SEGURO SAÚDE

CONCEITO E DISCIPLINA LEGAL

• Contrato que objetiva garantir o risco das despesas com a saúde do segurado (médicos, laboratórios e hospitais, até os limites máximos previstos na apólice por escolha do próprio segurado, observadas as inclusões e exclusões nela previstas.

• Não garante a saúde (o tratamento), mas o risco das despesas correspondentes.

• Diferente de contratos de assistência privada à saúde.

REGIME JURÍDICO DA SAÚDE

• Previsão constitucional• A) Como fundamento > dignidade da pessoa

humana – art. 1º, III. • B) Como integrante dos programas de

seguridade social > art. 196 a 200.• A saúde, portanto, é regida por um sistema

misto, público e privado.

SAÚDE COMO CAMPO DA ATIVIDADE PRIVADA

• Atividade integrante do SFN.• Atividade livre à iniciativa privada – CF 199.• Complementar ao sistema público.

REGÍME JURÍDICO DA ATIVIDADE PRIVADA

• Código Civil• Decreto-Lei 73/1966• Código de Defesa do Consumidor• Lei 9.656, de 3.06.1998.• Projeto de lei no Congresso Nacional.

CONFLITO INTERTEMPORAL DE LEIS

• Contratos privados regidos pela garantia constitucional do ato jurídico perfeito – art. 5º, XXXVI.

• O contrato é renovado ? Lei antiga• O contrato é novado? Lei nova• Lei 9.656/1996 – art. 35 • “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os

contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei”.

CONFLITO INTERTEMPORAL DE LEIS

• MP 1.665/1998 (um dia depois)• “A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos

celebrados anteriormente à vigência desta Lei dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei”.

• MP 1.665/1998-17 – art. 35. • “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos

celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”.

• Decisão STF – pg. 34.

SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

• Medicina de grupo.• Odontologia de grupo.• Sistemas próprios.• Cooperativas médicas.• Cooperativas odontológicas.• Plano de Administração.• Sistema de auto gestão.• Entidades filantrópicas.• Seguro-saúde.

SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

• Medicina e odontologia de grupo• Administra, sob a forma de pré-pagamento,

planos de saúde para pessoas, famílias ou empresas, nos quais o beneficiário paga mensal e antecipadamente, obtendo direito à cobertura médica nos limites previstos no contrato, em hospitais próprios ou rede conveniada.

SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

• Sistemas próprios• Pagamento posterior, no qual os participantes

dividem as despesas depois da realização do tratamento, nos limites contratuais.

• Cooperativas médicas• Atendimento por médicos cooperados e no sistema

de pré-pagamento. • O médico cooperado recebe proporcionalmente aos

seus atendimentos, obtendo dividendos ou participando dos prejuízos.

SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

• Plano de administração• A empresa contratante paga a terceira empresa para administrar o seu

plano de saúde.• As administradoras não assumem o risco decorrentes dos planos e não

possuem rede própria. • Sistema de auto gestão• A saúde é sua atividade-fim.• Empresas que têm planos de saúde próprios, gerenciando-os ou

contratando assessoria especializada e proporcionando benefícios a determinado grupo específico, em geral, associados ou empregados.

• Contratação de rede credenciada e referenciada. • Permitida livre utilização mediante ressarcimento dentro dos valores

estipulados no plano.

SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

• Entidades filantrópicas• Não têm fins lucrativos.• Operam planos de assistência à saúde mediante

certificado de filantropia emitido pelo Conselho Nacional de Assistência Social – CNAS.

• Seguro saúde• Modalidade administrada por seguradora, baseada em

cálculos atuariais, comprometendo-se a seguradora a ressarcir o segurado quanto a despesas médicas e hospitalares por ele incorridas em virtude de eventos previstos no contrato.

ADESÃO AO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE E CARÊNCIA

Classificado como contrato de adesão.Existência de modelos contratuais pré-redigidos, voltados para a adesão de grande número de interessados.Atipicidade pela forma de contratação > propostas parte do interessado na celebração do seguro e não o inverso.Liberdade contratual, considerando que a atividade é exercida em regime de concorrência (art. 14).Prêmio fixado em função de variáveis como cobertura e valor do reembolso.

INFORMAÇÃO PRÉ CONTRATUAL E O CORRETOR DE SEGURO SAÚDE

• Como atividade mercantil, seguradoras podem recorrer à publicidade.

