Ortoclínica

Sistema Essix MTM – uma alternativa estética para movimentação

MTM Essix system – an aesthetic alternative for dental movement-two case reports

Patrícia Pigatto Schneider1, Luégya Amorim Henriques Knop2, Ricardo Lima Shintcovsk2, Luis Filipe Siu Lon3, Maysa de Carvalho Vasconcelos4, Luiz Gonzaga Gandini Jr.5

RESUMOO aumento do interesse por parte dos adultos em tratamentos ortodôn-ticos tem levado as empresas a desenvolverem novas alternativas que utilizem aparelhos ortodônticos menos perceptíveis e mais estéticos. Os alinhadores estéticos destacam-se entre as opções de tratamento que atendem a estas expectativas. Serão apresentados neste trabalho alguns aspectos relevantes sobre estes dispositivos, além de dois casos clínicos tratados com o sistema Essix MTM (Dentsply), em que todos os objetivos estéticos e funcionais propostos foram alcançados. Os resultados encontrados neste trabalho corroboram com a ideia de que, quando bem indicados, os alinhadores estéticos são uma opção viável de tratamento dentro do cotidiano clínico do ortodontista.Unitermos – Aparelhos ortodônticos removíveis; Ortodontia; Estética dentária.

ABSTRACTThe increased interest in orthodontics by adults has led companies to develop new treatment alternatives that use less visible and more aesthetic orthodontic appliances. The aesthetic aligners stand out among the treatment options that attend these expectations. This paper presented some relevant aspects of these devices, as well as two cases treated with Essix MTM (Dentsply) system, in which all aesthetic and functional objectives proposed treatment have been achieved. The results of this study support the idea that, when properly indicated, aesthetic aligners are a viable treatment option within the clinical routine of the orthodontist.Key words – Removable braces; Orthodontics; Dental esthetics.

1Aluna do Curso de Especialização e Mestrado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp.2Alunos do Curso de Doutorado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp.3Mestre e especialista em Ortodontia – PUCPR.4Aluna do Curso de Especialização e Mestrado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp.5Professor adjunto do Curso de mestrado e doutorado em Ciências Odontológicas, área Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp; Adjunct clinical professor – Baylor College of Dentistry, Dallas e Saint Louis University (SLU).

Recebido em jul/2014 – Aprovado em jul/2014

Trabalho original

347 OrtodontiaSPO | 2014;47(4):245-9

Trabalho original

| Introdução

Observa-se atualmente, muito por influência da mídia, uma Odontologia que se depara com um público cada vez mais exigente que busca por dentes perfeitos. A preocupação com o sorriso desperta o interesse de adultos extremamente preocupados com a estética, e que muitas vezes não toleram o aparelho ortodôntico convencional1.

Em especial, os aparelhos fixos estéticos com “braquetes de porcelana policristalina ou monocristalina” não satisfazem plenamente o quesito “invisibilidade”2. Assim, os alinhadores estéticos removíveis surgiram como uma alternativa ao tra-tamento ortodôntico convencional e ganharam a preferência dos pacientes adultos3, que optam por um tratamento mais discreto e menos perceptível, visto que dispensa o uso de braquetes ou fios4-6.

Por se tratar de um dispositivo ortodôntico removível, além da estética, o conforto, a higiene e a produção de forças leves intermitentes são vistos como grandes van-tagens deste método3,7-8. Não há parâmetro estabelecido na literatura sobre a quantidade de força produzida pelos alinhadores, no entanto, é assumido que são aplicadas forças leves aos dentes3, que os movem, em média, de 0,25 a 0,33 mm a cada 14 dias9-10. Porém, a cooperação do paciente é fundamental para que os resultados pretendidos sejam atingidos de forma satisfatória3,11.

O uso de alinhadores é indicado, principalmente, em casos envolvendo apinhamentos e excesso de espaços, de leves a moderados (1-6 mm)8,11-12, arcos atrésicos que possam ser expandidos sem inclinação dentária excessiva8,12-13 e recidivas pós-tratamento ortodôntico com aparelhos fixos8,12.

