INTRODUÇÃO

A palavra choque deriva do francês choc: parada e scoc: sacudida. É um

distúrbio caracterizado pelo insuficiente suprimento sangüíneo para os tecidos

e células do corpo. Pode - se dizer que é a perfusão e oxigenação inadequada

dos órgãos e tecidos. O estado de choque é uma situação na qual existe uma

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desproporção entre a quantidade de sangue circulante e a capacidade do

sistema.

Tem como causas:

Falha no mecanismo que bombeia o sangue (coração);

Problemas nos vasos sangüíneos (alteração na resistência da parede

vascular);

Baixo nível de fluido no corpo (sangue ou líquidos corporais).

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

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Definição

É o tipo mais comum de choque, e deve-se a redução absoluta e geralmente

súbita do volume sangüíneo circulante em relação à capacidade do sistema

vascular. A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sangüínea

secundária a hemorragia (interna ou externa) ou pode advir da perda de

líquidos e eletrólitos. Esta última forma de hipovolemia pode seguir-se a perda

significativa de líquidos gastrintestinais (por exemplo, diarréia, vômito), perdas

renais (por exemplo, poliúria), que pode ocorrer em Diabetes mellitus e

insípidus, perdas externas secundárias ou quebra da integridade da superfície

tecidual (por exemplo, queimaduras), ou perdas internas de líquidos sem

alteração na água corporal total (por exemplo, seqüestro de líquidos para o

terceiro espaço-ascite).

Fisiopatologia

O corpo humano responde a hemorragia aguda ativando quatro

sistemas fisiológicos principais: sistema hematológico, sistema cardiovascular,

sistema renal e sistema neuroendócrino.

O sistema hematológico responde a uma perda de sangue severa,

ativando a cascata de coagulação contraindo os vasos da hemorragia e

ativando as plaquetas.

O sistema cardiovascular devido à diminuição do volume sangüíneo e

conseqüente diminuição do oxigênio estimularão o SNC, liberando as

catecolaminas que provocam o aumento da freqüência cardíaca e

vasoconstricção periférica.

Os rins respondem a hemorragia estimulando um aumento da secreção

de renina, que converte o angiotensinogênio em angiotensina I que é

convertida subseqüentemente em angiotensina II pelos pulmões e fígado. A

angiotensina II promove secreção de aldosterona e é esta responsável pela

reabsorção de sódio e conservação de água.

O sistema neuroendócrino aumenta o hormônio antidiurético circulante

(ADH), que promoverá um aumento de reabsorção de água e sal (NaCl).

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Todos estes sistemas agem na tentativa de evitar uma maior perda de

líquidos, tentando reverter o processo hipovolêmico.

Diagnóstico

O diagnóstico deste tipo de choque pode ser rápido e fácil se o doente apresentar sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica e se a fonte da perda de volume for evidente. No entanto, há situações em que esta fonte de perda é oculta, pelo que o diagnóstico se prefigura mais difícil.

Manifestações Clínicas

Hipotensão

Taquicardia

Pulso fino e taquicárdico

Pele fria e pegajosa

Sudorese abundante

Mucosas descoradas e secas

Palidez

Cianose

Resfriamento das extremidades

Hipotermia

Respiração superficial, rápida e irregular (O aspecto hemodinâmico aos

clássicos desse tipo de choque inclui taquicardia, hipotensão, redução

das pressões de enchimento cardíaco e vasoconstricção periférica).

Sede

Náuseas e vômitos

Alterações neurossensoriais

Pode ocorrer também: Psiquismo: o doente em geral fica imóvel, apático, mas

consciente. A apatia é precedida de angústia e agitação.

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Exames laboratoriais e estudo de imagens

Testes laboratoriais incluindo um hemograma completo; outros exames podem ser realizados dependendo da suspeita da causa para a perda de volume Exames podem ser solicitados para determinar o local e a causa da depleção do volume, incluindo TC , RM, ou raio X das áreas sob suspeita Angiografia / cateterização do coração pode mostrar baixo débito cardíaco (bombeamento), confirmando o choque Ecografía pélvica sem demora e pode ser levada a uma operação exploratoria.

