SINOPSE DE UMA HISTÓRIA CLÍNICA

Data de consulta ou Internamento_____/_____/______ Hora_______

Enfermaria____________

Confiabilidade de história________________

Transferido de____________________________

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome_______________________________________________________

Sexo______ Idade________ Raça______________ Estado Civil__________________

Profissão_________________________ Residencia______________________________

Naturalidade___________________________________________________

Proveniência__________________________________________________

História fornecida pelo__________________________________________

2. ANAMNESE

2.1 QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas próprias

palavras do paciente).

2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA):

Análise do sintoma principal:

Início, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que apareceu (como),

tempo especial de ocorrência, factores agravantes, factores aliviantes, sintomas

acompanhantes e medicamentos tomados.

2.3 REVISÃO POR SISTEMAS:

2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO:

Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno, dispneia

paroxistica nocturna, ortopneia, palpitações, síncope, edema, cianose.

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2.3.2. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI):

Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia, odinofagia, hematemese,

melena, obstipação, tenesmo, pirose, erutações, flatulências, enfartamento pós prandial,

icterícia, hematoquezia, enterorragia, dispepsia, esteatorréia, halitose.

2.3.3. SISTEMA GENITOURINÁRIO (SGU):

Disúria, poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria, incontinência/retenção

urinária, dor urogenital, corrimento uretral. Sexo feminino: menarca, amenorréia,

menorragia, dispareunia, corrimento vaginal.

2.3.4. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:Claudicação, edema local.

2.3.5. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO /SOMA:Mialgias, artralgia, fraqueza muscular, limitação de movimentos, dor à mobilização, cãibras, traumatismos, deformidades, rigidez pós-repouso. . 2.3.6. SISTEMA NERVOSO:

Cefaleias, convulsões, síncope, distúrbios visuais, distúrbios de sensação, vómitos,

vertigens, astenia, tremores, insónia, sonolência, parestesias, disestesias, paresias.

2.3.7. SISTEMA ENDÓCRINO:

Polifagia, polidipsia, hipersensibilidade ao frio/calor (i(intolerância ao frio ou calor),

alterações de pêlos, retardo psicomotor, polifagia, polidipsia, poliúria, hirsutismo, libido.

2.3.8.SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:

Astenia, hemorragias (gengivorragia, digestiva, hematúria, petéquia, hematoma,

equimose), adenomegalias, dor óssea, icterícia, febre, massas de abdómen –

hepatoesplenomegalia.

2.4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):

Doenças anteriores, internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas feitas, transfusões,

alergia (medicamentosa e alimentar), ITS e toma de medicamentos.

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Infância: sarampo, varicela, etc.Doenças na idade adulta: medicinal, cirúrgica, obstétrica/ginecológica, psiquiátricas.Manutenção da Saúde: Imunização, testes preventivos, etc.

2.5. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS):

Tipo de casa onde vive, latrina/casa de banho, número de agregado familiar, hábitos

alcoólicos, tabágicos e drogas, contacto com tuberculose, viagens recentes, história

ginecológica (menarca/menopausa, DIU, número de gestação, paridade, aborto, uso de

métodos anticonceptivos).

2.6. HISTÓRIA FAMILIAR:

Doenças de tendência familiar: HTA, Diabetes, Obesidade, Hemofilia, Gota.

Estado de saúde dos parentes em casa.

3. EXAME FÍSICO:

3.1 Exame Geral

Estado da consciência: consciente, inconsciente, escala de coma de Glasgow.Estado geral: satisfatório, bom, mau, grave.Idade aparente: geralmente dada em múltiplos de cinco; ou coincide com a idade real.Biotipo: Normolíneo, brevilíneo, longilíneo.Facies: Inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorosa, etc.Atitude ou postura: de pé, sentada, decúbito activo/ passivo (supino, prono, lateral).Peso. Altura.Estado nutricional: índice de massa corporal.Pele: cor e pigmentação, humidade e turgidade, elasticidade, mobilidade e lesão.Mucosas: cor, humidade e lesão.Pêlos: cor e pigmentação, distribuição, quantidade, textura, implantação e higiene.Unhas: forma e configuração, cor, tempo de enchimento capilar e lesão. Tecido celular subcutáneo (TCS): edema (presença de Godet).Panículo adiposo: conservado, aumentado, diminuido.Dados vitais: temperatura, tensão arterial, pulso (frequência, ritmo, intensidade), frequência cardíaca, frequência respiratória.

