semiologia 14 neonatologia - semiologia do recém-nascido pdf

Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

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MED RESUMOS 2011ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA

AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO(Professor João Medeiros Filho)

O termo recém-nascido (RN) consiste no período que se estende desde o nascimento até o 28º dia de vida, após esse período (e até 1 ano de vida), passa a ser chamado de lactente. Apesar do recém-nascido compreender um pequeno período (28 dias), constitui um grupo heterogêneo, tendo assim a necessidade de classificá-lo para que seja necessária a identificação das situações de risco.

CLASSIFICA��O

QUANTO A IDADE GESTACIONALOs recém-nascidos podem ser classificados quanto à idade gestacional em:

Pré-termo: são aqueles cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas, podendo algumas literaturas referir 38. A termo: compreendido entre 37 a 42 semanas (41 semanas e 6 dias). Pós-termo: mais de 42 semanas.

Essa classificação é de extrema importância para a avaliação semiológica do RN, principalmente no que diz respeito ao seu prognóstico, como exemplo: recém-nascidos pesando 1,4 kg a termo, tem melhor prognóstico do que um RN na mesma faixa de peso, pré-termo.

Atualmente considera-se que RN com peso menor que 2500g, independente de sua idade gestacional, é considerado um RN de baixo peso.

QUANTO À RELAÇÃO PESO/IGAlém dessa classificação descrita, existe outra de grande importância e que deve ser conhecida pelo médico

neonatologista. Ela avalia a relação do peso com idade gestacional (IG). Dessa forma temos: Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento

intra-uternio. Adequado para IG (AIG): situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intra-uterino. Grandes para IG (GIG): superior ao percentil 90 na curva de crescimento intra-uterino.

Assim os recém-nascidos a termo, pré-termo e pós-termo, podem ser pequenos, apropriados e grandes para idade gestacional. Com isso matematicamente os recém-nascidos podem ser classificados de 9 formas, de acordo com as classificações propostas.

Sabe-se que a medicina não é uma ciência exata, muito pelo contrário, existem diversas condições fisiológicas, patológicas, nutricionais, que podem determinar variações na idade gestacional do feto e tamanho. Com isso a maioria das classificações trabalha com faixas de normalidade, e não com um valor absoluto, em neonatologia, não é diferente, uma vez que a relação peso/IG é dada em percentil. Por isso foi feita uma tabelapadrão, que é utilizada em todo o mundo, embora sofra algumas modificações devido a questões raciais, étnicas entre outras especificas de cada país.

A interpretação da curva de crescimento intra-uterino, fundamental para a classificação do RN, é feita da seguinte forma: Tomaremos como exemplo um RN nascido com 35 semanas (pré-termo), pesando 2kg. De acordo com a curva de crescimento intra-uterino o mesmo apresenta um tamanho apropriado. Entretanto, outro RN com IG 39 semanas, com o mesmo peso, é considerado pequeno para IG.

Por isso é importante salientar que um RN pode-se apresentar a termo com baixo peso e pequenos para idade gestacional.

Sobre esse aspecto é importante saber que o crescimento fetal ocorre principalmente devido a fatores genéticos, entretanto pode sofrer influência de condições patológicas, como é o caso da


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hipertensão arterial, que gera uma vasoconstricção dos vasos uterinos, e com isso, determina um baixo fluxo de nutrientes e O2 para o feto, e mesmo que seja a termo, apresentará um baixo peso. Entre outros fatores podem ser a toxoplasmose congênita e rubéola, que interferem fortemente no desenvolvimento do RN, além da nutrição materna, que desempenha um papel fundamental para o crescimento normal do RN.

PECULIARIDADES FISIOL�GICAS DO RNAntes de iniciarmos o estudo semiológico propriamente dito do RN é importante ter conhecimento sobre algumas

peculiaridades, tais como: Distribuição de água corpórea: quanto a este aspecto deve-se saber que quanto menor por o indivíduo, mais

água corporal ele possui. Dessa forma, um feto de 16 semanas apresenta cerca de 93% do seu peso representado por água. No RN a termo esse valor está em torno de 75%, já no adulto corresponde a 55% do peso. Com isso durante a realização de infusão de líquidos nos RN deve-se levar em consideração esses aspectos. Outra consideração importante sobre a distribuição de água, é que nos adultos, grande parte da água (2/3) está contida no compartimento intracelular e 1/3 no extracelular. Em contrapartida no feto e recém-nascido o espaço extracelular é o compartimento que possui mais água. Com o crescimento, ocorre uma contração desse espaço, que vai perdendo água, e em torno do 10º dia, o espaço intracelular passa a ser dominante.