Tratamento

Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir o volume hídrico e

corrigir a causa básica.

Tratamento da causa básica: se o paciente estiver num processo de

hemorragia, esta deve ser interrompida o mais rápido possível, através da

pressão sobre o local do sangramento ou pode ser necessário uma cirurgia

para estancar o sangramento intenso. Se a causa da hipovolemia for diarréia

ou vômito, devem ser administrados medicamentos.

Reposição hídrica e sangüínea: primeiramente, devem ser instalados dois

acessos intravenosos que permitem a administração simultânea de líquidos e

derivados do sangue. É necessário administrar líquidos que permaneçam

dentro do compartimento intravascular, evitando assim, criação de

deslocamento de líquidos do compartimento intravascular para o

compartimento intracelular.

Ringer lactado e cloreto de sódio: são líquidos cristalóides,

isotônicos, que se deslocam livremente entre os compartimentos

líquidos do corpo, não permanecendo no sistema vascular.

Colóides: albumina e dextran a 6 %. O dextran não é indicado se a

causa do choque hipovolêmico for hemorragia, pois ele interfere com

a agregação plaquetária. E a albumina, expande rapidamente o

volume plasmático, porém depende de doadores humanos.

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Derivados do sangue: só podem ser usados se a causa do choque

for uma hemorragia. A papa de hemácia é dada para melhorar a

capacidade de transporte de oxigênio do paciente e juntamente com

outros líquidos que irão expandir o volume.

Autotransfusão: coleta e retransfusão do próprio sangue do paciente,

e pode ser realizada quando o paciente está sangrando para dentro

de uma cavidade fechada, como tórax ou abdome.

Redistribuição de líquidos: o posicionamento do paciente,

corretamente, ajuda na redistribuição hídrica (posição de Trendelemburg

modificada - elevam-se as pernas do paciente e o retorno venoso é

favorecido pela gravidade.

As calças militares anti choque (CMAC) podem ser usadas nas

situações de extrema emergência, quando o sangramento não

pode ser controlado, como nos casos de traumatismo ou

sangramento retro peritoneal. Este dispositivo é um torniquete

de três câmaras, que é enrolado nas pernas e tronco do

paciente, e depois inflado no sentido de forçar o sangue das

extremidades inferiores para a circulação superior. O

dispositivo ajuda a controlar a hemorragia, aplicando pressão

sobre o local do sangramento.

Obs.: Uma vez inflada, as CMAC não devem ser esvaziadas bruscamente por

causa do risco de uma queda rápida e grave da pressão arterial. Devem ser

esvaziadas lentamente (durante 30 a 60 minutos) ao mesmo tempo em que se

administram líquidos.

Medicamentos: Caso a administração líquida falhar na reversão do choque,

deve-se fazer uso dos mesmos medicamentos dados no choque cardiogênico ,

porque o choque hipovolêmico ao não revertido evolui para o choque

cardiogênico (o "círculo vicioso).

Se a causa clássica da hipovolemia tiver sido desidratação serão prescritos

medicamentos como insulina que será administrada aos pacientes com

desidratação secundária a hiperglicemia, desmopressina (DDVP) para diabetes

insípidus, agentes anti-diarréicos para diarréia e anti-eméticos para vômito.

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Débito cardíaco diminuído caracterizado por agitação, cianose, dispnéia,

angina, oligúria, relacionado a perfusão e oxigenação inadequadas dos

órgãos e tecidos.

Fadiga caracterizada por incapacidade de manter as rotinas usuais,

irritabilidade, inquietação, relacionada à oxigenação inadequada do

tecido, secundária a disfunção miocárdica.

Intolerância à atividade caracterizada por dispnéia, taquicardia,

taquisfigmia, fadiga, fraqueza, relacionada ao comprometimento do

sistema de transporte do oxigênio.

