periodico oncologia 2010-lo

5/10/2018 Periodico Oncologia 2010-Lo - slidepdf.com

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Aspecto imuno-histoquímico do linfoma difuso de grandes células B CD20+

Maio / Junho de 2010 • Ano III • Número 10

Lessandro CurCio • antonio CLaudio Cunha Juan renteria

Prostatectomia radical videolaparoscópica:experiência do Hospital Federal de Ipanema

04 CONVIDADO DO MÊS

02 Incorporação do tratamento oral em

Onco-Hematologia

EDITORIAL

Situação do câncer no mundo03PREVENÇÃO E DETECÇÃO

PRECOCE

oPeriódic

18ANALISANDO OS NÚMEROS

DOS ARTIGOSConfundimento

20 FARMACOLOGIANeuropatia periférica causadapor quimioterápicos

22CASO CLíNICOCarcinoma adrenocortical metastático:relato de caso e revisão da literatura

21 SEÇÃO MuLTIDISCIPLINAR Enfermagem

• A egurança do pacene na Cenral de Tratamento Infusional

14 DESTAQuESEuropean Hematology Association

IV CBNC, Ganepão 2010 e II INCO

06 ATuALIZAÇÕESHematologia• Borezomb plu melphalan and prednone

compared wh melphalan and prednone npreviously untreated multiple myeloma: updated

follow-up and mpac of ubequen herapy n hephae III vistA trial

Tórax

• Erlonb a manenance reamen n adanced non-small-cell lung cancer: a multicentre,randomzed, placebo-conrolled phae 3 udy

Radioterapia

• ineny-modulaed radaon herapy for anal malignancies: a preliminary toxicity and diseaseoutcomes analysis

• vagnal brachyherapy eru pelc exernal beam

radoherapy for paen wh endomeral cancer of hgh-nermedae rk (PORtEC-2): an open-label, non-nferory, randomed ral

Mama

• Brea cancer ural n relaon o he meaac umor burden n axllary lymph node

• Neoadjuan reamen wh rauzumab nHER2-poe brea cancer: reul from heGeparQuattro study

Gastrointestinal

• Oxalplan-medaed ncreae n pleen ze aa bomarker for he deelopmen of hepac

nuodal njury • Defece mmach repar a a predce marker

for lack of efcacy of uorouracl-baed adjuan herapy n colon cancer


http://slidepdf.com/reader/full/periodico-oncologia-2010-lo 2/24Póc Cífc • i Coi • M / J 2010 • a iii • núm 10

EDITORIALFERNANDO METON

E d i t o r i a l

0 2

Os quimioterápicos orais apenas passaram a serutilizados na prática onco-hematológica a partirda última década, quando novos produtos tive-ram as suas biodisponibilidades bem caracteriza-das. A capecitabina, o topotecano e a vinorelbinasão bons exemplos de quimioterápicos que passa-ram a ser utilizados na Europa, após um melhor

conhecimento de sua ecácia e efeitos colaterais.Alguns desses produtos ainda demoraram mui-to para ser lançados no Brasil, como a vinorelbi-na oral que somente será lançada no Brasil esteano, após mais de cinco anos do seu lançamentona Europa.

A terapia oral não trouxe apenas os quimioterá-picos para a prática médica. As terapias direcio-nadas para alvos moleculares passaram a ser in-corporadas como opções de tratamentos, como oimatinibe para o tratamento de leucemia mielóidecrônica, leucemia linfóide aguda com cromosso-mo Filadéla positivo (Ph+) e dos tumores estro-mais gastrointestinais (Tabela).

Os tratamentos orais são percebidos por muitospacientes como alternativa para o tratamento

dos seus tumores com menor toxicidade, menornúmeros de visitas hospitalares, bem como a re-dução das punções venosas. Esse conjunto de fa-tores leva a um benefício na qualidade de vidados pacientes.

Apesar do aparente benefício da incorporaçãoda terapia oral, algumas dúvidas ainda existem,

como o alto custo de alguns produtos ou a di-culdade no acesso junto às operadoras de saúde.No cenário privado, Clark e colaboradores avalia-ram o impacto orçamentário da incorporação dotratamento oncológico oral no Brasil, incluindoquimioterápicos e drogas de alvo molecular. Nes-te estudo, o impacto orçamentário com a incor-poração de tratamentos orais representariam, emuma estratégia de pior cenário, uma acréscimo deapenas US$ 0,25 per capita por mês.

Dessa forma, ainda temos que aprender com as

análises econômicas para participarmos da dis-cussão da incorporação da estratégia de trata-mento oral juntos às operadoras de saúde. Se issoacontecer, benefícios maiores com a qualidade devida dos nossos pacientes serão alcançados.

Incorporação do tratamento oral em Onco-Hematologia

T abela: agenTes orais e algumas indicações .

Dreor do iCOi – inuo COiGerene de Enno e Pequa da COi – Clínca Oncológca inegradaMédco Oncologa da Coordenação de Pequa Clínca do iNCAMerando em Clínca Médca pela UFRJ

Droga oral ExEmplos DE InDIcaçõEs

CapeCitabina Câncer colorretal, câncer de estômago, câncer de mama

Fludarabina Leucemia linfocítica crônica

talidomida Mieloma múltiplo

topoteCano Câncer de ovário, câncer de pulmão, câncer de colo uterino

Vinorelbina Câncer de mama, câncer de pulmão

erlotinibe Câncer de pulmão, câncer de pâncreas

imatinibe Leucemia mielóide crônica, tumores estromais gastrointestinais, leucemia linfóide aguda Ph+

Sunitinibe Tumores estromais gastrointestinais, câncer renal

SoraFenibe Hepatocarcinoma, câncer renal

lapatinibe Câncer de mama

nilotinibe Leucemia mielóide crônica, leucemia linfóide aguda Ph+

daSatinibe Leucemia mielóide crônica, leucemia linfóide aguda Ph+



pectivamente. Junto com o câncer de pulmão, sãoas maiores causas de morte por câncer. Os tumo-res de próstata, mama, colo do útero, pulmão, co-lorretal e estômago são os responsáveis por maisda metade dos casos novos e mortes por câncertanto na América do Sul quanto no Brasil.

A razão mortalidade sobre incidência indica o

risco que uma pessoa tem para morrer por umdeterminado tipo de câncer numa determinadaregião. No Brasil, segundo os dados do Globocan2008, o risco de óbito para os principais tipos decâncer são aproximadamente 32% no câncer depróstata, 28% no câncer de mama, 44% no câncerde colo do útero, 92% no câncer de pulmão e 55%no câncer colorretal.

O maior ou menor risco de óbito por um deter-minado câncer tem relação com as característi-cas biológicas do tumor, extensão da doença nomomento do diagnóstico, tratamento adequado e

oportuno, além das condições de saúde dos indi-víduos com câncer.

O controle do câncer é um conjunto de ações sis-temáticas e contínuas que visam diminuir a inci-dência, a mortalidade e a morbidade pelo câncernuma determinada população. Esse objetivo épossível por meio de ações de prevenção primária(diminuir a exposição aos fatores de risco), detec-ção precoce, tratamento, reabilitação e cuidadospaliativos. Todos os cânceres acima descritos sãopassíveis de prevenção primária, isto é, existemmedidas para diminuir a ocorrência destes cân-ceres por meio de mudanças de hábitos de vidacomo manter um peso ideal, alimentar-se de ma-neira saudável, praticar atividades físicas regular-mente, não fumar, ingerir bebidas alcoólicas commoderação, entre outras.

A prevenção é custo-efetiva para os cânceres maisfrequentes e representa a única estratégia que di-minui o número de casos novos.

Recentemente, foi lançado, pela Agência Interna-cional de Pesquisa em Câncer (IARC, na sigla eminglês), o mais novo levantamento da situação docâncer no mundo. Ao acessar o portal dessa insti-tuição na internet (http://globocan.iarc.fr/), é pos-sível obter diversas informações sobre as taxas deincidência e mortalidade do câncer em diferentes

regiões do mundo.Além de disponibilizar tabelas, grácos e mapasdas diferentes taxas de câncer em todo o mundo, oGlobocan 2008 permite simular a carga de câncer(incidência e mortalidade) por meio de um simu-lador on-line.

Esta ferramenta é essencial na programação de po-líticas públicas para o controle do câncer, uma vezque permite avaliar a magnitude da doença em di-ferentes regiões e países, além de predizer o com-portamento da doença no próximos anos em fun-ção de aspectos demográcos e epidemiológicos.

Por exemplo, em relação ao câncer de próstata,para o ano de 2020 são esperados cerca de 64 milnovos casos e 22 mil mortes no Brasil. Para o cân-cer de mama, são esperados 59 mil novos casos e18 mil mortes. Estas cifras representam um incre-mento de pouco mais de 50% dos casos e mortespor estes cânceres em relação a 2008.

Ao analisar os dados relativos à América do Sule ao Brasil, encontramos as seguintes característi-cas: o câncer de próstata e o câncer de mama sãoos mais frequentes no homem e na mulher, res -

P r E v E n ç ã o

E d E t E c ç ã o P r

E c o c E

0 3

PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCERONALDO SILVA Médco Reponáel pela Área de Preenção e Deecção Precoce da COi

Mere e Douorando em saúde Públca pela ENsP/FiOCRUZ Epecala em Oncologa Clínca pelo iNCAEpecala em Geão de sema e serço de saúde pela ENsP/FiOCRUZ

Sitação do câncer no mndo

REFERÊNCIA BIBLIOGRáFICA

1. IARC. Globocan 2008: http://globocan.iarc.fr/. Acesso em 10

de junho de 2010.

F igura: i ncidência de Todos os Tipos de câncer , excluindo-se os de pele não-melanomas , em ambos os sexos e em Todas as Faixas eTárias por 100.000 habiTanTes , pelo g lobocan 2008.

< 103.1 < 128.9 < 162.0 < 224.4 < 321.1



c o n v i d a d o

d o

M ê s

0 4

CONVIDADO DO MÊSLESSANDRO CuRCIOANTONIO CLAuDIO CuNHA

JuAN RENTERIA

Prostatectomia radical videolaparoscópica: experiência doHospital Federal de Ipanema

Médco Crurgõe do serço de Urologa do Hopal Federal de ipanemaRo de Janero – RJ, Bral.

O tratamento do câncer de próstata tem base em um tripé te-rapêutico: expectante (vigilância ativa), radioterapia e cirurgia.Dentre os tratamentos cirúrgicos, a laparoscopia (assistida ounão por robô) tem se tornado padrão-ouro em várias institui-ções, principalmente devido a menor perda sanguínea, melhoraspecto estético, com resultados oncológicos e funcionais cadavez mais satisfatórios.

A prostatectomia radical laparoscópica foi realizada inicial-mente por Shuesller, em 1992, e desde então vem se dissemi-nando em todo o mundo (assistida ou não por robô) como ummétodo minimamente invasivo para o tratamento do câncerde próstata.

Já é fato que os hospitais públicos de nosso país recebem deforma bem tardia os benefícios da tecnologia médica, e quan-do o fazem, é muito difícil para esses avanços serem postosem prática, principalmente em virtude de os prossionais com baixa remuneração não terem o estímulo suciente para tal.

No entanto, em 2001, iniciou-se a utilização desta estratégia

em nosso serviço. Porém, só a partir de 2007, numa segundafase, demos continuidade e progressão a essa via de acesso. De2001 a 2007 (primeira fase), realizamos o acesso transperitonealconforme a técnica de Montsouris, com um tempo previamenteacordado com a equipe de anestesia para conversão. Numa se-gunda fase, a partir de 2007, com modicações da técnica, nal-mente evoluímos e concluímos a maioria dos casos.

