Sugestões para o controle e eliminação da tuberculose

Roberto Luiz Targa Ferreira CREMERS 10887

rtargaferreira@gmail.com

Procedência Nº %

POA 114 70

Alvorada 26 16

Cachoeirinha 5 3

Gravataí 7 4

Viamão 5 3

Outros 7 4

Total 164 100

Procedência

dos casos

diagnosticados

na emergência do

HNSC (2011)

SINAN e NHE/HNSC

FONTE : SINAN e NHE/HNSC - 2011

BACILOSCOPIA Nº %

NR 2 1,2

NEGATIVO 11 6,7

POSITIVO 151 92,1

TOTAL 164 100,0

92% dos pacientes com TB que realizaram

diagnóstico na Emergência do HNSC,

tinham baciloscopia positiva.

Baciloscopias realizadas na

Emergência do HNSC em 2011

Percentual de CN pulmonares com confirmação laboratorial de acordo com a porta de entrada para diagnóstico nos anos de 2013, 2014 e 2015.

42

36

13

9

CRTB

HOSPITAL/PA

UNIDADE

ATENÇÃO

BÁSICA

PRESÍDIO45%

30%

11%

14%

CRTB

HOSPITAL/PA

UNIDADE ATENÇÃO

BÁSICA

PRESÍDIO

44%

26%

13%

17%

CRTB

HOSPITAL/PA

UNIDADE ATENÇÃO

BÁSICA

PRESÍDIO

2013 2014

2015

Fonte: SMS/CGVS/EVDT/Sinan e IBGE. 2010 Base de Dados em 18/08/2015. Dados preliminares sujeitos a revisão

Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/EVDT/CGVS/SMS/PMPA

LENO

No

ST P.Maias

NSA Leopoldina

CS

V Floresta Conceição

J Itú DP

SESC Coinma

BB

O SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA DO GHC E OS

TERRITÓRIOS DAS 12 UNIDADES DE SAÚDE

NEB 12 Equipes

Administrativos

ACS

Assistentes Sociais

Enfermeiros

Farmacêuticos

MFC

Odontólogos

Psicólogos

Tec. Enfermagem

Tec. Hig. Bucal

Residentes do Prog.

de Residência

Médica e do Prog.

Saúde da Família e

Comunidade.

100.000 habitantes

LENO

NO

A incidência nos territórios varia entre 60 a 140 casos

Nº casos novos estimados / ano: ~ 81 casos

Nº estimado de contatos: ~324 contatos (média 4/caso)

Nº SR estimados: 1050 SR (1% da população)

Brasil ~ 33,5

Incidência da TB /100.000 habitantes (2014):

RS ~ 43,6

POA ~ 99,3

Capitais ~ 54,2

O PROBLEMA TB NO SSC- GHC

A TB no SSC

O Projeto Piloto

da descentralização da atenção à TB

• Em 2002, o problema TB foi definido como prioridade pela Gerência de

Saúde Comunitária (GSC) que propôs à Secretaria Municipal de Saúde

(SMS) de Porto Alegre um Projeto Piloto de descentralização da

atenção à pessoas com Tuberculose (TB);

• Em julho de 2002, o Projeto implantado em quatro (04) unidades;

• Em dezembro de 2005, implantado Programa de educação Permanente

com o Serviço de Pneumologia do HNSC;

• Em 2006 foi realizada a avaliação do trabalho e implantado o Projeto

em uma quinta unidade;

• Em setembro de 2007, com o apoio do Serviço de Pneumologia do

Hospital Nossa Senhora Conceição (HNSC), o Projeto foi estendido

para as outras sete US, totalizando 12 unidades de saúde;

• Em 2009, criado Protocolo para realização do Tratamento Diretamente

Observado (TDO ) e implantado no serviço;

• Em março de 2010, lançado o 1º Livro / Protocolo: “Tuberculose na

Atenção Primária em Saúde” (atualizado a cada 24 meses).

