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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA - REUMATOLOGIA
SIALOMETRIA E CINTILOGRAFIA DE PARÓTIDA COMO PROVAS DA FUNÇÃO
SALIVAR, EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE SOROPOSITIVA
CARLOS HENRIQUE SILVA PEDRAZAS
Rio de Janeiro
2008
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
CARLOS HENRIQUE SILVA PEDRAZAS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
(Clínica Médica - Reumatologia),
Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do título
de Mestre em Medicina (Clínica Médica -
Reumatologia).
Orientadores: Prof. Dr. José Ângelo de Sousa Papi Prof. Dr. Mário Newton Leitão de Azevedo
Rio de Janeiro
2008
SIALOMETRIA E CINTILOGRAFIA DE PARÓTIDA COMO
PROVAS DA FUNÇÃO SALIVAR, EM PACIENTES COM
ARTRITE REUMATÓIDE SOROPOSITIVA
Pedrazas, Carlos Henrique Silva Sialometria e cintilografia de parótida como provas da função salivar em pacientes com artrite reumatóide soropositiva / Carlos Henrique Silva Pedrazas. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008. xi, 51 f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: José Ângelo de Sousa Papi e Mário Newton Leitão Azevedo Dissertação (mestrado) – UFRJ/ Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Clínica Médica (Reumatologia), 2008. Referências Bibliográficas: f. 37-41
1. Artrite Reumatóide - complicações. 2. Saliva. 3. Xerostomia - diagnóstico. 4.Glândula Parótida - cintilografia. 5. Estudos Transversais. 6. Estudos retrospectivos. 7. Humanos. 8. Adultos. 9. Medicina Bucal. 10. Reumatologia – Tese. I. Papi, José Ângelo de Sousa. II. Azevedo, Mário Newton Leitão de. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica (Reumatologia). IV. Título.
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SIALOMETRIA E CINTILOGRAFIA DE PARÓTIDA COMO PROVAS DA
FUNÇÃO SALIVAR, EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE
SOROPOSITIVA
CARLOS HENRIQUE SILVA PEDRAZAS
Orientadores: Prof. Dr. José Ângelo de Sousa Papi Prof. Dr. Mário Newton Leitão de Azevedo
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Medicina (Clínica Médica - Reumatologia), Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários
à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clínica Médica - Reumatologia).
Aprovada por:
__________________________________________ Presidente Prof. Drª Gisele Viana Pires
__________________________________________ Prof. Drª Sandra R. Torres __________________________________________ Prof. Drª Blanca Elena Rios Gomes Bica
Rio de Janeiro
2008
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Mário Newton Leitão de Azevedo e ao Prof. Dr. José Ângelo
de Souza Papi, meus orientadores médicos, pela acolhida carinhosa no Hospital
Universitário e pelos conhecimentos transmitidos, pela dedicação e
compreensão no processo de dissertação e na escolha do tema.
A Profª. Drª. Sandra R. Torres, também minha professora desde a
graduação, por ter despertado meu interesse pela pesquisa e pela estomatologia
e por partilhar comigo todo o processo de produção da tese, do projeto de
pesquisa a avaliação dos resultados.
A Profª. Drª. Maria das Graças de Almeida Cruz por de uma maneira tão
solícita realizar o exame de cintilografia nos pacientes estudados nesta
dissertação e estar sempre disponível para tirar qualquer dúvida que tinha sobre
os métodos de realização deste exame.
Ao Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz pelas muitas informações e ensinos no
campo da bioestatística, e por sua generosidade e disponibilidade incondicional.
A Clínica de Estomatologia por confiar a mim seus pacientes para
serem sujeitos deste trabalho.
A minha esposa por todo apoio, carinho e amor e por suportar
pacientemente momentos de distância da vida familiar.
iv
RESUMO
SIALOMETRIA E CINTILOGRAFIA DE PARÓTIDA COMO PROVAS DA
FUNÇÃO SALIVAR, EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE
SOROPOSITIVA
Introdução: Pacientes com artrite reumatóide podem apresentar
redução do fluxo salivar e para a verificação da função salivar, a sialometria e a cintilografia de parótida são os testes mais utilizados. Objetivos: Verificar se os resultados da sialometria e cintilografia de parótida concordam no diagnóstico da função salivar em pacientes com artrite reumatóide soropositiva. Desenho do estudo: Transversal retrospectivo. Pacientes e métodos: Pacientes com artrite reumatóide soropositiva encaminhados do ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) à clínica de Estomatologia da FO/UFRJ de março de 2002 a outubro de 2005. Todos os pacientes responderam a questionário para avaliação da presença de xerostomia e realizaram os testes de sialometria em repouso e estimulada e cintilografia de parótida. Na análise estatística, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para as variáveis dicotômicas e Kruskal-Wallis para variáveis não dicotômicas. Resultados: Foram estudados 78 pacientes com idade média de 50 anos. Setenta e quatro por cento dos pacientes apresentaram xerostomia. Na sialometria em repouso 66,7% apresentaram fluxo reduzido e na estimulada 35,9%. Na cintilografia, 12,8% apresentaram ausência de captação de saliva, 64,1% apresentaram captação moderada. O esvaziamento glandular de saliva foi insatisfatório em 59% do grupo estudado. Os dois exames apresentaram concordância estatisticamente significativa (p=0,002 para a sialometria em repouso com a cintilografia captação e p=0,001 para a sialometria estimulada com a cintilografia esvaziamento).Conclusões: Os resultados da sialometria em repouso concordam com a captação de saliva na cintilografia de parótida e a sialometria estimulada com o esvaziamento glandular de saliva na cintilografia de parótida.
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ABSTRACT
SIALOMETRY AND PAROTID SCINTIGRAPHY AS SALIVARY FUNCTION
TESTS, IN A RHEUMATOID FACTOR POSITIVE POPULATION
Introduction: Rheumatoid arthritis patients may present salivary flow reduction and to salivary function verification, sialometry and parotid scintigraphy are the most used tests. Objectives: Verify if sialometry and parotid scintigraphy presents concordatives results for salivary function diagnose in a soropositive rheumatoid arthritis population. Study design: Cross-section retrospective Pacients and methods: Rheumatoid factor positive patients referred to Stomathology clinic of Dental School from the Rheumathology clinic at the University hospital, from the federal University of Rio de Janeiro, from March 2002 to October 2005. Unstimulated and mecanically stimulated sialometry and parotid scintigraphy, as well as an evaluation questionnaire about xerostomia were performed for all patients. Statistical analisys was conducted using Mann-Whitney test for dichotomic variables and Kruskal-Wallis for non-dichotomic variables. Results: Study group was composed by 78 patients with 50 years mean age. Seventy four per cent of them presented xerostomia. Resting sialometry results were reduced in 66,7% and stimulated sialometry in 35,9% of patients. Parotid scintigraphy showed 12,8% of patients with no uptake and 64,1% with moderate uptake. The salivary gland excretion was not satisfactory in 59% of study group. Both tests presented statisticaly significant agreement (resting sialometry and salivary uptake scintigraphy p=0,002; and stimulated sialometry and salivary gland excretion scintigraphy p=0,001). Conclusions: There was an agreement between resting sialometry and salivary uptake of parotid scintigraphy and between stimulated sialometry and salivary gland excretion in parotid scintigraphy.
