sessão – caso clínico : derrame pleural pelo uso do catÉter central de inserÇÃo perifÉrica...

Sessão – Caso Clínico : DERRAME PLEURAL PELO USO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO

PERIFÉRICA (PICC)

Apresentação: Dra. Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia)Dda.Priscila V. Pereira, Ddo. Bruno Paiva Farias

Ddo. Paulo Ricardo C. de OliveiraCoordenação: Dr. Paulo R. Margotto

Unidade de Neonatologia do HRAS / Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

27/6/2008

Paciente R.C.F.V., 25 anos, sexo feminino, procedente de Paracatu, gestante ( IG: 33 semanas)

deu entrada no Centro Obstétrico do HRAS em 19.02.2007 por DHEG Grave

G1P0C0A0 Consultas de pré-natal: 01 Tipo Sangüíneo Materno: B positivo Sorologias Maternas: HIV – 20/02 (NR) teste rápido Uso de Corticosteróide Pré-Natal: Betametasona

(início em 19/02 duração de 2 dias) Em uso de Kefazol para Infecção do Trato Urinário

Antecedentes Pré-nataisAntecedentes Pré-natais

Evoluiu com a realização de parto cesárea Ocorrendo em 20.02.2007 Hora: 22h00min Tempo de bolsa rota no ato Líquido amniótico claro com recém-nascido de 33 semanas (idade

estimada por exame físico)

Antecedentes nataisAntecedentes natais

Antecedentes natais Antecedentes natais Identificação Identificação Nome: RN de R.C.F.V. Sexo: feminino Data de nascimento: 20.07.2007 Local: HRAS IG: 33 semanas Peso: 1635 g Estatura: 40cm Perímetro Cefálico: 29 cm Classificação: AIG Apgar: 7/8 Tipo Sanguíneo: B Positivo

Antecedentes nataisAntecedentes natais

Apresentando cianose, evoluindo com desconforto respiratório e

gemência

sendo reanimado com O2 por máscara e

colocado no CPAP facial com boa resposta.

Hipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

1. Recém Nascido Pré-Termo

2. AIG

3. Baixo Peso

4. Desconforto respiratório leve

CondutaConduta

Rotina + CPAP Nasal Colhido tipagem sanguínea, TORCH Radiografia de tórax Hidratação Venosa Aminofilina

EvoluçãoEvolução

20/02/07 20/02/07 23h30min 23h30min

RN admitido no berçário colocado em CPAP nasal com FiO2 40% P +5

SOG aberta, dieta zero e Hidratação venosa com TIG 5,5

Desconforto respiratório leve - Rx de tórax com discretos broncogramas

21/02/07 21/02/07 1º dia de vida 1º dia de vida 11h30min 11h30min

Rn seguia com leve desconforto, algo pletórica, acianótica Hipohidratada. Foi iniciado ampicilina e gentamicina devido ao

antecedente infeccioso da mãe ( ITU ).

Gasometria : pH: 7.33 PCO2: 28 PO2: 68 HCO3-: 14 ABE: -10 SaTO2: 92%

Realizado expansão

21/02/07 21/02/07 15h30min 15h30min

Melhora do desconforto Eliminações positivas Redução parâmetros do CPAP FiO2 30% p +4 fl

6l

Gasometria : pH: 7.35PCO2: 37.1PO2: 64.3HCO3-: 20ABE: -4SaTO2: 95.8%Hg: 14.2 BRR: 3.5


Com 34 horas de vida Evoluindo com cianose generalizadaQuedas nas saturações (67%) apesar do

CPAP com FiO2 100%Pulsos finosTrans-iluminação : negativa

08h30min08h30min

Intubado com TOT nº3 e acoplado à ventilação mecânica

FiO2 100%, PI 30, PEEP 5, FR 60irpm com melhora gradual da saturação até

94%. Pressão arterial média no momento

32mmHg

11h00min11h00min

Rx tórax: apesar do padrão ruim observa-se infiltrado à direita, broncogramas aéreos, com leves características sugestivas de membrana hialina

11h30min11h30min

Realizado uma dose de surfactanteIniciados drogas vasoativas + Fentanyl*

15h30min15h30min

Realizado cateterismo venoso umbilicalColhido hemograma: Leucócitos10.300 (72/03/21/03/01)Hemoglobina15 Hematócrito45.5Plaquetas202.000NT7725 NI 303 I/T0.04PCR: MI

RX Tórax Pós cateterismo cateter na topografia do fígado

Retirado em seguida e programado colocação de PICC.

