saude mental da crianca na atencao basica por wagner ranna

A Saúde mental da criança na atenção básica Detecção e intervenção a partir do Programa de Saúd e da Família e do apoio matricial 1

Wagner Ranña2

O perfil dos problemas de saúde da infância mudou na última década, sendo que um dos

aspectos importantes desta mudança foi o deslocamento do foco de atenção, que antes era sobre as

doenças relacionadas com a mortalidade infantil e hoje assistimos uma crescente presença de

problemas relacionados com a qualidade do desenvolvimento infantil, destacando-se atualmente os altos

índices de problemas na aprendizagem, os problemas de saúde mental e a violência entre os

adolescentes

Nas décadas de oitenta e noventa, a rede básica de saúde tinha como desafio as ações de

promoção de saúde que visavam impacto sobre doenças que implicavam em aumento no índice de

mortalidade infantil. O crescimento, a desnutrição, as doenças diarréicas, as doenças respiratórias e a

cobertura das imunizações eram os focos de atenção. Os dispositivos apontados para as intervenções

nesses problemas da saúde da criança eram referidos ao modelo biomédico e de educação em saúde,

historicamente mais conhecidos pelos profissionais que compunham as equipes das Unidades Básicas

de Saúde (UBS).

Quando analisamos os novos desafios que se destacam das análises epidemiológicas atuais,

ficam evidentes as mudanças acima apontadas (1,2). Hoje, a atenção volta-se então para os

adolescentes e para a detecção e intervenção precoce nos problemas desenvolvimento e de saúde

mental da criança nos seus primeiros anos.

Esse novo cenário coloca na ordem do dia dos processos de capacitação das equipes de saúde

que trabalham na rede básica de atenção, o domínio de uma tecnologia que até então não fazia parte

marcante de suas intervenções, qual seja: o conhecimento sobre o desenvolvimento infantil, sobre os

1 Publicado em -Ribeiro E.L. & Tanaka O.U. (Orgs.), Saúde mental de crianças e adolescentes - contribuições ao SUS, Ed. Hucitec 2 Médico, Pediatra e Psiquatra lnfantil, com Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Assistente Docente do Departamento de Pediatria Social da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP); Supervisor em Saúde Mental da Residência de Medicina da Família e Comunidade. Professor do Curso de Psicossomática do Instituto Sedes Sapientiae. Possui vários trabalhos publicados na área de Desenvolvimento Infantil e Desenvolvimento Precoce

A Saúde mental da criança na atenção básica - Wagner Ranña 2

fatores que intervêm no mesmo, sobre os sinais precoces de seus problemas e sobre os dispositivos de

intervenção nos mesmos. Outra necessidade que se coloca para as equipes de atenção à saúde na

atenção básica é o reconhecimento dos problemas de saúde mental da infância e da adolescência, bem

como ter apoio especializado adequado para se responsabilizar pelo acompanhamento longitudinal de

casos detectados

Ao lado desses aspectos acima apontados, na última década ocorreu uma importante mudança

na composição das equipes de atenção básica de saúde, com destaque à implantação das equipes do

Programa de Saúde da Família, que numa tentativa de superar o modelo biomédico de concepção sobre

os processos do adoecimento e recuperação da saúde, passam a tomar como objeto de suas ações um

território, onde vivem famílias, nas quais vivem os sujeitos em relações.

O apoio matricial

O apoio matricial é destacado como uma estratégia para fazer frente a esses desafios. A

concepção de uma rede organizada pelo apoio matricial implica na crítica às formas hierarquizadas de

organização dos serviços e do trabalho dos profissionais da equipe interdisciplinar implicados nos

projetos terapêuticos e nas intervenções no território, entre outras modalidades de intervenção, bem

como na superação dos métodos tayloristas de organização e gestão do trabalho em saúde

Seguindo as colocações de Campos (3), o apoio matricial é uma metodologia que inicialmente

foi utilizada para promover a reforma do trabalho em saúde que teve repercussão nas áreas de saúde

mental, na atenção básica e em setores da assistência hospitalar. Antes dessas experiências o pioneiro

em utilizar os princípios da organização matricial de trabalho interdisciplinar em saúde no Brasil foi o

Instituto da Criança HC-FMUSP, nas décadas de 70/80(4).

