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ESTADO DO MARANHÃO INSTITUTO ESTADUAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO IEMA DIRETORIA DE ENSINO EDITAL DE CREDENCIAMENTO nº. 04 de 10/04/2018 SELEÇÃO DE PROFESSORES-FORMADORES NO ÂMBITO DO PROGRAMA BOLSA FORMAÇÃO O INSTITUTO ESTADUAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO IEMA torna público, para conhecimento dos interessados, o presente Edital de Credenciamento, que trata da seleção de professores-formadores no âmbito do Programa Bolsa Formação, instituído pela Lei nº 10.736, de 11 de dezembro de 2017 e regulamentado através do Decreto nº 33.844, de 28 de fevereiro de 2018, visando constituir um banco de formadores para ampliação da oferta de cursos de educação profissional e tecnológica de nível médio das Unidades Plenas do IEMA, mediante as normas e condições estabelecidas neste edital. 1. DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS 1.1 A presente seleção será regida por este Edital (seus Anexos, Avisos, Atos Complementares e eventuais Retificações) e será executada pela Reitoria do IEMA. 1.2. A indicação dos Requisitos Básicos/Habilitação Profissional para atuar nos componentes curriculares/cursos da Base Técnica consta nos anexos I deste edital. 1.3 Serão credenciados profissionais para atuarem no âmbito do Programa Bolsa-Formação, de acordo com a conveniência e necessidade do IEMA, para a função de PROFESSOR- FORMADOR. 1.4 A carga horária das atividades desenvolvidas será estabelecida de acordo com os horários e turnos de funcionamento dos Cursos ofertados pelas Unidades do IEMA, descrita no Termo de Outorga, em atendimento às funções e atribuições do Professor-Formador estipuladas no Decreto nº 33.844, de 28 de fevereiro de 2018. 1.5 Os valores da Bolsa-Formação (Professor-Formador) serão concedidos por hora/aula conforme descrição expressa no Termo de Outorga, em atendimento aos valores estabelecidos no Decreto nº 33.844, de 28 de fevereiro de 2018, especificados no quadro a seguir: BOLSAFORMAÇÃO POR TITULAÇÃO E CARGA-HORÁRIA CARGA HORÁRIA TITULAÇÃO GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO MESTRE DOUTOR 20h R$ 2.320,00 R$ 2.550,00 R$ 2.800,00 R$ 3.000,00 40h R$ 4.650,00 R$ 5.100,00 R$ 5.600,00 R$ 6.000,00 1.6 O candidato selecionado não poderá acumular bolsas ou quaisquer benefícios de programas federais (FNDE, CAPES, UAB, e-Tec), estaduais e municipais, salvo disposição específica em contrário. 1.7 Os bolsistas selecionados serão avaliados mês a mês, podendo ser desligados do Programa a qualquer tempo, caso não cumpram com as atividades funcionais, acordadas no ato da assinatura do Termo de Outorga, perdendo assim o direito à bolsa. 1.8 O recebimento da Bolsa-Formação não constitui vínculo empregatício de qualquer natureza entre o bolsista e o IEMA.

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ESTADO DO MARANHÃO

INSTITUTO ESTADUAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO – IEMA

DIRETORIA DE ENSINO

EDITAL DE CREDENCIAMENTO nº. 04 de 10/04/2018

SELEÇÃO DE PROFESSORES-FORMADORES NO ÂMBITO DO PROGRAMA

BOLSA FORMAÇÃO

O INSTITUTO ESTADUAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO

MARANHÃO – IEMA torna público, para conhecimento dos interessados, o presente Edital

de Credenciamento, que trata da seleção de professores-formadores no âmbito do Programa

Bolsa Formação, instituído pela Lei nº 10.736, de 11 de dezembro de 2017 e regulamentado

através do Decreto nº 33.844, de 28 de fevereiro de 2018, visando constituir um banco de

formadores para ampliação da oferta de cursos de educação profissional e tecnológica de nível

médio das Unidades Plenas do IEMA, mediante as normas e condições estabelecidas neste

edital.

1. DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS

1.1 A presente seleção será regida por este Edital (seus Anexos, Avisos, Atos

Complementares e eventuais Retificações) e será executada pela Reitoria do IEMA.

1.2. A indicação dos Requisitos Básicos/Habilitação Profissional para atuar nos componentes

curriculares/cursos da Base Técnica consta nos anexos I deste edital.

1.3 Serão credenciados profissionais para atuarem no âmbito do Programa Bolsa-Formação,

de acordo com a conveniência e necessidade do IEMA, para a função de PROFESSOR-

FORMADOR.

1.4 A carga horária das atividades desenvolvidas será estabelecida de acordo com os horários

e turnos de funcionamento dos Cursos ofertados pelas Unidades do IEMA, descrita no Termo

de Outorga, em atendimento às funções e atribuições do Professor-Formador estipuladas no

Decreto nº 33.844, de 28 de fevereiro de 2018.

1.5 Os valores da Bolsa-Formação (Professor-Formador) serão concedidos por hora/aula

conforme descrição expressa no Termo de Outorga, em atendimento aos valores estabelecidos

no Decreto nº 33.844, de 28 de fevereiro de 2018, especificados no quadro a seguir:

BOLSA–FORMAÇÃO POR TITULAÇÃO E CARGA-HORÁRIA

CARGA

HORÁRIA

TITULAÇÃO

GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO MESTRE DOUTOR

20h R$ 2.320,00 R$ 2.550,00 R$ 2.800,00 R$ 3.000,00

40h R$ 4.650,00 R$ 5.100,00 R$ 5.600,00 R$ 6.000,00

1.6 O candidato selecionado não poderá acumular bolsas ou quaisquer benefícios de

programas federais (FNDE, CAPES, UAB, e-Tec), estaduais e municipais, salvo disposição

específica em contrário.