Para começarmos o nosso treinamento, priorizamos os indiví -duos de baixo risco de recidiva, para que não precisássemosrealizar a linfadenectomia obturatória, pois poderia estendero tempo de cirurgia. Com isso, nossos pacientes tinham riscocirúrgico ≤ ASA II, escore de Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10 e toque

retal até T2b.Em todas as cirurgias, tínhamos pelo menos 2 staffs treinados,dentre 3 presentes, além dos residentes. Utilizamos, inicial-mente, a técnica extraperitoneal com 4 trocateres, acreditandoque desse modo, se houvesse a conversão para cirurgia aberta,essa seria mais fácil, além de que uma possível fístula urinárianão teria contato com alças intestinais.

Inicialmente, 3 membros staffs de nosso serviço foram fazerestágio no exterior e quando voltaram, iniciaram o programa.Na fase inicial, 8 pacientes foram operados e todos convertidosnuma primeira etapa.

Já na segunda fase, após o treinamento hands on em nossa ins-tituição, foram realizados 57 procedimentos, sendo somente

Figura 1 – Dissecção intrafascial do plexo

neurovascular direito, visando

preservação da potência sexual.

Figura 2 – Secção do CVD e da uretra,

com o máximo de uretra pos-

sível para boa anastomose e

margem cirúrgica.

Figura 3 – Anastomose vésico-uretral com

2 fos amarrados um ao outrona ponta, em chuleio.



c o n v i d a d o

d o

M ê s

0 5

REFERÊNCIAS BIBLIOGRáFICAS

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13. Omar AM, Townell N. Laparoscopic radical prostatectomy a re-view of the literature and comparison with open techniques. Pros-tate Cancer Prostatic Dis. 2004;7(4):295-301.

5 convertidos. Nossas diculdades iniciais foramsangramento, abordagem das vesículas seminaise diculdade na exposição das estruturas, porequipe incompleta. Tivemos um tempo cirúrgicomédio de 225 minutos, com boa taxa de continên-cia e potência pouco satisfatória.

Dentre as complicações, podemos dividi-las em

precoce (até 3 semanas) e tardia. No primeirocaso, tivemos dois pacientes com quadro clínicode trombose venosa profunda, cinco com fístulaurinária e um com infecção urinária por Pseudo-monas aeruginosa resistente. Houve um caso quefoi reoperado momentos após a laparoscopia, poiscomo tinha sequela de mielite transversa e umatendência maior à constipação intestinal, apresen-tou um coágulo na sonda, onde após a retiradadesta, houve um esgarçamento da parede poste-rior da anastomose promovida por retenção defezes na ampola retal. Isto impediu a recolocação

de outra sonda, sendo assim decidido por indicarcirurgia aberta para reconfecção da anastomose.

Dois pacientes apresentaram complicações tardias(> 3 semanas): estenose de uretra peniana (em co-lar de contas) por provável reação à sonda vesical,e orquiepididimite com abscesso intra-escrotal,sendo necessária a exérese de cisto de epidídimo junto com a prostatectomia após 22 dias da cirur-gia, tendo o paciente evoluído bem.

A prostatectomia radical laparoscópica é umprocedimento difícil e exaustivo, tendo comodiculdades principais, no começo da curva deaprendizado, o sangramento de difícil controle,uma diculdade em liberar a parte posterior dapróstata e a má exposição do campo. Porém, acontinência, mesmo nos casos

iniciais, foi muito satisfatória.As taxas de margem cirúrgicapositiva e recorrência bioquími-ca em nossa casuística são equi-valentes à da literatura, contudo,o tempo de seguimento ain-da é curto e a preocupação coma preservação nervosa pode in-uir nesses bons resultados.

Por m, a factibilidade dométodo é conrmada princi-palmente se há uma equipe

cirúrgica, anestésica e de salaoperatória concentradas e treinadas para o suces-so do procedimento. Desta forma, a prostatecto-mia videolaparoscópica é factível em hospitais demenor recurso, porém a equipe tem que estar trei-nada. As diculdades podem ser vencidas após sealcançar o topo dessa íngreme, porém atingível,curva de aprendizado.

A acbdade

do méodo é

conrmada

prncpamene

e há ma

eqpe crúrgca,

aneéca e de

aa operaóra

concenrada e

renada para

o ceo do

procedmeno.



ATUALIZAÇÕES

a t u a l i z a ç õ E s

0 6

Introdução Os objetivos deste estudo foram conrmar a sobrevida global e outros benefícios clínicos com bortezomibe, melfalan e prednisona (VMP) vs melfalan e prednisona (MP) no estudo de fase IIIVISTA (Velcade as Initial Standard Therapy in Mul-tiple Myeloma) após um seguimento prolongado,e avaliar o impacto dos tratamento subsequentes.Foram randomizados os pacientes sintomáticoscom mieloma múltiplo inelegíveis para o trans-plante autólogo de medula óssea para receberem 9ciclos a cada 6 semanas de VMP (n=344) contendo bortezomibe na dose de 1,3 mg/m2 (nos dias 1, 4,8, 11, 22, 25, 29 e 32 do ciclo 1 a 4, e nos dias 1, 8, 22e 29 do ciclo 5 a 9), melfalan 9 mg/m2 (nos dias 1 a4, em todos os ciclos) e prednisona 60 mg/m2 (nos

dias 1 a 4, em todos os ciclos) ou MP (n=338).resultadosCom um seguimento mediano de 36,7 meses,houve uma redução de risco de óbito de 35% comVMP vs MP (razão de risco de 0,653; P=0,001). Asobrevida mediana não foi alcançada e as taxasde sobrevida global em 3 anos foram de 68,5% vs 54%. As taxas de resposta aos tratamentos subse-quentes com talidomida (41% vs 53%) e lenalido-

ALEXANDRE APA

JuLIANE MuSACCHIO

J ci o. 2010;28(13):2259-66.Borezomb p mephaan and prednone compared wh mephaanand prednone n preoy nreaed mpe myeoma: pdaed

oow-p and mpac o beqen herapy n he phae iii vistA ra

[email protected]

Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, Khuageva NK, Dimopoulos MA, Shpilberg O, Kropff M, Spicka I, Petrucci MT, Palumbo A, Samoilova OS, Dmoszynska A, Abdulkadyrov KM,Schots R, Jiang B, Esseltine DL, Liu K, Cakana A, van de Velde H, San Miguel JF

mida (59% vs 52%) pareceram similares após VMPou MP. As taxas de resposta ao tratamento sub-sequente com bortezomibe foram de 47% vs 59%.Entre os pacientes tratados com VMP (n=178) eMP (n=233), o tempo de sobrevida mediana doinício do tratamento subsequente foi de 30,2 e21,9 meses, respectivamente. As taxas de eventosadversos foram maiores com VMP vs MP duran-te os ciclos 1 ao 4, mas iguais durante os ciclos 5ao 9. Com o esquema VMP, 79% dos eventos deneuropatia periférica melhoraram em um tempomediano de 1,9 meses e 60% resolveram comple-tamente em 5,7 meses.

ComentárIosNo primeiro relato do estudo VISTA, já havia sidodemonstrada uma ecácia superior com VMP vs

MP nos pacientes com mieloma múltiplo previa-mente não-tratado e inelegíveis para o transplanteautólogo de medula óssea. Houve uma limitaçãoimportante no seguimento na primeira análise, já que a mediana foi de 16,3 meses. No entanto,os dados de superioridade com o esquema VMPem relação à sobrevida global foram conrmadosneste estudo, após um seguimento maior e avalia-ção do tratamento subsequente.

g ráFicos : s obrevida global dos pacienTes com mieloma múlTiplo TraTados com borTezomibe , melFalan e prednisona (vmp) e melFalan e prednisona (mp) na população ToTal (a) e daqueles que receberam TraTamenTo subsequenTe (b).

338 320 301 284 262 249 240 230 216 203 185 143 103 68 41 15 3344 315 300 295 288 280 270 260 246 241 221 173 124 84 54 23 1

NÚMERO DE PACIENTES

MP

VMP

233 233 226 214 202 192 184 176 165 155 143 113 82 58 36 12 1178 177 175 174 169 164 156 148 137 134 122 101 79 58 36 15 2

NÚMERO DE PACIENTES

MP

VMP

VMP: SG mediana não alcançada (61 mortes)MP: SG mediana, 45,0 meses (104 mortes)HR=0,688 (IC 95%, 0500 a 0,948), P=0,021

P a c i e n t e s v i v o s ( % )

4539301815 21 363327243 9 42 48 51120

20

40

80

100

60

Tempo (meses)

6

(A)

Seguimento mediano: 36,7 mesesVMP: SG mediana não alcançada (109 mortes)MP: SG mediana, 43, 1 meses (148 mortes)HR=0,653 (IC 95%, 0508 a 0,840), P=0,0008

80

(B)

P a c i e n t e s v i v o s ( % )

4539301815 21 363327243 9 42 48 51120

20

40

100

60

Tempo (meses)

6

* Gráfcos adaptados do artigo original.



IntroduçãoNeste estudo de fase 3, foi comparada a terapia demanutenção com erlotinibe, inibidor oral da por-ção tirosina quinase de EGFR (Epidermal GrowthFactor Receptor) vs a manutenção com placebo empacientes com câncer de pulmão não-pequenascélulas (CPNPC). Os pacientes elegíveis deveriamter recebido tratamento com quimioterapia basea-da em platina por 4 ciclos, sem evidência de pro-gressão. O desfecho primário foi a sobrevida livrede progressão (SLP) em toda a população, assimcomo entre os pacientes positivos para EGFR porimuno-histoquímica (IHQ).

resultadosForam incluídos 1949 pacientes em 26 países, queforam submetidos à terapia de indução basea-

da em platina. Destes, 889 pacientes (45%) foramelegíveis para randomização com a terapia demanutenção. Com o tempo de seguimento media-no de 11,4 meses, a SLP foi superior no braço doerlotinibe, com uma mediana de 12,3 semanas vs 11,1 semanas no braço placebo (HR 0,71; IC 95%:0,62-0,82; P<0,0001). Os resultados da IHQ foramsemelhantes no grupo EGFR-positivo. A sobrevidaglobal foi de 12 meses no braço de erlotinibe vs 11meses com placebo, com signicância estatística(HR 0,81; IC 95%: 0,70-0,95; P=0,0088). Na análi-se exploratória, os pacientes com mutações ati-

vadoras de EGFR tiveram o maior benefício com


le o. 2010; 11: 521-529.Eronb a manenance reamen n adanced non-ma-ce ng cancer: a mcenre, randomzed, pacebo-conroed phae 3 dy

LuIZ HENRIQuE ARAÚJO

MAuRO ZukIN

tÓ[email protected]

Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L, Cicenas S, Szczésna A, Juhász E, Esteban E, Molinier

O, Brugger W, Melezínek I, Klingelschmitt G, Klughammer B, Giaccone G

erlotinibe (HR 0,10; IC 95%: 0,04-0,25; P<0,0001).O erlotinibe foi relativamente bem tolerado, comqualidade de vida semelhante à do grupo placeboao longo do estudo.

