST,. .... .rese.ç... de. .r..ve. d.sfu.ção. co.tr.t.l.do. ve.trículo. esquerdo. ou. em. ...c.e.te. j.. o.er..do..rev...me.te,.com.....roteção.c.rúr..c...de...o.me.os.um.e.xerto. ....d... fu.c.o....te,. ...r... um... d..s. du..s. ..rtér...s.or......d..s.d...su...b.furc..ção.8.

O...dve.to.dos.ste.ts.coro..r.os.re..t.vou.o...teresse.em.su...ut.l.z..ção..esse.sub.ru.o......o.r.f.co,.es.ec...lme.te.os.modelos.f..rm..coló..cos..Esse.d.s.os.t.vo.tem....c.....c.d..de.de.oferecer.t..x..s.de.reeste.ose.s....f.c..t.v..me.te.me.ores.e,..ort...to,.tor...-se.foco.de.estudo,.como.um...o.ção.v..vel..

As.sér.es...té.o.mome.to....rese.t..d..s.reú.em.um.ou..oucos.ce.tros.recrut..dores.ou.ev.de.c...m.exclusões.d.rec.o...d..s.à.com.lex.d..de......tôm.c..,..ão......l.s...do.o.e.volv.me.to.d...este.ose.....b.furc..ção.d.st..l.do.tro.co.esquerdo9.,9..

E.s...o.r...dôm.co.com..0.....c.e.tes.com...rou.o..m.l...te.de.ste.ts.com....c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção,..o.tr..t..me.to.de. este.oses. loc..l.z..d..s. .o. tro.co. d... ..rtér.... coro..r....esquerd... .ão-.rote..do. .or. c.rur..... de. rev..scul..r.z..ção..rév...,.em.que..8%.dos.c..sos.receber..m..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos..No.se.u.me.to.clí..co...o.f....l.de.do.s....os,...s.t..x..s.de.eve.tos...dversos.m...ores.for..m.s.m.l..res.em...mbos.os.métodos.de.tr..t..me.to,.com.te.dê.c.......m...or.sobrev.d......queles...loc..dos....r...ICP94.

A. sér.e.co.secut.v...m...s.ex.ress.v... reu..u....ex.er.ê.c....de....ce.tros.d...Coré....do.Sul...cumul..d...dur...te.se.s....os,.demo.str...do.os.result..dos...o.f....l.de.três....os.em..ouco.m...s.de.m.l....c.e.tes,.se.do..96.tr..t..dos.com..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.e.m...s.de..00,..o.tot..l,.com.ste.ts.coro..r.os.Destes,.met..de....rese.t..v.....comet.me.to.d...b.furc..ção..Ao.f....l.do..eríodo.tr.e...l.de.....l.se.clí..c..,...s.t..x..s.de.sobrev.d...l.vre. de. eve.tos. m...ores. (ób.to,. IAM. e. AVC). for..m. qu..se..dê.t.c..s....r.....queles. tr..t..dos.com.ste.ts.ou. submet.dos....c.rur.....(90,7%.versus 90,8%;...=.NS)..Mesmo.com....ut.l.z..ção.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.em.m...s.de.70%.dos....c.e.tes,.estes..ecess.t..r..m.de..ov...rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.t..rd...,.em.qu..se.7%,.d.fere.ç...s....f.c..t.v..,.f..vor.vel.àqueles.submet.dos....c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o9..

A. recome.d..ção. ...r... o. tr..t..me.to. de. este.oses.s....f.c..t.v..s. loc..l.z..d..s. .o. tro.co. coro..r.o. esquerdo. (>..0%).....d...s....l.z.......referê.c.......r...o.tr..t..me.to.c.rúr..co,..r..c....lme.te.se.e.volve....b.furc..ção..Co.tudo,.um...m...or.l.ber..l.d..de.j..é..r...je..d......r.....s.este.oses.de.loc..l.z..ção.ost...l. e. .o. cor.o,. sem. e.volver. ... b.furc..ção,. ..ssoc...d... à.d.s.o..b.l.d..de. d... ut.l.z..ção. de. ste.ts. f..rm..coló..cos.. Os.result..dos.futuros.devem..romover.m...or.escl..rec.me.to.


Intervenção coronária percutânea multiarterial Recomendação Nível de evidência

Pacientes com estenoses coronárias múltiplas, anatomia coronária,favorável, função ventricular esquerda preservada e não-diabéticos I A

Doença arterial coronária múltipla, diabéticos ou não, com evidências de alto risco cirúrgico, como reoperação, disfunção ventricular esquerda significativa (fração de ejeção < 35%) e/ou morbidades clínicas associadas, com expectativa de vida < 5 anos

IIa B

Pacientes com estenoses coronárias duplas ou triplas, associadas à estenose proximal da artéria descendente anterior, com função ventricular esquerda reduzida (fração de ejeção < 50%), diabéticos, mas com anatomia coronária favorável para abordagem percutânea

IIb B

Intervenção coronária percutânea para o tronco da artéria coronária esquerda não protegido por revascularização cirúrgica prévia Recomendação Nível de evidência

Estenose no tronco da artéria coronária esquerda com evidências de alto risco cirúrgico, como reoperação, disfunção ventricular esquerda significativa (fração de ejeção < 35%) e/ou morbidades clínicas associadas, com expectativa de vida < 5 anos

IIa C

Estenose no tronco da artéria coronária esquerda em pacientes desprovidosde fatores de risco promotores de alto risco cirúrgico IIb B

28

Diretrizes



6. Métodos adjuntos de imagem e diagnóstico invasivo

6.1. Ultra-som intracoronárioO. ultr..-som. ..tr..coro..r.o. é. um... téc..c... de. ..cesso.

..v..s.vo.que..erm.te......qu.s.ção.de. .m...e.s. tomo.r.f.c..s.d..âm.c..s,. ... v.vo,. d... luz. e. d... ...rede. v..scul..r,. se.do.co.s.der..do,. ..té. o. .rese.te. mome.to,. um. dos. melhores.métodos.de..m...em...v..s.vos....r......dev.d.......l.se.clí..c...d..s.c..r..cteríst.c..s.(qu...t.t..t.v..s.e.qu..l.t..t.v..s).d.....terosclerose.coro..r...9.,96.

Su...ut.l.z..ção.se.este.de.desde.o...uxíl.o.d.....óst.co...té.o.mo..tor..me.to.de.um... ICP..Como.método.d.....óst.co,.estudos.ser...dos.demo.str..r..m.que.é.c.....z.de..red.zer.o..ro..óst.co.e.melhor.selec.o...r....ter...êut.c...de....c.e.tes.com.lesões.coro..r...s...termed..r...s.(.0%-70%).e.duv.dos..s.loc..l.z..d..s. .o. tro.co. d... ..rtér.... coro..r.... esquerd..,. ...s.qu...s. ... ..ter.ret..ção. .sol..d...d... c..ecoro...r.o.r..f.... .ão. é.eluc.d..t.v..97..Em.rel..ção.às.este.oses.moder..d..s.(.0%-70%.....c..ecoro...r.o.r..f...),.um...sér.e.co.trol..d...com.se.u.me.to.clí..co.de.um....o.ev.de.c.ou.que...queles....c.e.tes. com.este.oses. coro..r...s. qu...t.f.c..d..s. .esses. l.m.tes,. em. que.o.ultr..-som.revel...um....re...lum....l.mí..m...m...or.que.4,0.mm.,.usufruír..m.evolução.clí..c...s....f.c..t.v..me.te.melhor,.com.m...or..se.ção.d...ocorrê.c....de.desfechos.m...ores.que...queles. e.fermos. com. v..lores. de. .re... lum....l. ..fer.ores..Se.u.do.os...utores,.esses.cr.tér.os.são.v.l.dos.e.co.s.ste.tes....r... v..sos. coro..r.os. de. c..l.bre. moder..do. (d.âmetro. de.referê.c.... méd.o. de. .,0. mm). e. .ão. são. co.s.der..dos....l.c.ve.s....v..sos.mu.to.c..l.brosos.(>..,..mm).ou.reduz.dos.(<..,..mm)..Nos....c.e.tes.que....rese.t..m..re..s.lum.....s.reduz.d..s.e.este.ose.moder..d..,.um...ICP,.se.f..ctível,.est..r....

..d.c..d..,.reduz..do...s.t..x..s.de.eve.tos...dversos.m...ores...o.f....l.de.um....o98.

No...uxíl.o. ..o. .m.l...te.dos. ste.ts. coro..r.os. como.um.dos.com.o.e.tes.de.um...estr..té.....comb....d...com....ICP,.d.versos.estudos.co.trol..dos...v..l...r..m.o.ultr..som.como.um.método...dju.to....r....u...r.seu..m.l...te..Em.met....l.se.que...clu.u. .ove. estudos. (..97.. ...c.e.tes),. su... ut.l.z..ção. .ão..ro.orc.o.ou. redução. d..s. t..x..s. de. ób.to. ou. ..f..rto. ...ós.se.s.meses.(RC.=..,..;.IC.9.%,.0,79.....,6.;...=.0,.)99..No.e.t...to,...queles....c.e.tes.em.que.o..m.l...te.dos.ste.ts.fo..or.e.t..do..or.me.o.do.ultr..-som...tr..coro..r.o....rese.t..r..m.t..x..s. de. .ecess.d..de. de. re.et.ção. de. .roced.me.tos. de.rev..scul..r.z..ção.(reeste.ose.clí..c..).me.ores.(RC.=.0,6.;.IC.9.%,.0,49....0,78;...=.0,0000.),...lém.de.t..x..s.de.reeste.ose......o.r.f.c...t..mbém.m...s.reduz.d..s.(RC.=.0,7.;.IC.9.%,.0,60....0,94;...=.0,0.),.em.com...r..ção...os..m.l...tes.mo..tor..dos.some.te..or.me.o.de......o.r..f...99.

Com.o...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos,....com.lex.d..de.dos.c..sos.submet.dos....ICP.com.esses.d.s.os.t.vos.se.tor.ou..ro.ress.v..me.te.m...or..P..r...t...to,.com.freqüê.c...,.se.f..z..ecess.r.o. o. .m.l...te. de. múlt..los. d.s.os.t.vos,. .or. vezes.sobre.ostos.ou.loc..l.z..dos.em.b.furc..ções..Te.do.em.v.st.......reocu...ção.com....se.ur...ç...t..rd...,..de.t.f.cou-se,..or.me.o.do.ultr..-som...tr..coro..r.o,.que.um..orce.tu..l.v..r..vel.de.c..sos.com.esse..erf.l.de.m...or.com.lex.d..de.(.0%.....0%)..ão. lo.r... obter,. some.te. com. o. co.trole. .....o.r.f.co,. os.cr.tér.os.ót.mos.desej..dos,.e.esses.c..sos.est..r...m...ss.m.m...s..ro.e.sos.à.ocorrê.c....de.fe.ôme.os.de.trombose.t..rd.......Port...to,. su... ut.l.z..ção. rot..e.r... em. c..sos. que. de.otem.m...or. com.lex.d..de. .ode. se. co.st.tu.r. em. ferr..me.t...co.s.ste.te. ...r... ... elev..ção. d... se.ur...ç... t..rd..... Estudos.co.trol..dos,.em....d..me.to,..rete.dem.def...r.... robustez.dess...recome.d..ção.8.


Ultra-Som Intracoronário na cardiologia intervencionista Recomendação Nível de evidência

Avaliação de estenose coronária de grau moderado(50%-70% do porcentual de estenose) à cinecoronariografia* IIa B

Monitoração rotineira da intervenção coronária percutânea comimplante de stents coronários IIa A

Avaliação da presença de doença arterial coronária em pacientessubmetidos a transplante cardíaco IIb C

* Mensurada por meio de angiografia coronária quantitativa.

6.2. Medida de pressão intracoronária e reserva fracionada de fluxo do miocárdio

A.me.sur..ção.d....ressão. ..tr..coro..r.... é. efet.v..d...de.m...e.r... ..v..s.v..,.à. semelh...ç...d... re..l.z..ção.de.um... ICP,..or.me.o.d...ultr.....ss...em.de.f.o-.u....0,0.4”.com.se.sor.de..ressão.loc..l.z..do......cm.de.su...extrem.d..de.d.st..l.

A. reserv... fr..c.o...d... de. fluxo. do. m.oc.rd.o. é. def...d...como....rel..ção.e.tre.o.fluxo.de.s....ue..o.v..so.coro..r.o.este.ót.co. e. o. fluxo. .esse. mesmo. v..so. .... ..usê.c.... de.este.ose,.dur...te.h..erem....m.x.m...(..duz.d....or...de.os.....

..tr..coro..r....ou.s.stêm.c..)..Esse.í.d.ce.re.rese.t......fr..ção.do.fluxo.m.oc.rd.co.m.x.mo..orm..l.que..oder..ser...t....do,.... des.e.to. d... .rese.ç... d... este.ose.. P..r... f..s. .r.t.cos,. o.c.lculo.d...reserv...fr..c.o...d...é.obt.do.d.v.d..do-se.....ressão.méd....d.st..l.d.....rtér....coro..r....(.ressão.d.st..l.à.este.ose)..el....ressão.méd....d... ..ort...me.sur..d....elo. c..teter-.u...,.dur...te.h..erem....m.x.m...00..Estudos.ex.er.me.t...s.e.clí..cos.demo.str..m.que....reserv...fr..c.o...d...de.fluxo.m.oc.rd.co.é.um.í.d.ce.co.f..vel.e.robusto,.es.ecíf.co....r...c..d...v..so.e.obstrução,.út.l....r.....v..l...r.o.fluxo.col..ter..l,.de.determ....ções.

2�

Diretrizes



r...d..s,.re.rodutíve.s,.sem.sofrer...fluê.c....de.outros.f..tores.hemod..âm.cos.e..ouco.de.e.de.te.do.est..do.fu.c.o...l.d...m.croc.rcul..ção.coro..r....0..

A.me.sur..ção.d...reserv...fr..c.o...d....erm.te.....de.t.f.c..ção.de. .eque...s. ..lter..ções. .... res.stê.c.... ..o. fluxo. coro..r.o,..ode.do.ser.ut.l.z..d......r....u...r....re..l.z..ção.de..roced.me.tos.

de.ICP.ou......vest....ção.de..ossíve.s.obstruções.coro..r...s.duv.dos..s.9,.8,.00-.04.. Co.s.der..-se. que. ... reserv... fr..c.o...d......rese.t...v..lor..orm..l.de..,.que.v..lores.me.ores.que.0,7..são...d.c..t.vos.de..squem...,.e.que.v..lores.m...ores.que.0,94.são...d.c..t.vos.de.su....orm..l.z..ção,.objet.vos...lmej..dos..or.um...ICP.rotul..d...como.bem.suced.d....00-.0...


Medida de pressão intracoronária e reserva fracionada de fluxo do miocárdio na cardiologia intervencionista Recomendação Nível de evidência

Alternativa à realização de teste não-invasivo detector de isquemia miocárdica (caso seja inviável ou inconclusivo) para determinar a necessidade de realizar intervençãocoronária percutânea

IIa B

Avaliação de estenose coronária de grau moderado (50%-70% do porcentual de estenose) à cinecoronariografia* IIa B

Monitoração rotineira da intervenção coronária percutânea com o implante de stents coronários IIb B

* Mensurada por meio de angiografia coronária quantitativa.

7. Dispositivos percutâneos adjuntos

7.1. Aterectomia Rotacional (RotablatorTM)A..rese.ç...de.c..lc.f.c..ção...ce.tu..d...loc..l.z..d....os.v..sos.

coro..r.os.é.um.dos..r..c.....s.f..tores....r...o...sucesso.ou....obte.ção.de.result..do.desf..vor.vel.de.um...ICP..Por.vezes,...s.este.oses.com...lto..r..u.de.r...dez,..ão.d.l..t.ve.s..or.me.o.d... ..sufl..ção......lt....ressões.de.b..lões..ão.com.l..ce.tes,..m.edem....f....l.z..ção.do..roced.me.to.com.o..m.l...te.do.ste.t.coro..r.o.9,.8,.0..

A. ut.l.z..ção. d... ..terectom.... rot..c.o...l. .rev...me.te. à.efet.v..ção. d... ICP,. ...ós. ... co.st..t..ção. d... r...dez. excess.v...de. um... obstrução. coro..r...,. ..ux.l.... .... mod.f.c..ção. d...com.os.ção.d....l..c...c..lc.f.c..d..,. f..c.l.t...do.o..rocesso.de.d.l..t..ção.mecâ..c...0...Esse.d.s.os.t.vo..ode.su.er..r.....l..c...de.

..terom...c..lc.f.c..d..,.....med.d...em.que....ol.v...de.d...m...te,...r...do......lt..s.veloc.d..des.(.4,0000-.8,0000.r.m),..romove.... .ulver.z..ção. d... .l..c.... Podem. ocorrer. fe.ôme.os. de.es...smo.s....f.c..t.vo.e.com.romet.me.to.do.fluxo.coro..r.o,.deve.do-se.dom....r.o.tr..t..me.to.f..rm..coló..co...dequ..do.desses.tr...stor.os.8,.0.-.09.

A. ..terectom.... rot..c.o...l. t..mbém. tem. s.do. su.er.d...como.um.método...dju.to....r...o.tr..t..me.to.d...reeste.ose...tr..-ste.t,.j..que......bl..ção.de.tec.do..eo..t.m..l.excess.vo..oder....ser.m...s.ef.c..z.que....com.ressão.e.extrusão.desse.tec.do,..or.me.o.d...d.l..t..ção.com.b..lão..Co.tudo,...s.sér.es.co.trol..d..s. ...ru...r..m. .úmero. l.m.t..do. de. ...c.e.tes,. e.e.co.tr..r..m. result..dos. d.ver.e.tes,. .ão. se.do. .ossível,...té. o. mome.to,. ex..r..r. recome.d..ções. co.s.ste.tes. que.v..lor.zem.su...ut.l.z..ção..o.tr..t..me.to.dess...com.l.c..ção......o.r.f.c...t..rd....07-..0..


Recomendação e nível de evidência intervenção coronária percutânea com aterectomia rotacional (Rotablator™ ) Recomendação Nível de evidência

Tratamento adjunto de lesões fibróticas ou com extensa calcificação quenão podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balão I B

7.2. Cateter-balão cortador (Cutting Balloon™)O. c..teter-b..lão. cort..dor,. ou. Cutting Balloon™. (CB),.

co.s.ste. de. um. c..teter. dot..do. de. três. ou. qu..tro. lâm....s.cort...tes,. ..der.d..s. lo...tud....lme.te. sobre.um.b..lão..ão.com.l..ce.te..Dess...form..,.o...l..h..me.to.d..s.lâm....s..erm.te.que....ru.tur...d....l..c....oss...ser.execut..d...de.modo.m...s..ro.ress.vo.e.co.trol..do....

Esse.d.s.os.t.vo.e.co.tr...um...cho.de..rescr.ção.como.método. ..dju.to. à. ICP,. ...s. s.tu..ções. em. que. se. ...tec.....ou. se.e.co.tr...m...or. res.stê.c....à.d.l..t..ção.com.o.b..lão,..r..c....lme.te.d....te.de.c..lc.f.c..ção.coro..r....m..c.ç...9,.8,.....O.CB..ode.ser...ss.m.ut.l.z..do.efetu...do-se.....ré-d.l..t..ção.dess..s.este.oses.rí..d..s..Recome.d..-se.ev.t..r.su...ut.l.z..ção.com....ev.dê.c....de.trombo...tr..coro..r.o.ou.este.oses.de.

�0

Diretrizes



co.tor.o.mu.to..rre.ul..r.e.ulcer..d..s,...ss.m.como.d....te.d...loc..l.z..ção.de.este.oses.em.curv..tur..s...ce.tu..d..s.

A.outr...recome.d..ção....r...su....rescr.ção.é..o.tr..t..me.to.d...reeste.ose...tr..-ste.t...,.....A...ssoc...ção.dess..s.lâm....s.com.o.b..lão.em.um.mesmo.d.s.os.t.vo..erm.te.que.o.CB.obte.h...melhor.est..b.l.d..de.e.co.trole.d...d.l..t..ção.d...reeste.ose.de.ste.ts..rev...me.te..m.l...t..dos,.sem.o.desl.z..me.to...bru.to.e.de.d.fíc.l. co.trole.observ..do.qu...do.do.em.re.o....e...s.

do.c..teter-b..lão..Co.tudo,.estudo.co.trol..do.e.com...r..t.vo..or.me.o.r...dôm.co..ão.lo.rou.demo.str..r.be.efíc.os.t..rd.os.s....f.c..t.vos,.como....redução.d..s.t..x..s.de..ov...rev..scul..r.z..ção.t..rd.....Nesse.estudo,.o.CB.demo.strou....e...s...l.um..s.v...t...e.s.secu.d.r...s,.como....me.or..ecess.d..de.de.ut.l.z..r.múlt..los.b..lões.e.redução.do..m.l...te.de.ste.ts...d.c.o....s,...ss.m.como.m...or.est..b.l.d..de.desse.d.s.os.t.vo.em.com...r..ção...o.c..teter-b..lão,.qu...do.d.....sufl..ção.(6,.%.versus...,.%;...<.0,0.)..0.


Intervenção coronária percutânea com o cateter-balão cortador (Cutting Balloon™ ) Recomendação Nível de evidência

Tratamento adjunto de lesões fibróticas ou com extensa calcificação quenão podem ser ultrapassadas ou dilatadas com balão IIa C

Tratamento da reestenose intra-sent IIb B

7.3. Dispositivos de proteção distal da circulação coronária e aspiração intracoronários

Os....c.e.tes.submet.dos....ICP.estão.ex.ostos...o.r.sco.de.embol.z..ção.d.st..l. rel..c.o...do.à. l.ber..ção..ão-co.trol..d...de.m..ter...l...terotrombót.co.or......do.d...este.ose.coro..r...,.sej... ...tes. ou. ...ós. o. .m.l...te. de. ste.ts. coro..r.os,. em....c.e.tes.tr..t..dos.....v..ê.c....de.sí.dromes.est.ve.s.como...st.ve.s..4.

Esse.fe.ôme.o..ode.determ....r...lter..ções..o.fluxo.coro..r.o.(no-reflow e slow flow).com.co.seqüe.te.com.romet.me.to.d....erfusão.m.oc.rd.c..,.ev.dê.c....de..squem....m.oc.rd.c......ud..,.IAM.de..r..us.v..r..ve.s,...st..b.l.d..de.hemod..âm.c...e...ume.to.d...mort..l.d..de.8,..4.

Os. mec....smos. e.volv.dos. .... f.s.o...tolo..... desse.com.romet.me.to. do. fluxo. coro..r.o. ....d... .ão. são.com.let..me.te.co.hec.dos..S..be-se.que.são.result..dos.de.d.sfu.ção. e.dotel...l. .rovoc..d... .el... l.ber..ção. de. r..d.c...s.l.vres. e. f..tores. humor...s,. v..soes...mo,. embol.z..ção. de.m..ter...l.trombót.co,.f.br.....e.fr...me.tos...terom..tosos,...lém.de.edem.....terst.c...l.com.hemorr.........tr..mur..l..4..Esse.r.sco.é.m...s.elev..do..o.tr..t..me.to...terve.c.o..st...dos.e.xertos.de.ve....s..fe....e.em....c.e.tes.submet.dos....ICP....s..r.me.r..s.hor..s.do.IAM..4,....

Ex.stem. du..s. mod..l.d..des. de. .rotetores. d... c.rcul..ção.d.st..l.coro..r...,.qu...s.sej..m:.f.ltros.de.c...tur...med....te....oclusão..or.me.o.d.....sufl..ção.de.um.b..lão.(..=..)..rox.m..l.e/ou. d.st..l. à. oclusão. (o. m...s. comum). e. os. modelos. .or.c...tur......ss.v..,..sto.é,.dot..dos.de.um...rede.....extrem.d..de.d.st..l.do.c..teter.(..=.4)..Os..r.me.ros..romovem..squem....m.oc.rd.c...t...to.m...s..rolo....d...for......sufl..ção.do.b..lão.de.bloque.o.d.st..l..Esses.modelos.requerem.curv...de....re.d.z..do....r...que.esse..rocesso.sej...ex.ed.to.o.suf.c.e.te....r...que..ão.dese.c..de.e.s.....s.e.s..tom..s.de..squem....m.oc.rd.c...ex.ress.vos..O.se.u.do.modelo.tem.ut.l.z..ção.m...s...m...vel.e. de. ...re.d.z..do. m...s. r...do.. N..s. sér.es. com...r..t.v..s. e.co.trol..d..s.e.tre...s.du..s.mod..l.d..des.de.f.ltros,....es..r.de..ão.lo.r..rem.um.co.se.so...bsoluto,..ão.se.e.co.trou.d.fere.ç...

s....f.c..t.v...rel..c.o...d...à.ocorrê.c....de.desfechos...dversos.m...ores.e.tre.os.do.s.modelos.que.just.f.que.recome.d..r....su.er.or.d..de.de.um.em.rel..ção...o.outro....

Os. d.s.os.t.vos. de. ..s..r..ção. ..tr..coro..r.os. t..mbém.ex.bem.du..s.mod..l.d..des.de.fu.c.o...me.to.dos.c..teteres,.um...com...uxíl.o.de.motor.z..ção.mecâ..c......b...x..s.rot..ções.e.outr....or.me.o.de...s..r..ção.m...u..l,.com.ser.....,....cr.tér.o.e.co.trole.do.o.er..dor..6.

7.3.1. Aplicação nos enxertos de veia safenaSe.s. estudos. co.trol..dos. j.. for..m. efet.v..dos. com. esses.

d.s.os.t.vos. ded.c..dos. e. ...l.c..dos. exclus.v..me.te. em.e.xertos.de.e.er..dos.de.ve....s..fe...,.som...do.cerc...de.4.m.l....c.e.tes.(..=...99.).submet.dos....ICP.com..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os,.com.ou.sem..roteção.d.st..l..Ess..s.sér.es.t..mbém...cluem........l.se.com...r..t.v...e.tre.f.ltros.oclus.vos.e....ss.vos,. e. ....l.se. com...r..t.v... r...dôm.c... e.tre. os. do.s.modelos.de.f.ltros.descr.tos....

A..r...de.v..r...ção.do..erf.l......o.r.f.co.é.um...co.st..t..ção.freqüe.te..esse.t..o.de.co.duto,.com.e.xertos.tr..t..dos.de.d.âmetro.desde..,8.mm...té.6,0.mm,.e......c.dê.c....rel..t..d...de. eve.tos. ..dversos. m...ores. .ess..s. sér.es. v..r.ou. b..st...te.t..mbém,.de.4%...té..0%....

A.ocorrê.c....de.eve.tos...dversos.m...ores,...o.f....l.de..0.d...s,.fo..s....f.c..t.v..me.te.me.or..os....c.e.tes.submet.dos....ICP.com..m.l...te.de.ste.t...ssoc...do.à..roteção.d.st..l.d...c.rcul..ção.coro..r....(9,6%;...=....86).que..os.submet.dos.sem. d.s.os.t.vo. de. .roteção. d.st..l. (..,8%;. .. =. 67.;. ..=. 0,00.).. Ess... redução. est.. rel..c.o...d... à. .reve.ção. d...ocorrê.c....de.IAM,..r..c....lme.te.sem.o.d...Q,.sem.co.tudo...lter..r.o.desfecho.m...or,....mort..l.d..de....

Re..stros.e.rel..tos.d....r.t.c...clí..c...ev.de.c...m.que,.mesmo.d....te.desse.be.efíc.o,....e...s..0%.dos..roced.me.tos.com..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os.em.e.xertos.de.ve....s..fe....são...m...r..dos.com.d.s.os.t.vos.de..roteção.d.st..l..Em...l.u.s.c..sos....just.f.c..t.v...é......tôm.c..,..el...ex..ü.d..de.de.v..so.e..c.rd.co.d.st..l.com.c..l.bre.suf.c.e.te....r.....br....r.o.c..teter,.sej......r...

��

Diretrizes



..comod..ção.do.b..lão.oclus.vo.ou.rede..rotetor..,.este.oses.suboclus.v..s. e. c..lc.f.c..d..s,. que. d.f.cult..m. ... ...ss...em. do.d.s.os.t.vo.de..roteção.e.mesmo....ev.dê.c....de.este.oses.foc...s. e. ost....s,. que,. .... ..ter.ret..ção. do. ..terve.c.o..st...res.o.s.vel,.dem...d..m.me.or. r.sco....r......ocorrê.c....de.embol.z..ção.de.m..ter...l...terotrombót.co...,..7.

Estudo.efetu...do.um.modelo.de..red.ção.de.r.sco,.reu...do.e......l.s...do.esses.mesmos....c.e.tes,..de.t.f.cou...s.du..s.v..r..ve.s...de.e.de.tes....r......ocorrê.c....de.desfechos...dversos.m...ores.em..roced.me.tos.efet.v..dos.em.e.xertos.de.ve....s..fe...,.com.ou.sem.f.ltro.de..roteção.d.st..l,.qu...s.sej..m.o.volume.de..l..c........o.r.f.co.e.o.escore.de.de.e.er..ção..7.

Qu...to.m...s.elev..dos.forem.esses.do.s.escores,.el..bor..dos.e.obt.dos..or.me.o.d...rel..ção.e.tre.o.d.âmetro.de.referê.c....do.e.xerto.e....exte.são.d...lesão,.m...ores...s.ch...ces....r...ocorrê.c....de.eve.tos...dversos.m...ores.comb....dos,.v..r....do.de.8%...té...,.%..os....c.e.tes.que..ão.ut.l.z..r..m.f.ltros,.e.de..%......,8%....queles..rote..dos..or.f.ltro..De.ot..-se.que.o.efe.to..rotetor.é.homo.ê.eo,.co.s.ste.te.e.s....f.c..t.vo.em.tod.........m...de.escores.de.de.e.er..ção,.com.redução.de.r.sco.v..r....do.de..9%.em..r..us.me.ores.de.r.sco...té..6%..o.extremo.o.osto..7.

7.3.2. Aplicação no infarto agudo do miocárdioD.versos.estudos.co.trol..dos.r...dôm.cos.for..m.re..l.z..dos,.

...m...or....sem.lo.r..r.reu..r.o..úmero.de....c.e.tes..ecess.r.o....r... ..fer.r. .ossível. .m...cto. .os. desfechos. m...ores,. como.mort..l.d..de.e.re..f..rto..6.

Até..007,....estudos.clí..cos.com...r..t.vos.e.r...dôm.cos.(ICP..r.m.r.......s..r.me.r..s....hor..s.do.IAM,.com..m.l...te.de.ste.ts,.com.ou.sem..roteção.d.st..l). for..m.reu..dos.em.um... met....l.se,. tot..l.z...do. m...s. de. .. m.l. ...c.e.tes. com.se.u.me.to.clí..co..med...to,..sto.é,...té..0.d...s.de.evolução.(..=...7..)..De.tre.esses.estudos,.o.to.reu..r..m.sér.es.com.f.ltros. de. .roteção. d.st..l. e. os. dem...s. com. ..s..r..dores. de.m..ter...l...tr..coro..r.o,.sej..m.eles....ss.vos.ou...t.vos,.mov.dos..or...l.um.d.s.os.t.vo.motor.z..do.ou.m...u..l..6.

Ness...rev.são.s.stem.t.c..,..ão.fo...ossível.detect..r.mod.f.c..ção..os.desfechos. ..dversos.m...ores,..r..c....lme.te..... v..r..vel.mort..l.d..de,. sej......queles.que. re..l.z..r..m. ICP..r.m.r....com..m.l...te.de.ste.ts.com..roteção.ou...s..r..ção.d.st..l.(.,.%;...=...877).ou.sem.esses.d.s.os.t.vos.(.,6%;...=...844;...=.NS)..

Desfechos. secu.d.r.os. for..m.be.ef.c...dos. com....ut.l.z..ção.dos.d.s.os.t.vos,. com.m...ores. t..x..s.de. rest..belec.me.to.do.fluxo.coro..r.o....teró.r..do. (TIMI..r..u..).e.tre.os....c.e.tes.r...dom.c..me.te. selec.o...dos....r....roteção.e/ou...s..r..ção.(89,4%.versus.87,.%;...=.0,0.)..6.

A.ós. ....ubl.c..ção.dess...met....l.se,. do.s. e.s...os. for..m....rese.t..dos.. O. .r.me.ro. deles. é. o. e.s...o. DEDICATION.(Drug Elution and Distal Protection in STElevation Myocardial Infarction),.que.com...rou.r...dom.c..me.te.o..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.....v..ê.c....do.IAM.com.ou.sem..roteção.d.st..l.de.f.ltro..ão-oclus.vo.(..=.6.6....c.e.tes)..A.ocorrê.c....de.desfechos...dversos.m...ores...os..0.d...s....ós....re..l.z..ção.do..roced.me.to.em....c.e.tes. ..f..rt..dos. fo.. s.m.l..r,. com.ou. sem..roteção.de.d.s.os.t.vo.f.ltr...te.(.,4%.versus..,.%;...=.0,.7)..8..

O.se.u.do.estudo.é.....esqu.s...TAPAS.(Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention),.que.reu..u...0.7...f..rt..dos.e.com...rou,..or.me.o.r...dôm.co,....c.e.tes.submet.dos....ICP..r.m.r....(com..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os).com.ou. sem....ut.l.z..ção.de...s..r..ção.m...u..l.d.st..l. .rév......o. .m.l...te.d... e.do.rótese..A. ..s..r..ção. fo.. efet.v..d... em.todos.os...f..rt..dos.selec.o...dos....r...ess...estr..té....,.com.ou.sem.ev.dê.c....de.c..r.........o.r.f.c...trombót.c....Os.objet.vos..r.m.r.os. for..m.de. relevâ.c.... secu.d.r....e. for..m. f..vor.ve.s.àqueles. tr..t..dos. com...s..r..ção.d.st..l. coro..r.... s.stem.t.c..,.subst...c...do..el...obte.ção.de.m...or.í.d.ce.de..erfusão.tec.du..l.de..r..u...(46%.versus...%;...<.0,00.).e.resolução.su.er.or....70%.do.se.me.to.ST.(.7%.versus 44%;...<.0,00.)...fer.d.....té.três.hor..s....ós.o.f....l.do..roced.me.to..Os.d..dos.de.um....o.de.se.u.me.to.demo.str..m.que.os.result..dos.obt.dos...os..0.d...s.for..m.suste.t..dos,.com.redução.d...mort..l.d..de.co.s.ste.te.de...cordo.com.o.í.d.ce.de..erfusão.tec.du..l.f....l.do..roced.me.to.(.r..u..:..,7%.versus.6,.%;..r..u..:.4,7%.versus 7,6%;..r..u.0.ou..:...,0%.versus..4,8%;...=.0,00.)..9.

A. recome.d..ção..este.mome.to.é.que..ov..s..esqu.s..s.corroborem.e.suste.tem.os...ch..dos.do.estudo.c.t..do,..erm.t..do.e.tão.su....rescr.ção.e...cor.or..ção......r.t.c...clí..c...d..r.....No.ce..r.o.do.IAM,.outr..s.estr..té....s.d.st..t..s.d...ICP..r.m.r...,.como....f..c.l.t..ção,.t..mbém.mot.v..r..m.e.tus...smo....c...l.em.e.s...os.u..cê.tr.cos.e.com...mostr...reduz.d...de.e.fermos,...v..l....do.desfechos.de.qu.l..te.secu.d.r.o,..orém...o.serem...m.l...d..s.e...fer.d..s.em.e.s...os.mult.cê.tr.cos.e.com...mostr...ex.ress.v....ão.lo.r..r..m....com.rov..ção.es.er..d....,...


Intervenção coronária percutânea com a assistência de dispositivos de proteção distal e aspiração intracoronários Recomendação Nível de evidência

Dispositivo de proteção para a circulação coronária distal na intervenção coronária percutânea com implante de stents em enxertos de veia safena coronários I A

Dispositivo de aspiração manual intracoronário na intervenção coronária percutânea primária IIa B

Dispositivo de proteção à circulação coronária distal na intervençãocoronária percutânea primária IIb A

Dispositivo de aspiração intracoronário manual ou motorizado na intervenção coronária percutânea em enxertos de veia safena coronários III B

Dispositivo de aspiração motorizado intracoronário na intervenção coronária percutânea primária III A

�2

Diretrizes



7.4. Balão Intra-aórticoÉ.o.d.s.os.t.vo.m...s.ut.l.z..do.....c..rd.olo.......terve.c.o..st...

...r...for.ecer.su.orte.c.rcul..tór.o.em....c.e.tes..ort..dores.de.d.sfu.ção.ve.tr.cul..r.esquerd...s....f.c..t.v...(fr..ção.de.ejeção.<..0%),..or.me.o.d... co.tr...uls..ção...órt.c..,.de.m...use.o. u..vers..l,. e. ... m...ute.ção. .or. v.r.os. d...s,. se.

.ecess.r..... Su... ..st..l..ção. requer. .ão. só. o. tre....me.to.do.c..rd.olo..st.....terve.c.o..st...qu...to....su..s...d.c..ções.e. co.tr..-..d.c..ções,. m..s. t..mbém. de. tod... ... equ..e.que. o. m...use..r.. .oster.orme.te. ... su... .rescr.ção,. com.... f....l.d..de. de. obter. o. melhor. desem.e.ho. e. ev.t..r.com.l.c..ções.7,..0,....


Intervenção coronária percutânea com assistência do balão intra-aórtico Recomendação Nível de evidência

Choque cardiogênico I A

Intervenção coronária percutânea com insucesso, evidência de isquemia miocárdica aguda e instabilidade hemodinâmica I C

Instalação profilática em pacientes de alto risco para realização de intervenção coronária percutânea (fração de ejeção < 30% e estenose no tronco de artéria coronária esquerda não-protegido, multiarteriais complexos e vaso coronário de circulação anterógrada derradeira)

IIa B

8. Stents coronários

8.1. Stents não-farmacológicosO. ste.t. coro..r.o. é. um... órtese. dest....d... ..o. .m.l...te.

def...t.vo..o.le.to...rter...l.coro..r.o,.com.o.objet.vo.de...m.l...r.o.d.âmetro.do. v..so.obstruído,. co.s.st..do.em.um...m..lh...met.l.c...ex....sível.co.fecc.o...d.........rt.r.d...m..tér...-.r.m...de...ço...ox.d.vel.ou.outr..s.l....s,.cort..d......l..ser.com..rec.são.subm.l.métr.c....Esse.d.s.os.t.vo.é...co.l..do....um.c..teter-b..lão.de.e.tre.......r...o..m.l...te..os.v..sos.coro..r.os.,.9,.8.