Os modelos tayloristas de organização do trabalho partem do pressuposto ingênuo de que a

soma das ações burocraticamente organizadas, a partir das equipes multiprofissionais e da

hierarquização dos níveis de atenção em primário (atenção básica), secundário (ambulatório de

especialidades) e terciário (assistência hospitalar) seriam suficientes para fazer frente à crescente

complexidade das ações em saúde, reduzindo-as aos moldes das divisões de trabalho em série tal como

nas organizações industriais. Mesmo nesses setores, além das críticas a esse modelo no que diz


respeito à alienação do trabalhador em relação aos produtos fabricados, alienação esta apontada como

responsável por várias patologias do trabalho, o modelo matricial era proposto como uma reforma que

visava principalmente a produção de alta tecnologia

Assim o modelo matricial implica em uma concepção interdisciplinar, com uma horizontalização

nas relações entre profissionais e uma aproximação dos membros das equipes com os especialistas de

forma horizontal e direta, sendo então essa aproximação a matriz necessária para vencer os obstáculos

pertinentes à complexidade e singularidade do trabalho em saúde e convocar todos para uma postura

criativa e autônoma.

Deixa-se de pensar em uma central pensante e detentora do saber, em oposição á uma filial

executora de programas estabelecidos pelos especialistas e implementados verticalmente, aumentando

as divergências entre executores e produtores do saber, para pensar-se em um modelo onde todos se

articulam horizontalmente para envolver-se em todos os processos da produção, desde a criação até a

execução

No que diz respeito ao trabalho em saúde o modelo matricial procura, de um lado aproximar as

equipes de referência com a comunidade e de outro aproximar a equipe e comunidade com os

especialistas. Essa forma de organização pode desencadear três processos muito importantes, se não

fundamentais para o trabalho em saúde, ou seja: ajuda na produção de concepções interdisciplinares,

aumenta o vínculo entre equipes, usuários e especialistas e é um processo de capacitação permanente

em todos os sentidos, pois assim como os membros de uma equipe de referência necessitam dos

conhecimentos especializados, os especialistas necessitam de capacitarem-se em problemas

pertinentes à atenção básica.

Cria-se assim uma organização do trabalho calcada no modelo de uma rede, onde o nível

hierárquico é superado pela interação horizontal e a organização centrada na complexidade da patologia

é superada pela criação de projetos terapêuticos integrais e longitudinais. A realidade epidemiológica

atual não permite que as equipes de referência assumam apenas os casos menos graves e os

especialistas os mais graves, mas todos os níveis tem um papel a ser identificado em cada projeto

terapêutico.


Essa forma de organização das ações de saúde, ou do trabalho em saúde necessita de alguns

organizadores entre os quais destacamos os espaços de encontro entre profissionais das equipes de

referência da atenção básica, usuários e especialistas, nesse caso denominados de apoiadores

matriciais.

A construção de intervenções dentro desse cenário nos parece profundamente sintonizada com

a complexidade pertinente à atenção em saúde, onde determinantes os biológicos, psicológicos, sociais,

antropológicos e históricos estão presentes e atuantes, não nos deixando iludir pelos processos

fragmentados, especializados e hierarquizados, que ao recortar e reduzir a realidade do trabalho em

saúde nos leva a uma simplificação amplamente identificada como ineficaz

As ações em rede vêm então substituir os paradigmas da organização tradicional, com os

fundamentos calcados na especialização e na hierarquização, lançando um novo paradigma de REDE

como forma de desenhar a estrutura organizacional das ações de saúde num território. Vale dizer aqui

que esse paradigma redireciona as tradicionais rupturas entre objeto e agentes das ações, integrando-os

na sua complexidade irredutível (5).

Os referenciais teóricos e saúde mental na atenção básica.

Nos territórios de atuação das equipes de referência em saúde da família estão as famílias, nas

quais encontramos os bebês, as crianças e os adolescentes e seus cuidadores, que freqüentemente são

pais adolescentes, pois a gravidez precoce ocorre na passagem para a vida adulta. Os adolescentes,

diante dos enormes desafios a serem enfrentados para atingir a maturidade, vítimas de um sistema

educacional falho e promotor de exclusão, vêem na maternidade uma forma de concluir o seu processo

de adolescimento e assumir precocemente a condição de adultos. Não é incomum vermos então os

adolescentes, ou os jovens pais, terem que dividir os papéis de cuidadores com outros membros da

família ou com outras instituições (6).

Os dois extremos do processo de desenvolvimento do sujeito humano se relacionam. Esse é

apenas um dos aspectos do que é bem conhecido sobre os problemas de desenvolvimento e de saúde

mental da criança, que se refere ao fato de estarem ligados a problemas de saúde mental dos pais e a


problemas na dinâmica familiar. Então o Programa de Saúde da Família deve ser considerado com

muita atenção, sendo este o nosso objetivo neste capítulo.

