síndrome vestibular em canídeos

7/16/2019 Sndrome Vestibular Em Candeos

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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

SNDROME VESTIBULAR EM CANDEOS

RICARDO FILIPE DA SILVA FERREIRA

CONSTITUIO DO JRI: ORIENTADOR:

Professor Doutor Jos Henrique Duarte Professor Doutor Antnio Jos de Almeida

Correia Ferreira

Professora Doutora Graa Maria Alexandre

Pires Lopes de Melo

Professor Doutor Antnio Jos de Almeida

Ferreira

2009

LISBOA


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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria


RICARDO FILIPE DA SILVA FERREIRA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI: ORIENTADOR:

Professor Doutor Jos Henrique Duarte Professor Doutor Antnio Jos de Almeida

Correia Ferreira

Professora Doutora Graa Maria Alexandre

Pires Lopes de MeloProfessor Doutor Antnio Jos de Almeida

Ferreira

2009

LISBOA


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AGRADECIMENTOS

Agradeo ao Professor Doutor Antnio Ferreira, director clnico do Hospital Escolar da

F.M.V. - U.T.L. e meu orientador, pela possibilidade de realizao do estgio curricular no

Hospital Escolar, e pelo enorme privilgio que foi ser seu estagirio. Pela fantsticaorientao ao longo de todo o estgio e na realizao da presente dissertao, e pelo

exemplo e modelo de excelncia que , tanto a nvel profissional como a nvel pessoal.

Doutora Cristina Almeida, por todo o acompanhamento, apoio, orientao, simpatia e,

principalmente, por toda a amizade.

Professora Doutora Graa Pires, Professor Doutor Jos Henrique, Professor Doutor Mrio

Pinho e Doutora Marisa Ferreira, pela disponibilidade e simpatia no esclarecimento dedvidas e correces, ao longo da realizao desta dissertao.

Ao Doutor Ricardo Marques, Doutor Gonalo Vicente, Doutora Sandra Jesus, Doutor scar

Gamboa e Doutora Ivone Costa, por todo o acompanhamento, orientao e excelncia de

conhecimentos proporcionados.

A toda a equipa do Hospital Escolar da F.M.V., incluindo Mdicos Veterinrios, Auxiliares e

colegas Estagirios, por todo o conhecimento transmitido e pelo ambiente de

profissionalismo e amizade proporcionado.

Aos meus pais, irmos e sobrinho, por todo o apoio, carinho, incentivo e amor

incondicionais. Obrigado por estarem sempre ao meu lado e permitirem-me ser quem sou

hoje.

Ao meu tio Aires, tia Manuela e primos, por todo o apoio, amizade e acompanhamento ao

longo destes anos. Obrigado por constiturem o meu lar longe do lar ao longo de todo o

meu percurso universitrio.

A todos aqueles que, ao longo destes anos, fui ganhando o enorme privilgio de chamar

verdadeiros amigos. Muito obrigado por tudo Anita, Bernardo, Bruno, Catarina, Hugo, Igor,

Liliane, Vanessa e Vera.

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RESUMO


A sndrome vestibular uma apresentao neurolgica relativamente comum em Medicina

Veterinria. definida como o conjunto de sinais clnicos associados a uma doena do

sistema vestibular.

A funo do sistema vestibular traduzir as foras de gravidade e movimento em sinais

neurolgicos utilizados pelo encfalo para a determinao da posio da cabea no espao,

e para a coordenao dos movimentos da cabea com os reflexos motores responsveis

pela estabilidade postural e ocular. Desta forma, afeces do sistema vestibular resultam,

frequentemente, em alteraes posturais da cabea e corpo, descoordenao motora e

ataxia, e alteraes nos movimentos oculares.

O sistema vestibular constitudo por dois componentes funcionais: o componente

perifrico, localizado no ouvido interno e no qual se incluem os receptores sensoriais

localizados no labirinto membranceo e a poro vestibular do nervo craniano VIII; e o

componente central, localizado no tronco cerebral e cerebelo, e no qual se incluem os

ncleos e feixes vestibulares.

Os ces com doena vestibular central apresentam, tipicamente, sinais clnicos adicionais

que reflectem envolvimento do tronco cerebral. Estes podem incluir dfices dos nervos

cranianos, parsia, dfices nas reaces posturais e estado mental alterado.

assim possvel a diferenciao clnica entre a sndrome vestibular perifrica e a sndrome

vestibular central. Este , alis, o passo fundamental para a realizao de um diagnsticodiferencial adequado, um plano diagnstico e teraputico correcto, assim como para

elaborar consideraes sobre o prognstico. O protocolo teraputico e o prognstico so

directamente dependentes da etiologia da disfuno vestibular, apresentando, por isso,

grande variabilidade.

As duas afeces mais comuns, que causam disfuno vestibular central, so neoplasias e

infeco / inflamao; enquanto que em pacientes com sinais vestibulares perifricos, a otite

mdia / interna e a doena vestibular idioptica so os diagnsticos mais frequentes.

A componente prtica da presente dissertao incide na descrio e anlise de 8 candeosapresentados consulta no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria da

Universidade Tcnica de Lisboa, com sndrome vestibular. Foram observados 5 candeos

com sndrome vestibular perifrica, um deles com afeco bilateral do sistema vestibular, e 3

candeos com sndrome vestibular central.

Apesar de algumas dificuldades terem limitado, nalguns casos, a obteno de um

diagnstico etiolgico definitivo, a realizao de um diagnstico anatmico correcto foi

possvel na maioria dos casos.

Palavras-chave: sndrome vestibular; sistema vestibular; ouvido interno; candeo; vestibular

central; vestibular perifrica.

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ABSTRACT

CANINE VESTIBULAR SYNDROME

Vestibular syndrome is a relatively common neurologic presentation in Veterinary Medicine. It

is defined as a combination of clinical signs associated with disease of the vestibular system.

The function of the vestibular system is to transduce the forces of gravity and movement into

neurologic signals that the brain can use to determine the position of the head in space, and

to coordinate head movements with the motor reflexes responsible for postural and ocular

stability. Thus, lesions of the vestibular system commonly result in abnormal posture of the

head and body, motor incoordination and ataxia, and abnormal eye movements.

The vestibular system is composed of two functional components: the peripheral component,

located in the inner ear, include the sensory receptors located in the membranous labyrinth

and the vestibular portion of cranial nerve VIII; and the central component, located in thebrainstem and cerebellum, include vestibular nuclei and pathways.

Dogs with central vestibular disease typically have additional clinical signs reflective of

brainstem involvement. These can include deficits of cranial nerves, paresis, postural

reaction deficits and altered mental status.

It is then possible to clinically differentiate peripheral vestibular syndrome from central

vestibular syndrome. In fact, this is the fundamental step in the elaboration of a proper

differential diagnosis, an accurate diagnostic and therapeutical plan, and in the elaboration of

prognostic considerations. The treatment and prognosis are directly dependent of thevestibular dysfunction aetiology, thus presenting great variability.

The two most common disease processes that cause central vestibular dysfunction are

neoplasia and infection / inflammation; whilst the two most common diagnoses in patients

with peripheral vestibular signs are otitis media / interna and idiopathic vestibular disease.

The practical component of this thesis concerns the study of 8 dogs presented with vestibular

syndrome, at the Faculty of Veterinary Medicine Teaching Hospital. Five dogs with peripheral

vestibular syndrome, one of which with bilateral disease of the vestibular system, and 3 dogs

with central vestibular syndrome were observed.

Despite some limitations in the attainment of a definitive etiologic diagnosis in some cases,

an accurate anatomic diagnosis was possible in most cases.

Keywords: vestibular syndrome; vestibular system; inner ear; canine; central vestibular;

peripheral vestibular.

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NDICE

I. Introduo 1II. Reviso Bibliogrfica sobre Sndrome Vestibular em Candeos 3

1. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular 31.1 - Componente perifrico 3

1.2 - Componente central 82. SinaisClnicos 122.1 - Doena unilateral 12

2.1.1 - Alteraes posturais e Ataxia vestibular 122.1.2 - Nistagmo fisiolgico 142.1.3 - Nistagmo patolgico 152.1.4 - Estrabismo 152.1.5 - Dfices de nervos cranianos e Sndrome de Horner 16

2.2 - Doena bilateral 173. Localizao da leso 18

3.1 - Sndrome vestibular perifrica 183.2 - Sndrome vestibular central 19

3.2.1 - Sndrome vestibular paradoxal 20

4. Diagnstico Diferencial 225. Investigao Neurolgica 23

5.1 - Doena Vestibular Perifrica 235.1.1 - Exame otoscpico 245.1.2 - Radiografia 265.1.3 - Tomografia Axial Computadorizada 285.1.4 - Ressonncia Magntica 29

5.2 - Doena Vestibular Central 325.2.1 - Tomografia Axial Computadorizada 335.2.2 - Ressonncia Magntica 335.2.3 - Anlise do Lquido Cfalo-Raquidiano 34

6. Mecanismos Compensatrios e Teraputica Farmacolgica Sintomtica 38

7. Doena Vestibular Perifrica 397.1 - Doena Vestibular Congnita 397.2 - Hipotiroidismo 397.3 - Neoplasia do Ouvido Mdio ou Ouvido Interno 417.4 - Otite Mdia / Interna 427.5 - Plipo Nasofarngeo 457.6 - Doena Vestibular Idioptica 467.7 - Ototoxicidade 477.8 - Trauma do Ouvido Mdio ou Ouvido Interno 48

8. Doena Vestibular Central 508.1 - Doenas Degenerativas 50

8.1.1 - Doena de armazenamento 508.1.2 - Abiotrofia 50

8.2 - Malformao do tipo Chiari 518.3 - Deficincia em Tiamina 548.4 - Neoplasia Cerebral 558.5 - Meningoencefalite 61

8.5.1 - Meningoencefalite bacteriana 628.5.2 - Meningoencefalite provocada por parasitas transmitidos por ixoddeos638.5.3 - Meningoencefalite viral 648.5.4 - Meningoencefalite provocada por parasitas protozorios 658.5.5 - Meningoencefalite fngica 668.5.6 - Meningoencefalite Granulomatosa 688.5.7 - Meningoencefalite Necrosante 69

8.6 - Quisto Aracnide 69

8.7 - Intoxicao por Metronidazol 708.8 - Traumatismo Craniano 718.9 - Doena Vascular Cerebral 74

III.Casos Clnicos 77vii


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9. Materiais e mtodos 7710.Descrio dos casos clnicos 77

