24 de Outubro – Quinta-feira

Sessão Televoter Diabetes

António Pedro Machado

Simões Pereira

2013 Norte

Gl jj ≥ 126 mg/dl

Critérios para o diagnóstico de

Diabetes

PTGO - Glicémia à 2ª hora ≥ 200 mg/dL

Qualquer gl ≥ 200 mg/dL em doente com sintomas

clássicos de hiperglicémia ou crise hiperglicémica

ou

ou

A1C ≥ 6.5%

ou

Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1):S11-S61.

Na ausência de hiperglicémia inequívoca o resultado deverá ser confirmado

Gl jj - entre 110 - 125 mg/dl *

Critérios para o diagnóstico de

Prediabetes

PTGO - Glicémia entre 140 - 199 mg/dl à 2ª hora

A1C - entre 5.7 - 6.4%

ou

ou

Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1):S11-S61.

A1C e risco de desenvolvimento de diabetes num

follow-up médio de 5 anos

HbA1C Risco de diabetes

5.5 – 6.0% 9 - 25%

6.0 – 6.5% 25 – 50%

Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S11-S63.

Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1):S11-S61.

Indicações para tratamento com metformina

na pré-diabetes (prevenção da DM2)

• Aumento da tolerância à glucose

(PTGO gl 2h entre 140-199 mg/dL) (A)

• Anomalia da glicémia em jejum

(G ljj entre 110-125 mg/dL) (E)

• A1C entre 5.7-6.4% (E)

• Especialmente se:

• IMC > 35 Kg/m2

• Idade < 60 anos

• Diabetes gestacional prévia

Elementos usados para definir os alvos glicémicos a atingir

Ann Intern Med 2011;154:554-559

Atitude do doente e adesão

expectável Elevada motivação, adesão, nível de informação

e auto-suficiência nos cuidados de saúde Menos motivado, não aderente,

baixa auto-suficiência

Baixa Alta

Longa Reduzida

Ausentes Presentes e graves

Ausente Presente e grave

Riscos potencialmente

associados com hipoglicémia

outros efeitos adversos

Duração da diabetes

Expectativa de vida

Comorbilidades importantes

Doença vascular estabelecida

Recursos. Sistema de apoio

Diagnóstico de novo Longa evolução

Acesso fácil Limitaçoes

Mais rigoroso Menos rigoroso Controlo glicémico

Objectivos glicémicos em adultos

N Engl J Med 2012;366:1319-27

HbA1C alvo

± 6% Factores de decisão ± 8%

Elevada motivação, adesão,

nível de informação e auto-

suficiência

Atitude do doente e adesão

expectável

Baixa motivação, adesão,

nível de informação e auto-

suficiência

Baixo Risco associado a hipoglic. Elevado

Baixo Risco de hipoglicémia Elevado

Curta Duração a diabetes Longa

Elevada Expectativa de vida Baixa

Sem Doença microvascular Avançada

Sem Doença macrovascular Estabelecida

Sem Comorbilidades associadas Múltiplas, graves

Adequado Recursos. Sistema de apoio Inadequado

Objectivos glicémicos em adultos (mulheres não grávidas)

Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1):S11-S61.

HbA1C

Gl capilar pré-prandial

Gl capilar pp (1-2 h) < 180 mg/dL

< 7.0%

70-130 mg/dL

Objectivos glicémicos em adultos (mulheres não grávidas)

A1C < 6.5% (± 6%) A1C < 7%

• Se o risco associada às

hipoglicémias for baixo

• Diabetes de curta

evolução

• Expectativa de vida

longa

• Sem DCV significativa

Objectivo global

Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1):S11-S61.

