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SOCIEDADE EDUCACIONAL HERRERO
FACULDADE DE TECNOLOGIA HERRERO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
João Vianey da Costa
MEMBRANAS E BARREIRAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (R.O.G.)
SÃO PAULO
2014
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João Vianey da Costa
MEMBRANAS E BARREIRAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para a obtenção do título
de Especialista em implantodontia da Faculdade
de odontologia da Sociedade Educacional
Herrero - Unidade São Paulo.
Orientador: Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa Co-orientador: Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos
SÃO PAULO
2014
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MEMBRANAS E BARREIRAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG.)
João Vianey da Costa
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a
obtenção do título de Especialista em implantodontia da Faculdade de
odontologia da Sociedade Educacional Herrero - Unidade São Paulo, sob a
orientação do Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa e sob a co-orientação do
Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos.
Aprovado em: ______/______/______
Banca examinadora
______________________________________ Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa
______________________________________ Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos
_____________________________________ Prof. Renato Panegaci dos Santos
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus em
primeiro lugar que nos deu a vida e, a
todos os professores que tive desde a
infância, os quais além de nos ensinarem
matérias básicas do currículo escolar,
também nos ensinaram o currículo da vida
e, a sempre manter a honestidade,
perseverança e dignidade.
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa, meu orientador e amigo de
todas as horas, que acompanhou esta jornada desde o início, com a maior
dedicação e boa vontade, e em ter o grupo todo unido e, sempre tendo
conhecimentos avançados.
Ao Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos, meu co-orientador e
amigo de todas as horas, que também acompanhou esta jornada desde o
início, com a maior dedicação e boa vontade, e em ter o grupo todo unido e
sempre tendo conhecimentos avançados.
Ao Prof. Renato Panegaci dos Santos que, com sua presteza e
dedicação também nos ensinou muito e ao qual temos a maior gratidão.
Ao Prof. Gustavo Salomão que, com sua alegria e amizade também nos
fez evoluir muito nesta jornada.
Ao Prof. Emerson Ricardo Risso que, enquanto esteve conosco foi de
grande presteza e também tem o nosso agradecimento.
Ao Prof. Munir Salomão, pelas palestras que tivemos o privilégio de
participar, e por nos mostrar algo novo e, principalmente, pelo conhecimento
compartilhado.
A TSB Juliana Braz que, com a maior boa vontade sempre esteve ao
nosso lado quando precisávamos.
A TSB Luciana Ferreira de Faria que, sempre de bom humor nos
auxiliou, com a maior boa vontade.
A TPD Pauliana Bastos que, também sempre de bom humor nos
auxiliou, com a maior boa vontade.
A todos os colegas deste curso maravilhoso, onde nos tornamos uma
verdadeira família.
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EPIGRAFE
“Lembremo-nos de que o homem
interior se renova sempre. A luta
enriquece-o de experiência, a dor
aprimora-lhe as emoções e o
sacrifício tempera-lhe o caráter. O
Espírito encarnado sofre constantes
transformações por fora, a fim de
acrisolar-se e engrandecer-se por
dentro”.
“Chico Xavier”
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RESUMO
Tanto a preservação de tecido ósseo como também a sua nova formação
(regeneração) tem sido um objetivo constante dos pesquisadores, quando se planeja
devolver a estética e função a um indivíduo ao cogitar uma prótese dentária,
principalmente quando esta for através da implantodontia, pois nesta, além da
estética e função, é preciso ter um suporte ósseo adequado para o alojamento do
implante. O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficiência da membrana
reabsorvível e não reabsorvível. A membrana, quando não troca substâncias com o
meio externo é chamada de barreira, a qual tem a função de impedir a fuga e a
contaminação do coágulo sanguíneo por micro-organismos ou do material usado
como arcabouço para que o coágulo sanguíneo, que através de células
indiferenciadas, as quais receberão apenas estímulos químicos do tecido ósseo,
pois através da membrana ou barreira que sitiará a região evitando, assim, a entrada
de tecido epitelial e tecido conjuntivo, e haverá a formação de somente tecido ósseo
no local, através das células osteoprogenitoras.
Palavra chave: Regeneração óssea guiada. Membrana reabsorvível.
Membrana não reabsorvível. Barreira. Tela de titânio.
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ABSTRACT
Both the preservation of bone tissue as well as its new formation (regeneration) has
been a constant aim of the researchers, when it plans to return the aesthetics and
function to an individual to contemplate a dental prosthesis, especially when it is
through the implant, when in this, beyond aesthetics and function, you must have
adequate bone support for the housing of the implant. The objective of this work is to
demonstrate the efficiency of resorbable and non-resorbable membrane. The
membrane, when there is no substance exchange with the external environment is
called a barrier, which has the function of preventing leakage and contamination of
the blood clot by micro-organisms or materials used as scaffold for the blood clot ,
which through cell undifferentiated, which will only receive chemical stimuli from the
bone tissue, because through the membrane or barrier that besiege region , avoiding
the entry of epithelial tissue and connective tissue, and there will be only the
formation of bone tissue at the site, through the osteoprogenitor cells .
Key-words: Guided bone regeneration - Resorbable membrane - Non-
resorbable membrane - Barrier - Titanium mesh.
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ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES...........=....Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides
d- PTFE........=....Politetrafluoretileno denso
e-PTFE.........=....Politetrafluoretileno expandido
PP.................=... Polipropileno
ROG..............=... Regeneração Óssea Guiada
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SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO.......................................................................................................10
2-REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................12
2.1-CONSEQUÊNCIAS DAS EXODONTIAS.............................................................23
2.2- OCORRÊNCIAS APÓS EXODONTIA..........................................................................................................24
2.3-REQUISITOS PARA UMA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA..........................26
2.4-MUDANÇAS DE PARADIGMAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA...........26
2.5-TERAPIAS MEDICAMENTOSAS...................................................................................................................29
2.6-CASOS CLÍNICOS COM BARREIRA (BONE HEAL®) Dr. João Vianey da
Costa..........................................................................................................................29
3-DISCUSSÃO...........................................................................................................42
3.1-MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS....................................................................42
3.2-BARREIRA DE POLIPROPILENO (PP)..............................................................43
3.3-MEMBRANAS ABSORVÍVEIS.............................................................................45
3.4-TELAS DE TITÂNIO............................................................................................46
4-CONCLUSÃO.........................................................................................................48
5-BIBLIOGRAFIA......................................................................................................49
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1-INTRODUÇÃO
O estudo da regeneração óssea, tanto na medicina, como na
odontologia, vem através do tempo tendo uma grande importância para a
humanidade, pois é a capacidade que o ser vivo tem de regeneração e de
sobrevivência, pois os tecidos de todos os serem vivos sofrem na vida: reabsorção,
remodelação ou nova formação, e o processo de envelhecimento nada mais é que a
perda da capacidade das células e tecidos em termos de poder de regeneração
tecidual.
Segundo as equipes de pesquisa de Bränemark PI, (1969), da Universidade
de Gotemburgo (Suécia), e Schroeder A, (1981), da Universidade de Berna (Suíça),
o uso dos implantes dentários tornou-se um tratamento cientificamente aceito para
substituir dentes perdidos ou ausentes em pacientes com perda parcial ou total
dentária, sendo que os implantes de titânio osteointegrados são caracterizados pela
aposição direta do osso vital à superfície do titânio.
Na implantodontia atual, surge uma nova alternativa para a reabilitação de
áreas edêntulas, porém muitos pacientes não possuem quantidade e qualidade
óssea suficiente para a colocação do implante em posição adequada, o que
compromete além da colocação do próprio implante, o aspecto estético e funcional
da reabilitação protética. Muitas técnicas de reconstrução óssea têm sido
empregadas. A regeneração óssea guiada, através do uso de membranas
absorvíveis e/ou não absorvíveis, e barreiras promovem a neoformação óssea pela
exclusão de tecido conjuntivo e epitelial da área do defeito ósseo e impedindo a
contaminação do coágulo sanguíneo por micro-organismos patogênicos, havendo
assim a formação apenas do tecido ósseo na região a qual havia sido comprometida
por traumatismo ou em decorrência de uma lesão bacteriana, sendo assim viável e
de um bom prognóstico com uma utilização correta dos requisitos básicos para sua
aplicação.
Encontra-se hoje uma variedade grande de membranas reabsorvidas e não
reabsorvidas. As reabsorvíveis são as de colágeno e as não reabsorvíveis são as de
politetrafluoretileno (PTFE) assim como a barreira de polipropileno (PP) cujo nome
comercial é BONE HEAL®, esta idealizada por Munir Salomão, e a tela de titânio
considerada uma barreira não reabsorvível associada à membrana de PP (Bone
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Heal®) ou junto a uma membrana reabsorvível levarão à função de recuperar
espessura e altura óssea perdida.