Ansiedade caracterizada por insônia, fadiga, fraqueza, sudorese,

inquietação, irritabilidade relacionada a modificação do ambiente

secundário à hospitalização.

Perfusão tissular ineficaz caracterizada por oligúria, estado mental

alterado, pressão sangüínea alterada relacionada a diminuição da

oxigenação dos órgãos e tecidos.

Baixa auto- estima situacional caracterizado por verbalizações auto

negativas, avaliação de si mesmo com incapaz de lidar com as

situações relacionadas a prejuízo funcional do sistema circulatório.

Risco para constipação relacionado à mudanças ambientais recentes,

confusão, ingestão de fibras insuficiente e mudanças nos padrões

habituais de comida e alimentação.

Síndrome do estresse por mudança caracterizada por preocupação,

medo, sentimento de impotência relacionado a estado de saúde

alterado.

Risco para tensão devida ao papel de cuidador relacionado a prejuízo na

saúde do cuidador.

Ansiedade caracterizado por aumento da freqüência cardíaca, fadiga e

fraqueza, freqüência respiratória aumentada relacionada a diminuição do

volume de líquido.

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Confusão caracterizada por distúrbios flutuantes de orientação e

raciocínio relacionado à hipovolemia.

Déficit do volume de líquido caracterizado por pele e mucosas secas,

diminuição da turgidez da pele relacionada a náuseas, vômitos.

Fadiga caracterizada por letargia ou inquietação, aumento das queixas

físicas relacionado a náuseas, vômitos e diarréia.

Intolerância à atividade caracterizada por pulso com aumento de

freqüência, fraqueza, fadiga relacionado à hipovolemia.

Medo caracterizado por falta de ar, náuseas, vômitos, boca seca

relacionado a falta de conhecimento.

Risco para disfunção neurovascular periférico relacionado a

sangramento, traumatismo, reação alérgica.

Risco para alteração de temperatura corporal relacionado ao choque.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

É um tratamento de emergência, devendo o paciente ser encaminhado

para a UTI.

Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque que está

apresentando.

Colocá-lo em repouso em DDH com MMII elevados.

Instalar monitor cardíaco.

Avaliar padrão respiratório.

Instalar oxigênio cateter nasal (2L/min) ou máscara de Venturi.

Puncionar acesso venoso.

Administrar medicação prescrita ou de acordo com o protocolo da

instituição.

Colher material para exames laboratoriais.

Avaliar o estado de consciência.

Aferir sinais vitais.

Medir PVC.

Caso necessário auxiliar na intubação e ligar ventilador mecânico.

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Demais cuidado como higienização e mudança de decúbito, serão

realizadas após a estabilidade hemodinâmica.

Se choque hipovolêmico:

Remover imediata da causa determinante do estado de hipovolemia.

Estancamento do processo hemorrágico (por exemplo, compressão).

Repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade

Administração de transfusões de sangue em caso de hemorragia

excessivas.

Fornecer aporte calórico.

Fazer reposição hídrica via- oral.

Observar a pressão venosa jugular.

CONCLUSÃOO choque é um distúrbio caracterizado pela oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos. Este distúrbio não é causado somente por causa clínica, mas de uma doença ou de causa preexistente. Por exemplo, o infarto agudo do miocárdio pode levar ao choque cardiogênico. O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu diagnóstico é feito exclusivamente através do exame físico, que deve ser dirigido aos sinais vitais, ou seja, à freqüência cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum teste laboratorial identifica imediatamente o choque. A determinação do hematócritos ou de concentração da hemoglobina, por exemplo, não diagnostica perdas sangüíneas agudamente. O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável etiologia, ou seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perda de sangue apresentando componente de hipovolemia, chamado de choque hemorrágico, ou se é devido a causas não hemorrágicas como choque cardiogênico, choque neurogênico ou choque séptico.

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Bibliografia

BRUNNER, L. S.; Suddarth, D. S. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

CECIL, R. L. Tratado de Medicina Interna. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

http://www.ebah.com.br

http://fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/cardiaco/Choque.pdf

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