1.7 Os bolsistas selecionados serão avaliados mês a mês, podendo ser desligados do Programa

a qualquer tempo, caso não cumpram com as atividades funcionais, acordadas no ato da

assinatura do Termo de Outorga, perdendo assim o direito à bolsa.

1.8 O recebimento da Bolsa-Formação não constitui vínculo empregatício de qualquer

natureza entre o bolsista e o IEMA.

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EDITAL DE CREDENCIAMENTO nº. 04 de 10/04/2018

1.9 Caberá ao candidato, fazer o devido acompanhamento deste Edital no site do IEMA

(www.iema.ma.gov.br).

1.10 A inscrição do candidato implicará o conhecimento e a tácita aceitação das normas e

condições estabelecidas neste Edital, em relação às quais NÃO PODERÁ ALEGAR

DESCONHECIMENTO.

1.11 No ato da inscrição, o candidato deverá informar os dados pessoais, o endereço

completo, e-mail, telefone fixo ou celular, unidade plena e curso/componente curricular que

pretende atuar. NÃO SERÁ ACEITA, EM HIPÓTESE ALGUMA, a utilização de CPF e/ou

RG de pais ou familiares para efetuar a inscrição neste Credenciamento.

2. DA FINALIDADE

2.1 Constitui objeto deste Edital o Credenciamento de professores-formadores para os

cursos/componentes curriculares da Base Técnica requeridos, visando ao atendimento das

necessidades de pessoal para ampliação da oferta desses cursos de educação profissional e

tecnológica de nível médio das Unidades Plenas do IEMA.

3. DAS FUNÇÕES BÁSICAS DOS PROFESSORES-FORMADORES

3.1 Planejar e ministrar aulas dos componentes curriculares da educação profissional e

tecnológica, instruindo os alunos na execução de práticas técnicas e operacionais de cada área.

3.2 Participar do processo de elaboração da Proposta Pedagógica, Plano de Ação e do

calendário acadêmico.

3.3 Elaborar os Programas de Ação, Planos de Ensino e os Guias de Aprendizagem,

determinando as metodologias e demais elementos necessários ao alcance dos objetivos.

3.4 Promover ações pedagógicas de forma a efetuar demonstrações sobre as técnicas

operacionais, manipulando ferramentas, máquinas e instrumentos para orientar

adequadamente os estudantes.

3.5 Planejar, executar, avaliar e registrar os objetivos e as atividades do processo educativo,

numa perspectiva coletiva e integradora.

3.6 Planejar e executar estudos contínuos e estratégias teórico-metodológicas, de tal forma

que sejam garantidas novas oportunidades de aprendizagem e maior tempo de reflexão aos

estudantes.

3.7 Organizar atividades que proporcionem aos estudantes o desenvolvimento de uma

consciência crítica com temas que fomentem a construção de novos conceitos e significados,

conduzindo de forma satisfatória e eficiente sua atuação no mundo do trabalho.

3.8 Projetar situações de ensino e aprendizagem que tenham como princípios: os Quatro

Pilares da Educação, a Pedagogia da Presença, a Educação Interdimensional e o Protagonismo

Juvenil.

3.9 Acompanhar, orientar e supervisionar atividades desenvolvidas no cotidiano da sala de

aula, em laboratório e em visitas técnicas.

3.10 Participar da elaboração da proposta pedagógica e do plano de ação e das reuniões

informativas, formativas, deliberativas e consultivas, conforme os interesses e necessidades da

Unidade Plena do IEMA.

3.11 Elaborar guias de aprendizagens, materiais de apoio didático, provas, simulados e outros

em sua área de atuação, conforme necessidades e interesses da Unidade Plena.

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3.12 Responder pela ordem em sala de aula, zelando pelo bom uso do material didático e pela

conservação dos variados ambientes de aprendizagem.

3.13 Avaliar o processo ensino-aprendizagem para superação de dificuldades enfrentadas

pelos estudantes, com vistas a assegurar a qualidade da aprendizagem, exercendo suas

funções por hora/aula.

3.14 Fornecer com regularidade à gestão pedagógica informações sobre a aprendizagem dos

estudantes.

3.15 Identificar, em conjunto com a Gestão, as situações de necessidades de atendimento

diferenciado para o devido encaminhamento dos estudantes.

3.16 Manter atualizados os Diários de Classe e registrar continuamente as ações pedagógicas,

tendo em vista a avaliação contínua do processo educativo.

3.17 Planejar, executar e avaliar práticas pedagógicas na parte diversificada do currículo,

contribuindo na construção da identidade e do Projeto de Vida dos estudantes, levando-os a

pensar que eles são os principais condutores de realização dos seus sonhos.

3.18 Colaborar no processo educativo dos estudantes, motivando-os e aconselhando-os a fim

de contribuir para a incorporação de hábitos e atitudes favoráveis ao desenvolvimento da

personalidade.

3.19 Orientar os estudantes na realização dos trabalhos e pesquisas escolares.

3.20 Contribuir e apoiar nas atividades referentes ao Protagonismo Juvenil e Tutoria dos

estudantes.

3.21 Propor, discutir, apreciar e coordenar projetos para sua ação pedagógica.

3.22 Atender à família do estudante, quando for solicitado.

3.23 Discutir com os estudantes e com os pais ou responsáveis avanços e dificuldades

apresentadas no processo de aprendizagem.

4 DA HABILITAÇÃO PROFISSIONAL

4.1. A indicação do município, da unidade plena e os Requisitos Básicos/Habilitação

Profissional por curso/componente curricular estão estabelecidos no Anexo I

(Demonstrativo: Requisitos básicos/habilitação profissional do professor-formador por

curso/componente curricular, município e unidade plena – Base Técnica) deste Edital.