Perda de peso ao nascer: é normal o registro de perda de peso nos primeiros 10 dias de nascimento, fato este que está associado principalmente à incapacidade fisiológica do RN em se alimentar (amamentação) e, além disso, ocorre uma perda do excesso de água descrito anteriormente. Com isso esse RN recupera o peso a partir do 10º dia. Quando prematuro, inicia a recuperação em torno de 15 dias.

Imaturidade do Sistema Renal: nos RN a taxa de filtração glomerular é menor quando comparada com crianças maiores e adultas. Sendo necessária uma atenção especial na infusão de líquidos e bicarbonato de glicose. Por isso, frequentemente, os RN podem apresentar glicosúria, devido a não absorção de bicarbonato infundido. Além disso, a filtração glomerular desempenha um papel importante sobre a vida média do fármaco na circulação sanguínea. Um exemplo são os antibióticos que nos RN são administrados em intervalos maiores, por permanecer maior tempo na circulação sanguínea, os aminoglicosídeos, por exemplo, em RN são administrados em intervalos de 36 horas.

Limitações do Aparelho digestivo: a começar pela limitação da capacidade gástrica e deficiência transitória de lactase. A deficiência de lactase pode levar nas primeiras semanas uma hiperdefecação, com presença de fezes líquidas, amarelo-ouro, explosivas e ácidas, devido a um reflexo gastrocólico exacerbado. Entretanto, essas condições são extremamente normais para um RN. Após um determinado tempo, em que as condições absortivas do RN já estão mais amadurecidas, o leite materno é bem absorvido, e com isso o RN pode ficar 2 a 3 dias sem evacuar, ou até mesmo 1 semana, sendo está uma condição normal (a não ser que haja uma distensão abdominal importante). Essas informações são importantes para que não sejam cometidas iatrogenias.

Sistema Cardiorrespiratório: Limitações do Sistema Imune: sabe-se que a primeira barreira física contra a entrada de microorganismos

patogênicos é a pele. Essa nos RN se apresenta fina, podendo ser facilmente penetrado por bactérias. Além disso, apresenta uma deficiência de imunoglobulinas (IgM e IgA). Entretanto a IgG apresenta-se normal ou elevada, pois por ser de baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a barreira placentária, conferindo uma proteção adicional ao feto.

Sistema Endócrino: nos RN prematuros podem desenvolver um quadro de hipotireoidismo transitório.

AVALIA��O SEMIOL�GICA DO RNConstitui uma etapa imprescindível à avaliação do RN. A partir dos dados obtidos através de uma anamnese

criteriosa, elabora-se sua história clínica, identificando-se os fatores de risco, seja nos antecedentes familiares e maternos, seja na história da gestação, do parto e do nascimento. Na evolução pós-natal, informações indispensáveis, complementadas com um exame físico cuidadoso, vão ensejar a formulação do diagnóstico clínico ou das hipóteses diagnósticas.

ANAMNESEConsiste em uma etapa de extrema importância. Considera-se que ela corresponda a cerca de 50 a 80% da

avaliação semiológica do RN, quando relacionada à importância clínica. Através dela é possível o estabelecimento de uma relação médico-paciente adequada, principalmente na ocasião, ou seja, mãe e filho.

Além disso, é através da anamnese que se pode pensar nas principais hipóteses diagnósticas, levantadas a partir da história clínica da gestante, antecedentes fisiológicos, patológicos, ginecológicos, obstétricos, intercorrências durante a gravidez, entre outras que fornecem informações importantes para o diagnóstico clínico.