Caso 1 - Cocas 77Caso 2 - Joly 79Caso 3 - Canija 80Caso 4 - Fuji 81Caso 5 - Tequilla 82

Caso 6 - Ziggy 83Caso 7 - Denis 84Caso 8 - Sting 84

11.Resultados e Discusso 8512.Concluso 87

IV.Bibliografia 89V. Anexos 97

Anexo A - Exame Neurolgico 97Anexo B - Anlise do Lquido Cfalo-Raquidiano 107Anexo C - Etiologias infecciosas de meningoencefalite em ces. 113Anexo D - Escala de Glasgow Modificada 115

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ndice de Figuras

Figura 1 - Esquema anatmico dos receptores vestibulares do labirinto membranceo. 4Figura 2 - rgos receptores dos canais semicirculares - Cpula. 6Figura 3 - rgos receptores do sculo e do utrculo - Mcula. 7Figura 4 - Ncleos e feixes vestibulares. 9Figura 5 - Esquema anatmico do sistema vestibular. 11

Figura 6 - Inclinao da cabea para a direita, em candeo com sndrome vestibular. 13Figura 7 - Inervao dos msculos extra-oculares. 14Figura 8 - Estrabismo ventro-lateral do olho direito de Shih Tzu, ipsilateral a doenavestibular. 16Figura 9 - Estrabismo ventro-lateral bilateral em Boxer com doena vestibular bilateral. 16Figura 10 - Sndrome de Horner esquerda, demonstrando miose, ptose e protuso daterceira plpebra. 17Figura 11 - Membrana timpnica canina normal, imagem obtida atravs devdeo-otoscpio. 25Figura 12 - Imagem de TAC de um co com otite mdia / interna crnica esquerda. 29Figura 13 - Algoritmo do plano de diagnstico a realizar a um paciente apresentandosndrome vestibular perifrica. 32

Figura 14 - Colheita atlanto-occipital de lquido cfalo-raquidiano. 35Figura 15 - Colheita de LCR na zona lombo-sagrada. 36Figura 16 - Imagem de TAC do candeo Ziggy, com rea de reteno de contraste nazona do tronco cerebral, uniforme e de base larga, compatvel com neoplasia. 59Figura 17 - Esquema da fisiopatologia do traumatismo craniano relacionada com oaumento da presso intracraniana. 72Figura 18 - Imagens de TAC da cadela Cocas. 78Figura 19 - Imagens de TAC do candeo Ziggy. 83Figura 20 - Imagens de TAC do candeo Sting. 85

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ndice de Tabelas

Tabela 1 - Diferenciao entre sndrome vestibular perifrica e sndrome vestibularcentral. 21Tabela 2 - Diagnsticos diferenciais associados a doena dos sistema vestibularperifrico e central. 22Tabela 3 - Componentes da anlise de LCR e seus valores normais. 37

Tabela 4 - Frmacos e qumicos ototxicos. 48

ndice de Grficos

Grfico 1 - Distribuio da carga horria nos diferentes servios do Hospital Escolar daFMV-UTL (frequncia relativa). 2Grfico 2 - Distribuio da classificao da sndrome vestibular, nos casos clnicosapresentados (frequncia relativa). 86

Grfico 3 - Distribuio do diagnstico considerado, nos casos de sndrome vestibularperifrica apresentados (frequncia relativa). 86Grfico 4 - Distribuio dos sinais clnicos apresentados, nos casos de disfunovestibular unilateral (frequncia absoluta). 87

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Lista de abreviaturas e siglas

> - Maior!- Maior ou igual< - Menor"- Menor ou igual% - Percentagem

C - Graus Celsius#L - MicrolitroBID - A cada doze horas (duas vezes por dia)cm - CentmetroCO2- Dixido de carbonoCOX - CiclooxigenaseDTPA - diethylenetriamine penta-acetic acid(cido dietilenotriamina penta-actico): agente

quelante do meio de contraste administrado em Ressonncia Magntica.e.g. - exempli gratia (por exemplo)GABA - gamma-aminobutiric acid (cido gama-aminobutrico)i.e. - id est(isso )IM - Via intramuscular

IV - Via endovenosaLCR - Lquido cfalo-raquidianomL - Mililitromg - MiligramamgI - Miligrama de iodomg/dL - Miligrama por decilitromg/Kg - Miligrama por quilogramamg/m2- Miligrama por metro quadradomm - MilmetrommHg - Milmetro de mercriommol/Kg - Milimole por quilogramang - NanogramaO2- OxignioPIC - Presso intracranianapmol - Petamole = 1015moleQID - A cada seis horas (quatro vezes por dia)RM - Ressonncia MagnticaSC - Via subcutneaSID - A cada vinte e quatro horas (uma vez por dia)SNC - Sistema Nervoso CentralT4 - TiroxinaTAC - Tomografia Axial ComputadorizadaTID - A cada oito horas (trs vezes por dia)TSH - Tirotrofina (Thyroid Stimulating Hormone)UI - Unidades internacionais

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I. Introduo

O estgio curricular foi realizado no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria

da Universidade Tcnica de Lisboa, sob orientao do Professor Doutor Antnio Ferreira. O

estgio teve incio em 06 de Outubro de 2008, tendo terminado em 03 de Abril de 2009,

representando uma carga horria total de, aproximadamente, 1200 horas.

Durante a realizao do estgio curricular, o aluno estagirio teve oportunidade de observar

e participar nos diversos servios que constituem o Hospital Escolar, nomeadamente no

servio de Medicina Interna (no qual dispendeu cerca de 600 horas da carga horria total),

no de Imagiologia (cerca de 200 horas da carga horria total), no servio de Cirurgia (cerca

de 160 horas), e no servio de Internamento hospital (cerca de 240 horas) (Grfico 1).

No servio de Medicina Interna foi possvel iniciar consultas externas, realizando a histria

pregressa e o exame fsico. De seguida, eram discutidos com o mdico veterinrio

assistente os diagnsticos diferenciais, os exames complementares de diagnstico e a

teraputica a instituir. Para alm de consultas de primeira opinio, assistiu tambm a

consultas de referncia de neurologia, ortopedia, oftalmologia, cardiologia, reproduo e de

animais exticos.

Em Imagiologia, foi possvel assistir e participar na realizao, revelao e interpretao de

inmeros exames radiogrficos, ecografias e tomografias axiais computadorizadas

efectuados no hospital.

Em Cirurgia as tarefas consistiram na preparao dos pacientes, auxlio do cirurgio,

monitorizao da anestesia e do ps-operatrio. Foram observados vrios tipos de cirurgiasdentro das reas de tecidos moles, ortopedia e neurocirurgia. A participao em consultas

de seguimento ps-operatrio traduziu-se por remoo de pontos de sutura, aplicao de

vrios tipos de pensos e fisioterapia. Os vrios procedimentos cirrgicos assistidos incluram

orquiectomias de co e gato, ovariohisterectomias (OVH) de cadela e gata, mastectomias

por neoplasias mamrias, ventral slotpara resoluo de hrnia discal cervical, resoluo de

hrnia discal toracolombar pela tcnica de hemilaminectomia, execuo da tcnica de

avano da tuberosidade tibial (TTA) para resoluo de rotura de ligamento cruzado cranial

em co, osteotomia tripla plvica, entre outras.Os internamentos consistiam em turnos de vinte e quatro horas, nos quais participou na

alimentao, cuidados de higiene e bem-estar animal, bem como na monitorizao dos

animais internados e em ps-operatrio, e na administrao das medicaes institudas. Na

monitorizao do animal era necessrio vigiar a temperatura, colorao das mucosas,

tempo de repleco capilar, frequncia cardaca, frequncia respiratria, pulso, bem como a

medio da glucose sangunea para posterior realizao de curvas de glicmia.

Ao longo de todo o estgio houve oportunidade de participao directa em actividades de

triagem hospitalar, preparao e administrao de frmacos, recolha, preparao e envio de

amostras para anlise laboratorial ou para observao local ao microscpio, realizao de

testes rpidos de diagnstico, recepo e maneio de urgncias, entre outras.

Ricardo Filipe da Silva Ferreira Dissertao de Mestrado em Medicina Veterinria, FMV - UTL

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A presente dissertao representa o culminar do estgio curricular supracitado.

Para o tema de Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria, foi escolhido o

tema: Sndrome Vestibular em Candeos, por ser uma doena de especial interesse para o

autor, e porque constitui uma disfuno neurolgica apresentada com frequncia, em Clnica

de Animais de Companhia.

A presente dissertao encontra-se dividida em duas partes; a primeira parte constitudapela reviso bibliogrfica do tema proposto, e na qual se inclui uma descrio da anatomia e

fisiologia do sistema vestibular, sinais clnicos includos na sndrome vestibular, plano de

diagnstico, assim como das vrias doenas passveis de provocar sndrome vestibular; a

segunda parte constituda pelo estudo dos casos observados pelo autor, durante a

realizao do estgio curricular, cuja apresentao incluiu sintomatologia compatvel com

disfuno vestibular.

50%

17%

13%

20%

Medicina Interna ImagiologiaCirurgia Internamento

Grfico 1 - Distribuio da carga horria nos diferentes servios

do Hospital Escolar da FMV-UTL (frequncia relativa).

Sndrome Vestibular em Candeos

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II. Reviso Bibliogrfica sobre Sndrome Vestibular em Candeos

1. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular

A funo do sistema vestibular traduzir as foras de gravidade e de movimento em sinaisneurolgicos que o crebro utiliza para determinar a posio da cabea no espao e para

coordenar os seus movimentos com os reflexos motores responsveis pela estabilidade

postural e pela estabilidade dos movimentos dos globos oculares. Desta forma, o principal

sistema sensorial que mantm o equilbrio e a orientao normal do animal em relao ao

campo gravitacional da Terra. Esta orientao mantida perante aceleraes lineares ou

angulares da cabea do animal. Acelerao linear uma mudana de velocidade (aumento

ou diminuio da velocidade ao longo do tempo) sem mudana na direco. Acelerao

angular uma mudana na velocidade e na direco, ao mesmo tempo (Coulter & Volgt,

2004). Este sistema no inicia actividade motora, contudo, as informaes sensoriais que

transmite so utilizadas para modificar e coordenar o movimento (Lorenz & Kornegay,

2004a; Thomas, 2000).

O sistema vestibular constitudo por dois componentes funcionais: o componente perifrico

localizado no ouvido interno e o componente central localizado no tronco cerebral e

cerebelo.