19h00min19h00min

Passado cateter central de inserção periférica (PICC) BD First 26GA(1.9F) x 50 cm em veia basílica direita 15 cm sendo 13 cm internos e 2 cm externos com bom fluxo e refluxo

21h15min21h15min

RX tórax pós PICC , Ponta do cateter em topografia veia cava

superiore persistência do infiltrado discreto à

direita.


observa-se desenvolvimento de icterícia zonas II/III ++;

sem desconforto respiratório, reativo ainda em VM em baixos parâmetrosIniciados fototerapia e nutrição parenteral

total ( TIG 4; Aminoácidos 2; lipídios 2)


Desmame do respirador, com posterior extubação

Instalado CPAPSuspenso drogas vasoativasIniciado dieta tróficaNPT em curso por PICC

RX tórax pós extubaçãoPulmões expandidos sem atelectasias


Boa digestibilidadeDesmame do CPAP HOOD

HEMOGRAMA em D4 de ANTIBIÓTICOTERAPIA

Leucócitos 8.000 ( 53/04/35/05/03)NT 4560 NI 320 I/T 0.07Hemoglobina 15.5Hematócrito 47Plaquetas 255.000Bilirrubinas ainda com níveis de fototerapia


Observa-se leve piora do quadro clínico com aparecimento de taquidispnéia

Mantido em HOODSem outras intercorrências


Aumento do desconforto respiratório e necessidades crescentes de oxigênio

Roncos difusos Freqüência respiratória 70 irpmSuspenso HOOD CPAP nasal

10h00min10h00min

Piora gradativa do desconfortoPele mosqueadaCianoseTaquidispnéia importanteColocado em Ventilação mecânicaE ainda com desaturações de até 70%

RX TÓRAX: derrame pleural extenso à direitaPUNÇÃO PLEURAL: aspirado 7 ml de líquido branco leitoso

NPT !!! NPT !!! retirado PICCAcesso periférico

13h45min13h45min

RX TÓRAX pós punçãoMantém derrame pleural à direitaProgramado drenagem torácica

20h00min20h00min

Durante exame físico realizado antes de iniciar a drenagem, foi observado o leito molhado no hemitórax correspondente

O curativo da punção também estava molhado

O desconforto respiratório havia melhorado

RX TÓRAX derrame resolvido


Quadro clínico estávelAtiva, corada, leve esforço respiratórioAusculta pulmonar ventilados

bilateralmente com roncosDesmame ventilador CPAPRX TÓRAX pós extubação com pulmões

expandidos sem derrame


O2 inalatórioDesconforto leveSem intercorrências


Mantém quadro estávelProgressão da dietaDesmame da nutrição parenteral

total(NPT)Suspensão fototerapiaSem intercorrências desde então.

Complicações do PICC Complicações do PICC Cateter de Inserção Cateter de Inserção

PeriféricaPeriférica

Complicação pulmonar de nutrição parenteral em

um recém-nascido (Pulmonary complications

of totalparenteral nutrition in

a neonate)

Rubin S, Hewson P, Robertson NR. Pulmonary complications of total parenteral nutrition in a

neonate.J R Soc Med. 1986;79:545-7.

Introdução

A nutrição parenteral tem sido desenvolvida para manter o crescimento do RN quando suas funções gastrintestinais estão comprometidas ou a nutrição oral não é viável.

Complicações podem estar relacionadas com a técnica de inserção do cateter, principalmente quando há excesso em seu comprimento.

Relato do caso

Mãe tinha 19 anos de idade, portadora de epilepsia e fazia uso de fenitoína e ethosuximide durante a gestação. Desenvolveu pré-eclampsia grave por volta da 30ª semana quando foi submetida a cesariana de emergência.