O. .r.me.ro. ste.t. coro..r.o. ex....s.vo. .or. b..lão. fo...m.l...t..do. .or. Sous... e. equ..e,. em. col..bor..ção. com. os..de..l.z..dores.de.um.dos. .r.me.ros.modelos. desse. t..o.de.d.s.os.t.vo. coro..r.o,. Júl.o. P..lm..z. e. R.ch..rd. Sch..tz,. em.dezembro.de..987,.em.São.P..ulo,.SP,..o.Hos..t..l.do.Cor..ção..Esse.d.s.os.t.vo...o.e.ro....r.mor..do.com...l.um..s.mod.f.c..ções.(h..ste...rt.cul..d...ce.tr..l.de...mm.co.ect...do.du..s..orções.de.um....rótese.de...ço...ox.d.vel.com.dese.ho.s..uso.d..l).fo.....te.te..do.como.ste.t.de.P..lm..z-Sch..tzTM.e,.......rt.r.de..99.,.fo..l.ber..do....r.......r.t.c...clí..c....o.Br..s.l..

A. ..trodução. do. co.ce.to. de. .m.l...te. ót.mo. do. ste.t.coro..r.o,..or.Colombo.et...l.,.em..99.,...m.l.ou.de.m...e.r...ex.ress.v... ... se.ur...ç... do. .roced.me.to..... Os. ..utores.ev.de.c...r..m,. com. o. ..uxíl.o. do. ultr..-som. ..tr..coro..r.o,.que insuflações adicionais com altas pressões (≥ 12 atm), .r..t.c..d..s....ós....l.ber..ção.do.ste.t,..ro.orc.o...v..m.....hos.ex.ress.vos. .... su... ex....são,. .... .eometr.... d... luz. e. .......os.ção.d..s.h..stes,. reduz..do.os.d.stúrb.os..rovoc..dores.de..orm..l.d..des..o.fluxo.coro..r.o.e..c.rd.co.e,.com..sso,.o.fe.ôme.o.d...trombose..rotét.c....Assoc...d......ess..s.mud...ç..s.téc..c..s. .m.ort...tes,. fo.. .ro.ost... um... s.m.l.f.c..ção. d...f..rm..coter....... ..dju.t..,. t...to. .o. .ré-tr..t..me.to. como....ós. o. .roced.me.to,. demo.str...do. o. be.efíc.o. su.er.or.dos. ...t..l..quet.r.os. (..ssoc...ção. de. .c.do. ..cet.ls..l.cíl.co. e.t.e.o..r.dí..cos)......reve.ção.d...trombose.dos.ste.ts...-..4.

Dest...fe.t..,.su...ut.l.z..ção.tor.ou-se.cresce.te.e.co.s.ste.te,.e. em. d.versos. re..stros. ...c.o....s. e. ..ter...c.o....s. o..orce.tu..l.de.su......rt.c....ção.como.d.s.os.t.vo.f....l.z..dor.de. rev..scul..r.z..ção. do. m.oc.rd.o. .ercutâ.e... ..t...e. c.fr..s.su.er.ores....9.%..

No.Br..s.l,.ess...robust...ev.dê.c......cerc...de.su...se.ur...ç....med...t...e.ef.c.c....t..rd....t..mbém.fo..co.st..t..d..,.reduz..do.dr..st.c..me.te. ... morb.d..de. hos..t..l..r. do. .roced.me.to.(oclusão. do. v..so. tr..t..do,. c.rur..... de. rev..scul..r.z..ção. de.emer.ê.c....e.ób.to....ós.ICP.some.te.com.o.c..teter-b..lão).e. .romove.do. um. .roced.me.to. .rev.sível,. se.uro. (t..x..s.de. sucesso. >. 9.%),. tor....do-se. equ..l.z..dor. d..s. d.vers..s....rese.t..ções.clí..c..s.e......o.r.f.c..s.rel..c.o...d..s.à.doe.ç.....rter...l.coro..r.....Além.dos.be.efíc.os..med...tos,.o..m.l...te.dos. ste.ts,. de. m...e.r... ..br....e.te,. reduz.u. ... reeste.ose.coro..r.... em..0%,.qu...do. com...r..do. à. ..ção. .sol..d...do.c..teter-b..lão.,.,...-..8..

Em.j...e.ro.de..000,..o.Br..s.l,.os.ste.ts.coro..r.os.for..m...cor.or..dos. à. l.st... de. .roced.me.tos. reembols..dos. .elo.S.stem...Ú..co.de.S..úde.(SUS)..Ex.stem.re..str..dos.....A.ê.c....N..c.o...l.de.V...lâ.c....S....t.r....(ANVISA).m...s.de..0.m..rc..s.d.st..t..s.de.ste.ts.coro..r.os.ex....síve.s..or.b..lão,.met.l.cos.e..ão-f..rm..coló..cos.,..

Até. o. .rese.te. mome.to,. ex.stem. .ouc..s. ev.dê.c...s.de.tre.os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.que..romov..m.d.fere.ç..s.s....f.c..t.v..s. de. desem.e.ho. e.tre. os. ..úmeros. modelos.d.s.o.íve.s.. São. ut.l.z..dos,. .... .r.t.c... clí..c... ..tu..l,. ste.ts.met.l.cos. de. ..ço. ..ox.d.vel,. cromo-cob..lto. e. t.tâ..o,. que....rese.t..m. d.fere.ç..s. de. desem.e.ho. de. ..cordo. com. ...c..r..cteríst.c....ró.r....desses.m..ter....s,..ão.se.do,.co.tudo,.demo.str..do..or.me.o.de.estudos.co.trol..dos,.mult.cê.tr.cos.e.r...dôm.cos,.que.ex.st.....fer.or.d..de.ou.su.er.or.d..de.e.tre.esses.ste.ts.em.rel..ção.às.t..x..s.de.reeste.ose.coro..r.....8.

Co.tudo,..esqu.s..s....ss..d..s.ev.de.c...r..m.com.co.s.stê.c....que. ste.ts. com.estrutur...em.mol..,. revest.dos. com.ouro.e.

��

Diretrizes



..uto-ex....síve.s,.ex.b...m.result..dos...fer.ores,..romove.do.t..x..s. m...s. elev..d..s. de. reeste.ose. coro..r.... que. ..queles.tubul..res,..ão.revest.dos.e.ex....síve.s..or.b..lão..8,..9..Estudos.co.trol..dos. t..mbém. ev.de.c...r..m. que. ste.ts. coro..r.os.com. h..stes. de. es.essur... su.er.or. ... 0,.0. mm. .romov...m.c.fr..s. m...s. elev..d..s. de. reeste.ose,. deve.do. t..mbém. ser.ev.t..dos..0,.....Os.modelos.de.ste.ts.com.ess..s.c..r..cteríst.c..s.ou.for..m.ret.r..dos.d....r.t.c...clí..c...ou.sofrer..m.reje.ção..or....rte.dos.c..rd.olo..st..s...terve.c.o..st..s.e..ro.ress.v..me.te.for..m...b...do...dos....

Com. os. ..v...ços. tec.oló..cos,. um. .úmero. cresce.te. e.d.verso.de.ste.ts.e.co.tr..-se.à.d.s.os.ção....r...ut.l.z..ção......r.t.c... clí..c...br..s.le.r.... É. .m.ort...te.m...ter. cr.tér.os....r...seleção.desses.ste.ts,..rocur...do.ut.l.z..r..rodutos.que...te.d..m.às..ecess.d..des.b.s.c..s.de.se.ur...ç....med...t...e.ef.c.c....t..rd...,....dro..z..d..s..os.e.s...os.clí..cos.co.s...r..dos.

O. ste.t. coro..r.o. escolh.do. deve. ser. mo.t..do. sobre.um. b..lão. com. c.....c.d..de. de. ..t....r. ..lt..s. .ressões. de...sufl..ção.(..-.0...tm),.com.c..r..cteríst.c...de..ouc...ou.de.sem.com.l..cê.c...,.com.r..d.o...c.d..de.suf.c.e.te....r...que.sej...v.su..l.z..do.sem,.e.tret...to,.ser.excess.vo,.que..erturbe.... ....l.se. .....o.r.f.c... do. .roced.me.to,. com. h..stes. de.es.essur.....fer.or....0,.0.mm,..ro.orc.o....do.cobertur...do.v..so.su.er.or....0,70.mm,.com..erf.l.de.cruz..me.to...fer.or.....,.0.mm,.que..oss.b.l.te.....r.t.c...do..m.l...te.sem..ré-d.l..t..ção,.com.recolh.me.to.e.e.curt..me.to.mí..mo.(..fer.or.....%).e.que.sej...com...tível.com.c..teteres.de.c..l.bre.m...ores.ou...u...s......Fre.ch...,....

8.2. Stents farmacológicosA. reeste.ose. ..tr..-ste.t. é. um... l.m.t..ção. dos. ste.ts.

coro..r.os.. O. mec....smo. .r..c....l. é. ... ocorrê.c.... de.h..er.l..s.... m.o-..t.m..l. excess.v..,. reobstru..do. ... luz. do.v..so. em. cerc... de. ..%. ... 4.%. dos. c..sos..4.. O. .rocesso.sofre.múlt..l..s...fluê.c...s,.sej...de.v..r..ve.s.clí..c..s,.como.....rese.ç...de.d...bete.mel.to,.sej...de.v..r..ve.s......o.r.f.c..s,.como. o. d.âmetro. do. v..so-..lvo. ..fer.or. ... .,.. mm. ou. de.este.oses.com.exte.são. su.er.or.......mm..T..mbém.sofre...fluê.c....de.v..r..ve.s.rel..c.o...d..s...o..roced.me.to,.como.o.com.r.me.to.do.ste.t.ou....ver.f.c..ção.de.result..dos.f.....s..m.erfe.tos6,.7,.8,...,..6.

Tod..s. ..s. te.t..t.v..s. de. reduz.r. ... reeste.ose. .... er... do.b..lão,.com...dm...str..ção.de.f.rm..cos.de.d.vers..s....turez..s,..ão.lo.r..r..m.sucesso..os.estudos.r...dom.z..dos,..os.qu...s.houve....com...r..ção.do..r..cí..o...t.vo.com.o..l..cebo..A.ós.o...dve.to.dos.ste.ts,.os.f.rm..cos..ov..me.te.mostr..r..m-se...ef.c.e.tes.qu...do...dm...str..dos..or.v....s.stêm.c....7,..8.

Os. ste.ts. f..rm..coló..cos. fu.d..me.t..m-se. .o. .r..cí..o.d... ..dm...str..ção. loc..l,. ut.l.z...do. o. .ró.r.o. ste.t. como..l..t..form... ...r... c..rre..r. o. .r..cí..o. b.o..t.vo.. Ao. ...l.c..r. ...substâ.c....d.ret..me.te.sobre....lesão....ser.tr..t..d..,..oss.b.l.t...que.o.f.rm..co.sej...l.ber..do.de.modo.co.trol..do,.em...lt..s.co.ce.tr..ções. loc...s,. .orém. com. b...x..s. co.ce.tr..ções.s.stêm.c..s,.elev...do......ção.sobre.o.v..so-..lvo.e.m...m.z...do.os. r.scos. de. efe.tos. col..ter...s. s.stêm.cos.. São. d.s.os.t.vos.met.l.cos. semelh...tes. àqueles. .ão-f..rm..coló..cos,. .orém.revest.dos.com..olímeros...os.qu...s.são...dsorv.d..s.substâ.c...s....t..rol.fer..t.v..s,. .oss.b.l.t...do. ... l.ber..ção. co.trol..d... de.

med.c..me.tos.....este.ose-..lvo,.co.ce.tr..d..s..os..r.me.ros........0.d...s....ós.o..roced.me.to..Pesqu.s..s.demo.str..r..m.que. os. ste.ts. f..rm..coló..cos. com. ... .m.re....ção. dos.f.rm..cos.d.ret..me.te....s.h..stes.met.l.c..s,.sem....ut.l.z..ção.de..olímeros,..ro.orc.o...v..m.result..dos.s....f.c..t.v..me.te...fer.ores.e..ão.obt..h..m....redução.desej..d...d...h..er.l..s......t.m..l,.ou.sej..,...usê.c....d...ef.c.c.....rete.d.d....7,..9.

Os.ste.ts.f..rm..coló..cos.d.s.o.íve.s.são.d.s.os.t.vos.que.for..m..de..l.z..dos.objet.v...do.....reve.ção.e.o.tr..t..me.to.d... reeste.ose. coro..r.... (redução. d... h..er.l..s.... m.o-..t.m..l)..Os.f.rm..cos.ut.l.z..dos...tu..m.sobre.os.mec....smos.f.s.o...toló..cos. que. determ....m. ... h..er.l..s.... .eo-..t.m..l...tr..-ste.t,. com.o. ..tu.to.de. reduz.r.o. r.sco.de. reeste.ose.t..rd....40-.4..

O.estudo...o.e.ro....test..r....ef.c.c....e....se.ur...ç...de.ste.ts.f..rm..coló..cos,. com. l.ber..ção.de. s.rol.mus,. fo.. re..l.z..do..o.Br..s.l,. se.do.o..r.me.ro. ste.t. f..rm..coló..co. .m.l...t..do.em.termos. ..ter...c.o....s,. em.Dezembro.de..999,..o. I.st.tuto.D...te.P..zz...ese.de.C..rd.olo.....de.São.P..ulo,.SP,..or.Sous...et...l..4.-.44...For..m.recrut..dos..0....c.e.tes..ort..dores.de.doe.ç...coro..r....u....rter...l,. e. ...ef.c.c.... t..rd...,. com.... redução.d...h..er.l..s....m.o-..t.m..l,.fo..docume.t..d...em.estudos.seqüe.c....s......o.r.f.cos.e.t..mbém..or.me.o.de.ultr..-som...tr..coro..r.o,...os.4,...,..4.e.48.meses..ós..m.l...te..Não.for..m.observ..dos.c..sos.de. reeste.ose. ..tr..-ste.t...té.do.s....os.de. se.u.me.to,.e. ...e...s.um....c.e.te. ...rese.tou. reeste.ose..o. se.me.to.tr..t..do,..ecess.t...do.de..ov... ICP..Ess... sér.e. fo.. res.o.s.vel..el...v...b.l.z..ção.desse.d.s.os.t.vo.e..m.uls.o...dor...dos....ssos.se.u..tes......esqu.s...clí..c...4.,.44.

8.2.1. Critérios para análise e seleção de stents farmacológicos

D.versos. ste.ts. f..rm..coló..cos. for..m. .rojet..dos,. desde.o. .r.me.ro. mome.to,. .orém. ... m...or.... .ão. ...rese.tou.result..dos.com.rob..tór.os.de.se.ur...ç....med...t...e.ef.c.c....t..rd.... suf.c.e.tes.que..erm.t.ssem. su... ...l.c..ção.em. sér.es.com..úmero.m...s...m.lo.de....c.e.tes,.se.do...b...do...dos....ós....demo.str..ção.de.su.....ef.c.ê.c.....7,.4.-.48.

De.tre. eles,. do.s. ste.ts. f..rm..coló..cos. .ol.mér.cos.lo.r..r..m.ultr.....ss..r.os.estudos....c....s.de.se.ur...ç...e.ef.c.c....e. se.u.r..m. um. .ro.r..m... s.stem.t.co. com. ... el..bor..ção.de. sér.es. co.trol..d..s,. mult.cê.tr.c..s,. com. com...r..ção.r...dôm.c... e. dot..d..s. de. .oder. est..tíst.co. suf.c.e.te. ...r...um.......l.se.com...r..t.v...com.os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,...clu..do.estudo......o.r.f.co.ser...do.t..rd.o.(.ove.meses.de.evolução),. e. em. .r...de. ...rte. t..mbém. com. ....l.se. ultr..-so.o.r.f.c...t..rd....(.orce.tu..l..redeterm....do.do..ru.o.tot..l.de....c.e.tes.recrut..dos..or.estudo)..7,.4.-.48.

Esses.d.s.os.t.vos.c..rre...m..o.ste.t..ol.mér.co....elu.ção.de.s.rol.mus.(r.....m.c....).e.de....cl.t..xel,.o..r.me.ro.um....t.b.ót.co.m..crolídeo.ut.l.z..do......mu.ossu.ressão.de.tr...s.l...tes.e.o.se.u.do,.um.qu.m.oter...co..ote.te..rescr.to..o.tr..t..me.to.de..eo.l..s....de.m..m...e......relho.re.rodutor.fem....o..Ambos.são.co.fecc.o...dos.de...ço...ox.d.vel..7,.4.-.48.

A.ós. ess..s. sér.es,. d.versos. outros. d.s.os.t.vos. j.. for..m..roduz.dos,.co.te.do....trí..de.de.fu.d..me.tos.b.s.cos.desses.do.s..rojetos....c....s,.qu...s.sej..m:.um.ste.t.de.l.....met.l.c...ex....sível..or.b..lão,.dot..do.d...elu.ção.de.um.f.rm..co.com.

�4

Diretrizes



..ção....t..rol.fer..t.v...ef.c..z.e.l.ber..do..or.me.o.de..olímero.dur.vel.ou.mesmo.b.ode.r..d.vel..7,.4.-.48.

No.Br..s.l,....ANVISA.co.cedeu.o.re..stro.e....l.ber..ção....r......ut.l.z..ção......r.t.c...clí..c...d...c..rd.olo.......terve.c.o..st...de....modelos.d.st..tos.de.ste.ts.f..rm..coló..cos,...té.o.f....l.do..r.me.ro.tr.mestre.de..008.

A.recome.d..ção....r...escolh...de.um.desses.d.s.os.t.vos....r.........l.c..ção.clí..c...est..fu.d..me.t..d.......com.rov..ção.de.su... se.ur...ç...m....fest....or.ev.dê.c...s.co.s.ste.tes.de.b...x..s.t..x..s.de.trombose,.sej..m..med...t..s...té.mu.to.t..rd...s,.e....docume.t..ção.d...ef.c.c.....ecess.r...,.com.ree.de.do....redução.d..s.t..x..s.de.reeste.oses......o.r.f.c..s.e.clí..c..s,.em.e.s...os.clí..cos.com...r..t.vos.de.su.er.or.d..de.(com...r..ção.com. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos). ou. .ão. ..fer.or.d..de.(com...r..ção.com.um.ste.t.f..rm..coló..co.com.se.ur...ç...e.ef.c.c....j..com.rov..d..s).49..

Além. d.sso,. e. d....te. d... .reocu...ção. ex.ste.te. com.... se.ur...ç... t..rd.... e. o. r.sco. d... ocorrê.c.... de. fe.ôme.os.trombót.cos..rotét.cos.mu.to.t..rd.os.(m...s.de.um....o....ós.o..roced.me.to),. recome.d..-se.que.os..ovos.e.s...os. clí..cos.ded.c..dos. à..esqu.s...dos. ste.ts. f..rm..coló..cos. ..m.l.em.o.se.u.me.to.clí..co.de.seus..rotocolos....r...um..eríodo.mí..mo.de.do.s....os.de.evolução,. com....co.f.rm..ção.d... sobrev.d...l.vre.de.eve.tos...dversos.m...ores.t..rd.os,.qu...s.sej..m,..ovos..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção.(lesão-..lvo),.ocorrê.c....de.IAM.e.ób.to,.qu...do.com...r..dos.com.os.res.ect.vos..ru.os.de.co.trole.r...dôm.co.ou.em.re..stros.co.trol..dos,.com.os.dev.dos...justes,.de...cordo.com...s. v..r...ções. clí..c..s. e. .....o.r.f.c..s......l.s..d..s.(T..bel...8).49-....

8.2.2. Pesquisas com os stents farmacológicosOs.e.s...os.RAVEL.(Randomized Comparison of a Sirolimus-

Eluting Stent With a Standard Stent For Coronary Revascularization),.SIRIUS.(Sirolimus-Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery).e.seus.s..tél.tes. (C-SIRIUS.e.E-SIRIUS).demo.str..m.de.modo.m..rc...te....ef.c.c....t..rd....do. ste.t. f..rm..coló..co. com.elu.ção.de. s.rol.mus.em.com...r..ção...o..ão-f..rm..coló..co,.reu...do...79.....c.e.tes..Ess..s.sér.es...cluír..m....c.e.tes.com..........est.vel.e...st.vel,.d...bét.cos.e..ão-d...bét.cos,.com.este.oses.em...rtér...s.coro..r...s....tur...s.e.sem.tr..t..me.to..ercutâ.eo..rév.o,.de.exte.são.<..0.mm,.loc..l.z..d..s.em.v..sos.com.d.âmetros.de.referê.c....su.er.ores.....,.0.mm.e.me.ores.ou. ..u...s. ....,.0.mm..A. reeste.ose......o.r.f.c...fo..reduz.d...em.méd.......r...t..x..s...fer.ores.....0%.(versus...%,.em.méd...,.dos.qu..tro.estudos.c.t..dos.versus.os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos;...<.0,00.).e.....ecess.d..de.de.re.et.r.um..ovo..roced.me.to.de.rev..scul..r.z..ção....r...t..x..s...fer.ores.....%.(versus..8%,.em.méd...,.dos.qu..tro.estudos.c.t..dos.versus.os.ste.t..ão-f..rm..coló..co;...<.0,00.)..N.......l.se..or.me.o.do.ultr..-som...tr..coro..r.o.e.d........o.r..f....coro..r....qu...t.t..t.v..,.....erd... lum....l. t..rd.... rel..c.o...d...à.h..er.l..s....m.o-..t.m..l.c.c..tr.c...l. fo..dr..st.c..me.te.me.or. (0,0..±.0,...mm.versus.0,80.±.0,...mm;...<.0,00.),.just.f.c...do....re.ercussão.clí..c...observ..d....O.be.efíc.o.clí..co.fo..com.rov..do.e.m...t.do..or.qu..tro....os.de. se.u.me.to.clí..co..Com.esses. result..dos,.o.ste.t.f..rm..coló..co.com.elu.ção.de.s.rol.mus.fo..o..r.me.ro....ser.l.ber..do......r.t.c...clí..c...br..s.le.r..,.em.m...o.de..00....,....

O.ste.t.com.elu.ção.de....cl.t..xel.se.u.u.um..ro.r..m...de.

.esqu.s... clí..c... t..mbém. s.stem.t.co. e..ro.ress.vo. (Estudos.TAXUS.I...té.VI),.desde....c.e.tes.de..erf.l.de.r.sco.me.or...té...queles.de. com.lex.d..de.m...or,. reu...do...44..e.fermos..ort..dores.de.doe.ç.....rter...l. coro..r...,. com...r..dos. ...um.ste.t..ão-f..rm..coló..co,. t..mbém.de.modo. r...dôm.co...,.....Esses..rotocolos.co.tem.l..r..m.e.fermos.com..........est.vel,...st.vel,.d...bét.cos.e..ão-d...bét.cos,..ort..dores.de.este.oses.loc..l.z..d..s. em...rtér...s. coro..r...s. ...tur...s,. sem. tr..t..me.to..ercutâ.eo..rév.o,. com.d.âmetro.de. referê.c.... su.er.or. ....,...mm.e...fer.or....4,0.mm.e.com.exte.são.de...té.46.mm..A.reeste.ose......o.r.f.c...se.me.t..r.(..tr..-ste.t.e.bord..s).t..mbém.fo..reduz.d...de.modo.s....f.c..t.vo.(..,.%.versus .9,9%;...<.0,00.),. com.rov..d...com.me.or..erd... lum....l. t..rd.... ..tr..-ste.t.(0,4..±.0,.4.mm.versus.0,89.±.0,.8.mm;...<.0,00.),..o.cotej..me.to.e.tre....c.e.tes.que. receber..m. .m.l...te.de.ste.ts. com.elu.ção.de....cl.t..xel versus .ão-f..rm..coló..cos,.res.ect.v..me.te..4..A.redução.d..s.t..x..s.de.reeste.ose.fo....fer.d...com.um....ecess.d..de.s....f.c..t.v..me.te.me.or.de.submeter.os....c.e.tes.....ovos..roced.me.tos.de. rev..scul..r.z..ção.em.decorrê.c....do.retor.o.d............s..tom.t.c...ou.de.ev.dê.c....de..squem....m.oc.rd.c...s.le.c.os...(.,8%.versus..4,8%;...<.0,00.)..D....te.desses.result..dos,.o.ste.t.f..rm..coló..co.com.elu.ção.de....cl.t..xel.tor.ou-se.o.se.u.do.d.s.os.t.vo....ser...cor.or..do.à..r.t.c...clí..c..,.qu..se....meses....ós.o..r.me.ro...,....

A.....l.se.co.trol..d...do.se.u.me.to.clí..co.de.qu..tro....os.desses.do.s.d.s.os.t.vos.fo.....rese.t..d...em.co.ju.to.e.ev.de.c.ou.t..x..s.de.mort..l.d..de.(6,7%.versus .,.%;...=.0,..),.IAM.(6,.%.versus.6,4%;...=.0,86).e.trombose.dos.ste.ts.(.,.%.versus.0,6%;...=.0,.0). s.m.l..res,. e. redução. s....f.c..t.v...e. suste.t..d...d....ecess.d..de.de.re.et.r..ovos..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção....r......lesão-..lvo.(7,8%.versus ..,6%;...<.0,00.)..os....c.e.tes.tr..t..dos.com.ste.ts.com.elu.ção.de.s.rol.mus,.com...r..do.com.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos..T..x..s.de.mort..l.d..de.(6,6%.versus.6,.%;...=.0,68),.IAM.(7,0%.versus.6,.%;...=.0,60).e.trombose.dos.ste.ts.(.,.%.versus.0,9%;...=.0,.0).t..mbém.for..m.s.m.l..res,.te.do. s.do.observ..d...ev.dê.c....de. s....f.c..t.v...e. suste.t..d...redução......ecess.d..de.de. re.et.r..ovos..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção....r... . lesão-..lvo. (.0,.%.versus..0,0%;...<.0,00.)....queles.que.receber..m.ste.ts.com.elu.ção.de....cl.t..xel.com...r..dos...os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.7.

M...s. rece.teme.te,. outros. do.s. ste.ts. f..rm..coló..cos.com.rov..r..m.se.ur...ç...e.ef.c.c...,.com.um....ro.r..m..ção.de..esqu.s...clí..c...com.s.stem.t.c...e.cr.tér.os.semelh...tes...os.do.s.d.s.os.t.vos...o.e.ros,.demo.str...do.sér.es.robust..s.de....c.e.tes. e.dot..d..s.de. se.u.me.to. t...to. clí..co. como......o.r.f.co..Podem.ser.co.s.der..dos....se.u.d....er..ção.de.d.s.os.t.vos.dess...c..te.or...,.com.b..lões.e.ste.ts.de.me.or..erf.l,. .olímeros. e. f.rm..cos. que. .ro.orc.o...m. ef.c.ê.c....semelh...te.à.d....r.me.r....er..ção,.m..s.com.ev.dê.c...s.de.me.or.r.sco....r...ocorrê.c....de.trombose.t..rd...,.elev...do....se.ur...ç...t..rd......,..6.

O.ste.t.com.elu.ção.de.zot..rol.mus.é.um...e.do.rótese.met.l.c..,. de. cromo-cob..lto,. com. .olímero. dur.vel. de.fosfor.lcol..... e. o. f.rm..co. eluído,. um. ....lo.o. s..tét.co.do. s.rol.mus,. com. mec....smo. de. ..ção. s.m.l..r. e. ..ção....t..rol.fer..t.v.......As.sér.es.de.e.s...os.clí..cos.(ENDEAVOR.II...té.IV).for..m..rojet..d..s....r..........l.se.com...r..t.v....or.me.o.r...dôm.co,....c...lme.te.versus.um.ste.t..ão-f..rm..coló..co.(ENDEAVOR.II),.e...s.se.u..tes.com.outros.ste.ts.f..rm..coló..cos.

��

Diretrizes



me.c.o...dos.(ENDEAVOR.III,.com...r..t.vo.com.ste.t.elu.dor.de.s.rol.mus.e.ENDEAVOR.IV,.com...r..t.vo.com.ste.t.elu.dor.de....cl.t..xel)..N...som...tot..l.desses.estudos.co.trol..dos.for..m.reu..dos....8.....c.e.tes....

À.semelh...ç.....o....drão.d...l..h...de..esqu.s...dos.dem...s.ste.ts. f..rm..coló..cos,. fo.. selec.o...d... sér.e. com. e.fermos..ort..dores. de. ......... est.vel,. ..st.vel,. d...bét.cos. e. .ão-d...bét.cos,.com.este.oses.loc..l.z..d..s.em...rtér...s.coro..r...s....tur...s,..se.t..s.de.ICP..rév...,.com.este.oses.de.com.r.me.to.su.er.or.....4.mm.e. ..fer.or.....7.mm,.d.s.ost..s.em.v..sos.com.d.âmetro.de.referê.c....su.er.or.....,...mm.e...fer.or.....,.0.mm..As.sér.es.ENDEAVOR.devem.ser......l.s..d..s.de.do.s.modos.d.st..tos,..o.s..o.e.s...o.II.o.objet.vo.fo.......fer.ção.d...su.er.or.d..de.com...r..t.v...com.os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.e....s.sér.es.III.e.IV,.de..ão-..fer.or.d..de.....com...r..ção.com.outro.ste.t.f..rm..coló..co...,..7,..8.

N... sér.e. II,. o. ste.t. elu.dor. de. zot..rol.mus. reduz.u. em.6.%....reeste.ose...tr..-ste.t.se.me.t..r.(..,.%.versus..4,7%;...<.0,00.).e....co.seqüe.te..ecess.d..de.de. re.et.ção.de..roced.me.tos. de. rev..scul..r.z..ção. m.oc.rd.c... ..o. f....l. de..ove.meses.em.com...r..ção....um.ste.t..ão-f..rm..coló..co.(4,6%.versus...,8%;...<.0,00.)..A..erd...lum....l.t..rd....fo..s....f.c..t.v..me.te.me.or....queles...loc..dos....r...o.tr..t..me.to.com.esse.t..o.de.ste.t.f..rm..coló..co.(0,6..±.0,46.mm.versus .,0..±.0,.8.mm;...<.0,00.)..7.

N...sér.e.III,.f.cou.ev.de.c...d........fer.or.d..de.....redução.d... reeste.ose. .....o.r.f.c... em. com...r..ção. com. o. ste.t.elu.dor.de.s.rol.mus.(..,7%.versus.4,.%;...=.0,04),..orém.com. reeste.ose. clí..c... s.m.l..r. (6,.%. versus. .,.%;. .. =.0,.4)..8.. N... sér.e. IV,. ..s. reeste.oses. .....o.r.f.c... (..,.%.versus..0,4%;...=.0,.0).e.clí..c...(4,.%.versus..,7%;...=.0,..).for..m.s.m.l..res.....com...r..ção.com.o.ste.t.elu.dor.de. ...cl.t..xel..... Cerc... de. 700. ...c.e.tes,. ..clusos. ....sér.e. II,. j.. com.let..r..m. três. ...os. de. evolução. clí..c... e.ev.de.c...r..m. b...x..s. t..x..s. de. eve.tos. ..dversos. t..rd.os,.como....ocorrê.c....de.morte.(.,.%.versus.4,.%;...=.NS).e/ou. IAM. e. ób.to. c..rd.oló..co. (.,7%. versus. 4,.%;. .. =.NS),. ...r... ..mbos. os. d.s.os.t.vos,. f..rm..coló..co. ou. .ão,.res.ect.v..me.te,. de.ot...do. ... se.ur...ç... t..rd.... ..té. o..eríodo....ot..do,.com.m...ute.ção.do.efe.to.desej..do,.qu..l.sej......redução.de..ovos..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção....r......lesão-..lvo.(7,.%.versus..4,6%;...<.0,00.),....queles....c.e.tes.que.efet.v..r..m.ICP.com..m.l...te.do.ste.t.elu.dor.de.zot..rol.mus.ou..ão....

Os.estudos.d...sér.e.SPIRIT.docume.t..m....com...r..ção.de. um. ste.t. elu.dor. de. everol.mus,. um. ....lo.o. sem.-s..tét.co. do. m..crolídeo. s.rol.mus,. t..mbém. .ort..dor. de...ção. .mu.ossu.ressor..,. eluído. .or. me.o. de. um. .olímero.b.ocom...tível,.m..s.dur.vel,.mo.t..do.em.um.ste.t.de.cromo-cob..lto.de..erf.l.mu.to.b...xo.e.b..lão.ex....sível..6..O.mesmo.fo..estud..do.em.sér.es.de..ão...fer.or.d..de.cotej..do.com.o.ste.t.elu.dor.de....cl.t..xel.(SPIRIT.II.e.III),.que.reu..u....0.....c.e.tes..9,.60..Os.e.fermos.dess..s.sér.es,.à.semelh...ç...dos.estudos..rév.os,.t..mbém.er..m..ort..dores.de..........est.vel,...st.vel,. d...bét.cos. e. .ão-d...bét.cos,. com. ev.dê.c.... de.este.oses.s....f.c..t.v..s.....d....se.t..s.de.tr..t..me.to..ercutâ.eo..rév.o,. loc..l.z..d..s. em. ..rtér...s. coro..r...s. ...tur...s. com.d.âmetro.v..r..vel.de..,.0.mm.....,7..mm.e.com.r.me.to...fer.or.....8.mm..6,..9,.60.

N... sér.e. III,. o. ste.t. elu.dor. de. everol.mus. demo.strou.redução. s....f.c..t.v... d... .erd... lum....l. ..os. o.to. meses,..... ....l.se. .....o.r.f.c..,. ...ós. o. .roced.me.to. ...c...l,. em.com...r..ção...o.elu.dor.de....cl.t..xel.(0,.6.±.0,4..mm.versus.0,.0. ±. 0,.6. mm;. .. =. 0,00.),. revel...do. te.dê.c.... ...r...me.ores.t..x..s.de.reeste.ose.se.me.t..r.(4,7%.versus.8,9%;...=.0,07),.res.ect.v..me.te..Co.tudo,.....ecess.d..de.de.re.et.r..ovos..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção....r......lesão-..lvo...o.f....l.de.um....o.de.evolução.clí..c...fo..s.m.l..r.(.,4%.versus .,6%;...=.0,..),.com.t..x..s.de.desfechos...dversos.m...ores.t..mbém. equ.v..le.tes. (ocorrê.c.... de. ób.to. ou. IAM:. .,7%.versus..,0%;...=.0,.9)...ss.m.como.d...ocorrê.c....de.trombose.(qu..lquer.eve.to.sus.e.to:..,7%.versus..,.%;...=.0,7.),.....res.ect.v...com...r..ção.e.tre....c.e.tes.submet.dos....ICP.com.ste.ts.com.elu.ção.de.everol.mus.e....cl.t..xel..6.

Um.outro.....lo.o.sem.-s..tét.co.do.s.rol.mus,.o.b.ol.mus.A9,.t..mbém.fo...re...r..do....r...elu.ção.em.ste.t.de...ço...ox.d.vel,..or.me.o.de.um..olímero.b.ode.r..d.vel.co.st.tuído.de..c.do..ol.l.t.co..Su.....fer.ção....c...l,.....com...r..ção.d.ret...com.um.ste.t..ão-f..rm..coló..co,.demo.strou....ef.c.c....em........c.e.tes.com.se.u.me.to....c...l.de.se.s.meses,.reduz..do.....erd...d...luz.de.m...e.r...s....f.c..t.v...(0,.4.±.0,4..mm.versus.0,40.±.0,4..mm;...=.0,004).6.,.6..

Novos..rojetos.e..esqu.s..s.com.ste.ts.f..rm..coló..cos.estão.em..le.o....d..me.to,.sej...com..ovos.d.s.os.t.vos,.f.rm..cos,. .olímeros,. ..ss.m. como. ..fer.ção. de. su...dur..b.l.d..de.t..rd...,.ocorrê.c....de.eve.tos.clí..cos...dversos.... lo..o. .r..zo. e. del.ber..ção. d... estr..té..... ter...êut.c......t..l..quet.r....m...s...dequ..d...47,.48.

Tabela 8 - Critérios e recomendações para a seleção de um stent farmacológico

1 Versatilidade e flexibilidade (plataforma) Baixo perfil do dispositivo

2 Segurança tardia(endotelização)

Mínimas taxas de trombose em estudoscontrolados e registros

3 Uso de antiplaquetários Administração ≤ 1 ano

4 Certificação do produto(qualificação da origem)

Estudo controlados, independentes, robustos, adjudicados e com seguimento clínico a longo prazo (≥ 2 anos)

5 Eficácia(nova revascularização da lesão-alvo)

Redução da reestenose com fornecimentode durabilidade tardia

��

Diretrizes



9. Recomendações comparativas - implante de stents farmacológicos vs não -farmacológicos nas diversas variáveis clínicas e angiográficas

Esses. d.s.os.t.vos. for..m. .de..l.z..dos. com. ... f....l.d..de..r.me.r... de. reduz.r. ... h..er.l..s.... m.o-..t.m..l. excess.v..,..r..c....l. .romotor... d... reeste.ose. coro..r....4... As.recome.d..ções....se.u.r.são.efet.v..d..s.med....te........l.se.com...r..t.v... com. os. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos,. em. que.... ..d.c..ção.clí..c......r...... re..l.z..ção.de.um... ICP. j..est..est..belec.d...e..ão.é.m...s.mot.vo.de.d.scussão..Port...to,..ão. se. tr..t... de. outr..s. recome.d..ções. ...r... ..s. mesm..s.sí.dromes.clí..c..s.e.sub.ru.os......o.r.f.cos.j..d.s.ostos....s.sessões....ter.ores..O.objet.vo.é.or.e.t..r.qu...s.ser...m...s.melhores.recome.d..ções....r.........l.c..ção.dos.do.s.t..os.de.ste.ts,...té.este.mome.to,.for.ece.do.m...ores.t..x..s.de.se.ur...ç...e.ef.c.c.......r...os....c.e.tes.submet.dos....ICP.

