Secreção Vaginal e Prurido vulvar

Enízia R. de Queiroz FernandesCoordenação Internato em Ginecologia

Isabella GomesInterna de GO

UFC - Unidade Sobral

Introdução

A presença de fluxo vaginal anormalé uma das queixas mais freqüentes em ambulatórios de ginecologiade atenção primária.

Introdução

Prurido vulvar pode manifestar-se isoladamente, porém, quando associado

a outros sintomas crônicos como queimação, dor ou irritação, chama-se vulvodínia.

SECREÇÃO VAGINAL

MUCORRÉIA

VULVOVAGINITES

CERVICITES

SECREÇÃO VAGINAL

Mecanismo de Autodepuração

- epitélio poli - estratificado

- pH ácido

- lactobacilos

- condições hormonais

Impede a proliferação de germes

aeróbios e anaeróbios

MUCORRÉIASecreção vaginal : fisiológica (clara de ovo).Acomete cerca de 10% das mulheres.Influências: hormonais, orgânicas, nutricional, psíquicas.Não se associa a outros sintomas.Não há outras evidências no ex. físico e subsidiários.Lactobacilos em abundância.Exame especular :mucosa vaginal e colo de aspecto rosa-claro com ausência de inflamação e infecção áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido .

MUCORRÉIAExame microscópico a fresco - células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos.Tratamento: tranqüilizar e explicar a fisiologia normal da genitália. Mucorréia intolerável - encaminhar para Ginecologista (colposcopia).Cauterizar quando ?

VULVOVAGINITESSignificado : Infecções da vulva e vaginaEtiologia : Fungos, Bactérias, Protozoários, Vírus.Fatores Predisponentes : hábitos inadequados de higiene, promiscuidade sexual, doenças sistemicas, idade, distúrbios comportamentais, gravidez, uso de fármacos.

CERVICITESSignificado: Infecção que acomete os epitélios do colo uterino( escamoso e glandular ).Etiologia : Neisseria Gonorrhoeae, Chlamídia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simples, Papiloma vírus humanus, Germes Anaeróbios, Fungos.

CERVICITESFatores Predisponentes:: hábitos inadequados de higiene, atividade e promiscuidade sexual, doenças sistêmicas, idade, gravidez, paridade, cirurgias, distúrbios do comportamento, uso de fármacos, duchas vaginais.

CERVICITESDiagnóstico Clínico: secreção purulenta, visível no ecto ou endocervice, associada ou não a secreção vaginal anormal, fácil sangramento à manipulação do colo uterino, seja por coito, coleta de exame citológico, introdução do espéculo vaginal.Maioria das vezes assintomáticas.Gestantes: pode causar prematuridade, ruptura prematura de membranas, infecção fetal.Tratar Parceiros, Pesquisar Sífilis, oferecer HIV. ( M.S.B. - DST )

LIQUEN ESCLEROSO VULVARSignificado: alteração inflamatória e atrofiante da vulva.Etiologia: desconhecidaDiagnóstico Clínico:

- Sintomas: irritação local, prurido(85%), dispaurenia, sintomas urinários.

- Exame Clínico: pele atrófica, pálida, perda de pêlos,fissuras, hiperceratose, pode atingir região perianal.

LIQUEN ESCLEROSO VULVARCasos avançados : perda da arquitetura vulvar com apagamento dos lábios e fusão parcial da linha média no intróito vaginal.Diagnóstico Anatomopatológico: quando suspeitar malignidade.

LIQUEN ESCLEROSO VULVARTratamento: corticóide tópico( Propionato de clobetasol 2 x dia 3 meses ou continuado), Propionato de Testoterona a 3% 2x dia 3 meses, Casos refratários e meninas: Progesterona creme a 0,3% 2xdia 4 meses.Gestantes e Lactantes: uso liberado de corticóides.Revisão Anual . Encaminhar para Dermatologia.

DERMATITE VULVAR Diagnóstico clínico : prurido, eritema, liquenificação, fissura.Diagnóstico de exclusão

Etiologia : alërgenos de produtos de higiene, roupas sintéticas, medicação, após episódio de candidíase.Tratamento: excluir o fator precipitante, banhos de assento, hidrocortisona a 1 % 3xdia 3 sem.

- Doenças de caráter cíclico provocada pelo Herpes vírus hominis tipo II e ocasionalmente pelo tipo I.

- Formas básicas de infeção: primária(primoninfecção) e recorrente ( manifestação em pessoas já infectadas).

- Primoinfecção: inicia -se com o aparecimento de mácula eritematosa seguida de erupção de pequena vesículas que se agrupam e posteriormente rompem -se, tornando - se ulceradas.

