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Prevenção e detecção PrecoceRastreamento do câncer de pulmão 2013

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06 casos clínicosSarcoma Granulocítico de Mama Antecedendo o Aparecimento de Leucemia Mielóide Aguda: Relato de Caso e Revisão da Literatura

Eritema multiforme associado com fenitoína e radioterapia: a síndrome EMPACT – relato de caso e revisão da literatura

Linfoma de Hodgkin Primariamente Cutâneo: Relato de Caso e Revisão da Literatura

Polimorfismo do MTHFR 677T>C e Associação com Adenocarcinoma Gástrico e Trombose: Relato de Dois Casos Clínicos e Revisão da Literatura

Oncocitoma: Relato de Dois Casos Clínicos e Revisão da Literatura

Neuromielite Óptica em Paciente com Linfoma de Burkitt: Descrição de Caso Clínico e Revisão da Literatura

Linfoma não-Hodgkin anaplásico de células T CD30-positivo primário de lábio: relato de caso e revisão da literatura

Câncer de mama masculino: relato de casoe revisão da literatura

Goma sifilítica gástrica (tipo raro de sífilis terciária): diagnóstico diferencial com linfoma

radarInstituto COI de Pesquisa, Educação e Gestão24

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convidado do mêsJuliane MusacchioJunia PenachioniMarcadores Tumorais

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editorial Significado clínico e educacional de relatos de casos em medicina02

Edição Comemorativa • Outubro/Novembro/Dezembro de 2013 • Ano VI • Número 26

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Em um relato de caso, descrevem-se os aspectos únicos de um caso clínico ou cirúrgico com significado clínico e educacional na medicina, dadas as suas contribuições rápidas à literatura científica e à prática clínica. Apesar da ênfase em ensaios clínicos randomizados, na medicina baseada em evidências, nas revisões sistemáticas e metanálises, os relatos de casos continuam a fornecer um novo e excepcional conhecimento na educação médica.

Nesse editorial, são discutidos os valores clínicos dos casos clínicos em clínica médica e cirurgia. Os relatos de caso fornecem informações importantes e detalhadas para fins educacionais relacionados com a prática clínica, o que muitas vezes se perde em estudos maiores. Apesar de os relatos de casos representarem um dos mais antigos níveis de evidência, eles têm atraído muitas críticas. Nos últimos anos, os estudos clínicos randomizados, as revisões sistemáticas e as meta-análises têm representado o padrão-ouro na literatura médica, enquanto os relatos de casos são considerados triviais e as suas conclusões não têm geralmente sofrido novas investigações.

Os relatos de casos tendem a ter um baixo número de citações, e a prevalência desses artigos em revistas de alto impacto é baixa. As consequências adversas a longo prazo da exposição fetal ao dietilestilbestrol na gravidez se originaram de relatos de casos e, desde então, fortes advertências contra o uso de novas drogas têm surgido. Além disso, a descoberta de novas condições, como a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a gripe suína, foi feita com um único caso e complementada com a medicina baseada em evidências. Vários foram os medicamentos retirados do mercado com base em relatos de casos. O primeiro transplante de rosto e transplante uterino, por exemplo, foram apresentados como casos isolados, e os

médicos aprenderam mais sobre as dificuldades técnicas, os problemas imunológicos e também os dilemas éticos.

Os médicos costumam aprender ao escreverem sobre o caso de um paciente em fóruns educa-cionais, com a oportunidade para refletir sobre a sua prática. Dessa forma, não se deve ser relu-tante ao escrever sobre as experiências na prática médica diária. Os ensaios clínicos randomizados geralmente fornecem uma resposta estatística para questões clínicas muito estreitas e influen-ciam a prática futura, enquanto relatos de casos impactam na prática de hoje e fornecem detalhes a respeito de muitos aspectos diferentes da situação médica do paciente, o que é perdido ou não detectado por estudos clínicos.

Os relatos de casos visam desenvolver a ciência e aumentar o seu valor acadêmico em todas as áreas de ciências médicas básicas e especia-lidades clínicas.

Tabela 1- Tipos de casos clínicos mais comumenTe relaTados

Significado clínico e educacional de relatos de casos em medicina

1. Como tratar certos casos clínicos

2. Achados que levam a uma nova possível patologia ou

a um efeito adverso.

3. Aprendendo a partir dos erros.

4. Apresentação incomum de uma doença.

5. “Desmitificação de um mito”.

6. Doença rara.

7. Nova doença.

8. Novos procedimentos diagnósticos.

9. Novos tratamentos (Novas drogas/intervenções, novas

drogas/procedimentos estabelecidos em novas situações,

uso de novas tecnologias).

10. Associações não usuais de doenças/sintomas.

11. Resposta inesperada (positiva ou negativa) incluindo

efeitos adversos.

editorialJunia yara Penachioni Coordenadora de Educação do Instituto COI

Mestre em Genética Humana pela UnicampPhD Oncologia Molecular pela Universidade de Torino/Itália


Prevenção e detecção Precoceronaldo silva

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Médico Responsável pela Área de Prevenção e Detecção Precoce do Grupo COIMestre e Doutor em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZEspecialista em Oncologia Clínica pelo INCAEspecialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde pela ENSP/FIOCRUZ

Em cerca de um ano, duas revisões sistemáticas sobre rastreamento do câncer de pulmão foram publicadas na literatura. A primeira, em junho de 2012, e a última, em julho de 2013. Em ambas, os revisores apontam para os prováveis bene-fícios na redução da mortalidade do câncer de pulmão e na mortalidade geral na população rastreada. Porém, adverte sobre os possíveis malefícios, e a necessidade de outros estudos e do cuidado ao generalizar os achados.

Em relação aos benefícios, o rastreamento com tomografia computadorizada (TC) de baixa dose (LDCT – Low Dose Computer Tomography) pode reduzir a mortalidade do câncer de pulmão em cerca de 20%. São poucos os ensaios clínicos controlados utilizando-se TC de baixa dose e, até a última revisão sistemática em 2013, apenas um ensaio clínico randomizado foi considerado de boa qualidade para analisar os resultados (o ensaio clínico em questão é o NLST – National Lung Screening Trial dos EUA).

Como nesse ensaio clínico, foram incluídos fumantes e ex-fumantes “pesados” (mais de 30 maços.ano), entre 55 e 74 anos, é preciso muito cuidado para generalizar os resultados para outras populações que não sejam semelhantes a essa. Além disso, as características específicas do estudo (radiologistas com experiência em TC de baixa dose e participantes com nível educacional elevado) são muito distintas do contexto habitual da população que poderia se beneficiar desse procedimento.

Também devem ser levados em consideração os possíveis danos com o rastreamento como exposição à radiação ionizante, exames falso-positivos e negativos, excesso de diagnóstico e estresse psicológico com o rastreamento, entre outros. Ainda existem incertezas em relação ao balanço entre benefícios e riscos, mesmo para essa população de alto risco.

É importante lembrar que, mesmo que os estudos futuros demonstrem a eficácia e efetivi-dade do rastreamento, essa intervenção não deve substituir a cessação do tabagismo. A melhor maneira de evitar o câncer de pulmão é não fumar. No Brasil, o câncer de pulmão é uma importante causa de morte na população adulta. A prevalência do tabagismo ainda é relativa- mente alta, mesmo com a redução significativa ocorrida após a implantação do Programa Nacional de Controle do Tabagismo.

A maior prevalência de fumantes nas capitais do Brasil varia, segundo dados do VIGITEL 2011, de 15% a 25%, e a maior prevalência de fumantes “pesados”, de 5% a 10%. Uma curiosidade que pode ser bastante útil quando analisada nos seus pormenores é que os estudos sobre rastreamento com LDCT realizados na Europa não mostraram diminuição expressiva da mortalidade.

Entre as diversas questões que podem explicar essa não redução da mortalidade na Europa, incluem características populacionais e sistemas de saúde diversos em relação aos EUA. As duas revisões sistemáticas podem ser acessadas nos sites das revistas JAMA (edição de 13 de junho de 2012) e na Annals of Internal Medicine (edição de 30 de julho de 2013).

rastreamento do câncer de pulmão 2013


Os marcadores tumorais podem ser encontrados em quantidades anormais no sangue, na urina e nos tecidos de alguns pacientes com câncer, e pode ser produzido pelo próprio tumor ou pelo corpo em resposta à doença.

A utilização de marcadores tumorais alcançou um notável desenvolvimento nos últimos anos. Entretanto, tais testes geralmente não devem ser utilizados com o intuito de screening para o câncer, pois nenhum marcador tumoral é totalmente específico para um tipo particular de câncer, e nem todos os pacientes com câncer têm um nível elevado de marcador tumoral, principalmente nos estágios iniciais, quando níveis dos marcadores tumorais estão frequentemente na faixa normal.