Su... fu.d..me.t..ção. refere-se...os.d.versos.estudos.c.t..dos.....sessão....ter.or.e.com.ree.dem....c.e.tes.tr..t..dos..o...m.lo.es.ectro.clí..co.d...doe.ç.....rter...l. coro..r...,.desde.............crô..c...dese.c..de..d....elo. esforço. fís.co. ..té.o. tr..t..me.to...terve.c.o..st...do. IAM,. com.este.oses. coro..r...s. com.ou.

sem.ICP..rév...,.j..submet.dos....c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o..o....ss..do,.e.com.v..r...ção......o.r.f.c...desde.os.d.âmetros.de.referê.c....do.v..so-..lvo.de..,...mm...té..,7..mm.e.com.lesões.de.com.r.me.to.mí..mo.de..0.mm...té.40.mm....

9.1. Diabete melitoO.d...bete.mel.to. é. reco.hec.do. como....ú..c... v..r..vel.

clí..c...com..oder...de.e.de.te....r......ocorrê.c....de.m...ores.t..x..s. de. reeste.ose. coro..r..... O. s..er..smo. .ote.c...l. d.....ssoc...ção. com. o. tr..t..me.to. . de. este.oses. m...s. lo....s.loc..l.z..d..s.em.v..sos.de.me.or.c..l.bre.elev....ro.ress.v..me.te.os.r.scos....r...su...ocorrê.c...6,..8,..4.

É. ..ch..do. co.st...te. que. os. ...c.e.tes. de.e.de.tes. do.tr..t..me.to.com...sul.....ex.bem.m...ores.t..x..s.de..rol.fer..ção.m.o-..t.m..l,...ss.m.como...queles.que....rese.t..m.co.trole..rre.ul..r.d....l.cem......o.lo..o.dos....os,.com.b...x.....derê.c......o.tr..t..me.to.f..rm..coló..co.e.co.trole.dos.f..tores.de.r.sco,.m....festos..el...elev..ção.d..s.t..x..s.de.hemo.lob......l.cos.l..d...6..

O. ..dve.to. dos. ste.ts. f..rm..coló..cos. .romoveu.s....f.c..t.vo..m...cto.....redução.d..s.t..x..s.de.reeste.ose.e.d....ecess.d..de.de.re.et.r..roced.me.tos.de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o....r......lesão-..lvo,.como.demo.str...met....l.se.j..descr.t...em.sessão....ter.or68

Recomendação e nível de evidência stent não-farmacológico versus farmacológico

Diabete Melito Recomendação Nível de Evidência

Implante de stent farmacológico I A

9.2. Síndrome coronária aguda com ou sem supradesnível do segmento ST

A. ....l.se. com...r..t.v... ded.c..d... e.tre. os. do.s. t..os.de. ste.ts. (f..rm..coló..cos. ou. .ão),. .or. me.o. de. estudos.co.trol..dos. em. ...c.e.tes. submet.dos. ... ICP. .... v..ê.c....de. um... sí.drome. coro..r.... ...ud... sem. su.r..des.ível. do.se.me.to.ST,..ão.fo..efet.v..d.....té.este.mome.to..D...mesm...form..,. .ão. ex.stem. estudos. ded.c..dos. em. ...c.e.tes. com..........crô..c....Co.s.der..-se.que...mb..s...s.sí.dromes.clí..c..s.for..m. ..te.d.d..s. .... .ecess.d..de. do. for.ec.me.to. de. um...recome.d..ção,..os.e.s...os.que.v..l.d..r..m....su.er.or.d..de.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos,..o.s...loc..r..m.e.fermos..ort..dores.desse..erf.l.clí..co...,....

No. ce..r.o. emer.e.c...l. do. IAM. com. su.r..des.ível. do.se.me.to.ST,.o..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos..romove...teresse. .... .esqu.s... ded.c..d..,. .or. se. tr..t..r. do. ...ce. d....r..v.d..de. d..s. ...rese.t..ções. clí..c..s. d... doe.ç... ..rter...l.coro..r.....O.ze.estudos.co.trol..dos......l.s..r..m....ut.l.z..ção.ded.c..d...dos.ste.ts.f..rm..coló..cos.em.com...r..ção.àqueles..ão-f..rm..coló..cos. e. reu..r..m. ..60.. ...c.e.tes.. Não.ocorrer..m. d.fere.ç..s. s....f.c..t.v..s. .o. se.u.me.to. clí..co.de. ..té. do.s. ...os. em. rel..ção. à. mort..l.d..de. (4,.%. versus 4,4%;...=.NS),...o.re..f..rto.(.,.%.versus..,4%;...=.NS).e.à.ocorrê.c....de. trombose.dos. ste.ts. (.,6%.versus..,.%;...=. NS),. .ro.orc.o....do. ... es.er..d... redução. d..s. t..x..s. de.

rev..scul..r.z..ção.d...lesão-..lvo.(.,.%.versus...,6%;.RR,.0,.6;.IC.9.%,.0,.8-0,47;...<.0,00.).64.

Re..stros. mult.cê.tr.cos. re.ort..r..m. s.....s. de. ..l..rme.rel..c.o...dos....su...ut.l.z..ção..ess...sí.drome.clí..c..,.com.t..x..s.de.trombose.que.che...v..m....7,.%..O.que.se.de.ree.de.d.......l.se.m..uc.os...dos.d..dos,..orém,.é.que.o..r..c....l.f..tor..red.tor.d...ocorrê.c....de.trombose.t..rd....esteve.rel..c.o...do.à. .rescr.ção. méd.c... .rec.r.... e/ou. à. .ão-..derê.c.... ..o.tr..t..me.to....t..l..quet.r.o.recome.d..do.6..

C..be.ress..lt..r.que.o.tr..t..me.to.do.IAM.é.um...emer.ê.c....méd.c..,. e. que. ... .erd... de. tem.o. ..d.c.o...l. ...r... efetu..r.....l.se.clí..c...m..uc.os...ou.submeter.o.e.fermo....e.tr..ves.burocr.t.cos. é. ..bsolut..me.te. .ão. recome.d..d..,. se.do..r.or.d..de...bsolut...o.m...s.r...do.rest..belec.me.to.do.fluxo....teró.r..do. coro..r.o. .o. v..so. ocluído.. A. recome.d..ção.ex.ress... é. de. que. os. c...d.d..tos. ... ICP. com. .m.l...te. de.ste.ts. f..rm..coló..cos,. .... v..ê.c.... d..s. .r.me.r..s. .4. hor..s.do. IAM,. sej..m. efet.v..me.te. escl..rec.dos. e. .....l.s..dos.qu...to.à...derê.c....t...to.soc...l.como.clí..c.....o.tr..t..me.to....t..l..quet.r.o...dequ..do,.sej.......dos...em.como..o.tem.o.de. m...ute.ção.. Ness... ....l.se,. devem. obr....tor...me.te.ser. .esqu.s..d..s. ... .rese.ç... de. morb.d..des. ..ssoc...d..s,. ..s..ers.ect.v..s. de. re..l.z..r. .roced.me.tos. c.rúr..cos. .ão-c..rdí..cos.de.méd.o.e...lto.r.scos,.j...rescr.tos,...lém.d.......l.se.do..erf.l.soc.oeco.ôm.co..

��

Diretrizes



9.3. Diâmetro e extensão da estenose coronáriaLesões.coro..r...s.em.v..sos.com.d.âmetros.de.referê.c....

extremos, sejam menores (≤ 2,5 mm) ou maiores (≥ 3,75 mm),...ss.m.como.este.oses.com.com.r.me.to.se.me.t..r.(>..0.mm),.com.õem.um..ru...me.to.s....f.c..t.vo.de.este.oses.submet.d..s....tr..t..me.to...terve.c.o..st....ercutâ.eo..C..be.... me.ção. que. esses. v..lores. que. co.f..ur..m. ... qu..l.d..de.mec...íst.c...d...ICP.devem.ser...fer.dos..or.me.o.de......o.r..f....coro..r....qu...t.t..t.v...e/ou.de.ultr..-som...tr..coro..r.o.

Este.oses. coro..r...s. com. freqüê.c.... se. loc..l.z..m. em.v..sos.de..eque.o.c..l.bre,.co.ce.tu..dos.como...queles.com.d.âmetro.de.referê.c......fer.or.....,..mm..A.ut.l.z..ção.de.ste.ts.coro..r.os..ão-f..rm..coló..cos..ess...morfolo.....se.co.st.tu..em.f..tor.de.r.sco...de.e.de.te....r......ocorrê.c....de.m...ores.t..x..s.de.reeste.ose6..Como.es.er..do,.os.ste.ts.f..rm..coló..cos.for..m. ef.c..zes. em. estudos. ded.c..dos,. com.rov...do. su...ef.c.c.....esse.sub.ru.o.morfoló..co,.sej...do.ste.t.com.elu.ção.de.s.rol.mus.ou....cl.t..xel.

As. .esqu.s..s. cotej...do. o. .m.l...te. de. ste.t. elu.dor. de.s.rol.mus...o.modelo.sem.l.ber..ção.de.f.rm..co.com.rov..r..m.... redução. d..s. t..x..s. de. reeste.ose. .....o.r.f.c... e,. em.co.seqüê.c...,. d... .ecess.d..de. de. re.et.r. .roced.me.tos....r...rev..scul..r.z..ção.d...lesão-..lvo,.como....s.sér.es.SIRIUS.(.......c.e.tes;..,09%.versus 4.,.%;...=.0,00.;.8,0%.versus...,6%;...=.0,00.,.res.ect.v..me.te).e..o.estudo.ded.c..do.SES-SMART.(..7....c.e.tes;.9,8%.versus...,.%;...<.0,0.;.7,0.versus...,.%;...<.0,0.,.res.ect.v..me.te).66,.67.

Result..dos.f..vor.ve.s.t..mbém.for..m.observ..dos.com.......l.c..ção.de.ste.ts.com.elu.ção.de....cl.t..xel..N...sér.e.de.estudos.TAXUS,.for..m.reu..dos....66....c.e.tes.com.v..sos.de.d.âmetro...fer.or.....,..mm,.que.for..m.com...r..dos...o.ste.t.sem.elu.ção.de.f.rm..co,.observ...do-se.s....f.c..t.v...redução. d... reeste.ose. t...to. .....o.r.f.c... como. clí..c...(.9,.%. versus. 4.,4%;. 8,.%. versus. .0,7%;. .. <. 0,00.,.

res.ect.v..me.te....r.....mb..s...s.com...r..ções).68-.70.No.se.t.do.o.osto,.o..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.em.

lesões.loc..l.z..d..s.em.v..sos.de.d.âmetro.su.er.or.....,7..mm.c..rece.de.suste.t..ção..A.e...s.o.ste.t.com.elu.ção.de....cl.t..xel.recebeu.um.estudo.ded.c..do....r........fer.ção.dos.result..dos..esse.sub.ru.o..A.es..r.d...redução.d...reeste.ose......o.r.f.c..,..ão.se.observou.re.ercussão.s....f.c..t.v.......qued...d..s.t..x..s.de.rev..scul..r.z..ção.d...lesão-..lvo.(.0.....c.e.tes;..,.%.versus..4,4%;...=.0,0.;.0%.versus..,0%;...=.0,06).68

.

As. este.oses. de. com.r.me.to. se.me.t..r. (>. .0. mm).t..mbém. são. m...s. .ro.e.s..s. à. reeste.ose. e,. dest... fe.t..,.t..mbém. são. be.ef.c...d..s. com. o. .m.l...te. de. ste.ts.f..rm..coló..cos.. O. .m...cto. dos. ste.ts. f..rm..coló..cos. .o.tr..t..me.to.dess..s. lesões. fo....v..l...do.em.d.versos.estudos.r...dom.z..dos.68,.69,.7.. e. sér.es. co.secut.v..s.7.,.7.,. que.demo.str..r..m.o.be.efíc.o.desses.ste.ts,.sej...com....elu.ção.de.s.rol.mus.qu...to.do....cl.t..xel.

Du..s. sér.es. ded.c..d..s. com...r..r..m. o. d.s.os.t.vo. com.elu.ção. de. ...cl.t..xel. e. um. co.ve.c.o...l. (96.. ...c.e.tes)..A.....l.se.dos.result..dos.fo.....rese.t..d...em.do.s.sub.ru.os.(este.oses.de..8.mm...té..6.mm.e.>..6.mm.de.com.r.me.to),.e. ev.de.c.ou. o. be.efíc.o. s....f.c..t.vo. em. ..mbos,. e. ...tr...s...re.te.ev.dê.c....de.que.qu...to.m...s.lo........este.ose.... ser. tr..t..d... m...or. ... ex.ect..t.v... ...r... ... ocorrê.c.... de.reeste.ose,. com. ... ...l.c..ção. de. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos.(exte.são.d...este.ose.coro..r....de..8-.6.mm:..7,.%.versus..7,.%;..,.% versus...,7%;.>..6.mm:..6,.%.versus ..,.%;..0,.%.versus...,.%;...<.0,00.....r.....s.com...r..ções.e.tre...s.reeste.oses......o.r.f.c...e.clí..c..,.res.ect.v..me.te).68,.69.

É..m.ort...te.s..l.e.t..r.que.é.mu.to.freqüe.te....som..tór....de...dvers.d..des.morfoló..c..s.rel..c.o...d..s.à.d.vers.d..de.de....rese.t..ções......tôm.c..s.d...doe.ç.....rter...l.coro..r...,.que..rão..ote.c...l.z..r.ou..ão.....ro.e.são....r......ocorrê.c....de.reeste.ose....ós.ICP.com..m.l...te.de.ste.ts.

Recomendação e nível de evidência - stent não-farmacológico versus farmacológico

Infarto agudo do miocárdio Recomendação Nível de evidência

Implante do stent farmacológico IIa A

Recomendações e níveis de evidência stent não-farmacológico versus farmacológico

Diâmetro de Referência do Vaso-Alvo Recomendação Nível de Evidência

Vasos coronários com diâmetro de referência ≤ 2,5 mm I A

Vasos coronários com diâmetro de referência ≥ 2,50 mm e < 3,75 mm I A

Vasos coronários com diâmetro de referência ≥3,75 mm IIb B

Extensão da Estenose-Alvo

Estenoses coronárias com comprimento ≥10 mm e < 20 mm I A

Estenoses coronárias com comprimento ≥20 mm e ≤40 mm I B

�8

Diretrizes



9.4. Topografia coronária

9.4.1. Óstio e bifurcação coronáriaEste.oses.de.loc..l.z..ção.ost...l.(..órt.c..s.ou.em.b.furc..ções.de.r..mos. coro..r.os). são. reco.hec.d..me.te.m...s..ro.e.s..s. ...reeste.ose....ós. .m.l...te.de. ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,. em.com...r..ção.àquel..s.de.outr...loc..l.z..ção,..r..c....lme.te.em.decorrê.c....do.m...or.recolh.me.to.el.st.co.e.r...dez,..o.c..so.de.este.oses.óst.o-..órt.c..s6.

Até.o.mome.to,.o.em.re.o.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.em.lesões.ost....s. fo.. ..v..l...do. some.te.em. re..stros.mostr...do.result..dos.f..vor.ve.s.qu...do.com...r..dos...os.obt.dos.com.ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos.. Nesse. .ru.o,. estão. ..cluíd..s.t..mbém. ..quel..s. lesões. loc..l.z..d..s. .o. tro.co. d... ..rtér....coro..r....esquerd..,.sej..m.ost....s.ou.em.su...b.furc..ção..Em.re..stro...s..t.co.rece.te,....ut.l.z..ção.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.reduz.u. em. .0%. ... .ecess.d..de. de. re.et.ção. de. .ovos..roced.me.tos. de. rev..scul..r.z..ção,. com...r..t.v..me.te. à.ut.l.z..ção.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.(RC.=..,96.–..,...

....4,.0;...<.0,00..versus.RC.=..0,70.–..,80.....9,90;...<.0,00.,.res.ect.v..me.te)9.,.74-.78.

O. tr..t..me.to. de. b.furc..ções. coro..r...s. com. ste.ts.f..rm..coló..cos...ssoc...-se....m...or.r.sco.de.reeste.ose.que.o.tr..t..me.to.de.este.oses..ão-b.furc..d..s..Como.demo.str..do.em.seção....ter.or,.o...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos.reduz.u.s....f.c..t.v..me.te. ..s. t..x..s. de. recorrê.c.... ...r... ...c.e.tes.submet.dos....ICP.com.este.oses.b.furc..d..s79,80.

A. melhor. téc..c... ..terve.c.o..st... ...r... ... correção..ercutâ.e...d..s.este.oses...loj..d..s....s.b.furc..ções.é.....d...m..tér.... de. co.trovérs..... Múlt..l..s. téc..c..s. com. .m.l...te.de. do.s. ste.ts. coro..r.os. têm. s.do. descr.t..s.. No. e.t...to,.os. result..dos. de. estudos. r...dom.z..dos. su.erem. que. ...evolução. dos. ...c.e.tes. com. lesões. de. b.furc..ção. tr..t..dos.com.um...estr..té.....de..m.l...te.ú..co.de.ste.t.f..rm..coló..co.(reserv...do. o. .m.l...te. du.lo. some.te. ...r... c..sos. de...lt... com.lex.d..de. ou. f..lh... d... d.l..t..ção. com. o. b..lão). é.semelh...te.à.evolução.de....c.e.tes.tr..t..dos.com..m.l...te.s.stem.t.co.de.do.s.d.s.os.t.vos74,80...

Recomendações e níveis de evidência - stent não-farmacológico versus farmacológico

Topografia Coronária* – Implante de Stent Farmacológico Recomendação Nível de Evidência

Estenose em bifurcação coronária I B

Estenose ostial IIa C

* Inclui o tronco da artéria coronária esquerda.

9.4.2. Enxertos de veia safenaA. ICP. de. ...c.e.tes. j.. submet.dos. ... c.rur..... de.

rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.e..ort..dores.de.e.xertos.de.ve....s..fe....de.e.er..dos.é.um.co.st...te.des..f.o.8,.....Com....lo..ev.d..de....ós.o..roced.me.to.c.rúr..co,....de.e.er..ção.é..ro.ress.v...qu...to...or.for.o.co.trole.dos.f..tores.de.r.sco.do.e.fermo,. ..lém.de. sur..rem.obstruções. rel..c.o...d..s. ..o...cúmulo.de.cr.st...s.de.colesterol,. som..dos.....rocessos.de.trombose...term.te.tes,.que.se...loj..m.mu.t..s.vezes.em.um.e.xerto.de.c..l.bre.ex...er..d..me.te...m.lo.e.des.rov.do.de.e.dotél.o.fu.c.o....te..Ess.....ssoc...ção..romove....detecção.de.este.oses.lo....s,.fr..ve.s,.e.com.elev..d...c..r....de.m..ter...l...terotrombót.co..rese.te.79.

D.vers..s. sér.es.co.secut.v..s. rel..t..r..m.os. result..dos.d......l.c..ção. dos. ste.ts. f..rm..coló..cos. em. e.xertos. de. ve....s..fe....80-.84.. A.e...s. um. e.s...o. com...r..t.vo. de. modo.r...dôm.co. ut.l.z...do. os. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos,. com...mostr....eque....(7.....c.e.tes.e.96.lesões),.fo.....rese.t..do...té.o.mome.to..As.t..x..s.de.reeste.ose.for..m.reduz.d..s.em..8%. (..,6%. versus ..,6%;. .. =. 0,0.),. com. co.seqüe.te.redução.d... rev..scul..r.z..ção.do.v..so-..lvo.em.80%. (.,.%.

versus..7,0%;...=.0,0.)..Não.for..m.observ..d..s.d.fere.ç..s.e.tre.os. .ru.os. com. rel..ção...o. r.sco.de.ób.to.ou. ..f..rto..os. se.s. .r.me.ros. meses. de. se.u.me.to;. .o. e.t...to,. ........l.se...os.três....os.de.evolução,.m...or.t..x...de.mort..l.d..de.t..rd.... fo.. detect..d... ...queles. que. receber..m. ste.ts.f..rm..coló..cos.8.,.86.. As. just.f.c..t.v..s. .odem. ser. d.vers..s,.desde......terru.ção..recoce.d...ter.......du.l......t..l..quet.r......té. ..quel... de. âmb.to. téc..co,. em. decorrê.c.... d... m.....os.ção.d..s.h..stes.d....te.de.e.xertos.c..l.brosos.e....redução.d...e.dotel.z..ção..esses.co.dutos.87.

A.seleção.de.c..sos....r...ut.l.z..ção.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.deve.ser.r..oros....Este.oses...orto-ost....s.e.d.st...s....rese.t..m.et.olo.....d.st..t..,.sej...com.o..redomí..o.de.f.brose.ou.com..ro.ressão.d.....terosclerose..o.v..so....t.vo,.res.ect.v..me.te..Em. rel..ção. às. este.oses. loc..l.z..d..s. .o. cor.o. do. e.xerto,.est..s.s.m.de.e.er..d..s.....m...or....d..s.vezes,....v..r..vel.que.b..l.z......seleção.de.um.d.s.os.t.vo.f..rm..coló..co.ou..ão.est..v..cul..d.....o.d.âmetro.de.referê.c....do.v..so-..lvo,.recebe.do....mesm...recome.d..ção.rel..c.o...d...à....l.c..ção.em.v..sos.coro..r.os. ...tur...s. com. d.âmetro. de. referê.c.... ..u..l. ou.su.er.or.....,7..mm.

Recomendação e nível de evidência stent não-farmacológico versus farmacológico

Enxertos de Veia Safena (corpo/segmento médio) Recomendação Nível de evidência

Implante de stent farmacológico IIb B

��

Diretrizes



9.5. Morfologia coronária

Du..s....rese.t..ções.morfoló..c..s.d..s.este.oses.coro..r...s.são.reco.hec.d..s.como..ote.c....s....r...o.dese.volv.me.to.de.t..x..s.m...s.elev..d..s.de.recorrê.c....t..rd...:.oclusões.crô..c..s.e.este.oses.com..m.l...te..rév.o.de.ste.t.coro..r.o.(reeste.ose...tr..-ste.t).

9.5.1. Oclusão crônica

Os.estudos.co.trol..dos.com...r..t.vos.e.tre....re..l.z..ção.de......o.l..st....coro..r....com.b..lão.ou.o..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.demo.str..r..m....su.er.or.d..de.do..m.l...te.de.ste.ts;.co.tudo,...s.t..x..s.de.reeste.ose.v..r...r..m.de...%.

.....%,.se.do..0%.del..s,.em.méd...,.j..reco.hec.d..s.como.reoclusão.do.v..so..rev...me.te. tr..t..do7...Ess..s.c.fr..s.estão.e.tre...s.m...s.elev..d..s.c.fr..s.de.recorrê.c....observ..d..s....ós.o. .m.l...te.de. ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,. s.m.l..res.àquel..s.ver.f.c..d..s.em....c.e.tes.d...bét.cos.

Os. ste.ts. f..rm..coló..cos. ...rese.t..m. o. .ote.c...l. ...r...be.ef.c...r. esse. sub.ru.o.morfoló..co.em.es.ec...l..A.e...s.um. estudo. clí..co. co.trol..do. fo.. ded.c..do. à. com...r..ção.e.tre.os.ste.ts.f..rm..coló..cos.ou..ão,.reu...do.e.cotej...do.de.modo.r...dôm.co..00....c.e.tes,.co.f.rm...do.o..ote.c...l.be.efíc.o.do.ste.t.com.elu.ção.de.s.rol.mus.(..%.versus.4.%;...<.0,0.),.que.se.tr..duz.u.em.reduz.d.....c.dê.c....de..ov..s...terve.ções.t..rd...s.(4%.versus..9%;...<.0,0.).88.

9.5.2. Reestenose intra-stentEss...é.um...d..s..r..c.....s.com.l.c..ções.t..rd...s.rel..c.o...d..s.

à. ICP. com. .m.l...te. de. ste.ts,. sej..m. f..rm..coló..cos. ou..ão6,..6,..7,..4..O..m.l...te.d..s.e.do.róteses.met.l.c..s..romove....re..ção.c.c..tr.c...l.m....fest...com.....rol.fer..ção.m.o-..t.m..l..4..O.excesso.desse..rocesso.de.e.dotel.z..ção..romover...erd...d....erme..b.l.d..de.d...luz...rter...l..Seu.tr..t..me.to..ode.d.s.or.de.d.versos.d.s.os.t.vos.ex.ste.tes..o.u..verso.d...c..rd.olo.......terve.c.o..st...8,.89.. De. com.rov..d... ef.c.c.... rest..m. du..s.o.ções..ercutâ.e..s.d.s.o.íve.s..o.Br..s.l:....red.l..t..ção.com.b..lão.ou.um..ovo..m.l...te.de.ste.t,.f..rm..coló..co.ou..ão.

P..r... um... s.m.les. red.l..t..ção. com. b..lão. recome.d..-se. selec.o...r. ..queles. ...c.e.tes. com. reobstruções. com.morfolo..... foc..l. (exte.são. <. .0. mm). e. de. loc..l.z..ção...tr..-ste.t.. N..queles. que. ...rese.t..m. ...drão. .rol.fer..t.vo.e.volve.do.bordos. e. ..té..romove.do.oclusão.do. v..so,. o.result..do....c...l..ode...té.ser.bem-suced.do.(ICP.com.c..teter-b..lão),..orém...s.t..x..s.de..ov...recorrê.c....são.elev..d..s,...c.m...de..0%,...t.....do...té.70%.dos.e.fermos...ss.m.tr..t..dos.7

.

O. .m.l...te.de.um. ste.t. .ão-f..rm..coló..co. ..d.c.o...l. é.restr.to....um.ú..co.estudo.co.trol..do,.que.ev.de.c.ou,.em.....l.se.de.sub.ru.os......o.r.f.cos,.que....queles.v..sos.com.d.âmetro...u..l.ou.su.er.or......mm,...ssoc...do.à.reeste.ose.exte.s.v... às.bord..s,. su...ut.l.z..ção..ro.orc.o.ou.melhores.result..dos.t..rd.os.que....s.m.les.red.l..t..ção.com.b..lão.90,.9..

Pesqu.s..s. ...c....s. ut.l .z...do. .m.l...te. de. ste.ts.f..rm..coló..cos. ...r... o. tr..t..me.to. de. reeste.ose. ..tr..ste.t.demo.str..r..m. ..ch..dos. .rom.ssores,. com. m..rc...te.redução.d..s.t..x..s.de.recorrê.c....9...Estudos.r...dom.z..dos.subseqüe.tes.com.rov..r..m.que.os.ste.ts.f..rm..coló..cos.se.mostr..r..m.su.er.ores....outros.d.s.os.t.vos.ut.l.z..dos.

Met....l.se. reu..u. qu..tro. estudos. r...dom.z..dos.com...r..t.vos. e.tre. o. tr..t..me.to. com. .m.l...te. de. ste.ts.f..rm..coló..cos. (s.rol.mus. ou. ...cl.t..xel). e. ... re.et.ção. d........o.l..st.... com. b..lão. ou. ...l.c..ção. d... br..qu.ter.......

..tr..coro..r...,.em.um.tot..l.de.....0....c.e.tes..ort..dores.de.reeste.ose...tr..-ste.t..A.....l.se.dos.result..dos...os..ove.meses. ev.de.c.ou. redução. s....f.c..t.v...d..s. t..x..s.de..ov..s...terve.ções. t..rd...s. ...r... ..queles. ...c.e.tes. tr..t..dos. com.ste.ts.f..rm..coló..cos.(RR.=.0,..;.IC.9.%,.0,......0,49;...<.0,0.)..Não.houve.d.fere.ç...e.tre.os.do.s..ru.os.de.tr..t..me.to.com.rel..ção.às.t..x..s.de.mort..l.d..de.ou.à.ocorrê.c....de...f..rto.dur...te.o.se.u.me.to.de..ove.meses....l.c..do..esses.estudos.(RR.=..,04;.IC.9.%,.0,.4.....,0.;...=.0,6).9..

Os.ste.ts.f..rm..coló..cos.t..mbém..odem....rese.t..r..erd...de.ef.c.c....t..rd....m....fest....el...ocorrê.c....de.reeste.ose,.à. semelh...ç... dos. .ão-f..rm..coló..cos.94.. Os. estudos. têm.demo.str..do.que.cerc...de.do.s.terços.dess..s.reeste.oses.são.foc...s,..orém...s.dem...s.se....rese.t..m.com.c..r..cteríst.c..s.d.vers..s,.d.fus..s.e..rol.fer..t.v..s.9...Os.f..tores...ssoc...dos.são.múlt..los,.desde..erd...de.co.t..u.d..de.do..olímero,.v.sto.que..ossuem.c..r..cteríst.c...el..stométr.c..,...té.ru.tur...de.h..stes,.este.oses.em.bord..s.e...ef.c.ê.c....do.f.rm..co.96,.97.

As..esqu.s..s......l.s...do.ess...ocorrê.c....são.de...mostr.......d...reduz.d..,. reflexo.do. .m...cto..os.t.vo.observ..do.com.esses.d.s.os.t.vos......r.t.c...clí..c...d...c..rd.olo.......terve.c.o..st....Predom....m.os.mesmos.f..tores.reco.hec.dos.como...dversos....r...os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,.qu...s.sej..m.v..sos.de.c..l.bre.me.or,.lo..os.se.me.tos.e....c.e.tes.d...bét.cos.94.

As.sér.es....c....s.recome.d..m.o..m.l...te.de.um..ovo.ste.t.f..rm..coló..co,.de.f.rm..co.d.st..to.d..quele.que....rese.tou.f..lh......c...l..No.e.t...to,.....d....ão.ex.ste.um.co.se.so...dv..do.de.....l.se.m...s.co.s.ste.te..O..r.me.ro.rel..to,.em........c.e.tes.co.secut.vos. com. ev.dê.c.... de. reeste.ose. do. ste.t. com.elu.ção.de.s.rol.mus.(.40.lesões),......l.sou....e...s....evolução.clí..c...t..rd.......ós.o.tr..t..me.to.efet.v..do.exclus.v..me.te.com..m.l...te.de.outro. ste.t. f..rm..coló..co.com....elu.ção.de.um.f.rm..co.d.st..to. (...cl.t..xel)..A.ós. sete.meses.de. se.u.me.to.clí..co,.... ..c.dê.c....de. reeste.ose.clí..c... fo..de..4%.98.. Em.outr... sér.e. com. ..6. ...c.e.tes. .rev...me.te. tr..t..dos. com.

Recomendação e nível de evidência - stent não-Farmacológico versus farmacológico

Oclusão Crônica Recomendação Nível de evidência

Implante de stent farmacológico I B

40

Diretrizes



ste.ts.com.s.rol.mus.ou....cl.t..xel,.que.se....rese.t..r..m.com.reeste.ose. ..tr..-ste.t,.um....ov... t..x...de. rec.d.v... clí..c... fo..detect..d...em...,.%.dos.e.fermos,.sem.d.fere.ç..s.s....f.c..t.v..s.e.tre...queles.que. receber..m..ovo. ste.t. f..rm..coló..co.com.elu.ção.do. f.rm..co. semelh...te.ou.d.fere.te.do. .m.l...t..do....c...lme.te.99..Result..dos. semelh...tes. for..m. rel..t..dos.em.um.estudo.observ..c.o...l.com..74....c.e.tes.(.0..lesões),.que.ev.de.c.ou.t..x...de.reeste.ose.clí..c....róx.m...de..6%,.t..mbém.sem.d.fere.ç...e.tre.os.t..os.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.escolh.dos....r...o..ovo.tr..t..me.to.00..

Port...to,.....d....ão.é..ossível.efet.v..r.um...recome.d..ção.m...s.co.s.ste.te....r...o.tr..t..me.to.d...reeste.ose.de.um.ste.t.

f..rm..coló..co..As. reeste.oses. foc...s. (<..0.mm).devem. ser.submet.d..s.........o.l..st....com.b..lão.e....s.dem...s,. lo....s.e..rol.fer..t.v..s,.deve-se.co.s.der..r.o..m.l...te.de.um..ovo.ste.t.f..rm..coló..co..A.escolh...do..ovo.modelo.de.ste.t.com.elu.ção.de.med.c..me.tos.....d...é.co.trovers....Co.s.der..-se.que........l.se..or.me.o.do.ultr..-som...tr..coro..r.o,.qu...do..ossível,.é.út.l,..erm.t..do..de.t.f.c..r.os.mot.vos.d...f..lê.c....do.tr..t..me.to....c...l..A.ev.dê.c....de..erd...de.co.t..u.d..de.d..s.h..stes..ode...m...r..r....ut.l.z..ção.de.um.mesmo. ste.t. f..rm..coló..co..rev...me.te.ut.l.z..do,..or.exem.lo,.e.t..lvez,.reserv...do....r.....queles.c..sos.em.que.fo..desc..rt..d......ev.dê.c....de.mot.vos.mecâ..cos.que.just.f.quem....f..lh..,.o..m.l...te.de.um.modelo.d.st..to.de.ste.t.f..rm..coló..co.em.rel..ção...o....c...lme.te.ut.l.z..do.

9.6. Doença coronária multiarterial e tronco daartéria coronária esquerda

Atu..lme.te,. ... ut.l.z..ção. dos. ste.ts. f..rm..coló..cos. em....c.e.tes. .ort..dores. de. doe.ç... coro..r.... mult...rter...l. fo....v..l...d...some.te.em.estudos..ão-r...dom.z..dos,.como.descr.to.....sessão.ded.c..d......esse.sub.ru.o..est...D.retr.z..Os.estudos.r...dom.z..dos.SYNTAX,.FREEDOM.e.CARDIA.e.co.tr..m-se.em....d..me.to.e.sem.result..dos..rel.m....res.co.hec.dos.que..erm.t..m.ex.ress..r.recome.d..ções.co.s.ste.tes..7,.47,.48..Em.rel..ção...o.tr..t..me.to.do.tro.co.d.....rtér....coro..r....esquerd....or.me.o.do..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos,....e...s.um...sér.e.r...dom.z..d...com..0.....c.e.tes.fo.....rese.t..d.....té.o.mome.to,.com.result..dos.f..vor.ve.s,..orém.estudos.ded.c..dos.e. com. m...or. lo..ev.d..de. são. .ecess.r.os. ...r... for.ecer.recome.d..ção.co.s.ste.te94,.0..

O. quest.o...me.to. d... se.ur...ç... t..rd.... dos. ste.ts.f..rm..coló..cos.de...r..-se..este.mome.to.com.um......re.te.co.tr..d.tór.o.rel..c.o...do...o..m...cto....s.t..x..s.de.mort..l.d..de.t..rd.....Re..stros.co.trol..dos.(National Heart, Lung, Blood Institute Dynamic Registry),.que.colet..r..m...form..ções.det..lh..d..s.e.tre.os....os..004.e..006,....rese.t..r..m.os.result..dos.clí..cos...o.f....l.de.um....o.de.evolução.e.ev.de.c...m.o.o.osto.dos.temores.rel..c.o...dos.à.ocorrê.c....de.trombose.t..rd....destes.d.s.os.t.vos..Neste. re..stro,. for..m.reu..dos.6........c.e.tes,. se.do...66..submet.dos....ICP.com..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.e.os.dem...s,.com.ste.ts.f..rm..coló..cos.0..

Recomendações e níveis de evidência - intervenção coronária percutânea para o tratamento da reestenose

Reestenose de stent não-farmacológico Recomendação Nível de evidência

Implante de stent farmacológico I A

Intervenção coronária percutânea com cateter-balão em reestenose de padrão focal

IIa B

Intervenção coronária percutânea com cateter-balão em reestenose de padrão angiográfico difuso e/ou proliferativo

IIb B

Intervenção coronária percutânea com balão cortador (Cutting BalloonTM)

IIb B

Reestenose de stent farmacológico Recomendação Nível de evidência

Intervenção coronária percutânea com cateter-balão IIa C

Implante de stent farmacológico IIb C

Os. result..dos. são......l.s..dos.de...cordo.com...s. re.r..s.de..rescr.ção. .orte-..mer.c.....,. qu...s. sej..m,. de. ..cordo. “com.o. bul.r.o”. e. “for... do. bul.r.o”.. Com.ree.dem-se. como...d.c..ções.de. ..cordo. com.o.bul.r.o,. ..quel..s. reu..d..s..os.estudos.co.trol..dos.que. for.ecer..m.o. fu.d..me.to....r... su...l.ber..ção......r.t.c... clí..c....As. ..d.c..ções. “for...do.bul.r.o”....re...m.just..me.te...queles.sub.ru.os......o.r.f.cos.de.m...or.com.lex.d..de,. foco. de. co.trovérs.... ..cerc... d... se.ur...ç...t..rd....qu...s. sej..m,. reeste.ose.de. ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.(.6%),.e.xertos.de.ve....s..fe....(..,.%),.v..sos.com.d.âmetro.de.referê.c......fer.or.....,.0.mm.(9,.%),.este.oses..o.tro.co.d...coro..r....esquerd...(..%),.tr..t..me.to.de.b.furc..ções.coro..r...s.(.4,.%),.este.oses.com.com.r.me.to.su.er.or.....0.mm.(.9%).e.oclusões.crô..c..s.(..,4%),.se.do.tr..t..dos..,..v..sos..or....c.e.te..As. t..x..s. comb....d..s.de.morte. e. ocorrê.c.... de. ..f..rto.do.m.oc.rd.o.for..m.s....f.c..t.v..me.te.m...ores....queles....c.e.tes.submet.dos....ICP.com..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.rotul..dos.como.“for...do.bul.r.o”.(..,6%),.em.com...r..ção.com.os.ste.ts.f..rm..coló..cos.(7,.%;...<.0,00.),.se.do.s.m.l..res.e.tre.os.do.s.d.s.os.t.vos,.qu...do.for..m.se.u.d..s...s.recome.d..ções.“do.bul.r.o”. (.,8%.versus. 6,4%,. ste.t. f..rm..coló..co.versus..ão-f..rm..coló..co;...=.0,4.).. Estes. ..ch..dos. s....l.z..m.que.....rescr.ção.de. ste.ts. f..rm..coló..cos. exerce.um..ote.c...l.be.efíc.o.s....f.c..t.vo,...clus.ve.com.ev.dê.c....d...redução.de.desfechos...dversos..r..c.....s. (morte.e. ..f..rto.do.m.oc.rd.o),..r..c....lme.te.qu...do..rescr.tos,.em....c.e.tes.que....rese.t..m.m...or.com.lex.d..de......o.r.f.c...0..

