Serviço de Vigilância Epidemiológica de CubatãoMárcia Sucomine

MARÇO- 2010

DENGUE – E ENTÃO???Quantas vezes posso ter dengue na vida?Se eu tiver contaminada posso não ter

nenhum sintoma?Dengue passa de pessoa para pessoa?Quem teve dengue pode doar sangue?Já tive dengue 1 vez. Na próxima será

hemorrágica?Dengue passa da gestante para o filho?Dengue pode matar?Dengue deixa sequela?Se alguém disser que tenho uma virose pode

ser dengue? Pode ser H1N1 que também tá por aí?

DENGUE – INTRODUÇÃOO QUE É DENGUE?

Pode- se dizer que é uma doença de múltiplas faces...É uma doença

febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma que apresente.

DENGUE – INTRODUÇÃO NOSSOS OBJETIVOS

Intensificar a prevençãoDetecção precoce dos casosImplementação de medidas oportunas em

infectadosEncaminhamento adequadoEvitar óbitos

DENGUE – AGENTE ETIOLÓGICOVírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviridaeVírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviridae

4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-44 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4

Todos sorotipos podem causar doença grave Todos sorotipos podem causar doença grave

Imunidade temporária e parcial a outros Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doençaa doença

DENGUE – AGENTE ETIOLÓGICO

Ano Isolamentos Isolamentos realizadosrealizados

Positividade%

% sorotiposDENV1 DENV2 DENV3

2002 19765 18,2 45,6 10,2 31,3

2003 10530 11,8 25,5 4,5 75,02004 4690 11,2 2,3 5,7 91,62005 7280 11,7 3,0 3,6 93,22006 12757 9,2 2,9 6,3 90,62007 17255 13,3 4,1 15,5 80,42008 9248 9,7 5,6 45,5 48,9

* Dados até s.e. 26Fonte: SVS/SES

Re-emergência do DENV2: Monitoramento viral, Brasil, 2002 a 2008**

DENGUE – AGENTE ETIOLÓGICO Ciclo do vírus

Humanos incubação: 3-15 dias (média 6 dias)transmissibilidade: 1 dia antes até 5 dias

depois da febre Mosquito

incubação: 8-10 diastransmissibilidade: durante a vida do

mosquito (40 dias)

DENGUE - TRANSMISSÃOQuem transmite o

vírus da dengue?

Aedes aegyptiAedes albopictus (comum na Ásia)

Perigo:o mesmo mosquito transmite a febre amarela

DENGUE- TRANSMISSÃO: A.aegypti - ciclo

DENGUE - TRANSMISSÃO A.aegypti - OVIPOSIÇÃO

DENGUE- TRANSMISSÃOA.aegypti- larvas e pupas

DENGUE TRANSMISSÃO A. aegypti PUPA > MOSQUITO

ESTE É O AEDES AEGYPTI ADULTO...

Imagine se a VÍTIMA dele fosse você...

DENGUE - TRANSMISSÃOGRAU DE INFESTAÇÃO BRASIL

DENGUE - TRANSMISSÃO A. aegypti -DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL

Dengue na Baixada Santista

Dengue na Baixada Santista janeiro -março de 2010

cidade casos confirmados

suspeitos óbitos

Bertioga 48 54 ---CUBATÃO 162 (151) 397 ---Guarujá 962 996 7Itanhaém 8 30 ---Mongaguá 14 58 ---Peruíbe 65 55 ---Praia Grande 73 30 ---Santos 680 5.605 7São Vicente 713 1.066 4Baixada 2.725 8.291 18

EMERGÊNCIA DO DENGUE: CAUSASUrbanização Descontrolada Em 1954, 42% da população da América

Latina vivia em zonas urbanas; em 1999, já alcançava 75%.

Ocupações irregulares sem infra-estrutura

Carência de serviços básicos:água canalizada esgoto remoção de lixo.

Pobreza.

Alta densidade populacional.

Uso intensivo de descartáveis

Fontes: Gubler, 1998; OPS, 1997.

Ano Casos notificados

Casos Graves*

n %

2001 516.604 1.551 0,302002 893.989 7.303 0,822003 436.585 3.596 0,822004 140.245 736 0,522005 271.173 1.972 0,732006 426.756 3.073 0,722007 710.075 5.055 0,71

2008** 560.836 10.327 1,84•Dengue com Complicação e FHD; **Dados até s.e. 26Fonte: Sinan/SVS/MS

Tendências atuais no Brasil: aumento formas graves Casos de dengue grave, Brasil, 2001 a 2008**

Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 – 2008*(sem 26)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

05101520253035404550FHD Óbitos Letalidade

FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 682 1541 3034

Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 76 158 173

Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,14 10,25 5,70

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

DENGUE - QUADRO CLÍNICO

DENGUE –QUADRO CLÍNICO CASO SUSPEITO

Febre e dois ou mais sinais/sintomas

>>Cefaléia ou dor retroorbitária

>> Mialgia / artralgia

>> Exantema

>> Algum sangramento

>> Leucopenia

DENGUE – QUADRO CLÍNICOFEBRE INDIFERENCIADA

É a apresentação mais comumEstudos prospectivos mostram que cerca

de 87% dos casos são oligossintomáticos

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infectionsin Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

DENGUE – QUADRO CLÍNICODENGUE CLÁSSICA

FebreCefaléia (dor de cabeça)Mialgia e artralgia (dor muscular/articular)ProstraçãoAlteração no paladarDor retroorbitáriaAnorexiaNáuseas e vômitosRash (20 a 30%, tardio)Manifestações hemorrágicas

DENGUE – QUADRO CLÍNICOFEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUEManifestações hemorrágicas eContagem de plaquetas (<100.000/mm3) eAumento na permeabilidade capilar e

aumento de hematócrito (20% ou mais) ouhipoalbuminemia ou hipoproteinemia ouderrame pleural ou ascite

Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.

