simpósio hanseníase - tratamento padrão - dermatologista egon
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LASCO
Dermatologia na Atenção Básica
TRATAMENTO PADRÃO
DA HANSENÍASE
Dr. Egon Daxbacher
Assessor técnico do Programa Nacional de Hanseniase/ MS
Professor auxiliar substituto de dermatologia do HUPE / UERJ
Coordenador de departamentos SBD-RJ
Características• Baar • Transmissão respiratória • Intracelular obrigatório • Incubação longa• Replicação lenta• Pele e nervos• Doença no Homem / Sem cultivo
Fite positivo
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL
PBPB MBMB
ATÉ 5 LESÕESATÉ 5 LESÕES MAIS DE 5 LESÕESMAIS DE 5 LESÕES
BACILOSCOPIA BACILOSCOPIA NEGATIVANEGATIVA
BACILOSCOPIA BACILOSCOPIA POSITIVAPOSITIVA
POLIQUIMIOTERAPIA (PQT):
- Eficácia comprovada;
- Tratamento ambulatorial;
- Maior aderência do paciente;
- Blister (cartela) facilita o tratamento, inclusive para pacientes analfabetos;
-Minimiza o risco de desenvolvimento de resistência medicamentosa.
Tratamento
• PB 6 meses
• MB 12 meses
• MB 24 meses
P Q T – PB Adulto
P Q T – MB Adulto
ESQUEMA ROM – LESÃO ÚNICA
(Rifampicina+Ofloxacina +Minociclina)
O Ministério da Saúde/ATDS recomenda a adoção do ROM:
• para pacientes paucibacilares,
• com lesão única de pele e
• sem envolvimento de tronco nervoso
Gomes MK, Stefani M, Sousa ALOM,Rabello P F.B, Pennini S, Narahashi K, Ueda E, Daxbacher ER, Aslanian F M.N. P., Nery JAC, Sales AM, Oliveira MLW, Martelli CMT SINGLE LESION LEPROSY PACIENTS MULTICENTRIC COHORT TREATED WITH SINGLE DOSEDRUG THERAPY: FINDINGS ON THREE-YEAR FOLLOW-UP AND PUBLIC HEALTHPERSPECTIVE IN BRAZIL CAD. SAÚDE COLET., RI O DE JANEIRO, 16 (2): 363 - 376, 2008 – 363
PQT - Esquema padrão:
Paucibacilar (adulto)
PQT/PB – 6 doses em até 9 meses
Rifampicina600 mg 1 vez ao mês na dose supervisionada
Dapsona100 mg uma vez ao mês na dose supervisionada100 mg 1 vez ao dia, auto-administrada.
PQT - Esquema padrão:
Multibacilar (adulto)
PQT/MB – 12 doses em até 18 meses
Rifampicina600 mg 1 vez ao mês na dose supervisionada
Dapsona100 mg uma vez ao mês na dose supervisionada100 mg 1 vez ao dia, auto-administrada.
Clofazimina300 mg uma vez ao mês na dose supervisionada50 mg diários ou 100 mg em dias alternados, auto- administrada
Rifampicina mensal
• Chandorkar, A. G., N. P. Burte, et al. (1984). "Once monthly rifampicin (1200 mg) plus daily dapsone (100 mg) and clofazimine (100 mg) in the initial treatment of lepromatous leprosy." Indian J Lepr 56(1): 63-70.
• Yawalkar, S. J., A. C. McDougall, et al. (1982). "Once-monthly rifampicin plus daily dapsone in initial treatment of lepromatous leprosy." Lancet 1(8283): 1199-1202.
Mecanismos de ação - Multiplicação
Rifampicina - RNA polimerase
Dapsona – Via do PABA
Ofloxacin – DNA Girase
Minociclina – Ribossomo (síntese proteinas)
RIFAMPICINA: • Inibe a RNA polimerase • Ação bactericida. É muito ativa contra o Mycobacterium leprae. Em poucos dias não há mais bacilo viável no exame baciloscópico. • 15 dias interrompe a transmissào. • Nunca deve ser administrada como monoterapia. • Pode inibir o efeito de anticoncepcionais.