4.2 Os profissionais credenciados serão convocados para desempenhar suas funções quando

confirmado o curso/componente curricular a ser ofertado na Unidade Plena do IEMA e o

atendimento aos demais aspectos pedagógicos e administrativos necessários para execução

dos cursos.

4.3 A depender do quantitativo de estudantes efetivamente matriculados e da disponibilidade

orçamentária, poderá haver redução da equipe de profissionais bolsistas.

4.4 A aprovação no processo seletivo de credenciamento assegurará apenas a expectativa de

direito à chamada, ficando a concretização deste ato condicionada à observância das

disposições legais pertinentes, da disponibilidade orçamentária e do interesse e da

conveniência da instituição, atendendo ao prazo de validade do presente credenciamento.

5. DOS REQUISITOS BÁSICOS PARA O CREDENCIAMENTO

5.1 Poderão concorrer ao presente Credenciamento, os profissionais devidamente habilitados

para as especialidades de cada curso/componente curricular da Base Técnica, conforme as

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exigências deste Instituto e as descrições expressas no Anexo I deste edital, atendendo aos

seguintes requisitos:

5.1.1 Comprovar Habilitação Profissional mediante Diploma e/ou Certificado devidamente

emitido por instituição reconhecida pelo MEC;

5.1.2 Não estar impedido de receber Bolsa-Formação devido a pendências junto ao Estado do

Maranhão ou por acúmulo de bolsa como descrito no item 1.7 deste edital;

5.1.3 Disponibilidade para cumprimento da carga horária semanal igual ou superior à definida

como necessária pelo IEMA, no ato da convocação, podendo incluir os sábados no local de

atuação.

6. DA INSCRIÇÃO

6.1 As inscrições serão gratuitas e ocorrerão exclusivamente via internet por meio do link

web.iema.ma.gov.br/credenciamento, no período de 12/04 a 20/04/2018, devendo ser

acessado a partir das 21:00 horas do dia 12 de abril até as 23:00 do dia 20 de abril, horário

local.

6.2 A inscrição do proponente implicará na prévia e integral concordância com todas as

normas deste Edital e seus Anexos.

6.3 O candidato, no ato da inscrição, deverá informar todos os dados exigidos no Formulário

de Inscrição online, disponibilizado no link: web.iema.ma.gov.br/credenciamento, incluindo a

opção do município, modalidade da bolsa (professor-formador) e curso/componente curricular

para o qual deseja concorrer, devendo também realizar o upload dos documentos pessoais e

demais documentos que comprovem o atendimento dos requisitos de credenciamento quanto à

especialidade/componente curricular em escolha, conforme subitem 6.10.

6.4 O upload dos documentos originais referentes à avaliação curricular de títulos e

experiência profissional do professor-formador (item 6.10-c deste edital) devem ser postados

no link: web.iema.ma.gov.br/credenciamento.

6.5 Em caso de cópia dos documentos referentes à avaliação curricular de títulos e experiência

profissional, o upload só será aceito se apresentar evidências legíveis de registro/autenticação

em cartório.

6.6 Cada interessado só poderá se inscrever uma única vez, optando por uma das

especificidades dos cursos estabelecidas no Anexo I.

6.7 No caso de mais de uma inscrição para um mesmo candidato, será considerada a última

inscrição (data e horário), invalidando-se as anteriores, ainda que a documentação tenha sido

anexada.

6.8 Não serão credenciadas as inscrições que não atendam às exigências deste Edital, ao qual

o candidato adere integralmente.

6.9 É de inteira responsabilidade do candidato, realizar o preenchimento adequado dos dados

solicitados no FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO ONLINE e o UPLOAD dos documentos

necessários à inscrição.

6.10 Documentos que devem ser anexados no ato da inscrição:

a) Currículo Vitae;

b) CPF;

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c) Diploma/Certificado do Curso de Graduação (frente e verso) e documentos comprobatórios

referentes aos Títulos que o candidato à bolsa-formação possui e que sirvam de comprovação

dos Requisitos Básicos contidos nos Anexo I e II;

d) Carteira de Identidade (frente e verso);

e) Título de Eleitor;

f) Comprovante de Residência em nome do Candidato. Caso o comprovante de residência não

esteja em nome do candidato, este deverá estar acompanhado de declaração do candidato que

se responsabiliza pelo endereço informado, conforme modelo disposto no Anexo III deste

Edital;

g) Certificado de Reservista (quando couber).

6.11 O IEMA não se responsabilizará por solicitação de inscrição não efetivada por motivos

de ordem técnica, falhas de comunicação, congestionamento de linhas de comunicação ou

outros fatores que impossibilitem a transferência dos dados.

6.12 O IEMA não receberá inscrições fora do prazo estabelecido e não se responsabilizará

pelas inscrições com dados incompletos, rasurados, ilegíveis e/ou em desacordo com os

termos deste Edital.

6.13 A não apresentação de algum dos documentos listados no subitem 6.10 no ato da

inscrição ocasionará a ELIMINAÇÃO do candidato deste processo de credenciamento.

6.14 As informações prestadas no ato da inscrição são de inteira responsabilidade do

interessado, dispondo ao IEMA o direito de desclassificar deste Processo de Credenciamento,

a qualquer tempo, o interessado que fornecer dados inverídicos e/ou sem a devida

comprovação.

6.15 Só será aceito, para efeito de inscrição, o e-mail cadastrado em plataformas digitais em

nome do candidato, ou seja, não serão admitidas inscrições utilizando e-mail de terceiros.

Somente será aceito um único e-mail por candidato.