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Assim os principais fatores que devem ser considerados nas pacientes s�o: Condições da Mãe: pacientes jovens, no in�cio da puberdade, configuram uma gesta��o de alto risco, com

hist�ria de promiscuidade, DST. O contr�rio tamb�m � v�lido: mulheres pr�ximas a menopausa, em faixa de 40 a 45 anos, tamb�m estabelece gravidez de risco, principalmente para ocorr�ncia de cromossopatias, especialmente a s�ndrome de Down.

Procedência e Estado sócio-Cultural: avalia as condi��es em que a paciente est� exposta, principalmente, a presen�a de �reas com doen�as end�micas, condi��es de moradia.

Pré-Natal: a n�o realiza��o de pr�-natal j� configura uma situa��o de risco aumentado. Antecedentes

o Familiares: doen�as heredit�rias (metab�licas, hematol�gicas, mucoviscosidade, ECT) e infectocontagiosas ativas.

o Maternos: avaliar se a m�e � portadora de alguma patologia que pode ter repercuss�es no concepto. Entre as principais temos: diabetes, cardiopatias, presen�a de doen�as infecto-contagiosas como tuberculose, DST, hipertens�o arterial, nefropatias, colagenoses, uso de medicamentos, drogas, �lcool, tabagismo.

História Obstétrica: o Gestações Prévias: m� hist�ria obst�trica j� configura uma situa��o de risco. Os seguintes dados

devem ser abordados: n�mero de gesta��es, abortos, mortes neonatais, prematuridade, RN de baixo peso, malforma��es, doen�a hemol�tica do RN.

o Gestação atual: data da �ltima menstrua��o, idade gestacional, in�cio e termino do pr�-natal, n�mero de consultas, gesta��o �nica ou m�ltipla, DST, infec��es, eclampsia, pr�-eclampsia, medicamentos e drogas abortivas (m�es epil�pticas em uso de �cido valproico), sangramentos, �lcool, tabaco

o Trabalho de Parto: in�cio, apresenta��o, tempo de bolsa rota, dura��o do trabalho de parto, tipo de parto, normal, cesariana, f�rceps, uso de f�rmacos, anestesia geral ou bloqueio.

o Condições de nascimento do RN: necessidade de reanima��o, vitalidade pelo escore de APGAR, uso de O2, surfactante, ventila��o, elimina��o de mec�nio, amamenta��o, avaliar fluxo urin�rio.

EXAME F�SICOAp�s o nascimento detecta-se que o RN encontra-se est�vel hemodinamicamente, com aus�ncia de sinais e

sintomas que indiquem uma assist�ncia mais invasiva. Com isso pode-se seguir com a realiza��o do exame f�sico adequado. Caso contr�rio, devemos proceder com os passos de reanima��o do RN.

Uma das primeiras medidas a serem tomadas pelo neonatologista ainda na sala de parto � identifica��o do RN, e posteriormente realizar o primeiro contato do feto com a m�e, incentivando a amamenta��o nos primeiros 30 minutos. Depois disso, segue-se com os dados antropom�tricos (1) pesagem, (2) descrição dos perímetros cefálico, torácico e abdominal, al�m da ausculta cardíaca e respiratória.

Um exame f�sico detalhado deve ser realizado nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Lavar previamente as m�os e realiz�-lo com o RN despido, tendo-se o cuidado com a hipotermia.

O exame f�sico do RN est� dividido em tr�s etapas: (1) inspeção, (2) exame físico geral e (3) exame físico segmentar.

INSPEÇÃO GERALConsiste em uma etapa do exame em que se observa o comportamento do RN, sendo uma das etapas mais

importantes, pois d� informa��es globais de muito interesse. Assim entre os principais aspectos que devem ser investigados nessa etapa da avalia��o cl�nica �:

Fáceis: normal ou at�pica, quando at�pica descrever se � sugestivo da alguma patologia como s�ndrome de Down, trissomia do cromossomo 18, s�ndrome de Goldenhar.

Sinais de Angústia Respiratória: gemido expirat�rio, batimentos das asas do nariz, retra��es intercostais. Avaliar choro: os RN normais apresentam um choro vigoroso e forte, diferentemente do RN prematuro. Al�m

disso, os RN a termo que, quando estimulados (toque, mudan�a de posi��o) n�o choram ou se mostram pouco responsivos, n�o s�o considerados normais. H� ainda o choro patol�gico como na “s�ndrome do miado do gato”(Cri-Du-Chat), que se assemelha ao miado de um gato, choro mon�tono e agudo.

