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SSEECCRREETTAARRIIAA DDEE EESSTTAADDOO DDAA SSAAÚÚDDEE
DDOO EESSTTAADDOO DDEE SSÃÃOO PPAAUULLOO
II INFORME TÉCNICO
LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA
SETEMBRO 2003
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA “PROF. ALEXANDRE VRANJAC”
SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ENDEMIAS
INSTITUTO ADOLFO LUTZ
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS
INSTITUTO PASTEUR
2
APRESENTAÇÃO
Este segundo informe técnico referente às atividades de vigilância e controle da
Leishmaniose Visceral Americana - LVA, é parte da primeira revisão das atividades
contidas no informe anterior e que servirá para a elaboração do Manual de Vigilância e
Controle da Leishmaniose Visceral Americana no Estado de São Paulo, que vem a ser
a proposta da Secretaria de Estado da Saúde.
Com relação ao informe anterior, entre outras alterações, simplificou-se a
classificação dos municípios, revisou-se o esquema de tratamento para humanos, o
fluxo de notificação de casos humanos e caninos e, a vigilância e o controle vetorial.
Apesar do avanço ainda ser pequeno, para um efetivo controle desta parasitose
emergente no Estado de São Paulo, espera-se, com este segundo informe, estar
contribuindo para uma melhor orientação dos técnicos da SES e dos municípios.
Espera-se, também, que contribuições sejam encaminhadas, visando dentro de um
processo construtivo, o aperfeiçoamento do que será o futuro Manual.
Grupo de Trabalho da Leishmaniose Visceral Americana
3
PARTICIPANTES DA ELABORAÇÃO DESTE II INFORME TÉCNICO DE
LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA
Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves – SUCEN
Lisete Lage Cruz – CVE
Regina Gomes de Almeida – IAL
Maria de Lourdes Reichmann - IP
Adriana Lopes Vieira - SUCEN
Aparecida Helena Souza Gomes – IAL
Carmen Moreno Glasser - SUCEN
Clóvis Pauliquévis Jr – SUCEN
Denise Lotufo Estevan – DST/AIDS
Eunice B. Galati – FSP/USP
Hermínia Yohko Kanamura – SUCEN
José Eduardo Tolezano – IAL
Lílian Aparecida Colebrusco Rodas – SUCEN
Márcia Dalastra Laurenti – FM/USP
Maria Regina Cardoso Sandoval – IP
Ricardo Ciarovolli - SUCEN
Rita Maria da Silva - IAL
Roberta Maria F. Spínola - CVE
Rodrigo Angerami - CVE
Suely Yassumaro – SUCEN
Susy Perpétuo Sampaio – SUCEN
Vera Lucia P. Chioccola – IAL
Walquyria Pereira Pinto – DST/AIDS
4
ÍNDICE
1 – INTRODUÇÃO 6
2 – AGENTE ETIOLÓGICO 7
3 – RESERVATÓRIO 7
4 - VETOR E MODO DE TRANSMISSÃO 8
5 – PERÍODO DE INCUBAÇÃO 9
6 – PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE 9
7- SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE 9
8 - ASPECTOS CLÍNICOS 9
8.1 - ASPECTOS CLÍNICOS EM HUMANOS 9
8.1.1 - INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA 9
8.1.2 - INFECÇÕES OLIGOSSINTOMÁTICAS OU "SUB-CLÍNICAS" 10
8.1.3 - FORMA AGUDA 10
8.1.4 - CALAZAR CLÁSSICO 11
8.2 – EM CÃES 12
9 – DIAGNÓSTICO 13
9.1 – EM HUMANOS 13
9.1.1 - DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 13
9.1.2 - DADOS CLÍNICOS 13
9.1.3 - DADOS LABORATORIAIS 14
9.1.4 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 14
9.2 – EM CÃES 14
10 - TRATAMENTO 15
10.1 - EM HUMANOS 15
10.1.1 - MANUSEIO DA PLAQUETOPENIA 17
10.1.2 - PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL 18
10.1.3 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE 19
10.1.4 - CO-INFECÇÃO LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV 19
10.1.4.1 - ASPECTOS CLÍNICOS DA LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV 20
10.1.4.2 - DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV 21
10.1.4.3 - TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV 21
10.2 – EM CÃES 23
11 - VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 24
11.1 - DEFINIÇÃO DE CASO 24
11.1.1 - CASO HUMANO SUSPEITO 24
11.1.2 - CASO HUMANO CONFIRMADO 24
5
11.1.3 - CASO CANINO SUSPEITO 25
11.1.4 - CASO CANINO CONFIRMADO 27
11.1.5 - CASO AUTÓCTONE 27
11.2 - INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA 27
11.2.1 – CÃO SUSPEITO 28
11.2.2 - CASO SUSPEITO HUMANO 29
11.3 - CLASSIFICACÃO DO MUNICÍPIO 30
11.3.1 - SILENCIOSO NÃO RECEPTIVO 30
11.3.2 - SILENCIOSO RECEPTIVO 31
11.3.3 - EM INVESTIGAÇÃO 31
11.3.4 - MUNICÍPIOS COM TRANSMISSÃO CONFIRMADA 31
11.4 – ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 32
11.4.1 - DIRIGIDAS À POPULAÇÃO HUMANA 32
11.4.2 - DIRIGIDAS À POPULAÇÃO CANINA 32
11.5 - ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICA 33
11.5.1 - NOTIFICAÇÃO DE INSETOS INCÔMODOS PELA POPULAÇÃO 33
11.5.2 - LEVANTAMENTO ENTOMOLÓGICO 34
11.5.3 - INVESTIGAÇÃO DE FOCO 35
11.5.4 - UNIDADE FIXA 36
12 - MEDIDAS DE CONTROLE DE LVA 38
12.1 - CONTROLE DO RESERVATÓRIO CANINO 38
12.2 - CONTROLE DO VETOR 38
12.2.1 - MANEJO AMBIENTAL 39
12.2.2 - BORRIFAÇÃO COM INSETICIDA DE AÇÃO RESIDUAL 40
12.3 - AÇÕES EDUCATIVAS 41
12.3.1 - NOTIFICAÇÃO DE INSETOS SUSPEITOS 41
12.3.2 - CUIDADOS COM CÃES 41
12.3.3 - SANEAMENTO DOMICILIAR 42
13 - AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA CANINA FOCAL 43
14 - ORIENTAÇÕES PARA COLETA E ENVIO DE AMOSTRAS PARA O INSTITUTOADOLFO LUTZ
43
14.1 – PARA HUMANOS 43
14.2 – PARA CÃES 44
6
1 - INTRODUÇÃO
A Leishmaniose Visceral ou Calazar é uma infecção zoonótica que afeta animais
e o homem. Está amplamente distribuída em todo o mundo, ocorrendo na Ásia, na
Europa, na África e nas Américas.
Na América do Sul, o conhecimento da doença data de 1913, quando foi descrita
pela primeira vez no Paraguai o primeiro caso em necrópsia de paciente oriundo do
município de Corumbá - MS. Posteriormente, em 1934 a partir de um estudo realizado
por PENNA et al. para o diagnóstico e distribuição da febre amarela no Brasil, 41 casos
positivos para o protozoário foram identificados em lâminas de viscerotomias praticadas
post-mortem. Esses indivíduos eram oriundos das Regiões Norte e Nordeste.
A transmissão da doença vem sendo descrita em vários municípios, de todas as
regiões do Brasil, exceto na região Sul. A doença ocorre em zonas rurais, periurbanas e
urbanas de grandes centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG),
Araçatuba (SP), Corumbá e Três Lagoas (MS) entre outros. Atualmente, no Brasil a
LVA está registrada em 19 dos 27 estados (dado em revisão - FUNASA 2003).
No Estado de São Paulo a doença era conhecida apenas devido a casos
importados, aqui diagnosticados. Porém, em 1998, no Município de Araçatuba, região
oeste do Estado, foram detectados cães com suspeita de LVA e presença de
Leishmania sp. em exame parasitológico direto. Este fato associado à presença do
inseto transmissor - Lutzomyia longipalpis - no município, detectada em 1997,
desencadeou uma investigação epidemiológica que levou à identificação de Leishmania
(L.) chagasi como agente causal, confirmando a transmissão autóctone de LVA em
cães na área urbana de Araçatuba e, em 1999 houve a confirmação do primeiro caso
autóctone humano no Estado de São Paulo, no município de Araçatuba.
Até julho de 2003, em 41 municípios da região Oeste do Estado foi identificado o
vetor Lu. longipalpis; destes, 23 municípios, apresentaram transmissão da leishmaniose
visceral canina, com positividades variando de 2,2 a 10,1%; e destes, 13 municípios
apresentaram casos humanos autóctones. Embora todos os esforços venham sendo
empenhados no sentido de conter a expansão da doença, verifica-se que à medida que
há a adaptação do vetor nos municípios do Estado, somado ao fluxo migratório,
7
responsável pela introdução da fonte de infecção para o vetor; a endemia está em plena
expansão pelo território paulista.
Com isso, nesse segundo informe, estão descritas as ações de controle da
leishmaniose visceral, com referência aos três elos da cadeia epidemiológica e, tem
como principal objetivo orientar os profissionais de saúde e de outros setores do poder
público e da sociedade no controle da endemia.
2 – AGENTE ETIOLÓGICO
É um protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania, com três
espécies envolvidas com a infecção na leishmaniose visceral, dependendo da região
geográfica: Leishmania (L.) donovani, na Ásia e África; Leishmania (L.) infantum na
Ásia, Europa e África, e Leishmania (L.) chagasi nas Américas (incluindo o Brasil), onde
a doença é denominada Leishmaniose Visceral Americana (LVA) ou Calazar
Neotropical.