O tratamento de más-oclusões complexas, mordida aberta, presença de problemas periodontais, apinhamentos e espaçamentos maiores do que 6 mm, dentes com coras clínicas curtas, impactados ou arcadas com múltiplas perdas dentárias são algumas das limitações para utilização dos alinhadores14.

As primeiras experiências com alinhadores confeccio-nados com base em um setup individualizado de modelos em gesso começaram em 194515. Esta técnica era bastante trabalhosa e não obteve muito êxito, pois necessitava de grande trabalho laboratorial e técnico para obtenção de pequenos movimentos dentários, e pouco resultado era obti-do11,16. A ideia ficou sem evolução científica, porém, ressurgiu em 1971 com os “retentores invisíveis”, que apresentavam finalidades semelhantes17.

Em 1993 começou a ser utilizado um sistema com placas removíveis (Essix), para contenção na dentição permanente13. Para o funcionamento deste sistema, seriam necessários três elementos básicos atuando juntos, para que produzissem movimento dental: espaço, tempo e força13. O espaço seria compreendido entre a placa e o dente, para onde o elemento dental se deslocará após a força ser aplicada sobre ele em determinado espaço de tempo13.

Em 1998, foi proposta a utilização de alinhadores sequen-ciais como forma de tratamento, sendo o Clear Aligner patente-ado pela Scheu18. A partir deste alinhador, muitas empresas e profissionais aderiram à sistemática de fazer alinhamentos por etapas, de forma estética, e propuseram algumas modificações no modelo proposto18.

Em 1997, nos Estados Unidos, a empresa Align Technolo-gy, localizada na cidade de Santa Clara na Califórnia, desenvol-veu o sistema Invisalign para movimentação ortodôntica. Este método de tratamento foi o primeiro baseado exclusivamente em uma tecnologia digital tridimensional11,19-20. Este sistema, ao invés de confeccionar um modelo de setup para cada novo alinhador, agregou a tecnologia CAD-CAM às expectativas estéticas do paciente19-20. A partir da criação dos modelos tridimensionais digitais, são determinados: quais dentes serão movimentados naquela etapa, o quanto eles se movimentarão e em qual direção estes movimentos ocorrerão11. Nesta eta-pa, é definida a quantidade de alinhadores necessários para aquele paciente16. Após o plano de tratamento ser aprovado pelo ortodontista, inicia-se a fase de CAM (computer aided manufacturing): cada modelo, até então virtual, é transformado em real através de um processo de estereolitografia, espécie de impressão em 3D. Sobre cada modelo criado em resina, são fabricadas a vácuo e produzidas em série as moldeiras alinhadoras do sistema Invisalign7,11,16.

Em 2000, foi desenvolvido um protocolo de tratamento utilizando um sistema de alicates (Hilliard) que, uma vez aquecidos a uma temperatura próxima dos 70ºC, provocaria abaulamentos em retentores Essix. A criação destes espaços seria suficiente para promover a força necessária para resultar em pequenos movimentos dentários21-22. Uma das vantagens deste sistema é a sua confecção simples, realizada no próprio consultório odontológico, necessitando para isso da reprodução da oclusão por meio de modelos de trabalho em gesso especial das placas Essix MTM (minor tooth moviment) de 1 mm para a termoformagem, uma plastificadora a vácuo, resinas fluidas fotopolimerizáveis, para promover as áreas de alívio no modelo, pontas para recorte e acabamento dos alinhadores2.

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| Proposição

Este artigo teve como objetivo apresentar dois casos clínicos nos quais foram utilizados alinhadores estéticos do sistema Essix MTM (Dentsply).

| Relato de Caso Clínico

Caso clínico 1Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade, compa-

receu ao consultório odontológico particular com a seguinte queixa principal: “abriu espaço entre os dentes da frente”. Vale ressaltar que o paciente já havia sido submetido a tratamento ortodôntico corretivo fixo e, por não cooperar com o uso de contenção e não ter realizado a reanatomização dos incisivos laterais superiores, devido a uma discrepância de Bolton, houve abertura de diastemas.