ComentárIosO estudo SATURN é o primeiro a demonstrar be-nefício de uma terapia alvo-dirigida como manu-tenção em CPNPC. Além disso, juntamente como estudo IPASS, este estudo marca uma quebrade paradigma no desenvolvimento de drogas emoncologia, ou seja, a necessidade de seleção mo-lecular. Nos últimos 6 anos, muito se aprendeusobre a biologia molecular do CPNPC. De nota,foi demonstrado que os pacientes com alteraçõesgenéticas em EGFR, principalmente deleções noexon 19 e mutações pontuais no exon 21, marcam

estes tumores como dependentes desta via, quepode ser bloqueada com os agentes orais erloti-nibe e getinibe. No estudo IPASS já havia sidodemonstrado que o uso de erlotinibe em primeiralinha é superior à quimioterapia entre pacientescom este tipo de alteração. No estudo SATURN,ca demonstrado que o uso de erlotinibe comomanutenção tem benefício desproporcional entreos pacientes com mutações ativadoras de EGFR.Como mensagem, para pacientes com tumoresEGFR-mutados que não tenham recebido erlotinibe em primeira linha, deve-se fortemente conside -

rar o seu uso como terapia de manutenção.

0 7

g ráFico: c urva de sobrevida livre de progressão dos pacienTes com câncer de pulmão não-pequenas células nos pacienTes com muTações de egFr.

* Gráfco adaptado do artigo original.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

ERLOTINIBE 18 18 18 18 16 15 15 13 11 8 5 4 3 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PLACEBO 22 22 16 13 8 5 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NÚMERO EM RISCO

ERLOTINIBE

PLACEBO

S o b r e v i d a

l i v r e d e p r o g r e s s ã o

HR = 0,10 (0,04-0,25); P< 0,0001

Pacientes

0




0 8

* Tabela adaptada do artigo original.

IntroduçãoA radioterapia de intensidade modulada (IMRT)tem o potencial de reduzir a toxicidade associa-da com a quimioradioterapia no tratamento dospacientes com câncer anal. Este estudo, são apre-sentados os resultados do uso de IMRT no trata-mento de câncer anal.

Foram revisados os prontuários de pacientes comneoplasias anais tratados com IMRT da Universi-dade de Duke. A toxicidade aguda foi classicadacom a utilização da escala NCI CTCAE versão 3.0.A sobrevida global (SG), a sobrevida livre de me-tástases (SLM), o controle locorregional (CLR) esobrevida livre de colostomia (SLC) foram calcu-ladas através do método de Kaplan-Meier.

resultadosQuarenta e sete pacientes com neoplasia anal(89% canal anal e 11% da pele perianal) foram tra-tados com IMRT entre agosto de 2006 e setembrode 2008. O seguimento mediano foi de 14 meses(19 meses para os casos de carcinoma de célulasescamosas). A dose mediana de radiação foi de54 Gy. Oito pacientes (18%) necessitaram de in-terrupções do tratamento, com uma duração me-diana de 5 dias (intervalo de 2-7 dias). As taxas detoxicidade foram: leucopenia grau 4 (7%), trombocitopenia grau 4 (2%), leucopenia grau 3 (18%),diarreia grau 3 (9%) e anemia grau 3 (4%), pelegrau 2 (93%), diarreia grau 2 (24%) e leucopeniagrau 2 (24%) – vide tabela abaixo. As taxas de SG,

RONALDO CAVALIERIMáRCIO REISNER

I J rdi o Bi py. 2010 m 16. [Eb ed i]ineny-modaed radaon herapy or ana magnance: a

premnary oxcy and deae ocome anay

[email protected]

Pepek JM, Willett CG, Wu QJ, Yoo S, Clough RW, Czito BG

SLM, CLR e SLC em 2 anos foram 85%, 78%, 90%e 82%, respectivamente. Para os pacientes comcâncer de células escamosas, as taxas de SG, SLM,CLR e SLC em 2 anos foram 100%, 100%, 95% e91%, respectivamente.

ComentárIosEm estudos prévios, foi demonstrada alta inci-

dência de toxicidade aguda, principalmente cutâ-nea e gastrointestinal, no tratamento combinadocom radio e quimioterapia para os pacientes comcâncer do canal anal. Além disso, as pausas pro-longadas durante a radioterapia, relacionadas aosseus efeitos adversos, estão associadas a resulta-dos inferiores e são preditoras de recidiva.

O IMRT tem o potencial de reduzir o volume dosórgãos em risco, por receber altas doses de radia-ção. Essa revisão da Universidade de Duke repre-senta o relato da maior experiência de uma únicainstituição com IMRT para tumores do canal anal.

Apesar das limitações de uma avaliação retros-pectiva e de comparações com outras séries comdiferentes escalas de toxicidade, variações nasprescrições de dose e de quimioterápicos, esseestudo mostrou uma taxa de toxicidade agudagraus 3 e 4 acentuadamente reduzida em relaçãoaos dados históricos, além de um percentual me-nor de interrupções e controle local comparável,sugerindo que essa técnica seja estabelecida comopadrão no tratamento dos pacientes com câncerde canal anal.

T abela: T oxicidade aguda relacionada ao TraTamenTo quimioradioTerápico dos pacienTes com câncer de canal anal ( n=45).

TOXICIDADE

GRAU 1-2 GRAU 3-4

N % %N

PELE 45 100 _____ _____

DIARREIA 36 80 4 9

NÁUSEA 17 38 1 2

VÔMITOS 8 18 1 2

SINTOMAS URINÁRIOS 19 42 1 2

DESIDRATAÇÃO 14 31 1 2

TOXICIDADE HEMATOLÓGICA 31 69 11 24

ANEMIA 33 73 2 4

LEUCOPENIA 17 38 11 24TROMBOCITOPENIA 12 27 1 2




0 9

le. 2010;375:816-823.vagna brachyherapy er pec exerna beam radoherapy

or paen wh endomera cancer o hgh-nermedae rk (PORtEC-2): an open-abe, non-nerory, randomed ra

RONALDO CAVALIERIMáRCIO REISNER

[email protected]

Nout RA, Smit VT, Putter H, Jürgenliemk-Schulz IM, Jobsen JJ, Lutgens LC, van der Steen-Banasik EM, Mens JW, Slot A, Kroese MC, van Bunningen BN, Ansink AC, van Putten WL,Creutzberg CL; PORTEC Study Group

IntroduçãoApós a cirurgia para carcinoma endometrial (CE)de risco intermediário, o local mais frequente derecidiva é a vagina. No estudo PORTEC-2, com-pararam-se os resultados e os efeitos adversos dotratamento pós-cirúrgico com braquiterapia vagi-nal (BTV) e com radioterapia pélvica (RT), a m

de estabelecer o tratamento adjuvante ideal paraas pacientes com CE de risco intermediário-alto.

Este estudo foi realizado em 19 centros holande-ses de radioterapia. Quatrocentos e vinte e setepacientes com CE estádios I ou IIA e característi-cas de risco intermediário-alto foram distribuídasaleatoriamente para receber RT (46 Gy em 23 fra-ções; n=214) ou BTV (21 Gy alta taxa de dose em 3frações ou 30 Gy baixa taxa de dose, n=213). Todosos pesquisadores desconheciam o tratamento atri- buído. O objetivo primário foi a recidiva vaginal.A não-inferioridade foi predenida como uma di-

ferença absoluta de 6% na recidiva vaginal.resultadosApós um seguimento mediano de 45 meses, 3 re-cidivas vaginais ocorreram no grupo tratado comBTV e 4 no grupo tratado com RT. As taxas estima-das de recidiva vaginal em 5 anos foram de 1,8%e de 1,6%, para BTV e RT, respectivamente (hazardratio [HR] 0,78; IC 95%: 0,17-3,49; P=0,74). As taxasde recidiva locorregional em 5 anos (vaginal, pél-vica ou ambos) foram de 5,1% para BTV e de 2,1%para RT (HR 2,08; IC 95%: 0,71-6,09; P=0,17). A re-cidiva pélvica isolada ocorreu em 1,5% dos pacien-tes tratados com BTV vs 0,5% dos tratados com RT(HR 3,10; IC 95%: 0,32-29,9; P=0,30) e as taxas demetástases à distância foram semelhantes.

Não foram observadas diferenças quanto à sobre-vida global e à sobrevida livre de doença. As taxasde toxicidade aguda gastrointestinal graus 1 e 2foram signicativamente menores no grupo BTVao término da radioterapia (12,6% vs 53,8%).

ComentárIosApós o estudo PORTEC 1, foi evidenciado o ga-nho de controle locorregional com uso de radiote-

rapia externa nas pacientes com neoplasia de en-dométrio risco intermediário-alto. A partir deste

resultado , passou-se para a seguinte questão: serárealmente necessário envolver todos os linfono-dos pélvicos, além da cúpula vaginal, ou somenteesta última deve ser tratada? Será que a taxa derecidiva linfonodal neste grupo de pacientes é sig-nicante a ponto de necessitarmos de tratá-la, ousomente a braquiterapia sobre a cúpula vaginalque é o principal sítio de recidiva é suciente?

Neste estudo, comparou-se braquiterapia vagi-nal com a radioterapia externa em pacientes ris-co intermediário-alto: estádios IC G1 ou 2, IBG3e estádio 2A (sem invasão da camada externa domiométrio ou grau 3). A braquiterapia mostrou-seecaz para prevenir a recidiva vaginal, com taxasde recidiva, metástase à distância e sobrevida global similares ao tratamento com radioterapia ex-terna, tendo a vantagem de apresentar uma gran-de redução da toxicidade gastrointestinal além demelhor qualidade de vida.

A taxa de recidiva linfonodal em 5 anos com bra-quiterapia foi de 3,3% comparada à taxa de 0,6%com radioterapia externa, diferença esta muitopequena e que não se traduz em ganho real paraa paciente.

g ráFicos : p robabilidade cumulaTiva de recidiva vaginal (a) e curva de sobrevida global (b).

0,8

3 4 51 20

0,2

1,0

0,6

0,4

Anos

RT

BTV

RT

BTV

p = 0,74

NÚMERO EM RISCO

RT 214 212 197 133 83 35

BTV 213 204 193 136 78 35

NÚMERO EM RISCO

RT 214 211 198 135 84 34

BTV 213 205 192 135 79 35

Anos

0,8

3 4 51 20

0,2

1,0

0,6

0,4

p = 0,57

(A)

(B)

P r o b a b i l i d a d e c u m u l a t i v a

d e r e c i d i v a v a g i n a l

S o b r e v i d a G l o b a l

* G r á f c o s a d a p t a d o s d o a r t i g o o r i g i n a l .




1 0

IntroduçãoO Swedish Sentinel Node Multicenter Cohort Study foi realizado a m de determinar o signicadoprognóstico das micrometástases linfonodais naspacientes com câncer de mama.

Entre setembro de 2000 e janeiro de 2004, 3.369 pa-cientes de 25 hospitais suecos com diagnóstico de

câncer de mama invasivo unifocal menor que 3cm e axila clinicamente negativa foram incluídosnesta coorte prospectiva. De acordo com seu sta-tus linfonodal, estes pacientes foram classicadosem quatro grupos: linfonodos negativos (2.383),células tumorais isoladas (107), micrometástases(123) e macrometástases (756).

O tratamento adjuvante foi realizado de acordocom as diretrizes nacionais e regionais de trata-mento. As pacientes com células tumorais isola-das foram considerados linfonodos negativos.

Os objetivos principais do estudo foram sobrevida

causa especíca (SCE), sobrevida livre de eventos(SLE) e sobrevida global (SG).

resultadosO tempo de seguimento mediano foi de 52 me-ses. As taxas de SCE e de SLE em 5 anos forammenores nas pacientes com micrometástases (pN-1mi) que nas pacientes com linfonodos negativos(pN0) (94,1% vs 96,9% e 79,6% vs 87,1%, respec-tivamente, P=0,020 e P=0,032, respectivamente).