A implantação ocorreu ao longo do ano de 2007/2008 e o

processo envolveu:

• discussão dos indicadores da TB com o Colegiado de

Gestão do SSC-GHC;

• sensibilização das equipes de saúde do SSC;

• capacitação inicial em TB para todas as categorias

profissionais do serviço;

• pactuação de rede laboratorial e de apoio diagnóstico;

• definição conjunta de objetivos, metas e indicadores para

monitorar as ações;

• implantação de sistema de registro e acompanhamento;

• implementação de Protocolos clínicos/assistenciais;

• estruturação de rotinas e fluxos das US e com outros

serviços parceiros da Linha de Cuidado;

O Processo de Implantação da Ação

Programática (AP) para o controle da TB

Algoritmo de investigação de contatos dos casos de TB maiores de 10 anos de idade.

• divulgação/manutenção do programa de educação permanente

para as equipes com o Serviço de Pneumologia (encontros

mensais);

• disponibilização de material informativo e didático;

• orientação para os usuários sobre a ampliação do atendimento

nas unidades para casos de TB;

• supervisão direta (anual) e indireta (cotidiana) das US;

• avaliação sistemática das ações desenvolvidas (M&A);

• apoio matricial pactuado pela Gerência do SSC com a Gerência

do Serviço de Pneumologia do HNSC;

• definição do Pneumologista de referência para o SSC;

• definição clara do papel da APS e do Serviço de Referência;

• discussão do manejo de casos pelo contato dos profissionais

das US com a referência, por telefone ou pessoalmente;

• realização do teste tuberculínico e colheita de escarro induzido

no Serviço de Pneumologia do HNSC;

O Processo de Implantação da Ação

Programática (AP) para o controle da TB

FICHA CLINICA PARA

ACOMPANHAR OS CASOS DE TB NAS US

O adequado preenchimento da Ficha Clínica é necessário para a qualificação da atenção às pessoas com TB. É fundamental: - Tempo de sintomas - Baciloscopias inicial e

mensais - Investigação de contatos

com uma conduta definida para cada caso registrado.

Ambulatórios especializados

Exames para diagnóstico

Internação

HNSC - Hospital Nossa

Senhora Conceição

Ambulatório especializado

Exames de diagnóstico

Internação

HCC - Hospital da

Criança Conceição

HSP – Hospital

Sanatório Partenon

SMS – Porto Alegre

Centros de Referência

para atendimento da TB

Percentuais de alta por cura e

abandono dos casos novos de TB

no SSC-GHC de 2006 a 2014

Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

Fonte: EVDT / CGVS / SMS-PMPA / SINAN

TAXA DE CURA E DE ABANDONO

CN BACILÍFEROS / POA-2002–2011

57,4

61,3

64,7

64,93

66,4

73,4

70,1

72,4

68,4

68,6

28,618,9

19,6

21,3

18,812,9

15,7

12,8

17,4

15,7

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

%Cura

%Abandono

Meta do MS: cura > 85% e abandono < 5%

Longo tempo de sintomas até o diagnóstico.

Doença pulmonar extensa.

TB escavada.

Negativação tardia do escarro.

Uso irregular da medicação (alcoolismo, homens, não brancos, problemas sociais e psíquicos, HIV+...).

Prescrição incorreta de tuberculostáticos.

Resistência primária.

Fatores relacionados com MAUS

resultados: abandono, falência e óbito

Medida PRIORITÁRIA para o controle da tuberculose em uma comunidade:

CURA dos Casos

TRATAR não é sinônimo de CURAR.

TRATAR Tuberculose é fácil.

Mais Difícil é curar!

Percentual de SR

investigados no SSC-GHC

de 2006 a 2014

Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

Percentual de casos TB

diagnosticados nas US do SSC-GHC

de 2006 a 2014

Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

Percentual de casos novos de TB

identificados no território do

SSC-GHC de 2006 a 2014

Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

Percentual dos casos de TB

do território tratados no SSC-GHC

de 2006 a 2014

Fonte: Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Relatório TB 2014.