SULFONAS (dapsona, DDS, diamino-difenil-sulfona)
• Competição com PABA
• Bacteriostática
• Estima-se que em 3 a 4 meses de uso de dapsona, os bacilos tornam -se inviáveis.
• Utilizada no tratamento de hanseníase desde 1941.
• Orientar a ingestão da droga após uma refeição.
CLOFAZIMINA • Corante fenazídico de depósito (desconhecido).
• Bacteriostático e tem importante ação anti-inflamatória. • Os bacilos tornam-se inviáveis em cerca de 5 meses. • Doses acima de 100 mg / dia não devem ser dadas por tempo superior a 3 meses . • Tratamento de reações tipo 2 subentrantes
Oliveira (1996, RJ e AM): 0,33/pac/ano/ de observação/PQT Dfixa coortes de altas 155 pac. 1986-92;
Maroja et al. (2001, AM) 0,81%, coortes de 19.000 casos 1982-2001;
.Nery et al. (2003, FIOCRUZ) 0,18% , coortes de 1584 pac de 1986 - 2000
12-month versus 24-month WHO/MDT-MB regimen
No difference in leprosy treatment outcomes comparing 12 and 24-dose MDT regimens:a preliminary study.
AM, Sales;PC;TSabroza; JAC,Neryç;NC,
Dupprè;E N,Sarno. Cad. Saude Pública,Rio de Janeiro, 2007
1. Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil2. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil
Evolução Baciloscópica (IB)PQT/OMS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
diag alta 1 2 3 4 5 6 7
Tempo (anos)
ìnd
ice
Ba
cilo
sc
óp
ico
(IB
)
2,64
1,75
1,06
2,27
1,56
1,03
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Diagnóstico 12 doses 24 doses
IB M
éd
io
Grupo 1
Grupo 2
EVOLUÇÃO BACILOSCÓPICA EM CASOS EVOLUÇÃO BACILOSCÓPICA EM CASOS MULTIBACILARES APÓS 12 E 24 DOSES DA PQTMULTIBACILARES APÓS 12 E 24 DOSES DA PQT
Sales AM., et al, 2004.Sales AM., et al 2007
CRITÉRIOS PARA ALTA POR CURA: Cumprimento do número de doses preconizadas.
Regularidade do tratamento.
PROBLEMAS • Dose mensal não-supervisionada
• Falha na tomada das doses auto-administradas
• Alta por cura fora do prazo ou do número de doses
• Critérios inexistentes: baciloscópicos (positividade e morfologia) , Lesões residuais (clareamento da clofazimina) , ansiedade com quadros reacionais
• Esquemas não recomendados
• Baciloscopias iniciais > 4+ ?????
Atenção• 15 dias após início da PQT febre + palidez + dor abdominal +
prurido evoluindo com rash máculo papuloso + icterícia +
linfadenomegalia generalizada
• Decorridos mais 13 dias foi suspensa PQT + internação em
Hospital de Macaé
• Evoluiu com anemia grave, anasarca, hepatomegalia e piora do
estado geral.
• RX TÓRAX com opacidade na base pulmonar direita
• EAS evidenciando proteinúria
• Iniciaram ATB para PNM e ITU, sem corticoterapia
EvoluçãoAntes do quadro Durante o quadro Recuperação
Hto 40.5 24.8 30.3
Hb 13.4 7.7 10.1
Leuco 8.020 16.600 7.600
Eos/Bt/ Linfo 3/1/40 12/4/30 0/0/53
Plaquetas 213.000 185.000 412.000
TGO - 142 57
TGP - 153 67
BT/BD - 8.4/6.3 1.2/0.4
Ptn t - 4.7 8.0
URC/ HMC - negativa -
Evolução
Persistência de linfonodomegalia
Ao exame, paciente em regular estado geral, vigil, orientada. Hipocorada 2+/4+, hipohidratada 2+/4+, ictérica +/4+, acianótica. Enchimento capilar preservado. Linfonodomegalias cervical bilateral, submandibular bilateral e submentoniana, móveis dolorosos e elásticos.