ALEXANDRE BOukAI

J ci o. 2010;28(17):2868-2873.Brea cancer ra n reaon o he meaac mor brdenn axary ymph node

[email protected]

Andersson Y, Frisell J, Sylvan M, de Boniface J, Bergkvist L

g ráFicos : s obrevida causa especíFica (a), sobrevida livre de evenTo (b) e sobrevida global (c) das pacienTes com câncer de mama invasivo com linFonodos negaTivos ( p n0), células Tumorais isoladas [ p n0( i +)], micromeTásTases ( p n1mi ) e macromeTásTases (pn1).

* G r á f c

o s a d a p t a d o s d o a r t i g o o r i g i n a l .

Não houve diferença signicativa na sobrevidaentre as pacientes pN0 e aquelas com células tu-morais isoladas. A SG das pacientes pN0 e pN1mifoi semelhante. Os grácos de sobrevida encon-tram-se abaixo.

ComentárIosAtualmente, o tratamento sistêmico e cirúrgico

das pacientes com linfonodo sentinela positivopara micrometástase (pN1m1) ou células tomoraisisoladas (pN0(i+)) é foco de grande discussão. Esteestudo é importante, pois trata-se de um estudoprospectivo com um grande número de pacientes(3369 pacientes), um seguimento mediano de 52meses e reforça a hipótese de que as pacientes comlinfonodo sentinela micrometastático têm piorprognóstico que aquelas com axila negativa.

Devido ao prognóstico similar das pacientes comaxilas macrometastáticas, muitas pacientes comdoença micrometastática já recebem quimiote-

rapia adjuvante. Há necessidade de estudos clí -nicos randomizados em que se avalie o impactodo tratamento com a quimioterapia sistêmica nasobrevida destas pacientes. Neste estudo, não fo-ram demonstradas diferenças no prognóstico daspacientes com células tumorais isoladas quandocomparadas com aquelas pacientes com linfono-do sentinela negativo.

(A)

pN0 2,383 2,364 2,307 2,136 1,578 579pN0 (i+) 107 107 107 107 70 27pN1mi 123 123 123 112 86 37pN1 756 748 720 652 501 238

0,85

S o b r e v i d a c a u s a e s p e c í f i c a

( p r o p o r ç ã o )

36 48 726012 240

0,70

0,90

0,80

0,75

Tempo (meses)

0,95

1,00

pN0 (i+)pN1mipN1pN0

MULHERES EM RISCO

pN0 2,383 2,350 2,255 2,073 1,514 560pN0 (i+) 107 107 103 96 67 25pN1mi 123 121 113 110 80 33pN1 756 732 689 616 468 215

MULHERES EM RISCO

(B)

0,85

S o b r e v i d a l i v r e d e e v e n t o s


36 48 726012 240

0,70

0,90

0,80

0,75

Tempo (meses)

0,95

1,00

pN0 (i+)pN1mipN1pN0

pN0 2,383 2,363 2,306 2,137 1,579 580pN0 (i+) 107 107 105 100 71 28pN1mi 123 123 119 112 86 37pN1 756 748 720 653 502 237

MULHERES EM RISCO

(C)

0,85

S o b r e v i d a G l o b a l


36 48 726012 240

0,70

0,90

0,80

0,75

Tempo (meses)

0,95

1,00

pN0 (i+)pN1mipN1pN0




1 1

IntroduçãoNo estudo GeparQuattro, foi avaliado prospec-tivamente o tratamento neoadjuvante do câncerde mama HER2-positivo com trastuzumabe equimioterapia com base em antraciclina e taxano,concomitantemente.

As pacientes com tumores operáveis ou localmen-

te avançados HER2-positivos foram tratadas nopré-operatório com 4 ciclos de epirubicina e ci-clofosfamida seguidos por 4 ciclos de docetaxel,

com ou sem a capecitabina(CE-T [X]) e trastuzumabe6 mg/kg (com uma doseinicial de 8 mg/kg) a cada3 semanas durante todosos ciclos de quimioterapia.As pacientes com tumo-res HER2-negativos foramtratadas com a mesma qui-

mioterapia, mas sem tras-tuzumabe.

O objetivo primário foiavaliar a taxa de respostapatológica completa (RPC)das pacientes com câncer

de mama HER2-positivo tratados com CE-T [X].A ecácia da mesma quimioterapia, sem trastuzu-mabe, em pacientes com câncer de mama HER2-negativo foi utilizada como referência.

resultados

Das 1509 pacientes incluídos, 445 apresentavamtumores HER2-positivos. A taxa de RPC, denidacomo ausência de qualquer taxa de tumores inva-sivos ou in situ na mama residual, foi de 31,7%,tendo sido 16% maior que no grupo de referência(15,7%). As pacientes com tumores HER2-positi-vos, sem resposta aos primeiros 4 ciclos da CE,apresentaram uma inesperada maior taxa de RPCde 16,6% (3,3% no grupo de referência). A taxa deconservação da mama foi de 63,1%, comparável àdo grupo de referência (64,7%). O esquema CE -T[X] concomitante com trastuzumabe foi associado

com uma maior incidência de neutropenia febril econjuntivite, mas com um perl de toxicidade car-

ALINE COELHO GONÇALVES

J ci o. 2010;28(12):2024-2031.Neoadjan reamen wh razmab n HER2-poe brea cancer: re rom he GeparQaro dy

[email protected]

Untch M, Rezai M, Loibl S, Fasching PA, Huober J, Tesch H, Bauerfeind I, Hilfrich J,Eidtmann H, Gerber B, Hanusch C, Kühn T, du Bois A, Blohmer JU, Thomssen C, DanCosta S, Jackisch C, Kaufmann M, Mehta K, von Minckwitz G

díaca em curto prazo comparável ao apresentadopelo grupo de referência.

ComentárIosSegundo os dados do NSABP B18 e B27, a RPCcorrelaciona-se com uma melhora da sobrevida li-vre de recidiva e sobrevida global. O objetivo prin-cipal do presente estudo foi avaliar a RPC com uso

de trastuzumabe neoadjuvante nas pacientes comcâncer de mama HER2-positivo. Os resultados des-se estudo mostram o dobro de RCP nas pacientesque receberam trastuzumabecomparadas às pacientes comtumor HER2-negativo (31,7%x 15,7%).

Em outro estudo que avaliouo tratamento adjuvante comtrastuzumabe, o NOAH (NeO-Adjuvant Herceptin), foramcomparadas pacientes comtumor HER2-positivo trata-das com e sem trastuzumabeneoadjuvante, cujo resultadofoi uma taxa de RPC 38,5% vs 19,5%, respectivamente.

Em estudos pré-clínicos, foramdemonstrados efeitos aditivose sinérgicos das antraciclinas edo trastuzumabe nos tumores HER2-positivos, po-rém nos estudos de adjuvância, foi demonstradaum índice de cardiotoxicidade de 27%. No Gepar-

Quattro e NOAH, foi utilizada a antraciclina con-comitante ao trastuzumabe, e não houve aumentosignicante de cardiotoxicidade.

Apesar de ser o maior estudo prospectivo ondese avalia o uso do trastuzumabe na neoadjuvân-cia, alguns aspectos do GeparQuattro devem sercriticados, pois não houve randomização das pa-cientes HER2-positivos e a denição de RPC nãoincluiu doença residual in situ.

Em conclusão: nesse estudo, foi mostrada umaalta taxa de RPC com o uso de trastuzumabe neo-adjuvante, e isso potencialmente implicará um

benefício de sobrevida em longo prazo, porém es-ses dados ainda são precoces.

No edo

GeparQaro,

o aaado

propecamene

o raameno

neoadjane do

câncer de mama

HER2-poo

com razmabee qmoerapa

com bae em

anraccna e axano,

concomanemene.

Em edo pré-

cínco, oram

demonrado

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e nérgco da

anraccna e do

razmabe no

more HER2-

poo, porémno edo de

adjânca, o

demonrada

m índce de

cardooxcdade

de 27%.




1 2

IntroduçãoA quimioterapia à base de oxaliplatina pode cau-sar danos aos sinusóides hepáticos, e consequen-te hipertensão portal. Esta evidência dá suporteà possibilidade de que as mudanças no tamanhodo baço possam reetir a extensão da lesão he-pática sinusoidal, após a quimioterapia com base

em oxaliplatina.Neste estudo, foi explorada retrospectivamentea relação entre a exposição à quimioterapia, asmudanças no tamanho do baço (determinado por

medições volumétricas) e acontagem de plaquetas em136 pacientes com adeno-carcinoma colorretal está-dio II ou III, tratados comuorouracil e oxaliplatinaadjuvante (FOLFOX) ouuoropirimidina comoagente único. A lesão hepá-tica sinusoidal e as mudan-ças no tamanho do baçoforam avaliadas em umapopulação independentede 63 pacientes com câncercolorretal metastático quereceberam uoropirimidi-na e oxaliplatina antes daressecção hepática.

resultados

Houve aumento do tamanho do baço em 86%dos pacientes tratados com FOLFOX adjuvante(P<0,001), com um aumento ≥ 50% em 24% dospacientes. Não houve aumento signicativo dotamanho do baço em pacientes tratados com u-oropirimidina adjuvante. O aumento do tamanhodo baço esteve correlacionado com a dose cumu-lativa de oxaliplatina (P=0,003). Os pacientes comhepatoesplenomegalia ≥ 50% tiveram maiores ta-xas de trombocitopenia no primeiro ano, após aconclusão da quimioterapia (27% vs 5%; P=0,003).Em pacientes com metástases hepáticas tratadascom uoropirimidina e oxaliplatina antes da ci-rurgia, o aumento no tamanho do baço foi um

BRuNO VILHENA

J ci o. 201;28(15):2549-55.Oxapan-medaed ncreae n peen ze a a bomarker or he deeopmen o hepac noda njry

[email protected]

Overman MJ, Maru DM, Charnsangavej C, Loyer EM, Wang H, Pathak P, Eng C, Hoff PM,Vauthey JN, Wolff RA, Kopetz S

preditor de graus histológicos mais elevados delesão sinusoidal na análise univariada (P=0,03) emultivariada (P=0,02).

ComentárIosA oxaliplatina, em menos de uma década, se trans-formou em um dos quimioterápicos mais prescri-tos para o tratamento do câncer colorretal. Isto se

deve à superioridade dos esquemas de combina-ção com uoropirimidinas, disseminando a suautilização no tratamento paliativo e adjuvante.Nos estudos com avaliação do tecido hepáticoadjacente à ressecção de metástases, foi relatadaa presença de lesão sinusoidal em metade dos pa-cientes expostos à quimioterapia pré-operatória.Tais lesões estavam presentes em 78% dos pacien-tes que receberam oxaliplatina. Embora a broseperiportal não esteja associada a um aumento damortalidade pós-operatória, ela está relacionadaàs internações prolongadas e a um maior consu-

mo de hemoderivados.A importância deste estudo está em descrever ospadrões de toxicidade de uma droga comumenteutilizada no contexto do tratamento multidiscipli-nar do câncer colorretal, e ao estabelecer o aumen-to de volume esplênico como um preditor de lesãosinusoidal. Este fenômeno é descrito como dosedependente e reversível, e relaciona a trombocito-penia associada não apenas com a toxicidade me-dular à quimioterapia ou disfunção autoimune,mas diretamente à esplenomegalia. O potencialefeito protetor do bevacizumabe à lesão sinusoidal

é um ponto controverso suscitado pelo estudo.

* Gráfco adaptado do artigo original.

g ráFico: c orrelação enTre aumenTo de Tamanho do baço e grau de lesão hisTopaTológica sinusoidal.

