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Sessão Televoter Diabetes Jácome de Castro Rosa Gallego Simões-Pereira 2010

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Sessão Televoter Diabetes

Jácome de Castro

Rosa Gallego

Simões-Pereira

2010

Indivíduos com risco elevado para diabetes

(Pré-diabetes)

• Alteração da glicémia em jejum (AGJ):

Glicémia em jejum: entre 110 – 125 mg/dl

• Tolerância diminuída à glucose (TDG):

Prova de sobrecarga: glicémia à 2ª hora entre 140 – 199 mg/dl

• HbA1C – entre 5.7 – 6.4%

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S62-S69.

HbA1c na estratificação de risco e

diagnóstico de diabetes

American Diabetes Association

HbA1C Diagnóstico

5% Normal

5.7-6.4% Pré-diabetes

≥ 6.5% Diabetes

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S62-S69.

Critérios para o diagnóstico de diabetesAmerican Diabetes Association

Qualquer um dos seguintes

1. Glicémia jj ≥ 126 mg/dl.

2. PTGO com 75 g de glucose: Glicémia ≥ 200 mg/dl às 2 h.

3. Glicémia casual ≥ 200 mg/dl em doente com sintomas clássicos

de hiperglicémia (poliúria, polidipsia e perda ponderal inexplicada).

4. A1C ≥ 6.5%

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S62-S69.

Na ausência de hiperglicémia inequívoca, os critérios 1-3

deverão ser confirmados por testes repetidos

Valor do cutpoint de 5.7% para a A1c

Menor sensibilidade mas maior especificidade que o cutpoint de 100 mg/dl

para a Gl jj na identificação de indivíduos em risco de diabetes

A1C: 5.7%

• Sensibilidade – 66%

• Especificidade – 88%

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S62-S69.

Diabetes Care. 2006;29:1619–1625.

Para a identificação de diabetes

num follow-up de 6 anos

6 7 8 9 10 11 12 % HbA1c

300 -

200 -

100 -

0 -

Glicémia mg/dl

126

154

183

212

240

269

298

I I I I I I I

Relação entre a HbA1C e a glicémia média

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S62-S69.

Contributo da glicémia em jejum e posprandial

para a HbA1C em diabéticos tipo 2

Diabetes Care.2003;26:881-885

100 –

80 –

60 –

40 –

20 –

0 –

< 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2

10.2

A1c % (Quintis)

% d

e co

ntr

ibu

toJejum Posprandial

Indicação para tratamento com metformina

em pré-diabéticos

Obesos com idade< 60 anos

AGJ + TDG + 1 factor de risco adicional

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S62-S69.

HbA1C > 6%

HTA

Diminuição das HDL

Hipercolesterolémia

Hipertrigliceridémia

História familiar de diabetes (fam. 1º grau)

Slide Source

Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org

Incidência de DM tipo 2:Diabetes Prevention Program (DPP)

Incid

ência

cum

ula

tiva d

e

Dia

bete

s (

%)

0

10

20

30

40

Anos após aleatorização

0 1 2 3 4

Metformina(–31%)

Placebo

p<0.001 para comparação entre grupos

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

Modificação intensiva do estilo de vida

Slide Source

Lipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org

Prevenção da Diabetes tipo 2

Ensaios em doentes com Diminuição da

Tolerância à Glucose (DTG)

Ensaio Revista/Ano Descrição Resultados

Da QingDiabetes

Care / 1997

Dieta +/ou

exercício

31-46% Redução

de Risco (RR)

Finnish Prevention

Study (FPS)NEJM / 2001

Modificação

estilo de vida58% RR

Diabetes Prevention

Program (DPP)NEJM / 2002 Metformina 31% RR

Estilo de vida 58% RR

Diabetes / 2005 Troglitazona 75% RR

STOP-NIDDM Lancet / 2002 Acarbose 25% RR

TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazona 55% RR

DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazon 62% RR

NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)

Pré-diabetes – Consensos e recomendações

ACE/AACE Consensus Statement

Endocrine Practice. 2008; 14: 933-945

Prevenção primária com estatinas em pré-diabéticos

Os valores lipídicos alvo são idênticos

aos dos diabéticos (ex: LDL<100 mg/dl)

e as estatinas estão recomendadas

II I I I I

Resistência à Insulina

Secreção de insulina

-20 -10 0 10 20 30 anos

História natural da Diabetes tipo 2

Glicémia pós-prandial

Glicémia em jejum

História natural da Diabetes tipo 2

Va

ria

ção

méd

iada

insulin

ap

lasm

ática

(U

/mL

)

0 3 6 9 12 15

Anos após aleatorização

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

InsulinaGlibenclamida Metformina

UKPDS: variação da insulina plasmática

com o tratamento

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854-865.