6.16 Não serão aceitos como Documento de Identificação (item 6.10-d): Certidões de

Nascimento; Títulos Eleitorais; Carteira Nacional de Habilitação - CNH (modelo antigo, que

não contém foto); Carteiras de Estudante; Carteiras Funcionais sem valor de identidade;

cópias, ainda que autenticadas; documentos ilegíveis, não identificáveis, danificados ou que,

de alguma forma, não permitam, com clareza, a identificação do candidato.

6.17 Na Unidade Plena do Itaqui-Bacanga haverá a possibilidade de inscrição do bolsista para

os cursos subsequentes de Segurança do Trabalho e Vulcanização, oferecidos no turno

noturno.

7. DO PROCESSO DE CREDENCIAMENTO

7.1 A solicitação de inscrição passará por análise documental realizada pelo IEMA, que

consiste na apreciação e triagem da documentação exigida no presente Edital, e definição da

vinculação aos locais e funções pretendidas, conforme este processo de credenciamento.

7.2 É facultada ao IEMA promover, a qualquer tempo, diligência destinada a esclarecer ou

complementar a instrução de processos.

7.3 Serão considerados habilitados a compor o banco de dados, os professores-formadores

que apresentarem os documentos exigidos conforme os requisitos básicos do presente edital, e

que forem vinculados aos locais e funções pretendidas, conforme este processo de

credenciamento, após julgamento da Comissão de Credenciamento.

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7.4 O Credenciamento estará disposto, após divulgação do resultado final, em um banco de

dados com os nomes dos professores-formadores classificados por ordem decrescente da nota

final, para fins de ordenar a convocação.

7.5 Não haverá seleção de candidatos com caráter eliminatório por pontuação, pois todos os

que atenderem aos requisitos estabelecidos neste edital irão compor o banco de dados.

7.6 A Atribuição de pontos decorrente da Avaliação Curricular de Títulos e Experiência

Profissional Docente consta no Anexo II, deste Edital.

7.7 A nota final do candidato será o total de pontos obtidos na Avaliação Curricular de Títulos

e Experiência Profissional Docente, de acordo com os quadros constantes no Anexo II deste

Edital.

7.8 Na hipótese de igualdade de pontuação, o ordenamento dos nomes dispostos no banco de

dados, privilegiará o candidato que:

a) obtiver maior número de pontos no item Experiência Profissional;

b) possuir 60 anos de idade no ato da inscrição, conforme o disposto no artigo 27, § único, da

Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003;

c) tiver maior idade.

7.9 Após divulgação do resultado da análise documental com a distribuição dos nomes dos

candidatos por ordem decrescente da nota final, os inscritos no credenciamento considerados

inabilitados poderão recorrer da decisão, no prazo especificado no cronograma do presente

edital.

7.10 Os recursos aos resultados da análise documental deverão ser protocolados

exclusivamente via internet, no link: web.iema.ma.gov.br/credenciamento, no prazo previsto

para recorrer.

7.11 O resultado da análise documental, após o julgamento dos recursos, será divulgado no

site do IEMA (www.iema.ma.gov.br), na data expressa no Cronograma deste edital.

8. DA COMISSÃO DE CREDENCIAMENTO

8.1 A composição da Comissão de Credenciamento e gestão dos trabalhos de credenciação

será de inteira responsabilidade do IEMA.

8.2 A Comissão de Credenciamento, com número ímpar de integrantes, composta pelo menos

por dois servidores efetivos da Diretoria de Ensino – DIREN e Diretoria de Planejamento e

Administração - DIPLAN, será responsável pela avaliação da documentação apresentada e

pelo credenciamento, de acordo com a sistemática estabelecida neste Edital.

8.3 Os membros da Comissão de Credenciamento não poderão participar do presente Edital

de Credenciamento.

8.4 A Comissão de Credenciamento será nomeada mediante Portaria do Reitor.

9. DA PROGRAMAÇÃO DOS CURSOS

9.1 Caberá ao IEMA organizar a programação dos cursos de que trata o presente Edital,

inclusive as datas e horários de início de cada curso, observando as propostas demandadas

pelas Unidades Plenas, o interesse da Administração Pública, e o tempo de duração de cada

curso.

9.2 Os profissionais habilitados selecionados pelo IEMA não terão necessariamente sua

participação assegurada nas Unidades e cursos objeto deste Edital.

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9.3 Os profissionais habilitados selecionados para ampliar a oferta de cursos/componentes

curriculares de educação profissional e tecnológica de nível médio das Unidades Plenas, de

que trata o presente Edital deverão estar disponíveis para iniciar suas atividades no momento

da convocação do IEMA, sob pena de serem descredenciados.

9.4 Caso haja atrasos no período letivo, os professores-formadores obrigar-se-ão a compensar

a carga horária das disciplinas para as quais foram credenciados.

10 DA CLASSIFICAÇÃO POR TITULAÇÃO

10.1 A classificação por titulação não assegura, ao candidato à bolsa-formação, o direito de

convocação imediata, apenas a expectativa desse chamamento, ficando a concretização desse

ato condicionada à exclusiva necessidade, oportunidade e conveniência determinadas pelo

IEMA.

11 DO CRONOGRAMA

PRAZO AÇÃO DO CREDENCIAMENTO

12/04 a 20/04/2018 Inscrições online com postagem dos documentos

23/04 a 30/05 Análise dos títulos e documentos

01/06 Resultado parcial da análise documental com Classificação por

Avaliação Curricular de Títulos e Experiência Profissional

04 e 05/06 Interposição de recursos da análise documental

13/06 Resultado da interposição de recursos da análise documental

22/06 Resultado final

12. DA CONVOCAÇÃO

12.1 Os Profissionais credenciados/selecionados serão convocados para desempenhar suas

funções conforme:

a) a necessidade de oferta de cursos/componentes curriculares nas Unidades do IEMA;

b) o ordenamento dos nomes dos candidatos por Avaliação Curricular de Títulos e

Experiência Profissional, dispostos no banco de dados;

c) o atendimento aos demais aspectos pedagógicos e administrativos necessários para

execução dos cursos.