DiagnósticoExame clínicoO paciente apresentava adequado equilíbrio facial no exa-

me clínico extrabucal, sem alterações de bases esqueléticas (Figuras 1). Ao exame clínico intrabucal, observou-se que o paciente encontrava-se em fase de dentição permanente, má--oclusão Classe I de Angle, relação canino Classe I, sem desvio de linha média, overjet de 2 mm e overbite de 1,5 mm, além de diastemas entre os dentes 12-13, 11-21 e 22-23 (Figuras 2). O exame de modelos de gesso evidenciou que havia excesso de

espaço superior (discrepância de modelos superior +2,0 mm), devido a uma discrepância de Bolton nos dentes 12 e 22, e no inferior a discrepância de modelos era nula. O padrão funcional estava equilibrado, sem necessidades terapêuticas.

Plano de tratamentoO planejamento ortodôntico corretivo consistiria de monta-

gem da aparatologia ortodôntica fixa, alinhamento e nivelamen-to dos arcos, e fechamento de diastemas, mantendo assim as relações interarcos ideais. No entanto, o paciente não estava

Figuras 1Fotos extrabucais iniciais: frontal (A) e lateral (B).

Figuras 2Fotos intrabucais iniciais: lado direito (A), frontal (B), lado esquerdo (C) e oclusal (D).

A B

A

C

B

D

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disposto a utilizar novamente aparelho fixo e rejeitou esta opção de tratamento. Após orientação sobre os riscos e benefícios dos aparelhos fixos convencionais, foi sugerida uma segunda opção de tratamento com alinhadores invisíveis tipo Essix MTM (Dentsply), tendo sido o tratamento de escolha do paciente.

Objetivos terapêuticos ortodônticosO objetivo principal do tratamento proposto com o Essix

foi fechar os espaços interdentais. As metas de oclusão eram: manter a chave de molar, manter sobremordida e sobressaliên-cia adequadas, e uma oclusão funcional adequada.

Sequência do tratamentoFoi realizada moldagem do arco superior com alginato

hydrogum e vazamento do modelo com gesso tipo pedra. Previamente à confecção do alinhador, foi adaptada a resina flow Opallis (FGM, Joinvile, SC, Brasil) – Figura 3 – entre os dentes 12-13, 11-21 e 22-23 (Figura 4), com o objetivo de criar zonas de alívio (ou bolhas), e em seguida foi realizada a fotopolimerização. Aplicou-se uma fina camada de isolante de resina acrílica (Isocril, Dencril) sobre todas as superfícies

dentárias do modelo de gesso (Figura 5). Uma placa de ace-tato de 1 mm (Dentsply) foi devidamente posicionada sobre o modelo de gesso superior em uma plastificadora a vácuo (PlastVac, P7, BioArt), Figura 6. Foi então realizado o recorte e acabamento/polimento do alinhador invisível, por meio de discos de diamante e buchas.

Na primeira consulta, os alinhadores iniciais foram encai-xados, e seu ajuste e conforto foram verificados. A ativação do alinhador foi realizada com alicates Hilliard pré-aquecidos a 70 °C. O alicate foi aquecido com um maçarico (Dental Burner), indicado para esta técnica (Figura 7), que possui um interruptor especial que desliga automaticamente quando a mão do operador é removida do botão de ativação. O controle da temperatura do alicate foi realizado com um termômetro digital (Hikari) (Figura 8).

O alicate foi posicionado perpendicular ao alinhador, nas zonas em que foram criadas áreas de alívio com resina previa-mente à confecção do alinhador, nas regiões entre os dentes

Figura 5Aplicação de isolante de resina acrílica em todas

as superfícies dentárias do modelo de gesso.

Figura 3Resina flow Opallis (FGM, Joinvile, SC, Brasil).

Figura 6Posicionamento do modelo de gesso sobre a plastificadora a vácuo para plastificação.

Figura 4Áreas de alívio, criadas sobre as superfícies dos dentes no modelo de gesso.

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Figura 8Termômetro digital para controle da temperatura do alicate de Hilliard.

Figuras 9Alicate de Hilliard (A); Posicionamento do alicate de Hilliard, perpendicular

ao alinhador, para criação de abaulamentos na placa de acetato (B).

