passos da investigaÇÃo de surtos alessandra cristina guedes pellini episus-cve-sp

PASSOS DA PASSOS DA INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO

DE SURTOSDE SURTOS

Alessandra Cristina Guedes PelliniAlessandra Cristina Guedes PelliniEPISUS-CVE-SPEPISUS-CVE-SP

Informações Atualizadas, Definição de Caso, Informações Atualizadas, Definição de Caso, Metodologia, Técnicas Laboratoriais.Metodologia, Técnicas Laboratoriais.

O PROCESSO O PROCESSO EPIDÊMICOEPIDÊMICO• Nível endêmico:Nível endêmico: variação dentro de variação dentro de

intervalos regulares - flutuações cíclicas ou intervalos regulares - flutuações cíclicas ou sazonais.sazonais.

• Epidemia:Epidemia: número de casos de uma número de casos de uma doença ou síndrome clínica maior do que o doença ou síndrome clínica maior do que o esperado para uma determinada área ou esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, em um grupo específico de pessoas, em um particular período de tempo.particular período de tempo.

O PROCESSO O PROCESSO EPIDÊMICOEPIDÊMICO

NOTA:NOTA: EPIDEMIA EPIDEMIA É a manifestação, em umaÉ a manifestação, em uma coletividade ou regiãocoletividade ou região, , de umde um grupo de grupo de

casoscasos de alguma enfermidadede alguma enfermidade queque excede claramente a excede claramente a incidência previstaincidência prevista..

AA epidemicidadeepidemicidade se relaciona àse relaciona à freqüência comum da freqüência comum da enfermidadeenfermidade na mesma região, na população especificada e na na mesma região, na população especificada e na mesma estação do ano.mesma estação do ano.

O aparecimento de umO aparecimento de um único casoúnico caso de doença transmissível que de doença transmissível que durante um lapso de tempo prolongadodurante um lapso de tempo prolongado não havia afetado uma não havia afetado uma população oupopulação ou que invade pela primeira vez uma regiãoque invade pela primeira vez uma região requer requer notificação imediatanotificação imediata e umae uma completa investigação de campo.completa investigação de campo.

Dois casosDois casos dessa doença dessa doença associados no tempo ou no espaçoassociados no tempo ou no espaço podem podem ser evidência suficiente de uma ser evidência suficiente de uma epidemia.epidemia.

(Waldman, E. 1992)(Waldman, E. 1992)


• Etiologia:Etiologia: agentes infecciosos ou não infecciosos. agentes infecciosos ou não infecciosos.• Duração:Duração: intervalos de dias, semanas, meses ou intervalos de dias, semanas, meses ou

anos anos (Evans, A. 1993)(Evans, A. 1993)• O número de casos varia com:O número de casos varia com:

– agente, agente, – tipo e tamanho da população exposta, tipo e tamanho da população exposta, – experiência prévia ou ausência de exposição ao agente experiência prévia ou ausência de exposição ao agente

etiológico.etiológico.• Surto X EpidemiaSurto X Epidemia... ... sinônimos?sinônimos? (Kelsey, JL.1996; (Kelsey, JL.1996;

CDC 1992). CDC 1992). • Surto epidêmico:Surto epidêmico: dois ou mais casos relacionados dois ou mais casos relacionados

epidemiologicamenteepidemiologicamente.. (Waldman, E. 1992)(Waldman, E. 1992)


• Infecções HospitalaresInfecções Hospitalares população geral: população geral: forma forma endêmica. endêmica.

• Identificação de possíveis surtos:Identificação de possíveis surtos: análise análise semanal dos isolamentos de microorganismos.semanal dos isolamentos de microorganismos.

• Excesso em relação a:Excesso em relação a:– determinado agente,determinado agente,– grupo específico de pacientes,grupo específico de pacientes,– um único ou vários pontos anatômicos,um único ou vários pontos anatômicos,– uma ou mais enfermarias.uma ou mais enfermarias.(Doebbeling B. N / In: Wenzel R. 1993)(Doebbeling B. N / In: Wenzel R. 1993)


Identificação de possíveis surtos:Identificação de possíveis surtos: pelo pelo diagnóstico de quadros infecciosos em pacientes diagnóstico de quadros infecciosos em pacientes com antecedentes epidemiológicos comuns:com antecedentes epidemiológicos comuns:– internação em uma mesma enfermaria,internação em uma mesma enfermaria,– ingestão do mesmo tipo de dieta,ingestão do mesmo tipo de dieta,– realização de procedimento invasivo por uma realização de procedimento invasivo por uma

mesma equipe de profissionais, etc.mesma equipe de profissionais, etc.““O processo epidêmico está relacionado à conjunção de uma ou O processo epidêmico está relacionado à conjunção de uma ou

mais circunstâncias relacionadas às características dos mais circunstâncias relacionadas às características dos agentes, aos fatores ambientais envolvidos na transmissão e agentes, aos fatores ambientais envolvidos na transmissão e

aos fatores próprios do hospedeiro”.aos fatores próprios do hospedeiro”. (Waldman E, 2000)(Waldman E, 2000)

CARACTERÍSTICAS DOS CARACTERÍSTICAS DOS AGENTESAGENTES

• Introdução de um novo Introdução de um novo patógeno;patógeno;• Alteração das características Alteração das características de um patógeno já conhecidode um patógeno já conhecido::

– aumento da virulência,aumento da virulência,– modificação das vias de penetração, etc.modificação das vias de penetração, etc.

• Aumento do tempo de exposição a um Aumento do tempo de exposição a um patógeno ou seu inóculopatógeno ou seu inóculo..

• Novos meios de crescimento de patógenos que Novos meios de crescimento de patógenos que podem surgir naturalmente no ambiente;podem surgir naturalmente no ambiente;

• Modificação do ambiente pelo homem:Modificação do ambiente pelo homem: – torres de refrigeração de equipamentos de circulação torres de refrigeração de equipamentos de circulação

de ar.de ar.• Novos meios de dispersão e procedimentos Novos meios de dispersão e procedimentos

invasivos:invasivos:– produtos de administração intravenosa.produtos de administração intravenosa.