12.2 O bolsista deverá manter atualizado seu endereço e telefone junto ao IEMA, enquanto

for válido este credenciamento, sendo de sua inteira responsabilidade os prejuízos decorrentes

da não atualização para a convocação.

12.3 Após convocação, o bolsista será entrevistado antes de assumir suas funções pedagógicas

na Unidade Plena.

12.4 Somente após convocação, o IEMA e a Unidade Plena definirão, mediante entrevista e

análise de perfil, o componente curricular em que atuará o professor-formador bolsista que

optou por um dos cursos da Base Técnica.

12.5 Apenas os bolsistas que se inscreveram para os COMPONENTES CURRICULARES

COMUNS A TODOS OS CURSOS (Ética Profissional, Empreendedorismo e Fundamentos

de Informática, Programas e Aplicativos) possuirão definição prévia da especificidade

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curricular em que atuarão. Para estes professores-formadores a especificação do curso será

posterior à convocação, mediante entrevista e análise de perfil.

12.6 O professor-formador que optou por um dos cursos subsequentes da Base Técnica da

Unidade Plena do Itaqui-Bacanga atuará no turno de funcionamento definido pelo IEMA

(noturno) e terá ciência dos componentes curriculares a serem ministrados somente após

convocação, mediante entrevista e análise de perfil.

12.6 Os professores-formadores que se inscreveram para o componente curricular comum a

todos os cursos - ÉTICA PROFISSIONAL OU EMPREENDEDORISMO poderão exercer a

docência em um ou outro componente, conforme necessidade, interesse e conveniência do

IEMA e da Unidade Plena, tendo em vista as características e aptidões do docente indicadas

após entrevista e análise de perfil.

São Luís - MA, 10 de abril de 2018.

JHONATAN UELSON PEREIRA SOUSA DE ALMADA

Reitor do Instituto Estadual de Educação, Ciência e Tecnologia do Maranhão.

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ANEXO I

PROFESSOR-FORMADOR PARA AS UNIDADES PLENAS EM TEMPO

INTEGRAL DO INSTITUTO ESTADUAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E

TECNOLOGIA DO MARANHÃO – IEMA – BASE TÉCNICA

DEMONSTRATIVO: REQUISITOS BÁSICOS/HABILITAÇÃO PROFISSIONAL DO

PROFESSOR-FORMADOR POR CURSO/COMPONENTE CURRICULAR,

MUNICÍPIO E UNIDADE PLENA -

BASE TÉCNICA

UNIDADE PLENA

DO

IEMA/MUNICÍPIO

CURSO

TÉCNICO

REQUISITOS/HABILITAÇÃO

PROFISSIONAL

1 Axixá

Técnico em

Eletrotécnica

Graduação em Engenharia Elétrica e/ou

Tecnólogo em Eletrotécnica, Graduação

em Engenharia Mecatrônica e/ou

Graduação em Mecatrônica, Graduação

em Engenharia em Automação e

Controle, Graduação em Engenharia de

Telecomunicações, Graduação em

Engenharia Mecânica e/ou Tecnólogo

em Mecânica.

Técnico em Guia de

Turismo

Graduação em Turismo e/ou Graduação

Tecnológica em Gestão de Turismo,

Graduação em Hotelaria e/ou Gestão

Hoteleira.

Técnico em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática ou em Sistemas de

Informação e Comunicação ou, em

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

ou, Tecnologia em Projetos de Sistemas

de Informações, Graduação em Análise

de Sistemas, Graduação em Gestão da

Tecnologia da Informação e/ou

Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Engenharia

de Sistemas.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

2 Bacabeira Técnico em Graduação em Administração e/ou

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Administração Ciências Administrativas e/ou

Tecnologia em Planejamento

Administrativo e/ou Gestão de

Recursos Humanos.

Técnico em

Logística

Graduação em Logística e/ou

Tecnólogo em Logística e/ou

Tecnólogo em Comércio, Graduação

em Economia, Graduação em Ciências

Contábeis, Graduação em

Administração.

Técnico em

Mineração

Graduação em Engenharia de Minas

e/ou Engenharia de Produção de Minas

e/ou Engenharia Industrial de Minas,

Graduação em Geociência e/ou

Geofísica e/ou Geologia, Tecnólogo em

Mineração, Graduação em Engenharia

Geológica.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

3 Brejo

Técnico em

Agricultura

Graduação em Engenharia Agrícola

e/ou Engenharia Agrícola e Ambiental,

Graduação em Engenharia Agronômica

e/ou Graduação em Agronomia,

Graduação em Licenciatura em

Ciências Agrárias e/ou Ciências

Agrícolas, Tecnólogo em Agronegócio

e/ou Gestão de Agronegócio ou

Agroecologia, Tecnólogo em

Agricultura e/ou Produção Agrícola

Agronômica, Graduação em Engenharia

Ambiental e/ou Tecnólogo em Gestão

Ambiental.

Técnico em

Manutenção e

Suporte em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

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DIRETORIA DE ENSINO

EDITAL DE CREDENCIAMENTO nº. 04 de 10/04/2018

Análise de Sistemas, Graduação em

Engenharia de Sistemas.

Técnico em Meio

Ambiente

Graduação em Engenharia Ambiental

e/ou Tecnólogo em Gestão Ambiental

e/ou Tecnólogo em Meio Ambiente,

Tecnólogo em Saneamento Ambiental.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

4 Coroatá

Técnico em

Agricultura

Graduação em Engenharia Agrícola

e/ou Engenharia Agrícola e Ambiental,

Graduação em Engenharia Agronômica

e/ou Graduação em Agronomia,

Graduação em Licenciatura em

Ciências Agrárias e/ou Ciências

Agrícolas, Tecnólogo em Agronegócio

e/ou Gestão de Agronegócio ou

Agroecologia, Tecnólogo em

Agricultura e/ou Produção Agrícola

Agronômica, Graduação em Engenharia

Ambiental e/ou Tecnólogo em Gestão

Ambiental.

