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KAREN CORRÊA DE OLIVEIRA

SIALOLITÍASE: CONSIDERAÇÕES SOBRE ETIOLOGIA,

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

Orientador: Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack

PASSO FUNDO

2008

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KAREN CORRÊA DE OLIVEIRA

SIALOLITÍASE: CONSIDERAÇÕES SOBRE ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Orientador: Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack

Apresentada em ___/___/____. BANCA EXAMINADORA:

______________________________________________ Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack

______________________________________________

Prof. Ms. Alexandre Basualdo

______________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin

3

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Ronaldo e Dirlei, sempre presentes em todos os momentos da

minha vida, por me possibilitarem a realização deste sonho, pelo amor incondicional

e por me ensinarem mais com seus exemplos do que com suas palavras;

Ao meu marido, Marcelo, pelo amor, paciência, apoio e compreensão além do

estímulo constante, combustível fundamental para esta conquista;

Ao meu irmão, Cassius, pela amizade, carinho e incentivo.

AMO VOCÊS!!!

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AGRADECIMENTO

Ao professor Ms. Marcos Knack, pela orientação deste trabalho, o meu

reconhecimento e o meu muito obrigado!;

Ao Professor Ms. Alexandre Basualdo, pelo incentivo, pelo auxílio constante,

pela amizade e pelo exemplo de dedicação, inteligência e humildade. Te admiro

muito!;

Aos colegas de curso, pela troca de informação e vivências, pelas

brincadeiras, risadas e pela saudade que cada um certamente vai deixar.

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RESUMO

A sialolitíase é uma das patologias mais freqüentes das glândulas salivares, sendo caracterizada pela formação de cálculos no parênquima glandular ou no interior do ducto da glândula. Os objetivos deste estudo de revisão de literatura foram avaliar os fatores etiológicos relacionados à formação dos sialolitos e investigar meios de diagnóstico e de tratamento desta patologia. Verificou-se que a exata etiologia do cálculo salivar ainda é desconhecida, havendo várias teorias que tentam explicar a sua formação. O diagnóstico de sialolítiase é feito com um exame clínico minucioso associado a exames por imagens, como o exame radiográfico convencional, a sialografia, a ultrasonografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a sialoendoscopia. O tratamento é variável, podendo haver eliminação espontânea ou até requerendo tratamento cirúrgico para a sua excisão. Novos métodos diagnósticos e terapêuticos estão sendo desenvolvidos atualmente, como a litotripsia extra e intra-corporal, sialoendoscopia intervencional e a sialotomia com laser, mas sugerem-se maiores estudos sobre sua utilização, para que o tratamento se torne cada vez mais seguro, diminuindo assim os riscos e o desconforto para o paciente. Palavras-chave: Sialolitíase. Glândula salivar. Sialolito.

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ABSTRACT

Sialolithiasis is one of the most common diseases of the salivary glands and it is characterized by the stone formation within the duct or in parenchyma gland. The aim of this literature review was evaluate the etiologic factors responsible for calculi formation and investigate diagnostic and therapeutic options for this pathology. The present study demonstrated that the exact etiology of the salivary calculus is still unknown, and several hypothesis have been proposed to explain it. Diagnosis can be done by a me t iculous clinical examination and by imaging techniques like conventional radiography, sialography, ultrasonography, computerized tomography, magnetic resonance and sialoendoscopy. Treatment is variable, occurring spontaneous calculi elimination or requesting surgical excision. New detection and therapeutic methods are being developed, l i ke l i t hotripsy, interventional sialoendoscopy and laser fragmentation, but more studies are suggested about its use, to become the treatment safer, without risks and discomfort for the patient. Key words: Sialolithiasis. Salivary gland. Sialolith.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 e 2: Aspecto macroscópico dos sialolitos mostrando a diferença de

coloração, tamanho e superfície

Figura 3: Drenagem de secreção purulenta através da carúncula submandibular

esquerda

Figura 4: Aumento de volume na região do ducto submandibular esquerdo

Figura 5: Hiperemia e aumento de volume no assoalho bucal do lado direito

Figura 6 e 7: Radiografias oclusal lateralizada anterior esquerda e oclusal

centralizada evidenciando cálculos no assoalho bucal

Figura 8: Radiografia panorâmica apresentando sialolito submandibular do lado

direito

Figura 9: Radiografia lateral oblíqua esquerda evidenciando sialolito submandibular

Figura 10: Ultrasonografia de glândula salivar submandibular esquerda

Figura 11: Tomografia computadorizada apresentando sialolito submandibular

anterior direito

Figura 12: Sialografia de glândula submandibular direita mostrando obstrução do

ducto

Figura 13: Imagem por ressonância magnética mostrando sialolito do lado esquerdo

Figura 14 e 15: Visualização de sialolito através da sialoendoscopia

Figura 16: Introdução de um sialoendoscópio através do ducto submandibular direito

Figura 17: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo submandibular do lado

direito

Figura 18 e 19: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo parotídeo do lado

esquerdo

Figura 20 e 21: Ressecção em bloco da glândula submandibular direita

Figura 22, 23 e 24: Remoção de sialolito com cestos apreendedores

Figura 25 e 26: Remoção de sialolito com fórceps

Figura 27, 28 e 29: Remoção do sialolito com litotripsia intra-oral e cestos

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9

2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................11

3 CONCLUSÃO.............................................................................................................30

REFERÊNCIAS.................................................................................................................31

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1 INTRODUÇÃO

A sialolitíase é uma desordem caracterizada pela obstrução de uma glândula

salivar, devido à formação de estruturas calcificadas no interior do ducto ou no

parênquima glandular, as quais recebem o nome de sialolitos ou cálculos salivares

(GONZÁLES, 2006; BATZAKAKIS et al., 2006; PARK, MANDEL, 2007).