• Instalações especializadas:Instalações especializadas:– unidades de terapia intensiva. unidades de terapia intensiva.

FATORES AMBIENTAISFATORES AMBIENTAIS

• Grupos altamente suscetíveis a Grupos altamente suscetíveis a infecções:infecções: ((Kelsey, JL. 1996)Kelsey, JL. 1996)– pacientes submetidos a tratamentos pacientes submetidos a tratamentos

imunossupressivos;imunossupressivos;– Pacientes naturalmente imunodeficientesPacientes naturalmente imunodeficientes..

FATORES DO FATORES DO HOSPEDEIROHOSPEDEIRO

FONTE COMUMFONTE COMUMPROGRESSIVASPROGRESSIVAS

ClassificaçãoClassificação::• Progressão no tempo, Progressão no tempo, • Natureza;Natureza;• Período de exposição ao patógeno;Período de exposição ao patógeno;• Meios de disseminação;Meios de disseminação;• Duração.Duração.

TIPOS DE EPIDEMIASTIPOS DE EPIDEMIAS

• População suscetível é exposta a uma População suscetível é exposta a uma fonte fonte comumcomum de determinado patógeno, de determinado patógeno, permitindo que os casos apareçam em permitindo que os casos apareçam em rápida sucessãorápida sucessão e num e num curto período de curto período de tempo.tempo.

• A epidemia A epidemia surgesurge, , aumenta de intensidade aumenta de intensidade e declinae declina;; sugerindo a existência de um sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea.exposição simultânea.

EPIDEMIAS POR FONTE EPIDEMIAS POR FONTE COMUMCOMUM

EPIDEMIAS POR FONTE COMUM

Ex. Epidemia por toxi-infecção alimentar entre Ex. Epidemia por toxi-infecção alimentar entre pacientes de uma enfermaria que, horas antes, pacientes de uma enfermaria que, horas antes, ingeriram refeição contaminada por estafilococos ingeriram refeição contaminada por estafilococos produtores de toxina termo-estável.produtores de toxina termo-estável.

Fonte: http://ids-saude.uol.com.br/SaudeCidadania/ed_07/imagens/FIG36.gif

0:00 9:00 18:00 3:00 12:000

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13/Março 14/Março 13/Março 14/Março

Início dos sintomas (horas)

Salmonelose em passageiros de um Vôo de Salmonelose em passageiros de um Vôo de Londres aos Estados Unidos, Março/1984.Londres aos Estados Unidos, Março/1984.

• Progressão mais Progressão mais lenta,lenta,• Transmissão do agente ocorre de Transmissão do agente ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor,pessoa a pessoa ou por vetor,• Geralmente implica na Geralmente implica na multiplicação do multiplicação do

agenteagente no hospedeiro e sua no hospedeiro e sua eliminação para eliminação para o ambienteo ambiente..

O surto pode inicialmente resultar da exposição de um grupo O surto pode inicialmente resultar da exposição de um grupo de suscetíveis a uma fonte comum de determinado agente de suscetíveis a uma fonte comum de determinado agente infeccioso e, num segundo momento, a propagação desse infeccioso e, num segundo momento, a propagação desse mesmo surto se dá por meio de transmissão pessoa a mesmo surto se dá por meio de transmissão pessoa a pessoa =pessoa = forma mista de transmissão.forma mista de transmissão.

EPIDEMIAS PROGRESSIVAS OU EPIDEMIAS PROGRESSIVAS OU PROPAGADASPROPAGADAS

Ex. Introdução de um paciente no período de incubação de Ex. Introdução de um paciente no período de incubação de varicela num ambiente hospitalar. Após o início do período de varicela num ambiente hospitalar. Após o início do período de transmissibilidade, e ultrapassando o período mínimo de transmissibilidade, e ultrapassando o período mínimo de incubação, será possível o aparecimento de novos casos entre incubação, será possível o aparecimento de novos casos entre os contatos suscetíveis, iniciando-se um surto do tipo os contatos suscetíveis, iniciando-se um surto do tipo progressivo, ou seja, de transmissão pessoa a pessoa. progressivo, ou seja, de transmissão pessoa a pessoa.

Fonte: http://ids-saude.uol.com.br/SaudeCidadania/ed_07/imagens/FIG34.gif

EPIDEMIAS PROGRESSIVAS OU EPIDEMIAS PROGRESSIVAS OU PROPAGADASPROPAGADAS

INVESTIGAÇÃINVESTIGAÇÃO DE SURTOSO DE SURTOS

• Interessante Interessante desafiodesafio para o epidemiologista.para o epidemiologista.• Causas, origens e modos de transmissão Causas, origens e modos de transmissão

desconhecidosdesconhecidos..• Grande número de Grande número de pessoas pessoas envolvidas.envolvidas.PRINCIPAIS OBJETIVOSPRINCIPAIS OBJETIVOS::

INVESTIGAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOSSURTOS

Identificação de sua etiologia;Identificação de sua etiologia;Identificação das fontes e modos de transmissão;Identificação das fontes e modos de transmissão;Identificação de grupos expostos a maior risco.Identificação de grupos expostos a maior risco.

SurtosSurtos• Situações Situações anormais:anormais: evento potencialmente grave; evento potencialmente grave;• Necessita de resposta Necessita de resposta rápida e oportunarápida e oportuna;;• Sua identificação é um dos Sua identificação é um dos objetivos da vigilância objetivos da vigilância

em saúde pública.em saúde pública.POR QUE INVESTIGAR?POR QUE INVESTIGAR?


1.1. controlar a epidemia prevenindo controlar a epidemia prevenindo a ocorrência de mais casos;a ocorrência de mais casos;

2.2. verificar em qual etapa do seu verificar em qual etapa do seu curso a epidemia se encontra para se curso a epidemia se encontra para se estabelecer a estratégia de controle.estabelecer a estratégia de controle.

• A A gravidade do eventogravidade do evento é o fator que condiciona a é o fator que condiciona a urgência no curso da investigação e na urgência no curso da investigação e na implementação das medidas de controle.implementação das medidas de controle.