1.1 - Componente perifrico

As estruturas vestibulares perifricas incluem o labirinto membranceo do ouvido interno e a

poro vestibular do nervo vestibulococlear, ou nervo craniano VIII bis. Os receptores do

sistema vestibular desenvolvem-se embriologicamente em conjunto com os receptores do

sistema auditivo, constituindo, no seu conjunto, o ouvido interno. Estes receptores

desenvolvem-se a partir da ectoderme, mas encontram-se inseridos numa estrutura

derivada da mesoderme (de Lahunta & Glass, 2009d). O componente derivado da

ectoderme desenvolve-se numa estrutura que apresenta um lmen preenchido por fluido,

rodeado por uma fina parede de epitlio, formando assim o labirinto membranceo doouvido interno. Modificaes especiais da superfcie epitelial em locais pr-determinados

formam os rgos receptores para os sistemas vestibular e auditivo. O componente

derivado da mesoderme desenvolve-se formando uma cpsula de suporte para o labirinto

membranceo. Esta estrutura ssea, preenchida por fluido, forma assim o labirinto sseo,

localizado na poro petrosa do osso temporal.

O labirinto sseo constitudo por trs pores comunicantes e preenchidas por fluido: o

vestbulo, os trs canais semicirculares e a cclea. Apesar de, em certas regies, o labirinto

membranceo se ligar ao labirinto sseo, na maior parte da sua extenso apresenta-seseparado do tecido sseo (Junqueira & Carneiro, 2004). Existe assim um espao entre o

labirinto membranceo e o sseo, que uma continuao do espao sub-aracnideu das


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meninges e que apresenta no seu interior a perilinfa, um fluido similar ao lquido cfalo-

raquidiano, do qual ser provavelmente derivado (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009d;

Junqueira & Carneiro, 2004).

Localizado no interior do labirinto sseo encontra-se o labirinto membranceo, sendo

constitudo por quatro compartimentos comunicantes, preenchidos por um fluido

denominado endolinfa: o sculo e o utrculo, localizados no interior do vestbulo sseo; trs

ductos semicirculares, no interior dos canais semicirculares correspondentes; e o ducto

coclear, localizado no interior da cclea ssea (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009d)

(figura 1). A endolinfa contida no interior do labirinto membranceo , provavelmente,

derivada dos vasos sanguneos que irrigam a parede do ducto coclear, sendo reabsorvida

para a corrente sangunea atravs dos vasos sanguneos que irrigam o saco endolinftico

(de Lahunta & Glass, 2009d).

Cada um dos trs ductos semicirculares encontra-se orientado formando um ngulo de 90

em relao aos outros, representando assim, no seu conjunto, os trs planos no espao.Deste modo, rotao da cabea em qualquer plano provoca uma deslocao da endolinfa

no interior de um ou mais ductos. Os ductos semicirculares so denominados de acordo

com a sua posio espacial: horizontal, vertical rostral; e vertical caudal (Thomas, 2000).

Cada ducto semicircular encontra-se ligado em ambas as suas extremidades com o utrculo,que por sua vez se encontra ligado ao sculo atravs do ducto endolinftico. O sculo

comunica com o ducto coclear atravs do ducto reuniens. Numa das extremidades de cada

Figura 1 - Esquema anatmico dos receptores vestibulares do labirinto membranceo

(adaptado de de Lahunta & Glass, 2009d).

Legenda:

A, plano vertical rostral; L, plano horizontal lateral; P, plano vertical caudal.

Ductos semicirculares

5 receptores:

3 cristas ampulares

2 mculas: Mcula do utrculo Mcula do sculo

Sculo

Ducto coclear

Ducto e saco endolinftico

Poro vestibulardo nervo cranianoVIII

Gnglio vestibular

Crista ampular

Ampola

Ductos e canais semicirculares

Utrculo


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ducto semicircular existe uma dilatao denominada ampola, existindo no seu interior a

crista ampular (crista ampullaris): um rgo receptor cuja superfcie interna se encontra

revestida por neuroepitlio, constitudo por clulas de suporte e clulas receptoras ou

sensoriais. As clulas receptoras apresentam dois tipos celulares, ambos contendo na sua

superfcie longas microvilosidades, denominadas estereoclios, alm de um clio tpico com o

seu corpsculo basal, localizado excentricamente e denominado cinetoclio (Young, Lowe,

Stevens & Heath, 2006). Estas clulas possuem um plo sensorial e podem ser designadas

clulas pilosas ou hair cells. A zona dendrtica dos neurnios da poro vestibular do nervo

craniano VIII encontra-se em sinapse com a superfcie basilar destas clulas pilosas, que

apresentam um nvel de descarga neuronal constante em repouso. Um dos tipos de clula

sensorial tem a forma de clice e apresenta-se envolto por uma rede de terminaes

nervosas aferentes. O outro tipo cilndrico e apresenta terminaes nervosas aferentes e

eferentes. Entre as clulas receptoras encontram-se as clulas de suporte, cilndricas e com

os seus ncleos na regio basal (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009d; Junqueira &Carneiro, 2004; Thomas, 2000).

Os prolongamentos das clulas pilosas projectam-se para uma massa gelatinosa,

constituda por um material poli-sacardeo-proteico, provavelmente secretado pelas clulas

de suporte (Junqueira & Carneiro, 2004), denominada cpula (figura 2).

Quando ocorre acelerao angular da cabea, os componentes estruturais do canal

semicircular correspondente movimentam-se imediatamente, juntamente com a cabea.

Contudo, a endolinfa no interior dos ductos semicirculares tem tendncia a permanecer

estacionria, devido sua inrcia. A endolinfa provoca assim deslocamento e defleco dacpula e consequentemente dos clios das clulas pilosas. Os canais de sdio dos clios

abrem, permitindo a entrada de ies para as clulas pilosas, provocando a sua

despolarizao e a propagao do impulso nervoso para o nervo vestibular. Inicialmente, o

labirinto membranceo e as estruturas celulares movem-se, mas a endolinfa no. Existe,

deste modo, um movimento relativo entre a endolinfa e as estruturas fixas do canal

semicircular. Eventualmente, devido frico e ao fluxo que o movimento induz, a endolinfa

comea a movimentar-se mesma velocidade que os componentes nos quais est inserida.

Quando isto ocorre, a cpula no sofre defleco e, apesar de a acelerao continuar, esta

acelerao no percepcionada. O animal sofre assim uma falsa percepo de que

encontra estacionrio. Se a acelerao angular cessar repentinamente, as estruturas fixas

do canal semicircular param imediatamente, mas a endolinfa continua a movimentar-se na

direco do movimento anterior, devido sua inrcia. Agora, a cpula e, consequentemente,

as clulas pilosas sofrem defleco na direco oposta. Isto provoca no animal uma

sensao incorrecta de acelerao na direco oposta da acelerao anterior, apesar de se

encontrar parado (Coulter & Vogt, 2006).

Cada ducto semicircular de um lado par de um ducto semicircular no lado oposto devido

sua posio comum num plano espacial paralelo. Deste modo, movimento num plano

estimula o impulso num ducto e inibe o impulso no ducto correspondente do lado oposto,


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permitindo assim sensao bilateral dos movimentos da cabea. Estes receptores no so

afectados por velocidade constante de movimentos, respondendo apenas a acelerao ou

desacelerao, especialmente a movimentos angulares (Cook, 2004; de Lahunta & Glass,

2009d).

Um receptor semelhante est presente no utrculo e no sculo, numa das superfcies destas

estruturas saculares, localizadas no interior do vestbulo sseo. O sculo encontra-se

orientado num plano sagital (vertical), e o utrculo est orientado num plano dorsal

(horizontal). Na base destas estruturas encontra-se uma formao denominada mcula. Em

semelhana crista ampular, a mcula apresenta-se tambm revestida por neuroepitlio, o

qual apresenta clulas pilosas com clios em projeco. Na sua superfcie basilar, estas

clulas encontram-se em relao sinptica com a poro vestibular do nervo craniano VIII.

Os clios das clulas pilosas extendem-se para uma estrutura gelatinosa denominada

membrana otoltica, que contm vrios cristais de carbonato de clcio denominados otlitos

ou estatocnios (figura 3). Foras gravitacionais afectam continuamente a posio destes

otlitos. Quando o corpo sofre acelerao os otlitos, apresentando maior inrcia que o

fluido que os rodeia, provocam a curvatura e defleco das clulas pilosas, de forma similar

ao que acontece nas cpulas, estimulando o nervo vestibular. Desta forma, a mcula do

sculo e a mcula do utrculo so responsveis pela sensao da posio esttica da

Figura 2 - rgos receptores dos canais semicirculares - Crista ampular (adaptado deYoung et al., 2006).

Legenda:

(a) Aspecto microscpico obtido com colorao de

Tricrmio de Masson, com ampliao de 200x.

(b) Desenho esquemtico.

(a) (b)

Cpula

Clio

Estereoclios

Clulaspilosas

Clula desuporte

Fibranervosa


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cabea e de acelerao ou desacelerao linear (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009d;

Thomas, 2000).

Os impulsos nervosos resultantes da estimulao destas clulas receptoras so assim

utilizados pelos neurnios vestibulares de forma a manter a postura normal do corpo e da

cabea. Por exemplo, quando a cabea se encontra parada em posio horizontal, os

impulsos nervosos de cada lado so equivalentes. Quando ocorre inclinao da cabea para

a esquerda, as clulas pilosas do ouvido interno esquerdo so excitadas enquanto que as

Legenda:

(a) Aspecto microscpico da mcula, colorao com Hematoxilina & Eosina, ampliao de 480x.

(b) Aspecto microscpico da mcula, colorao com Hematoxilina & Eosina, ampliao de 600x.

(c) Aspecto de microscpio electrnico de varredura da mcula, ampliao de 5000x.

(d) Desenho esquemtico da mcula.

Figura 3 - rgos receptores do sculo e do utrculo - Mcula (adaptado de Young et al.,

2006).

Otlitos

Camadaglicoproteica

Clio

Estereoclios

Clulaspilosas

Clula desuporte

Dendritossensoriais

Fibranervosa


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do ouvido interno direito so inibidas. Isto resulta na estimulao da via neurolgica

vestibuloespinhal esquerda, de forma a activar os msculos motores anti-gravitacionais do

lado esquerdo do pescoo, tronco e membros, o que provoca um reposicionamento da

cabea para uma posio nivelada em relao ao corpo (Thomas, 2000).

