semio digestivoii
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Semiologia do Abdome
Dra. Danielle Medeiros Marques
Exame Físico
Semiologia do Abdome
REGRAS GERAIS DO EXAME
• Deve estar despida e ambiente com boa iluminação
• Seguir seqüência de exame físico
• Ter paciência e gastar tempo
Exame físico
Exame físico abdominal
Inspeção
Ausculta
Percussão
Palpação
Sinais de irritação peritoneal
Exame físico geral
EXAME FÍSICOINSPEÇÃO GERAL
• Facies• Modo de andar• Decúbito preferido• Tipo de respiração• Lesões cutâneo-mucosas• Hidratação• Coloração de conjuntivas• Temperatura• FC e PA
EXAME FÍSICOABDOMEINSPEÇÃO
• Forma do abdome• Distensões localizadas• Distensão infra umbilical• Distensão assimétrica• Ondas peristálticas • Cicatriz cirúrgica• Equimose periumbilical• Circulação colateral• Presença de hérnias
Semiologia do Abdome
• Forma normal• Lesões cutâneas• Forma anormal• Abaulamentos :
súbito/progressivo; localizado/global; idade; conteúdo
• Depressões• Ondas Peristálticas
Visíveis• Respiração• Circulação
Colateral• Umbigo
EXAME FÍSICO : INSPEÇÃO
Inspeção• Diástase dos retos (decúbito dorsal, eleva
as pernas estendidas) • Hérnias• Forma e volume do abdome: Normal (atípico), Globoso (ascite, obesidade, pneumoperitônio,
obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia), ventre de batráquio (ascite), pendular (gravidez), em avental (obesidade),
Escavado (doença consuntiva, emagrecimento)
Inspeção• Cicatriz umbilical (normal é plana ou retraída). • Abaulamentos: normal é simétrico,
abaulamento pode ser causado por hepatomegalia, tumores renais ou de ovário, ou pancreáticos, etc.
• Movimentos: respiratórios, pulsações (aneurisma de aorta provoca pulsação na área correspondente à dilatação), movs peristálticos visíveis.
• Descrição: plano, simétrico, escavado, sem massas ou visceromegalias, sem cicatrizes
1.1. Contorno AbdominalContorno Abdominal Pessoas sadias: abdome plano, Pessoas sadias: abdome plano, umbigo central.umbigo central.Estado nutricional: protuberante Estado nutricional: protuberante ou escafóide.ou escafóide.
Generalizado: ASCITE- algumas causas de ascites: ICC , cirrose hepática, síndrome nefrótica,TB peritonial (umbigo everte)
Outras causas distensão: gasosa (obstrução intestinal) tumor maciço (ovariano), enchimento de ar factício, gravidez, obesidade
Abdome globoso
Massa abdominal localizadaMassa abdominal localizada
abdome superior: pâncreas, fígado, abdome superior: pâncreas, fígado, estômago ou colon transverso.estômago ou colon transverso. abdome inferior: Bexigoma, abdome inferior: Bexigoma, gravidez, massas ovarianas ou de gravidez, massas ovarianas ou de coloncolon gravidez: piriforme gravidez: piriforme em avental em avental
Como diferenciar se a massa ou tumor Como diferenciar se a massa ou tumor é na parede abdominal ou na cavidade é na parede abdominal ou na cavidade abdominal? abdominal?
Peça ao paciente para realizar Peça ao paciente para realizar contrações musculares (se o tumor contrações musculares (se o tumor ficar melhor distinguido: parede, se ficar melhor distinguido: parede, se não: abdominal)não: abdominal)
Retração Abdominal a parede abdominal anterior é de nível mais baixo que o nível do xifóide à sínfise púbica
• Retração generalizada: abdome escafóide (mal-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular) .
• Retração localizada: bridas pós-cirurgia
2. Movimentos respiratórios2. Movimentos respiratórios
Homens e crianças: respiração Homens e crianças: respiração abdominal.abdominal. Mulheres: respiração torácica. Mulheres: respiração torácica. Peritonite aguda: movimentos Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou respiratórios são limitados ou desaparecem.desaparecem.