Atividade Espontânea: o RN a termo movimenta-se ativamente, � medida que se retiram suas roupas e cobertas. Letargia e hipoatividade constituem motivo de preocupa��o.

Postura: o RN normal, a termo, geralmente apresenta uma postura sim�trica e semelhante � postura fetal (flex�o dos membros inferiores e superiores, cabe�a e tronco), podendo, se assim�trica, estar relacionada a trauma com les�o neurol�gica perif�rica.


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EXAME FÍSICO GERALNo exame f�sico do RN deve-se avaliar os seguintes crit�rios:

Pele.Avaliar a cor da pele, textura, presença de manchas ou erupções. Geralmente os RN se apresentam plet�ricos

(avermelhados – hemat�crito elevado). Sua textura depende da idade gestacional, assim nos RN pr�-termos, a pele se apresenta muito fina e gelatinosa, enquanto que, nos RNs p�s-termo ela se apresenta seca, enrugada, apergaminhada e com descama��o acentuada, constituindo-se, por isso, um dos par�metros utilizados na avalia��o de sua idade gestacional. Entre os achados mais comuns que podem ser encontrados nos RN temos:

Vérnix Caseoso: subst�ncia esbranqui�ada oleosa que recobre a pele do RN, constituindo uma barreira � perda de l�quidos. Abundante por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional torna-se mais delgado no RN a termo, e praticamente est� ausente no p�s-termo.

Milium Sebáceo: pequenos cistos epid�rmicos de cor branco-perolados ou amarelo-p�lidos, localizados predominantemente no nariz, queixo e fronte. Esfoliam-se espontaneamente, sem a necessidade de qualquer tratamento.

Hemangioma Macular: � um nevo vascular verdadeiro. S�o freq�entes, principalmente na fronte, nuca e p�lpebra superior. Desaparecem em alguns meses, sem necessidade de tratamento.

Manchas de Vinho Porto (nevus flammeus): n�o desaparecem a d�gito-press�o, e s�o permanentes. Podem estar associadas � S�ndrome de Sturge Weber.

Monteamento: pode ser observados em RNs saud�veis sob o stress do frio, hipot�rmicos, portadores de trissomias, s�pticos ou hipovol�micos. Conhecido tamb�m como marm�reo.

Lesões: A presen�a de les�es na pele pode estar relacionada com problemas sist�micos, por exemplo, RN com s�filis cong�nita que apresentam fissuras na pele. Podem apresentar ainda pet�quias que sugerem infec��es graves, septicemias. E ainda existem les�es normais na pele dos RN, uma delas s�o as les�es de Montgomery, manchas arroxeadas conhecidas popularmente como jenipapo, e desaparecem com o tempo. Ainda pode se apresentam com p�pulas eritematosas.

Eritema Tóxico: erup��o caracterizada por m�culas, p�pulas e at� algumas ves�culas que se espalham pelo tronco e, frequentemente, pelos membros e pela face. De causa desconhecida, em geral surge no primeiro ou segundo dias de vida, de curso autolimitado, n�o necessitando de tratamento. Geralmente est�o relacionadas a processos al�rgicos. Contudo ainda podem ocorrer por infec��o de estafilococos ou estreptococos.

Icterícia: cor amarelada da pele e das mucosas decorrente do aumento do n�veis sangu�neos de bilirrubina, podendo ser normal ou patol�gica.

Mucosa e Tecido celular subcutâneoAvaliar o grau de hidrata��o, presen�a de les�es na mucosa oral. Na avalia��o do tecido celular subcut�neo,

nota-se que em RN pequenos para a idade gestacional a gordura � escassa e quase ausente. Ao contr�rio nos RN grandes para a idade gestacional, como por exemplo, aqueles portadores de diabetes, podem apresentar um aumento desse tecido, devendo-se investigar a presen�a de edema.

Músculo-EsqueléticoAvaliar todos os grupos musculares do RN, identificando �reas n�o contr�teis e a ocorr�ncia de poss�veis d�ficits

neurol�gicos. Al�m disso, deve-se saber que os RN apresentam uma hipertonia fisiol�gica, tendo uma predomin�ncia do t�nus flexor sobre o extensor. O melhor local para avalia��o da musculatura � o m�sculo grande peitoral.