Pensando no desenvolvimento infantil é necessário atentar para a questão da detecção e

intervenção precoces, as quais são apontadas como relevantes por qualquer que seja o referencial

tomado para a organização das ações em Atenção Básica de Saúde Mental com crianças e

adolescentes. Mas é igualmente necessário levantar uma crítica aos modelos de intervenção, que

tomando como referencial as concepções das neurociências, vão se estruturando a partir de modelos

biomédicos, tendo como dispositivo central os métodos de estimulação precoce. Não restam dúvidas de

que a neurociência e suas descobertas sobre as bases neurológicas do desenvolvimento do cérebro

infantil trazem importantes contribuições para este campo, principalmente no que se refere à construção

da rede neuronal e a importância dos processos epigenéticos na mesma (7). Mas é também importante

destacar que dentre as descobertas no campo do desenvolvimento humano que ocorreram no século

XX, talvez as mais importantes sejam aquelas que se referem aos processos de constituição da

subjetividade e seus determinantes.

Essas descobertas vieram mostrar, de forma inequívoca, que o desenvolvimento humano se dá

prioritariamente por processos epigenéticos, a partir de uma dialética entre impotência e prematuração e

sua antecipação no desejo e no discurso do outro ser humano que estabelece uma relação de amor com

a sua cria. O pequeno e novo homem, o bebê, ou a criança, não advêm como ser subjetivado e inserido

na cultura se esses elementos mínimos não forem fornecidos ao mesmo. As bases do desenvolvimento

têm como irredutível a necessidade de uma criança ser tomada como objeto de amor pelo adulto

cuidador, ser tomada como um suposto sujeito, identificar suas demandas de forma singular e esteja

antecipada em um lugar significante para este adulto, que atua como mediador entre o novo ser e a

cultura. Essa trajetória rumo à cultura do pequeno ser não pode ser redutível apenas aos processos

maturativos, neurológicos e genéticos, mas são amplamente determinados pelas relações constitutivas

com o outro adulto cuidador, encarnado nas mais diversas formas que o ambiente social propicia para

dar conta de suas “crias” (8).


Dessa forma destacamos a importância das ações de saúde que tenham como objeto a criança

e seus objetos primordiais, ou seja, seus cuidadores, como integrantes de uma família, com suas

histórias, seus mitos, suas crises e principalmente com sua potencia criativa.

Anteriormente falávamos em ações sobre o real do ambiente, que por efeito do saneamento,

dos alimentos e dos medicamentos atuariam na manutenção da vida de uma criança. Agora o que se

coloca é a necessidade de intervirmos na dinâmica familiar, onde a criança por vezes é só um efeito da

mesma. É evidente que uma criança necessita de atividades lúdicas, de ser auxiliada adequadamente

para adentrar no mundo da linguagem e do letramento, mas antes de tudo, e de forma irredutível, esta

criança deve ser tomada como objeto de amor pelos adultos e nesta relação afetiva ser antecipada

como um sujeito na cultura. É no desejo que o outro deposita sobre a criança que ela encontra os meios

para se constituir como um novo ser no mundo de forma verdadeira e prazerosa

Olhar o desenvolvimento humano sob esse aspecto significa admitir que o melhor e mais

fundamental determinante do mesmo é o lugar imaginário e simbólico que cada criança assume no

grupo familiar. Phillipe Áries, no seu clássico trabalho sobre a origem histórica da família e da infância,

aponta que ambas são criações que emergem na contemporaneidade, exatamente no momento

histórico em que se constata que o novo ser em desenvolvimento necessita destes pressupostos

mínimos e só o meio familiar dispõe dos mesmos. Hoje após muitas pesquisas, muitos erros e acertos,

sabemos que por mais que as instituições criadas pelo estado e outras para garantir o desenvolvimento

de crianças sem família estejam adequadas, o que está longe de ser uma realidade, esse mínimo

indispensável só pode ser oferecido pelo grupo familiar

A partir dessa introdução geral poderemos seguir com a discussão e apresentação de exemplos

de trabalho em rede, com apoio matricial, tendo como foco as possíveis ações que uma equipe de

Programa de Saúde da Família visando o desenvolvimento infantil e as expressões de sofrimento

psíquico por parte dos infantes e adolescentes.

Defendemos o ponto de vista, que pode ser deduzido de nossas colocações anteriores, que as

ações sobre o desenvolvimento infantil e sobre a saúde mental da criança, devem ter como base as

ações sobre o grupo familiar como um todo e que as equipes de saúde da família podem ter relevante

papel nessas ações, desde que tenham uma capacitação e uma rede de apoio matricial suficiente.


