Síndromes Hipertensivas Síndromes Hipertensivas na Gestaçãona Gestação

Doutorandos:Davi Dantas

Gustavo CâmaraLívio Costa

EpidemiologiaEpidemiologiaSegunda principal causa, após a

embolia, da mortalidade materna nos Estados Unidos – 15% das mortes.

Ocorre em 6 a 8% das gestações.

ClassificaçãoClassificação1. Hipertensão Arterial Crônica2. Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia3. Hipertensão crônica com pré-

eclâmpsia sobreposta4. Hipertensão gestacional

Hipertensão transitória da gravidez, se a pré-eclâmpsia não está presente na hora do parto e a TA volta a níveis normais com 12 semanas pós-parto.

Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial CrônicaCrônicaTA ≥ 140x90 mmHg

◦observada antes da gestação;◦diagnosticada antes da 20ª semana;◦ou diagnosticada pela primeira vez

durante a gestação e não se resolve após 12 semanas do parto.

Pré-eclâmpsiaPré-eclâmpsiaDesordem multissistêmica idiopáticaGeralmente após 20ª semana (mais

cedo nas doenças trofoblásticas)◦Hipertensão + Proteinúria (≥300mg em

24h)

◦Altamente suspeita quando presentes:

Pré-eclâmpsiaPré-eclâmpsiaTAs ≥160 mmHg ou TAd ≥ 110 mmHg Proteinúria ≥ 2,0 g em 24 horas é visto

(2+ ou 3+) *Creatinina sérica >1,2 mg/dL *Plaquetas <100.000 céls/mm3 e/ou

evidências de anemia hemolítica microangiopática (com aumento de LDH)

TGO e TGP elevadosCefaléia persistente ou distúrbios

visuais.Dor epigástrica persistente

EclâmpsiaEclâmpsiaCrises convulsivas antes, durante

ou após o parto, em mulher com pré-eclâmpsia, e que não podem ser atribuídas a outras causas.

Tônico-clônicas generalizadas

Pré-eclâmpsia sobreposta à Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônicahipertensão arterial crônicaPior prognóstico para mãe e feto.Diagnóstico:

◦Hipertensão sem proteinúria antes de 20 semanas, começa a apresentar proteinúria (≥300mg/24h)

◦Hipertensão e proteinúria antes de 20 semanas que começa a apresentar: Aumento súbito da proteinúria e/ou da

hipertensão Plaquetas < 100.000 Aumento de TGO e TGP

Hipertensão GestacionalHipertensão GestacionalElevação da TA pela primeira vez

após 20 semanas, sem proteinúria.

Se a TA normaliza após 12 semanas do parto, hipertensão transitória da gravidez.

Fisiopatologia – Pré-Fisiopatologia – Pré-eclâmpsiaeclâmpsia

A migração ocorre em 2 ondas1. Destruição da capa musculoelástica

das artérias espiraladas no segmento decidual.

2. Entre a 16ª e 20ª semana é consumido o segmento miometrial. Na pré-eclâmpsia, essa onda não aconteceria. Não ocorre diminuição da resistência arterial e há isquemia placentária. Com a progressão da gestação, ocorre injúria do endotélio vascular.

• Teoria da placentação anormal: • Trofoblastos: células que desenvolvem a placenta.

•Ocorre invasão dos sinciciotrofoblastos à decídua e às artérias espiraladas.

Fisiopatologia – Pré-Fisiopatologia – Pré-eclâmpsiaeclâmpsia O endotélio placentário normal:

◦ Equilíbrio vasodilatação x vasoconstricção◦ Equilíbrio anticoagulantes x pró-coagulantes

Controlam a reatividade vascular e evitam o espasmo arteriolar.

O endotélio placentário lesado:◦ Aumento da sensibilidade aos vasopressores:

Espasmo arteriolar placentário e sistêmico◦ Coagulação: CIVD◦ Aumento da permeabilidade vascular: Edema

Fisiopatologia – Pré-Fisiopatologia – Pré-eclâmpsiaeclâmpsiaTeorias imunológicas:

◦ Antígeno leucocitário humano G: expresso no tecido placentário normal, modularia a resposta imune materna à presença da placenta.

◦Má adaptação: resposta imune materna deficiente aos antígenos paternos (maior incidência em nulíparas e menor quando há longa convivência antes da gestação.)

◦Aumento de citocinas inflamatórias na placentae circulação materna na pré-eclâmpsia, e indícios de aumento de células natural killer e ativação de neutrófilos.

Repercussões SistêmicasRepercussões SistêmicasHipertensão: reversão da

característica de vasodilatação da gravidez normal, substituído por aumentos significativos na resistência vascular periférica.◦Aumento da sensibilidade à

Angiotensina II◦Diminuição das prostaciclinas◦Aumento dos tromboxanos

Repercussões SistêmicasRepercussões SistêmicasCoração: geralmente não é afetado

e o decréscimo no desempenho cardíaco geralmente é uma resposta normal ao aumento da pós-carga (aumento da resistência vascular periférica).