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SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS.........................................VIII
LISTA DE QUADROS, DE TABELAS E DE GRÁFICOS.................IX
1 INTRODUÇÃO..............................................................................1 1.1 Considerações gerais...............................................................................1 1.2 Hipótese.....................................................................................................2
2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................3 2.1 Importância da saliva...............................................................................3 2.2 Função salivar em doenças reumatológicas.........................................6 2.3 Componente salivar da artrite reumatóide.............................................7 2.4 Sialometria na verificação da hipofunção salivar..................................8 2.5 Cintilografia de parótida na avaliação da hipofunção salivar............10
3 OBJETIVOS..................................................................................9 3.1 Principais.................................................................................................14 3.2 Secundários............................................................................................14
4 PACIENTES E MÉTODOS.........................................................15 4.1 Descrição do estudo...............................................................................15 4.2 Seleção e composição da amostra.......................................................15 4.2.1 Critérios de inclusão............................................................................15 4.2.2 Critérios de exclusão...........................................................................16 4.3 Tamanho amostral..................................................................................16 4.4 Métodos...................................................................................................17 4.4.1 Desenho do estudo..............................................................................17 4.4.2 Coleta de material................................................................................17 4.4.2.1 Questionário....................................................................................17 4.4.2.2 Exame das glândulas salivares maiores.........................................17 4.4.2.3 Drenagem de saliva........................................................................18 4.4.2.4 Sialometria......................................................................................18 4.4.2.5 Cintilografia de parótida..................................................................19 4.4.2.6 Equivalência entre sialometria e cintilografia..................................21 4.4.3 Análise estatística................................................................................22
5 RESULTADOS............................................................................23
vii
5.1 Descrição da amostra.............................................................................23 5.2 Comparação dos testes para diagnóstico da função salivar.............25 5.2.1 Cruzamento de dados..........................................................................25 5.2.2 Gráfico Box Plot...................................................................................27 5.2.3 Testes não-paramétricos.....................................................................29
6 DISCUSSÃO...............................................................................30
7 CONCLUSÕES...........................................................................36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................37
ANEXOS...........................................................................................42
viii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
FO Faculdade de Odontologia
TC Tecnécio
IPEN Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares
GE General Eletric
FAN Fator Anti nuclear
AR Artrite Reumatóide
ix
LISTA DE QUADROS, DE TABELAS E DE GRÁFICOS
Quadro 1 Causas da boca seca.....................................................................4
Quadro 2 Medicamentos xerogênicos...........................................................5
Tabela 1 Características demográficas, clínicas e laboratoriais dos 78 pacientes com artrite reumatóide................................................24
Tabela 2 Resultados da sialometria...........................................................25
Tabela 3 Resultados da cintilografia de parótida........................................25
Tabela 4 Comparação entre sialometria em repouso e cintilografia de parótida (entrada)........................................................................26
Tabela 5 Comparação entre sialometria estimulada e cintilografia de parótida (saída)............................................................................27
Tabela 6 Testes não paramétricos para comparar cintilografia de parótida com sialometria............................................................................29
Gráfico 1 Box plot comparando sialometria em repouso com cintilografia (entrada)......................................................................................28
Gráfico 2 Box plot comparando sialometria estimulada com cintilografia (saída)..........................................................................................28
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Considerações Gerais
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória caracterizada pelo
curso evolutivo crônico e pela manifestação simétrica das articulações afetadas
(Harris, 1990). O seu diagnóstico pode ser clínico ou laboratorial e denomina-se
AR soro positiva quando além da suspeita clínica, verifica-se positividade em
exames sorológicos específicos. (Anexo 1) Esta doença pode apresentar
manifestações extra-articulares onde o envolvimento das glândulas exócrinas
poderá estar incluído (Russel & Reisine, 1998). No entanto, poucos estudos
apresentam as glândulas salivares como manifestação direta da AR (Russel &
Reisine, 1998; Torres et al., 2004).
As alterações das glândulas salivares poderão levar a xerostomia e/ou a
uma redução do fluxo salivar. O termo xerostomia é definido como a “sensação
de boca seca” (Sreebny & Valdini, 1987) e geralmente apresenta uma correlação
positiva com a diminuição do fluxo salivar (hipossalivação) (Sreebny & Valdini,
1987), mas pode ser causada também por uma alteração química ou
viscosidade da saliva (Field et al., 1997). Pacientes com xerostomia podem não
apresentar hipossalivação, enquanto outros têm hipossalivação, mas não
apresentam a queixa (Sreebny & Valdini, 1987; Field et al., 1997).
O diagnóstico da hipofunção salivar é obtido através da história do
paciente e por dados obtidos no exame clínico e exames complementares
2
(Torres et al. 2002a). A aferição da função glandular pode ser feita por
sialometria, sialoquímica, sialografia, cintilografia, e biópsia de glândulas
salivares.
Neste estudo buscamos verificar se os resultados da sialometria e
cintilografia de parótida concordam no diagnóstico de hipofunção salivar em
pacientes com AR soro positiva, encaminhados pelo serviço de Reumatologia do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) à clínica de Estomatologia da Faculdade de
Odontologia (FO) da UFRJ.
1.2 Hipótese
Os pacientes com AR soro positiva que apresentam captação
insatisfatória na cintilografia de parótida apresentam sialometria total em
repouso reduzida.
Os pacientes com AR soro positiva que apresentam esvaziamento
insatisfatório na cintilografia de parótida apresentam sialometria total estimulada
reduzida.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Importância da saliva
A saliva tem papel importante na gustação, mastigação, deglutição e
fala, em razão do papel lubrificante da cavidade oral, além disso, várias enzimas
que compõem a saliva atuam como antimicrobianos. A produção de saliva
consiste na secreção de dois componentes por mecanismos independentes O
componente fluido que inclui os íons, produzido por estimulação parassimpática
e o componente protéico, liberado em resposta a estímulos simpáticos (Scully,
2003). O sistema parassimpático é o responsável pela produção de alta
quantidade de saliva com baixa concentração de proteínas e o simpático pela
produção de pouca saliva, mas com alta concentração de proteína o que pode
levar a sensação de boca seca. A diminuição da saliva também pode resultar
em xerostomia e pode provocar disfagia, disfasia, alterações do sono,
dificuldades no uso de próteses dentárias, alteração da remineralização do
esmalte e um aumento da incidência de infecções bucais como cárie e
candidíase (Sreebny et al., 1992; Thomson et al., 1999; Torres et al., 2002b;
Torres et al., 2003).
A hipossalivação pode ser causada por diversas condições (Quadro 1)
como algumas doenças e a utilização de medicamentos xerogênicos (Quadro 2)
(Sreebny et al., 1992; Scully, 2003).
4
Quadro 1 – Causas da boca seca
Iatrogênica Medicamentos xerogênicos
Irradiação Doença do enxerto versus hospedeiro
Doença Doença de glândulas salivares Agenesia Síndrome de Sjögren Sarcoidose Fibrose cistica Cirrose biliar primária Infecções HIV Hepatite C HTLV-1 Desidratação
Emocional
Scully, 2003
Os medicamentos são a principal causa de redução do fluxo salivar, que
se apresenta como efeito adverso em 80,5% dos fármacos (Smith & Burtner,
1994). Em um estudo envolvendo 1202 individuos, a redução da sialometria em
repouso e a presença de xerostomia estavam significativamente relacionadas ao
uso de psicotrópicos, anti-asmáticos, diuréticos e anti-hipertensivos (Bergdahl &
Bergdahl, 2000).
