poliquimioterapia na hansenÍase ewalda stahlke dermatologista e hansenologista junho de 2008

POLIQUIMIOTERAPIA POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASENA HANSENÍASE

Ewalda StahlkeEwalda Stahlke

Dermatologista e Dermatologista e HansenologistaHansenologista

Junho de 2008Junho de 2008

BibliografiaBibliografia► A Gonçalves, G Gonçalves, CR Padovani - Hansen. int, 2000 - bases.bireme.brA Gonçalves, G Gonçalves, CR Padovani - Hansen. int, 2000 - bases.bireme.br

...... e atuaçäo anterior no controle da e atuaçäo anterior no controle da hanseníasehanseníase, Epidemiologia e , Epidemiologia e ...... o tratamento o tratamento específico ministrado anteriormente aos retratados: específico ministrado anteriormente aos retratados: poliquimioterapiapoliquimioterapia (PQT) (PQT)

• A Gonçalves, NNS Gonçalves - Brasília méd, 1986 - bases.bireme.brTítulo: A poliquimioterapia na hanseníase, com especial referência ao Brasil

• Gallo, Maria Eugenia Noviski. Poliquimioterapia com duracao fixa em hanseníase multibacilar / Drug therapy combination with multibacillary fixed duration in leprosy. Rio de Janeiro; s.n; 1998. 71 p.

• Norma Tiraboschi. Hanseníase: aspectos clínicos, imunológicos e terapêuticos / Leprosy: clinical, immunological and therapeutical aspects An. Bras Dermatol;74(2):113-9, mar.-abr. 1999.

► Internet google – Internet google – poliquimioterapia na hanseníasepoliquimioterapia na hanseníase

PoliquimioterapiaPoliquimioterapia

A hanseníase é única em seu espectro

clínico,histopatológico e imunológico,

portanto, sendo uma doença completa

com manifestações polimorfas que

necessitam ser diagnosticadas e

interpretadas corretamente para fins

de conduta terapêutica (SINGH et al., 2000).

PoliquimioterapiaPoliquimioterapia

Em 2 semanas 90% dos bacilos estão mortos sem capacidade de contaminar

O tratamento é simples, eficaz e gratuito

Alta do TratamentoCompletadas as doses

Clínica melhoradaIndependente da baciloscopia

Taxa de incidência não apresenta declínioFalha terapêutica < 1/10 000 tratados/ano

Vantagens

EficazReduz o período de tratamento

Boa aceitaçãoPrevine resistência medicamentosa

Reduz risco de recidiva

Classificação OperacionalClassificação Operacional I, T e maioria DTI, T e maioria DT

Até 5 lesõesAté 5 lesões

PaucilacilarPaucilacilar 1 tronco nervoso afetado 1 tronco nervoso afetado

Baciloscopia negativaBaciloscopia negativa

DD, DV, VVDD, DV, VV Mais de 5 lesõesMais de 5 lesões

MultibacilarMultibacilar 1 1ou + troncos nervosos afetadosou + troncos nervosos afetados

Baciloscopia positiva Baciloscopia positiva mesmo quemesmo que menos de 5 lesões menos de 5 lesões

Situações ClínicasSituações Clínicas

► Lesão únicaLesão única► BAAR + MH V PQT MBBAAR + MH V PQT MB

► BAAR –BAAR –► MHT na biópsia MHD PQT MBMHT na biópsia MHD PQT MB► Mais de 5 lesõesMais de 5 lesões

► Exérese de cisto – criança revisão do Exérese de cisto – criança revisão do APAP

► Bx sugestiva de MHBx sugestiva de MH

PoliquimioterapiaPoliquimioterapiaContra-indicações formaisContra-indicações formais

Hepatopatia graveHepatopatia grave Alcoolismo crônico Alcoolismo crônico com lesão hepáticacom lesão hepática Distúrbios hematológicos severosDistúrbios hematológicos severos Nefropatia auto-imuneNefropatia auto-imune Doença mental préviaDoença mental prévia

ATENÇÃO COM IDOSOSATENÇÃO COM IDOSOS E CRIANÇASE CRIANÇAS

Esquema PaucibacilarEsquema Paucibacilar RIFAMPICINARIFAMPICINA DAPSONADAPSONA

AdultoAdulto mensalmensal 600mg600mg 100mg100mg

diáriadiária 100mg100mg

6-14 anos6-14 anos mensalmensal 300-450mg300-450mg

diária diária 50-100mg50-100mg

0-5 anos0-5 anos mensalmensal 150-300mg150-300mg


DuraçãoDuração• 6 doses em até 9 meses6 doses em até 9 meses• até 3 faltas consecutivas ou nãoaté 3 faltas consecutivas ou não

Controle pós altaControle pós alta anual anual por 3 anospor 3 anos

Esquema MultibacilarEsquema Multibacilar RifampicinaRifampicina ClofaziminaClofazimina DapsonaDapsona

Adulto Adulto mensalmensal 600mg600mg 300mg300mg 100mg100mg

diáriadiária 50mg50mg 100mg100mg

6-14 anos6-14 anos mensalmensal 300-450mg300-450mg 150-200mg150-200mg 50-100mg50-100mg

semanalsemanal 50mg 3xsem50mg 3xsem

diáriadiária 50-100mg50-100mg

0-5 anos0-5 anos mensalmensal 150-300mg150-300mg 100mg 100mg 25mg25mg

semanalsemanal 50mg 2xsem50mg 2xsem


DuraçãoDuração• 12 doses em até 18 meses12 doses em até 18 meses• até 6 faltas consecutivas ou nãoaté 6 faltas consecutivas ou não Controle pós altaControle pós alta anual por 3 anos anual por 3 anos (ou (ou até negativar)até negativar)

