SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO

MATHEUS FELIPE B. LOPESMEDICINA - UNIMONTES

REPERTÓRIO NOSOLÓGICO DO SNC

DOENÇAS: DOENÇAS:

• CONGÊNITAS• INFECCIOSAS• NEOPLÁSICAS• VASCULARES• METABÓLICAS• TÓXICAS• TRAUMA• DESMIELINIZANTES• DEGENERATIVAS

EFEITOS DE QUALQUER LESÃO NEURAL•PERDA OU DÉFICIT DA CAPACIDADE

FUNCIONAL•LIBERAÇÃO OU DESINIBIÇÃO DE

FUNÇÃO•IRRITAÇÃO OU EXCITAÇÃO

ANAMNESE

•IDENTIFICAÇÃO•NOME•SEXO•IDADE•PROCEDÊNCIA:

ESQUISTOSSOMOSE MENINGITES ENCEFALITES NEUROCISTICERCOSE ETC...

ANAMNESE

QUEIXAS FREQUENTES:

ANAMNESE•HMA: DETALHAR CADA QUEIXA/SINTOMA:• INÍCIO, LOCALIZAÇÃO, DURAÇÃO,

INTENSIDADE, TIPO, FREQUENCIA, IRRADIAÇÃO, FATORES DESENCADEANTES, AGRAVANTES, ATENUANTES

•HP: Infecções, hipóxia, trauma, transtornos psiquiátricos, meningite, internações, cirurgias

•HF: ▫Consaguinidade▫Distrofias▫Demências▫Cefaléia▫Epilepsia▫Parkinson▫AVC, HAS, DM, etc...

•HS: Profissão, residência, intoxicações, álcool, tabagismo, drogas.

•ISDA.

PRINCIPAIS QUADROS DOLOROSOS EM NEUROLOGIA

• DOR NEUROPÁTICA• DO MEMBRO AMPUTADO• FANTASMA• CAUSALGIA: lesão parcial de um nervo >>>

hipersensibilidade cutânea com exacerbação simpática

• NEURALGIA DO TRIGÊMIO• NEURALGIA DO GLOSSOFARÍNGEO

• DOR FACIAL ATÍPICA• NEURALGIA OCCIPITAL• CEFALÉIA TENSIONAL• ENXAQUECA• CEFALÉIA PÓS-TRAUMÁTICA• SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO• MERALGIA PARESTÉSICA• CERVICOBRAQUIALGIA• LOMBOCIATALGIA

PRINCIPAIS QUADROS DOLOROSOS EM NEUROLOGIA

OUTRAS QUEIXAS NEUROLÓGICAS• DISTÚRBIOS VISUAIS:

– ESCOTOMAS– DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE– DIMINUIÇÃO DO CAMPO VISUAL– DIPLOPIA– AMAUROSE FUGAZ

• DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO:– HIPO/HIPERCINÉTICOS

•DISTÚRBIOS AUDITIVOS:▫ZUMBIDOS▫DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE▫ALUCINAÇÕES AUDITIVAS

•DISTÚRBIOS DE OUTROS NC:▫OLFATO, PALADAR, SIALORRÉIA,

PARALISIA FACIAL, DISARTRIA, DISFAGIA E REGURGITAÇÃO

OUTRAS QUEIXAS NEUROLÓGICAS

•SINTOMA/SINAIS AUTONÔMICOS▫SUDORESE, VASOMOTORES,

IMPOTÊNCIA, DISTURBIOS DA MICÇÃO/DEFECAÇÃO

•DISTÚRBIOS DA LINGUAGEM:▫DA COMPREENSÃO▫DA EXPRESSÃO▫AFASIAS

OUTRAS QUEIXAS NEUROLÓGICAS

ANAMNESE

•EXEMPLO•HOMEM DE 30ANOS É LEVADO AO PS E

A IRMÃ INFORMA QUE ELE TEVE UMA “CONVULSÃO”

•O QUE É IMPORTANTE QUESTIONAR?