Esta patologia é a segunda alteração mais comum das glândulas salivares,

correspondendo a 30% das patologias salivares e acometendo aproximadamente

1,2% da população, sendo mais comum em adultos do gênero masculino

(LANDGRAF et al., 2006; PONCE-BRAVO et al., 2006).

A glândula submandibular é a mais freqüentemente acometida, seguida pelas

glândulas parótida e sublingual, raramente afetando as glândulas salivares menores

(LANDGRAF et al., 2006; PARK, MANDEL, 2007).

A patogenia dos sialolitos tem sido amplamente discutida, havendo muitas

teorias que tentam explicar o mecanismo de formação dos cálculos, mas ainda não

se sabe com exatidão a verdadeira causa desta alteração (ZEDEBSKI, 2003).

O quadro clínico do paciente com sialolitíase pode apresentar aumento

volumétrico na região da glândula envolvida, com possível dor associada,

principalmente no momento das refeições, devido à estimulação do fluxo salivar. Em

alguns casos, a obstrução causada pelo sialolito pode causar processo infeccioso e

também inflamatório, conhecido por sialoadenite (ALCURE et al., 2005).

Ao exame radiográfico convencional, o sialolito apresenta-se como imagem

radiopaca. Exames complementares como ultrasonografia e sialografia também

podem auxiliar o diagnóstico, apontando o local correto da obstrução (SILVEIRA et

al., 2005).

N o c aso de cálculos radiotransparentes, pode-se empregar o uso da

tomografia computadorizada ou da ressonância magnética, que são excelentes

métodos para visualização das glândulas salivares e dos tecidos circundantes,

porém esses exames são pouco utilizados em virtude de seu alto custo

(MAGNABOSCO NETO, 2002; SILVEIRA et al., 2005).

A sialoendoscopia é um novo método para visualização do lúmen dos ductos

salivares e suas patologias, podendo ser utilizada tanto para o diagnóstico como

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para o tratamento da sialolitíase, através da remoção do cálculo por via endoscópica

(MARCHAL, 2002; NAHLIELI et al., 2006).

O tratamento consiste na remoção do sialolito, seja por métodos

conservadores ou por excisão cirúrgica do mesmo, realizada através de acesso

intra-bucal. Porém, alguns casos requerem remoção cirúrgica do cálculo por acesso

extra-oral, necessitando muitas vezes a ressecção da glândula envolvida, e podendo

trazer complicações como lesão nervosa, redução do fluxo salivar, cicatrizes e

defeitos cosméticos, além de fístula salivar (MAGNABOSCO NETO, 2002;

OLIVEIRA et al., 2003; ROH, 2006; PARK, MANDEL, 2007).

Atualmente há um crescente interesse por formas de tratamento que sejam

minimamente invasivas. Tais métodos como a sialoendoscopia, a litotripsia extra e

intra-corporal e a sialotomia com laser estão sendo desenvolvidas no intuito de

diminuir os riscos e complicações, gerando, assim, uma menor morbidade para o

paciente (LINDENBLATT et al., 2005).

Considerando-se a importância do tema, torna-se necessária a realização de

estudos que nos possibilitem um conhecimento mais aprofundado a respeito da

sialolitíase e das possíveis causas desta alteração, bem como das formas de

diagnóstico e tratamento existentes, para que se saiba qual a melhor forma de

abordar esta patologia sem causar maiores danos ao paciente e evitando o

desenvolvimento de complicações.

Diante disso, o presente trabalho tem como objetivo apresentar, através de

pesquisa bibliográfica e revisão de literatura, as características gerais da sialolitíase,

investigando os fatores etiológicos, as formas de diagnóstico e de tratamento desta

patologia.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

A sialolitíase consiste em um fenômeno obstrutivo caracterizado pela

formação de cálculos e conseqüente bloqueio do fluxo salivar, no ducto excretor de

saliva ou no próprio corpo da glândula (SHAFER et al., 1985; PETERSON et al.,

1996; MAGNABOSCO NETO, 2002; ZEDEBSKI, 2003; VOLKWEISS et al., 2004;

SOARES et al., 2005; LINDENBLATT et al., 2005; LANDGRAF et al., 2006).

Estes cálculos, denominados sialolitos, são estruturas mineralizadas

formadas a partir da deposição de sais de cálcio ao redor de um acúmulo de restos

orgânicos no lúmen do ducto ou no parênquima glandular (BRANCO et al., 2003;

VOLKWEISS et al., 2004; SILVEIRA et al., 2005; MATSUMOTO et al., 2005;

PONCE-BRAVO et al., 2006; TORRES-LAGARES et al., 2006).

A litíase de glândulas salivares é a segunda alteração mais comum das

glândulas salivares maiores, só perdendo para as parotidites epidêmicas da infância

(BRANCO et al., 2003). Estima-se que de 1000 adultos da população, 12 são

afetados por essa alteração (SIDDIQUI, 2002; TEYMOORTASH et al., 2003;

KAWATA et al., 2006; LANDGRAF et al., 2006; NAHLIELI et al., 2006; PARK,

MANDEL, 2007). Ela pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais freqüente entre

a terceira e a sexta década de vida, observando-se uma maior predileção pelo

gênero masculino. (SHAFER et al., 1985; MAGNABOSCO NETO, 2002; ZEDEBSKI,

2003; BRANCO et al., 2003; KNIGHT, 2004; ANDRETTA et al., 2005; SILVEIRA et

al., 2005; LANDGRAF et al., 2006; PONCE-BRAVO et al., 2006; TORRES-

LAGARES et al., 2006;). Este processo raramente ocorre na infância (BLASCO et

al., 2003; LINDENBLATT et al., 2005; SILVEIRA et al., 2005; LANDGRAF et al.,

2006; PONCE-BRAVO et al., 2006), pois nessa faixa etária não houve ainda um

longo tempo de evolução e o fluxo salivar em crianças é mais rápido e a

concentração de cálcio e fosfato são pequenas. (VOLKWEISS et al., 2004).