SUPERVISÃOSUPERVISÃO

► Doses supervisionadasDoses supervisionadas

► Segurança de queSegurança de que

ingeriu a doseingeriu a dose► Monitoramento dos Monitoramento dos

efeitos efeitos colateraiscolaterais

► Exame dos comunicantesExame dos comunicantes

ALTAALTA

►Completadas as 6 ou 12 dosesCompletadas as 6 ou 12 doses►Clínica melhoradaClínica melhorada►Independente da baciloscopiaIndependente da baciloscopia

►Anotar achados de exame físico Anotar achados de exame físico para compararpara comparar

Esquema por pesoEsquema por peso RFP RFP 10mg/kg/dia10mg/kg/dia CFZ CFZ 1mg/kg/dia1mg/kg/dia DDS DDS 1,5mg/kg/dia1,5mg/kg/dia

Quando usar PQT 24 dosesQuando usar PQT 24 doses

►IP = ou > 4 no diagnósticoIP = ou > 4 no diagnóstico►IP = ou > 4 na alta + clínica sem IP = ou > 4 na alta + clínica sem

nenhuma melhoranenhuma melhora►EN persistente e severo na altaEN persistente e severo na alta

Casos de exceçãoCasos de exceção

justificar – referência confirma justificar – referência confirma

Tratamento em situações especiaisTratamento em situações especiais

► GravidezGravidez: PQT é segura para a mãe e o feto: PQT é segura para a mãe e o feto

Contra-indicado = TalidomidaContra-indicado = Talidomida

► TuberculoseTuberculose: RFP = dose da TB: RFP = dose da TB

► HIVHIV: O tratamento não sofre modificação: O tratamento não sofre modificação

A RFP 600mg/mês não interfere nos anti-retroviraisA RFP 600mg/mês não interfere nos anti-retrovirais

O que você diria sobre esta O que você diria sobre esta imagem?imagem?1.1. Tem Hanseníase?Tem Hanseníase?

2.2. Teve Hanseníase?Teve Hanseníase?

3.3. Teve Poliomielite?Teve Poliomielite?

4.4. Tem Poliomielite?Tem Poliomielite?

O que você diria sobre esta O que você diria sobre esta imagem?imagem?

É seqüela!É seqüela!

NÃO É NÃO É

RECIDIVARECIDIVA

“A prevenção de incapacidades é uma atividade que precisa ser realizada por todos os profissionais responsáveis pelo atendimento ao paciente e pela comunidade em parceria com outros profissionais e entidades de ajuda sociais, intelectuais e religiosas.”

““Trabalhar junto faz bem para a saúde”, ...com Trabalhar junto faz bem para a saúde”, ...com a a enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,... enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,... com o com o paciente...paciente... “ “Eloi Zanetti”Eloi Zanetti”

Quando e como encaminhar à ReferênciaQuando e como encaminhar à Referência► Dúvida diagnósticaDúvida diagnóstica► Dificuldade classificação MB/PBDificuldade classificação MB/PB► Efeitos colateraisEfeitos colaterais► Quadro reacionalQuadro reacional► Incapacidade física – adaptação de calçadoIncapacidade física – adaptação de calçado► CirurgiaCirurgia► Necessitar de 24 doses ou substitutivoNecessitar de 24 doses ou substitutivo

Com informações sobreCom informações sobre► ClassificaçãoClassificação► Baciloscopia com IB e IP inicial e a mais recenteBaciloscopia com IB e IP inicial e a mais recente► EvoluçãoEvolução► Medicamentos em usoMedicamentos em uso► Motivo Motivo

► Comprovada contra-indicação formalComprovada contra-indicação formal► Comprovada intolerância Comprovada intolerância

((Leia-se: anotação em prontuárioLeia-se: anotação em prontuário))

► Indicação pela Indicação pela ReferênciaReferência► História, exame físico e complementaresHistória, exame físico e complementares► Criterioso acompanhamentoCriterioso acompanhamento

► Não é troca de esquema PB para MB ou Não é troca de esquema PB para MB ou vice-versavice-versa

Tratamento Substitutivo

Solicitação de Solicitação de Tratamento SubstitutivoTratamento Substitutivo

► Justificativa à referência regional Justificativa à referência regional ► leia-se escrever o motivo – ex: anemia leia-se escrever o motivo – ex: anemia

hemolítica severa pela Dapsonahemolítica severa pela Dapsona► Que repassará à Coordenação EstadualQue repassará à Coordenação Estadual► Revisão pela referência estadualRevisão pela referência estadual

► Clínica Clínica ► Exames complementaresExames complementares► Esquema pretendidoEsquema pretendido

PBPB MBMB

RFP 600mg/mRFP 600mg/m RFP 600mg/mRFP 600mg/m

CFZ 300mg/mCFZ 300mg/m

CFZ 50mg/dCFZ 50mg/d CFZ 50mg/dCFZ 50mg/d

6 doses em até 9m6 doses em até 9m 12 doses em até 18m12 doses em até 18m

Sem DapsonaSem Dapsona

PBPB MBMB

OFX 400mg/dOFX 400mg/d OFX 400mg/dOFX 400mg/d

DDS 100mg/dDDS 100mg/d DDS 100mg/dDDS 100mg/d

CFZ 50mg/dCFZ 50mg/d

6 meses6 meses

Ausência de Ausência de atividade clínicaatividade clínica

24 meses 24 meses

Ausência de Ausência de atividade clínicaatividade clínica

Sem RifampicinaSem Rifampicina

RFP RFP 600mg/m600mg/m

RFP RFP 600mg/m600mg/m

RRFP FP 600mg/m600mg/m

OOFX FX 400mg/m400mg/m

MMNC NC 100mg/m100mg/m

DDS 100mg/dDDS 100mg/d

OFX 400mg/dOFX 400mg/d

DDS 100mg/dDDS 100mg/d

MNC MNC 100mg/d100mg/d

12 meses12 meses 12 meses12 meses 24 meses24 meses

Sem Clofazimina MBSem Clofazimina MB

Sem RFP e DDSSem RFP e DDSPBPB MBMB


MNC 100mg/dMNC 100mg/d



MNC 100mg/dMNC 100mg/d


6 meses6 meses


MNC 100mg/d MNC 100mg/d

18 meses 18 meses ouou



18 meses18 meses

6 meses6 meses

ausência de atividade clínicaausência de atividade clínica

24 meses 24 meses

ausência de atividade clínicaausência de atividade clínica

DIFICULDADES DA DIFICULDADES DA POLIQUIMIOTERAPIA POLIQUIMIOTERAPIA

NA HANSENÍASE NA HANSENÍASE

O QUE FAZER?O QUE FAZER?