O outro componente perifrico do sistema vestibular constitudo pela diviso vestibular do

nervo vestibulococlear, o nervo craniano VIII. A zona dendrtica encontra-se em relao

sinptica com a superfcie basal das clulas receptoras da crista ampular, da mcula do

utrculo e da mcula do sculo. Os axnios atravessam o meato acstico interno em

conjunto com os da diviso coclear do nervo craniano VIII. Os corpos celulares destes

neurnios de tipo bipolar encontram-se inseridos ao longo do trajecto dos axnios, no

interior da poro petrosa do osso temporal, formando o gnglio vestibular. Estes neurnios

abandonam a poro petrosa do osso temporal atravs do meato acstico interno em

conjunto com a diviso coclear do nervo vestibulococlear e em proximidade dos axnios do

nervo facial (nervo craniano VII) e dos axnios da inervao simptica da face (de Lahunta& Glass, 2009d).

1.2 - Componente central

Aps abandonarem a poro petrosa do osso temporal atravs do meato acstico interno,

os axnios da diviso vestibular do nervo craniano VIII passam para a superfcie lateral do

bulbo raquidiano rostral, a nvel do ngulo entre o cerebelo e o bulbo raquidiano. Os

neurnios vestibulares penetram no bulbo raquidiano do tronco cerebral entre o pednculocerebeloso caudal e o feixe espinhal do nervo trigmio (nervo craniano V) (Barone, 2004). A

maioria dos neurnios termina em telodendros a nvel dos ncleos vestibulares, contudo

alguns entram directamente no cerebelo atravs do pednculo caudal, tendo terminaes no

ncleo fastigial e no lobo floconodular, formando desta forma o feixe vestibulocerebelar

directo (de Lahunta & Glass, 2009d).

Existem quatro ncleos vestibulares em cada lado da parte dorsal do bulbo raquidiano do

tronco cerebral, adjacentes parede lateral do quarto ventrculo. Estes quatro ncleos

agrupam-se em ncleo vestibular rostral, medial, lateral e caudal (figura 4). Apresentam

projeces numerosas, que podem ser agrupadas em vias neurolgicas com trs principais

destinos: medula espinhal, cerebelo e tronco cerebral.


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O feixe vestibuloespinhal lateral desce atravs da medula espinhal, a nvel do cordo ventral

ipsilateral e terminando, em todos os segmentos, em interneurnios no corno ventral da

substncia cinzenta medular (Barone, 2004). Estes interneurnios so excitatrios dos

neurnios motores ipsilaterais dos msculos extensores, inibitrios dos neurnios motores

ipsilaterais dos msculos flexores e alguns interneurnios cruzam para a substncia

cinzenta contralateral sendo inibitrios dos neurnios motores contralaterais dos msculosextensores. Desta forma, o feixe vestibuloespinhal facilita o tnus muscular extensor

ipsilateral e inibe o tnus muscular contralateral dos msculos antigravitacionais. Os corpos

celulares da maioria dos axnios do feixe vestibuloespinhal lateral esto localizados no

ncleo vestibular lateral (de Lahunta & Glass, 2009d; King, 1987b).

O feixe vestibuloespinhal medial formado por neurnios cujos corpos celulares se

localizam nos ncleos vestibulares rostral, medial e caudal. Esta via neurolgica desce

atravs da medula espinhal, a nvel do cordo ventral ipsilateral dos segmentos cervical e

torcico cranial medulares. Estes axnios terminam em interneurnios no corno ventral da

substncia cinzenta medular, influenciando a activao dos neurnios motores que

fornecem a inervao dos msculos do pescoo. Para alm disso, o ncleo vestibular

Figura 4 - Ncleos e feixes vestibulares (adaptado de de Lahunta

& Glass, 2009d).

Legenda:

A, ncleo vestibular rostral; B, ncleo vestibular medial;

C, ncleo vestibular lateral; D, ncleo vestibular caudal.

Pednculocerebeloso

rostral

Pednculocerebeloso

mdio

Pednculocerebeloso

caudal

Feixe

vestibuloespinhal

Fascculo MedialLongitudinal

Nervocraniano

VIII


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medial projecta tambm axnios para o fascculo medial longitudinal que descende na

poro dorsal do cordo ventral atravs dos segmentos cervical e torcico cranial da medula

espinhal. Desta forma, as vias neurolgicas com origem nos ncleos vestibulares e que

apresentam como destino a medula espinhal, asseguram a coordenao entre os

movimentos da cabea com a actividade muscular do pescoo, tronco e membros de forma

a manter uma postura normal (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009d).

Existem outros feixes que se projectam rostralmente pelo fascculo medial longitudinal,

influenciando os ncleos dos nervos cranianos III (nervo oculomotor), IV (nervo troclear) e VI

(nervo abdutor) que regulam os msculos extra-oculares. Estes feixes permitem a

coordenao entre os movimentos oculares e a mudana na posio da cabea. Permitindo,

desta forma, ao sistema visual a obteno de imagens estveis na retina, compensando os

movimentos da cabea. Os ncleos vestibulares projectam tambm alguns axnios para

reas da formao reticular, incluindo o centro do vmito e o sistema activador reticular, a

regio do tronco cerebral responsvel pela manuteno do estado de viglia, por activaodo crtex cerebral. Existem tambm projeces ainda mal definidas para o lobo temporal do

crtex cerebral, atravs do tlamo, que permitem uma percepo consciente das mudanas

de postura (Cook, 2004).

Axnios dos neurnios com origem nos ncleos vestibulares projectam-se tambm, com

destino ao cerebelo, atravs do pednculo cerebeloso caudal e terminando no lobo

floconodular e no ncleo fastigial do cerebelo. A funo mais significativa do cerebelo o de

controlo da actividade motora. O cerebelo funciona como regulador da actividade motora,

no como seu iniciador primrio. Em suma, os ncleos cerebelosos facilitamcontinuadamente os neurnios do tronco cerebral, mas a sua actividade regulada pela

funo inibitria das clulas de Purkinje no crtex cerebeloso. O grau de actividade destas

clulas de Purkinje dependente da informao aferente que recebem. Assim, o cerebelo

funciona de forma a coordenar e suavizar os movimentos motores, incluindo a manuteno

do equilbrio e a manuteno do tnus muscular responsvel pela correcta postura do corpo

quando em repouso, ou durante movimentos (de Lahunta & Glass, 2009a; Lorenz &

Kornegay, 2004a).

Atravs destas vias (figura 5), o sistema vestibular funciona de forma a coordenar os globos

oculares, tronco e membros com os movimentos da cabea, mantendo desta fora o

equilbrio durante movimentos activos e passivos, e quando a cabea se encontra em

repouso (de Lahunta & Glass, 2009d).


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Figura 5 - Esquema anatmico do sistema vestibular (adaptado de de Lahunta &

Glass, 2009d).

Legenda:

III, ncleo oculomotor; IV, ncleo troclear; VI, ncleo abdutor; VII, ncleo facial; C, poro coclear

do nervo craniano VIII; V, poro vestibular do nervo craniano VIII; F, flculo; FN, ncleo fastigial;

MLF, fascculo medial longitudinal; N, ndulo; S, sculo; SN, neurnios simpticos; U, utrculo;

UMN, neurnio motor superior; VN, ncleo vestibular.

Cerebelo

Bulboraquidiano

Medulaespinhal

Poropetrosa do

osso

temporal

Ducto auditivoexterno

Bolhatimpnica

Trompa deEustquio

Feixevestibuloespinhal

MsculosextensoresMsculos extensores

Msculos flexores

Msculosextra-oculares

Msculosfaciais


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2. Sinais Clnicos

A sndrome vestibular pode ser definida como o conjunto de sinais clnicos provocados por

afeces a nvel do sistema vestibular. As doenas do sistema vestibular provocam assim

alteraes ao seu funcionamento fisiolgico, com sintomas consequentes. Os sinais clnicos

incluem alteraes na postura e marcha do paciente, assim como na posio e movimento

ocular.

Doenas vestibulares provocam graus variveis de perda de equilbrio, causando

descoordenao motora (ataxia). A fora encontra-se geralmente preservada e,

consequentemente, no se observa parsia. Geralmente a alterao unilateral ou

assimtrica, sendo os sinais clnicos os de ataxia assimtrica com preservao da fora

(LeCouteur, 2006).

2.1 - Doena unilateral

Os sinais clnicos de doena vestibular podem ser agrupados naqueles que reflectem

alteraes no tnus dos msculos axiais ou apendiculares, e naqueles que reflectem

alteraes na coordenao dos globos oculares.

2.1.1 - Alteraes posturais e Ataxia vestibular

Doena unilateral do receptor perifrico caracterizada por ataxia assimtrica. A mesma

ocorre nas doenas que afectam os ncleos vestibulares, embora, geralmente, a lesoenvolva tambm as vias neuronais adjacentes, como a via descendente do neurnio motor

superior, causando parsia e/ou a via espinocerebelar ascendente, provocando ataxia

proprioceptiva (de Lahunta & Glass, 2009d).

A perda de coordenao entre a cabea, tronco e membros provoca desequilbrio e reflecte-

se em inclinao da cabea, ou Head tilt. Inclinao da cabea descrita como uma rotao

da cabea sobre o atlas (primeira vrtebra cervical), de modo a que uma das orelhas se

posiciona mais ventral do que a outra (figura 6). A inclinao da cabea indicativa de

doena do sistema vestibular e o sinal clnico mais consistente de dfice vestibularunilateral (Bagley, 2007a; Muana, 2004; Platt, 2008). Apresenta-se geralmente ipsilateral

leso vestibular (Bagley, 2007a; Platt, 2008).


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O animal tender a cair, rolar ou se inclinar para o lado em que apresenta inclinao da

cabea. O tronco poder apresentar-se flectido para o lado da leso e o animal poder

apresentar marcha em crculo (circling) nessa direco, geralmente de raio reduzido

(Bagley, 2007b; LeCouteur, 2006; Thomas, 2000).

Poder ser possvel observar ligeira hipertonia e hiperreflexia nos membros do lado

contralateral ao da leso do sistema vestibular. comum o animal tender a cair quando

abana a cabea (LeCouteur, 2006).

Estes sinais de ataxia do tronco e membros so explicados devido perda de actividade do

feixe vestibuloespinhal ipsilateral leso e direco da ataxia. O feixe vestibuloespinhal

responsvel pela transmisso da informao vestibular aos msculos somticos, sendo, por

isso, importante na regulao dos msculos anti-gravitacionais dos membros e tronco e na

estimulao dos msculos extensores ipsilaterais. As doenas vestibulares unilaterais

causam uma perda de tnus extensor ipsilateral, e os animais apresentam ataxia nessa

direco devido falta de antagonizao ao tnus extensor do lado contralateral. Deste

modo, o feixe vestibuloespinhal contralateral, no contrariado, provoca uma inclinao no

tronco para o lado da leso vestibular devido a um excessivo, no antagonizado, tnus

muscular extensor (de Lahunta & Glass, 2009d).