Segundo Knight (2004), os cálculos salivares podem variar em tamanho de

minúsculas partículas a muitos centímetros de comprimento. De acordo com Bodner

(2002) a maioria dos sialolitos, cerca de 88%, apresentam-se menores que 1 cm,

sendo considerados gigantes quando maiores que 15 mm.

Geralmente são esféricos ou ovais quando formados no interior da glândula e

alongados se formados intraductalmente, podendo sua superfície ser lisa ou

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irregular e de coloração amarelada (SIDDIQUI, 2002; MAGNABOSCO NETO, 2002;

ZEDEBSKI, 2003; BATZAKAKIS et al., 2006; PONCE-BRAVO et al., 2006). Segundo

Zedebski (2003), podem ocorrer múltiplas lesões, porém o envolvimento bilateral é

raro (SIDDIQUI, 2002; TEYMOORTASH et al., 2003).

Figura 1 e 2: Aspecto macroscópico dos sialolitos mostrando a diferença de

coloração, tamanho e superfície

Fonte: GONZÁLES et al.,2006; MATSUMOTO et al., 2005.

Estas formações de cálculo são mais comumente encontradas nas glândulas

salivares maiores, especialmente na glândula submandibular (80% - 90%), seguida

da glândula parótida (5% - 20%), sublingual (1% - 2%), raramente afetando as

glândulas salivares menores (SIDDIQUI, 2002; BATZAKAKIS et al., 2006;

GONZÁLEZ, 2006; LANDGRAF et al., 2006; PARK, MANDEL, 2007).

De acordo com Soares et al. (2005), há duas razões para a maior incidência

na glândula submandibular: a saliva submandibular é rica em mucina, o que

favorece a aderência de partículas, sendo, portanto, mais viscosa que a saliva da

parótida; além disso, o ducto submandibular ascende quando o corpo está na

vertical, e se curva na extremidade posterior da boca, e seu curso é longo e sinuoso,

dificultando a ação da gravidade e facilitando sua obstrução.

Os sialolitos são constituídos de dois tipos de componentes: um grupo de

origem orgânica e outro inorgânico (ZEDEBSKI, 2003; PONCE-BRAVO et al., 2006).

Contudo, em alguns casos, os sialolitos podem ser compostos somente por matéria

inorgânica (ALCURE et al., 2005). Segundo Knight (2004), cálculos submandibulares

apresentam 82% de material inorgânico e 18% de material orgânico, enquanto que

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os cálculos parotídeos são compostos de 49% de material inorgânico e 51% de

material orgânico (SIDDIQUI, 2002).

Peterson et al. (1996) afirmam que a patogênese dos sialolitos se inicia pela

precipitação de sais de cálcio em volta de material orgânico.

Entre os principais componentes orgânicos encontram-se produtos da saliva

(glicoproteínas e mucopolissacarídeos), lipídios e detritos celulares (MARCHAL,

DULGUEROV, 2003; PONCE-BRAVO et al., 2006). Células epiteliais descamadas,

bactérias e corpos estranhos também podem estar presentes (SHAFER et al., 1985;

BRANCO et al., 2003; SOARES et al., 2005; MATSUMOTO et al., 2005).

Os componentes inorgânicos são principalmente compostos por diferentes

fosfatos de cálcio (70%) (principalmente hidróxi-apatita e carbonato-apatita),

carbonato de cálcio (10%) e ainda pequenas quantidades de outros componentes

estão presentes. A composição inclui: cálcio, fósforo, oxigênio e pequenas

quantidades de hidrogênio, magnésio, zinco, ferro, cobre e manganês, sódio,

alumínio, silício, enxofre, cloro, potássio, e ainda, cromo (ZEDEBSKI, 2003;

ANDRETTA et al., 2005).

Um recente estudo de Teymoortash et al. (2002) encontrou DNA bacteriano,

principalmente de comensais orais, pertencentes ao gênero Streptococcus em todos

os sialolitos examinados.

Para Kuzmanovski et al. (2004), a determinação da composição dos sialolitos

é importante tanto para o desenvolvimento de novos tratamentos de sucesso como

para a prevenção de futuras recorrências de sialolitíase.

A exata etiologia do cálculo salivar ainda é desconhecida, havendo várias

teorias a respeito. Segundo Andretta et al. (2005), os fatores etiológicos envolvidos

na formação da sialolitíase podem ser classificados em dois diferentes grupos: de

um lado, a retenção de saliva devido a fatores morfo-anatômicos (estenose do ducto

salivar, desvios do ducto salivar, etc.), e de outro, os fatores de composição salivar

(alta supersaturação, déficit inibidor de cristalização, etc.).

Já para Landgraf et al. (2006) há uma mudança na secreção e na composição

da saliva, o que representa um aumento da viscosidade salivar, o que pode resultar

na obstrução dos ductos terminais dessa glândula, ocorrendo uma deposição de sal

de cálcio ao redor de uma matriz orgânica.

Branco et al. (2003) consideram que a etiologia dos cálculos consiste num

distúrbio eletrolítico da secreção salivar.

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Ponce-Bravo et al. (2006) afirmam que a formação dos cálculos pode ser

devido à presença uma invaginação intraductal ou de soluções de continuidade no

conduto, que possivelmente dificultam o fluxo salivar e provocam estancamento. Os

mesmos autores apresentam ainda, a hipótese de a saliva estar hipersaturada de

cálcio e fósforo, podendo ser esta a causa principal da formação do sialolito.

Marchal e Dulguerov (2003) supõem a existência de microcálculos

intracelulares que, quando excretados no canal, podem tornar-se um ninho para

posterior calcificação.