Os marcadores tumorais são de valiosa contri-buição para monitoração e detecção de recaída em pacientes com câncer. Na caracterização bio-lógica de neoplasia, o estudo de biomarcadores tumorais é importante para complementar o quadro de definição do isotipo, em colaboração com a análise anatomopatológica. Além disso, os marcadores tumorais contribuem para a definição do estadiamento e prognóstico e, portanto, resul-tam indispensáveis na determinação da estratégia terapêutica a ser adotada.

Com esse propósito, elaboramos um pequeno guia para indicações de utilização desse exame, visto que, muitas vezes, os exames de marcadores tumorais são requeridos sem critério. Os marcadores tumorais mais comumente medidos estão descritos a seguir.

• Antígeno carcinoembrionário (CEA): nor-malmente encontrado em pequenas quantidades no sangue de pessoas saudáveis, aumentado em fumantes e em condições benignas. Pode tornar-se elevado em alguns pacientes oncológicos. Esse teste é comumente utilizado para prognóstico (independentemente do estadiamento de Dukes),

convidado do mêS

resposta ao tratamento, análise de doença em progressão, recaída, diagnóstica e tratamento de pacientes com câncer colorretal. O CEA é observado em vários tipos de adenocarcinomas (pulmão, mama, pâncreas e estômago), câncer medular de tireóide e carcinoma de cabeça e pescoço. Nota-se que frequentemente não está aumentado no câncer de cólon em estádio inicial. A monitoração dos níveis de CEA deve ser feita em casos de cirurgia, quimioterapia adjuvante e doença em progressão onde um aumento pode ser observado. Não é um teste de screening eficaz.

• CA 125: é um teste de screening de alta sensibilidade. Pode estar aumentado em adeno-carcinomas, endometriose, doença inflamatória pélvica, cisto benigno de ovário, primeiro semestre da gravidez, menstruação e doença hepática. Apresenta-se normal em até 50% das pacientes com câncer de ovário em estádio I. A dosagem geralmente é maior que 65 U/mL em 93% das pacientes com câncer de ovário. Esse teste é considerado um dos melhores parâmetros para debulky e é mais barato que as tomografias computadorizadas seriadas. Tem informação prognóstica: se < 10 U/mL após 3 ciclos de quimioterapia, atinge-se uma sobrevida global de 60 meses; se CA 125 > 100 U/mL, a sobrevida global diminui para cerca de 7 meses. Importante observar que pode não haver redução nos níveis de CA125 após a quimioterapia, pelo fato de a doença ser resistente aos medicamentos quimioterápicos.

• CA 15.3: mais sensível e específico, sendo superior ao CEA (antígeno carcinoembrionário), para câncer de mama. Não está alterado em estádio inicial. A monitoração é efetuada ao verificar o aumento nos níveis como o primeiro sinal de progressão. Também deve ser dosado 4

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marcadores tumorais

1. Diretora Administrativa e Operacional do Instituto COI2. Coordenadora de Educação do Instituto COI

Juliane musacchio1

Junia Penachioni2


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para monitoração da resposta, em vez de exame físico e radiografia em casos de doença óssea, por exemplo.

• Antígeno prostático específico (PSA): um dos poucos casos, onde o teste de screening é órgão específico. Nota-se que a concentração desse antígeno difere entre as raças e é ajustado conforme a idade. A definição do ponto de corte é 4,0 ng/mL e, em 38% dos casos, o câncer de próstata não é diagnosticado. Em câncer metastático, para a terapia de ablação hormonal, é um ótimo marcador.

• β-HCG e α-FP: é detectado em menos de 20% dos pacientes com câncer de testículo em estádio I. No entanto, em 90% dos casos, está aumentado em pacientes com tumor germi-nativo não-seminomatoso. O aumento de β-HCG é observado em câncer de pulmão, mama, gastro-intestinal e ovário. A monitoração deve ser feita para avaliação de resposta após a quimio-terapia e em casos de recaída. Caso não seja observada uma diminuição nos níveis, é provável a presença de doença residual. Em casos de massa residual com marcadores normais, é sugerida a ressecção cirúrgica.

• α-FP: muito eficaz em pacientes de alto risco para hepatocarcinoma. Existe uma associação

com USG e sorologias para HBV e HCV. Muitas vezes, é de difícil interpretação em pacientes com hepatite B crônica.

• CA 19.9: A sensibilidade é maior do que a sua especificidade para câncer de pâncreas e vias biliares. Nota-se aumento dos níveis em pancreatite aguda, crônica e colecistite. Sua moni- toração é efetuada após cirurgia e quimioterapia.

• β2-microglobulina: é o mais importante preditor de prognóstico de doença linfopro-liferativa fatal e mieloma múltiplo. Os valores são relacionados ao prognóstico. Se < 6 mcg/mL, a sobrevida global atinge 36 meses, enquanto que > 6 mcg/mL, ocorre diminuição da sobre-vida global para 23 meses. Se o paciente tiver < 60 anos, albumina > 3 g/dL e B2-M < 6 mcg/mL, atinge-se uma sobrevida global de 48 meses. Em contrapartida, se > 60 anos, albumina < 3 g/dL e B2-M > 6 mcg/dL, temos uma sobre-vida de 12 meses. A monitoração deve feita juntamente com eletroforese de proteínas.

• Desidrogenase láctica (LDH): o prognóstico reflete a taxa de crescimento e tamanho do tumor. O índice prognóstico (IPI) para doenças linfopro-liferativas vai depender da idade, performance status, estádio, sítio extranodal e LDH. Pode existir interferência com o uso de G-CSF.

TUMOR MARCADOR SCREENING PROGNÓSTICO MONITORAÇÃO RECAÍDA

Colorretal CEA Sim Sim Sim

Ovário CA 125 Sim Sim

Testículo HCG, AFP Alguns casos Sim Sim

Próstata PSA Sim? Sim Sim Sim

Mama CA 15.3 Sim Sim

LNH LDH Sim Sim Sim

Milenoma B2-M Sim Sim Sim

HepatoCA AFP Sim* Sim Sim

Pâncreas CA 19.9 Sim Sim

* em pacientes com alto risco para hepatocarcinoma


caSo clÍnicoJuliane musacchio1,2,3

márcio hori1,2

carlos eduardo Pizzino1,2

Sarcoma Granulocítico de mama antecedendo o aparecimento de leucemia mielóide aguda: relato de caso e revisão da literatura

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Resumo do caso

Paciente de 41 anos, sexo feminino, notou aparecimento de nódulos mamários com crescimento rápido bilateralmente em julho de 2007. Realizou mamografia e ultrassonografia de mamas que confirmaram a presença das lesões, sendo realizada biópsia das mesmas.

Em agosto de 2007, iniciou quadro de cansaço aos esforços, com piora progressiva, associado ao aparecimento espontâneo de equimoses em membros superiores e inferiores. O hemograma de rotina, em setembro de 2007, evidenciou anemia, leucocitose e trombocitopenia.

Ao exame físico, apresentava-se hipocorada (+2/+4), sem linfadenomegalias periféricas palpáveis, hepato ou esplenomegalia. Presença de múltiplos nódulos mamários bilateralmente, sendo o maior à direita, com 9 cm de diâmetro e o menor à esquerda, com 6 cm de diâmetro. O restante do exame físico foi normal.

O hemograma, realizado em 15/09/2007, revelou hemoglobina de 6,4 g/dl, hematócrito de 19,5%, leucócitos 14.700/mm3 (0/0/0/0/2/ 6/43/2) com 46% de blastos e plaquetas de 34.000/mm3.

A hematoscopia demonstrou a presença de blastos mielóides. Foram realizadas citoquímica (Sudan Black +) e imunofenotipagem (CD13+, CD123+, CD45+ fraco, CD34+, CD117+, HLA-DR+), com o diagnóstico de leucemia mielóide aguda M1.

A citogenética de sangue periférico evidenciou a presença de t(8;21) (q22;q22). Foi iniciado tratamento quimioterápico com o protocolo 7+3 (citarabina 100 mg/m2 D1-D7 + daunorrubicina 60 mg/m2 D1-D3).

O laudo da biópsia da lesão mamária foi liberado após o início da quimioterapia, com o resultado de linfoma de alto grau. Com a imuno-histoquímica realizada na época, o diagnóstico foi liberado como linfoma linfoblástico infiltrando mamas bilateralmente (CD45+; CD20-; CD3-; CD5-; CD10-; CD43+; TdT+; Ki67+ 90%; AE1/AE3-). Como a paciente apresentava diagnóstico de LMA M1, a biópsia da lesão mamária foi revista, sendo feita marcação por imuno-histoquímica com mieloperoxidase+ e CD117+. Houve então a troca do diagnóstico histopatológico da lesão mamária para sarcoma granulocítico.

Não houve critérios de remissão na reavaliação da medula óssea no D14. A ultrassonografia de mamas realizada no mesmo dia evidenciou redução importante das lesões mamárias, mas com manutenção de uma lesão em mama direita de cerca de 2 cm de diâmetro.

Iniciou-se, então, o protocolo 5+2 (citarabina 100 mg/m2 D1-D5 + daunorrubicina 60 mg/m2

D1- D2), com remissão completa tanto na medula óssea quanto em relação ao sarcoma granulo-cítico (desaparecimento completo das lesões mamárias comprovadas por ultrassonografia mamária). Após recuperação medular, recebeu alta hospitalar.