4�

Diretrizes



Recomendação e nível de evidência - stent não-farmacológico versus farmacológico

Intervenção coronária percutânea Multiarterial Recomendação Nível de evidência

Implante de stent farmacológico IIa B

10. Complicações agudasAs.com.l.c..ções....ud..s.estão.rel..c.o...d..s....ocorrê.c...s.

de.tro.d..s..r.me.r..s..4.hor..s.d...re..l.z..ção.do..roced.me.to.e. tod..s. el..s. .odem. .romover. ... oclusão. do. v..so-..lvo. ou.mesmo. .erfur..ção. coro..r...,. .ecess.t...do. de. c.rur..... de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.em.c..r.ter.emer.e.c...l.,.9,.8.

10.1. Perfuração coronáriaÉ....ev.dê.c....de.ru.tur...d.....te.r.d..de.d......rede...rter...l.

este.de.do-se...té....c..m..d.....dve.tíc.....As..erfur..ções.são.m...s. freqüe.tes....ós.o.uso.de. téc..c..s. ..tero..bl..t.v..s,. em..dosos.e.em.mulheres..Outros.f..tores.de.r.sco...cluem.uso.de.cord..s-.u...s. rí..d..s,.h.drofíl.c..s,. e. rel..ção.b..lão/..rtér......c.m... de. .,..6,.8.. Em. um. .r...de. re..stro. mult.cê.tr.co.com....900....c.e.tes,.su...ocorrê.c....fo..observ..d...em.6..(0,.%)....c.e.tes..Cl..ss.f.c..-se.em.três.t..os,.de...cordo.com.....r..v.d..de.cresce.te:.I,.ev.dê.c....de.rete.ção.de.co.tr..ste.extr..lum....l,..orém.sem.extr..v..s..me.to;.II,.extr..v..s..me.to.loc..l.z..do.e.de..eque....mo.t......r...o.m.oc.rd.o.ou....r...o..er.c.rd.o;.e.III,.v..z..me.to.fr...co,.com.j..to.cl..r..me.te.v.sível.(≥ 1 mm de diâmetro) para o espaço pericárdico.8.

N..s..erfur..ções.t..o.I..ão.ocorrer..m.ób.tos.ou.IAM.e....t..x...de.t..m.o...me.to.c..rdí..co.fo..de.8%,.se.do......c.dê.c....desses.eve.tos...dversos.de.0%,..4%.e...%....s..erfur..ções.t..o.II.e.de..9%,..0%.e.6.%..o.t..o.III,. res.ect.v..me.te..Em. ..%. dos. c..sos. que. evoluír..m. com. t..m.o...me.to,.... com.l.c..ção. m....festou-se. t..rd...me.te. (...s. .r.me.r..s..4. hor..s. ...ós. o. térm..o. do. .roced.me.to),. su.er..do.... .ecess.d..de. de. observ..ção. cu.d..dos... dos. ...c.e.tes.com. .erfur..ção. coro..r.... .or. .elo. me.os. um. d.... ...ós. .....terve.ção.8.

N... .rese.ç... de. .erfur..ção. coro..r...,. med.d..s.co.serv..dor..s. devem. ser. .m.leme.t..d..s. de. .med...to,.como...sufl..ção..rolo....d...de.c..teter-b..lão,.reversão.d......t.co...ul..ção,. embol.z..ção. com. m.cromol... ou. es.o.j...estér.l. de. .el..t..... ..bsorvível. e/ou. .m.l...te. de. ste.ts.recobertos. com. .ol.tetr..fluoret.le.o. (PTFE).0... Embor... os.se.me.tos.coro..r.os..rox.m...s.e.méd.os.sej..m...cessíve.s...o..m.l...te.de.ste.ts.recobertos.com.PTFE,...s..erfur..ções.d.st...s..odem.eve.tu..lme.te.ocorrer,. como. result..do.de.tr..um...rel..c.o...do...o.f.o-.u...,.es.ec...lme.te...s.h.drofíl.c..s..Ness... s.tu..ção,....o.ção.ser.......embol.z..ção.com.uso.de.m.cromol..s,..lcool...bsoluto.ou..el..t.......bsorvível...tr..vés.do.lúme..do.c..teter-b..lão.

N..queles. ...c.e.tes. .... v..ê.c.... de. ..dm...str..ção. de....b.dores..l..quet.r.os.do.com.lexo.IIb/III..,.como.t.rof.b...,.... sus.e.são. é. suf.c.e.te,. .orém. .o. c..so. do. ..bc.x.m..b. .....fusão.de.co.ce.tr..do.de..l..quet..s.deve.ser.co.s.der..d....Um. ecoc..rd.o.r..m... (tr...stor.c.co. ou. tr...sesof...co).deve. ser. re..l.z..do. ...r... ..v..l...r. o. extr..v..s..me.to. .o. s..co..er.c.rd.co;.....ev.dê.c....de.t..m.o...me.to.c..rdí..co,.deve-

se..roceder..med...t..me.te.à..er.c..rd.oce.tese....r...ev.t..r.o.col...so.c.rcul..tór.o..C..so.tod..s...s.med.d..s.descr.t..s.sej..m...suf.c.e.tes....r...sel..r.....erfur..ção.coro..r....e. se.houver...st..b.l.d..de.t...to.clí..c...como.hemod..âm.c..,....correção.c.rúr..c...é.obr....tór....

10.2. Isquemia miocárdica agudaCom.ree.de-se. .or. .squem.... m.oc.rd.c... ...ud... ...

ev.dê.c....de.sofr.me.to.m.oc.rd.o.de...íc.o...té...s..r.me.r..s..4. hor..s. ...ós. o. .roced.me.to,. sej... ...c...do. .... s..l... de..roced.me.tos.ou..med...t..me.te....ós..As.mot.v..ções.são.de.múlt..l..s.or..e.s,.e.volve.do.v..so(s)-..lvo,.r..mos.secu.d.r.os,.v..sos...dj..ce.tes.e/ou.le.to.d.st..l,.desde.....erm...ê.c....de.d.ssecções..er.lesão...té....trombose....ud..,.que..rovoquem....súb.t...redução.do.fluxo.coro..r.o....teró.r..do.ou.mesmo.... ..terru.ção. com.let..,. com. ... co.seqüe.te. m....fest..ção.de. dor,. ..lter..ção. eletroc..rd.o.r.f.c... ou. ..st..b.l.d..de.hemod..âm.c...súb.t...

A.freqüê.c....d.....d.c..ção.de.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c... de. ur.ê.c.... fo.. dr..st.c..me.te. reduz.d... com.... ..trodução. dos. ste.ts. coro..r.os.. No. Br..s.l,. o. re..stro.CENIC.(Ce.tr..l.N..c.o...l.de.I.terve.ções.C..rd.ov..scul..res).demo.strou,. .... com...r..ção. e.tre. ..s. ICPs. efet.v..d..s. em..997.(.6.m.l.v..sos.tr..t..dos).e.em..000.(.7.66..v..sos),.que.....ecess.d..de.de.re..l.z..r.c.rur.....de.rev..scul..r.z..ção.emer.e.c...l.fo.. reduz.d... de. 0,..%. ...r... 0,..%,. res.ect.v..me.te. (.. <.0,00.),. cert..me.te. fu.d..me.t..d... .... cresce.te. ut.l.z..ção.dos.ste.ts.coro..r.os.,..

A.d.f.culd..de.em.reverter,..or.me.o.d..s.d.vers..s.téc..c..s...terve.c.o..st..s,.um...oclusão....ud...do.v..so-..lvo.que.est...romove.do. .squem.... m.oc.rd.c... ...ud... deve. mot.v..r. o.c..rd.olo..st.....terve.c.o..st...res.o.s.vel..elo..roced.me.to.... .rescrever. r....d..me.te. ... re..l.z..ção. de. c.rur..... de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.emer.e.c...l..A.dec.são.f....l.est..r.. rel..c.o...d... à. qu...t.d..de. de. músculo. em. r.sco,. ...su...v...b.l.d..de,.e.à. loc..l.z..ção.d..s.este.oses,..rox.m...s.e.med....s,...ss.m.como.à.morb.d..de.clí..c.....ere.te...o..ró.r.o....c.e.te,.como..d..de.e..ot.f.c..ção.de.c.rur.....c..rdí..c....rév...,..r..c....lme.te..

10.3. Disponibilidade de cirurgia cardíacaA.es..r.dos...v...ços.tec.oló..cos.observ..dos.com.o...dve.to.

dos. ste.ts. coro..r.os. e. d... f..rm..coter....... ...t..l..quet.r...,.... re..l.z..ção. de. c..sos. elet.vos. em. ce.tros. hos..t..l..res.des.rov.dos.de.serv.ço.de.c.rur.....c..rdí..c.....tu...te..o.mesmo...mb.e.te.fís.co..ão.é.recome.d..d...,.9,.8.

A.exceção.est..rel..c.o...d.....o..roced.me.to..ercutâ.eo..r.m.r.o,..sto.é,.àquele.ut.l.z..do.como.método.de.re.erfusão.coro..r.... mecâ..c... ...s. .r.me.r..s. hor..s. do. ..íc.o. do. IAM...........

.. Esse. é. um. .os.c.o...me.to. m...s. rece.te,. em. v.st... d...

.oss.b.l.d..de.de...m.l...r.o..úmero.de....c.e.tes.tr..t..dos..Um.

42

Diretrizes



s.stem...v..vel.de. tr...sferê.c.......r...um.serv.ço.de.c.rur.....c..rdí..c...loc..l.z..do.em.outro...mb.e.te.fís.co.que...quele.do.serv.ço.de.c..rd.olo.......terve.c.o..st..,.com.o.dev.do.su.orte.hemod..âm.co,.deve.ser..rese.te.e.fu.c.o....te,.com.ret..rdo...té....che...d.....fer.or....um...hor...8,40.

11. Complicações tardias - trombose tardia e muito tardia

O.co.ce.to.de.ocorrê.c....de.oclusão.trombót.c...t..rd.......ós..m.l...te.de.ste.t..ão-f..rm..coló..co..ão.er...co.s.der..do,..o.s...o.f....l.de..0.d...s.esses.d.s.os.t.vos.j.....rese.t..v..m.e.dotel.z..ção..le....4..A..de.t.f.c..ção..rec.s...d...ocorrê.c....de.trombose.t...to.t..rd....como.mu.to.t..rd....em....c.e.tes.submet.dos.....m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.fo..des.ert..d....el.....c.dê.c.....o.modelo.f..rm..coló..co..Estudos.ser...dos.dot..dos.de.metodolo.....r..oros........l.s..r..m....m....fest..ção.clí..c...d... reeste.ose...té..0. ...os. ...ós.o. .roced.me.to. ...c...l.. Em.4..0.. ...c.e.tes.re..str..dos..o...st.tuto.de.s..úde..orte-..mer.c...o,.observ..-se.que,.à.med.d...que.os....os....ss..m,....m....fest..ção.clí..c...d...reeste.ose.com.s..tom..s.de. IAM.cresceu..ro.ress.v..me.te..No..r.me.ro....o,....m....fest..ção.de.reeste.ose..or.me.o.d...ocorrê.c....de.IAM.fo..observ..d...em..0,6%.desses....c.e.tes,.em...,.%...os.c..co....os,.e.em..7,6%...os..0....os.de.evolução,.qu..se.um.terço.do.tot..l.04.

O...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos..romoveu.redução.ex.ress.v...d..s.t..x..s.de.reeste.ose......o.r.f.c..s.e.clí..c..s..À. med.d... que. ..s. c..suíst.c..s. ...c....s. desses. d.s.os.t.vos.for..m...dqu.r..do.m...or. lo..ev.d..de,. ..qu.etudes. for..m.m....fest..s,. sobretudo. de. que. os. mesmos. .oder...m..romover....ocorrê.c....de.fe.ôme.os.trombót.cos.t..rd.os.e.mu.to.t..rd.os.(>.um....o).04

.

Até.est....ubl.c..ção,....met....l.se.m...s.com.let.....clu.u.todos. os. estudos. .ubl.c..dos. ..té. m..rço. de. .007,. com.estudos. r...dôm.cos. e. co.trol..dos. .ubl.c..dos. .... b..se.

de. d..dos. MEDLINE. e. que. co.t..h..m. evolução. t..rd.....A. co.ce.tu..ção. corret... d... trombose. t..rd.... fo.. ..ser.d...e,.dess... form..,.o.estudo.co.tém........l.se.de..8...rt..os..ubl.c..dos.com.se.u.me.to.t..rd.o.e.com..8.0......c.e.tes.submet.dos. ... .m.l...te. de. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos. e.f..rm..coló..cos,.com.elu.ção.de.s.rol.mus.ou....cl.t..xel....

A.T..bel...9.demo.str...os.result..dos.com...té.qu..tro....os.de. se.u.me.to. clí..co.. A. mort..l.d..de. fo.. s.m.l..r. .os. três..ru.os..Os....c.e.tes.que..m.l...t..r..m.ste.ts.com.elu.ção.de.s.rol.mus.est.ver..m...ssoc...dos....me.or.r.sco....r......ocorrê.c....de...f..rto.do.m.oc.rd.o,..ão.se.do.observ..d..s.d.fere.ç..s....s.t..x..s.de.trombose.e.tre.os.três..ru.os..Co.tudo,.os.ste.ts.com.elu.ção.de....cl.t..xel....rese.t..r..m.t..x..s.de.trombose.t..rd...s.def...t.v..s.(>..0.d...s).m...s.elev..d..s.que.os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.e.os.ste.ts.com.elu.ção.de.s.rol.mus.

Esse. ..ch..do. j.. h..v.... s.do. me.c.o...do. em. rev.são.ded.c..d... some.te. à. ....l.se. t..rd.... desse. modelo. de.ste.t. f..rm..coló..co.0... A. ef.c.c.... fo.. demo.str..d... com.... redução. d... ocorrê.c.... de. .ovos. .roced.me.tos. de.rev..scul..r.z..ção....r...o.v..so-..lvo.s....f.c..t.v..me.te.m...or....queles.submet.dos.....m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos,..r..c....lme.te....queles.com.elu.ção.de.s.rol.mus....

Os.ste.ts.f..rm..coló..cos.j...rov..r..m.su...ef.c.c....t..rd...,..orém. ... trombose. t..rd.... .ode. ocorrer. em. do.s. ..té. c..co.de. c..d... m.l. ...c.e.tes. tr..t..dos.. Co.tudo,. ess... ocorrê.c.....ão. .romoveu. elev..ções. co.s.ste.tes. .os. desfechos.m...ores.t..rd.os.com...r..dos...os.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,.como. t..mbém. com.rov... outr..s. ....l.ses. t..rd...s...,.04.. Os....c.e.tes. estão. troc...do. o. r.sco. ..d.c.o...l. de. re..l.z..r. um..ovo. .roced.me.to. de. rev..scul..r.z..ção. t..rd.o. .ão-f..t..l..or. um. r.sco. mu.to. b...xo. de. trombose. mu.to. t..rd.... (>.um....o)..A...derê.c....à..rescr.ção.d...corret...f..rm..colo........t..l..quet.r....é.determ.....te.d...m...ute.ção.e.dur..b.l.d..de.do..roced.me.to....c...l,.efet.v...do.....rof.l..x....d...ocorrê.c....dess...com.l.c..ção.06.

Recomendações e níveis de evidência - Complicações da intervenção coronária percutânea e assistência de serviço de cirurgia cardíaca

Perfuração coronária Recomendação Nível de evidência

Implante de stent recoberto com politetrafluoretileno I B

Isquemia miocárdica aguda

Cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência na isquemia miocárdica aguda persistente com ou sem sinais de instabilidade hemodinâmica, com evidência de leito arterial coronário distal adequado

I C

Disponibilidade de serviço de cirurgia cardíaca

Intervenção coronária percutânea eletiva (realizada na ausência de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST) I C

Intervenção coronária percutânea primária (infarto agudo do miocárdio com supradesnível do seguimento ST) realizada em centros sem serviço de cirurgia cardíaca presencial, efetuados por operador experiente (>12 IAM/ano) e com possibilidade de suporte hemodinâmico durante a transferência emergencial para um serviço de cirurgia cardíaca próximo (<1 hora)

IIa B

Intervenção coronária percutânea eletiva em hospitais sem serviço de cirurgia cardíaca ou realizados no infarto agudo do miocárdio sem plano de transferência para um serviço próximo com cirurgia cardíaca disponível

III C

4�

Diretrizes



12. Farmacologia dedicada à intervenção coronária percutânea

O. tr..t..me.to. ...t..l..quet.r.o. du.lo. ut.l.z...do. .c.do...cet.ls..l.cíl.co...ssoc...do....um.dos.t.e.o..r.dí..cos.d.s.o.íve.s.(t.clo..d..... ou. clo..do.rel). é. co.d.ção. fu.d..me.t..l. ...r...

Tabela 9 - Compilação dos resultados cumulativos ao final de quatro anos de evolução clínica em pacientes incluídos em 38 ensaios controlados que reuniram 18.023 pacientes, cotejados entre o implante de stents não-farmacológicos e de stents com eluição de sirolimus e de paclitaxel

Trombose Definitiva* (n) SNF SEP SES SNF x SES SNF x SEP SES x SEP

Número de pacientes 4.003 4.327 4.643 RR (IC 95%; valor

de p)

0 - 4 anos 50 72 66 1,00 1,38 0,71

0 - 30 dias(1,25%)

28 (0,70%)

(1,66%) 30

(0,70%)

(1,42%) 36

(0,77%)

(0,68-1,63; 1,00)1,02

(0,46-2,67; 0,96)

(0,96-2,24; 0,14)0,9,5

(0,38-2,53; 0,90)

(0,48-1,13; 0,21)1,05

(0,46-3,17; 0,90)

> 30 dias - 4 anos 22(0,55%)

42(0,97%)

30 (0,67%)

1,14 (0,62-2,26; 0,71)

2,11 (1,19-4,23; 0,017)

0,54(0,26-0,98; 0,041)

> 30 dias - 1 ano 14(0,35%)

16(0,37%)

16(0,34%)

1,14(0,45-2,88; 0,78)

1,61(0,65-4,04; 0,23)

0,68(0,26-1,64; 0,43)

> 1 - 4 anos 8 (0,20%) 26 (0,60%) 14 (0,30%) 1,43 (0,27-6,24; 0,64)

3,57(0,86-16,85; 0,071)

0,39(0,09-1,32; 0,10)

Mortalidade 1,00(0,82-1,25; 0,89)

1,03(0,84-1,22; 0,75)

0,96(0,83-1,24; 0,80)

Infarto Agudo do MiocárdioTrombose

Definitiva*

0,81 (0,66-0,97; 0,030)

1,00(0,68-1,63; 1,00)

1,00(0,81-1,23; 0,99)

1,38 (0,96-2,24;0,14)

0,83 (0,71-1,00; 0,045)

0,71(0,48-1,13;0,21)

Nova Revascularizaçãodo Vaso-Alvo

0,30 (0,24-0,37; <

0,0001)

0,42(0,33-0,53; <

0,0001)

0,70(0,56-0,84; 0,0021)

n - número de pacientes; IC 95% - intervalo de confiança de 95%; SES - stent com eluição de sirolimus; SEP - stent com eluição de paclitaxel; SNF - stent não-farmacológico; * Definição do Consórcio Acadêmico de Pesquisa.

Recomendação e nível de evidência

Prescrição do tratamento antiplaquetário duplo (ácido acetilsalicílico e tienopiridínico) para a realização da intervenção coronária percutânea Recomendações Nível de Evidência

Pacientes nos quais se antecipam dificuldades clínica e/ou social para a aderência à administração oral por um longo período (> 30 dias) de tratamento antiplaquetário duplo devem ser desconsiderados para o implante de stents farmacológicos

I C

...r...t.r....se.ur...ç...do.tr..t..me.to..ercutâ.eo.com..m.l...te.de. ste.ts. coro..r.os. e. ev.t..r. com.l.c..ções. .squêm.c..s.rel..c.o...d..s.(trombose)..Deve.obr....tor...me.te.ser....c...do....tes. do. .roced.me.to,. quer. sej... elet.vo. ou. emer.e.c...l,.se.do. ..s. doses. dos. med.c..me.tos. ..c.m... me.c.o...dos...d...t..d..s.à.s.tu..ção.em.questão.e.t..mbém.de...cordo.com....ut.l.z..ção..rév....ou..ão.desses.f.rm..cos...,..4..

12.1. Ácido acetilsalicílicoNo.uso.crô..co.de..c.do...cet.ls..l.cíl.co,....dose.mí..m......

ser.ut.l.z..d....ré-..terve.ção..ão.est..est..belec.d..;.e.tret...to,.recome.d..-se.que.sej...e.tre.7..m..e.....m..d..r.os..Se.o....c.e.te..ão.est.ver.ut.l.z...do....med.c..ção.cro..c..me.te.ou. se. ex.st.r. qu..lquer. dúv.d... ... esse. res.e.to,. su.ere-se. .....dm...str..ção.em.ír.c...de..00.m......00.m...or.v....or..l..elo.me.os.du..s.hor..s....tes.do..roced.me.to.(de..referê.c.......s..4.hor..s.que....tecedem.o..roced.me.to).ou..00.m...or.v....e.dove.os....med...t..me.te....tes.d.....terve.ção..A.ós.o..roced.me.to,.o.f.rm..co.deve.ser.ut.l.z..do...def...d..me.te,.

em.doses.que.v..r...m.de..00.m./d........00.m./d......,..4.

No. c..so. de. o. ...c.e.te. ...rese.t..r. co.tr..-..d.c..ção...bsolut... ..o. .c.do...cet.ls..l.cíl.co,. este..ode. ser. subst.tuído..elo.clo..do.rel.....dose.de..00.m...o.mí..mo.se.s.hor..s..ré-.roced.me.to,. .ode.do-se. ut.l.z..r. em. ..ssoc...ção. ..os....b.dores.do.com.lexo.IIb/III....Estr..té....s.de.desse.s.b.l.z..ção...o..c.do...cet.ls..l.cíl.co..odem.ser.ut.l.z..d..s.em.determ....dos.sub.ru.os. de. form... se.ur... e. s.m.les,. desde. que. h..j...co.cordâ.c....do....c.e.te.e.tem.o.h.b.l....r...su...re..l.z..ção..ré-..terve.ção.(.o.mí..mo.um.d...).07.

44

Diretrizes




Ácido Acetilsalicílico Recomendação Nível de Evidência

Prescrição mínima de 75 até 325 mg/VO/ dia (em uso crônico prévio) I A

Prescrição empírica de 300 a 500 mg/VO 2 horas previamente ao início da intervenção coronária percutânea (de preferência nas 24 horas prévias)

I C

Prescrição de 100 a 200 mg/VO/dia indefinidamente após a intervenção coronária percutânea

I B

12.2. TienopiridínicosDevem. obr....tor...me.te. ser. ut.l.z..dos. em. ..ssoc...ção.

..o..c.do...cet.ls..l.cíl.co....tes.e. ...ós.o. .m.l...te.de. ste.ts,.f..rm..coló..cos. ou. .ão,. ...r... ... .reve.ção. de. eve.tos..squêm.cos. ...ós. ... ICP.. Estudos. r...dom.z..dos. re..l.z..dos..... déc..d... de. 90. revel..r..m. ... su.er.or.d..de. d... ter..........t..l..quet.r....du.l...(.c.do...cet.ls..l.cíl.co.e.t.e.o..r.dí..co)..... .reve.ção. d... trombose. ...ud... e. sub...ud... d... .rótese.em.com...r..ção...o.uso..sol..do.do..c.do...cet.ls..l.cíl.co.ou.à.comb....ção.deste.com....t.co...ul...tes.or...s...,..4,.08.

A.ós. o. sur..me.to. do. clo..do.rel,. v.r.os. estudos.demo.str..r..m. que. su... ef.c.c.... é. semelh...te. à. d...t.clo..d....,.com...l.um..s.v...t...e.s...d.c.o....s:. reduz.do.í.d.ce. de. efe.tos. col..ter...s,. ...rt.cul..rme.te. ..queles...ssoc...dos. ..os. s.stem..s. d..est.vo. e. hem..toló..co,. e,..ort...to,. melhor. toler..b.l.d..de.08.. P..r..lel..me.te. .ossu....íc.o. de. ..ção. m...s. r...do. qu...do. ut.l.z..do. em. doses.d.t..s. de. ..t..que. (.00. m.. ... 600. m.),. o. que. lhe. co.fere.v...t...em. .o. tr..t..me.to. de. ...c.e.tes. .ort..dores. de.sí.drome.coro..r.......ud...com.e.sem.su.r..des..vel..me.to.do. se.me.to. ST,. .... qu..l. ... obte.ção. de. ...t....re...ção..l..quet.r....r...d...e.v..oros...é.fu.d..me.t..l.09.

Nos. ...c.e.tes. submet.dos. ... ICP,. ... t.clo..d..... deve. ser...dm...str..d.......dose.de...0.m./d....em.du..s.tom..d..s..elo.me.os.do.s....três.d...s..rév.os...o..roced.me.to,.te.do.em.v.st...seu..l..tô.de...ção.f..rm..coló..c...ser.m...s.le.to..Se....escolh...rec...r.sobre.o.clo..do.rel,.este.dever..ser...dm...str..do.....dose.de..00.m...elo.me.os.se.s.hor..s....tes.do..roced.me.to,..refere.c...lme.te..o.d.......ter.or...o..m.l...te.do.ste.t..or.me.o. d... ICP.. C..so. .sso. .ão. sej... .ossível,. um... dose. ....d...m...or. (600. m.). .oder.. ser. em.re...d... .elo. me.os. du..s.hor..s. ...tes,. ..brev....do. o. tem.o. .ecess.r.o. à. obte.ção.de. .íve.s. ..dequ..dos. de. ...t....re...ção. .l..quet.r...,. o. que.é.desej.vel.em.s.tu..ções.emer.e.c....s.(sí.drome.coro..r.......ud...e.com.l.c..ções..o.l..bor..tór.o.de.c..teter.smo.c..rdí..co.requere.do...terve.ção..med...t..).09.

A.ós.... re..l.z..ção.de. ICP.elet.v... com. .m.l...te.de. ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,.o. tr..t..me.to.com. t.e.o..r.dí..cos.deve.ser. m...t.do. .or. qu..tro. sem.....s.. Exce.c.o...lme.te,. esse.tem.o..oder..ser.reduz.do....r...du..s....três.sem.....s..o.c..so.de.ocorrerem..r..ves.efe.tos.col..ter...s.rel..c.o...dos....su...ut.l.z..ção,.t...s.como..l..queto.e....,.leuco.e.....ou.s....r..me.tos.8.

A...dm...str..ção.dos.t.e.o..r.dí..cos.dever..ser..rolo....d....o.c..so.de..m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos..I..c...lme.te,.o. bul.r.o. dos. .r.me.ros. d.s.os.t.vos. d.s.o.íve.s. .... .r.t.c...clí..c...recome.d..v...três.meses....r...o.ste.t.com.elu.ção.de.s.rol.mus.e....r...o.ste.t.com.elu.ção.de....cl.t..xel.se.s.meses.de.dur..ção.mí..m...dess....rescr.ção.....Co.tudo,....m....fest..ção.observ..d...do.r.sco.ex.ste.te....r......ocorrê.c....de.fe.ôme.os.trombót.cos. t..rd.os. dess..s. e.do.róteses. .romoveu. ...recome.d..ção. form..l. .or. ...rte. do. FDA. (Food and Drug Administration),. ór.ão. re.ul..dor. de. .rodutos. ded.c..dos. à...l.me.t..ção. e. à. s..úde. .o. terr.tór.o. .orte. ..mer.c...o,. em.dezembro.de..006,.de.que.se.deve.este.der..or.um....o,.de. modo. ..d.scr.m....do,. ... .rescr.ção. d... du.l... ter..........t..l..quet.r...,..r..c....lme.te.do.clo..do.rel..Ess...dec.são..ão.fo..b..se..d...em.ev.dê.c....c.e.tíf.c...for.ec.d....or.me.o.de.estudos.co.trol..dos,.e.s.m.de.modo.b..l.z..dor,.fu.d..me.t..d....o.ret..rdo...ere.te.à.e.dotel.z..ção.desses.ste.ts,.rel..c.o...do....seu.mec....smo.de...ção...trí.seco..0,....

Com.o...tu.to.de.d.m..u.r......c.dê.c....de.com.l.c..ções.hemorr...c..s...ssoc...d..s.à.ter..........t..l..quet.r....du.l....or..eríodos..rolo....dos,. recome.d..-se.que....dose.de..c.do...cet.ls..l.cíl.co.sej...reduz.d......r....00.m..d..r.os..É..m.ort...te.ress..lt..r. que,. .os. ...c.e.tes. que. reque.r..m. c.rur..... de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c..,.o.clo..do.rel.deve.ser.sus.e.so..elo.me.os.c..co.d...s....tes.do..roced.me.to,.com.o.objet.vo.de.reduz.r...s.t..x..s.de.s....r..me.to..0.

Estr..té....s.de.desse.s.b.l.z..ção...o.clo..do.rel..odem.ser.ut.l.z..d..s. em. determ....dos. sub.ru.os. de. form... se.ur... e.s.m.les,.desde.que.h..j...co.cordâ.c....do....c.e.te.e.tem.o.h.b.l....r...su...re..l.z..ção..ré-..terve.ção....


Tienopiridínicos Recomendação Nível de evidência

Ticlopidina 500 mg/VO/dia com 48 horas de antecedência da intervenção coronária percutânea I A

Clopidogrel 300 mg/VO/dia com até 6 horas de antecedência da intervenção coronária percutânea I A

Clopidogrel 600 mg/VO/dia com até 2 horas de antecedência da intervenção coronária percutânea emergencial e não planejada I A

Prescrição de tienopiridínico (ticlopidina 500 mg/VO/dia ou clopidogrel 75 mg/VO/dia) por até 30 dias após implante de stent não-farmacológico I A

Prescrição de tienopiridínico (ticlopidina 500 mg/VO/dia ou clopidogrel 75 mg/VO/dia) por até 365 dias após implante de stent farmacológico I C

4�

Diretrizes



12.3. CumarínicosP..r...os.e.fermos.em.uso.de.cum..rí..cos,.su.ere-se.que.

o....t.co...ul...te.sej...sus.e.so.tem.or..r...me.te.de.modo.....erm.t.r....ut.l.z..ção.d...ter..........t..l..quet.r....du.l...(.c.do...cet.ls..l.cíl.co.e.t.e.o..r.dí..co)...ssoc...d......ICP,.ev.t...do....ex.os.ção....r.scos...d.c.o....s.de.s....r..me.to..A....t.co...ul..ção..oder..ser..ov..me.te..rescr.t......ós.o.térm..o.do..eríodo.est..belec.do....r........dm...str..ção.dos.t.e.o..r.dí..cos.

C..so.se.co.s.dere.que.o.r.sco.de.eve.tos.tromboemból.cos.sej...exce.c.o...lme.te...lto.com....sus.e.são.dos....t.co...ul...tes.or...s,. devemos. ex..m....r. ..s. se.u..tes. .oss.b.l.d..des:. .ão.re..l.z..r....rev..scul..r.z..ção..ercutâ.e..,..o.s....rel..ção.r.sco-be.efíc.o. .ão. se. just.f.c..;. re..l.z..r. o. .roced.me.to. com..m.l...te.de.ste.ts..ão-f..rm..coló..cos,...brev....do.o.tem.o..ecess.r.o. ...r... ... ut.l.z..ção. dos. t.e.o..r.dí..cos. (du..s. ...três. sem.....s);. ut.l.z..r. he...r....s. de. b...xo. .eso. molecul..r...ssoc...d..me.te.à.ter..........t..l..quet.r....du.l..,.observ...do.de.form...cu.d..dos......ocorrê.c....de.s....r..me.tos;.e.m...ter.......t.co...ul..ção.or..l.em..íve.s...fer.ores.àqueles.h..b.tu..lme.te.desej..dos.(v..lores.de.INR.e.tre..,..e..,0),.com....f....l.d..de.de.ev.t..r.o.dese.volv.me.to.de.s....r..me.tos.m...ores.

12.4. Heparinas

12.4.1. Heparina não-fracionadaA.ut.l.z..ção.de.he...r......ão-fr..c.o...d...(HNF)...tr..ve.os...

é.t...c..me.te.recome.d..d...dur...te.....erform...ce.de.um...ICP,....r...que..ão.h..j...oclusão....ud...do.v..so..or.trombose.ou.mesmo.form..ção.de.trombos..os.f.os-.u....ou..os.c..teteres.ut.l.z..dos.....Ess....r.t.c...fo.....c...d...desde.os..roced.me.tos....c....s. de. ICP. sem. .m.l...te. de. ste.ts,. e. su... ut.l.z..ção..erm...eceu.com.o.uso.rot..e.ro.d..s..róteses...tr..coro..r...s..E.tret...to,. .ão. ex.stem. estudos. .l..cebo-co.trol..dos..o. co.texto. es.ecíf.co. d... ICP,. .o.s. ... .ão. ut.l.z..ção. de....t.co...ul..ção.é.co.s.der..d...m...r.t.c...méd.c...

A.mo..tor.z..ção.d...HNF.dur...te....ICP.deve.ser.re..l.z..d...com.o.tem.o.de.co...ul..ção...t.v..do.(TC..),.e..ão.com.o.tem.o.de.trombo.l..st........rc...l...t.v..do.(TTP..),..o.s..er..lme.te.este..erm...ece. mu.to. .rolo....do. com. ..s. ..lt..s. doses. de. HNF.ut.l.z..d....o..roced.me.to..Doses.em.ír.c..s.de.HNF.dur...te.o. .roced.me.to. for..m. ...c...lme.te. .ro.ost..s,. m..s. lo.o.se. co.st..tou.que.os..íve.s.de.TC......rese.t..v..m.v..r...ções.co.s.der.ve.s. co.forme. o. .eso. do. ...c.e.te. e. o. uso. de.med.c..ções.co.com.t...tes,...clu..do...tro.l.cer.......tr..ve.os..,.e.....v..ê.c....de.sí.drome.coro..r.......ud.....,..4.

O...lvo.recome.d..do.do.TC......r...os....c.e.tes.submet.dos....ICP.é.de...0......0.se.u.dos....queles.que..ão.ut.l.z..m.o....b.dor.do.com.lexo..l.co.roteíco. IIb/III..,.ou.de..00......0.se.u.dos. se. for. ut.l.z..do. esse. com.osto.. A. HNF. deve. ser....c...d...em.bolus.de.70.....00.UI/k.,.e.se.o.TC....ão.for...t....do.devem.ser.re..l.z..dos.bolus...d.c.o....s.de...000.UI......000.UI...té...t....r-se.o...lvo..reco..z..do..Nos....c.e.tes.em.uso.de....b.dores.do.com.lexo.IIb/III...o.bolus.deve.ser.reduz.do....r....0.UI/k.....70.UI/k...Níve.s.elev..dos.de.TC...(>.400-600).estão...ssoc...dos......ume.to.do.r.sco.de.com.l.c..ções.hemorr...c..s..O.uso.rot..e.ro.d...HNF....ós.o..roced.me.to.sem.com.l.c..ções..ão.est..recome.d..do,.em.es.ec...l.qu...do.est..se.do.us..do....b.dor.do.com.lexo.IIb/III.......

12.4.2. Heparina de baixo peso molecularNo.Br..s.l,.estão.d.s.o.íve.s.três.he...r....s.de.b...xo..eso.

molecul..r.(HBPM)....r...uso.clí..co,.tod..s.test..d..s.em.estudos...ter...c.o....s,.mult.cê.tr.cos,..ros.ect.v..me.te.dese.h..dos....r...com...r..r.su...ef.c.c....clí..c...com....HNF..o.tr..t..me.to.de....c.e.tes.com.SIMI.sem.elev..ção.do.se.me.to.ST,....s..ber:....dro...r....,.d..lte...r.....e.e.ox.....r.....