No sistema esquel�tico � de extrema import�ncia a avalia��o de anormalidades �sseas, abaulamentos, retra��es importantes etc.

EXAME F�SICO SEGMENTAR

CABEÇA

PerímetroComo foi dito anteriormente, antes da realiza��o do exame semiol�gico faz-se uma avalia��o antropom�trica,

que dentre os aspectos analisados est� o per�metro da cabe�a, que normalmente est� em torno de 34 cm. Entretanto esse valor, n�o tem grande significado uma vez que, depende do tamanho do RN, ou seja, mesmo o RN sendo a termo, mas pequeno pra idade gestacional poder� ter um per�metro cef�lico menor que 34 cm e n�o necessariamente ser patol�gico. Da mesma forma, RN de m�es diab�ticas a termo, grandes para idade gestacional, podem apresentar um per�metro cef�lico maior que 34 cm.

Na medi��o, o per�metro deve ser feito com uma fita inel�stica, passando pela protuber�ncia occipital e pela regi�o mais proeminente da fronte. Investigar a presen�a de micro ou macrocefalia (hidrocefalia � causa comum de macrocefalia). A microcefalia pode ocorrer por um crescimento inadequado do enc�falo, ou ainda soldadura precoce das


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suturas cranianas. Quando ocorre um fechamento precoce dessas suturas, o cr�nio pode vir a adotar formas an�malas. Quando o RN apresenta um fechamento precoce da sutura coronal e lambd�ide vai apresentar uma cabe�a achatada, denominada de braquicefalia. J� na soldadura precoce da sutura sagital o RN vai apresentar um quadro de escafocefalia.

Apesar das considera��es explicadas acima, alguns RN podem apresentar um per�metro cef�lico normal e ser portador de hidrocefalia. O per�metro cef�lico normal n�o afasta o diagn�stico de hidrocefalia.

Fontanelas.As fontanelas s�o espa�os delimitados entre as suturas �sseas do cr�nio,

que fornecem informa��es importantes sobre a avalia��o f�sica do RN. A intersec��o fronto-parietal forma a fontanela anterior, e parieto-occipital a posterior. A fontanela anterior geralmente fecha em torno de 6 meses a um ano e meio, enquanto que a posterior em torno de 2 a 3 meses.

Nas fontanelas deve-se avaliar o tamanho e tens�o. As fontanelas normais s�o aquelas descritas como normotensas, e com amplitude 2 x 2 cm. Nas fontanelashipertensas pode-se suspeitar de hipertens�o intercraniana, podendo esta ser ocasionada por hidrocefalia. Nas fontanelas amplas, em que devido ao tamanho a avalia��o da tens�o � prejudicada, pode fazer uma ultrasonografia transfontanela, para uma avalia��o mais precisa.

A fontanela deprimida est� presente, por exemplo, em crian�as desidratadas.

PESCOÇOO pesco�o do RN se apresenta curto e fr�gil, devendo ser avaliado principalmente a procura de massas

palp�veis localizadas.Assim a avalia��o do pesco�o se inicia com a palpa��o da parte mediana a fim de detectar b�cio, f�stulas, cistos

e restos de arcos branquiais; lateralmente, verifica-se a exist�ncia de hematoma de esternocleiodomast�ideo, pele redundante ou pterigium coli. Pesco�o alado � observado nas s�ndromes de Turner e Down.

Palpar ainda as clav�culas para descartar a presen�a de fratura, que se caracteriza por assimetria do ombro, diminui��o da mobilidade, dor e crepita��o � palpa��o.

Explorar a mobilidade e t�nus, pouca mobilidade do pesco�o sugere anomalias vertebro-crevicais.

FACENo exame da face s�o analisados olhos, ouvidos, nariz e boca.

Olhos.No exame ocular do RN nascido deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmosc�pio. Sua aus�ncia

pode ser sinal de catarata cong�nita. A esclera � branca ou levemente azulada no RN pr�-termo, contudo podem se apresentar amareladas. Se for azul-escura deve-se afastar a possibilidade de osteogenesis imperfecta. Observar tamb�m sobrancelha, c�lios, movimentos palpebrais, edema e dire��o da comissura.