3. Veias abdominais3. Veias abdominais
Pessoas normais: geralmente não Pessoas normais: geralmente não visível Obstrução de sitema venoso visível Obstrução de sitema venoso porta ou veia cava: vasos distendidos.porta ou veia cava: vasos distendidos.
Ver sentido do fluxo:Ver sentido do fluxo:Normal: fluxo normal é partindo para longe Normal: fluxo normal é partindo para longe do umbigodo umbigo (veias abdominais superiores: VCS; veias (veias abdominais superiores: VCS; veias abdominais inferiores: VCI) .abdominais inferiores: VCI) .
Circulação tipo porta
cabeça de medusa (caput medusae)
Circulação colateral, tipo cava inferior (ectasias venosas mais e no andar inferior do abdômen e nas suas regiões laterais, sentido ascendente- trombose da veia cava inferior )
Como acertar a direção do Como acertar a direção do fluxo:fluxo:
pega um segmento da veia pega um segmento da veia e esvazia entre os dois e esvazia entre os dois polegares , depois solte um polegares , depois solte um lado para ver a direção do lado para ver a direção do fluxo.fluxo.
4. Peristalse4. Peristalse
pessoas normais: não visível, mas pessoas pessoas normais: não visível, mas pessoas com obstrução pilórica ou intestinal você com obstrução pilórica ou intestinal você pode ver a peristalse pode ver a peristalse Obstrução pilórica: no epigástrio, a peristalse Obstrução pilórica: no epigástrio, a peristalse é do rebordo costal esquerdo para o direito é do rebordo costal esquerdo para o direito Obstrução intestinal: peristalse irregular ao Obstrução intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.redor do umbigo.
5. Pele5. Pele Erupções cutâneasErupções cutâneasFebre tifóide: roseolas na pele abdominalFebre tifóide: roseolas na pele abdominal
Pigmentação Pigmentação Condições normais: pigmentação abdominal mais Condições normais: pigmentação abdominal mais clara clara Hipofunção adrenocortical crônica: Doença de Hipofunção adrenocortical crônica: Doença de Addison, hiperpigmentação na linha do cinturão. Addison, hiperpigmentação na linha do cinturão. Sinal de Cullen: pigmentação azulada ao redor do Sinal de Cullen: pigmentação azulada ao redor do umbigo umbigo Sinal de Turner: pigmentação azulada nos flancosSinal de Turner: pigmentação azulada nos flancosDenotam hemoperitônio (pancreatite hemorrágica, Denotam hemoperitônio (pancreatite hemorrágica, prenhez rôta)prenhez rôta)
Estrias Estrias Estrias prateadas nos quadrantes inferiores Estrias prateadas nos quadrantes inferiores ou regiões ilíacas: ganho ponderal, gravidez.ou regiões ilíacas: ganho ponderal, gravidez.Estrias purpúricas: quadrantes inferiores, Estrias purpúricas: quadrantes inferiores, coxas superiores ou quadril coxas superiores ou quadril (hipercortisolismo).(hipercortisolismo).
Cicatrizes CicatrizesPerguntar sobre cirurgias (motivo e quando)Perguntar sobre cirurgias (motivo e quando)
Hérnia Hérnia hérnia umbilical em pacientes com ascite , hérnia umbilical em pacientes com ascite , operações abdominaisoperações abdominais
Distribuição de pêlos Distribuição de pêlos Mulheres: púbicos (distribuição triangular), Mulheres: púbicos (distribuição triangular), base para a sínfise. base para a sínfise. Homens: formato de diamante, com pêlos Homens: formato de diamante, com pêlos continuando no abdome.continuando no abdome.Quantidade pode ser modificada por doença Quantidade pode ser modificada por doença hepática crônica e anormalidades hepática crônica e anormalidades endócrinas. endócrinas.