Adaptado de Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.

0

15

30

45

Doença Microvascular

DVP

EMAVC

ICCCirurgia

CataratasMorte

relacionada com diabetes

P <0,0001P <0,0001 P=0,035 P=0,021 P <0,0001

37% 43%

14% 12% 16% 19% 21%

N=3642

UKPDS Redução de Risco com 1% de redução da HbA1C

30

45

Doença Microvascular

DVP

EMAVC

ICCCirurgia

CataratasMorte

relacionada com diabetes

P <0,0001P <0,0001 P=0,021 P <0,0001

N=3642

0

15

37% 43%

16% 19% 21%

P=0,035

14% 12%

% de aumento do risco de complicações relacionadas

com a diabetes com o aumento de 1% da HbA1c%

de a

um

en

to d

o r

isco

40 –

30 –

20 –

10 –

Mortalidade Todos os

eventos CV

Retinopatia ou

insuficiência renal

12-14 %

18 %

37 %

% de aumento do risco de complicações relacionadas

com a diabetes com o aumento de 1% da HbA1C

A1C < 7.0%

Glicémia jj 70-130 mg/dl

Glicémia pp (1-2 h pp) < 180 mg/dl

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S11-S61.

Objectivos glicémicos em adultos(mulheres não grávidas)

Valores de A1C inferiores

Se não houver risco de hipoglicémias e

• Diabetes com poucos anos de evolução

• Expectativa de vida longa

• Ausência de doença cardiovascular

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S11-S61.

Objectivos glicémicos em adultos(mulheres não grávidas)

A1C < 7.0% - Objectivo global

Valores de A1C superiores

• História de hipoglicémia importantes

• Expectativa de vida limitada

• Complicações micro ou macrovasculares avançadas

• Comorbilidades associadas importantes

• Diabetes de longa evolução

A1C < 7.0% - Objectivo global

Objectivos glicémicos em adultos(mulheres não grávidas)

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S11-S61.

Terapêutica hipolipemiante em diabéticos

Objectivos terapêuticos

Em indivíduos sem DCV manifesta

Objectivo primário:

• LDL<100 mg/dl (nível de recomendação A)

Com idade > 40 anos

• Estatina para conseguir uma redução de 30-40% das LDL

independentemente do valor basal (nível de recomendação A).

Com idade < 40 anos (Mas com risco cardiovascular elevado)

• Adicionar uma estatina se não atingirem os valores lipídicos alvo

com a modificação do estilo de vida (nível de evidência C)

Diabetes Care. 2007; 30 (suppl 1):S4-S34.

Aspirina (75-150 mg/dia)

• Homens >50 anos ou Mulheres >60 anos

• Com um factor de risco major adicional

• História familiar de DCV

• HTA

• Tabagismo

• Dislipidemia

• Albuminúria

Prevenção primária com antiagregantes

plaquetários

Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1):S11-S61.

O efeito das incretinas

Incretinas (GLP-1 e GIP)

O efeito das incretinas

Incretinas (GLP-1 e GIP)

Insulina Glucagon

O efeito das incretinas

Síntese de glicogénio

Elevação da glicémia

Insulina Inadequada

Transporte de glucose

Resposta à elevação da glicémia em Diabéticos tipo 2

Glucagon

Síntese de glicogénio

Elevação da glicémia

Insulina Inadequada

Transporte de glucose

Resposta à elevação da glicémia em Diabéticos tipo 2

Insulina Glucagon

GLP-1

Mecanismo de acção dos inibidores da DPP-4

Metabolitos inactivos

DPP-4

GLP-1

Mecanismo de acção dos inibidores da DPP-4

Metabolitos inactivos

DPP-4

X

Gliptinas

GLP-1

Mecanismo de acção dos inibidores da DPP-4

GLP-1

Insulina Glucagon

Metabolitos inactivos

DPP-4

X

Gliptinas

Mecanismo de acção dos inibidores da DPP-4

2010