Semiologia da DorSemiologia da Dor

Clínica Propedêutica MédicaClínica Propedêutica Médica

Alambert, PAAlambert, PA

Evolução do ConceitoEvolução do Conceito

Egito, Índia e China:Egito, Índia e China: Deuses, demônios e espíritos dos mortos

Hipócrates:Hipócrates: Desequilíbrio na proporção dos 4 humores

Platão:Platão: Experiência emocional da alma

Harvey (1628):Harvey (1628): O local de percepção da dor seria o coração

Von Frey:Von Frey:Especificidade das estruturas terminais

Erb (1874):Erb (1874):A soma da intensidade capaz de provocar dor, por meio das fibras normais que transportam a sensação de tato,pressão e temperatura.

Evolução do ConceitoEvolução do ConceitoGoldscheider (1894):Goldscheider (1894):A dor seria o resultado da intensidade da estmulação periférica, causando um somatório de influxos sensoriais no corno dorsal da medula.

Livingston (1943):Livingston (1943): As fibras nervosas se projetariam nos neurônios internunciais da medula espinhal, bombardeariam as células de transmissão e daí transmitidos, após decussação, ao cérebro.

Noordenbos (1959):Noordenbos (1959):Dois sistemas de transmissão:mielinizado e não.

Melzack e Wall (1963):Melzack e Wall (1963):Teoria do portão.

Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Conceitos Neuroanatômico e Neurofisiológico atuais.Teorias psicológicas comportamentais da dorTeorias psicológicas comportamentais da dor

O que é a Dor ?O que é a Dor ? A sensação de dor é uma entidade difusa inerente ao sistema

nervoso.

De todos os componentes da resposta a um ferimento, a menos compreendida é a resposta do sujeito à dor.

A dor é uma experiência subjetiva: sensação do nível de desconforto.

Percepção baseada em expectativas, experiência passada e fatores cognitivos.

Dor aguda é a principal razão da procura de atenção médica e a maior reclamação descrita na avaliação inicial.

O que é a Dor ?O que é a Dor ?A dor é um dos mecanismos para defender o corpo.Ela ajuda a evitar danos (afastar a mão de ferro quente).Ela alerta o cérebro que seus tecidos podem estar em

perigo.Ela ensina o que deve ser evitado.Mas a dor pode se manifestar mesmo sem a presença de

dano físico e pode ser o próprio problema, levando as pessoas até a querer morrer.

O que é a Dor ?O que é a Dor ?Desde que os impulsos de dor alcancem o

cérebro, a percepção depende de fatores biológicos, psicológicos e sociais.

A resposta emocional pode ser expressa em forma de gritos, choro, desmaio ou o pensamentos (“isso dói!”).

O componente cultural é difícil de descrever.Pacientes italianos expressam mais dor do que

irlandeses ou ingleses

Definição da IASPDefinição da IASP

“Dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a dano tecidual presente ou potencial e descrita como relacionada a lesão tecidual, definição dada pela Sociedade Internacional para Estudo da Dor”

Brena e MerskeyBrena e Merskey

“Experiência subjetiva, aversiva, a um estímulo nocivo,externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” (subjetividade e parte psicológica)

Tipos de DorTipos de Dor

Dor crônicaDor crônica Persiste mais de 3 meses.

Dor nociceptivaDor nociceptiva Decorrem de lesões que acometem o organismo por estímulo e sensibilização das unidades nervosas do sistema nervoso periférico (SNP) e central (SNC)

Tipos de DorTipos de DorDor NeuropáticaDor Neuropática Consequência direta

de doenças que afetam o sistema somatossensitivo.Decorre de mecanismos de sensibilização do SNC e SNP e da hipoatividade do sistema nervoso supressor de dor.

Tipos de DorTipos de Dor

Dor disfuncionalDor disfuncional Não se identificam anormalidades no organismo que o justifiquem. Decorre provavelmente da desorganização funcional das unidades do sistema nervoso que sinalizam e suprimem a dor.

Visão Neurofisiológica

Visão Neuroquímica

Visão Clínica

VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA Estímulos nociceptivos estimulam neurônios de dor.

Um sinal nociceptivo se inicia com a força mecânica do estímulo e continua com a irritação química resultante do processo inflamatório.

As fibras de dor terminam na medula espinal.

Na medula espinal é acionado um circuito de reflexo local que ativa músculos necessários para afastar o braço ou dedo do estímulo.

Além disso, o sinal é transmitido ao cérebro e percebido como uma sensação de dor.

VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA

VIAS DA DOR: NEURÔNIOS E RECEPTORES FIBRAS NERVOSAS TÁLAMO

MECANISMOS DE CONTROLE DA DOR

VIAS DA DOREstímulo sensitivo: Elétrico,Mecânico,Térmico e QuímicoNocirreceptores:MecanonocirreceptoresTermonocirreceptoresQuimionocireceptoresPolimodais.

.

VIAS DA DORFibras nervosas: a) a) FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A:FIBRAS MIELINIZADAS OU TIPO A: Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta.Sub-tipos: alfa,beta,gama e delta. b)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO Cb)FIBRAS NÃO MIELINIZADAS OU TIPO CSistemas de condução: a) a) Sistema LemniscalSistema Lemniscal:A alfa+ AbetaVia rápida,sens.tátil e via proprioceptivab) b) Sistema extra-lemniscalSistema extra-lemniscal (A delta + C)Sistema de condução da dor Tálamo

VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICANeurônios tipo A-delta – associados a

pressão mecânica e altas temperaturasLargos, mielinizados, velocidade de 4-

30m/segBreves, agudos, de curta duração,

localizados

VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA Neurônios tipo A-beta – associados a toques

leves.◦ Não transmitem dor, mas podem influenciar

Neurônios tipo C – associados estímulos químicos, mecânicos e térmicos

Estreitos, não mielinizados, velocidade de transmissão 0,5-2,0m/seg

Início demorado, difuso, pulsante

VISÃO NEUROFISIOLÓGICAVISÃO NEUROFISIOLÓGICA

Para o tálamo Do tálamo

Via lenta

Transmissão da DorTransmissão da DorVia Rápida e LentaVia Rápida e Lenta

As duas vias transmitem para o tálamo (diferentes núcleos).