Relato do caso

O recém-nascido (RN) era do sexo feminino; pesou 1.347g ao nascer; apresentou Apgar de 8 e 10 no 1º e 5º minutos. Desenvolveu doença de membrana hialina necessitando e ventilação com pressão positiva até 8 dia de vida.Ela, Inicialmente, recebeu glicose e eletrólitos por cateter na artéria umbilical, no 5º dia passou para veia periférica e depois passou a receber dieta por sonda nasogástrica.No 12º dia de vida apresentou queda do estado geral e quadro de enterocolite necrosante. As hemoculturas foram positivas para Pseudomonas e Streptococcus faecalis. A dieta enteral foi suspensa e iniciada a parenteral.

Cateter Central de Inserção Periférica(PICC)

Relato do caso

Devido à dificuldade de acesso venoso periférico foi passado um PICC em veia braquial esquerda no 16º dia de vida. A radiografia de controle evidenciou que o cateter estava no átrio direito. Foi decidido não reposicioná-lo.O RN evoluiu bem até o 23º dia quando começou a apresentar dispnéia com necessidade de oxigênio.

Radiografia, 23º dia de vida

•Consolidação pneumônica em lobo superior esquerdo.

Relato do caso

Após cerca de 12horas, o quadro respiratório piorou e ela foi colocada em ventilação com pressão positiva. Solicitado nova radiografia.

“white-out”

Relato de caso

Evoluiu com saída de secreção amarelo esbranquiçada pelo tubo orotraqueal.

Realizado injeção de contraste no PICC.

Evidenciado cateter atravessando o forame oval, passando pela veia pulmonar, parênquima e árvore brônquica.

Relato de caso

O Diagnóstico estabelecido foi de pneumonite química.

Ficou sob ventilação mecânica até o 43º dia de vida, desenvolveu enfisema pulmonar, pneumotórax bilateral e pneumopericardio. Fez uso de gentamicina, flucloxacillin, furosemida e dexametasona.

Teve alta hospitalar com oxigênio em cateter nasal com o qual ficou até 216 dias de idade

Em seguimento apresentou sinais de hemorragia intraventricular e desenvolvimento motor pouco atrasado.

Discussão

Muitas complicações de PICC tem sido relatadas: Belling et al. descreveu casos de infecção,

trombose e hidrotórax em 60 crianças. Kelly et al. Descreveu um caso em que o PICC

tinha migrado e entrado na veia lombar com subseqüente formação de abscesso comunicante com espaço epidural;

Sewart et al. Relatou 4 casos de hidrocefalia por nutrição parenteral.

Discussão/Conclusão

A doença pulmonar relatada foi atribuída à infusão direta de Vamin e Intralipid no parênquima pulmonar. Atribui-se a migração do cateter ao provável erro de inserção e excesso de fio que deve ter ficado enrolado no átrio.

O cateter deve ser posicionado um pouco abaixo da inserção da veia cava superior no átrio direito. Sugere-se que sejam realizadas radiografias de 2-3 dias

Apesar da pneumonite grave desenvolvida pela criança ela respondeu bem ao tratamento empregado.

Referências 1- Bellini F, Beluffi G, Principi N. Total intravenous hyperalimentation (TIH)

complications in childhood: a radiological survey. Pediatr Radiol. 1984;14(1):6–10. [PubMed]

2-Kelly MA, Finer NN, Dunbar LG. Fatal neurologic complication of parenteral feeding through a central vein catheter. Am J Dis Child. 1984 Apr;138(4):352–353. [PubMed]

3-Stewart DR, Johnson DG, Myers GG. Hydrocephalus as a complication of jugular catheterization during total parenteral nutrition. J Pediatr Surg. 1975 Oct;10(5):771–777. [PubMed]

4-Mahony L, Snider AR, Silverman NH. Echocardiographic diagnosis of intracardiac thrombi complicating total parenteral nutrition. J Pediatr. 1981 Mar;98(3):469–471. [PubMed]