Ewalda StahlkeJunho de 2007

Reação adversaReação adversa

É a resposta nociva e É a resposta nociva e não intencionalnão intencional a uma droga usada na a uma droga usada na dose dose terapêuticaterapêutica para profilaxia, para profilaxia, diagnóstico, tratamento ou para diagnóstico, tratamento ou para modificação de uma função fisiológica.modificação de uma função fisiológica.

ANVISA - ANVISA - FARMACOVIGILÂNCIAFARMACOVIGILÂNCIA

Reação adversaReação adversa

► 1,8% 1,8% ► entre 1ª e 5ª doses supervisionadasentre 1ª e 5ª doses supervisionadas

► Síndrome da DapsonaSíndrome da Dapsona► Síndrome da RifampicinaSíndrome da Rifampicina► MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia► HemóliseHemólise

► FarmacodermiaFarmacodermia► Insuficiência renalInsuficiência renal► Hepatite Hepatite Hansen Int., 20(2 ):46-50,1995 Hansen Int., 20(2 ):46-50,1995 Intercorrências pelas drogas utilizdas nos esquemas PQT emHanseníase. Intercorrências pelas drogas utilizdas nos esquemas PQT emHanseníase.

Gallo et alGallo et al

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

187 pacientes187 pacientes► 71 (37,9%)71 (37,9%)113 efeitos adversos113 efeitos adversos► 80 (70,7%) – DDS80 (70,7%) – DDS► 7 (6,2%) - RFP7 (6,2%) - RFP► 26 (20,5%)- CFZ26 (20,5%)- CFZ Esses efeitos levaram à mudança de esquema terapêuticoEsses efeitos levaram à mudança de esquema terapêutico► em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou ► 39,4% dos 71 com efeitos adversos 39,4% dos 71 com efeitos adversos

► Goulart, Isabela Maria Bernades et al. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento Goulart, Isabela Maria Bernades et al. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia. de cinco anos em um Centro de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Out 2002, vol.35, , Out 2002, vol.35, no.5, p.453-460. no.5, p.453-460.

Medidas preventivasMedidas preventivas

História clínicaHistória clínica

Hábitos AlcoolismoHábitos Alcoolismo TabagismoTabagismo

Medicamentos em usoMedicamentos em uso

Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais Alergia a medicamentosAlergia a medicamentos Doenças préviasDoenças prévias Hipertensão ArterialHipertensão Arterial Diabetes MellitusDiabetes Mellitus GastriteGastrite HepatiteHepatite

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Exames prévios Exames prévios

conforme conforme realidaderealidade

Avaliar os exames e anotar no prontuárioAvaliar os exames e anotar no prontuário

HemogramaHemogramaGlicoseGlicose

Parasitológico de fezesParasitológico de fezesParcial de urinaParcial de urina

CreatininaCreatininaFosfatase alcalinaFosfatase alcalina

TGO, TGPTGO, TGP

RX de tórax RX de tórax

Glicose 6PD VDRL falso +FTA ABS IgG

Poliquimioterapia Poliquimioterapia

Dapsona Dapsona RifampicinaRifampicinaClofaziminaClofazimina

OfloxacinaOfloxacinaMinociclina Minociclina

Anemia hemolíticaAnemia hemolítica

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy,Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

Afastar perda Afastar perda Existe hemólise?Existe hemólise?Qual a causa?Qual a causa?

DapsonaDapsonaRifampicina (rara)Rifampicina (rara)

Menos freqüente Menos freqüente emem afro americanos afro americanos,, sem correlação com fenótiposem correlação com fenótipo

DH

Anemia HemolíticaAnemia Hemolítica Como Como reconhecerreconhecer

Sinais clínicosSinais clínicos palidez de mucosa e pelepalidez de mucosa e pele

esclera ictéricaesclera ictérica

fadigafadigadispnéiadispnéia

TaquicardiaTaquicardia

hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalialinfonodopatialinfonodopatia

ExamesExames diminuição de hemáciasdiminuição de hemácias

contagem de reticulócitoscontagem de reticulócitos bilirrubina indireta bilirrubina indireta

Desidrogenase láctica Desidrogenase láctica == células lisadas (separar intra e extra vascular) células lisadas (separar intra e extra vascular)

= para vários órgãos injuriados= para vários órgãos injuriadosHaptoglobulina plasmáticaHaptoglobulina plasmática

mas, normal= se assoc dça/disf hepáticamas, normal= se assoc dça/disf hepáticaPesquisa de sge oculto na urinaPesquisa de sge oculto na urina

Hemosiderina urinária Hemosiderina urinária Hemoglobina urinária Hemoglobina urinária

MioglobulinaMioglobulinaDefic G6PD:Defic G6PD: não há alterações morfológicas não há alterações morfológicas

Anemia hemolíticaAnemia hemolítica Dapsona - Dapsona - Conduta Conduta ► Suspensão Suspensão

► CimetidineCimetidine 400 mg/d VO – 400 mg/d VO – podepode inibirinibir n-hidroxilação n-hidroxilação dada DDSDDS ((in vivo e in vitro não houve alteração significativa entre os níveis de Hb e reticulócitosin vivo e in vitro não houve alteração significativa entre os níveis de Hb e reticulócitos))

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, WolvertonComprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, , S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

► Ácido fólicoÁcido fólico 2 a 5 mg/dia 2 a 5 mg/dia► Vitamina CVitamina C 500 mg/dia 500 mg/dia

► Não administrar ferroNão administrar ferro► Transfusão de sangue se Hb < 9g/100mlTransfusão de sangue se Hb < 9g/100ml

► Reiniciar com doses de 25 a 50mg e aumentar Reiniciar com doses de 25 a 50mg e aumentar gradativamentegradativamente

► Monitoramento freqüenteMonitoramento freqüenteComprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia Sinais Sinais clínicosclínicos

30% privação O230% privação O2fadigafadiga

fraquezafraquezadispnéiadispnéia

taquicardiataquicardia cefaléia cefaléia tonturatontura

cianose sem doença cardiopulmonarcianose sem doença cardiopulmonar não alivia com oxigenoterapianão alivia com oxigenoterapia

1.5g/100ml sge = clin1.5g/100ml sge = clin HereditáriaHereditáriaesquimós esquimós hispânicoshispânicos

50% privação de O250% privação de O2 letargia letargia torportorpor

Metahemoglobinemia Metahemoglobinemia Dapsona - Dapsona - CondutaCondutaCaso leveCaso leve

suspender suspender + monitorar 1 a 3d+ monitorar 1 a 3d

Caso intermediárioCaso intermediáriosuspendersuspender

vitamina E 800mg/dvitamina E 800mg/d peq proteção contra metaH e hemólise peq proteção contra metaH e hemólise

(sem comprovação)(sem comprovação)cimetidine VO 400mg/d cimetidine VO 400mg/d

metaH por inibição N-hidroxi metabólitosmetaH por inibição N-hidroxi metabólitos

azul de metileno VO 100 a 300mg/d azul de metileno VO 100 a 300mg/d ( níveis de metaH) ( níveis de metaH)

não é eficiente qdo há defic G6PDnão é eficiente qdo há defic G6PD

M hemoglobina a cor não mudaM hemoglobina a cor não muda

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 875 Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 875 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

Emergência Emergência Azul de metileno IV 1 a 2mg/KgAzul de metileno IV 1 a 2mg/Kg

SF 1% - 10 a 15 min SF 1% - 10 a 15 min dose total = não passar de 7mg/Kgdose total = não passar de 7mg/Kg

defic de G6PD não age e pode agravardefic de G6PD não age e pode agravarTransfusão de sangueTransfusão de sangue – – severosevero

Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritonealLavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritoneal

Manutenção Manutenção Azul de metileno VO 100 a 300mg/dAzul de metileno VO 100 a 300mg/d

melhora a cianose, urina azulmelhora a cianose, urina azul Ácido ascórbico 500mg/dÁcido ascórbico 500mg/d litíase renal (oxalato de Na2)litíase renal (oxalato de Na2)

pouco valor na metaH adquiridapouco valor na metaH adquirida Riboflavina (vit B2) 20mg/d Riboflavina (vit B2) 20mg/d

AgranulocitoseAgranulocitose DapsonaDapsona

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

geralmente geralmente inicia na 7ª seminicia na 7ª sem por por diminuição severa da granulopoiesediminuição severa da granulopoiese

ClínicaClínica

febre persistenteebre persistente faringite faringite (flu-like symptoms(flu-like symptoms))

sepsissepsis

se percebido precocemente = se percebido precocemente = 50% óbito50% óbito

LeucopeniaLeucopenia neutrófilos, basófilos e eosinófilosneutrófilos, basófilos e eosinófilos

CondutaCondutaDescontinuarDescontinuar

recupera em recupera em 7 a 14 dias7 a 14 dias

InternarInternarTratar a infecçãoTratar a infecção

Fator estimulador deFator estimulador de

colonização de granulócitos colonização de granulócitos (tem sido usado com sucesso)(tem sido usado com sucesso)

Monitorar os 1ºs 3 mMonitorar os 1ºs 3 m

DapsonaDapsona Síndrome de Síndrome de

Hipersensibilidade Hipersensibilidade ► O O mais severomais severo efeito adverso efeito adverso► Entre a Entre a 4ª e a 6ª sem4ª e a 6ª sem► Não é dose dependenteNão é dose dependente

► Mortalidade de 15% formas incompletas 18%Mortalidade de 15% formas incompletas 18% formas completas 9%formas completas 9%► Forma completa 70% PBForma completa 70% PB

► Dano hepático na maioria é dose dependenteDano hepático na maioria é dose dependente ½ dos casos = não teve > influência ½ dos casos = não teve > influência ► Icterícia em 66%Icterícia em 66%

Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide)Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

Síndrome sulfonaSíndrome sulfona

ExamesExames

Leucocitose linfócitos atípicos

VHS VHS Hb

eosinofilia periférica(fatal)

GGTfosfatase alcalina

CondutaCondutaSuspensãoSuspensão

InternamentoInternamentoCorticóides (?)Corticóides (?)

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 – 250 Hansen. Int., 25(2):159-162,2000Hansen. Int., 25(2):159-162,2000 Mais um caso da síndrome sulfona Barbosa et al Mais um caso da síndrome sulfona Barbosa et alHansen. Int.,28(1):79-84,2003 Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide)Leide)

dermatite esfoliativadermatite esfoliativa

++síndrome mononucleose símilesíndrome mononucleose símile

febrefebre linfadenomegalia generalizada linfadenomegalia generalizada

hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalia ++

dça hepática aguda induzida por drogadça hepática aguda induzida por drogaanemiaanemia

icterícia icterícia

DapsonaDapsona Neuropatia Neuropatia

► Neuropatia distal motoraNeuropatia distal motora com vários graus de com vários graus de comprometimento sensitivo força muscularcomprometimento sensitivo força muscular

► Altas dosesAltas doses ou doses ou doses habituaishabituais por por longo tempolongo tempo

► EMG EMG demonstra demonstra degeneração axonaldegeneração axonal > > recuperarecupera com a com a descontinuação descontinuação da DDS (sem - 2a)da DDS (sem - 2a) ► Mecanismo desconhecido - talvez ~ fenótipo acetiladorMecanismo desconhecido - talvez ~ fenótipo acetilador

► Alta overdoseAlta overdose atrofia n. ópticoatrofia n. óptico dano de retina dano de retina permanente ~ permanente ~ hipóxia hipóxia por hemólise (não altera fluxo por hemólise (não altera fluxo sang.)sang.)

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250pg 230 – 250

DapsonaDapsona Efeitos gastro-intestinais Efeitos gastro-intestinais


Manual MSManual MS

AnorexiaAnorexiaEpigastralgiaEpigastralgia

Hipoalbuminemia severaHipoalbuminemia severaPerfuração de vesícula biliarPerfuração de vesícula biliar

PancreatitePancreatite

Hepatite hepatocelular primáriaHepatite hepatocelular primária e hepatite colestática e hepatite colestática

auto-limitadoauto-limitadoingestão após as refeiçõesingestão após as refeições

suspensãosuspensãoF hepática 2x o normalF hepática 2x o normal

DDDD

DapsonaDapsona


PsicosePsicose

Associado a Associado a grandes dosesgrandes doses

mecanismo desconhecidomecanismo desconhecido CondutaConduta

suspensãosuspensãoErupção CutâneaErupção Cutânea

maculopapularmaculopapular

EMEMNETNET

fotossensibilidadefotossensibilidade CondutaConduta suspensãosuspensão medidas para EM e NETmedidas para EM e NET

Dapsona Dapsona Conduta Conduta GeralGeral

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250250

reintrodução gradativareintrodução gradativaexcetoexceto

agranulocitose, sindr DDS, SJ, eritrodermiaagranulocitose, sindr DDS, SJ, eritrodermia

monitorar com maior freqüênciamonitorar com maior freqüênciacuidar com a auto-medicaçãocuidar com a auto-medicação

RifampicinaRifampicinaEfeitos adversosEfeitos adversos


cefaléiacefaléia sonolênciasonolência

ataxiaataxia tonturatonturae fadigae fadiga

trombocitopeniatrombocitopenia leucopenia, leucocitoseleucopenia, leucocitose

linfocitose atípica, linfocitose atípica, eosinofiliaeosinofilia

an. hemolítica an. hemolítica reticulocitosereticulocitose

vermelho alaranjadavermelho alaranjada urinaurina

lentes de contatolentes de contato (permanente)(permanente)

Coloração

SNC

HematológicasHematológicasrarasraras

hemólise IV hemólise IV IC entre RFP e C´IC entre RFP e C´

falência renal agudafalência renal aguda hipotensãohipotensãofunção hepática

Hepáticas

RifampicinaRifampicinaSinais menoresSinais menores

J Leprousy, v68 n3 p277-282 J Leprousy, v68 n3 p277-282 Serious side effects of RFP Namisato et alSerious side effects of RFP Namisato et al

eritrodermia esfoliativaeritrodermia esfoliativaesplenomegaliaesplenomegalia

náuseas náuseas vômitosvômitos

dor abdominaldor abdominal

pruridopruridoeczemaeczema

úlceras oraisúlceras oraismembrana tonsilar membrana tonsilar

lesões bolhosaslesões bolhosas víbicesvíbices

petéquiaspetéquiasacneacne

edema pálpebraedema pálpebrahiperemia conjuntivahiperemia conjuntiva

RifampicinaRifampicinaSindrome de hipersensibilidade Sindrome de hipersensibilidade

(flu-like)(flu-like)

febre, calafriofebre, calafriocefaléia, tonturacefaléia, tontura

dor ósseador óssea

insuficiência renal agudainsuficiência renal aguda

prurido, prurido, urticáriaurticária

erupção acneiformeerupção acneiforme bolhas penfigóide-likebolhas penfigóide-like

mucositemucosite dermatite esfoliativadermatite esfoliativa

conjuntivite exsudativaconjuntivite exsudativa ++

eosinofiliaeosinofilia nas nas doses intermitentesdoses intermitentes

anorexiaanorexia náuseanáusea diarréiadiarréia

dor abdominaldor abdominal

transaminasestransaminases

RifampicinaRifampicina Conduta Conduta

HemogramaHemogramaFunção hepáticaFunção hepática

UrináliseUrináliseCreatinina séricaCreatinina sérica

RXRXFunção tireodeanaFunção tireodeana

AntihistamínicosAntihistamínicosAntitérmico Antitérmico CorticóidesCorticóides

Hidrocortisoma 500mg/250ml SFHidrocortisoma 500mg/250ml SF30gt/min IV + VO com retirada30gt/min IV + VO com retirada

Suspensão da drogaSuspensão da droga

OfloxacinaOfloxacina Efeito adversos Efeito adversos

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed

Saunders, 2001 pg 230 – 250Saunders, 2001 pg 230 – 250

Fotossensibilidade, fototoxicidade - qualquer doseFotossensibilidade, fototoxicidade - qualquer dose

Não usar na gravidez e em < 5 anosNão usar na gravidez e em < 5 anos

Cefaléia, tontura, agitação, convulsão e distúrbios do sono.Cefaléia, tontura, agitação, convulsão e distúrbios do sono.

Náusea, vômito, diarréia,Náusea, vômito, diarréia,dor abdominaldor abdominal

Pigmentação preto-azuladaPigmentação preto-azulada pernas (~ minociclina) pernas (~ minociclina)

= Fe= Fe22 / macrófagos dérmicos / macrófagos dérmicos

Estomatiteprurido rubor

máculas

Ofloxacina Ofloxacina Conduta Conduta




SintomáticoSintomático


TrombocitopeniaTrombocitopenia

leucopenialeucopenia

eosinofiliaeosinofilia

MinociclinaMinociclina Efeitos adversos Efeitos adversos


epigastralgiaepigastralgianáuseanáusea vômitovômito

esofagiteesofagite pancreatitepancreatitehepatotóxicahepatotóxica

fototoxicidade fototoxicidade (menos freqüente)(menos freqüente)

com com onicóliseonicólisepigmentação azul escura pigmentação azul escura

unhas, peleunhas, pele escarasescaras escleraesclera

descoloração dentesdescoloração dentesexantema exfolitivoexantema exfolitivo

púrpura trombocitopênicapúrpura trombocitopênica

ginecomastiaginecomastiaflebite quando IVflebite quando IV

pseudotumor cerebralpseudotumor cerebral

leucocitoseleucocitoselinfócitos atípicolinfócitos atípico

granulações tóxicas granulações tóxicas nos granulócitos nos granulócitos

an hemolíticaan hemolítica

MinociclinaMinociclinaSíndrome de hipersensibilidadeSíndrome de hipersensibilidade


11ª exposiçãoª exposição não dose dependentenão dose dependente

febre moderada, calafriofebre moderada, calafriofaringitefaringitelinfonodopatia cervicallinfonodopatia cervical

exantema generalizado (85%)exantema generalizado (85%)exantema papuloso a dermatite esfoliativaexantema papuloso a dermatite esfoliativa

Hipotireoidismo Hipotireoidismo após 2 mesesapós 2 meses

T4 TSH T4 TSH atcatc anti tireóideanti tireóide

nefrite intersticialnefrite intersticialvasculite renalvasculite renalencefaliteencefalitemeningite assépticameningite assépticasindr distress respiratóriosindr distress respiratóriovasculitevasculite

MinociclinaMinociclinaSíndrome de hipersensibilidadeSíndrome de hipersensibilidade


Não usar em lupus Não usar em lupus

linfocitose atípicalinfocitose atípica com eosinofiliacom eosinofilia

transaminasestransaminases fosfatase alcalinafosfatase alcalina

tempo de protrombinatempo de protrombina bilirruninasbilirruninas

(hepatite severa) (hepatite severa) Não usar em< 5 anos

Minociclina Minociclina Conduta Conduta




Função tireodeanaFunção tireodeanaAntihistamínicosAntihistamínicosCorticóidesCorticóides


Hepatite por Droga Hepatite por Droga Exames Exames

ExcetoExceto hepatite alcoólica severa ouhepatite alcoólica severa ou

necrose maciça do fígadonecrose maciça do fígadoTRANSAMINASESTRANSAMINASES

TGO/TGPTGO/TGP

Fosfatase AlcalinaFosfatase Alcalina

Gama glutamiltransferaseGama glutamiltransferase dças hepatobiliaresdças hepatobiliaresnão em dças ósseasnão em dças ósseas

desidrogenase lácticadesidrogenase láctica

Bilirrubina D e IBilirrubina D e I

Hepatite por Droga Hepatite por Droga Exames ExamesTAPTAP► acompanhamentoacompanhamento► meia vida plasmática é de 1 diameia vida plasmática é de 1 dia► reage rapidamente às alterações hepáticasreage rapidamente às alterações hepáticas

AlbuminaAlbumina► hipoalbuminemia sugere dça crônica hipoalbuminemia sugere dça crônica ► excluir outras causas: cirrose e ascite = < sínteseexcluir outras causas: cirrose e ascite = < síntese

Lipídeos e lipoproteínasLipídeos e lipoproteínas► aumento transitório triglicerídeosaumento transitório triglicerídeos► aumento colesterolaumento colesterol

Globulinas séricasGlobulinas séricas► Pouco contribuem, mas diminuemPouco contribuem, mas diminuem

NefropatiaNefropatia PatogênesePatogêneseAmiloidose

► infecção hansênica de longa duração► úlceras tróficas crônicas e/ou► osteomielite supurativa crônica► surtos frequentes de ENFibrilas = proteína AA.50 = aumentam durante infecções agudas EN+neutrofilia

Glomerulonefrite► Eritema nodoso e GNF = doenças de origem imunológica,

ligadas à deposição IC► pacientes EN tem alter urinárias + não reacionaisNefrite túbulo-intersticial (NTI)► interação analgésico uso regular e prolongado de fenacetin-metabólito ou acetominofen sulfa► infecção bacteriana secundária► lesão por depósitos de complexos imunes.► Como no LES está associada com depósitos IC

NefropatiaNefropatia

► (J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 E. E. Nakayama, et al - Lesões renais em hanseníase)

amiloidosenefrite intersticialglomerulonefrite

lesões renais em todas as formas

mais frequente V reacional = EN

Não foi possível incriminar M.Lepraeagente causal primário das GNF

mas, depósitos IC nos glomérulos + níveis de C’ sérico

= Dça IC

edema hematúria, proteinúria

e/ou anormalidades bioquímicas

NefropatiaNefropatia

diminuição doclearance de creatinina (84,3%)

proteinúria(46,3%) * cilindrúria (25,3%) hematúria(22%)*

síndrome nefrótica (6,0%)aumento uréia (8,5%)

creatinina plasm (6,3%)

Insuficiência renal aguda (IRA)

•por necrose tubular aguda (NTA) por septicemia (estágios terminais da doença)

•MH V reacional +GNF rapidamente progressiva (GNRP)

hipertensão arterial hematúria macroscópica

pouco frequentes

IRAIRA

A partir1986RFP

1x/m

hemólise intravascular grave ou choque

necrose tubular aguda (NTA)

mecanismo imunológico

nefrite túbulo-intersticial (NTI) anticorpos anti-rifampicina no soro

> MHV> MHV

Pancreatite Pancreatite Sintomas Sintomas

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Dor epigástricaDor epigástricaFixa e constante localizada Fixa e constante localizada Aumenta em 15min a 1h Aumenta em 15min a 1h Irradia para área vertebralIrradia para área vertebral

torácica inferior torácica inferior Piora na posição supinaPiora na posição supina

Piora com a palpação profundaPiora com a palpação profunda de abdomen superior de abdomen superior

não piora com a descompressãonão piora com a descompressãoDiminuição de ruídos abdominaisDiminuição de ruídos abdominais

distensão abdominal (íleo paralítico)distensão abdominal (íleo paralítico)

Dor aguda intensa Dor aguda intensa = choque = grave= choque = grave

++ NáuseaNáusea VômitosVômitos

Equimoses rarasEquimoses raras flancos (Grey Turner’s sign)flancos (Grey Turner’s sign)

umbilical (Cullen’s sign)umbilical (Cullen’s sign)

Febre moderada e taquicardiaFebre moderada e taquicardiaHipotensão Hipotensão (30 a 40%)(30 a 40%)

dentro dos primeirosdentro dos primeiros 2 meses2 meses

não dose dependentenão dose dependentemoderadamoderada

PancreatitePancreatite ExamesExames

TripsinaTripsinaElastaseElastase

FosfolipaseFosfolipase

em 2 a 12h por 3-5 dem 2 a 12h por 3-5 d>5x = Aguda >5x = Aguda (80 a 90% dos casos)(80 a 90% dos casos)

sem correlação com a gravidadesem correlação com a gravidadese prolongado = complicaçãose prolongado = complicação

LipaseLipase persiste mais tempopersiste mais tempo

Leucocitose >25 000Leucocitose >25 000 (80%)(80%)

VG por hemoconcentraçãoVG por hemoconcentração

TGP/ALT e F Alc normais = litíaseTGP/ALT e F Alc normais = litíaseTGO/AST pancreatite per siTGO/AST pancreatite per si

álcool 50%álcool 50%

Amilase

hipocalcemia=hipoalbuminemia hipocalcemia=hipoalbuminemia (30%)(30%)

glicemia transitória ñ ttarglicemia transitória ñ ttarTriglicerídeosTriglicerídeos

PancretitePancretite ExamesExames

RX AbdomenRX Abdomen perfuração, íleo paralítico calcilficaçõesperfuração, íleo paralítico calcilficações

RX TóraxRX Tórax atelectasia basilaratelectasia basilar

Outras causas paraOutras causas paraAumento das enzimas pancreáticasAumento das enzimas pancreáticas

pancreatite crônica, carcinoma,pancreatite crônica, carcinoma,queimadura, abuso crônico álcool,queimadura, abuso crônico álcool,

adenite salivar,adenite salivar, gravidez tubária, tu ovário,gravidez tubária, tu ovário,

acidose metabólica, anorexia nervosa,acidose metabólica, anorexia nervosa,entre outras entre outras

USNG e TCUSNG e TC litíaselitíase

Pancretatite Crônica Pancretatite Crônica

► Alcoolismo crônicoAlcoolismo crônico► HereditáriaHereditária► Senil/atrofiaSenil/atrofia► Metabólica: hipercalcemia, hiperlipidemia,Metabólica: hipercalcemia, hiperlipidemia, transplante renaltransplante renal► IdiopáticoIdiopático► TumorTumor► EtcEtc► Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

PancreatitePancreatite Conduta Conduta ►Controle da dorControle da dor►Pancrelipase Pancrelipase (Digeplus, Pankeroflat, Ultrase, Panzytrat)(Digeplus, Pankeroflat, Ultrase, Panzytrat)

►Bloqueador receptor H2Bloqueador receptor H2►CirurgiaCirurgia►Síndrome disabsortivaSíndrome disabsortiva

Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Principais Causas de Morte na Principais Causas de Morte na HanseníaseHanseníase

► Insuficiência renal agudaInsuficiência renal aguda► Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática► HepatiteHepatite► Anemia hemolíticaAnemia hemolítica► FarmacodermiaFarmacodermia► Síndrome sulfonaSíndrome sulfona► Steven-JohnsonSteven-Johnson► VasculiteVasculite► IatrogeniaIatrogenia

IatrogeniaIatrogenia

““Aqui jaz um homem rico,Aqui jaz um homem rico, nessa rica sepultura,nessa rica sepultura,

escapava da moléstia,escapava da moléstia, se não morresse da cura”.se não morresse da cura”.

BocageBocage

(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologiaArq Bras Cardiol, volume 75, (nº 1), 2000)Arq Bras Cardiol, volume 75, (nº 1), 2000)

IatrogeniaIatrogenia

De açãoDe ação: ocorre pela ação médica: ocorre pela ação médica relação médico/paciente, diagnóstico, terapêuticarelação médico/paciente, diagnóstico, terapêutica e prevenção imprudência ou imperíciae prevenção imprudência ou imperícia

De omissãoDe omissão: ocorre pela falta de ação do médico: ocorre pela falta de ação do médico diagnóstico, tratamento ato negligentediagnóstico, tratamento ato negligente

Obrigação médicaObrigação médica não é de resultados não é de resultados mas de diligência.mas de diligência.