As leishmanias apresentam duas formas: uma flagelada ou promastigota,
encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aflagelada ou amastigota, que é
intracelular obrigatória, sendo encontrada nas células do sistema fagocítico
mononuclear do hospedeiro vertebrado.
3 - RESERVATÓRIO
São animais vertebrados, mamíferos, principalmente canídeos, sendo os mais
importantes a raposa , no ciclo silvestre e rural e o cão , no ciclo rural e,
particularmente, nas áreas urbanas.
Destacam-se no ciclo silvestre e rural a raposa – Lycalopex vetulus, no Nordeste
do Brasil e Cerdocyon thous, na Amazônia brasileira, nas regiões Centro-Oeste e
Sudeste.
Tanto no Brasil como nas Américas, o cão doméstico – Canis familiaris é o
principal reservatório da Leishmania (L.) chagasi no ciclo rural e, especialmente, no
urbano, sendo este animal a principal fonte de infecção para o homem.
8
Os gambás, também, têm sido apontados como reservatórios do parasita. Na
Bahia, isolou-se o parasita de Didelphis albiventris e, na Colômbia, Didelphis
marsupialis parece ter importância significativa na epidemiologia da doença.
4 - VETOR E MODO DE TRANSMISSÃO
O vetor da LVA é um inseto da família Phlebotominae, cuja principal espécie é a
Lutzomyia longipalpis, nas Américas. Embora, na Colômbia e na Venezuela, ao lado
desta espécie, tenha sido descrita a participação da Lutzomyia evansi e, no Brasil, nas
cidades de Corumbá e Ladário, no Estado de Mato Grosso do Sul, a Lutzomyia cruzi
vem sendo a responsável pela transmissão da doença.
Os insetos desta subfamília são pequenos (cerca de 2,5 - 3,0 mm) de coloração
cor palha e, em posição de repouso, suas asas permanecem erectas e semi abertas.
Devido a essas características são popularmente conhecidos como mosquito palha e
asa dura e em algumas regiões do Estado de São Paulo são chamados de birigui.
O ciclo biológico do vetor se processa no ambiente terrestre e passa por 4 fases:
ovo, larva – com 4 estádios, pupa e adulto. Desenvolvem-se em locais úmidos,
sombreados e ricos em matéria orgânica. À temperaturas entre 25 - 28ºC, o
desenvolvimento do ovo à fase adulta ocorre em cerca de 30 dias. As formas aladas
abrigam-se nos mesmos locais dos criadouros e em anexos peridomiciliares,
principalmente em abrigos de animais domésticos. Somente as fêmeas são
hematófagas obrigatórias, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos
ovos. Estes insetos sugam uma ampla gama de animais vertebrados de sangue quente.
Em zona urbana do município de Araçatuba – SP verificou-se que entre os animais
vertebrados o cão parece ser a principal fonte de alimentação. A atividade
hematofágica, predominantemente, noturna inicia-se cerca de 1 hora após o
crepúsculo. Ambos os sexos tendem a não se afastar muito de seus criadouros ou
locais de abrigo podendo se deslocar até cerca de 1 Km, com a expressiva maioria não
indo além dos 250 m. Em laboratório, a longevidade da fêmea é estimada, em média,
de 20 dias.
Até o momento, não foi comprovada a transmissão direta de animal para animal,
animal para pessoa ou pessoa para pessoa.
9
5 - PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Em seres humano, varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média de 2 a 4
meses.
Em animais,este período varia de 3 a 7 meses, podendo se manifestar após
anos depois de terem saído de áreas endêmicas.
6 - PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Ocorre enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante dos
animais.
7- SUSCEPTIBILIDADE E IMUNIDADE
A suscetibilidade é universal, porém a incidência é maior em crianças menores
de 5 anos de idade.
8 - ASPECTOS CLÍNICOS
8.1 - ASPECTOS CLÍNICOS EM HUMANOS
Dependendo da interação agente – hospedeiro, a infecção por L. (L.) chagasi
pode resultar em diferentes tipos de infecção e manifestações clínicas, em função da
resposta do organismo infectado.
8.1.1 - INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA
Ocorre quando a resposta ao agente é uma reação local com destruição do
parasita fagocitado por histiócitos e interação parasita-hospedeiro, com persistência do
parasita na forma latente no organismo, por tempo indeterminado.
10
Esta forma clínica é evidenciada em diferentes estudos clínicos que mostram alta
taxa de indivíduos sorologicamente positivos ou reatores no teste intradérmico, sem
evidência de doença clínica. Cerca de 30% dos adultos de áreas endêmicas tem teste
intradérmico fortemente positivo sem história de doença prévia.
Quando a resposta do organismo se dá através de fagocitose e multiplicação dos
parasitas dentro dos macrófagos com disseminação para o sistema reticuloendotelial,
dependendo de fatores de risco associados, temos um espectro de doença que varia
desde formas oligossintomáticas ("sub-clínicas") até a síndrome completa ou calazar
propriamente dito.
8.1.2 - INFECÇÕES OLIGOSSINTOMÁTICAS OU "SUB-CLÍNICAS"
Esta forma é a mais freqüente nas áreas endêmicas. Devido à presença da
Leishmania nos macrófagos teciduais, pulmões, intestinos, linfonodos e, principalmente,
nos órgãos hematopoiéticos, surgem manifestações inespecíficas como: febre, tosse
seca, diarréia, sudorese, adinamia persistente e discreta visceromegalia, com baço
geralmente impalpável e fígado um pouco aumentado. Estes sintomas podem persistir
por cerca de 3 a 6 meses com resolução espontânea sem terapêutica específica ou
evoluir para calazar clássico no período de 2 a 15 meses.
Entre os fatores de risco associados com o desenvolvimento do calazar estão a
desnutrição (crianças desnutridas infectadas têm um risco relativo nove vezes maior de
desenvolver calazar quando infectadas do que crianças nutridas) e imunossupressão
primária ou secundária (principalmente infecção pelo HIV).
8.1.3 - FORMA AGUDA
A forma aguda disentérica caracteriza-se por febre alta, tosse e diarréia
acentuada podendo ser semelhante a quadros sépticos. Pode haver alterações
hematológicas e hepatoesplenomegalia discreta, podendo o fígado estar normal e o
baço não ultrapassar 5 cm. Geralmente, tem menos de 2 meses de história. O quadro
pode ser confundido com o da febre tifóide, malária, esquistossomose mansônica,
11
doença de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose aguda e outras doenças
febris agudas.
A elevação de globulinas séricas é marcante com grande concentração de
anticorpos específicos IgM e IgG anti-leishmania. O encontro do parasita no mielograma
não é tão habitual como nos casos clássicos, porém o parasitismo esplênico e hepático
é intenso.
8.1.4 - CALAZAR CLÁSSICO
As características desta forma são semelhantes nas diferentes regiões do
mundo, sendo uma doença de evolução prolongada com sinais de desnutrição proteico-
calórica e aspecto edemaciado do paciente com abdomen protuso devido a
hepatoesplenomegalia. As alterações de pele (coloração pardacenta ou de cera velha
nas Américas e escurecida na Índia), são freqüentemente observadas.
Nos casos de calazar clássico com manifestações agudas pode haver um início
abrupto com febre alta. Os sintomas iniciais são pouco característicos, porém a febre é
persistente com 2 a 3 picos diários ou às vezes, intermitentes. Associam-se sintomas
gastrointestinais (diarréia, disenteria ou obstipação, náuseas e vômitos), adinamia,
prostração, sonolência, mal estar e progressivo emagrecimento. Podem ocorrer
manifestações hemorrágicas como epistaxes, petéquias, sangramento gengival e
outros, porém pouco freqüentes no início do quadro. As manifestações respiratórias
lembram um "resfriado comum que não está passando", com tosse seca ou pouco
produtiva.
No período de estado as características da doença ficam mais marcantes. A
febre quase sempre está presente variando de 37 a 38ºC, chegando a 40ºC
ocasionalmente, quase sempre devido a complicações bacterianas ou virais
associadas. É freqüente febre irregular com períodos de apirexia de 1 ou 2 semanas.
Há um emagrecimento lento que leva a caquexia acentuada apesar do apetite
preservado. Associa-se palidez, cabelos secos e quebradiços, cílios alongados,
dificuldade de deambulação, edema de pés e mãos. O abdômen é volumoso às custas
12
de exuberante hepatoesplenomegalia. O baço é de consistência elástica ou levemente
endurecida atingindo a cicatriz umbilical ou, em alguns casos, a crista ilíaca do lado
oposto. A hepatomegalia pode atingir diversos tamanhos, há o aumento tanto do lobo
direito como do esquerdo e, às vezes, fazendo um plastrão único com o baço, dando a
impressão de uma única víscera no abdômen. A sintomatologia geral é rica e, além da
tosse e sintomas gastrointestinais, são comuns: dispnéia de esforço, cefaléia, zumbido,
dores musculares, artralgia, retardo da puberdade e amenorréia.
Na fase final os pacientes estão gravemente enfermos, embora tolerem níveis
críticos de hemoglobina no sangue periférico (5 – 6g%). São comuns dispnéia ao
mínimo esforço, sopro sistólico plurifocal e insuficiência cardíaca. A pancitopenia
periférica com globulinas elevadas é regra. Estes casos geralmente não respondem
prontamente ao tratamento habitual e o óbito é freqüente como conseqüência de
complicações. As causas de óbito mais comuns são broncopneumonias,
gastroenterites, septicemias, hemorragias agudas, insuficiência cardíaca devido à
anemia grave, caquexia e coagulopatias transfusionais.