Avaliar a transpar�ncia do cristalino, se o mesmo � opaco ou n�o. A avalia��o do cristalino, devido a sua import�ncia cl�nica, atualmente � feita atrav�s do “teste do olhinho”, que tem o objetivo avaliar a presen�a do olho vermelho (colora��o dada pelos vasos retinianos). Quando presente � sinal que o cristalino � transl�cido e a retina � normal.

Hemorragias conjuntivais s�o comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. S�o absorvidas espontaneamente e, portanto, n�o necessitam de qualquer tratamento. Secre��es purulentas devem ser investigadas.

Pesquisar microftalmia (microc�rnea – c�rnea com di�metro menor que 9 mm); glaucoma cong�nito(macroc�rnea – di�metro maior que 11 mm). A presen�a de estrabismo n�o tem significado nessa faixa et�ria, assim como a ocorr�ncia de nistagmo � frequente.

Orelhas.Avaliar forma, tamanho, simetria, implanta��o e a presen�a de ap�ndices pr�-auriculares (papilomas). A posi��o

normal do pavilh�o auricular � determinada tra�ando-se uma linha horizontal imagin�ria, passando pelos cantos palpebrais internos e externos, cruzando a face perpendicularmente ao eixo vertical da cabe�a. Se a h�lice da orelha estiver abaixo dessa linha, considera-se implanta��o baixa que � observada em diversas patologias cong�nitas: síndrome de Potter (caracterizada por implanta��o baixa das orelhas, micrognatia, maior dist�ncia entre os eixos oculares e agenesia renal bilateral), síndrome de Goldenhar (caracterizada por altera��es vertebrais, oculares e auditivas), triploidias, trissomia do 9 e do 18.

A acuidade auditiva pode ser pesquisada atrav�s da emiss�o de um ru�do pr�ximo ao ouvido, observando-se a resposta do reflexo c�cleo-palpebral (piscar dos olhos).


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Al�m disso, a forma e tamanho do padr�o auricular guardam uma estreita rela��o com a idade gestacional, constituindo um dos elementos para avalia��o da IG do RN.

Nariz.Observar sua forma: malforma��es do nariz s�o observadas nas trissomias cromoss�micas 18 e 21, na

acondroplasia e outras condrodistrofias. Verificar a permeabilidade das coanas, usando uma sonda nasog�strica. Apresen�a de corrimentos nasais serossanguinolentas sugere s�filis cong�nita precoce. Muito comum no �pice do nariz encontrar pequenos pontos esbranqui�ados denominados de miliun, j� explicado previamente.

Boca.Na avalia��o da boca, inclui a inspe��o dos l�bios, avaliando sua integridade e presen�a de les�es, al�m disso,

presen�a de mal-forma��es, como � o caso da fenda labial (l�bio leporino). Nos RN que mamam de forma vigorosa � muito comum encontrarmos calos de suc��o.

Quanto ao palato avaliar se est� �ntegro e de conforma��o normal ou em ogiva (palato alto). Na cavidade oral em si � muito comum a presen�a de placas esbranqui�adas sobre a base eritematosa causada por infec��o f�ngica (Candida albicans). Ocorre com frequ�ncia em RN imunossuprimidos, sendo a infec��o transmitida pela pr�pria m�e. Al�m disso, pode haver pequenas escoria��es, na maioria das vezes de causa iatrog�nica, quando a limpeza da cavidade oral para retirada de muco, n�o era realizada com a “p�ra”, mas sim com gaze, produzindo essas escoria��es. Um pequeno n�mero de RN pode apresentar dentes fragilizados, que devem ser retirados evitando a aspira��o.

Avaliar o tamanho da l�ngua, existindo macroglossia, pode caracterizar uma s�ndrome onde h� um queixo pequeno, a l�ngua n�o se fixa de forma adequada ao assoalho da boca, podendo sufocar o RN, sendo necess�ria algumas vezes a realiza��o de corre��o.

As p�rolas de Epstein s�o pequenas forma��es esbranqui�adas, junto � rafe mediana e, �s vezes, nas gengivas.