Não foi encontrado doador de medula óssea compatível entre os irmãos. A paciente foi então inscrita no REREME, optando-se pela consolidação com quatro ciclos do protocolo HDAC (high-dose Ara-C – citarabina 3g/m2 de 12/12h nos D1-D3).

Encontra-se, no momento, em remissão completa da doença após o último ciclo de quimioterapia, realizado em fevereiro de 2008.

1. Médicos Hematologistas do Grupo COI2. Especialistas em Hematologia pela UFRJ3. Mestre e Doutora em Hematologia pela UFRJ


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Fig. 1 e 2 – mamograFia de alTa resolução da pacienTe com a presença de grandes nódulos bilaTeralmenTe em Tecido mamário.

discussão

O sarcoma granulocítico é um tumor extra-medular raro, composto por células mielói- des imaturas.

Geralmente é associado à leucemia ou a outra doença mieloproliferativa, mas pode ocorrer sem doença hematológica evidente. Pode aparecer antes, concomitante ou após o desenvolvimento de leucemia mielóide aguda. Raramente pode ocorrer como massa isolada. Quando tal fato ocorre, esses tumores geralmente representam recaída ou apresentação inicial de leucemia mielóide aguda.

Os tumores mielóides extramedulares primários têm predileção por pele, linfonodos, sistema nervoso central e intestino delgado,

sendo incomum o envolvimento mamário.

Na ausência de história clínica ou alteração hematológica sugestiva de leucemia aguda, pode haver erro diagnóstico. As lesões são geralmente

diagnosticadas, de forma errônea, como linfoma ou sarcoma, como ocorreu no caso relatado.

A paciente apresentava a alteração citoge-nética t (8;21) (q22;q22), geralmente associada a bom prognóstico nos casos de leucemia mie- lóide aguda.

Porém, na presença de leucemia extramedular (sarcoma granulocítico), tal translocação cromossômica perde o seu valor prognóstico.

Não houve remissão da doença no D14, estando esse dado em conformidade com o publi- cado por Byrd et al (1997). Como a paciente não tinha doador de medula óssea, optou-se pela consolidação com 4 ciclos de citarabina em altas doses.

Apesar de raro, o diagnóstico de sarcoma granu-locítico deve ser considerado na investigação de nódulos mamários de crescimento rápido, sendo importante a realização de imuno-histoquímica no material da biópsia da lesão para a caracterização desta entidade.


caSo clÍnicosandra viola 1,2,3

miriam chueke1,2

luiz henrique arauJo1,4

fernando meton1,4

eritema multiforme associado com fenitoína e radioterapia: a síndrome emPact – relato de caso e revisão da literatura

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Resumo do caso

Paciente de 65 anos, sexo feminino, com história prévia de câncer de mama à direita, submetida à mastectomia radical modificada e esvaziamento axilar no Hospital da Piedade, em agosto de 2006. O laudo histopatológico revelou carcinoma ductal infiltrante, grau 2, que media 4 x 3 cm, com raros focos de invasão vascular e um linfonodo positivo em 16 examinados (estágio IIB). A imuno-histoquímica realizada na época mostrou positividade para receptores hormonais e negatividade para cerb-B2. Foi iniciado então tratamento quimioterápico adjuvante, com o protocolo FAC (fluorouracil, doxorrubicina e ciclofosfamida) por seis ciclos até março de 2007, seguido de tamoxifeno.

Em março de 2008, evoluiu com quadro de desorientação e episódios de crise convulsiva. Realizada tomografia computadorizada de crânio, que demonstrou nódulos isodensos e hipercaptantes em substância branca e córtex cerebral, com edema perilesional, compatíveis com implantes secundários. Foram pres- critos dexametasona e fenitoína, e indicada a realização de radioterapia de crânio inteiro (37,5 Gy por 15 frações).

Após 25 dias do término da irradiação, procu-rou atendimento de emergência com relato de surgimento de lesões cutâneas disseminadas por todo o corpo, inclusive em mucosas, pruri-ginosas e com piora progressiva, tendo recebido o diagnóstico de farmacodermia (Figuras 1 e 2). Foi então internada no Centro de Tratamento de Queimados do Hospital do Andaraí, onde foi substituída a fenitoína por ácido valpróico e recebeu tratamento com corticosteróides e cuidados locais. Após vinte dias da resolução

completa do quadro cutâneo, recebeu alta hospitalar e, atualmente, está em acompanhamento pela equipe de oncologia clínica.

discussão

Em 1922, Stevens e Johnson descreveram dois casos de crianças com quadro de erupções por toda a pele, inflamações de mucosa oral, conjuntivite purulenta grave e febre. Porém, apenas a partir de 1983, o termo síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) passou a ser considerado sinônimo de eritema multiforme grave. Trata-se de um quadro dermatológico raro, potencialmente fatal e caracterizado por erosões em mucosas e vesículas disseminadas pelo corpo, que se desenvolvem sobre lesões eritematosas ou máculas purpúricas. A incidência da SSJ é baixa, estimada em 1,1 a 7,1 casos por milhão de pessoas. Muitos são os fatores etiológicos implicados, porém os fármacos são os principais responsáveis (72,6% dos casos). Os antibióticos, analgésicos, antiinflamatórios não-esteroidais e anticonvulsivantes estão entre as drogas mais comumente envolvidas.

Sabe-se que a fenitoína pode causar exatemas em 8,5% a 19% dos pacientes que dela fazem uso. Entretanto, esta é uma causa rara de SSJ e o seu uso está envolvido em apenas 3% a 5% dos casos.

Rzany et al. avaliaram 352 casos de pacientes com SSJ e 1579 controles, e verificaram que 20,7% dos casos de SSJ estavam associados ao uso de anticonvulsivantes, sendo que a fenitoína estava envolvida em 19% destes casos.

A ocorrência de SSJ em associação com a radioterapia está sendo descrita com frequência na literatura e recebeu a denominação de síndrome EMPACT (Erythema Multiforme associated with Phenytoin and Cranial radiation Therapy). Ahmed

1. Médicos Oncologistas do Grupo COI2. Médicas Oncologistas do INCA – Unidade Cuidados Paliativos (HC IV)3. Médica Oncologista do Hospital do Andaraí4. Médicos Oncologistas do Serviço de Pesquisa Clínica do INCA


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et al. revisaram 24 casos de síndrome EMPACT e observaram que a idade mediana dos pacientes foi de 44 anos, não sendo observada predileção por sexo. O intervalo entre a primeira aplicação de radioterapia e o aparecimento das lesões cutâneas foi bastante variável (7 a 35 dias), com mediana de 23 dias. A duração do tratamento anticonvulsivante com a fenitoína foi de 16 a 18 dias, com mediana de 40 dias. Em todos os pacientes, as lesões cutâneas se iniciaram na região irradiada e se estenderam pela pele e mucosas ao longo dos dias. Em geral, a recuperação completa das lesões cutâneas ocorreu entre a primeira e a oitava semana após a descontinuação do uso da fenitoína, excetuando-se dois pacientes que foram a óbito devido a choque séptico, ainda na primeira semana do diagnóstico.

O mecanismo pelo qual a interação da fenitoína com a radioterapia leva à SSJ permanece desco-nhecido. Dentre as várias hipóteses estudadas, é possível a existência de processos imunológicos e alteração do metabolismo da fenitoína causados pela irradiação.

Sendo assim, o uso profilático de anticonvul-sivantes em pacientes com tumores intracerebrais deve ser questionado. As análises retrospectivas

demonstraram que apenas 20% dos pacientes com malignidades intracerebrais desenvolvem convulsões. Forsyth et al. analisaram cem casos de pacientes com tumores cerebrais, dos quais 40 pacientes tinham doença primária cerebral e 60 pacientes apresentavam metástases cerebrais, e observaram que, após três meses de seguimento, 87% dos pacientes que receberam medicação anticonvulsivante e 90% dos pacientes que não receberam tal medicação não apresentaram epi-sódios de crise convulsiva. Os autores concluíram que os anticonvulsivantes são desnecessários em pacientes sem crises convulsivas prévias. Porém, as medicações anticonvulsivantes teriam indicações mais precisas, como a presença de metástases cerebrais em áreas altamente epilep-togênicas e os tumores que frequentemente envolvem o córtex como os melanomas, já que a incidência de convulsões pode chegar a 50% nestes casos.

Em resumo, a indicação de profilaxia para crises convulsivas deve ser individualizada e, caso venha a ser utilizada, deve-se avaliar todas as lesões cutâneas que se iniciem na área irradiada devido a possibilidade de síndrome EMPACT.

Fig. 1 e 2 – lesões cuTâneas da síndrome empacT


caSo clÍnicoJuliane musacchio1,2,3

marcio hori1,2

carlos eduardo Pizzino1,2

linfoma de Hodgkin Primariamente cutâneo: relato decaso e revisão da literatura

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Resumo do caso

Paciente de 74 anos, sexo masculino, com o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata em 1996, sendo submetido à prostatectomia radical supra-púbica e linfadenectomia pélvica na época.