A1C < 7.5-8%

• Se o risco associada às

hipoglicémias for alto

• Diabetes de longa

evolução

• Expectativa de vida

diminuída

• Com DCV significativa

Risco de DCV fatal aos 10 anos

Mulher

4

Fumador

5 6 6 7

3 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

9 9 11 12 14

6 6 7 8 10

4 4 5 6 7

3 3 3 4 4

Homem

15 17 20 23 26

16 19

180

160

140

120

3

1 1 1

1 1 1 1 1

3 4 4

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

180

160

140

120

180

160

140

120

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

180

160

140

120

0180

160

140

120

FumadorIdade

65

60

55

50

40

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Pre

ss

ão

art

eri

al s

istó

lica

Colesterol mmol/mg

150 200 250 300

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0

0 0 0

1 1 2 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 10 0 1

2 21 1 1

1 1 1 1 1

2 2 2

3 3 3 4 4

33

5 5 6 7 8

5 5

3 3 3 4 4

2 2 2 2

2 2

1 1 1 1

0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0

0 1 1 2 2

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 10 0 0

1

0

2 2

1 1

1 1 1 2

1 11 1

1

1

2 2 2

3 3 4

2 2 3

1 2 21 2

2 3

2 3 3 4 5

4 4 5 6 7

1

1 1 1

3

3 3 4

4

2

2 2 2

2 2

2

3 4 5 6

3

3 3 4

2 2

4 5 6 7 8

6 7 8 10 12

5 6

3 4

3

3 3 4

4

2 2 2

2

3 5 5

3

4

6

5 6 7 8 9

3 4 4 5 6

5 5 6 7 9

7 8 9 11 13

11 1310 15 18

2 3 3 4 5

4 4 5 6 7

5 6 7 8 10

12 14108 9

11 13

12 1410

5 5 6

7 8 9

8 9

Não-fumador Não-fumador

mg/dL

SCORE

© 2

00

3 E

SC

Tabela de baixo-risco

para utilizar em:

Bélgica

França

Grécia

Itália

Luxemburgo

Espanha

Suiça

Portugal

15% e acima

10% - 14%

5% - 9%

3% - 4%

2%

1%

<1%

Graham I al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1-S113

A SCORE Chart não se aplica aos diabéticos

21%

Lancet 2008; 371:117-25.

Metanálise CTTC

Eficácia das Estatinas nos diabéticos

Dislipidémia/modificação dos lípidos em diabéticos

Recomendações terapêuticas e objectivos

Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S31.

Deve prescrever-se uma estatina em adição à modificação dos

estilos de vida, independentemebnte dos valores lipídicos

basais:

• Com DCV documentada (A)

• Sem DCV em idades > 40 anos com ≥1 factor de risco CV

adicional (A)

Para doentes de baixo risco (< 40 anos e sem DCV documentada)

• Considerar indicação para estatina em adição à modificação dos

estilos de vida se LDL > 100 mg/dL

• Se presentes múltiplos factores de rico CV

Recomendações terapêuticas e objectivos

Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S31.

Em diabéticos sem DCV documentada

• LDL < 100 mg/dL (B)

Em diabéticos com DCV documentada

• LDL < 70 mg/dL, usando dose elevada de uma estatina (B)

Dislipidémia/modificação dos lípidos em diabéticos

100 -

75 -

50 -

25 -

0 - D Cor. AVC

68%

16%

Principais causas de morte em diabéticos com

idade >65 anos

Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States, 2007. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2008

N Engl J Med. 1997;337:1360–1369

AAS (75-162 mg/dia)

DIABETES CARE, Vol 36, Suppl 1, JANUARY 2013

Prevenção primária com AAS em diabéticos com

risco de doença CV >10% num horizonte de 10 anos

♥ Homens >50 anos

♥ Mulheres >60 anos

♥ Com um factor de risco major adicional

• História familiar de DCV

• HTA

• Tabagismo

• Dislipidemia

• Albuminúria

Objectivos glicémicos em adultos

N Engl J Med 2012;366:1319-27

HbA1C alvo

± 6% Factores de decisão ± 8%

Elevada motivação, adesão,

nível de informação e auto-

suficiência

Atitude do doente e adesão

expectável

Baixa motivação, adesão,

nível de informação e auto-

suficiência

Baixo Risco associado a hipoglic. Elevado

Baixo Risco de hipoglicémia Elevado

Curta Duração a diabetes Longa

Elevada Expectativa de vida Baixa

Sem Doença microvascular Avançada

Sem Doença macrovascular Estabelecida

Sem Comorbilidades associadas Múltiplas, graves

Adequado Recursos. Sistema de apoio Inadequado

Contributo da glicémia em jejum e posprandial para a HbA1c em

diabéticos tipo 2

Diabetes Care.2003;26:881-885

100 –

80 –

60 –

40 –

20 –

0 –

< 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2

A1c % (Quintis)

% d

e co

ntr

ibu

to Jejum Posprandial

Eficácia das várias intervenções na redução da HbA1c

Intervenções para reduzir

a glicémia

Decréscimo da HbA1c

esperado em monoterapia (%)

Alteração de estilos de vida 1.0 – 2-0

Metformina 1.0 – 2.0

Sulfonilureias 1.0 – 2.0

Insulina 1.5 – 3.5

Glinidas 0.5 – 1.5

Inibidores da a-glicosidade 0.5 - 0.8

Inibidores da DPP-4 0.5 – 0.8

a) Pessoas com estilo de vida errático, com omissão

frequente de refeições

Glinidas. Normas de prescrição

1. Apenas como fármaco de 2ª linha (em adição à metformina)

Adaptado de Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes tipo 2. Norma 52/2011 da DGS

Nateglinida Nateglinida