Munir Salomão & Siqueira, (2010), para um material de barreira funcionar ele
precisa: ser biocompatível, agir como uma barreira impedindo que tipos de células
indesejáveis entrem no espaço protegido, integrar com o tecido, criar e manter um
espaço não sendo extremamente rígido para provocar perfurações no tecido que o
recobre ou flexível demais podendo desadaptar-se e ser provido de configurações
fáceis de ajustes e de posicionamento. Este espaço para é para que haja a invasão
de vasos sanguíneos e de células osteoprogenitoras, e através da barreira de
polipropileno (Bone Heal®) idealizada por Munir Salomão, protegendo assim o
espaço destinado somente à formação óssea evitando desta maneira, a invasão do
tecido epitelial e do tecido conjuntivo fibroso, os quais têm um potencial maior de
crescimento que o tecido ósseo e também de proteger contra a invasão de micro-
organismos patogênicos.
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2-REVISÃO DE LITERATURA
Buser, (2010), o osso apresenta como funções:
1- Suporte mecânico, movimento, e locomoção;
2- Suporte dentário para mastigação e quebra dos alimentos;
3- Suporte e proteção do cérebro, medula espinal e órgãos internos;
4- Alojamento da medula óssea, que é a fonte de células hematopoiéticas;
5- Homeostasia do cálcio.
Talvez seja pelo osso desempenhar tantas funções vitais que o mesmo
possui uma capacidade extrema de autocicatrização, reparo e regeneração.
Buser, (2010), o tecido ósseo é composto por quatro tipos de células:
Osteoblastos, que são células que revestem o osso. Osteoclastos, que são células
que cobrem as superfícies ósseas. Osteócitos são encontrados dentro da matriz
óssea. Matriz óssea que através dos osteoblastos os quais sintetizam uma mistura
de macromoléculas que são secretadas no ambiente extracelular para formar a
matriz óssea.
Marks, (1988), os osteoblastos são células cuboidais extensas que forma
uma camada única recobrindo todo o periósteo e endósteo onde a formação óssea
está ativa.
Candeliere, et al., (2001), os osteoblastos são células polarizadas que
secretam osteoide unidirecionalmente para a superfície óssea. O núcleo do
osteoblasto é ovoide, e seu citoplasma preenchido por retículo endoplasmático
rugoso abundante, e um complexo Golgiense proeminente A heterogeneidade entre
os osteoblastos parece existir e pode refletir diferenças entre os tipos de osso e ou
de sítios anatómicos. O osteoblasto é responsável pela síntese, montagem e
mineralização da matriz óssea, porem alguns dos osteoblastos tornam-se osteócitos
pela inversão da matriz ou pelo aprisionamento através dos osteoblastos adjacentes,
portanto os osteócitos são osteoblastos inativos ou em repouso e quando o
organismo os precisa se transformam em osteoblastos,
Candeliere, et al., (2001), alguns dos osteoblastos tornam-se osteócitos pela
inversão da matriz ou pelo aprisionamento através dos osteoblastos adjacentes,
portanto os osteócitos são osteoblastos inativos ou em repouso e quando o
organismo os precisa se transformam em osteoblastos, desde que esteja
aprisionado, mas a certa distância que permita uma difusão de nutrientes e
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subprodutos para estes osteócitos manterem vivos e ativos através da interconexão
por processos citoplasmáticos delgados estendendo-se através de um sistema
canalicular denso.
Jones, (1978), os osteócitos podem participar do início da reabsorção pela
liberação de fatores de ativação de osteoclastos e pela contração ativa, tida como a
exposição da superfície óssea para adesão dos osteoclastos.
Teitelbaum, (2003) falou que, os osteoclastos são células da linhagem
hematopoiética dos monócitos-macrófagos.
Minkin, (1982) afirmou que, a sua função primária é degradar a matriz óssea
em diversos contextos fisiopatológicos. Eles diferem das outras células gigantes, em
especial das células gigantes de corpo estranho, e são identificadas
convencionalmente pela sua localização numa cavidade absorvida, Outras
características singulares são as presenças de diversos receptores na superfície das
células, incluindo aqueles para o ativador do fator nuclear KB (RANK), fatores para
estimuladores de colônias de macrófagos, vitronectina e calcitonina. O seu tamanho
varia de 30 a 100 jm e o número de núcleos, de 3 a 30.
Nanci, (1999), o osteoblasto sintetiza uma mistura de macromoléculas que
são secretadas no ambiente extracelular para formar a matriz óssea, o osteoide ou
pré-osso, que consiste de uma matriz feita de proteínas colagenosas e não
colagenosas. A certa distância do osteoblasto, na frente de mineralização, o
osteoide converte-se em osso mineralizado. A mineralização da matriz osteoide é
iniciada pelas suas vesículas. Em contraste, as vesículas da matriz raramente são
vistas no osteoide do osso lamelar em mineralização. Entretanto, o primeiro mineral
que surge entre as fibrilas de colágeno pode ser encontrado em pequenos locais
discretos distribuídos dentro do osteoide se acumulando na frente de mineralização.
São considerados como Pioneiros da Regeneração Óssea Guiada:
Ollier LL, (1867).
Axhausen, (1956),
Bassett C.A.L, (1956).
Hurley L.A, (1959).
Dahlin C, (1988).
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Os estudos a respeito de enxertia óssea já vêm de longa data, quando Ollier,
(1867), estudou as propriedades osteogênicas do osso e do periósteo, Concluindo
que a nova formação do tecido ósseo, (osteogênese) é maior nos casos de enxertos
autógenos e menor nos enxertos alógenos. A utilização de enxertos ósseos em
ortopedia, nos casos de substituição ósseas para fraturas foi descrita por MacEwen
(1881).
Axhausen, (1956), estudou a osteogênese e o meio de transporte nutricional
ósseo, ponto chave para o sucesso da enxertia. Baseado em seus trabalhos,
formulou os princípios de que o periósteo possui uma grande importância na
formação e sobrevida do enxerto autólogo.
Bassett, (1956) & Hurley, (1959), o uso de barreiras mecânicas vem sido
usados para a cirurgia reconstrutiva e para regeneração neural nas funções espinais
desde a metade dos anos 50.
Hurley, et al., (1959), o uso de barreiras mecânicas para isolar um sitio
anatômico, no intuito de selecionar determinado tecido e excluir outros, direcionando
a regeneração da área, foi relatado ha algum tempo, em cirurgias reconstrutivas de
tendões e feixes nervosos.
Dahlin, et al., (1988), usou uma membrana de politetrafluoretileno (e-PTFE)
para excluir tecido epitelial e conjuntivo do contato dos defeitos padrões nas
mandíbulas de ratos. Os defeitos do grupo controle não foram protegidos com
membranas. Após seis semanas, os defeitos tratados com membranas foram
formados com tecido ósseo, enquanto uma mínima formação óssea tenha ocorrido
no grupo controle. As membranas e-PTFE foram colocadas sobre implantes para
isolar do tecido conjuntivo e epitelial. O isolamento dos implantes com membranas
criou um espaço para a retenção do coágulo e crescimento ósseo. Nos sítios de
controle não foi feito uso de membrana. A média de formação de tecido ósseo nos
sítios com membrana foi 3.8mm, enquanto no controle teve médias 2.2 mm de
regeneração óssea.
Becker, (1990), a regeneração tecidual guiada é um principio baseado sobre
a seletividade da população de células. Este conceito tem sido usado para obter
nova adesão em vários tipos de lesões ósseas periodontais. As membranas usadas
para realçar a formação de tecido ósseo adjacente ao implante dentário deveriam
manter espaço suficiente para a organização de coágulo e formação óssea. A fim de
minimizar o trauma do paciente, a membrana deveria permanecer coberta até que a
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segunda etapa do procedimento do implante seja feita. A fim de reduzir à
possibilidade de uma infecção após a cirurgia e inflamação, é importante que o sítio
cirúrgico seja completamente fechado após a colocação do implante. Caso o
material venha a ser exposto durante a cicatrização, este deve ser removido entre
quatro e seis semanas. Quando possível, o material deve ser fixado ao implante,
pois isto facilita o fechamento do retalho pela imobilização do material e pode prever
o seu deslocamento durante a sutura. O principio da regeneração tecidual guiada
pode ter importante aplicação para o implante odontológico. O principio biológico da
regeneração óssea guiada permite a neoformação óssea. Para tanto, é usado uma
membrana como barreira mecânica à migração de células epiteliais, e proteção
quanto à coaptação do coágulo causado pela pressão exercido pelo tecido mole.
