semiologia sistema endocrino final

SISTEMA ENDOCRINO

Dr Madhumati Varma

Internista

HCN

SISTEMA ENDOCRINO

Glândulas endócrinas:

Funções: Secreções de substâncias (hormônios) que atuam

sobre célula alvo Regulação do organismo (homeostase) Hormônios: Substâncias químicas que são produzidas por

glândulas que atuam no sentido de controlar ou auxiliar o controle de alguma função do corpo

2 tipos de Hormônios:

Hormônios locais (atuam em células da vizinhança) ex: acetilcolina; histamina; etc... Hormônios gerais (atuam em diversas partes do

corpo) Lançados por glândulas endócrinas específicas ex: hormônio do crescimento; tiroxina; etc...

S I S T E M A H O R M O N A L

HIPÓFISE TIREÓIDE

TESTÍCULOS

PARATIREÓIDE

T I M O

PÂNCREAS

OVÁRIOS

HIPOTÁLAMO

SUPRARENAIS

Principais glândulas endócrinas:

Hipófise (8 hormônios) Situada cavidade óssea, abaixo do hipotálamo Tireóide (3 hormônios) Situada na parte anterior do pescoço, abaixo da

laringe Paratireóide (1 hormônio) Situada atrás da tireóide (muito pequena)

Supra-renais (4 hormônios)

Situada acima de cada rim

Ilhotas de Langerhans –

Pâncreas (2 hormônios)

Pâncreas localizado atrás e por baixo do estômago

Ovários (2 hormônios)

Cavidade pélvica, ao lado do útero

Testículos (1 hormônio)

Situados na bolsa escrotal

Hipófise (Pituitária)

Formada por 2 partes distintas: Hipófise anterior ou adeno-hipófise (controle

glandular) Controle pelo hipotálamo secreção de estimulantes ou inibidores de todos

hormônios da hipófise anterior sanguehipófise

Adeno-hipófise ou lobo anterior da hipófise

Secreção de 6 hormônios:

- Hormônio crescimento - Hormônio tireoestimulante - Hormônio adrenocorticotrópico - Hormônio prolactina - Hormônio foliculoestimulante - Hormônio luteinizante

Hipófise posterior ou neuro-hipófise

Secreção de 2 hormônios: Hormônio antidiurético

Hormônio ocitocina

Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH)

Secretado pela hipófise anterior Função: Controle secreção hormônios supra-renais

(aumento células supra-renais) Controla atividade das supra-renais

Hormônio tireoestimulante (tirotropina)

- Secretado pela hipófise anterior Função: Controle secreção glândula tireóide

(aumento células tireoidianas) Controla de forma quase total a tireoide

Tireotrófico (TSH) ou tireotrofinaEstimula a tireóide a secretar seus principais hormônios. Sua produção é estimulada pelo hormônio liberador de tireotrofina (TRH), secretado pelo hipotálamo

Somatotrófico (STH) ou Hormônio do Crescimento (GH)Atua no crescimento, promovendo o alongamento dos ossos e estimulando a síntese de proteínas e o desenvolvimento da massa muscular. Também aumenta a utilização de gorduras e inibe a captação de glicose plasmática pelas células, aumentando a concentração de glicose no sangue (inibe a produção de insulina, predispondo ao diabetes).

Hormônio Prolactina

Secretado pela hipófise anterior (durante a

gravidez e amamentação) Função: Crescimento das mamas Aumento da função secretora

Gonadotróficos(sua produção é estimulada pelo hormônio liberador de gonadotrofinas - GnRH - secretado pelo hipotálamo)

Folículo estimulante (FSH)

Na mulher, estimula o desenvolvimento e a maturação dos folículos ovarianos. No homem, estimula a espermatogênese.

Luteinizante (LH)

Na mulher estimula a ovulação e o desenvolvimento do corpo lúteo. No homem, estimula a produção de testosterona pelas células instersticiais dos testículos

Hormônio foliculoestimulante

Secretado pela hipófise anterior Função:

Sexo feminino Desencadeia crescimento dos folículos nos ovários

(desenvolvimento gametas) Secreção de estrogênio pelos ovários

Sexo Masculino Desencadeia crescimento dos testículos

(desenvolvimento gametas)

Hormônio luteinizante

Secretado pela hipófise anterior Função:

Sexo feminino Desencadeia rompimento folículo (ovulação) Secreção de estrogênio e progesterona

Sexo Masculino Desencadeia secreção de testosterona pelos

testículos

Antidiurético (ADH) ou vasopressina

Regula o volume de urina, aumentando a permeabilidade dos túbulos renais à água e, conseqüentemente,

sua reabsorção. Sua produção é estimulada pelo aumento da pressão osmótica do sangue e por hemorragias intensas.