A viso actua como mecanismo compensador para o dfice vestibular e, como tal, vendar

um paciente com leso no sistema vestibular poder acentuar os sinais clnicos (LeCouteur,

2002b).

Figura 6 - Inclinao da cabea para a direita, em candeo com sndrome

vestibular (adaptado de Fors, 2007).


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2.1.2 - Nistagmo fisiolgico

Nistagmo definido como um movimento rtmico e involuntrio dos globos oculares, que

pode ocorrer em qualquer direco, e tipicamente caracterizado por uma componente

lenta e uma componente rpida. Convencionalmente, o nistagmo descrito pela direco da

sua componente rpida (i.e., um nistagmo esquerdo aquele em que a componente rpida

direccionada para a esquerda). O nistagmo pode ser classificado como horizontal, vertical,

rotacional ou uma combinao destas direces (LeCouter, 2006; Thomas, 2000).

Nistagmo normal ou fisiolgico consiste no movimento que os globos oculares apresentam

quando ocorre acelerao angular da cabea, de forma a manterem a fixao visual num

ponto estacionrio. Este movimento tambm designado reflexo vestibulo-ocular (Cook,

2004; Thomas, 2000). Quando a cabea sofre acelerao numa direco, as clulas pilosas

dos receptores vestibulares ipsilaterais so estimulados. Os impulsos nervosos so

transportados at aos ncleos vestibulares no bulbo raquidiano do tronco cerebral,passando de seguida, rostralmente, atravs do fascculo medial longitudinal para os ncleos

dos nervos cranianos abdutor, troclear e oculomotor, que controlam os msculos extra-

oculares (figura 7). A estimulao do nervo vestibular provoca, deste modo, um movimento

lento dos olhos na direco contrria do movimento da cabea. Esta fase lenta seguida

por um movimento rpido na mesma direco do movimento da cabea. Esta fase rpida

ocorre quando a tenso dos msculos extra-oculares atinge o seu limiar, causando um

movimento correctivo do globo ocular na direco do movimento da cabea. Esta fase

rpida regulada por centros superiores do tronco cerebral (Cook, 2004).

Outro tipo de nistagmo fisiolgico o nistagmo induzido por calor. Este nistagmo pode ser

induzido pela irrigao do ducto auditivo com gua fria (0C) ou temperada (44C) durante 3

a 5 minutos e observao do nistagmo induzido. Este procedimento, criando um gradiente

trmico entre os canais semicirculares, induz o movimento da endolinfa. Ausncia ou

assimetria da resposta entre cada lado pode indicar disfuno vestibular. Resultados nos

animais apresentam grande variao, de modo a que este um teste raramente utilizado

em Medicina Veterinria (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009d; Thomas, 2000).

Figura 7 - Inervao dos msculos extra-oculares (adaptado de

Penderis, 2004).Recto dorsal

(NC III)

Recto medial(NC III)

Oblquoventral

(NC III)

Oblquo dorsal(NC IV)

Recto ventral(NC III)

Recto lateral(NC VI)

Lateral (Temporal) Medial (Nasal)


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2.1.3 - Nistagmo patolgico

Nistagmo espontneo aquele que ocorre quando a cabea de encontra parada na sua

posio normal. A presena de nistagmo espontneo indicativo de disfuno vestibular. A

leso do sistema vestibular impede a actividade base em repouso no lado afectado. O lado

oposto continua a emitir a actividade base que , deste modo, interpretada como uma

rotao da cabea para o lado normal (i.e., no lesado). Assim, o nistagmo ocorre, em regra,

com a componente rpida para o lado oposto ao da leso e com a componente lenta para o

lado lesado. O nistagmo espontneo resultante de uma leso perifrica altamente inibido

pela fixao visual. Se o paciente no for observado nos primeiros dias aps a ocorrncia da

leso, o nistagmo est frequentemente ausente devido a mecanismos compensatrios. O

sistema vestibular danificado pode compensar, com o tempo, com pr-programao central

dos movimentos oculares, assim como compensao devido a informaes sensoriais

(maioritariamente visuais) que substituem a informao vestibular perdida (Cook, 2004;Thomas, 2000).

Nistagmo posicional aquele que se apresenta apenas quando a cabea se encontra numa

posio no usual, por exemplo, em extenso ou com o animal em decbito dorsal. Como

referido, o nistagmo espontneo resolve-se frequentemente em alguns dias, assim, o

examinador deve sempre tentar observar nistagmo posicional extendendo a cabea,

colocando o paciente em decbito lateral esquerdo, direito e em decbito dorsal (LeCouteur,

2002b; Thomas, 2000).

Nistagmo pendular refere-se a nistagmo que no apresenta um componente rpida e outralenta. Os globos oculares movem-se a velocidade semelhantes em ambas as direces. O

nistagmo pendular espontneo frequentemente causado por anomalias congnitas nas

vias visuais, sendo mais comum em raas orientais de gatos como a raa Siamesa e

Himalaia. importante reconhecer nistagmo pendular e interpret-lo como no sendo

indicativo de doena vestibular (LeCouteur, 2002b; Thomas, 2000).

2.1.4 - Estrabismo

A doena vestibular pode causar desvio ventral ou ventrolateral de um globo ocular, quandoo pescoo se encontra em extenso, provocando o denominado estrabismo posicional. O

globo ocular desviado ventralmente , geralmente, ipsilateral leso vestibular (figuras 8 e

9). Por vezes, o globo ocular contralateral pode parecer encontrar-se desviado dorsalmente.

Ocasionalmente, pode ocorrer estrabismo ventral constante, sem que seja necessrio a

extenso da cabea ou pescoo, mas que desaparece quando ocorre mudana na posio

da cabea. Este estrabismo denominado estrabismo vestibular, e pode ser assim corrigido

movimentando a cabea para uma posio diferente ou induzindo o paciente a olhar numa

direco diferente (de Lahunta & Glass, 2009d; Penderis, 2004).


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2.1.5 - Dfices de nervos cranianos e Sndrome de HornerDevido proximidade estrutural entre o trajecto do nervo facial, nervo craniano VII, a

inervao simptica da face e o ouvido interno, leses vestibulares perifricas podem ser

acompanhadas, respectivamente, de paralisia facial ipsilateral ou Sndrome de Horner

(figura 10). A Sndrome de Horner caracterizada por miose (contraco pupilar), ptose

(fissura palpebral diminuda - a plpebra superior apresenta-se cada e, por vezes, ocorre

elevao da plpebra inferior), protuso da terceira plpebra e enoftalmos ligeiro (retraco

do globo ocular) (Penderis, 2004). Leses vestibulares centrais podem ser provocadas por

afeces envolvendo outros nervos cranianos como o nervo trigmio (nervo craniano V),

nervo abdutor (nervo craniano VI), nervo facial (nervo craniano VII), nervo glossofarngeo

(nervo craniano IX), nervo vago (nervo craniano X) e nervo hipoglosso (nervo craniano XII)

com sintomatologia consequente respectiva. Sinais clnicos sugestivos de envolvimento

destes nervos cranianos incluem hipoalgesia facial ipsilateral, atrofia dos msculos

mastigadores, tnus mandibular diminudo, alteraes na posio ou movimento do globo

ocular (estrabismo, nistagmo), paralisia facial, fraqueza da lngua, perda do reflexo larngeo.

A Sndrome de Horner rara em doenas vestibulares centrais (Muana, 2004; Thomas,

2000).

Figura 9 - Estrabismo ventrolateral bilateral

em Boxer com doena vestibular bilateral

(adaptado de Penderis, 2004).

Figura 8 - Estrabismo ventrolateral do olho

direito de Shih Tzu, ipsilateral a doena

vestibular (adaptado de Penderis, 2004).


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2.2 - Doena bilateral

Doena bilateral do sistema vestibular com perda completa de funo caracterizada por

ataxia simtrica, sem assimetria postural. O paciente no apresenta, geralmente, inclinao

da cabea, ou nistagmo espontneo ou posicional. Um movimento caracterstico de

balanar a cabea de um lado para o outro frequentemente observado e o nistagmo

fisiolgico encontra-se, geralmente, ausente (de Lahunta & Glass, 2009d; Muana, 2004).

Figura 10 - Sndrome de Horner esquerda, demonstrando miose, ptose e

protuso da terceira plpebra (adaptado de Penderis, 2004).


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3. Localizao da leso

3.1 - Sndrome vestibular perifrica

Como referido, os componentes perifricos do sistema vestibular incluem os receptores

sensoriais vestibulares, localizados no labirinto membranceo do ouvido interno e a poro

vestibular do nervo craniano VIII. Estas estruturas esto localizadas no interior da poro

petrosa do osso temporal. Afeces destes componentes provocam sndrome vestibular

perifrica, a qual apresenta determinadas caractersticas que a permitem diferenciar

clinicamente da sndrome vestibular central.

A Sndrome vestibular perifrica caracterizada por ataxia e perda de equilbrio, com

preservao da fora. Nas afeces perifricas, a fora e a propriocepo encontram-se

preservadas, o que pode ser aferido pela avaliao das reaces posturais de hemi-marcha,

reaco de salto e reaco de posicionamento proprioceptivo (ver Anexo A). O estado

mental dos pacientes com sndrome vestibular perifrica , geralmente, normal ou alerta,

mas pode existir alguma desorientao. Nusea ou vmito podem ser sinais clnicos

presentes e, nalguns casos, podem ser graves, devido coneco do sistema vestibular

com o centro do vmito. Inclinao da cabea para o lado afectado est geralmente

presente em doenas vestibulares perifricas. Na flexo dos membros, os pacientes podem

apresentar tnus extensor diminudo ipsilateral afeco e tnus extensor aumentado

contralateral (Cook, 2004; Muana, 2004; Troxel, Drobatz & Vite, 2005; Schunk & Averill,

1983).Animais com doena vestibular perifrica podem apresentar atraso, ausncia ou assimetria

na avaliao do nistagmo fisiolgico. A sndrome vestibular perifrica pode incluir nistagmo

espontneo horizontal ou rotacional, que se apresenta com a sua componente rpida para o

lado contrrio da afeco. Alguns pacientes com doena vestibular perifrica crnica (como

ces com otite mdia / interna crnica) podem apresentar nistagmo posicional quando a

cabea colocada em extenso, ou quando so colocados em decbito lateral ou dorsal.