Teymoortash et al. (2003) relatam a possível presença de um sistema de

esfíncter na porção anterior do ducto submandibular, onde esse mecanismo

desempenharia um papel importante na formação dos cálculos pela facilitação da

estagnação salivar e ascensão de bactérias da cavidade oral. Esse estreitamento do

ducto, observado sob sialoendoscopia, poderia ser atribuído à estenose inflamatória.

Segundo Zedebski (2003), quatro teorias destacam-se a fim de explicar a

patogenia dos sialolitos: teoria bacteriana: primeiramente ocorre a infecção

bacteriana retrógrada no ducto excretor da glândula. O núcleo formado por

bactérias, células epiteliais descamadas, produtos da decomposição bacteriana e

leucócitos gradativamente recebe aposição de sais de cálcio, formando o cálculo

salivar; teoria da inflamação: a composição e as propriedades da saliva são

alteradas como resultado de inflamação na glândula salivar ou ducto. Ocorre

degeneração do epitélio glandular e os sais de cálcio, contidos na saliva estagnada,

depositam-se ao redor do epitélio ductal descamado ou de leucócitos; teoria do

corpo estranho: qualquer corpo estranho como osso de peixe, cabelo, cerda da

escova dental, espinho, palha de trigo ou uma pequena pena, acidentalmente

podem penetrar no ducto excretor salivar, funcionando como um núcleo de

deposição de sais minerais; teoria do trauma local: alguns autores sugerem que as

intervenções cirúrgicas na região da glândula submandibular poderiam induzir a

formação de sialolitos; outros admitem que simples contusões locais poderiam

desencadear o processo de formação dos cálculos salivares. Considerando todas

essas teorias, alguns autores concluíram que os sialolitos são causados pela

combinação de fatores predisponentes locais, mecânicos e bioquímicos.

Estima-se que a taxa de crescimento anual dos cálculos salivares seja de 1

mm (GONZÁLEZ, 2006; MARCHAL, DULGUEROV, 2003).

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Há controvérsias sobre a relação entre a sialolitíase e as doenças

metabólicas ou sistêmicas. Alguns autores como Neville et al. (1998), Magnabosco

Neto (2002), Siddiqui (2002), Zedebski (2003) e Silveira et al. (2005), afirmam que o

desenvolvimento dos sialolitos não está associado a nenhuma doença sistêmica ou

desordem no metabolismo de cálcio e fósforo. Já Peterson et al. (1996) afirmam que

a patogênese dos sialolitos se inicia por uma anormalidade no metabolismo do

cálcio, com a precipitação deste sal em volta de material orgânico. De acordo com

Silveira et al. (2005), a Gôta é a única doença sistêmica capaz de, conhecidamente,

causar cálculos salivares, embora na Gôta os cálculos são compostos

predominantemente por ácido úrico (SIDDIQUI, 2002; KNIGHT, 2004).

Segundo Siddiqui (2002), estudos têm sugerido uma relação entre sialolitíase

e nefrolitíase, relatando essa associação em 10% dos pacientes.

Konstantinidis et al. (2007) relatam que a hipercalcemia tem sido sugerida

como um fator causal de formação de cálculos em modelos animais.

Há um atual interesse nos efeitos do tabaco na saliva. O fumo tem

demonstrado um aumento na atividade citotóxica da saliva, diminuição da

capacidade fagocitária celular e diminuição de proteínas salivares protetoras, como

a peroxidase. Supõe-se que essas alterações poderiam favorecer o

desenvolvimento de sialolitos. (MARCHAL, DULGUEROV, 2003).

A sialolitíase tem sido relatada no hiperparatireoidismo secundário à

insuficiência renal crônica, mas não no hiperparatireoidismo primário (GONZÁLES,

2006). Porém, estudos sobre paratormônio e eletrólitos em pacientes com

sialolitíase não mostraram anormalidades no metabolismo do cálcio (SIDDIQUI,

2002).

Segundo Teymoortash et al. (2003), o conhecimento detalhado da

patogênese da sialolitíase é necessário para definir novos procedimentos

terapêuticos.

A sintomatologia da sialolitíase é variada, dependendo do tamanho do cálculo

e de sua localização (BRANCO et al., 2003; ALCURE et al., 2005). Segundo

Magnabosco Neto (2002), a severidade da sintomatologia está diretamente ligada ao

grau de obstrução do ducto.

Os sinais e sintomas podem estar ausentes quando os cálculos são pequenos

e a saliva flui entre o cálculo e a parede do ducto; porém quando há obstrução

completa, devido a cálculos maiores, pode-se observar aumento repentino da

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glândula, principalmente durante as refeições, período em que ocorre maior

secreção salivar (SHAFER et al., 1985; PETERSON et al., 1996; BRANCO et al.,

2003; VOLKWEISS et al., 2004; MATSUMOTO et al., 2005; LINDENBLATT et al.,

2005; SILVEIRA et al., 2005; ALCURE et al., 2005; LANDGRAF et al., 2006;

PONCE-BRAVO et al., 2006;).

Essa tumefação da glândula pode estar acompanhada de dor devido à

pressão intraductal, hiperemia na região das carúnculas e diminuição ou estagnação

do fluxo salivar, o que permite a disseminação retrógrada de bactérias através do

sistema ductal. (PETERSON et al., 1996; NEVILLE et al., 1998; ZEDEBSKI, 2003;

BRANCO et al., 2003; VOLKWEISS et al., 2004; KNIGHT, 2004; LINDENBLATT et

al., 2005; ALCURE et al., 2005; KAWATA et al., 2006). Essas infecções são

manifestadas pela drenagem de pus pelos ductos excretores (ZEDEBSKI, 2003;

ALCURE et al., 2005). Os pacientes podem apresentar febre e linfadenopatia,

otodinia, trismo e xerostomia (BRANCO et al., 2003).

