simpÓsio ezetimibe - cardiol

Simpósio Ezetimibe � um novo paradigma no tratamento dasdislipidemias: inibição da absorção intestinal do colesterol

14 atheros.com.br 2003; 14 (1): 14-17

SIMPÓSIO EZETIMIBEUM NOVO PARADIGMA NOTRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS:INIBIÇÃO DA ABSORÇÃO INTESTINAL DO COLESTEROL

ABERTURA

Dra. Tânia L. R. Martinez (foto)Instituto do Coração (InCor) �HC- FMUSP

CONFERÊNCIA

Ezetimibe � Um Novo Mecanismo deAção no Tratamento das DislipidemiasDr. Stephen TurleySouthwestern Medical Center �Dallas, Texas, EUA

DEBATEDORES

Dr. Edgard Pessoa de Mello, Recife, PEDr. Emilio Moriguchi, Porto Alegre, RSDr. Francisco Fonseca, São Paulo, SPDr. José Francisco K. Saraiva, Campinas, SPDr. Hermes T. Xavier, Santos, SPDr. Marcelo C. Bertolami, São Paulo, SPDr. Protásio Lemos da Luz, São Paulo, SPDr. Sérgio Kaiser, Rio de Janeiro, RJ

Para introduzir, entre nós, discussões sobre os be-nefícios da redução da absorção intestinal de colesterolcomo forma de reduzir ainda mais as taxas de LDL-co-lesterol e de outras frações aterogênicas dos lípides san-güíneos, em novembro de 2002 foi realizado, na capitalpaulista, o Simpósio Internacional �Ezetimibe � Um NovoParadigma no Tratamento das Dislipidemias: Inibição daAbsorção Intestinal do Colesterol�.

Na abertura, a coordenadora, Dra.Tânia Martinez,Presidente do Departamento de Aterosclerose da SBC,apresentou os dados do �L-TAP�Lipid TreatmentAssessment Project�, mostrando que, grande proporçãode pacientes de risco, nos Estados Unidos, permanecesem atingir as metas lipídicas (LDL-C) propostas pelo Pro-grama Nacional de Educação sobre Colesterol (NCEP):

■ foram estudados 1.460 pacientes com DAC;■ 95% dos médicos envolvidos na pesquisa relataram

conhecer as Diretrizes recomendadas;■ mas somente 18% dos pacientes estavam sendo

tratados dentro das recomendações estabelecidas.

Um dos principais desafios, disse ela, está associa-do com as dificuldades encontradas por muitos pacien-tes em atingir as metas propostas. As vastatinas, embo-ra sabidamente eficazes, não devem ser utilizadas emdoses excessivamente elevadas, pois, além de não pro-piciarem reduções correspondentes aos aumentos po-sológicos, passam a oferecer riscos maiores de eventosadversos. Daí, complementou a Dra. Tânia Martinez, aimportância da introdução de um fármaco como oezetimibe � que atua na redução específica da absor-ção intestinal de colesterol, contribuindo para diminuiros níveis de LDL-colesterol �, como monoterapia ou prin-cipalmente em associação com inibidores da síntese he-pática de colesterol, a exemplo das vastatinas.

A apresentação do tema foi feita pelo Dr. StephenTurley, pesquisador australiano radicado nos EstadosUnidos, no Southwestern Medical Center, Dallas, Texas,seguindo-se ampla sessão de debates com especialis-tas convidados de diferentes partes do Brasil.

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EZETIMIBE � UM NOVO MECANISMO DE AÇÃONO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS

Dr. Stephen TurleySouthwestern MedicalCenter � Dallas,Texas, EUA

Está bem demonstrado que os dois principais fa-tores que regulam a concentração sangüínea deLDL-C são a quantidade de VLDL circulante e o nú-mero de receptores de LDL nas células hepáticas.Sabe-se também que o grande centro de processa-mento do colesterol é o fígado, que metaboliza tan-to o colesterol proveniente de tecidos extra-hepáti-cos como o colesterol absorvido no intestino e trans-portado sob a forma de quilomícrons.

Parte do colesterol metabolizado é excretadapela bile, mas uma proporção significativa é inte-grada à VLDL-C e, posteriormente, à LDL-C, indican-do, portanto, que o colesterol decorrente da absor-ção intestinal pode resultar em aumento dos níveisplasmáticos de LDL-C.

REDUTORES DE COLESTEROLCOM AÇÃO INTESTINAL

Entre os fármacos já conhecidos que contribuempara reduzir as taxas de colesterol por efeito em nívelintestinal, citam-se, sobretudo, os seqüestrantes dosácidos biliares, como a colestiramina, colestipol e ocolesevelam. Seu uso, no entanto, tem sido limitadopelo risco de importantes efeitos adversos.

