sindrome do tunel do carpo-tratamento

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

1

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia

Sociedade Brasileira de Neurocirurgia

Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Belloti JC, Santos JBG, Faloppa F, Flores LP, Kimaid PAT

Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento2

DESCRIO DE COLETA DO MTODO DE EVIDNCIA:Selecionamos as evidncias, utilizando as bases de dados Medline, Embase e CochraneLibrary. Os descritores utilizados foram: Carpal Tunnel Syndrome, ultrasound, Acupuncture,Laser therapy, Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal, Steroids, Endoscopy, Injections,Nerve block, Neurosurgical procedures. A melhor evidncia da literatura foi selecionadasegundo o desenho e a qualidade metodolgica dos estudos, de forma que pudessefornecer subsdios para resposta s principais perguntas clnicas a cerca do diagnstico,tratamento e prognstico da sndrome do tnel do carpo.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:A finalidade deste estudo analisar os principais aspectos quanto ao tratamento dasndrome do tnel do carpo, visando fornecer evidncia cientfica suficiente para atomada de decises para o tratamento desta patologia.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesses declarado.

Sndrome do Tnel do Carpo: Tratamento 3

INTRODUO

A sndrome do tunel do carpo (STC) uma condio clnicaresultante da compresso do nervo mediano no tnel do carpo.A STC a mais frequente sndrome compressiva de nervosperifricos1(D). Estudos transversais tm demonstradoprevalncia de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens2(B), compico de incidncia entre 50 e 59 anos3(B).

Os sinais e sintomas clnicos mais comuns da STC so: dor,hipoestesia e parestesia no territrio de sensibilidade do nervomediano (particularmente no polegar, dedo indicador e mdio eface radial do dedo anular), com piora noturna dos sintomas.Caracteristicamente, os sintomas de parestesia e dor noturnaacordam o paciente durante o sono e melhoram com uso de talapara imobilizao do punho e com movimentos da mo e dopunho.

A dor pode ter irradiao proximal para o brao e ombro. Opaciente pode referir diminuio de fora de preenso e, emestgios mais avanados, pode-se observar hipotrofia damusculatura tenar.

Como hipteses de sua etiologia esto o espessamento dotecido sinovial ou a compresso por outras estruturas no tneldo carpo, levando ao aumento continuado da presso dentro destetnel e que aumenta com posio de flexo ou extenso do punho.

Embora a STC tenha grande repercusso clnica e de sadepblica, no h consenso quanto melhor forma paradiagnostic-la.

1. O TRATAMENTO CIRRGICO DA STC MAIS EFETIVO QUE OTRATAMENTO CONSERVADOR?

Houve regresso completa ou muito significante dos sintomasclnicos, favorvel ao grupo tratado cirurgicamente (cirurgiaaberta) comparado ao tratamento conservador com tala noturna,avaliando-se com trs meses, seis meses e um ano de ps-operatrio4(A). Tambm houve melhora com a anlise do exame


de eletroneuromiografia, favorvel ao grupocirrgico. Durante o seguimento, nos pacientesdo grupo cirrgico, houve necessidade de re-operao em um paciente (1 de 87), e dentre ospacientes tratados conservadoramente, 35 foramoperados (35 de 89). No grupo cirrgico, houve56,6% de complicaes e, no conservador,51,7%, o que foi favorvel ao grupo tratado comtala noturna, mas no foi estatisticamentesignificante (RR 1,29, 95% IC 1,00 a 1,66).

A evidncia atual demonstra que otratamento cirrgico (cirurgia aberta)proporciona melhores resultados, quandocomparados aos pacientes tratadosconservadoramente (imobilizao do punho comtala) por seis semanas5(A).

RecomendaoO tratamento cirrgico (cirurgia aberta)

proporciona melhores resultados, quandocomparados aos pacientes tratados con-servadoramente (imobilizao do punho comtala) por seis semanas.

2. O USO DA TALA PARA IMOBILIZAO DOPUNHO EFICAZ PARA O TRATAMENTO DA STC?

O uso da tala noturna proporciona melhorados sintomas da STC e da funo da mo,havendo melhora significativa relatada pelospacientes, quando avaliada por um perodo deat quatro semanas de seguimento e comparadaa um grupo de pacientes controles (no-tratados)6(A).