A mporânca

dee edo eá

em decreer

o padrõe de

oxcdade de ma

droga commene

zada no

conexo do

raameno

mdcpnar do

câncer coorrea,

e ao eabeecer o

ameno de ome

epênco como m

predor de eão

noda.

Grau de lesão sinusoidal

A u m e n t o d o t a m a n h o d o b a ç o ( % )

0-1 2 3

0

50

100

150

200

250




1 3

* Gráfcos adaptados do artigo original.

IntroduçãoAlguns relatos prévios indicam que os pacientes com câncer de cólon com alta instabilidade de microssaté-lite (MSI) ou deciência no reparo dos erros de pareamento (dMMR) do DNA têm melhor sobrevida e nãotêm benefício da terapia adjuvante com base em uorouracil (FU), quando comparados com pacientes quetêm tumores com estabilidade de microssatélite ou adequado reparo dos erros de pareamento (pMMR)do DNA. Para fornecer uma validação independente destes resultados, foi estabelecida uma colaboraçãointernacional para testar a hipótese de que os pacientes cujos tumores exibem dMMR não se beneciam

de quimioterapia com base em FU. Os estudos da MSI e imuno-histoquímica para MMR foram realizadosem espécimes de 457 pacientes com câncer de cólon estádios II e III, que participaram de ensaios clínicosrandomizados em que foram previamente distribuídos aleatoriamente para o tratamento com base emFU (levamisole + FU ou leucovorin + FU, n=229) vs cirurgia isolada (n=228). O objetivo primário foi asobrevida livre de doença (SLD).

ANA PAuLA VICTORINOFERNANDO METON

J ci o. 2010;28(20):3219-3226.Deece mmach repar a a predce marker or ack o ecacy o fororac-baed adjan herapy n coon cancer

[email protected]

Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, Thibodeau SN, Labianca R, Hamilton SR, FrenchAJ, Kabat B, Foster NR, Torri V, Ribic C, Grothey A, Moore M, Zaniboni A, Seitz JF,Sinicrope F, Gallinger S

resultadosQuinze por cento dos 457 pacientes apresentaramdMMR. A terapia adjuvante melhorou signica-tivamente a SLD (hazard ratio [HR] 0,67; IC 95%:0,48-0,93; P=0,02) nos pacientes com tumores compMMR. Os pacientes com tumores com dMMRque receberam FU não apresentaram melhora na

SLD (HR 1,10; IC 95%: 0,42-2,91; P=0,85) em com-paração com aqueles randomizados para a cirur-gia isolada. Para aumentar o poder de análise, osdados dos 457 pacientes foram adicionados comos dados dos 570 pacientes do estudo de Ribic ecols., um dos principais estudos de avaliação dostatus da MSI na predição do benefício do trata-mento adjuvante com FU, com conclusões simila-res. Nos pacientes com doença em estádio II e comtumores com dMMR, o tratamento foi associado àsobrevida global reduzida (HR 2,95; IC 95%: 1,02-8,54; P=0,04).

ComentárIosOs dados apresentados demonstraram o status doMMR como um marcador preditivo e prognósticoútil para os pacientes que estão sendo considera-dos para o tratamento com base em FU, em parti-cular para aqueles pacientes com câncer de cólonesporádico estádio II.

O prognóstico favorável dos pacientes com cân-cer de cólon estádio II com dMMR e a falta do be-nefício da quimioterapia com base em FU nestespacientes apoiam a exclusão da terapia adjuvante

com base em FU. A recomendação de observaçãoapenas pode poupar tais pacientes da toxicidade

g ráFicos : s obrevida livre de doença (sld) em pacienTes não TraTados de acordo com o sTaTus do reparo de erro do pareamenTo de dna (mmr) (a). sld em pacienTes TraTados de acordo com o sTaTus do mmr (b).

relacionada ao tratamento, despesas e redução daqualidade de vida durante a quimioterapia.

Nos pacientes com câncer de cólon estádio II compMMR, as decisões sobre a terapia adjuvante de-vem levar em conta outros fatores que indiquem al-to risco, tais como tumor T4, perfuração por tumor, obstrução intestinal, pouca diferenciação, invasão

venosa ou menos de 12 linfonodos examinados.Em relação ao câncer de cólon estádio III não sesabe se a ausência de benefício do FU adjuvanteem dMMR, demonstrada neste estudo, necessa-riamente se traduz em falta de benefício de trata-mento adjuvante com FOLFOX, que se tornou opadrão aceito desde o estudo MOSAIC.

(A)

80

P o r c e n t a g e m d

e p a c i e n t e s

v i v o s s e m p

r o g r e s s ã o

1 3 4 50

20

40

100

60

Tempo (anos)

2

dMMR (n=79)pMMr (n=436) HR 0,51; IC 95%: 0,29 - 0,89; P= 0,009

(B)

80

P o r c e n t a g e m d

e p a c i e n t e s

v i v o s s e m p

r o g r e s s ã o

1 3 4 50

20

40

100

60

Tempo (anos)

2

dMMR (n=86)pMMr (n=426) HR 0,79; IC 95%: 0,49 - 1,25; P= 0,30



1 4

DESTAQUES Eropean Hematology AssociationIV CBNC, Ganepão 2010 e II INCO

EHA – Eropean Hematology Association JuliANE MusACCHiO

d E s t a q u E s | E u r o P E a n H

E M a t o l o g y

a s s o c i a t i o n ,

i v c B n c ,

g a n E P ã o

2 0 1 0

E i i i n c o tromboCItopenIa Imune prImárIa

Em um estudo, foi demonstrada a ecácia do es-quema rituximabe e dexametasona em pacientescom trombocitopenia imune primária (PTI) recém-diagnosticada, comparado ao uso isolado de dexa-metasona. A resposta sustentada por 6 meses foi

alcançada em 55% daqueles tratados com rituxi-mabe e dexametasona, e em somente 34% no gru-po tratado com dexametasona em monoterapia. Ataxa livre de recidiva foi também maior no grupotratado com rituximabe (P=0,03).

Sabe-se que 27 a 70% dos pacientes com PTI apre-sentam reticulina grau 1 na biópsia de medulaóssea (BMO) e 4 a 20% apresentam grau 2. Paraavaliar se o tratamento com eltrombopag causa au-mento da quantidade de reticulina e de colágenona MO, foi feita BMO anualmente durante o trata-mento. Nenhum dos 135 pacientes apresentaram

mielobrose (MF) grau 3. Dos 11 pacientes comMF grau 2, nenhum teve sinais ou sintomas paraalteração da MO. Dos 11 pacientes que repetirama BMO após 24 meses, 8 não tiveram alteração nograu de reticulina, 1 apresentou aumento de grau1 para 2, e 2 pacientes apresentaram diminuiçãopara grau 0.

síndromesmIelodIsplásICas

Foi proposto um novo sistema de escore prog-nóstico para a síndrome mielodisplásica (SMD)primária, com base no resultado da citogenética

conforme tabela.

Em outra sessão, foram demonstrados os resulta-dos do estudo com pacientes com SMD (baixo ris-co e intermediário-1 pelo IPSS) do registro AVIDA,

com mais de 75 anos de idade, tratados com 5-aza-citidina (AZA). Foram avaliados 226 pacientescom idade média de 80,8 anos, sendo que 32%eram de alto risco (IPSS≥1,5). Os pacientes recebe-ram uma mediana de 4 ciclos de AZA, sendo que51% de todos os ciclos de tratamento foram admi-nistrados com ≤28 dias após o ciclo anterior. A viamais comum de administração foi venosa (59%) vssubcutânea (41%). Dos eventos adversos graus 3e 4, os pacientes apresentaram neutropenia (14%),anemia (12%), trombocitopenia (12%) e infecção(13%), incluindo pneumonia (5%). Os autoresmostraram ainda que o tratamento dos pacientes≥ 75 anos com AZA foi seguro e ecaz, principal-mente quando comparamos com os pacientes < 75anos, conforme demonstrado na tabela abaixo.

O 15o Congresso da European Hematology Association (EHA) ocorreu entre os dias 10 e 13 de junho de2010 em Barcelona, na Espanha. Dentre os estudos apresentados, escolhemos os principais para seremcomentados aqui.

Muito boa l 11q, -Y

-7/7q-, +8, (17q), +19, +21

(3)(q21)/(3) (q26), cmplxcm é 3 ml

cmplx > 3 ml

60,8 meses

48,5 meses

24,0 meses

14,0 meses

5,7 meses

Boaml, (1;7), l 5q,

l 12p, l 20q

Intermediária

Ruim

Muito ruim

ClassifiCação CitogenétiCasobrevida Mediana

P<0,0001

Mehorahemaoógca (MH)

Qualquer MH

MH – setor eritróide

MH – setor plaquetário

MH – setor neutrofílico

118/194 (61%)

82/181 (45%)

51/117 (44%)

19/98 (19%)

98/174 (56%)

76/163 (47%)

37/101 (37%)

19/111 (17%)

69/103 (67%)

19/26 (73%)

60/92 (65%)

18/30 (60%)

independêncaranona

Concentrados de hemácias

Concentrados de plaquetas

PaCientes tratados CoM aZa

idade ≥ 75 anos (n=197)

PaCientes tratados CoM aZa

idade < 75 anos (n=185)iWg-2000 resPosta

neoplasIasmIeloprolIferatIvas

Foram 2 os principais estudos clínicos sobre mie-lobrose (MF). Em um deles, foi investigada a

ecácia do everolimus (RAD001), um inibidor dem-TOR, em pacientes com MF primária ou apósa policitemia vera (PV) e trombocitemia essen-cial (TE). A dose máxima tolerada foi de 10 mgao dia e somente 2 não apresentaram resposta,enquanto 2 tiveram resposta maior e 3 tiveramresposta moderada.

No outro estudo de fase I, o inibidor oral de JAK2SB1518 foi bem tolerado em doses abaixo de 600mg ao dia no ciclo 1 nos pacientes com MF avança-da, e mostrou atividade clinica promissora. A dosede 500 mg não foi bem tolerada para uso crônico,

sendo selecionada a dose de 400 mg para futurosestudos de fase II.



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leuCemIamIelóIde agudaEm um estudo do MD Anderson Cancer Center,foi avaliada a resposta de 92 pacientes com leu-cemia pró-mielocítica aguda ao tratamento comácido transretinóico (ATRA) e trióxido de arsêni-co (ATO). Na primeira coorte com 47 pacientes,a partir de julho de 2002, os pacientes receberamATRA na dose de 45 mg/m2 e ATO na dose de0,15 mg/kg a partir do D10 do ATRA. Os pacien-tes de alto risco (leucócitos ≥ 10.000/mm3) tam- bém receberam gentuzumabe na dose de 9 mg/m2 no primeiro dia da indução. A partir de julhode 2007, a segunda coorte com 45 pacientes recebeu ambas as medicações (ATRA e ATO) no D1da indução e o gentuzumabe no D1 se alto risco,e se os leucócitos ≥ 30.000/mm3 , em qualquer mo-mento da indução. A consolidação foi feita com4 ciclos de ATO diariamente por 5 dias /semanapor 4 semanas em meses alternados, bem como oATRA a cada 15 dias por um total de 28 semanasapós a remissão completa (RC). Como resultado,90 pacientes (98%) atingiram RC e 2 morreram naindução. Com um seguimento mediano de 25 me-

ses, 83 pacientes estão vivos. A sobrevida global(SG) estimada em 5 anos foi de 90% e somente 5dos pacientes que atingiram a RC (6%) recaíram.