Su.....dm...str..ção.ded.c..d...à.ICP.fo....fer.d....o.estudo.SYNERGY.(Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors),.se.do.9.%.dos....c.e.tes.submet.dos.........o.r..f....coro..r....e.47%.(.. =. 4.687),. ... ICP. .recoce,. com. ut.l.z..ção. de. ...b.dores.do. com.lexo. IIb/III... em. 84%. deles.. A. ....l.se. es.ecíf.c...do. .ru.o. submet.do. ... ICP. demo.strou. s.m.l..r.d..de. em.termos.de.ef.c.c....e...usê.c....de.d.fere.ç..s.s....f.c..t.v..s..os..ru.os.de.e.fermos.submet.dos....e.ox.....r.....ou.HNF.em.rel..ção.às...c.dê.c...s.de.oclusão....ud...do.v..so.(.,.%.versus..,7%),..me..ç...de.oclusão....ud...do.v..so.(.,.%.versus..,0%),.ICP.sem.sucesso.(.,6%.versus..,4%),.c.rur.....emer.e.c...l.de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.(0,.%.versus.0,.%),.ób.to/IAM..ão-f..t..l.(..,.%.versus.4,.%)..A...fer.ção.d...ocorrê.c....de.s....r..me.to. .m.ort...te. detectou. ..c.dê.c...s. s.m.l..res. de...cordo.com.o.cr.tér.o.GUSTO.(.,.%.versus..,6%;...=.0,688),..orém. m...ores. (.o. .ru.o. e.ox.....r....). de. ..cordo. com. o.cr.tér.o.TIMI.(.,7%.versus..,.%;...=.0,0.8)..A..ecess.d..de.de..rescrever.tr...sfusão.s....uí.e...fo..de.m...or. ..c.dê.c.....o..ru.o.tr..t..do.com.e.ox.....r.....(6,8%.versus .,4%;...=.0,047)..Im.ort...te.s..l.e.t..r.que.o...ume.to.d.....c.dê.c....de.s....r..me.tos.ocorreu.à.cust...do..ru.o.que..ecess.tou.de.cruz..me.to.e.tre...s.he...r....s,.dev.do...o.método.r...dôm.co.ut.l.z..do. .... refer.d... .esqu.s..,. .ão. te.do. s.do. observ..d..s.d.fere.ç..s. s....f.c..t.v..s. e.tre. os. ...c.e.tes. ..loc..dos. ...r...e.ox.....r..... ou. HNF,. qu...do. ...e...s. um... d..s. he...r....s.fo.. ut.l.z..d.... Esse. ..ch..do. s..l.e.t... ... recome.d..ção. ...r...os. cu.d..dos. .... .rescr.ção. co.com.t...te. ou. ..lter...d... d..s.he...r....s..esses....c.e.tes..6-..8.

A..rescr.ção.de.e.ox.....r........r...os....c.e.tes.submet.dos.... ICP. recome.d... que. de.tro. d..s. o.to. hor..s. d... últ.m......l.c..ção.subcutâ.e...esses....c.e.tes..ão.devem.receber.dose...d.c.o...l.de.he...r....,..orém...queles.submet.dos....ICP.e.tre....o.t..v...e....déc.m...se.u.d...hor..s....ós.......l.c..ção.subcutâ.e...devem.receber.bolus...d.c.o...l...tr..ve.oso.de.0,..m./k..de.e.ox.....r....,..o.mome.to.do..roced.me.to..

N... re..l.z..ção. d... ICP. .r.m.r.... .... v..ê.c.... de. IAM,...dm.te-se.que....HNF. ..tr..ve.os...dev...ser...dm...str..d......todos.os....c.e.tes..o.se.t.do.de..reve.ção.de.oclusão....ud...do.v..so,....es..r.d.....usê.c....de.estudos.r...dom.z..dos.com...r...do. HNF. com. .l..cebo. .ess... s.tu..ção,. j..m...s.re..l.z..dos. .or. mot.vos. ét.cos.. Por. outro. l..do,. ..ex.stem.estudos. r...dom.z..dos. com...r...do. HBPM. e. HNF. em....c.e.tes.submet.dos....ICP..r.m.r.....O.estudo.ExTRACT.(Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction),.com.m...s.de..0.m.l....c.e.tes.recrut..dos,.com...rou....e.ox.....r.....à.HNF.em....c.e.tes. submet.dos. ... ter...êut.c... f.br..olít.c.... Destes,.4.67.. (..%. d... .o.ul..ção. .lob..l). for..m. submet.dos. ...ICP. dur...te. o. .eríodo. de. ..ter...ção. hos..t..l..r.. Nesse..ru...me.to,....e.ox.....r.....fo..dot..d...de.m...or.ef.c.c....que....HNF.em.rel..ção.às...c.dê.c...s.de.ób.to.ou.re..f..rto.

4�

Diretrizes



..os..0.d...s.de.evolução.(.0,7%....r...e.ox.....r.....versus...,8%. ...r... HNF;. .. =. 0,00.).. Im.ort...te. s..l.e.t..r. que.o. modo. de. ut.l.z..ção. d... e.ox.....r....,. .o. ExTRACT,.co.tem.lou. ... .ão. ut.l.z..ção. de. bolus,. com. d.m..u.ção.

de...%.d...dose.de.m...ute.ção. (0,7..m./k..SC....c..d...12 horas) em idosos (≥ 75 anos), e diminuição da dose de m...ute.ção..el...met..de.em....c.e.tes.com.de.ur..ção.de.creatinina ≤ 30 (1 mg/kg uma vez por dia)..9..

12.5. Inibidores do complexo IIb/IIIaEsses. f.rm..cos. são. ...e.tes. ...t..l..quet.r.os. que.

bloque...m. ... v.... f....l. comum. d... ...re...ção. .l..quet.r...,...de.e.de.teme.te. do. estímulo. que. ..s. ..t.vou.. A.ós. f..se....c...l. de. em.re.o. desses. ...e.tes. .or. v.... e.dove.os..,.cr.ou-se...te.s...ex.ect..t.v...qu...to...o..ote.c...l.uso.desses.bloque..dores..or.v....or..l,.m..s.todos.os.estudos,.com.v.r.os.f.rm..cos. d.fere.tes. dess... c..te.or...,. mostr..r..m. f..lt... de.ef.c.c....e/ou.m..lefíc.o..ít.do,.se.do.ess...l..h...de..esqu.s...v.rtu..lme.te...b...do...d....Embor...os.estudos.rev.stos....se.u.r.se.ref.r..m...os.qu..tro.com.ostos.ut.l.z.ve.s..or.v....e.dove.os.....bc.x.m..b,.t.rof.b...,.e.t.f.b..t.de.e.l..m.f.b...,....e...s.os.do.s..r.me.ros.estão.d.s.o.íve.s..o.Br..s.l..0.

O. ..bc.x.m..b. é. ...t.cor.o. mo.oclo...l. que. ..tu... como.bloque..dor..ão-com.et.t.vo.e. .rreversível.dos. rece.tores.de..l.co.roteí.... IIb/III..,..erdur...do.seus.efe.tos..or.v.r.os.d...s..Com.doses. ter...êut.c..s,. co.se.ue-se.o.bloque.o.de.80%....90%.dos.rece.tores.de.su.erfíc.e,.e....met..de.deles..erm...ece.bloque..d.....té.cerc...de.um... sem.........ós. su...ut.l.z..ção..A.dose. recome.d..d...é.de.0,...µ./k.. ...c...lme.te,. se.u.d...d.....dm...str..ção.de.0,....µ./k..dur...te....hor..s..J..o.t.rof.b....é.der.v..do. s..tét.co,. .ão-.e.tídeo,. de. estrutur...molecul..r.d.m..ut..,.co.te.do....seqüê.c....RGD.(..r.......-.l.c....-..s...rt..to),.sít.o.de.reco.hec.me.to.d..s...te.r....s,..rese.te....s..roteí...s...des.v..s. do. t..o. f.br..o.ê..o,. f..tor. de. vo.. W.llebr...d. e.vetro.ect....,.e.tre.outr..s..A.c.....c.d..de.d....l.co.roteí....IIb/III...de.e.l..ç..r...s..roteí...s...des.v..s.é.decorre.te.d....rese.ç...dess...seqüê.c....comum..O.t.rof.b.......e.bloque...do.revers.velme.te.o.rece.tor.celul..r.IIb/III..,..m.ed..do.su...l....ção...o.f.br..o.ê..o..N...s..l...de.hemod..âm.c..,.deve-se....c...r.com....dose.de..0.µ./k....dm...str..d....or.três.m..utos,.se.u.d...de.0,...µ./k./m...dur...te.48-96.hor..s..Ge.er.c..me.te,. os. bloque..dores.d....l.co.roteí....IIb/III...te.dem......ume.t..r.o.r.sco.de.hemorr......,.e.tromboc.to.e.....é.com.l.c..ção.r..r..,.m..s..ão..e.l..ível.....

Os. ...b.dores. do. com.lexo. IIb/III..,. como. ...rte. d...

ter...êut.c... ..djuv...te. à. ICP,. .odem. ser. em.re...dos. .o.co.texto. de. SIMI. sem. su.r..des.ível. do. se.me.to. ST. e.t..mbém. de. IAM. com. su.r..des.ível. de. ST.. Em. ...c.e.tes.submet.dos....ICP.elet.v..,.e.sem.o.dev.do..ré-tr..t..me.to.com.ter..........t..l..quet.r...,.....l.se.r...dôm.c...e.com...r..t.v...e.tre......dm...str..ção.de...bc.x.m..b.e.clo..do.rel.com.du..s.hor..s.de....tecedê.c....do...íc.o.do..roced.me.to.(600.m...or.v....or..l).revelou.result..dos.s.m.l..res,.ret.r...do....recome.d..ção....r.......rescr.ção.desses.f.rm..cos....

Em....c.e.tes.submet.dos....ICP.....v..ê.c....de.sí.drome.coro..r.......ud...sem.su.r..des.ível.do.se.me.to.ST,.estudo.co.trol..do.e. r...dôm.co.demo.strou.que. su....rescr.ção.é..m.er..t.v......queles.e.fermos.submet.dos...o..roced.me.to.em. c..r.ter. emer.e.c...l. (<. du..s. hor..s. d... ..dm.ssão),. sem.... co.f.rm..ção. de. .rescr.ção. .rév.... de. ...t..l..quet.r.os,..r..c....lme.te. de. t.e.o..r.dí..cos,. e. com. .rese.ç... de.m..rc..dores.de..ecrose.m.oc.rd.c.....lter..dos....

A.re..l.z..ção.de.ICP..r.m.r........v..ê.c....de.IAM.dem...d...... ..ção. de. f..rm..colo..... ..dju.t... ...t..l..quet.r.... ..tu...te. e.ef.c.e.te..Como.f.rm..cos.f..c.l.t..dores.d...re.erfusão,..sto.é,...dm...str..dos.de.rot.....em....c.e.tes.que.serão.submet.dos....ICP,.met....l.se..ão.demo.strou.be.efíc.o...té.o.mome.to.em....48....c.e.tes......l.s..dos..,...

Su... ...l.c..ção. ...ós. ... ..dm.ssão. .... s..l... de. c..rd.olo.......terve.c.o..st... em....c.e.tes. ..f..rt..dos. submet.dos. ... ICP..r.m.r.... fo.. reu..d... em. met....l.se. co..re....do. ..9......c.e.tes,.tr..t..dos.com.ou.sem...bc.x.m..b..Su.....dm...str..ção.s.stem.t.c... reduz.u. s....f.c..t.v..me.te. ... mort..l.d..de. e. o.re..f..rto...o. f....l.de..0.d...s. (4,4%.versus.6,.%;...=.0,0..e. .,0%. versus. .,9%;. .. =. 0,0.,. res.ect.v..me.te).. Deve-se. e.f..t.z..r. que. .esses. estudos,. do. ..íc.o. dest... déc..d..,.....d....ão.se.tr..t..v...os...f..rt..dos.de.modo.s.stem.t.co.com.t.e.o..r.dí..co,.se.do.este...dm...str..do....e...s....ós..m.l...te.de.ste.t.coro..r.o..A.recome.d..ção.que.se.de.ree.de.dos.d.versos.estudos.é.de.que.se.... ..te.ção.é.....reve.ção.de.


Heparinas Recomendação Nível de Evidência

Heparina não-fracionada em pacientes submetidos a intervençãocoronária percutânea eletiva ou emergencial I C

Enoxaparina subcutânea como alternativa à heparina não-fracionadaem pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea nassíndromes coronárias agudas sem supradesnível do segmento ST

IIa A

Enoxaparina intravenosa como alternativa à heparina não-fracionadaem pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea eletiva IIa B

Enoxaparina subcutânea como alternativa à heparina não-fracionadaem intervenção coronária percutânea com supradesnível dosegmento ST após fibrinólise

IIa B

Heparina de baixo peso molecular como alternativa à heparinanão-fracionada em pacientes submetidos a intervençãocoronária percutânea primária

IIb C

4�

Diretrizes



fe.ôme.os..squêm.cos.rel..c.o...dos.à..r.t.c...d...ICP..r.m.r........v..ê.c....do.IAM,.com.ou.sem..m.l...te.de.ste.ts.coro..r.os,.....rescr.ção.corret...desses.f.rm..cos.ser.....rof.l.t.c..,..sto.é,..o.

..íc.o.do..roced.me.to,..ão.est...do.def...dos...té.o.mome.to.os.be.efíc.os.de.su.....dm...str..ção....e...s.co.d.c.o...d.....o...sucesso....c...l.d...re.erfusão.mecâ..c....4.


Inibidores do Complexo IIb/IIIa Recomendação Nível de Evidência

Na vigência de síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST em pacientes não tratados previamente por um período superior a 6 horas com clopidogrel

I B

Na vigência de infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST em pacientes tratados previamente com clopidogrel

IIa A

Intervenção coronária percutânea de resgate após insucesso da administração de fibrinolíticos no infarto agudo do miocárdio

IIa C

Em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea eletiva com a prévia administração de clopidogrel (retardo mínimo de prescrição < 2 horas)

III B

12.6. Hipolipemiantes e antiproliferativos sistêmicosP..c.e.tes.que. se. submetem.... ICP. são. co.s.der..dos.de.

..lto.r.sco....r...ocorrê.c....futur...de..ovos.eve.tos.coro..r.os.e. devem. ser. co.duz.dos. .... .ers.ect.v... de. tr..t..me.to....t.d.sl...dêm.co.....Ev.dê.c...s.se...cumul..m.demo.str...do.os.be.efíc.os.do.e.foque.ter...êut.co.....redução.de.C-LDL.....íve.s.m...s.ex..e.tes.que.os.outror...co.s.der..dos..Com.o.fu.d..me.to.de.estudos.rece.tes.tem-se.como.met......redução.do.C-LDL...quém.dos..00.m./dl.e.m...s.....d..,...o.redor.ou.mesmo...b...xo.dos.70.m./dl..6..

R..r..me.te. se.e.co.tr..m....c.e.tes..ess...co.d.ção.que....rese.tem. C-LDL. ...tur..lme.te. .ess... f...x.... Além. d.sso,.é...freqüe.te.o.sucesso.em...t....r.ess...met...com.b..se.em.med.d..s.de.c..r.ter.h...e.o-d.etét.co....e...s,.t...s.como.d.et...restr.t.v...de..ordur..s.s..tur..d..s.e.c..lor...s,.se.h..excesso.de..eso,.e..r.t.c...re.ul..r.de...t.v.d..de.fís.c..,.embor...t...s.med.d..s.dev..m. sem.re. ser. est.mul..d..s.. Dess... form..,. é. comum. ...ut.l.z..ção.de.med.c..me.tos.que..romov..m.... redução.do.C-LDL.....íve.s.co.s.der..dos..de...s..6.

De.tre. esses. se. dest..c..m. sobrem...e.r... ..s. v..st..t....s,.dro...s....b.dor..s.d...h.drox.met.l.coe.z.m...A.redut..se,.que.reduzem....sí.tese.do.colesterol...tr..celul..r,..ro.orc.o....do.estímulo. ..o. sur..me.to. e. à. ..t.v..ção.de.m...or. .úmero.de.rece.tores. t..o.BE,. es.ecíf.cos....r... LDL,..... su.erfíc.e.do.he...tóc.to,. ret.r...do. dess... form... o. C-LDL. c.rcul...te. e.reduz..do.su...co.ce.tr..ção..l..sm.t.c....6.

De.e.de.do.d...dose.ut.l.z..d...e.de.v..r...ções...d.v.du...s,.tem-se....ex.ect..t.v...de.redução.de.C-LDL.de..8%......%.e.de.tr..l.cér.des.de.7%.....0%.e...ume.to.de.C-HDL.r..r..me.te.ultr.....ss...do..0%..V..st..t....s.de.d.fere.tes. t..os. têm.s.do.demo.str..d..s.como.f.rm..cos.mu.to.ef.c..zes.em..romover.ess...redução.e.com.bom..erf.l.de.tolerâ.c.....Efe.tos.col..ter...s.eve.tu...s.se.restr...em....dores.muscul..res,.que...fet..m.um..orce.tu..l.v..r..vel.de.4%.....%..A.ocorrê.c....de.elev..ção.d....soe.z.m...cre..t..ofosfoqu....se.em.m...s.que..0.vezes.o.l.m.te.su.er.or.d....orm..l.d..de.fo..observ..d...em.0,4%.....,.%.dos....c.e.tes,.e.r..r..me.te....form...m...s.temível.de.r..bdom.ól.se.e.su..s.co.seqüê.c...s,.que.se.co.st.tu..fel.zme.te.em.ocorrê.c....mu.to.r..r..,.em.me.os.de.0,.%..T...s.efe.tos.são.m...s.freqüe.tes.com.doses.m...s.elev..d..s..6.

Doses.h..b.tu...s.de.v..st..t....s.são.c.....zes.de...t....r.um...met...de.C-LDL.me.or.que..00.m./dl.em..ouco.m...s.que..0%.dos.c..sos..Met..s.m...s.ex..e.tes,.como,..or.exem.lo,.me.or.que.70.m./dl,..ecess.t..rão.de...justes.d...ter...êut.c...com.freqüê.c.....Qu...do.t...s.met..s..ão.são...t....d..s.com.doses. .le...s. ou. qu...do. o. efe.to. col..ter..l. d..s. v..st..t....s..ão. .erm.te. seu. uso. .le.o,. é. desej.vel. que. se. ..ssoc.em.outros. med.c..me.tos.. No. mome.to,. ... .referê.c.... rec....sobre......ssoc...ção.de.v..st..t.....com.ezet.m.b..,.um....b.dor.d... ..bsorção. ..test....l. do. colesterol. de. bo... tolerâ.c...,. ..o.co.tr.r.o.de.outros.med.c..me.tos.j..ut.l.z..dos.com.o.mesmo..ro.ós.to,.que,..orém.se.revel..r..m.de.d.fíc.l.ut.l.z..ção.em.decorrê.c....de.seus.efe.tos.col..ter...s,....exem.lo.d..s.res....s.seqüestr...tes.de..c.dos.b.l...res..Tr..b..lhos.rece.tes.su.erem.m...or..otê.c....d...comb....ção.de.v..st..t.....com.ezet.m.b...em.com...r..ção.às.v..st..t....s,.mesmo...s.co.s.der..d..s.m...s..ote.tes..Um.....r.ume.t..ção.co.tr.r......o.seu.uso....c...l.d.z.res.e.to.à.f..lt...de.estudos.clí..cos.que.v..l.dem....su.er.or.d..de.dos. result..dos. com. ess... comb....ção. em. com...r..ção. ..o.em.re.o..sol..do.d..s.v..st..t....s..6.

V.r...s.ev.dê.c...s. se...cumul..m,..o.e.t...to,. ...o.t...do....r...o.....el..re.o.der...te.que.desem.e.h......redução.de..er.s..do.colesterol,.de.x...do..ouc...m..r.em...o.co.ce.to.de.outros.efe.tos..ró.r.os,..le.otró..cos,.d..s.v..st..t....s..P..c.e.tes.submet.dos. ... ICP. devem. f..zer. uso,. sem.re. que. .ossível,.dess..s.med.c..ções,.sej.......v..ê.c....de.sí.drome.coro..r.......ud...como.em.s.tu..ções.m...s.elet.v..s..6.

Ev.dê.c...s. rece.tes. su.erem. o. .ote.c...l. be.efíc.o. do.uso.d...v..st..t.....j..se....c....do....tes.do..roced.me.to,.se.o....c.e.te.....d....ão....est.vesse.us...do,.se.do.co.s.der..do.o..ossível.mec....smo.de...te.u..ção.d.....fl..m..ção.co.fer.do..el...v..st..t......7.

Por. outro. l..do,. e.qu...to. ..s. ev.dê.c...s. se. volt..m....r...o.co.trole.do.C-LDL,.outr..s. sur.em.reco.hece.do.....el. relev...te.que.desem.e.h..m.o.C-HDL.b...xo.e.os.tr..l.cér.des...ume.t..dos..Desej..velme.te,.o.C-HDL.dever..est..r...c.m...de.4..m./dl.e.os.tr..l.cér.des,...b...xo.de...0.m./dl..Se....ós...t....r....met...do.C-LDL.o.colesterol..ão-LDL. (que. se. obtém. subtr....do. o. C-HDL. do. colesterol.tot..l). for. m...or. que. .0. m./dl. em. rel..ção. ..o. C-LDL,.

48

Diretrizes



recome.d..-se...tu..ção.f..rm..coló..c.......redução.dos..íve.s.de.tr..l.cér.des,.c..so.estej..m.elev..dos,.ou..o...ume.to.do.C-HDL,.c..so.estej.....b...xo.do.l.m.te.desej..do..6.

Elev..ções.modest..s.dos.tr..l.cér.des.(..té..00.m./dl).são...bord..d..s....c...lme.te.com.med.d..s.de.d.et...h..ol..em....te.e.h..oc..lór.c..,...lém.d....r.t.c...de.exercíc.os.re.ul..res..N...s.tu..ção.em.que...s.met..s.de.redução.dos.tr..l.cér.des..ão.são...t....d..s.com...s.v..st..t....s,.que..ossuem.leve.efe.to.redutor.dess..s.elev..ções,...d.c.o...m-se.f.br..tos.ou..c.do...cotí..co..Qu...do.o.C-HDL.é..ers.ste.teme.te.b...xo,.mesmo.com.....r.t.c... re.ul..r. de. exercíc.os,. recome.d..-se. ..ssoc...r. .c.do...cotí..co.ou.f.br..tos..6.

A.ocorrê.c....d...reeste.ose.coro..r.......ós....re..l.z..ção.de.ICP.co.st.tu.-se.....l.m.t..ção..r..c....l...o.for.ec.me.to.de.rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o.dur.vel..D.vers..s...terve.ções.f..rm..coló..c..s.for..m...v..l...d..s.com.o...tu.to.de..reve..r.ess...ocorrê.c.....Med.c..me.tos...dm...str..dos.s.stem..t.c..me.te,.v....or..l,.for..m.test..dos.em..umerosos.e.s...os,...clu..do-se. ..qu.. os. ...t..l..quet.r.os. e. ...t.co...ul...tes,. como..c.do. ..cet.ls..l.cíl.co,. d...r.d..mol,. e.ox.....r..... e. outros,...s. v..st..t....s,. como. lov..st..t....,. .robucol. e. outros,. os.der.v..dos,.como.ôme.....,.os....t...o..st..s.d........ote.s....,.como. c.l..z...r.l. e. v..ls..rt...,. ..lém. de. med.c..me.tos.

...t...fl..m..tór.os,.como.cort.có.de.e.colch.c....,..ão.h..ve.do..rov..s.co.s.ste.tes.de.su...ef.c.c.....8.

O. c.lost..zol,. um. ...e.te. de. ..ção. ...t..l..quet.r.... de...dm...str..ção. or..l,. ...rese.t... efe.tos. .le.otró..cos. que...cluem. ... redução. d... h..er.l..s.... ..t.m..l.. E.tre. todos. os.f.rm..cos. c.t..dos,. o. c.lost..zol. ....d... ...rese.t... result..dos.f..vor.ve.s. que. est.mul..m. .esqu.s... ded.c..d... futur..,. te.do.em.v.st... seu.b...xo.custo.e......usê.c....de.efe.tos.col..ter...s.s....f.c..t.vos,.como.demo.str...met....l.se.rece.te..8.

Com.o...dve.to.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos.e....co.f.rm..ção.d...ef.c.c....de.seu.mec....smo.de...ção.....redução.d...reeste.ose.(excesso.de.h..er.l..s....m.o-..t.m..l)..or.me.o.d...elu.ção.de.f.rm..cos. ...t..rol.fer..t.vos,. e.s...os. r...dôm.cos. .....l.s..r..m.... .oss.b.l.d..de. d... ..dm...str..ção. s.stêm.c... d... r.....m.c....,.te.do.como. fu.d..me.to.o.me.or. custo. com...r..t.vo.dess...estr..té...... Os. result..dos. desses. e.s...os. têm. demo.str..do.rel..t.v...ef.c.c....(.erd...lum....l.t..rd....de.0,6.mm....0,7.mm),..orém...ssoc...d......freqüe.tes.efe.tos.col..ter...s,.es.ec...lme.te.qu...do...dm...str..d...em.dose.com...t.v.d..de..mu.ossu.ressor....Não. ex.ste. co.se.so.qu...to. à..osolo..... ou. à.dur..ção.do..ré.e..ós-tr..t..me.to..Su...ut.l.z..ção......r.t.c...clí..c......r...o.co.trole.d...reeste.ose..ão.est.....o...d...em.estudos.clí..cos.co.s.ste.tes..9-....


Hipolipemiantes e Antiproliferativos Recomendação Nível de Evidência

Vastatinas para a redução do C-LDL > 100 mg/dl I A

Vastatinas para a redução do C-LDL > 70 mg/dl e < 100 mg/dl I B

Fibratos para reduzir triglicérides > 500 mg/dl I A

Fibratos ou ácido nicotínico para elevar o C-HDL < 45 mg/dl I B

Prescrição de fármacos por via sistêmica para redução das taxas dereestenose após intervenção coronária percutânea comimplante de stents coronários

IIb A

12.7. Proteção à nefrotoxicidade dos meios de contrasteA. ..ssoc...ção. de. doe.ç... c..rdí..c... e. d.sfu.ção. re...l. é.

freqüe.te,.es.ec...lme.te.em..dosos.e.d...bét.cos..A.doe.ç...re...l.crô..c...(DRC).é.um..m.ort...te.f..tor.de.r.sco....r...eve.tos.em....c.e.tes.submet.dos.... ICP..A.DRC.é.def...d....el....rese.ç...de.t..x...de.f.ltr..ção..lomerul..r.est.m..d...me.or.ou...u..l....60.ml/m...ou..el....rese.ç...de.um.m..rc..dor.de.d...o.re...l,.como.....rote..úr....

Não.h..co.se.so.d...estr..té......de..l....r...ICP..os....c.e.tes..ort..dores. de. DRC,. j.. que. são. freqüe.teme.te. excluídos.dos. e.s...os. clí..cos.. A. escolh... do. .roced.me.to. deve. ser...d.v.du..l.z..d..,.b..se..d...em...s.ectos......tôm.cos,.morb.d..des...ssoc...d..s.e....melhor.o.ortu..d..de.de.oferecer.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c...com.let...

A.ut.l.z..ção.de....t.trombót.cos.e....t..l..quet.r.os..ote.c...l.z...... ocorrê.c.... de. com.l.c..ções. hemorr...c..s.. O. ..bc.x.m..b..ode.ser.ut.l.z..do.com..rec..ução.em....c.e.tes.com.DRC,..ão.h..ve.do..ecess.d..de.de...juste.de.dose,..orém.o.t.rof.b....é.de.ur..do..elo.r.m.e.su...ut.l.z..ção..ode.ser..reocu....te,.mesmo.

com.o...juste.d...dose..0.

A.de.r..d..ção.d... fu.ção. re...l. ..ssoc...d...à.ex.os.ção...os.co.tr..stes..od..dos.é.um.dos.desfechos..os....c.e.tes.com.DRC.submet.dos.... ICP..É...rb.tr..r...me.te.def...d...como...ume.to.rel..t.vo.de...%.....0%.ou...bsoluto.de.0,..m./dl.d...cre..t.......b..s..l....ós.ex.os.ção...o.co.tr..ste..Além.de.DRC,.outros.f..tores.estão...ssoc...dos....m...or...c.dê.c....de..efrotox.c.d..de,.como..d..de,. d...bete. mel.to,. ..suf.c.ê.c.... c..rdí..c..,. h..ovolem...,.h..ote.são,...ssoc...ção.de.dro...s..efrotóx.c..s.e...dm...str..ção.de..r...de.volume.de.co.tr..ste..A...c.dê.c....de.d.sfu.ção.re...l.é.de....rox.m..d..me.te..%.....%......o.ul..ção..er..l,..ode.do.che...r.....0%.em.sub.ru.os..Ess.....or...d...fu.ção.re...l.é.reco.hec.d...como. f..tor.de.m...or.mort..l.d..de....curto.e. lo..o..r..zos..A..ecess.d..de.de.d..l.se.é.r..r..,.m..s.est....ssoc...d........creme.to.m...or.de.morb.d..de.e.de.mort..l.d..de.

As.estr..té....s.de..reve.ção...cluem.med.d..s.obr....tór...s.e.o.c.o....s..A.est.m..t.v...d...fu.ção.re...l.é.m...s.bem.est..belec.d....elo.c.lculo.d...de.ur..ção.d...cre..t........or.me.o.d...fórmul...de.Cockcroft-G..ult,.que.deve.ser.c..lcul..d......r...todo....c.e.te.

4�

Diretrizes



ex.osto....co.-.tr..ste..O.r.sco.é...vers..me.te..ro.orc.o...l.à.t..x...de.f.ltr..ção..lomerul..r.est.m..d..,.es.ec...lme.te.qu...do...b...xo.de.60.ml/m....Nesses....c.e.tes,.med.d..s.de..roteção.devem.ser.es.ec...lme.te....l.c..d..s....

As. med.d..s. b.s.c..s. ..cluem. d.m..u.ção. d... ex.os.ção,.com. ut.l.z..ção. do. me.or. volume. .ecess.r.o. de. co.tr..ste..Além. d.sso,. h..ve.do. .ecess.d..de. de. .ovo. .roced.me.to,.este. deve. ser. .de..lme.te. ..d...do. .or. três. ..té. sete. d...s.. A.exclusão.de.f.rm..cos.s..b.d..me.te..efrotóx.cos.t..mbém.deve.ser.co.s.der..d....Embor....ão.se.do.co.s.der..d....efrotóx.c..,....metform.....deve.ser.sus.e.s...e.tre..4.e.48.hor..s....tes.e. de.o.s. do. .roced.me.to,. em. decorrê.c.... de. rel..tos. de...c.dose. l.t.c...em....c.e.tes.com...suf.c.ê.c.... re...l....ud....Não. h.. co.se.so. sobre. efe.to. deletér.o. dos. ...b.dores. d...e.z.m...co.versor...d........ote.s........

A.ós.o..roced.me.to,. ...mo..tor.z..ção.d... fu.ção. re...l.deve.ser.re..l.z..d....refere.c...lme.te...té...s..r.me.r..s.48.hor..s..O.co.se.so..de.t.f.cou.que....des.dr..t..ção.é.o..r..c....l.f..tor.de.r.sco....r....efrotox.c.d..de...os.co.tr..stes..A.h.dr..t..ção..or.v.... ..tr..ve.os... é. .m.er..t.v....os....c.e.tes. de.m...or. r.sco..Os..rotocolos..ro.ostos.v..r...m.co.forme.o. t..o.de.volume...fu.d.do.e.o..eríodo.de.tem.o..A.solução.f.s.oló..c......0,9%.mostrou-se.melhor.que....0,4.%,.se.do..er..lme.te..rescr.t......hor..s....tes.e....hor..s.de.o.s..A.solução.de.b.c..rbo...to..ode.ser.ef.c.e.te,.es.ec...lme.te.em.s.tu..ções.de.ur.ê.c.....A.sus.e.são.de.d.urét.cos.deve.ser.t..mbém.co.s.der..d....4,....

Os.co.tr..stes.de.om....dos.como.de...lt...osmol..l.d..de.(>....00.mOsm/k.)....rese.t..m...c.dê.c....m...or.de..efrotox.c.d..de.qu...do.com...r..dos...os.de.b...x...osmol..l.d..de.(<.700.mOsm/k.),.re.rese.t...do...ume.to.do.custo.em....rox.m..d..me.te.três.vezes..Rece.teme.te,.co.tr..stes.de.osmol..l.d..de.semelh...te...o..l..sm...(~..00.mOsm/k.).for..m.com...r..dos...os.de.b...x...osmol..l.d..de..Met....l.se. reu..u..6. e.s...os. r...dom.z..dos.com...r..t.vos.d....efrotox.c.d..de.e.tre.um....e.te. .sosmol..r.(.od.x...ol). e. ...e.tes. de. b...x... osmol..l.d..de. (.. =. ..7.7....c.e.tes)..O...ume.to.m.x.mo.d...cre..t.........té.três.d...s....ós....ex.os.ção...o.me.o.de.co.tr..ste.fo..s....f.c..t.v..me.te.me.or..o..ru.o.que.recebeu..od.x...ol,.e.m...s.m..rc...te.....d...fo..o.be.efíc.o....queles..ort..dores.de.DRC..6.

Três..ovos.e.s...os. r...dom.z..dos. for..m....rese.t..dos...té.o. f....l.de..007,. com...r...do.me.os.de. co.tr..ste.d.st..tos,..rocur...do.demo.str..r.su.er.or.d..de......rof.l..x....d....efro...t......duz.d....or.esses.me.os.de.o...c.f.c..ção.r..d.oló..cos..O..r.me.ro.

e.s...o.reu..u....ce.tros...terve.c.o..st..s,.r...dom.z...do.466....c.e.tes. ...r... ..dm...str..ção. de. .od.x...ol. (.sosmol..r). ou..o...m.dol. (b...x...osmol..l.d..de),..ão.e.co.tr...do.d.fere.ç...s....f.c..t.v.......redução.d.....c.dê.c....de..efro...t......duz.d....or.me.os.de.co.tr..ste..7..O.se.u.do.e.s...o.com...rou.o..od.x...ol.versus.o..ox...l..to.(b...x...osmol..l.d..de),.reu...do..4.....c.e.tes.em.sete.d.fere.tes.ce.tros,.e..ov..me.te..ão.for..m.observ..d..s.d.fere.ç..s..o...co.d...cre..t..........ós....ex.os.ção..7..O.terce.ro.reu..u..00....c.e.tes.estud..dos.em.um.ú..co.serv.ço.méd.co,.e.com...rou.o. .od.x...ol. (.sosmol..r).versus.o. .ox...l..to. (b...x...osmol..l.d..de),.demo.str...do.s....f.c..t.v...redução.d...ocorrê.c....de. .efro...t.... ...queles. ...c.e.tes. submet.dos. ... ex.os.ção.com.o.me.o.de.co.tr..ste. .sosmol..r,.o. .od.x...ol. (7,9%.versus..7,0%;...=.0,0..)..8..Esses...ch..dos.demo.str..m.co.s.stê.c....f..vor.vel. à.ut.l.z..ção.de.me.os.de.co.tr..ste. .sosmol..res.em....c.e.tes..ort..dores.de.DRC.ou.com.f..tores..red.tores....r...su...ocorrê.c.....9.

A. ut.l.z..ção. ..lter...t.v... do. ...dolí..o. como. um... o.ção.d.st..t... ..os. co.tr..stes. .od..dos. .ão. lo.rou. demo.str..r.su.er.or.d..de.....com...r..ção.com.os.co.tr..stes..od..dos,...té.o..rese.te.mome.to..9.

Em.rel..ção.à..roteção.re...l.e.à..rof.l..x....d...ocorrê.c....d....efrotox.c.d..de,....N-..cet.lc.steí....fo..o.f.rm..co.m...s..esqu.s..do..A.es..r.dos...úmeros.e.s...os.clí..cos.e.met....l.ses....rese.t..dos,.su...ef.c.c........d....erm...ece. ..def...d....Em.r..zão.do.b...xo.custo.e.dos.r..ros.efe.tos...dversos,.co.st.tu.u.o.ção.de..rescr.ção.freqüe.te..A...m..of.l.....e.o..c.do...scórb.co. são...lter...t.v..s.me.os.estud..d..s..Deve-se.co.s.der..r,..o.e.t...to,.....oss.b.l.d..de.de....r..efe.tos. c..rd.oló..cos,..r..c....lme.te.d..s. teof.l....s..A.ut.l.z..ção.de.est..t....s.e. tr.met..z.d.....requer.ev.dê.c...s.m...s.def...t.v..s..4,....

As.membr.....s.ut.l.z..d..s.em.d..l.se.são.c.....zes.de.de.ur..r.os.co.tr..stes.com.ef.c.c.....No.e.t...to,.......l.c..ção.de.hemod..l.se....ós......dm...str..ção.de.co.tr..ste..ão.se.mostrou.ef.c..z.em.d.m..u.r.....efrotox.c.d..de..Um.e.s...o.clí..co.mostrou.be.efíc.o.d...hemof.ltr..ção.ut.l.z..d......tes.e....ós....ex.os.ção..O.desfecho..r..c....l.desse.estudo...v..l.ou.... v..r...ção.d... cre..t.......que.s..b.d..me.te.é.t..mbém.de.ur..d....el...d..l.se..Além.d.sso,.esse..roced.me.to....rese.t...r.scos.e...ume.t...custos..4,....

Est..s. recome.d..ções.devem.ser....l.c..d..s..r..c....lme.te.em....c.e.tes..ort..dores.de.DRC,.d...bét.cos,.com...suf.c.ê.c....c..rdí..c..,..dosos,.h..ote.sos.(choque).e....êm.cos.


