sica sin elevación del segmento st
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SICA sin elevación del segmento st
Ballinas Martínez Oscar O.
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non ST – elevation acute coronary síndromes: a report of the American College of Cardiology/Amaerican Heart Association Taks Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;000:000-000.
Evaluación Inicial y Manejo El objetivo de la evaluación inicial se
enfoca en 2 preguntas: 1.- Cuál es la probabilidad que los
signos y síntomas representen un SICA
2.- Cuál es la probabilidad de resultados clínicos adversos.
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La puntuación de la valoración del riesgo y algoritmos de predicción clínica usando historia clínica, examinación física, EKG y troponinas cardiacas han sido desarrolladas para ayudar a identificar pacientes con SICA
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Herramientas para Valoración de Riesgo Común
TIMI (thrombolysis in Myocardial Infraction)
PURSUIT(Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppresion Using Integrilin therapy)
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
NCDR ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network)
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La evaluación inicial es imperativo para guiar el manejo del paciente, incluyendo la necesidad de examen diagnóstico y tratamiento.
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Diagnóstico de SCA Sin elevación del ST Diagnóstico Diferencial de SICA sin
elevación del ST incluye: Causas Cardiovasculares no
isquémicas de Dolor Torácico. Causas No Cardiovasculares de
Disconfort de pecho, Espalda, abdomen superior.
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Causas Cardiovasculares no Isquémicas de Dolor Torácico Disección aórtica Pericarditis Embolismo pulmonar Aneurisma Aortico
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Causas No Cardiovasculares de Disconfort en abdomen superior, espalda y pecho
Causas Pulmonares Causas Gastrointestinales Causas Musculoesqueléticas Alteraciones Psiquiátricas Otras etiologías
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Historia
Los factores que incrementan la probabilidad de SICA sin elevación son edad mayor, Masculino, Historia Familiar positiva de EAC y la presencia de enfermedad arterial periférica, DM, Insuficiencia renal, Revascularización coronaria.
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Síntomas atípicos
Dolor epigástrico Indigestión Dolor pleurítico Incremento de Disnea
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Examinación Física
Puede ser normal, pero signos de Insuficiencia Cardiaca deben agilizar el diagnóstico y tratamiento de esta condición.
El acoplamiento de dolor a la palpación sugiere enfermedad musculoesquelética o inflamación.
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La disección de aorta es sugerido por el dolor de espalda.
Pericarditis aguda es sugerido por un roce pericárdico.
El taponamiento puede ser reflejada por pulso paradójico.
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Electrocardiograma
Debe hacerse e interpretado dentro de 10 minutos.
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Un Ekg normal puede también estar asociado con oclusión de la arteria coronaria derecha o circunfleja.
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Imagen
La Radiografía de Tórax es usada para identificar causas pulmonares potenciales de dolor torácico, y puede mostrar un ensanchamiento del mediastino.
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Tomografía computarizada puede ayudar a excluir embolismo pulmonar y disección aortica
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Ecocardiografía transtorácica puede identificar una efusión pericárdica y tamponade.
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Justificación de la estratificación del riesgo y el espectro de riesgo: Alta, Intermedia y
Baja
La evaluación del pronóstico, Guía de evaluación clínica inicial y el tratamiento, es útil para seleccionar el sitio de atención (Unidad coronaria, Unidad supervisado o ambulatorio supervisado).
Terapias antitrombóticas y manejo invasivo
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Estimación del nivel de Riesgo En la presentación inicial, la historia
clínica, síntomas de angina y equivalentes, examinación física, EKG, función renal y medición de troponinas cardiacas.
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Historia: Síntomas de Angina y equivalentes anginosos
En pacientes con o sin EAC conocida, los médicos necesitan determinar si la presentación es consistente con isquemia aguda, Cardiopatia isquémica estable, o etiología alternativa.
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Características de Angina de Pecho Dolor profundo, mal localizado, que
es reproducible asociada al esfuerzo o estrés emocional.
Se alivia rapidamente (<5 minutos) con el descanso y nitroglicerina de acción corta.
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Características no Característicos de la Isquemia Miocárdica incluyen:
Dolor pleuritico Dolor reproducido con movimientos
o palpación de la pared del tórax o brazos.
Dolor que es de máxima intensidad al inicio
Dolor que se irradia a las extremidades inferiores
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Estimación del Riesgo Tempranamente
El TIMI risk ha sido validado internamente.