O etanol inibe sua secreção, tendo ação diurética.

Ocitocina

Na mulher, estimula a contração da musculatura uterina durante o parto e a ejeção do leite. No homem, provoca relaxamento dos vasos e dos corpos eréteis do pênis, aumentando a irrigação sangüínea

Hormônio melanotrófico ou melanocortinas (MSH) ou intermedinasEstimulam a pigmentação da pele (aceleram a síntese natural de melanina) e a síntese de hormônios esteróides pelas glândulas adrenal e gonadal. Ainda interferem na regulação da temperatura corporal, no crescimento fetal, secreção de prolactina, proteção do miocárdio em caso de isquemia, redução dos estoques de gordura corporal (*) etc.

Regulação da hipófise anterior

- Hipotálamo secreta substâncias neurossecretoras (fatores hipotalâmicos de liberação e inibitórios)

5 fatores mais importantes para controle da secreção hipófise:

Fator liberador de tirotropina (FLT) promove secreção horm. tireoestimulante

Fator liberador de corticotropina (FLC) promove secreção horm. Adrenocorticotrópico

Fator liberador de hormônio do crescimento (FLS) promove a secreção do hormônio do crescimento

Fator liberador de hormônio luteinizante (FLL) promove secreção do hormônio luteinizante e foliculoestimulante

Fator inibitório da prolactina (FIP) inibe a secreção da prolactina

Hipófise posterior ou neuro-hipófise

Não é uma glândula (não produz nenhum hormônio) Serve apenas como depósito de hormônio Armazena 2 hormônios: ADH (antidiurético)

Função no controle renal de excreção água Ocitocina Função estímulo contração muscular útero e

mamas

Tireóide

Tiroxina (T4) e triiodotironina (T3)

Regula o desenvolvimento e o metabolismo geral.

Calcitonina

Regula a taxa de cálcio no sangue, inibindo sua remoção dos ossos, o que diminui a taxa plasmática de cálcio.

Paratireoídes Paratormônio Regula a taxa de cálcio, estimulando a remoção de cálcio da matriz óssea (o qual passa para o plasma sangüíneo), a absorção de cálcio dos alimentos pelo intestino e a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais, aumentando a concentração de cálcio no plasma.

(Ilhotas de Langerhans - células beta)

Aumenta a captação de glicose pelas células e, ao mesmo tempo, inibe a utilização de ácidos graxos e estimula sua deposição no tecido adiposo. No fígado, estimula a captação da glicose plasmática e sua conversão em glicogênio. Portanto, provoca a diminuição da concentração de glicose no sangue.

Glucagon (Ilhotas de Langerhans - células alfa)

Ativa a enzima fosforilase, que fraciona as moléculas de glicogênio do fígado em moléculas de glicose, que passam para o sangue, elevando a glicemia (taxa de glicose sangüínea

Pâncreas

http://www.afh.bio.br/endocrino/img/endocr14.jpg


Adrenais ou Supra-renais



córtex

Glicocorticóides (principal: Cortisol)

Estimulam a conversão de proteínas e de gorduras em glicose, ao mesmo tempo que diminuem a captação de glicose pelas células, aumentando, assim, a utilização de gorduras. Essas ações elevam a concentração de glicose no sangue, a taxa metabólica e a geração de calor. Os glicorcoticóides também diminuem a migração de glóbulos brancos para os locais inflamados, determinando menor liberação de substâncias capazes de dilatar as arteríolas da região; conseqüentemente, há diminuição da reação inflamatória.

Mineralocorticóides (aldosterona)

Aumentam a reabsorção, nos túbulos renais, de água e de íons sódio e cloreto, aumentando a pressão arterial.

AndrógenosDesenvolvimento e manutenção dos caracteres sexuais secundários masculinos.

medula Adrenalina

Promove taquicardia (batimento cardíaco acelerado), aumento da pressão arterial e das freqüências cardíaca e respiratória, aumento da secreção do suor, da glicose sangüínea, da atividade mental e constrição dos vasos sangüíneos da pele.

Testículos Testosterona (andrógeno)

Promove o desenvolvimento e o crescimento dos testículos, além do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários masculinos, aumento da libido (desejo sexual), aumento da massa muscular e da agressividade

Ovários

Estrógenos

Promove o desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos e da parede uterina (endométrio); estimula o crescimento e a calcificação óssea, inibindo a remoção desse íon do osso e protegendo contra a osteoporose; protege contra a aterosclerose (deposição de placas de gorduras nas artérias).

Progesterona

Modificações orgânicas da gravidez, como preparação do útero para aceitação do óvulo fertilizado e das mamas para a lactação. Inibe as contrações uterinas, impedindo a expulsão do feto em desenvolvimento

As Principais disfunções hormonais no homem

Glândula Disfunção Sintomas

Adeno-hipófise (hormônio somatotrófico)

Hipofunção – nanismo Baixa estatura

Hiperfunção – gigantismo Grande estatura

Hipofunção no adulto (rara) Alterações no controle da glicemia e descalcificação óssea.

Hiperfunção no adulto - acromegalia

Espessamento ósseo anormal nos dedos, queixo, nariz, mandíbula, arcada superciliar

Glândula `-Neuro-hipófise (hormônio antidiurético) Disfunção-Hipofunção – diabetes insípido Sintomas -Urina abundante e diluída (até vinte litros por dia), o que provoca muita sede. Nesse processo não se verifica excesso de glicose no sangue nem na urina, daí o nome insípido.

Tireóide (T3 e T4)

Hipofunção na criança: cretinismo biológico (hipotireoidismo em crianças)

Retardamento no desenvolvimento físico, mental e sexual.

Hipofunção no adulto: bócio endêmico (hipotireoidismo em adultos)

Crescimento exagerado da glândula por deficiência de iodo na alimentação (bócio), apatia, sonolência, obesidade, sensação de frio, pele seca e fria, fala arrastada, edema (inchaço - mixedema), pressão arterial e freqüência cardíaca baixas.

Hiperfunção da glândula: hipertireoidismo

Alto metabolismo, emagrecimento, agitação, nervosismo, pele quente e úmida, aumento da pressão arterial, episódios de taquicardia, sensação contínua de calor, globo ocular saliente (exoftalmia).

Paratireóide (paratormônio) Hipofunção: tetania fisiológicaExagerada excitabilidade neuromuscular, contrações musculares tetânicas.

Pâncreas (insulina) Hipofunção: diabetes mellitusHiperglicemia (alta taxa de glicose no sangue), poliúria (aumenta do volume de água na urina), glicosúria (perda de glicose pela urina), aumento da sede (polidipsia), metabolismo alterado de lipídios, carboidratos e proteínas, risco aumentado de complicações por doença vascular, dificuldade de cicatrização. Como as células têm dificuldade para utilizar a glicose, ocorre perda de peso e utilização das reservas de ácidos graxos do tecido adiposo, cuja oxidação parcial tende a provocar acúmulo de corpos cetônicos, que são perdidos na urina (cetonúria), coma diabético, desidratação.

Adrenais (córtex)

Hipofunção: doença de Addison

Pressão arterial baixa, fraqueza muscular, distúrbios digestivos, como náuseas e vômitos, aumento da perda urinária de sódio e de cloreto, aumento da concentração plasmática de potássio, melanização da pele, embotamento mental, enfraquecimento geral. Emagrecimento.

Hiperfunção, nas mulheres: virilização

Acentuação dos caracteres sexuais masculinos: pêlos no rosto, mudança no tom de voz, desenvolvimento muscular.

Sintomas e sinais de patologias hipófise

Pelos efeitos locais do aumento de volume da glândula-compressão do quiasa optico determinando hemianopsia bitemporal

-compressão dos nervos cranianos III,IV,VI

-Cefaleias-Hipertensão intercraniana

-Brusco aumento volume da hipófise –

Hemorragia intraglandular

Por alterações da produção hormonal

Excesso de produção -Adenoma basófilo-Caracteristcos de supra-renal -Adenoma eosinofilico-hormone crescimento umentado -Antes do puberdade encerramento das cartilagens de conjugação-esqueleto gigantismo -Depose do encerramento das cartilagens de conjugação -aumento de volume progressivo de todos os orgáos mole e dos ossos-acromegalia

Por alterações da produção hormonal

Menor producão -Por invasão neoplasica,primitiva ou metastática _Porgranulamatose(sarcoidose,tuberculose _Por destruição glandular por cirurgia ou radioterapia _por hemooagia intra-hipofisária(sindrome de Sheehan) _Por tramatismo cranianoPuberdade apresentar baixa estature

Acromegalia

Aumento do volume das mãos e pés Espessamento da laringe,originando voz de tonalidade mais

baixa Macroglossia Face com sulco supra-orbitário,determinando face leonina Dentes afastados e inclinados para fora com má oclusão da

boca Coração ,figado,baço e rins aumaentados de volume Hipertansão arterial Alterações degeneratives articulares,das mãos emembros

inferiores Compressões nervosas –sindrome do canal cárpico e

compressão do peroneal

ACROMEGALIA

(32)Boca-Língua aumentada na Acromegalia Fonte:http://www.medstudents.com.br/image/endoc/imgend9.htm

Tireóide

Hormônio mais importante: Tiroxina Aumenta velocidade de quase todas as reações químicas nas

células Mecanismo desconhecido Aumento de mitocôndrias Controle pelo hipotálamo e hipófise anterior secreção de fator de liberação tirotrofina - -

hipófise anterior - produção do hormônio tireoestimulante

aumento de produção tiroxina

Anatomia e Fisiologia

Composição 2 lobos conectados pelo istmo-pode ter lobo piramidal acima do istmo.

Peso= 20 a 25gramas Localização= região anterior do pescoço,

margeando a cart. tireoidiana e a frente da traquéia, unindo-se por

tecido conjuntivo

Hipotireoidismo = diminuição ou ausência de tiroxina

Diminuição da atividade celular até cerca da metade

Hipertireoidismo = aumento de tiroxina Aumento da atividade celular até cerca do

dobro do normal

Anatomia e Fisiologia

Ao seu lado musc. esternoclidomastóideos e os vasos carotídeos.

Nervos laríngeos situam-se entre a traquéia e os lobos tireoidianos( simpático-cervical e parassimpático-vago)

Irrigação: art. tireoidianas inf. ramos das subclávias

Anamnese

Dados de identificação

-Sexo =mulheres mais propensas a doenças tireoidianas

-Naturalidade e procedência: áreas pobres em iodo(bócio endêmico)

-Profissão= manipulação de material com iodo

Anamnese

Queixa principal Alterações do apetite e peso-

hipertiroidismo aumento apetite e emagrecimento contrário hipotiroidismo perda de apetite e aumento de peso

Alterações do trânsito intestinal-hipertiroidismo aumento nùmero d dejecções diárias,hipotiroidismo obstipação

Anamnese

Alterações neuropsiquiátricas-hipertiroidismo queixas de ansiedade,agitação e tremor fino no extremidades, hipotiroidismo-letargia de grau variável até coma

Alterações de pele-hipotiroidismo-pele seca acastanhado/amarelado

Dor-nas tiroidites no cervical anteror irradiar bilateralmente até pavilhões auriculares,odinofagia

Sinais e sintomas

Dividem-se em dois grandes grupos:

Sintomas e sinais de hiperfunção Sintomas e sinais de hipofunção

Sintomas locais são importantes nos dois grupos-

Sinais e sintomas

Alterações locais: Dor

Dispnéia Disfonia Disfagia

Sinais e sintomas

DOR

Causa principal é a tireoidite aguda ou subaguda,

Mais raramente causada por hemorragia ou necrose de nódulo tireoidiano

Diferenciar da amigdalite e faringite

Sinais e sintomas

Características da dor de origem tireoidiana:

Piora com a deglutição ou com a palpação, irradia-se para os arcos mandibulares ou

ouvidos acompanha-se de aumento do volume da

glândula, de sintomas de hipertireoidismo, de febre baixa e de mal estar geral.

Sinais e sintomas

DISPNÉIA, DISFONIA e DISFAGIA

Dispnéia:rara-compressão da traquéia, principalmente se o paciente flete a cabeça;

Disfonia: compressão ou invasão do nervo laríngeo recorrente

Disfagia: compressão ou invasão do esôfago “IMPORTANTE A VELOCIDADE DE

INSTALAÇÃO”

Sintomas e sinais de hiperfunção tireoidiana

Base fisiopatológica: Aumento do metabolismo basal , causado

pelo excesso de hormônio tiroidiano Hipersensibilidade ao calor Aumento da sudorese corporal Perda de peso


Sistema Cardiovascular: taquicardia,palpitações e dispnéia de

esforço (ação direta dos hormônios sobre as fibras miocardicas).