Em fases iniciais da doena, estes pacientes podem apresentar nistagmo espontneo que

se resolve em alguns dias a semanas. O sistema vestibular afectado pode, com o tempo,compensar com pr-programao central dos movimentos oculares e das respostas

posturais, assim como compensar com informaes visuais ou de outros sentidos, de forma

a substituir as informaes vestibulares. Desta forma, no se observa nistagmo em repouso,

mas este pode ser induzido pela mudana na posio do paciente, o que descompensa o

sistema vestibular alterado. A sndrome vestibular perifrica pode ainda apresentar

estrabismo ventral ou ventrolateral, posicional ou em repouso (Cook, 2004; Muana, 2004;

Schunk & Averill, 1983).

Segundo Troxel et al. (2005), outro factor que pode permitir a classificao e distino de

sndrome vestibular perifrica de central a frequncia do nistagmo. As frequncias

medianas do nistagmo posicional e espontneo foram significativamente mais rpidas em


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ces com sndrome vestibular perifrica do que em ces com sndrome vestibular central, e

uma frequncia superior a 66 movimentos por minuto foi associada, com alta sensibilidade

(85%) e especificidade (95%), com o diagnstico de doena vestibular perifrica.

3.2 - Sndrome vestibular central

Pacientes com afeco dos componentes centrais do sistema vestibular podem apresentar

um conjunto de sinais clnicos caractersticos, cuja diferenciao com aqueles que se

incluem na sndrome vestibular perifrica fulcral para a realizao de um diagnstico,

tratamento e prognstico correctos. Doenas que causam sndrome vestibular central

apresentam, em regra, pior prognstico do que as doenas que provocam sndrome

vestibular perifrica.

A presena de dfices proprioceptivos e/ou parsia so os sinais clnicos mais teis para a

distino entre a sndrome vestibular central e a perifrica (Cook, 2004; Lorenz & Kornegay,2004a; Troxel et al., 2005). Em afeces dos ncleos vestibulares, ocorre, com frequncia,

envolvimento concomitante de vias neurolgicas motoras e vias neurolgicas

proprioceptivas. Assim, hemiparsia ou propriocepo alterada so sinais clnicos presentes

frequentemente, ipsilaterais afeco vestibular central. A inclinao da cabea ,

geralmente, ipsilateral afeco, embora a sndrome vestibular paradoxal (abordada em

seguida) constitua uma excepo. Pacientes com doena vestibular central podem

apresentar nistagmo posicional ou espontneo em direco horizontal, rotacional ou vertical.

Tipicamente, a presena de nistagmo vertical, ou mudana na direco do nistagmoespontneo quando o paciente colocado em decbito lateral ou dorsal, indicativo de

sndrome vestibular central. As doenas que causam disfuno vestibular central podem ser

acompanhadas por alterao no estado mental do paciente. O sistema activador reticular

ascendente estimula o estado de viglia nos animais, deste modo, disfuno deste sistema

pode provocar estados de desorientao, estupor ou coma no paciente (Cook, 2004;

Muana, 2004).

A sndrome vestibular central pode ser acompanhado por disfuno de outros nervos

cranianos. Os nervos cranianos V (nervo trigmio), VI (nervo abdutor), VII (nervo facial), IX

(nervo glossofarngeo), X (nervo vago) e XII (nervo hipoglosso) podem estar afectados.

Sinais clnicos sugestivos de envolvimento destes nervos cranianos incluem hipoalgesia

facial ipsilateral, atrofia dos msculos mastigadores, tnus mandibular reduzido, alteraes

na posio ou movimento do globo ocular, paralisia facial, fraqueza na lngua, perda do

reflexo de deglutio ou de engasgo. De recordar que disfuno do nervo facial, com

consequente paralisia facial, tambm possvel na sndrome vestibular perifrica. A

Sndrome de Horner raramente observada em afeces vestibulares centrais (Cook, 2004;

Muana, 2004).

Segundo Troxel et al. (2005) a presena de ataxia grave, no ambulatria

significativamente mais comum nos pacientes com doena vestibular central. A frequncia


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do nistagmo espontneo ou posicional tambm considerada pelos autores deste estudo,

sendo, em regra, mais reduzida na sndrome vestibular central do que na perifrica.

Pacientes com doena vestibular central apresentaram, em regra, frequncias de nistagmo

inferiores a 66 movimentos por minuto.

3.2.1 - Sndrome vestibular paradoxal

Como referido, pacientes com afeco dos componentes centrais do sistema vestibular

podem apresentar inclinao da cabea e alteraes posturais que so, geralmente,

ipsilaterais afeco. As excepes so assim referidas como sinais paradoxais. Estes

sinais clnicos so observados com afeces cerebelares envolvendo o lobo floconodular

(poro localizada no extremo caudal do cerebelo e que recebe as projees dos ncleos

vestibulares), ou o pednculo cerebeloso caudal (King, 1987a). Esta sndrome

denominada vestibular paradoxal, pois a inclinao da cabea e as alteraes posturais

apresentam-se no lado contrrio afeco.A explicao para este paradoxo na direco dos sinais clnicos baseada na regra de que

a direco da inclinao da cabea e das alteraes posturais ser para o lado que

apresenta uma menor actividade do sistema vestibular. No crtex do lobo floconodular do

cerebelo existem clulas de Purkinje cujos axnios abandonam o cerebelo como

componentes do pednculo cerebeloso caudal. Estas clulas so neurnios inibitrios que

libertam cido gama-aminobutrico (GABA) a nvel dos seus telodendros. Terminando nos

ncleos vestibulares, so assim inibitrios da activao destes corpos celulares neuronais.

Uma leso no pednculo cerebeloso caudal interfere com esta inibio, resultando numadescarga excessiva dos neurnios do sistema vestibular desse lado. Este desequilbrio na

activao do sistema vestibular entre os dois lados provoca assim inclinao da cabea e

ataxia para o lado com menor actividade do sistema vestibular, contralateral leso (de

Lahunta & Glass, 2009a; LeCouteur, 2002a).

Normalmente, so evidentes alguns sinais clnicos compatveis com doena cerebelar ao

exame neurolgico, tais como dismetria ipsilateral, ataxia troncular, tremores da cabea ou

tremores de inteno. Estas leses afectam tambm, frequentemente, vias neurolgicas

motoras e proprioceptivas, de modo que parsia e dfices proprioceptivos esto presentesno lado da leso. So estes, alis, os sinais clnicos que o examinador deve observar para

localizar correctamente o lado lesado (Cook, 2004; de Lahunta & Glass, 2009a; Muana,

2004).


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Tabela 1 - Diferenciao entre sndrome vestibular perifrica e sndrome vestibular central

(Adaptado de Cook, 2004; Lai, 1993; Muana, 2004).

Sinais clnicos Sndrome vestibular perifrica Sndrome vestibular central

Inclinao da cabea

Nistagmo

Parsia / Dficesproprioceptivos

Estado mental

Dfices de nervoscranianos

Sndrome de Horner

Ipsilateral afeco. Geralmente ipsilateral afeco.

Possvel contralateral afeco(sndrome vestibular paradoxal).

Horizontal ou rotacional.Fase rpida para o lado contrrio

da afeco.Direco no alterada com a

posio da cabea.

Horizontal, rotacional ou vertical.Fase rpida para qualquer

direco.Possvel mudana de direcocom mudana da posio da

cabea.

No existente. Possvel. Ipsilateral.

Alerta. Possvel desorientao. Possvel depresso, estupor ou

coma.Nervo craniano VII pode estar

afectado. Ipsilateral.Nervos cranianos V - XII podem

estar afectados. Ipsilateral.

Possvel. Ipsilateral. Rara.


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4. Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial para um paciente com doena vestibular varia consideravelmente

consoante os dfices vestibulares presentes tm, presumidamente, origem central ou

perifrica. O primeiro passo para a realizao de um diagnstico diferencial correcto ,

assim, a avaliao dos sinais clnicos presentes, a sua distino e classificao em

sndrome vestibular central ou sndrome vestibular perifrica, tal como desenvolvido no

captulo 3.

As duas afeces mais comuns, que causam sinais vestibulares centrais, so neoplasias e

infeco / inflamao, enquanto em pacientes com sinais vestibulares perifricos, a otite

mdia / interna e a doena vestibular idioptica so os diagnsticos mais frequentes (Lorenz

& Kornegay, 2004a; Muana, 2004).

Uma lista completa dos diagnsticos diferenciais para localizao vestibular perifrica e

central fornecida na tabela 2, de acordo com a causa, utilizando a mnemnica DAMNITV(Degenerativa; Anomalia de formao; Metablica; Neoplasia, Nutricional; Inflamatria,

Infecciosa, Idioptica; Trauma, Txica; Vascular).

As diferentes doenas vestibulares perifricas e centrais sero desenvolvidas nos captulos

7 e 8, respectivamente.

Mecanismo dadoena Doena Vestibular Perifrica Doena Vestibular Central

Degenerativa

Anomalia deformao

Metablica

Nutricional

Neoplasia

Inflamatria

Idioptica

Toxica

Trauma

Vascular

Doena de armazenamento.Abiotrofia.

Doena Vestibular Congnita. Malformao do tipo Chiari.

Hipotiroidismo.

Deficincia em Tiamina.

Neoplasia do ouvido mdio ouinterno.

Neoplasia Cerebral.

Otite mdia / interna.Plipo nasofarngeo.

Meningoencefalite.

Doena Vestibular Idioptica. Quisto aracnide.

Aminoglicosdeos, iodforostpicos, clorhexidina, outros.

Metronidazol.

Trauma do ouvido mdio / interno. Traumatismo craniano.

Doena vascular cerebral.

Tabela 2 - Diagnsticos diferenciais associados a doena dos sistema vestibular perifrico e

central (adaptado de Muana, 2004; Lai, 1993).


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5. Investigao Neurolgica

A investigao neurolgica a um paciente apresentando sndrome vestibular deve incluir a

obteno de uma anamnese cuidada, de forma a obter toda a informao relativa ao incio e

progresso da doena; possvel histria de trauma; histria vacinal; presena de outros

sinais clnicos que no se incluem, directamente, na sndrome vestibular; histria de doena

do ouvido externo ou ouvido mdio / interno; e administrao de frmacos potencialmente

txicos.

A realizao de um exame neurolgico completo e cuidado necessria para determinar se

os dfices vestibulares apresentados se enquadram numa sndrome vestibular perifrica ou

central. Esta diferenciao entre sinais clnicos compatveis com doena vestibular perifrica

ou central ir dictar o enfse dado aos diferentes testes diagnsticos a serem seguidos.