13-12, 11-21 e 22-23, de maneira que criasse abaulamentos na placa de acetato (Figuras 9). Desta maneira, ao encaixar o alinhador Essix ativado sobre os dentes, as áreas em que foram criadas zonas de alívio proporcionaram a movimentação dentária e o fechamento de diastema (Figuras 10). Foi instruído quanto ao uso de ao menos 20 horas/dia, remoção durante as refeições e realização da higiene bucal com escova e dentifrício. Após três semanas, o paciente foi orientado a retornar para realizar o primeiro controle.

Resultados do tratamentoObservou-se, após período de dois meses de uso do

alinhador, que houve a organização dos espaços interdentais desejados e manutenção das características oclusais, como relação interarcos, overjet e overbite (Figuras 11). Optou-se por colocar apenas contenção fixa superior entre os dentes 11-21 (Figura 12), e nenhum outro dispositivo de contenção, tendo em vista a estabilidade oclusal interarcos e o fato de já ter se pas-sado dez meses do primeiro tratamento ortodôntico corretivo.

Caso clínico 2Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, compa-

receu ao consultório odontológico com a queixa principal de “dente para frente”.

DiagnósticoExame clínicoO paciente apresentava adequado equilíbrio facial no exa-

me clínico extrabucal, sem alterações de bases esqueléticas (Figuras 13). Ao exame clínico intrabucal, observou-se que o paciente apresentava-se em fase de dentição permanente, uma relação canino Classe I, com ausências dentárias dos dentes 26 e 46, o que impossibilitou classificar a relação molar, overjet de 4 mm e overbite de 30%, além de vestibularização dos dentes 21 e 22, e diastemas entre os dentes 22-23 devido à migração dentária por problema periodontal (Figura 14). Ainda, notou-se

Figura 7Maçarico para aquecimento

do alicade de Hilliard.

A

B

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presença de recessão gengival nos dentes 14, 15, 24 e 25 (Figuras 15). O exame de modelos de gesso evidenciou que havia excesso de espaço superior (discrepância de modelos superior +2,5 mm), e no inferior a discrepância de modelos era nula.

Plano de tratamentoO planejamento envolveu tratamento periodontal con-

comitante ao tratamento que consistiria em montagem da

aparatologia ortodôntica fixa. No entanto, o paciente e o perio-dontista questionaram a respeito de uma opção com aparelhos removíveis, o que facilitaria a manutenção da higiene dentária. Foi então sugerida uma segunda opção de tratamento com alinhadores invisíveis tipo Essix MTM.

Objetivos terapêuticos ortodônticosAs metas de oclusão foram: estabelecer overjet, overbite

e função adequada com o alinhador estético Essix, alinhando os dentes envolvidos, fechando os diastemas interdentais (pela mesialização e lingualização do dente 21, distalização e lingualização do 22), melhorando assim as condições para a manutenção da higiene periodontal.

Sequência do tratamentoA confecção do alinhador foi realizada como descrito no

caso 1, mas as zonas de alívio, neste caso, foram criadas nas superfícies palatinas dos dentes 21 e 22 (Figura 16). Da mes-ma maneira, a ativação do alinhador foi realizada com alicates Hilliard pré-aquecidos a 70 °C, (Figuras 17) e o paciente foi instruído quanto ao uso.

Figuras 10Instalação do alinhador Essix MTM: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).

Figuras 11Resultado final do tratamento: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).

Figura 12Contenção fixa superior.

A

A

B

B

C

C

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Resultados do tratamentoObservou-s, após um período aproximado de três meses,

que houve fechamento satisfatório dos diastemas e melhora do overjet (Figuras 18). Observou-se área de espaço negro nas regiões em que houve fechamento de espaços devido ao problema periodontal, que se manteve como inicialmente. Imediatamente após o uso do alinhador, foi adaptada uma contenção fixa superior entre os dentes 12-23 (Figura 19).

| Discussão

Pôde-se observar, nos casos apresentados, um alcance pleno dos objetivos de tratamento propostos (Figuras 11 e 18). Colaborando com o achado de alguns estudos16,19,23, os alinhadores demonstraram um excelente resultado para casos simples, observado na melhora da oclusão no que se refere ao alinhamento anterior e fechamento de diastemas.

Figuras 15Foto intrabucais iniciais: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).

Figuras 13Fotos extrabucais: frontal (A) e lateral (B).