Proteção à nefrotoxicidade dos meios de contraste (pacientes com taxa de filtração glomerular < ��0 ml/min) Recomendações Nível de Evidência

Administração de soro fisiológico 0,9% (1.000 ml) intravenoso 12 horasantes e após a realização da intervenção coronária percutânea I C

Utilização de meio de contraste isosmolar (iodixanol) IIa A

Administração de solução de bicarbonato de sódio (150 ml) e água destilada (850 ml) intravenosa 1 hora previamente (3 ml/kg/hora) à intervenção coronária percutânea e por 6-12 horas após (1 ml/kg/hora)

IIa B

Administração de N-acetilcisteína (600-1.200 mg/VO) em duas tomadas,24 horas antes e após a realização da intervenção coronária percutânea IIa A

Administração de ácido ascórbico (3-6 g/VO) antes e após a intervenção coronária percutânea IIa B

Administração de aminofilina (200 mg) intravenosa 30 minutos antes do início da intervenção coronária percutânea IIb B

�0

Diretrizes




Realização de provas funcionais detectoras de isquemiamiocárdica após a intervenção coronária percutânea Recomendações Nível de Evidência

Avaliação de angina do peito recorrente I C

Detecção de reestenose coronária em paciente assintomático (seis meses para pacientes com implante de stents não-farmacológicos e 12 meses para farmacológicos)

IIa C

13. Manejo clínico da intervenção coronáriapercutânea

Imed...t..me.te. ...ós. ... f....l.z..ção. d... ICP,. recome.d..-se. ... efet.v..ção.de.um.eletroc..rd.o.r..m... com.... f....l.d..de.de. .de.t.f.c..r. ..lter..ções. .squêm.c..s. relev...tes. (su.r...ou. ..fr..des..vel..me.tos. do. se.me.to. ST. .ão. .rese.tes..rev...me.te),.que,...ssoc...d..s.à..rese.ç...de.........,.su.erem...s.se.u..tes..oss.b.l.d..des:.es...smo.coro..r.o.(co.trol..do..el.....dm...str..ção.de...tr..tos..or.v....subl...u..l...ssoc...dos.ou..ão....bloque..dores.dos.c......s.de.c.lc.o).com.reversão.d..s...lter..ções.eletroc..rd.o.r.f.c..s. ..o....drão..rév.o.ou.oclusão. ...ud...do.v..so-..lvo..Nos. c..sos. em.que..ão.ocorre. ...melhor... r...d...dos.s..tom..s.com......dm...str..ção.de...tr..tos.e...s...lter..ções.eletroc..rd.o.r.f.c..s,.em..er..l.su.r..des..vel..me.to.do.se.me.to.ST,..ers.stem,.deve-se.e.c..m..h..r.o....c.e.te...o.l..bor..tór.o.de.c..rd.olo.......terve.c.o..st......r......co.f.rm..ção.do.d.....óst.co.e. su... correção..or.me.o.de..ov... ..terve.ção..A. eve.tu..l.oclusão.de.r..mos.secu.d.r.os.deve.ser.co.trol..d....or.me.o.do.tr..t..me.to.f..rm..coló..co.com.bet..bloque..dores,...tr..tos.e/ou.bloque..dores.de.c.lc.o,...lém.d...sed..ção..ecess.r....

Os.m..rc..dores.de.lesão.m.oc.rd.c...(CK.tot..l.e.CKMB).devem.ser.mo..tor..dos..8.....4.hor..s..ós-..terve.ção,.com....f....l.d..de.de.ver.f.c..r....ocorrê.c....de...f..rto..er..roced.me.to..Su..s.c..us..s.rel..c.o...m-se. à. embol.z..ção.d.st..l. de. fr...me.tos.d....l..c.....terom..tos...e....re...dos..l..quet.r.os.dur...te....re..l.z..ção.do..roced.me.to.e.t..mbém.à.oclusão.ou.e.j..ul..me.to.de.r..mos.secu.d.r.os,....r.s.o...dos.qu...do.do..m.l...te.de.ste.ts.

Esse.d.....óst.co.é.re..l.z..do.qu...do.h....ume.to.d...CKMB.de..elo.me.os.três.vezes...c.m...do.l.m.te.su.er.or.co.s.der..do..orm..l....Nesses.c..sos,.o. tr..t..me.to.co.s.ste.....observ..ção.do....c.e.te,.colet... ser...d...dos.m..rc..dores.de. lesão...té. su....orm..l.z..ção. (comume.te....s. .r.me.r..s. .4. ... .6.hor..s). e.ot.m.z..ção.d...ter.......f..rm..coló..c..,.se.do....evolução.hos..t..l..r.f..vor.vel.. Outros. m..rc..dores. m...s. se.síve.s. e. es.ecíf.cos....r... lesão.m.oc.rd.c..,. como...s. tro.o.....s.T.e. I,. ..lter..m-se.freqüe.teme.te....ós.o..m.l...te.elet.vo.de.ste.ts,.e.tret...to.seu.s....f.c..do.clí..co.....d....ão..est..est..belec.do..Estudos.revel..m.que..eque...s.elev..ções..ós-.roced.me.to..ão.estão...ssoc...d..s......or..ro..óst.co.clí..co,.desde.que..ão.estej..m...c.m...de.c..co.vezes.os.v..lores.co.s.der..dos..orm...s..,.8.

A...lt...hos..t..l..r.do....c.e.te.submet.do....ICP.elet.v...com.sucesso......o.r.f.co.e.clí..co..ode.ocorrer..o.d....se.u..te...o..roced.me.to,....ós....ver.f.c..ção.d..s.co.d.ções.clí..c..s.e.dos.ex..mes.l..bor..tor....s.(CK.tot..l.e.CKMB)..Ness...oc..s.ão,.deverão.ser.fe.t..s...s.recome.d..ções.rel..t.v..s.à.med.c..ção,.com. ê.f..se. .... ..derê.c.... ..o. tr..t..me.to. f..rm..coló..co,.

...rt.cul..rme.te..o.que.d.z.res.e.to.à.ter..........t..l..quet.r....du.l....elo..eríodo..rev...me.te.determ....do,.de...cordo.com.o.t..o.de.ste.t..m.l...t..do.(f..rm..coló..co.ou..ão).e.com....co.d.ção.clí..c...subj..ce.te..

Su.ere-se.que.o....c.e.te. retor.e....r.....v..l...ção.clí..c.......d... .o. .r.me.ro. mês. ...ós. ... re..l.z..ção. de. ICP,. com. ...f....l.d..de.de...v..l...r.su..s.co.d.ções.clí..c..s..er...s.e.que.x..s.c..rdí..c..s. es.ecíf.c..s. (.rese.ç... de. ......... ou. s..tom..s. de.d.sfu.ção.ve.tr.cul..r.esquerd..),...lém.de.ver.f.c..r......derê.c......o.tr..t..me.to.f..rm..coló..co...st.tuído.e.observ..r.eve.tu...s.efe.tos. col..ter...s. rel..t.vos. à.ut.l.z..ção.dos. t.e.o..r.dí..cos..Se.o. tr..t..me.to....t..l..quet.r.o.du.lo. for..rolo....do. (6.......meses),.su.ere-se....re..l.z..ção.de.hemo.r..m......c..d...se.s.meses.e....observ..ção.clí..c.....te.t..,.de.modo....sur.ree.der.s..tom..s.rel..c.o...dos...o.s.stem...d..est.vo.e...o......rec.me.to.de.hem..tom..s.e.s....r..me.tos.es.o.tâ.eos.

O.rel..to.de..........do..e.to...os.esforços.ou.equ.v..le.te.....d....o..r.me.ro.mês.de.evolução,.rel..c.o...do...o.retor.o.às. ..t.v.d..des. l..bor...s. ou. rot..e.r..s. .rév...s,. fu.d..me.t... ...h..ótese.de.rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c.....com.let...40..Nesse.c..so,.deve-se..l...ej..r.o.tr..t..me.to.d..s.lesões.rem...esce.tes,.c..so.sej..m...dequ..d..s.à.ICP.

A.ós.o..r.me.ro.mês.de.evolução.d...ICP,.deve-se.mo..tor..r.....oss.b.l.d..de.do......rec.me.to.de. reeste.ose.coro..r.....O.retor.o.d............ou.de. s..tom..s.equ.v..le.tes.de....turez...l.m.t...te,.e.tre.o.terce.ro.e.o.sexto.mês....ós.o..roced.me.to,.recome.d...... re..l.z..ção.de..ov...c..ecoro...r.o.r..f...,....r......co.f.rm..ção......o.r.f.c...d...mesm..,. sem.....ecess.d..de.de.re..l.z..ção.de..rov..s. fu.c.o....s..rév...s.. E.tret...to,. estudos.revel..m.que...s.t..x..s.de.recorrê.c....de...........ós-..terve.ção.são.v..r..ve.s.(e.tre..0%.e.60%).e..odem.ser...tr.buíd..s....outr..s.c..us..s,. t...s. como. rev..scul..r.z..ção. ..com.let... ou. mesmo..ro.ressão...celer..d...d.....terosclerose.coro..r...,.reduz..do.su...se.s.b.l.d..de.e.es.ec.f.c.d..de..Por.outro.l..do,.um..orce.tu..l.me.or.de....c.e.tes..ort..dores.de.reeste.ose,.cerc...de...%,..ode.ser.com.let..me.te...ss..tom.t.co.4..

Em.decorrê.c....desse.f..to,...l.u.s..esqu.s..dores.defe.dem.... re..l.z..ção. s.stem.t.c...de..rov..s. fu.c.o....s,. como.o. teste.er.ométr.co,....r.......de.t.f.c..ção.d...reeste.ose.coro..r....sob.o...r.ume.to.de.que.....rese.ç...de..squem...,.s.le.c.os...ou..ão,.tem..m...cto..e...t.vo..o..ro..óst.co.do....c.e.te.E.tret...to,.ess.....bord...em.merece.re...ros,..o.s.v.r.os.estudos.revel..m.b...x...se.s.b.l.d..de.do.teste.(40%-..%).e.su.....c.....c.d..de.de.loc..l.z..r.o. terr.tór.o. .squêm.co..Em. r..zão.d..s. l.m.t..ções....o.t..d..s,....c..t.lo.r..f....m.oc.rd.c...ou....ecoc..rd.o.r..f....de.estresse..odem.ser...lter...t.v..s,..ro.orc.o....do.m...or...cur.c....d.....óst.c...8.

��

Diretrizes



14. Manuseio de pacientes submetidos a cirurgia não-cardíaca

A.rox.m..d..me.te. .%. dos. ...c.e.tes. submet.dos. ... ICP..ecess.t..rão.de.c.rur......ão-c..rdí..c.....o.lo..o.do..r.me.ro....o....ós.... rev..scul..r.z..ção.m.oc.rd.c....ercutâ.e....Nesse.co.texto,..ode-se.est..belecer.um.d.lem.....ss.ste.c...l.e.tre.... co.t..u.d..de. do. tr..t..me.to. ...t..l..quet.r.o. .o. .eríodo..er.o.er..tór.o,.com......ere.te.elev..ção.do.r.sco.hemorr...co,.ou.su.....terru.ção,.com....co.seqüe.te.m.....f.c..ção.do.r.sco.de.trombose.coro..r....8,.4..

P..c.e.tes. submet.dos. ... ICP. com. .m.l...te. de. ste.t. e..recoceme.te.ex.ostos....c.rur.....suje.t..m-se....com.l.c..ções..Su...t..x...de.morb.d..de.e.de.mort..l.d..de..ode.ser.......0.vezes.su.er.or.à.e.co.tr..d...em....c.e.tes.submet.dos.às.mesm..s.c.rur....s.....v..ê.c....d...ter..........t..l..quet.r....m.x.m...ou.que.te.h..m.cum.r.do.o..r..zo..ecess.r.o....r......ree.dotel.z..ção....ós. o. .m.l...te. de. ste.ts,. .ode.do. ..t....r. mort..l.d..de..er.o.er..tór....e.tre..0%.e.86%..0,....

O. .c.do. ..cet.ls..l.cíl.co. .ão. deve. ser. sus.e.so. qu...do...d.c..do....r....reve.ção.secu.d.r...,.exceto.em...terve.ções.em.c..v.d..des.fech..d..s..Mesmo..ess...c.rcu.stâ.c...,.h..co.trovérs....sobre.su...m...ute.ção.ou.sus.e.são...,.4..

P..r... c.rur....s. .ão-c..rdí..c..s. elet.v..s,. recome.d..-se. um...terv..lo. ... ser. res.e.t..do. ...ós. ... re..l.z..ção. de. ICP,. se.do.de..o.mí..mo..0.d...s.qu...do.d...ut.l.z..ção.de. ste.ts..ão-f..rm..coló..cos.e.de..80.d...s....r.....queles.submet.dos.....m.l...te.de.ste.ts.f..rm..coló..cos.4..

N....m.oss.b.l.d..de.de.es.er...desse..eríodo,.em.s.tu..ções.de. b...xo. r.sco,. ser.... .ossível. desco.t..u..r. clo..do.rel. .or.um...sem.....,..orém.sem...terru.ção.do..c.do...cet.ls..l.cíl.co..P..c.e.tes.de.b...xo.r.sco...cluem.os.submet.dos....ICP.com..m.l...tes. de. ste.ts. .ão-f..rm..coló..cos. com. m...s. de. três.meses.d...d..t...d...efet.v..ção.do..roced.me.to,...f..rtos..ão-com.l.c..dos. e. ICP. sem. .m.l...te. de. ste.ts.. Os. result..dos.rece.tes.com.......l.c..ção.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos.te.dem.

...su.er.r.que.ste.ts.f..rm..coló..cos..rov..velme.te..u.c....rão.co.f..ur..r.um...cl..ss.f.c..ção.de.b...xo.r.sco.4..

Some.te.c.rur....s.v.t...s.ou.emer.e.c....s.devem.ser.re..l.z..d..s.....v..ê.c....de.ter..........t..l..quet.r....du.l....Em.comb....ção.com.o.c.rur..ão,....ós......terve.ção,....mesm...deve.ser.re..st.tuíd...com....m...or.brev.d..de..ossível.. Em.c.rur....s. re..l.z..d..s.em.es...ços.fech..dos,.como...s...tr..cr.........s,..o.c.....l.medul..r.ou.....câm..r...oft.lm.c....oster.or,.mesmo..eque.os.s....r..me.tos..odem. .romover. .r..ve. morb.d..de.. C.rcu.st...c...lme.te,..ode-se.co.s.der..r....d.scussão.sobre....m...ute.ção.do..c.do...cet.ls..l.cíl.co.e....sus.e.são.do.clo..do.rel..or.sete.d...s....tes.d...c.rur......Nesses.c..sos,.um....o.te.com.t.rof.b.....ode.ser.um...o.ção,.embor...de.fu.d..me.to.mer..me.te.mec...íst.co.e.de.c..r.ter.em.ír.co..V..le.record..r.que.ess..s.med.c..ções..ão.são.l.ce.c...d..s....r...ess...f....l.d..de..Em.c.rur....s.estereot.x.c..s...tr..cr.........s,.mesmo.o..c.do...cet.ls..l.cíl.co.deve.ser.sus.e.so..Nesses....c.e.tes,. como.em. todos.os.dem...s,. é. s....f.c..t.v...... ot.m.z..ção. do. tr..t..me.to. med.c..me.toso,. ..clu..do.bet..bloque..dores,...lf..bloque..dores,...tr..tos.e,.se..ecess.r.os,....t.h..erte.s.vos..Nos....c.e.tes.com.doe.ç.....rter...l.coro..r....est..belec.d..,. ..s. est..t....s. devem. ser. m...t.d..s. .o. .eríodo..er.o.er..tór.o,.com.v.st..s.à.redução.de.mort..l.d..de...clus.ve.... lo..o..r..zo..A. ..c.dê.c....de. r..bdom.ól.se.é.mu.to.b...x...(0,../m.lhão.de..rescr.ções),.m..s. c..sos..er.o.er..tór.os. têm.s.do.descr.tos.4..

A.tr...sfusão.de..l..quet..s.fresc..s..ode.eve.tu..lme.te.ser....ú..c...form...de.rest..belec.me.to.d...co...ul..ção.s....uí.e...em. ...c.e.tes. .... v..ê.c.... d... ter....... ...t..l..quet.r.... que..ecess.tem.de.c.rur......ão-elet.v....A.ós.se.s...té.o.to.hor..s.d...últ.m......est...de.clo..do.rel,...s..l..quet..s.tr...sfu.d.d..s..ão.serão.s....f.c..t.v..me.te...fet..d..s..el...med.c..ção..Em.rel..ção...os....b.dores.do.com.lexo.IIb/III..,....tr...sfusão.de..l..quet..s.é. .m.er..t.v... ...s. .r.me.r..s. 48. hor..s. ...ós. ... ..dm...str..ção.do...bc.x.m..b..N..queles.que.receber..m.t.rof.b...,.em.tor.o.de. se.s. hor..s. ...ós. su... sus.e.são. ... fu.ção. .l..quet.r....re..ssume..íve.s.de.60%...té.90%.d....orm..l.d..de,.r..r..me.te.dem...d...do.tr...sfusão.de..l..quet..s.4..

�2

Diretrizes



... C..rdoso.CO,.Qu..dros.AS,.M..ttos.LA,.Gottsch..ll.CA,.S..rme.toLe.te.RE,.M..r..-Neto.JA..Perf.l.de.uso.dos.ste.ts.f..rm..coló..cos..o.Br..s.l:.d..dos.d...Ce.tr..l.N..c.o...l.de.I.terve.ções.C..rd.ov..scul..res.(CENIC)..Arq.Br..s.C..rd.ol...007;89:..6-6..

... Sous...AGMR,.M..ttos.LA,.C..m.os.Neto.CM,.C..rv..lho.HG,.Stell...FP,.Nu.es.G..I.terve.ções..ercutâ.e..s....r...rev..scul..r.z..ção.do.m.oc.rd.o..o.Br..s.l.em..996.e..997.com...r..d..s.às.do.b.ê..o..99.-.99...Rel..tór.o.do.Re..stro.CENIC.(Ce.tr..l.N..c.o...l.de.I.terve.ções.C..rd.ov..scul..res)..Arq.Br..s.C..rd.ol...998;70:4..-.0.

... Gu.m..rães.JI,.Sous...JE,.R.be.ro.E,.M..ttos.LA,.Sous...AGMR,.Nu.es.G,.et...l..D.retr.z.de...d.c..ções.e.ut.l.z..ções.d..s...terve.ções..ercutâ.e..s.e.ste.t...tr..coro...r....o......r.t.c...clí..c....Arq.Br..s.C..rd.ol...00.;80(Su..l..):.-.4.

4.. H..rrel.L,.Schu.kert.H,.P..l..c.os.IF..R.sk..red.ctors.......t.e.ts.scheduled.for..ercut...eous.coro...ry.rev..scul..r.z..t.o...C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...999;48:...-60.

... Ell.s.SG,.V...dorm..el.MG,.Cowley.MJ,.D.Sc...sc.o.G,.Del..o.ul.U,.To.ol.EJ,.et...l..Coro...ry.mor.holo..c....d.cl...c..l.determ.....ts.of..rocedur..l.outcome.w.th......o.l..sty.for.mult.vessel.coro...ry.d.se..se:..m.l.c..t.o.s.for....t.e.ts.select.o...Mult.vessel.A...o.l..sty.Pro..os.s.Study.Grou...C.rcul..t.o....990;8.:..9.-.0..

6.. K..str..t..A,.Schöm...A,.Elez..S,.Schühle..H,.D.rsch...er.J,.H..d..m.tzky.M,.et...l..Pred.ct.ve.f..ctors.of.reste.os.s...fter.coro...ry.ste.t..l..ceme.t..J.Am.Coll.C..rd.ol...997;..0:.4.8-.6.

7.. Sm.th.SC.Jr,.Dove.JT,.J..cobs.AK,.Ke..edy.JW,.Kere...kes.D,.Ker..MJ,.et...l..Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y;.Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es..Comm.ttee.to.Rev.se.the..99..Gu.del..es.for.Percut...eous.Tr...slum....l.Coro...ry.A...o.l..sty..ACC/AHA..u.del..es.of..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.s.(rev.s.o..of.the..99..PTCA..u.del..es)-execut.ve.summ..ry..A.re.ort..of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.(comm.ttee.to.rev.se.the..99...u.del..es.for..ercut...eous.tr...slum....l.coro...ry......o.l..sty)..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.7:....-.8..

8.. Sm.th.SC.Jr,.Feldm....TE,.H.rshfeld.JW.Jr,.J..cobs.AK,.Ker..MJ,.K....SB..rd,.et...l..Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/.Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es;.ACC/AHA/SCAI.Wr.t....Comm.ttee.to.U.d..te..00..Gu.del..es.for.Percut...eous.Coro...ry.I.terve.t.o...ACC/AHA/SCAI..00...u.del..e.u.d..te.for..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.:....re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.(ACC/AHA/SCAI.Wr.t....Comm.ttee.to.U.d..te..00..Gu.del..es.for.Percut...eous.Coro...ry.I.terve.t.o.)..C.rcul..t.o....006;...:e.66-.86.

9.. Kro.e.RJ,.Sh..w.RE,.Kle...LW,.Block.PC,.A.derso..HV,.We..tr..ub.WS,.et...l..ACC-N..t.o...l.C..rd.ov..scul..r.D..t...Re..stry..Ev..lu..t.o..of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o.....d.the.Soc.ety.for.Coro...ry.A...o.r...hy....d.I.terve.t.o.s.les.o..cl..ss.f.c..t.o..system....the.curre.t.“ste.t.er..”.of.coro...ry...terve.t.o.s.(from.the.ACC-N..t.o...l.C..rd.ov..scul..r.D..t...Re..stry)..Am.J.C..rd.ol...00.;9.:.89-94.

.0..TIMI.Study.Grou...The.Thrombolys.s....Myoc..rd...l.I.f..rct.o..(TIMI).tr...l..Ph..se-I.f..d...s..N.E..l.J.Med...98.;....:9..-6.

....Thy.ese..K,.Al.ert.JS,.Wh.te.HD;.Jo..t.ESC/ACCF/AHA/WHF.T..sk.Force.for.the.Redef...t.o..of.Myoc..rd...l.I.f..rct.o...U..vers..l.def...t.o..of.myoc..rd...l...f..rct.o...C.rcul..t.o....007;..6:.6.4-...

....de.Feyter.PJ,.v....de..Br...d.M,.L....rm....GJ,.v....Dombur..R,.Serruys.PW,.Sury...r.....t...H..Acute.coro...ry...rtery.occlus.o..dur.......d...fter..ercut...eous.tr...slum....l.coro...ry......o.l..sty:.freque.cy,..red.ct.o.,.cl...c..l.course,.m......eme.t....d.follow-u...C.rcul..t.o....99.;8.:9.7-.6.

....Huber.MS,.Moo.ey.JF,.M..d.so..J,.Moo.ey.MR..Use.of....mor.holo..c.cl..ss.f.c..t.o..to..red.ct.cl...c..l.outcome...fter.d.ssect.o..from.coro...ry......o.l..sty..Am.J.C..rd.ol...99.;68:467-7..

.4..Cutl...DE,.B...m.DS,.Ho.KK,.Po.m...JJ,.L...sky.AJ,.Cohe..DJ,.et...l..A..ooled......lys.s.of.mult.ce.ter.coro...ry.ste.t.cl...c..l.tr...ls..C.rcul..t.o....00.;.0.:.967-7...

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.0..K.eme.e.j.F,.L....rm....GJ,.Odekerke..D,.Sl...boom.T,.v....der.W.eke..R..A.r...dom.zed.com...r.so..of..ercut...eous.tr...slum....l.coro...ry......o.l..sty.by.the.r..d...l,.br..ch...l....d.femor..l.....ro..ches:.the...ccess.study..J.Am.Coll.C..rd.ol...997;.9:..69-7..

....A.osto...P,.B.o.d.-Zocc....GGL,.de.Be.ed.ct.s.ML,.R....tt.er..S,.Turz..M,.A.selm..M,.et...l..R..d...l.versus.femor..l.....ro..ch.for..ercut...eous.coro...ry.d.....ost.c....d...terve.t.o...l..rocedures..System..t.c.overv.ew....d.met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..J.Am.Coll.C..rd.ol...004;44:.49-.6.

....Kore.y.M,.R.edmüller.E,.N.kf..rdj..m.M,.S.ostrzo.ek.P,.Müll.er.M..Arter...l..u.cture.clos....dev.ces.com...red.w.th.st...d..rd.m...u..l.com.ress.o....fter.c..rd...c.c..theter.z..t.o.:.system..t.c.rev.ew....d.met..-.....lys.s..JAMA...004;.9.:..0-7.

....K..tr.ts.s.DG,.Io.....d.s.J..Percut...eous.coro...ry...terve.t.o..versus.co.serv..t.ve.ther...y.....o...cute.coro...ry...rtery.d.se..se:....met..-.....lys.s..C.rcul..t.o....00.;....:.906-...

.4..Bode..WE,.O’Rourke.RA,.Teo.KK,.H..rt......PM,.M..ro..DJ,.Kostuk.WJ,.et...l..COURAGE.Tr...l.Rese..rch.Grou...O.t.m..l.med.c..l.ther...y.w.th.or.w.thout.PCI.for.st..ble.coro...ry.d.se..se..N.E..l.J.Med...007;..6:..0.-.6.

....Sh..w.LJ,.Berm....DS,.M..ro..DJ,.M...c....GB,.H..yes.SW,.H..rt......PM,.et...l..COURAGE.I.vest....tors..O.t.m..l.med.c..l.ther...y.w.th.or.w.thout..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..to.reduce..schem.c.burde.:.results.from.the.Cl...c..l.Outcomes.Ut.l.z....Rev..scul..r.z..t.o.....d.A..ress.ve.Dru..Ev..lu..t.o..(COURAGE).tr...l..ucle..r.substudy..C.rcul..t.o....008;..7:..8.-9..

.6..Kere...kes.DJ,.Te.rste...PS,.S..rembock.IJ,.Holmes.DR.Jr,.Krucoff.MW,.O’Ne.ll.WW,.et...l..The.truth....d.co.seque.ces.of.the.COURAGE.tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;..6:..98-60..

.7..Fr..ker.TD.Jr,.F.h..SD,.G.bbo.s.RJ,.Abr..ms.J,.Ch..tterjee.K,.D..ley.J,.et...l..Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y;.Amer.c....He..rt.Assoc...t.o.;.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/.Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.Wr.t....Grou....007.chro..c..........focused.u.d..te.of.the.ACC/AHA..00..Gu.del..es.for.the.m......eme.t.of....t.e.ts.w.th.chro..c.st..ble.........:....re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.Wr.t....Grou..to.develo..the.focused.u.d..te.of.the..00..Gu.del..es.for.the.m......eme.t.of....t.e.ts.w.th.chro..c.st..ble...........C.rcul..t.o....007;..6:.76.-7..

.8..B..ss...d.JP,.H..mm.CW,.Ard.ss..o.D,.Boersm...E,.Bud..j.A,.Fer...dez-Av.lés.F,.et...l..T..sk.Force.for.D.....os.s....d.Tre..tme.t.of.No.-ST-Se.me.t.Elev..t.o..Acute.Coro...ry.Sy.dromes.of.Euro.e....Soc.ety.of.C..rd.olo.y..Gu.del..es.for.the.d.....os.s....d.tre..tme.t.of..o.-ST-se.me.t.elev..t.o....cute.coro...ry.sy.dromes..Eur.He..rt.J...007;.8:..98-660..

.9..A.derso..JL,.Ad..ms.CD,.A.tm....EM,.Br.d.es.CR,.C..l.ff.RM,.C..sey.DE.Jr,.et...l..Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y;.Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.(Wr.t....Comm.ttee.to.Rev.se.the..00..Gu.del..es.for.the.M......eme.t.of.P..t.e.ts.W.th.U.st..ble.A....../No.ST-Elev..t.o..Myoc..rd...l.I.f..rct.o.);.Amer.c....Colle.e.of.Emer.e.cy.Phys.c....s;.Soc.ety.for.C..rd.ov..scul..r.A...o.r...hy....d.I.terve.t.o.s;.Soc.ety.of.Thor..c.c.Sur.eo.s;.Amer.c....Assoc...t.o..of.C..rd.ov..scul..r....d.Pulmo...ry.Reh..b.l.t..t.o.;.Soc.ety.for.Ac..dem.c.Emer.e.cy.Med.c..e..ACC/AHA..007..u.del..es.for.the.m......eme.t.of....t.e.ts.w.th.u.st..ble........./.o.-ST-Elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.:....re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.(Wr.t....Comm.ttee.to.Rev.se.the..00..Gu.del..es.for.the.M......eme.t.of.P..t.e.ts.W.th.U.st..ble.A....../No.-ST-Elev..t.o..Myoc..rd...l.I.f..rct.o.).develo.ed....coll..bor..t.o..w.th.the.Amer.c....Colle.e.of.Emer.e.cy.Phys.c....s,.the.Soc.ety.for.C..rd.ov..scul..r.A...o.r...hy....d.

��

Diretrizes



I.terve.t.o.s,....d.the.Soc.ety.of.Thor..c.c.Sur.eo.s.e.dorsed.by.the.Amer.c....Assoc...t.o..of.C..rd.ov..scul..r....d.Pulmo...ry.Reh..b.l.t..t.o.....d.the.Soc.ety.for.Ac..dem.c.Emer.e.cy.Med.c..e..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;.0:e.-e..7.

.0..N.col..u.JC,.T.merm....A,.P.e...s.LS,.M..r..-Neto.JA,.R..ss..A..Jr..Gu.del..es.for.u.st..ble.............d..o.-ST-se.me.t.elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o..of.the.br..z.l.....soc.ety.of.c..rd.olo.y.(II.Ed.t.o.,..007)..Arq.Br..s.C..rd.ol...007;.89(4):e89-e....

....B..vry.AA,.Kumbh.....DJ,.R..ss..AN,.Bh..tt.DL,.Ask..r..AT..Be.ef.t.of.e..rly...v..s.ve.ther...y......cute.coro...ry.sy.dromes:....met..-.....lys.s.of.co.tem.or..ry.r...dom.zed.cl...c..l.tr...ls..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:...9-...

....Neum.....FJ,.K..str..t..A,.Po...ts..-Murr..y.G,.Meh.ll..J,.Bollwe...H,.Bestehor..HP,.et...l..Ev..lu..t.o..of..rolo..ed....t.thrombot.c..retre..tme.t.(“cool...-off”.str..te.y).before...terve.t.o........t.e.ts.w.th.u.st..ble.coro...ry.sy.dromes:....r...dom.zed.co.trolled.tr...l..JAMA...00.;.90:..9.-9.

....de.W..ter.RJ,.W..dh..use..F,.Cor.el.JH,.Du.selm....PH,.J...us.CL,.Be.derm..cher.PE,.et...l..I.v..s.ve.versus.Co.serv..t.ve.Tre..tme.t....U.st..ble.Coro...ry.Sy.dromes.(ICTUS).I.vest....tors..E..rly...v..s.ve.versus.select.vely...v..s.ve.m......eme.t.for...cute.coro...ry.sy.dromes..N.E..l.J.Med...00.;...:.09.-.04.

.4..Keeley.EC,.Bour...JA,.Gr..es.CL..Pr.m..ry......o.l..sty.versus...tr..ve.ous.thrombolyt.c.ther...y.for...cute.myoc..rd...l...f..rct.o.:....qu...t.t..t.ve.rev.ew.of....r...dom.sed.tr...ls..L...cet...00.;.6.:..-.0.

....PCAT.Coll..bor..tors..Pr.m..ry.coro...ry......o.l..sty.com...red.w.th...tr..ve.ous.thrombolyt.c.ther...y.for...cute.myoc..rd...l...f..rct.o.:.s.x-mo.th.follow-u.....d......lys.s.of...d.v.du..l....t.e.t.d..t...from.r...dom.zed.tr...ls..Am.He..rt.J...00.;.4.:47-.7.

.6..A.tm....EM,.H...d.M,.Armstro...PW,.B..tes.ER,.Gree..LA,.H..l..sy..m.....LK,.et...l...007.Focused.U.d..te.of.the.ACC/.AHA..004.Gu.del..es.for.the.M......eme.t.of.P..t.e.ts.W.th.ST-Elev..t.o..Myoc..rd...l.I.f..rct.o.:....re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es:.develo.ed....coll..bor..t.o..W.th.the.C.....d.....C..rd.ov..scul..r.Soc.ety.e.dorsed.by.the.Amer.c....Ac..demy.of.F..m.ly.Phys.c....s:..007.Wr.t....Grou..to.Rev.ew.New.Ev.de.ce....d.U.d..te.the.ACC/AHA..004.Gu.del..es.for.the.M......eme.t.of.P..t.e.ts.W.th.ST-Elev..t.o..Myoc..rd...l.I.f..rct.o.,.Wr.t....o..Beh..lf.of.the..004.Wr.t....Comm.ttee..C.rcul..t.o....008;..7:.96-..9.

.7..De.Luc...G,.Sury...r.....t...H,.Sto.e.GW,.A.to..ucc..D,.B.o.d.-Zocc....G,.K..str..t..A,.et...l..Coro...ry.ste.t....versus.b..lloo.......o.l..sty.for...cute.myoc..rd...l...f..rct.o.:.A.met..-re.ress.o.......lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..I.t.J.C..rd.ol...008;..6:.7-44.

.8..K....SB..rd,.Sm.th.SC.Jr,.H.rshfeld.JW.Jr,.J..cobs.AK,.Morr.so..DA,.W.ll...ms.DO...007.Focused.U.d..te.of.the.ACC/AHA/SCAI..00..Gu.del..e.U.d..te.for.Percut...eous.Coro...ry.I.terve.t.o.:....re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es:..007.Wr.t....Grou..to.Rev.ew.New.Ev.de.ce....d.U.d..te.the.ACC/AHA/SCAI..00..Gu.del..e.U.d..te.for.Percut...eous.Coro...ry.I.terve.t.o.,.Wr.t....o..Beh..lf.of.the..00..Wr.t....Comm.ttee..C.rcul..t.o....008;..7:.6.-9..

.9..Avers...o.T,.Avers...o.LT,.P..ss..m.....E,.K...tterud.GL,.Terr...ML,.W.ll...ms.DO,.et...l..Atl...t.c.C..rd.ov..scul..r.P..t.e.t.Outcomes.Rese..rch.Te..m.(C-PORT)..Thrombolyt.c.ther...y.versus..r.m..ry..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..for.myoc..rd...l...f..rct.o........t.e.ts..rese.t....to.hos..t..ls.w.thout.o.-s.te.c..rd...c.sur.ery:....r...dom.zed.co.trolled.tr...l..JAMA...00.;.87:.94.-...

40..Dehmer.GJ,.Kutcher.MA,.Dey.SK,.Sh..w.RE,.We..tr..ub.WS,.M.tchell.K,.et...l..Freque.cy.of..ercut...eous.coro...ry....terve.t.o.s...t.f..c.l.t.es.w.thout.o.-s.te.c..rd...c.sur..c..l.b..cku.:....re.ort.from.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y.N..t.o...l.C..rd.ov..scul..r.D..t...Re..stry.(ACC-NCDR)..Am.J.C..rd.ol...007;99:..9-...

4...Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y.Fou.d..t.o./Amer.c....He..rt.Assoc...t.o./Amer.c....Colle.e.of.Phys.c....s.T..sk.Force.o..Cl...c..l.Com.ete.ce....d.Tr........(Wr.t....Comm.ttee.to.U.d..te.the..998.Cl...c..l.Com.ete.ce.St..teme.t.o..Recomme.d..t.o.s.for.the.Assessme.t....d.M....te....ce.of.Prof.c.e.cy....Coro...ry.I.terve.t.o...l.Procedures),.K....SB..rd,.Avers...o.T,.B..ll..rd.WL,.Beekm....RH..rd,.Cowley.MJ,.Ell.s.SG,.et...l..ACCF/AHA/SCAI..007.u.d..te.of.the.Cl...c..l.Com.ete.ce.St..teme.t.o..C..rd...c.I.terve.t.o...l.Procedures:....re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y.Fou.d..t.o./Amer.c....He..rt.Assoc...t.o./Amer.c....Colle.e.of.Phys.c....s.T..sk.Force.o..Cl...c..l.Com.ete.ce....d.Tr........(Wr.t....Comm.ttee.to.U.d..te.the..998.Cl...c..l.Com.ete.ce.St..teme.t.o..Recomme.d..t.o.s.for.the.Assessme.t....d.M....te....ce.of.Prof.c.e.cy....Coro...ry.I.terve.t.o...l.Procedures)..C.rcul..t.o....007;..6:98-..4.

4...D..lby.M,.Bouz..mo.do.A,.Lech..t.P,.Mo.t..lescot.G..Tr...sfer.for..r.m..ry......o.l..sty.versus..mmed...te.thrombolys.s......cute.myoc..rd...l...f..rct.o.:....

met..-.....lys.s..C.rcul..t.o....00.;.08:.809-.4.

4...F..xo..DP..Develo.me.t.of.systems.of.c..re.for.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.....t.e.ts:.curre.t.st..te.of.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o..c..re..C.rcul..t.o....007;...6(.):e.9-...

44..J..cobs.AK,.A.tm....EM,.F..xo..DP,.Gre.ory.T,.Sol.s.P..Develo.me.t.of.systems.of.c..re.for.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.....t.e.ts:.execut.ve.summ..ry..C.rcul..t.o....007;...:.98-40..

4...A.u.rre.FV,.V..r.hese.JJ,.Kelley.MP,.L..m.W,.Lucore.CL,.G.ll.JB,.et...l..St..t.He..rt.I.vest....tors..Rur..l...terhos..t..l.tr...sfer.of.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.....t.e.ts.for..ercut...eous.coro...ry.rev..scul..r.z..t.o.:.the.St..t.He..rt.Pro.r..m..C.rcul..t.o....008;..7:..4.-...

46..Thu.e.JJ,.Hoefste..DE,.L..dholm.MG,.Morte.se..LS,.A.derse..HR,.N.else..TT,.et...l..D....sh.Mult.ce.ter.R...dom.zed.Study.o..F.br..olyt.c.Ther...y.Versus.Acute.Coro...ry.A...o.l..sty....Acute.Myoc..rd...l.I.f..rct.o..(DANAMI)-..I.vest....tors..S.m.le.r.sk.str..t.f.c..t.o....t...dm.ss.o..to..de.t.fy....t.e.ts.w.th.reduced.mort..l.ty.from..r.m..ry......o.l..sty..C.rcul..t.o....00.;...:.0.7-...

47..He.ry.TD,.Sh..rkey.SW,.Burke.MN,.Ch..vez.IJ,.Gr..h..m.KJ,.He.ry.CR,.et...l..A.re..o...l.system.to..rov.de.t.mely...ccess.to..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..for.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o...C.rcul..t.o....007;..6:7..-8.

48..Le.M..y.MR,.So.DY,.D.o..e.R,.Glover.CA,.Froeschl.MP,.Wells.GA,.et...l..A.c.tyw.de..rotocol.for..r.m..ry.PCI....ST-se.me.t.elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o...N.E..l.J.Med...008;..8:...-40.