Dever ser realizado um hemograma completo, anlise bioqumica sangunea, painel de

funo da tiride e urianlise a todos os pacientes que apresentem sinais vestibulares.Estes testes so teis no s como forma de identificar potenciais alteraes metablicas ou

inflamatrias que podero ser responsveis pelos sinais vestibulares, mas tambm como

forma de avaliar o estado de homeostasia do paciente, uma vez que alguns dos testes

diagnsticos de seguida abordados podero necessitar de anestesia geral (Muana, 2004).

5.1 - Doena Vestibular Perifrica

Pacientes cujos sinais clnicos se determinem como compatveis com doena vestibularperifrica devero ser submetidos a exames diagnsticos, que permitam a avaliao do

ducto auditivo e da bolha timpnica. Para este fim, os pacientes devero ser avaliados

atravs de exame do ducto auditivo e atravs da realizao de radiografias. A

ultrasonografia foi, tambm, avaliada como uma modalidade imagiolgica econmica e no-

invasiva para o diagnstico de otite mdia (Griffiths, Sullivan, ONeill & Reid, 2003). Segundo

os autores (Griffiths et al., 2003), a avaliao ultrasonogrfica da bolha timpnica permite

uma rpida e segura diferenciao entre um lmen preenchido por fluido ou por ar. Para

alm disso, tcnicas de imagiologia avanada, como a Tomografia Axial Computadorizada(TAC) e a Ressonncia Magntica, esto cada vez mais disponveis para a avaliao

imagiolgica do ouvido mdio / interno.

O exame otoscpico permite a avaliao do ducto auditivo, permitindo a observao de

massas ou corpos estranhos; a avaliao da presena, consistncia e cor de qualquer

exsudado; e a avaliao da integridade da membrana timpnica (Cole, 2004).

Apesar de requererem anestesia geral, as tcnicas imagiolgicas so mtodos no

invasivos que permitem a avaliao do ducto auditivo, da bolha timpnica e, em alguma

extenso, das estruturas do ouvido interno (Bischoff & Kneller, 2004).


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5.1.1 - Exame otoscpico

A otoscopia definida como o exame do ducto auditivo atravs de um otoscpio. A

otoscopia permite a deteco de corpos estranhos, leses, exsudados e outras alteraes

patolgicas que possam ter ocorrido no ducto auditivo. Pode tambm ser til na avaliao

da membrana timpnica, apesar de, em muitos casos de otite crnica, a otoscopia de rotina

pode no ser suficiente para detectar todas as alteraes na membrana timpnica ou no

ouvido mdio. A otoscopia permite tambm a observao directa de vrios procedimentos

que podem ser realizados atravs do otoscpio, nos quais se inclui a miringotomia (Griffin,

2006).

O exame otoscpico realizado com um otoscpio manual, ou um vdeo-otoscpio. Ambos

os ouvidos devem ser avaliados mesmo que a suspeita seja apenas unilateral. Nalguns

casos, uma otite ligeira mascarada pela doena no ouvido oposto, podendo estar presente

no ouvido, presumidamente, no afectado. Se ambos os ouvidos esto afectados, o examedo ouvido menos afectado dever ser realizado inicialmente. O cone otoscpico dever ser

mudado entre a observao de cada ouvido, se um otoscpio manual estiver a ser utilizado,

ou o vdeo-otoscpio dever ser limpo entre o exame de cada ouvido, com desinfectante

adequado. O ouvido dever ser avaliado para a presena de inflamao, exsudado,

estenose e proliferao, sinais de otite externa (Cole, 2004). Podero ser observveis

tambm ulceraes do ducto auditivo, corpos estranhos ou tumores. Os tumores do ducto

auditivo podero ter origem em qualquer das estruturas constituintes do ducto, como as

clulas epiteliais, estruturas glandulares e tecidos mesenquimatosos. A neoplasia maisfrequente no ducto auditivo de ces e gatos a neoplasia das clulas ceruminosas (Cole,

2004). Outras neoplasias do ducto auditivo incluem carcinoma de clulas escamosas,

papilomas, tumores das glndulas sebceas e mastocitomas. Existem doenas no

neoplsicas que se podem confundir com neoplasias do ducto auditivo, incluindo hiperplasia

das glndulas ceruminosas, plipos inflamatrios, quistos das glndulas ceruminosas e

hiperplasia nodular das glndulas sebceas (Cole, 2004).

Um exame otoscpico adequado requer conteno adequada do paciente. Pacientes que

apresentem dor nos ouvidos podem requerer sedao ou mesmo anestesia geral para arealizao de um exame otoscpico completo. Para alm disso, alguns pacientes podero

necessitar de lavagens do ducto auditivo para possibilitar o exame. Se o ducto auditivo se

apresentar eritematoso, proliferativo, estenosado ou ulcerado, poder ser necessria a

administrao de glucocorticides tpicos ou sistmicos, durante cerca de 2 semanas, de

forma a diminuir a inflamao e dor, permitindo a realizao do exame otoscpico adequado

(Cole, 2004).

Para a visualizao da extenso total do ducto auditivo e da membrana timpnica, o ducto

auditivo dever ser extendido numa linha recta, puxando a cartilagem auricular para cima e

lateralmente, enquanto se insere o otoscpio. O otoscpio , seguidamente, avanado at a


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poro horizontal do ducto auditivo, permitindo a observao da membrana timpnica (Cole,

2004; Griffin, 2006).

A membrana timpnica separa o ouvido externo do ouvido mdio. uma membrana semi-

transparente fina no centro, mais espessa na sua periferia (figura 11). A membrana

timpnica normal cncava. Encontra-se dividida em duas seces, a pequena pars

flaccida superior e a pars tensa, inferior. Apars flaccida uma regio de colorao rosa,

pequena, formando o quadrante superior da membrana timpnica, que contm pequenos

vasos sanguneos. A pars tensa ocupa o restante da membrana. fina, resistente, de

colorao cinzenta e estriada. Apars tensaencontra-se ligada firmemente ao tecido sseo

circundante atravs de um anel fibrocartilagneo. Este anel encontra-se ligado ao anel sseo

do meato acstico externo atravs de tecido fibroso (Cole, 2004).

Qualquer soluo de continuidade na membrana timpnica indicativa da existncia de otite

mdia. No entanto, em casos de otite externa crnica, a aparncia ou a localizao da

membrana timpnica poder estar alterada, tornando difcil, seno impossvel, a sua

visualizao otoscpica no exame inicial. Frequentemente, a membrana timpnica afectada

torna-se opaca e de colorao branca, amarela ou acastanhada, assemelhando-se, e

potencialmente confundindo-se, com cermen impactado ou detritos epiteliais e

inflamatrios (Griffin, 2006). Nestes casos, so necessrias lavagens ticas, de forma a

lavar o ducto auditivo e permitir a visualizao da membrana timpnica. Para uma lavagem

profunda, o paciente dever ser entubado e colocado sob anestesia geral. Assim, se

posteriormente se verificar uma rotura na membrana timpnica ou se fr necessria a

realizao de miringotomia, as vias areas ficam protegidas, evitando aspirao de qualquer

fluido que possa passar do ouvido mdio para a regio orofarngea atravs da trompa de

Eustquio. Em ces com otite externa aguda, a incidncia de otite mdia de apenas 16%;

enquanto que em ces com otite externa crnica, 88,9% podem apresentar otite mdiaconcomitante (Cole, 2004). Uma membrana timpnica intacta no exclui o diagnstico de

otite mdia, podendo ser encontrada em 72,5% de ces com otite mdia (Cole, 2004).

Figura 11 - Membrana timpnica canina normal, imagem obtida atravs de vdeo-

otoscpio (adaptado de Cole, 2004).


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Se a membrana timpnica se apresentar alterada (hemorrgica, convexa ou opaca), mas

intacta, dever ser realizada uma miringotomia. A maioria dos casos em que a miringotomia

realizada so aqueles em que existem evidncias de contedo no interior do ouvido mdio

(i.e., baseadas em radiografias, imagens de Tomografia Computadorizada ou de

Ressonncia Magntica) e que no respondem satisfatoriamente a teraputica sistmica

adequada ou a lavagens do ducto auditivo. Na maioria destes casos, a membrana timpnica

sofreu perfurao que foi, posteriormente, reparada espontaneamente. Antes da realizao

da miringotomia, o ducto auditivo horizontal dever ser limpo convenientemente (Griffin,

2006).

A miringotomia poder ser realizada utilizando o otoscpio manual ou o de vdeo, embora

este ltimo apresente como principal vantagem permitir a visualizao contnua e o

posicionamento adequado do procedimento. A inciso na membrana timpnica pode ser

realizada utilizando um catter, ou uma agulha espinhal, associado a uma seringa (com

capacidade de volume igual ou superior a 3mL) contendo 1mL de soluo salina. A escolha baseada no tipo de otoscpio que ser utilizado assim como na preferncia pessoal do

examinador. importante realizar a inciso da miringotomia na poro caudoventral dapars

tensa, aproximadamente entre as 6 e as 7 horas da membrana timpnica, de forma a evitar

leso das estruturas delicadas do ouvido mdio, tais como os ossculos do ouvido mdio ou

o promontrio (Cole, 2004). Aps a passagem da agulha ou catter, atravs do otoscpio,

para o ouvido mdio, procede-se infuso de 1mL de soluo salina para o interior da bolha

timpnica e aspira-se de novo para a seringa, sendo esta primeira amostra utilizada para a

realizao de cultura bacteriana e eventual teste de sensibilidade. Uma segunda amostra recolhida para avaliao citolgica, repetindo o procedimento. Aps a obteno das

amostras, o ouvido mdio irrigado com soluo salina atravs do catter ou agulha,

sucessivamente, at que o fluido re-aspirado seja lmpido (Cole, 2004).

Se existir, anteriormente, uma rotura na membrana timpnica, o mesmo procedimento para

a obteno de amostras para cultura / sensibilidade e citologia dever ser realizado, mas

utilizando a soluo de continuidade pr-existente na membrana timpnica como entrada

para o ouvido mdio (Griffin, 2006).

Foi mostrado, experimentalmente, que a membrana timpnica cura em 21 a 35 dias. Deste

modo, se o ouvido for mantido livre de infeco aps o procedimento da miringotomia, a

membrana timpnica dever reparar-se espontaneamente (Cole, 2004).

Aps a realizao da avaliao otoscpica completa, podero ser formulados testes

adicionais de diagnstico, assim como planos teraputicos.

