Semiologia do sistema nervoso

Sistema Nervoso

O processo mental é um conjunto de funções psíquicas e psicofisiológicas do cérebro que envolve atividades de cognição, volição e afeto. Cognição é um processo intelectual inerente à condição Humana. É a capacidade racional de apreender e organizar dados.Volição significa vontade, voluntária ou involuntária Afeto representa a capacidade de relacionamento com o outro.

A avaliação da cognição é realizada pela entrevista quando se verifica o nível de consciência e também aplica-se alguns testes simples para verificar como está se processando o seu pensamento, raciocínio e memória.

Dados na anamnese

Sinais e sintomas: cefaléia, tontura, síncope, diplopia, paralisia, limitações das atividades da vida diária e social,...

Data do início da doença e sua evolução cronológica: súbita (AVC, trauma); lenta e insidiosa (tumores, doença de Parkinson,...)

Exames e tratamentos anteriores

Sinais e sintomas mais comuns

Cefaléia: de tensão – dor compressiva – reg.frontal, têmporas

e nuca. Estresse emocional ou físicoHipertensiva- dor occipital insidiosa em fisgadasVascular(enxaqueca)Febril – dor latejante, frontal, occipital ou

generalizadadas meningites –dor súbita generalizada + rigidez

de nuca e fotofobiana hemorragia subaracnóide – súbita, reg.occipital –

generalizada. Perda da consciência, vômitos e rigidez de nuca.

Sinais e sintomas mais comuns

HipertermiaHipertensão intracraniana – emergência,

compressão da massa encefálica, redução da circulação e edema. Causas: trauma, AVC, tumor, lesões inflamatórias cervicais. SS: alt. nível de consciência, letargia, agitação, sonolência, náuseas e vômitos em jato, alt. pupilares, hipertensão arterial e bradicardia.

Sinais e sintomas mais comunsAlteração do padrão respiratório:Respiração de Cheyne-stokes – ciclos de períodos

de hiperventilação c/ redução progressiva da amplitude até apnéia.lesão porção alta do tronco, estruturas hemisféricas profundas.

Hiperventilação neurogênica central – respirações profundas, irregulares e rápidas, expiração forçada. Comas profundos c/ lesões no mesencéfalo ou ponte

Sinais e sintomas mais comuns

Alteração do padrão respiratório:Respiração apnêustica- espasmos inspiratórios

prolongados seguidos de apnéia, lesão do tronco cerebral ao nível da ponte

Respiração atáxica- ritmo caótico, dist. dos centros bulbares, precede a apnéia.

Depressão respiratória- freqüência e amplitude diminuídas, em geral por drogas

Hiperventilação – respiração de Kussmaul - comas metabólicas +acidose

Sinais e sintomas mais comuns

Convulsão – forma mais freqüente da manifestação epilética. Perda da consciência seguida de contrações musculares bruscas, repetidas e simétricas. Pode haver micção e evacuação involuntárias, trismo com mordedura da língua e sialorréia.

O NÍVEL DE CONSCIÊNCIAO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

SISTEMA RETÍCULO-TALÂMICO

PERCEPTIVIDADE

REATIVIDADE

DEGLUTIÇÃO

REFLEXOS

VIGÍLIAVIGÍLIA

COMACOMA

OBNUBILAÇÃOBNUBILAÇÃOO

TORPORTORPOR

AVALIAR PELA AVALIAR PELA ESCALA DE ESCALA DE GLASGOWGLASGOW

AVALIAR:

DETERMINAR CONSCIÊNCIA

Testar Responsividade

• Exame Primário através do método A.V.D.I.

• Avaliação Neurológica pela escala de Coma de Glasgow

Exame primário

A - ALERTAV - RESPONDE A ESTÍMULOS

VERBAISD - RESPONDE A DORI - INCONSCIENTE

LEVE: COMPRESSÃO NA BASE DA UNHA

MODERADA: MÚSCULOPROFUNDA: OSSO DO

ESTERNO

Estímulos dolorosos

ALERTA: paciente abre os olhos, olha e responde de forma correta e apropriada aos estímulos.

LETÁRGICO: paciente aparenta sonolência, abre os olhos, olha e ocorre resposta lenta e coerente aos estímulos tátil e verbal, torna a dormir.

OBNUBILADO: requer estímulo sensorial mais profundo, abre os olhos, olha, sendo obtida uma resposta lenta, podendo mostrar-se confuso diante de questões complexas.

TORPOR ou Esturpor: paciente desperta somente após estímulos dolorosos, apresenta resposta ao estímulo sensorial, voltando ao estado inicial após cessar o estímulo.