◦Uma descompensação cardíaca geralmente é resultado de uma disfunção cardíaca anterior.

RepercussõRepercussões es SistêmicasSistêmicasRins:

◦Endoteliose glomerular: tumefação das células endoteliais obliterando a luz dos capilares, e proliferação mesangial. Proteinúria, redução do fluxo plasmático e

da taxa de filtração glomerular. Hiperuricemia e hipocalciúria. Geralmente não há Insuficiência Renal. Supressão do sistema renina-angiotensina

como conseqüência da excreção de sódio prejudicada.

Repercussões SistêmicasRepercussões SistêmicasSistema de coagulação:

◦Trombocitopenia (deposição de plaquetas causada pelo dano endotelial)

◦Atividade de antitrombina III diminuído.

◦Aumento nos níveis de fibronectina.

Repercussões SistêmicasRepercussões SistêmicasFígado:

◦Alterações observadas Hemorragia periportal Lesões isquêmicas Deposição de fibrina

◦Dano: desde necrose hepatocelular leve à síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia) com sangramento sangramento subcapsular e ruptura hepática.

Repercussões SistêmicasRepercussões SistêmicasSNC:

◦Eclâmpsia Coagulopatia e deposição de fibrina Vasoespasmo – isquemia. Edema Hemorragias

◦Cefaléia, turvação visual, escotomas, cegueira cortical.

◦Sinais neurológicos focais.

Manejo da pré-Manejo da pré-eclâmpsiaeclâmpsia

Diagnóstico de pré-eclâmpsia hospitalização

Tratamento definitivo

retirada da placenta

Gravidade da doença x Idade gestacional

Gestação com mais de 36 Gestação com mais de 36 semsem

a) Internar a paciente em centro obstétrico;

b) Tratar os episódios de hipertensão arterial aguda;

c) Prevenir as convulsões;d) Avaliar o grau de comprometimento

materno e fetal;e) Interromper a gestação, se possível

por indução do trabalho de parto.

Tratamento anti-Tratamento anti-hipertensivohipertensivo

Objetivo: proteger a gestante dos acidentes vasculares (AVC, ruptura do hematoma hepático);

Riscos: Diminuição do fluxo sanguíneo placentário;

Critério: PA 160/110 mmHgAlvo: Manter uma PA entre 140/90 e

150/100 mmHg.Droga de primeira escolha:

Hidralazina injetável.

Terapia anti-convulsivanteTerapia anti-convulsivanteObjetivo: prevenção da eclâmpsia;Droga de escolha: Sulfato de

magnésio;Quando utilizar?

Durante o trabalho de parto; Previamente à cesariana; Sempre que existirem sinais de iminência

de eclâmpsia.• Manter a terapia até 24 h após o

parto.

Avaliação materna e fetalAvaliação materna e fetalAvaliação fetalAvaliação materna

Sintomas

+

Exame físico

(PA, diurese, estado de consciência, ...)

+

Avaliação laboratorial (Hemograma, Ácido úrico

sério, Plaquetas, Proteinúria...)

Cardiotocografia

+

Perfil biofísico fetal

Tipo de partoTipo de parto

Parto normal x Parto cesariana

PuerpérioPuerpérioQuadro hipertensivo desaparece ou

melhora substancialmente nas primeiras 24 horas.

Se PA < 150/100 mmHg: alta hospitalar sem terapia hipertensiva + acompanhamento ambulatorial semanal.

Gestação com feto pré-Gestação com feto pré-termotermo

Objetivo do manejo: alcançar a idade gestacional mais perto do termo;

Terapias anti-hipertensiva e anti-convulsivante;

Avaliação materna e fetal;Optar por conduta conservadora ou

pela interrupção da gestação.

Interrupção da gestaçãoInterrupção da gestação IG > 32 sem + pré-eclâmpsia

grave;

IG 32 sem + ...a) Sofrimento fetal;b) Síndrome HELLP;c) CIVD;d) Eclâmpsia;e) Hipertensão arterial grave ( 160/110

mmHg) incontrolável;f) Hematoma hepático.

Conduta conservadoraConduta conservadoraA gestante deve permanecer hospitalizada;Atividades físicas devem ser restringidas;Dieta pode ser livre (sem restrição salina);Peso da gestante deve ser avaliado a cada

dois dias;Sinais vitais diariamente;Deve-se fazer uma avaliação laboratorial

completa semanalmente ou mais amiúde;Crescimento fetal (AU semanal + USG

Obstétrica quinzenal).

Indução da maturidade pulmonar

Corticosteróides;Gestações com menos de 34

semanas;Previsão de nascimento para as

próximas 24 ou 48 horas.