Buser et al., (1990), no qual o objetivo era apresentar procedimentos
cirúrgicos e resposta clinica no tratamento que foi escolhido a técnica de
regeneração óssea guiada (ROG), focada para a regeneração local do tecido ósseo
da mandíbula em situações onde a anatomia do rebordo não permitia a colocação
de implantes dentais. Neste estudo foram selecionados 12 pacientes para aumento
do rebordo, ou para regeneração de defeito ósseo. Uma combinação de retalho
dividido e inteiro foi levantada em áreas designadas para subsequente colocação de
implante. Seguido de perfuração da cortical para criar uma superfície óssea com
sangramento, uma membrana de e-PTFE foi ajustada para o sitio cirúrgico de tal
forma que um espaço fosse separado com objetivo de aumentar a largura do
rebordo, ou regenerar o defeito ósseo presente. Um fechamento livre de tensão dos
tecidos moles do retalho foi enfatizado. Seguido um período de cicatrização de seis
a doze meses, os procedimentos de reabertura foram feitos e o ganho da dimensão
óssea foi avaliado. Em nove pacientes com 12 sítios potenciais para implante, um
volume ósseo suficiente foi obtido para subsequente colocação de implante. Em três
pacientes, houve desenvolvimento de infecção aguda, necessitando de remoção
precoce das membranas, sem que uma formação óssea fosse alcançada. Os
resultados do estudo indicaram que o principio da ROG é altamente previsível para
aumento de rebordo, ou regeneração do defeito sob o pré-requisito de uma
cicatrização livre de complicação e também relatou que amostras histológicas,
encontradas a partir de preparos na região de implante, documentaram
recentemente um tecido ósseo regenerado de estrutura e morfologia normais. No
presente material, um pequeno número de complicações ocorreu durante a
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formação óssea. Em três pacientes, o desenvolvimento de abscessos na área
cirúrgica requereu a remoção precoce da membrana, e a regeneração óssea não foi
um sucesso. Em dois pacientes, foi desenvolvido deiscências e as membranas
foram removidas prematuramente. No entanto, uma regeneração óssea completa
ocorreu, apesar da remoção precoce da membrana, sugerindo que uma nova
formação de tecido mole encontrada embaixo das membranas representou uma
matriz óssea não mineralizada. Em um sitio de um paciente n5o foi observado ganho
em largura do tecido ósseo, devido ao fato da membrana ter sido pressionada pelos
tecidos moles e ter ficado em contato próximo com a superfície óssea. Esta
incidência demonstra claramente a importância de se promover um espaço
adequado para regeneração. Para esta proposta, parafusos mini-corticais foram
aplicados em certas circunstancias para funcionar como mantedores de espaço. No
entanto, é concebível que, no futuro, um material de membrana com uma armação
melhor, própria para manter espaço, será produzido. Em respeito a isto, a variação
de ganho ósseo achado no presente material, variando entre 1.5 a 5.5 mm, foi a
maior probabilidade de efeito de espaço que poderia ter sido obtido a partir de uma
técnica, e que o período de formação óssea, para assegurar o aumento de largura
do rebordo, ou a regeneração do defeito ósseo, foi aguardado de seis a doze meses.
Então estes períodos foram escolhidos com base no empirismo, ao invés de
evidências científicas. A partir do momento que uma completa regeneração óssea
também foi observada em dois casos em que ocorreram deiscências, no qual as
membranas foram removidas prematuramente, isto pode ser antecipado que o efeito
mantedor de espaço da membrana. Talvez não seja necessário um prazo de seis a
doze meses para o período de cicatrização. Por outro lado, o período de tempo
requerido para a mineralização da matriz óssea mandibular não é sabido, até que o
período de mineralização tenha sido determinado por estudos controlados, um
período de cicatrização de pelo menos seis meses deve ser recomendado antes da
instalação de um implante. A partir dos resultados do estudo, é evidente que o
principio biológico da ROG é altamente previsível para o aumento do rebordo antes
da colocação de implantes. No entanto, fatores técnicos, tais como o desenho do
retalho, colocação de membranas provendo espaço suficiente para regeneração
óssea, fechamento do retalho e o controle de infecção pós-operatório, influenciam o
prognóstico para um melhor grau e estes devem ser melhorados. A fim de se
alcançar uma cobertura total da membrana e um fechamento do retalho livre de
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tensão, uma combinação de técnica de retalho dividido e total foi usada neste
presente estudo em todos os pacientes, a exceção dos dois primeiros. Apesar
destas precauções, a deiscência nestes foi observada. Para tal, a técnica cirúrgica
deve sofrer melhoramentos.
Ogiso et al., (1991), com a finalidade de reduzir a velocidade de reabsorção
das membranas que contêm acido poliláctico, soma-se a elas, acido poliglicólico, ou
ésteres do acido cítrico. Pois essas membranas são obtidas através de um processo
químico, exclusivamente sintético, não há possibilidade de risco de transmissão de
enfermidades. Os polímeros orgânicos que fazem parte de sua estrutura provocam,
além de tudo, diminuta resposta imune. Na ausência da membrana, as células não
osteogênicas e, em especial, os fibroblastos presentes nos tecidos adjacentes ao
defeito ósseo, tendem a ocupar a área em fase de cicatrização mais rápido que as
células osteogênicas presentes na medula óssea. Além disso, experimentos
efetuados in vitro evidenciaram que os fibroblastos podem tornar a osteogênese
mais lenta por meio de mecanismos de inibição da regeneração óssea.
Mundell et al., (1993), a razão de velocidade de reabsorção está diretamente
ligada ao número de ligações cruzadas presentes entre as moléculas: o colágeno
tipo I é aquele que apresenta tempo de reabsorção mais longo, da ordem de quatro
a oito semanas; o colágeno fibrilar degrada-se muito rapidamente e que é
desprezado para os objetivos da regeneração óssea guiada (ROG).
Buser et al., (1996), o objetivo da ROG é o uso de um material temporário, o
qual possibilite um ambiente adequado, para o organismo utilizar seu potencial de
cicatrização natural para uma regeneração do tecido ósseo sitiado por uma barreira
que o protege contra a proliferação do tecido conjuntivo e epitelial os quais têm um
poder de crescimento mais rápido que o tecido ósseo. A ROG é obtida, através de
um planejamento e o uso de uma técnica ideal para que células do coágulo recebam
apenas estímulos químicos dos tecidos ósseos adjacentes. E indicada para facilitar o
crescimento ósseo vertical e horizontal em um rebordo alveolar reabsorvido, com a
intenção de obter uma boa morfologia da crista óssea, facilitando a colocação dos
implantes.
Schlegel et al., (1997), as membranas derivadas de colágeno são
constituídas de puro colágeno suíno tipo I e tipo III, extraído de porcos com
certificado veterinário de cautelosa purificação do animal (para prevenir
contaminação bacteriana, viral e outra ao paciente), sendo esterilizada através de
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radiação gama. Ela consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada
adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que
previne a invasão de tecido epitelial, conjuntivo e fibroso para o interior do defeito
ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho. As membranas de colágeno, em especial
as de origem bovina ou suína, apresentam a vantagem de serem bem toleradas pelo
organismo, provocarem pouca resposta imune, favorecerem a migração de células
mesenquimáticas e serem de fácil manipulação. Elas possuem permeabilidade
celular semelhante às de e-PTFE.
Hãmmerle et al., (1998), o biomaterial osso bovino desproteinizado, tem
mostrado boa eficiência osteocondutora. Em estudo recente realizado em primatas,
foram criados cirurgicamente defeitos do tipo deiscências, padronizados tanto em
forma como também em dimensões. Os defeitos foram tratados associando-se osso
bovino desproteinizado e membranas não reabsorveis ou apenas membranas.
Concluiu-se que dessa forma que os resultados obtidos, que a evidencia
empregando os dois materiais de enxerto em estudo demonstram capacidade
regenerativa semelhante a própria do osso autógeno; o uso desses substitutos
ósseos, na técnica da ROG, esta indicado para os casos cuja extensão do defeito
requeira coleta com quantidade notável de osso autógeno de área intra ou extra oral.
Hãmmerle et al., (2002), com seu trabalho de revisão sistemática comparou
a longevidade dos implantes, quando utilizado a técnica de regeneração óssea
guiada e quando esta não era empregada. Os estudos para serem inclusos
precisavam de, no mínimo, 12 meses de resultados após reabilitação protética de
implantes de titânio pela ROG ou na ausência desta técnica. Conclui-se que, as
taxas de sobrevida dos implantes colocados com o uso de barreiras variaram de
79% a 100% e após um ano de função, mais de 90%; e não houve dados
significantes quando usado no osso regenerado sem barreira. Considerando a
questão longevidade, não houve diferenças significativas achadas nas amostras
clinicas de controle entre implantes em tecido ósseo regenerado e tecido ósseo
normal (não regenerado).