5-Brady RE, Weinberg PM. Atrioventricular conduction disturbance during total parenteral nutrition. J Pediatr. 1976 Jan;88(1):113–114. [PubMed]

6- Shaw JCL. Parenteral nutrition in sick low birth weight infants. Pediatr Clin North Am 1973;20:333-B8

7-Mammel MC, Green TP, Johnson DE, Thompson TR. Controlled trial of dexamethasone therapy in infants with bronchopulmonary dysplasia. Lancet. 1983 Jun 18;1(8338):1356–1358. [PubMed]

8-Avery GB, Fletcher AB, Kaplan M, Brudno DS. Controlled trial of dexamethasone in respirator-dependent infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 1985 Jan;75(1):106–111. [PubMed]

Derrame pleural unilateral complicando cateter

venoso central

Madhavi P, Jameson R, Robinson MJ.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 ;82:F248-9.

(Unilateral pleural effusion complicating central venous catheterisation)

Relato de Caso

Menina, 700g, IG: 26 semanas Ventilação mecânica deficiência de surfactante Desconforto respiratório16º dia foi passado um cateter pela jugular direita e

posicionado no átrio direito (confirmado radiologicamente)

19º dia desenvolveu hipóxia ( PaO2 30mmHg) que não respondeu ao aumento do suporte respiratório

Raio X revelou: derrame pleural à direita Ponta do cateter na artéria pulmonar direita (Fig. 1)

Relato de CasoFoi aspirado 15 ml de líquido seroso e cateter venoso central foi removido

Melhorou a respiração dramaticamente

Foi aspirado 15 ml de líquido seroso e cateter venoso central foi removido

Melhorou a respiração dramaticamente

Relato de Caso

Menino, 900g, IG: 25 semanas Usou ventilação mecânica por 3 dias ( deficiência de

surfactante) Evolui com apnéia secundária a sepse Usou veia periférica por 2 dias e no 3º foi passado

uma cateter pela veia safena E e colocado no átrio D 10º dia angústia respiratória aguda e não

respondeu ao aumento do suporte respiratório Raio X:

Grande hidrotórax à D Ponta do cateter na veia pulmonar D

Drenado o tórax, retirado o cateter e alívio do desconforto respiratório

Discussão

Nutrição parenteral tem sido usada por via central em RN enfermos desde 1968

Complicações associadas: Sepse Trombose Tamponamento cardíaco Perfuração de vaso Pneumonite química

DiscussãoCausas do hidrotórax unilateral à D:

Passagem retrógrada do cateter venoso para o ducto linfático Erosão da veia jugular interna

O hidrotórax não foi devido a sobrecarga de flúido

nutrição parenteral X fluxo sanguíneo pulmonar

Alta osmolaridade da solução de nutrição parenteral (1319mOsmol/l) pode ter levado a lesão endotelial hiperosmótica com aumento da permeabilidade vascular. Não houve evidência de perfuração do vaso

No segundo caso o longo catéter da safena passou ao átrio esquerdo via foramen oval e para a veia pulmonar direita. O hidrotórax foi devido ao aumento da pressão hidrostática na veia pulmonar.

Nota-se que o cateterismo da veia cava: Inferior AE (pelo forame oval) Superior VD (pela tricúspide) ou tronco da artéria pulmonar

3,3 ml/h3,3 ml/h

1080 ml/h1080 ml/h

Conclusão

Necessidade de boa fixação do cateter na pele para impedir a progressão do cateter

Importância da reavaliação da posição do cateter que deve ser feita para explicar alguma deterioração clínica durante a nutrição parenteral

Recomendação

Posição ideal do cateter venoso central: junção da veia cava superior/ inferior e com o átrio D

Para impedir a progressão do cateter: Sobreposição de 4 a 5 tiras de 2 cm fixando o cateter na pele Curativo transparente semipermeável cobrindo o local de

inserção Proteger todo o comprimento do cateter 1 pedaço de fita estabilizando a conexão do cateter com o

equipo Pedaço de gaze sob a conexão do cateter com o equipo

impedindo que haja torção

Recomendação

Curativos transparentes ou fitas adesivas não devem ser colocados na extremidade de forma circular completa pois numa congestão venosa o curativo funcionaria como um torniquete

Referências do artigo1. Dudric SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Longterm total

parenteral nutrition with growth, development and positive nitrogen balance. Surgery 1968;64:132–42.