A psicanálise é tomada como referencial interdisciplinar nesse processo, nos referenciais

propostos entre outros por A. Jeruzalinsk, quando esse aborda o desenvolvimento infantil e os sinais de

risco para o mesmo. Em relação às intervenções precoces vamos nos referir ao trabalho publicado

sobre o assunto por W. Ranna (9). Além disso, é importante salientar que a psicanálise com crianças

tem esse caráter interdisciplinar, intersetorial e de estar profundamente ligada á saúde mental da família,

sendo a criança o mais sensível indicador da qualidade das relações que se estruturam em um dado

grupo familiar e da qualidade das ações de saúde um dado território.

No estudo dos casos trabalha-se então com o referencial psicanalítico que nos oferece os

conceitos de função materna e função paterna como estruturantes para o novo ser. A função materna

opera a passagem do organismo para um corpo e é responsável também por instalar no psiquismo

infantil o desejo de ser amado e amar o outro . A função paterna tem como objeto a subjetivação da

criança, ao liberá-la da relação simbiótica e alienante da função materna, bem como colocar o sujeito

submetido às leis da cultura . Tais funções não têm necessariamente que ser desempenhadas pelo pai

e pela mãe. Vários atores no grupo assumem essas funções, sendo que é a dinâmica das relações

familiares, suas histórias e seus mitos, que determinará como e por quem essas serão encarnadas e

desempenhadas

A saúde mental da criança depende, como já afirmamos, da posição subjetiva da criança na

família e da saúde mental dos familiares. A criança pode ser vista como um excelente indicador do

grau de desenvolvimento da família . O investimento na saúde mental, além de beneficiar a criança,

repercute na saúde mental da família como um todo. Não se consegue tratar a criança sem melhorar a

qualidade do vínculo, da relação, da interação e da posição dela na família, aspectos que estão em

sintonia com o princípio de integralidade da atenção básica em saúde

Os problemas do desenvolvimento no bebê podem se expressar pelas vias do comportamento,

das dificuldades em aquisições cognitivas ou pela via das somatizações. Kreisler (10) aponta para o fato

de que esses distúrbios são efeito tanto do excesso , como da falta de investimentos sobre a criança. A

incoerência e a instabilidade nas relações também são consideradas. Não há apenas crianças

carentes de estímulos e de amor. Há casos de pais que sufocam o novo ser com suas próprias

necessidades afetivas ou pela angustia frente ao desamparo.


Outro processo que integra as operações constitutivas do sujeito humano é o que pode ser

denominado estádio de espelho (11) . O espelhamento ocorre principalmente entre seis meses e dois

anos da criança. Nesse estádio a criança reflete as características do cuidador e da família. Por

exemplo, uma família hiperativa e desatenta vai estruturar na criança um comportamento hiperativo e

desatento, que pode, erradamente, ser tomado como um distúrbio da criança. A epigenética no ser

humano é decisiva e o conceito de estádio do espelho é ferramenta muito esclarecedora para o

entendimento do alcance deste aspecto

O trabalho aqui proposto implica em uma verdadeira “microscopia” das relações constitutivas do

grupo familiar, o que só é possível se estivermos próximos, olhando e escutando a intimidade das

relações com o ser em desenvolvimento. Dessa forma fica evidente a potência do método do apoio

matricial, onde a equipe de referência, o especialista e a família se reúnem para identificar esses

processos sutis, mas importantíssimos para a condução dos casos.

São utilizadas metodologias e dispositivos simples e adequados para o contexto e o cenário

existente: população pobre, com recursos de saúde simples. A observação sobre o olhar, a alternância

entre presença e a ausência , o brincar do bebê , as projeções do sujeito sobre a criança, as

reedições transgeracionais e o vínculo entre os pais e os profissionais de saúde são os elementos

sobre os quais a nossa investigação deve incidir. Observamos o acontecer das relações. Em outras

palavras, a fala, a continência, o jeito de pegar, o jeito de trocar, o jogo, o brincar e o imaginário dos pais

acerca da criança. As expressões dos distúrbios de desenvolvimento ou dos sofrimentos psíquicos são

consideradas nas suas variadas vertentes de expressão: psicossomáticos, comportamentais, mentais. A

presença de morbidades na família também é investigada

Levamos em conta também alguns referenciais da teoria da complexidade , já citada acima,

que ajuda a pensar e organizar os projetos de intervenções, considerando a singularidade de cada uma.

Essa teoria aponta para a necessidade de haver um segmento para avaliar os efeitos das ações.