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3.2. EXAME FISICO REGIONAL

3.2.1. EXAME DA CABEÇA

Crânio – inspecção

• Configuração e forma – dolicocéfalo, mesocéfalo,braquicéfalo;

• Couro cabeludo e tipo de inserção do cabelo, alterações (alopécias, micoses,

equizemas);

• Tamanho – microcefalia, macrocefalia;

• Posição – torcicolo;

• Movimentos – tiques, coréicos, tremores, sincrônicos com pulsações na

insuficiência aórtica;

• Abaulamentos ou retracções.

Palpação do crânio:

Pontos dolorosos, estado das fontanelas, tumor do couro cabeludo ou ósseo.

Auscultação do crânio:

Presença de ruídos ou sopros (hemangiomas, fístulas A-V ou aneurismas).

3.2.2. FACE

• Cor da pele: pálida, ictérica, cianótica;

• Típica: paralisia facial, erisipela, herpes zoster, eritema tipo asa de borboleta,

queda da sombrancelha, Fáscies Cushingóide, Acromegalia, Fácies leonina,

Fácies Mixedematosa, Fácies Basedowiana;

• Atípica;

• Simetria.

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3.2.3. OLHOS

Inspeção:

Exoftalmia, enoftalmia, desvios, estrabismos, movimentos involuntários, nistagmo,

simetria.

Pálpebra: cor, edema, movimento, posição.

Cílios: triquíase (virados para dentro), madarose (queda), poliose (brancos).

Conjuntivas.

Escleróticas.

Pupilas: forma (arredondada ou levemente ovalada), localização, tamanho (miose –

pupila contraída, midríase – pupila dilatada, anisocoria – pupilas de tamanho desigual),

reflexos (fotomotor – contração pupilar a luz; consensual – contração pupilar de um lado

pelo estímulo luminoso no outro olho; acomodação – convergência: contração das

pupilas e convergência dos globos oculares com a aproximação de foco luminoso).

Acuidade visual.

Campo visual por confrontação.

Fundo de olho.

3.2.4. NARÍZ

Adejo nasal, rinorreia (secreções).

Seios paranasais.

Desvio do septo nasal.

3.2.5. OUVIDOS

Inspecção:

Otorreia, corpo estranho, processos inflamatórios (eczema, furunculose e micose). A

presença de sangue e pús – otite média supurada com ruptura da membrana do tímpano.

Testes: de Rinne, Weber.

3.2.6. BOCA

Ulcerações, dentes (cárie, inserção, número).

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3.2.7. LÍNGUA

Lisa/papilada, cor, humidade, placas esbranquiçadas, outras lesões.

3.2.8.EXAME DO PESCOÇO

Inspecção:

Forma e volume: aumento tireóide, linfonodos, parótidas, tumorações.

Posição : normal (mediana, seguindo eixo da coluna); alterações – torcicolo,afecções da

coluna cervical, fraturas,luxações).

Mobilidade: movimentação ativa e passiva – flexão, extensão, rotação, lateralidade;

notar a existência de contratura, resistência e dor.

Batimentos arteriais.

Pressão venosa jugular.

Pele: sinais inflamatórios (edema,calor,rubor e dor).

Palpação:

Pulso carotídeo.

Tamanho da tiróide (aumentado ou não).

Traqueia (centrada ou não).

Tumorações.

Lifadenopatias/massas.

Auscultação:

Traqueia e grandes vasos, sopro tubárico.

3.2.9. EXAME DO TÓRAX

Inspecção:

Tipo (caquéctico/atlético/em quilha ou Pombo/ enfizematoso), simetria, mobilidade,

deformações, alterações cutâneas (cianose, circulação colateral, erupções, fistulas,

cicatrizes, …).

