resumo endocrino

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ENDOCRINOLOGIA – 14/08/13 ADENO-HIPÓFISE ASPECTOS MORFO-FUNCIONAIS: presente na base do crânio (sela túrcica), sob o quiasma óptica, abaixo do hipotálamo e circundada pela dura- mater. Possui como suprimento sanguíneo (local MAIS vascularizado do organismo) as carótidas internas artérias hipofisária superior/média/inferior sistema porta-hipofisário (eminência mediana). Possui 5 tipos celulares: somatotrofo (GH), tireotrofo (TSH), lactotrofo (PRL), corticotrofo (ACTH) e gonadotrofo (FSH/LH). AVALIAÇÃO DE GLÂNDULAS LIGADAS AO HIPÓFISE-HIPOTÁLAMO: 1) SUPRA-RENAL: dosar ACTH plasmático não é confiável (pulsos periódicos e pequena meia-vida) e extremamente caro. Necessita avaliação associada de cortisol e ACTH. Capacidade de diferenciação em insuficiência primária e secundária; permite estabelecer a etiologia de Cushing. a. Cortisol também não é bom método, pois possui picos altos pela manhã e baixos no final da tarde; além de superposição entre pacientes normais e insuficientes. i. Cortisol plasmático <5 às 8h da manhã há grande sugestão de insuficiência adrenal; enquanto >20 ao mesmo horário pode-se excluir insuficiência. ii. Cortisol salivar às 8h da manhã se <1,8 insuficiência, e >5,8 é improvável. Quando resposta no meio do caminho: TESTE PROVOCAÇÃO. ESTIMULAÇÃO: ACTH sintético – 250ug de Synacthen (ACTH sintético) e em 30min o cortisol deve aumentar >18-20u/dl. Se não aumentar: INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA. Se valor normal, testar hipófise, por 3 métodos: a. Hipoglicemia induzida por insulina: deixar glicemia <40, para gerar stress ao paciente (sudorese, taquicardia, fraqueza e cefaléia) estimulação de ACTH fisiológico produção de cortisol. b. Estimulação da metirapona (30mg/kg): inibe a 11-beta- hidroxilase distal (inibe produção de cortisol), gerando aumento do ACTH em exagero, elevando a estimulação de 11- beta-hidroxilase proximal aumento de 11-desoxicortisol (deve estar >7). Melhor método, pois não há necessidade de criar hipoglicemia de stress. Problema é dosar a 11- desoxicortisol, pois laboratórios não conseguem.

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ENDOCRINOLOGIA 14/08/13ADENO-HIPFISEASPECTOS MORFO-FUNCIONAIS: presente na base do crnio (sela trcica), sob o quiasma ptica, abaixo do hipotlamo e circundada pela dura-mater. Possui como suprimento sanguneo (local MAIS vascularizado do organismo) as cartidas internas artrias hipofisria superior/mdia/inferior sistema porta-hipofisrio (eminncia mediana).Possui 5 tipos celulares: somatotrofo (GH), tireotrofo (TSH), lactotrofo (PRL), corticotrofo (ACTH) e gonadotrofo (FSH/LH).AVALIAO DE GLNDULAS LIGADAS AO HIPFISE-HIPOTLAMO: 1) SUPRA-RENAL: dosar ACTH plasmtico no confivel (pulsos peridicos e pequena meia-vida) e extremamente caro. Necessita avaliao associada de cortisol e ACTH. Capacidade de diferenciao em insuficincia primria e secundria; permite estabelecer a etiologia de Cushing.a. Cortisol tambm no bom mtodo, pois possui picos altos pela manh e baixos no final da tarde; alm de superposio entre pacientes normais e insuficientes.i. Cortisol plasmtico 20 ao mesmo horrio pode-se excluir insuficincia.ii. Cortisol salivar s 8h da manh se 5,8 improvvel. Quando resposta no meio do caminho: TESTE PROVOCAO.ESTIMULAO: ACTH sinttico 250ug de Synacthen (ACTH sinttico) e em 30min o cortisol deve aumentar >18-20u/dl. Se no aumentar: INSUFICINCIA ADRENAL PRIMRIA.Se valor normal, testar hipfise, por 3 mtodos:a. Hipoglicemia induzida por insulina: deixar glicemia 7). Melhor mtodo, pois no h necessidade de criar hipoglicemia de stress. Problema dosar a 11-desoxicortisol, pois laboratrios no conseguem.c. Estimulao com CRH ovino: 1ug/kg EV 15min aps deve gerar pico de ACTH 30min aps deve ocorrer pico de cortisol (dosagem). 2) HORMNIO DO CRESCIMENTO: utilizar em crianas com suspeita de baixa estatura ou adulto com hipopituitarismo. SEMPRE realizar teste provocativo, pois nvel de GH muito baixo e varia muito durante ciclo circadiano.a. Hipoglicemia induzida por insulina: mais confivel, com glicemia 10ng/dl). Problema: 10% no responde.b. Teste de ARGININA e GHRH: utiliza-se GHRH humano (1ug/kg) + arginina (0,5g/kg estimula GH hipofisrio) aps 30-60min pico de 10-15ng/ml, com resultado similar ao anterior. Problema o valor alto.3) PROLACTINA: pode-se realizar dosagem basal. Se PRL baixa, h doena grave na hipfise. Testes de provocao geralmente no necessrios, pois basal constante.a. Administrao de TRH: aumenta PRL em 2x aps 15-30min.b. Hipoglicemia induzida por insulina.4) TIREIDE: produo basal tambm constante e no h necessidade de provocao.a. Insuficincia primria: TSH elevado, e T4L baixo ou normal (hipotireoidismo subclnico).b. Insuficincia secundria/terciria: TSH baixo ou normal (no incio da doena) e T4L baixo.5) GNADAS: nveis de testosterona e estrgeno, podem ser dosados pelo basal, sendo que se mulher possuir ciclo menstrual normal deve-se ESQUECER PROBLEMA DE HIPFISE. Nveis de testosterona 75% da hipfise incapacidade de amamentar, falta de ciclos menstruais pode levar anos para diagnstico).Infarto hemorrgico espontneo: apoplexia hipofisria; pode ocorrer em pacientes diabticos, submetidos a radioterapia, ou principalmente pacientes com tumor hipofisrio. RPIDA evoluo (um dos nicos AGUDOS). H cefalia, oftalmoplegia, meningismo, diminuio de conscincia e acuidade visual, nuseas e vmitos emergncia com corticoterapia e descompresso transesfenoidal. INFILTRATIVA: sarcoidose, hemocromatose, histiocitose X. TRAUMTICAS (INJURY): TCE grave (pode gerar tambm diabetes insipido), crianas espancadas. IMUNOLGICAS: hipofisite linfoctica, pode ser geral, isolada (apenas ACTH, PRL etc); ocorre grande edema (diminuio da acuidade visual). Ocorre comumente na gestao e ps-parto. IATROGNICA: em cirurgias e radioterapia. INFECCIOSA: tuberculose, sfilis, micose; so causas mais raras. IDIOPTICA: formas familiares podendo ser mltiplas ou isoladas. ISOLADA: mutao especfica formao hormonal ou formao das clulas hipofisria. Geralmente a doena autossmica recessiva.MANIFESTAES CLNICAS: geralmente gradual (exceto apoplexia); inicial h queda de GH e gonadotrofinas, seguido por TSH e ACTH e por fim, PRL (j em estado grave). GH: oculto em crianas; no adulto h queda da massa muscular, bem estar e qualidade de vida. FSH e LH: amenorreia, diminuio de libido masculino e disfuno ertil. TSH: brando, no h bcio (bcio produzido pelo TSH), intolerncia ao frio, pele seca, obstipao intestinal. ACTH: fraqueza, nusea, anorexia, perda de peso, hipotenso, hipoglicemia de jejum, despigmentao da pele (falta de POMC falta de MSH [estimulador de melancitos]). PRL: falha na lactao ps-parto. SINAIS: excesso discreto de peso, atrofia muscular, pele fina, escassez de pelo, atrofia genital; E quando mais grave hipotenso postural, queda de pelos (amadarose), bradicardia, alterao dos reflexos tendneos, alteraes oftalmolgicas. LABORATORIAL: anemia (queda de TSH, GH e andrognios), hipoglicemia, hiponatremia (queda tireide, GH e cortisol). No h queda de K (controle angiotensina).AVALIAO DIAGNSTICA: deve-se avaliar funo da glndula-alvo, para que possa diferenciar insuficincia primria da glndula (TSH/T4L, testosterona, reserva adeno-cortical, PRL [quando aumentada h alterao de FSH/LH]).Se a avaliao basal das glndulas for NORMAL NO H DOENA. Se baixo testar TSH e FSH/LH se elevados a insuficincia da glndula-alvo. Se baixos HIPOPITUITARISMO.TUMORES HIPOFISRIOSPROLACTINOMAS: (VER SLIDE) estmulo gerado pelo ncleo paraventricular (via TRH, VIP, oxitocina, serotonina, estrgeno, opiide endgeno), enquanto a inibio gerado pelo ncleo arqueado (principalmente a dopamina, acetilcolina e PRL [feedback]) e ncleo do GABA (inibidor). LER BASTANTE, POIS CAIR NA PROVA [CHANCE DE INTERAO MEDICAMENTOSA].ADENOMAS HIPOFISRIOS: grande maioria benigno, sendo que maioria da regio selar. Microadenoma aquele com 1cm (risco de apoplexia), sendo ambos podem ser funcionantes (maioria prolactinoma, GH) ou no-funcionantes (10%).Em geral, comprimem as estruturas vizinhas (viso, cefalia), mas podem ser achados incidentais (incidentalomas), ou mesmo causar apoplexia hipofisria, e sndrome da hipersecreo hormonal (s em funcionantes).PROLACTINOMA: 60% dos casos (mais comum do eixo); precocemente a paciente apresenta galactorria, amenorreia (por inibir FSH e LH), infertilidade, queda da libido, impotncia. Mais comum em mulheres, e microadenomas (90%), entre 20-50 anos, podendo ser invasivo (regio supra-selar cefalia, hemianopsia bitemporal, hipertenso intracraniana, hipopituitarismo; para-selar oftalmoplegia e dor facial; infra-selar rinorria liqurica por rompimento da dura-mater). No sexo feminino: microadenomas; queda do pulso de LH/FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico), alteraes menstruais, galactorria, infertilidade, queda da libido, dispareunia, osteoporose (deficincia estrognica queda da lubrificao vaginal, ganho de peso, reteno hdrica), hirsutismo (queda da 5alfa-redutase excesso de testosterona). No sexo masculino: mais comum macroadenomas; queda do pulso de LH/FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico), diminuio da libido, infertilidade, galactorria, osteoporose, sintomas compressivos.Diagnstico diferencial: gestao, amamentao, estmulo dos mamilos, exerccios, estresse, perodo neonatal. Aumentos patolgicos incluem leso hipotalmica ou da haste hipofisria, irradiao, leses da parede torcica (hiperestmulo da mama), leso da medula espinhal, hipotireoidismo, insuficincia renal grave, doena heptica grave. Diminuies patolgicas incluem destruio ou remoo hipofisria, hipofisite linfoctica.Diagnstico: histria clnica (lembrar MEDICAMENTOS), exames plasmticos com PRL >200, associada funo tireoidiana, heptica e renal, alm de beta-hcG (em casos onde PRL venha abaixo de 200). RNM tambm pode ser realizada (tamanho, extenso, compresso e acesso).Tratamento: maioria no progride (involui); objetivo controlar a galactorreia, funo gonadal e efeito de massa. Melhor resultado em microadenomas. CUIDADO com uso de estrognio, pois o mesmo AUMENTA O TUMOR. Clnico: agonista dopaminrgico (bromocriptina ou cabergolina). Cirrgico: resseco transesfenoidal; em casos de microadenomas com falha teraputica, e macroadenomas com invaso (25-50% de sucesso), ou operados com massa residual ou permanncia do aumento PRL. Radioterapia: macroadenomas, falha em clnico ou cirrgico, 60% de comprometimento da