Evoluiu com deiscência de suturas e fístula no local da cirurgia, com saída de secreção serosa. A lesão foi manipulada por várias vezes ao longo dos anos, sem nunca haver fechamento da pequena lesão fistulosa.

Em novembro de 2005, realizou ultrassono-grafia de partes moles da região cuja imagem foi interpretada como um corpo estranho. Realizou a cirurgia para a retirada do “corpo estranho”, sendo detectada a presença de intensa fibrose tecidual.

Foram realizadas biópsias do material para análise histopatológica, que mostrou substi-tuição da derme e hipoderme por proliferação fibrosa com infiltrado inflamatório perivascu- lar envolvendo áreas de necrose, com ausência de malignidade.

Não foi feita marcação por imunohistoquímica no material analisado.

Em dezembro de 2006, realizou tomografia computadorizada de abdome que evidenciou espessamento fusiforme e heterogêneo do mús-culo reto abdominal direito com pequenas bolhas de gás de permeio, o que levou à protusão para o interior da cavidade abdominal em íntimo contato com alças intestinais, lesão média de v19 x 17 x 7 cm. Procurou então um cirurgião-oncológico, que orientou a realização de colonoscopia, sendo identificada massa abdominal a esclarecer, que dificultava a progressão do colonoscópio. Realizou nova biópsia de parede abdominal, em março de 2007, cujo laudo histopatológico evidenciou infiltrado celular constituído por linfócitos,

numerosos histiócitos, com envolvimento de paredes vasculares e redução da luz, além de extensas áreas de necrose, neoformação vascular e pequenas coleções de fibrina e leucócitos polimorfonucleares.

Durante esse período, houve um surto de casos de micobacteriose atípica após manipulação cirúrgica no Rio de Janeiro. A equipe cirúrgica optou então pelo início de claritromicina e ciprofloxacina em maio de 2007. No entanto, a cultura para micobactérias do material coletado foi negativa.

Em julho de 2007, realizou nova biópsia da lesão, com laudo histopatológico demonstrando processo inflamatório granulomatoso, que pode-ria ser compatível com micobacteriose. Assim, foi alterado o esquema antimicrobiano para terizidona, amicacina, etambutol e claritromicina. Nesse período, houve aparecimento de um pon-to de necrose em hemiabdome direito, que se estendeu e levou a uma nova abordagem cirúr-gica, em novembro de 2007, para desbridamento extenso das áreas de necrose. Nessa ocasião, apresentava linfadenomegalias axilares e ingui-nais bilaterais, que foram biopsiadas, juntamente com material da parede abdominal. O material analisado evidenciou a presença de linfoma de Hodgkin subtipo esclerose nodular grau I, tanto no linfonodo quanto no material da parede abdominal (CD45-, CD20-, CD3-, CD15+, CD30+, Fascina+, AE1/AE3-).

Após a cirurgia, o paciente iniciou o trata-mento quimioterápico com o protocolo ABVD em fevereiro de 2008. Após o término do tratamento – fez oito ciclos de ABVD – e com redução importante das lesões cutâneas abdominais, evoluiu com sepse urinária refratária ao tratamento instituído e faleceu em setembro de 2008.

1. Médicos Hematologistas do Grupo COI2. Especialistas em Hematologia pela UFRJ3. Mestre e Doutora em Hematologia pela UFRJ


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Fig. 1 – lesões cuTâneas abdominais iniciais, ouT. 2007.

discussão

As manifestações cutâneas do linfoma de Hodgkin podem ser específicas ou não-específicas (paraneoplásicas). As não-específicas são mais comuns e ocorrem em cerca de 30-50% dos pacientes. A mais freqüente é o prurido intenso, mas outras manifestações como urticária, eritrodermia, eritema nodoso e ictiose adquirida podem ocorrer.

Em 2006, foi descrito um caso de linfoma de Hodgkin primariamente cutâneo, no qual o paciente apresentava nódulos cutâneos ulcerados. No entanto, o linfoma de Hodgkin cutâneo pode se manifestar como placas, tumores, pápulas, infiltrados ou eritrodermia, tanto isoladamente quanto em associação.

As lesões cutâneas específicas ocorrem tipica-mente em áreas de pele distais aos linfonodos envolvidos pelo tumor, e podem ser secundárias à disseminação linfática retrógrada a partir de linfonodos contendo o tumor, à extensão direta na pele pelas células tumorais presentes em linfonodos e à disseminação hematogênica do tumor. As lesões cutâneas geralmente ocorrem como manifestação de doença avançada, o que implica um prognóstico pior.

Em 1980, foram estudados 1810 pacientes com linfoma de Hodgkin tratados no MD Anderson, sendo que somente nove apresentaram envol-vimento cutâneo (0,5%) e apenas um paciente (0,06%) teve linfoma de Hodgkin cutâneo antecedendo a detecção de doença nodal, demonstrando o quão raro é o linfoma de Hodgkin primariamente cutâneo.

O nosso paciente apresentou as lesões cutâneas anos antes de apresentar linfadenomegalias, que pudessem ser atribuídas ao linfoma de Hodgkin.

Infelizmente, as biópsias das lesões de parede abdominal não foram esclarecedoras e não foi feita a complementação por imunohistoquímica em nenhuma delas. A realização de imunohisto-química nesses materiais poderia ser realizada e,

se positiva para linfoma de Hodgkin, acrescentaria mais um caso aos poucos relatos que existem de linfoma de Hodgkin primariamente cutâneo.

Fig. 2 – aspecTo da lesão abdominal anTes do TraTamenToquimioTerápico, jan. 2008.

Fig. 3 – aspecTo da lesão no meio do TraTamenTo quimioTerápico, maio 2008.

Fig. 4 – aspecTo da lesão cuTânea abdominal, após o 6º ciclode abVd, jul. 2008 (Visão ânTero-laTeral direiTa).


caSo clÍnicoJuliane musacchio1

celso rotstein1,2

fernando meton 1,2

José cláudio casali 1,2

Polimorfismo do mtHFr 677t>c e associação comadenocarcinoma Gástrico e trombose: relato dedois casos clínicos e revisão da literatura

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caso clínico 1

SCS, paciente com 52 anos, do sexo masculino, realizou endoscopia digestiva alta que mostrou um tumor proximal de estômago, com acometimento da junção esôfago-gástrica e do esôfago terminal. Foi então submetido à gastrectomia total com esôfago-jejunostomia em abril de 2006. O laudo histopatológico foi compatível com adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren com invasão angio-linfática e perineural. Realizado esquema quimioterápico adjuvante com docetaxel, cisplatina e 5-fluorouracil (DCF) por quatro ciclos, com término em julho de 2006.

Posteriormente, logo apósa cirurgia, evoluiu com três episódios de trombose venosa profunda em membro inferior direito, com envolvimento das veias do segmento ilíaco-fêmoro-poplíteo e tibiais posteriores. Encaminhado para o hematologista para investigação de trombofilia em 2008, tendo realizado dosagem de homocisteína cujo valor foi de 8,9 mcmol/L (valor de referência < 14,9 mcmol/L).

Porém, como estava em uso de ácido fólico, foi solicitada a análise do polimorfismo de metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) 677T>C com presença de homozigose para o alelo C (genótipo CC),conforme demonstrado em destaque na Figura 1. Desde então, está em profilaxia secundária para trombofiliacom o uso de ácido fólico.

1. Médicos do Grupo COI2. Médicos Oncologistas do INCA

Figura 1 – exame de pcr (reação em cadeia pela polimerase) para o polimorFismo do mTHFr 677T>c em Homozigose do alelo 677c do pacienTe scs (desTaque em marrom). imagem genTilmenTe cedida pelo laboraTório sergio Franco.

caso clínico 2

O outro caso descrito é de MAM, paciente com 63 anos, do sexo feminino, portadora de úlcera péptica por H. pylori em 1997, cuja biópsia revelou adenocarcinoma gástrico, sendo submetida à gastrectomia total e esplenectomia na época.

A paciente apresentou um episódio de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo em 2003. Realizada a investigação para trombofilia em 2008, cuja dosagem de homocisteína estava alta (38,3 mcmol/L), sendo solicitada a análise para o polimorfismo de MTHFR 677T>C com a presença do genótipo CC. No momento, em uso de ácido fólico e em bom estado geral.