O uso da tala continuamente proporciona melhorasemelhante ao uso da tala somente no perodo noturno,quando avaliados a melhora dos sintomas e da funoda mo com at seis semanas de tratamento7(A).

A imobilizao em posio neutra dopunho proporciona maior alvio dos sintomase ganho funcional da mo, comparado ao usode tala com imobilizao do punho com 20graus de extenso, avaliando-se duas semanasde tratamento8(A).

RecomendaoO uso da tala noturna proporciona

melhora dos sintomas da STC e da funo damo.

3. O USO DE ULTRASSOM (US) TERAPUTICO,LASER ACUPUNTURA OU YOGA EFICAZPARA O TRATAMENTO DA STC?

O uso de US teraputico para otratamento da STC, por duas semanas, noproporciona melhora dos sintomas e da funoda mo, quando comparado ao placebo9(A).Entretanto, h alguma evidncia que o mesmotratamento por sete semanas e com seis mesesde seguimento proporciona melhora global dossintomas relatados pelos pacientes10(A). O usode US teraputico, comparando-se diversasfrequncias (1 a 3MHz), no demonstroudiferena significativa11(A).

O uso de laser acupuntura no foi efetivopara melhora dos sintomas da STC, quandocomparado ao placebo12(A).

A prtica do yoga no demonstrou efeitobenfico, comparado ao uso da tala noturna,quando avaliados a pararestesia noturna, osinal de Tinel e a melhora de fora depreenso. Entretanto, h alguma evidnciaque sustenta a prtica de yoga para o alvio dador, havendo ainda melhora quando avaliadoo teste de Phalen13(A).


RecomendaoNa STC, o uso de US por sete semanas

proporciona melhora global dos sintomas, emseis meses de seguimento. O uso de laseracupuntura no confere melhora aos sintomas,e a yoga pode aliviar a dor dos pacientes.

4. O USO DE ANTI-INFLAMATRIOS, DIURTICOS,VITAMINA B6 E CORTICOSTEROIDES EFETIVOPARA O TRATAMENTO DA STC?

O uso de diurticos, de anti-inflamatrio nohormonal (AINH) e de vitamina B6 no semostrou efetivo na reduo dos sintomas e dafuno da mo quando comparados ao uso deplacebo, durante curto tempo de tratamento.O uso de vitamina B6 por 12 semanasproporciona melhora do edema e da mobilidadedos dedos14,15(A)16(B).

O uso de corticosteroides orais por duassemanas se mostrou efetivo para melhora dossintomas e funo da mo, quando comparadoao uso do placebo, demonstrando efeitosbenficos at duas e quatro semanas detratamento17(A).

O corticosteroide oral tambm se mostroumais efetivo, quanto melhora dos sintomas efuno da mo, quando comparado ao uso deAINH e de diurtico14(A).

RecomendaoO uso de diurticos, AINH e vitamina B6

no produz benefcio aos pacientes com STCdurante curto tempo de tratamento. Entretanto,a vitamina B6 por 12 semanas melhora o edemae a mobilidade dos dedos. O uso de corticoidesorais por duas semanas produz melhora dossintomas e funcional da mo.

5. A INJEO LOCAL DE CORTICOSTEROIDE EFICAZ PARA O TRATAMENTO STC?

O uso injetvel de corticosteroide no tneldo carpo proporciona efeito benfico, commelhora significativa dos sintomas, em pacientesavaliados at um ms aps o tratamento quandocomparados ao placebo18,19(A). Este efeitobenfico tambm obser vado quandocomparado ao uso de corticoesteroidessistmicos20(B). A comparao do uso deinjeo local de corticosteroide de longa emrelao aos de curta durao no demonstroudiferena favorvel aos primeiros21(A).

A injeo local de corticosteroide no semostrou superior ao uso de AINH associado tala para imobilizao do punho, com relao melhora da dor (avaliada pela escala visualanalgica) com duas ou oito semanas detratamentos22(A). O uso de repetidas injeeslocais de corticosteroide no apresentoudiferena estatstica quando comparado a umanica aplicao23(A).

RecomendaoA injeo local de corticosteroide de curta

durao na STC melhora os sintomas. O usode repetidas injees no acrescenta benefcioem relao a uma nica aplicao.