Em outro estudo apresentado, a indução dospacientes com leucemia mielóide aguda (LMA)CD33+ e idade abaixo de 65 anos com gentuzu-mabe em baixa dose associado à udarabina, cita-rabina e idarrubicina (GO-FLAI) foi ecaz e bemtolerada. Os pacientes tiveram uma alta taxa deRC (81%), bom debulking , perl de tolerância fa-vorável, além de ser possível a consolidação pre-coce com TMO em uma alta proporção dos casos(84/118, 71%).

Os pacientes com LMA refratária ou em recidiva,tratados com 2 esquemas prévios de quimiotera-pia, foram incluídos em um estudo de fase II paraavaliar a ecácia e segurança da elacitarabina (2 g/m2 em infusão contínua do D1 ao D5 a cada 3 se -manas) em monoterapia. Dos 61 pacientes, 14,8%atingiram RC ou remissão parcial (RP) vs 2,5% docontrole histórico (P<0,0001) e a mortalidade nos30 primeiros dias do tratamento foi de somente13% vs 25% do controle histórico, mostrando uma

atividade promissora da elacitarabina.

leuCemIa lInfoblástICaagudaFoi avaliada a resposta do blinatumomabe (anti-CD19 bite) em pacientes com leucemia linfoblás-tica aguda (LLA) B com doença residual mínima(DRM). Dos 20 pacientes incluídos, 16 se torna-ram negativos para DRM após o primeiro ciclo e15 pacientes se mantiveram em remissão hemato-lógica, após um seguimento mediano de 11 meses(3-20 meses). Os efeitos adversos mais frequentesforam pirexia transiente (100%), calafrios (42,9%)e cefaléia (42,9%).

A atividade do inotuzumabe (anti-CD22) conjuga-do com calicamicina (CMC-544) foi avaliada nascélulas B precursoras da LLA in vitro , com bomresultado, o que permitirá o desenho de estudosclínicos para testar a sua ecácia in vivo.

leuCemIamIelóIde CrônICa

Um dos 5 melhores trabalhos do congresso eapresentado no simpósio presidencial foi o es-tudo randomizado de fase III DASISION sobrea comparação entre dasatinibe e imatinibe nospacientes com leucemia mielóide crônica em fase

crônica (LMC-FC) recém-diagnosticada. Foramrandomizados 519 pacientes com LMC-FC parareceberem dasatinibe 100 mg ao dia (n=259) ouimatinibe 400 mg ao dia (n=260). Os resultadosencontram-se na tabela.

O dasatinibe resultou em taxas mais altas e maisrápidas de remissão citogenética e molecular queo imatinibe. Dado o alto valor preditivo da RC ci-togenética e molecular em 12 meses para a SLP emlongo prazo, o dasatinibe parece melhorar o prog-nóstico dos pacientes com LMC-FC quando usado

em primeira linha.

n (%) Dasatinibe imatinibe P-valor

RC cogenéca

3 140 (54%) 80 (31%)

6 189 (73%) 154 (59%)

9 203 (78%) 174 (67%)

12 216 (83%) 186 (72%) 0,0011

Remãomoecar maor

3 21 (8%) 1 (<1%)

6 70 (27%) 21 (8%)

9 101 (39%) 48 (18%)

12 119 (46%) 73 (28%) <0,0001




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leuCemIa lInfoCítICa CrônICaForam estudadas as alterações genéticas na sín-drome de Richter (SR): MUM1 foi expresso em77,3%, BCL6 em 25,4%, CD10 em 5,6%, Ig não-mutada em 65,4% e mutações de TP53 em 35%.Foi vericado também que as variáveis biológicasassociadas com uma sobrevida pior na SR foramas mutações de TP53 (P=0,003), del 17p (P<0,001)e expressão de MUM1 (P=0,047), sendo que, naanálise multivariada, as mutações de TP53 semostraram como um preditor independente desobrevida, conforme Gráco 1.

g ráFico 1: s obrevida dos pacienTes com síndrome de richTer conForme sTaTus da muTação de Tp53.

g ráFico 2: s obrevida livre de progressão no esTudo prima.

Em outro estudo, foi demonstrado o impacto dasmutações do TP53 na evolução dos pacientes comleucemia linfocítica crônica (LLC) no estudo CLL8(FC vs R-FC). As taxas de resposta para os pacien-tes sem mutações de TP53 foram 24,2% de remis-são completa (RC) e 92,2% de resposta total (RT)para o braço FC vs 47,8% de RC e 98,2% de RT no braço R-FC. A sobrevida mediana dos pacientescom mutações de TP53 foi melhor no braço R-FC(15,4 meses vs 12,3 meses; P=0,019).

lInfomas Indolentes

Foi testado o GA101, um anticorpo anti-CD20 to-talmente humanizado, em pacientes com linfomafolicular (LF) refratário ou em recidiva (n=40) emdose baixa (400 mg no D1, D8 e D22) e alta dose(1.600 mg no D1 e D8, e depois 800 mg) a cada21 dias por 6 meses. Os pacientes foram tratadoscom uma mediana de 4 esquemas de tratamento,sendo 24 pacientes refratários ao rituximabe. Nospacientes tratados previamente com vários esque-mas de quimioterapia, o GA101 como agente úni-co foi seguro e com alta taxa de resposta no bra-ço de alta dose em relação ao de dose baixa (55%vs 17%). Boa resposta também foi observada nospacientes refratários ao rituximabe tratados com

alta dose (55% [6/11]), com uma possível relaçãodose-dependente.

Foi apresentado o resultado do estudo PRIMA,com a avaliação da manutenção com rituximabeapós a indução com R-quimioterapia em pacien-tes com linfoma folicular não-tratado previamen-te. Após um seguimento mediano de 25 meses, aSLP foi melhor no braço da manutenção, confor-me Gráco 2.

Assim, a R-quimioterapia seguido por 2 anos demanutenção com rituximabe representa um novopadrão de tratamento para os pacientes com LFcom necessidade de tratamento, e constitui uma

nova plataforma para o desenvolvimento de es-tratégias mais ecientes.

lInfoma deHodgkIn

A segunda análise interina do estudo HD13 mos-trou que a dacarbazina é um componente essen-cial do ABVD no tratamento dos pacientes comlinfoma de Hodgkin (LH) estádio localizado favo-rável, segundo observado na tabela abaixo.

A análise nal do HD13 (braço A vs braço C) irámostrar se a bleomicina pode ser seguramenteomitida do esquema ABVD.

Em um estudo de fase II foi demonstrada a ativi-dade clínica do panobinostat oral (40 mg 3 vezespor semana, semanalmente, em ciclos de 21 dias)nos pacientes com LH refratário ou em recidiva

após TMO autólogo, com diminuição do tamanhotumoral em 74% dos 112 pacientes avaliados.

a vs b

(abvD vs abv)

-9,0% (-15,8 a -2,2%)

RR 2,26 (1,19 a 4,28)

P=0,01

-17,0% (-25,6 a -8,4%)

RR 2,81 (1,51 a 5,24)P=0,0007

-2,4% (-6,4 a -1,5%)

RR 1,64 (0,54 a 5,02)

P=0,38

-9,8% (-16,3 a -3,3%)

RR 2,76 (1,37 a 5,54)

P=0,003

0,6% (-3,0 a 4,2%)

RR 0,61 (0,15 a 2,54)P=0,491

-16,8% (-25,1 a -8,5%)

RR 3,25 (1,63 a 6,46)P=0,0004

a vs D

(abvD vs av)

lft slP sg

LFT=liberdade de falha de tratamento

S o b r e v i d a d a t r a n s f o r m a ç ã o

Meses

P= 0,003

126 2418 3030 3636 36 400

20

40

60

80

100

Mutações de TP53

TP53 tipo selvagem

T a x a

l i v r e d e e v e n

t o s

Tempo (meses)

Razão de risco = 0,50

P-valor < 0,0001

126 2418 30 36 400

0,2

0,4

0,6

0,8

Observação

Manutenção com rituximabe

1,0




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vMPt-vt(n=250)

rc 38% P<0,00124%

59% P=0,03≥mBrp 50%

56% P=0,008slp e 3 41%

89% P=0,77sg e 3 87%

vMP(n=253)

vMPt-vt vs vMP

slP

4 62%

79%

28% P<0,0001

P<0,0001

28%

54%52%sG 4

Cr(n=195)

MbrP(n=171)

rP(n=297)

rCvs MbrP vs rP

MBRP=muito boa resposta parcial

mIelomamúltIploO grupo italiano GIMEMA mostrou que atingir aRC é um forte fator prognóstico nos 895 pacientesidosos com mieloma múltiplo (MM) tratados comesquemas com base em melfalan e prednisona,conforme tabela.

Outro estudo importante do grupo de Torino, co-ordenado por Palumbo, analisou o efeito do es-quema com bortezomibe, melfalan, prednisona etalidomida (VMPT) seguido pelo uso contínuo de bortezomibe e talidomida (VT) nos pacientes comMM, quando comparado ao esquema VMP. Os re-sultados estão na tabela abaixo, mostrando umasuperioridade do tratamento com VMPT-VT.

lInfomas agressIvosFoi analisada a atividade clínica do CMC-544(anti-CD22) combinado com rituximabe nos pa-cientes com LF, linfoma difuso de grandes célulasB (LDGCB) em recaída e linfoma não-Hodgkinagressivo refratário. Os autores observaram quea combinação tem um perl de segurança e far-macocinética semelhante ao CMC-544 isolado. ASG e SLP em 1 ano indicam uma ecácia promis-sora nos pacientes com LF (97% e 80%, respectiva-mente) e LDGCB (79% e 56%, respectivamente).Os pacientes com linfoma agressivo refratário ao

uso do rituximabe tiveram baixa taxa de respostae SLP mediana (1,7 meses), consistente com umpior prognóstico.

O objetivo de outro estudo foi avaliar a atividadeclínica e o perl de tolerabilidade da lenalidomi-da como monoterapia nos pacientes com LDGCB refratário ou em recidiva. A taxa de resposta à le-nalidomida foi de 26% nestes pacientes, por umperíodo mediano de 6 meses, com uma taxa deRC de 9%. A lenalidomida como agente únicoteve atividade clínica e pode atingir resposta du-rável nos pacientes com LDGCB refratário ou em

recidiva, sendo que os pacientes que atingem RCtêm respostas mais longas. Estudos adicionais de-verão explorar a associação da lenalidomida comalguma medicação para tratamento dos LDGCBrefratário ou em recidiva.

De 16 a 19 de junho de 2010, aconteceu o IV Con-gresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC),Ganepão 2010 e II International Conference of Nutri-tional Oncology (INCO) em São Paulo.

Um dos assuntos mais esperados foi Nutrigenô-mica, Epigenética e Câncer. Como a maioria dosestudos ainda é realizada in vitro , questionamen-tos surgiram, como quais são os genes envolvidose qual a dose e o tempo de exposição aos com-postos bioativos são necessários para se ter efei-to, que ainda permanecem sem resposta. Massedimentou-se a ação quimiopreventiva do ácidofólico na fase pré-neoplásica e especula-se que orisco de câncer de cabeça e pescoço seja modi-cado pela dieta. Apenas dois artigos fazem estequestionamento, mas os dados são inconsistentes.

No entanto, observa-se que os indivíduos comelevado consumo de carne e que produzem a en-

IV CBNC, Ganepão 2010 e II INCO luCiANA FiAlHO FERNANDEs

zima GSTM1 possuem um risco maior de desen-volvimento de câncer de cabeça e pescoço.