Figura 3: Drenagem de secreção purulenta através da carúncula submandibular

esquerda

Fonte: KAWATA et al., 2006.

Segundo Knight (2004) e Batzakakis et al. (2006), a sialolitíase é

assintomática na maioria dos casos.

Sumi et al. (1999) afirmam que uma obstrução do ducto salivar pode causar

sialoadenite. Uma obstrução incompleta por um sialolito pode estar associada à

infecção secundária da glândula e, quando se dá a completa obstrução, a atrofia

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glandular pode ocorrer. Para Alcure et al. (2005) as alterações mais comuns nas

glândulas são inflamação, atrofia e fibrose do parênquima.

É fundamental realizar uma inspeção cuidadosa, verificando a assimetria para

estabelecer a presença de um aumento de volume, quantidade de fluxo salivar e

realizar palpação cuidadosa da glândula e da zona ductal, buscando áreas

nodulares, duras ou de consistência firme (PONCE-BRAVO et al., 2006). Knight

(2004) afirma que a palpação bimanual do assoalho da boca, numa direção de

posterior para anterior revela cálculos palpáveis em um grande número de casos de

cálculo submandibular. Palpação manual da própria glândula pode ser útil, pois uma

glândula uniformemente firme e dura sugere uma glândula hipofuncional ou não-

funcional. Para cálculos na parótida, palpação cuidadosa intraoral na região do ducto

parotídeo pode revelar um cálculo.

Figura 4: Aumento de volume na região do ducto submandibular esquerdo

Fonte: KAWATA et al., 2006.

Figura 5: Hiperemia e aumento de volume no assoalho bucal do lado direito

Fonte: LINDENBLATT et al., 2005.

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Magnabosco Neto (2002) salienta que o sinal mais característico de um

aumento de volume de glândula parótida é a separação, para fora, da inserção do

lóbulo da orelha e por uma comparação de simetria.

Os sialolitos podem ser observados radiograficamente, sendo a grande

maioria visível de forma radiopaca, e uma simples radiografia oclusal podem

identificar o cálculo, quando localizado no assoalho bucal. Já as radiografias

panorâmicas, laterais oblíquas de mandíbula, póstero-anteriores de crânio, além das

tangenciais para exames dos tecidos moles da bochecha são indicadas para a

pesquisa de calcificações nas glândulas parótidas (MAGNABOSCO NETO, 2002;

SILVEIRA et al., 2005; POZZA et al., 2005). A mandíbula, por sua vez, pode exigir a

utilização do método de dissociação de imagens, de maneira a deslocar as

estruturas superpostas (SILVEIRA et al., 2005).

Figura 6 e 7: Radiografias oclusal lateralizada anterior esquerda e oclusal

centralizada evidenciando cálculos no assoalho bucal

Fonte: KAWATA et al., 2006; LINDENBLATT et al., 2005.

Figura 8: Radiografia panorâmica apresentando sialolito submandibular do lado

direito

Fonte: RAMOS-JORGE et al., 2006.

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Figura 9: Radiografia lateral oblíqua esquerda evidenciando sialolito submandibular

Fonte: KAWATA et al., 2006.

A radiografia é bastante útil nos casos em que recursos mais complexos não

estão disponíveis, já que nem sempre é possível a visualização do cálculo através

de radiografia convencional (RAMOS-JORGE et al., 2006). Estima-se que 40% dos

cálculos parotídeos e 20% dos submandibulares não são radiopacos (SIDDIQUI,

2002; MARCHAL, DULGUEROV, 2003; POZZA et al., 2005). Isto pode ser

justificado pelo grau de calcificação do sialolito, além do fato de que cálculos

pequenos e/ou intraglandulares podem não ser detectados no exame radiográfico

convencional (MARCHAL, DULGUEROV, 2003; BRANCO et al., 2003;

LINDENBLATT et al., 2005). Todavia, este é, geralmente, o primeiro exame

complementar utilizado, devido à facilidade técnica, ao baixo custo e à aparelhagem

disponível (POZZA et al., 2005)

Nos casos em que se necessita um exame por imagem mais apurado, é

possível utilizar a ultra-sonografia, devido a sua sensibilidade e precisão na

identificação do cálculo e diagnóstico da condição mórbida que compromete a

glândula envolvida, além de as glândulas parótida e submandibular serem de fácil

acesso para o exame de ultra-som (POZZA et al., 2005; BRANCO et al., 2003).

Para autores como Marchal e Dulguerov (2003); Mandel e Hatzis (2000);

Pozza et al., (2005), a ultrasonografia é um método não invasivo de diagnóstico,

mas que apresenta limitações na detecção da sialolitíase, principalmente em

cálculos semi-calcificados ou menores que 3 mm. Quando comparada à sialografia e

à endoscopia, a ultrasonografia apresenta uma sensibilidade de 81% e uma

especificidade de 94%. (ZENK et al., 2001; MARCHAL, DULGUEROV, 2003;

20

GONZÁLES, 2006). Mas quando comparada com a ressonância magnética, sua

especificidade e sensibilidade é de 80% (JÄGER et al., 2000).

Figura 10: Ultrasonografia de glândula salivar submandibular esquerda

Fonte: KAWATA et al., 2006.

Outro método não invasivo para o diagnóstico de sialolitíase é a tomografia

computadorizada, que tem como vantagem a sensibilidade em detectar depósitos

calcificados, mesmo que estes estejam em quantidades mínimas, mas tal método é

adequado somente quando o cálculo for grande ou se os cortes tomográficos forem

realizados em intervalos de 1-2 mm, pois com um espaço maior que esse, é possível

que um cálculo pequeno fique entre os cortes e não seja percebido (MANDEL,

HATZIS, 2000; MARCHAL, DULGUEROV, 2003). Entre as suas desvantagens estão

a falta de localização precisa do cálculo, a ausência de visualização dos ductos e

suas anomalias, as altas doses de radiação e o custo elevado (MARCHAL,

DULGUEROV, 2003).