5
Quadro 2 – Medicamentos xerogênicos
Drogas anticolinérgicas Antidepressivo tricíclico
Antagonistas do receptor muscarínico para o tratamento de incontinência urinária Antagonistas do receptor alfa para o tratamento de retenção urinária Antipisicótico como a fenotiazina Diuréticos Anti-histamínicos
Drogas simpatomiméticas Anti-hipertensivos
Anti-depressivos (agonistas da serotonina, ou noradrenalina e/ou bloqueadores da reabsorção de serotonina) Inibidores de apetite Descongestionantes Broncodilatadores
Relaxantes musculares
Medicamentos para cefaléia
Benzodiazepínicos, hipnóticos, opióides e drogas entorpecentes
Antagonistas de H2 e inibidores da bomba de próton
Drogas citotóxicas
Retinóides
Anti-HIV (drogas como a dideoxinosina e inibidores de protease)
Citocinas
Scully, 2003
Existem diversos mecanismos para explicar a relação de medicamentos
com a boca seca, contudo, a ação anticolinérgica parece ser a mais
considerada. Existem 5 subtipos de receptores muscarínicos para a acetilcolina.
Na periferia, os receptores muscarínicos para a acetilcolina são responsáveis
6
pela mediação dos sinais colinérgicos para os órgãos autônomos, mas as
funções fisiológicas específicas dos diferentes subtipos não são claras (Matsui et
al, 2000). Os receptores muscarínicos M3 são responsáveis pela mediação da
neurotransmissão colinérgica parassimpática para as glândulas salivares e
lacrimais. Nas glândulas salivares existem diversos tipos de outros receptores
para substâncias endógenas, sugerindo que as glândulas salivares podem
possuir sistemas alvo para diversos medicamentos através de outros receptores
em vias distintas (Kawaguchi & Yamagishi, 1995).
2.2 Função salivar em doenças reumatológicas
O protótipo das condições reumáticas que alteram o fluxo salivar é a
síndrome de Sjögren. A redução do fluxo salivar é mais significativa com a
progressão da doença, em função da gradual destruição do parênquima da
glândula por um infiltrado de células linfocíticas dispostas em focos. A
verificação de marcadores salivares precoces para a síndrome de Sjögren pode
favorecer o prognóstico dos pacientes portadores dessa síndrome, na medida
que o tratamento será realizado nas fases iniciais da doença (Sreebny et al.,
1992; Thomson et al., 1999).
A forma primária da síndrome de Sjögren é caracterizada pelo
envolvimento de glândulas salivares e lacrimais, causando xerostomia e
xeroftalmia. A forma secundária envolve também uma desordem do colágeno,
7
mais freqüentemente a artrite reumatóide (Sreebny et al., 1992; Thomson et al.,
1999).
Andonopoulos et al. (1989) examinaram 111 pacientes com AR e
encontraram sintomas de olho seco em 38% e boca seca em 6%, enquanto
sinais objetivos de secura ocular e oral foram observados em 45% e 23%. Num
outro estudo menor, Castro et al. (1990) demonstrou que o teste de Schirmer
está reduzido em 30% dos pacientes com AR. A prevalência de sintomas de
secura oral foi 6% quando espontaneamente relatada por pacientes com AR
(Andonopoulos et al., 1987)
2.3 Componente salivar da AR
A AR é uma doença inflamatória crônica músculoesquelética com
considerável morbidade e mortalidade, caracterizada pela manifestação
simétrica e sinovite erosiva (Harris, 1990). A maioria dos doentes apresenta
curso evolutivo crônico intermitente que pode resultar em destruição articular,
deformidade, deficiência motora e até mesmo na morte prematura (Hochberg,
1981). Apresenta etiologia desconhecida, sendo considerada uma doença auto-
imune (Fauci et al., 2008) e em geral acomete grandes e pequenas articulações
em associação com manifestações sistêmicas como rigidez matinal, fadiga e
perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da
doença são maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez
anos (American College subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guideline).
8
Apresenta uma distribuição universal (Alarcón, 1995) com prevalência estimada
em cerca de 1% da população adulta. Acomete três a quatro vezes mais
mulheres do que homens (Harris, 2000), com um pico de incidência da quinta a
sexta décadas de vida. O diagnóstico da AR depende de uma série de sintomas
e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos (Arnett et al., 1998). A
orientação para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio
Americano de Reumatologia (Anexo 1).
Em alguns casos a AR pode apresentar manifestações extra-articulares,
incluindo envolvimento de glândulas exócrinas lacrimais e salivares (Russel &
Reisine, 1998; Torres et al., 2004). O envolvimento de glândulas exócrinas
salivares e lacrimais tem recebido atenção limitada na AR quando comparada
com outras doenças.
A AR pode levar à hipossalivação que é um evento caracterizado pela
diminuição do fluxo salivar (Russel & Reisine, 1998). Quando foi verificado o
volume de saliva pela sialometria, alguns estudos mostraram que pacientes com
AR apresentavam valores significativamente menores quando comparados a um
grupo controle saudável, concluindo-se que a AR afeta a função salivar (Russel
& Reisine, 1998; Torres et al., 2004; Nagler et al., 2003). Adicionalmente,
quando comparados os pacientes com AR entre si, os que estavam em estágio
mais grave da doença apresentavam fluxo salivar significativamente mais baixo
que os de estágio leve (Nagler et al., 2003).
2.4 Sialometria na verificação da hipofunção salivar
9
A sialometria é um teste simples, não-invasivo que verifica o volume
salivar produzido em um tempo estimado. Pode ser aferido através da produção
total de saliva ou de cada glândula salivar isoladamente. Existem também as
opções de verificação do fluxo em repouso ou sob estimulação química e/ou
mecânica (Torres et al., 2002a). Foi demonstrado que a xerostomia, na maioria
das vezes só é notada quando o fluxo salivar está diminuído a menos de 50%,
(Sreebny et al., 1992), portanto um teste objetivo é indispensável para a
verificação do quadro de hipossalivação (Nederfors, 2000; Torres, 2001).
Existem diversas técnicas para a coleta da saliva nos exames de
sialometria e dois grandes grupos de estudo sobre este assunto. O grupo
Europeu e o grupo Americano.
A técnica de sialometria utilizada nos estudos do Grupo Europeu é a da
simples coleta de saliva durante 15 minutos, para o método em repouso, e
coleta durante 5 minutos, após mascar parafina, para o estimulado. A sialometria
não estimulada foi preferida por sofrer menor influência da idade do indivíduo
(Vitali et al., 1993; Vitali et al., 1994).
Em 2002, os grupos Americano e Europeu chegaram a um consenso
sobre o critério de classificação da sialometria. Os valores considerados foram
os da sialometria em repouso sendo tido como fora dos padrões de normalidade
os valores abaixo de 0,1ml/min de saliva. Porém este valor foi bastante discutido
em outras publicações (Longman et al., 2000; Ship et al., 1991; Crockett, 1993).
10
A sialometria estimulada tem seu papel na avaliação do quanto a
glândula salivar pode armazenar e secretar (reserva glandular), e com isso,
papel na indicação da melhor escolha em relação ao tratamento da
hipossalivação (Vitali et al., 1994).
A sialometria em repouso apresenta sensibilidade de 56,1% e
especificidade de 80,7% (Vitali et al., 1994).