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discussão

Os pacientes com câncer (principalmente de pulmão, pâncreas, cólon, rim e próstata) frequentemente têm um estado de hipercoagula-bilidade devido à produção de substâncias com atividade pró-coagulante, com ocorrência de tromboembolismo venoso clínico em cerca de 5% destes pacientes.1

Aproximadamente 20% dos pacientes com trombose venosa profunda têm uma neoplasia ativa conhecida.2 Porém, o diagnóstico de trom-boembolismo pode preceder o de neoplasia. No entanto, em alguns estudos, esta associação não é assim tão evidente.3

Além disso, o risco trombótico aumenta durante a cirurgia, particularmente cirurgias ortopédicas, vasculares, neurocirurgia e cirurgias oncológicas.4 Os fatores de risco neste grupo incluem idade avançada, episódio prévio de trombo-embolismo, existência de neoplasia conhecida, trombofilia, duração longa da cirurgia e maior tempo de imobilização. Assim, sem a profilaxia anticoagulante no pós-operatório, há um aumento importante de eventos tromboembólicos nestes pacientes.

Nos dois casos clínicos relatados, os pacien-tes apresentaram a homozigose para o alelo C do gene MTHFR 677, que leva ao aumento dos níveis séricos de homocisteína. A hiper-homocisteinemia é um dos conhecidos fatores de risco para a doença tromboembólica venosa e deve ser tratada com a suplementação de ácido fólico. Sabe-se que a MTHFR cataliza a conversão da 5,10–metilenotetrahidrofolato para 5-metiltetrahidrofolato, um co-substrato para a remetilação da homocisteína à metionina.

Além dos já conhecidos fatores de risco para o câncer gástrico como infecção pelo H. pylori, lesões anteriores de mucosa gástrica (úlcera gástrica, metaplasia intestinal e pólipo adenomatoso), hábitos alimentares inade- quados (dieta rica em sal e pobre em verduras) e

estilo de vida não-saudável (tabagismo e etilismo), certos polimorfismos têm sido associados ao câncer gástrico.

Dentre estes, o polimorfismo mais importante é o do gene da interleucina 1 beta (IL-1B) que pode afetar a evolução clínica do H. pylori devido ao fato de ser estimulado pela atividade pró-inflamatória.5 Em meta-análise publicada recentemente, em 2006, o genótipo CC do MTHFR 677 foi correlacionado ao desenvol-vimento do câncer gástrico, principalmente na população asiática, podendo contribuir também para a ocorrência de eventos trombóticos nesta população tal como nos dois pacientes por nós acompanhados.6

Apesar de ser descrita a associação da presença do alelo C do MTHFR com o câncer gástrico em estudos, não sabemos a frequência deste genótipo na população brasileira e, consequentemente, o impacto do polimorfismo do MTHFR 677T>C no risco de câncer e trombose nos nossos pacientes.

Assim, novos estudos são necessários para um melhor entendimento de tal associação. No entanto, recomendamos a pesquisa do polimor-fismo do MTHFR 677T>C nos pacientes com história prévia de câncer gástrico que evoluem com trombose venosa profunda, independen-temente dos níveis séricos de homocisteína, uma vez que a reposição com ácido fólico pode interferir em tais resultados.

referência bibliográfica

1. Elting LS. Arch Intern Med 2004 Aug 9-23; 164 (15): 1653-61.2. Heit JA. Arch Intern Med 2002 Jun 10;162(11):1245-8.3. Sorensen HT. N Engl J Med 1998 Apr 23;338(17):1169-73.4. White RH. Thromb Haemost 2003 Sep;90(3):446-55.5. Vincenzi B. Oncol Rep. 2008 Nov;20(5):1213-20.6. Zintzaras E. J Hum Genet. 2006;51(7):618-24.


caSo clÍnicomiriam chueke1,2

sandra viola1,2,3

oncocitoma: relato de dois casos clínicose revisão da literatura

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caso clínico 1

Paciente DPA, 74 anos, sexo feminino, atendida em nosso serviço pela primeira vez em 11 de julho de 2008, com história de crises convulsivas iniciadas há 2 anos. Foi realizada a investigação diagnóstica com exames complementares, dentre estes, uma ultrassonografia abdominal cujo laudo mostrou a presença de lesão tumoral em rim direito.

Foi submetida à cirurgia em 10 de junho de 2008, tendo sido realizada nefrectomia parcial à direita e linfadenectomia peri-hilar retroperitoneal devi-do à identificação de um tumor na superfície do pólo inferior do rim direito, de aspecto amarelo untuoso, com tamanho de 3,5cm e com gordura perirrenal aderida. A lesão foi ressecada com margens de segurança.

No pós-operatório, evoluiu com queda importante dos níveis de hemoglobina e da contagem plaquetária, com necessidade de suporte tranfu-sional. O laudo histopatológico foi compatível com oncocitoma renal (3,7 x 3,0 cm). Os exames solicitados após o procedimento cirúrgico evidenciaram hematúria microscópica, e cistos hepáticos com sinais de ressecção de lesão no pólo inferior do rim direito com infiltração de planos gordurosos, cisto no rim esquerdo e divertículos em todo o cólon pela tomografia computadorizada de abdômen.

No momento, em bom estado geral e em acompanhamento pela Hematologia devido ao diagnóstico recente de mielodisplasia.

caso clínico 1

Paciente Paciente MO, 67 anos, sexo masculino, veio para a consulta na clínica pela primeira vez em 1º de agosto de 2006 com história de adenocarcinoma de cólon direito, tendo sido

submetido à hemicolectomia direita em junho de 2006. Foi indicado tratamento quimioterápico adjuvante e realizado o último ciclo de quimioterapia em março de 2007.

Em exames de reavaliação periódica, feitos em agosto de 2008, foi evidenciado um nódulo denso com realce intenso e heterogêneo pelo meio de contraste em rim esquerdo na tomografia computadorizada de abdômen. O aspecto sugeriu se tratar de nódulo sólido hipervascularizado. Foi então solicitada uma ressonância magnética nuclear de abdômen, sendo confirmado o achado na tomografia computadorizada.

O paciente foi encaminhado à Urologia para avaliação diagnóstica, e submetido à nefrectomia parcial esquerda em maio de 2009. O laudo histopatológico foi conclusivo para oncocitoma renal. Atualmente, assintomático e em controle da doença oncológica.

discussão

O carcinoma de células renais corresponde a aproximadamente 3% das neoplasias malignas do adulto e 90 a 95% das neoplasias primárias do rim. Há 5 subtipos histológicos: células claras (75%), cromofílicas (15%), cromófobas (5%), oncocitoma (3%) e ducto coletor (2%), conforme demonstrado na Tabela 1.

Os tumores oncocíticos foram descritos nas glândulas salivares por Hamperl, em 1931. Entretanto, a terminologia oncocitoma só veio a ser utilizada por Jaffe no ano seguinte, e o oncocitoma foi isolado no rim, pela primeira vez, por Zippel em 1942. Atualmente, há relatos de outros órgãos acometidos por este tumor como tireóide, paratireóide, hipófise, adrenal, glândulas mucosas do aparelho respiratório, glândulas lacrimais, testículos, pâncreas, fígado, tuba uterina e estômago.

1. Médicas Oncologistas do Grupo COI2. Médicas Oncologistas do INCA – Unidade Cuidados Paliativos (HC IV)3. Médica Oncologista do Hospital do Andaraí


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Tabela 1: subTipos HisTológicos de carcinomas de células renais

TIPO CELULAR CARACTERÍSTICAS PADRÃO ORIGEM

Células Claras Mais Comum Acinar ou Sarcomatóide Túbulo proximal

Cromofilica Bilateral e Multifocal Papilífero ou Sarcomatóide Túbulo proximal

Cromofóbica Curso Indolente Sólido, Tubular ou Sarcomatóide Cortical dos ductos coletores

Oncocítico Raramente Metastiza Ninhos tumorais Cortical dos ductos coletores

Ducto Colector Muito Agressivo Papilífero ou Sarcomatóide Medular dos ductos coletores

Várias anormalidades genéticas têm sido diagnosticadas nos pacientes com oncocitoma. Um dos 4 tipos de tumores renais mais comuns na síndrome de Birt Hogg Dubé, caracterizada por fibrofoliculomas cutâneos, tumores renais e possibilidade de cistos pulmonares e pneumotórax espontâneo, é o oncocitoma.

A distribuição do oncocitoma renal entre homens e mulheres é de 1,6:1, em torno da 7ª década de vida, com acometimento predominante do rim direito. A maioria dos pacientes acometidos pelo oncocitoma é assintomática, e tal tumor é descoberto acidentalmente em exames de imagem de abdomen realizados por outra razão. Quando presentes, os principais sinais e sintomas associados à doença são hematúria macroscópica, dor em flanco e massa abdominal.

À tomografia computadorizada de abdomen se apresentam com características de “ball type lesion” (lesão expansiva com alteração do contorno renal e produção de saliência ou lobulação), com realce homogêneo e uma área central de baixa densidade. O diagnóstico é feito por exame histo-patológico. À macroscopia, o oncocitoma renal geralmente está localizado na região cortical, de aspecto unifocal (multifocalidade e bilateralidade ocorrem mais raramente), circunscrito, homo- gêneo e com coloração marrom escura. Apresenta,

com frequência, uma cicatriz central sem necrose ou infiltração da veia renal. À microscopia, o oncocitoma renal é representado por células grandes bem diferenciadas, com o citoplasma granular intensamente eosinofílico e um abundante número de mitocôndrias agrupadas.