adeno-hipfise.ACROMEGALIA E GIGANTISMO: homens e mulheres em igual frequncia, com diagnstico na 4-5 dcada (incio 10 anos antes). Mortalidade aumentada. Em maioria, espordicos (sem gene aliado). Principais causadores so adenomas. IGF-1 principal mediador de GH. Ocorre por distrbio hipofisrio primrio, mutao na protena G (produo excessiva de AMPc).Manifestaes: crescimento sseo excessivo, com distrbio metablico excessivo (efeitos deletrios e aumento da mortalidade) por aumento a resistncia insulina, intolerncia de carboidratos e crescimento de rgos.O gigantismo ocorre pela compresso generalizada da hipfise, gerando queda de FSH e LH, com hipogonadismo e ento atraso no fechamento das epfises excesso de IGF-1 e hipogonadismo.Geralmente so macroadenomas, e 15% deles possuem estmulo de PRL. Nmero, durao e amplitudes dos pulsos episdicos aumentam, e o surto noturno normal no ocorre, alm de que no h mais alterao quanto glicemia (hipoglicemia ou hiperglicemia no respondem).Clnica: proliferao de tecidos moles, aumento de mos e ps, espessamento do couro cabeludo, protruso frontal, prognatismo, aumento de dentes, orelhas e lbio, diastema, dedos em salsicha, aperto de mo pesado e suado. Aumento do risco de cncer de clon, distrbios respiratrios, diabetes melito, arteriosclerose cardiovascular.Diagnstico: dosagem de IGF-1 total, pois os nveis sricos no possuem flutuao episdica como o GH. Pode ocorrer falso-negativo em DM tipo 1 descompensado, doena heptica, desnutrio, e falso-positivo na gravidez.TESTE OURO: teste de supresso oral glicose; dosagem GH a cada 30min, durante 2h aps administrao de 75g de glicose. Normal GH 2 anos, mas previso de crescimento normal (crescem quando outros j pararam); secreo hormonal normal.CAUSAS ENDOCRINOLGICAS (+200): HIPOTIREOIDISMO: congnito ou adquirido; zonas endmicas com falta de iodo. Colher TSH/T4 livre. EXCESSO DE GLICOCORTICIDE: sndrome de Cushing (efeito inibitrio sobre hipotlamo-hipfise alm de antagonismo IGF1 na epfise) queda de crescimento e ganho de peso. DEFICINCIA DE GH: congnito (4 tipos: 1A, 1B, 2 e 3); 1A: autossmica recessiva, mais grave, pois uso de terapia com GH no efetiva, pois corpo cria anticorpos. 1B: nveis diminudos, mais frequente, autossmica recessiva, com mutao no gene GH e receptor GHRH, onde terapia efetiva. 2: autossmica dominante, nveis diminudos por mutao do gene GH, onde terapia efetiva. 3: ligado ao X, com alteraes complexas. DEFICINCIA DE GH CONGNITA ASSOCIADA: so raras; Pit1 (fatores de transcrio hipofisria): no produz GH, TSH e PRL. Prop1: no produz GH, TSH, ACTH e gonadotrofinas (FSH e LH). DEFICINCIA DE GH ADQUIRIDAS: tumores (craniofaringioma), traumatismo craniano, ps-radioterapia, granulomatose, sarcoidose, sndrome da sela vazia (assoalho da dura-mter se torna fragilizado e invagina na sela trcica, comprimindo a adenohipfise e impedindo sua funoMANIFESTAES CLNICAS: baixa estatura desde o primeiro ano? Velocidade de crescimento diminuda? Retardo da idade ssea? Fronte proeminente com base nasal achatada e mandbula pequena (facies de anjo querubim), peso aumentado (tronco). H ainda microfalia (pnis diminudo), voz fina (timbre alto) pela associao com dficit de LH e FSH. No laboratrio h hipoglicemia, associada queda de ACTH.CRITRIOS PARA INVESTIGAO: baixa estatura grave (P 126 (repetir exame); OU TOTG > 200 (carga 75g de glicose, colhendo 2h aps sobrecarga teste mais sensvel) usar quando glicemia de jejum entre 110-126.CATEGORIASJejum (8h)2h aps 75gCasual

Normal