Pulsação epigástrica Pulsação epigástrica - pessoas magras- pessoas magras- Hipertrofia ventricular direita- Hipertrofia ventricular direita-Aneurisma abdominal-Aneurisma abdominal
Obstrução pilóricaObstrução pilóricaRespiração abdominal: desaparecimento em Respiração abdominal: desaparecimento em peritonite agudaperitonite agudaEdema de extremidades: ICCEdema de extremidades: ICCDeformidades de joelhos e articulações Deformidades de joelhos e articulações
OUTROS ACHADOS AO EXAME FÍSICO
PERCUSSÃO
PercussãoPercussãoHá dois métodos de Há dois métodos de percussãopercussão-direta-direta-indireta-indireta
Percussão Indireta pleximeter ---usualmente o dedo médio da mão esquerdaplexor ---usualmente o dedo médio da mão direita
Percussão IndiretaPercussão Indireta
PercussãoPercussão DiretaDireta
EXAME FÍSICO : PERCUSSÃO
Método digito-digital• Som normal : TIMPANISMO• Som de órgão maciço : zona
hepática (lactentes), espaço de Traube ocupado(6a a 10a costelas), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), hepatimetria
• Hipertimpanismo : aerofagia com meteorismo
Percussão Direta Percussão Direta
Pode ser realizada com o bater (no Pode ser realizada com o bater (no tórax com a superfície palmar da mão tórax com a superfície palmar da mão direita ou com a extremidade de todos direita ou com a extremidade de todos os dedos juntos -ver fluidos em tórax)os dedos juntos -ver fluidos em tórax)
Percussão do Fígado e baço
• Fígado: limite superior (linha hemiclavicular, 5º EID- som submaciçomaciço), limite inferior (arcos costais). Som timpânico: pneumoperitônio (Sinal de Jobert)
• Baço: espaço de Traube (timpanismo)
EXAME FÍSICOPERCUSSÃO
Macicez: ausência de ar – fígado, baço, útero gravídico. Ascite, tumores e cistos contendo líq. Submacicez: menor qtide de ar ou
superposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal.
Timpanismo: ar dentro de víscera. Mais nítido na área de projeção do fundo do estômago (Traube).
Hipertimpanismo: qdo aumenta o ar – gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio.
EXAME FÍSICOABDOME
PERCUSSÃO• Pode substituir a palpação• Macicez fixa
• Tumores• Plastões
• Macicez móvel•Presença de líquidos
• Timpanismo•Generalizado – obstrução•Localizado – perfuração, volvo
ASCITE
Pcte de pé e bexiga
vazia
em decúbito lateral dir - esq
Pcte em decúbito
dorsal
< 500 ml d líq.
Melhor mesmo é
ultra-sonog
abd globoso, cicatriz
umb protusa ou
plana
Piparote no baixo
ventre.
macicez móvel
percussão do
piparote
(c) Peq vol:(b) Médio vol:
(a) Grande vol:
Piparote
1)Médico lado direito do paciente
2)Pcte ou auxiliar coloca a mão sobre a linha mediana do abdome exercendo uma ligeira pressão
3)Mão esq do médico repousada no flanco.
4)Golpeia com o indicador (mão direita) a face lateral do hemiabdome dir = piparote
5)Se houver líquido, a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas ocasionadas pelos piparotes
Macicez Móvel
timpanismo no hemiabdome
direito e macicez no esquerdo
havendo ascite, encontra-se
timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco
direito.
Paciente em decúbito lateral
esquerdo
Paciente em decúbito lateral
direito
EXAME FÍSICOABDOME
PERCUSSÃO
Semicírculos de Skoda
• Decúbito dorsal ou em pé ascite coleta-se em flancos e andar inferior do abdômen.
• A percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives;
• A concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
• DD entre ascite e cisto gigante de ovário ( a concavidade da linha semicircular estará voltada para o púbis).
• Tal recurso semiológico foi uma contribuição de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Universidadede Viena, no século XIX.