Tax: 37,9º C
AR: MVUA S/RAABD: atípico, peristalse débil, doloroso a palpação profunda em hipocôndrio direito. Fígado palpável a 2 cm de RCD, doloroso, borda romba, superfície lisa, hepatimetria de 12 cm. Traube maciço, ponta de baço palpável.MMII:pulsos palpáveis, panturrilhas livres, sem sinais de TVP; Edema 1+/4+, frio, com cacifo, indolor.
Exame dermatológico:Pele com aspecto infiltrado em todo corpo, principalmente em face, MMSS e MMII. Presença de lesões hipocrômicas em MMII com alteração de sensibilidade. Não foram palpados espessamento de nervos.
Glic 79 Hem: 2,64 Leuc 3900 TGO: 87 LDH: 1353
Ur 20 Hg: 7,5 Bastão 13% TGP: 111 VHS: 51
Cr 0,76 Hcto 22,1 Segm 46 BT: 3,22 TAP: 63%
Na 136 Plaq 180.000Linf 25,4%
Atipia linfocitária
BD: 2,97 PTT 38,5”
K 3,9 Alb 3,0 Mono 15% BI: 0,29 INR 1,33
Ca 7,4 Fos 2,5 Eos 4,2 GGT: 49 FA: 704
USG abdome:Hepatoesplenomegalia homogênea; vesícula biliar atrófica, de paredes espessadas, sem cálculos em seu interior. Linfonodos aumentados peripancreáticos, próximos ao tronco celíaco. Pâncreas normal. Algumas áreas hipoecóicas ao redor da vesícula biliar. Ausência de dilatações de vias biliares intra e extrahepáticas.
Raio-x tórax EAS: Sem alterações Piócitos 40/50 Hemácias 10/15 Ptn 3+ Leuc 3+ Glic + Sg +
RecomendaçõesRecomendações
A avaliação para a sua utilização deve ser feita em centros de referência
Unidades básicas de Saúde podem utilizar esses esquemas, sob orientação dos centros de referência
Drogas com trabalhos na literatura
Rifampicina Rifabutina/Rifapentina
Clofazimina
Dapsona
Ofloxacin Perfloxacin Sparfloxacin/Moxifloxacin
Minociclina
Claritromicina
Drogas Alternativas
• Macrolídeos
• Inibem a sub-unidade 50S do Ribossomo.
• Disturbios gastrintestinais.
Drogas Alternativas
• Quinolonas
• Inibem a DNA girase.
• Impossibilidade na gravidez e crianças.
• Alterações gastrintestinais, fotodermatite e pigmentaão cutânea.
QUINOLONAS
• A ofloxacina torna o bacilo inviável em aproximadamente 25 dias de uso consecutivo.
• São raros os efeitos adversos graves que indiquem a interrupção da droga.
• Os efeitos adversos mais comuns são: náusea, diarréia, fotodermatite, pigmentação cutânea e alterações do SNC (sonolência, insônia, ansiedade, depressão, crises convulsivas).
Drogas Alternativas
• Tetraciclinas
• Inibem a sub-unidade 30S do Ribossomo.
• Alterações dentárias.
• Alterações gastrintestinais, fotodermatite e pigmentaão cutânea.
MINOCICLINA
• É a única tetraciclina com efeito bactericida sobre o Mycobacterium leprae, bem estudada. • Os efeitos adversos mais comuns são:
- descoloração dentária nas crianças (contra-indicada em menores de 8 anos).
- pigmentação da pele e mucosas.
- fotossensibilidade.