COMA: não apresenta abertura ocular sob quaisquer estímulos, porém pode apresentar respostas do tipo movimentos inespecíficos ou posturas patológicas (descorticação/ descerebração).

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

Coma

Estado clínico de inconsciência no qual o paciente não está ciente de si mesmo ou do ambiente por períodos prolongados

Os graus mais profundos – comuns nas lesões de ponte e tronco cerebral inferior c/ reflexos pupilares, corneanos e de deglutição abolidos

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

PARÂMETRO ELEMENTO ESCORE ESPONTÂNEA 4ABERTURA DOS OLHOS À FALA 3 À DOR 2 AUSENTE 1

MELHOR RESPOSTA VERBAL ORIENTADA 5 CONFUSA 4 INAPROPRIADA 3 INCOMPREENSÍVEL 2 AUSENTE 1

RESPOSTA MOTORA OBEDECE AOS COMANDOS 6 LOCALIZA A DOR 5 RETIRADA DA DOR 4 FLEXÃO A DOR (decorticação) 3 EXTENSÃO A DOR (descerebração) 2 AUSENTE 1

DESCORTICAÇÃO

DESCEREBRAÇÃO

ESCALA DE COMA GLASGOW

15 – normal13 a 14 – lesão cerebral mínima9 a 12 – lesão cerebral moderada3 a 8 – lesão cerebral grave (intubação)3 – coma profundo ou morte cerebral

Não pode ser aplicado em paciente com sedação

EXAME NEUROLÓGICO

O EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO É REALIZADO A PARTIR DA ANÁLISE DE CINCO SEGMENTOS:

FUNÇÃO CEREBRALNERVOS CRANIANOSFUNÇÃO MOTORAPERCEPÇÃO SENSORIALREFLEXOS

Técnicas de inspeção, palpação e percussão

Função cerebral

Verifica-se a coerência de suas respostas em relação à:

orientação no tempo e no espaçoOnde moraQual o dia da semanaSabe onde estáTécnica questionável. (pacientes impedidos

de se expressar, presença de delirium, e demência)

Cognição

Testes simples para avaliar atenção, pensamento, raciocínio e memória:

Cálculos.Soletrar palavrasContar de dez a zeroFalar três nomes e pedir que repitaOnde estudou...Sempre levar em consideração alterações

previas (visuais, auditivas, função mental da pessoa idosa, padrão cultural e social...)

NeuropsicológicoMini-mentalOrientaçãoRegistro de dadosAtenção e cálculoMemóriaLinguagemNomeaçãoRepetiçãoCompreensãoLeituraEscrita

Alterações da linguagem:

DisartriaConsiste na dificuldade de articular as palavras,

normalmente resultante de paresia, paralisia ou ataxia dos músculos que intervêm nesta articulação.

A perturbação é mais acentuada quando se trata de pronunciar as consoantes labiais e linguais, as quais são omitidas ao dizer as palavras, ou a pessoa titubeia ao pronunciá-las. A alteração torna-se mais evidente quando se utilizam as frases de prova, como, por exemplo, pedindo ao paciente que pronuncie "sou caricaturista, vou caricaturar-me no caricaturista", ou "artilheiro de artilharia“.

Alterações da linguagem:

Dislalia Consiste na má pronúncia das palavras, seja

omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emissão das palavras pode ainda ocorrer em nível de fonemas ou de sílabas. Assim sendo, os sintomas da dislalia consistem em omissão, substituição ou deformação os fonemas.

Alterações da linguagem:

Afasia É uma perda na capacidade lingüística, em diferentes

graus de severidade, em conseqüência de lesão cerebral comprovada.

 Disfasia Caracteriza pela dificuldade em falar. Dependendo do

local do cérebro afetado a fala pode permanecer conservada, mas se torna absolutamente incoerente e sem sentido. Outras vezes ocorre completa falta de compreensão estando as falas preservadas, fluentes, mas desconexas. Tais distúrbios ocorrem principalmente nos acidentes vasculares cerebrais podendo ser transitórios.

 

Nervo craniano   Função  

I-OLFATÓRIO sensitiva Percepção do olfato.

II-ÓPTICO sensitiva Percepção visual.

III-OCULOMOTOR motora Controle da movimentação do globo ocular, da pupila e do cristalino .

IV-TROCLEAR motora Controle da movimentação do globo ocular.

V-TRIGÊMEO mista Controle dos movimentos da mastigação (ramo motor);Percepções sensoriais da face, seios da face e dentes (ramo sensorial).

VI-ABDUCENTE motora Controle da movimentação do globo ocular.