• A necessidade de A necessidade de resposta rápidaresposta rápida pode significar a pode significar a perda do rigor científico.perda do rigor científico.

• Investigação de surto X pesquisa Investigação de surto X pesquisa epidemiológica...epidemiológica... (Goodman, 1990) (Goodman, 1990)

• Experimentos naturaisExperimentos naturais que identificam lacunas no que identificam lacunas no conhecimento e induzem ao desenvolvimento de conhecimento e induzem ao desenvolvimento de pesquisas.pesquisas.


OUTRAS APLICAÇÕES:OUTRAS APLICAÇÕES:– identificação de fatores de risco para doenças identificação de fatores de risco para doenças

profissionais,profissionais,– identificação de fatores de risco para agravos identificação de fatores de risco para agravos

relacionados à aplicação de tecnologias médicas, relacionados à aplicação de tecnologias médicas, produção, distribuição e comercialização de produção, distribuição e comercialização de produtos de consumo humano,produtos de consumo humano,

– subsídios para a elaboração de bases técnicas para subsídios para a elaboração de bases técnicas para legislação específica, normas e padrões nacionais e legislação específica, normas e padrões nacionais e fiscalização e educação sanitária,fiscalização e educação sanitária,

– aprimoramento da qualidade de serviços e produtos.aprimoramento da qualidade de serviços e produtos.


Infecções Hospitalares:Infecções Hospitalares:• Reduzir ao máximo a incidência eReduzir ao máximo a incidência e

gravidade das infecções nosocomiais,gravidade das infecções nosocomiais,• Parte dos episódios é inevitável... Parte dos episódios é inevitável...

Gravidade e procedimentos!Gravidade e procedimentos!• Deve haver monitoramento epidemiológico dos fatores Deve haver monitoramento epidemiológico dos fatores

de risco para uma IH,de risco para uma IH,• Parte das IHs é prevenível (1/3), Parte das IHs é prevenível (1/3), destacando-se os destacando-se os

surtossurtos!!!!!!• Meta:Meta: identificar a fonte do microorganismo e seu modo identificar a fonte do microorganismo e seu modo

de transmissão.de transmissão.


Surtos de Infecções HospitalaresSurtos de Infecções Hospitalares::• Haley et al.:Haley et al.: 1:12.000 admissões; 1:12.000 admissões;• Wenzel et al.:Wenzel et al.: 1: 10.000 altas. 1: 10.000 altas.• 4%4% de todas as infecções hospitalares. de todas as infecções hospitalares.

– UTIs – ICS: UTIs – ICS: 8%8% das infecções se inserem num das infecções se inserem num surto.surto.

Resolução:Resolução:• Espontânea;Espontânea;• Controle com revisão e reforço dasControle com revisão e reforço das

medidas;medidas;• Controle com a identificação da fonte de Controle com a identificação da fonte de

contaminação e implementação de medidas específicas.contaminação e implementação de medidas específicas.


Infecções Hospitalares:Infecções Hospitalares:• Habitualmente decorrem de um Habitualmente decorrem de um desequilíbrio dos mecanismos de defesa desequilíbrio dos mecanismos de defesa do paciente com a sua microbiota.do paciente com a sua microbiota.• Forma de transmissão mais importante: Forma de transmissão mais importante: MÃOSMÃOS• Surtos relacionados a fonte comumSurtos relacionados a fonte comum:: medicamentos, medicamentos,

alimentos, equipamentos, instrumentais, artigos e alimentos, equipamentos, instrumentais, artigos e profissionais de saúde.profissionais de saúde.

• Invasão dos Agentes:Invasão dos Agentes: procedimentos procedimentos invasivos, quebra das técnicas assépticas,invasivos, quebra das técnicas assépticas,podendo determinar surtos.podendo determinar surtos.


LIMITAÇÕESLIMITAÇÕES• Falta de protocolos de pesquisa Falta de protocolos de pesquisa

bem planejados,bem planejados,• Utilização de fontes distintas com informações Utilização de fontes distintas com informações

variadas,variadas,• Informações sem integralidade e precisão,Informações sem integralidade e precisão,• Em geral, pequeno número de casos, o que Em geral, pequeno número de casos, o que

dificulta a análise.dificulta a análise.


• Levantar informações complementares a Levantar informações complementares a respeito dos casos de determinado agravo;respeito dos casos de determinado agravo;

• Quando se tratar de doença transmissível, Quando se tratar de doença transmissível, identificar fontes e mecanismos de identificar fontes e mecanismos de transmissão;transmissão;

• Identificar grupos expostos a Identificar grupos expostos a

maior risco;maior risco;• Estabelecer medidas de controle.Estabelecer medidas de controle.

OPERACIONALIZAÇÃO DA OPERACIONALIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO DE SURTOSINVESTIGAÇÃO DE SURTOS

Procedimentos:Procedimentos:• Exame do doente e contatos*, detalhamento da história Exame do doente e contatos*, detalhamento da história

clínica e resultados de exames laboratoriais;clínica e resultados de exames laboratoriais;• levantamento de dados epidemiológicos;levantamento de dados epidemiológicos;• análise comparativa das informações disponíveis quanto análise comparativa das informações disponíveis quanto

aos aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos;aos aspectos clínicos, laboratoriais e epidemiológicos;• identificar semelhanças e diferenças para estabelecer hipóteses identificar semelhanças e diferenças para estabelecer hipóteses

diagnósticas para orientar a investigação epidemiológica),diagnósticas para orientar a investigação epidemiológica),• coleta de amostras de laboratório para a identificação do agente,coleta de amostras de laboratório para a identificação do agente,• busca de casos adicionais e locais atingidos,busca de casos adicionais e locais atingidos,• determinação dos modos de transmissão,determinação dos modos de transmissão,• reconhecimento de fatores de risco.reconhecimento de fatores de risco.