Palpação:

Tumorações, massas, dor.

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SISTEMA RESPIRATÓRIO

Inspecção: movimentos respiratórios (tipo), tiragem (supraesternal, subcostal ou

intercostal).

Palpação: expansibilidade torácica, tumorações, pontos dolorosos, atritos, vibrações

vocais (aumentadas/diminuídas/mantidas).

Percussão: som claro pulmonar, macicez, hipersonoridade.

Auscultação: murmúrio vesicular (MV) unilateral/bilateral (mantido/diminuído),

fervores crepitantes/subcrepitantes e roncos/sibilos, sopro tubárico/anfórico, atrito

pleural.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspecção: choque de ponta visível/invisível.

Palpação: choque de ponta (localização), atritos/frémitos.

Auscultação: tons cardíacos, sopros (situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação,

intensidade, manobras especiais), atrito pericárdico, cliques/estalidos.

3.2.10. MAMAS E AXILAS:

Inspecção:

Simetria, lesões, mamilo (s), secreções, aréola.

Palpação

Nódulos e características, adenomegalias.

3.2.11. EXAME DO ABDÓMEN

Inspecção: forma (abaulado/escavado/plano), simetria, tumorações, hérnias, cicatrizes,

circulação colateral, estrias abdominais, movimentos respiratórios, peristaltismo,

pulsação da aorta abdominal.

Auscultação: ruídos hidroaéreos (mantidos/abolidos/aumentados), sopros vasculares.

Palpação: superficial – identificação de pontos dolorosos; profunda – fígado (forma,

consistência, bordo, sensibilidade), vesicular biliar, baço, rins, massas tumorais (forma,

volume, dimensões, mobilidade, consistência, sensibilidade, pulsações, relação com os

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órgãos vizinhos). Sinal de Bloomberg (positivo/negativo). Sinal de onda líquida

(manobra de Catarral). Ponto de MC BURNEY (dor apendicular). Sinal de MURPHY.

Percussão: timpanismo (estômago e intestino), macicez (fígado).

3.2.12. EXAME RECTAL

Inspecção: orifício anal, região perianal.

Palpação: toque rectal, tónus do esfincter anal (introdução fácil ou difícil do dedo),

conteúdo do canal anal (massa/tamanho da próstata).

3.2.13. EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

Inspecção: sexo feminino – vulva, lábios, tumorações, lesões; sexo masculino –

hidrocelos, fimose, parafimose, cicatrizes, tumorações, lesões.

Palpação: toque vaginal (introdução fácil ou difícil dos dedos, parede vaginal, colo do

útero, caracteristicas do útero)

3.2.14. EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (Extremidades)

Inspecção: simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, varizes,

erupções)

Palpação: tónus muscular, pontos dolorosos, pulsos.

3.2.15. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL

Inspecção: mobilidade, deformações, alterações cutâneas, tumorações.

Palpação: dor, massas.

3.2.16. EXAME NEUROLÓGICO

Consciência, status mental, orientação no tempo, espaço e em pessoa, memória recente e

antiga, taxia estática e dinâmica, praxia, etc.

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MOTILIDADE

Sinais tróficos: atrofia muscular.

Movimentos involuntários: convulsões, tremores, tique, contracções fasciculares,

distonia.

Tónus muscular: hipotonia (flacidez), hipertonia (espasticidade) e rigidez.

Força muscular: paralesia, prova dos braços estendidos, paresia.

REFLEXOS

Osteo-tendinosos

Bicipital ausente ( lesão a nível do 5º e 6º segmento cervical).

Tricipital ausente ( lesão a nível do 6º ,7º, 8º segmento cervical).

Radial ausente (lesão a nível do 6º ,7º segmento cervical).

Patelar ausente ( lesão a nível do 2º ,3º e 4º segmento lombar).

Aquiliano ausente (lesão a nível do 1º e 2º segmento lombar).

Cutâneos

Abdominais ausentes (lesão a nível do 7ºao 12º segmento dorsal).