Figura 11: Tomografia computadorizada apresentando sialolito submandibular

anterior direito

Fonte: GONZÁLES, 2006.

21

A sialografia fornece uma imagem clara não somente dos cálculos, mas

também da estrutura morfológica do sistema ductal. A sialografia consiste na

opacificação dos ductos salivares por uma injeção retrógrada intra-canular de

contraste radiopaco hidrossolúvel e posterior exposição à radiação. Dentre as suas

desvantagens incluem-se as doses de radiação, dor associada ao procedimento,

possibilidade de perfuração da parede do ducto e complicações como infecção e

efeitos colaterais relacionados ao material de contraste. (JÄGER et al., 2000;

KALINOWSKI et al., 2002; MARCHAL, DULGUEROV, 2003; POZZA et al., 2005).

Além disso, a injeção de contraste pode deslocar o cálculo para regiões mais

profundas, dificultando sua remoção, podendo ainda, exacerbar a inflamação da

glândula (SUMI et al, 1999; POZZA et al., 2005; RAMOS-JORGE et al., 2006). A

sialografia é contra-indicada em pacientes com infecção, sialoadenites ou alergia ao

material de contraste (JÄGER et al., 2000; SIDDIQUI, 2002).

Figura 12: Sialografia de glândula submandibular direita mostrando obstrução do

ducto

Fonte: JÄGER et al., 2000.

Para Kalinowski et al. (2002), a sialografia continua sendo a técnica padrão

para imagem do sistema ductal intra e extra-glandular. Se sialoadenite aguda estiver

presente ou a inserção da cânula não for possível, a ressonância magnética fornece

uma alternativa excelente e não invasiva.

O exame de imagem por ressonância magnética é um excelente método de

diagnóstico, com resultados promissores. As vantagens incluem uma técnica rápida

e não invasiva, sem injeção de contraste, sem radiação e indolor. As desvantagens

22

desta técnica são o tempo necessário de 45 minutos para a reconstrução (embora o

tempo do exame seja de apenas 10 minutos), o custo elevado deste procedimento e

as limitações por causa de artefatos na imagem causados por coroas metálicas,

restaurações de amálgama e próteses removíveis (KALINOWSKI et al., 2002;

POZZA et al., 2005; MARCHAL, DULGUEROV, 2003).

Figura 13: Imagem por ressonância magnética mostrando sialolito do lado esquerdo

Fonte: SUMI et al., 1999.

Segundo Batzakakis et al. (2006), a imagem gerada pela ressonância

magnética é menos sensível que a imagem radiográfica convencional e a imagem

por tomografia computadorizada na detecção de sialolitíase. Todavia, a ressonância

magnética pode delinear claramente vários tipos de tecidos moles com resolução de

alto contraste, podendo ainda, refletir a natureza crônica ou aguda da obstrução

(SUMI et al., 1999).

A sialoendoscopia é um novo método para visualização do lúmen dos ductos

salivares e suas patologias, podendo ser utilizado tanto para o diagnóstico como

para o tratamento da sialolitíase (MARCHAL, 2002). Tem como vantagens a

visualização direta do cálculo, reduzindo a necessidade de investigações

radiológicas, além da possibilidade de remoção do sialolito no mesmo momento do

diagnóstico, através de equipamentos acoplados ao endoscópio (MARCHAL, 2002;

NAHLIELI et al., 2006).

23

Figura 14 e 15: Visualização de sialolito através da sialoendoscopia

Fonte: NAHLIELI et al., 2006.

Este procedimento é realizado sob anestesia local, onde um microendoscópio

desenvolvido especialmente para este fim é introduzido no ducto através de seu

orifício natural até o sialolito ser encontrado. Então, o diâmetro do sialolito é

estimado usando o calibre do endoscópio como referência (NAHLIELI et al., 2006).

Figura 16: Introdução de um sialoendoscópio através do ducto submandibular direito

Fonte: NAHLIELI et al., 2006

Histologicamente os sialolitos apresentam uma estrutura laminar concêntrica,

de camadas alternadas de substâncias orgânicas e inorgânicas, de várias

espessuras e de diferentes tons e densidades; onde as linhas claras indicam

porções bem mineralizadas e as escuras, porções pouco mineralizadas (ZEDEBSKI,

2003; SOARES et al., 2005; LINDENBLATT et al., 2005; ALCURE et al., 2005;

PONCE-BRAVO et al., 2006).

24

Ao microscópio eletrônico, a superfície dos sialolitos é irregular, nodosa ou

granular. Na camada mais externa, observam-se estruturas globulares

uniformemente organizadas, conferindo aspecto regular à superfície. Estes glóbulos

também são observados na camada imediatamente inferior à externa, demonstrando

pequenas proeminências, sugerindo que o crescimento do sialolito se faz a

expensas da fusão dessas estruturas, como múltiplos centros de mineralização

(ZEDEBSKI, 2003). Na superfície de muitos cálculos observam-se, ainda, fibras de

colágeno e células epiteliais metaplásicas (ALCURE et al., 2005; LINDENBLATT et

al., 2005; NEVILLE et al., 1998; PONCE-BRAVO et al., 2006). Estas estruturas

possibilitam o processo de crescimento e mineralização ativa (PONCE-BRAVO et

al., 2006).

Nas superfícies de corte, observa-se substância homogênea central,

desestruturada, como um núcleo, rodeada de camadas relativamente concêntricas

(ALCURE et al., 2005). Esta arquitetura lamelar, também identificada em cortes ao

microscópio óptico, representa a expressão morfológica de deposição rítmica de

material. A periferia dos sialolitos mostra-se como zona condensada com alta

densidade eletrônica, mostrando uma matriz granular ou fibrosa (ZEDEBSKI, 2003).