Dengue com complicaçõesDefinição:

Quadros neurológicos ouPlaquetas < 50.000 ou leucócitos < 1.000 ouHemorragia digestiva ouInsuficiências : hepática, renal ou respiratória

ouDerrames cavitários ouÓbito

DENGUE -Apresentações atípicas EncefaliteMeningiteMieliteHepatite MiocarditePneumonite

DENGUE – QUADRO CLÍNICO : Sinais de Alerta

Abdominais: Dor abdominal intensa e contínua Hepatomegalia dolorosa Vômitos persistentes Hemorragias importantes (hematêmese, melena)

Choque: Hipotensão postural ou lipotímia Sonolência ou irritabilidade Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia

Laboratório: Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta de plaquetas

Desconforto respiratório

DENGUE

Fatores de risco

Idosos >65 anosCrianças < 2 anosGestantesDiabéticosHipertensos e cardiopatasAsmáticos e DPOCDç auto imune e hematológicasNefropatasPortadores de úlceras

gastroduodenais

DENGUE :Exame clínicoAnamnese buscando ativamente

Local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)

Sinais de alertaExclusão de outras doenças infecciosasDados vitais:

P. A.* (deitado ou sentado e em pé)PulsoTemperatura

Estado geralHidrataçãoPerfusãoProva do laço

*hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade

DENGUE – DIAGNÓSTICOPROVA DO LAÇO

2,5cm

Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando: 5 minutos adultos 3 minutos em crianças

Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado; positivo se: > 20 em adultos >10 em crianças

DENGUE - DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA(AUXILIAR)Recomendado para todos suspeitos de dengue Obrigatório para:

gestante ou criança ou idoso ou Portador de doença crônica (diabetes,

hipertensão, bronquite crônica, doença hematológica, cardiopatia...)

Colher NS-1 e isolamento viral se até 3º dia

DENGUE - DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA(AUXILIAR)

Para dengue hemograma tem 4 parâmetros essenciais: hematócrito, hemoglobina, hematócrito, hemoglobina, leucócitos totais e contagem de plaquetasleucócitos totais e contagem de plaquetas

Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância)

Classifica risco do paciente e monitora evolução

Aumenta a segurança do profissional

DENGUE - DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA(AUXILIAR)

VALORES REFERENCIAIS CASO SUSPEITOHemoglobina (Hb) :

12-15 gHematócrito:

3 x o HbLeucócitos totais:

4.000 a 10.000Plaquetas:

150.000 a 400.000

Hemoglobina (Hb): 11

Hematócrito: 44

Leucócitos totais: 2.300

Plaquetas: 100.000

DENGUE –CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E AVALIAÇÃO

DENGUEDENGUEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

SINAIS/SINTOMAS SINAIS/SINTOMAS CLÁSSICOSCLÁSSICOS

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICASHEMORRÁGICAS

SINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTA

SINAIS DE CHOQUESINAIS DE CHOQUE

GRUPO AAzul

GRUPO BVerde

GRUPO CGRUPO CAmareloAmarelo

GRUPO DVermelho

GRUPO A – AZULSinais e sintomas clássicos

Identificação: Febre há menos de 7 dias sem foco definido

Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço negativa)

Ausência de SINAIS DE ALERTA Ausência de SINAIS DE CHOQUE

SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUEmialgia prostraçãocefaléia e dor retro-orbitária, alteração do paladardiminuição do apetite exantema escassez de sintomas respiratórios

GRUPO A – AZULConduta terapêutica

Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral)

Sintomáticos (paracetamol ou dipirona)Orientação sobre Sinais de Alerta para

paciente e seus familiaresRetorno para reavaliação no primeiro dia

sem febre

GRUPO B- VERDEsuspeita de dengue com manifestações hemorrágicasIdem GRUPO A (febre sem foco)Presença de qualquer FENÔMENO HEMORRÁGICO

(inclusive prova do laço positiva)

Ausência de SINAIS DE ALERTAAusência de SINAIS DE CHOQUE

FENÔMENOS HEMORRÁGICOS MAIS COMUNSprova do laço positiva petéquiasepistaxegengivorragiametrorragia

DENGUE – Fenômenos hemorágicos

C.,33 a petéquias +febre B.,6 a hemorragia conjuntival+febre

GRUPO B – VERDECONDUTA

Hemograma simplificado de urgência (resultado no mesmo dia)

Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo dia, encaminhar para Pronto Atendimento.