VII-FACIAL mista Controle dos músculos faciais – mímica facial (ramo motor);Percepção gustativa no terço anterior da língua (ramo sensorial).

VIII-VESTÍBULO-COCLEAR sensitiva Percepção postural originária do labirinto (ramo vestibular);Percepção auditiva (ramo coclear).

IX-GLOSSOFARÍNGEO mista Percepção gustativa no terço posterior da língua, percepções sensoriais da faringe, laringe e palato.

X-VAGO mista Percepções sensoriais da orelha, faringe, laringe, tórax e vísceras. Inervação das vísceras torácicas e abdominais.

XI-ACESSÓRIO motora Controle motor da faringe, laringe, palato, dos músculos esternoclidomastóideo e trapézio.

XII-HIPOGLOSSO motora Controle dos músculos da faringe, da laringe e da língua.

PERCEPÇÃO SENSORIAL

DOLOROSA

TÁTIL

TÉRMICA

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL

TÁTILTÉRMICADOLOROSA

NORMALNORMALHIPOESTESIAHIPOESTESIAANESTESIAANESTESIAHIPERESTESIAHIPERESTESIA

ACHADOSACHADOS

TÁTIL

DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS

DOLOROSO

DOLOROSO

FUNÇÃO MOTORA

É REALIZADA ATRAVÉS DE PROVAS ESPECÍFICAS:LEWINSONBRUDZINSKILASÉGUEKERNINGROMBERGDEDO NO NARIZ

SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA

PROVAS E MANOBRASPROVAS E MANOBRAS

BRUDZINSKI

LEWINSON

A manobra será positiva, quando o

cliente não conseguir tocar o mento no tórax

A manobra será positiva, quando o cliente apresentar flexão da coxa, ao

fletir passivamente a

nuca

EXAME DA COLUNA LOMBO-EXAME DA COLUNA LOMBO-SACRASACRA

PROVA DE KERNIG (PRIMEIRO MOMENTO)

PROVA DE KERNIG (SEGUNDO MOMENTO)

A manobra será positiva, quando o cliente referir dor intensa ao iniciar a flexão

da coxa

COLUNA LOMBRO-SACRACOLUNA LOMBRO-SACRA

PROVA DE LASÈGUE PROVA DE PATRICK

A PROVA SERÁ POSITIVA QUANDO O CLIENTE RELATAR DOR NO SEGMENTO DA COXA (LASEGUE) E AO LONGO DA COLUNA, EM DESCARGA ELÉTRICA (PATRICK).

EQUILÍBRIO DINÂMICOEQUILÍBRIO DINÂMICO

ESTUDO DAS DISBASIASESTUDO DAS DISBASIAS

MARCHMARCHAA

PARKINSONIANA

CEREBELAR

VESTIBULAR

CLAUDICANTE

PARKINSON

LESÃO DO CEREBELO

LESÃO VESTIBULAR

LESÃO AP. LOCOMOTORINS. ART. PERIFÉRICA

DISBASIAS SÃO ALTERAÇÕES DA MARCHA. NO EXAME, PEDE-SE AO CLIENTE PARA CAMINHAR PARA FRENTE E PARA TRÁS, OBSERVANDO COMO ESTA MARCHA OCORRE.

EQUILÍBRIO ESTÁTICOEQUILÍBRIO ESTÁTICO

PROVA DE PROVA DE ROMBERG E ROMBERG E

POSSÍVEIS LESÕESPOSSÍVEIS LESÕESVESTIBULA

R

CODORNAL

QUEDA PARA O MESMO LADO

SEMPRELESÃO

VESTIBULAR

QUEDA PARA QUALQUER LADO

LESÃO EM VIA PROPRIOCEPTIVA

DISTASIADIFICULDADE EM PERMANECER DE

PÉLESÃO CEREBELAR

A manobra será positiva, quando o cliente perder o

equilíbrio

AVALIANDO A FORÇA MUSCULAR

PROVAS DE RESISTÊNCIAPROVAS DE RESISTÊNCIA

AVALIANDO A FORÇA MUSCULAR

PROVAS CONTRA - RESISTÊNCIAPROVAS CONTRA - RESISTÊNCIA

SOLICITE AO CLIENTE PARA REALIZAR MOVIMENTOS CONTRA A RESISTÊNCIA OFERECIDA PELO ENFERMEIRO.