- exantema esfoliativo
-sintomas gastrointestinais e tonteira.
ATENÇÃO: Para crianças, fazer o ajuste de doses e observar a contra-indicação da minociclina e ofloxacin em crianças abaixo de 8 anos.Minociclina – 2 mg / kgOfloxacina – 10 mg / kg
Clofazimina:
• Estudos mostram que é uma droga de depósito
• Grandes doses saturam os tecidos e estabelecem platô sérico mais rapidamente
• Pequenas doses diárias demoram muito mais tempo para alcançar platô sérico, mas contribuem para manutenção dele
OfloxacinMARIVIC F. BALAGON, ROLAND V. CELLONA, RODOLFO M. ABALOS, ROBERT H. GELBER & PAUL R.
SAUNDERSON. The efficacy of a four-week, ofloxacin-containing
regimen compared with standard WHO-MDT in PB leprosy. Lepr Rev (2010) 81 (1), 27–33
Moxifloxacin
• PARDILLO ET AL Powerful Bactericidal Activity of Moxifloxacin in Human Leprosy. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2008 52(9), p. 3113–3117
• PARDILLO ET AL Rapid killing of M. leprae by moxifloxacin in two patients with lepromatous leprosy. Lepr Rev (2009) 80 (2), 205–209
Ji B, Grosset J. Combination of rifapentine-moxifloxacin-minocycline (PMM) for the treatment of leprosy. Lepr Rev. 2000 Dec;71 Suppl:S81-7.
•
Tratamento• Reação tipo I• AINE• Corticosteróide (1 mg/Kg)
• Reação tipo II• Talidomida
• Corticosteróide
• Pentoxifilina
• Neurite• Corticosteróide (1 mg/Kg) + imobilização
CorticoideINDICAÇÕES DE USO
Reação Tipo 1 (RT1) ou Reação Reversa (RR)
• Lesões cutâneas inflamatórias de aparecimento súbito, formando placas novas ou por exarcerbação de lesões antigas, por vezes acompanhadas de febre e outros sintomas gerais
• Lesões cutâneas inflamatórias em trajetos de troncos nervosos (por exemplo, na face)
• Lesões cutâneas inflamatórias disseminadas, com tendência à ulceração;
• Neurite (bem definida após palpação e avaliação da função neural), com ou sem lesões cutâneas agudas.
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS NA REAÇÃO REVERSA E/OU NEURITE:
Manter o tratamento específicoIntroduzir prednisona, 1 a 1,5 mg/kg /dia Manter a dose inicial até a regressão clínica e melhora da função.Reduzir a dose a intervalos fixos e quantidade predeterminada.Retornar à dose imediatamente anterior em caso de reagudização.Imobilização do membro afetado.Em caso de neurite crônica e agravamento do caso , avaliar indicação de cirurgia descompressiva.
ESQUEMAS PRECONIZADOS
Reação Tipo 1:
• Prednisona: 1 a 1,5mg/kg/dia (excepcionalmente 1,5 a 2mg/kg/dia) até a melhora clínica,
Observe-se que na grande maioria dos casos, os resultados desejados são obtidos com a dose de 1mg/kg/dia.
• Esquema de retirada: reduzir 10mg a cada 15 dias
• Ao atingir a dose de 20mg/dia, passar a reduzir 5mg a cada 15 dias. A partir de 5mg/dia, manter esta dose por 15 dias seguidos e em seguida passar a dias alternados por mais 15 dias.
• A continuidade do processo de retirada depende da manutenção da melhora clínica e da avaliação com a estesiometria (efeitos adversos associados à retirada estão descritos na Tabela 1).
• Tempo total de uso na RT1: em média, seis a nove meses para cada episódio.
Manejo das reações tipo II: Talidomida (homens, ou mulheres fora da idade fértil):
As reações de eritema nodoso hansênico respondem muito bem à talidomida na dose de 100 a 400 mg / dia.