PALPAÇÃO
EXAME FÍSICOABDOME
PALPAÇÃO• Contratura muscular• Defesa muscular• Descompressão dolorosa• Hiperestesia• Visceromegalias• Tumorações
EXAME FÍSICOABDOME
PALPAÇÃO
CONTRATURA MUSCULAR
• É o sinal mais importante• Possui substrato fisiopatológico• É permanente• Significa irritação do peritôneo parietal• Exemplo clássico – úlcera perfurada
EXAME FÍSICOABDOME
PALPAÇÃO
DESCOMPRESSÃO DOLOROSA
• Reação inflamatória localizada• Exemplo clássico - apendicite
EXAME FÍSICOABDOME
PALPAÇÃODEFESA MUSCULAR
• Só aparece quando provocada• Significa irritação do peritôneo visceral• Exemplo clássico – apendicite fase inicial
EXAME FÍSICOABDOME
PALPAÇÃO
HIPERESTESIA
• Presente em hemoperitôneo• Pode ser pesquisada com agulha ou percussão• Mais comum em região infra – umbilical
EXAME FÍSICOABDOME
TOQUE RETAL
• Sensibilidade do peritôneo pélvico• Presença de fezes na ampola• Presença de sangue• Fecaloma• Tumores de reto
EXAME FÍSICOABDOME
EXAME GINECOLÓGICO
• Pelviperitonite• Gravidez• Prenhez tubária• Cistos ovarianos• Sensibilidade pélvica
Semiologia do Abdome
EXAME FÍSICO : PALPAÇÃO
• Superficial : sensibilidade, espessura da parede; tumorações; solução de continuidade, tensão, piparote ou sinal da onda líquida
• Profunda : mão espalmada, aprofundar no tempo expiratório, regiões dolorosas por último e não direcionar para órgãos
EXAME FÍSICOABDOME
PALPAÇÃO
SUPERFICIAL
palpaçãopalpação
Palpação superficialPalpação superficial
Palpação profunda
• A manobra de aprofundar as mãos até alcançar um ponto profundo, a partir do qual será feito o deslizamento, exige estrita observação dos movimentos respiratórios do paciente.
• Durante a inspiração, ocorre aumento da tensão da musculatura abdominal e elevação da pressão intra-abdominal, ambos desfavoráveis à manobra pretendida. Ao contrário, na expiração, há diminuição de ambos, tornando essa fase da respiração a mais propícia para a penetração das mãos e, também, para o deslizamento que será feito em seguida.
Palpação profunda:Palpação profunda: massasmassas Palpação bimanual: Palpação bimanual: fígado, rim, baçofígado, rim, baço Palpação profunda com Palpação profunda com descompressãodescompressão
Palpação bimanual de
fígado e baço
Palpação do Fígado
• Borda: fina ou romba
• Regularidade da superfície
• Sensibilidade
• Consistência: elástica ou normal; firme ou aumentada; diminuída
• Refluxo hepatojugular
Palpação do Fígado
• Borda: Mão direita aberta e espalmada no limite inferior→ movimentos telegrafados ascendentes;
• Borda 2: manobra em garra (médico no ombro)
• Espessura: mão esq na região lombar → , mão dir espalmada no abdome → inspiração profunda
Técnica de Mathieu
Palpação do baço-
• Posicionando-se à esquerda do paciente, a mão direita em garra procura sentir o pólo inferior, esplênico, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Além de ser efetuado na posição intermediária de Schuster, o método pode ser aplicado com o paciente em decúbito lateral, direito.
Palpação do baço• Palpação do Fígado + posição de Schuster:
decúbito lateral direito, perna direita estendida, coxa esquerda fletida em 90°. Para que o Baço se torne palpável é necessário que alcance o dobro de seu tamanho normal.
BaçoBaço
BaçoBaço
Causas de esplenomegalia
• Esplenomegalia – causas: Hipertensão portal, infecção ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tifóide, malária, esquist), hematológica (anemia hemolítica, policitemia Vera, leucemia), neoplásica (linfoma sim-não de Hodgkin), metabólica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumat, lúpus eritem), cistos, amiloidose. Abaulamento do flanco esquerdo.
