SEMINÁRIO PAULISTA DE GESTÃO

SEPAGE/2011

SEGURANÇA DO PACIENTE:

Diferencial na Imagem Institucional

• A área da saúde costumava ser mais simples, menos eficaz e mais

segura. Chantler, 1997.

• A área da saúde é hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura.

Chantler, 1997.

• É um problema de saúde antigo e de abrangência mundial.

• É uma questão ética do cuidado de enfermagem.

• A enfermagem deve promover a segurança do paciente contribuindo na

prevenção de ocorrência de erros.

• O sistema de saúde deve ser transformado para promover a segurança

do paciente.

Segurança do Paciente

• Aliança Mundial para a Segurança do Paciente

• 1 em cada 10 pacientes no mundo é vítima de erros e eventos

adversos evitáveis durante a prestação de assistência à saúde.

Segurança do Paciente

Organização Mundial de Saúde

“Uso, não intencional, de um plano

incorreto para alcançar um objetivo

(erro de planejamento),

ou a não execução a contento

de uma ação planejada (erro de execução).”

Erro Humano

Reason, J. Human error. Cambridge University Press. 1990.

Classificação Internacional para

Segurança do Paciente - ICPS

Termo Definição

Segurança do paciente A redução do risco de danos desnecessários

associados ao cuidado em saúde ao mínimo

aceitável.

Evento adverso Um incidente que resultou em dano para o

paciente.

Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação

justificada, no qual o processo correto foi seguido

para o contexto que o evento ocorreu.

http://www.who.int/about/copyright/en/

To

tal

de

vid

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ida

s/a

no

Perigoso

(>1/1.000) Regular

0 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

10

100

1.000

10.000

100.000

Aviação

Arma de fogo

Bungee Jumping

Mergulho

Ultra seguro

(<1/100.000)

Escalar por

25 horas

Dirigir

Minas de carvão

Pesca costeira

Acidentes

Construção

Cortes

Madeira

15.000 mortes/ano

Hospitalização

5th Annual Health Leadership Conference October 22, 2007

Philip Hassen, CEO

Fatores humanos que contribuem

para os erros

Conhecimentos/

habilidades

Psicológicos

Fisiológicos

Institucionais

Treinamento, reciclagem,

procedimentos técnicos,

formação, etc.

Estresse, tédio, frustração,

ansiedade, desconhecimento, etc.

Sono, fadiga, álcool, drogas, etc.

Gerenciamento, falhas

de equipamentos,

manutenção, etc.

Ambientais Barulho, agitação, calor,

estímulos visuais, etc.

Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S.

Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.

Situações que afetam a qualidade da prática

de enfermagem e a segurança do paciente

Satisfação com o trabalho

Quantidade de profissionais

Quantidade de profissionais segundo tipo de categoria

Proporção enfermagem paciente

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care.

International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

Trabalho em equipe

Excessiva jornada de trabalho

Lesões ocupacionais

Violência contra o profissional

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care.

International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

Situações que afetam a qualidade da prática

de enfermagem e a segurança do paciente

Deficiências estruturais e nos processos de

trabalho também predispõem ao erro e causam

sobrecarga de trabalho à enfermagem.

Essas situações favorecem a ocorrência de infrações

legais, não apenas pela equipe de enfermagem,

mas também pelo responsável técnico e

pela instituição.

• Todos os humanos cometem erros

• Muitas ações em saúde são complexas e incertas

• Muitos erros resultam do sistema – falhas no processo, treinamento

inadequado, longa jornada de trabalho, falhas administrativo-operacionais

“Falibilidade é uma condição humana. Nós não podemos

mudar esta condição humana. Nós podemos mudar as

condições nas quais os seres humanos trabalham.”

James Reason

Cultura de Segurança

Como implementar

• Faça as pessoas acreditarem.

• Segurança é prioridade de todos.

Comece do princípio

• Demonstre que segurança existe.

• Comunique com clareza este pressuposto.

Segurança é possível

• Documente erros

• Encoraje discussão.

Crie um ambiente de aprendizado

• Examine todas as possibilidades.

• Faça esse exame em equipe e horizontalmente.

Procure soluções

• REFLETIR

• ASSUMIR

• EVOLUIR

O que precisa ser assumido pelo

Enfermeiro RT?

Segurança do Paciente

Abordagem do erro

Hospital Indústria

Erro é passível de acontecer.

Profissional é treinado para

lidar com erros.

Cria mecanismos capazes de prevenir

ou detectar precocemente o erro.

A visão do erro é construtiva.

O profissional da saúde não erra ou não

pode errar.

Formação profissional não discute a

questão do erro.

Ausência de mecanismos de prevenção.

A visão do erro é punitiva.

Produto isento de falhas Prejuízo consumidor final Paciente

Segurança do Paciente

Transformar o ambiente de atendimento,

e, consequentemente, a prática da enfermagem

Aprender com os Erros

Análise Retrospectiva de Erros como Estratégia de

Promoção de Segurança do Paciente

Transferência de Conhecimento

A Enfermagem atua como “Advogada do Paciente”

em ações de defesa documentadas,

demonstrando compromisso, responsabilidade,

compromisso ético e legal

Aspectos Legais: código de ética dos

profissionais de Enfermagem

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade,

resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e

lealdade.

Aspectos Legais: código de ética dos

profissionais de Enfermagem

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que

infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício

profissional.

Aspectos Legais: código de ética dos

profissionais de Enfermagem

PROIBIÇÕES

Art. 9 - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal ou

qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais.

Aspectos Legais: código de ética dos

profissionais de Enfermagem

PROIBIÇÕES

Art. 33 - Prestar serviços que por sua natureza competem a outro

profissional, exceto em caso de emergência.

Aspectos Legais: código de ética dos

profissionais de Enfermagem

DIREITOS

Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua

competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam

segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

Poder Proteger

Identificação de subsídios para iniciar

transformações no sistema de saúde a fim de

promover a segurança do paciente que, por sua

vez, necessita de cuidados de enfermagem

Conta certa lenda, que estavam duas crianças patinando num lago congelado.

Era uma tarde nublada e fria e as crianças brincavam despreocupadas.

De repente, o gelo se quebrou e uma delas caiu, ficando presa na fenda que se formou.

A outra, vendo seu amiguinho preso e se congelando, tirou um dos patins e começou

a golpear o gelo com todas as suas forças, conseguindo por fim quebrá-lo e libertar o

amigo.

Quando os bombeiros chegaram e viram o que havia acontecido, perguntaram ao menino:

- Como você conseguiu fazer isso? É impossível que tenha conseguido quebrar o

gelo, sendo tão pequeno e com mãos tão frágeis!

Nesse instante, um ancião que passava pelo local, comentou:

- Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram:

- Pode nos dizer como?

- É simples - respondeu o velho.

- Não havia ninguém ao seu redor, para lhe dizer que não seria capaz

“Comece fazendo o que é necessário, depois o

que é possível, e de repente, você estará

fazendo o impossível.”

São Francisco de Assis

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SEGURANÇA DO PACIENTE:

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