49..Joll.s.JG,.Roett...ML,.Aluko.AO,.A.strom.KJ,.A..le...te.RJ,.B..bb.JD,.et...l..Re.erfus.o..of.Acute.Myoc..rd...l.I.f..rct.o.....North.C..rol.....Emer.e.cy.De...rtme.ts.(RACE).I.vest....tors..Im.leme.t..t.o..of....st..tew.de.system.for.coro...ry.re.erfus.o..for.ST-se.me.t.elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o...JAMA...007;.98:..7.-80.

.0..Collet.JP,.Mo.t..lescot.G,.Le.M..y.M,.Bore.t.....M,.Gershl.ck.A..Percut...eous.coro...ry...terve.t.o....fter.f.br..olys.s:....mult..le.met..-.....lyses.....ro..ch...ccord....to.the.ty.e.of.str..te.y..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:...6-...

....W.jeysu.der...HC,.V.j..y..r...h..v....R,.N..ll..mothu.BK,.Foody.JM,.Krumholz.HM,.Ph.ll..s.CO,.et...l..Rescue......o.l..sty.or.re.e..t.f.br..olys.s...fter.f...led.f.br..olyt.c.ther...y.for.ST-se.me.t.myoc..rd...l...f..rct.o.:....met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;49:4..-.0.

....Keeley.EC,.Bour...JA,.Gr..es.CL..Com...r.so..of..r.m..ry....d.f..c.l.t..ted..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.s.for.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.:.qu...t.t..t.ve.rev.ew.of.r...dom.sed.tr...ls..L...cet...006;.67:.79-88.

....Ell.s.SG,.Te.der...M,.de.Belder.MA,.v....Bove..AJ,.W.d.msky.P,.J...sse.s.L,.et...l..FINESSE.I.vest....tors..F..c.l.t..ted.PCI.......t.e.ts.w.th.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o...N.E..l.J.Med...008;..8:..0.-.7.

.4..D..M..r.o.C,.Dudek.D,.P.sc.o.e.F,.M.eleck..W,.S..vo..tto.S,.Mure....E,.et...l..CARESS-..-AMI.(Comb..ed.Abc.x.m..b.RE-te.l..se.Ste.t.Study....Acute.Myoc..rd...l.I.f..rct.o.).I.vest....tors..Immed...te......o.l..sty.versus.st...d..rd.ther...y.w.th.rescue......o.l..sty...fter.thrombolys.s....the.Comb..ed.Abc.x.m..b.REte.l..se.Ste.t.Study....Acute.Myoc..rd...l.I.f..rct.o..(CARESS-..-AMI):.....o.e.,..ros.ect.ve,.r...dom.sed,.mult.ce.tre.tr...l..L...cet...008;.7.:..9-68.

....Dz..vík.V,.Buller.CE,.L..m..s.GA,.R...k...JM,.M...c....GB,.C...tor.WJ,.et...l..TOSCA-..I.vest....tors..R...dom.zed.tr...l.of..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..for.sub..cute...f..rct-rel..ted.coro...ry...rtery.occlus.o..to...ch.eve.lo..-term....te.cy....d..m.rove.ve.tr.cul..r.fu.ct.o.:.the.Tot..l.Occlus.o..Study.of.C.....d...(TOSCA)-..tr...l..C.rcul..t.o....006;...4:.449-.7.

.6..Hochm....JS,.L..m..s.GA,.Buller.CE,.Dz..v.k.V,.Rey.olds.HR,.Abr..msky.SJ,.et...l..Occluded.Artery.Tr...l.I.vest....tors..Coro...ry...terve.t.o..for..ers.ste.t.occlus.o....fter.myoc..rd...l...f..rct.o...N.E..l.J.Med...006;...:..9.-407.

.7..Rey.olds.HR,.Hochm....JS..C..rd.o.e..c.shock:.curre.t.co.ce.ts....d..m.rov....outcomes..C.rcul..t.o....008;...7:686-97.

.8..Dz..v.k.V,.Slee.er.LA,.P.c..rd.MH,.S...bor..TA,.Lowe.AM,.G...K,.et...l..SHould.we.emer.e.tly.rev..scul..r.ze.Occluded.Coro...r.es....c..rd.o.e..c.shocK.I.vest....tors.Outcome.of....t.e.ts....ed.>.or.=7..ye..rs....the.Should.we.emer.e.tly.rev..scul..r.ze.Occluded.Coro...r.es....c..rd.o.e..c.shocK.(SHOCK).tr...l:.do.elderly....t.e.ts.w.th...cute.myoc..rd...l...f..rct.o..com.l.c..ted.by.c..rd.o.e..c.shock.res.o.d.d.ffere.tly.to.emer.e.t.rev..scul..r.z..t.o.?.Am.He..rt.J...00.;.49:...8-.4.

.9..L...sky.AJ,.Hochm....JS,.W..rd.PA,.M..tz.GS,.F..bu.m..R,.Ber.er.PB,.et...l..Percut...eous.coro...ry...terve.t.o.....d...dju.ct.ve..h..rm..cother...y....wome.:.

�4

Diretrizes



...st..teme.t.for.he..lthc..re..rofess.o...ls.from.the.Amer.c....He..rt.Assoc...t.o...C.rcul..t.o....00.;...:940-...

60..N..r..y....KMV,.Boyle.JP,.Ge.ss.LS,.S....dd..e.JB,.Thom.so..TJ..Im...ct.of.Rece.t.I.cre..se....I.c.de.ce.o..Future.D...betes.Burde...D...betes.C..re...006;.9:...4-6..

6...Herl.tz.J,.K..rlso..BW,.L..dqv.st.J,.Sjol...M..R..te....d.mode.of.de..th.dur......ye..rs.of.follow-u....mo......t.e.ts.w.th...cute.chest.......w.th....d.w.thout....h.story.of.d...betes.mell.tus..D...bet.Med...998;..:.08-.4.

6...M..thew.V,.Gersh.BJ,.W.ll...ms.BA,.L..skey.WK,.W.llerso..JT,.T.lbury.RT,.et...l..Outcomes.......t.e.ts.w.th.d...betes.mell.tus.u.der.o.....ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.....the.curre.t.er....C.rcul..t.o....004;.09:476-80.

6...DeVr.ese.AS,.Verbeure..TJ,.V....de.Voorde.J,.L..me.re.NH,.V...houtte.PM..E.dothel...l.dysfu.ct.o.....d...betes..Br.J.Ph..rm..col...000;..0:96.-74.

64..Beckm....JA,.Cre...er.MA,.L.bby.P..D...betes....d...theroscleros.s,.e..dem.olo.y,....tho.hys.olo.y....d.m......eme.t..JAMA...00.;.87:..70-8..

6...I.o.uch..T,.L..P,.Umed...F,.Yu.HY,.K..k.moto.M,.I...mur...M,.et...l..H..h..lucose.levels....d.free.f..tty...c.ds.st.mul..te.re..ct.ve.oxy.e..s.ec.es..roduct.o..throu.h..rote...k....se.C.de.e.de.t...ct.v..t.o..of.NAD(P)H.ox.d..se....cultured.v..scul..r.cells..D...betes...000;49:.9.9-4..

66..V...k.AI,.Erb..s.T,.P..rk.TS..Pl..telet.dysfu.ct.o.....ty.e...d...betes..D...betes.C..re...00.;7:...-7..

67..Nesto.RW..Correl..t.o..betwee..c..rd.ov..scul..r.d.se..se....d.d...betes.mell.tus:.curre.t.co.ce.ts..Am.J.Med...004;...6(Su..l..A):..S-..S.

68..Boyde..TF,.N..ll..mothu.BK,.Moscucc..M,.Ch....PS,.Grossm....PM,.Ts....TT,.et...l..Met..-A...lys.s.of.R...dom.zed.Tr...ls.of.Dru.-Elut....Ste.ts.Versus.B..re.Met..l.Ste.ts....P..t.e.ts.W.th.D...betes.Mell.tus..Am.J.C..rd.ol...007;99:..99-40..

69..Pr..s..d.A,.R.h..l.CS,.Le..o..RJ,.W.ste.HJ,.S...h.M,.Holmes.DR.Jr..Tre.ds....outcomes...fter..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..for.chro..c.tot..l.occlus.o.s:......-ye..r.ex.er.e.ce.from.the.M..yo.Cl...c..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;.49:.6..-8.

70..Sto.e.GW,.K...dz..r..DE,.Mehr....R,.Colombo.A,.Schw..rtz.RS,.B...ley.S,.et...l..Percut...eous.rec.....l.z..t.o..of.chro..c..lly.occluded.coro...ry...rter.es:....co.se.sus.docume.t:....rt.I..C.rcul..t.o....00.;...:..64-7..

7...Sto.e.GW,.Re.f..rt.NJ,.Mouss...I,.Hoye.A,.Cox.DA,.Colombo.A,.et...l..Percut...eous.rec.....l.z..t.o..of.chro..c..lly.occluded.coro...ry...rter.es:....co.se.sus.docume.t:....rt.II..C.rcul..t.o....00.;...:...0-7.

7...A.osto...P,.V..l..m..l..M,.B.o.d.-Zocc....GGL,.Abb..te.A,.G..rc....HM,.A.selm..M,.et...l..Cl...c..l.effect.ve.ess.of.b..re-met..l.ste.t....com...red.w.th.b..lloo.......o.l..sty....tot..l.coro...ry.occlus.o.s:...s..hts.from....system..t.c.overv.ew.of.r...dom.zed.tr...ls....l..ht.of.the.dru.-elut....ste.t.er....Am.He..rt.J...006;...:68.-9.

7...Lefevre.T..B.furc..t.o..les.o.s:.the.s.m.ler,.the.better..Rev.Es..C..rd.ol...00.;.8:..6.-...

74..I..kovou.I,.Ge.L,.Colombo.A..Co.tem.or..ry.ste.t.tre..tme.t.of.coro...ry.b.furc..t.o.s..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.46:.446-...

7...K.mur...BJ,.Russo.RJ,.Bh..r...v...V,.McD....el.MB,.Peterso..KL,.DeM..r....AN..Atherom...mor.holo.y....d.d.str.but.o......rox.m..l.left....ter.or.desce.d....coro...ry...rtery:...v.vo.observ..t.o.s..J.Am.Coll.C..rd.ol...996;.7:8..-...

76..R.chter.Y,.Groothu.s.A,.Se.fert.P,.Edelm....ER..Dy...m.c.flow...lter..t.o.s.d.ct..te.leukocyte...dhes.o.....d.res.o.se.to.e.dov..scul..r...terve.t.o.s..J.Cl...I.vest...004;...:.607-.4.

77..Lefevre.T,.Louv..rd.Y,.Mor.ce.MC,.Dum..s.P,.Loubeyre.C,.Be.sl.m...e.A,.et...l..Ste.t....of.b.furc..t.o..les.o.s:.cl..ss.f.c..t.o.,.tre..tme.ts,....d.results..C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...000;49:.74-8..

78..Al.Suw...d..J,.Yeh.W,.Cohe..HA,.Detre.KM,.W.ll...ms.DO,.Holmes.DR.Jr..Immed...te....d.o.e-ye..r.outcome.......t.e.ts.w.th.coro...ry.b.furc..t.o..les.o.s....the.moder..er...(NHLBI.dy...m.c.re..stry)..Am.J.C..rd.ol...00.;87:...9-44.

79..Hoye.A,.I..kovou.I,.Ge.L,.v....M.e.hem.CA,.O...AT,.Cos.r..ve.J,.et...l..Lo..-term.outcomes...fter.ste.t....of.b.furc..t.o..les.o.s.w.th.the.“crush”.tech..que:..red.ctors.of.......dverse.outcome..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;47:.949-.8.

80..Kelb..ek.H,.Kløv.....rd.L,.Helqv.st.S,.L..sse..JF,.Krusell.LR,.E..strøm.T,.et...l..Lo..-term.outcome.......t.e.ts.tre..ted.w.th.s.rol.mus-elut....ste.ts....com.lex.

coro...ry...rtery.les.o.s:..-ye..r.results.of.the.SCANDSTENT.(Ste.t....Coro...ry.Arter.es....No.-Stress/Be.este.t.D.se..se).tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...008;..:.0..-6.

8...Alderm....EL,.Bour..ss...MG,.Cohe..LS,.D..v.s.KB,.K...ser.GG,.K.ll...T,.et...l..Te.-ye..r.follow-u..of.surv.v..l....d.myoc..rd...l...f..rct.o.....the.r...dom.zed.Coro...ry.Artery.Sur.ery.Study..C.rcul..t.o....990;8.:.6.9-46.

8...L.m...RC,.Kubrusly.LF,.Nery.AC,.P..he.ro.BB,.Br.ck.AV,.de.Souz...DS,.et...l..Gu.del..es.for.myoc..rd...l.rev..scul..r.z..t.o..sur.ery..Arq.Br..s.C..rd.ol...004;8.(Su..l..):.-.0.

8...R.be.ro.AL,.G...l...rd..SP,.No.ue.r...JL,.S.lve.r...LM,.Colos.mo.EA,.Lo.es.do.N..sc.me.to.CA..Mort..l.ty.rel..ted.to.c..rd...c.sur.ery....Br..z.l,..000-.00...J.Thor..c.C..rd.ov..sc.Sur....006;...(4):907-9.

84..Br..v..t...DM,.G.e..er.AL,.McDo...ld.KM,.Su.d..r..m.V,.Perez.MV,.V..r.hese.R,.et...l..System..t.c.rev.ew:.the.com...r..t.ve.effect.ve.ess.of..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.s....d.coro...ry...rtery.by...ss..r..ft.sur.ery..A...I.ter..Med...007;.47:70.-.6.

8...Pocock.SJ,.He.derso..RA,.R.ck..rds.AF,.H..m.to..JR,.K....SB..rd,.H..mm.CW,.et...l..Met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls.com...r....coro...ry......o.l..sty.w.th.by...ss.sur.ery..L...cet...99.;.46:..84-9.

86..Serruys.PW,.O...AT,.v....Herwerde..LA,.Sous...JE,.J..te.e.A,.Bo...er.JJ,.et...l..F.ve-ye..r.outcomes...fter.coro...ry.ste.t....versus.by...ss.sur.ery.for.the.tre..tme.t.of.mult.vessel.d.se..se:.the.f....l......lys.s.of.the...rter...l.rev..scul..r.z..t.o..ther....es.study.(ARTS).r...dom.zed.tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;46:.7.-8..

87..Merc..do.N,.W.j.s.W,.Serruys.PW,.S..w..rt.U,.Fl..ther.MD,.St..bles.RH,.et...l..O.e-ye..r.outcomes.of.coro...ry...rtery.by...ss..r..ft.sur.ery.versus..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..w.th.mult..le.ste.t....for.mult.system.d.se..se:....met..-.....lys.s.of...d.v.du..l....t.e.t.d..t...from.r...dom.zed.cl...c..l.tr...ls..J.Thor..c.C..rd.ov..sc.Sur....00.;..0:...-9.

88..H........EL,.R..cz.MJ,.W..lford.G,.Jo.es.RH,.Ry....TJ,.Be..ett.E,.et...l..Lo..-term.outcomes.of.coro...ry-..rtery.by...ss..r..ft....versus.ste.t..m.l...t..t.o...N.E..l.J.Med...00.;...:..74-8..

89..H........EL,.Wu.C,.W..lford.G,.Cull.ford.AT,.Gold.JP,.Sm.th.CR,.et...l..Dru.-elut....ste.ts.versus.coro...ry-..rtery.by...ss..r..ft.......mult.vessel.coro...ry.d.se..se..N.E..l.J.Med...008;..8:...-4..

90..H........EL,.R..cz.M,.Holmes.DR,.W..lford.G,.Sh..rm...S,.K..tz.S,.et...l..Com...r.so..of.coro...ry...rtery.ste.t....outcomes....the.er..s.before....d...fter.the...troduct.o..of.dru.-elut....ste.ts..C.rcul..t.o....008;..7:.07.-8.

9...P..rk.DW,.Yu..SC,.Lee.SW,.K.m.YH,.Lee.CW,.Ho...MK,.et...l..Lo..-term.mort..l.ty...fter..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o..w.th.dru.-elut....ste.t..m.l...t..t.o..versus coro...ry...rtery.by...ss.sur.ery.for.the.tre..tme.t.of.mult.vessel.coro...ry...rtery.d.se..se..C.rcul..t.o....008;..7:.079-86.

9...Seu...KB,.P..rk.DW,.K.m.YH,.Lee.SW,.Lee.CW,.Ho...MK,.et...l..Ste.ts.versus.coro...ry-..rtery.by...ss..r..ft....for.left.m.....coro...ry...rtery.d.se..se..N.E..l.J.Med...008;..8:.78.-9..

9...T......rt.DP,.K..ul.S,.Bode..WE,.Fer.uso..TB.Jr,.Guyto..RA,.M..ck.MJ,.et...l..Rev..scul..r.z..t.o..for.u..rotected.left.m.....stem.coro...ry...rtery.ste.os.s.ste.t....or.sur.ery..J.Am.Coll.C..rd.ol...008;..:88.-9..

94..Buszm....PE,.K.esz.SR,.Boche.ek.A,.Peszek-Przybyl...E,.Szkrobk...I,.Deb..sk..M,.et...l..Acute....d.l..te.outcomes.of.u..rotected.left.m.....ste.t.......com...r.so..w.th.sur..c..l.rev..scul..r.z..t.o...J.Am.Coll.C..rd.ol...008;..:..8-4..

9...Gu.m..rães.JI,.Ab.z...d.A,.Cost...t..e.C,.M..ttos.LA,.C...xet...A,.St..dler.N,.et...l..Gu.del..es.for.the...d.c..t.o.s.of...tr..coro...ry.ultr..so.o.r...hy....cl...c..l..r..ct.ce..Arq.Br..s.C..rd.ol...00.;8.(Su..l..):.-.0.

96..M..tz.GS,.N.sse..SE,.A.derso..WD,.B...ley.SR,.Erbel.R,.F.tz.er..ld.PJ,.et...l..Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y.Cl...c..l.Ex.ert.Co.se.sus.Docume.t.o..St...d..rds.for.Acqu.s.t.o.,.Me..sureme.t....d.Re.ort....of.I.tr..v..scul..r.Ultr..sou.d.Stud.es.(IVUS)..A.re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y.T..sk.Force.o..Cl...c..l.Ex.ert.Co.se.sus.Docume.ts..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.7:.478-9..

97..Ab.z...d.AS,.M..tz.GS,.Ab.z...d.A,.Mehr....R,.L...sky.AJ,.P.ch..rd.AD,.et...l..O.e-ye..r.follow-u....fter...tr..v..scul..r.ultr..sou.d...ssessme.t.of.moder..te.left.m.....coro...ry...rtery.d.se..se.......t.e.ts.w.th...mb..uous......o.r..ms..J.Am.Coll.C..rd.ol...999;.4:707-...

98..Ab.z...d.AS,.M..tz.GS,.Mehr....R,.Ab.z...d.A,.L...sky.AJ,.P.ch..rd.AD,.et...l..Lo..-

��

Diretrizes



term.follow-u....fter..ercut...eous.tr...slum....l.coro...ry......o.l..sty.w..s..ot..erformed.b..sed.o....tr..v..scul..r.ultr..sou.d.f..d...s:..m.ort...ce.of.lume..d.me.s.o.s..C.rcul..t.o....999;.00:..6-6..

99..C..sell...G,.Kl..uss.V,.Ott.....F,.S.ebert.U,.S.....or..o.P,.Br..cchett..D..Im...ct.of...tr..v..scul..r.ultr..sou.d-.u.ded.ste.t....o..lo..-term.cl...c..l.outcome:....met..-.....lys.s.of...v...l..ble.stud.es.com...r......tr..v..scul..r.ultr..sou.d-.u.ded....d......o.r...h.c..lly..u.ded.ste.t.....C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...00.;.9:..4-..

.00..P.jls.NH,.V....Gelder.B,.V....Der.Voort.P,.Peels.K,.Br..cke.FA,.Bo...er.HJ,.et...l..Fr..ct.o...l.flow.reserve:....useful...dex.to.ev..lu..te.the...flue.ce.of.....e..c..rd...l.coro...ry.ste.os.s..o..myoc..rd...l.blood.flow..C.rcul..t.o....99.;.9.:..8.-9..

.0...P.jls.NH,.De.Bruy.e.B,.Bech.GJ,.L..stro.F,.Hey.dr.ckx.GR,.Bo...er.HJ,.et...l..Coro...ry..ressure.me..sureme.t.to...ssess.the.hemody...m.c.s....f.c...ce.of.ser...l.ste.oses.w.th...o.e.coro...ry...rtery..C.rcul..t.o....000;.0.:..7.-7.

.0...Bech.GJ,.De.Bruy.e.B,.P.jls.NH,.de.Mu..ck.ED,.Hoor.tje.JC,.Esc...ed.J,.et...l..Fr..ct.o...l.flow.reserve.to.determ..e.the.....ro.r...te.ess.of......o.l..sty....moder..te.coro...ry.ste.os.s.–.A.R...dom.zed.Tr...l..C.rcul..t.o....00.;.0.:.9.8-.4.

.0...Moses.JW,.C..rl.er.S,.Mouss...I..Les.o...re...r..t.o...r.or.to.ste.t.....Rev.C..rd.ov..sc.Med...004;.(Su..l..):S.6-.....04..D.ll.T,.D.etz.U,.H..mm.C,.Kuchler.R,.Ru..rcht.H,.H..ud.M,.et...l..A.r...dom.zed.com...r.so..of.b..lloo.......o.l..sty.versus.rot..t.o...l...therectomy....com.lex.coro...ry.les.o..(COBRA.study).P.lot..Eur.He..rt.J...000;..:.7.9-66.

.0...Wh.tlow.P,.B..ss.T,.K...erm....R,.Sh..rf.B,.Ho.K,.Cutl...D,.et...l..Results.of.the.study.to.determ..e.rot..bl..tor....d.tr...slum....l......o.l..sty.str..te.y.(STRATAS)..Am.J.C..rd.ol...00.;87:699-70..

.06..S..f.....R,.Feldm....T,.Muller.D,.M..so..D,.Schre.ber.T,..H...k.B,.et...l..Coro...ry......o.l..sty....d.rot..bl..tor...therectomy.tr...l.(CARAT):..mmed...te....d.l..te.results.of.....ros.ect.ve.mult.ce.tre.r...dom.zed.tr...l..C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...00.;..:...-.0.

.07..vom.D..hl.J,.D.etz.U,.H.....er.P,.S.lber.S,.N.ccol..L,.Buett.er.II,.et...l..Rot..t.o...l...therectomy.does..ot.reduce.recurre.t...-ste.t.reste.os.s:.results.of.the......o.l..sty.versus.rot..t.o...l...therectomy.for.tre..tme.t.of.d.ffuse...ste.t.reste.os.s.tr...l.(ARTIST)..C.rcul..t.o....00.;.0.:.8.-8.

.08..Sh..rm...S,.K....A,.Mehr....R,.L...sky.A,.Koby..sh..Y,.M..rmur.J..R...dom.zed.tr...l.of.rot..t.o...l...therectomy.versus.b..lloo.......o.l..sty.of.d.ffuse...-ste.t.reste.os.s.(ROSTER)..Am.He..rt.J...004;.47:.6-...

.09..Ad..m.....M,.Colombo.A,.Br..uor..C,.N.sh.d...T,.M..rs.co.F,.D..M..r.o.C,.et...l..Cutt....b..lloo.......o.l..sty.for.the.tre..tme.t.of...-ste.t.reste.os.s:....m..tched.com...r.so..w.th.rot..t.o...l...therectomy,...dd.t.o...l.ste.t..m.l...t..t.o.....d.b..lloo.......o.l..sty..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.8:67.-9.

..0..M..ur..L,.Bo.....R,.We..er.BH,.Le.r...d.V,.B..ss...d.JP,.Po.m...JJ,.et...l..Cutt....b..lloo.......o.l..sty.for.the..reve.t.o..of.reste.os.s:.results.of.the.Cutt....B..lloo..Glob..l.R...dom.zed.Tr...l..Am.J.C..rd.ol...00.;90:.079-8..

.....Kurb......AS,.Kelly.PA,.S..w..rt.U..Cutt....b..lloo.......o.l..sty....d.ste.t....for...orto-ost...l.les.o.s..He..rt...997;77:..0-..

.....Kurb......AS,.Fo..le.RA,.S..w..rt.U..Cutt....b..lloo.......o.l..sty.for...-ste.t.reste.os.s..C..thet.C..rd.ov..sc.I.terv...000;.0:480-..

.....Alb.ero.R,.N.sh.d...T,.K..rvou...E,.Corv..j...N,.V...hett..M,.D..M..r.o.C,.et...l..Cutt....b..lloo.......o.l..sty.for.the.tre..tme.t.of...-ste.t.reste.os.s..C..thet.C..rd.ov..sc.I.terv...000;.0:4..-9.

..4..Ahmed.JM,.M..tz.GS,.We.ssm....NJ,.L...sky.AJ,.P.ch..rd.AD,.S..tler.LF,.et...l..Mech....sm.of.lume..e.l..r.eme.t.dur......tr..coro...ry.ste.t..m.l...t..t.o.:.......tr..v..scul..r.ultr..sou.d.study..C.rcul..t.o....000;.0.:7-.0.

.....M..ur..L,.Ro.ers.C,.B...m.DS..Dev.ces.for.d.st..l..rotect.o..dur.....ercut...eous.coro...ry.rev..scul..r.z..t.o...C.rcul..t.o....006;...:.6..-6.

..6..De..Luc...G,.Sury...r.....t...H,.Sto.e.GW,.A.to..ucc..D,.Neum.....FJ,.Ch...r.ello.M..Adju.ct.ve.mech....c..l.dev.ces.to..reve.t.d.st..l.embol.z..t.o........t.e.ts.u.der.o....mech....c..l.rev..scul..r.z..t.o..for...cute.myoc..rd...l...f..rct.o.:....met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..Am.He..rt.J...007;...:.4.-...

..7..Coolo...A,.B...m.DS,.Ku.tz.RE,.O’M..lley.AJ,.M..rulk..r.S,.Cutl...DE.et...l..S...he.ous.Ve...Gr..ft.Ste.t.......d.M..jor.C..rd...c.Adverse.Eve.ts:.A.Pred.ct.ve.Model.Der.ved.from....Pooled.A...lys.s.of..9.8....t.e.ts..C.rcul..t.o...008;..7:790-97.

..8..Kelb..ek.H,.Terkelse..CJ,.Helqv.st.S,.L..sse..JF,.Clemme.se..P,.Kløv.....rd.L,.et.

..l..R...dom.zed.com...r.so..of.d.st..l..rotect.o..versus.co.ve.t.o...l.tre..tme.t.....r.m..ry..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.:.the.dru..elut.o.....d.d.st..l..rotect.o.....ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o..(DEDICATION).tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...008;..:899-90..

..9..Sv.l....s.T,.Vl....r.PJ,.v....der.Horst.IC,.D.ercks.GF,.de.Smet.BJ,.v....de..Heuvel.AF,.et...l..Thrombus...s..r..t.o..dur.....r.m..ry..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...N.E..l.J.Med...008;..8:..7-67.

..0..Sto.e.GW,.Ohm....EM,.M.ller.MF,.Jose.h.DL,.Chr.ste.so..JT,.Cohe..M,.et...l..Co.tem.or..ry.ut.l.z..t.o.....d.outcomes.of...tr..-..ort.c.b..lloo..cou.ter.uls..t.o.......cute.myoc..rd...l...f..rct.o.:.the.be.chm..rk.re..stry..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;4.:.940-..

.....Br..uor..C,.S..r...s.C,.P....ott...P,.A.rold..F,.L..stro.F,.S.ur...F,.et...l..Elect.ve.versus..rov.s.o...l...tr..-..ort.c.b..lloo...um........h..h-r.sk..ercut...eous.tr...slum....l.coro...ry......o.l..sty..Am.He..rt.J...00.;.4.:700-7.

.....Colombo.A,.H..ll.P,.N..k..mur...S,.Alm...or.Y,.M...ello.L,.M..rt....G,.et...l..I.tr..coro...ry.ste.t....w.thout....t.co...ul..t.o....ccom.l.shed.w.th...tr..v..scul..r.ultr..sou.d..u.d...ce..C.rcul..t.o....99.;9.:.676-88.

.....Schöm...A,.Neum.....FJ,.K..str..t..A,.Schühle..H,.Bl..s....R,.H..d..m.tzky.M,.et...l..A.r...dom.zed.com...r.so..of....t..l..telet....d....t.co...ul...t.ther...y...fter.the..l..ceme.t.of.coro...ry-..rtery.ste.ts..N.E..l.J.Med...996;..4:.084-9.

..4..Leo..MB,.B...m.DS,.Po.m...JJ,.Gordo..PC,.Cutl...DE,.Ho.KK,.et...l..A.cl...c..l.tr...l.com...r....three....t.thrombot.c.dru..re..me.s...fter.coro...ry-..rtery.ste.t.....Ste.t.A.t.co...ul..t.o..Reste.os.s.Study.I.vest....tors..N.E..l.J.Med...998;..9:.66.-7..

.....Serruys.PW,.v....Hout.B,.Bo...er.H,.Le.r...d.V,.G..rc....E,.M..c..y...C,.et...l..R...dom.sed.com...r.so..of..m.l...t..t.o..of.he...r..-co..ted.ste.ts.w.th.b..lloo.......o.l..sty....selected....t.e.ts.w.th.coro...ry...rtery.d.se..se.(Be.este.t.II)..L...cet...998;...:67.-8..

..6..We..ver.WD,.Re.sm....MA,.Gr.ff...JJ,.Buller.CE,.Le.m.ruber.PP,.He.ry.T,.et...l..O.t.mum..ercut...eous.tr...slum....l.coro...ry......o.l..sty.com...red.w.th.rout..e.ste.t.str..te.y.tr...l.(OPUS-.):....r...dom.sed.tr...l..L...cet...000;...:...99-.0..

..7..M..ttos.LA,.P..to.I,.Ab.z...d.A,.Ab.z...d.A,.Ch..ves.A,.Feres.F,.et...l..S..fety....d.eff.c..cy.of.coro...ry.ste.t..m.l...t..t.o...Acute....d.s.x.mo.th.outcomes.of..,..6.co.secut.ve....t.e.ts.tre..ted.....996....d..997..Arq.Br..s.C..rd.ol...999;7.:..-.6.

..8..Cutl...DE,.Ch..uh....MS,.B...m.DS,.Ho.KK,.Po.m...JJ,.C..rrozz...JP,.et...l..Cl...c..l.reste.os.s...fter.coro...ry.ste.t...:..ers.ect.ves.from.mult.ce.ter.cl...c..l.tr...ls..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;40:.08.-9.

..9..K..str..t..A,.Schöm...A,.D.rsch...er.J,.Meh.ll..J,.vo..Welser.N,.P..che.J,.et...l..I.cre..sed.r.sk.of.reste.os.s...fter..l..ceme.t.of..old-co..ted.ste.ts:.results.of....r...dom.zed.tr...l.com...r.....old-co..ted.w.th.u.co..ted.steel.ste.ts.......t.e.ts.w.th.coro...ry...rtery.d.se..se..C.rcul..t.o....000;..0.:.478-8..

..0..P..che.J,.K..str..t..A,.Meh.ll..J,.Schühle..H,.Dotzer.F,.H..usle.ter.J,.et...l..I.tr..coro...ry.ste.t.......d......o.r...h.c.results:.strut.th.ck.ess.effect.o..reste.os.s.outcome.(ISAR.STEREO-.).tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;4.:..8.-8.

.....Br..uor..C,.S..r...s.C,.P....ott...P,.L..stro.F,.Mo.torf...o.M,.Ch.effo.A,.et...l..I.-ste.t.reste.os.s....sm..ll.coro...ry...rter.es:..m...ct.of.strut.th.ck.ess..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.40:40.-9.

.....Colombo.A,.St...kov.c.G,.Moses.JW..Select.o..of.coro...ry.ste.ts..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;40:.0..-...

.....D..wk..s.KD,.Chev..l.er.B,.Suttor..MJ,.Thuese..L,.Be..t.E,.Bethe.court.A,.et...l..Effect.ve.ess.of.“d.rect”.ste.t....w.thout.b..lloo...red.l..t..t.o..(from.the.Mult.l..k.Tetr...R...dom.sed.Euro.e....D.rect.Ste.t.Study.[TRENDS])..Am.J.C..rd.ol...006;97:..6-...

..4..Hoffm.....R,.M..tz.GS,.Duss...ll...t.GR,.Po.m...JJ,.P.ch..rd.AD,.S..tler.LF,.et...l..P..tter.s....d.mech....sms.of...-ste.t.reste.os.s..A.ser...l...tr..v..scul..r.ultr..sou.d.study..C.rcul..t.o....996;94:..47-.4.

.....Merc..do.N,.Boersm...E,.W.j.s.W,.Gersh.BJ,.Mor.llo.CA,.de.V..lk.V,.et...l..Cl...c..l....d.qu...t.t..t.ve.coro...ry......o.r...h.c..red.ctors.of.coro...ry.reste.os.s:....com...r..t.ve......lys.s.from.the.b..lloo.-to-ste.t.er....J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.8:64.-...

..6..Serruys.PW,.K..y.IP,.D.sco.C,.Desh....de.NV,.de.Feyter.PJ..Per..rocedur..l.qu...t.t..t.ve.coro...ry......o.r...hy...fter.P..lm..zSch..tz.ste.t..m.l...t..t.o...red.cts.the.reste.os.s.r..te...t.s.x.mo.ths:.results.of....met..-.....lys.s.of.the.Bel......

��

Diretrizes



Netherl...ds.Ste.t.study.(BENESTENT).I,.BENESTENT.II.P.lot,.BENESTENT.II....d.MUSIC.tr...ls..Mult.ce.ter.Ultr..sou.d.Ste.t.I..Coro...r.es..J.Am.Coll.C..rd.ol...999;.4:.067-74.

..7..Serruys.PW..Fourth.....u..l.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y...ter...t.o...l.lecture:....jour.ey....the...terve.t.o...l.f.eld..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;47:.7.4-68.

..8..Kuchul..k...t..P,.W..ksm....R..Ther...eut.c..ote.t...l.of.or..l....t..rol.fer..t.ve....e.ts....the..reve.t.o..of.coro...ry.reste.os.s..Dru.s...004;64:..79-88.

..9..L...sky.AJ,.Cost...RA,.M..tz.GS,.Tsuch.y...Y,.M.de..M,.Cox.DA,.et...l..No.-.olymer-b..sed....cl.t..xel-co..ted.coro...ry.ste.ts.for.the.tre..tme.t.of....t.e.ts.w.th.de..ovo.coro...ry.les.o.s:......o.r...h.c.follow-u..of.the.DELIVER.cl...c..l.tr...l..C.rcul..t.o....004;.09:.948-.4.

.40..Schw..rtz.RS,.Edelm....ER,.C..rter.A,.Chro.os.N,.Ro.ers.C,.Rob..so..KA,.et...l..Dru.-elut....ste.ts.....recl...c..l.stud.es:.recomme.ded.ev..lu..t.o..from....co.se.sus..rou...C.rcul..t.o....00.;.06:.867-7..

.4...B..b...ulle.MN,.E.se.ber..MJ..Co..ted.ste.ts.for.the..reve.t.o..of.reste.os.s:.P..rt.I..C.rcul..t.o....00.;.06:.7.4-40..

.4...B..b...ulle.MN,.E.se.ber..MJ..Co..ted.ste.ts.for.the..reve.t.o..of.reste.os.s:.P..rt.II..C.rcul..t.o....00.;.06:.8.9-66..

.4...Sous...JE,.Cost...MA,.Ab.z...d.A,.Ab.z...d.AS,.Feres.F,.P..to.IM,.et...l..L..ck.of..eo..t.m..l..rol.fer..t.o....fter..m.l...t..t.o..of.s.rol.mus-co..ted.ste.ts....hum....coro...ry...rter.es:....qu...t.t..t.ve.coro...ry......o.r...hy....d.three-d.me.s.o...l...tr..v..scul..r.ultr..sou.d.study..C.rcul..t.o....00.;.0.:.9.-..

.44..Sous...JE,.Cost...MA,.Ab.z...d.A,.Feres.F,.Se.x..s.AC,.T.....jur...LF,.et...l..Four-ye..r......o.r...h.c....d...tr..v..scul..r.ultr..sou.d.follow-u..of....t.e.ts.tre..ted.w.th.s.rol.muselut....ste.ts..C.rcul..t.o....00.;...:...6-9.

.4...Sous...JE,.Serruys.PW,.Cost...MA..New.fro.t.ers....c..rd.olo.y:.dru.-elut....ste.ts:.P..rt.I..C.rcul..t.o...00.;.07:..74-9.

.46..Sous...JE,.Cost...MA,.Tuzcu.EM,.Y..d..v.JS,.Ell.s.S..New.fro.t.ers......terve.t.o...l.c..rd.olo.y..C.rcul..t.o....00.;....:67.-8..

.47..D..eme..J,.Serruys.PW..Dru.-elut....ste.t.u.d..te..007:....rt.I..A.survey.of.curre.t....d.future..e.er..t.o..dru.elut....ste.ts:.me......ful...dv...ces.or.more.of.the.s..me?.C.rcul..t.o....007;..6:..6-.8.

.48..D..eme..J,.Serruys.PW..Dru.-elut....ste.t.u.d..te..007:....rt.II..A.survey.of.curre.t....d.future..e.er..t.o..dru.elut....ste.ts:.me......ful...dv...ces.or.more.of.the.s..me?.C.rcul..t.o....007;..6:96.-8.

.49..B...m.DS,.Mehr....R,.Kere...kes.DJ,.Gross.TP,.S.mo.s.M,.M..le.k...D,.et...l..Postm..rket.surve.ll...ce.for.dru.-elut....coro...ry.ste.ts:....com.rehe.s.ve.....ro..ch..C.rcul..t.o....006;...:89.-7.

..0..L..skey.WK,.Y...cy.CW,.M...sel.WH..Thrombos.s....coro...ry.dru.-elut....ste.ts:.re.ort.from.the.meet....of.the.C.rcul..tory.System.Med.c..l.Dev.ces.Adv.sory.P...el.of.the.Food....d.Dru..Adm...str..t.o..Ce.ter.for.Dev.ces....d.R..d.olo..c.He..lth,.December.7-8,..006..C.rcul..t.o....007;...:....-7.

