SEMIOLOGIA DA DOR

A dor é um mecanismo de defesa do organismo que, sem tratamento, pode comprometer a qualidade de vida do paciente

Ela pode ser causada por uma lesão tissular ou, no caso da dor crônica, por alterações nos nervos periféricos ou no sistema nervoso central

É papel do médico detectar e tratar corretamente o problema e aliviar o sofrimento do paciente

A dor gera respostas metabólicas e emocionais que afetam a recuperação e o comportamento do paciente

Pacientes com baixa reserva energética são especialmente vulneráveis aos efeitos da dor, podendo apresentar complicações

A dor pode levar a distúrbios do sono e psiquiátricos, e em alguns casos é fator contribuinte para tentativas de suicídio

A percepção da dor começa nos nociceptores, que são terminações nervosas livres com alto limiar de excitabilidade e não sujeitas a fadiga ou adaptação a estímulos repetidos

Os nociceptores respondem a estímulos nocivos como temperaturas maiores que 43°C ou menores que 18°C, pressão excessiva e substâncias provenientes de lesões celulares e respostas inflamatórias. Ex.: bradicinina, serotonina, prostaglandinas, acetilcolina, histamina, ATP, íons potássio e hidrogênio

A despolarização dos nociceptores gera impulsos que se propagam por aferentes nociceptivos primários

constituídos por fibras do tipo A- e do tipo C

FIBRAS A-

Mielinizadas

Velocidade de condução elevada (20 m/s)

Sensação dolorosa inicial, aguda e bem localizada

Mais relacionadas a dor somática

FIBRAS C

Amielinizadas

Velocidade de condução baixa (1 m/s)

Sensação dolorosa tardia, difusa e mal localizada, que persiste após o término do estímulo nocivo

Dor visceral

Nervos cutâneos apresentam relação de fibras C:A- de 3:1, enquanto que nos nervos viscerais essa relação é de 9:1, daí a diferenciação entre dor somática e dor visceral.

Os impulsos prosseguem dos aferentes primários até o corpo do neurônio presente no gânglio da raiz dorsal, e então para o corno posterior da medula, onde fará sinapse com neurônios de segunda ordem

Quando os estímulos nociceptivos atingem o córtex, ocorre a percepção consciente da dor. Mas há também a percepção emocional, quando os estímulos atingem o hipotálamo e sistema límbico.

Dor neuropática ou não-nociceptiva

Lesão no sistema nervoso central ou periférico pode gerar dor sem que haja estímulo nocivo

Ex.: neuromas, patologias desmielinizantes, neuralgia pós-herpética e dores mantidas pelo simpático, como na fase aguda do herpes zoster, neuropatias metabólicas, entre outros.

Dor visceral

As estruturas viscerais respondem aos estímulos nocivos de formas diferentes

Ex.: - o miocárdio é sensível à isquemia, mas não à estimulação mecânica;

- o intestino pode ser cortado ou queimado sem gerar dor, mas sua torção ou tração produz dor intensa.

A área inervada por fibras aferentes nociceptivas viscerais é maior que a inervada por fibras aferentes somáticas.

A dor visceral é acompanhada de intensa resposta autonômica, manifestando-se por sudorese, náusea, vômitos, hipotensão e bradicardia.

Associam-se à dor visceral fenômenos como hiperalgesia secundária, dor referida, espasmo muscular e reflexos autonômicos.

Anamnese do paciente com dor

É importante lembrar que a dor é uma experiência sensorial e emocional altamente subjetiva e única para cada paciente

Alguns fatores alteram o limiar de dor e a tolerância do paciente a ela:

Fatores psicológicos:

- Atenção, temperamento, ansiedade, antecipação, memória, sugestão

Fatores constitucionais:

- Idade: idosos toleram mais dor- Sexo: mulheres apresentam menor limiar para

dor, que se altera ao longo do ciclo menstrual (mais baixo no período pré-menstrual)

- Nível sociocultural: trabalhadores braçais tendem a apresentar limiar e tolerância maiores para dor

- Ciclo circadiano: o limiar para dor é maior pela manhã do que ao entardecer

- Fadiga: diminui a tolerância à dor

Durante a anamnese é preciso procurar caracterizar a dor segundo alguns critérios:

1. Duração2. Tipo3. Evolução4. Localização5. Intensidade6. Irradiação7. Relações com funções orgânicas8. Fatores desencadeantes ou agravantes9. Fatores de alívio10. Manifestações associadas

1. Duração Para dores contínuas, anotar o tempo

transcorrido desde o início da dor até a consulta;

Para dores cíclicas ou periódicas, investigar o intervalo entre as crises, a duração das mesmas e o registro do primeiro episódio.

Dores com duração superior a seis meses são consideradas crônicas

2. Tipo

Pontada, lancinante (como uma incisão), queimação, pulsátil, cólica, constritiva, etc.

3. Evolução

Cíclica ou contínua; aumenta ou não de intensidade

4. Localização

No caso da dor somática, é bem localizada, guardando relação com a localização da patologia;

A dor visceral é difusa e mal localizada; A dor referida pode ser bem localizada,

mas não guarda relação com a estrutura acometida (a dor parece vir de uma região cutânea, quando na verdade o processo nociceptivo ocorre em outro local)

5. Intensidade

Medida extremamente subjetiva, pode ser feita através de escala visual, verbal, numérica ou de faces

6. Irradiação

Ex.: hérnia de disco que provoca compressão de uma raiz nervosa, produzindo dor na região inervada pela mesma

Escalas de intensidade de dor

7. Relações com funções orgânicas

Dores que sofrem alterações conforme estruturas adjacentes se movimentam. Ex.: dor torácica que se altera com movimentos respiratórios ou tosse

8. Fatores desencadeantes ou agravantes

Algumas atividades podem precipitar ou intensificar a dor

9. Fatores de alívio

Posições que o paciente assume para obter alívio (posição antálgica);

Manobras como a indução do vômito; Investigar uso de analgésicos e a

resposta do organismo aos mesmos

10. Manifestações associadas

Ocorrência de vômitos, sudorese, palidez (dores viscerais) ou outros distúrbios como hematúria, associada à cólica nefrética da litíase renal

- Alodínia- Analgesia- Anestesia dolorosa- Causalgia- Disestesia- Dor central- Dor neurogênica- Dor neuropática

- Hiperalgesia- Hiperestesia- Hiperpatia- Hipoalgesia- Hipoestesia- Neuralgia- Neurite - Neuropatia

Vocabulário da dor

"Ninguém pode livrar os homens da dor, mas será bendito aquele que fizer renascer neles a coragem para a suportar."( Selma Lagerlof )

Bibliografia

LOPEZ M, LAURENTYS J. Semiologia Médica: As Bases do Diagnóstico Clínico. 4ª edição, vol.1