Chiapasco, (2007), as membranas de politetrafluoretileno expandido (e-
PTFE) são atualmente as mais empregadas e que apresentam uma documentação
histoclínica mais completa e de longa data. As membranas de e-PTFE são
biocompatíveis, por isso, não provocam reações de corpo estranho nem respostas
inflamatórias. Elas são formadas através de camadas sobrepostas de Teflon de
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estrutura altamente ordenada. Isso confere as mesmas uma porosidade controle que
permite a passagem de líquidos, porém não de células. As membranas não
reabsorvíveis são compostas de duas partes diferentes: uma periférica de maior
porosidade e flexibilidade, que permite à adaptação as margens do defeito ósseo; e
outra, central, de menor permeabilidade e com maior rigidez, que auxilia a
concretizar o chamado “efeito carpa”. A principal vantagem das membranas não
reabsorvíveis é a permanência das mesmas na área até o momento de sua remoção
cirúrgica, permitindo estabelecer com precisão o tempo de cicatrização do defeito
ósseo. As desvantagens são a necessidade da intervenção cirúrgica adicional para a
remoção e as complicações associadas à exposição precoce da membrana
(possível infecção com necessidade de retirada imediata da membrana e sequente
interrupção do processo regenerativo). Já as membranas reabsorvíveis, têm a
vantagem de, sendo degradados pelo organismo, evitam a necessidade da segunda
intervenção cirúrgica de remoção. As complicações causadas por exposição precoce
da membrana, além disso, tem magnitude muito menor. A principal desvantagem
esta relacionada a previsão limitada do tempo de reabsorção e tendência de entrar
em colapso. O tempo de reabsorção é influenciado, por certo, de forma significativa,
pelas características individuais em si; portanto, não é possível estabelecer com
precisão o tempo de cicatrização “protegida” pelo defeito ósseo. As membranas
reabsorvíveis são classificadas em dois principais grupos, com base nos polímeros
orgânicos que as compõem: membranas de colágeno e membranas de ácido
poliláctico e que durante a fase diagnóstica, também devem ser avaliadas a
quantidade e qualidade do osso presente no sentido apical ao defeito. Podendo se
permitir um travamento primário ao implante realizar uma abordagem simultânea
implante e regeneração óssea guiada através da membrana reabsorvível e ou não
rabsorvível.
Hãmmerle & Jung, (2003); Becker et al., (1994), no início da ROG, o primeiro
procedimento com um sucesso satisfatório utilizou a membrana politetrafluoretileno
expandido (e-PTFE), que apresentou aplicações bem sucedidas. Esse material
tornou-se um padrão para regeneração óssea guiada. É caracterizado, como um
polímero com alta estabilidade em sistemas biológicos. Resiste à disseminação por
tecidos e por micróbios e não desencadeia reações imunológicas.
Buser et al., (1993), desde o uso de membranas de e-PTFE com sucesso,
os resultados obtidos utilizando novos materiais são sempre comparados com este.
20
Uma desvantagem da membrana de e-PTFE é que ela não é absorvível e, portanto,
tem que ser removida em um segundo procedimento cirúrgico. Outra desvantagem è
o fato de ser bastante complexa sua manipulação cirúrgica e não poder ficar exposta
ao meio bucal sob-risco de contaminação.
Hãmmerle, (2003), outras membranas que vieram como alternativa foi a e-
PTFE reforçado com titânio e membranas de politetrafluoretileno denso (d-PTFE),
ambas para proporcionar maior resistência à pressão de tecidos moles.
Barber et al., (2007); Hoffman et. al., (2008), uma vantagem da d-PTFE é o
fato de poder ficar exposta ao meio bucal, por ter porosidade menor e não precisar
de parafusos de fixação, facilitando a técnica cirúrgica de colocação da membrana,
podendo ser utilizada em defeitos maiores com biomaterial de enxerto, preservando
as papilas interdentais e toda a mucosa queratinizada sem as preocupações de
contaminação.
Hoffman et al., (2008), mostra em seu trabalho que, apesar do acúmulo de
placa sobre esta membrana exposta mesmo com boa higiene, não houve sinais de
inflamação ou outra reação adversa dos tecidos moles durante o período de
acompanhamento de 30 dias, e a membrana não necessitou de enxertos ou
parafusos de fixação para suporte, desde que as paredes estivessem preservadas.
A regeneração óssea aconteceu mais rápida com membrana sem enxerto, do que
com membrana e enxerto.
Hãmmerle & Jung, (2003), devido ao risco de exposição prematura e
necessidade de segunda cirurgia para remover as membranas não absorvíveis,
pesquisadores tem preconizado o uso de membranas absorvíveis nos
procedimentos de ROG. Vantagens e características das membranas absorvíveis
descritas na literatura incluem eliminação de cirurgia para remoção da membrana,
procedimento cirúrgico simples, menor efetivo e morbidade para o paciente. Como
desvantagem, causam uma pequena reação inflamatória inicial.
Buser, (2010), atualmente, dois materiais são usados para a confecção das
membranas absorvíveis: os poliésteres sintéticos alifáticos e o colágeno derivado de
diversas fontes animais. Embora ambos sejam considerados biomateriais, cada um
possui características e efeitos biológicos distintos. Aspectos importantes para o
significado clínico são a longevidade da função de barreira e a resposta tecidual, em
função da fragmentação da membrana.
21
Corinaldesi et al., (2007), que realizou estudos em 12 pacientes. O uso de
telas de titânio como barreiras têm se destacado, principalmente para que se
obtenha um aumento do rebordo alveolar no qual, existe a necessidade de um maior
suporte para o enxerto autógeno ou xenógeno (Bio-Oss®), por exemplo, e também
para o coágulo sanguíneo através de membranas reabsorvíveis ou não
reabsorvíveis, sobre as telas de titânio e baseado nestes estudos em pacientes
concluiu que o resultado com apenas enxerto xenógeno apresentou um resultado
similar ao de enxerto autógeno e através destes estudos sugere que em pesquisas
próximas usem menos enxerto autógeno ou apenas xenógeno o que reduziria a
mobilidade dos pacientes.
Hãmmerle, (2003), com o surgimento da membrana de e-PTFE reforçada
com titânio que recebeu o nome de membrana de politetrafluoretileno denso (d-
PTFE), para conferirem maior resistência à pressão de tecidos moles.
Barber et al., (2007); Hoffman et al., (2008), uma vantagem da d-PTFE é o
fato de poder ficar exposta ao meio bucal, por ter porosidade menor e não precisar
de parafusos de fixação, facilitando a técnica cirúrgica de colocação da membrana,
podendo ser utilizada em defeitos maiores com biomaterial de enxerto, preservando
as papilas interdentais e toda a mucosa queratinizada sem as preocupações de
contaminação.
Hoffman et al., (2008), concluiu que, em seu trabalho, apesar do acúmulo de
placa sobre a membrana de politetrafluoretileno denso (d-PTFE) exposta, mesmo
com boa higiene, mesmo assim não houve sinais de inflamação ou outra reação
adversa dos tecidos moles durante o período de acompanhamento de 30 dias, e a
membrana não recebeu enxertos ou parafusos de fixação para suporte, desde que
as paredes estivessem preservadas. A regeneração óssea aconteceu mais
rapidamente na membrana sem enxerto, do que com membrana e enxerto,
concluindo assim que o coagulo sanguíneo foi o responsável pela regeneração mais
rápida.
Van Der Weijden et al., (2009), para que haja sucesso na instalação e
longevidade de um implante é necessária uma boa quantidade e qualidade ósseas.
Muitos defeitos, quando não corrigidos comprometem a reabilitação oral do paciente,
tanto na estética como na função.
22
A Barreira, de polipropileno (impermeável) Bone Heal®®, foi idealizada por
Munir Salomão e é comercializada por (INP®).
Aydos et al., (1999), as barreiras de PP não são absorvíveis e largamente
utilizadas na área da medicina no tratamento de hérnias abdominais, assim como as
de e-PTFE, que possuem comportamento muito semelhante nestes casos.
Hoffman et al., (2008); Marques, (2010), as características da barreira de
polipropileno (PP) são muito parecidas com as características da membrana de d-
PTFE, entre as quais, podem ficar expostas ao meio bucal, ambas tem resistência à
pressão dos tecidos moles sem entrar em colapso, preservam a gengiva
queratinizada, não produzem reações adversas nos tecidos moles, são de fácil
remoção clínica, não necessitando de procedimento cirúrgico, fácil manuseio
cirúrgico sem necessidades de retalhos para fechamento primário pode ser
preenchidas apenas com sangue.