Os recentes achados mostram que uma substânciachamada Equol, formada no intestino dos asiáti-

cos que consomem soja, possui propriedade anti-câncer. Por m, as recomendações do World CancerResearch Found (2007) continuam sendo de grandeimportância na prevenção do câncer:

• Ser sicamente ativo diariamente;

• Comer mais de uma variedade de frutas, vege-tais, cereais e grãos;

• Evitar bebidas açucaradas;

• Limitar o consumo de alimentos calóricos;

• Limitar o consumo de carne vermelha e pro-cessados;

• Limitar o consumo de alimentos salgados e ali-mentos processados com sal.



a n a l i s a n d o

o s n ú M E r o s

d o s a r t i g o s

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ANALISANDO OS NÚMEROS DOS ARTIGOS JuLIANE MuSACCHIO

Confndimento

Gerene de Hemaologa da COi – Clínca Oncológca inegradaMere em Hemaologa pela UFRJDouora em Medcna pela UFRJ

Atualmente, o confundimento não é mais con-siderado como viés por um grande número deautores. Em estudos epidemiológicos observa-cionais, o confundimento é tido como um pro-

blema onde se observa uma

associação verdadeira que pa-rece derivar de uma inferênciacausal, mas cuja relação podenão ser causal.

Para entendermos melhor oconceito de confundimento,vamos a um exemplo. Já dis-cutimos um artigo publicadono New England Journal of Me-dicine em que foi relacionadoo hábito de beber café com odesenvolvimento de câncer de

pâncreas. O tabagismo foi umfator de confundimento, pois é

um fator de risco conhecido para o aparecimentode câncer pancreático e está associado com o con-sumo de café, apesar de não ser o resultado daingestão do café.

Embora os autores estivessem interessados na as-sociação entre câncer de pâncreas e café, a associa-ção real era entre tabagismo e a referida neoplasia.Assim, quando observamos uma associação, de-

vemos perguntar se esta é causal ou se é resultadode confundimento por um terceiro fator que podeser tanto um fator de risco para a doença quantoestar associado com a exposição em questão.

Um outro exemplo: imaginemos um estudo caso-

controle não-pareado, com 100 casos e 100 con-troles. A idade poderia ser um confundimento? Aprimeira pergunta é se a idade estaria relacionadaaos casos ou aos controles. Su-pomos que 80% dos controlessão mais jovens (≤40 anos) en-quanto que isto ocorre com so-mente 50% dos casos. Assim,uma idade mais avançada es-taria associada com o apareci-mento da doença.

A próxima pergunta é se aidade está relacionada ou nãoà exposição. Se 50% das pesso-as com ≥40 anos, e somente 10% dos mais jovens,estiverem sido expostas, percebemos que a idadeestá claramente relacionada à exposição.

Desta forma, nos cabe questionar se a exposiçãocausa a doença em questão, ou se a observação éresultado de confundimento por um terceiro fa-tor (no caso, a idade). Como resolver isto? Umamaneira seria fazer uma análise estraticada ou

Em edo

epdemoógcooberacona,

o conndmeno

é do como

m probema

onde e obera

ma aocação

erdadera qe

parece derar de

ma nerênca

caa, ma cja

reação pode não er caa.

Ma como

poderemo

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probema na

a orgem?

No deenho e

deenomeno

do edo o

na anáe dodado.

F iguras a e b: associação enTre ingesTão de caFé e câncer de pâncreas . F iguras c e d: represenTação esquemáTica de um poTencial conFundimenTo.

(a) associação causal (c) associação causal

(b) devido ao conFundimenTo (d) devido ao conFundimenTo

aumEnto DaIngEstãoDE café

ExposIção

ExposIçãoaumEnto Da

IngEstãoDE café

taBagIsmo

aumEnto DorIsco DE câncEr

pancrEátIcoDoEnça

DoEnçaIDaDEaumEntoDo rIsco

DE câncErpancrEátIco



a n a l i s a n d o

o s n ú M E r o s

d o s a r t i g o s

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1. MacMahon B, Yen S, Trichopoulos D, et al: Coffee and cancerof the pancreas. N Engl J Med 304: 630-633, 1981.

2. Gordis, Leon. Epidemiology 3rd Edition in Chapter 15 “Moreon causal inference: bias, confounding, and interaction”.2004.

ajustada nos dois grupos: abaixo de 40 anos e aci-ma de 40 anos. Isto pode ser feito com a criaçãode uma tabela 2x2 e o cálculo da razão de chancespara cada estrato.

Mas como poderemos atingir o problema na suaorigem? No desenho e desenvolvimento do estu-do ou na análise dos dados, como já discutido. No

exemplo, poderia ocorrer o pa-reamento pela idade para eli-minar qualquer diferença entreos casos e controles, desde oinício do estudo.

A mesma estratégia pode serutilizada em um estudo ondese procura estabelecer uma re-lação entre o tabagismo e o cân-cer de pulmão. Sabemos que aspessoas que moram em áreas

de poluição ambiental têm um risco maior para oaparecimento de neoplasia pulmonar que as queresidem em áreas rurais. Como resolver tal impas-se? Podemos estraticar os dados pelos graus deurbanização: rural, cidade ou metrópole. Assim,as taxas de câncer de pulmão seriam calculadaspara tabagistas e não-tabagistas em cada estratode urbanização, e eliminaríamos o confundimen-to, uma vez que as pessoas que vivem nas cidadesparecem fumar mais também.

Um outro exemplo interessante é a relação entretabagismo, alcoolismo e câncer de esôfago. Quan-

to mais uma pessoa fuma, maior o risco de câncer

de esôfago. Porém, em cada estrato de tabagismo,há uma relação dose-resposta entre o desenvol-vimento de câncer de esôfago e o consumo daquantidade de álcool. Desta maneira, os efeitosda ingestão de álcool na neoplasia de esôfago nãopoderiam ser atribuídos ao tabagismo. O taba-gismo não seria, portanto, um

fator de confundimento nodesenvolvimento do cânceresofagiano.

Importante: quando identi-camos um fator de confun-dimento, costumamos con-siderá-lo um problema. Noentanto, ele pode ser útil. Seuma associação aparente entreuma exposição e uma determinada doença for de-vido a um fator de confundimento, a investigaçãopara esta exposição pode ser útil, pois poderemos

identicar as pessoas em risco para tal doença eadotar medidas preventivas e de tratamento ade-quadas, quando ainda não identicamos o agenteetiológico especíco envolvido.

Além disso, o confundimento não é um errodo estudo, mas um fenômeno verdadeiro que éidenticado no estudo e deve ser compreendido. Já vimos que o viés é o resultado de um erro namaneira como o estudo foi conduzido, mas o con-fundimento é um achado válido que descreve anatureza da relação entre vários fatores e o riscoda doença e que deve ser levado em consideraçãopara evitar uma conclusão errônea do estudo.

Qualquer dúvida, entre em contato:

[email protected].

imporane:

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dencamo

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conndmeno,

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No enano, ee

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dencado no

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compreenddo.



F a r M a c o l o g i a

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FARMACOLOGIAFERNANDO METON1,2

JuLIANE MuSACCHIO1,3

Muitas complicações neurológicas são associadasao tratamento quimioterápico. O seu reconheci-mento é importante pela diferenciação com doençametastática, síndrome paraneoplásica ou comorbi-dades que não requeiram redução de dose ou in-terrupção da medicação. Se a alteração neurológi-ca é causada pela quimioterapia, a sua suspensão

pode prevenir lesões irreversíveis. Dentre as me-dicações antineoplásicas mais utilizadas, as plati-nas como a cisplatina e a oxaliplatina são as maiscomumente associadas com neurotoxicidade.

O sítio primário de lesão da cisplatina é o cordãoposterior da medula, embora os nervos periféricostambém sejam acometidos. Ocorre um desenvolvi-mento subagudo de parestesias e ocasionalmente,dor. Os sintomas da neuropatia periférica podem,algumas vezes, ser confundidos com aqueles dasíndrome mão-pé (eritema acral) que pode ocorrercom o seu uso.

A neuropatia pela cisplatina usualmente aparececom doses acima de 400 mg/m2 , mas existe umavariação individual nesta suscetibilidade. Uma vezestabelecida, não há tratamento ecaz. As estraté-gias alternativas incluem a redução da dose ou asubstituição da cisplatina por um agente menosneurotóxico, como a carboplatina. As estratégiasproláticas para atrasar ou prevenir o desenvolvi-mento da neuropatia incluem o uso de amifostina,análogo do ACTH Org 2766, dietilditiocarbamato,vitamina E, glutationa e acetil-L carnitina.

Com o uso da oxaliplatina, os sintomas agudossão observados de forma mais frequente nas doses ≥130 mg/m2 que nas ≤85 mg/m2 e são dependen-tes da velocidade de infusão. Além disso, determi-nados certos polimorsmos da enzima que meta- boliza a droga (glutationa-S-transferase, GSTP1-105) podem inuenciar o risco de neurotoxicidade.Diferentes abordagens têm sido utilizadas paraprevenir ou minimizar a neurotoxicidade acumu-lativa associada ao tratamento com oxaliplatina:interrupção e reintrodução da medicação, aumen-to da duração da infusão e uso de agentes farma-

cológicos, como a infusão concomitante de cálcioe magnésio, glutationa, oxcarbazina e glutamina.

Paclitaxel e docetaxel são frequentemente associa-dos à neuropatia sensorial e motora. As principaismanifestações são parestesias em queimação demãos e pés e arreexia, sendo menos frequentescom o uso do paclitaxel.

Dentre os alcalóides da vinca, a vincristina é amais neurotóxica. Virtualmente, todos os pacientes

que a utilizam têm algum grau de neuropatia. Asmanifestações clínicas se assemelham às outrasneuropatias axonais como a neuropatia diabética, ecostumam ocorrer em pacientes mais idosos oucom caquexia. Não há nenhum tratamento compro-vadamente ecaz. Outros alcalóides da vinca comovinblastina e vinorelbine estão associados a menosneurotoxicidade, possivelmente relacionado às di-ferenças na solubilidade lipídica, clearance plas-mático e sensibilidade do transporte axoplásmico.

A neuropatia periférica eventualmente se desen-volve em aproximadamente 75% dos pacientes

que recebem um curso prolongado de talidomida.A neuropatia é parcialmente reversível e uma re-dução ou cessação do tratamento é necessária ematé 60% dos pacientes. A lenalidomida, um deri-vado da talidomida, parece ser substancialmentemenos neurotóxica.

O bortezomibe tem sido associado à lesão donervo periférico, que é uma das toxicidades não-hematológicas mais importantes da medicação.Quando ocorre, a neuropatia sensorial dolorosapode interferir com a qualidade de vida e a per-

formance das atividades do dia a dia. A caracte-rística predominante é dor com disestesias emqueimação dos dedos das mãos e dos pés e quetipicamente ocorrem nos primeiros cursos de tra-tamento, com platô no 5º ciclo. Já a neuropatiamotora se desenvolve em até 10% dos pacientese parece ser imune-mediada, com resposta à imu-noterapia com imunoglobulina venosa e corticói-de. A interrupção do tratamento leva à melhora eresolução completa na maioria dos pacientes. Noentanto, até o momento, não existem métodos co-nhecidos para prevenir a neuropatia relacionada

ao bortezomibe.

Neropatia periférica casada por qimioterpicos

1- Médco da COi – Clínca Oncológca inegrada 2- Médco Oncologa da Coordenação de Pequa Clínca do iNCA 3- Médca Hemaologa da Coordenação de Pequa Clínca do iNCA



s E ç ã o

M u l t i d i s c i P l i n a r

2 1

A segurança é uma função de todos os colabora-dores das instituições de saúde. Nos EUA, o Insti-tute for Healthcare Improvement (IHI) lidera a cam-panha “5 Milhões de Vidas” que visa melhorara assistência à saúde, através da prevenção de 5milhões de incidentes em unidades de saúde. NoBrasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA) regulamenta as ações para o funciona-mento de serviços de saúde, considerando-se a se-gurança dos usuários. Na Central de TratamentoInfusional, as Resoluções de Diretoria Colegiada(RDC) vão desde área física (RDC 50 de 21/02/02)até as práticas de manipulações de preparaçõesmagistrais (RDC 67 de 08/10/07) e gerenciamen-to de resíduos (RDC 306 de 07/12/04).