Etapas da Investigação de Surto de Doença Infecciosa:Etapas da Investigação de Surto de Doença Infecciosa:1. Estabelecer uma Definição de Caso,1. Estabelecer uma Definição de Caso,2. Verificar o diagnóstico e confirmar a ocorrência de “casos”,2. Verificar o diagnóstico e confirmar a ocorrência de “casos”,3. Verificar a existência de uma epidemia com base no número de 3. Verificar a existência de uma epidemia com base no número de

casos confirmados e no levantamento de dados a respeito da casos confirmados e no levantamento de dados a respeito da ocorrência da doença em período anterior,ocorrência da doença em período anterior,

4. Definir o objetivo da investigação,4. Definir o objetivo da investigação,5. Analisar dados disponíveis segundo as características de tempo, 5. Analisar dados disponíveis segundo as características de tempo,

lugar e pessoa,lugar e pessoa,6. Desenvolver hipóteses,6. Desenvolver hipóteses,7. Testar hipóteses,7. Testar hipóteses,8. Avaliar medidas de prevenção / controle,8. Avaliar medidas de prevenção / controle,9. Comunicar a todos os interessados os resultados analisados.9. Comunicar a todos os interessados os resultados analisados.


Etapas da Investigação de Surto de Infecção Etapas da Investigação de Surto de Infecção HospitalarHospitalar

..Confirmar o diagnóstico Formular hipóteses sobre reservatório e modo

de transmissão

Definir o caso Instituir medidas de controle temporárias

Desenhar a curva epidêmica e a distribuição geográfica

Confirmar estatisticamente as hipóteses

Comprovar o surto Documentar microbiologicamente os reservatórios e modo de transmissão

Revisar literatura Demonstrar a plausibilidade biológica do reservatório suspeito e do modo de transmissão

Informar os setores envolvidos, microbiologia, administração e saúde ocupacional

Atualizar as medidas de controle

Preservar os microorganismos isolados de pacientes, fontes ou veículos suspeitos

Alterar métodos de vigilância e procedimentos se necessário

Registrar diariamente os passos da investigação

Documentar a eficácia das medidas de controle através de uma vigilância continuada

Revisar os registros hospitalares dos pacientes afetados e elaborar a lista de fatores de risco potenciais

Elaborar relatório para os setores envolvidos, CCIH e diretoria do hospital. Se necessário, informar autoridades sanitárias


Em cada uma das etapas, repetir a seqüência de Em cada uma das etapas, repetir a seqüência de procedimentosprocedimentos::

1. 1. Consolidação e organização das Consolidação e organização das informações disponíveis par a análise;informações disponíveis par a análise;

2. Análises preliminares dessas informações;2. Análises preliminares dessas informações;3. 3. Discussão das análises preliminares e formulação das Discussão das análises preliminares e formulação das

hipóteses;hipóteses;4. Identificação das informações necessárias à 4. Identificação das informações necessárias à

comprovação da hipótese;comprovação da hipótese;5. 5. Obtenção das informações necessárias ao(s) teste(s) de Obtenção das informações necessárias ao(s) teste(s) de

hipótese(s), retornando ao procedimento nº 1, s/nhipótese(s), retornando ao procedimento nº 1, s/n


1.1. DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO DE CASODE CASO

• PadronizaçãoPadronização de um conjunto de critérios, com o de um conjunto de critérios, com o objetivo de se estabelecer se um determinado objetivo de se estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como paciente deve ser classificado como casocaso, com , com referência ao agravo de interesse à investigação.referência ao agravo de interesse à investigação.

• Definição de CasoDefinição de Caso:: critérios critérios clínicos, clínicos, laboratoriais e epidemiológicoslaboratoriais e epidemiológicos - estes relativos - estes relativos a a tempo, espaço e pessoa.tempo, espaço e pessoa.

* * Na definição de caso não se deve incluir uma Na definição de caso não se deve incluir uma exposição ou fator de risco que esteja entre os exposição ou fator de risco que esteja entre os possíveis fatores associados à doença.possíveis fatores associados à doença.

1. DEFINIÇÃO DE CASO

Quando o diagnóstico de certeza é difícil, pode-se Quando o diagnóstico de certeza é difícil, pode-se categorizar, com base no diagnóstico clínico apoiado categorizar, com base no diagnóstico clínico apoiado ou não em testes laboratoriais e, ainda, no número, ou não em testes laboratoriais e, ainda, no número, natureza e gravidade dos sinais e sintomas:natureza e gravidade dos sinais e sintomas:

• Caso confirmado - Caso confirmado - confirmação laboratorial;confirmação laboratorial;• Caso compatível - Caso compatível - quadro clínico típico, sem confirmação quadro clínico típico, sem confirmação

laboratorial;laboratorial;• Caso possível - Caso possível - algumas características clínicas típicasalgumas características clínicas típicas..* * Estratégia: Estratégia: utilizar umautilizar uma definição de caso definição de caso mais sensívelmais sensível no início da no início da

investigação (sem categorizar), e após o surgimento de hipóteses plausíveis, investigação (sem categorizar), e após o surgimento de hipóteses plausíveis, modifica-se a definição de caso, tornando-a mais específica com a modifica-se a definição de caso, tornando-a mais específica com a categorização acima.categorização acima. Para o Para o teste de hipótesesteste de hipóteses as definições de caso devem ser as definições de caso devem ser mais mais específicasespecíficas..


– Casos confirmados de IH– pacientes com sinais, sintomas clínicos e alterações

laboratoriais ou radiológicas compatíveis com infecção e com resultado de cultura positiva;

– Casos compatíveis com IH– pacientes com sinais, sintomas clínicos e alterações

laboratoriais ou radiológicas compatíveis com infecção, porém sem resultado positivo de cultura;

– Casos possíveis de IH– pacientes com sinais, sintomas clínicos e alterações

laboratoriais compatíveis com infecção, porém compatíveis também com outras síndromes


2. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO E

VERIFICAR A OCORRÊNCIA DE CASOS

• Verificar se os casos foram Verificar se os casos foram corretamente diagnosticados;corretamente diagnosticados;

• ReexaminarReexaminar pacientespacientes, , se necessário; se necessário;

• RevisãoRevisão detalhada de detalhada de prontuários e procedimentos prontuários e procedimentos de laboratóriode laboratório (confrontar com a clínica); (confrontar com a clínica);

• Efetuar procedimentos em conjunto com os Efetuar procedimentos em conjunto com os médicos médicos responsáveis pelo atendimento;responsáveis pelo atendimento;

• Eliminar errosEliminar erros que possam elevar artificialmente o que possam elevar artificialmente o número de casos.número de casos.

2. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO E 2. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO E VERIFICAR A OCORRÊNCIA DE CASOSVERIFICAR A OCORRÊNCIA DE CASOS

• Realizar uma distribuição de freqüências Realizar uma distribuição de freqüências dos achados clínicosdos achados clínicos::– útil na caracterização do espectro clínico da doença,útil na caracterização do espectro clínico da doença,– servirá para uma etapa posterior da investigação, servirá para uma etapa posterior da investigação,

para uma definição de caso mais específica.para uma definição de caso mais específica.

• Pode ser a primeira tabela no relatório final Pode ser a primeira tabela no relatório final da investigação a ser encaminhado às da investigação a ser encaminhado às unidades de saúdeunidades de saúde..

2. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO E 2. CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO E VERIFICAR A OCORRÊNCIA DE CASOSVERIFICAR A OCORRÊNCIA DE CASOS

Freqüência dos Principais Sinais e Sintomas Freqüência dos Principais Sinais e Sintomas relatados nos casos de Meningite de São Joaquim relatados nos casos de Meningite de São Joaquim

da Barra (SP), 2004.da Barra (SP), 2004.

SINAIS E SINTOMAS N %VOMITOS 31 91,18FEBRE 30 88,24RIGIDEZ DE NUCA 30 88,24CEFALÉIA 29 85,29DOR ABDOMINAL 7 20,59FRAQUEZA 6 17,65NÁUSEAS 4 11,76SONOLÊNCIA 4 11,76DOR LOMBAR 3 8,82

Fonte: SAME / Fichas Epidemiológicas da Santa Casa de Misericórdia Fonte: SAME / Fichas Epidemiológicas da Santa Casa de Misericórdia de São Joaquim da Barra, 2004. de São Joaquim da Barra, 2004.

3.3. CONFIRMAR A CONFIRMAR A EXISTÊNCIA DE EXISTÊNCIA DE

UM SURTOUM SURTO

Etapa simultânea à anterior.Etapa simultânea à anterior.– Casos identificados num primeiro momento, sugerindo Casos identificados num primeiro momento, sugerindo

um surto epidêmico, podem estar um surto epidêmico, podem estar incorretamenteincorretamente diagnosticados ou diagnosticados segundo diagnosticados ou diagnosticados segundo diferentes diferentes critérios.critérios.

– Confirmar se, de fato, existe um Confirmar se, de fato, existe um surtosurto ou a ou a ocorrência ocorrência de casos esporádicosde casos esporádicos de uma mesma doença, porém, de uma mesma doença, porém, não relacionados entre sinão relacionados entre si..

– Verificar Verificar qual seria o número de casos normalmente qual seria o número de casos normalmente esperadoesperado na comunidade ou no grupo de indivíduos e na comunidade ou no grupo de indivíduos e compará-lo aos ocorridos durante o período do possível compará-lo aos ocorridos durante o período do possível surto.surto.

3. CONFIRMAR A EXISTÊNCIA DE UM 3. CONFIRMAR A EXISTÊNCIA DE UM SURTOSURTO

Confirmando a ocorrência de um surto:Confirmando a ocorrência de um surto:• comparando-se dados atuais de incidência da comparando-se dados atuais de incidência da

doença em questão com aqueles registrados nas doença em questão com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores;semanas ou meses anteriores;

• comparando-se os dados com a incidência relativa comparando-se os dados com a incidência relativa ao período correspondente nos anos anteriores, na ao período correspondente nos anos anteriores, na população exposta ao risco;população exposta ao risco;

• se houver um se houver um claro excesso da incidênciaclaro excesso da incidência em em relação ao esperado (um aumento de duas a três relação ao esperado (um aumento de duas a três vezes em relação ao normal), a hipótese de vezes em relação ao normal), a hipótese de surtosurto se mostrará mais consistente.se mostrará mais consistente.


Confirmando a ocorrência de um surto:Confirmando a ocorrência de um surto:

• Surtos por fonte comum:Surtos por fonte comum: mais fáceis de mais fáceis de confirmar, pelo confirmar, pelo aumento abrupto do número de aumento abrupto do número de casoscasos. Ex.: gastroenterite toxi-infecciosa.. Ex.: gastroenterite toxi-infecciosa.

• Epidemias progressivas:Epidemias progressivas: identificação mais identificação mais difícil...difícil...– transmissão pessoa a pessoa,transmissão pessoa a pessoa,– transmissão por vetor.transmissão por vetor.

• ex. surtos de DM ou rubéola.ex. surtos de DM ou rubéola.


IMPORTANTEIMPORTANTE• Mesmo quando os números sejam Mesmo quando os números sejam maiores maiores do que do que

os normalmente esperados, podemos não estar os normalmente esperados, podemos não estar frente a um surto, e o frente a um surto, e o “aumento”“aumento” da freqüência pode da freqüência pode ser decorrente de: ser decorrente de: – elevação da sensibilidade do sistema de coleta da elevação da sensibilidade do sistema de coleta da

informação,informação,– modificação da definição de caso,modificação da definição de caso,– aperfeiçoamento do sistema de notificação,aperfeiçoamento do sistema de notificação,– maior adesão dos profissionais envolvidos ao sistema maior adesão dos profissionais envolvidos ao sistema

de vigilância.de vigilância.


4.4. IDENTIFICAR E IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS CONTAR NOVOS

CASOSCASOS

• Etapa desenvolvida no CampoEtapa desenvolvida no Campo, examinando e , examinando e conversando com pacientes e contatos.conversando com pacientes e contatos.

• Importante Importante fonte adicionalfonte adicional de informação, relativa a de informação, relativa a casos não diagnosticados ou não notificados.casos não diagnosticados ou não notificados.