Srouji, (2009), apresentou um trabalho e conclui que a Membrana de
Schneider possui potencial osteogênico e pode contribuir para o aumento e
desenvolvimento ósseo dos seios maxilares, com êxito de técnicas utilizadas para
este fim. Esta pesquisa embasa os resultados de Borges 2010.
Salomão & Siqueira, (2009), o uso da barreira impermeável de polipropileno
(PP), está indicado para manutenção do coágulo sanguíneo e formação de osso
primário, mantendo a forma e dimensão do rebordo alveolar após exodontias.
Munir & Siqueira, (2010), para que um material de barreira funcione
satisfatoriamente ele precisa respeitar certos critérios como: Ser biocompatível. Agir
como uma barreira (para impedir que células progenitoras de tecido epitelial,
conjuntivo fibroso, os quais tem uma velocidade de formação mais rápida em relação
ao tecido ósseo, como consequência a formação de uma fibrose). Servir de
arcabouço para manter o coágulo sanguíneo, no qual existem células
indiferenciadas, que em contacto com apenas tecido ósseo vão se transformarem
em tecido ósseo. Criar e manter um espaço. Não ser extremamente rígido
provocando perfurações no tecido que o recobre ou flexível demais podendo
desadaptar-se e ser provido de configurações fáceis de ajustamento e colocação.
Ter uma ideal porosidade em contacto com o coágulo de forma que sirva de
arcabouço para as células osteogênicas e não ter porosidade (lisa) para o contacto
com o tecido epitelial, e tecido conjuntivo fibroso e ser de fácil remoção.
Salomão & Siqueira, (2010); Marques, (2010), tendo alta rigidez e memória
23
elástica, a membrana de PP, se mantém estável apenas com o posicionamento dos
retalhos teciduais vestibulares e palatinos ou linguais sobre ela, suturados sem
tensão ou aproximação (a barreira não deve ser perfurada) não necessitando
fixação com parafusos. Pode ser removido a partir de sete dias de sua colocação,
período este de efetiva utilidade.
De Luca, (2010), demonstrou através de seu trabalho, que em experimentos
realizados em calvária de coelhos, a resposta inflamatória do grupo teste (com
membrana de PP) e do grupo controle (sem membrana), seguiu o mesmo padrão
inicial, porém no grupo teste houve menor invasão de tecido conjuntivo fibroso e
precoce processo de osteogênese comparado com o grupo controle no período de
30 dias. Estes dados levaram a conclusão de que a Membrana de Polipropileno é
material biocompatível e tem a capacidade de realizar a regeneração óssea guiada
(ROG).
Borges, (2010), que utilizou a membrana de polipropileno (PP), para
fechamento da janela lateral formada durante a cirurgia de elevação de seio maxilar
no qual, foram selecionados 15 voluntários que necessitavam de elevação bilateral
da membrana de Schneider para colocação de implantes. Por sorteio, um lado foi
preenchido com osso autógeno e do outro apenas coágulo sanguíneo do próprio
local. A colocação dos implantes foi imediata, seguida da colocação da membrana
de PP para fechar a janela aberta. Vale observar que em ambos os casos a ilha
óssea resultante da abertura não foi separada da membrana sinusal, o autor
concluiu que após seis meses, os grupos apresentavam semelhantes resultados de
formação óssea, estabilidade dos implantes e densidade óssea do osso recém-
formado.
2.1-CONSEQUÊNCIAS DAS EXODONTIAS
Lan, (1960), a reabsorção do rebordo alveolar após a exodontia é uma
consequência inevitável e ocorre através de um padrão variável de modelação e
remodelação óssea fisiológicas, gerando uma perda considerável e progressiva do
contorno do rebordo alveolar.
Atwood, (1971), considerou que esta perda óssea poderia ser classificada
como uma das principais entidades de doença da cavidade oral.
Araújo & Lindhe, (2005) mostraram que esta perda óssea causada pela
24
reabsorção ocorre de maneira mais acelerada nos primeiros seis meses levando a
uma perda de cerca de 60% da largura e 40% da altura do rebordo alveolar, e
infelizmente é irreversível. Esta perda óssea pode dificultar a reabilitação estética e
funcional do paciente, por meio de próteses convencionais ou próteses implanto
suportadas, uma vez que o tecido ósseo remanescente não oferece condições
normais para inserção de implantes. Fig.1.
Fig. 1. Observar a perda da parede vestibular. Munir & Siqueira, (2009).
2.2-OCORRÊNCIAS APÓS AS EXODONTIAS
Araújo & Lindhe, (2005), mostraram que, nas primeiras oito semanas após a
extração, realizada em modelo animal de cão, há intensa atividade osteoclástica,
resultando em reabsorção das cristas das paredes vestibular e lingual. Eles ob-
servaram que a redução da altura foi mais pronunciada na parede vestibular, e foram
acompanhadas por perda horizontal em ambas as paredes, vestibular e lingual. Este
achado é importante porque largura e altura ósseas inadequadas comprometem a
estética, função e também a instalação de implantes.
Trombelli et al., (2008), imediatamente após a exodontia, o alvéolo se enche
de sangue e no mesmo dia ocorre à formação de um coágulo que possui rico
suprimento de plaquetas e fatores de crescimento, que propiciam a regeneração
óssea alveolar; além disso, a rede de fibrina que se forma e que dá resistência ao
coágulo é fundamental para o processo de reparação óssea. Concomitantemente,
instala-se uma resposta inflamatória. Entre 48 e 72 horas, o coágulo é penetrado por
tecido de granulação, iniciando-se no fundo do alvéolo. Em quatro dias, já existe a
formação de epitélio na periferia do alvéolo e presença de tecido conjuntivo imaturo
25
no seu interior. No sétimo dia, todo o coágulo desaparece e é então substituído por
tecido de granulação, e já pode ser observado o início da formação de tecido
osteóide no fundo do alvéolo. Por volta da quarta semana, ocorre a mineralização da
matriz das paredes ósseas para o centro e superfície do alvéolo. Em 90 dias é
possível identificar tecido ósseo denso através de radiografias.
Buser et al., (1996), muitos pacientes não conseguem utilizar suas próteses
eficazmente e também se sentirem confortáveis, porque estas não apresentam a
estabilidade necessária para uma eficiente função mastigatória, causando a este
pacientes falta de confiança ao mastigarem, e também mudança de comportamento
ao falarem sorrirem e no relacionamento com outras pessoas. Com o advento dos
implantes, entretanto, muitos pacientes passaram a trocar suas próteses móveis por
próteses fixas. Os implantes realmente trouxeram um forte impacto para a vida das
pessoas, uma vez que permitem a confecção de próteses estéticas funcionais
duradouras, resgatando a confiança dos portadores para exercerem as mesmas
atividades quando estavam presentes os dentes naturais. Os procedimentos de
regeneração óssea do rebordo alveolar, no momento das exodontias, têm
beneficiado muitos pacientes, permitindo a instalação de implantes, melhorando
sobremaneira sua qualidade de vida. Daí, a importância de cada vez mais, os
Cirurgiões Dentistas serem treinados para desenvolverem como rotina, em todos os
casos de exodontias, os procedimentos regenerativos, diminuindo posteriormente,
de maneira significativa, a utilização de técnicas mais complexas como os enxertos
nas suas mais variadas modalidades.
Salomão & Siqueira, (2010), a preservação do rebordo consiste em qualquer
procedimento realizado no momento da exodontia, com o objetivo de minimizar a
reabsorção da crista e maximizar a formação óssea dentro do alvéolo. Às vezes, em
algumas situações clínicas, não é aconselhável realizar esta manobra ao mesmo
tempo em que se realiza a exodontia, como nos casos de presença de infecção
aguda, por exemplo. Nestas situações, a manobra de preservação da crista pode ser
adiada por seis a oito semanas porem, o ideal é diagnosticar e planejar este
procedimento com uma antecedência para que haja um mínimo de perda óssea
causada pela infecção.