A via rápida é ainda projetada para o córtex somatossensorial.

Quando chega um sinal de dor, o sistema límbico, tálamo, formação reticular e córtex produzem reações de medo, ansiedade e choro.

Lemnisco medialLemnisco medial

Lemnisco lateralLemnisco lateral

Trato espinotalâmicoTrato espinotalâmico

TálamoTálamo

TálamoTálamo

TálamoTálamo

Visão neurofisiológicaVisão neurofisiológica

Mecanismos de contrôle da dorMecanismos de contrôle da dor

1. Modulação Supra-segmentar: Neurônios da área periacductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.

2. Modulação Segmentar Inibitória: Teoria da Com- porta de Melzack e Wall- 1965

Modulação Supra-segmentar: Modulação Supra-segmentar:

Neurônios da área periductal do mesencéfalo e células do núcleo da Raphe Magna no bulbo-Sistema Inibitório Descendente.

Transmissão da DorTransmissão da DorVias DescendentesVias Descendentes

Mecanismos cognitivos podem inibir reflexos e outras reações de dor.

Maior dor requer maior reforço inibitório.

Podemos ter modulação da dor através de um controle central.

Transmissão de impulsos do Transmissão de impulsos do cérebro para a medula cérebro para a medula espinal.espinal.

Área cinzenta periaquedual Área cinzenta periaquedual (PAG) libera encefalina.(PAG) libera encefalina.

Núcleo magno de rafe Núcleo magno de rafe (NRM) – libera serotonina(NRM) – libera serotonina

A liberação destes A liberação destes neurotransmissores inibe neurotransmissores inibe neurônios de vias neurônios de vias ascendentes.ascendentes.

Transmissão da DorTransmissão da DorVias DescendentesVias Descendentes

RapheRaphe

Modulação Segmentar Modulação Segmentar InibitóriaInibitória

Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965Teoria da Comporta de Melzack e Wall 1965

Teoria da ComportaTeoria da Comporta

Teoria da ComportaTeoria da ComportaHá uma comporta.

Atividade das fibras rápidas e lentas de dor abrem a comporta.

Atividade das fibras de toque (A-beta) fecham a comporta.

Mensagens do cérebro abrem ou fecham a comporta.

Teoria da ComportaTeoria da ComportaAs fibras rápidas e lentas transmitem o sinal para os

neurônios na medula espinal (que por sua vez sobem ao tálamo).

As fibras lentas utilizam substância P e glutamato.

Esta transmissão de informação pode ser inibida por interneurônios, que liberam endorfina, bloqueando a liberação de substância P.

Quando isso ocorre, é o fechamento da “comporta”.

Teoria da comportaTeoria da comportaFibras rápidas e lentas abrem (inibem) a

comporta.

Fibras de tato fecham (excitam) a comportaEstímulos não nocivos podem bloquear dor.

O cérebro pode abrir ou fechar a comportaEstimulação da PAG (substância cinzenta

periquedutal, no mesencéfalo) fecham a comporta.

Teoria da ComportaTeoria da Comporta

Teoria da Comporta-ExemploTeoria da Comporta-Exemplo

Bater a cabeçaO trauma inicial ativa as fibras A-delta e C.

A pessoa sente primeiro a mensagem das fibras rápidas e depois das fibras lentas.

Uma massagem da área traumatizada estimula as fibras A-beta, que ativam e fecham a comporta.

A pessoa sente um alívio da dor.

Visão Bioquímica da DorVisão Bioquímica da Dor1. SUBSTÂNCIA P :Liberada pelas terminações nervosas

periféricas produz hiperalgesia.

2. ENDORFINAS: BETA-ENDORFINA->Neurotransmissão e Neuromodulação. ENCEFALINAS->analgesia.DINORFINAS->analg.

3. SEROTONINA: Algógena na periferia.

4. PROSTAGLANDINAS E LEUCOTRIENOS: Sensibilizam os nocirreceptores.

5. BRADICININA:Potente algógeno.Permeabilidade capilar aum.

6. IONS POTÁSSIO E HIDROGÊNIO:Promovem dor.

7. HISTAMINA: Pruriginosa e dolorosa.

VISÃO CLÍNICA DA DORVISÃO CLÍNICA DA DOR

COMPONENTE SENSORIAL DISCRIMINATIVO-. Tipo de estímulo, intensidade do mesmo,qualidade,tempo,localização

COMPONENTE AFETIVO-MOTIVACIONAL-Exprime o desagradável- Angústia,Depressão

COMPONENTE COGNITIVO-Modulação da dor. Ex. sugestão, fenômenos de atenção-distração.

COMPONENTE COMPORTAMENTALDados objetivos- aumento da FC, suores,palidez,gemidos,gritos etc..

Características clínico-propedêuticas daCaracterísticas clínico-propedêuticas da dordor

SedeExtensãoIntensidadeDuraçãoIrradiação

Fatores que melhoram

Fatores que pioramFatores que

acompanhamPeríodos de

semelhança e dissemelhança

Horário