Protocolo do SSC-GHC: casos para tratamento diretamente observado (TDO)

Pessoas com o seguinte perfil:

• Retratamento (retorno após abandono ou recidiva);

• Alcoolistas e/ou usuários de outras drogas;

• Moradores de rua;

• Paciente HIV +

• Sem vínculo empregatício;

• Presidiário ou ex-presidiário;

• Portadores de doença mental;

Contatos de Caso de TB

no SSC/GHC

Tratamento da ILTB

no SSC/GHC

HISTÓRIA NATURAL DA

TUBERCULOSE

nascidos vivos

infectados doentes mortos

inválidos

90% Resolução

espontânea

Infecção/TB (PPD +): risco de

desenvolver doença

Risco de adoecimento

•Primeiros 2 anos: 5%

•Resto da vida: 5%

Total: 10%

Infecção

TB

2 anos anos

-Sem infecção/HIV: 10% em toda a vida - Co-infectados TB/HIV: 5 a 10% ao ano

INVESTIR NO CONTROLE DA TB É MUITO BENÉFICO

A TB ESTÁ ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS QUE MAIS MATAM

Em azul: mortes por TB/HIV

Problema da TB: onde estão os casos?

ESTIMATIVA DA TAXA DE INCIDÊNCIA DA TB, 2013

Towards the WHO post-2015 global TB control

and elimination strategy: (End TB)

Skills for managers and consultants

Estratégia da OMS para o controle e eliminação da TB globalmente: rumo ao Fim da TB (End TB) após 2015.

A ESTRATÉGIA:

Na era do HIV e dos casos MDR / XDR

Planejar, implementar e avaliar os programas de controle da TB, com base na estratégia do Fim da TB (EndTB), que tem a visão de longo prazo de Eliminação da TB como problema de saúde pública (definido como menos de 01 caso de TB por ano, por milhão de habitantes) – após 2015.

Gravidade para o risco de TB,

conforme as taxas de incidência

>1000/100.000 - Epidemia

>100/100.000 - Alto risco

≈50/100.000 - Médio risco

≈10/100.000 - Baixo risco

1/100.000 - Em eliminação

0,1/100.000 - Eliminada

Fonte: adaptado de Clancy et al. (1991).

Como o HIV influenciou a história natural da TB

Risco Relativo para TB:

HIV Neg = 10% na vida HIV Pos = > 30% na vida Reinfecção

(exógena)

TB pós-primaria

Reativação (endógena)

TB latente

TB Primaria

Primo Infecção

HIV positivo

TB primária progressiva

Percentual de cura e abandono de casos novos de TB em Coinfectados, em residentes do Município de Porto Alegre, 2001 a 2014

Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/EVDT/CGVS/SMS/PMPA

Fonte: SMS/CGVS/EVDT/Sinan e IBGE. Base de Dados em 27/10/2015 Dados preliminares sujeitos a revisão

5255

5854

57

5053

45 44 4540

19 19 1721 23

2622

29 31 31 33

0

10

20

30

40

50

60

70

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Cura/Total por 100

Abandono/Total por 100

Co-infecção TB/HIV sobreposição das duas populações

Países Europeus Ricos Países da África Subsariana

Infecção c/ M. tb

Infecção Com HIV

Infecção c/ M. tb

Infecção Com HIV

Estimativa da prevalência do HIV nos casos novos de TB, 2013

78% dos casos de TB/HIV estão na África

Índia, China, Rússia, Paquistão e Ucrânia tem 60% dos de todos os casos de TB-MDR no mundo. Ref. Global TB control Report, 2014

NÚMERO ESTIMADO DE CASOS DE TB-MDR ENTRE OS CASOS NOTIFICADOS DE TB PULMONAR, 2013

Tuberculose no RS e fronteiras - 2014

Incidência BAAR positivos Argentina: 12/100.000 Uruguai: 16/100.000 Brasil: 20/100.000 SC: 13/100.000 RS: 22/100.000 Porto Alegre: 51/100.000

-------------------------------------- Incidência Todas as Formas Argentina: 24/100.000 Uruguai: 30/100.000 Brasil: 44/100.000 SC: 26/100.000 RS: 42/100.000 Porto Alegre: 99/100.000

www.who.int/tb/data abr2016 / Bol Epid SVS-MS, vol46, nº9, 2015 e SAGE / Bol Epid 60, fev2016 POA-CGVS / www.ibge.gov.br jun2016

Argentina

PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB

< 100 casos por milhão de hab. (dados de 2012)

< 10 casos por milhão de habitantes. Pré-eliminação: 2035

< 1 caso / milhão de habitantes

Eliminação: 2050

OS 3 PILARES E OS 4 PRINCÍPIOS DA ESTRATÉGIA “END TB”