26
2.3-REQUISITOS PARA UMA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA
Salomão & Siqueira, (2009), definiram como requesitos para que tenha possibilidade de uma
regeneração óssea guiada com sucesso:
1 Existência de uma fonte de células osteogênicas;
2 Adequada vascularização;
3 Tecido ósseo viável adjacente ao defeito onde se deseja a regeneração;
4 Criação de espaço para permitir a formação e manutenção do coágulo;
5 Exclusão de células não osteogênicas da área a ser regenerada;
6 O local deve permanecer mecanicamente estável durante a cicatrização;
7 Osteopromoção: Segundo Salomão & Siqueira, (2009), o isolamento de um
defeito ósseo através de barreira física, criando um espaço segregado, permitindo
que células osteoprogenitoras exerçam suas atividades, é conhecido como princípio
da osteopromoção;
8 A barreira tem como finalidade impedir que o tecido conjuntivo frouxo, por
apresentar uma rápida proliferação, ocupe o lugar do tecido ósseo em defeito a ser
regenerado.
2.4-MUDANÇAS DE PARADIGMAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA
Buser, (1996), a barreira Bone Heal® foi idealizada para facilitar os
procedimentos regenerativos, já que não apresenta os inconvenientes de outros
materiais usados com a mesma finalidade.
Greca et al., (2004), vários materiais tem sido considerado biocompatíveis e,
portanto são utilizados em diferentes tipos de cirurgias para conter os tecidos, como
as telas de polipropileno para cirurgias abdominais ou para regeneração óssea
27
guiada pós- exodontias.
Salomão, (2009) “Bone Heal® é constituída por um filme de polipropileno, to-
talmente impermeável, bioinerte e biocompatível, e preenche os requisitos exigidos
para os procedimentos ósseos regenerativos”.
Munir & Siqueira, (2010), a barreira BONE HEAL®:
1- Deve preferentemente ser deixada intencionalmente exposta ao meio bucal;
2- Os retalhos deverão ser mantidos distantes entre si;
3- Não há necessidade de liberação de grandes retalhos cirúrgicos;
4- Somente sangue deve preencher o local a ser regenerado;
5- Não há necessidade de instrumental especial;
6- Não há necessidade de ser hidratada ou acrescer nenhum outro material à
sua superfície;
7- Já está pronta e esterilizada para ser usada;
8- Dispensa o uso de parafusos, tachinhas ou qualquer artefato de fixação;
9- Não sofrem alterações dimensionais durante o período que permanece no
local do defeito;
10- As suturas envolvem somente os retalhos, sem exercer pressão sobre a
barreira;
11- Qualquer tipo de fio de sutura pode ser usado;
12- É 100% impermeável;
13- Entre 7 a 14 dias podem ser removida;
14- A superfície interna, por ser de certa porosidade, promove adsorção do
sangue;
15- Não adere aos tecidos;
16- Pode ser usada juntamente com implantes imediatos;
17- Compatível com todos os sistemas de implantes;
18- As diástases de qualquer dimensão são preenchidas somente com sangue;
19- Indicada em implantes imediatos com falta da parede vestibular;
20- Permite a regeneração simultânea de tecido ósseo e tecido queratinizado;
21- Não interfere com a posição da linha muco gengival;
22- Adapta-se perfeitamente ao defeito;
23- Não é preciso anestesiar o paciente para remoção;
24- É removida sem cirurgia;
28
25- É resistente;
26- Não sofre degradação nos tecidos;
27- Não interfere na formação e organização do coágulo;
28- Não apresenta porosidades para a mucosa;
29- Pode invadir o sulco gengival de dentes vizinhos ao defeito ósseo;
30- Dificulta a proliferação de microrganismos em sua superfície;
31- Dificulta o acúmulo de detritos em sua superfície;
32- Técnica cirúrgica simples de ser executada;
33- Maior conforto para o paciente;
34- Maior conforto para o cirurgião
35- Dispensa o uso de qualquer material para preenchimento do defeito ósseo;
36- Tamanho Único: 3 x 4 cm;
37- Inserção do implante em 90 dias;
38- Tem validade de 3 anos;
39- Esterilizada em raios gama;
40- Baixo custo;
41- Registrada na ANVISA.
A barreira de Polipropileno, BONE HEAL®, idealizada e concebida por Munir
Salomão, (2009), é comercializada pela empresa (INP®), a qual já vem esterilizada
através de raios gama e, pronta para ser usada. Recorte com uma tesoura dando o
formato desejado, para que todo o defeito ósseo seja completamente isolado dos
tecidos moles. Fig. 2.
Fig. 2. Bone Heal®. Uso de barreira de polipropileno pós exodontia, Munir & Siqueira,
(2009).
29
2.5-TERAPIAS MEDICAMENTOSAS.
Como em todo procedimento cirúrgico, a colocação da barreira Bone Heal®
para regeneração óssea guiada deve também merecer atenção relativa ao controle
do processo inflamatório.
Ahmad et al., (1997); Derry et al., (2009), analgésicos e anti-inflamatórios
não esteroidais (AINES) são indicados para o controle da dor pós-operatória. Entre
eles, o ibuprofeno tem sido usado com frequência no controle da dor e edema das
cirurgias odontológicas.
Rainsford, (2009), consideradou um dos mais seguros (AINES), sua eficácia
e segurança foram intensamente avaliadas em adultos e crianças que apresentavam
febre ou grande variedade de afecções dolorosas ou inflamatórias, situações em que
demonstrou dispor de efeitos terapêuticos comparáveis ou superiores aos demais
AINES e ao paracetamol.
Teixeira, (2010), o ibuprofeno é um anti-inflamatório não hormonal, e um dos
analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios mais prescritos atualmente, além de
ser um dos medicamentos mais utilizados sem receita médica no mundo.
2.6-CASOS CLÍNICOS COM BARREIRA (BONE HEAL®) Dr. João Vianey da Costa
Primeiro caso clínico
Paciente: Sexo feminino,
Idade: 51 anos e seis meses,
Saúde boa, mas portadora de hepatite B.
Radiografia inicial apresentando dentes com lesões, grande perda óssea e,
também através do exame clínico, grande mobilidade, tendo como planejamento:
exodontias dos 45, 46 e 47 e, na mesma secção, instalação de BONE HEAL® e
aguardar quatro meses para a inserção de implantes. Fig. 3.
30
Fig.3. Radiografia periapical inicial.
Exodontias realizadas com um cuidado todo especial para preservar paredes
ósseas ainda remanescentes e instalação da BONE HEAL®, com a primeira sutura.
Fig. 4.
Fig.4. Exodontias realizadas e instalação da BONE HEAL®.
Suturas completadas e a BONE HEAL® embutida entre o periósteo e o osso
mandibular, tanto na vestibular como na lingual. Obs.: Pode também a barreira não
ficar exposta ao meio exterior, quando no ato da sutura, pode ser uma vantagem
para segurar o coágulo e impedir a instalação de micro-organismos. Fig. 5.
Fig.5. Fig. 5. Suturas.
31
Retirada a BONE HEAL® com 14 dias e, já com tecido de granulação ao
centro e o tecido epitelial circundando-o, indicando nova formação óssea (Tecido
ósseo primário), através da regeneração óssea guiada com o auxilio da BONE
HEAL®. Fig. 6.
Fig.6. Retirada a BONE HEAL®
Após de três meses, já com o tecido epitelial recobrindo totalmente o tecido
ósseo, verificando assim o sucesso do procedimento, que através da barreira BONE
HEAL® sem nenhum enxerto particulado, usando apenas, o coágulo sanguíneo que
através de células indiferenciadas, se transformaram em apenas, tecido ósseo.
Fig. 7.
Fig.7. Após de três meses.
32
Selo de controle do fabricante (INP®) e ANVISA. Fig.8.
Fig.8. Fig.8. Selo de controle.
Depois de quatro meses foi realizada uma tomografia para o planejamento
dos respectivos implantes e para comprovar o sucesso da etapa anterior constatou-
se que houve uma regeneração óssea guiada através da barreira BONE HEAL®.
(Fig. 9), e através de cortes tomográficos indicando um bom espaço nos quais foram
planejados e selecionados um implante BLACK FIX 3.75 por 11.5 mm TITANIUM
FIX ® para a região 47, (Fig. 10), um implante BLACK FIX 3.75 por 13 mm da
TITANIUM FIX® para a região 46 e um implante BLACK FIX 3.75 por 13 mm da
TITANIUM FIX® para a região 45. Fig.12.
Fig.9. Tomografia após quatro meses. Fig.10. Região 47.
Fig.11. Região 46. Fig. 12. Região 45
33
Fig.13. Paralelômetro no 45, com apenas Fig. 14. Paralelômetros nos 45, 46 e 47.
lança, para em seguida dar andamento
com as demais brocas.
Fig.15. Implantes e tapa implantes completados. Fig. 16. Suturas finais realizadas. Fig.16.
Fig.17. Selo de controle do fabricante. Fig.18. Cicatrizadores, após quatro meses, da
instalação dos implantes.