2. Milluihill SJ, Fonkalsrud EW. Complications of superior versus inferior vena ava occlusion in infants receiving central total parenteral nutrition. Journal of Paediatric Surgery 1984;19:752–7.

3. Kelly MA, Finer NN, Dubar LG. Fatal neurological complication of parenteral feeding through a central vein catheter. American Journal of Diseases in Childhood 1984;138:352–3.

4. Stine MJ, Harris H. Subdural collection of intravenous fat emulsion in a neonate. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:40–1.

5. George P, Giacoia MD. Cardiac tamponade and hydrothorax as complications of central venous parenteral nutrition in infants. Journal 1991;15:110–13.

Referências do artigo6. Rubin S, Hewson P, Roberton NRC. Pulmonary

complications of total parenteral nutrition in a neonate.J R SocMed 1986;79:545–7.

7. Knight L, Tobin J, L’heureux P. Hydrothorax: a complication of hyperalimentation with radiologic manifestations. Radiology 1974;111:693–5.

8. John H, Seguin MD. Right-sided hydrothorax and central venous catheter in extremely low birthweight infants. Am J Perinatol 1992;9:154–8.

9. Fletcher MA, Mhairi G (eds). MacDonald atlas of procedures in neonatology. Philadelphia: Lippincott, 1993:202–19.

Hidrotórax Neonatal Após Migração de Cateter Venoso Central

(Neonatal Hydrothorax Following Migration of a Central Venous Catheter)

Indian J Pediatr 2005; 72: 795-796

S. Sridhar, Niranjan Thomas, Sathish Kumar T and Atanu Kumar Jana

Sridhar S, Thomas N, Kumar ST, Jana AK.

Indian J Pediatr. 2005 ;72:795-6

Introdução

Cateter venoso central (CVC) Cuidados intensivos neonatais

Pré-termo extremo Recém nascido submetido a procedimento cirúrgico

Ocasionalmente associado a complicações

Migração do CVC Complicações

Ascite, derrame pericárdico, derrame pleural Apesar de já relatados, não bem reconhecidos pelos

clínicos

Relato de caso

Mãe primigesta, cuja gravidez foi complicada por hipertensão gestacional. Gestação foi interrompida na trigésima primeira semana, devido a pré-eclâmpsia severa. Deu a luz a recém nascido, do sexo feminino, pesando 1070g. O neonato recebeu suporte respiratório com pressão positiva por 36 horas após o nascimento, devido a insuficiência respiratória. Antibióticos também foram administrados durante este período. Alimentação nasogástrica foi iniciada no terceiro dia de pós-natal e interrompida no dia seguinte, devido a aumento dos resíduos gástricos. Um cateter de inserção percutânea foi inserido pela veia braquial direita e nutrição parenteral foi iniciada. A ponta do cateter localizava-se na junção da veia cava superior e o átrio direito (confirmado pelo raio X). No sexto dia de pós-natal, o bebê apresentava distensão abdominal, baixa perfusão e letargia. Suspeitando-se de sepse secundária, os antibióticos foram mudados para Meropenem e Vancomicina, sendo oferecido suporte ventilatório.

Relato de caso

Vinte e quatro horas depois, apresentava movimento torácico diminuído a esquerda. Um raio x de tórax demonstrou derrame pleural extenso , após o qual foi inserido um tubo de drenagem intercostal. A análise do líquido pleural revelou uma concentração de proteína de 0,3mg/dl, glicose de 879mg/dl e cultura negativa. Glicemia plasmática de 239 mg%, normalizada após uma dose de insulina intravenosa. Nas primeiras 48 horas o débito do dreno foi de 60 ml/dia. Neste momento, suspeitou-se que o CVC havia migrado para a circulação pulmonar. A posição do cateter foi reavaliada por radiografia contrastada. A ponta do mesmo, foi visualizada na artéria pulmonar esquerda. O cateter foi imediatamente removido. Em seguida, houve diminuição do derrame pleural com remoção do dreno de tórax 24 horas depois, além de extubação do neonato.