(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)

Iatrogenia de ação médicaIatrogenia de ação médica Riscos gerados pelosRiscos gerados pelos► FármacosFármacos► ProcedimentosProcedimentos► CirurgiasCirurgias► Má interpretaçãoMá interpretação informações clínicas informações clínicas exames subsidiáriosexames subsidiários

Riscos inerentesRiscos inerentes a procedimento a procedimentoEfeitos indesejados dos medicamentosEfeitos indesejados dos medicamentos► somente se somente se não tiver conhecimentonão tiver conhecimento desta possibilidade na avaliação do risco sendo que desta possibilidade na avaliação do risco sendo que

outra droga menos tóxica poderia ter sido usadaoutra droga menos tóxica poderia ter sido usada► insistir na terapêuticainsistir na terapêutica já demonstrada como já demonstrada como ineficienteineficiente

Therapeutic hyperenthusiasm:Therapeutic hyperenthusiasm: estímulo no uso de medicamento mal indicado ou estímulo no uso de medicamento mal indicado ou

dose inadequada dose inadequada

► (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)(Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)

Exceto

Iatrogenia de omissãoIatrogenia de omissão

Não ageNão age pelo temor dos efeitos colaterais dos pelo temor dos efeitos colaterais dos

procedimentos, até mesmo pelo risco de morte.procedimentos, até mesmo pelo risco de morte.

Deixa a doença evoluir naturalmente sobDeixa a doença evoluir naturalmente sob

tratamento mais conservador etratamento mais conservador e

supostamente de menor riscosupostamente de menor risco

IatrogeniaIatrogenia Conclusão Conclusão

O médico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho,O médico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho,além do adequado atendimento ao seu paciente, aalém do adequado atendimento ao seu paciente, aprevenção das doença iatrogênicasprevenção das doença iatrogênicas. Cabe estar alerta quanto. Cabe estar alerta quantoaos efeitos indesejáveis dos medicamentos, às complicaçõesaos efeitos indesejáveis dos medicamentos, às complicaçõesdos métodos diagnósticos e dos procedimentos terapêuticosdos métodos diagnósticos e dos procedimentos terapêuticose profiláticos e sua relação com o paciente. Atentare profiláticos e sua relação com o paciente. Atentarpara a história clínica e aos sinais obtidos pelo exame físicopara a história clínica e aos sinais obtidos pelo exame físicoexecutado com técnica adequada. Interpretar corretamenteexecutado com técnica adequada. Interpretar corretamenteos exames subsidiários à luz dos dados clínicos, avaliaros exames subsidiários à luz dos dados clínicos, avaliarfuncionalmente o paciente e, funcionalmente o paciente e, sempre que possível, seguirsempre que possível, seguiras normas das sociedades médicas credenciadas e, sobretudo,as normas das sociedades médicas credenciadas e, sobretudo,dedicar-se integralmente ao ato médico,dedicar-se integralmente ao ato médico, impedindo impedindodesvios de atençãodesvios de atenção. Por fim, considerar a omissão tão danosa. Por fim, considerar a omissão tão danosaquanto a ação mal indicada.quanto a ação mal indicada.

BOM SENSOBOM SENSO

Prontuário do PacienteProntuário do PacienteÉ o conjunto de documentos destinados É o conjunto de documentos destinados ao registro dos cuidados profissionais ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde.prestados ao paciente pelos serviços de saúde.

Inclui queixas, antecedentes, medicamentos em uso, Inclui queixas, antecedentes, medicamentos em uso, exame físico, solicitação e anotação exame físico, solicitação e anotação de exames complementares, hipóteses se houver e de exames complementares, hipóteses se houver e

condutaconduta. . Não anotado é não Não anotado é não

realizado.realizado.

Pertence ao paciente.Pertence ao paciente.O médico ou o serviço de saúde sãoO médico ou o serviço de saúde são fiéis depositários.fiéis depositários.Assinar e carimbar, aqueles que prestam Assinar e carimbar, aqueles que prestam atendimentos.atendimentos.

Código de Ética MédicaCódigo de Ética Médica

► Art 2° - o alvo de toda atenção do médico é a Art 2° - o alvo de toda atenção do médico é a saúde do saúde do serser humanohumano, em benefício da qual deverá agir com o , em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.profissional.

É vedado É vedado ► Art. 29° - praticar atos danosos ... caracterizados como Art. 29° - praticar atos danosos ... caracterizados como

imperícia, imprudência ou negligência.imperícia, imprudência ou negligência.► Art. 30° - Art. 30° - delegar a outros profissionaisdelegar a outros profissionais atos ou atos ou

atribuições atribuições exclusivos da profissão médicaexclusivos da profissão médica..► Enfermeiro – repete prescriçãoEnfermeiro – repete prescrição de acordo com de acordo com

programa programa Art. 39° - receitar ... de Art. 39° - receitar ... de forma ilegívelforma ilegível ... quaisquer ... quaisquer

documentos médicos.documentos médicos.► Art. 57° - Art. 57° - deixar de utilizardeixar de utilizar todos os meios disponíveis todos os meios disponíveis

de diagnósticos e tratamento a se alcance em favor do de diagnósticos e tratamento a se alcance em favor do pacientepaciente..

ANEXO ÀANEXO À RESOLUÇÃORESOLUÇÃO CFM nº 1.627/2001 CFM nº 1.627/2001

Ato MédicoAto Médico

Não é possívelNão é possível ser ser meio médicomeio médico. Nem . Nem alguém pode ser uma alguém pode ser uma fração qualquerfração qualquer de um de um médico. O médico. O especialistaespecialista não é nem pode ser não é nem pode ser um um pedaço de médicopedaço de médico. É um médico inteiro, . É um médico inteiro, que que atua atua com com mais desembaraço e maior mais desembaraço e maior capacidade em determinada áreacapacidade em determinada área da da Medicina. A despeito disso nem sempre ser Medicina. A despeito disso nem sempre ser verdadeiro na prática, verdadeiro na prática, a especialidade deve a especialidade deve enriquecer o médico e não empobrecê-loenriquecer o médico e não empobrecê-lo em em sua capacidade profissional, limitando-o.sua capacidade profissional, limitando-o.

““A medicina é ciência A medicina é ciência no seu conteúdono seu conteúdo

e arte na sua e arte na sua aplicação”aplicação”

poliquimioterapia na hansenÍase ewalda stahlke dermatologista e hansenologista junho de 2008

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