Estes tumores, apesar de serem considerados benignos, podem alcançar grandes proporções (até 14 cm de diâmetro) e provocar destruição das estruturas adjacentes. Em cerca de 10 a 32 % dos pacientes acometidos pelo oncitoma renal, pode haver coexistência com o carcinoma de células claras.

O oncocitoma renal é considerado um tumor benigno, tratável com nefrectomia. Apesar da reduzida incidência populacional, o diagnóstico diferencial com os tumores malignos é importante para definição de cirurgia conservadora ou nefrectomia radical. Os pacientes com tumores renais sólidos, circunscritos, menores que 4 cm, com cicatriz central e sem metástases à tomo-grafia computadorizada são candidatos à nefrec-tomia parcial. No caso de pacientes com baixa taxa filtração glomerular ou performance status comprometido, a observação, com ou sem ablação por radiofrequência ou crioterapia, é uma conduta aceitável.



marcio hori1

carlos eduardo Pizzino1

Jamison menezes2

Wellington gouvea3

luíza azevedo3

neuromielite Óptica em Paciente com linfoma de Burkitt: descrição de caso clínico e revisão da literatura

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caso clínico

Paciente AFM, 29 anos, grávida de 29 semanas, que há cerca de 4 meses havia notado aumento de volume na região submandibular e cervical à direita. Realizada biópsia ganglionar que revelou a presença de células neoplásicas grandes, com alto índice de proliferação celular e apoptose (aspecto de “céu estrelado”). A imunohistoquímica foi positiva para CD19, CD20, CD22 e Ki67. O laudo foi compatível com linfoma de Burkitt.

Solicitada a interrupção da gravidez na 29ª semana para o início do tratamento quimio-terápico. Foi prescrito corticóide para a maturação pulmonar do feto e feita a cesárea em 30 de outubro de 2007. O relato da cirurgia foi de uma grande massa linfonodal pélvica envolvendo anexos à esquerda, tendo sido realizada ooforectomia e salpingectomia esquerdas.

A paciente foi então internada para a realização dos exames de estadiamento e início de trata-mento quimioterápico pelo risco de síndrome de lise tumoral. Os exames de estadiamento revelaram LDH sérica > 2.000 U/dL, tomografia computadorizada de tórax (sem evidências de linfadenomegalias) e de abdome que demonstrou uma formação expansiva heterogênea na topo- grafia de hilo hepático, determinando rechaço das estruturas adjacentes (estômago, pâncreas e duodeno), com intenso realce pelo meio de contraste. O aspecto era sugestivo de linfadeno-megalias (aglomerado linfonodal), com volumosa formação expansiva sólida, heterogênea (áreas de necrose central), contornos bocelados, indis-sociável do útero e anexos, ocupando quase a totalidade da cavidade pélvica, estendendo-se superiormente acima da cicatriz umbilical, medindo aproximadamente 21x9x20 cm. A lesão

determinava compressão extrínseca, sobre os ureteres determinando dilatação pielocalicial à montante. No aspirado e na biópsia de medula óssea, não houve infiltração pelo linfoma. Foi iniciado o tratamento quimioterápico com o protocolo CODOX-M / IVAC em novembro de 2007. Apresentou toxicidade cardíaca aguda pela doxorrubicina (evento raro), necessitando ser transferida para o CTI. Não fez o metotrexate em dose alta no D10 do protocolo por evoluir com derrame pericárdico.

Após o 1º ciclo de quimioterapia, houve diminuição do tamanho da massa abdominal. Fez os outros 3 ciclos de quimioterapia também internada, apresentando como complicações infecciosas 2 episódios de pneumonia e 1 episódio de infecção urinária, com término do tratamento em abril de 2008. Após o tratamento, realizou hemograma e dosagem de LDH, que foram normais e ultrassonografia abdominal e pélvica sem evidências de linfadenomegalias.

Após 3 meses, apresentou perda visual súbita à esquerda, seguida de hipoestesia e paraparesia espástica em membros inferiores, retenção urinária e marcha atáxica. Foi então feito o diagnóstico sindrômico de neurite óptica unilateral e mielite transversa aguda (neuromielite óptica ou doença de Devic).

Ao exame encontrava-se em bom estado geral e sem linfadenomegalias palpáveis. O quadro neurológico apresentou evolução rápida e, em alguns dias, evoluiu com paraplegia. A análise liquórica foi normal e não mostrou a presença de células neoplásicas. A tomografia computado-rizada de tórax, abdome e pelve não mostraram alterações e o nível sérico de LDH foi normal. As imagens da ressonância nuclear magnética

1. Médicos Hematologistas do Grupo COI2. Médico Hematologista do HSE – Hospital dos Servidores do Estado3. Médicos Neurologistas do HSE – Hospital dos Servidores do Estado


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de crânio e coluna apresentaram áreas de sinal hiperintenso nas imagens ponderadas em T2, com realce de contraste, em nervo óptico esquerdo e em diversos segmentos da medula espinhal, ocupando mais de 3 segmentos consecutivos. A dosagem sérica do anticorpo anti-aquaporina 4 foi positiva.

Foi iniciada então pulsoterapia com metil-prednisolona. Houve melhora visual e melhora parcial da força em membros inferiores, porém ainda restrita ao leito. Iniciada então plasma-férese, sendo realizadas 7 sessões ao longo de 3 semanas, com resultados discretos. Após o seu término, foi administrado rituximabe no regime de 4 doses de 375mg/m2 semanalmente. Em relação ao quadro neurológico, apresentou melhora discreta da força em membros inferiores e recuperação da visão em olho esquerdo.

discussão

A neuromielite óptica ou doença de Devic é uma doença inflamatória desmielinizante grave, imunomediada, que envolve predominante-mente nervos ópticos e medula espinhal. Na última década, um anticorpo (IgG-NMO) foi identificado como um marcador sorológico altamente sensível e específico. Esta paciente desen-volveu neuromielite óptica, com preenchimento dos critérios, seis meses após apresentar o diagnóstico de linfoma de Burkitt. A corticoterapia venosa é o tratamento inicial para os ataques agudos de neurite óptica e mielite transversa. Os pacientes que não respondem prontamente a esta estratégia terapêutica beneficiam-se de tratamento com plasmaférese.

O tratamento imunossupressor de manutenção, como o uso de rituximabe, é uma estratégia para evitar os episódios de recaída de tais síndromes neurológicas e vem sendo estudado em pequenos estudos observacionais. Apesar de a paciente não apresentar sinais de recaída do linfoma de Burkitt, a presença do anticorpo anti-aquaporina 4 IgG (um anticorpo contra os canais de água

dos astrócitos) pode representar uma resposta imune paraneoplásica, conforme relatos recentes na literatura. Nesses casos, os sintomas de neuromielite óptica podem anteceder ou suceder a detecção da neoplasia.

Assim sendo, esta manifestação neurológica pode representar uma resposta imune paraneo-plásica ao linfoma de Burkitt. No entanto, mais estudos são necessários para se avaliar o real papel clínico deste auto-anticorpo como um marcador de atividade das neoplasias malignas.

Figuras 1 e 2 – imagens da ressonância nuclear magnéTica de crânio e de medula espinHal da pacienTe aFm, com presença de áreas de sinal HiperinTenso em nerVo ópTico esquerdo e em diVersos segmenTos da medula espinHal



diogo lima2

daniel mimakami2

isttayner magalhães2

marcelo moreira cardoso2

linfoma não-Hodgkin anaplásico de células t cd30-positivo primário de lábio: relato de caso e revisão da literatura

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caso clínico

EVS, masculino, 55 anos de idade, não-tabagista, com relato de aparecimento de lesão vegetante única, localizada em lábio superior há cerca de dois anos. Negava a presença de sintomas B (febre, sudorese e/ou emagrecimento).

Ao exame físico, estava em bom estado geral. A lesão cutânea media cerca de 1,8 x 1,5 cm e não apresentava linfadenomegalias cervicais, supra- claviculares, axilares e/ou inguinais. Fígado e baço não eram palpáveis. Os exames labora-toriais revelaram hemoglobina de 12,4 g/dL, hematócrito de 36,7 %, 3400 leucócitos/mm3 e 182.000 plaquetas/mm3, a dosagem de LDH era 681 U/L (normal: 313-618). Uréia e creatinina plasmáticas estavam dentro dos limites normais, assim como os testes de função hepática (bilirrubinas, transaminases, gama-GT e fosfatase alcalina). As tomografias computadorizadas de tórax, abdome e pelve foram normais. O laudo histopatológico de biópsia de medula óssea demonstrou ausência de infiltração por neoplasia. O teste para HIV foi positivo. Foi realizada biópsia excisional da lesão labial sob anestesia local, sendo reconstruído o defeito com retalho Abbé. A análise histopatológica da peça revelou um fragmento irregular de mucosa, medindo cerca de 4,0 x 2,0 x 2,0 cm, acinzentada e elástica, exibindo lesão elevada, de aspecto nodular, brancacenta e pilificada, de consistência elástica, medindo 1,8 x 1,5 cm, distando 0,1 cm da margem mais próxima. A microscopia mostrava fragmentos de mucosa difusamente infiltrados por linfoma de grandes células, com núcleos ovóides a ligeiramente irregulares, com pequena a moderada quantidade de citoplasma. Algumas células com múltiplos nucléolos, e apoptose freqüente.