PRÓDROMOSFATORES PRECIPITANTESAURACOMPONENTES DA CRISEFENÔMENOS PÓS-ICTAISFREQUENCIA MEDICAMENTOS

EXAME FÍSICO

ESTADO MENTAL• Consciência: resposta verbal e motora ao

comando e estimulação dolorosa• Orientação: dados pessoais, tempo, espaço• Atenção: repetir palavras e números• Memória: recente e remota• Humor: observar fisionomia, atitude e reações

emocionais• Linguagem: compreensão e expressão• Praxia: execução de gestos e atos motores• Gnosia: reconhecimento de objetos, partes do

corpo e sons

ALTERAÇÃO DO SENSÓRIO• A 24-year-old male graduate student is brought into the ER

following a two-vehicle MVA. He is on a backboard and has obvious bruises and lacerations to his head and extremities. On exam,

• he does not respond to either conversation or even shaking. He does arouse to a deep sternal chest rub and mumbles incoherently. When the stimulus ceases, he lapses back into an unresponsive state. What level of consciousness best describes his response?

• (A) Lethargic• (B) Obtunded• (C) Stuporous• (D) Comatose

EXAME FÍSICO

•ECTOSCOPIA•EXAME GERAL•EXAME NEUROLÓGICO

▫CONSCIÊNCIA▫NERVOS CRANIANOS▫MOTRICIDADE▫COORDENAÇÃO▫SENSIBILIDADE▫MARCHA

INSPEÇÃO

• Kayser-Fleischer ring. Wilson's disease is an autosomal recessive disorder of copper metabolism that can present with hepatic failure, psychiatric or personality disorder, or neurologic signs, including dysarthria, dystonia, rigidity, and tremor. Serum ceruloplasmin and urinary copper levels are elevated, and hepatic copper level is increased. The abnormality is the golden brown ring contrasted against the blue-gray iris bilaterally. (From Finelli [6]; with permission.)

NEUROFIBROMATOSE

Patient with dermatomyositis.There is evidence of ahyperememic rash on the upperchest, face and palm

Sturge-weber Syndrome

PELAGRA

DISTROFIA MIOTÔNICAA patient with myotonic dystrophy who has the typical symptoms of muscle wasting, ptosis, and frontal balding. Myotonic dystrophy is a relatively common form of muscular dystrophy. It can present in children and adults and is inherited as an autosomal dominant trait. The characteristic myotonic discharges correlate with clinical myotonia. Weakness is also a feature of myotonic dystrophy and often affects distal as well as proximal muscles. Other features common in adults with myotonic dystrophy include cataracts, testicular atrophy, and an organic mental syndrome. Skeletal muscle biopsy usually shows nonspecific myopathic changes

TCE

Battle's Sign Raccoon Eyes

Inferior Rectus Entrapment The inferior rectus muscle is entrapped within the blowout fracture. When the patient tries to look upward, the affected eye has limited upward gaze. The patient experiences diplopia with this maneuver. (Courtesy of Lawrence B. Stack, MD.)

MOTRICIDADE• EXAME DA FUNÇÃO

MOTORA:▫ MOTRICIDADE

VOLUNTÁRIA▫ AUTOMÁTICA▫ TÔNUS E REFLEXOS▫ COORDENAÇÃO▫ EQUILÍBRIO

Generalized myastheniaGeneralized myastheniagravis, key features. A Ptosis B Attempted gaze to the right.Only right eye abducts incompletely. C Demonstrates proximalweakness upon attempt toraise the arms. D Holding thearms and fingers extended the extensor muscles weaken andfinger drop occurs’

MOTRICIDADE• MOVIMENTOS

ESPONTÂNEOS OU ATIVOS

• FORÇA MUSCULAR SEGMENTAR

CONTINUA...

MANOBRAS DE SENSIBILIZAÇÃO OU PARA TESTAR DÉFICITS•MANOBRA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS•MANOBRA DE MINGAZZINI•MANOBRA DE BARRÉ•MANOBRA DO PÉ: IMPORTANTE NO

PACIENTE EM COMA

Test extension at the knee (L2, L3, L4—quadriceps).

Test flexion at the knee (L4, L5, S1, S2—hamstrings)

Test flexion at the hip (L2, L3, L4—iliopsoas)

Test dorsiflexion (mainly L4, L5) and plantar flexion (mainly S1)

A boy with Duchenne muscular dystrophy (DMD) demonstrating pseudohypertrophy of his calves and a positive Gower's maneuver (climbing from a sitting position because of proximal muscle weakness). DMD is the most common inherited form of muscle disease

EXAME DOS NC

Oculomotor nerve paresis:A Complete ptosis; B Uponlifting of the lid lateral deviationof left bulbus. Pupillary dilatation(mydriasis) signals theparasympathetic fibers for thesphincter pupillae are affected

MOTRICIDADE: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, MANOBRAS•PESQUISA DE MOVIMENTOS

ANORMAIS▫BRADICINESIA▫CORÉIA▫DISTONIA▫TREMOR DE REPOUSO▫TREMOR DE MOVIMENTO

REFLEXOS• MUSCULARES PROFUNDOS OU

MIOTÁTICOS– BOA TÉCNICA;– MÚSCULO, TENDÕES, OSSOS– VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS.