- Dor intensa e prurido acompanham o quadro.

- Na infecção recorrente a sintomatologia é mais branda, sendo o prurido e a dor os sintomas mais freqüentes.

-

HERPES GENITAL

HERPES GENITALDiagnóstico:

- Clinico

- Exame citológico ( Papanicolaou) - células multinucleadas ou microimunoflurescência do raspado da lesão.

-Terapêutica: insatisfatória e controversa, não existindo medicação específica.

- Na eventualidade de optar -se por tratamento medicamentoso:

aciclovir - 200 mg de 4/4 horas, por 5 a 7 dias.

valaciclovir ou fanciclovir) 500 mg de 12/ 12 horas, por 5 a 7 dias)

- Quando do aparecimento do surto, iniciar o tratamento o mais precocemente possível.

Neoplasia Intra Epitelial Vulvar e do Colo Uterino

Significado :

conjunto de alterações celulares pré malignas que podem levar à carcinogênese.Etiologia: vulvar - ainda controverso

colo uterino - lesão de baixo grau lesão de alto grau Co-fatores + HPV

Secreção Vaginal e Prurido Vulvar Propedêutica anamnese

exame físico

exame microscópico:a fresco,bacterioscópico, Papanicolaou.

pH vaginal

cultura da secreção vaginal

testes sorológicos

O PROCEDIMENTO BÁSICO PARA O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

EXAME À FRESCOUma gota de soro fisiológico / lâmina de vidro limpa / material colhido

Com espátula de Ayre, raspar suavemente a parede lateral da vagina e fundo de saco

A mistura não deve ficar concentrada para não dificultar o exame.

Objetiva ( 10 /40 ) MO

- Parasitas móveis ( tricomonas), - hifas e esporos ( candidíase),- células com granulações (células -guia ou clue cells) - Gardnerela).

Caso clínicoIdentificação: M.S.P, 28 anos, professora, casada há 3 anos, em uso de ACO, sem filhosQ.P: corrimento e coceiraH.D.A: Há cerca de 3 semanas vem apresentando fluxo vaginal aumentado, de cor branca, sem odor, associado a prurido intenso, evoluindo com dor intensa, principalmente a micção. Refere dispaurenia. Há 1 semana fez uso de Nitrato de Isoconazol via vaginal, o que exacerbou os sintomas de queimação e prurido. Refere ainda poliúria e polidipsia

Caso clínicoHist. Fisiológica: G1 P 0 A1( 3 mes de gestação,espontâneo), menarca aos 12 anos, sexarca - 16 anos, 3 parceiros, 3 episódios de vaginites tratadas no último ano.Hist. Familiar: mãe diabética, pai hipertenso, tia materna Ca de colo uterino.

Caso ClínicoExame físico:

BEG, hidratada, normocorada, afebrilACP fisiológicaAbdome flácido, indolor, sem massa palpávelEx. ginecológico: à inspeção apresenta edema e intensa hiperemia de vulva associado à escoriações,epitélio adelgaçado. Ex. especular: presença de secreção esbranquiçada, grumosa, tipo leite talhado,vagina sensível. Teste de Schiller ( - ) / Iodo ( + ) malhado fino colpite difusaTeste das aminas ( Hidóxido de Potássio a 10 %) : ( - )

C

Caso clínico

Hipótese diagnóstica?Exames a solicitar?Conduta terapêutica?

Exame a fresco - 40 - 60 % presença de pseudo-hifas e esporos morfologicamente semelhantes a cândida sp

Glicemia de jejum Hemoglobina glicada

120 mg / 100 dl 5% ( Normal entre 4 a 6 % )

Corrimento vaginal / Leucorréia É uma anormalidade na quantidade ou no aspecto físico do conteúdo vaginal, que se exterioriza pelos órgãos genitais externos.Acomete em todas as idades.Diagnóstico clínico / Sindrômico.Freqüentemente associado ao prurido vulvar.Pesquisar causa.