Cremasterianos ausentes (lesão a nível do 1º segmento lombar).

Plantares.

SENSIBILIDADE

Superficial: térmica, táctil e dolorosa.

Profunda: postural (noçao da posição dos segmentos do corpo) e vibratória.

COORDENAÇÃO

Fenómeno Rebound.

Prova do dedo à ponta do nariz (dismetria/ tremor intencional).

Prova de Romberg:

a) Positivo com olhos abertos – lesão cerebral.

b) Positivo com olhos fechados – lesão dos cordões posteriores ou

vestibulares.

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SINAIS MENINGEOS

Rigidez da nuca.

Kerning.

Brudzinki.

FUNÇÕES ESFINCTERIANAS

Retenção urinária.

Incontinência urinária e anal.

Obstipação.

Reflexo anal.

MARCHA

Parética com Esteppage.

Espástica.

Hemiplégica.

Histérica.

Atáxica (cerebelosa/ tabética ).

Parkinsônica.

Miopática.

Vestibular (em estrela).

NERVOS CRANEANOS

Nervo Olfatório I

Prova dos cheiros (anosmia) – diminuição do olfacto ou perda completa.

Nervo Óptico II

Prova de contagem dos dedos ( acuidade visual diminuida/ ambliopia).

Amaurose (ausência de percepção da luz).

Campo Visual.

Fundoscopia (papiledema, atrofia óptica, retinopatia).

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Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI

Motilidade dos globos oculares, elevadores da pálpebra, manobra da boneca,

Irregularidade do contorno pupilar, discoria, midríse, miose, isocoria, anisocoria. É

analisado o reflexo fotomotor, consensual e de acomodação.

Do 4º Par – diplopia: imagem dupla dum só objecto. Do 6º Par – estrabismo divergente.

Trigémeo sensitivo V

a) Nervo Trigêmeo

Sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral.

b) Trigémeo motor

Reflexo mandibular. Movimentos voluntários dos músculos mastigadores

Nervo Facial VII

Mímica da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua. Paralisia Facial Central – metade

contralateral da face inferior afetada; Paralisia Periférica – toda hemiface homolateral é

atingida (sinal de Bell).

Nervo Vestíbulococlear VIII

Raiz vestibular – desequilíbrio e estado vertiginoso – nistagmo, desvio lateral durante a

marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando um pé atrás do

outro, desequilíbrio para o lado lesado.

Raiz Coclear – teste de Rinne positivo – condução óssea maior do que área. Hipoacúsia

de algum lado à Teste de Weber: diapasão no topo da cabeça, melhor escutado no lado

da lesão. Prova do rossar de dedos. Prova do tic-tac do relógio.

Nervo Grosso Faríngeo IX e Vago X

Úvula eleva-se à fonação, disfonia. Reflexo do vómito ao colocar no palato o abaixador

da língua.

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Nervo Acessório XI

Elevação dos ombros; apoiando a testa do paciente pede-se para ele fazer força – esterno-

cleido-mastoideo lesado hipotônico.

Nervo Hipoglosso XII

Protrusão da língua. Desvio da lingua para o lado afectado. Atrofia da lingua.

Contracções fasciculares. Disfagia. Disartria: dificuldade de fala. Perturbações da

mastigação.

4. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivos do exame fisico,

não repetir dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não ser que tenham relevância

directa para o diagnóstico).

5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO ( justificação do diagnóstico provisório)

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico)

7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação)

8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

9. TRATAMENTO

10. PROGNÓSTICO

11. MEDIDAS PREVENTIVAS

Elaboradores: Dra. Madhumati Varma (médica internista, HCN), Dra. Idalmis (médica internista, Chefe

Depto Medicina do HCN), Inocêncio Abudo (ISCISA, Nampula), Dr. Celso Belo (médico generalista,

Coordenador Medicina Geral, UniLúrio). Bibliografia: Guide to Physical Exam, Bickley; Semiologia

J.L.Ducla. Agosto de 2010, Nampula.

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