Técnico em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática ou em Sistemas de

Informação e Comunicação ou, em

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

ou, Tecnologia em Projetos de Sistemas

de Informações, Graduação em Análise

de Sistemas, Graduação em Gestão da

Tecnologia da Informação e/ou

Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Engenharia

de Sistemas.

Técnico em

Zootecnia

Graduação em Zootecnia e/ou

Tecnólogo em Zootecnia, Graduação

em Medicina Veterinária e/ou Médico

Veterinário, Graduação em Engenharia

Agronômica e/ou Graduação em

Agronomia, Licenciatura em Ciências

Agrárias e/ou Ciências Agrícolas,

ESTADO DO MARANHÃO

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Tecnólogo em Agricultura e/ou

Produção Agrícola Agronômica.

5 Cururupu

Técnico em

Alimentos

Graduação em Gastronomia e/ou Tecnólogo

em Gastronomia, Graduação em

Nutrição, Graduação em Engenharia de

Alimentos e/ou Tecnólogo em:

Alimentos e/ou Química de Alimentos.

Técnico em

Manutenção e

Suporte em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

Análise de Sistemas, Graduação em

Engenharia de Sistemas.

Técnico em Meio

Ambiente

Graduação em Engenharia Ambiental

e/ou Tecnólogo em Gestão Ambiental

e/ou Tecnólogo em Meio Ambiente,

Tecnólogo em Saneamento Ambiental.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

6 Matões

Técnico em

Agropecuária

Graduação em Engenharia Agrícola

e/ou Engenharia Agrícola e Ambiental,

Graduação em Engenharia Agronômica

e/ou Graduação em Agronomia,

Graduação em Licenciatura em

Ciências Agrárias e/ou Ciências

Agrícolas, Tecnólogo em Agronegócio

e/ou Gestão de Agronegócio ou

Agroecologia, Tecnólogo em

Agricultura e/ou Produção Agrícola

Agronômica, Graduação em Engenharia

Ambiental e/ou Tecnólogo em Gestão

Ambiental.

Técnico em

Eletroeletrônica

Graduação em Engenharia Elétrica,

Graduação em Engenharia Industrial

Elétrica, Graduação em Engenharia de

Telecomunicações e/ou Tecnologia em

Telecomunicações, Graduação em

ESTADO DO MARANHÃO

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DIRETORIA DE ENSINO

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Engenharia Mecatrônica e/ou

Graduação em Mecatrônica, Graduação

em Engenharia de Sistemas Elétricos,

Graduação em Engenharia Eletrônica,

Tecnólogo em Eletrônica de Sistemas

Digitais. Tecnólogo em Eletrônica

Industrial, Tecnólogo em Sistemas

Elétrico. Graduação em Engenharia de

Controle e Automação. Graduação em

Engenharia de Manutenção Eletrônica.

Técnico em

Manutenção e

Suporte em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

Análise de Sistemas, Graduação em

Engenharia de Sistemas.

7 Pindaré

Técnico em

Agropecuária

Graduação em Engenharia Agrícola

e/ou Engenharia Agrícola e Ambiental,

Graduação em Engenharia Agronômica

e/ou Graduação em Agronomia,

Graduação em Licenciatura em

Ciências Agrárias e/ou Ciências

Agrícolas, Tecnólogo em Agronegócio

e/ou Gestão de Agronegócio ou

Agroecologia, Tecnólogo em

Agricultura e/ou Produção Agrícola

Agronômica, Graduação em Engenharia

Ambiental e/ou Tecnólogo em Gestão

Ambiental.

Técnico em Meio

Ambiente

Graduação em Engenharia Ambiental

e/ou Tecnólogo em Gestão Ambiental

e/ou Tecnólogo em Meio Ambiente,

Tecnólogo em Saneamento Ambiental.

Técnico em

Recursos

Pesqueiros

Graduação em Engenharia de Pesca

e/ou Tecnólogo em Pesca, Tecnólogo

em Aquicultura.

Técnico em Graduação em Direito.

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Serviços Jurídicos

8 Presidente Dutra

Técnico em

Administração

Graduação em Administração e/ou

Ciências Administrativas e/ou

Tecnologia em Planejamento

Administrativo e/ou Gestão de

Recursos Humanos.

Técnico em

Manutenção e

Suporte em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

Análise de Sistemas, Graduação em

Engenharia de Sistemas.

Técnico em

Química

Graduação em Engenharia Química

e/ou Engenharia de Produção Química

e/ou Engenharia Industrial Química

e/ou Química Licenciatura.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

9 Santa Inês

Técnico em

Gerência de Saúde

Graduação em Gestão Hospitalar,

Graduação em Gestão da Qualidade,

Graduação em Administração,

Graduação em Enfermagem, Graduação

em Contabilidade, Tecnólogo em

Gestão Pública.

Técnico em

Agricultura

Graduação em Engenharia Agrícola

e/ou Engenharia Agrícola e Ambiental,

Graduação em Engenharia Agronômica

e/ou Graduação em Agronomia,

Graduação em Licenciatura em

Ciências Agrárias e/ou Ciências

Agrícolas, Tecnólogo em Agronegócio

e/ou Gestão de Agronegócio ou

Agroecologia, Tecnólogo em

Agricultura e/ou Produção Agrícola

Agronômica, Graduação em Engenharia

ESTADO DO MARANHÃO

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DIRETORIA DE ENSINO

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Ambiental e/ou Tecnólogo em Gestão

Ambiental.