• Melhor conhecimento do espectro clínicoMelhor conhecimento do espectro clínico da da doença e pode permitir a identificação da doença e pode permitir a identificação da fonte de fonte de infecção.infecção.

• Aplicar questionário:Aplicar questionário: sintomas da doença. sintomas da doença.• Colher amostras de material biológicoColher amostras de material biológico

ou do ambienteou do ambiente para envio ao laboratório: para envio ao laboratório:– determinar o número de casos assintomáticos.determinar o número de casos assintomáticos.

4. IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS 4. IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS CASOSCASOS

A ampla divulgação entre todas as A ampla divulgação entre todas as categorias de profissionais de saúde, categorias de profissionais de saúde, das características do surto e da das características do surto e da importância da investigação completa importância da investigação completa facilita a identificação e contagem de facilita a identificação e contagem de novos casos novos casos..

Elaborar uma listaElaborar uma lista com todos os casos com todos os casos identificados, colocando-se nas colunas o nome identificados, colocando-se nas colunas o nome ou as iniciais dos pacientes com as principais ou as iniciais dos pacientes com as principais variáveis para análise.variáveis para análise.

4. IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS 4. IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS CASOSCASOS

4. IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS 4. IDENTIFICAR E CONTAR NOVOS CASOSCASOSCASOS CONFIRMADOS E SUSPEITOS DE FEBRE TIFÓIDE, FUNCIONÁRIOS da CASA DE SAÚDE, SANTOS, 2004.

Iniciais Helena Elizabete Elaine Adriana Evelyn Fabíola Gilberto Edilneide Amélia Wagner Ruth SérgioIdade 44 27 23 32 26 28 55 34 28 37 38 49Sexo F F F F F F M F F M F F

Função Auxiliar Enfermagem

Auxiliar enfermagem

Técnica enfermagem

CamareiraTécnica

Enfermagem

Auxiliar Enfermagem UTI Adulto

Supervi sor enfermagem

Instrumen-tadora

Supervisor Enfermagem

Médico cirurgião

Auxiliar Enfermagem

Médico Pediatra

Local 1o D UTI Adulto Maternidade lavanderia 3o A UTI Adulto CO Maternidade

Turno Diurno Diurno Noturno Diurno Diurno Diurno Noturno Diurno Diurno Diurno Noturno DiurnoDT Sintomas 15/3/2004 6/4/04 27/10/04 29/10/04 29/10/04 14/11/04 1/12/04 17/12/04 22/12/04 29/12/2004 4/1/2005 11/1/2005

Diagnóstico Salmonelose FT?

Salmonelose Anemia

Abdome Agudo Sepse

Dengue Gravidez

Salmonelose FT?

Salmonelose FT?

GECA GECA GECASalmonelose

FT?Salmonelose

FT?Salmonelose

FT?

Febre Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim SimAstenia Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim Sim SimNáuseas Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim SimCefaléia Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim NãoVômitos Não Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Não Não Não SimDor abdominal Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim SimDiarréia Sim Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim NãoEsplenomegalia Não Sim Sim Não Não Não Sim Não Não Não Não NãoObstipação Não Não Sim Sim Não Não Não Não Sim Não Não NãoTosse Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não NãoPerfuração Não Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Outros Mialgia Anorexia

Hepatomegalia Icterícia Mialgia

Anorexia

Mialgia, Icterícia

Choque séptico

Mialgia Anorexia

_ _Mialgia

Anorexia,

Anorexia Hipotensão Sonolência

Mialgia Artralgia

Mialgia Artralgia Perda de

peso

Mialgia Anorexia

Anorexia

Hemocultura Não realizada Salmonella sp. Salmonella typhi

Bacilo gram negativo

Não realizada Não realizadanegativa,

[Widal (+) 1:800 duas amostras]

negativa negativa Não realizada Não realizada Não realizada

Coprocultura negativa (3) Salmonela sp. Não realizadaSalmonella

typhinegativa (3) em andamento negativa negativa negativa negativa (3) negativa (3) negativa (3)

Antibiótico Não recebeu antibiótico

CiproAmica

Rocefin/Cipro/Flagyl

AmpicilinaNão recebeu

antibióticoNão recebeu

antibióticoCipro Cloranfenicol Cipro

Cipro Bactrim

Não recebeu antibiótico

Cloranfenicol

Duração _ 10 dias 10 dias 10 dias _ _ 07 dias 02 dias 07 dias 05 dias _ 10 diasCidade São Vicente Guarujá Guarujá Guarujá Santos São Vicente Santos Praia Grande São Vicente Santos São Vicente SantosRefeitório Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Sim NãoCantina Sim Sim Ign Sim Não Sim Não Não Não Não Não NãoÁgua Poço Sim Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Não Não NãoAmbulantes Não Não Ign Não Não Sim Não Não Não Não Não NãoContato Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Pacientes Elaine

5.5. ANALISAR ANALISAR OS DADOS OS DADOS

DISPONÍVEISDISPONÍVEIS

• Os dados devem permitir uma visão mais Os dados devem permitir uma visão mais abrangente do evento;abrangente do evento;

• A análise deve ser efetuada cuidadosamente;A análise deve ser efetuada cuidadosamente;• Identificar informações que facilitem a Identificar informações que facilitem a

elaboração de hipóteses.elaboração de hipóteses.• Objetivos:Objetivos:

– identificação das fontes e modos de transmissão,identificação das fontes e modos de transmissão,– momento provável de exposição dos suscetíveis às momento provável de exposição dos suscetíveis às

fontes de infecção,fontes de infecção,– determinação da duração da epidemia.determinação da duração da epidemia.

5. ANALISAR OS DADOS DISPONÍVEIS 5. ANALISAR OS DADOS DISPONÍVEIS

Devem ser respondidas as seguintes questões:Devem ser respondidas as seguintes questões:Relativas a tempoRelativas a tempo: : – Qual o período exato do início e a duração da epidemia?Qual o período exato do início e a duração da epidemia?– Conhecido o diagnóstico, qual foi o período provável de Conhecido o diagnóstico, qual foi o período provável de

exposição?exposição?– A transmissão durante a epidemia se deu por veiculo comum, A transmissão durante a epidemia se deu por veiculo comum,

pessoa a pessoa ou por ambas as formas?pessoa a pessoa ou por ambas as formas?• Analisar as características da curva epidêmica.Analisar as características da curva epidêmica.Relativas a lugar:Relativas a lugar:– Qual a distribuição espacial dos casos?Qual a distribuição espacial dos casos?– Quais as taxas de ataque por local de ocorrência?Quais as taxas de ataque por local de ocorrência?