2.5 Cintilografia de parótida na avaliação da hipofunção salivar
A cintilografia de parótida é outro exame para avaliação da função
salivar, e tem sido considerada uma alternativa para a sialometria. Através da
cintilografia de parótida consegue-se detectar alterações pontuais na função
glandular (Roesink et al., 2004), contudo, possui alto custo e necessita de
equipamento hospitalar para ser realizado (Roesink et al., 2005). É avaliada em
dois tempos (sem estímulo e com estímulo cítrico). Após admnistração de
pertectanato de tecnécio (99mTc-pertectanato) endovenoso as glândulas são
visualizadas em monitor de uma gama-câmara (Münter et al., 2004) por
contraste do material que se concentra nas células lobulares dos ductos
glandulares com posterior secreção pelo epitélio ductal (Roesink et al., 2004).
A cintilografia seqüencial das glândulas salivares proporciona uma
avaliação funcional de todas as glândulas salivares maiores, determinando o
grau e a densidade da captação do pertecnetato de tecnécio 99Tcm
e o tempo
que demora o seu aparecimento na boca após a injeção endovenosa. Na
11
Síndrome de Sjögren quer captação quer a secreção do radioisótopo estão
diminuídos ou ausentes. Este exame reflete, assim, a função dinâmica global
das glândulas salivares maiores. É considerado método muito sensível e
utilizado especialmente nos estágios iniciais da Síndrome de Sjögren
(Fossaluzza et al., 1990). Entretanto, tem a desvantagem de anormalidades
cintilográficas também serem encontradas em outras doenças (Markusse et al.,
1993), da positividade do teste aumentar com a idade em indivíduos saudáveis
(Vitali et al., 1994), de ser um método que só pode ser realizado em centros
especializados e que envolve exposição sistêmica à radiação (Daniels et al.,
1979).
Em 1971, Schall e colaboradores avaliaram 20 pacientes com síndrome
de Sjögren com cintilografia seqüencial de glândulas salivares e os resultados
foram comparados com outros métodos usados para avaliar xerostomia. Os
achados cintilográficos estavam muito paralelos aos resultados da determinação
do fluxo salivar, sialografia e sintomas clínicos, mas não se correlacionaram com
o achado de infiltração linfocítica na biópsia labial ou a detecção de anticorpo
antiducto salivar. Schall propôs a seguinte classificação para os diferentes
padrões de captação, concentração e excreção do pertecnetato de tecnécio
pelas glândulas salivares maiores: classe 1 (resultado normal) - captação rápida
do pertecnetato de tecnécio pelas glândulas salivares nos primeiros 10 minutos,
aumento progressivo da sua concentração e rápida excreção na cavidade oral,
em 20 a 30 minutos, sendo a atividade do radioisótopo maior na cavidade oral
do que nas glândulas, no estudo estático final; classe 2 (envolvimento leve a
12
moderado) - a dinâmica salivar é relativamente normal, mas há diminuição da
concentração do radioisótopo, ou esta é normal mas ocorre um atraso em toda a
seqüência temporal, sendo a atividade do radioisótopo reduzida na cavidade oral
e aproximadamente igual à atividade nas glândulas salivares no estudo estático
final; classe 3 (envolvimento grave) - concentração e excreção marcadamente
atrasadas e diminuídas do radioisótopo, podendo a atividade glandular estar
ausente no estudo estático final; classe 4 (envolvimento muito grave) - ausência
total de concentração ativa do radioisótopo, atividade glandular mínima e
cavidade oral como imagem em negativo. São considerados patológicos os
exames nas classes 2, 3 ou 4 na classificação de Schall (Anexo 2).
A sensibilidade da cintilografia foi relatada na literatura variando de 73-
80% (Schall et al., 1971; Markusse et al., 1993) e a especificidade é pobre em
vários estudos (Schall et al., 1971 e Saito et al., 1997).
Para Vitali et al. (1994), no estudo com 246 pacientes com síndrome de
Sjögren primária, 201 com síndrome de Sjögren secundária e 246 controles em
que a sialometria não estimulada teve sensibilidade de 56.1% e especificidade
de 80,7%, a cintilografia de glândulas salivares teve sensibilidade de 87,2% e
especificidade de 78,9%.
Existem diversas técnicas para a medição da coleta da saliva (Camargo
et al., 2005). Contudo, as mais utilizadas são a técnica de Saxon e a utilizada
neste estudo.
Na sialometria em repouso, a principal diferença entre os métodos de
coleta de saliva consiste na medição. Na técnica de Saxon, o resultado em
13
miligramas por minuto, feito através da pesagem em balança calibrada da gaze
embebida de saliva é convertido a mililitros por minuto. Na técnica utilizada
neste estudo, a medição da saliva é feita através da aspiração da saliva expelida
em recipiente através de seringa descartável (Camargo et al., 2005).
Na sialometria estimulada, a principal diferença entre as técnicas
existentes, é se o estímulo é químico (cítrico) ou mecânico (Camargo et al.,
2005).
14
3 OBJETIVOS
3.1 Principais
Verificar se os resultados da sialometria total em repouso e cintilografia
de parótida (captação) concordam no diagnóstico da função salivar em
pacientes com soropositividade para AR.
Verificar se os resultados da sialometria total estimulada e cintilografia
de parótida (esvaziamento) concordam no diagnóstico da função salivar em
pacientes com soropositividade para AR.
3.2 Secundários
Associar os dados obtidos no exame clínico com os dados obtidos nos
exames laboratoriais.
Associar as informações obtidas pelo questionário com os dados obtidos
nos exames clínicos e laboratoriais.
15
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Descrição do estudo
Realizou-se um estudo transversal com pacientes com AR soro positiva
encaminhados pelo serviço de Reumatologia do HUCFF à clínica de
Estomatologia da FO-UFRJ, no período entre março de 2002 a outubro de 2005.
O projeto foi submetido à análise e aprovado (Anexo 3) pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do HUCFF-UFRJ (projeto 174/06). O estudo foi isento da
apresentação do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 4). No
atendimento de rotina do serviço de Reumatologia, os pacientes são submetidos
à avaliação clínica, a exames oftalmológico e odontológico, cintilografia de
glândulas salivares maiores, ultra-sonografia de glândulas salivares (parótidas e
submandibulares) e pesquisa dos auto-anticorpos anti-Ro e anti-La (Anexo 5).
4.2 Seleção e composição da amostra
A seleção dos pacientes foi feita com critérios específicos de inclusão e
exclusão como assinalados abaixo:
4.2.1 Critérios de inclusão
16
Pacientes portadores de AR, preenchendo os critérios de classificação
de Artrite Reumatóide do Colégio Americano de Reumatologia (Anexo 1)
(revisados em 1987)(Arnett et al., 1988), com soropositividade na prova do Látex
(≥1/40) e Waaler Rose (≥ 32). Todos os pacientes acima dos 20 anos de idade e
que tivessem realizado cintilografia de parótida e sialometria concomitantes.
4.2.2 Critérios de exclusão
Pacientes com doenças inflamatórias do tecido conjuntivo que não a AR,
pacientes com Síndrome de Sjogren, pacientes com outros tipos de doenças
capazes de afetar o fluxo salivar: de origem endócrina (diabete melito, hiper e
hipotireoidismo); de origem neurológica (depressão mental, doença de
Parkinson, doença de Alzheimer); de origem genética (displasia ectodérmica,
fibrose cística); de origem infecciosa (infecção pelos vírus da imunodeficiência
humana e hepatite C), linfoma de glândula salivar, irradiação prévia de cabeça e
pescoço, idade menor que 20 anos, pacientes que não tivessem realizado
cintilografia de parótida ou sialometria.