8.2 – EM CÃES
A intensidade do parasitismo aparentemente não está associada diretamente à
gravidade do quadro clínico, podendo ser observados cães muito infectados, com
sintomatologia leve.
A enfermidade é de gravidade variável e as lesões cutâneas são as observações
mais freqüentes e aparentes, consistindo em áreas de alopecia, com descamação
eczematosa, principalmente ao redor dos olhos (óculos), nas articulações e pregas de
pele. Algumas vezes, observam-se pequenas ulcerações, que podem ou não estar
cobertas por crostas, no focinho, pavilhão auricular e dorso. As lesões cutâneas
apresentam-se infectadas por grande quantidade de Leishmania sp. Podem ser
observadas ulcerações nas mucosas nasal e bucal, o que favorece ao vetor um acesso
direto aos macrófagos parasitados das lesões cutâneas.
13
Ocorrem, com freqüência, conjuntivite, queratite e anemia. O sinal
patognomônico da leishmaniose visceral canina e, comum na maioria dos casos
sintomáticos, é o crescimento exagerado das unhas ou onicogrifose.
Na doença crônica, muitos animais, manifestam anorexia, febre irregular, apatia,
polipnéia, palidez de mucosas, caquexia, linfoadenopatia generalizada, leucopenia,
emaciação, hepatoesplenomegalia. Em alguns casos ocorrem edemas em diferentes
partes do corpo e hemorragias nasais. Não são raros longos períodos de remissão,
seguidos pelo reaparecimento da doença. Mais freqüentemente, a infecção progride
lentamente para a morte. As hemorragias por trombocitopenia também podem ser
fatais.
As lesões observadas à necropsia consistem, principalmente, no
desaparecimento do tecido adiposo, esplenomegalia, hepatomegalia, medula óssea de
consistência gelatinosa e de cor vermelha intensa, linfoadenopatia e ulcerações no
intestino, que podem não estar presentes.
9 – DIAGNÓSTICO
9.1 – EM HUMANOS
O diagnóstico é baseado em dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais:
9.1.1 - DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Avaliar o local de residência ou viagens para áreas reconhecidamente
endêmicas ou com possibilidade de introdução recente da doença. Também, deverão
ser avaliadas a ocorrência de casos caninos e a presença do vetor.
9.1.2 - DADOS CLÍNICOS
A síndrome clássica de febre, hepatoesplenomegalia, anemia e manifestações
hemorrágicas é bastante sugestiva de calazar. As formas oligossintomáticas são de
14
difícil diagnóstico fora das áreas de transmissão já conhecidas, devendo-se estar
atento, portanto, para quadros de tosse persistente, diarréia intermitente por mais de
três semanas, adinamia, aumento discreto de fígado e/ou baço, geralmente sem febre.
Estes quadros, freqüentemente, são confundidos com processos virais ou
enteroparasitoses.
9.1.3 - DADOS LABORATORIAIS
Observa-se no calazar clássico várias alterações no hemograma como: anemia,
com hemoglobina inferior a 10g%; leucopenia, com leucócitos podendo ser inferiores a
2.000 células/mm³ e plaquetopenia, com plaquetas inferiores a 100.000 células/mm³ e,
freqüentemente, abaixo de 40.000 células/mm³. Podem ser observadas alterações de
enzimas hepáticas com valores de transaminases duas vezes maior que o valor normal.
As proteínas plasmáticas mostram albumina inferior a 3,5g% e globulinas muito
elevadas, acima de 5g%, podendo chegar a 10g%, com aumento específico da fração
gama o que é bastante característico e representa a grande quantidade de anticorpos
específicos no soro. No calazar agudo os achados laboratoriais são menos evidentes,
com anemia e leucopenia discretas e plaquetas normais, porém as globulinas estão
elevadas. Na forma oligossintomática os exames laboratoriais estão normais ou com
discretas alterações comuns as parasitoses intestinais.
9.1.4 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve considerar a febre tifóide, tuberculose, malária,
esquistossomose, AIDS, mononucleose infecciosa, hepatite crônica, cirrose, leucemia,
linfoma e endocardite bacteriana.
9.2 – EM CÃES
O diagnóstico de escolha é a demonstração do parasito através de exame direto
de amostras coletadas de lesão de pele, biópsia de linfonodo ou medula. Em município
em que a transmissão da LVA ainda não tenha sido confirmada deverá ser realizada a
15
identificação da espécie de Leishmania, confirmada pelos laboratórios de referência
nacional.
O diagnóstico deverá ser feito em todos os cães que compõe a área delimitada
nos municípios com transmissão autóctone confirmada de LVA, através de exames
sorológicos: Reação de imunofluorescência direta (RIFI), kit Biomanguinhos, sendo que
o resultado considerado positivo tem como ponto de corte o título igual ou superior a
1:40.
10 - TRATAMENTO
10.1 - EM HUMANOS
As opções terapêuticas para o tratamento de humanos são:
A) Antimoniato Pentavalente (Antimoniato N-metil-glucamina)
O antimoniato pentavalente (Sbv), comercialmente conhecida como Glucantime,
é considerada como droga de primeira escolha e, seu esquema terapêutico é
padronizado conforme recomendações da OMS. A droga disponível no Brasil é
apresentada na forma de frascos de 5ml que contêm 1,5g do antimoniato bruto,
correspondendo a 405 mg de Sbv, 1ml equivale a 81mg d Sbv .
Tempo de tratamento mínimo 20 dias e máximo de 40 dias.Nos casos de recidiva
da doença, a FUNASA recomenda um segundo tratamento mais prolongado ( 30 ou 40
dias) com a mesma droga, antes de considerar que o paciente é refratário ao
tratamento com antimônios. ( anexo 3)
Todo paciente deve ser avaliado clinicamente antes do início de tratamento.
Atenção especial deve ser dada a pacientes acima de 50 anos e àqueles com
antecedentes de hepatopatia, nefropatia e pancreatopatia crônicas, risco para doenças
cardiovasculares (arritmias, doença coronariana, cardiopatias congênitas, hipertensão
arterial crônica, Doença de Chagas etc...).
A dose preconizada é de 20mg/Sbv/kg/dia, por via endovenosa (EV) ou
intramuscular (IM). O cálculo da dose se dá a partir de mg/Sbv /kg/dia. O
limite máximo é de 3 ampolas (15ml ou 1215 mg Sbv) ao dia.
16
! Recomenda-se avaliação eletrocardiográfica antes do início do
tratamento e semanalmente após o início do mesmo. Durante o
tratamento é recomendada a realização de pelo menos um
eletrocardiograma semanal até o fim do tratamento.No caso de
pacientes que apresentem comorbidades passíveis de complicação,
preconiza-se exame eletrocardiográfico duas vezes por semana.
! O ideal é que a monitorização cardíaca contínua durante a infusão do
medicamento até, no mínimo, 30 minutos após o término do mesmo,
deva ser realizada rotineiramente, principalmente para aqueles
pacientes que apresentem maior risco para o desenvolvimento de
arritmias cardíacas.
! Caso seja(m) verificada(s) alteração eletrocardiográficas durante o
tratamento, intensificar monitorização clínica e eletrocardiográfica do
paciente; nessas situações avaliar caso a caso a necessidade de
suspensão do tratamento, caso a caso.
! As alterações cardíacas secundárias ao tratamento mais
freqüentemente relatadas são as alterações de repolarização
(representadas pelo achatamento ou inversão da onda T e o
alargamento do espaço QT) e alterações de ritmo.
! Exames bioquímicos (uréia, creatinina, transaminases (AST/TGO e
ALT/TGP), bilirrubinas, fosfatase alcalina, amilase), dosagem de
eletrólitos (sódio, potássio) e hemograma devem ser realizados
semanalmente a fim de se identificar possíveis efeitos adversos e/ou
descompensação de patologias prévias (hepatopatia e nefropatias).
Avaliar caso a caso as alterações e as medidas a serem adotadas,
dentre as quais a redução ou suspensão da droga.
O uso do antimoniato pentavalente é contra-indicado em gestantes,
pacientes com insuficiência renal e/ou hepatocítica, arritmias cardíacas e
Doença de Chagas.
17
B) Esquemas alternativos
Dentre os esquemas alternativos de tratamento incluem-se a Anfotericina B,
Anfotericina B lipossomal, Anfotericina B coloidal, Pentamidina.
10.1.1 - MANUSEIO DA PLAQUETOPENIA
Nos casos de plaquetopenia, em que o número total de plaquetas for inferior a
50.000 células / mm³ (cinqüenta mil), recomenda-se que a via de administração
parenteral de medicamentos,incluindo-se a do antimonial pentavalente, seja
endovenosa (EV). Isso se deve ao fato de que a via intramuscular (IM) oferece grande
risco de formação de hematomas (inclusive intramusculares), os quais, além de
proporcionar grande desconforto ao paciente, podem ser foco de infecções
secundárias.
No caso da adoção da via IM é fundamental observar o surgimento de sinais
flogísticos locais (dor, calor, hiperemia, edema/enduramento). Nestes casos, descartar
a região acometida como local de aplicação. Se necessário, reavaliar o número de
plaquetas e adotar a via EV.
! Em pacientes com plaquetopenia em que o número total de
plaquetas for inferior a 10.000 (dez mil) células/ mm3 recomenda-se
considerar a transfusão profilática de plaquetas mesmo na ausência
de sangramentos ativos.
! Em situações de sangramentos ativos, quando possível, deve-se
adotar medidas locais (compressão, tamponamentos , aplicação de
gelo etc.) .Entretanto, quando medidas locais não forem efetivas e/ou
paciente sob risco de vida (hemorragia gastrointestinal, hematúria
etc.) a transfusão de plaquetas deve ser considerada.
18
10.1.2 - PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
Pacientes com LVA freqüentemente apresentam neutropenia (número de
neutrófilos inferior a 1000 células/ mm3) associada a leucopenia. Nessas situações tais
pacientes apresentam risco elevado para infecções bacterianas e fúngicas secundárias,
muitas vezes evoluindo para sepse. Diante disso, nessas situações recomenda-se a
investigação de possíveis focos infecciosos através de:
! Hemograma;
! Hemocultura (no mínimo 3 amostras);
! Urina I / EAS;
! Urocultura;
! Raio X de tórax e seios da face;
! Cultura de escarro;
! Punção liquórica (citologia, bioquímica e cultura) caso haja sinais de
infecção de sistema nervoso central, tais como: cefaléia, náusea /
vômito, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência, crises
convulsivas, etc:
- Avaliar número de plaquetas antes da punção;
- Descartar hemorragia em sistema nervoso central;
! Ficar atento sempre para contaminação de cateteres periféricos e
centrais.
A escolha do antibiótico a ser administrado deve ser fundamentada, sempre que
possível, nos microorganismos isolados. Quando houver evidências de infecções
secundárias, mas sem o isolamento de microorganismos, optar por antibioticoterapia de
amplo espectro.
19
10.1.3 - ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE
A avaliação da resposta à terapêutica é feita através da regressão da febre nos
primeiros cinco dias de tratamento, melhora do estado geral e nutricional, regressão da
esplenomegalia em aproximadamente 50% e melhora dos parâmetros hematológicos
até o término do esquema.
Os critérios de cura clínica são: aumento progressivo de peso, regressão da
esplenomegalia (baço residual pode persistir por meses); ausência de febre, a partir da
primeira semana de tratamento e, normalização dos exames laboratoriais inespecíficos,
a partir da segunda semana de tratamento.
O paciente deverá ter seguimento durante um ano, sendo mensal nos primeiros
seis meses e trimestral a partir do sexto mês.
10.1.4 - CO-INFECÇÃO LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV
A leishmaniose visceral (LV) é uma doença de crescente importância em
indivíduos portadores da infecção por HIV, o que vem motivando recomendações para
que esta doença seja incluída como critério indicativo de diagnóstico de AIDS.
A partir de meados da década de oitenta esta co-infecção tornou-se a principal
causa de aumento de incidência de LV na região do Mediterrâneo, tendo sido registrada
em 33 países de vários continentes - Ásia, África, América do Sul (inclusive o Brasil) e
Europa - com aproximadamente 2.000 casos notificados até o ano 2000, a maioria dos
quais em países do sudoeste europeu (Espanha, Portugal, França e Itália).
Com o advento da HAART (Highly active antiretroviral therapy) houve, nos
últimos anos, uma significativa mudança na epidemiologia e no prognóstico da co-
infecção, com evidente constatação de redução da incidência. em .países como a Itália,
França e Espanha.
No Brasil, a ampliação da área de distribuição geográfica da AIDS e sua
extensão para camadas mais pobres da população e a crescente urbanização da LV
fazem supor que a prevalência da co-infecção LV / HIV venha a aumentar nos próximos
20
anos. Por outro lado, dado que a HAART é amplamente distribuída em nosso país, é
possível que também aqui seja verificado impacto na redução da incidência.
A manifestação da leishmaniose como doença associada à AIDS pode ocorrer
após infecção primária por Leishmania sp ou após reativação de infecção pregressa,
reativação esta associada à imunodeficiência causada pelo HIV.
Em algumas regiões de Portugal e da Espanha a LV é a terceira infecção
oportunista mais comum em casos de AIDS. Nestes países, a elevada freqüência desta
associação é devida tanto à reativação da infecção leishmaniótica quanto a uma forma
alternativa (antroponótica) de infecção primária, decorrente da inoculação intra-venosa
de Leishmania sp, por meio de compartilhamento de agulhas e seringas, entre viciados
em drogas (transmissão inter-humana). Dentre os casos notificados, cerca de 90%
eram do sexo masculino, predominantemente na faixa etária de 31 a 40 anos e, na
distribuição da casuística por categoria de exposição ao HIV, houve predomínio de
usuários de drogas endovenosas.
10.1.4.1 - ASPECTOS CLÍNICOS DA LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV
A tríade clássica – febre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia – se manifesta em
75% dos casos. Estudo recente comparando 73 casos de LV / AIDS com 39 casos de
LV clássica evidenciou menor freqüência de esplenomegalia (80.8%) entre os pacientes
HIV positivos do que entre os HIV negativos (97.4%). Dentre outros dados observados
nesta série cabe destacar que as contagens de linfócitos CD4 resultaram menores que
200 células/ mm3 em 87.1% dos casos de AIDS.
Da mesma forma que na LV clássica a hipergamaglobulinemia é uma importante
alteração laboratorial.
Outros sintomas e sinais comuns são: astenia, emagrecimento e adenomegalias.
O acometimento de trato gastrointestinal é freqüente podendo ocorrer diarréia, disfagia,
odinofagia e epigastralgia. O trato respiratório é freqüentemente envolvido, geralmente
de forma assintomática. O acometimento cutâneo isolado é incomum, havendo,
entretanto, relatos de casos de encontro de amastigotas em pele íntegra, em tatuagens,
e em lesões de Sarcoma de Kaposi, herpes simples e herpes zoster.
21
Devem ser incluídas no diagnóstico diferencial doenças oportunísticas tais como:
tuberculose disseminada, micobacterioses outras disseminadas, linfomas, infecção por
CMV , infecções fúngicas entre outras . O diagnóstico diferencial entre Histoplasmose e
LVA é de extrema importância , não apenas em relação às manifestações clínicas ,
mas devido a conhecida semelhança morfológica no exame parasitológico direto entre
os respectivos agentes etiológicos .
10.1.4.2 - DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV
Testes usados em estudos epidemiológicos de larga escala, como sorologia e
reação de Montenegro têm, notadamente em HIV positivos, baixa sensibilidade. Mais
de 40% dos pacientes com co-infecção têm testes sorológicos para Leishmania
negativos sendo, portanto, a demonstração do parasita, em tecidos, pré-requisito para o
diagnóstico e para instituição do tratamento.
O isolamento do agente em amostras de sangue, através de exame direto ou
cultura, tem positividade maior do que a observada na LV clássica, mas não se constitui
em método diagnóstico de eleição dado que sua sensibilidade é menor do que a
verificada em materiais obtidos a partir de medula óssea, sendo que sensibilidade de 70
a 93% e de 60 a 100% são registradas, respectivamente, em exame direto de aspirado
e em mielocultura. São, também, relatados em vários trabalhos, isolamento de
Leishmania sp em material de biópsias de gânglios e de trato gastrintestinal.
Quanto às medidas de vigilância impõem-se, entre outras, o diagnóstico precoce
dos casos de co-infecção. Para que este diagnóstico seja implementado, o Programa
Estadual de Controle de DST/AIDS recomenda a realização de teste sorológico anti-HIV
em todos os pacientes com leishmaniose visceral maiores de 13 anos que residam nas
áreas endêmicas do Estado de São Paulo.
10.1.4.3 - TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE VISCERAL / HIV
O tratamento utilizado na co-infecção tem sido semelhante ao indicado para a LV
em indivíduos imunocompetentes.
22
! ANTIMONIAL PENTAVALENTE
A droga de escolha é o antimonial pentavalente (Sbv), na dose de 20mg/Kg/dia,
sem limite máximo diário, durante quatro semanas, período que pode ser prolongado
dependendo da resposta.
De preferência a via de administração é intra-venosa, pois a aplicação
intramuscular, além de dolorosa, pode ser impraticável devido ao grande volume da
solução.
Quanto aos efeitos colaterais, verifica-se toxicidade pancreática, cardíaca e
renal. Dosagem das enzimas pancreáticas, hepáticas, avaliação da função renal e
eletrocardiograma devem ser solicitados antes e durante o tratamento. Hiperamilasemia
é muito freqüente e pancreatite pode ocorrer, principalmente em imunocomprometidos.
Até o momento, não existem dados suficientes na literatura com relação a
interação medicamentosa entre Glucantime e Antiretrovirais. Recomenda-se
monitorização laboratorial rigorosa na co-administração de drogas que potencialmente
causam pancreatite, como: DDI, d4T e 3TC.
! ANFOTERICINA B
A Anfotericina B é uma alternativa, já que é um potente agente anti-Leishmania
que pode ser usado como droga opcional de primeira linha. A dose é de 0,5mg/Kg/dia
até uma dose total de 1,5 a 2,0g. Dentre os efeitos adversos mais importantes temos a
nefrotoxicidade, hipocalemia, hipomagnesemia e anemia.
! OUTROS ESQUEMAS
Outras drogas já foram testadas, porém com experiência muito limitada, dentre
elas: Pentamidina, Itraconazol, Paramomicina, Tetraciclina, Allopurinol, Miltefosina,além
da combinação de antimonial com Interferon-gama.
23
! PROFILAXIA SECUNDÁRIA
A terapia de manutenção está indicada em todos os casos. Dentre os pacientes
co-infectados, 60 à 90% apresentam recidivas após 12 meses de tratamento. Não
dispomos de estudos randomizados comparando as drogas. O Glucantime tem se
mostrado eficaz na terapia de supressão. Em um estudo de 37 pacientes
acompanhados durante um ano, 93% não apresentaram recidivas.
Sugere-se a manutenção do Glucantime como primeira opção, na dose de 850
mg/mês. A dose da Anfotericina B não está estabelecida, podendo ser utilizada
Anfotericina lipossomal, 03mg/Kg/mês (dose máxima 200mg/mês) ou Pentamidina intra-
venosa, na dose de 04mg/Kg, 2 à 4 vezes/semana, como alternativas. Alguns trabalhos
têm sugerido o uso do Itraconazol, na dose de 400 mg/dia, porém com experiência
ainda muito limitada.
Até que sejam realizados estudos conclusivos, a profilaxia secundária não deve
ser interrompida mesmo nos casos em que houver melhora da resposta imune após a
utilização de HAART.
10.2 – EM CÃES
As tentativas de tratamento de cães, utilizando drogas que tem eficácia em
humanos, não tem logrado êxito.
Vários ensaios terapêuticos resultaram em fracasso ou até exacerbação da
doença, ou então, há apenas a melhora do estado geral e dos sintomas, mas o
parasitismo permanece, continuando o animal a ser uma fonte de infecção para o
flebotomíneo.
Além disto, o tratamento de cães pode induzir resistência dos parasitas.
Portanto, os medicamentos utilizados para tratamento humano NÃO devem ser
usados no tratamento canino, a fim de evitar o desenvolvimento de cepas
resistentes, o que dificultaria ainda mais o tratamento da doença no homem.
24
11 - VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
11.1 - DEFINIÇÃO DE CASO
11.1.1 - CASO HUMANO SUSPEITO
Indivíduo proveniente de área endêmica ou área onde esteja ocorrendo surto,
com febre de duração de mais de 2 semanas.
11.1.2 - CASO HUMANO CONFIRMADO
Um caso humano suspeito passa a ser confirmado se preencher um dos
seguintes critérios:
A) LABORATORIAL
! se houver identificação de Leishmania (Leishmania) chagasi, a partir
da cultura e/ou inoculação em hamster ;
! se houver encontro de Leishmania sp em exame parasitológico
direto.
B) CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
! Casos que tenham exame parasitológico direto e identificação
negativos, com ou sem sorologia reagente, porém com clínica
fortemente sugestiva, isto é, paciente com hepatoesplenomegalia
acompanhada de pancitopenia, desde que afastadas outras
hipóteses diagnósticas, e apresentem resposta favorável à prova
terapêutica, nos municípios onde já houver confirmação de
transmissão autóctone de LVA.
25
11.1.3 - CASO CANINO SUSPEITO
Cão que apresente pelo menos um dos três seguintes sintomas: onicogrifose
(alongamento das unhas), descamação (mais freqüente na região periocular e bordas
da orelha) ou úlceras de pele (geralmente nas extremidades), associado(s) ou não
aos seguintes sintomas: ceratoconjuntivite, coriza, apatia, emagrecimento, diarréia,
hemorragia intestinal, vômitos, edema das patas, paresia das patas posteriores e
caquexia.
26
FLUXOGRAMA PARA A DEFINIÇÃO DE CASO DE LEISHMANIOSE
VISCERAL AMERICANA - CANINA
CÃO SUSPEITO
DEFINIÇÃO
CÃO QUE APRESENTE PELO MENOS UM DOS
SEGUINTES SINTOMAS:
" alongamento das unhas (onicogrifose),
" úlcera de pele (mais freqüente nas extremidades),
" descamação da pele (mais freqüente na região
periocular e bordas da orelha)
+
associado ou não aos seguintes sintomas:
- ceratoconjuntivite,
- coriza,
- apatia,
- diarréia,
- edema de patas,
- paresia das patas posteriores,
- caquexia e,
- hemorragia intestinal e vômitos.
IINVESTIGAÇÃO
- Local Provável de Infecção
- Parasitológico
- Busca ativa de cães suspeitos
27
11.1.4 - CASO CANINO CONFIRMADO
Um caso canino suspeito passa a ser confirmado se preencher um dos seguintes
critérios:
A) CLÍNICO-LABORATORIAL
! Se houver identificação de Leishmania (Leishmania) chagasi, a partir
da cultura e/ou inoculação em hamster;
! Se houver encontro de Leishmania sp em exame parasitológico
direto, nos municípios onde já houver confirmação de transmissão
autóctone de LVA.
B) IMUNOLÓGICO
! Através de sorologia positiva para leishmaniose, nos municípios onde
já houver confirmação de transmissão autóctone de LVA.
11.1.5 - CASO AUTÓCTONE
Caso humano ou canino confirmado, cujo local provável de infecção é o mesmo
da residência. Esta definição pode ser aplicada considerando o município ou o estado
como residência.
11.2 - INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Diante da notificação de um caso suspeito, humano ou canino, de Leishmaniose
Visceral Americana (LVA), deverá ser desencadeada a investigação epidemiológica
com o objetivo de:
! Confirmar o caso, sempre que possível através da identificação do
agente etiológico;
! Definir o local provável de infecção do mesmo;
28
! Classificar o município quanto à transmissão de LVA, sempre que
possível a partir da ocorrência do primeiro caso.
11.2.1 - CÃO SUSPEITO
A seguir são descritos os procedimentos para a investigação epidemiológica a
partir de um caso canino suspeito, conforme apresentado no fluxograma no ANEXO2.
1. Obter amostras para confirmação laboratorial, a ser realizada no Instituto
Adolfo Lutz (IAL): - aspirado de linfonodo ou de medula óssea para exame
parasitológico direto;
2. Se o animal já tiver algum exame realizado em outro laboratório, se
possível, obter a lâmina junto ao mesmo, para confirmação no IAL. Se isto não for
possível, colher novo material conforme item 1;
3. Investigar o local provável de infecção do animal levantando tempo de
residência no atual endereço, procedência anterior, deslocamentos e tempo de
permanência nos diferentes locais;
4. Averiguar se existem outros animais suspeitos clinicamente no mesmo
local e coletar amostras para confirmação laboratorial destes cães;
5. Se o parasitológico direto e/ou cultura forem positivos:
a) Notificar a SUCEN regional para que esta realize a investigação
entomológica;
b) Proceder à eutanásia do cão em que a Leishmania chagasi foi
identificada.
A seguir são descritos os passos a serem seguidos para a investigação
epidemiológica em municípios silenciosos, isto é, municípios sem
transmissão conhecida de LVA.
29
5.1. Se a pesquisa entomológica for positiva, realizar inquérito sorológico
canino focal em um raio de 200 metros ou ampliar o raio até completar
o mínimo de 100 cães no foco. Em vista destes resultados classificar o
município.
5.2. Se a pesquisa entomológica for negativa:
a) Com detecção de novos casos caninos confirmados pelo encontro da
Leishmania chagasi realizar inquérito sorológico canino focal em um
raio de 200 metros ou ampliar o raio até completar o mínimo de 100
cães no foco. Em vista destes resultados classificar o município e
manter a vigilância entomológica.
b) Sem a detecção de novos casos caninos, manter a vigilância
entomológica.
5.3. Uma vez confirmada a transmissão de LVA no município, deverão ser
desencadeadas as medidas propostas para o controle da doença no
Estado.
11.2.2 - CASO SUSPEITO HUMANO
A seguir são descritos os procedimentos para a investigação epidemiológica a
partir de um caso humano suspeito, conforme apresentado no fluxograma no ANEXO3.
1. Obter amostras para diagnóstico laboratorial a ser realizado no IAL de
aspirado de medula óssea ou aspirado esplênico para realização de:
a) Exame parasitológico direto de esfregaço em lâmina para
microscopia;
b) Identificação de Leishmania através de cultura em meio NNN ou
similar, inoculação em animais de laboratório e/ou técnicas
moleculares;
30
c) Se algum destes exames já tiver sido realizado em outro laboratório,
requisitar as lâminas e/ou cultura para a confirmação no IAL. Caso
isto não seja possível, enviar outras amostras para o IAL.
2. Investigar o local provável de infecção do caso, levantando os
deslocamentos para outros municípios e outros estados, assim como as datas de ida e
retorno. Investigar também as mudanças de residência dentro do município com as
respectivas datas.
3. Se o caso for confirmado:
! Iniciar tratamento e;
! Se o caso for autóctone: realizar busca ativa de outros casos
humanos sintomáticos de todos os residentes na área de 200
metros ao redor do caso, incluindo os moradores do domicílio do
caso;
! Encaminhar as pessoas com sintomas para avaliação médica no
local de referência, definido pelo município;
! Realizar inquérito sorológico canino focal, caso não tenha sido
realizado ainda;
! Iniciar as medidas de controle do reservatório canino, caso ainda
não tenham sido iniciadas;
! Notificar a SUCEN regional para realização da avaliação
entomológica e sanitária, e adoção das medidas de controle do
vetor, em conjunto com o município.
11.3 - CLASSIFICACÃO DO MUNICÍPIO
11.3.1 - SILENCIOSO NÃO RECEPTIVO
! Município sem presença conhecida do vetor e sem notificação de casos
suspeitos, humanos ou caninos.
31
11.3.2 - SILENCIOSO RECEPTIVO
! Município com presença do vetor e sem notificação de casos suspeitos
humanos ou caninos.
11.3.3 - EM INVESTIGAÇÃO
! Município com ou sem vetor, com caso humano ou canino clinicamente
suspeito e aguardando resultado da investigação epidemiológica;
! Município com ou sem vetor, com cão positivo para Leishmania sp no
parasitológico direto ou na sorologia, aguardando conclusão de outros
itens da investigação;
! Municípios onde já foram implementadas parte ou todas as atividades
previstas na investigação, mas que não preencheram os critérios para a
confirmação de transmissão de LVA ;
! Municípios onde a investigação deverá ser complementada com atividades
ainda não realizadas e/ou com a continuidade daquelas já implementadas.
11.3.4 - MUNICÍPIOS COM TRANSMISSÃO CONFIRMADA
Municípios com confirmação da transmissão, envolvendo caso humano e/ou
canino serão adotados os seguintes critérios, conforme a classificação anterior do
município:
! Caso humano autóctone de LVA confirmado por critério parasitológico
e/ou com identificação de L. (L) chagasi, com ou sem confirmação de caso
canino, com ou sem encontro de Lu. longipalpis;
! Caso canino autóctone confirmado através de identificação de L. (L.)
chagasi, com ou sem encontro do vetor;
! Caso canino autóctone positivo para Leishmania sp no exame
parasitológico direto, com detecção de Lu. longipalpis em área urbana de
32
município, próximo a outros municípios com transmissão e encontro do
parasita em outros cães, com a identificação de L. (L.) chagasi.
11.4 – ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
11.4.1 - DIRIGIDAS À POPULAÇÃO HUMANA:
! Busca passiva de casos (parasitológico direto, identificação de Leishmania
sp);
! Busca ativa de casos sintomáticos em áreas de transmissão de LVA;
11.4.2 - DIRIGIDAS À POPULAÇÃO CANINA:
! Busca passiva de casos (sorologia, parasitológico direto, identificação de
L. chagasi).
! Busca ativa de cães sintomáticos para exame parasitológico em área
focal.
! Inquérito sorológico: Coleta de amostras de sangue para RIFI de cães com
ou sem sinais de LVA para identificação da positividade sorológica canina
, podendo ser realizado com diferentes áreas de abrangência, tais como:
! FOCAL – terá dois objetivos de acordo com a situação
epidemiológica do município:
- em municípios em investigação, com objetivo de avaliar a
positividade sorológica canina,será realizado em um raio
mínimo de 200 m ao redor de casos caninos com
parasitológico e/ou sorológico positivos ou em um raio até
obter material para sorologia de no mínimo 100 cães.
- em municípios com transmissão confirmada, tem como
objetivo avaliar a extensão e positividade do foco e a detecção
de cães a serem eliminados.Será realizado no raio inicial de
33
200 m, a partir do local de procedência de casos caninos e/ou
humanos confirmados, ampliando-se o raio de ação em
relação ao local de procedência dos cães detectados com
sorologia positiva.
! AMOSTRAL – em uma amostra aleatória de cães, por setor
(setorização utilizada no Programa de Controle de Dengue), nos
municípios silenciosos e em áreas silenciosas dos municípios
que já apresentam transmissão da doença;
! TOTAL – realizado em municípios com transmissão,
abrangendo 100% dos cães das áreas de transmissão já
conhecida, para a eliminação dos cães positivos.
11.5 - ATIVIDADES DE VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICA
As pesquisas entomológicas são de responsabilidade da SES, terão caráter
qualitativo e quantitativo e serão realizadas com metodologias diferentes conforme os
objetivos propostos.
11.5.1 - NOTIFICAÇÃO DE INSETOS INCÔMODOS PELA POPULAÇÃO
Insetos encaminhados pela população deverão ser registrados e identificados
nos Laboratórios dos Serviços Regionais da SUCEN. Uma vez identificados como Lu.
longipalpis, deverá ser considerada a pesquisa realizada pelo morador, devendo ser
registrada no boletim de captura para flebotomíneos "Boletim para a captura de
flebotomíneos".
Os inquéritos caninos amostral e total serão desencadeados após análise
com as instituições que compõem o Programa de Vigilância de LVA do
Estado de São Paulo.
34
Quando a detecção tiver sido realizada em municípios silenciosos não
receptivos, o SR – SUCEN deverá realizar nova pesquisa entomológica para avaliar a
distribuição do vetor, conforme o item a seguir.
11.5.2 - LEVANTAMENTO ENTOMOLÓGICO
Objetivo: Este tipo de levantamento visa detectar a presença de Lu. longipalpis
em municípios silenciosos não receptivos e conhecer a dispersão do vetor nos mesmos.
Metodologia: Esta pesquisa terá caráter qualitativo e deverá ser realizada
durante o período mais favorável para este levantamento, isto é, o período de outubro a
abril, podendo estender-se até a 1ª quinzena de maio, desde que a temperatura média
mensal do município esteja acima de 20º C.
Para a realização do levantamento entomológico deverão ser utilizadas
armadilhas de isca luminosa. As pesquisas serão realizadas, prioritariamente em
municípios próximos a áreas de transmissão, bimestralmente, durante o período
favorável, sendo repetidas anualmente, até o momento em que a Lu. longipalpis for
detectada.
Para cada setor (setorização utilizada no Programa de Controle de Dengue)
serão previamente selecionados dois imóveis, para exposição de uma armadilha em
cada peridomicílio.
Para a seleção dos imóveis deverão ser observadas as seguintes características:
residências com amplo peridomicílio (de preferência quintais com pelo menos 1 lote de
aproximadamente 10 x 30 metros), com presença de vegetação abundante,
principalmente, árvores frondosas ou arbustos; com acúmulo de matéria orgânica no
solo (folhas e frutas caídas, fezes de animais, etc.); presença de animais domésticos:
cães, galinhas, porcos, cavalos, vaca, boi, cabrito, coelho etc., que possam servir como
fonte de alimento para o flebotomíneo. Para tanto, poderão ser utilizados os relatórios
emitidos pelo programa DIAGAMB, quando da avaliação da situação do saneamento
dos imóveis.
35
Para a pesquisa entomológica deverão ser empregadas armadilhas de isca
luminosas no peridomicílio, de preferência junto aos locais com possibilidade de criação
de flebotomíneos e/ou nos abrigos de animais domésticos, que serviriam como fonte de
alimento para o flebotomíneo.
As armadilhas deverão ficar expostas durante um período de 12 horas, a partir
de 30 minutos após o crepúsculo vespertino (tábua dos horários do crepúsculo poderá
ser obtida em jornal), por 3 noites consecutivas. Para tanto, os moradores deverão ser
orientados para a troca das pilhas, das câmaras coletoras e acondicionamento das
mesmas até que um encarregado venha buscá-las, no final da semana. As câmaras
coletoras deverão ser acondicionadas em sacos plásticos, devidamente etiquetadas, e
mantidas sob refrigeração, até o momento da identificação, que deverá ser realizada
pelos Laboratórios de Entomologia do SR - SUCEN.
Os dados das coletas e os resultados da identificação deverão ser registrados no
boletim padronizado, pela SUCEN, "Boletim para a captura de flebotomíneos". Para
cada imóvel pesquisado deverá ser preenchido um boletim que receberá um número
correspondente, no campo número da captura entomológica, por noite de captura. O
registro deverá ser feito mesmo quando a captura for negativa.
11.5.3 - INVESTIGAÇÃO DE FOCO
Objetivo: A investigação de foco visa detectar a presença de Lu. longipalpis na
área focal de municípios silenciosos não receptivos, isto é, com suspeita de cão ou
humano com LVA ou em municípios com transmissão onde ainda não tenha sido
detectada a presença do vetor.
Metodologia: A pesquisa deverá ser realizada no(s) domicílio(s) de permanência
do caso humano ou cão e em mais 41 residências, dando preferência àquelas com
características mais sugestivas para a presença do vetor, ou seja, aquelas residências
que possuam amplo peridomicílio (de preferência quintais com pelo menos 1 lote,
aproximadamente 10 x 30 metros), com presença de vegetação abundante,
principalmente árvores frondosas ou arbustos; com acúmulo de matéria orgânica no
solo (folhas e frutas caídas, fezes de animais, etc.); presença de animais domésticos
36
(cães, galinhas, porcos, cavalos, vaca, boi, cabrito, coelho etc..), que possam servir
como fonte de alimento para o flebotomíneo.
Para a escolha das residências a serem pesquisadas, deverão ser observados
todos os imóveis da área delimitada do inquérito focal (200 m de raio ou um raio até
completar um mínimo de 100 cães na área do foco). Também, deverá ser observado o
critério da distribuição das residências por toda área do foco.
Caso não se obtenha as 41 casas com características mais sugestivas para a
presença do vetor, escolher as residências vizinhas àquelas já selecionadas.
Uma vez escolhidos os 42 imóveis da área delimitada, as capturas deverão ser
realizadas no intra e peridomicílio, simultaneamente. Para tanto, serão utilizadas 2
duplas com rendimento de 7 imóveis/dupla, por 3 noites consecutivas. As casas a
serem pesquisadas, para cada noite de captura, deverão ser sorteadas, aleatoriamente,
do total das casas pré-selecionadas (14 residências/noite). Durante a pesquisa no
peridomicílio deverão ser priorizados os abrigos de animais e locais de repouso (locais
sombreados próximos à vegetação ou paredes).
O período para a captura será no mínimo 20 minutos e no máximo de 30
minutos, caso o intra e/ou o peridomicílio sejam maior do que 1 lote de terreno. O
período total de captura em um dia de atividade é aproximadamente 3 horas. O início
da captura deverá ser 30 minutos após o pôr do sol (tábua dos horários do crepúsculo
poderá ser obtida em jornal local).
A coleta deverá ser realizada através da captura manual, com aspiradores,
restringindo-se o emprego do capturador de Castro a locais em que haja dificuldade de
realizar a captura com o aspirador, tanto no intra como no peridomicílio, devendo ser
observada a condição de simultaneidade.
Os insetos coletados deverão ser acondicionados nas câmaras coletoras, e
mantidos sob refrigeração, até o momento da identificação, que deverá ser realizada
nos Laboratórios de Entomologia do SR - SUCEN.
As capturas deverão ser realizadas, mensalmente, durante o período de outubro
a abril, até a detecção da Lu. longipalpis. No caso da captura ser negativa, esta deverá
37
ser repetida no próximo período favorável, no mesmo foco ou em outros setores do
município.
11.5.4 - UNIDADE FIXA
Objetivo: A captura entomológica em unidades fixas visa monitorar a flutuação
da população de Lu. longipalpis em micro-regiões com presença de municípios
silenciosos receptivos e com transmissão, para avaliar a influência das condições
meteorológicas e o impacto das medidas de controle do vetor (manejo ambiental ou
medidas de controle químico), ao longo do tempo.
A seleção dos municípios que serão acompanhados por unidades fixas deverá
ser realizada pelo nível central. A atividade poderá ser executada pelo SR - SUCEN ou
município, porém sob responsabilidade do Estado.
Metodologia: As pesquisas entomológicas deverão ser realizadas,
mensalmente, através de armadilhas de isca luminosa em todos os setores do
município ou naqueles pertencentes a áreas delimitadas considerando a presença de
casos humanos e/ou caninos e/ou a presença do vetor.
Em cada setor deverão ser selecionadas duas a três residências com
características ambientais mais sugestivas para o estabelecimento e manutenção de
criadouros do vetor, ou seja, aquelas residências que possuam amplo peridomicílio (de
preferência quintais com pelo menos 1 lote, aproximadamente 10 x 30 metros), com
presença de vegetação abundante, principalmente árvores frondosas ou arbustos; com
acúmulo de matéria orgânica no solo (folhas e frutas caídas, fezes de animais, etc);
presença de animais domésticos (cães, galinhas, porcos, cavalos, vaca, boi, cabrito,
coelho etc), que possam servir como fonte de alimento para o flebotomíneo.
As armadilhas de isca luminosa deverão ser expostas no intra e peridomicílios
das residências selecionadas por 4 noites consecutivas. As armadilhas deverão ser
dispostas, de preferência, em abrigos de animais, a aproximadamente 1 metro do nível
do solo e, no intradomicílio, próxima a uma fonte de alimento para o flebotomíneo. O
período de exposição é de 12 horas/noite, iniciando-se 30 minutos após o crepúsculo
vespertino. Para tanto, deverão ser orientados os moradores para a troca e destino final
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das pilhas, utilização da extensão elétrica, troca das câmaras coletoras. Estas deverão
ser acondicionadas em sacos plásticos, devidamente etiquetados, e mantidas sob
refrigeração, até o momento da identificação, que deverá ser realizada nos Laboratórios
de Entomologia dos SR - SUCEN.
12 - MEDIDAS DE CONTROLE DE LVA
12.1 - CONTROLE DO RESERVATÓRIO CANINO
Serão eliminados os cães conforme segue:
! cães errantes, após o tempo de espera estabelecido para
resgate,selecionando-se um grupo representativo,conforme sua área
de procedência,para realização de exames.
! cães com exame sorológico e/ou parasitológico positivo em
municípios com transmissão confirmada.
! Cães com identificação de L. chagasi, mesmo em municípios em
investigação.
12.2 - CONTROLE DO VETOR
A estratégia de controle do vetor deve ser organizada tendo como base as
informações obtidas com as atividades de vigilância entomológicas, vigilância da
população canina e ocorrência de casos humanos, e deve ser implementada nos
municípios receptivos e, principalmente, naqueles com transmissão.
Trata-se de uma estratégia de controle integrado cujas atividades visam:
! Modificar as condições sanitárias que favorecem a proliferação de
Lu. longipalpis em áreas urbanas, intensificando as ações,
prioritariamente, nos setores com prevalência canina maior que 2%.
39
! Reduzir a densidade de Lu. longipalpis a níveis próximos a zero no
intradomicílio, por um período de 12 meses, nas áreas onde tenha
sido confirmado caso humano autóctone de LVA .
12.2.1 - MANEJO AMBIENTAL
O manejo ambiental deverá ser priorizado em municípios com transmissão e nos
silenciosos receptivos. Consiste na limpeza de peridomicílios, terrenos baldios, praças e
parques públicos, a fim de reduzir a quantidade de matéria orgânica e de locais
sombreados, condições que favorecem a manutenção de criadouros do vetor. Para
tanto, serão recomendadas as seguintes medidas de manejo aos responsáveis pelos
imóveis: poda de árvores, arbustos e gramados, capinação e eliminação de matéria
orgânica.
Para sistematizar ações de orientação e de vigilância sanitária voltadas aos
responsáveis por imóveis que apresentem condições favoráveis à proliferação de
formas imaturas de Lu. longipalpis (imóveis de risco), em áreas urbanas, será realizado
o levantamento ambiental que visa mapear esses imóveis.
O levantamento deverá ser realizado pelas equipes municipais responsáveis pelo
controle de vetores. Sugere-se que seja realizado durante as visitas da atividade Casa
a Casa do Programa de Controle de Dengue. As informações obtidas nessas visitas
deverão ser registradas em boletim padronizado "Boletim para a Avaliação das
Condições de Saneamento dos Imóveis". Durante as visitas realizadas ao longo do ano,
os moradores deverão ser orientados pelos agentes, sobre os cuidados com os jardins
e quintais para evitar criadouros de Aedes e de flebotomíneos.
A seleção dos imóveis de risco deverá ser realizada a partir do diagnóstico
ambiental, e a limpeza deverá ser executada pelo munícipe, com apoio da Prefeitura,
principalmente para o transporte e destino final do material removido. s Os resultados
dos levantamentos ambientais realizados pelos municípios deverão ser discutidos em
reuniões periódicas, pelas Secretarias Municipais de Saúde em conjunto com o nível
regional da SES, instituições de saneamento básico e outras afins, para definição do
planejamento das medidas de saneamento em domicílios, imóveis não residenciais,
terrenos baldios e logradouros públicos, envolvendo a população e o poder público,
visando a implementação adequada das ações.
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Em setores com prevalência canina superior a 2%, as ações dirigidas aos
imóveis de risco deverão ser intensificadas, por meio de visitas específicas para
acompanhamento das condições sanitárias e reforço das orientações para a
manutenção adequada do peridomicílio desses imóveis.
Em áreas com ocorrência de casos humanos, devem ser intensificadas as ações
de manejo ambiental, precedendo a borrifação de inseticida.
12.2.2 - BORRIFAÇÃO COM INSETICIDA DE AÇÃO RESIDUAL
Quando da notificação de caso humano autóctone de LVA, deverá ser realizada
uma aplicação de inseticidas de ação residual, no intra e peridomicílio das residências
localizadas em uma área de no mínimo 200 metros de raio em torno da residência do
caso, no período de outubro a abril, de modo a reduzí-la a níveis próximos de zero no
intradomicílio.
Recomenda-se, também, para municípios cuja ocorrência de casos humanos
seja mais antiga, a aplicação de inseticidas de ação residual em áreas delimitadas
considerando o número e a distribuição dos casos humanos nos últimos 5 anos, a
prevalência canina, e a situação sócio-econômica da população acometida pela
doença. A aplicação do inseticida de ação residual deverá ser realizada
preferencialmente no período de janeiro a abril, de modo a reduzir a densidade de Lu.
longipalpis a níveis próximo de zero no intradomicílio.A delimitação das áreas que
receberão uma aplicação anual de inseticida de ação residual será definida pelo
município em conjunto com o nível regional da SES.
O inseticida atualmente recomendado pelo Ministério da Saúde e utilizado para
esse fim, no Estado de São Paulo, é a cipermetrina, do grupo dos piretróides sintéticos.
São empregadas as formulações pó molhável ou concentrado emulsionável, de acordo
com o acabamento das paredes a tratar, na dosagem de 125 mg de cipermetrina/ m2 de
superfície tratada.
Esta atividade deverá ser executada pelo município.
41
12.3 - AÇÕES EDUCATIVAS
As ações educativas serão desenvolvidas considerando a adoção de linhas
metodológicas problematizadoras, dialógicas e participativas e que considerem fatores
sociais e culturais para garantir a compreensão e envolvimento da comunidade nas
ações de vigilância e controle da LVA nos seus vários aspectos. Terão também o papel
de instrumento facilitador para o desenvolvimento das ações de vigilância
epidemiológica, entomológica, de inquéritos humanos e caninos a serem realizadas por
equipes da saúde.
Pressupõem o estabelecimento de estratégias que contemplem envolvimentos
intersetoriais e interinstitucionais bem como utilização das informações sobre condições
sanitárias dos imóveis de áreas receptivas emitidas pelos relatórios do programa
informatizado DIAGAMB.
12.3.1 - NOTIFICAÇÃO DE INSETOS SUSPEITOS
Ações educativas que estimulem a população a notificar insetos incômodos
podem ser programadas, principalmente em municípios silenciosos não receptivos
vulneráveis e poderão resultar na intensificação da vigilância entomológica para
detecção da presença de Lutzomyia longipalpis nesses municípios.
12.3.2 - CUIDADOS COM CÃES
Estabelecer no desenvolvimento das atividades de controle de zoonoses e
doenças transmitidas por vetores, ações educativas com abordagem sobre transmissão
de doenças cujo reservatório é o cão, dando ênfase ao agravante que o abandono
deste animal na cidade representa na problemática dessas doenças. No conceito
“posse responsável” de cães buscar:
! Mudança de atitude, onde ser um proprietário responsável inclui a
adoção legal de procedimentos e cuidados que garantam não só o
bem estar do animal, como também de criá-los de tal forma para que
não sejam causa de qualquer espécie de constrangimento a pessoas
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ou risco à saúde pública e, especificamente para LVA, cuidados no
que se refere à não permanência do cão no intradomicílio, visando
reduzir o contato homem – vetor. Inclui, além de cuidados com sua
alimentação e higiene, até o estabelecimento de um registro geral do
animal (RGA) como alternativa de identificar o proprietário.
! Envolvimento dos profissionais veterinários e das instituições não
governamentais, principalmente as de proteção de animais para
atuar em ações de esclarecimentos sobre posse responsável de
cães para o controle da LVA.
12.3.3 - SANEAMENTO DOMICILIAR
Estabelecer o desenvolvimento de ações educativas com enfoque em
saneamento domiciliar que venham a garantir: mobilização da população e formação
educacional.
Mobilização social: As ações de mobilização da população em áreas de risco
de LVA deverão ser contínuas e intensificadas de forma coordenada ao
desenvolvimento das ações de vigilância e controle da doença, envolvendo:
! Agentes de saúde: é fundamental que a área de Informação,
Educação e Comunicação-IEC participe das atividades de
capacitação dos agentes, principalmente no que se refere ao
componete educativo do manejo ambiental;
! Grupos organizados, poder público e entidades de classe: utilizar os
eventos na comunidade (reuniões, feiras de saúde, festas regionais,
cultos, missas, etc.) e recursos disponíveis de divulgação (mídia,
carro de som, exposições dialogadas, material, etc.).
Formação Educacional: As ações deverão ser destacadas nas disciplinas de
Meio Ambiente e Saúde dos parâmetros curriculares nacionais (PCN), que estão em
vigor na rede de ensino do estado de São Paulo com enfoque em ações de manejo
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ambiental, principalmente no que se refere a necessidade de limpeza de quintais e
terrenos bem como à telagem das residências e canis (tela fina) para minimizar a
problemática da LVA. Desta forma, é fundamental a articulação da área de IEC com a
coordenação pedagógica das Diretorias de Ensino na definição das estratégias e metas
relacionadas com as questões acima apontadas. A avaliação deve ocorrer durante todo
o desenvolvimento dos trabalhos implementados. É fundamental garantir um processo
permanente de discussão das práticas educativas, numa perspectiva de troca de
conhecimentos entre equipe da saúde e comunidade, propondo a criação de
instrumentos de divulgação e eventos para envolvimento e participação efetiva da
sociedade no controle da LVA, interagindo com um meio ambiente saudável e
conseqüentemente, melhor qualidade de vida.
13 - AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA CANINA FOCAL
As medidas de controle aplicadas na área de foco deverão ser avaliadas
anualmente, isto é, nova coleta de sangue de cães deverá ser realizada nessas áreas
para avaliar a variação na prevalência após eliminação de cães infectados.
14 - ORIENTAÇÕES PARA COLETA E ENVIO DE AMOSTRAS PARA O
INSTITUTO ADOLFO LUTZ
14.1 – PARA HUMANOS
• PARASITOLÓGICO DIRETO: coletar, através de punção aspirativa, material
de medula óssea ou baço, depositar pequena quantidade na extremidade de algumas
lâminas de microscopia e, com a borda de outra lâmina fazer o esfregaço no sentido
contrário. Secar à temperatura ambiente e enviar ao laboratório em caixas ou tubos
para lâminas ou, então, envoltas em papel alumínio.
• IDENTIFICAÇÃO DE LEISHMANIA: poderá ser feita a partir de diferentes
materiais biológicos, obtidos de diferentes formas:
! Creme leucocitário: coletar 5 a 10 ml de sangue periférico em tubo
com anticoagulante EDTA.
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! Aspirado de medula ou baço: coletar, através de punção aspirativa,
material de medula óssea ou de baço e semear em meio NNN ou
similar e enviar ao IAL em temperatura ambiente, ou acondicionar em
meio de transporte e enviar ao IAL congelado a –20ºC. Para obter o
meio de cultura ou transporte contatar previamente o IAL regional.
! Fragmento de baço, fígado ou medula óssea: em caso de óbito,
coletar o material através de punção biópsia ou necropsia.
Acondicionar e enviar conforme descrito acima.
• SOROLOGIA: coletar 5 a 10 ml (3 a 5 ml para crianças) de sangue periférico
em tubo seco (sem anticoagulante) e enviar ao laboratório:
! o sangue total (caso não seja possível centrifugar e separar o soro),
no prazo máximo de 6 horas, acondicionado em isopor refrigerado;
! o soro (separado após centrifugação), no prazo máximo de 24 horas
se refrigerado de 2 a 8ºC ou no prazo de até 72 horas - se congelado
a -20ºC - transportado em isopor com gelo.
14.2 – PARA CÃES
• SOROLOGIA: pode ser coletada da seguinte forma:
! Papel filtro: por de punção da ponta da orelha com lanceta e
impregnação de papel filtro padronizado, com amostra de sangue de
no mínimo 3 cm de diâmetro, distribuído uniformemente frente e
verso, enviado ao IAL à temperatura ambiente no prazo de 1 semana
ou refrigerado no prazo de 1 mês;
! Punção venosa: através de seringa e agulha para coleta de 3 a 5 ml
de sangue periférico que deve ser acondicionado e enviado ao IAL
conforme descrito para humanos.
• PARASITOLÓGICO DIRETO: poderá ser realizado com material obtido de
raspado de lesão cutânea ou punção aspirativa de linfonodo ou medula óssea. Pequena
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quantidade deste material deve ser colocado na extremidade da lâmina de microscopia
e feito esfregaço com a borda de outra lâmina. Deverá ser preparada mais de uma
lâmina. Acondicionar e enviar ao IAL conforme descrito para humanos.
• IDENTIFICAÇÃO DE LEISHMANIA: deverá ser realizada a partir de
diferentes materiais biológicos como fragmento de lesão de pele, baço, fígado,medula
óssea e/ou linfonodo,. Estes dois últimos materiais podem ser coletados com o animal
ainda em vida .Após a morte ou a eutanásia dos animais,devem ser coletador
fragmentos de baço e fígado, além de linfonodos e medula óssea. O material deverá ser
acondicionado e encaminhado ao IAL conforme descrito para humanos.
• Atenção quanto ao preenchimento das requisições, planilhas e
amostras que acompanharão as amostras coletadas.
• Informar sempre o tipo de papel filtro utilizado: Whatmann nº 1 ou
Klabin nº 80.
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ANEXO 1 - FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO CLÍNICA DE CASO
HUMANO DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA
COLHERMEDULA ÓSSEA
Investigaçãohospitalar
MANTÉM FEBRIL,HEPATOESPLENOMEGALIA EALTERAÇÃO LABORATORIAL
Investigaçãoambulatorial
REPETIR PD
FEBRE > 2SEM.
EX. FÍSICO
C/ HEPATOMEGALIA( > 1 cm DO RCD)
C/ ESPLENOMEGALIA S/ ESPLENOMEGALIA
COLHER EXAMESINESPECÍFICOS
Hb < 5,0Leuc < 3.000
Plaq < 100.000Globul. ↑
Hb < 9,0 eLeuc < 4.000 ePlaq < 150.000E Globulina ↑
Hb ≥ 9,0Leuc ≥ 4.000
Plaq ≥ 200.000Globul. normal
Parasitológico Direto
DESCARTAR OUTRASHD
S/ HEPATOMEGALIA
RETORNO AMBULATORIALEM 2 SEM.
FEBRIL EESPLENOMEGALIA
MANTÉMFEBRIL
SEMESPLENOME-
GALIA
PENSAR OUTRAS HD
INTERNAÇÃO
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
POSITIVO
Tratamento
NEGATIVO
Estado geralcomprometido
Descartar outras HD
Estado geralpreservado
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ANEXO 2 - FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE CASO SUSPEITOCANINO DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA EM MUNICÍPIO
SILENCIOSO
(1) coletar material para parasitológico: de aspirado de linfonodo ou de medula óssea
ou em necrópsia (material de baço e fígado).(2) coletar material para isolamento de Leishmania: de biópsia de lesão, aspirado de
linfonodo ou de medula óssea.
CÃO SUSPEITO
ParasitológicoNEGATIVO
ManterVigilância
PARASITOLÓGICO
INVESTIGAÇÃO
Novos casos caninos
confirmados por
encontro de L chagasi
Novos casos caninos positivos paraLeishmania sp
MANTER VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICACLASSIFICAR O MUNICÍPIO
Sem confirmação de novoscasos caninos
por encontro de L .chagasi
Identificação de L.chagasi ⊕ (2)
PARASITOLÓGICOPOSITIVO (1)
PARA LEISHMANIASP
EUTANÁSIA
PESQUISAENTOMOLÓGICA
POSITIVA NEGATIVA
NOTIFICAR ÀSUCEN
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ANEXO 3 - FLUXO DE TRATAMENTO LEISHMANIOSE VISCERALAMERICANA - HUMANA
LVAParasitológico POSITIVO
Avaliação clínica e laboratorial: cardíaca , renal e respiratória
Glucantime 20mg/kg/dia Primeira série 20 a 30 diasMáximo 3 ampolas (IM-EV) 1 ml = 81 mg
Monitorizar a cada infusão:
PAFRFC
Temperatura
ALTERADOAvaliação da respostaterapêutica
NORMAL
A L T A
NEGATIVA
Nova série - Glucantime30 a 40 dias
Mantém sintomas -
2º recidiva
DROGA DE 2 º ESCOLHA
ReavaliarmedicaçãoPOSITIVA:
FEBRE: regressão nos lº 7 dias detratamento
PESO: aumento progressivo durantetratamento
BAÇO: diminuição em 50% até o final dotratamento (hepatimetria)
ESTADO GERAL: melhora até o fim dotratamento