5.1.2 - Radiografia

A avaliao radiogrfica uma parte integrante do plano de diagnstico de um paciente que

se apresente com doena tica. A avaliao radiogrfica do ouvido externo e do ouvido

mdio permite a observao de alteraes patolgicas compatveis com otite externa e/ou

mdia. No entanto, o diagnstico de otite interna baseado na sintomatologia do paciente e


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noutros exames diagnsticos, uma vez que no se traduz em alteraes radiogrficas

consistentes (Forrest, 2002).

As radiografias so teis para a avaliao da bolha timpnica ssea. Concomitantemente, o

ducto auditivo externo pode ser avaliado tendo em ateno alteraes crnicas, como

mineralizao ou estenose (Bischoff & Kneller, 2004).

O paciente dever ser submetido a anestesia geral, de forma a possibilitar um

posicionamento adequado, para a realizao de radiografias para avaliao da bolha

timpnica. Se a anestesia geral estiver contra-indicada (e.g., em casos de traumatismo

craniano), pode no ser possvel um posicionamento adequado. Deste modo, sem anestesia

geral, no possvel a realizao de um estudo radiogrfico completo (Bischoff & Kneller,

2004).

A avaliao radiogrfica da bolha timpnica inclui as projeces lateral; dorso-ventral, ou

ventro-dorsal; latero-20 ventral-latero-dorsal oblqua; e rostro-30 ventral-caudo-dorsal

oblqua de boca aberta. A anestesia geral especialmente importante para oposicionamento do paciente nas projeces latero-20 ventral-latero-dorsal oblqua e

rostro-30 ventral-caudo-dorsal oblqua de boca aberta (Bischoff & Kneller, 2004).

A projeco lateral realizada com o paciente em decbito lateral. O nariz suportado por

uma almofada de espuma ou algodo, assegurando que o septo nasal se encontra paralelo

cassete radiogrfica, e que as bolhas timpnicas se encontram sobrepostas. Esta

projeco til para a avaliao da regio nasofarngea e das bolhas timpnicas em

sobreposio (Bischoff & Kneller, 2004).

A projeco ventro-dorsal recomendada para a avaliao do ducto auditivo externo, noqual poder ser observada estenose ou mineralizao, indicando otite externa crnica

(Forrest, 2002). A projeco dorso-ventral apresenta como principais vantagens a maior

facilidade no posicionamento do paciente e a sua repetibilidade, comparativamente

projeco ventro-dorsal. Assim, o paciente colocado em decbito esternal, com a

mandbula junto da cassete radiogrfica. O palato duro dever encontrar-se paralelo com a

cassete, e as estruturas sseas, incluindo as bolhas timpnicas, devero estar simtricas.

Esta projeco permite a comparao das bolhas timpnicas e dos canais auditivos

externos, no entanto, existe maior sobreposio das estruturas de tecidos moles sobre as

bolhas, comparativamente projeco rostro-30 ventral-caudo-dorsal oblqua de boca

aberta (Bischoff & Kneller, 2004).

Na projeco latero-20 ventral-latero-dorsal oblqua, o paciente colocado em decbito

lateral com a bolha timpnica a radiografar posicionada junto da cassete. O septo nasal

representa o plano mdio e deve ser rodado 20 para a cassete. Para esta projeco, a

boca dever estar fechada, minimizando a sobreposio da mandbula com a bolha

timpnica. Apesar da comparao directa de ambas as bolhas no ser possvel com esta

projeco, esta permite uma menor sobreposio dos tecidos moles, e o preenchimento da

bolha timpnica dever ser visvel sem sobreposio de outras estruturas sseas (Bischoff &

Kneller, 2004).


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Para a projeco rostro-30 ventral-caudo-dorsal oblqua de boca aberta, o paciente

colocado em decbito dorsal com a articulao atlanto-occipital flectida e o palato duro

posicionado num ngulo de, aproximadamente, 60 da cassete radiogrfica. A mandbula

puxada caudalmente, com o eixo central do feixe de raio-X intersectando o ngulo da

articulao temporo-mandibular. Esta projeco descrita como a mais til, pois permite a

comparao directa entre ambas as bolhas timpnicas, sem tanta sobreposio de tecidos

moles como a existente na projeco dorso-ventral (Bischoff & Kneller, 2004).

Sinais radiogrficos compatveis com otite mdia so assim melhor avaliados na projeco

lateral-20 ventral-latero-dorsal oblqua, e na rostro-30 ventral-caudo-dorsal oblqua de boca

aberta (Forrest, 2002). Estes sinais radiogrficos incluem radiodensidade de tecidos moles

presente na bolha timpnica, esclerose da parede da bolha ou da poro petrosa do osso

temporal, proliferao ssea da poro petrosa do osso temporal, e sinais de otite externa.

Como referido, a otite mdia , frequentemente, secundria a otite externa crnica. A otite

mdia pode ser unilateral; nestes casos, o diagnstico facilitado atravs da comparaointerna entre o lado afectado e a bolha timpnica normal, preenchida por ar. Se o processo

infeccioso fr suficientemente grave, poder ser tambm observada lise ssea da bolha

timpnica (Bischoff & Kneller, 2004; Forrest, 2002).

As neoplasias da bolha timpnica podem tambm produzir sinais radiogrficos, tais como

radiodensidade de tecidos moles no interior da bolha, ou esclerose da bolha ssea. Alguns

processos neoplsicos provocam lise da bolha ssea (Forrest, 2002).

5.1.3 - Tomografia Axial ComputadorizadaA avaliao do ouvido atravs da TAC particularmente til para casos de otite mdia,

sendo um meio de diagnstico mais sensvel do que as radiografias na identificao de otite

mdia. Os mesmo princpios interpretativos usados para a avaliao radiogrfica, aplicam-

se em TAC. Contudo, os achados so mais aparentes nas imagens transversais obtidas por

TAC, devido menor sobreposio das estruturas, comparativamente s radiografias. A

Tomografia Computadorizada permite tambm um diagnstico precoce de alteraes subtis

(Bischoff & Kneller, 2004; Muana, 2004).

Um estudo tpico das bolhas timpnicas consiste na obteno de imagens transversaiscontnuas de 1 a 5 milmetro, iniciadas rostralmente bolha timpnica e terminando

caudalmente poro petrosa do osso temporal. No normalmente administrado meio de

contraste iodado, excepto em casos em que esteja presente efeito de massa, ou outras

evidncias de neoplasia. O meio de contraste pode ser tambm administrado em caso de

afeco do ouvido interno. O meio de contraste administrado por via endovenosa em

bolus, na dose 880 mgI/kg. Encontra-se tambm descrita a administrao de um bolus

endovenoso de meio de contraste, na dose de 440 mgI/Kg, seguida por uma dose igual

administrada em infuso lenta contnua, ao longo da realizao do estudo tomogrfico

(Bischoff & Kneller, 2004).


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As imagens obtidas devero ser observadas em janelas para visualizao de osso e de

tecidos moles. Para tecido sseo, exemplos de nmeros de TAC seriam uma largura de

janela de 2300 e um nvel de janela de 200. Exemplos de nmeros para visualizao de

tecidos moles, seriam uma largura de janela de 400-500 e um nvel de janela de 40-50.

Pode ser tambm necessrio a observao das imagens numa janela de crebro, cujos

exemplos de nmeros seriam uma largura de janela de 160 e um nvel de janela de 40


Imagens de TAC compatveis com otite mdia incluem espessamento e irregularidade (ou

proliferao) da parede da bolha timpnica; lise da bolha; radiodensidade de tecidos moles,

representativa de fluido ou tecido, no interior do lmen da bolha; e sinais de otite externa

(i.e., mineralizao do ducto auditivo, estreitamento do lmen do ducto, e radiodensidade de

tecidos moles no interior do lmen do ducto auditivo externo) (figura 12). A otite interna

difcil de determinar com a TAC, a no ser que exista j destruio grave do ouvido interno.

recomendada a realizao de Ressonncia Magntica para a avaliao do ouvido interno.Nas neoplasias, pode tambm estar presente efeito de massa de tecido mole, com possvel

envolvimento do ducto auditivo externo e da bolha timpnica; lise da bolha, poro petrosa

do osso temporal, e do crnio adjacente. A administrao de meio de contraste est indicada

nestes casos, de forma a melhor avaliar a extenso da neoplasia e o possvel envolvimento

do ouvido interno (Bishoff & Kneller, 2004; Ohlerth & Scharf, 2007).

5.1.4 - Ressonncia Magntica

Devido limitada disponibilidade e alto custo, a Ressonncia Magntica realizada com

menor frequncia do que a radiologia e a TAC no diagnstico de doenas do ouvido. No

entanto, as imagens obtidos por RM variam de acordo com a concentrao tecidular de

Hidrognio, optimizando o detalhe dos tecidos moles e tornando a RM substancialmente

mais sensvel do que a TAC no estudo imagiolgico de estruturas de tecido mole. ARessonncia Magntica providencia uma boa resoluo entre ar, fluido, osso e tecido mole.

O tecido fibroso pode ser diferenciado de tecido hipervascular ou edematoso, possibilitando

Figura 12 - Imagem de TAC de um co com otite mdia / interna crnica

esquerda. visvel esclerose ssea e radiodensidade de tecidos moles no

interior da bolha timpnica (adaptado de Muana, 2004).


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a diferenciao entre processos agudos e crnicos. A RM permite a identificao de

alteraes nos tecidos moles em fases precoces da doena, que poderiam no ser

detectadas em radiografias ou TAC (Dvir, Kirberger & Terblanche, 2000).

A TAC apresenta, no entanto, maior definio do crtex do tecido sseo do que a RM,

sendo, por isso, benfica no esclarecimento de leses sseas destrutivas (Sturges et al.,

2006).

Na maioria dos pacientes, as alteraes no ouvido interno (como otite interna) no

produzem sinais radiogrficos aparentes, apesar de evidncias de otite mdia poderem

suportar um diagnstico de otite interna em ces com sinais vestibulares perifricos. A

melhor definio de tecido mole da Ressonncia Magntica permite uma melhor

identificao de condies neoplsicas e inflamatrias, que resultam em doena vestibular


semelhana da TAC, o paciente colocado em decbito esternal, com a cabea em

extenso e os membros anteriores puxados caudalmente. As capacidades de imagemmultiplanar da RM permitem uma maior flexibilidade na obteno de imagens no plano

ptimo. Um estudo tpico de RM consiste na obteno de imagens transversais de T1, T2 e

densidade de protes, realizadas ante

síndrome vestibular em canídeos

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