Prurido vulvarQueixa freqüentePode acompanhar diferentes lesõesGeralmente associado à vulvodinia e corrimento vaginalAs vezes de difícil diagnóstico e tratamento

Etiologia do Prurido VulvarInfecciosa: vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, herpes, papilomavírus humano, verminose (oxiuríase), pediculose, escabiose.Alérgica: irritação por uso de sabonetes, talcos, perfumes, sabonete, roupa sintética e justa, medicações tópicas.Traumática: acidentes e cirurgias.Neurológica: nevralgia periférica,afecções medulares.Doença Dermatológica: líquen escleroso, atrofia por hipoestrogenismo, outras.Neoplasia: LIE , Lesão invasoraPsicogênica

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DO FLUXO GENITAL

OPAS- nível primárioobjetivo - identificar e tratar as cervicites como forma de prevenção da DIP( DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA)QUAL A DIFICULDADE ? - manifestação clínica/ agente etiológico“Valorização de risco”:”BAIXO / ALTO PARA CERVICITES

“VALORIZAÇÃO DE RISCO” Baixo / Alto risco para cervicites

PERGUNTAS SINALEIRAS:

1. Seu parceiro sexual apresenta secreção uretral ou úlceras genitais ?2. Tem idade inferior a 21 anos ?3. Qual o seu estado marital ?4. Relaciona-se com seu marido ou companheiro sexual há menos de 3 meses ?5. Teve mais de um companheiro sexual nas últimas 4 semanas ?

PERGUNTA CHAVE1. Seu parceiro apresenta secreção uretral ou ùlceras genitais ?

PERGUNTA CHAVE2. Tem idade inferior a 21 anos ?

PERGUNTA CHAVE3. Qual o seu estado marital ?Solteira, casada, separada, divorciadaviúva ?

PERGUNTA CHAVE4. Relaciona-se com seu marido ou companheiro sexual há menos de 3 meses ?

PERGUNTA CHAVE5. Teve mais de um companheiro sexual nas últimas 4 semanas ?

VALORIZAÇÃO DE RISCO PARA DIAGNÓSTICO DE CERVICITE

Se a resposta for afirmativa para duas ou mais destas perguntas, a probabilidade de estar acometida por CERVICITE é alta (valorização de risco positiva ).

MANEJO:

Tratar gonoco e clamídia.

Caso haja evidências clínicas e laboratoriais de tricomonas, cândida,vaginose bacteriana - tratar vulvovaginites específicamente.

CONCLUSÃO OBJETIVO DA OPAS

- MELHORAR O DIAGNÓSTICO DAS CERVICITES SEM PERDER OS CASOS DE VULVOVAGINITES, PRINCIPALMENTE EM CENTROS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.

Vulvovaginites / CervicitesVAGINOSE BACTERIANA

Infecção polimicrobiana: Gardnerella + bactérias anaeróbias + lactobacilos50% das infecções genitais baixasDiscreta resposta inflamatória

Vulvovaginites / Cervicites VAGINOSE BACTERIANA

QUADRO CLÍNICO: corrimento abundante, homogêneo, branco-acinzentado, de odor fétido, com pequenas bolhas, associado a disúria, dispaurenia, prurido e colpite discreta.

LEUCORRÉIA

VulvovaginitesVAGINOSE BACTERIANA

DIAGNÓSTICO: - 3 dos seguintes critérios:

características clínicas do corrimento

pH vaginal > 4,5

teste das aminas positivo

exame microscópico demonstrando as células-chave “ clue cells”.

Diagnóstico Citológico da Vaginose Bacteriana

Clue-cells

VulvovaginitesVAGINOSE BACTERIANA

TRATAMENTO :

Medidas gerais: abstinência sexual, acidificação do meio vaginal, duchas vaginais com peróxido de hidrogênio a 1,5%Medicamentoso: derivados imidazólicos por via sistêmica. Recomendações: 2g DU, 2g no 1º e 3º dia ou 500mg 12/12h por 7 dias.

VulvovaginitesTRICOMONÍASE

Trichomonas vaginalis – protozoário anaeróbio, flagelado, com movimento contínuo característico10 – 15% dos corrimentos vaginais infecciososTransmissão principalmente sexualFreqüente associação com o gonococo e com flora anaeróbica

VulvovaginitesTRICOMONÍASE

Q.C: corrimento profuso, amarelo ou amerelo-esverdeado, bolhoso, fétido, associado a prurido, disúria e dispaurenia

Exame ginecológico: colpite focal expressa pelo colo em framboesa e pelo aspecto tigróide ao teste de Schiller

TRICOMONÍASE

VULVOVAGINITES Tricomoníase - DST

25% dos casos de vulvaginitesmuitas vezes assintomáticasperíodo de incubação de 4 a 28 dias

DIAGNÓSTICO: clínico e microscópicopH vaginal em torno de 5 a 7Teste das aminas fracamente positivoEx a fresco: motilidade característica do agente presente em 80% dos casosEx corado: protozoário de forma ovóide, polimorfonucleares numerosos, lactobacilos escassos, alterações nucleares simulando alterações coilocitóticas ou displásicas