34
PROVAS DOS ELEMENTOS PROTÉTICOS, 45, 46,47, INDIVIDUAIS E
APARAFUSADOS SOBRE IMPLANTES, FIG. 18-A, 18-B E 18-C.
Fig.18-A - Vestibular
Fig.18-B - Oclusal
Fig.18-C - Lingual
35
Segundo caso clínico
Paciente: Sexo masculino,
Idade: 62 anos e seis meses,
Saúde boa, portador de hepatite A.
Ausência do dente 21 e grande comprometimento nos dentes 22 e 11, com
lesões severas, mobilidade dental e grande perda óssea, sendo realizado o
planejamento para moldagem para confecção de uma prótese parcial imediata e
exodontias dos mesmos, instalação de BONE HEAL® e aguardar quatro meses para
a instalação dos implantes. Fig.19.
Fig.19. Radiografia inicial.
Exodontias realizadas com muito cuidado para não destruir paredes ósseas
remanescentes e instalação de BONE HEAL, e suturas completadas. Fig.20.
Fig.20. Exodontias realizadas, Bone Heal® instalada e suturas.
36
Após 14 dias, quando da retirada da BONE HEAL. Fig.21.
Fig.21. Fig. 21. Após 14 dias.
Retirada a BONE HEAL® e já se nota o tecido ósseo primário (Tecido de
granulação) ao centro e tecido epitelial ao seu redor, comprovando que houve o
sucesso na aplicação da Bone Heal® apenas com o coágulo sanguíneo, sendo o
responsável pela regeneração óssea guiada e que nos defeitos ósseos existentes
anteriormente está formando um novo osso. Fig. 22.
.
Fig.22. Retirada a BONE HEAL®.
37
Tomografia após quatro meses da instalação da BONE HEAL®, já se nota
que houve uma neoformação óssea. Fig.23.
Fig.23. Tomografia após quatro meses
Tomografia da região 11, onde foi removido o dente por um grande
comprometimento e, nota-se um enorme sucesso, através da BONE HEAL® que
apenas segurou o coágulo sanguíneo e isolou o tecido epitelial e fibroso e
consequentemente houve uma bela regeneração óssea guiada. Fig.24.
Fig.24. Tomografia da região 11.
38
Tomografia da região 21 onde havia ausência do elemento dental e que
apresenta boas condições para realização de implante, talvez graças a barreira
BONE HEAL®, que além de provocar nova formação óssea nos 11 e 22 estimulou
também esta região visinha. Fig., 25.
Fig.25. Tomografia da região 21.
Tomografia da região 22, onde havia um sério comprometimento da
estrutura óssea, e graças a regeneração óssea guiada, através da BONE HEAL®,
conseguiu-se um sucesso para a instalação de implante. Fig.26.
Fig.26. Tomografia da região 22.
39
Espaço e tecido ósseo neoformado que, permite a instalação de três
implantes: 11 - 21 - 22. Fig.27.
Fig.27. Tomografia com medida de espaço lateral.
No ato da instalação dos implantes. Nota-se que houve uma neoformação
óssea e também de papilas o que dará uma estética perfeita ao paciente e uma
proteção muito melhor contra periimplantite. Fig. 28.
Fig.28. No ato da instalação dos implantes.
40
Fig.29. Paralelômetros para verificar o posicionamento dos implantes.
Fig.30. Implantes instalados.
Fig.31. Tapa implantes fixados e suturas realizadas.
41
Fig.32. Selo de controle do fabricante, região 22.
Fig. 33. Selo de controle do fabricante, região 21.
Fig.34. Selo de controle do fabricante, região 11.
42
3-DISCUSSÃO
Ollier, (1867), Já se preocupava com a nova formação óssea e já
desenvolvia uma técnica para esta neoformação através de enxerto autógeno e
enxertos alógenos e com o passar dos anos outros estudiosos foram desenvolvendo
e evoluindo a ideia deste, e deste modo chegou-se hoje a ter várias técnicas e
materiais para realizar com sucesso a regeneração óssea guiada, permitindo assim
uma satisfação aos pacientes e aos que profissionais que as realizem.
3.1-MEMBRANAS NÃO REABSORVÍVEIS
Em um estudo de Buser et al., (1990), no qual o objetivo era apresentar
procedimentos cirúrgicos e resposta clinica no tratamento que foi escolhido a técnica
de regeneração óssea guiada (ROG), focada para a regeneração local do tecido
ósseo da mandíbula em situações onde a anatomia do rebordo não permitia a
colocação de implantes dentais. Neste estudo foram selecionados 12 pacientes para
aumento do rebordo, ou para regeneração de defeito ósseo. Uma combinação de
retalho dividido e inteiro foi levantada em áreas designadas para subsequente
colocação de implante. Seguido de perfuração da cortical para criar uma superfície
óssea com sangramento, uma membrana de e-PTFE foi ajustada para o sitio
cirúrgico de tal forma que um espaço fosse separado com objetivo de aumentar a
largura do rebordo, ou regenerar o defeito ósseo presente. Um fechamento livre de
tensão dos tecidos moles do retalho foi enfatizado. Seguido um período de
cicatrização de seis a doze meses, os procedimentos de reabertura foram feitos e o
ganho da dimensão óssea foi avaliado. Em nove pacientes com 12 sítios potenciais
para implante, um volume ósseo suficiente foi obtido para subsequente colocação de
implante. Em três pacientes, houve desenvolvimento de infecção aguda,
necessitando de remoção precoce das membranas, sem que uma formação óssea
fosse alcançada. Os resultados do estudo indicaram que o principio da ROG é
altamente previsível para aumento de rebordo, ou regeneração do defeito sob o pré-
requisito de uma cicatrização livre de complicação.
Buser et al., (1993), desde o uso de membranas de e-PTFE com sucesso,
os resultados obtidos utilizando novos materiais são sempre comparados com este.
Uma desvantagem da membrana de e-PTFE é que ela não é absorvível e, portanto,
43
tem que ser removida em um segundo procedimento cirúrgico, outra desvantagem è
o fato de ser bastante complexa sua manipulação cirúrgica e não poder ficar exposta
ao meio bucal sob-risco de contaminação.
Buser, (1996), o objetivo da ROG é o uso de um material temporário, o qual
possibilite um ambiente adequado, para o organismo utilizar seu potencial de
cicatrização natural para uma regeneração do tecido ósseo sitiado por uma barreira
que o protege contra a proliferação do tecido conjuntivo e epitelial os quais têm um
poder de crescimento mais rápido que o tecido ósseo. A ROG é obtida, através de
um planejamento e o uso de uma técnica ideal para que células do coágulo recebam
apenas estímulos químicos dos tecidos ósseos adjacentes. E indicada para facilitar o
crescimento ósseo vertical e horizontal em um rebordo alveolar reabsorvido, com a
intenção de obter uma boa morfologia da crista óssea, facilitando a colocação dos
implantes.
Hãmmerle, (2003), constatou que, outras membranas que vieram como
alternativa foi a e-PTFE reforçado com titânio e membranas de politetrafluoretileno
denso (d-PTFE), ambas para proporcionar maior resistência à pressão de tecidos
moles contaminação.
Barber et al., (2007); Hoffman et al., (2008), uma vantagem da d-PTFE é o
fato de poder ficar exposta ao meio bucal, por ter porosidade menor e não precisar
de parafusos de fixação, facilitando a técnica cirúrgica de colocação da membrana,
podendo ser utilizada em defeitos maiores com biomaterial de enxerto, preservando
as papilas interdentais e toda a mucosa queratinizada sem as preocupações de
contaminação.
3.2-BARREIRA DE POLIPROPILENO (PP)
A Barreira, de polipropileno (impermeável) foi idealizada por Munir Salomão
e é comercializada por (INP®).
Aydos et al., (1999), as barreiras de PP não são absorvíveis e largamente
utilizadas na área da medicina no tratamento de hérnias abdominais, assim como as
de e-PTFE, que possuem comportamento muito semelhante nestes casos.
Hoffman et al., (2008),Marques, (2010). As características da barreira de
polipropileno (PP) são muito parecidas com as características da membrana de d-
PTFE, entre as quais, podem ficar expostas ao meio bucal, ambas tem resistência à
44
pressão dos tecidos moles sem entrar em colapso, preservam a gengiva
queratinizada, não produzem reações adversas nos tecidos moles, são de fácil
remoção clínica, não necessitando de procedimento cirúrgico, fácil manuseio
cirúrgico sem necessidades de retalhos para fechamento primário pode ser
preenchidas apenas com sangue.
Salomão & Siqueira, (2009). O uso da barreira impermeável de polipropileno
(PP) está indicado para manutenção do coágulo sanguíneo e formação de osso
primário, mantendo a forma e dimensão do rebordo alveolar após exodontias.