Somente saberemos se o que fizemos hoje foi eficiente para aquele caso depois. A questão do “apres-

coup”, ou do “a posteriori”, decorre do fato de que as ações que tem efeito sobre um caso, não

necessariamente terão em outro. Tudo passa pelos sujeitos envolvidos, daí a complexidade, mas daí

também decorre uma potencialidade inerente a cada caso. Nem sempre é a gravidade que determina o


tipo e a intensidade das ações, pois acorrem casos em que intervenções simples têm efeito inesperado,

que somente a longitudinalidade pode revelar

As equipes de referência de saúde da família e o apoio matricial – discussão a partir de casos clínicos.

Vamos adotar o método da apresentação de casos, pois entendemos se tratar de uma

metodologia pertinente aos objetivos proposto. Serão apresentadas algumas experiências ocorridas no

âmbito da atuação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) em um programa de

saúde da família, no Distrito de Saúde Escola do Butantã (bairro da zona oeste de São Paulo), que

funciona como campo de treinamento para alunos em graduação e alunos da residência em Saúde da

Família e Comunidade.

Os elementos que são destacados nas intervenções podem ser resumidos nos seguintes:

• Observação de bebês e crianças;

• Análise da dinâmica familiar;

• Orientações aos pais, buscando detectar e intervir nesses distúrbios das relações

parentais, que têm papel constitutivo para a criança;

• Capacitação dos profissionais das equipes de Saúde da Família;

• Capacitação de profissionais de setores da educação, assistência social, terapia

ocupacional, e outros

O programa de saúde da família envolve equipes de médicos, enfermeiras e agentes

comunitários de saúde, dentre outros profissionais. Os agentes comunitários são pessoas pertencentes

à comunidade. Essas equipes contam com um grupo de supervisores e uma rede de cuidadores no

modelo de apoio matricial já discutido anteriormente

Os alunos residentes em formação, tanto do primeiro ano como do segundo ano da residência

em Saúde da Família e Comunidade, integram essas equipes. Oitenta por cento do programa dessa

residência desenvolve-se nas unidades de saúde. Cada equipe é responsável pelo atendimento a mil

famílias de um território delimitado

Trata-se de um modelo de assistência que adota os princípios da atenção básica, como a

integralidade, a resolutividade e a territorialidade. Nas intervenções sobre os casos de crianças, trabalha-

se com no mínimo três pessoas: pai, mãe e criança. Mas os avôs e outros cuidadores, bem como as


instituições do território, são chamados para participarem das discussões com a equipe de referência e

os especialistas do apoio matricial, na medida das necessidades de cada caso. Dessa forma todos são

convocados para se posicionarem como sujeitos frente aos problemas identificados para cada criança.

Na cidade de São Paulo o Programa de Saúde da Família foi implantado seguindo os

indicadores dos índices de violência e de mortalidade, atendendo aos bairros com os piores índices. As

famílias têm as mais diversificadas composições, com histórico de migrações, separações, abandonos,

mortes e convívio com a violência

Apresentação de casos.

Caso 1 - família de um menino com 10 anos. A mãe encontrava-se deprimida. Teve dois filhos

que se envolveram no tráfico de drogas e foram assassinados. O marido, segurança de uma padaria,

também foi assassinado. O caso é discutido na reunião com o apoio matricial em saúde mental da

criança, pois o menino está com seu desenvolvimento escolar paralisado. Fez-se uma avaliação e

constatou-se que havia uma dupla, mãe e filho, bastante deprimida a traumatizada pelas ocorrências

relatadas.

Muitos trabalhos na literatura apontam para os efeitos paralisantes da violência sobre os

processos de desenvolvimento, bem como da vivência de perdas de membros de uma família,

principalmente por violência. Optamos no caso por um trabalho visando a possibilidade de elaboração

dos lutos sucessivos, que pudesse tirar essa dupla, mãe-criança desse estado de vazio depressivo em

que se encontrava.

As famílias que vivem em regiões com altos índices de violência têm nas suas histórias muitos

membros eliminados. Os bebês nascem nesse contexto. A violência é devastadora para o

desenvolvimento do psiquismo da criança Além disso, encontramos muitos casos de bebês que foram

desejados e gerados como forma de aliviar as perdas nesses grupos familiares, tornando-se o que na

literatura se chamou de “bebês de reposição”, com todos os efeitos positivos e negativos sobre sua

constituição como sujeitos por estarem neste lugar


Caso 2 - Jonas, menino de três anos hiperativo, agressivo com a mãe e com outras crianças.