Figura 14Foto intrabucal oclusal.

Se comparado ao tratamento com aparelhos fixos con-vencionais, os alinhadores demonstraram vantagens, como: estética, facilidade de uso, maior conforto, melhor higiene4,6,24 e, no caso do sistema Essix, processo simples de confecção que permite ser realizada no próprio consultório odontológico2. Além disso, causam menos impactos negativos na vida social dos pacientes16.

Devido ao fato de serem aparelhos removíveis, que aplicam força leve de forma não contínua aos dentes, é lícito pensar que esses dispositivos seriam menos prejudiciais para as raízes dentárias do que os aparelhos fixos3. No entanto, não há como mensurar a quantidade de força aplicada por estes disposi-tivos2. Os alicates termoativados Hilliard são uma proposta interessante para resolver a problemática das forças aplicadas por esses dispositivos, visto que as áreas de pressão criadas são controladas pela quantidade de fechamento da ponta ativa dos alicates21-22. Porém, a força aplicada pelo ortodontista no

A B C

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Figuras 17Instalação do alinhador Essix MTM: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).

Figuras 18Resultado final do tratamento: lado direito (A), frontal (B) e lado esquerdo (C).

Figura 16Criação de

áreas de alívio no modelo de

gesso.

Figura 19Contenção fixa

superior.

A

A

B

B

C

C

alicate, e por este nas placas de acetato, não é passível de mensuração, estando sujeita a experiência e bom senso do profissional que, inadvertidamente, pode aplicar forças exces-sivas que somente serão refletidas no grau de sintomatologia dolorosa, levando o paciente a remover o aparelho sem obter o perfeito alinhamento dentário esperado3.

Nos casos apresentados, os objetivos do tratamento foram atingidos apenas com o uso dos alinhadores, em três meses. No entanto, alguns tipos de má-oclusão não podem ser tratados apenas com a utilização de alinhadores8,24, o que não inviabiliza seu uso por completo, uma vez que existe uma opção

para realizar tratamentos combinados25. Alinhadores podem ser utilizados para corrigir problemas até um certo ponto, e depois o tratamento é concluído com aparelhos convencionais ou vice-versa25-26. Isto ocorre, principalmente, pela dificuldade de se obter movimentação de translação, rotação, extrusão, controle de torque e correção da curva de Spee8,24.

Além disso, as dificuldades de realizar estes movimentos podem exigir o uso adicional de acessórios ortodônticos para auxiliar na retenção dos alinhadores e, assim, reduzir as limi-tações do sistema11. Uma possibilidade é instalar attachments em resina composta, colados ao esmalte dentário, que servem

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para aumentar a retenção, direcionar as forças e obter um sistema de esforços mais compatíveis com os objetivos dos alinhadores estéticos8,11,19.

Por se tratar de um método alternativo para correção ortodôntica, todas as vantagens e/ou desvantagens devem ser consideradas e estabelecidas através do correto diagnóstico e consequente planejamento terapêutico11.

Os resultados satisfatórios obtidos nos casos apresen-tados só foram possíveis devido ao conhecimento da técnica pelo ortodontista, que soube avaliar as características clínicas do paciente e obedecer aos critérios de seleção para indicar o uso de alinhadores estéticos. Além disso, contribuiu o fato do paciente ser assíduo às consultas, colaborador no uso contínuo e nos cuidados com o aparelho. O ortodontista deve instruir, conscientizar e motivar os pacientes para o bom andamento do tratamento11.

| Conclusão

O sistema Essix MTM (Dentsply), quando bem indicado, produz resultados satisfatórios, com excelente aceitação por parte dos pacientes, por se tratar de um material translúcido e apresentar a estética como principal vantagem. Atribuindo ao fato de serem aparelhos removíveis, provocam uma adap-tação mais rápida, uma vez que agridem menos a mucosa em comparação aos aparelhos fixos, causam pouca alteração na fala, não alteram os hábitos alimentares e de higiene, além de serem produzidos no próprio consultório, reduzindo assim o seu custo para o profissional.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereço para correspondênciaPatrícia Pigatto SchneiderRua Expedicionários de Brasil, 1.893 – Casa 03 – Centro14801-360 – Araraquara – SPpatipigatto@gmail.com

Referências1. Buttke TM, Proffit WR. Referring adult patients

for orthodontic treatment. J Am Dent Assoc 1999;130(1):73-9.