Srouji, (2009), apresentou um trabalho e conclui que a Membrana de
Schneider possui potencial osteogênico e pode contribuir para o aumento e
desenvolvimento ósseo dos seios com êxito de técnicas utilizadas para este fim.
Esta pesquisa embasa os resultados de Borges, (2010).
Munir & Siqueira, (2010), para que um material de barreira funcione
satisfatoriamente ele precisa respeitar certos critérios como: Ser biocompatível. Agir
como uma barreira (para impedir que células progenitoras de tecido epitelial,
conjuntivo fibroso, os quais tem uma velocidade de formação mais rápida em relação
ao tecido ósseo, como consequência a formação de uma fibrose). Servir de
arcabouço para manter o coágulo sanguíneo, no qual existem células
indiferenciadas, que em contacto com apenas tecido ósseo vão se transformarem
em tecido ósseo. Criar e manter um espaço. Não ser extremamente rígido
provocando perfurações no tecido que o recobre ou flexível demais podendo
desadaptar-se e ser provido de configurações fáceis de ajustamento e colocação.
Ter uma ideal porosidade em contacto com o coágulo de forma que sirva de
arcabouço para as células osteogênicas e não ter porosidade (lisa) para o contacto
com o tecido epitelial, e tecido conjuntivo fibroso e ser de fácil remoção.
Salomão & Siqueira, (2010); Marques, (2010). Tendo alta rigidez e memória
elástica, a membrana de PP, se mantém estável apenas com o posicionamento dos
retalhos teciduais vestibulares e palatinos ou linguais sobre ela, suturados sem
tensão ou aproximação (a barreira não deve ser perfurada) não necessitando
fixação com parafusos. Pode ser removido a partir de sete dias de sua colocação,
período este de efetiva utilidade.
Borges, (2010), utilizou a membrana de polipropileno (PP), para fechamento
da janela lateral formada durante a cirurgia de elevação de seio maxilar no qual,
foram selecionados 15 voluntários que necessitavam de elevação bilateral da
45
membrana de Schneider para colocação de implantes. Por sorteio, um lado foi
preenchido com osso autógeno e do outro apenas coágulo sanguíneo do próprio
local. A colocação dos implantes foi imediata, seguida da colocação da membrana
de PP para fechar a janela aberta. Vale observar que em ambos os casos a ilha
óssea resultante da abertura não foi separada da membrana sinusal, o autor
concluiu que após seis meses, os grupos apresentavam semelhantes resultados de
formação óssea, estabilidade dos implantes e densidade óssea do osso recém-
formado.
3.3-MEMBRANAS ABSORVÍVEIS
Mundell et al., (1993), a razão de velocidade de reabsorção está diretamente
ligada ao número de ligações cruzadas presentes entre as moléculas: o colágeno
tipo I é aquele que apresenta tempo de reabsorção mais longo, da ordem de quatro
a oito semanas; o colágeno fibrilar degrada-se muito rapidamente e que é
desprezado para os objetivos da regeneração óssea guiada (ROG).
Schlegel et al., (1997), as membranas derivadas de colágeno são
constituídas de puro colágeno suíno tipo I e tipo III, extraído de porcos com
certificado veterinário de cautelosa purificação do animal (para prevenir
contaminação bacteriana, viral e outra ao paciente), sendo esterilizada através de
radiação gama. Ela consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada
adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que
previne a invasão de tecido epitelial, conjuntivo e fibroso para o interior do defeito
ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho. As membranas de colágeno, em especial
as de origem bovina ou suína, apresentam a vantagem de serem bem toleradas pelo
organismo, provocarem pouca resposta imune, favorecerem a migração de células
mesenquimáticas e serem de fácil manipulação. Elas possuem permeabilidade
celular semelhante às de e-PTFE.
Hãmmerle & Jung, (2003), devido ao risco de exposição prematura e
necessidade de segunda cirurgia para remover as membranas não absorvíveis,
pesquisadores tem preconizado o uso de membranas absorvíveis nos
procedimentos de ROG. Vantagens e características das membranas absorvíveis
descritas na literatura incluem eliminação de cirurgia para remoção da membrana,
46
procedimento cirúrgico simples, menor efetivo e morbidade para o paciente. Como
desvantagem, causam uma pequena reação inflamatória inicial.
Buser, (2010), atualmente, dois materiais são usados para a confecção das
membranas absorvíveis: os poliésteres sintéticos alifáticos e o colágeno derivado de
diversas fontes animais. Embora ambos sejam considerados biomateriais, cada um
possui características e efeitos biológicos distintos. Aspectos importantes para o
significado clínico são a longevidade da função de barreira e a resposta tecidual, em
função da fragmentação da membrana.
3.4-TELAS DE TITÂNIO
Hãmmerle, (2003) com o surgimento da membrana de e-PTFE reforçada
com titânio que recebeu o nome de membrana de politetrafluoretileno denso (d-
PTFE), para conferirem maior resistência à pressão de tecidos moles houve uma
grande evolução no caso de regeneração óssea guiada.
Corinaldesi et al., (2007), que realizou estudos em 12 pacientes. O uso de
telas de titânio como barreiras têm se destacado, principalmente para que se
obtenha um aumento do rebordo alveolar no qual, existe a necessidade de um maior
suporte para o enxerto autógeno ou xenógeno (Bio-Oss®), por exemplo, e também
para o coágulo sanguíneo através de membranas reabsorvíveis ou não
reabsorvíveis, sobre as telas de titânio e baseado nestes estudos em pacientes
concluiu que o resultado com apenas enxerto xenógeno apresentou um resultado
similar ao de enxerto autógeno e através destes estudos sugere que em pesquisas
próximas usem menos enxerto autógeno ou apenas xenógeno o que reduziria a
mobilidade dos pacientes.
Atualmente foi desenvolvido pela (INP®) Brasil, a produção e
comercialização de telas de titânio e o respectivo kit para a instalação das mesmas a
um custo acessível, sendo assim possível o uso destas telas de titânio associadas a
enxertos particulados usando membranas reabsorvíveis ou não com o uso
associado da barreira Bone Heal que dispensa o uso do enxerto particulado, pois é
apenas necessária a presença de coágulo sanguíneo para a neoformação óssea
baseado na regeneração óssea guiada, permitindo assim ter um ganho de novo
osso também em altura, o que para somente com a barreira Bone Heal não é
possível, pois com a Bone Heal é preciso pelo menos três paredes ósseas, porem a
47
barreira Bone Heal pode ser associada a telas de titânio também com o uso do
enxerto particulado ou bloco de enxerto autógeno, alógeno ou xenógeno.
Fig.35. Livro enxertos ósseos em implantodontia, Renato Mazzonetto, et al., (2012),
Vol.1, Pg. 322.
Fig. 36. Livro enxertos ósseos em implantodontia, Renato Mazzonetto, et al., (2012).
Vol.1, Pg. 323.
Fig. 37. Livro enxertos ósseos em implantodontia, Renato Mazzonetto, et al., (2012).
Vol.1, Pg. 322.
48
4-CONCLUSÃO
Através das pesquisas realizadas por vários autores citados e contidas neste
trabalho pode-se concluir que a respeito da regeneração óssea guiada todas as
técnicas aplicáveis com membranas não absorvíveis (e-PTFE), tela de titânio e mais
recentemente a (BONE HEAL®) idealizada e concretizada por Munir Salomão e as
absorvíveis são eficientes e de uma previsibilidade muito boa, porem a Barreira
BONE HEAL leva uma vantagem enorme sobre as demais por não precisar de uma
cirurgia posterior para sua remoção; ser de fácil manuseio; poder ser exposta sem
ter contaminação bacteriológica; ter biocompatibilidade com todos os tecidos; ter
certa porosidade no lado interno, o que serve de arcabouço para as células ósseas
(Osteoblastos); ser de certa lisura para o lado externo, não permitindo adesão do
tecido epitelial e fibroso; ter como função o isolamento do coágulo sanguíneo, que
através de células indiferenciadas, as quais receberão apenas estímulos de paredes
ósseas e se transformarão em apenas tecido ósseo; não permitir a invasão de tecido
epitelial e conjuntivo fibroso que tem um poder de formação muito mais rápido que o
tecido ósseo e consequentemente à invasão do espaço no qual irá acontecer a
neoformação óssea; por ser de um relativo custo menor; não precisar de enxertos
particulados, os quais levam um tempo maior para serem reabsorvidos,
economizando tempo e energia do organismo do paciente e levando a uma
neoformação óssea ideal para a instalação de implantes.
49
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