Trichonomas vaginalisDiagnóstico Citopatológico

VulvovaginitesTRICOMONÍASE

Tratamento

Acidificação do meio vaginal

Nitroimidazólicos VO dose única

Gestante: clotrimazol tópico – eficácia Tratar parceiro

Vulvovaginites - CervicitesGONOCOCIA

Neisseria gonorrhoeae

Transmissão sexual

Predileção por pH alcalino

Propaga-se de forma ascendente e superficial, acometendo endocérvice, endométrio, túnica mucosa da tuba uterina, podendo evoluir para pelviperitonite e peri-hepatite(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Quadros atípicos - rastreiar HIV(Kamenga 1995)

Monif ( critérios para estadiamento da DIP)

VULVOVAGINITES / CERVICITESGONOCOCCIA

Q.C: pouco expressivo, corrimento espesso e purulento, friabilidade do epitélio.

DIAGNÓSTICO: exame bacteriológico de material coletado da endocérvice evidenciando diplococos gram-negativos agrupados aos pares no interior dos leucócitos

QUAL O DIAGNÓSTICO ?

VulvovaginitesGONOCOCIA

TratamentoPenicilina G procaína 4.800.000UI IM dividida em 2 doses de 2.400.000 em cada nádegaProbenecida 1g meia hora antesAlternativas: doxicilina 100mg 12/12h por 7 dias, tetraciclina 500mg 6/6h por 4 dias, ampicilina 3,5g DU, tiafenicol 2,5g DUAzitromicina 1 g DU oralTratar parceiroResistência: Espectinomicina 1g IM DU

VulvovaginitesInfecção por Chlamydia

Parasitas intra-celulares obrigatórios, gram –

Grande espectro clínico: infecções genitais causadas pelos sorotipos D e K

Freqüentemente associada a gonococcia

Formas altas de infecção estão associadas a esterilidade, gravidez ectópica e algia pélvica crônica (DIP).

Vulvovaginites / CervicitesInfecção por Chlamydia

Quadro Clínico: geralmente assintomática, corrimento mucopurulento nos casos de endocervicite.Diagnóstico:

- exame citológico ( baixa sensibilidade) - detecção de antígenos pela imunofluorescência

direta e ELISA, cultura celular

Infecção por ChlamydiaTratamento

-Tetraciclina e derivados- Doxicilina 100mg 12/12h por 7-14 dias,- azitromicina 1g DU- Gestação: estearato de eritromicina 500mg 12/12h ou

amoxilina 500mg 8/8h por 7 dias- Tratar parceiro

CERVICITES

Vulvovaginites / CervicitesCandidíase

20-25% dos corrimentos vaginais infecciosos75 % das mulheres no menacme um episódio, 40 a 50% destas um segundo episódio. 5% episódios recorrentes, por vezes intratáveis.Fungo gram +, saprófitaC. albicans é a + comum - 85 a 90 %C. glabrata e C. tropicalis em 15-10%

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Fatores predisponentesGravidezDiabetesACO ou estrógenos exógenosImunodepressoresATB de amplo espectroDuchas vaginais, vestuário inadequado

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Q.C: corrimento branco, em placas, aderente, com aspecto de leite coalhado, prurido intenso determinando hiperemia, maceração e escoriações na região vulvar, levando a disúria e dispaureniaA forma ulcerativa pode simular a infecção herpéticaExame especular: colpite difusa

Exame especular

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Classificação

Não-complicada: episódios isolados e manifestações clínicas leves a moderadas

Complicada: candidíase vulvovaginal recorrente, manifestações clínicas severas, outras espécies que não C. albicans, ou na presença de diabetes, imunossupressão ou gravidez

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Diagnóstico: quadro clínico e exame microscópicopH vaginal ácidoExame microscópico a fresco ou corado: identifica-se o agente na forma de filamentos ramificados (pseudo-hifas) e de seus brotamentos (esporos), leucócitos numerosos e alterações nucleares intensasCultura (ágar-Sabouraud)

EXAME A FRESCO

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Medidas gerais

Evitar roupas justas ou sintéticas, evitar duchas vaginais ou desodorantes íntimos, identificar e corrigir os fatores predisponentes, alcalinização do pH vaginal, embrocação vulvovaginal com violeta de genciana a 1%

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Tratamento específico

Não-complicada: fluconazol 150mg VO DU, itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia, cetoconazol 400mg/dia por 5 dias, isoconazol 600mg via vaginal DU, tioconazol 100mg/dia por 3 dias...