• Publicidade vincula.• Atuação dos corretores de seguro > Lei 4.594/1964. • Prévia habilitação.• Independência.• Responsabilidade pessoal pelos prejuízos causados aos

clientes.• Responsabilidade pela coleta das informações do

consumidor e sua inclusão na proposta.• Responsabilidade pela manipulação das informações.

INFORMAÇÃO PRÉ CONTRATUAL E O CORRETOR DE SEGURO SAÚDE

• O corretor não é representante da seguradora.• Questão de conflito de interesses > principal e

agente.• Desvios na função > • - Corretores exclusivos;• - Intermediários institucionais > bancos

SEGURO INVIDIDUAL E COLETIVODIFERENÇAS NA ADESÃO

• Contratação individual• Feita pelo interessado por meio de corretor.• Iniciativa pela proposta – CC, art. 759.• Conhecimento pelo interessado das condições do

seguro.• Contratação pela internet.• Disponibilidade das condições gerais > obrigatória. • Má-fé do proponente ou representante > perda da

garantia e não devolução do prêmio pago – CC, art. 766.

SEGURO INVIDIDUAL E COLETIVODIFERENÇAS NA ADESÃO

• Contratação coletiva• Entre seguradora e estipulante • Estipulante > empresa, associação, órgão público.• Estipulação em favor de terceiros > grupo

segurado.• Segurado não pode contestar termos, apenas

exigir o cumprimento – CC, art. 466. • Integrante do grupo pode não aceitar integrá-lo

para efeito do seguro.

CARÊNCIA – CONCEITO E PRAZOS

• Carência > prazo para aquisição do direito à cobertura.

• Estabelecimento do necessário equilíbrio contratual.

• Estipulação direta e clara no contrato.• Exceções > parto prematuro.• Aproveitamento da carência > migração.• Prazos > arts. 12, V e 35-C Lei 9.656/1998

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

• Na proposta interessado presta declaração acerca do seu estado de saúde.

• Respostas a questionário formulado pela seguradora.

• Obrigatoriedade de resposta fundada na mais estrita boa-fé e probidade > art. 1.443 do CC.

ENTREVISTA QUALIFICADA

• Resolução nº 2 do Conselho de Saúde Suplementar.• Interessado escolhe médico da rede referenciada da

Seguradora para prestar a declaração, sem ônus adicional.• Objetivo principal de relacionar, se for o caso, todas as

doenças de conhecimento prévio do interessado e dos dependentes que integrarão o contrato.

• Função do médico de orientar no preenchimento da declaração acerca de todas as questões relativas às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, alternativas de cobertura e consequências de sua omissão.

DOENÇA PREEXISTENTE

• Jurisprudência > configuração no interesse da seguradora depende de exame médico prévio.

• Na inexistência do exame se presume que a seguradora assumiu o risco de cobrir toda e qualquer doença, inclusi ve a omitida intencionalmente (pg. 65).

CONCEITO DE DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE

• Aquela que o segurada sabia ser portador ou sofredor na época da proposta.

• Lei 9.961/2000 > ANS competente para normatizar conceitos.

• Questão > para configurar a preexistência é necessário que interessado tenha conhecimento do diagnóstico ou basta que perceba os sintomas da doença ou da lesão?

• Para jurisprudência diagnóstico é necessário.• Questão de prova.

CONSEQUÊNCIAS DA DECLARAÇÃO POSITIVA

• Caso se dê a contratação não se tratará de seguro, mas de financiamento.

• Lei 9.656/1998 abriu alternativas:• - Cobertura parcial temporária;• - Agravo do contrato.• Opção como direito exclusivo do interessado.

COBERTURA PARCIA TEMPORÁRIA

• Aquela que num prazo determinado admite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões previstas no contrato e relativas a doenças e lesões preexistentes.

• Efeito de uma carência.• Permite restabelecer o equilíbrio contratual

estatístico.

AGRAVO DO CONTRATO

• Acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou seguro de saúde.

• Na proposta a seguradora esclarece a diferença dos valores envolvidos.

• Limitado apenas à patologia que requeira evento cirúrgico e/ou uso de leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados a ela.

CONSEQUÊNCIAS DA OMISSÃO NA PRESTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES

• Dec.-Lei 73, art. 11.• CC, art. 766. • Inovação do parágrafo único do art. 766. • Lei 9.656/1998, art. 35-E. • Prova da lesão ou da doença preexistente• Ônus da seguradora > Dec.-Lei 73, art. 11, §

2º.• Lei 9.656/1998