Principal arritmia é a fibrilação atrial Se ação hormonal persistente ocorre o

desencadeamento de miocardiopatia tirotóxica.


Sistema Digestivo Aumento da motilidade intestinal-diarréia

franca Se paciente previamente constipado pode

“melhorar” habito intestinal


Sistema Reprodutor Em mulheres: alterações menstruais,

provavelmente por aumento da velocidade de metabolização dos esteróides ou a degradação das proteinas carreadoras dos horm. sexuais.

Oligo, amenorréia ou polimenorréia


No homem:perda de libido e impotência podem ocorrer.

Ginecomastia- em decorrência do aumento da relação estrogênio-androgênio.


Sistema Musculoesquelético:

Mais frequente: fraqueza muscular ( musc. proximal, cintura pélvica e

escapular). Paciente não consegue levantar-se sem auxilio das mãos e subir escadas.


OCULARES:Exoftalmia com exoftalmopatia

Exolftalmopatia é uma condição auto-imune quase sempre acompanhada de disfunção tireoidiana(não é manifestação de doença da tiróide)


Oculares Anticorpos antitecido retroorbitario, com

infiltração do espaço retrobulbar e dos músculos motores extra-oculares por uma substancia mucopolissacaridica, edema e cels. inflamatórias. Sendo o globo ocular empurrado para fora.

Acarretando lacrimejamento, diplopia, dor retroocular, edema subpalpebral..

EXAME FISICOHIPERTIREOIDISMO

Fácies basedowiana Irriquieto,hipercinético,fala rapidamente,

demonstra apreensão. Tremores finos nas mãos e estas estão

quentes e úmidas. Pele fina,sedosa,úmida e quente.

EXAME FISICOHIPERTIREOIDISMO

Unhas descoladas do leito Cabelos finos e lisos Tecido adiposo escasso- emagrecimento Cardiovascular-sindrome hipercinética Hiperatividade cardíaca, bulhas

hiperfonéticas, hipertensão sistólica , taquicardia

EXAME FISICO HIPERTIREOIDISMO

Exame neurológico

Hiper-reflexia profunda melhor observada no reflexo aquileu

Sintomas e sinais de hipofunção tireoidiana

Base fisiopatológica: Diminuição do metabolismo basal ,

causado pela disfunção tiroidiana Hipersensibilidade ao frio Cansaço Tendência para engordar


Dependem do grau de hipofunção que pode ser:

subclinica ou franca(mixedema) Dificuldade de raciocínio, desatenção

,desleixo com a aparência e com os próprios pertences, apatia, lentidão de movimento e fala, letargia e coma.


Facies Mixedematosa: fisionomia apática, pele infiltrada, com bolsas subpalpebrais, enolftalmia e às vezes macroglossia.


Mucosas podem estar hipocrômica Pele com coloração pálida, cérea,

conseqüente ao acumulo de caroteno devido ao retardo metabólico de sua transformação em vitamina A e à própria anemia

Edema não depressivel


Cardiovascular=angina ECG=bradicardia,alterações difusas da

repolarização, complexos de baixa voltagem

Digestivo= constipação intestinal Pele=seca e descamativa, as unhas são

fracas e quebradiças, cabelos ressecados, com tendência a queda.


Genital:galactorréia,amenorréia,infertili dade, diminuição da libido e ginecomastia,

por aumento da secreção da prolactina. Neurológico-osteomuscular: hipo- reflexia,

parestesias,dores musculares e articulares. Síndrome do túnel do carpo

Exame físico

GERAL- Oftalmopatia- Mixedema pretibial

EXAME DA TIRÓIDE Inspeção Ausculta Palpação

A cartilagem tireóide, cricóide e a glândula tireóide elevam-se durante a deglutição

Glândulas Supra-renais

Localizada sobre o pólo de cada rim Formada por 2 partes distintas:

Medula supra-renal Parte central Formada por células neuronais do SN Simpático Secreção de epinefrina e norepinefrina Atuação no SN Simpático