2. Vieira GM, Franco EJ, Guimarães Jr. CH. Invisible aligners: Indications, biomechanical limitations and the problem of measuring the forces applied Rev Clín Ortod Dental Press 2013;12(1):40-50.

3. Miguel JAM, Martins MM, Souki BQ. Severe root resorption following treatment with aligners. Rev Clín Ortod Dental Press 2014;13(1):85-95.

4. Russell JS. Aesthetic Orthodontic brackets. American Journal of Orthodontics. 2005;32:146-63.

5. Giancotti A, Greco M, Mampieri G. Extraction treat-ment using invisalign technique. Progress in Orthod 2006;7(1):32-43.

6. Noble J, Hechter FJ, Karaiskos NE, Lekic N, Wiltshire WA. Future practice plans of orthodontic residents in the United States. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009;135(3):357-60.

7. Vlaskalic V, Boyd R. Orthodontic treatment of a mildly crowded malocclusion using the Invisalign System. Aust Orthod J 2001;17(1):41-6.

8. Boyd RL. Complex orthodontic treatment using a new protocol for the invisalign appliance. JCO 2007;4(9):525-47.

9. Owen AH. Accelerated Invisalign treatment. J Clin Orthod 2001;35(6):381-5.

10. Kuncio D, Maganzini A, Shelton C, Freeman K.

Invisalign and traditional orthodontic treatment post retention outcomes compared using the American board of orthodontics objective grading system. Angle Orthod 2007;77(5):864-9.

11. Faltin RM, Almeida MAA, Kessner CA, Faltin Jr. K. Efficiency, three-dimensional planning and prediction of the orthodontic treatment with the Invisalign System: case report. R Clín Ortodon Dental Press 2003;2(2):61-71.

12. Turpin DL. Clinical trials needed to answer questions about invisalign. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005;127:157-8.

13. Sheridan JJ, LeDoux W, McMinn R. Essix retainers: fabrication and supervision for permanent retention. J Clin Orthod 1993;27:37-45.

14. Phan X, Ling HP. Clinical limitations of Invisalign. J Can Dent Assoc 2007;73(3):263-6.

15. Kesling HD. The Philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod 1945;31:297-304.

16. Jóias RP, Sanders D, Cepera F, Paranhos LR, Torres, FC. Sequential removable orthodontic appliances – general considerations and presentation of a clinical case. RFO 2011;16(3):332-6.

17. Pontiz RJ. Invisible retainers. Am J Orthod 1971;59:266-71.

18. Kim TW. Illustrated Clear Aligner Fabrication Procedu-re. South Korea: Myung Mun Publishing 2007:38-79 (completar).

19. Kravitz ND, Kusnoto B, BeGole E, Obrez A, Agran B. How well does invisalign work? a prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth move-ment with invisalign. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009;135(1):27-35.

20. Wong BH. Invisalign A to Z. Am J Orthod Dentofac Orthop 2002;121(5):540-1.

21. Sheridan JJ, McMinn R, LeDoux W. Essix thermoseale-ad appliances: Various orthodontic uses. J Clin Orthod 1995;29(2):108-13.

22. Hilliard K, Sheridan J. Adjusting Essix applian-ces at chairside. Journal of Clinical Orthodontics 2000;34:236-8.

23. Clements KM, Bollen AM, Huang GH, King G, Hujoel P, Ma T. Activation time and material stiffness of sequencial removable orthodontic appliances. Part 2: dental improvements. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;124(5):502-8.

24. Giancotti A, Greco M, Mampieri G. Extraction treat-ment using invisalign technique. Progress in Orthod 2006;7(1):32-43.

25. Baldwin DK, King G, Ramsay DS, Huang G, Bollen AM. Activation time and material stiffness of sequential removable orthodontic appliances. Part 3: premolar extraction patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008;133(6):837-45.

26. Joffe L. Invisalign: early experiences. J Orthod 2003;30(4):348-52.

355 OrtodontiaSPO | 2014;47(4):250-6