Foi solicitada a avaliação do caso no apoio matricial, pois a equipe de referência fica sabendo de sua

possível exclusão da creche. Algo impensável, por tratar-se de uma criança com três anos

A mãe foi vítima de muita violência familiar, por parte de seu pai e posteriormente de seu

companheiro. Abandonada pelo marido vivia com o pai, ao qual ela se referia como um sujeito agressivo

e violento – ela odiava o pai. Possuía várias doenças ginecológicas, entre outras uma endometriose e

relatava um histórico de abuso pelo próprio pai e por outros parceiros

Uma dinâmica de relações agressivas e violentas regia a família. O avô, tratado pela equipe de

saúde da família, era um doente crônico. Hipertenso e começava a desenvolver Mal de Alzheimer. Na

reunião de avaliação do caso, com o apoio matricial é levantada a hipótese de determinante

psicossomático para os problemas ginecológicos da mãe. A avaliação psicológica dessa mãe mostrava

uma pessoa muito impotente, incapaz de dar continência, afeto e limites para a criança, repetindo com a

criança uma dinâmica de submissão e domínio

Foi solicitado à equipe de saúde que agendasse com o pessoal da creche uma reunião na

unidade básica de saúde para discutir a reinclusão da criança e mobilizarmos a equipe da creche para

assumir o papel de parceira no trabalho. Foram priorizados os atendimentos da mãe nos seus

problemas de saúde ginecológicos, mas com uma escuta para seus problemas psíquicos e sua estória

de abusos e violência, desde a adolescência. Aos poucos a mãe pode assumir uma posição mais ativa e

pode ser capaz de desempenhar uma função materna mais potente.

Caso 3 - Maria, uma menina adolescente adotada, de 14 anos, mãe de um bebê de três meses.

Sua mãe adotiva a agredia e queria interná-la como psicótica. Ameaçava: “Se você não fizer isso que eu

falo, vou te devolver para tua mãe, porque a tua mãe era moradora de rua. Eu te tirei da tua mãe e você

tem essa dívida comigo...”. Em meio a essa relação de violência entre a mãe adotiva e a menina, Maria

teve o bebê, em parte como uma maneira de vingar-se da “mãe” (qual mãe?), em parte como um desejo

de ter um filho com o atual namorado, tido como muito amigo e fiel. Após uma briga com a mãe, por

causa do namorado, ela resolveu transar com ele. A equipe trabalha no sentido de reatar as relações da

adolescente com a mãe adotiva, com o bebê e com o pai do bebê


Maria tem uma compulsão: abandona a criança e sai de casa para morar na rua. Mas a equipe a

convence a voltar. Numa conversa na unidade básica, afirmou ter resolvido ser moradora de rua, pois

não queria mais ficar na própria casa. Lembrou-se a ela que essa era a condição de sua mãe biológica.

Ela disse: “Nossa, é mesmo! Será que eu fui para a rua procurar minha mãe?”. A adolescente estava

dominada por um desejo inconsciente de encontrar, ou se espelhar no mito materno imaginário, pois a

mãe real, a adotiva, estava em crise com a ela. Entre espelhar-se na mãe adotiva ou na mãe biológica

imaginaria, decide pela segunda alternativa, evidentemente mobilizada pela relação conflituosa com a

mãe adotiva. A possibilidade de se ver mais sujeito e menos compulsiva nas suas atitudes vai dando

maior consciência para atravessar a crise. Alem disso fica evidente que a adolescente estava vivendo

uma crise com sintomas bem lógicos para a situação, colocando em discussão o diagnóstico de psicose,

que inclusive foi dado por um serviço de psiquiatria, talvez por influência da mãe adotiva, que diante das

dificuldades com a filha, lança mão deste recurso para ter domínio sobre a mesma.

Colocar o sujeito diante de sua própria questão na vida é algo que a psicanálise faz e a

adolescente estava sendo ouvida pela equipe, supervisionada pela saúde mental e atendida pela

psicóloga da UBS em sessões periódicas.

Maria convenceu-se que não deveria voltar para sua casa por causa dos problemas com a mãe

adotiva. Foi para um abrigo para adolescentes em risco, que trabalha em rede com a UBS. A avó ficou

cuidando do bebê e a equipe cuidou de que ela pudesse vê-lo com freqüência. Após alguns meses

Maria volta para sua casa e a dinâmica familiar se equilibra novamente. O bebê é objeto de atenção por

parte da equipe, evoluindo sem sintomas. A rede de cuidados envolveu o bebê, Maria e sua família

adotiva, bem como a discussão do caso com todos os agentes institucionais.