Discussão

CVC Complicações imediatas

Mal posicionamento do cateter Pneumonia Hemotórax

Complicações tardias Oclusão Trombose Sepse Migração do cateter

Discussão

Relatos ocasionais: migração hidrotóraxExsudação de líquido extravascular

Infusão parenteral hiperosmolar Dano endotelial permeabilidade vascular

Infecção pelo S. epidermidis Flebite

• Enfraquecimento da parede vascular perfuração

DiscussãoMigração do cateter

Movimento da cabeça e extremidades Manuseio do cateter pela equipe de enfermagem

Posição ideal da ponta do cateter Junção: veia cava superior - átrio direito Veia cava inferior (nível do diafragma) Confirmar pelo raio X de tórax

Reavaliar a posição do cateter diversas vezes Evento cardio-respiratório inesperado

Discussão

Bomba de infusão não indica sinal de oclusão

Nutrição parenteral em neonatos por CVC Glicose do líquido pleural elevada

Possibilidade de perfuração e exsudação extravascular

Suspeitar

Conclusão

“O presente caso indica a necessidade de se suspeitar clinicamente de um problema relacionado ao cateter , em neonatos com insuficiência cardio-respiratória.

A necessidade de radiografias seriadas, sobretudo contrastadas, também é claramente demonstrada neste caso”

Referências bibliográficas1. Van Engelenburg KCA, Festen C. Cardiac Tamponade: A rareVan Engelenburg KCA, Festen C. Cardiac Tamponade: A rare but life-threatening complication of

central venous catheters in children. J Pediatr Surg 1998; 33: 1822-1824. 2.Nowlen TT, Rosenthal Gl, Johnson Gl et al. Pericardial effusion and tamponade in infants with

central catheters. Pediatrics 2002; 110: 137-142. 3.Bansal V, Strauss A, Gyepes M, Kanchanapoom V. Central line perforation associated with

Staphylococcus epidermidis infection. J Pediatr Surg 1993; 28(7): 894-897. 4.Cupitt JM. An unusual complication of a central venous catheter in a neonate. Pediatric Anaesthesia

2000; 10:665-668 [PUBMED] [FULLTEXT]5.Madhavi P, Jameson R, Robinson MJ. Unilateral pleural effusion complicating central venous

catheterization. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F248-F249 [PUBMED] [FULLTEXT]6.Goutail-Flaud MF, Sfez M, Berg A et al. Central venous catheter-related complications in newborns

and infants: A 587-Case Survey. J Pediatr Surg 1991; 26(6): 645-650. 7.Krasna IH, Krause T. Life-threatening fluid extravasation of central venous catheters. J Pediatr Surg

1991; 26 (11): 1346-1348. 8.Dunbar RD, Mitchell R, Lavine M. Aberrant locations of central venous catheters. The Lancet 1981;

28: 711-715. 9.Rorke JM, Ramasethu J. Percutaneous Central venous catheterization. In MacDonald MG,

Ramasethu J, eds. Atlas of Procedures in Neonatology. 3rd edn. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2002; 214-224.

Consultem:Cateter central de inserção periférica para nutrição parenteral total: taxas de complicações relacionadas com a inserção superior versus inserção inferiorAutor(es): Viet Hoang et al. Adriana Patrocínio, Ariana Rocha, Helen Nakamura, Paulo R. Margotto

Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periféricaAutor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto

Caso clínico: Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido com Cateter Percutâneo Venoso CentralAutor(es): Nelsimar Noronha, Paulo R. Margotto

Cateter central de inserção periférica: uma experiência bem sucedidaAutor(es): Derlucy Gomes

Ddos Bruno Paiva,Priscila e Paulo Ricardo: Dr. Paulo R. Margotto

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