Com a evolução das pesquisas, chegou-se à sín-tese dos inibidores seletivos da absorção intestinalde colesterol, representados por ezetimibe.

EZETIMIBE: PERFIL ÓTIMOPARA AÇÃO INTESTINAL

Ezetimibe apresenta características farmacoló-gicas próprias do fármaco ideal para reduzir a ab-sorção intestinal de colesterol:■ seletividade:

• bloqueia especificamente a absorção de co-lesterol pelas vilosidades intestinais,

• não interfere na absorção de outras gorduras,de vitaminas lipossolúveis ou de outros agen-tes medicamentosos;

■ vantagens farmacológicas relevantes:• circulação enteroepática, com mínima exposi-

ção sistêmica;• esquema posológico cômodo, em administra-

ção única diária;

• perfil de segurança e tolerabilidade fa-vorável, com baixo risco de efeitos ad-versos;

■ apresenta efeito aditivo (ou sinérgico),quando utilizado em combinação com re-dutores de colesterol com outro mecanis-mo de ação, como as vastatinas, que atuaminibindo a síntese hepática de colesterol.

O uso de ezetimibe associado a uma vastatina,como a sinvastatina, justifica-se plenamente, uma vezque, com a diminuição da absorção intestinal, com-pensatoriamente, o fígado passa a sintetizar maiorvolume de colesterol para equilibrar a homeostase.Desse modo, embora sua utilização como monotera-pia reduza a absorção intestinal de colesterol em cer-ca de 54%, a eficácia do tratamento em termos de re-dução dos níveis sangüíneos de LDL-colesterol é sig-nificativamente maior com a administração associa-da de uma vastatina. Ao inibir a síntese hepática decolesterol, a vastatina, mesmo em doses baixas, blo-queia o mecanismo compensatório citado, possibili-tando reduções mais acentuadas das taxas de LDL-C.

Ezetimibe é um redutor de colesterol inteiramentenovo, que bloqueia a absorção intestinal de colesterolao agir especificamente na borda em escova damembrana das células intestinais. Os dados de estudosclínicos indicam que ezetimibe é muito bem tolerado,com baixo risco de eventos adversos.

Visão geral do transporte de colesterol

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D E P O I M E N T O S

No decorrer do simpósio, houve espaço para trocasanimadas de experiências entre os participantes,como mostra esse encontro do Dr. Emilio Moriguchi(à esq.) e da Dra. Tânia Martinez com oconferencista, Dr. Stephen Turley, dos EstadosUnidos, e o Dr. Protásio Lemos da Luz, Diretor daUnidade Clínica de Aterosclerose do InCor � HC-FMUSP. O Dr. Lemos da Luz ressalta que ezetimibeé certamente uma droga com potencial terapêuticoimportante no tratamento das dislipidemias,sobretudo quando utilizada em associação com umavastatina, a exemplo da sinvastatina. Afinal, trata-seda combinação de fármacos com mecanismosdiferentes de ação: ezetimibe atua nas vilosidadesintestinais, reduzindo especificamente a absorção decolesterol, enquanto as vastatinas inibem a síntesehepática de colesterol. Compreende-se, portanto,finaliza o Dr. Lemos da Luz, que tal associaçãopermitirá reduções mais acentuadas dacolesterolemia, sem necessidade de aumento dasdoses da vastatina utilizada.

O Dr. Felipe Simão, deFlorianópolis, SC, Presidente eleitoda Sociedade Brasileira deCardiologia para a próxima gestão,ressalta que os dados disponíveissobre a eficácia e o perfil desegurança/tolerabilidade deezetimibe permitem afirmar que setrata de um fármaco que poderámodificar os esquemas habituaispara redução da colesterolemia,com a incorporação do uso rotineirode um inibidor da absorçãointestinal de colesterol.

Segundo o Dr. Abrahão Afiune Neto, daUniversidade Federal de Goiás, ezetimibeserá útil quando não se conseguircontrolar os níveis elevados de colesterole triglicérides. Associado a uma vastatina,pode-se diminuir a dose para aqueles queprecisam de posologias mais altas, comdiminuição dos efeitos colaterais.