6. QUAL A MELHOR TCNICA DE TRATAMENTOCIRRGICO PARA A STC?

Na literatura, so descritas diversas tcnicascirrgicas para o tratamento da STC, sendo quetodas tm o mesmo objetivo, que a secocompleta do ligamento transverso do carpo.Podemos classific-las em dois grandes grupos:cirurgias com tcnica aberta clssica24(D) e suas


variaes quanto inciso cutnea e, as tcnicasendoscpicas utilizando-se dois25(C) ou umnico portal26(C).

Quanto ao resultado clnico de melhora dossintomas, avaliando-se no perodo ps-operatrio precoce ou tardio, nenhuma tcnica(endoscpicas ou com diferentes vias de acesso)proporcionou resultados significativamentesuperiores tcnica cirrgica aberta clssica.

A principal vantagem advogada em favor datcnica endoscpica o retorno do paciente ssuas atividades habituais mais precocemente.Em 11 estudos aleatorizados avaliados27(A),houve uma diferena favorvel tcnicaendoscpica, que variou de 0 a 25 dias.Entretanto, uma evidncia conflitante, poisseis estudos tiveram resultados favorveis cirurgia endoscpica, quatro no observaramdiferena quanto ao tempo de recuperao dospacientes e um verificou vantagem para otratamento aberto.

Quanto s complicaes, como a leso denervos, cicatriz cirrgica hipertrfica e distrofiasimptica reflexa, no h diferena significativaentre as tcnicas endoscpica, aberta e suasmodificaes27(A).

RecomendaoA opo da tcnica a ser utilizada para o

tratamento da STC deve embasar-se naexperincia do cirurgio e nas expectativas decada paciente, pois a evidncia atual demonstrano haver superioridade de uma tcnicaespecfica.

7. H BENEFCIO EM SE REALIZAR A NEURLISEDO NERVO MEDIANO OU A TENOSSI-

NOVECTOMIA DOS TENDES FLEXORES NACIRURGIA DA STC?

A associao de neurlise interna do nervomediano no superior cirurgia com secodo ligamento transverso do carpo isoladamente,avaliando-se os resultados de melhora clnica eas complicaes28,29(A)30(C).

Embora tenham sido demonstradosresultados funcionais favorveis realizao daneurlise externa comparada cirurgia comligamentotomia isolada, 60% e 56% de bonsresultados, respectivamente, estes no foramsignificativos, no havendo evidncia suficientepara sua recomendao rotineiramente31(A).

A tenossinovectomia associada cirurgiaaberta convencional no superior ligamentotomia isolada, quanto aos resultadosfuncionais e as complicaes32(A).

RecomendaoAssim, consideramos que estes

procedimentos (neurlise do nervo mediano oua tenossinovectomia dos tendes flexores)associados cirurgia convencional deligamentotomia no devam ser utilizadosrotineiramente, sendo reservados para pacientescom alteraes especficas.

8. QUAL O PROGNSTICO DOS PACIENTES COMSTC TRATADOS CIRURGICAMENTE?

Na maioria dos pacientes com STC, oresultado do tratamento cirrgico aberto bastante satisfatrio, com melhora clnicasignificativa com um ano de seguimento, emcerca de 70% a 90% dos pacientesoperados33(A)34(B)35(C). Entretanto, devemos


ter como conduta que o tratamento dosquadros iniciais consensualmenteconservador. Os pacientes que no apresentammelhora com o tratamento clnico ou aquelesque no diagnstico inicial apresentam sinaisde longa evoluo de STC so candidatos aotratamento cirrgico.

Foram identificados36(B) os fatorespreditivos mais importantes nos resultados dotratamento cirrgico da STC, sendo os maisfortes preditores de mau resultado e insatisfaocom o tratamento cirrgico:

Pacientes com uso abusivo de lcool;

Pacientes que apresentem restries daqualidade de vida ou de sade mental;

Pacientes que recebam benefcio trabalhistaem razo da doena e que estejam soborientao de advogados.

RecomendaoOs pacientes que apresentam os fatores de risco

(uso abusivo de lcool; restries da qualidade devida ou de sade mental; ou que recebam benefciotrabalhista em razo da doena e que estejam soborientao de advogados) devem ser cuidadosamenteavaliados, se necessrio multidisciplinarmente, edevidamente esclarecidos sobre a maior probabilidadede insatisfao com o tratamento cirrgico.


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sindrome do tunel do carpo-tratamento

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