Os AINEs a resposta imune do hospedeiro

VulvovaginitesCANDIDÍASE

Complicada: os agentes azólicos tópicos podem exacerbar os sintomasTto tópico: Nistatina por 14 noites + bicarbonato de sódioVia sistêmica: evitar dose únicaCorticosteróides tópicos de baixa potência pode propiciar alívio

VulvovaginitesCANDIDÍASE

RecorrenteEtapa inicial: remissão clínica e micológica da doença – tto tópico por 14 dias ou sistêmico com fluconazol 150mg a cada 2 dias por 6 dias ou itraconazol 200mg por 14 diasTratamento supressivo por 6 mesesTópico: clotrimazol cp vaginal 500mg/sem ou itraconazol 50-100mg/diaTratar parceiro

VulvovaginitesTratamentoEspécies não-albicans: nistatina creme vaginal 5g/noite ou cápsulas vaginais de ác. Bórico 600mg/dia por 14 diasGestação: qualquer formulação tópica de longa duração após 3º trimestre. Em caso de recorrência manter com cp vaginal até o término da gestação .

Infecção por HPVRelacionada com neoplasiasRegride em 25% dos casos, persiste em 60% e evolue em 14%Transmissão sexualFatores de risco: jovens, atividade sexual, maior número de parceiros, algum grau de imunossupressão, outras DSTs, fumo, ACOs, baixo nível sócio-econômico.

Infecção por HPVDiagnóstico Clínico

Fatores de riscoPrurido, ardência genital, corrimento perimenstrual de difícil resolução e com freqüentes recidivasExame ginecológico: formas subclínicas – áreas acetobrancas múltiplas ou não, de diferentes dimensões, espículas digitiformes ou ainda em forma de colpite papilar difusa, formas clínicas – verrugas, condilomas ou pápulas em qualquer parte da genitáliaAssociado à candidíase ou vaginose

Exame vulvar - Verrugas genitais

Infecção por HPVDiagnóstico laboratorial

Exame citopatológico( Papanicolaou): coilocitose, multinucleação, atipias nucleares, disqueratose e discariose.Biópsia: papilomatose, hiperplasia de camadas basais, acantose com coilocitose acompanhadas de paraqueratose.Identificação do agente

Métodos de Biologia Molecular (Captura Híbrida),

Tipagem de baixo e alto grau

EXAME CITOPATOLÓGICO

Infecção por HPVTratamento

Expectante:casos de leve intesidade, formas sub-clínicas, assintomáticas. Controle clínico periódico com citologia, colposcopia e eventual biópsiaDestrutivos locaisAgentes químicos:

Podofilina – em desuso devido á toxicidade Podofilotoxina

Infecção por HPVAgentes químicos

Solução de ác. Tricloroacético: aplicações tópicas semanais para infecções clínicas e subclínicas na vagina e colo. Escolha em gestantes

Fluorouracil: creme de uso comedido devido a complicações. Usado em imunocomprometidos

Interferon: ainda em avaliação, oneroso

Imiquimad: aplicar sobre o condiloma 3x/sem até o desaparecimento. Lavar região 10h após aplicação

Infecção por HPVAgentes físicos:

Eletrocoagulação: lesões clínicas ou subclínicas, isoladas ou múltiplas, com ou sem anestésia tópica. Não é adequada para lesões endocervicais ou lesões com dx de NIC de alto grauCAF (Cirurgia de Alta Freqüência) e Criocauterização: semelhantesLaser : fácil realização, pouco doloroso, cicatrização fácil. Não adequado para situações que precisam do estudo anatomopatológico

Infecção por HPVMétodos cirúrgicos

Lesão de alto grau

Exérese da lesão - CAF, laser, bisturi de lâmina fria

Conização

Amputação do Colo uterino

Seguimento clínico, citológico e colposcópico periódico

Pediculose púbicaMuito contagiosaTransmitidade pelo contato íntimo ou pelo compartilhar de toalhas e lençoisQ.C: prurido intenso e constante e lesões maculopapulares na vulvaDx: visualização macroscópica dos ovos ou das lêndeas nos pêlos ou identificação do agente na microscopia

ESCABIOSE

Escabiose genitalContato próximoAssociado a lesões em outras áreasQuadro Clinico: prurido intenso, intermitente, principalmente durante a noiteDiagnóstico clínico e microscópico

ESCABIOSE

TratamentoCreme de permetrina a 5%Roupas e lençois trocados diariamente e lavados em água quenteContra-indicado na gestação ou amamentação

BibliografiaNICHOLAS. C. Lambrou e col. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins

Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar .GINECOLOGIA UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. MANOLE, 2005.Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia - 4a. Ed. Artes Médicas.BRUCE. B.Duncan, col. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 3ª. Ed.

“O médico deve ser honesto, mas também competente, porque a ignorância de hoje favorece a desonestidade de amanhã.”

OBRIGADA!