Bactérias foram vistas, em variados graus de mineralização, na periferia de

cálculos salivares enquanto nas porções centrais não foram observadas estruturas

bacterianas (ZEDEBSKI, 2003).

O diagnóstico diferencial da sialolitíase submandibular se faz com flebólitos,

adenopatias crônicas submandibulares e neoplasias; no caso da parótida, com

angiolitos; e nas glândulas sublinguais ou menores se deve diferenciar com

sialoadenite aguda (PONCE-BRAVO et al., 2006). Quando a ocorrência é em

glândulas salivares acessórias, pode assemelhar-se, clinicamente, a mucocele,

tornando-se essencial a biópsia da lesão (ZEDEBSKI, 2003).

O tratamento deste fenômeno obstrutivo está intimamente relacionado com o

tamanho e a localização do cálculo (OLIVEIRA et al., 2003; MATSUMOTO et al.,

2005; LINDENBLATT et al., 2005; PARK, MANDEL, 2007). Para sialolitos menores

localizados no ducto excretor, pode-se tentar um tratamento conservador, através de

estímulo salivar, massagens leves da glândula, tentando, desta forma, a ordenha da

pedra para a saída do ducto (BRANCO et al., 2003; VOLKWEISS et al., 2004;

ALCURE et al., 2005). A indicação de sialogogos, calor úmido e ingerir fluidos mais

freqüentemente podem auxiliar na eliminação do cálculo (SIDDIQUI, 2002;

25

VOLKWEISS et al., 2004). Contudo, esta pressão exercida pela saliva pode apenas

deslocá-lo, dando vazão à glândula. Neste caso há diminuição das estruturas

adjacentes e da dor, porém, como o cálculo continua no ducto, ocorre um quadro

cíclico, voltando assim a obstrução, o inchaço e a dor, até provocar o aparecimento

de patologia infecciosa (MAGNABOSCO NETO, 2002).

Não havendo a eliminação espontânea do cálculo salivar, recorre-se à

excisão cirúrgica do cálculo, quando este se encontra no interior do ducto salivar,

podendo-se realizar a extirpação da glândula quando da presença de um cálculo no

interior da mesma (OLIVEIRA et al., 2003; LANDGRAF et al., 2006). Quando há

infecção associada, esta deve ser primeiramente controlada com antibióticos

(PONCE-BRAVO et al., 2006).

Figura 17: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo submandibular do lado

direito

Fonte: KAWATA et al., 2006.

Figura 18 e 19: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo parotídeo do lado

esquerdo

Fonte: TORRES-LAGARES et al., 2006.

26

Autores como Peterson et al. (1996), Mandel e Hatzis (2000) e Zenk et al.

(2001) afirmam que a remoção cirúrgica por via intra-oral, através de incisão

realizada no assoalho bucal, deveria ser o tratamento de escolha em pacientes com

cálculos submandibulares que podem ser palpados bimanualmente. Entretanto,

aqueles situados mais próximos da glândula devem ser excluídos por acesso extra-

oral, porque tais cálculos não podem ser palpados durante o exame físico,

dificultando sua visualização por via intra-oral (OLIVEIRA et al., 2003). Estes autores

também indicam o acesso externo para a remoção cirúrgica de múltiplos sialolitos.

A excisão cirúrgica da glândula é recomendada em casos de localização

proximal extrema do sialolito, devido a circunstâncias anatômicas e a suposição de

que a glândula submandibular portadora de sialolitíase não esteja funcional por um

longo tempo, não tendo tendência a se recuperar após anos de obstrução e

inflamações recorrentes (ZENK et al., 2001; MARCHAL, DULGUEROV, 2003).

Marchal e Duguerov (2003) afirmam que episódios recorrentes necessitam de

tratamento por cirurgia aberta, e que a sialolitíase ainda representa a razão mais

freqüente para a ressecção da glândula submandibular. Já a ressecção da glândula

parótida é menos freqüente, provavelmente por causa da alta incidência de

complicações pós-operatórias como paralisia facial.

Figura 20 e 21: Ressecção em bloco da glândula submandibular direita

Fonte: VIEIRA et al., 2001.

Segundo Magnabosco Neto (2002), a abordagem cirúrgica diretamente na

glândula salivar poderá trazer como complicações, entre outras, uma fístula salivar,

de difícil resolução e prognóstico desfavorável. Complicações neurológicas após

cirurgia de excisão de glândula submandibular têm sido relatadas nos seguintes

27

nervos: marginal mandibular (7,7%), hipoglosso (2,9%) e lingual (1,4%), bem como

problemas de cicatrização e redução salivar (ROH, 2006). Porém, várias tentativas

intra-orais de remover o cálculo cirurgicamente causam fibrose na área do ducto,

como também, a formação de rânula.

As complicações cirúrgicas associadas à remoção de cálculos parotídeos

incluem lesão do nervo facial, hemorragia, cicatrizes, defeitos cosméticos e

Síndrome de Frey (PARK, MANDEL, 2007).

Para Zenk et al. (2001), a preservação da função glandular em conjunto com

o baixo risco e desconforto para o paciente deveria ser o objetivo principal no

tratamento da sialolitíase. Para isso, métodos menos invasivos estão sendo

preconizados no intuito de se preservar as glândulas acometidas, bem como

estruturas nobres adjacentes.

Um desses métodos é a litotripsia externa, ou extra-corporal, que tem se

tornado popular, mas requer muitas sessões em intervalos de poucas semanas.

Uma vez fragmentados, espera-se que os cálculos sejam eliminados

espontaneamente. Os debris de cálculos remanescentes podem ser vistos como

ninhos ideais para posterior calcificação e recorrência de sialolitíase (MARCHAL,

DULGUEROV, 2003).