Pilar 1

Prevenção e cuidado da TB

integrados e centrados no

paciente

Pilar 2

Políticas ousadas e

sistemas de apoio

Pilar 3

Intensificar a pesquisa e a

inovação

Adaptação das estratégias e metas em nível nacional, com a colaboração global

Proteger e promover os direitos humanos, a ética e a equidade

Construir uma aliança forte com a sociedade civil e a comunidade

Governo com gestão e prestação de contas, com monitoramento e avaliação

METODOLOGIA

Implementação dos 3 pilares da estratégia para eliminação da TB, pós-2015, da OMS.

Avaliando:

• a existência de estrutura para diagnóstico precoce, tratamento e manejo clínico da TB;

• a capacidade dos serviços realizarem prevenção da TB;

• a realidade epidemiológica (TB e HIV);

• a vigilância em TB/HIV e o manejo clínico combinado ;

• a prevenção, tratamento e controle da TB-MDR e XDR;

• a gestão de medicamentos e insumos;

METODOLOGIA

• a comunicação, o registro, a notificação dos casos e a organização de um sistema de informação;

• a coordenação e avaliação do sistema de atenção à saúde em todos os seus aspectos;

• o desenvolvimento de Recursos Humanos;

• os custos do sistema;

• o controle da TB no setor privado;

• o envolvimento das comunidades e da sociedade civil organizada nas ações de prevenção e controle da doença;

• a existência de cobertura universal da saúde e proteção social;

• o papel do planejamento, monitoramento e avaliação (M&A).

•Incidência estimada, casos novos de TB/ano: 155.000 •Casos notificados/ano: 131.000 •Mortes por TB/ano: 10.000 (30/dia) •TB/HIV, casos estimados: 4.000 •TBMR, casos estimados/ano: 567

PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB

Países com < 10/100.000 casos de TB/ano (todas as formas) e com mais de 300 mil habitantes.

Outros países candidatos a eliminação

DECLÍNIO DESEJADO NAS TAXAS DE INCIDÊNCIA GLOBAL PARA ALCANÇAR OS OBJETIVOS DE 2035

Introdução de novas ferramentas: uma vacina, novas drogas e regimes de tratamento para tratar a doença ativa e a infecção latente da TB, e um teste a beira do leito

Otimizar o uso continuo de novas ferramentas emergentes ou em processo de desenvolvimento, buscar cobertura de saúde universal e proteção social.

Tendência atual mundial: -1,5%

- 10%/ ano até 2025

- 5%/ ano

- 1,7%/ ano

PAÍSES com BAIXA INCIDÊNCIA de TB

AÇÕES PRIORITÁRIAS

garantia política, de financiamento, gestão e

planejamento de serviços essenciais de alta

qualidade

atenção e objetivos dirigidos a grupos

mais difíceis de atingir, mais vulneráveis

atenção às necessidades especiais dos migrantes e questões de pacientes

nas fronteiras

rastreamento de TB ativa e de ILTB

nos contatos e grupos de alto risco, garantindo

tratamentos adequados

manutenção do suporte global para

prevenção, cuidado e controle da TB

investimento em pesquisa e em inovação garantia de programa

continuado de vigilância, monitoramento e avaliação

com dados baseados no manejo dos casos

excelência na prevenção e no cuidado dos casos e contatos

de TB-MDR

POPULAÇÕES VULNERÁVEIS

RISCO RELATIVO PARA DESENVOLVER TB

Fonte: Sinan MS / IBGE. *fonte: TB-web,SP, 2013

Tabagista: 2,5 vezes Indígena: 3 vezes

PPL: 27 vezes

PVHA: 38 vezes

Pop. rua: 44 vezes*

• Busca de casos (SR, contatos, grupos de risco)

• Diagnóstico precoce

• Tratamento até a cura

• Tratamento da ILTB (quimioprofilaxia) e vacina BCG

Prevenção em Tuberculose

rtargaferreira@gmail.com rtarga@ghc.com.br

OBRIGADO

Livro da TB na APS - 3ª edição, 2015 http://escola.ghc.com.br/images/Publicacao/LivroTB20152.pdf