Segundo os Atributos das PessoasSegundo os Atributos das Pessoas: : – Quais são as taxas de ataque específicas por sexo, Quais são as taxas de ataque específicas por sexo,

grupo etário, doença associada, ou procedimentos grupo etário, doença associada, ou procedimentos invasivos por outros critérios que permitam identificar invasivos por outros critérios que permitam identificar grupos de pessoas que possuem características comuns grupos de pessoas que possuem características comuns em relação à exposição a um possível fator de risco?em relação à exposição a um possível fator de risco?

– Quais são os grupos, segundo características tais Quais são os grupos, segundo características tais como: sexo, idade, uso de antibióticos ou como: sexo, idade, uso de antibióticos ou procedimentos invasivos que possivelmente foram procedimentos invasivos que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?expostos ao maior risco de adoecer?

– Quais outras características distinguem os indivíduos Quais outras características distinguem os indivíduos atingidos da população não atingida?atingidos da população não atingida?


IMPORTANTEIMPORTANTE:: Construção da Curva EpidêmicaConstrução da Curva Epidêmica• Buscar indícios de provável forma de transmissão:Buscar indícios de provável forma de transmissão:

– fonte comum? transmissão pessoa a pessoa? ambas?fonte comum? transmissão pessoa a pessoa? ambas?• Identificar o período de tempo provável de Identificar o período de tempo provável de exposiçãoexposição

dos casos às fontes de infecção.dos casos às fontes de infecção.• Elaborar um Elaborar um gráficográfico onde cada um dos casos da onde cada um dos casos da

doença, ocorridos durante o período epidêmico, são doença, ocorridos durante o período epidêmico, são registrados de acordo com a registrados de acordo com a data do início da data do início da doença/sintomas.doença/sintomas.

• É necessário definir o É necessário definir o intervalo de tempointervalo de tempo adequado adequado para o registro dos casos. para o registro dos casos. – Um critério útil é de que o intervalo se situe entre 1/8 e 1/4 do Um critério útil é de que o intervalo se situe entre 1/8 e 1/4 do

período de incubação da doença em questão.período de incubação da doença em questão.

5A. CARACTERÍSTICAS RELATIVAS AO 5A. CARACTERÍSTICAS RELATIVAS AO TEMPO TEMPO


Fonte: SAME / Fichas Epidemiológicas da Santa Casa de Misericórdia de Fonte: SAME / Fichas Epidemiológicas da Santa Casa de Misericórdia de São Joaquim da Barra, 2004. São Joaquim da Barra, 2004.


A - Veículo comum e período de exposição não superior a 1 dia.

B - Fonte propagada.

C - Veículo comum, com ocorrência de casos secundários.

D e E - Fonte cuja natureza não pode ser determinada com as informações disponíveis.

A

BE

D

C

NÚMERO DE CASOS PROVÁVEIS DE SRAG NO NÚMERO DE CASOS PROVÁVEIS DE SRAG NO CANADÁ, SEGUNDO INÍCIO DOS SINTOMAS E CANADÁ, SEGUNDO INÍCIO DOS SINTOMAS E

TIPO DE EXPOSIÇÃOTIPO DE EXPOSIÇÃO

Fonte:Fonte:: Provincial-Territorial Ministries of Health: Provincial-Territorial Ministries of Health

IDENTIFICAÇÃO DE CASOS SECUNDÁRIOSIDENTIFICAÇÃO DE CASOS SECUNDÁRIOS • Importante em surtos em Importante em surtos em populações populações

institucionalizadas:institucionalizadas:– hospitais, UTIs, asilos, casas de apoio.hospitais, UTIs, asilos, casas de apoio.

• Permite melhor compreensão da Permite melhor compreensão da disseminação disseminação espacialespacial da infecção. da infecção.

• Indispensável na construção da curva Indispensável na construção da curva epidêmicaepidêmica, pois podem , pois podem dificultar a caracterizaçãodificultar a caracterização de surtos originários de de surtos originários de transmissão por fonte transmissão por fonte comum.comum.


• Informações relativas ao Informações relativas ao local de internaçãolocal de internação e e provável local de exposiçãoprovável local de exposição à fonte de infecção à fonte de infecção para posterior distribuição dos casos num mapa para posterior distribuição dos casos num mapa ou planta de um edifício.ou planta de um edifício.– facilita a caracterização da fonte de infecção,facilita a caracterização da fonte de infecção,– oferece pistas para identificar um grupo populacional oferece pistas para identificar um grupo populacional

exposto ao maior riscoexposto ao maior risco..• Elaborar Elaborar taxas de ataquetaxas de ataque

específicas por específicas por áreaárea..• Surtos em hospitais:Surtos em hospitais:

dados analisados segundo área de dados analisados segundo área de trabalho ou internação dos pacientes: trabalho ou internação dos pacientes: andar, enfermaria, ala, quarto ou leitoandar, enfermaria, ala, quarto ou leito..

5B. DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL 5B. DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL

5B. DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL 5B. DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL

5B. DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL 5B. DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL Distribuição Geográfica de Casos de Salmonela por LocalDistribuição Geográfica de Casos de Salmonela por Local

de Residência, Waterbury, Connecticut, Janeiro, 1971 de Residência, Waterbury, Connecticut, Janeiro, 1971

caso

• Identificar Identificar grupos populacionaisgrupos populacionais que apresentam que apresentam maior risco de adoecer.maior risco de adoecer.