• Obs: assimetria é patológica.– GRADUAÇÃO:

• 0: ABOLIÇÃO 1-3: RESPOSTA CRESCENTE, CLÔNUS TRANSITÓRIO, 5: CLÔNUS PERMANENTE

– MANOBRAS DE FACILITAÇÃO (DISTRAÇÃO)– Jendrasik, cálculo, etc.

REFLEXOS DE NERVOS CRANIANOS•Fotomotor direto e consensual (II e III

parass)•Orbicular pálpebras: glabelar e

supraorbitário (V-VII)•Corneano ou córneo-palpebral (V-VII)•Orbicular dos lábios ou focinho (V-VII)•Palmo-mentoniano•Massetérico ou mandibular (V)•Faríngeo ou do vômito (IX-X)

REFLEXOS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA

• BICIPITAL (C5-6) N. MUSCULO-CUTÂNEO

• TRICIPITAL (C7) N. RADIAL

• BRAQUIORADIAL, ESTILORADIAL OU SUPINADOR (C5-6) N. RADIAL

• REFLEXO DOS PRONADORES, CUBITO-PRONADOR OU RADIO-PRONADOR (C7-C8) N. ULNAR

• FLEXORES DOS DEDOS (C8-T1) N. MEDIANO E ULNAR

• REFLEXO DOS FLEXORES DA MÃO (C8-T1): N. MEDIANO E ULNAR

• REFLEXOS MUSCULAR ABDOMINAL OU ABDOMINAL PROFUNDO: PERCUSSÃO DO R.C OU SINFISE PÚBICA > DESLOCA UMBIGO (T6-12)

• R. DOS ADUTORES (L4) N. OBTURADOR• PATELAR (L2-L4) N. FEMORAL• AQUILEU (S1) N. CIÁTICO E TIBIAL

REFLEXOS CUTÂNEOS SUPERFICIAIS•REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR (S1) N.

CIÁTICO E TIBIAL

A Babinski response may also beseen in unconscious states due todrug or alcohol intoxication or inthe postictal period following aseizure.

SUCEDÂNEOS DO BABINSKI

REFLEXOS SUPERFICIAIS

•CUTÂNEO ABDOMINAL (T6-12)•REFLEXO ANAL (S3-5)•REFLEXO CREMASTÉRICO (L1-L2)•REFLEXO DE GEIGEL (L1-L2): contração

do grande oblíquo e leve retração do grande lábio ipsilateral

REFLEXOS PRIMITIVOS

•ORBICULAR DOS OLHOS OU GLABELAR•ORBICULAR DOS LÁBIOS: Percussão do

lábio superior leva à anteriorização labial•SUCÇÃO•PALMO-MENTONIANO•PREENSÃO (GRASPING)

LESÕES DA VIA MOTORA

AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO

• PROVAS:• ÍNDEX-NARIZ• ÍNDEX-NARIZ-ÍNDEX• CALCANHAR-JOELHO-CRISTA DA TÍBIA• PROVA DOS MOVIMENTOS

ALTERNADOS (MARIONETES)• PROVA DE STEWART-HOLMES

(RECHAÇO)• MARCHA

SÍNDROME CEREBELAR

DismetriaDecomposição dos movimentosDisdiadococinesiaTremor durante realização de movimentosMarcha atáxicaHipotonia

EQUILÍBRIO

•SINAL DE ROMBERG;•MARCHA USUAL, EM LINHA RETA,

PONTA DOS PÉS E CALCANHAR;•PROVA DO ÍNDEX•NISTAGMO

SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA• ALARGAMENTO DO POLÍGONO DE SUSTENTAÇÃO• DESVIO LATERAL DA CABEÇA E DO CORPO PARA O

