Semiologia Psiquiátrica

“Nenhum ser humano é capaz de esconder um segredo. Se a boca se cala, falam as pontas dos dedos”.

(Sigmund Freud)

PRINCIPAIS QUADROS CLÍNICOS NA PERÍCIA MÉDICA

DESCRIÇÃO DOS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

“ Eu sentia pena em minha contra-transferência e uma onipotência reparadora”. (José Schechtmann)

Sinais e sintomas

Definição

Sinais

Para a área de saúde, são as alterações no metabolismo, no aspecto de uma pessoa, em sua conformação física, que podem ser indicadoras de adoecimento e podem ser percebidas ou medidas pelo profissional de saúde. Diferem de sintomas que são as alterações que apenas o paciente pode perceber.

Sintomas É qualquer alteração da percepção normal que uma pessoa

tem de seu próprio corpo, do seu metabolismo, de suas sensações, podendo ou não consistir-se em um indício de

doença.Sintomas são frequentemente confundidos com sinais que são as alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, geralmente um profissional de saúde. A diferença entre sintoma e sinal é que o sinal é aquilo que pode ser percebido por outra pessoa sem o relato ou comunicação do paciente e o sintoma é a queixa relatada pelo paciente mas que só ele consegue perceber.Sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação do próprio paciente. A variabilidade descritiva dos sintomas varia enormemente em função da cultura do paciente, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.

Os sinais da Esquizofrenia podem ser muito

diferentes de pessoa para pessoa (por isto consideramos a Esquizofrenia como um conjunto heterogêneo de transtornos mentais e não um transtorno único). Os sintomas podem se desenvolver lentamente durante meses ou anos ou podem aparecer repentinamente. O transtorno pode aparecer e desaparecer em ciclos de recaídas e remissões.

ESQUIZOFRENIA

Os comportamentos que podem ser sinais precoces de Esquizofrenia são:

- ouvir ou ver coisas que não existem- sentimento constante de estar sendo vigiado- maneira de falar ou escrever que é peculiar ou que não tem sentido- posições corporais atípicas- sentir-se indiferente em situações importante- deterioro da capacidade de estudar e trabalhar- mudanças da aparência ou da higiene corporal- mudança de personalidade- aumento do isolamento de situações sociais- incapacidade de concentrar-se e dificuldade para dormir- comportamento inapropriado ou inadequado- preocupação extrema com temas religiosos ou de misticismo

dificuldade para dormiralternância do dia pela noiteficar andando pela casa a noite, ou mais raramentedormir demais isolamento social, indiferença em relação aos sentimentos dos outrosperda das relações sociais que mantinha períodos de hiperatividade e períodos de inatividade dificuldade de concentração chegando a impedir o prosseguimento nos estudos dificuldade de tomar decisões e de resolver problemascomuns preocupações não habituais com ocultismos, esoterismo e religião

hostilidade, desconfiança e medos injustificáveis reações exageradas às reprovações dos parentes e amigos deterioração da higiene pessoal viagens ou desejo de viajar para lugares sem nenhuma ligação com a situação pessoal e sem propósitos específicos envolvimento com escrita excessiva ou desenhos infantis sem um objetivo definido reações emocionais não habituais ou características do indivíduo falta de expressões faciais (Rosto inexpressivo) diminuição marcante do piscar de olhos ou piscar incessantemente

sensibilidade excessiva a barulhos e luzes alteração da sensação do tato e do paladar uso estranho das palavras e da construção das frases afirmações irracionais comportamento estranho como recusa em tocar as pessoas, penteados esquisitos, ameaças de auto-mutilação e ferimentos provocados em si mesmo mudanças na personalidade abandono das atividades usuais incapacidade de expressar prazer, de chorar ou chorar demais injustificadamente, risos imotivados

abuso de álcool ou drogas

posturas estranhas

recusa em tocar outras pessoas

Os quadros de esquizofrenia podem variar de paciente para paciente, sendo uma combinação em diferentes graus dos sintomas abaixo:

Delírios:o indivíduo crê em idéias falsas, irracionais ou

sem lógica. Em geral são temas de perseguição, grandeza ou místicos

Alucinações:O paciente percebe estímulos que em realidade

não existem, como ouvir vozes ou pensamentos, enxergar pessoas ou vultos, podendo ser bastante assustador para o paciente

Discurso e pensamento desorganizado:O paciente esquizofrênico fala de maneira

ilógica e desconexa , demonstrando uma incapacidade de organizar o pensamento em uma seqüência lógica

Expressão das emoções:O paciente esquizofrênico tem um "afeto inadequado ou embotado", ou seja, uma dificuldade de demonstrar a emoção que está sentindo. Não consegue demonstrar se está alegre ou triste, por exemplo, tendo dificuldade de modular o afeto de acordo com o contexto, mostrando-se indiferente a diversas situações do cotidianoAlterações de comportamento:Os pacientes podem ser impulsivos, agitados ou retraídos, muitas vezes apresentando risco de suicídio ou agressão, além de exposição moral, como por exemplo falar sozinho em voz alta ou andar sem roupa em público.

Além de fazer o diagnóstico, o médico deve tentar identificar qual é o subtipo clínico que o paciente apresenta. Essa diferenciação se baseia nos sintomas que predominam em cada pessoa e na evolução da doença que é variada conforme o subtipo específico. Os principais subtipos são:

paranóide (predomínio de delírios e alucinações)desorganizada ou hebefrênica (predomínio de

alterações da afetividade e desorganização do pensamento)

catatônico (alterações da motricidade)simples (diminuição da vontade e afetividade,

empobrecimento do pensamento, isolamento social) residual (estágio crônico da doença com muita deterioração e pouca sintomatologia produtiva).