Tratamento:Hidratação oral ou venosa enquanto aguarda

hemograma (3-5ml/kg/h)

GRUPO B –VERDE Conduta com resultado do hemograma

Hemograma simplificado de urgência (Com hemoconcentração ou plaquetas <100.000: encaminhar ao PS para observação e repetir hemograma após hidratação

Sem hemoconcentração e plaquetas >100.000: retorno em 24 horas para reavaliação clínica-laboratorial e orientação quanto à hidratação e SINAIS DE ALERTA

PARÂMETROS DE HEMOCONCENTRAÇÃO

Criança Ht > 42%

Mulher Ht > 44%

Homem Ht > 50%

SINAIS DE ALERTAdor abdominal intensa e contínuavômitos persistenteshipotensão postural ou lipotímiamelena ou hematêmese ou enterorragia sonolência ou irritabilidadediminuição da diuresediminuição repentina da temperaturaaumento repentino do hematócritoqueda abrupta de plaquetas oudesconforto respiratório.

GRUPO C - AMARELO Suspeita de dengue, com qualquer SINAL DE ALERTA, sem hipotensão

GRUPO C – AMARELOCONDUTA

Leito de observação ou hospitalarHidratação EV imediata inicial* (SF ou Ringer):

Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3xCriança 20ml/kg/h repetir até 3x

Reavaliação Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adultoHMG cada 4h

* Iniciar antes da transferência

GRUPO C- AMARELOevolução

Melhora: hidratação EV manutenção Adulto: 80ml/kg/dia (no primeiro dia) diminuindo

na seqüência, monitorar sobrecarga. Criança: TRH + perda capilar estimada

20-40ml/Kg/diaSem melhora clínica/laboratorial

Sem melhora GRUPO DGRUPO D (VERMELHO) (VERMELHO)

GRUPO D - VERMELHOsinais de choque

Paciente com SINAIS DE CHOQUE:Hipotensão arterialPressão arterial convergente

(PA sist - PA diast < 20mmHg)Extremidades frias e cianóticasPulso rápido e finoEnchimento capilar lento (> 2 segundos)

Grupo D - vermelhoconduta

Hidratação EV imediata inicial*:SF 0,9% 20 mL/Kg em até 20 min

repetir até 3 vezes se necessário

* Iniciar antes da transferência

DENGUE OU MENINGOCOCCEMIA?

H, 22 a, HIV+, qd extenso de petéquias+ epistaxes C.,3 a, febre +petéquias

DENGUE - CHOQUEM, 50 anos, febre + vômitos+ quadro neurológico

A,13 a, cefaléia+febre +dor abdominal

DENGUE Síndrome do

Choque

Síndrome Febril

Febre exantemática

Febre hemorrágica

Malária IvasRotavírusInfluenzaLeptospiroseMeningiteoutros

RubéolaSarampoMononucleoseEscarlatina Exantema súbitoEnterovirosesoutros

MeningococcemiaSepticemiaFebre maculosaFebre amarelaMalária graveLeptospiroseoutros

DENGUE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Princípios do TratamentoHidratação (iniciar sempre o mais rápido possível,

independentemente do local)Monitoramento dos sinais de agravamentoSintomáticos

Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona)

Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos

Indicações de internação independentes da classificaçãoPresença sinais de alarmeRecusa na ingesta de alimentos e líquidosImpossibilidade de retorno à unidadeComprometimento respiratórioPlaquetopenia (<20.000)Co-morbidades descompensadas (DM, HAS,

asma, uso cumarínicos, outras)Outras situações a critério médico

Marcadores de gravidadeHemograma:

HemoconcentraçãoLeucocitose com desvio à esquerdaLeucopenia menor que 1.000Plaquetopenia menor que 50.000

Alterações no coagulograma (TP/AP, TTPa)Hipoalbuminemia ou hipoproteinemiaDerrame pleural ou ascite

Erros comuns sobre dengue (informar paciente)

Dengue não tem tratamentoO tratamento da dengue é a hidratação.

Prova do laço positiva = FHDProva do laço apenas identifica a fragilidade capilar

Dengue + sangramento = FHDsão necessários 4 critérios (o ponto central na FHD é a

perda de plasma) FHD acontece sempre na segunda infecção por dengue

a chance de dengue hemorrágica na primeira infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegam a 3%

Erros comuns sobre dengueA hemorragia é sempre o que mata na FHD

em geral o paciente morre de choque hipovolêmico por perda de plasma

Só a dengue hemorrágica que mataoutras possíveis causas de morte são:

hemorragia grave em dengue clássico (P.ex.: doença diverticular ou péptica prévia)

sepse secundáriaapresentações atípicas graves (hepatite, miocardite,

encefalite, pneumonite…)

DENGUE - PREVENÇÃONão há vacina até o momento para a dengueDiminuir o número de vetores ??Uso de repelentes?Colaboração individual em relação aos possíveis

criadouros?Fatores ambientais – mudanças climáticas?Fatores humanos- melhoria do esgotamento, condições

de moradia, água tratada e educação em Saúde

Agradecemos a atenção!