4.3 Tamanho amostral
A amostra foi formada por todos os pacientes com AR soro positiva,
encaminhados pelo serviço de Reumatologia do HUCFF-UFRJ à clínica de
17
Estomatologia da FO-UFRJ, durante o período do estudo, que preenchiam
critérios de inclusão.
4.4 Métodos
4.4.1 Desenho do estudo
Estudo transversal retrospectivo.
4.4.2 Coleta de material
4.4.2.1 Questionário
Foi preenchido questionário com dados pessoais, doenças de base,
medicamentos utilizados e perguntas para avaliar a presença de xerostomia. Foi
considerado xerostomia nos pacientes que responderam afirmativamente a
alguma das três perguntas do critério europeu para sintomas orais da síndrome
de Sjogren. (Anexo 5)
4.4.2.2 Exame das glândulas salivares maiores
As glândulas parótida e submandibular foram avaliadas quanto ao
aumento de volume, por método visual e a palpação por examinadores treinados
para os métodos avaliados por calibração interprofissional.
18
4.4.2.3 Drenagem de saliva
Em todos os pacientes foi feita ordenha por massageamento das
glândulas salivares maiores (parótida e submandibular) para verificação visual
da secreção salivar na cavidade oral. O resultado deste exame foi anotado em
ficha específica. (Anexo 5)
4.4.2.4 Sialometria
Neste estudo, a sialometria foi realizada na Clínica de Estomatologia da
FO-UFRJ, através de técnicas previamente descritas (Sreebny et al., 1992;
Tárzia, 1996; Torres et al., 2002a).
Para coleta de saliva total em repouso (não-estimulada):
O paciente devia estar sentado em 90 graus em cadeira odontológica e
após deglutir inicialmente a saliva, devia expelir periodicamente a saliva
acumulada em um recipiente descartável, durante cinco minutos.
Para coleta de saliva total estimulada mecanicamente:
O paciente mascava 1g de goma de mascar insípida, durante um
minuto, deglutindo a saliva. Após o primeiro minuto, o paciente continuava
mascando a goma, porém sem deglutir a saliva e, durante cinco minutos, expelia
toda a saliva acumulada num recipiente descartável.
19
Nos dois tipos de coleta os pacientes foram instruídos a não fumar,
higienizar, e ingerir líquidos ou alimentos nos 120 minutos precedentes. As
coletas foram realizadas sempre na parte da manhã.
O volume salivar produzido foi mensurado através de uma seringa
descartável não-agulhada de 5mL. Apenas o componente líquido da saliva (sem
a espuma) foi medido. Foi verificado o volume salivar total produzido e este valor
foi dividido pelo tempo, conferindo um resultado em mililitros por minuto.
Os parâmetros de normalidade considerados foram: (Sreebny et al.,
1992)
Sialometria em repouso: 0,3 a 0,4 mL/min;
Sialometria estimulada: 1,0 a 2,0 mL/ min.
A hipossalivação foi considerada quando os resultados encontrava-se
abaixo destes valores de normalidade: repouso <0,3; etimulada <1,0 mL/min.
(Torres et al. 2002)
4.4.2.5 Cintilografia de parótida
O exame cintilografia de glândulas salivares foi realizado no Serviço de
Medicina Nuclear do HUCFF com a colaboração da Profa. Maria das Graças de
Almeida Cruz.
Método
O estudo baseia-se na capacidade da glândula em concentrar o
pertecnetato de sódio (99m
TcO4Na)
+ e sua posterior excreção. O 99mTcO
4Na é
20
administrado na forma que é eluído do gerador de 99mTc/99Mo, sendo este
procedente do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) de São
Paulo. O acúmulo máximo do pertecnetato ocorre em 10 minutos após a dose
intravenosa de 5-10mci de pertecnetato de sódio. A saliva é produzida em larga
escala e contem sais, incluindo ânions. O pertecnetato passa do compartimento
vascular para a glândula salivar e é secretado para os ductos salivares como um
constituinte da saliva. Embora imagens com Tecnécio avaliem melhor a função
glandular, muitas vezes áreas de hipercaptação do material radioativo são
visibilizadas pelo aumento da atividade.
Equipamento
O equipamento utilizado é uma câmara de cintilações tomográficas
Siemens-Diacam® (Alemanha) e GE-MILLENIUM® (Estados Unidos) com
colimador de alta resolução e baixa energia.
Técnica
Pacientes em jejum de, no mínimo, 4 horas, são orientados sobre a
natureza do exame e a seguir são colocados em postura supina, com a região
da cabeça e pescoço sob o campo de visão do detector da gama câmara,
abrangendo desde o vértex até a fúrcula.
No computador da gama câmara é feita aquisição de imagens seriadas
com intervalo de 30 segundos durante 20 minutos. A seguir, com auxílio de um
“scalp” é injetado numa veia anterocubital o radiofármaco numa dose de 185
MBq (5mci) num volume menor que 1 ml. No momento em que o garroteamento
do braço é liberado o computador é acionado e inicia a aquisição de imagens,
21
que caracterizam a fase de entrada ou captação. Os resultados desta fase são
expressos em ausência de captação, captação moderada e captação
satisfatória.
O próximo passo caracteriza a fase de saída ou esvaziamento. Aos 10
minutos de exame, sem que o paciente se mova de sua posição inicial, e com o
auxílio de uma sonda flexível, o paciente ingere uma solução cítrica de 2ml,
alternando com água, que após bochechar é deglutida. Ao final do tempo
determinado (20 minutos) o paciente é liberado e inicia-se o processamento e a
análise das imagens. São avaliados o aporte sanguíneo, seu acúmulo e
excreção após o estímulo com solução cítrica. Os resultados são expressos em
esvaziamento satisfatório e insatisfatório.
4.4.2.6 Equivalência entre sialometria e cintilografia
Os resultados de normalidade e hipossalivação obtidos na sialometria
em repouso serão comparados com a ausência de captação, captação
moderada e satisfatória da cintilografia, por serem ambos testes que não
utilizam estímulo salivar.
Os resultados da sialometria estimulada categorizados em normal ou
hipossalivação serão comparados com os resultados satisfatório e insatisfatório ,
na fase de esvaziamento da cintilografia de parótida, por serem exames que
testam a função salivar após algum estímulo, no caso mecânico e químico
respectivamente.
22
4.4.3 Análise estatística
Foram verificadas as freqüências, médias e cruzamentos de dados das
informações coletadas no questionário e exames clínicos dos pacientes e nas
associações entre as variáveis categóricas será utilizado o teste de Qui
quadrado.
Para a comparação dos exames sem estímulo (sialometria em repouso e
fase de captação da cintilografia), foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, e para a
comparação da sialometria estimulada com a cintilografia de esvaziamento da
parótida, o teste de Mann-Whitney. O nível de significância para as
comparações será de 5%, com erro beta de 20%.
23
5 RESULTADOS
5.1 Descrição da amostra
Foram estudados 78 pacientes que preenchiam os critérios de
classificação de artrite reumatóide do Colégio Americano de Reumatologia, com
soropositivadade na prova do látex (≥ 1/40) e Waaler Rose (≥ 32),
encaminhados pelo serviço de Reumatologia do HUCFF-UFRJ à clínica de
Estomatologia da FO-UFRJ de março de 2002 a outubro de 2005. As
características clínicas e demográficas da população estudada estão listadas na
tabela 3.