LADO DA LESÃO• NISTAGMO COM COMPONENTE LENTO DIRIGIDO PARA

O LADO LESADO• SINAL DE ROMBERG COM TENDÊNCIA À QUEDA PARA

O LADO LESADO• TENDÊNCIA DURANTE A MARCHA DE DESVIO PARA O

LADO DA LESÃO

SÍNDROME VESTIBULAR CENTRAL• MAL SISTEMATIZADAS, INCOMPLETAS, NÃO

HARMÔNICAS• DESVIO DO CORPO• DESVIO DO ÍNDEX NA PROVA DOS BRAÇOS

ESTENDIDOS• NISTAGMO GIRATÓRIO OU VERTICAL

SENSIBILIDADE • PROFUNDA OU PROPRIOCEPTIVA

▫ CINÉTICO POSTURAL▫ VIBRATÓRIA

• SUPERFICIAL▫ TÉRMICA▫ TÁTIL▫ DOLOROSA

• DE INTEGRAÇÃO CORTICAL▫ GRAFESTESIA▫ ESTEREOGNOSIA▫ DISCRIMINAÇÃO DE DOIS PONTOS▫ DUPLO ESTÍMULO

SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA•RIGIDEZ DE NUCA•KÉRNIG

ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE•DOR•PARESTESIAS•HIPO/ANESTESIA•HIPERESTESIA•ALODÍNIA

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO

NEUROPATIA PERIFÉRICA

NEUROPATIAS POR METAIS PESADOS

Fig. 15. Meese lines at the nailbed,in case of arsenic poisoningand polyneuropathy (courtesyDr. Freymueller, Hermagor,Austri

LESÃO DO NERVO ULNAR

LESÃO DO NERVO RADIAL

Fig. 32. Ilioinguinal nerve lesionafter gynecologic surgery.The sensory loss (marked with aball pen) reached almost the labia

MARCHA: • A 55-year-old retired woman comes to your office complaining of

worsening problems with walking accompanied by falling down. She states that she has to watch the ground while she is walking or she will often misstep and fall. She has a 20-year history of type-2 diabetes and has had a history of diabetic foot ulcers in the past. She denies any smoking, drug, or alcohol use. On exam, you note that she has decreased feeling on the planter surfaces of her feet. She cannot remain steady with her feet together and her eyes closed; she remains steady with her eyes open. While watching her walk, you also note that she has a wide gait with slapping motion with her feet on the floor. What abnormalities of gait best describe her symptoms and signs?

• (A) Sensory ataxia• (B) Cerebellar ataxia• (C) Parkinsonian gait

CASO CLINICO• HMA: E.F.S, MASCULINO, 60 ANOS, CHEGA AO PS 11/3/10, COM QUADRO DE

“DESEQUILÍBRIO” HÁ UMA SEMANA, PROGRESSIVO, COM QUADROS TRANSITÓRIOS DE CONFUSÃO MENTAL INFORMADO PELA FILHA. NEGA TCE, FEBRE, PLEGIAS OU ALTERAÇÕES VISUAIS. QUEDA NO INÍCIO DO QUADRO COM QUEIXA ASSOCIADA DE DOR LOMBAR.

• HP: DESCONHECE COMORBIDADES. ETILISTA E TABAGISTA.• HS: MORADOR DE ZONA RURAL.•  • AO EXAME: PA:140/90, FC 70 BPM, • ECTOSCOPIA: CONSCIENTE, ORIENTADO, EUPNÉICO, POSTURA ATIVA;• EX. NEUROLÓGICO: GLASGOW 15, PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREATIVAS,

DISCRETA ASSIMETRIA DA COMISSURA LABIAL COM DESVIO PARA DIREITA, SEM PTOSE.

• MOTRICIDADE: MARCHA NECESSITANDO DE APOIO PARA SE SUSTENTAR, PARESIA LEVE DE MIE E QUESTIONÁVEL DE MSE. REFLEXOS DE MMII EXACERBADOS. BABINSKI POSITIVO BILATERALMENTE.

• ROMBERG: NEGATIVO, • ÍNDEX-NARIZ: TREMOR À ESQ.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

•PRINCIPLES OF NEUROLOGY. ADAMS E VICTOR. 2005

•SEMIOLOGIA MÉDICA. MÁRIO LOPES. 2005

•EXAME NEUROLÓGICO. SEBASTIÃO N. GUSMÃO

•PROPEDÊUTICA MÉDICA. BARBARA BATES

•A NEUROLOGIA QUE TODO MÉDICO DEVERIA SABER. RICARDO NITRINI.