Técnico em

Informática para

Internet

Graduação ou Licenciatura em

Computação ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou em

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

Gestão da Tecnologia da Informação

e/ou Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Engenharia

de Sistemas, Graduação em Análise de

Sistemas.

Técnico em

Registros e

Informações em

Saúde

Graduação em Enfermagem, Graduação

em Administração, Tecnólogo em

Gestão Hospitalar.

10 São José de

Ribamar

Técnico em

Agricultura

Graduação em Engenharia Agrícola

e/ou Engenharia Agrícola e Ambiental,

Graduação em Engenharia Agronômica

e/ou Graduação em Agronomia,

Graduação em Licenciatura em

Ciências Agrárias e/ou Ciências

Agrícolas, Tecnólogo em Agronegócio

e/ou Gestão de Agronegócio ou

Agroecologia, Tecnólogo em

Agricultura e/ou Produção Agrícola

Agronômica, Graduação em Engenharia

Ambiental e/ou Tecnólogo em Gestão

Ambiental.

Técnico em

Eletromecânica

Tecnólogo em automação industrial.

Tecnólogo em eletrônica industrial.

Tecnólogo em eletrotécnica industrial.

Tecnólogo em manutenção industrial.

Tecnólogo em mecatrônica industrial.

Tecnólogo em sistemas elétricos.

Graduação em engenharia eletrônica.

Graduação em engenharia elétrica.

Graduação em engenharia de

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automação. Graduação em engenharia

de controle e automação. Graduação em

engenharia mecatrônica. Graduação em

engenharia mecânica. Graduação em

engenharia produção mecânica.

Técnico em Guia de

Turismo

Graduação em Turismo e/ou Graduação

Tecnológica em Gestão de Turismo.

Graduação em Hotelaria e/ou Gestão

Hoteleira.

Técnico em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática ou em Sistemas de

Informação e Comunicação ou, em

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

ou, Tecnologia em Projetos de Sistemas

de Informações, Graduação em Análise

de Sistemas, Graduação em Gestão da

Tecnologia da Informação e/ou

Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Engenharia

de Sistemas.

11

São Luís

Técnico em

Eventos

Graduação em Turismo e/ou Graduação

Tecnológica em Gestão de Eventos.

Técnico em

Informática

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática ou em Sistemas de

Informação e Comunicação ou, em

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

ou, Tecnologia em Projetos de Sistemas

de Informações, Graduação em Análise

de Sistemas, Graduação em Gestão da

Tecnologia da Informação e/ou

Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Engenharia

de Sistemas.

Técnico em Meio Graduação em Engenharia Ambiental

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Ambiente e/ou Tecnólogo em Gestão Ambiental

e/ou Tecnólogo em Meio Ambiente,

Tecnólogo em Saneamento Ambiental.

Técnico em

Produção de Áudio

e Vídeo

Tecnólogo em Produção Audiovisual

e/ou Fotografia, Graduação em Cinema.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

12 Itaqui-Bacanga

Técnico em

Eletroeletrônica

Graduação em Engenharia Elétrica,

Graduação em Engenharia Industrial

Elétrica, Graduação em Engenharia de

Telecomunicações e/ou Tecnologia em

Telecomunicações, Graduação em

Engenharia Mecatrônica e/ou

Graduação em Mecatrônica, Graduação

em Engenharia de Sistemas Elétricos,

Graduação em Engenharia Eletrônica,

Tecnólogo em Eletrônica de Sistemas

Digitais. Tecnólogo em Eletrônica

Industrial, Tecnólogo em Sistemas

Elétrico. Graduação em Engenharia de

Controle e Automação. Graduação em

Engenharia de Manutenção Eletrônica.

Técnico em

Eletromecânica

Tecnólogo em automação industrial.

Tecnólogo em eletrônica industrial.

Tecnólogo em eletrotécnica industrial.

Tecnólogo em manutenção industrial.

Tecnólogo em mecatrônica industrial.

Tecnólogo em sistemas elétricos.

Graduação em engenharia eletrônica.

Graduação em engenharia elétrica.

Graduação em engenharia de

automação. Graduação em engenharia

de controle e automação. Graduação em

engenharia mecatrônica. Graduação em

engenharia mecânica. Graduação em

engenharia produção mecânica.

Técnico em

Informática para

Internet

Graduação ou Licenciatura em

Computação ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou em

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Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

Gestão da Tecnologia da Informação

e/ou Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Engenharia

de Sistemas, Graduação em Análise de

Sistemas.

Técnico em Portos

Graduação em Administração e/ou

Ciências Administrativas e/ou

Tecnólogo em Gestão Portuária,

Graduação em Logística e/ou

Tecnólogo em Gestão Portuária.

Tecnólogo em Sistema de Navegação

Fluvial, Tecnólogo em Logística.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

12.1

Itaqui Bacanga

Subsequente

Noturno

Segurança do

Trabalho

Graduação em Engenharia de

Segurança do Trabalho, Graduação em

Engenharia de Produção, Graduação em

Engenharia Civil, Graduação em

Tecnologia do Trabalho, Graduação em

Letras Licenciatura, Graduação em

Psicologia.

Vulcanização

Graduação em Engenharia de Materiais,

Graduação em Engenharia Química,

Graduação em Engenharia Mecânica,

Graduação em Engenharia de Produção.

13 Timon

Técnico em

Equipamentos

Biomédicos

Graduação em Engenharia Industrial

Elétrica ou Graduação em Engenharia

em Sistemas Elétricos, Graduação em

Engenharia Mecatrônica ou Graduação

em Tecnologia Mecatrônica, Graduação

em Engenharia de Telecomunicações,

Tecnólogo em Sistemas Biomédicos,

Graduação em Engenharia Biomédia.