Dois pacientes (2,6%) apresentaram alteração no aumento de volume de
glândula salivar ao exame clínico sendo esta alteração encontrada na glândula
submandibular e 28 (35,9%) apresentaram ausência de drenagem salivar em
pelo menos uma das glândulas salivares maiores. (Tabela 3) No questionário
sobre sintomas, a xerostomia esteve presente em 58 (74,4%). (Tabela 3)
O fluxo salivar medido pela sialometria em repouso foi normal em 26
(33,3%) e reduzido em 52 (66,7%) pacientes, apresentando média de 0,28
mL/min (0,00 a 1,20 mL/min). Após estímulo salivar, valores normais foram
encontrados em 50 (64,1%) e reduzido em 28 (35,9%), apresentando média de
1,38 mL/min (0 a 4,48 mL/min). (Tabela 4)
Quando o teste utilizado foi a cintilografia, 10 (12,8%) apresentaram
ausência de captação, 50 (64,1%) apresentaram captação moderada e 18
24
(23,1%), captação satisfatória. Após estímulo salivar 46 (59%) pacientes
apresentaram esvaziamento satisfatório e 32 (41%), esvaziamento insatisfatório.
(Tabela 5)
Tabela 1- Características demográficas, clínicas e laboratoriais dos 78 pacientes com AR Características n(%) Idade
média ± desvio padrão variação
50,05 ±10,95
34 - 77 Gênero
Masculino Feminino
08 (10,3) 70 (89,7)
Xerostomia 58 (74,4)
Aumento de volume glandular 02 (02,6)
Ausência de drenagem de glândula salivar maior 28 (35,9)
Exames laboratoriais positivos FAN 20 (35,7)
Anti-Ro 02 (05,0)
Anti-La 02 (05,0)
Látex 78 (100)
Waaler Rose 78 (100)
25
Tabela 2 – Resultados da sialometria
Reduzido n(%) Normal n(%)
Repouso 52 (66,7) 26 (33,3)
Estimulada 28 (35,9) 50 (64,1)
Tabela 3 – Resultados da cintilografia de parótida
Ausência n(%) Moderada n(%) Satisfatória n(%)
Captação 10 (12,8) 50 (64,1) 18 (23,1)
Insatisfatório n(%) Satisfatório n(%)
Esvaziamento 32 (41) 46 (59)
Dos 78 pacientes, 40 fizeram a pesquisa dos anticorpos anti-Ro e anti-
La, sendo o anti-Ro e o anti-La positivos em 2 pacientes (2,6%). O fator
antinuclear (FAN) foi pesquisado em 56 pacientes, sendo positivo em 20 casos
(25,6%).
5.2 Comparação dos testes para diagnóstico da função salivar
5.2.1 Cruzamento de dados
26
Comparando sialometria em repouso (categorizada em normal e
reduzida) com captação da cintilografia de parótida, nota-se associação
estatisticamente significativa (Tabela 6). Oitenta por cento dos pacientes com
ausência de captação à cintilografia de parótida apresentaram fluxo salivar em
repouso reduzido.
Tabela 4 Comparação entre sialometria em repouso e cintilografia de parótida
(entrada)
Cintilografia entrada (n)*
Ausência Moderada Satisfatória Total
Sialometria
em
repouso
(n)*
Normal 2 22 2 26
Reduzido 8 28 16 52
Total 10 50 18 78
*Teste de Qui quadrado p-valor 0,025
Quando comparada a sialometria estimulada (categorizada em normal e
reduzida) com cintilografia de esvaziamento da parótida, também nota-se
associação estatisticamente significativa. (Tabela 7)
27
Tabela 5 Comparação entre sialometria estimulada e cintilografia de parótida
(saída)
Cintilografia saída (n)*
Insatisfatório Satisfatório Total
Sialometria
estimulada
(n)*
Normal 16 34 50
Reduzido 16 12 28
Total 32 46 78
Teste de Qui quadrado p-valor 0,030
5.2.2 Gráfico Box Plot
Utilizamos o gráfico Box Plot para demonstrar a comparação entre a
sialometria e a cintilografia de parótida. A sialometria em repouso sugeriu
concordância com a cintilografia (entrada) quando comparadas as variáveis
ausência de captação e captação moderada (Gráfico 1). A sialometria
estimulada sugeriu concordância com a cintilografia (saída) (Gráfico 2).
28
Gráfico 1 Box plot comparando sialometria em repouso com cintilografia
(entrada)
Gráfico 2 Box plot comparando sialometria estimulada com cintilografia (saída)
29
5.2.3 Testes não-paramétricos
Quando verificado se os exames de sialometria e cintilografia de
parótida para o diagnóstico da função salivar concordam, foi encontrada
evidência estatisticamente significante tanto para a sialometria em repouso com
cintilografia entrada (p=0,002), quanto para a sialometria estimulada com
cintilografia saída (p=0,001).
Tabela 6 Testes não paramétricos para comparar cintilografia de parótida com
sialometria
Cintilografia
Entrada Saída
Sialometria Em repouso 0,002 1 --
Estimulada -- 0,001 2
1 p-valor pelo teste de Kruskal-Wallis; 2 p-valor pelo teste de Mann-Whitney
30
6 DISCUSSÃO
Neste trabalho, foram comparados dois métodos para a verificação da
função salivar em 78 pacientes com AR soropositiva. A sialometria em repouso
foi comparada à cintilografia de captação e a sialometria estimulada comparada
à cintilografia de esvaziamento. Tanto a sialometria em repouso quanto a
cintilografia de captação não requerem estímulo de nenhuma natureza para sua
realização, e a sialometria estimulada e a cintilografia de esvaziamento
dependem de estímulo para a produção de saliva. Foi encontrada uma
concordância estatisticamente significante tanto para a sialometria em repouso
com cintilografia entrada, e para a sialometria estimulada com cintilografia de
esvaziamento. Esses resultados mostram que os dois exames são equivalentes
entre si na investigação da produção salivar.
Poucos estudos apresentaram como tema a comparação de exames
salivares para a verificação da função salivar (Liquidato et al., 2006; Dugonjic et
al., 2008). Os autores que avaliaram a sialometria e a cintilografia encontraram a
sensibilidade da sialometria variando de 56,1 a 75% e da cintilografia variando
de 73 a 100% (Schall et al., 1971; Markusse et al., 1993; Vitali et al., 1994;
Fernandes, 2006; Dugonjic et al., 2008). Quando a especificidade foi avaliada,
os relatos são de 71,4 a 80,7% para a sialomentria; e, variando de 42,9 a 80%
para a cintilografia (Schall et al., 1971; Vitali et al., 1994; Saito et al., 1997;
31
Fernandes, 2006; Dugonjic et al., 2008). Portanto, pode-se concluir que não
existe um teste considerado padrão para a verificação da função salivar.
Nos resultados do presente estudo, a cintilografia de parótida teve
captação com resultados não satisfatórios na maioria dos pacientes (76,9%). Ao
esvaziamento após estímulo cítrico, apenas 41% dos pacientes apresentou
resultados não satisfatórios. Este fato sugere que semelhantemente à
sialometria, o exame não estimulado parece ser mais sensível (Vitali et al.,
1994). Na população estudada, o quadro de disfunção salivar era esperado, pois
foi anteriormente demonstrada a redução do fluxo salivar associado ao quadro
de AR (Russel & Reisine, 1998; Torres et al., 2004).
A xerostomia foi uma queixa encontrada em 74,4% dos pacientes com
AR na população estudada. Na literatura, a freqüência de pacientes com AR
relatando xerostomia variou de 5,9 a 60% das populações estudadas
(Andonopoulos et al., 1989; Russel & Reisine, 1998).
Para o diagnóstico da hipossalivação, o clínico baseia-se geralmente
nos sintomas do paciente. Mas há necessidade de comprovação de uma
redução de produção do fluxo salivar, pois a queixa de xerostomia nem sempre
reflete redução do fluxo salivar, como nem sempre o quadro de hipossalivação
vem acompanhado de xerostomia (Andonopoulos et al, 1989). Quando estudos
clínicos são realizados, a obtenção de resultados objetivos são imprescindíveis
para comparações epidemiológicas e ensaios clínicos.
A diminuição do fluxo salivar verificada através da sialometria em
repouso foi encontrada em 66,7% dos pacientes deste estudo. Na literatura, a
32
hipossalivação em pacientes com AR foi relatada em 43 a 63,9% dos pacientes
(Russel & Resisine, 1998; Torres et al., 2004). Na sialometria estimulada houve
redução do fluxo em 35,9% da amostra, sendo encontrada na literatura em
38,6% (Torres et al., 2004). Estes dados corroboram com o que afirmaram Vitali
e colaboradores (1994) que a sialometria em repouso é mais fiel, podendo
apresentar maior especificidade quando comparada com a sialometria
estimulada mecanicamente.
A sialometria além de ser um exame simples e rápido, não é invasivo,
tem baixo custo e sua aferição é objetiva, resultando em dados numéricos, o que
facilita a calibração dos profissionais que irão realizar a sialometria.
A cintilografia é um exame de avaliação subjetiva, o que dificulta a
calibragem profissional para a realização do exame, podendo apresentar
resultados distintos quando aferidos por profissionais diferentes. Outro fator que
dificulta a realização da cintilografia de parótida é o alto custo de maquinário
aliado a necessidade do ambiente hospitalar e o maior tempo (30 a 40 minutos)
para sua realização.
Em contrapartida, a cintilografia de parótida consegue detectar
alterações pontuais temporais das glândulas salivares e avaliar a função das
glândulas salivares maiores, principalmente as parótidas e submandibulares, de
maneira separada.
Ao contrário da cintilografia de parótida, a sialometria total utilizada
neste estudo é um exame para avaliação do somatório de secreção de todas as
glândulas salivares. Talvez, esta seja uma limitação deste estudo. Em estudos
33
futuros, seria interessante comparar a cintilografia da parótida com a sialometria
parcial, coletada apenas da parótida, embora seja clinicamente muito difícil de
realizar esta coleta sem algum estímulo.
A maior média da sialometria em repouso encontrada nos pacientes
com captação moderada na cintilografia quando comparado com os pacientes
com captação satisfatória (gráfico 1), provavelmente foi devida a expressiva
maior quantidade de pacientes neste grupo. Contudo quanto aplicado o teste de
Kruskal-Wallis, foi encontrada concordância significativa entre os dois exames.
Não foi objetivo deste estudo, estabelecer uma relação entre os
sintomas e os sinais da boca seca. Mas foi observado que dos 58 pacientes que
relatavam xerostomia, 72,4% apresentavam sialometria em repouso reduzida e
41,4% apresentavam sialometria estimulada reduzida. Em relação aos
resultados da cintilografia, 81% dos pacientes com xerostomia apresentaram
resultado insatisfatório na captação e 41,4% apresentaram esvaziamento
insatisfatório. Estes resultados sugerem que os testes sem estímulos retratam
melhor a realidade da queixa nesta população, embora não tenham sido
realizados testes para essa confirmação.
Por se tratar de um estudo de concordância entre dois testes para a
prova da função salivar e não um estudo para a verificação do efeito dos
medicamentos sobre as glândulas salivares, não se fez necessária a exclusão
de pacientes que fizessem uso de medicamentos xerogênicos.
O aumento de volume das glândulas salivares, comum em pacientes
com síndrome de Sjögren (Jonsson et al., 2002) foi encontrado apenas em 2,6%
34
dos pacientes. As glândulas submandibulares foram as únicas afetadas e o
aumento foi de etiologia desconhecida. A ausência de drenagem à ordenha, de
ao menos uma das glândulas salivares maiores, foi encontrada em 35,9% dos
pacientes, o que sugere que a AR pode acometer as diferentes glândulas
salivares em tempos evolutivos diferentes.
A pesquisa dos anticorpos antiRo e antiLa foi realizada em apenas 40
(51,28%) dos 78 pacientes estudados. O antiRo e antiLa são anticorpos
encontrados em quantidades aumentadas em pacientes portadores da síndrome
de Sjogren ao ponto de sua positividade ser quase que obrigatória para o
diagnóstico da síndrome de Sjogren primária (Harley et al., 1986; Vitali et al.,
2002). A positividade de apenas 5% dos pacientes não parece ter relação com a
diminuição do fluxo salivar nos pacientes com AR.
A pesquisa do anticorpo FAN, positiva em 35,7% dos 56 pacientes
testados, normalmente positivo em pacientes com síndrome de Sjögren (Harley
et al., 1986) parece também não apresentar relação com a AR.
Cabe afirmar, que a idade média dos pacientes deste estudo é
semelhante a de outros trabalhos onde pacientes com AR foram estudados
(Brodin et al., 2008; Ciconelli et al., 1999; Russel & Reisine, 1998). Contudo, a
proporção de mulheres para homens (8:1) foi maior que a encontrada em outros
estudos (cerca de 4:1) (Brodin et al., 2008; Ciconelli et al., 1999). Talvez, esta
seja uma particularidade da amostra de pacientes com AR estudada.
Os resultados deste estudo mostram que na prática, o clínico pode
solicitar tanto a cintilografia quanto a sialometria para avaliar a função salivar,
35
pois os exames se equivalem. A opção do clínico pelo tipo de exame deverá ser
baseada na praticidade, conforto e acessibilidade do paciente aos exames.
No campo técnico-científico, na pesquisas futuras, deverão ser
utilizados protocolos padronizados para a realização da sialometria para que os
estudos publicados possam ser comparados. Além disso, seria interessante
realizar testes comparativos de sensibilidade e especificidade da sialometria e
cintilografia para a verificação da função salivar em pacientes com AR.
36
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados deste estudo, pode ser afirmado que:
Nos pacientes com Artrite Reumatóide Soropositiva, a sialometria em
repouso apresenta resultados concordantes com a captação de saliva pela
cintilografia de parótida.
Nos pacientes com Artrite Reumatóide Soropositiva, a sialometria
estimulada mecanicamente apresenta resultados concordantes com o
esvaziamento da glândula salivar, avaliado pela cintilografia de parótida.
Para a verificação da função salivar, a sialometria parece ser o exame
mais indicado por apresentar baixo custo de execução, ser de fácil realização,
não ser invasiva e por não possuir toxicidade.
37
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42
ANEXOS
43
ANEXO 1
Critério do Colégio Americano de Reumatologia para a classificação da AR
(Arnett et al., 1988)
1. Rigidez matinal:
- rigidez articular durando pelo menos 1 hora
2. Artrite de três ou mais áreas
- pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou
derrame articular, observado pelo médico
3. Artrite de articulações das mãos
- (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas)
4. Artrite simétrica
5. Nódulos reumatóides
6. Fator reumatóide sérico
7. Alterações radiográficas
- erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos
e punhos
Para o diagnostico de AR devem estar presentes pelo menos 4 dos 7 criterios; Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.
44
ANEXO 2
Classificação de Schall para cintilografia de glandulas salivares (Schall et
al., 1971)
Alteração Captação Excreção
Grau 1 Normal Em 10 minutos Em 20 a 30 minutos
Grau 2 leve a moderada Diminuída ou com
atraso
Diminuída ou com
atraso
Grau 3 grave Marcadamente
atrasada e diminuída
Marcadamente
atrasada e diminuída
Grau 4 muito grave Ausência total Cavidade oral com
imagem em negativo
E considerado patológico as classes 2, 3 e 4.
45
ANEXO 3
46
ANEXO 4
Rio de Janeiro, ___ de ________ de 2006.
Ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho,
Venho por meio desta requerer isenção do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) do projeto de mestrado em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de Janeiro, entitulado: “Sialometria e Cintilografia de Parótida como provas da função salivar, em pacientes com Artrite Reumatóide Soropositiva”, que tem como autor, Carlos Henrique Silva Pedrazas, aluno do programa de mestrado em clínica médica, e orientadores os professores José Ângelo Papi e Mário Newton L de Azevedo da Faculdade de Medicina, e Sandra R Torres da Faculdade de Odontologia da referida universidade.
O motivo pelo qual venho requerer a isenção do TCLE é que por se tratar de um estudo retrospectivo, se tem dificuldade de localizar os pacientes por morte ou mudança de endereço. Além disso, os pacientes incluídos neste projeto são fruto de pesquisa realizada anteriormente e com parecer aprovado em 15 de abril de 2004 por este CEP sob o protocolo de pesquisa 015/03. Este projeto, em anexo, consiste na coleta de informações obtidas em formulário previamente preenchido e prontuário do paciente, não sendo necessária a re-chamada dos indivíduos a serem incluídos neste estudo.
Os dados coletados nos prontuários dos pacientes serão considerados confidenciais sendo preservada a privacidade dos sujeitos incluídos no estudo, e os dados obtidos não poderão ser usados para outros fins que os não previstos no protocolo de pesquisa.
Muito grato e certo de vossa compreensão,
____________________________ Carlos Henrique Silva Pedrazas
47
ANEXO 5
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Faculdade de Odontologia
Instituto de Bioquímica
Pesquisa de Síndrome de Sjögren
Protocolo no: ________
Protocolo FO/UFRJ: _____________
Protocolo HU: ________
1. Dados pessoais:
Nome: _____________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________ CEP: _________________________
Telefone(s): _____________________________________________________________________________
Nascimento: _______________ (Idade: _____) Sexo ___ Cor (B/Parda/P) ____________ Avaliação em: _______________ Avaliador: _______________________
2. Doença de base Confirmada em
Afastada Dados insuficiente
s
1. Artrite reumatóide
2. Lúpus eritematoso sistêmico
3. Lúpus eritematoso cutâneo articular
4. Lúpus eritematoso subagudo
5. Lúpus eritematoso discoid
6. Esclerodermia
7. Dermatopolimiosite
8. Doença mista do tecido conjuntivo
9. Cirrose biliar primária
10. Outros (especificar)
Identificadas com base em exames laboratoriais: Confirmada em
Afastada Dados insuficiente
s
11. Diabetes melitus 1. 2. 3.
48
12. Hipotireoidismo 4. 5. 6.
13. Lipoproteinemia (IV e V) 7. 8. 9.
14. Hemocromatose 10. 11. 12.
Identificadas com base em anotações em prontuário / informação pelo paciente: 13. Confirmada em:
14. Afastada
15. Dados
insuficientes
15. História de tratamento de hipertireoidismo com iodo radioativo
16. stória de tratamento radioterápico abrangendo região oral
17. História de transplante de medula óssea (doença enxerto versus hospedeiro)
Identificadas com base em exames clínico e laboratoriais:
18. Desidratação
19. Hipertensão Arterial
20. Depressão
21. Parkinson
22. Esclerose Múltipla
23. Disautonomia (por outras causas)
24 Sarcoidose
25. Amiloidose primária
26. Fibrose cística (mucoviscidose)
27. Outras doenças
3. Descreva os medicamentos utilizados pelo paciente dentro dos últimos 7 dias, a dose e o tempo de uso:
Medicamento Dose Tempo de uso
Medicamentos / DatasMedicamentos / DatasMedicamentos / DatasMedicamentos / Datas
Identificadas com base em anotações em prontuário / informação pelo paciente:
1. Diurético
2. Beta-bloqueador
3. Outros antihipertensivos
49
4. Anti-histamínico (“anti-alérgico”)
5. Antidepressivo tricíclico
6. Neuroléptico (“anti-psicótico”)
7. Ansiolítico
8. Outros psicotrópicos
9. Anti-inflamatório não-esteroidal
10. Anti-ácidos tipo bloqueadores H2
11. Outros anti-ácidos
12. Analgésico
13. Anti-agregante plaquetário
14. Antibiótico
15. Antifúngico
16. Hipoglicemiante
17. 7. Corticosteroides
18. 8. Drogas imunomoduladoras (cloroquina, metotrexate, sulfassalazina)
19. 9. Drogas imunossupressoras (azatioprina, ciclofosfamida)
20. 10. Ciclosporina
21. 11. Outro imunossupressor
22. Imunoglobulina
23. Outros
4. Sintomas pertinentes ao Critéiro Europeu para Síndrome de Sjögren:
Sim Não
Sensação de boca seca por pelo menos 3 meses?
Sensação recorrente de inchação de glândulas salivares na idade adulta?
Ingestão de líquidos para ajudar a engolir alimentos secos?
5. Duração da xerostomia: _______
0. não costuma sentir 4. vem sentindo entre 2 a 6 meses
1. apenas ocasionalmente 5. vem sentindo entre 6 meses a 1 ano
50
2. vem sentindo há menos de 1 mês 6. vem sentindo entre 1 e 2 anos
3. vem sentindo entre 1 e 2 meses 7. vem sentindo há mais de 2 anos
6.Hábitos: ________
Quantidade Freqüência
0. Não tem hábitos diàrios
1. Cigarro (unidade)
3. Charuto (unidade)
4. Álcool (dose destilada / copo fermentada)
5. Café (30 mL)
6. Maconha (unidade)
7. Cocaína
8. Outros (especificar)
7. Frequência de ingestão de líquidos (não alcoólicos): _______
1. menos de meio litro por dia 3. entre 1 e 2 litros por dia
2. entre meio e 1 litro por dia 4. mais de dois litros por dia
8. Exame físico
Alteração / Data
1. Aumento de volume de parótidas
2. Aumento de volume das glândulas submandibulares
3. Drenagem das glândulas por ordenha:
� Parótida direita
� Parótida esquerda
� Submandibular/sublingual direita
� Submandibular/sublingual esquerda
� Labiais
Outras alterações da mucosa (diagnóstico e descrição):
51
_______________________________________________________________________________________________________________________________
9. Sialometria
Tipo / data
Repouso
(0,3 e 0,4 mL/min)
Estimulada
(1 a 2 mL/min)
10. Biópsia:
Datas: Achados:
11. Cintilografia de parótidas
Data: Achados:
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