A adolescente não era psicótica, mas uma adolescente em crise, crise de identidade

características da adolescência, crise com a adoção e com uma dinâmica familiar complicada. Precisava

de cuidados e apoio no seu desejo de assumir a maternidade e ter mais autonomia. Não há como cuidar

desse bebê sem cuidar de Maria e sua situação de adolescente, adotada, em crise com sua família

Caso 4 - Carlos, tem um ano e seis meses. Trata-se de um menino obeso grave. Quando

chegou ao atendimento, o médico de saúde da família discutiu o caso no apoio matricial. Pesava 18


quilos, sendo um raro caso de obesidade mórbida em bebê. Apresentava também distúrbio de sono, não

dormindo se não fosse colado à mãe. A equipe pensou inicialmente em um regime alimentar. Sem êxito

O agente de saúde esteve na casa da mãe e relatou que havia um armário com diversas latas

de enriquecedores de mamadeiras, a base de amido. Aos poucos foi se esclarecendo para a equipe e o

especialista do apoio matricial que essa mãe apresentava uma compulsão que consistia em alimentar a

criança com mamadeiras ricas em carboidratos, mais motivada por seus fantasmas do que por demanda

da criança. Mudou-se o enfoque do atendimento, levando em conta a insônia e a obsessão da mãe com

a alimentação do bebê.

Nesse novo enfoque descobre-se que o bebê não desgrudava da mãe, havendo uma falha no

jogo de presença- ausências entre mãe e filho, com um evidente excesso de presença materna, que

tinha seus efeitos no distúrbio de sono, pois a função onírica e o sono profundo precisam de uma boa

presença e uma boa ausência materna para se instalar, sendo a insônia dos bebês quase sempre

decorrente de uma relação com uma mãe que traumatiza o bebê com sua angustia (12). A dinâmica de

excesso na presença materna durante a noite deslocava-se para o excesso no objeto comida durante o

dia. A equação simbólica mãe-alimento, tão apontada nos casos de obesidade e anorexia, neste caso se

fazia bem presente.

Esta dinâmica foi objeto de conversas com a mãe para que ela se alternasse em presença e

ausência, com a orientação de colocar o menino na creche e de incluir o pai nos cuidados noturnos. O

caso era exatamente de “desinvestir” ou de diminuir a intensidade do afeto e do amor da mãe

Nos atendimentos posteriores, como é comum acontecer nesses casos, a mãe relata a perda de

um bebê anterior por morte súbita, o que já era conhecido pela equipe. A morte súbita de bebês tem

efeitos traumáticos que reincidem sobre os novos filhos. A cadeia de significados vai sendo revelada; a

ansiedade materna ligava-se aos fantasmas de uma repetição da morte súbita e a super presença, bem

como a super alimentação, estavam no inconsciente associadas. A revelação desta cadeia simbólica faz

com que as compulsões possam ser controladas.

Dormir tinha o sentido de morrer no inconsciente materno, o que deixava o bebê diante de um

fantasma que o impedia de adormecer. Essa criança estava sobre duplo risco: de se tornar um obeso


mórbido e suas conseqüências desastrosas para a saúde e de estruturar uma neurose grave ou ainda

uma psicose em algum momento de sua evolução constitutiva

Caso 5 - Tomé estava sendo acompanhado pela equipe de referência desde os dois anos e

nove meses. Tinha sido adotado por Ivone. Sua mãe biológica era moradora de rua e, talvez, viciada em

álcool, crack ou cocaina. Trata-se, então, de uma criança com a possibilidade de ter sido exposta a

tóxicos e ao alcoolismo intra-útero, além dos problemas nos cuidados desde o inicio da vida. Ivone em

princípio queria ajudar a mãe de Tomé, mas esta desapareceu, deixando o bebê com Ivone, quando

tinha um ano e seis meses

Estamos diante de uma adoção forçada? Essa senhora, hipertensa e diabética, era atendida

pela equipe de saúde da família. O diabetes e a hipertensão pioraram depois da adoção. Sua família não

apoiava sua atitude e a culpam-na pelo problema que criou com a “adoção”.

A equipe de saúde da família juntamente com o apoio matricial entra no caso para ajudá-la a

estabelecer um vínculo e cuidar do Tomé. Tomé é agressivo, fóbico, hiperativo e tem crises de terror

noturno. Dorme agarrado à Ivone.

Na investigação subjetiva, Tomé mostra-se muito inteligente. Desenha, conversa e tem uma

relação com Ivone que demonstram estar inseguro e lutando para ser aceito. Era como um pânico de

ser novamente abandonado. Não descola o olhar da mãe adotiva. Registros na memória dos tempos de

morador de rua, filho de alcoólatra e viciada em crack foram pensados como desencadeantes dos

comportamentos e do terror noturno. Eventuais distúrbios na organização dos impulsos em decorrência

da exposição intra-uterina aos tóxicos também foram levantados. Por outro lado a experiência e a

literatura mostram que a intervenção precoce pode reorganizar o funcionamento emocional e subjetivo

da criança, em função de uma melhor para-excitação e acolhimento por parte dos cuidadores. De

acordo com Kreisler a criança apresentava uma Desordem Psicossomática, sendo que a hiperatividade,

o terror noturno e a asma estavam associados a sua organização subjetiva e ao equilíbrio

psicossomático (13).