TÓRAXO t�rax do RN � cil�ndrico e seu per�metro � cerca de 2-3 cm menor que o cef�lico. O ap�ndice xif�ide � saliente

e, por vezes, palp�vel. Assimetrias podem ser determinadas por malforma��es de cora��o, pulm�es, coluna ou arcabou�o costal.

A hipertrofia bilateral das gl�ndulas mam�rias decorre da a��o dos estrog�nios maternos e deve ser distinguida de mastite, geralmente unilateral, causada por estafilococos. O di�metro da gl�ndula mam�ria � um dos par�metros para avalia��o da idade gestacional. Da mesma forma que no adulto a avalia��o do t�rax, aparelho respirat�rio e cardiovascular deve ser seguida com a inspe��o, palpa��o, percuss�o e ausculta.

Pulmões.A respira��o do RN � do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando predominantemente

tor�cica e com retra��o, denotando dificuldade respirat�ria. A freq��ncia est� em torno de 30 a 50 movimentos por minuto. Estertores �midos, logo ap�s o nascimento, normalmente s�o transit�rios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persist�ncia, diminui��o global ou assimetria do murm�rio vesicular implicam avalia��o criteriosa.

Avaliar a presen�a de ang�stia respirat�ria, que se caracterizam principalmente por altera��es na freq��ncia respirat�ria, retra��es intercostais, gemidos expirat�rios, batimentos de asas do nariz e cianose.

Cardiovascular.Avaliar a freq��ncia card�aca, que geralmente est� em torno de 120 a 160 batimentos por minuto, n�o

esquecendo o pulso perif�rico, principalmente o pulso femoral, que quando ausente, est� associada � cardiopatia grave, denominada de coarcta��o da aorta. O pulso umbilical � ideal para avalia��o.

Nos RN normais, h� uma hiperfonese da 2� bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao n�o fechamento completo das comunica��es do sistema arteriovenoso, como canal arterial. A palpa��o e percuss�o no RN n�o t�m um grande valor cl�nico.

Lembrar os sinais de insufici�ncia card�aca: taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, taquipn�ia, sibilos e estertores.

ABDOME

Inspeção.O per�metro do abdome � cerca de 2-3 cm menor que o cef�lico. Al�m disso, pode se apresentar com aspecto

globoso, devido � despropor��o do tamanho da cavidade em rela��o aos �rg�os. Distens�o pode ser devida � presen�a de l�quido, visceromegalias, tumora��es. Entretanto uma condi��o importante � o �leo paral�tico, em que o abdome se apresenta liso e brilhante, onde n�o se observa peristaltismo de luta, mas sim ru�dos hidroa�reos diminu�dos ou ausentes e, quando administrada sonda nasog�strica, drena secre��o biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se apresenta com infec��o grave, sepse ou ainda enterocolite necrotizante.


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No abdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com ruídos hidroaéreos exacerbados. Obstrução ou perfuração intestinal são as principais causas. O abdome escavado por sua vez está presente principalmente nas hérnias diafragmáticas, que está associado com desconforto respiratório.

A diástase de retos abdominais e de observação frequente e sem significado.Examinar o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, passando

por um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida. Normalmente, existem duas artérias e uma veia no umbigo; artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas genéticos. A presença de secreção fétida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indicam onfalite.

Palpação.Observar se existem distensão, rigidez, dor e massas ou vísceras palpáveis. Em condições normais, o fígado

pode ser palpado cerca de um a dois centímetros do rebordo costal direito. Uma ponta de baço palpável na primeira semana também pode ser normal, entretanto deve-se considerar também causas patológicas, tendo em vista a possibilidade, entre outras, de infecção perinatal. Os rins podem ser palpáveis, principalmente o direito, lembrando que o aumento renal pode ser devido à doença policística, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existência de outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, etc.)

Percussão.Através da percussão, é possível delimitar as vísceras, massas abdominais e avaliar com mais precisão a

presença de líquido ascítico, pesquisando-se a chamada macicez móvel, com mudança de decúbito.

Ausculta.Permite verificar a presença de ruídos abdominais, conforme se salientou anteriormente.