PROVAS DEFICITÁRIAS

DEVERÃO SER UTILIZADAS EM CASOS DE DISCRETA OU DUVIDOSA DEFICIÊNCIA MOTORA;

COMPLEMENTAM A AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR CONTRA-RESISTÊNCIA;

RESULTADOS

FORÇA NORMAL

DIMINUIDA

ABOLIDA

DISCRETAMENTE

MODERADAMENTE

MUITO

Avaliação motora Podemos usar o estimulo verbal ou sensorial (doloroso). Como resposta podemos ter: força normal, paresia discreta ou acentuada

e posturas patológicas, como descorticação (flexão) e descerebração (extensão) e ausência de resposta.

Força normal= consegue sustentar os membros durante 2 minutos. Paresia= redução de força, não consegue manter os membros estendidos

durante 2 minutos. Plegia= perda de força, não consegue erguer o membro. Decorticação= quando estimulado, flete e prona os menbros superiores e

estende e supina os inferiores, demonstrando uma disfunção subcortical. Descerebração= quando estimulado, estende e prona os membros

superiores e inferiores, o que representa uma disfunção do tronco encefálico acima do bulbo.

Ausência de resposta= lesão bulbar.

**Parestesia – sensações anormais, formigamento, redução da sensibilidade

AVALIANDO O TONO MUSCULAR

O TONO MUSCULAR É AVALIADO UTILIZANDO-SE A INSPEÇÃO E A PALPAÇÃO DE MASSAS MUSCULARES. O TONO PODERÁ ESTAR AUMENTADO OU DIMINUIDO.

NO CLIENTE ACAMADO, ESTANDO O TONO DIMINUÍDO, HAVERÁ O ACHATAMENTO DE MASSAS MUSCULARES SOBRE A SUPERFÍCIE DO COLCHÃO. ISSO NÃO ACONTECE QUANDO O TONO ESTIVER PRESERVADO.NO TONO AUMENTADO, A PALPAÇÃO DA MASSA MUSCULAR ENCONTRARÁ CERTA RESISTÊNCIA,

ALTERAÇÃO DO TONOALTERAÇÃO DO TONO

HIPOTONIAHIPOTONIA OBSERVA-SE

ACHATAMENTO MUSCULAR NO PLANO DO LEITO;

DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA MUSCULAR;

EXTENSIBILIDADE AUMENTADA;

EXAGERADA OSCILAÇÃO.

PRESENTEPRESENTE LESÃO CEREBELAR COMA PROFUNDO

HIPERTONIAHIPERTONIA CONSISTÊNCIA AUMENTADA; PASSIVIDADE DIMINUIDA; EXTENSIBILIDADE

DIMINUIDA; REDUZIDA OSCILAÇÃO.

PRESENTEPRESENTE LESÃO PIRAMIDAL (HEMIPLEGIA)

(ESPASTICA/ELÁSTICA)

LESÃO EXTRAPIRAMIDAL (PARKINSON) (RIGIDEZ)

COORDENAÇÃO MOTORACOORDENAÇÃO MOTORA

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃOA A

COORDENAÇÃO COORDENAÇÃO MOTORA MOTORA

DEPENDE DA DEPENDE DA PRESERVAÇÃO PRESERVAÇÃO

DA INTEGRAÇÃO DA INTEGRAÇÃO E INTEGRIDADE E INTEGRIDADE

DE:DE:

CEREBELO

SENSIBILIDADEPROPRIOCEPTIV

A

QUANDO HOUVER COMPROMETIMENT

OOCORRERÁATAXIAS

CEREBELAR SENSITIVA MISTA

CHAMAMOS DE ATAXIA A PERDA DA COORDENAÇÃO MOTORA, SEJA POR DISFUNÇÃO CEREBELAR, SENSITIVA OU MISTA.

Prova do dedo-nariz ??

PROVA DEDO-NARIZPROVA DEDO-NARIZ

EXAME DOS REFLEXOSEXAME DOS REFLEXOS

REFLEXO É A RESPOSTA DO ORGANISMO A UM ESTÍMULO DE QUALQUER

NATUREZA. SEU ESTUDO PERMITE IDENTIFICAR AS ALTERAÇÕES

TOPOGRÁFICAS.

A REAÇÃO PODERÁ SER MOTORA OU SECRETORA.

CLASSIFICAM-SE EM: SUPERFICIAIS, PROFUNDOS E VISCEROCEPTIVOS, DE AUTOMATISMO OU DEFESA.

REFLEXOS SUPERFICIAISREFLEXOS SUPERFICIAIS

CUTÂNEO PLANTARCUTÂNEO PLANTARBABINSKI É realizada pelo estímulo na região

plantar, com início na região do calcâneo, passando pela lateral externa plantar, indo até a região anterior.•A resposta fisiológica é a flexão do hálux e dos outros pododáctilos=Reflexo cutaneoplantar normal.•Quando não ocorre resposta = Reflexo cutaneoplantar indiferente.•Quando ocorre extensão plantar do hálux, podendo haver abertura em leque dos outros pododáctilos= Sinal de Babinski. •Pode indicar lesão do sistema nervoso piramidal. Pode ser fisiológico em crianças menores de 2 anos.