Atualmente, a certicação de qualidade busca osparâmetros e a metodologia para a garantia daeciência na produção de serviços, cujo resultadoserá a segurança para a prática prossional na as-

sistência ao paciente. A acreditação é a ferramentado setor saúde que identica e corrige as falhas, buscando-se a excelência. As normas regulamen-tadoras fornecem os subsídios ao Gerenciamentoda Qualidade que monitora os indicadores de de-sempenho e de resultado. Para tal, é imprescindí -vel a atuação de todos os setores e colaboradores,tendo como ponto forte a atuação do enfermeirona segurança do paciente.

O serviço especializado para a acreditação apre-senta subsídios para a implantação e o gerencia-mento da qualidade. Assim, foram construídos

indicadores de desempenho do processo de traba-lho demonstrado por índices de qualidade, pro-dutividade e satisfação do cliente.

Destacamos a atuação do enfermeiro neste processo:

• Acesso e continuidade do cuidado: ocorre atra-vés da avaliação das necessidades do cuidado,conforme a missão e os recursos da instituição,com intervenções durante o atendimento. Emtodos os tratamentos, um prossional quali-cado é responsável pelo cuidado;

• Gerenciamento do uso de medicamentos nacentral de tratamento infusional: presença de

enfermeiros com especialização em Oncologiae treinamento sistemático dos recém-admitidos.

Importância da existência de um processo de ve-ricação de medicação, com a dupla checagemda prescrição médica pela enfermagem, e de pa-dronização de tempo e ordem de infusão, alémda monitoração dos possíveis efeitos adversos;

• Atuação e noticação de reações adversas(RAM): protocolo para interrupção da medi-

cação e instituição de medidas de suporte atéa comunicação formal ao médico plantonista.Por m, feita a noticação;

• Atuação em situações de emergência: garan-tia de prontidão com materiais, equipamentose medicações. As dinâmicas realizadas com aequipe garantem a rápida atuação de emer-gência, com a instituição do protocolo alertavermelho para a solicitação de ambulância ter-ceirizada para o transporte de pacientes parainternação hospitalar, caso seja necessário.

A identicação dos problemas é um fator facili-

tador para as ações que alcancem meta zero deocorrências. Podemos alcançar uma melhoria daqualidade e segurança do paciente com o deline-amento de novos processos clínicos e administra-tivos, monitorados por coleta de dados e com aocorrência de mudanças como a consulta de en-fermagem para os pacientes atendidos pela pri-meira vez e no momento da troca de protocolo,com a avaliação dos riscos (extravasamento, desi-dratação, infecção).

Além disso, é de suma importância a qualida-de dos registros da evolução de enfermagem no

prontuário eletrônico, assim como a padronizaçãoconstante dos procedimentos, com iniciativas deprocessos de melhoria, através da sistematizaçãoda assistência de enfermagem (SAE), o incentivoà cultura de segurança com estratégias de reduçãode extravasamento e o treinamento constante dosprossionais envolvidos.

SEÇÃO MULTIDISCIPLINAR

ADRIANA CRESPO1,2

PATRíCIA PASSOS1,3

A segrança do paciente na Central de Tratamento Infsional

EnfErmagEm 1- Enfermera Oncológca da COi – Clínca Oncológca inegrada 2- Profeora de Enfermagem Oncológca da UGF - RJ e UNiCsUL - sP 3- Gerene de Aendmeno da COi – Clínca Oncológca inegrada


1. Site do Institute for Healtcare Improvement: http://www.ihi.org/ihi/about.

2. Site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária: http://www.anvisa.gov.br.

3. Feldman, B.F. Acta Paul. 2005; v.18: 1-11.



CASO CLÍNICO

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ANA PAuLA VICTORINO

Carcinoma adrenocortical metasttico: relato de caso erevisão da literatra

Médca Oncologa da COi – Clínca Oncológca inegradaMédca Oncologa da Coordenação de Pequa Clínca do iNCAMédca Oncologa do Hopal do serdore do Eado

Figura 1 – TC de abdome com volumosa massa adrenal àdireita e metástases hepáticas.

Figura 2 – TC de tórax com metástases pulmonares bi-laterais.

Caso ClínICo ACAS, sexo feminino, 23 anos, sem comorbidadesprévias, com relato de cefaléia, hirsutismo e au-mento do volume abdominal desde março de 2009.Por achar que tais queixas estavam relacionadas aouso de suplementos alimentares (anabolizantes?) eexercícios, não procurou atendimento médico. Em

setembro de 2009, necessitou ser internada poraumento importante do volume abdominal, comrestrição respiratória e pico hipertensivo.

Ao exame físico, apresentava-se emagrecida, comface cushingóide, distribuição anormal de pelosna face e aumento do volume abdominal. Apesarde não haver queixas urinárias ou ginecológicas,havia lesão vegetante de aproximadamente 5 cmem períneo.

A tomograa computadorizada (TC) de abdome epelve evidenciou duas lesões hipodensas em fíga-do e massa heterogênea de 12,5 cm no andar supe-

rior do abdome. A ressonância nuclear magnética(RNM), conrmou a volumosa massa em topogra-a de adrenal direita (15 cm), metástases hepáticas e linfadenomegalias conuentes englobando trococelíaco, com extensão para hilo hepático. A TC de tó- rax também apresentava implantes. O laudo his-topatológico da biópsia da lesão vegetante em pe-ríneo foi de carcinoma adrenocortical metastáticopara uretra. Apresentava hipocalemia e elevação donível sérico de testosterona. Dosagem sérica de al- dosterona e dehidroepiandrosterona normais e do-sagem urinária de ácido vanil mandélico normal.

A paciente foi compensada hemodinamicamen-te e recebeu alta hospitalar com performance sta-tus (PS) de 1. Passou a ser acompanhada pelosserviços de endocrinologia, cardiologia e onco-logia clínica. Iniciou quimioterapia com cispla-tina (40mg/m2 D1 e D9), etoposide (100mg/m2 D5 a D7) e doxorrubicina (20mg/m2 D1 e D8) acada 28 dias, associada a mitotano (4g/dia) em09/11/2009. Apresentou queda da fração de eje-ção cardíaca após o primeiro ciclo de quimiotera-pia, tendo sido mantido apenas mitotano na dosediária de 2g/dia, devido à baixa tolerabilidadegastrointestinal. Pelo risco de supressão adrenalsecundária ao uso de mitotano, foi associado cor-ticóide ao tratamento.

Apresentou piora progressiva do estado geral, comdispnéia e aumento do volume abdominal a partirde fevereiro de 2010. A TC de tórax da ocasião mos-trou aumento das metástases pulmonares. O óbito

ocorreu em 11/03/2010 por progressão de doença.dIsCussão

Os carcinomas adrenocorticais (CAC) são raros,a incidência é de aproximadamente 1 por milhãode habitantes por ano, sendo maior em mulheres(1,5:1) [1-3]. No entanto, a incidência é aproxima-damente 10 vezes maior em crianças no sul do Bra-sil [4,5]. Embora possa ocorrer em qualquer idade,existe uma distribuição etária bimodal, com umpico antes de 5 anos e outro entre a quarta e quintadécadas de vida [1], com maior agressividade dadoença em adultos. Embora a maioria dos casos de



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1. Ng L. J Urol 2003; 169:5.

2. Hsing AW. Int J Cancer 1996; 65:432.

3. Allolio B. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2027.

4. Sandrini R. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2027.5. Figueiredo BC. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1116.

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19. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00094497.

CAC sejam esporádicos, estes podem fazer partede síndromes hereditárias [6,7].

Na avaliação diagnóstica, deve-se excluir feocro-mocitoma, hiperaldosteronismo, hiperandroge-nismo e síndrome de Cushing. Cerca de 60% dosCACs são secretores e geralmente apresentam-se com síndrome de Cushing isolada (45 %) ou

com uma associação de síndrome de Cushing esíndrome de virilização (25%) [1]. Menos de 10%apresentam somente virilização. Os sintomas clí -nicos são geralmente relacionados ao excesso deglicocorticóides, hipersecreção de androgêniosadrenais e hiperaldosteronismo. A associação deCACs secretores com um pior prognóstico aindaé controversa. Em um grupo de 202 pacientes comCAC, a hipersecreção de cortisol foi associada commenor sobrevida [8]. A maioria dos pacientes comCACs não-secretores apresentam manifestaçõesclínicas relacionadas ao crescimento do tumor.

Os locais mais comuns de metástase são fígado,pulmões, linfonodos e ossos, sendo a TC de tóraxe abdome e a cintilograa óssea são exames pri-mordiais para o estadiamento [1,8]. A inuênciado estadiamento no prognóstico foi demonstradaem uma revisão de 416 casos, em que as taxas desobrevida doença-especíca em cinco anos foramde 82% para o estágio I, 58% para o estágio II, 55%para o estágio III e 18% para o estágio IV [9].

A cirurgia é a única opção de cura para CAC, mas70% a 85% dos pacientes desenvolvem recidivaslocais ou metástases, o que explica a sobrevida em

5 anos após ressecção completa de apenas 16% a35% e a sobrevida de menos de 1 ano em pacien-tes com ressecção incompleta [10-12]. Para CACsmetastáticos, a ressecção deve ser considerada semais de 90% do tumor puder ser removido.

Devido à raridade destes tumores não há estu-dos prospectivos randomizados em relação aotratamento adjuvante. Estudos retrospectivoscomprovam o benefício do mitotano (uma drogaadrenocorticolítica, congênere do pesticida diclo-ro-difenil-tricloroetano [o DDT]) adjuvante parapacientes com estágio I-III [13].

O uso de mitotano em pacientes com CAC avançado resulta em melhora objetiva (cerca de 1/3 dos pa-

cientes), mas sem aumento signicativo da sobre-vida [14-16]. Em avaliações in vitro o mitotanoaumenta a atividade citotóxica de outras drogasquimioterápicas, proporcionando assim uma baseracional para a terapia combinada [17], porémcom toxicidade aumentada. O maior estudo deavaliação da combinação de mitotano com cispla-tina, etoposide e doxorubicina, apresentou taxa deresposta global de 49% e resposta hormonal com-pleta em 9 dos 16 pacientes com tumores funcio-nantes. A mediana de tempo para progressão empacientes que responderam ao tratamento foi de24 meses [18].

O estudo europeu Firm-ACT, que se encontra emandamento, é o primeiro estudo fase III rando-mizado controlado para CAC avançado. Nesteestudo, estão sendo comparados os 2 regimes detratamento mais promissores investigados em en-saios clínicos de fase II. O primeiro regime é com-

posto de etoposídeo, doxorrubicina, cisplatina emitotano (EDP-M) e o segundo regime é compos-to de estreptozotocina mitotano (SZ-M). O princi-pal objetivo deste estudo é investigar se o regimeEDP-M usado como tratamento de primeira linhapode prolongar a sobrevida deste pacientes, emcomparação com SZ-M [19].


http://slidepdf.com/reader/full/periodico-oncologia-2010-lo 24/24

Este periódico é uma publicação bimestral do Instituto COI.

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Maio / Junho de 2010 • Ano III • Número 10

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