Para diferenciar à palpação a
esplenomegalia de um tumor
renal devemos atentar para:
1) Presença de chanfraduras
2) Aumento em aspecto de “vírgula”
3) Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.
ImportânciaImportância
Palpação profunda com descompressão
Sinal de Murphy-
médico à direita→ mão esq na loja hepática → polegar (arco costal com a borda externa do m do m reto abd ou ponto da crista ilíca reto abd ou ponto da crista ilíca ao arco costal passando pelo ao arco costal passando pelo umbigo) umbigo) → inspiração profunda
Ponto de colecistite
Colecistite Aguda Colecistite Aguda
Ponto de McBurney Ponto de McBurney
Sinal de BlumbergSinal de BlumbergSinal de RowsingSinal de Rowsing(palpação profunda e (palpação profunda e ascendente do hemicólon ascendente do hemicólon esquerdo)esquerdo)
Ponto de Ponto de apendiciteapendicite
Apendicite AgudaApendicite Aguda
Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
• Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Se percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio líquido de ascite.
RechaçoRechaço
Nota: Nota: paciente em posição supina, peça ao paciente em posição supina, peça ao paciente pra flexionar as coxas e paciente pra flexionar as coxas e joelhos (diminue tensão muscular) joelhos (diminue tensão muscular) Médico à direita do paciente, mãos Médico à direita do paciente, mãos secas, palpação com face palmar dos secas, palpação com face palmar dos dedos, examinando delicadamente, dedos, examinando delicadamente, desde os planos superficiais a desde os planos superficiais a profundos.profundos.
Semiologia do Abdome
EXAME FÍSICO : PALPAÇÃO
• Técnicas
Fígado : simples, bimanual ou Fleckel e
Mathieu ou em garra
Baço : simples ou bimanual
Rim : lactentes e outras idades
EXAME FÍSICOABDOME
AUSCULTA
• Presença de RHA• Timbre• Intensidade
Semiologia do Abdome
EXAME FÍSICO : AUSCULTA
• Burburinhos : gases e líquido passando
por dobras intestinais
• Peristaltismo da Luta : obstrução• Pós-operatório : retorno dos movimentos
• Massas : aneurismas arteriais
Circulação ColateralCirculação Colateral
“tipo cava” x “tipo porta”
TraubeTraube
Espaço de Traube
Espaço semilunar do sexto ao décimo primeiro espaços intercostais, tendo como limites: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo.
T6-T12
RADIOLOGIAPNEUMOPERITÔNEO
EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOLOGIAEXAMES COMPLEMENTARES
DISTENSÃO DE ALÇAS
RADIOLOGIAEXAMES COMPLEMENTARES
DISTENSÃO DE ALÇAS
PâncreasPâncreas Propedêutica limitadíssima; Propedêutica limitadíssima;
Sinal de Grey-Turner e Sinal de CullenSinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
Sinais Clínico Sinais Clínico ImportantesImportantes
Sinal de Joubert = Macicez ao percutir área Sinal de Joubert = Macicez ao percutir área hepática - pneumoperitôneohepática - pneumoperitôneo
Sinal Covosier-Terrier – Abaulamento Sinal Covosier-Terrier – Abaulamento de vasicula biliar,palpável e indolor – de vasicula biliar,palpável e indolor – Sugestivo de neoplasia periampularSugestivo de neoplasia periampular
Sinal da irmã Maria José – Sinal da irmã Maria José – Linfonodemaglia palpável periumbilical Linfonodemaglia palpável periumbilical = Sugestivo de neoplasia gástrica = Sugestivo de neoplasia gástrica avançadaavançada
Sinal de Torres-Homem = percussão Sinal de Torres-Homem = percussão dolorosa em área hepática, sem dor à dolorosa em área hepática, sem dor à palpação local = sugestivo de abscesso palpação local = sugestivo de abscesso hepáticohepático