A análise imuno-histoquímica do bloco de parafina mostrou células neoplásicas positivas para os marcadores CD3 (marcador de células T) e CD30, e negativas para o marcador CD20 (marcador de células B). Os achados foram compatíveis com o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin anaplásico de células T CD30-positivo primário da pele.

O paciente recebeu tratamento quimioterápico com CHOP (ciclofosfamida 750 mg/m2, doxorrubicina 50 mg/m2, vincristina 1,4 mg/m2 e prednisona 40 mg/m2) seguido de G-CSF por cinco dias, a cada 21 dias, por seis ciclos. Atualmente, está em acompanhamento com a Hematologia e a Infectologia , em remissão de doença, após dois anos do término da quimioterapia.

discussão

Os linfomas não-Hodgkin de células T são pouco freqüentes nos países ocidentais e com-preendem 14% de todos os tipos de linfoma não-Hodgkin. O linfoma primário de lábio CD30-positivo em cavidade oral é ainda mais raro, com poucos casos relatados. Quando identificados como lesões cutâneas isoladas, estes tumores geralmente têm um prognóstico favorável. O linfoma não-Hodgkin anaplásico de grandes células CD30-positivo é uma entidade clínico-patológica distinta. O envolvimento extranodal é comum no linfoma anaplásico de grandes células e ocorre em 25 a 75% dos pacientes, sendo a pele o local mais comum. Em estudos de linfoma oral extranodal, a maioria dos casos (97%) é de linfoma de células B e os locais mais comumente acometidos são gengiva, mandíbula, palato e maxilar, enquanto que o envolvimento do lábio é incomum. Porém, casos isolados de linfoma não-Hodgkin anaplásico CD30-positivo

1. Médica Hematologista do Grupo COI2. Cirurgiões Plásticos do HSE – Hospital dos Servidores do Estado


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Figuras: lesão labial VegeTanTe anTes da exérese cirúrgica (Visão FronTal e laTeral).

em mandíbula já foram relatados em pacientes com SIDA.

O diagnóstico diferencial histopatológico inclui linfoma de células T/NK e linfoma de Hodgkin. A t (2,5) tem sido proposta como um marcador de grande potencial diagnóstico, principalmente para o linfoma anaplásico de grandes células de linhagem T, embora tenha sido observada em casos de linfoma anaplásico de células B

e linfoma de Hodgkin. O nosso paciente teve doença localizada e respondeu bem ao tratamento quimioterápico. Na literatura, foram demonstradas altas taxas de remissão e sobrevida livre de recaída, relacionadas ao tratamento quimioterápico com antracíclicos, nos pacientes com diagnóstico de linfoma difuso de grandes células localizado.


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caSo clÍnicoana Paula victorino1,2

Juliane musacchio2

monica schaum2,3

câncer de mama masculino: relato de caso e revisão da literaturaRelato de caso

Paciente do sexo masculino, 87 anos, notou a presença de um nódulo de cerca de 2cm na mama direita ao autoexame há 1 ano. Ausência de comorbidades e história de câncer familiar. Negava etilismo e/ou tabagismo. Ao exame, apresentava linfadenomegalias axilares ipsilate-rais. Realizou ultrassonografia das mamas com detecção de formação nodular sólida, textura homogênea, de contornos irregulares, com diâ-metro ântero-posterior similar ao diâmetro trans-verso, medindo 1,5 x 1,2 x 1,8cm (AP x T x L), com classificação de BI-RADS-4.

Em junho de 2008, foi submetido à biópsia de congelação que revelou carcinoma invasivo, seguida de mastectomia a Patey e dissecção axilar completa. O exame anátomo-patológico foi compatível com carcinoma ductalinfiltrante com 3,1cm de diâmetro total, grau histológico I, margens cirúrgicas livres e comprometimento neoplásico em 5 linfonodos dos 27 dissecados.

À imuno-histoquímica, foi demonstrada positi-vidade para o receptor de estrogênio (90%) e receptor de progesterona (90%). O índice de proliferação (Ki67) foi de 30%, com a presença da proteína p53 mutada (50%). Solicitadas radiografia de tórax (normal), ultrassonografia abdo-minal (presença de litíase biliar) e cintilografia óssea (baixa probabilidade para acometimento ósseo secundário).

Encaminhado para o tratamento radioterápico adjuvante. Recebeu dose total de 5000 cGy em 25 frações no período de 30/10 a 4/12/2008. No momento, em uso de tamoxifeno 20mg ao dia e em remissão de doença. Evoluiu com aparecimento de demência senil, tendo realizado ressonância nuclear magnética compatível com doença de Alzheimer.

discussão

O câncer de mama masculino (CMM) corres-ponde a menos que 1% das neoplasias em homens e menos que 1% das neoplasias de mama. A mediana de idade ao diagnóstico é maior para os homens em relação às mulheres, conforme demonstrado na Figura 1. A taxa de incidência de CMM é ligeiramente maior em negros e estes tendem a ter características de pior prognóstico, tais como doença em estádio avançado, tumores maiores, maior envolvimento nodal e maior grau tumoral. As características relacionadas aos tumores em estádio avançado (tamanho do tumor de 2,0cm e linfonodos axilares positivos) são mais comuns entre os homens. Em contrapartida, as variáveis biológicas relacionadas à doença avançada (expressão de receptores hormonais negativos e de alto grau do tumor) são mais comuns entre as mulheres.

Cerca de 15% a 20% dos homens com câncer de mama têm histórico familiar de câncer de mama ou de ovário. Estima-se que 10% dos CMM estejam relacionados a uma predisposição genética, mais claramente associados à muta- ção do BRCA2. O risco de CMM com mutações BRCA1 é de aproximadamente 1% a 5%. Os homens com síndrome de Klinefelter têm um risco 20 a 50 vezes maior de CMM, em comparação com aqueles de genótipo normal.

Cirrose hepática, obesidade e estrógenos exógenos resultam no aumento dos níveis circulantes de estrógeno e, consequentemente, podem contribuir para um risco aumentado de CMM.10-12 Também é possível a associação com anormalidades testiculares, que podem levar à alteração da relação entre andrógenos e estrógenos. A ginecomastia tem sido descrita como um fator de risco, embora não esteja claro que a ginecomastia seja realmente um fator de

1. Médicas da Coordenação de Pesquisa Clínica do INCA2. Médicas do Grupo COI3. Diretora Médica da COI – Clínicas Oncológicas Integradas


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Figura 1: comparação de idade ao diagnósTico para câncer de mama Feminino e masculino: (a) Taxas de incidência idade-especíFica, (b) disTribuição de idade ao diagnósTico.

risco para o CMM, ou se os fatores de risco para o CMM são os mesmos para a ginecomastia.

A localização dos CMM tende a ser na região areolar, e geralmente são identificados por pal- pação. A mama esquerda está envolvida mais frequentemente que a direita. O risco de câncer de mama contralateral parece ser maior para homens (cerca de 1%). À mamografia, as micro-calificações são menos comumente observadas nestes pacientes que nas mulheres.

Aproximadamente 90% dos CMM são carcino-mas ductais invasivos, enquanto a histologia lobular é rara. Existem também diferenças na incidência e características clínicas de carcinoma ductal in situ (CDIS). A proporção de CDIS é significativamente maior em mulheres em comparação aos homens (20% vs. 11%).

Os dados em relação ao status do receptor hormonal e HER2 em CMM ainda são muito inconsistentes. O CMM parece estar mais relacio-nado ao receptor hormonal positivo que o câncer de mama em mulheres. Os dados iniciais sugerem semelhanças entre a taxa de expressão de HER2 no CMM em relação ao câncer de mama feminino. No entanto, em estudos mais recentes com metodologia padronizada, tem sido demonstrada uma menor taxa de superexpressão de HER2 nos homens (2-15% vs. 18-20%).

A abordagem cirúrgica tradicional para o câncer de mama localizado em homens é a mastectomia radical modificada (MRM). Embora estudos randomizados não tenham sido realizados em homens, os dados retrospectivos sugerem uma equivalência entre a mastectomia radical e a MRM, em termos de recorrência local e sobrevida. Apesar de o tratamento conservador da mama (lumpectomia seguida por irradiação da mama) ser uma opção adequada para muitas mulheres com doença em estádio inicial, esta não é geralmente considerada em homens, devido à falta de tecido mamário e a localização central da maioria dos tumores. A avaliação cirúrgica dos gânglios axilares é uma parte essencial da terapia primária. Apesar dos dados escassos, a realização de biópsia do linfonodo sentinela em CMM é aceitável.