GENITÁLIA

Masculina.Presença de fimose é a regra no RN masculino. O pênis normal deve medir mais que 2 cm. A palpação da bolsa

escrotal permite verificar a presença ou a ausência, sensibilidade e consistência dos testículos. No RN a termo a bolsa escrotal se apresenta pregueada, enquanto que o pré-termo tem uma superfície lisa.

A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. Observar a localização do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presença de hipospadia associado à criptorquidia implica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo.

Feminina.Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes por ação estrogênica materna, dando um aspecto em couve-

flor. Secreções mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, também por influência estrogênica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõem a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Anomalias podem levar à eliminação de mecônio pela vagina ou uretra feminina.

Ânus e Reto.Verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho (cerca de 10 mm). Se necessário, usar

sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida.

EXTREMIDADESVerificar inicialmente se os membros são simétricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros:

anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares única em ambas as mais, associada à ausência de uma prega falangiana no 5º quirodáctilo, é observada na síndrome de Down.

Entretanto, deve-se ter uma atenção especial para a articulação coxo-femoral, devendo esta ser avaliada criteriosamente para afastar a possibilidade de luxação congênita, que é caracterizada por uma displasia no acetábulo, em que a cabeça do fêmur não se fixa de forma correta no acetábulo. Para isso, utilizando-se as manobras de Ortolani e Barlow com o RN em decúbito dorsal com membros em flexão:

Manobra de Ortolani: com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança, apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas. Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo,


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força contra a articulação coxofemural. Tal manobra é positiva mediante a sensação de deslocamento do quadril e indica, justamente, displasia do quadril com subluxação da cabeça do fêmur com o acetábulo.

Manobra de Barlow: consiste no movimento contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso, devem ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira manobra, com as mãos na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não passe despercebido.

OBS1: O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. Em resum, a manobra de Ortolani, quando positiva, permite o diagnóstico de displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ), porém a negatividade não o afasta, porque alguns quadris são instáveis mas não luxados. A manobra provocativa de Barlow permite o diagnóstico de instabilidade do quadril. Por outro lado em crianças acima de três meses a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que mesmo o quadril permanecendo luxado pode não ser mais possível a colocação da cabeça femoral no acetábulo. Em relação á manobra de Barlow deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas.

Portanto, através destas manobras, pode-se realizar o diagnóstico precoce de instabilidades na articulação do quadril, garantindo uma recuperação completa através da simples imobilização. Assimetria de pregas das coxas e glúteas e o encurtamento do membro afetado constituem indícios clínicos que reforçam a suspeita diagnóstica.

Na maioria dos casos, quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani Positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva, o uso de órtese de abdução (aparelho de Pavlick, cujo uso pode ser estendido para crianças com até seis meses de idade) oferece resultados excelentes. Quando a indicação é correta, e o aparelho é apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxação da cabeça femoral excelentes resultados podem ser alcançados em até 95% dos pacientes. Após os três meses de idade o índice de bons resultados com o aparelho de Pavlick decresce para 50% , sendo muitas vezes portanto necessária a intervenção cirúrgica (manipulação sob anestesia geral, tenotomia dos músculos adutores e aparelho gessado pélvicopodálico).Nas crianças acima de seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é preferencialmente por redução sob anestesia geral e gesso.

Esta anomalia não é comum no Brasil, entretanto, ocorre com maior frequência em países norte-americanos, sendo mais comum no sexo masculino.

EXAME NEUROLÓGICODurante o exame físico geral do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na

observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua performance neurológica.

O exame neurológico do RN possui algumas limitações, principalmente devido aos sinais clínicos, por exemplo,RN tendo um episódio de convulsão, pode ser um problema neurológico, hipocalcemia, hipoglicemia, ou ainda aqueles RN que não tem a capacidade de sucção, pode ser por dano neurológico, ou ainda pode ser sinal de sepse.

Com isso, é importante a realização da anamnese, exemplo, RN com parto laborioso, com APGAR 1, com reanimação ainda na sala de parto. Com isso após 2 a 3 horas entra em convulsão, a principal suspeita diagnóstica é lesão neurológica e não hipoglicemia.


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Entretanto no RN, o exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são:

Reflexo de Moro: é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.

Sucção: O RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o

próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa.

Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses.

Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.

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