.....M...sel.WH,.L..skey.WK..C..rd.olo.y....t.e.t.....e..Dru.elut....ste.ts..C.rcul..t.o....007;...:e4.6-7.

.....B..b...ulle.MN,.Jose.h.L,.Bél.sle.P,.Bro.hy.JM,.E.se.ber..MJ..A.h.er..rch.c..l.B..yes.....met..-.....lys.s.of.r...dom.sed.cl...c..l.tr...ls.of.dru.-elut....ste.ts..L...cet...004;.64:.8.-9..

.....Stettler.C,.W...del.S,.Allem.....S,.K..str..t..A,.Mor.ce.MC,.Schöm...A,.et...l..Outcomes...ssoc...ted.w.th.dru.-elut.......d.b..remet..l.ste.ts:....coll..bor..t.ve..etwork.met..-.....lys.s..L...cet...007;.70:9.7-48.

..4..M..ur..L,.Or..v.EJ,.Ku.tz.RE..L..te.loss....lume..d...meter....d.b....ry.reste.os.s.for.dru.-elut....ste.t.com...r.so...C.rcul..t.o....00.;...:.4..-4..

.....P..to.Slottow.TL,.W..ksm....R..Overv.ew.of.the..007.Food....d.Dru..Adm...str..t.o..C.rcul..tory.System.Dev.ces.P...el.meet....o..the.e.de..vor.zot..rol.mus-elut....coro...ry.ste.t..C.rcul..t.o....008;..7:.60.-8.

..6..Sto.e.GW,.M.de..M,.Newm....W,.S...z.M,.Herm.ller.JB,.W.ll...ms.J,.et...l..Com...r.so..of.....everol.mus-elut....ste.t....d.......cl.t..xel-elut....ste.t.......t.e.ts.w.th.coro...ry...rtery.d.se..se:....r...dom.zed.tr...l..JAMA...008;..99:.90.-...

..7..F..j..det.J,.W.j.s.W,.L....rm....GJ,.Kuck.KH,.Orm.sto..J,.Mü.zel.T,.et...l..R...dom.zed,.double-bl..d,.mult.ce.ter.study.of.the.E.de..vor.zot..rol.mus-elut.....hos.horylchol..ee.c...sul..ted.ste.t.for.tre..tme.t.of....t.ve.coro...ry...rtery.les.o.s:.cl...c..l....d......o.r...h.c.results.of.the.ENDEAVOR.II.tr...l..

C.rcul..t.o....006;..4:798-806.

..8..K...dz..r..DE,.Leo..MB,.Po.m...JJ,.F.tz.er..ld.PJ,.O’Sh..u.h.essy.C,.B..ll.MW,.et...l..Com...r.so..of.zot..rol.mus-elut.......d.s.rol.mus-elut....ste.ts.......t.e.ts.w.th....t.ve.coro...ry...rtery.d.se..se:....r...dom.zed.co.trolled.tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:.440-7.

..9..Serruys.PW,.O...ATL,.P.ek.J,.Neum.....FJ,.v....der.G.esse..WJ,.W.er.er.M,.et...l..A.r...dom.zed.com...r.so..of....dur..ble..olymer.everol.mus-elut....ste.t.w.th....b..re.met..l.coro...ry.ste.t:.The.SPIRIT.f.rst.tr...l..EuroI.terve.t.o....00.;.:.8-6..

.60..Serruys.PW,.Ruy.rok.P,.Neuz.er.J,.P.ek.J,.Seth.A,.Schofer.J,.et...l..A.r...dom.zed.com...r.so..of.....everol.muselut....coro...ry.ste.t.w.th.......cl.t..xel-elut....coro...ry.ste.t:.the.SPIRIT.II.tr...l..EuroI.terve.t.o....006;.:.86-94.

.6...Grube.E,.Buellesfeld.L..B.oM..tr.x.B.ol.mus.A9-elut....coro...ry.ste.t:.....ext-.e.er..t.o..dru.-elut....ste.t.for.coro...ry...rtery.d.se..se..Ex.ert.Rev.Med.Dev.ces...006;..:7..-4..

.6...Cost...RA,.L...sky.AJ,.Ab.z...d.A,.Müeller.R,.Tsuch.y...Y,.Mor..K,.et...l..A...o.r...h.c.results.of.the.f.rst.hum....ex.er.e.ce.w.th.the.B.ol.mus.A9.dru.-elut....ste.t.for.de..ovo.coro...ry.les.o.s..Am.J.C..rd.ol...006;98:44.-6...6...Cor.us.RA,.Geor.e.PB,.House.JA,.D.xo..SR,.Ajlu...SC,.Devl...WH,.et...l..O.t.m..l..lycem.c.co.trol..s...ssoc...ted.w.th....lower.r..te.of.t..r.et.vessel.rev..scul..r.z..t.o.....tre..ted.ty.e.II.d...bet.c....t.e.ts.u.der.o....elect.ve..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...J.Am.Coll.C..rd.ol...004;4.:8-.4.

.64..De..Luc...G,.Sto.e.GW,.Sury...r.....t...H,.L....rm....GJ,.Me..chell..M,.K...ser.C,.et...l..Eff.c..cy....d.s..fety.of.dru.elut....ste.ts....ST-se.me.t.elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.:.A.met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..I.t.J.C..rd.ol...008.A.r....[E.ub...he..d.of..r..t].

.6...S.ertus.JA,.Kettelk..m..R,.V...ce.C,.Decker.C,.Jo.es.PG,.Rumsfeld.JS,.et...l..Prev..le.ce,..red.ctors,....d.outcomes.of..rem..ture.d.sco.t..u..t.o..of.th.e.o.yr.d..e.ther...y...fter.dru.-elut....ste.t..l..ceme.t:.results.from.the.PREMIER.re..stry..C.rcul..t.o....006;...:.80.-9.

.66..Schofer.J,.Schluter.M,.Gershl.ck.AH,.W.j.s.W,.G..rc....E,.Sch..m...ert.E,.et...l..S.rol.mus-elut....ste.ts.for.tre..tme.t.of....t.e.ts.w.th.lo.....therosclerot.c.les.o.s....sm..ll.coro...ry...rter.es:.double-bl..d,.r...dom.sed.co.trolled.tr...l.(E-SIRIUS)..L...cet...00.;.6.:.09.-9.

.67..Ard.ss..o.D,.C..v..ll....C,.Br..mucc..E,.I.dolf..C,.M..rzocch..A,.M.....r..A,.et...l..S.rol.mus-elut....vs.u.co..ted.ste.ts.for..reve.t.o..of.reste.os.s....sm..ll.coro...ry...rter.es:....r...dom.zed.tr...l..JAMA...004;.9.:.7.7-.4.

.68..Sto.e.GW,.Ell.s.SG,.C....o..L,.M.....JT,.Gree.ber..JD,.S.r...s.D,.et...l..Com...r.so..of.....olymer-b..sed....cl.t..xel-elut....ste.t.w.th....b..re.met..l.ste.t.......t.e.ts.w.th.com.lex.coro...ry...rtery.d.se..se:....r...dom.zed.co.trolled.tr...l..JAMA...00.;.94:....-...

.69..D..wk..s.KD,.Grube.E,.Gu...l.um..G,.B........AP,.Zmudk...K,.Colombo.A,.et...l..Cl...c..l.eff.c..cy.of..olymer-b..sed....cl.t..xel-elut....ste.ts....the.tre..tme.t.of.com.lex,.lo...coro...ry...rtery.les.o.s.from....mult.ce.ter,.r...dom.zed.tr...l:.su..ort.for.the.use.of.dru.-elut....ste.ts....co.tem.or..ry.cl...c..l..r..ct.ce..C.rcul..t.o....00.;...:..06-....

.70..Elez..S,.D.br...A,.Meh.ll..J,.P..che.J,.Wessely.R,.Schöm...A,.et...l..Vessel.s.ze....d.outcome...fter.coro...ry.dru.elut....ste.t..l..ceme.t:.results.from....l..r.e.cohort.of....t.e.ts.tre..ted.w.th.s.rol.mus.or....cl.t..xel-elut....ste.ts..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:..04-9.

.7...Sch..m...ert.E,.Cohe..EA,.Schluter.M,.Reeves.F,.Tr..bouls..M,.T.tle.LM,.et...l..The.C.....d.....study.of.the.s.rol.muselut....ste.t....the.tre..tme.t.of....t.e.ts.w.th.lo...de..ovo.les.o.s....sm..ll....t.ve.coro...ry...rter.es.(C-SIRIUS)..J.Am.Coll.C..rd.ol...004;4.:...0-..

.7...K.m.YH,.P..rk.SW,.Lee.SW,.P..rk.DW,.Yu..SC,.Lee.CW,.et...l..S.rol.mus-elut....ste.t.versus....cl.t..xel-elut....ste.t.for....t.e.ts.w.th.lo...coro...ry...rtery.d.se..se..C.rcul..t.o....006;..4:..48-...

.7...Petro..o.AS,.De.C..rlo.M,.Br...ch.tt...G,.P.......B,.C...b..tt..N,.G.str..R,.et...l..R...dom.zed.com...r.so..of.s.rol.mus....d....cl.t..xel.dru.-elut....ste.ts.for.lo...les.o.s....the.left....ter.or.desce.d......rtery:.......tr..v..scul..r.ultr..sou.d.study..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;49:..9-46.

.74..I..kovou.I,.Ge.L,.M.chev.I,.S.....or...GM,.Mo.torf...o.M,.A.rold..F,.et...l..Cl...c..l....d......o.r...h.c.outcome...fter.s.rol.mus-elut....ste.t..m.l...t..t.o.......orto-ost...l.les.o.s..J.Am.Coll.C..rd.ol...004;44:967-7..

.7...Seu...KB,.K.m.YH,.P..rk.DW,.Lee.BK,.Lee.CW,.Ho...MK,.et...l..Effect.ve.ess.

��

Diretrizes



of.s.rol.mus-elut....ste.t..m.l...t..t.o..for.the.tre..tme.t.of.ost...l.left....ter.or.desce.d......rtery.ste.os.s.w.th...tr..v..scul..r.ultr..sou.d..u.d...ce..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;46:787-9..

.76..V.j..y..kum..r.M,.Rodr..uez.Gr....llo.GA,.Lemos.PA,.Aok..J,.Hoye.A,.O...AT,.et...l..S.rol.mus-elut....ste.ts.for.the.tre..tme.t.of...therosclerot.c.ost...l.les.o.s..J.I.v..s.ve.C..rd.ol...00.;.7:.0-..

.77..Ts.....lou.E,.St...kov.c.G,.I..kovou.I,.Melz..G,.Cos.r..ve.J,.Ge.L,.et...l..E..rly.outcome.of.tre..tme.t.of.ost...l.de..ovo.left....ter.or.desce.d....coro...ry...rtery.les.o.s.w.th.dru.-.elut....ste.ts..Am.J.C..rd.ol...006;97:.87-9..

.78..P..rk.DW,.Ho...MK,.Suh.IW,.Hw.....ES,.Lee.SW,.Jeo...YH,.et...l..Results....d..red.ctors.of......o.r...h.c.reste.os.s....d.lo..-term...dverse.c..rd...c.eve.ts...fter.dru.-elut....ste.t..m.l...t..t.o..for...orto-ost...l.coro...ry...rtery.d.se..se..Am.J.C..rd.ol...007;99:760-..

.79..de.Feyter.PJ..Percut...eous.tre..tme.t.of.s...he.ous.ve...by...ss..r..ft.obstruct.o.s:....co.t..u....obst....te..roblem..C.rcul..t.o....00.;.07:..84-6..

.80..Hoye.A,.Lemos.PA,.Ar..m...tz.s.CA,.S......F,.T.....be.K,.De.ertek...M,.et...l..Effect.ve.ess.of.the.s.rol.mus-elut....ste.t....the.tre..tme.t.of.s...he.ous.ve....r..ft.d.se..se..J.I.v..s.ve.C..rd.ol...004;.6:..0-..

.8...Ge.L,.I..kovou.I,.S.....or...GM,.Ch.effo.A,.Melz..G,.Cos.r..ve.J,.et...l..Tre..tme.t.of.s...he.ous.ve....r..ft.les.o.s.w.th.dru.-elut....ste.ts:..mmed...te....d.m.dterm.outcome..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;4.:989-94.

.8...Pr.ce.MJ,.S..wh.ey.N,.K..o.JA,.M..dr.d.A,.Sch..tz.RA,.Te.rste...PS..Cl...c..l.outcomes...fter.s.rol.mus-elut....ste.t..m.l...t..t.o..for.de..ovo.s...he.ous.ve....r..ft.les.o.s..C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...00.;6.:.08-...

.8...Tsuch.d...K,.O...AT,.Aok..J,.v....M.e.hem.CA,.Rodr..uez.Gr....llo.GA,.V..l..m..l..M,.et...l..Immed...te....d.o.e-ye..r.outcome.of..ercut...eous...terve.t.o..of.s...he.ous.ve....r..ft.d.se..se.w.th....cl.t..xel-elut....ste.ts..Am.J.C..rd.ol...00.;96:.9.-8.

.84..Chu.WW,.Rh...SW,.Kuchul..k...t..PK,.Che.e..u.E,.Tor.uso..R,.P...ow.E,.et...l..Eff.c..cy.of.s.rol.mus-elut....ste.ts.com...red.w.th.b..re.met..l.ste.ts.for.s...he.ous.ve....r..ft...terve.t.o...Am.J.C..rd.ol...006;97:.4-7.

.8...Vermeersch.P,.A.osto...P,.Verheye.S,.V....de..Heuvel.P,.Co.ve.s.C,.Bru......N,.et...l..R...dom.zed.double-bl..d.com...r.so..of.s.rol.mus-elut....ste.t.versus.b..re-met..l.ste.t..m.l...t..t.o.....d.se..sed.s...he.ous.ve....r..fts:.s.x.mo.th......o.r...h.c,...tr..v..scul..r.ultr..sou.d,....d.cl...c..l.follow-u..of.the.RRISC.Tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:.4..-...

.86..Vermeersch.P,.A.osto...P,.Verheye.S,.V....de..Heuvel.P,.Co.ve.s.C,.V....de..Br...de..F,.et...l..I.cre..sed.l..te.mort..l.ty...fter.s.rol.mus-elut....ste.ts.versus.b..re-met..l.ste.ts....d.se..sed.s...he.ous.ve....r..fts:.results.from.the.r...dom.zed.DELAYED.RRISC.Tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;.0:.6.-7.

.87..Cook.S,.We...weser.P,.To....M,.B.ll...er.M,.Mor.er.C,.Se.ler.C,.et...l..I.com.lete.ste.t.....os.t.o.....d.very.l..te.ste.t.thrombos.s...fter.dru.-elut....ste.t..m.l...t..t.o...C.rcul..t.o....007;...:.4.6-.4.

.88..Suttor..MJ,.L....rm....GJ,.R..hel.BM,.Kelder.JC,.Bossch..ert.MA,.K.eme.e.j.F,.et...l..Pr.m..ry.Ste.t....of.Tot..lly.Occluded.N..t.ve.Coro...ry.Arter.es.II.(PRISON.II):....r...dom.zed.com...r.so..of.b..re.met..l.ste.t..m.l...t..t.o..w.th.s.rol.muselut....ste.t..m.l...t..t.o..for.the.tre..tme.t.of.tot..l.coro...ry.occlus.o.s..C.rcul..t.o....006;..4:9..-8.

.89..Cos.r..ve.J,.Melz..G,.B.o.d.-Zocc....GG,.A.rold..F,.Ch.effo.A,.S.....or...GM,.et...l..Dru.-elut....ste.t.reste.os.s:.the....tter...red.cts.the.outcome..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;47:..99-404.

.90..Alfo.so.F,.Zueco.J,.Cequ.er.A,.M...t.ll...R,.Bethe.court.A,.Ló.ez-M...uez.JR,.et...l..A.r...dom.zed.com...r.so..of.re.e..t.ste.t....w.th.b..lloo.......o.l..sty.......t.e.ts.w.th...-ste.t.reste.os.s..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;4.:796-80..

.9...Alfo.so.F,.Au.é.JM,.Zueco.J,.Bethe.court.A,.Ló.ez.Mí..uez.JR,.Her...dez.JM,.et...l..Lo..-term.results.(three.to.f.ve.ye..rs).of.the.Reste.os.s.I.tr..ste.t:.B..lloo.......o.l..sty.versus.elect.ve.Ste.t....(RIBS).r...dom.zed.study..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;46:7.6-60.

.9....Sous...JE,.Cost...MA,.Ab.z...d.A,.Sous...AG,.Feres.F,.M..ttos.LA,.et...l..S.rol.mus-elut....ste.t.for.the.tre..tme.t.of...ste.t.reste.os.s:....qu...t.t..t.ve.coro...ry......o.r...hy....d.three-d.me.s.o...l...tr..v..scul..r.ultr..sou.d.study..C.rcul..t.o....00.;.07:.4-7.

.9...D.br...A,.K..str..t..A,.Alfo.so.F,.Seyf..rth.M,.Pérez-V.zc..y.o.MJ,.Meh.ll..J,.et...l..Effect.ve.ess.of.dru.-elut....ste.ts.......t.e.ts.w.th.b..re-met..l...-ste.t.reste.os.s:.met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;49:6.6-...

.94..Lemos.PA,.Hoye.A,.Goedh..rt.D,.Ar..m...tz.s.CA,.S......F,.v....der.G.esse..WJ,.et...l..Post-s.rol.mus-elut....ste.t.reste.os.s.tre..ted.w.th.re.e..t..ercut...eous...terve.t.o.:.l..te......o.r...h.c....d.cl...c..l.outcomes..C.rcul..t.o....004;..09:..00-...

.9...We.sz.G,.Leo..MB,.Holmes.DR.Jr,.Kere...kes.DJ,.Cl..rk.MR,.Cohe..BM,.et...l..Two-ye..r.outcomes...fter.s.rol.mus-elut....ste.t..m.l...t..t.o.:.results.from.the.S.rol.mus-Elut....Ste.t....de.Novo.N..t.ve.Coro...ry.Les.o.s.(SIRIUS).tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;47:...0-..

.96..K..str..t..A,.D.br...A,.Meh.ll..J,.M..yer.S,.P...eck.S,.P..che.J,.et...l..Pred.ct.ve.f..ctors.of.reste.os.s...fter.coro...ry..m.l...t..t.o..of.s.rol.mus-.or....cl.t..xel-elut....ste.ts..C.rcul..t.o....006;...:..9.-.00.

.97..S....os.G,.Hofm...S,.L..th..rt.JM,.S......F,.Hoye.A,.Lemos.PA,.et...l..Ste.t.fr..cture....d.reste.os.s....the.dru.-elut....ste.t.er....C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...004;6.:...-6..

.98..G..r..S,.Sm.th.K,.Tor.uso..R,.Ok..be.T,.Slottow.TL,.W..ksm....R..Tre..tme.t.of.dru.-elut....ste.t.reste.os.s.w.th.the.s..me.versus.d.ffere.t.dru.-elut....ste.t..C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...007;70:9-.4.

.99..Cos.r..ve.J,.Melz..G,.Corbett.S,.B.o.d.-Zocc....GG,.B..b.c..R,.A.rold..F,.et...l..Re.e..ted.dru.-elut....ste.t..m.l...t..t.o..for.dru.-elut....ste.t.reste.os.s:.the.s..me.or....d.ffere.t.ste.t..Am.He..rt.J...007;...:..4-9.

.00..K.m.YH,.Lee.BK,.P..rk.DW,.P..rk.KH,.Cho..BR,.Lee.CW,.et...l..Com...r.so..w.th.co.ve.t.o...l.ther....es.of.re.e..ted.s.rol.mus-elut....ste.t..m.l...t..t.o..for.the.tre..tme.t.of.dru.-elut....coro...ry.ste.t.reste.os.s..Am.J.C..rd.ol...006;.98:.4..-4.

.0...B.o.d.-Zocc....GG,.Lotr.o.te.M,.Morett..C,.Mel.....E,.A.osto...P,.V..l..m..l..M,.et...l..A.coll..bor..t.ve.system..t.c.rev.ew....d.met..-.....lys.s.o....78....t.e.ts.u.der.o.....ercut...eous.dru.-elut....ste.t....for.u..rotected.left.m.....coro...ry...rtery.d.se..se..Am.He..rt.J...008;...:.74-8..

.0...M..rroqu...OC,.Selzer.F,.Mulukutl...SR,.W.ll...ms.DO,.Vl..chos.HA,.W.le.sky.RL,.et...l..A.Com...r.so..of.B..reMet..l....d.Dru.-Elut....Ste.ts.for.Off-L..bel.I.d.c..t.o.s..N.E...J.Med...008;..8:.4.-...

.0...Br..uor..C,.N.sh.d...T,.A.zu....A,.D..M..r.o.C,.Grube.E,.Colombo.A..Emer.e.cy..olytetr..fluoethyle.e.covered.ste.t..m.l...t..t.o..to.tre..t.coro...ry.ru.tures..C.rcul..t.o....000;..0.:.0.8-...

.04..Doyle.B,.R.h..l.CS,.O’Sull.v....CJ,.Le..o..RJ,.W.ste.HJ,.Bell.M,.et...l..Outcomes.of.ste.t.thrombos.s....d.reste.os.s.dur....exte.ded.follow-u..of....t.e.ts.tre..ted.w.th.b..remet..l.coro...ry.ste.ts..C.rcul..t.o....007;..6:..9.-8.

.0...Ell.s.SG,.Colombo.A,.Grube.E,.Po.m...J,.Ko.l...J,.D..wk..s.KD,.et...l..I.c.de.ce,.t.m...,....d.correl..tes.of.ste.t.thrombos.s.w.th.the..olymer.c....cl.t..xel.dru.-elut....ste.t:....TAXUS.II,.IV,.V,....d.VI.met..-.....lys.s.of..,44.....t.e.ts.followed.for.u..to...ye..rs..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;49:.04.-...

.06..I..kovou.I,.Schm.dt.T,.Bo..zzo...E,.Ge.L,.S.....or...GM,.St...kov.c.G,.et...l..I.c.de.ce,..red.ctors,....d.outcome.of.thrombos.s...fter.successful..m.l...t..t.o..of.dru.-elut....ste.ts..JAMA...00.;.9.:...6-.0.

.07..S.lberm....S,.Neuk.rch-Stoo..C,.Ste..PG..R....d.dese.s.t.z..t.o...rocedure.for....t.e.ts.w.th...s..r...hy.erse.s.t.v.ty.u.der.o....coro...ry.ste.t.....Am.J.C..rd.ol...00.;.9.:.09-.0.

.08..Ste..hubl.SR,.Ber.er.PB,.M.....JT..rd,.Fry.ET,.DeL...o.A,.W.lmer.C,.et...l..E..rly....d.sust....ed.du..l.or..l....t..l..telet.ther...y.follow.....ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.:....r...dom.zed.co.trolled.tr...l..JAMA...00.;.88:.4..-.0.

.09..Lotr.o.te.M,.B.o.d.-Zocc....GG,.A.osto...P,.Abb..te.A,.A...ol.llo.DJ,.V..l..m..l..M,.et...l..Met..-.....lys.s.....r...s....h..h.clo..do.rel.lo..d..........t.e.ts.u.der.o.....ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...Am.J.C..rd.ol...007;.00:...99-.06..

..0..B..vry.AA,.L..coff.AM..Is.clo..do.rel.c..rd.ov..scul..r.med.c..e’s.double-ed.ed.sword?.C.rcul..t.o....006;...:.6.8-40.

.....vo..T.ehl.KF,.Pr.ce.MJ,.V..le.c....R,.Lud...to..KJ,.Te.rste...PS,.S.mo..RA..Clo..do.rel.dese.s.t.z..t.o....fter.dru.-elut....ste.t..l..ceme.t..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;.0:.0.9-4..

.....Po.m...JJ,.We.tz.J,.B.ttl.JA,.Ohm....EM,.Ku.tz.RE,.L...sky.AJ,.et...l..A.t.thrombot.c.ther...y.......t.e.ts.u.der.o....coro...ry......o.l..sty..Chest...998;..4:7.8S-4.S.

.....You...JA,.K.sker.CT,.Doty.DB..Adequ..te....t.co...ul..t.o..dur....c..rd.o.ulmo...ry.by...ss.determ..ed.by...ct.v..ted.clott....t.me....d.the.....e..r...ce.of.f.br...mo.omer..A...Thor..c.Sur....978;.6:...-40.

�8

Diretrizes



..4..Br..ck.MJ,.More.RS,.Hub.er.PJ,.Gershl.ck.AH..The.effect.of.low.dose...tro.lycer...o...l..sm...he...r...co.ce.tr..t.o.....d...ct.v..ted....rt...l.thrombo.l..st...t.mes..Blood.Co...ul.F.br..olys.s...99.;4:.8.-6.

.....O’Ne.ll.WW..R.sk.of.bleed......fter.elect.ve..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...N.E..l.J.Med...006;...:.0.8-60.

..6..Fer.uso...JJ,.C..l.ff.RM,.A.tm....EM,.Cohe..M,.Gr..es.CL,.Goodm....S,.et...l..E.ox.....r...versus.u.fr..ct.o...ted.he...r......h..h-r.sk....t.e.ts.w.th..o.-ST-se.me.t.elev..t.o....cute.coro...ry.sy.dromes.m......ed.w.th.......te.ded.e..rly...v..s.ve.str..te.y:..r.m..ry.results.of.the.SYNERGY.r...dom.zed.tr...l..JAMA...004;.9.:4.-.4.

..7..Wh.te.HD,.Kle.m....NS,.M..h..ffey.KW,.Lokh.y......Y,.P.e.er.KS,.Ch.swell.K,.et...l..Eff.c..cy....d.s..fety.of.e.ox.....r...com...red.w.th.u.fr..ct.o...ted.he...r......h..h-r.sk....t.e.ts.w.th..o.-ST-se.me.t.elev..t.o....cute.coro...ry.sy.drome.u.der.o.....ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.....the.Su.er.or.Y.eld.of.the.New.Str..te.y.of.E.ox.....r..,.Rev..scul..r.z..t.o.....d.Glyco.rote...IIb/III.....h.b.tors.(SYNERGY).tr...l..Am.He..rt.J...006;...:.04.-.0.

..8..Mo.t..lescot.G,.Wh.te.HD,.G..llo.R,.Cohe..M,.Ste..PG,.Aylw..rd.PE,.et...l..E.ox.....r...versus.u.fr..ct.o...ted.he...r......elect.ve..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...N.E..l.J.Med...006;...:.006-.7.

..9..A.tm....EM,.Morrow.DA,.McC..be.CH,.Mur.hy.SA,.Rud...M,.S..dowsk..Z,.et...l..ExTRACT-TIMI....I.vest....tors..E.ox.....r...versus.u.fr..ct.o...ted.he...r...w.th.f.br..olys.s.for.ST-elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o...N.E..l.J.Med...006;..4:.477-88.

..0..Boersm...E,.H..rr...to..RA,.Mol.ter.o.DJ,.Wh.te.H,.Théroux.P,.V....de.Werf.F,.et...l..Pl..telet..lyco.rote...IIb/III.....h.b.tors......cute.coro...ry.sy.dromes:....met..-.....lys.s.of...ll.m..jor.r...dom.sed.cl...c..l.tr...ls..L...cet...00.;..9:.89-98.

.....L..b....z.M,.Ho.C,.B...erjee.S,.M..rt...J,.Che..S,.Me.s..k....S..Met..-.....lys.s.of.cl...c..l.eff.c..cy....d.bleed....r.sk.w.th...tr..ve.ous..lyco.rote...IIb/III......t...o..sts.for..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...C....J.C..rd.ol...007;..:96.-70..

.....K...dz..r..DE,.Ber.er.PB,.K..str..t..A,.Ste..hubl.SR,.Meh.ll..J,.Dotzer.F,.et...l..I.flue.ce.of.tre..tme.t.dur..t.o..w.th....600-m..dose.of.clo..do.rel.before..ercut...eous.coro...ry.rev..scul..r.z..t.o...J.Am.Coll.C..rd.ol...004;44:....-6..

.....K..str..t..A,.Meh.ll..J,.Neum.....FJ,.Dotzer.F,.te..Ber..J,Bollwe...H,.et...l..Abc.x.m..b.......t.e.ts.w.th...cute.coro...ry.sy.dromes.u.der.o.....ercut...eous.coro...ry...terve.t.o....fter.clo..do.rel..retre..tme.t:.the.ISAR-REACT...r...dom.zed.tr...l..JAMA...006;.9.:....-8.

..4..De..Luc...G,.Sury...r.....t...H,.Sto.e.GW,.A.to..ucc..D,.Tche...JE,.Neum.....FJ,.et...l..Abc.x.m..b...s...dju.ct.ve.ther...y.to.re.erfus.o.......cute.ST-se.me.t.elev..t.o..myoc..rd...l...f..rct.o.:....met..-.....lys.s.of.r...dom.zed.tr...ls..JAMA...00.;.9.:.7.9-6..

.....N..t.o...l.Cholesterol.Educ..t.o..Pro.r..m.(NCEP).Ex.ert.P...el.o..Detect.o.,.Ev..lu..t.o.,....d.Tre..tme.t.of.H..h.Blood.Cholesterol....Adults.(Adult.Tre..tme.t.P...el.III)..Th.rd.Re.ort.of.the.N..t.o...l.Cholesterol.Educ..t.o..Pro.r..m.(NCEP).Ex.ert.P...el.o..Detect.o.,.Ev..lu..t.o.,....d.Tre..tme.t.of.H..h.Blood.Cholesterol....Adults.(Adult.Tre..tme.t.P...el.III).f....l.re.ort..C.rcul..t.o...00.;.06:..4.-4....

..6..S.os.to.AC,.C..r..mell..B,.Fo.sec...FA,.Bertol..m..MC,.Af.u.e.Neto.A,.Souz...AD,.et...l..IV.Br..z.l.....Gu.del..e.for.Dysl...dem.......d.Atheroscleros.s.Preve.t.o.:.De...rtme.t.of.Atheroscleros.s.of.Br..z.l.....Soc.ety.of.C..rd.olo.y..Arq.Br..s.C..rd.ol...007;88(Su..l..):.-.9.

..7..Ch....AW,.Bh..tt.DL,.Chew.DP,.Re...ell..J,.Sch.e.der.JP,.To.ol.EJ,.et...l..Rel..t.o..of...fl..mm..t.o.....d.be.ef.t.of.st..t..s...fter..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o.s..C.rcul..t.o....00.;.07:.7.0-6.

..8..B.o.d.-Zocc....GG,.Lotr.o.te.M,.A.selm..o.M,.Morett..C,.A.osto...P,.Test...L,.et...l..System..t.c.rev.ew....d.met........lys.s.of.r...dom.zed.cl...c..l.tr...ls.....r...s....the..m...ct.of.c.lost..zol...fter..ercut...eous.coro...ry...terve.t.o...Am.He..rt.J...008;...:.08.-9.

..9..Rodr..uez.AE,.Gr.....d...JF,.Rodr..uez-Alem...rte.M,.V..o.CF,.Del...do.J,.Fer....dez-Pere.r...C,.et...l..Or..l.r.....myc.....fter.coro...ry.b..re-met..l.ste.t..m.l...t..t.o..to..reve.t.reste.os.s:.the.Pros.ect.ve,.R...dom.zed.Or..l.R.....myc......Ar.e.t.....(ORAR.II).Study..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;.47:....-9.

..0..Br.to.FS.Jr,.Ros...WC,.Arrud...JA,.Tedesco.H,.Pest......JO,.L.m...VC..Eff.c..cy....d.s..fety.of.or..l.s.rol.mus.to...h.b.t...-ste.t...t.m..l.hy.er.l..s.....C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...00.;64:4..-8.

.....Ch..ves.AJ,.Sous...AG,.M..ttos.LA,.Ab.z...d.A,.Feres.F,.St...co.R,.et...l..P.lot.study.w.th.......te.s.f.ed.or..l.s.rol.mus.re..me..for.the..reve.t.o..of...-ste.t.reste.os.s....de..ovo.les.o.s:....ser...l...tr..v..scul..r.ultr..sou.d.study..C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...00.;66:...-40.

.....H..usle.ter.J,.K..str..t..A,.Meh.ll..J,.Vo.eser.M,.Zohl.höfer.D,.Schühle..H,.et...l..R...dom.zed,.double-bl..d,..l..-.cebo-co.trolled.tr...l.of.or..l.s.rol.mus.for.reste.os.s..reve.t.o........t.e.ts.w.th...-ste.t.reste.os.s:.the.Or..l.S.rol.mus.to.I.h.b.t.Recurre.t.I.-ste.t.Ste.os.s.(OSIRIS).tr...l..C.rcul..t.o....004;..0:790-..

.....Schwe..er.MJ,.Ch..mbers.CE,.D..v.dso..CJ,.Bl...ke.sh...J,.Bh..ll...NP,.Block.PC,.et...l..Preve.t.o..of.co.tr..st...duced..e.hro...thy:.recomme.d..t.o.s.for.the.h..h.r.sk....t.e.t.u.der.o....c..rd.ov..scul..r..rocedures..C..theter.C..rd.ov..sc.I.terv...007;69:...-40.

..4..Te.el.M,.As.el...P,.L..me.re.N..Co.tr..st-..duced..e.hro...thy:....cl...c..l....d.ev.de.ce-b..sed.....ro..ch..C.rcul..t.o....006;...:.799-806.

.....Te.el.M..Preve.t.....e.hro...thy...duced.by.co.tr..st.med.um..N.E..l.J.Med...006;..4:.8..-.....6..McCullou.h.PA,.Bertr...d.ME,.Br..ker.JA,.St..cul.F..A.met.......lys.s.of.the.re...l.s..fety.of..sosmol..r..od.x...ol.com...red.w.th.low-osmol..r.co.tr..st.med.....J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:69.-9.

..7..D.xo..SR,.Gr..es.CL,.O’Ne.ll.WW..The.ye..r......terve.t.o...l.c..rd.olo.y..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;.0:.70-8.....8..Jo.SH,.You..TJ,.Koo.BK,.P..rk.JS,.K.....HJ,.Cho.YS,.et...l..Re...l.tox.c.ty.ev..lu..t.o.....d.com...r.so..betwee..V.s....que.(.od.x...ol)....d.Hex..br.x.(.ox...l..te).......t.e.ts.w.th.re...l...suff.c.e.cy.u.der.o....coro...ry......o.r...hy:.the.RECOVER.study:....r...dom.zed.co.trolled.tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...006;48:9.4-.0.

..9..Reed.PS,.D.xo..SR,.Bour...JA,.O’Ne.ll.WW,.K..h..JK..Com...r.so..of.the.useful.ess.of....dod...m.de....d..od..e.m.xture.versus..od....ted.co.tr..st...lo.e.for..reve.t.o..of.co.tr..st-..duced..e.hro...thy.......t.e.ts.w.th.chro..c.k.d.ey.d.se..se.u.der.o....coro...ry......o.r...hy..Am.J.C..rd.ol...007;.00:.090-..

.40..v.....de..Br...d.MJ,.Re.s....BJ,.Morel.MA,.Foley.DP,.de.V..lk.V,.Breem....A,.et...l..The.effect.of.com.lete.ess.of.rev..scul..r.z..t.o..o..eve.t-free.surv.v..l...t.o.e.ye..r....the.ARTS.tr...l..J.Am.Coll.C..rd.ol...00.;.9:..9-64.

.4...Ruy.rok.PN,.Melkert.R,.Morel.MA,.Orm.sto..JA,.Bär.FW,.Fer....dez-Av.lès.F,.et...l..Does......o.r...hy.s.x.mo.ths...fter.coro...ry...terve.t.o....flue.ce.m......eme.t....d.outcome?.Be.este.t.II.I.vest....tors..J.Am.Coll.C..rd.ol...999;..4:..07-...

.4...Fle.sher.LA,.Beckm....JA,.Brow..KA,.C..lk..s.H,.Ch...kof.E,.Fle.schm.....KE,.et...l..ACC/AHA..007.Gu.del..es.o..Per.o.er..t.ve.C..rd.ov..scul..r.Ev..lu..t.o.....d.C..re.for.No.c..rd...c.Sur.ery:.Execut.ve.Summ..ry:.A.Re.ort.of.the.Amer.c....Colle.e.of.C..rd.olo.y/Amer.c....He..rt.Assoc...t.o..T..sk.Force.o..Pr..ct.ce.Gu.del..es.(Wr.t....Comm.ttee.to.Rev.se.the..00..Gu.del..es.o..Per.o.er..t.ve.C..rd.ov..scul..r.Ev..lu..t.o..for.No.c..rd...c.Sur.ery).Develo.ed....Coll..bor..t.o..W.th.the.Amer.c....Soc.ety.of.Echoc..rd.o.r...hy,.Amer.c....Soc.ety.of.Nucle..r.C..rd.olo.y,.He..rt.Rhythm.Soc.ety,.Soc.ety.of.C..rd.ov..scul..r.A.esthes.olo..sts,.Soc.ety.for.C..rd.ov..scul..r.A...o.r...hy....d.I.terve.t.o.s,.Soc.ety.for.V..scul..r.Med.c..e....d.B.olo.y,....d.Soc.ety.for.V..scul..r.Sur.ery..J.Am.Coll.C..rd.ol...007;.0:.707-...

.4...Brotm....DJ,.B..khru.M,.S..ber.W,.A.ej...A,.Bh..tt.DL,.T.ll...-M..rt..ez.K,.et...l..D.sco.t..u..t.o..of....t..l..telet.ther...y..r.or.to.low-r.sk..o.c..rd...c.sur.ery.......t.e.ts.w.th.dru.-elut....ste.ts:....retros.ect.ve.cohort.study..J.Hos..Med...007;.:.78-84.

sumário - o eletrocardiograma · alexandre s. de quadros, andré labrunie, antonio carlos camargo...

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