Dianóstico DiferencialDianóstico DiferencialImportância do correto dianósticoHipertensão antes das primeiras

20 semanasDecréscimo fisiológicoHipertensão entre 20-28

semanasHipertensão no terceiro trimestre

Influência dos exames Influência dos exames laboratorias no dianóstico laboratorias no dianóstico diferencialdiferencialSão úteis no dianóstico diferencial,

porém não se tem ainda um teste ideal

Vários parâmetros podem ser utilizados:◦Medidas ambulatoriais de pressão arterial◦USG doppler de arteria uterina◦Níveis séricos de gonadrotofina coriônica◦Sensibilidade a angiotesina II◦Excreção urinária de cálcio

Mulheres de alto risco Mulheres de alto risco apresentando pressão apresentando pressão normalnormalTerão benefícios com rastreio

laboratorial para dianóstico precoce

Incluem: Ht, Hb, Plaquetas, Creatinina, Ácido Úrico

Proteinúria 1+ Coleta de 24hSeguimento com dados

ultrassonográficos

Hipertesão antes da 20ª Hipertesão antes da 20ª semanasemanaProvavelmente tem ou terá

hipertensão essencialSão as de mais fácil detectar

hipertensão secundáriaTestes laboratoriais Diferenciar

incremento fisiológico no 3º trimestre / Pré-Eclâmpsia

Hipertensão após metade da Hipertensão após metade da gestaçãogestaçãoHemoconcentração,

trombocitopenia, proteinúria, aumento de ácido úrico, creatinina e trasaminases, dentre outros sugerem pré-eclâmpsia

Reconhecer mesmo com níveis não tão elevados de TA

Hipertensão Crônica na Hipertensão Crônica na GravidezGravidezDevem ser avaliadas principalmente

quanto a gravidade para aconselhamento

Se grave, avaliar quanto a causas potencialmente reversíveis

Retirar IECA e BRAAvaliar lesões de órgãos alvoAumento de perda fetal em 10x para

não controladasLimitar exercícios físicos

Tratamento da HAC na Tratamento da HAC na GravidezGravidezEstágios 1e II sem lesão renal

Terapia não farmacológicaCom lesão renal Diminuir número

de medicações de acordo com medidas de TA

Metildopa é a preferida, fluxo sanguíneo e hemodinâmica fetal estável

Pode-se manter a terapia anterior (exceção para BRA e IECA)

Seleção do tratamentoSeleção do tratamentoBeta-bloqueadores no início da gravidez

está associado a restrição de crescimntoExperiência limitada com antagonistas

do canal de cálcioRetenção de sal pode causar

refratariedade, podendo se associar diurético

Diuréticos podem ser indicados, exceto se a perfusão placentária estiver diminuída

Seleção do tratamentoSeleção do tratamentoBRA e IECA são contra-indicados

durante a gravidez por causa das associações com restrição de crescimento fetal, oligodramnio, insuficiência renal e morte neonatal.

A terapia anti-hipertensiva é indicada para o benefício da mãe, mas pode também permitir o prolongamento da gravidez e assim melhorar a maturidade fetal.

Gravidez, hipertensão e Gravidez, hipertensão e doença renaldoença renalSobrevivência fetal ligeiramente

diminuídaPode haver progressão da doença

comprometendo a sobrevivência fetalQuando insuficiência renal progride, a

hipertensão tem um componente de obrecarga de volume e pode exigir a restrição de sódio, uso de diuréticos ou diálise. 

Reconhecimento de pré-eclampsia é dificultado

Gravidez, hipertensão e Gravidez, hipertensão e doença renaldoença renalPacientes em diálise a longo prazo

devem ser desencorajadas a engravidar

Maior tempo semanal de diálise nas gestantes aumenta a sobrevivência fetal

Em transplantadas deve-se sperar 1,5 a 2 anos após o transplante bem sucedido de engravidar, e somente se a função renal é estável.

Tratamento da hipertensão Tratamento da hipertensão durante a lactaçãodurante a lactaçãoDeve ser encorajada, com alguns

limites de medicaçãoNa hipertensão leve pode-se manter

a medicação com medidas constantes de TA

Na mais grave com um AH, diminuir a dose e observar a mãe e o bebê

Os dados disponíveis sugerem que todos os agentes estudados são excretadas no leite humano

Tratamento da hipertensão Tratamento da hipertensão durante a lactaçãodurante a lactaçãoEstão indicados a metildopa e a

hidralazina, os beta-bloqueadores (propanolol e labetalol)

Não existe dados sobre os bloqueadores de canal de cálcio

IECA e BRA não são recomendados, estando associados a efeitos neonatais renais

Pré-Eclâmpsia – Pré-Eclâmpsia – PrevençãoPrevençãoDificultada pela falta de conhecimento

de sua basePrevenção baseada na detecção

precoceAspirina em doses baixas pode prevenirNão existe dados sobre a influência da

suplementação de cálcioUm estudo recente que mostra os

benefícios das vitaminas C e E para na prevenção, mas deve ser confirmado