Técnico em

Informática

Biomédica

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou Informática,

Graduação em Ciência da Computação

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e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou em

Sistema e Tecnologia da Informação.

Graduação em Engenharia de Software

e/ou Tecnologia em Projetos de

Sistemas de Informação, Graduação em

Análise de Sistemas, Graduação em

Gestão da Tecnologia da Informação

e/ou Tecnologia em Segurança da

Informação, Graduação em Logística

e/ou Tecnólogo em Logística e/ou

Tecnólogo em Comércio, Graduação

em Economia, Graduação em Ciências

Contábeis, Graduação em

Administração.

Técnico em

Logística

Graduação em Logística e/ou

Tecnólogo em Logística e/ou

Tecnólogo em Comércio, Graduação

em Economia, Graduação em Ciências

Contábeis, Graduação em

Administração.

Técnico em

Serviços Jurídicos

Graduação em Direito.

14

Componentes

curriculares comuns

a todos os cursos

Ética Profissional Graduação em Administração e/ou

Ciências Administrativas e/ou

Tecnologia em Planejamento

Administrativo e/ou Gestão de

Recursos Humanos. Empreendedorismo

Fundamentos de

Informática e

Programas e

Aplicativos

Graduação ou Licenciatura em

Computação e/ou em Informática,

Graduação em Ciência da Computação

e/ou Engenharia da Computação,

Graduação em Tecnologia em

Informática e/ou em Sistemas de

Informação e Comunicação e/ou

Sistema e Tecnologia da Informação,

Graduação em Engenharia de Software

ou, Tecnologia em Projetos de Sistemas

de Informações, Graduação em Análise

de Sistemas, Graduação em Engenharia

de Sistemas.

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ANEXO II

QUADRO DE ATRIBUIÇÃO DE PONTOS E AVALIAÇÃO CURRICULAR DE

TÍTULOS E EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL DOCENTE – EDUCAÇÃO

PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA DE NÍVEL MÉDIO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO CURRICULAR DE TÍTULOS E EXPERIÊNCIA

PROFISSIONAL DOCENTE

N° ESPECIFICAÇÃO DOS

TÍTULOS

COMPROVANTE QUANT.

MÁXIMO

VALOR

UNITÁRIO

PONTOS

MÁXIMMOS

1 GRADUAÇÃO

Cópia autenticada do

Diploma ou

Certidão, esta dentro

do prazo de 01 ano,

devidamente

registrado pelo órgão

competente

1.1

Curso Superior na área

específica para a qual está

concorrendo, devidamente

registrado pelo órgão

competente para Base

Técnica.

01 40 40

2 PÓS-GRADUAÇÃO

2.1

Título de Doutor em área

relacionada à Educação

ou a área de Formação. Cópia autenticada do

Diploma ou

Certidão, esta dentro

do prazo de 01 ano,

devidamente

registrado pelo órgão

competente.

01 20

20 2.2

Título de Mestre em área

relacionada à Educação

ou a área de Formação. 01 15

2.3

Título de Especialista em

área relacionada à

Educação ou a área de

Formação.

01 10

3 EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL EM DOCÊNCIA NAS ÁREAS DA

EDUCAÇÃO BÁSICA

3.1

Experiência Profissional

em Docência nas áreas da

Educação Básica ou

Ensino Superior /

Experiência exercida

como professor da

Educação Profissional

Técnica de Nível Médio e

de Ensino

Profissionalizante na área

para a qual pleiteia

1 - Se Servidor

Público: Certidão de

Tempo de Serviço,

com início e término

emitido pelo RH do

órgão, ou Termo de

Posse, acompanhado

último contracheque.

2 - Se Contratado

pela rede pública:

até 60

meses

Sem

experiência –

0 (zero)

pontos

De 01 a 12

meses – 6

pontos

De 13 a 24

30

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(apenas para os cargos

educação técnica/

profissional)

Contrato de trabalho

e seus respectivos

aditivos,

acompanhado do

último contracheque,

referente a cada

período da

contratação

temporária ou

certidão fornecida

pelo Recursos

Humanos do Órgão

com indicação do

período.

3 - Se empregado

pela rede privada: Carteira de Trabalho

(páginas com a

identificação e o

registro do contrato

de trabalho), com

início e término.

meses – 12

pontos

De 25 a 36

meses – 18

pontos

De 37 a 48

meses – 24

pontos

De 49 a 60

meses – 30

pontos

3.2 Aperfeiçoamento Até 05 cursos.

Certificado de Curso

de Aperfeiçoamento

na área relacionada

ao cargo pleiteado

com carga horária

mínima de 40h e

emitido por

Instituição

reconhecida pelo

MEC.

05

40 h – 2

pontos

Até 60 h – 4

pontos

Até 120 h – 6

pontos

Até 180 h – 8

pontos

Até 200 h –

10 pontos

10

TOTAL DE PONTOS: 100

Nota: O candidato poderá apresentar certificados de cursos com carga-horária superior a 200

(duzentas) horas, contudo só será pontuado o máximo de 10(dez) pontos.

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ANEXO III

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, _______________________________ ________, portador do RG nº _____________,

data de expedição _ / _ / _ , Órgão , CPF nº , venho, perante este instrumento, declarar que

não possuo comprovante de endereço em meu nome, sendo certo e verdadeiro que resido no

endereço abaixo descrito, seguindo, em anexo, documento comprobatório em nome de

terceiro:

Logradouro

(Rua/Avenida/Praça

Número

Apto /Complemento

Bairro

Cidade

Estado

CEP

Telefone de Contato

E-mail

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando estar ciente de que

responderei criminalmente, em caso de falsidade das informações aqui prestadas.

Local e data: ___________________, _________ de ____________________ de 20____.

Assinatura do Declarante: