sinopsis de historia clinica de semiologia

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SINOPSE DE UMA HISTÓRIA CLÍNICA Data de consulta ou Internamento_____/_____/______ Hora_______ Enfermaria____________ Confiabilidade de história________________ Transferido de____________________________ 1. IDENTIFICAÇÃO Nome_______________________________________________________ Sexo______ Idade________ Raça______________ Estado Civil__________________ Profissão_________________________ Residencia______________________________ Naturalidade___________________________________________________ Proveniência__________________________________________________ História fornecida pelo__________________________________________ 2. ANAMNESE 2.1 QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas próprias palavras do paciente). 2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA): Análise do sintoma principal: Início, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que apareceu (como), tempo especial de ocorrência, factores agravantes, factores aliviantes, sintomas acompanhantes e medicamentos tomados. 2.3 REVISÃO POR SISTEMAS: 2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO: Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno, dispneia paroxistica nocturna, ortopneia, palpitações, síncope, edema, cianose. 1

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Page 1: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

SINOPSE DE UMA HISTÓRIA CLÍNICA

Data de consulta ou Internamento_____/_____/______ Hora_______

Enfermaria____________

Confiabilidade de história________________

Transferido de____________________________

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome_______________________________________________________

Sexo______ Idade________ Raça______________ Estado Civil__________________

Profissão_________________________ Residencia______________________________

Naturalidade___________________________________________________

Proveniência__________________________________________________

História fornecida pelo__________________________________________

2. ANAMNESE

2.1 QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas próprias

palavras do paciente).

2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA):

Análise do sintoma principal:

Início, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que apareceu (como),

tempo especial de ocorrência, factores agravantes, factores aliviantes, sintomas

acompanhantes e medicamentos tomados.

2.3 REVISÃO POR SISTEMAS:

2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO:

Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno, dispneia

paroxistica nocturna, ortopneia, palpitações, síncope, edema, cianose.

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Page 2: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

2.3.2. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI):

Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia, odinofagia, hematemese,

melena, obstipação, tenesmo, pirose, erutações, flatulências, enfartamento pós prandial,

icterícia, hematoquezia, enterorragia, dispepsia, esteatorréia, halitose.

2.3.3. SISTEMA GENITOURINÁRIO (SGU):

Disúria, poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria, incontinência/retenção

urinária, dor urogenital, corrimento uretral. Sexo feminino: menarca, amenorréia,

menorragia, dispareunia, corrimento vaginal.

2.3.4. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:Claudicação, edema local.

2.3.5. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO /SOMA:Mialgias, artralgia, fraqueza muscular, limitação de movimentos, dor à mobilização, cãibras, traumatismos, deformidades, rigidez pós-repouso. . 2.3.6. SISTEMA NERVOSO:

Cefaleias, convulsões, síncope, distúrbios visuais, distúrbios de sensação, vómitos,

vertigens, astenia, tremores, insónia, sonolência, parestesias, disestesias, paresias.

2.3.7. SISTEMA ENDÓCRINO:

Polifagia, polidipsia, hipersensibilidade ao frio/calor (i(intolerância ao frio ou calor),

alterações de pêlos, retardo psicomotor, polifagia, polidipsia, poliúria, hirsutismo, libido.

2.3.8.SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:

Astenia, hemorragias (gengivorragia, digestiva, hematúria, petéquia, hematoma,

equimose), adenomegalias, dor óssea, icterícia, febre, massas de abdómen –

hepatoesplenomegalia.

2.4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):

Doenças anteriores, internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas feitas, transfusões,

alergia (medicamentosa e alimentar), ITS e toma de medicamentos.

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Page 3: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

Infância: sarampo, varicela, etc.Doenças na idade adulta: medicinal, cirúrgica, obstétrica/ginecológica, psiquiátricas.Manutenção da Saúde: Imunização, testes preventivos, etc.

2.5. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS):

Tipo de casa onde vive, latrina/casa de banho, número de agregado familiar, hábitos

alcoólicos, tabágicos e drogas, contacto com tuberculose, viagens recentes, história

ginecológica (menarca/menopausa, DIU, número de gestação, paridade, aborto, uso de

métodos anticonceptivos).

2.6. HISTÓRIA FAMILIAR:

Doenças de tendência familiar: HTA, Diabetes, Obesidade, Hemofilia, Gota.

Estado de saúde dos parentes em casa.

3. EXAME FÍSICO:

3.1 Exame Geral

Estado da consciência: consciente, inconsciente, escala de coma de Glasgow.Estado geral: satisfatório, bom, mau, grave.Idade aparente: geralmente dada em múltiplos de cinco; ou coincide com a idade real.Biotipo: Normolíneo, brevilíneo, longilíneo.Facies: Inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorosa, etc.Atitude ou postura: de pé, sentada, decúbito activo/ passivo (supino, prono, lateral).Peso. Altura.Estado nutricional: índice de massa corporal.Pele: cor e pigmentação, humidade e turgidade, elasticidade, mobilidade e lesão.Mucosas: cor, humidade e lesão.Pêlos: cor e pigmentação, distribuição, quantidade, textura, implantação e higiene.Unhas: forma e configuração, cor, tempo de enchimento capilar e lesão. Tecido celular subcutáneo (TCS): edema (presença de Godet).Panículo adiposo: conservado, aumentado, diminuido.Dados vitais: temperatura, tensão arterial, pulso (frequência, ritmo, intensidade), frequência cardíaca, frequência respiratória.

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3.2. EXAME FISICO REGIONAL

3.2.1. EXAME DA CABEÇA

Crânio – inspecção

• Configuração e forma – dolicocéfalo, mesocéfalo,braquicéfalo;

• Couro cabeludo e tipo de inserção do cabelo, alterações (alopécias, micoses,

equizemas);

• Tamanho – microcefalia, macrocefalia;

• Posição – torcicolo;

• Movimentos – tiques, coréicos, tremores, sincrônicos com pulsações na

insuficiência aórtica;

• Abaulamentos ou retracções.

Palpação do crânio:

Pontos dolorosos, estado das fontanelas, tumor do couro cabeludo ou ósseo.

Auscultação do crânio:

Presença de ruídos ou sopros (hemangiomas, fístulas A-V ou aneurismas).

3.2.2. FACE

• Cor da pele: pálida, ictérica, cianótica;

• Típica: paralisia facial, erisipela, herpes zoster, eritema tipo asa de borboleta,

queda da sombrancelha, Fáscies Cushingóide, Acromegalia, Fácies leonina,

Fácies Mixedematosa, Fácies Basedowiana;

• Atípica;

• Simetria.

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3.2.3. OLHOS

Inspeção:

Exoftalmia, enoftalmia, desvios, estrabismos, movimentos involuntários, nistagmo,

simetria.

Pálpebra: cor, edema, movimento, posição.

Cílios: triquíase (virados para dentro), madarose (queda), poliose (brancos).

Conjuntivas.

Escleróticas.

Pupilas: forma (arredondada ou levemente ovalada), localização, tamanho (miose –

pupila contraída, midríase – pupila dilatada, anisocoria – pupilas de tamanho desigual),

reflexos (fotomotor – contração pupilar a luz; consensual – contração pupilar de um lado

pelo estímulo luminoso no outro olho; acomodação – convergência: contração das

pupilas e convergência dos globos oculares com a aproximação de foco luminoso).

Acuidade visual.

Campo visual por confrontação.

Fundo de olho.

3.2.4. NARÍZ

Adejo nasal, rinorreia (secreções).

Seios paranasais.

Desvio do septo nasal.

3.2.5. OUVIDOS

Inspecção:

Otorreia, corpo estranho, processos inflamatórios (eczema, furunculose e micose). A

presença de sangue e pús – otite média supurada com ruptura da membrana do tímpano.

Testes: de Rinne, Weber.

3.2.6. BOCA

Ulcerações, dentes (cárie, inserção, número).

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3.2.7. LÍNGUA

Lisa/papilada, cor, humidade, placas esbranquiçadas, outras lesões.

3.2.8.EXAME DO PESCOÇO

Inspecção:

Forma e volume: aumento tireóide, linfonodos, parótidas, tumorações.

Posição : normal (mediana, seguindo eixo da coluna); alterações – torcicolo,afecções da

coluna cervical, fraturas,luxações).

Mobilidade: movimentação ativa e passiva – flexão, extensão, rotação, lateralidade;

notar a existência de contratura, resistência e dor.

Batimentos arteriais.

Pressão venosa jugular.

Pele: sinais inflamatórios (edema,calor,rubor e dor).

Palpação:

Pulso carotídeo.

Tamanho da tiróide (aumentado ou não).

Traqueia (centrada ou não).

Tumorações.

Lifadenopatias/massas.

Auscultação:

Traqueia e grandes vasos, sopro tubárico.

3.2.9. EXAME DO TÓRAX

Inspecção:

Tipo (caquéctico/atlético/em quilha ou Pombo/ enfizematoso), simetria, mobilidade,

deformações, alterações cutâneas (cianose, circulação colateral, erupções, fistulas,

cicatrizes, …).

Palpação:

Tumorações, massas, dor.

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Page 7: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Inspecção: movimentos respiratórios (tipo), tiragem (supraesternal, subcostal ou

intercostal).

Palpação: expansibilidade torácica, tumorações, pontos dolorosos, atritos, vibrações

vocais (aumentadas/diminuídas/mantidas).

Percussão: som claro pulmonar, macicez, hipersonoridade.

Auscultação: murmúrio vesicular (MV) unilateral/bilateral (mantido/diminuído),

fervores crepitantes/subcrepitantes e roncos/sibilos, sopro tubárico/anfórico, atrito

pleural.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspecção: choque de ponta visível/invisível.

Palpação: choque de ponta (localização), atritos/frémitos.

Auscultação: tons cardíacos, sopros (situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação,

intensidade, manobras especiais), atrito pericárdico, cliques/estalidos.

3.2.10. MAMAS E AXILAS:

Inspecção:

Simetria, lesões, mamilo (s), secreções, aréola.

Palpação

Nódulos e características, adenomegalias.

3.2.11. EXAME DO ABDÓMEN

Inspecção: forma (abaulado/escavado/plano), simetria, tumorações, hérnias, cicatrizes,

circulação colateral, estrias abdominais, movimentos respiratórios, peristaltismo,

pulsação da aorta abdominal.

Auscultação: ruídos hidroaéreos (mantidos/abolidos/aumentados), sopros vasculares.

Palpação: superficial – identificação de pontos dolorosos; profunda – fígado (forma,

consistência, bordo, sensibilidade), vesicular biliar, baço, rins, massas tumorais (forma,

volume, dimensões, mobilidade, consistência, sensibilidade, pulsações, relação com os

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Page 8: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

órgãos vizinhos). Sinal de Bloomberg (positivo/negativo). Sinal de onda líquida

(manobra de Catarral). Ponto de MC BURNEY (dor apendicular). Sinal de MURPHY.

Percussão: timpanismo (estômago e intestino), macicez (fígado).

3.2.12. EXAME RECTAL

Inspecção: orifício anal, região perianal.

Palpação: toque rectal, tónus do esfincter anal (introdução fácil ou difícil do dedo),

conteúdo do canal anal (massa/tamanho da próstata).

3.2.13. EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

Inspecção: sexo feminino – vulva, lábios, tumorações, lesões; sexo masculino –

hidrocelos, fimose, parafimose, cicatrizes, tumorações, lesões.

Palpação: toque vaginal (introdução fácil ou difícil dos dedos, parede vaginal, colo do

útero, caracteristicas do útero)

3.2.14. EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (Extremidades)

Inspecção: simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, varizes,

erupções)

Palpação: tónus muscular, pontos dolorosos, pulsos.

3.2.15. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL

Inspecção: mobilidade, deformações, alterações cutâneas, tumorações.

Palpação: dor, massas.

3.2.16. EXAME NEUROLÓGICO

Consciência, status mental, orientação no tempo, espaço e em pessoa, memória recente e

antiga, taxia estática e dinâmica, praxia, etc.

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Page 9: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

MOTILIDADE

Sinais tróficos: atrofia muscular.

Movimentos involuntários: convulsões, tremores, tique, contracções fasciculares,

distonia.

Tónus muscular: hipotonia (flacidez), hipertonia (espasticidade) e rigidez.

Força muscular: paralesia, prova dos braços estendidos, paresia.

REFLEXOS

Osteo-tendinosos

Bicipital ausente ( lesão a nível do 5º e 6º segmento cervical).

Tricipital ausente ( lesão a nível do 6º ,7º, 8º segmento cervical).

Radial ausente (lesão a nível do 6º ,7º segmento cervical).

Patelar ausente ( lesão a nível do 2º ,3º e 4º segmento lombar).

Aquiliano ausente (lesão a nível do 1º e 2º segmento lombar).

Cutâneos

Abdominais ausentes (lesão a nível do 7ºao 12º segmento dorsal).

Cremasterianos ausentes (lesão a nível do 1º segmento lombar).

Plantares.

SENSIBILIDADE

Superficial: térmica, táctil e dolorosa.

Profunda: postural (noçao da posição dos segmentos do corpo) e vibratória.

COORDENAÇÃO

Fenómeno Rebound.

Prova do dedo à ponta do nariz (dismetria/ tremor intencional).

Prova de Romberg:

a) Positivo com olhos abertos – lesão cerebral.

b) Positivo com olhos fechados – lesão dos cordões posteriores ou

vestibulares.

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Page 10: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

SINAIS MENINGEOS

Rigidez da nuca.

Kerning.

Brudzinki.

FUNÇÕES ESFINCTERIANAS

Retenção urinária.

Incontinência urinária e anal.

Obstipação.

Reflexo anal.

MARCHA

Parética com Esteppage.

Espástica.

Hemiplégica.

Histérica.

Atáxica (cerebelosa/ tabética ).

Parkinsônica.

Miopática.

Vestibular (em estrela).

NERVOS CRANEANOS

Nervo Olfatório I

Prova dos cheiros (anosmia) – diminuição do olfacto ou perda completa.

Nervo Óptico II

Prova de contagem dos dedos ( acuidade visual diminuida/ ambliopia).

Amaurose (ausência de percepção da luz).

Campo Visual.

Fundoscopia (papiledema, atrofia óptica, retinopatia).

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Page 11: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI

Motilidade dos globos oculares, elevadores da pálpebra, manobra da boneca,

Irregularidade do contorno pupilar, discoria, midríse, miose, isocoria, anisocoria. É

analisado o reflexo fotomotor, consensual e de acomodação.

Do 4º Par – diplopia: imagem dupla dum só objecto. Do 6º Par – estrabismo divergente.

Trigémeo sensitivo V

a) Nervo Trigêmeo

Sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral.

b) Trigémeo motor

Reflexo mandibular. Movimentos voluntários dos músculos mastigadores

Nervo Facial VII

Mímica da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua. Paralisia Facial Central – metade

contralateral da face inferior afetada; Paralisia Periférica – toda hemiface homolateral é

atingida (sinal de Bell).

Nervo Vestíbulococlear VIII

Raiz vestibular – desequilíbrio e estado vertiginoso – nistagmo, desvio lateral durante a

marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando um pé atrás do

outro, desequilíbrio para o lado lesado.

Raiz Coclear – teste de Rinne positivo – condução óssea maior do que área. Hipoacúsia

de algum lado à Teste de Weber: diapasão no topo da cabeça, melhor escutado no lado

da lesão. Prova do rossar de dedos. Prova do tic-tac do relógio.

Nervo Grosso Faríngeo IX e Vago X

Úvula eleva-se à fonação, disfonia. Reflexo do vómito ao colocar no palato o abaixador

da língua.

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Page 12: Sinopsis de Historia clinica de semiologia

Nervo Acessório XI

Elevação dos ombros; apoiando a testa do paciente pede-se para ele fazer força – esterno-

cleido-mastoideo lesado hipotônico.

Nervo Hipoglosso XII

Protrusão da língua. Desvio da lingua para o lado afectado. Atrofia da lingua.

Contracções fasciculares. Disfagia. Disartria: dificuldade de fala. Perturbações da

mastigação.

4. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivos do exame fisico,

não repetir dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não ser que tenham relevância

directa para o diagnóstico).

5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO ( justificação do diagnóstico provisório)

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico)

7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação)

8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

9. TRATAMENTO

10. PROGNÓSTICO

11. MEDIDAS PREVENTIVAS

Elaboradores: Dra. Madhumati Varma (médica internista, HCN), Dra. Idalmis (médica internista, Chefe

Depto Medicina do HCN), Inocêncio Abudo (ISCISA, Nampula), Dr. Celso Belo (médico generalista,

Coordenador Medicina Geral, UniLúrio). Bibliografia: Guide to Physical Exam, Bickley; Semiologia

J.L.Ducla. Agosto de 2010, Nampula.

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