El índice es usado para en predicción de mortalidad en 30 días y un año en pacientes con SICA sin elevación del ST.
El modelo GRACE predice mortalidad o Infarto al Miocardio en Hospital
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La herramiento GRACE fue desarrollada de 11 389 pacientes.
La suma de puntuación es aplicada para un normograma de referencia para determinar todas las causas de mortalidad desde el alta del hospital a 6 meses.
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Todos los pacientes con una puntuación en TIMI risk, hay un mayor beneficio de terapias tales como HBPM, Inhibidor plaquetario GP IIb/IIIa y una estrategía invasiva.
Similarmente el Modelo GRACE puede identificar pacientes que se beneficiarían de una estrategia precoz
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Electrocardiograma
El EKG de 12 derivaciones es fundamental en la toma de decisiones para la evaluación y manejo de los pacientes con síntomas sugestivos de SICA.
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Cambios transitorios en el ST >0.5 mm [0.05mV]durante los síntomas en reposo sugieren fuertemente isquemia y EAC grave subyacente.
EL descenso del ST es altamente sugestivo de SICA sin elevación
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Cambios no específicos de ST-T (usualmente definido como desviación del ST de <0.5 mm o inversión de la Onda T de <2 mm son menos utiles para el diagnóstico.
La terapia fibrinolítica esta contraindicada para pacientes con pacientes con SICA sin elevación del ST. Excepto para quienes tienen EKG Ianfarto al Miocardio Posterior.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee
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Causas alternativas de Cambios en el ST-T incluyen Aneurisma de VI, Pericarditis Miocarditis, Bloqueo de Rama Izquierda, Hipertrofia de VI, Hiperkalemia, Angina de Prinzmetal, Repolarización temprana.
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Examinación física
Pacientes con sospecha de SICA deben tener medición de signos vitales. Aquellos con evidencia de disfunción de VI en el examen físico o regurgitación mitral aguda tienen una alta probabilidad de EAC subyacente
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La examinación física puede también a ayudar a identificar condiciones comorbidas que pudieran impactar en el riesgo terapéutico y las decisiones.
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Diagnóstico Biomarcadores Las troponinas cardiacas son el pilar
diagnóstico para el diagnóstico de SICA y para la estratificación del riesgo en pacientes con SICA.
Las características que favorecen a las troponinas son altas concentraciones en el Miocardio, ausencia de troponinas en tejido no miocárdico.
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De las 3 subunidades de troponinas, 2 subunidades son derivadas de genes específicamente expresadas en el miocardio.
Para el diagnóstico de necrosis miocardica aguda, es importante determinar no solo el pico de valor de troponina si no también los cambios.
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Un valor de troponina sobre el 99% de la percentila del nivel de referencia superior es requerida.
Para cualquier troponina por debajo o cercano a la percentila 99, por un cambio de 3 desviaciones estándar de la variación alrededor del valor inicial como se determina por el laboratorio.
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Pronóstico
Las elevaciones de troponina transmiten evaluación pronóstica más allá de la información clínica, el EKG inicial y la prueba de esfuerzo.
Alto riesgo está optimamente definido por el cambio de patrón, elevaciones se correlacionan con la estimación del tamaño de infarto y riesgo de muerte.
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Atención hospitalaria Temprana El objetivo del tratamiento son el
alivio inmediato de la isquemia y la prevención de infarto de miocardio y muerte. Inicialmente son admitidos en unidades de cuidados intermedios.
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Los pacientes con SICA sin elevación del ST deben ser tratados con terapia anticoagulante, Antianginosos y Antiplaquetarios.
Pacientes con angina, inestabilidad hemodinámica, arritmias no controladas deben ser admitidos a una unidad coronaria.
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Recoomendaciones
Oxígeno suplementario debe ser administrado a pacientes con SICA sin elevación del ST, con saturaciones menores de 90%, u otras características de alto riesgo de Hipoxemia.
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Anti isquemicos y medicación analgésica
Deben recibir nitroglicerina sublingual 0.3 mg cada 5 minutos
Los nitratos no deben ser administrados a pacientes con SICA SESST quienes recientemente recibieron inhibidores de la fosfodiesterasa
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Terapia analgésica
En ausencia de contraindicaciones, puede ser razonable administrar sulfato de morfina intravenosa a pacientes si hay dolor continuo después del tratamiento antiisquémico
Los AINES no deben ser iniciados y deben ser descontinuados durante la hospitalización.
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