• Características que influenciam a Características que influenciam a suscetibilidade suscetibilidade à doença e oportunidades de exposiçãoà doença e oportunidades de exposição::– hospedeiro: sexo, etnia, idade, doenças pré-existentes;hospedeiro: sexo, etnia, idade, doenças pré-existentes;– exposição: cirurgias, catéteres, outros procedimentos exposição: cirurgias, catéteres, outros procedimentos

invasivos, uso de medicamentos, drogas, etc.invasivos, uso de medicamentos, drogas, etc.• Taxas de ataqueTaxas de ataque - identificar grupos de maior - identificar grupos de maior

risco:risco:– numerador = casos,numerador = casos,– denominador = todos os expostos ao risco.denominador = todos os expostos ao risco.

5C. DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO 5C. DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO ATRIBUTOS DA PESSOA ATRIBUTOS DA PESSOA

6.6. DESENVOLVIMENTO DESENVOLVIMENTO

DE HIPÓTESESDE HIPÓTESES

• Formulação de HipótesesFormulação de Hipóteses::– identificação da fonte de infecção, identificação da fonte de infecção, – Identificação dos modos de transmissão,Identificação dos modos de transmissão,– tipos de exposição associados ao risco de adoecertipos de exposição associados ao risco de adoecer..

• A geração de hipóteses tem base:A geração de hipóteses tem base:– No conhecimento científico disponível,No conhecimento científico disponível,– Na descrição minuciosa da doença buscando Na descrição minuciosa da doença buscando

diferenciais de risco, segundo variáveis relativas ao diferenciais de risco, segundo variáveis relativas ao tempo, espaço e pessoa.tempo, espaço e pessoa.

6. DESENVOLVIMENTO DE 6. DESENVOLVIMENTO DE HIPÓTESES HIPÓTESES

7.7. TESTANDO TESTANDO AS HIPÓTESESAS HIPÓTESES

Em geral se utilizam dois princípios:Em geral se utilizam dois princípios:• ComparaçãoComparação das hipóteses com os fatos quando das hipóteses com os fatos quando

estes já se apresentam bem estabelecidos;estes já se apresentam bem estabelecidos;• Aplicação da Aplicação da metodologia epidemiológica metodologia epidemiológica

analítica,analítica, com o objetivo de com o objetivo de quantificar as quantificar as associaçõesassociações e explorar o papel do aleatório e explorar o papel do aleatório nessas associações.nessas associações.

Estudo de caso controle:Estudo de caso controle: • método analítico mais utilizado na método analítico mais utilizado na

complementação das investigações de surto.complementação das investigações de surto.

7. TESTANDO AS HIPÓTESES 7. TESTANDO AS HIPÓTESES

8.8. AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE

PREVENÇÃO E CONTROLE

• Medidas de controle devem ser Medidas de controle devem ser avaliadas avaliadas continuamente.continuamente.

A aplicação de medidas de controle pode ser A aplicação de medidas de controle pode ser necessária antes mesmo de se identificarem as necessária antes mesmo de se identificarem as fontes de infecção e os modos de transmissão, fontes de infecção e os modos de transmissão, utilizando, num primeiro momento, tão somente os utilizando, num primeiro momento, tão somente os resultados preliminares da investigação.resultados preliminares da investigação.

8. AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE 8. AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLEPREVENÇÃO E CONTROLE

9.9. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO

• Surtos são Surtos são experimentos naturais;experimentos naturais;• Elaborar e divulgar o relatório final da investigação, Elaborar e divulgar o relatório final da investigação,

acompanhado das acompanhado das recomendações pertinentes;recomendações pertinentes;• Disseminar os conhecimentos produzidosDisseminar os conhecimentos produzidos

abrangendo todas as etapas da investigação, inclusive abrangendo todas as etapas da investigação, inclusive aqueles resultantes de pesquisas por ela induzidas;aqueles resultantes de pesquisas por ela induzidas;

• Essa medida cria um Essa medida cria um elo de ligaçãoelo de ligação entre os serviços entre os serviços de saúde e a produção do conhecimento, de saúde e a produção do conhecimento, estabelecendo condições para o contínuo estabelecendo condições para o contínuo aperfeiçoamento da assistência à saúde.aperfeiçoamento da assistência à saúde.

9. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS 9. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃODA INVESTIGAÇÃO

DESAFIOS DA INVESTIGAÇÃO DESAFIOS DA INVESTIGAÇÃO DE SURTO... DE SURTO... AGILIDADEAGILIDADE

DESAFIOS DA INVESTIGAÇÃO DESAFIOS DA INVESTIGAÇÃO DE SURTO... DE SURTO... OBJETIVIDADEOBJETIVIDADE

1. Waldman EA. Investigação de Surtos de Infecções Hospitalares. 1. Waldman EA. Investigação de Surtos de Infecções Hospitalares. In: APECIH. Manual de Epidemiologia Aplicada ao Controle de In: APECIH. Manual de Epidemiologia Aplicada ao Controle de Infecções Hospitalares e Serviços. São Paulo: APECIH; 2000. Infecções Hospitalares e Serviços. São Paulo: APECIH; 2000. Cap. 7. p. 70-85.Cap. 7. p. 70-85.

2. Fernandes AT, Fernandes MOV. Investigação de Surtos de 2. Fernandes AT, Fernandes MOV. Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar. In: Fernandes AT et al. Infecção Hospitalar e Infecção Hospitalar. In: Fernandes AT et al. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. suas Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. Cap. 79. p. 1419-29.Cap. 79. p. 1419-29.

3. Waldman EA. Investigação de Surtos Epidêmicos. In: Waldman 3. Waldman EA. Investigação de Surtos Epidêmicos. In: Waldman EA. Vigilância em Saúde Pública. São Paulo: Fundação EA. Vigilância em Saúde Pública. São Paulo: Fundação Peirópolis; 1998. p. 133-67.Peirópolis; 1998. p. 133-67.

4. Reingold AL. Outbreak Investigations - A Perspective. 4. Reingold AL. Outbreak Investigations - A Perspective. EID EID 19981998; ; 4(1):4(1): 21-27. 21-27.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

OBRIGADA!!!!

passos da investigaÇÃo de surtos alessandra cristina guedes pellini episus-cve-sp

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