Outras técnicas para fragmentação dos sialolitos tem sido descritas, como o

uso de dispositivos eletrohidráulicos, mas têm-se percebido que este dispositivo tem

pouca eficácia em baixas voltagens. Embora a destruição dos sialolitos seja possível

em voltagens mais altas, injúrias na parede ductal foram descritas e a técnica

criticada (MARCHAL, DULGUEROV, 2003).

Métodos alternativos de tratamento têm surgido, como o uso de litotripsia

endoscópica intra-corporal (SIDDIQUI, 2002). A sialoendoscopia intervencional tem

sido descrita como um novo método minimamente invasivo para tratamento de

doenças obstrutivas das glândulas salivares, como a sialolitíase. Este procedimento

visa a remoção dos cálculos salivares após a sua fragmentação (NAHLIELI et al.,

2006).

Nesta técnica, realizada sob anestesia local, um microendoscópio é

introduzido no ducto através de seu orifício natural até o sialolito ser encontrado. Os

resultados da sialoendoscopia intervencional estão diretamente relacionados com o

tamanho dos cálculos (MARCHAL, DULGUEROV, 2003). Cálculos pequenos, de até

5 mm de diâmetro podem ser removidos inteiramente com o uso de mini fórceps ou

28

cestos apreendedores acoplados ao endoscópio. Porém, em casos de cálculos

maiores, a fragmentação prévia é necessária, usando a litotripsia externa ou, de

preferência, um delicado sistema de fragmentação a laser (MARCHAL,

DULGUEROV, 2003).

Figura 22, 23 e 24: remoção de sialolito com cestos apreendedores

Fonte: MARCHAL, 2002.

Figura 25 e 26: remoção de sialolito com fórceps

Fonte: NAHLIELI et al., 2006.

Na opinião de Marchal e Dulguerov (2003), o melhor sistema é a

fragmentação de sialolitos utilizando um laser de fibra-óptica introduzido no

sialoendoscópio. Dessa forma, a litotripsia é realizada sob controle visual direto e a

remoção dos fragmentos é feita com cestos de arame apreendedores (MARCHAL,

DULGUEROV, 2003).

29

Figura 27, 28 e 29: remoção do sialolito com litotripsia intra-oral e cestos

Fonte: MARCHAL, 2002.

As taxas de sucesso desta técnica são de 86 a 89%. As complicações

incluem parestesia temporária do nervo lingual, infecção pós-operatória,

sangramento pós-operatório, desenvolvimento de rânula traumática e constricção do

ducto, mas com menor incidência quando comparada à outras técnicas (NAHLIELI

et al., 2006). A aderência às paredes dos ductos e trajetos tortuosos são dificuldades

que podem geram impedimentos para sua utilização (MATSUMOTO et al., 2005).

Para Chu et al. (2003), a sialoendoscopia é um tratamento seguro e eficaz

para a remoção de cálculos submandibulares, reduzindo a incidência de

complicações. Brown et al. (2002) afirma que tal técnica tem baixa morbidade e uma

alta aceitação pelos pacientes quando a indicação é correta.

Segundo Magnabosco Neto (2002) e Oliveira et al. (2003), o prognóstico é

favorável e normalmente não ocorrem recidivas. Já Silveira et al. (2005) relatam que

a sialolitíase pode recorrer, necessitando, então, nova abordagem terapêutica.

Volkweiss et al. (2004) afirmam que mesmo com um adequado tratamento a taxa

estimada de reincidência é de 8,9%.

30

3 CONCLUSÃO

Com base na revisão da literatura, podemos concluir que a sialolitíase é uma

patologia bastante comum, podendo causar dor, tumefação da glândula, diminuição

ou estagnação do fluxo salivar, infecção e sialoadenite, chegando até a causar a

atrofia e fibrose do parênquima glandular.

O diagnóstico precoce da sialolitíase é fundamental para evitar o desconforto

de técnicas mais invasivas para o paciente e pode ser realizado através de inspeção

visual, palpação cuidadosa da glândula e da zona ductal associado a exames

radiográficos. Outros exames complementares como ultrasonografia, sialografia,

sialoendoscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser

utilizados para estabelecer o diagnóstico, porém estes exames ainda são pouco

utilizados em virtude de seu alto custo.

O tratamento consiste na remoção do sialolito, existindo atualmente vários

métodos preconizados para sua remoção. O método escolhido vai depender da

glândula afetada, tamanho e localização do cálculo. A excisão cirúrgica intra-oral

ainda é a forma de tratamento mais utilizada, porém novas opções de tratamento

estão sendo desenvolvidas no intuito de diminuir o desconforto e a morbidade dos

pacientes e preservar as glândulas acometidas. A sialoendoscopia intervencional, a

litotripsia extra-corporal e a litotripsia endoscópica intra-corporal surgem como

métodos menos invasivos de tratamento, porém ainda há alguns impedimentos para

a utilização mais freqüente destas técnicas, como o alto custo dos equipamentos e a

necessidade de treinamento profissional para a correta utilização dos mesmos.

A etiolologia da sialolitíase permanece desconhecida, havendo várias teorias

que tentam explicar a origem e o mecanismo de formação dos cálculos, entre elas a

teoria bacteriana, a teoria inflamatória, a teoria do corpo estranho e a teoria do

trauma local. Fatores morfo-anatômicos e alterações na composição salivar também

encontram-se entre os possíveis fatores etiológicos dos cálculos salivares.

Os conhecimentos da evolução clínica deste processo patológico e sua

etiopatogenia são fatores preponderantes para a aplicação da terapia adequada.

Resta, portanto, detectar a causa primária da formação dos sialolitos a fim de

desenvolver-se terapia preventiva e não apenas curativa.

31

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