Ao lado da Dra. Neusa Forti, do InCor � HC-FMUSP, oDr. Armênio C. Guimarães (à dir.), Professor Titular da UFBA,ressalta que ezetimibe completa um ciclo de controles dosmecanismos que contribuem para a elevação dos níveis decolesterol, beneficiando sobretudo os pacientes comhipercolesterolemia relacionada à maior absorção de colesterol.Complementando, o Dr. Jayme Diament (à esq.), do InCor �HC-FMUSP, assinala que ezetimibe deve ser principalmenteassociado a redutores de colesterol com outros mecanismos deação diferentes, entre os quais as vastatinas têm sidoempregadas. Não há dados sobre associação com fibratos.Ambos ressaltam também a necessidade de estudos sobresegurança e tolerabilidade a longo prazo e avaliações defarmacoeconomia.

Junto com o Dr. Marcelo W. Montera, também do Rio deJaneiro, o Dr. Sérgio E. Kaiser (à esq.), ProfessorAssistente de Clínica Médica da Clínica de Hipertensão �UERJ, salienta que as metas recomendadas pelasDiretrizes para redução da colesterolemia não são fáceisde ser atingidas por uma proporção significativa depacientes. Além disso, duplicar a dose de uma vastatina,por exemplo, não significa duplicar seu efeito redutor deLDL-colesterol. Assim, ao inibir a absorção de colesterolpor um mecanismo diferenciado, o ezetimibe constituium agente seguro, bem tolerado e sinérgico à ação devastatinas, como a sinvastatina, propiciando reduçõesmais expressivas de LDL-C, mesmo com doses baixas detais fármacos.

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Na companhia dos Drs. Marcus B. Malachias (àesq.), de Belo Horizonte, MG, e Emilio Moriguchi,de Porto Alegre, RS, o Dr. Marcelo C. Bertolami(à dir.), Chefe da Seção Médica do Departamentode Dislipidemias do Instituto Dante Pazzanese deCardiologia, lembra que, com a introdução deezetimibe, será possível atingir as metaspropostas sem necessidade de elevar as doses devastatinas. Além disso, particulariza oDr. Bertolami, os dados dos estudos járealizados ou em andamento têm demonstradoque ezetimibe é muito bem tolerado, com baixorisco de efeitos adversos.

Acompanhado pelo Dr. José Bonifácio Barbosa (à dir.), de SãoLuís, Maranhão, o Dr. Edgard Pessoa de Mello, Professor deCardiologia da Universidade de Pernambuco, e Cardiologista doHospital do Coração, Recife, PE, explica que, desde aapresentação dos primeiros trabalhos de ezetimibe em Cancún,México, tornou-se evidente que se tratava de uma droga bemtolerada e útil no tratamento das dislipidemias. Seu usoconcomitante permitirá potencializar o efeito das vastatinas,abrindo a possibilidade de os pacientes atingirem as metasrecomendadas, sem aumento de doses. Com tal combinação, asvastatinas, a exemplo da sinvastatina (princípio ativo de Zocor®),poderão ser administradas em doses mais baixas e ainda assimproduzirem reduções ainda mais significativas de LDL-C.

O Presidente do 10o Congresso do Departamentode Aterosclerose da SBC e Professor de MoléstiasCardiovasculares da Faculdade de Medicina deSantos (UNILUS), Dr. Hermes Xavier, acredita quea vinda do ezetimibe vai proporcionar umasolução inovadora e eficaz, que, em combinaçãocom as vastatinas, reduzirá ainda mais o LDL-C,aumentando o HDL-C e reduzindo os triglicérides,possibilitando o alcance das metas lipídicas tantoem pacientes recém-diagnosticados comonaqueles que, em tratamento, têm dificuldade deatingir os níveis lipídicos adequados.

O Dr. Otávio Rizzi Coelho (à dir.), Coordenador da Disciplinade Cardiologia da UNICAMP, enfatiza que essa nova classerepresentada por ezetimibe vem preencher uma necessidade depacientes que evoluem com hipercolesterolemia e nãorespondem ao uso isolado de vastatinas e/ou de outros redutoresde colesterol. Para o Dr. Antonio Carlos Palandri Chagas,Professor Livre-Docente da FMUSP, é fascinante conheceruma droga como ezetimibe, que, mesmo não tendo seumecanismo de ação totalmente esclarecido, leva a importantesreduções do colesterol, sobretudo em combinação com umavastatina.

Para o Dr. José Francisco Kerr Saraiva, Chefe do Serviço deCardiologia do Hospital da Pontifícia Universidade Católica deCampinas, grande parte dos pacientes hipercolesterolêmicos nãoatinge as metas lipídicas recomendadas. Assim, o desenvolvimentode um produto com reduzida ação sistêmica e com índice muitopequeno de efeitos adversos, como ezetimibe, associado ao uso deoutros fármacos hipolipemiantes, descortina um novo horizontepara o alcance das metas lipídicas que não eram atingidas, apesardo uso de altas doses dos medicamentos redutores de colesterol.

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