Manter uma dose de ataque mais elevada até que os sintomas reacionais diminuam, e a partir de então proceder à retirada progressiva da talidomida, por exemplo, 300 mg / dia por 07 a 15 dias, 200 mg / dia por 7 a 15 dias e 100 mg / dia por 7 a 15 dias.
Clofazimina: REAÇÕES SUBENTRANTES:300 mg / dia por 30 dias200 mg / dia por 30 dias100 mg / dia por 30 dias
(Não ultrapassar 90 dias – perigo de obstrução intestinal)
Dificuldade: restrição da doação de clofazimina pela OMS.
MS/2005.
Pentoxifilina: como adjuvante no controle das reações tipo II em caso de contra-indicação ou intolerância ao uso da talidomida.
Dose de 400 mg de 8/8 horas:
- iniciando 1 comp/dia por 7 dias- depois 1 comp. De 12/12 horas por 7 dias- 1 comp. De 8/8 horas na terceira semana- associada a prednisona
Efeitos adversos: gastro-intestinais (náuseas, vômitos) e do Sistema Nervoso Central (tonteira, cefaléia, confusão mental, tremores).
Reação Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
• Comprometimento de nervos (bem definido após palpação e avaliação da função neural);
• Presença de lesões oculares reacionais, com manifestações de hiperemia conjuntival com ou sem dor, embaçamento visual, acompanhadas ou não de manifestações cutâneas;
• Edema inflamatório de mãos e pés (mãos e pés reacionais);
• Glomerulonefrite;
CorticoideINDICAÇÕES DE USO
• Orquiepididimite;
• Artrite;
• Eritema nodoso grave com ulceração e/ou acometimento de órgãos internos;
• Reações tipo eritema polimorfo-símile, síndrome de sweet-símile e fenômeno de Lúcio (reação necrotizante da pele).
INDICAÇÕES DE USOReação Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
OBS: Recomenda-se o uso associado à Talidomida, tratamento de eleição da Reação Tipo 2.
Os corticosteróides também são recomendados em situações em que a Talidomida seja contra-indicada.
• O uso dos corticosteróides em substituição à Talidomida (como por exemplo, em mulheres grávidas ou em idade fértil)
• Associação com outras drogas que possibilitem a retirada do corticosteróide no menor tempo possível, tais como a Pentoxifilina e/ou Clofazimina, ficando a associação com imunossupressores (Azatioprina e Ciclosporina), a critério das referências regionalizadas habilitadas para um bom controle clínico e laboratorial do seu uso.
• Se houver disponibilidade de Clofazimina separada para reação hansênica. Não se recomenda o corte de cartelas de PQT.
INDICAÇÕES DE USO
Reação Tipo 2
• Prednisona: 1 a 1,5 mg/kg/dia até a melhora clínica
• Manter a dose inicial por 15 a 30 dias, quando deve ser iniciada a retirada gradual da medicação. Observe-se que na grande maioria dos casos, os resultados desejados são obtidos com a dose de 1mg/kg/dia.
•
• Esquema de retirada: reduzir 10 mg a cada 15 dias. Ao atingir a dose de 20mg/dia, passar a reduzir 5mg a cada 15 dias. A partir da dose de 5 mg/dia, manter esta dose por 15 dias seguidos e depois manter em dias alternados por mais 15 dias.
• A continuidade do processo de retirada depende da manutenção da melhora clínica e da avaliação com a estesiometria (efeitos associados à retirada estão descritos na Tabela 1).
• Tempo total de uso na RT2: em média, três a cinco meses
ESQUEMAS PRECONIZADOS
IMUNOSSUPRESSORES:
PULSOTERAPIA METILPREDNISOLONA
CICLOSPORINA / AZATIOPRINA
MICOFENOLATO MOFETIL / METOTREXATE
ETANERCEPT / INFLIXIMAB
CICLOFOSFAMIDA / CLORAMBUCIL