Tudo era discutido com Ivone. Havia grande angustia frente à possibilidade de desamparo. Mas

as hipóteses de uma lesão cerebral, ou uma síndrome da criança filho de mãe alcoólatra são

descartadas.


Na observação, percebeu-se também que Tomé estáva absolutamente subjetivado: fala, sabe

quem é e quem fala com ele. Diz que tem três anos e nove meses. Tomé desenha figura humana

bastante completa, o que é precoce para um menino de três anos e nove meses. Portanto é muito

inteligente.

A mãe relata que em um atendimento feito em um serviço de psiquiatria infantil foram receitados

os seguintes medicamentos: imipramina 75mg, clorpromazina 25mg e carbamazepina 200mg e deram

um diagnóstico de TDAH. Tanto a equipe de referência, como o apoio matricial em saúde mental da

criança questionam o diagnóstico de TDAH e a conduta e iniciam um processo cuidadoso de retirada

gradual das medicações e iniciam um atendimento conjunto com a mãe, o especialista em saúde mental

e a médica da equipe de referência

O projeto terapêutico incide sua atuação em três vertentes: primeiro trabalhar a adoção real do

menino, segundo conscientizar a mãe e os familiares da não necessidade dos medicamentos, desde

que se superassem as angustias do menino pela melhoria da qualidade das relações. Foi assegurado

para a família dos potenciais de Tomé e que o diagnóstico dado de TDAH e os medicamentos podiam

ter uma base clínico-fenomenológica, mas não atentavam para as questões subjetivas e relacionais. Em

terceiro lugar estruturou-se contatos com a escola infantil para sua inclusão adequada

Após meses de acompanhamento foi possível concluir a retirada dos medicamentos, o seu

processo de inclusão foi bem sucedido e a adoção definitiva consumada e oficializada. Num dos

atendimentos Tomé aponta para sua certidão de guarda definitiva e diz: meu nome agora é Tome

OLIVEIRA! Cheio de júbilo, demonstrando segurança e sentimentos de pertença bem estabelecidos. (os

nomes em todos os relatos são fictícios)

Conclusões

Os casos apresentados mostram o tipo de trabalho em rede, onde há um distrito, com famílias e

unidades de saúde; onde as unidades de saúde dispõem de equipes de saúde, e a unidade funcional

dos atendimentos são as famílias. Nas famílias, encontram-se essas crianças em relações com essas

pessoas. Os profissionais entram em contato com essa capilaridade da organização social por meio das

suas observações, mas principalmente por meio de uma escuta qualificada sobre essas tramas de


subjetividades e daí emergem as oportunidades de ajudarem essas famílias enfrentarem melhor seus

conflitos e reconhecer suas posições diante dos enigmas que estão implicados na origem dos sujeitos e

seus transtornos ou sintomas. Apesar de adultos, poderem se perguntar: “de onde vêm as crianças”?

Essa clássica pergunta implica em curiosidades a respeito da sexualidade dos pais, quando formuladas

por crianças. Mas ao atentarmos para a subjetividade e seus transtornos são os adultos que a fazem,

pois é mesmo sempre um enigma a origem da subjetividade que nos constitui.

E o que é o sujeito? É evidente que as concepções genético-neurológicas são importantes, mas

estão longe de abarcar toda dimensão da constituição da subjetividade humana e suas infinitas formas

de existir, pois o sujeito “é uma instância psíquica inconsciente que se const rói, desde o início da

vida de uma criança, a partir de um campo social pr eexistente- a história de um povo, de uma

família, do desejo dos pais-, mas também a partir d os encontros, das intercorrências e dos

acasos que incidem na trajetória singular de cada c riança” (14)

Bibliografia: 1- Almeida Fo, N. Estudo de prevalência de doenças mentais na zona urbana de Salvador. J.

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13- Kreisler, L. Sono e estrutura comportamental. Em “ A nova criança da desordem

psicossomática”. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999, pg. 14. Jerusalinsky, A. Psicanálise e

desenvolvimento infantil. Porto Alegre: Artes e Ofícios, 1999

14-

saude mental da crianca na atencao basica por wagner ranna

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