SEMIOTÉCNICASEMIOTÉCNICATRICEPTAL PATELAR AQUILEU

ESTILORADIAL FLEXOR COMUM

Reflexos do tronco cerebralAvaliação da pupila É a chave da abordagem do enfermeiro ao paciente

neurológico à beira leito. Deve ser realizada com o auxilio de uma fonte de luz

direcionada lateralmente à pupila. O quarto deve ser escuro e para a realização deve-se obedecer

a um intervalo de 20 segundos. Deve ser solicitado que o paciente abra os olhos, caso não

ocorra abrir gentilmente. Inspecionar cada pupila quanto ao: TAMANHO: o diâmetro no adulto varia entre 3 e 4mm. Com o

avançar da idade tende a diminuir fisiologicamente. SIMETRIA: comparar ambas as pupilas para avaliar a presença

de isocoria (diâmetro igual) ou anisocoria (diâmetro diferente). FORMA: redonda ou discóica, quando perde o formato

arredondado.

REAÇÃO à LUZ – reflexo fotomotorSinal positivo quando é

reagente à luzSinal negativo quando não

reage. As pupilas mostram-se

reagentes nos distúrbios metabólicos, portanto a reação ou não à luz pode ajudar a distinguir o coma de origem neurológica do coma secundário a distúrbios metabólicos.

OBS: 15% da população são fisiologicamente anisocóricos porém reagem à luz.

Princípios GeraisTamanho da Pupila

Resposta ao estímulo luminoso

Alteração Local da lesão estrutural

Causas metabólicas

Reativas Pupilas normais Nenhuma Nenhuma

Reativas Pupilas pontinas (puntiformes)

Ponte (lesão das vias simpáticas descendentes)

Opiáceos

Reativas Miose bilateral Cerebral disfuso; diencéfalo (hipotálamo; hemorragtia talâmica)

Encefalopatia metabólicaAnóxia (fase inicial)

Não reativas Pupilas médio-fixas(4-5 mm de diâmetro)

Mesencéfalo (lesão tanto de vias simpáticas como parassimpáticas)

Glutetimida

Não reativas Pupilas tectais (5-8 mm de diâmetro)

Tecto mesencefálico AnticolinérgicosParada cardíaca

Reativas Miose unilateral Trato simpático

Não reativa Midríase paralítica unilateral

Núcleo

reativas

reativas

isocóricas e não reativas

isocóricas e reativas

reativas

isocóricas e não reativas

REFLEXO OCULOCEFÁLICO (olhos de boneca)

A avaliação do reflexo oculocefálico pode ser realizada nos sentidos horizontal e vertical. Esse reflexo avalia ponte e mesencéfalo.

Deve ser utilizada em pacientes inconscientes e sem suspeita de lesão cervical.

Segurar a cabeça do paciente e manter os olhos abertos.

Girar a cabeça do paciente para um dos lados e observar o movimento dos olhos em direção contrária ( se giramos a cabeça para o lado esquerdo, os olhos giram para o lado direito) , o que significa que o tronco está preservado.

No sentido vertical também ocorre movimento conjugado do olhar para o lado oposto ao movimento cefálico ( se levarmos a cabeça para baixo, ocorre desvio conjugado do olhar para cima).

REFLEXO OCULOVESTIBULAR

Estimula-se o labirinto pela injeção de água fria (50ml a 4°C) no conduto auditivo externo, em um tempo médio de 40 segundos, que entra em contato com a membrana timpânica e gera uma resposta ocular. Antes deve-se comprovar a integridade do tímpano com otoscópio e remover cerume externo.

A cabeça é mantida a 30°, os olhos abertos e injetam-se 50ml de água gelada no meato auditivo. Observa-se a resposta ocular.

A resposta normal obtida no paciente comatoso é o desvio dos olhos para o lado estimulado após nistagmo contralateral.

Esse reflexo avalia bulbo e mesencéfalo

REFLEXO CORNEOPALPEBRAL

Estimula-se o quadrante inferior externo da córnea com uma gaze.

A resposta normal obtida é o fechamento palpebral bilateral, assim como o desvio conjugado do olhar para cima.

Esse reflexo avalia ponte e mesencéfalo.

Referências adicionais:Manejo do TCE - www.scns.com.br/tce.ppt

Intervalo...

Para o descanso!!