Transtornos de Humor. Em outras palavras, os pacientes que apresentam essa doença têm sintomas de esquizofrenia, "misturados" com sintomas de doença afetiva bipolar (antigamente conhecida como psicose maníaco-depressiva) ou de depressão. Esses sintomas podem apresentar-se juntos ou de maneira alternada. Ocorre também na adolescência ou início da idade adulta e costuma ter uma evolução mais benigna que a Esquizofrenia e pior que o Transtorno de Humor. O tratamento consiste em internação hospitalar, medicação e intervenções psico-sociais. As principais medicações escolhidas para o tratamento do Transtorno Esquizoafetivo são as mesmas utilizadas no tratamento da Depressão e da Doença Bipolar, assim como antipsicóticos.

TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

Sua forma típica (euforia-depressão) é bem caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e confiável. No DSM.IV são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são depressivos. A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da psicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas.

Geralmente o paciente apresenta humor depressivo, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos. O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, manifestado como tendência a sentir-se facilmente incomodado com tudo, mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração. Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns em crianças e adolescentes.

Em casos mais graves pode haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção, dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”, colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse egoísmo. Podemos encontrar formas de morbidade intensa como o estupor depressivo, casos mais raros.

Cognição e percepção

A avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com pensamentos deliróides.

A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento.

Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas.

Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).

O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio.

Depressão Grave com Sintomas Psicóticos:

Podem aparecer delírios congruentes com o humor. Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual a cognição do deprimido crê. Surgem alucinações, principalmente auditivas. a) são de tonalidade afetiva penosa;b) são monótonas e repetitivas;c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em conteúdo ideativo;d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades placidamente;e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores).

São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular severos problemas de memória.

Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar confusas, tal qual a "paralisia psíquica". Nesse estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos, as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser confundidas com demência.

Comportamento e psicomotricidade

O retardo psicomotor a principal alteração no Transtorno do Humor. O paciente com lentificação psicomotora exibe importante restrição de movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento da latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Os pacientes reclamam de fadiga extrema ao realizar tarefas simples, como escovar os dentes. Tendência a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.

Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa, auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado, ausência de planos e perspectivas.

Sistema Multi-axial

O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:Eixo I: desordens clínicas, incluindo principalmente desordens mentais, bem como desordens do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: distúrbios de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental;Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliação Global das Funções (numa escala de 0 a 100).

Eixo I. Diagnóstico do Transtorno MentalDepressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e esquizofrenia, alcoolismo, anorexia nervosa, etc.Eixo II. Personalidade histriônica, transtorno de personalidade borderline, esquizóide, antissocial, transtorno de personalidade narcisista e retardo mental grave,leve,etc.Eixo III. Diagnóstico Distúrbios Somático AssociadosDiabetes, Hipertensão Arterial, Cirrose Hepática, Infecções ( urinária, respiratória, digestiva, cerebral, etc.).Eixo IV. Problemas Psicossociais e Eventos da Vida Desencadeantes ou Associados.Luto, Separação, Falta de Apoio Social, Solidão, Desemprego, Pobreza Extrema, Detenção, Exposição a Desastres,etc.Eixo V. Avaliação Global do Nível de Funcionamento PsicossocialBom funcionamento familiar e ocupacional, incapacidade de realizar a própria higiene, não sabe lidar com dinheiro, dependência familiar ou serviços sociais/atividades sociais/vida diária.

Saúde Mental

Pode ser vista até certo ponto, como a possibilidade de dispor de “senso de realidade, senso de humor e de um sentido poético perante a vida”, atributos estes que permitiriam ao indivíduo “relativizar” os sofrimentos e as limitações inerentes à condição humana e, assim, desfrutar do resquício de liberdade e prazer que a existência oferece. (Cyro Martins)

“Na relação médico-paciente, compete ao médico ser o pólo sadio da relação”. ( Jamil Abuchaem)

Transtornos de Ansiedade

Os Transtornos de Ansiedade estão inicialmente organizados em dois grupos;

Quadros em que a ansiedade é constante e permanente ( ansiedade generalizada, livre e flutuante);

Quadros em que há crises de ansiedade abruptas e mais ou menos intensas.

Faz parte dos transtornos ansiosos

- Ansiedade e preocupações excessivas, na maioria dos dias por um período mínimo de 6 meses, em diferentes atividades e eventos da vida

-A pessoa considera difícil controlar a preocupação e a ansiedade

-A ansiedade e a preocupação estão ligadas a pelo menos três destes fatores: inquietação e sensação de estar com os “nervos à flor da pele”, cansaço fácil, fatigabilidade, dificuldade de concentrar-se, irritabilidade, tensão muscular, dificuldade de relaxar, alteração do sono.

Estes sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social.

•Ataque de pânico

Período de intenso desconforto ou sensação de medo com pelo menos quatros dos seguintes critérios

- Palpitação ou taquicardia-Sensação de falta de ar, desconforto respiratório- Sensação de asfixia ou de estar sufocando-Medo de perder o controle ou enlouquecer-Medo de morrer, de ter um ataque cardíaco-Tremores ou abalos-Formigamentos ou anestesias-Ondas de calor ou calafrios-Tontura, instabilidade- Dor ou desconforto torácico- Náusea ou desconforto abdominal

Transtorno de Pânico

Ter ataques de pânico de forma repetitiva e inesperada

Pelo menos um dos ataques foi seguido por período mínimo de um mês com os seguintes critérios:

- Preocupação persistente de ter novos ataques

- Preocupação sobre implicações ou consequências dos ataques como perder o controle, enlouquecer ou ter infartos

- Ter alterações do comportamento relacionadas aos ataques

- Presença ou não de agorofobia associada

Paulo Kelbert

Médico Perito e Psiquiatra

pkelbert@uol.com.br