Córtex supra-renal Circunda a medula Células grandes, gordurosas, com alta produção

de colesterol Secreta hormônios esteróides (semelhantes ao

colesterol)

Secreção 2 hormônios importantes:

Aldosterona (mineralocorticóide) altera as concentrações de íons (minerais) no corpo

(regulação) -Aumenta absorção de Na e secreção de K nos

túbulos renais Retenção de Na e perda de K Excesso de aldosterona = retenção de Na e água

no corpo e eliminação de K (aumento do débito cardíaco = hipertensão)

Cortisol (glicocorticóide)

Mobiliza a gordura e proteína dos tecidos Utiliza estas substâncias para suprir parte da

energia necessária ao metabolismo corporal Diminui a utilização dos carboidratos para energia Estabiliza a membrana dos lisossomos (evitando

seu rompimento) Inibi doenças auto-imunes

Sindrome de hipocortisolismo ou sindrome de Addison Astenia e fadiga Náuseas e vómitos Diarreia Dores abdominais Diminuição da libido e impoténcia Objectivamente pode observar-se:sinais de

desidratação hipotensão ortostática,hiperpigmentação da pele e muscosas(sem hiperpigmentação quando insuficiência supra-renal secondária insuficiência hipofisária ACTH)

Ilhotas de Langerhans (Pâncreas)

Secreção 2 hormônios importantes: Insulina - Aumento do transporte de glicose através da

membrana celular Aumento da intensidade do metabolismo da glicose Ausência de insulina (diabetes) – células utilizam

gorduras e proteínas para energia (aumento da concentração de glicose no sangue e ácidos graxos)

Deficiencia de Insuline

Diabetic Mellitus Tip I

Diabetic Mellitus Tip II Glicimia > e = 126mg/dl em -F, >= 200mg/dl - PP

Glucagon

Aumento da concentração sanguínea de glicose através:

Ação direta no fracionamento do glicogênio hepático em glicose

Conversão do aminoácido em glicose (glicogênese)

Paratireoide

Secreção do hormônio paratireoidiano (Paratormônio):

Pequeno polipeptídeo (PM 9.500) Secretado pelas glândulas paratireóides Ativa os osteoclastos nas cavidades dos

ossos Aumento da secreção do hormônio

quando a concentração de cálcio cai abaixo do normal

Tetania hipoparatireoidiana= perda das 4 glândulas paratireóides, levando a ausência do hormônio seguida de morte.

Função: Regulação da concentração de cálcio nos

líquidos Liberação dos sais de cálcio dos ossos Absorção de cálcio pelo intestino e túbulos

renais

Hipoparatireoidism sinais

Reflexos vivos Sinal Trousseau Sinal de Chvostek Cataratas Papiledema por hipertensão intracraniána Alterações dentárias Sinais extrapiramidais:distonia,coreoatetose

Testículos

Secreção do Hormônio masculino (Testosterona) Secreção pelas células intersticiais de Leydig Controle pela hipófise anterior (FSH =

espermatogênese) e (LH = testosterona) Função: Desenvolvimento dos caracteres secundários

masculinos Diferenciação dos órgãos sexuais masculinos na

gravidez

Ovários

Secreção do Hormônio feminino (estrogênio) Folículo ovariano após ovulação (secreta

progesterona) Regulação pelos hormônios hipofisários (FSH e LH) Função: Desenvolvimento dos caracteres secundários

femininos preparação do útero para a gravidez

Investgação

Electrolitos Mineraes Metabolitos Hormonas no plasma Isotopico scan Ultrasonografia Radiologia Magnetic resonance imagem Test de endocrine supressão;Inj Dexamethason para supressão de

plasma cortisol sindrom chusing,glucose oral para Acromegalia Endocrine stimulant test Insuline tolerance test Teracosactrin test-inj de ACTH Oral glucos tolerance test

Biblioteca

Semiologia Medica- J.L.Ducla Soares 2007 Hutchison”s Clinical Methods 21Edition Guide to Physical Examination and Histry

taking,Lynn s. Bicklty, 8 edition WWW.Google.com

Uso de drogas:Substancias iodadas( xaropes, contrastes radiológicos,colutórios),

Medicamentos cardiológicos( amiodarona,propranolol)

problema de tiróide” “cansaço” “nervosismo” “falta de ar e palpitações” “caroço no pescoço ou papo”

semiologia sistema endocrino final

Health & Medicine