Assim como no câncer de mama feminino, a radioterapia pós-mastectomia é recomendada para os homens com 4 ou mais linfonodos positivos, doença nodal N2/N3 ou tumores primários localmente avançados (T3/T4).

O principal componente da terapia sistêmica para CMM com receptor hormonal positivo é a terapia hormonal, sendo o tamoxifeno o trata-mento mais estudado. Outras terapias hormonais incluem agonista LHRH, orquidectomia, estróge-nos e progesterona. Em relatos de caso, tem sido descrito o uso de inibidores da aromatase, com ou sem agonista LHRH, mas os dados ainda são insuficientes para que se estabeleça uma indicação para a sua utilização.

A maioria dos dados sobre o tratamento do CMM é de natureza retrospectiva e institucional, portanto, a escolha das modalidades de trata-mento para homens é geralmente guiada por extrapolação de dados do câncer de mama feminino. O padrão estabelecido de tratamento para o CMM é a MRM seguida por tamoxifeno para os pacientes com receptor hormonal positivo. A quimioterapia parece beneficiar os pacientes com CMM com receptor hormonal negativo, tumores grandes e/ou comprometimento linfonodal.


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caSo clÍnicoJuliane musacchio

Goma sifilítica gástrica (tipo raro de sífilis terciária): diagnóstico diferencial com linfoma

Resumo do caso

Paciente do sexo masculino, 47 anos, apresen-tando náuseas e desconforto epigástrico há cerca de três meses. Relato de perda ponderal de 9 kg.

Realizou endoscopia digestiva alta que revelou inúmeras exulcerações entremeadas com mucosa infiltrada, endurecida, edemaciada, enantemática e friável no antro, sugerindo processo neoplásico. Foram realizadas inúmeras biópsias. O laudo histopatológico inicial foi sugestivo de linfoma.

Foram solicitados revisão de lâminas da biópsia gástrica, exames de imagem e laboratoriais, inclusive sorologias para hepatite B, C, HIV e sífilis. A revisão de lâmina mostrou infiltração de linfócitos com negatividade para CD20, com presença de plasmócitos policlonais com positividade para IgG de cadeia leve kappa e lambda, não sendo conclusiva para doença linfoproliferativa.

Feita ultrassonografia de região cervical, tomo-grafias computadorizadas de tórax, abdômen e pelve, sem a identificação de linfadenomegalias. Os exames laboratoriais revelaram hemograma normal com contagem normal de linfócitos, sorologias negativas para hepatites e HIV, porém com VDRL positivo até a diluição de 1:32.

Logo após a realização dos exames, o paciente evoluiu com visão turva, tendo procurado oftalmo- logista e sendo diagnosticado com uveíte por sífilis. Foi prontamente internado, iniciando tratamento com penicilina procaína por 14 dias. Realizou-se exame de líquor, que foi negativado para sífilis. Ao diagnóstico,

o paciente não apresentava lesões cutâneas ou ósseas.

Solicitada nova endoscopia digestiva alta após antibioticoterapia, cujo laudo descreveu a presença de lesões cicatriciais das lesões ulceradas gástricas em antro. A biópsia foi compatível com gastrite crônica com atividade moderada em mucosa de corpo e antro.H.pylori negativo.

No momento, o paciente está assintomático, sem quaisquer sinais e sintomas e com pro- gressivo ganho de peso, sendo o último exame de VDRL 1:8.

discussão

A goma sifilítica, uma manifestação rara de sífilis terciária, é um importante diagnóstico diferencial de doença linfoproliferativa em mucosa,mesmo sem outras lesões em pele ou osso.

Atualmente, a goma sifilítica é muito incomum e pode se apresentar em qualquer local, incluindo pele, ossos e órgãos internos.

Na pele, a goma pode se manifestar como úlceras ou lesões granulomatosas com um aspecto arredondado, irregular ou serpinginoso. As lesões cutâneas podem variar de pequenas a muito grandes e podem ser muito graves nos pacientes desnutridos. Já as gomas viscerais podem surgir como massas. Se a biópsia de uma dessas lesões demonstrar a presença de granulomas, essas alterações devem ser diferenciadas de doenças que cursem com granulomas como sarcoidose.

Embora as gomas sifilíticas fossem extrema-mente raras na era da penicilina antes do surgimento do HIV, alguns casos relatados em pacientes infectados pelo HIV têm aparecido na última década e muitos têm envolvimento de órgãos internos. Entretanto,

Atualmente, a goma sifilítica é muito incomum e pode se apresentar em qualquer local, incluindo pele, ossos e órgãos internos.

Diretora Administrativa e Operacional do Instituto COIGerente de Hematologia do Grupo COIMestre e Doutora em Medicina pela UFRJ


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Figura 1. inFilTração de mucosa de anTro em endoscopia digesTiVa alTa realizada anTes do diagnósTico deFiniTiVo e TraTamenTo com penicilina.

no caso relatado, o paciente não era portador do vírus da imunodeficiência humana e não apresentou quaisquer outros sinais e sintomas de sífilis terciária.

Figura 2. presença de lesões cicaTriciais em mucosa gásTrica após TraTamenTo da síFilis, sem lesão com aTiVidade de doença.

Dessa forma, torna-se imperativa a solicitação de sorologia para sífilis em pacientes com proliferação linfoplasmocitária a fim de se evitar diagnóstico e tratamento errôneos.

JEG Antro Bulbo Duodenal


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radar1. Diretora Administrativa e Operacional do Instituto COI2. Coordenadora de Educação do Instituto COI

As atividades relacionadas à pesquisa clínica foram iniciadas no Grupo COI em 2005. Contudo, foi somente em 2008 que o Instituto COI foi criado, tornando-se uma empresa sem fins lucrativos vinculada ao grupo, responsável por desenvolver atividades de pesquisa, educação, prevenção e diagnóstico precoce do câncer.

Em 2012, o Ministério da Justiça do Brasil qualificou o Instituto COI como uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP). As OSCIPs são o reconhecimento oficial e legal mais próximo do que modernamente se entende por ONG, especialmente porque são marcadas por uma extrema transparência administrativa.

O fornecimento deste título pretende facilitar o firmamento de parcerias com convênios com todos os níveis de governo e órgãos públicos (federal, estadual e municipal), além de permitir que doações realizadas por empresas possam ser descontadas no imposto de renda.

Para 2014, foi feita uma reestruturação no Centro de Pesquisa do Instituto COI com a contratação de uma equipe sênior em pesquisa clínica, todos com larga experiência em clinical trials, estudos institucionais em câncer e na estimativa de incidência do câncer.

Com a pesquisa clínica, através de estudos retrospectivos e prospectivos em todos os tipos de cânceres, procura-se entender o real benefício que é oferecido aos pacientes tratados.

Juliane musacchio1

Junia Penachioni2

instituto coi de Pesquisa, educação e Gestão

São ainda conduzidos estudos com novas medicações extremamente promissoras que ainda não estão disponíveis para uso para combate ao câncer no Brasil, como aflibercept (para câncer de intestino), ofatumumabe (para linfoma), carfilzomibe (para mieloma múltiplo), ruxolitinibe (para mielofibrose), dentre outras.

Na área de educação, o Instituto COI oferece cursos de extensão em oncologia e hematologia para acadêmicos e profissionais da saúde, programas de educação continuada para a equipe multiprofissional, além de treinamento e capacitação de profissionais de outros centros de saúde para tecnologias de vanguarda e programas de estágio para acadêmicos.

Dessa forma, o Instituto COI pode estimular a pesquisa científica e a educação continuada, a fim de gerar informações no campo da oncologia, hematologia e radioterapia, promovendo o aprimoramento dos profissionais da saúde e auxiliando os mesmos na tomada de decisões na prática clínica diária, com o intuito de oferecer o melhor tratamento possível aos pacientes.

Expediente:

Diretoria

Diretor-Presidente: Nelson Teich, MD, CEO

Diretora-Financeira: Glória Ciarlini

Diretora Administrativa e Operacional: Juliane Musacchio, MD, PhD

Diretor Técnico-Científico: Carlos Gil Ferreira, MD, PhD

Gerente Operacional: Debora Azevedo, NP, MSc

Gerente Médico: Diogo Rodrigues, MD

Conselho

Fernando Meton, MD, MSc

Monica Schaum, MD

Viviane Serreti Barbosa

Centro de EducaçãoCoordenadora de Educação: Junia Penachioni, PhDEstatística: Karine DuarteCentro de Pesquisa - Clinical TrialsCoordenadora de Estudos: Fabiana Magalhães, NPCentro de Pesquisa – Estudos InstitucionaisCoordenadora de Estudos: Perla Andrade, NPAnalista de Pesquisa: Carolina Pires, NPAssistentes de Pesquisa: Thamirez Vieira e Daniela GuimarãesAssuntos RegulatóriosAnalista de Pesquisa: Leandro CâmaraAdministraçãoAnalista Administrativa: Mariana FaíscaAssessoria JurídicaAdvogado: Maurício Zaidan, BZH Advogados

sumário - americas centro de oncologia...

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